Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Обоснование выбора метода эпидуральной анестезии при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны

" 18 0 3 9/;

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

СТРЕЛЕЦ Борис Максимович

УДК: 616—089.5—031.83+616—089.28+611.136(137)

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СОСУДАХ АОРТО-БЕДРЕННОЙ ЗОНЫ

(14.00.37 — анестезиология и реаниматология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва—1992

Работа выполнена в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей и Костромской областной больнице.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Н. Е. Буров.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. И. С ачков. доктор медицинских наук, профессор М. Я. Авруцкий. доктор медицинских наук, профессор В. Н. Семенов.

Ведущее учреждение: институт хирургии им. А. В. Вишневского.

Я V I л Л А

Защита состоится «———»-——'-:-199-и\ в-!—1— час.

на заседании специализированного совета Д0740509 при Московской медицинской Академии им. И, М. Сеченова (г. Москва, Большая Пироговская, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института, (г. Москва, Зубовская пл., д. 1).

\ / \ ^

Автореферат разослан «-

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук, профессор Н. С. Королева.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

эпидуральная анестезия.

ЗП — эиидуральное пространство. ГЭА — грудная эпидуральная анестезия. СЭА — сочетанная эпидуральная анестезия. ОЦК — объем циркулирующей крови. ОЦП — объем циркулирующей плазмы. ГО — глобулярный объем. ОЦБ — объем циркулирующего белка. ОЦНв — объем циркулирующего гемоглобина. УИ — ударный индекс. СИ — сердечный индекс. ЦВД — центральное венозное давление. КОД — коллоидно-осмотическое давление. СКД — среднее капиллярное давление. ПТО — показатель транскапиллярного обмена. Ра02. Ру02 — парциальное давление кислорода в артериальной и венозной крови. Б1а02 и 51уОг — насыщение артериальной и венозной крови

кислородом. ИКП — индекс кислородного потока. ИП02 — индекс потребления кислорода. ИТЭ — индекс тканевой экстракции кислорода. РСД — регионарное систолическое давление. ИРСД — индекс регионарного систолического давления. АВИ — артериально-венозный индекс.

ИР02 — индекс парциального давления кислорода чрезкутан-ный.

КП — конъюктивальный показатель.

РД — резерв дыхания.

ЖЕЛ — жизненная емкость легких.

Актуальность темы. Выбор обезболивания при операциях иа сосудах аорто-бедренной зоны является сложной и нерешенной проблемой. Наиболее принятым при таких вмешательствах считается эндотрахеальный наркоз различными анестетиками (И. А. Капралов с соавт., 1983; А. А. Астахов с соавт., 1984; В. В. Иващенко, 1985; А. В. Покровский с соавт., 1988). Значительно реже при операциях на сосудах нижних конечностей используется эпидуральная анестезия (П. Г. Швальб, В. Н. Цой, 1986; Н. А. Боровских, 1987, 1988, 1991; 1. К. Lunn с соавт., 1979). Этот вид обезболивания в хирургии кровеносных сосудов оказался наименее изученным и обоснованным: не определены показания и противопоказания к различным вариантам проведения эпидуральной анестезии, пет глубокого анализа состояния показателей центральной гемодинамики, объема циркулирующей крови, водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, газообмена, свертывающей системы, микроциркуляции при нем. Не выделен наиболее при-емлимый вариант эпидуральной анестезии при реконструктивных операциях на сосудах аорто-бедреиной зоны в зависимости от степени поражения сосудистого русла и наличия сопутствующих заболевании. Не выработана система предоперационной оценки компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем и не определен комплекс мероприятий, направленных на подготовку больных к оперативным вмешательствам. Требуют дальнейшей разработки принципы трансфузионной терапии при этих операциях, а также анализ осложнений ЭА, пути их профилактики и лечения.

Цель исследования. Оцепить влияние различных видов обезболивания на функциональные системы организма при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны и на основании сопоставления динамики их обосновать и внедрить в клиническую практику наиболее рациональную систему анестезиологического обеспечения.

Задачи исследования.

1) Изучить в динамике в сравнительном плане и сопоставить изменения основных показателей гомеостаза при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны при различных вариантах эпидуральной анестезии и эндотрахеальном наркозе N20:02 с НЛА и на основании этого выработать критерии по выбору наиболее оптимального вида обезболивания.

2) Усовершенствовать методику эпидуральной анестезии, которая позволяет обеспечить адекватное обезболивание опе-

ративного вмешательства и сохранить достаточный кровоток для осуществления адекватного тканевого газообмена.

3) Разработать методы инфузионной терапии при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны, выполненных под различными вариантами эиидуральной анестезии.

4) Дать анализ осложнений ЭА п разработать комплекс мероприятий, направленных на профилактику осложнений при этом виде обезболивания.

5) Разработать и внедрить программу для компьютера по определению показаний и противопоказаний к различным вариантам эиидуральной анестезии.

Научная новизна. Впервые проведено детальное поэтапное изучение динамики показателей центральной гемодинамики, водно-электролитного баланса и коллоидно-осмотического состояния плазмы, функции внешнего дыхания, кислотно-щелочного состояния, газообмена и микроциркуляции при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны, выполняемых под различными вариантами эиидуральной анестезии и эндотрахеальным наркозом М20:02 с НЛА.

Разработан комплекс мероприятий по подготовке больных к оперативному вмешательству на сосудах аорто-бедренной зоны, включающий оценку компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем и проведения соответствующей терапии.

Впервые в качестве анестезиологического пособия при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны предложена эпиду-ральная анестезия с катетеризацией эпндурального пространства на двух уровнях, которая обеспечивает адекватное обезболивание оперативного вмешательства при достаточном уровне тканевого газообмена и микроциркуляции в нижних конечностях.

Впервые предложены относительные показания и противопоказания к проведению того или иного варианта эпидуралъ-ной анестезии или эндотрахеального наркоза ^гО:02 с НЛА в зависимости от состояния функциональных систем организма и степени пораженности сосудистого русла нижних конечностей.

Впервые проведено детальное исследование показателен объема циркулирующей крови и. его компонентов во время операций на сосудах аорто-бедренной зоны при различных видах эиидуральной анестезии и наркозе ^20:02 с НЛА; предложены и обоснованы принципы инфузионно-трансфузи-онной терапии с использованием нормоволемической гемоди-

люцин И реинфузии ультрафиолетом облученной собственной крови.

Разработаны мероприятия, направленные на профилактику осложнении эпидуральной анестезии.

Впервые разработана и внедрена в практическую работу программа для компьютера по выбору метода обезболивания при операциях на аорте и магистральных сосудах.

Практическая ценность. Применением эпидуральной анестезии в комплексе анестезиологического пособия удалось снизить число осложнений по сравнению с группой больных с зи-дотрахеальным наркозом N20:02 с НЛА: со стороны сердечнососудистой системы — с 18,3% до 7,2%, со стороны легких — с 11,6% до 0,9%, тромбогеморрагическнх — с 8,3% до 5,4%. В целом, количество послеоперационных осложнений уменьшилось в 2,7 раза, сократилось время пребывания больного в стационаре на 3—5 дней, снизилась летальность после операций на сосудах аорто-бедреиной зоны с 3,3% до 1,4%.

Внедрение. Даны практические рекомендации по выбору анестезиологического обеспечения операций на брюшной аорге и ее ветвях; методике инфузионной терапии, тактике анестезиолога по профилактике осложнений эпидуральной анестезии; применению компьютера для определения показаний и противопоказаний к различным модификациям ЭЛ. Результаты исследований внедрены в работу кафедры анестезиологии и реаниматологии ЦОЛИУВ, кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей ЯГА1И, в отделениях анестезиологии—реаниматологии больницы им. С. П. Боткина, областных больницах Ярославля и Костромы, городской больнице им. Н. В. Соловьева г. Ярославля.

Публикация. По материалам диссертационной работы опубликовано 34 статьи, 17 из них — в центральных журналах, подготовлены к печати методические рекомендации и вариант монографии.

Основные положения диссертации доложены: на III Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, г. Москва, 1988; на Всесоюзной антологической конференции, Ростов-на-Дону (4—5 октября, 1989); на Всесоюзной конференции с международным участием «Повторные реконструктивные сосудистые операции. Актуальные проблемы флебологии», Ярославль (20—22 июня, 1990); на Всесоюзной конференции «Современные способы лучевой диагностики в кардиологии», Томск, 1990; на I республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов, Саранск (12—13

Декабря), 1975; на Всесоюзной научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов, Ижевск (24—25 февраля), 1977; на II Всесоюзной конференции «Система, микроциркуляции и гемокоагуляции в экстремальных условиях», Фрунзе (23—25 декабря), 1990; на II съезде анестезиологов-реаниматологов Белоруссии, Минск (5—6 декабря), 1991.

Апробация работы. Проведена на научно-практической конференции сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей.

Объем работы и ее структура. Диссертация изложена па 280 страницах текста, иллюстрирована 48 рисунками и 53 таблицами. Указатель литературы представлен 437 источниками, из них 332 отечественных и 105 иностранных работ. Общий объем работы 375 страниц. В работе выделено: 9 глав собственных наблюдений, введение, заключение, выводы, указатель литературы.

Материал и методы исследования. Анализу подвергнуто 311 больных оперированных в отделении хирургии сосудов Костромской областной больницы.

У 193 (68,9%) больных выполнено аорто-бифеморальное протезирование (шунтирование), у 83 (29,5%) — подвздошно-бедренное протезирование (шунтирование), у 5 (1,8%) — аорто-подвздошное протезирование. У 251 (89,3%) операции выполнялись по поводу атеросклеротического поражения сосудистого русла, у 23 (28,2%)—по поводу аорто-артериита, у 7 (2,5%) — по поводу аневризмы брюшного отдела аорты. Операции выполнялись под грудной ЭА — у 91 (32,4%), под сочетанной эпидуральной анестезией (СЭА) — у 86 (30,6%) больных, под ЭА на двух уровнях — у 44 (15,7%), эндотра-хеальным наркозом N20:02 с НЛА — у 60 (21,3%) больных. Сопутствующие заболевания наблюдались у 198 (70,5%) больных.

Длительность операции аорто-бедренного бифеморалыюго шунтирования (АББШ) составляла 240+15 минут; подвздош-но-бедренного шунтирования (ПБШ) — 180+15 минут; длительность пережатия сосудов при АББШ — 65±10 минут, при ПБШ — 45+10 минут. Кровопотеря при АББШ составляла 800+50 мл, при ПБШ — 600+50 мл.

При исследовании больных использовались общепринятые клинические и лабораторные методы, а также специальные инструментальные. Для оценки центральной гемодинамики применяли метод тетраполярной грудной реокардиографии

способом Кубичека в модификации Ю. Т. Пушкаря на реогра-фах РПГ-202, Р4-02 с регистрирующим устройством Н-338 и метод ультразвуковой эхокардиографии на приборе «S1M-5000» (Италия). Центральное венозное давление (ЦВД) измеряли аппаратом Вальдмана, после катетеризации подключичной вены. Для определения объема циркулирующей крови использовали метод разведения красителя синего Эванса и метод определения дефицита ОЦК, основанный на показателях гемодинамики и микроцпркуляцпи. Для контроля за свертывающей системой крови использовали коагулограм-му и тромбоэластограмму. Для оценки обмена электролитов определяли калий и натрий плазмы и эритроцитов методом пламенной фотометрии, калий и натрий мочи — на биологическом алкалимикроанализаторе типа ОР-266-1 фирмы «Rodelitis» (Будапешт). Реологические свойства крови оценивали по вязкости крови, определяемой с помощью вискозиметра ВК-4. Микроциркулящпо крови оценивали на основании определения градиентов температуры и гематокрита, данных ультразвукового обследования с помощью прибора ЭТГФ и с помощью микрофотографирования сосудов конъюк-тивы фотокамерой «Зенит» с объективом «Мир» и «Zeniiar» и расчетом конъюктивального показателя. Определение кислотно-щелочного состояния и газов крови производили на аппарате «Corning» (Дания), насыщение крови кислородом на аппарате «OSM» (Дания), содержание кислорода в крови, кислородный поток, потребление кислорода, артерио-веноз-ную разницу по кислороду определяли по расчетным данным.

Исследования проводились на следующих этапах: исходные, после эффективного обезболивания в каждой из групп, после восстановления кровообращения в нижних конечностях, по окончании операции, на 2—3, 5—7 и 14—15 сутки после операции.

Все полученные материалы подвергнуты статистической обработке с использованием критерия Стъюдента, корреляционного анализа по сгруппированным данным, двухфазного дисперсионного анализа для качественно неравномерных комплексов, непараметрических методов (критерии X2, критерий знаков, точный метод Фишера).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализу подвергнуты показатели гомеостаза у больных, которым операции на брюшной аорте и ее ветвях выполнялись в условиях эндотрахеального наркоза N20:02 с НЛА и трех вариантов эпидуральной анестезии.

1. Грудная эпидуральная анестезия выполнялась иглами Крафорда и Туохи. В качестве катетеров применяли стерильные заводские катетеры для внутривенного вливания № 4 производственного объединения «Ленмедполпмер»; для идентификации эпидурального пространства использовали «тест утраты сопротивления», катетер вводили на 2—3 см в краниальном направлении. Уровень пункции эпидурального пространства при данной анестезии Т6—Те.

В катетер вводилась «тест-доза» местного анестетика — 5 мл, при отсутствии через 5 минут признаков спинномозговой анестезии — оставшаяся расчетная доза местного анестетика. Мы использовали смесь его с наркотическими препаратами: 2% лидокаин,'2% тримекаин 2,5 мг/кг/час с морфином не более 0,8 мг. Для пожилых и ослабленных больных доза местного анестетика уменьшалась на 25—30%.

Для психоседативного эффекта больным внутривенно вводили дроперидол, реланиум,рогипнол.

Дыхание во время всего оперативного вмешательства было спонтанным с ингаляцией кислорода.

2. Сочетанная эпидуральная анестезия — это не сумма нескольких методов обезболивания, а новый метод защиты организма от стресса, заключающийся в перерыве нервной импульсации на различных уровнях. Первым этапом является достижение грудной эпидуральной анестезии, вторым — перевод больного на искусственную вентиляцию легких и проведение нейролептаналгезии. Дозировка наркотических средств снижалась на 1/2—Ы2> по сравнению с общепринятой.

3. Эпидуральная анестезия на двух уровнях — этот метод обезболивания предложен нами при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны. Пункция и катетеризация эпидурального пространства производится на двух уровнях: Тб-8, Ьг-з-При анестезии необходимо блокировать крупные соматические нервные волокна, отличающиеся высоким порогом болевой чувствительности, поэтому для этих целей использовали достаточно высокую концентрацию местного анестетика (2% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина). Преганглионар-ные волокна вегетативной нервной системы имеют большую чувствительность к местным анестетикам, поэтому для их блокады концентрация анестетика была вдвое меньше (1% лидокаин, 1% тримекаин). Для основной анестезии анестетик вводили в дозе 3,15 мг/кг/час., для симпатической блокады — 1,17—1,5 мг/кг/час.

Практически это осуществлялось следующим образом. Вначале в катетер, находящийся в грудном отделе эпидураль-ного пространства, вводили 5 мл 2% раствора лидокаина или другого раствора базовой концентрации в смеси с наркотическими препаратами, при отсутствии признаков спиналыюй анестезии через 5 минут вводили тот же объем анестетика в концентрации, половинной по отношению к базовой. Если признаки спинальной анестезии отсутствовали и после этого, то вводили основную дозу анестетика: по 10—15 мл в каждый катетер своей концентрации.

Методика общей анестезии включала барбитураты, препараты НЛА (феитанил, дроперидол) с искусственной вентиляцией легких закисно-кислородной смесью в соотношении 2:1.

Для оценки адекватности обезболивания производили определение температурной, болевой чувствительности, содержания глюкозы в плазме, регистрацию кожного потенциала с помощью прибора «Нановольтамперметра Р-341», а также применяли метод вариационной пульсометрии.

У 43,4% больных, подвергающихся оперативному вмешательству, на сосудах аорто-бедрениой зоны, имеется сопутствующая коронарная патология. Учитывая возможность массивных инфузий во время операции и развитие при этом сердечной недостаточности, возникла необходимость углубленного исследования компенсаторных возможностей миокарда.

Для этого проводилось исследование показателей цеп-тральной гемодинамики в предоперационном периоде: 1) проба с волемической нагрузкой полиглюкином (реополи-глюкином), 2) проба с изоволемической нагрузкой, достигаемой изменением положения тела. Сравнительная оценка изменения показателей центральной гемодинамики при этих двух нагрузочных тестах у 50 больных выявила их тесную корреляцию (р = 0,44), поэтому в дальнейшем мы пользовались изоволемической нагрузкой. За компенсацию кровообращения принимали следующую динамику показателей сердечного выброса — увеличение СИ и УИ при возрастании нагрузки и уменьшение их при снижении нагрузки; за субкомпенсацию — когда увеличение нагрузки приводит к увеличению СИ за счет ЧСС при сниженном УИ, уменьшение — к снижению УИ и СИ; за декомпенсицию кровообращения — когда увеличение или уменьшение нагрузки приводит к снижению УИ и СИ.

При субкомпенсацпп и декомпенсации кровообращения проводили 10-дневную предоперационную подготовку, вклю-

чающую сердечные гликозиды (дигоксин, целапид), корона-ролитики (изоптин, ннтенкордпп, сустак, сустонит, питронг), препараты, улучшающие пластические и энергетические процессы с миокарде (панангин, аспаркам, кокарбоксилаза). После лечения повторно проводили исследование центральной гемодинамики с нагрузкой.

Для выявления относительных показаний и противопоказании к той или иной модификации энидуральной анестезии производили детальное поэтапное исследование показателей гомеостаза у пациентов без сопутствующих заболеваний при операциях па брюшной аорте, выполняемых под этими видами анестезии. В дальнейшем, для подтверждения правильности сделанного выбора, наиболее оптимальный вид обезболивания применяли у пациентов с сопутствующими заболеваниями, исследуя при этом наиболее уязвимую группу показателей гомеостаза.

Комплексное исследование всех показателей проведено у 160 больных.

Исходные показатели центральной гемодинамики у боль-г инетва анализируемых больных были в пределах нормы. После развития ГЭА, СЭА, ЭА на двух уровнях и НЛА отмечалось снижение СИ соответственно на 12,2, 21,6, 6,3 и 18,2 процента; УИ — на 28, 38,2, 20,6, и 40 процентов; ЦВД — па 46,9, 39,9, 18 н 10 процентов.

Отмечаются более грубые изменения в работе сердца при СЭА и НЛА, когда происходит резкое снижение (почти в 2 раза) ударного объема, и достаточно высокие показатели минутного выброса достигаются учащением сердечных сокращений. В целом, уменьшение показателей центральной гемодинамики можно объяснить физиологическим действием самой зпидуральпой анестезин, блокадой прегаиглпонарных симпатических волокон, что приводит к вазодилятации в зоне действия анестезии, депонированию в этих сосудах части крови, приводящим к уменьшению венозного возврата и к сокращению сердечного выброса. При ГЭА и ЭА на двух уровнях действует только этот механизм влияния на насосную функцию миокарда, при СЭА и НЛА в этот физиологический механизм вмешивается влияние дроперидола, которое подобно действию эпидуралыюн блокады, и отрицательное влияние па сердечную деятельность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), когда уменьшается «присасывающее» действие груд-нон клетки.

После восстановления кровотока по сосудистому руслу показатели центральной гемодинамики были ниже исходных, но у пациентов с ГЭА и ЭА па двух уровнях отмечалось незначительное улучшение их по сравнению с предыдущим этапом операции, а при СЭА — дальнейшее ухудшение.

Самые грубые изменения показателей сердечного выброса отмечены в конце операции. Так СИ был снижен соответственно на 15,2, 23,3, 13,4 и 12,2 процента; УИ — на 35,5, 38, 31,1 и 35,3 процента, то есть компенсация достигалась за счет тахикардии, и опять-таки большей при СЭА и НЛА. В послеоперационном периоде более ранняя нормализация показателей ЦГД отмечалась у пациентов, оперированных под ГЭА и ЭА на двух уровнях — уже па 5—7 сутки, тогда как при СЭА и НЛА — только на 14—15 сутки.

Таким образом, сердечно-сосудистая система при операциях на сосудах аорто-бедрениой зоны, выполненных в условиях ГЭА и ЭА па двух уровнях, находится в более оптимальных условиях, чем при СЭА и НЛА. Поэтому именно первые два вида анестезии были использованы у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. После развития у них ГЭА и ЭА на двух уровнях наблюдалось снижение СИ па 8,9 и 7,2 процента, УИ — на 14,9 и 13,2 процента, ОПС в первом случае возрастало на 5,6%, во втором — снижалось на 41,3%. После восстановления кровотока по сосудистому руслу и в конце операции в обеих группах больных наблюдалось значительное улучшение показателен ЦГД, как в сравнении с предыдущим этапом исследования, так и с исходными данными, с нормализацией показателей уже на 2—3 сутки после операции. Это доказывает, что у пациентов с сопутствующей коронарной патологией наиболее приемлимьши методами обезболивания являются грудная ЭА и ЭА на двух уровнях.

Учитывая то обстоятельство, что любой из рассматриваемых видов эпидуральной анестезии вызывает, как правило, минимальное снижение СИ и УИ па 5—21%, мы нашли тот предел или мы считаем, что снижение показателей ЦГД ниже нижеперечисленных величин — СИ менее 1,6 л/(мин. м2), УИ — менее 20 мл/м2, повышение ОПС более 2500 дин. сек. см-5, ЦВД — более 160 мм вод. ст., а также в случае, если при изоволемическоп пробе выявлена декомпенсация кровообращения, не поддающаяся терапии, то от проведения планового оперативного вмешательства на сосудах аорто-бедреи-

ной зоны под любым видом обезболивания следует воздержаться.

Исходные показатели электролитного баланса находились в пределах нормы. После развития ГЭЛ и ЭЛ на двух уровнях обшин белок плазмы снижался на 11% и 12,5% соответственно, ПТО — па 5% и 7,4%, СКД — на 14% и 18,4%, КОД — на 10,4% и 19,7%, содержание калия в плазме — на 8,4% и 18%; содержание натрия в плазме при ГЭА не менялось, при ЭА на двух уровнях — уменьшалось на 17,9%. Возрастало выделение калия с мочей на 38,8% и 26,2%, экскреция натрия с мочей сокращалась на 22,7% и 24,1%. То есть, данные изменения обусловлены развивающейся при эпиду-ральиой анестезии гииоволемией, диспротеннемией, что приводит к усилению секреции альдостерона, который также вызывает задержку натрия в организме и усиливает выделение из него калия. Наиболее грубым изменениям подвержены показатели водно-электролитного обмена после восстановления кровотока по сосудистому руслу. Для нормализации оико-осмотнчсских соотношений крови и предотвращения транскапиллярной миграции жидкости на каждый литр жидкости переливали 12,5 г альбумина (250 мл 10% раствора на 2 литра жидкости), а в случае его отсутствия — плазму. Нормализация водно-электролитного обмена наступала только на 14—15 сутки после операции.

Незначительная динамика показателей водно-электролитного баланса отмечалась при операциях па сосудах аорто-бедреннон зоны, проводимых под СЭА и эндотрахеальным наркозом М20:02 с НЛА, когда после развития обезболивания достоверных изменений осмолярности, калия и натрия в исследуемы ч средах не отмечалось. Несколько более грубые 1;з?/.ененпя наблюдались после восстановления кровотока по сосудистому руслу. Хотя концентрация калия и натрия в плазме достоверно не менялась, увеличивалось выделение калия с мочен на 33,3% и 10%, содержание натрия в эритроцитах — на 19% и 12,3%, уменьшалось выделение натрия с мочей на 17% и 10%, содержание калия в эритроцитах — на 10%. Динамика показателей электролитного обмена была направлена на задержку воды в организме в ответ на уменьшение объема циркулирующей крови, вызванного действием эпидуральной анестезин ¡1 нейролептаналгезии. Нормализация его наблюдалась уже на 5—7 сутки. Это дает нам возможность предполагать о целесообразности использования СЭА и НЛА у паци-

Ы!тов с Нарушениями водно-электролитного баланса и ограничении применения у них ГЭА и ЭА на двух уровнях.

Для более емкого подтверждения этого тезиса-вывода мы провели исследование состояния водно-электролитного баланса у 15 больных сахарным диабетом с явлениями дегидратации у которых дефицит ОЦК составлял 18%. Прежде чем приступить к выбору обезболивания у этих больных, мы старались скоррегировать дефицит ОЦК. После этого у пациентов проводили оперативное вмешательство под СЭА. После развитии анестезии снижалось содержание общего белка в плазме на 12,4%, возрастало содержание калия в эритроцитах на 4°/0 и на 36,6%, сто экскреция с мочой, сокращалось выделение натрия с мочой на 10,5%, ОЦК уменьшался на 8%. В целом, грубых колебании водно-белково-электролитного баланса не было, это же можно сказать и про данные, полученные при последующих исследованиях с нормализацией их ужо на 5—7 сутки после операции. Необходимо отметить, что применение ГЭА и ЭА на двух уровнях следует ограничить у пациентов с нарушениями водно-электролитного баланса. У них более показана СЭА, ее применение оправдано у пациентов с дегидратацией. Учитывая тот факт, что при ЭА па двух уровнях происходит большее снижение ОЦК, по-видимому, этот вид обезболивания целесообразно использовать при нарушениях водно-электролитного баланса по типу гипергпдра-тации, явления которой мы выявили у 8 больных с ишемиче-ской болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом. Перед операцией в течение 10—14 дней они получали курс консервативной терапии. После развития ЭА на двух уровнях ОЦК снижался на 18,2% по сравнению с предыдущим этапом лечения, уменьшался общин белок в плазме на 13,3%, КОД— па 14,5%, концентрация калия в плазме — па 5,6%, натрия в плазме — на 3,1%, калия в эритроцитах — па 16,8%, натрия в моче — на 11,3%, возрастало содержание натрия в эритроцитах на 12,5%, калия в моче — на 33,6%. После восстановления кровотока по сосудистом)' руслу отмечался незначительный сдвиг электролитного баланса, а нормализация его показателей наступала на 14—15 сутки после операции. Таким образом, данные исследования подтвердили наше предположение об оправданности применения ЭА на двух уровнях у пациентов с исходными изменениями водно-электролитного обмена по типу гипергидрацин.

Исходные показатели КЩС во всех группах больных в среднем находились в пределах нормы. После развития

ГЭА и ЗА на двух уровнях отмечался респираторный деком* неисированный ацидоз, вследствии угнетения спонтанного дыхания наркотическими и седативными средствами. При СЭА и эндотрахеальном наркозе N30:02 с НЛА после перевода больного на ИВЛ показатели КЩС оставались в пределах нормы. Наиболее грубые изменения КЩС отмечались после восстановления кровотока по сосудистому руслу, когда во всех группах больных отмечался метаболический ацидоз, объясняемый кровопотерей, кровезамещением, длительным нарушением кровообращения в нижних конечностях и выбросом в кровеносное русло продуктов тканевого обмена и метаболитов. В конце операции во всех группах сохранились изменения в метаболическом звене КЩС. Нормализация показателей у пациентов с ЭА на двух уровнях происходила на 2— 3 сутки после операции, при ГЭА, СЭА и НЛА — в более поздние сроки. Учитывая минимальное влияние ЭА на двух уровнях па КЩС, мы у пациентов с исходными нарушениями в метаболическом звене КЩС (сахарный диабет, стенокардия II—III функциональный класс) операции на брюшной аорте выполняли под этим видом обезболивания. Перед операцией коррегировали ацидоз, проводили лечение сахарного диабета и сердечной недостаточности. Наиболее грубые изменения отмечались после восстановления кровотока по сосудистому руслу — метаболический компенсированный ацидоз, который в конце операции сменялся на алколоз, с нормализацией всех показателей на 2—3 сутки после операции. То есть, исследование КЩС у пациентов с исходными нарушениями его выявило наименьшие изменения при ЭА на двух уровнях, поэтому в дальнейшем, у пациентов с исходными метаболическими нарушениями КЩС: ацидозом — рН<7,35, РаС02< 6 кПа, ВЕ<(—3,0) ммоль/л и алкалозом — рН>7,46, РаС02>6кПа, ВЕ<(+3,0) ммоль/л — методом выбора обезболивания считали именно этот вид эпидуральной анестезии.

Исходные показатели газообмена и функции внешнего дыхания находились в пределах нормы.

После развития ГЭА отмечалось ухудшение всех показателей газообмена: Ра02 и Ру02 снижались соответственно па 15.1% и 24,5%, ИКП — на 17%, ИТЭ — на 48,4%, ЖЕЛ— на 15%, РД — па 14%. Это можно объяснить действием на дыхательный центр введенных в эпидуральное пространство наркотиков, снижением сердечного выброса и ухудшением мнкроцнркуляции в нижних конечностях. После развития ЭА па двух уровнях также отмечалось возрастание Ра02, но толь-

ко на 6%, Ру02 снижался на 22,3%, С1а02 — на 23,7°;'0, ИКП— на 31,2%, но вследствии улучшения мнкроцнркуляцип в зоне действия эиидуралыюп блокады отмечалось, как положительное явление, возрастание индекса тканевой экстракции кислорода па 73,3%, артерио-венозиой разницы по кислороду — на 37,4%. В несколько лучших условиях находится показатели легочного газообмена при СЭА и эндотрахеальном наркозе НЛА, когда больного переводят на ИВЛ. Так Ра02 возрастал на 27,9% и 25,5%, Ру02 а ИКП не изменялись, НТЭ снижался на 15% и 20%. То есть, при СЭА и эндотрахеальном наркозе М20:02 с НЛА отмечались наименьшие ухудшения показателей легочного газообмена по сравнению с ГЭА и ЭА на двух уровнях. Наиболее грубые изменения показателен газообмена отмечались после восстановления кровотока по сосудистому руслу. Так, соответственно, при ГЭА, СЭА и ЭА на двух уровнях Ра02 снижался по сравнению с предыдущим этапом исследования на 17%, 18,5%, 12,4% и ¡2,6%, также было снижено 51а02, С1а02, ИКП, возрастали ИТЭ и а-уДСЬ.

В конце операции показатели газообмена не претерпевали значительных изменений. Приближение к исходным данным при ГЭА и ЭА на двух уровнях происходило на 5—7 сутки после операции, при СЭА и НЛА — на 2—3 сутки. Таким образом, показатели внешнего дыхания и легочного газообмена во время операции и после нее подвергаются меньшим колебаниям при СЭА, что делает этот метод обезболивания более предпочтительным у пациентов с исходными нарушениями газообмена.

У 18 сольных с сопутствующими заболеваниями органов дыхания, с выявленными нарушениями респираторного звена К1ЦС, операции просодили под сочетанноп зпидуральнон анестезией. Динамика показателей газообмена во время операции и в послеоперационном периоде соответствовала таковой при СЭА, применяемой у пациентов без сопутствующих заболеваний, но с большим изменением показателен после восстановления кровотока по сосудистому руслу. Так Ра02, по сравнению с предыдущим этапом исследования, был снижен на 21,2%, Ру02 — па 8%, хотя показатели транспорта кислорода и тканевой экстракции его оставались без изменения. Нормализация показателей происходила уже па 5—7 сутки после операции. То есть, применение СЭА более предпочтительно у пациентов с заболеваниями органов дыхания и наличия расстройств респираторного звена КЩС: ацидоз: рН<7,35, РаСО^бкПа (45 мм рт. ст.), ВЕ<(—3) ммоль/л, алкалоз:

рН>7,45, РаС02<4,7кПа (35 мм рт. ст.), ВЕ<(+3) ммоль/л. Учитывая то, что все разобранные нами модификации эпиду-ральной анестезии оказывают угнетающее влияние на показатели газообмена во всех его звеньях, мы воздерживаемся от проведения планового оперативного вмешательства при следующих показателях, свидетельствующих о выраженной степени дыхательной недостаточности: Ра02 менее 8,5 кПа (65 мм рт. ст.), Б1а02 менее 83%, ИКП меньше 400 мл/ (мин. м2), ИПОг — меньше 40 мл/(мин. м2), а-уД02 менее 10 мл/л, РД и ЖЕЛ меньше 25% от должных.

При ЭА на двух уровнях ухудшался газообмен в легких и транспорт кислорода, но улучшался газообмен в тканях вследствии лучшей микроциркуляции. Учитывая это, мы применяли данное обезболивание для регуляции тканевого газообмена у пациентов с сопутствующей коронарной патологией. При этом выявлено, что при ГЭА страдали все звенья транспорта кислорода — от внешнего до транспорта и тканевого обмена. При ЭА на двух уровнях наиболее стадает внешний обмен кислорода и его транспорт, в то время, как значительно улучшается тканевой обмен кислорода, поэтому ЭА на двух уровнях может служить еще и для улучшения микроциркуляции в нижних конечностях, при ее нарушении.

Для выяснения влияния реинфузии оксигенированной собственной крови на газообмен мы провели исследование последнего у 25 больных. Доза крови, подвергающаяся оксиге-нации, равнялась 2—3 мл/кг. В конце операции у этих пациентов все показатели газообмена были лучше, чем у больных, которым не проводились переливания оксигенированной крови. Так Ра02 было выше на 12,9%, 51а02 — на 8,9%, аа02 — на 19,2%, ИКП — на 30%, ИТЭ и а-уД02 достоверно не менялись. Эти же показатели были выше и в послеоперационном периоде. Учитывая это, мы считаем, что реинфузия оксигенированной собственной крови показана у всех больных во время плановых операций на сосудах аорто-бедренной зоны, особенно при наличии исходных нарушений газообмена и респираторного звена КОС.

Исходные показатели свертывающей системы крови во всех группах больных соответствовали гиперкоагуляции. После развития эпидуральной анестезии отмечался сдвиг всех показателей в сторону гипокоагуляции, степень которого зависела от ее вида.

Время свертывания удлинялось, соответственно, при ГЭА, СЭА и ЭА на двух уровнях на 49,2%, 19,2% и 100%, время

рекальцификации плазмы увеличивалось на 48,4%, 24,3% и 83,8%, протромбиновый индекс уменьшался на 15%, 10,7% и 21,2%, фибриноген — на 20%, 15,8% и 46,7%, удлинялось время «Р» на ТЭГ на 48,8%,-28,6% и 85,4%, время «Т»— на 46,2%, 18,8% и 85%, то есть, более выраженный сдвиг вызывала ЭА на двух уровнях, затем ГЭА и только после них СЭА. Это объясняется улучшением коронарного кровотока, микроциркуляции и показателей агрегатного состояния крови, повышением выделения гепарина, причем более выражены изменения там, где больше зона блокады симпатических волокон. Дальнейший сдвиг всех показателей гемостаза в сторону гипокоагуляции отмечался после восстановления кровотока по сосудистому руслу, эти явления сохранялись и в конце операции. Мы старались ни в одном случае не допускать сдвиг показателей гемостаза в сторону гипокоагуляции больше тех величин, при которых не отмечали геморрагических осложнений и считали эти величины предельными, когда возможно проведение эпидуралыюй анестезии: время свертывания больше 12 минут, протромбиновый индекс — меньше 70%, фибриноген менее 2 г/л, количество тромбоцитов меньше 130-109/л, время «Р» больше 14,5 минут, время «К» больше 9,1 минуты, время «Т» больше 36 минут. Хотя следует отметить, что у 11 больных при кровотечении, развившемся при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны, отмечались более грубые изменения в коагулограмме н ТЭГ, когда время свертывания удлинялось до 18 минут, протромбиновый индекс снижался до 42%, тромбоциты — до 70-109/л, фибриноген — до 1,4 г/л, увеличивалось время «Р» до 20 минут, время «К» — до 16 минут, время «Т» — до 56 минут и не было осложнений со стороны эпидуралыюй анестезии, поэтому оправдано введение анестетика в эпидуралыюе пространство при таких показателях. Учитывая то, что ЭА на двух уровнях и ГЭА вызывают сдвиг показателей гемостаза в сторону гипокоагуляции, мы считаем оправданным их применение у больных с гиперкоагуляцией, причем ЭА на двух уровнях — при более выраженной, которая характеризуется следующими показателями: время свертывание 6—8 минут, количество тромбоцитов более 300- 109/л, протромбиновый индекс — более 90%, фибриноген — более 4 г/л, время «Р» — менее 10 минут, время «Т» — менее 30 минут. При менее выраженной гиперкоагуляции, которая характеризуется следующими показателями: время свертывания— 8—11 минут, количество тромбоцитов — 150—300- 109/л, протромбиновый индекс — 70—90%, фибриноген — 2—4 г/л,

время «Р» — 10—14 минут, время «Т» — 30—35 минут, показана ГЭА. При гиперкоагуляции противопоказана СЭА.

Развитие поясничной ЭА приводило к улучшению основных показателей микроциркуляции в нижних конечностях: градиент гематокрита снижался на 32%, градиент температур — на 27,7%, ИРСД на больной ноге возрастал на 20%, АВИ — на 12,3%, ИР02 — на 32,4%. При ГЭА и СЭА эти показатели ухудшались, что связано с развитием компенсаторной вазоконстрикции вне зоны действия эпидуралыюй анестезии. При ЭА на двух уровнях отмечалось улучшение микроциркуляцин в зоне анестезии: градиент температур снижался на 25%, градиент гематокрита — па 44%, ИРСД на больной ноге возрастал на 24,4%, ИР02 — на 65%, КП снижался на 28,3%. При НЛА показатели микроциркуляцин достоверно не менялись.

Успех хирургического лечения во многом зависит от совершенствования инфузионно-трансфузионной терапии. Исходные показатели объема циркулирующей крови и его компонентов у больных, подвергающихся оперативному вмешательству на сосудах аорто-бедренной зоны, находились в пределах нормы.

После развития ГЭА отмечалось снижение ОЦК на. 10%, причем в основном за счет ГО, который снижался на 18,8%, ОЦНв — на 12,4%, что может быть объяснено действием эпи-дуральной анестезии, нормоволемической гемодилюцией. После восстановления кровотока по сосудистому руслу отмечалось дальнейшее снижение ОЦК на 19,1%, по сравнению с исходными данными, причем еще в большей степени происходило снижение ГО -г- на 38,2%. Объем циркулирующей плазмы при этом достоверно не отличался от исходного. Во время операции для поддержания достаточной релаксации в эпидуралыюе пространство вводили анестетик, причем дефицит ОЦК при этом не должен быть более 15%. Если же он больше, то надо вначале восполнить этот дефицит, а после вводить анестетик, так как могут быть грубые непредсказуемые колебания гемодинамики, или необходимо создавать постоянную гипертрансфузию в объеме 40 мл/кг/час коллоидными и кристаллоидными препаратами. В конце операции и в первые несколько суток после нее отмечалось приближение всех показателей волемип к исходным с нормализацией только на 14—15 сутки.

После развития СЭА отмечалось снижение ОЦК всего па 5,1%, причем ОЦП снижался всего на 1,6%, ГО — на 9,6%,

ОЦНв — иа 10,2%, что может быть объяснено симпатической блокадой меньшего количества нервов и воздействием препаратов для НЛА. После восстановления кровотока по сосудистому руслу отмечалось дальнейшее снижение ОЦК и его компонентов, но менее выраженное, с нормализацией на 14—15 сутки после операции.

После развития ЭА на двух уровнях отмечались наиболее грубые изменения волемических показателей по сравнению с двумя предыдущими методами эпидуралыюй анестезии. Так ОЦК снижался на 15%, ГО—на 11%, ОЦП—на 18о/0, что связано с депонированием части эритроцитов в сосудах внутренних органов и нормоволемической гемодилюцией. Наиболее грубые изменения ОЦК отмечались после восстановления кровотока по сосудистому руслу, когда ОЦК снижался на 18,1%, ГО — на 35,4%, ОЦНв — на 33%. В конце операции отмечалась стабилизация показателей волемии иа цифрах, соответствующих развитию ЭА на двух уровнях, хотя ГО оставался ниже исходных на 29%. Нормализация ОЦК и его компонентов наступала также на 14—15 сутки после операции.

НЛА оказывала незначительное влияние на объем циркулирующей крови.

Общий объем инфузионной терапии (ООИТ) зависел от величины кровопотери, но превышал ее в несколько раз, что было обусловлено воздействием эпидуралыюй анестезии, потерей крови через протез, в ранее не функционирующее сосудистое русло, потерей жидкости при дыхании, через открытую операционную рану. Для определения ООИТ использовали выработанный нами коэффициент, на который надо умножить величину кровопотери: при кровопотере 10—14% ОЦК (8—10 мл/кг) он равнялся 4,0; при кровопотере 14— 26% ОЦК (10—20 мл/кг) — 3,5; при кровопотере 26—40% ЭЦК (20—30 мл/кг) и более — 3; при возмещении ее необходим контроль за величиной диуреза.

Кровопотерю возмещали эритроцитарной массой, приняв зтот объем за единицу. Вторым компонентом инфузионной терапии были белковые растворы (альбумин, протеин, плазма), которые переливались в объеме, половинном от объема эритроцитарной массы. Коллоидные и кристаллоидные раст-зоры переливали в объеме от 1,2 до 0,8 в отношении объема фитроцитарной массы.

При определении относительных показаний и противопока-¡аний к различным модификациям ЭА нами учитывалась лакже и степень пораженности сосудистого русла. Учитывая,

то, что ЗА на двух уровнях несет в себе опасность в два раза большую, чем ГЭА и СЭА, и первая улучшает микроциркуляцию, а вторая—ее ухудшает, ЗА на двух уровнях лучше проводить у пациентов с большей пораженностью сосудистого русла, при хронической ишемии ПБ—IV степени.

При выборе показаний и противопоказаний к той или иной модификации ЗА человек может вносить элементы субъективизма, могут быть неточности, поэтому нами создана программа для компьютера по выбору метода эпидуральной анестезии, основанная на следующем алгоритме.

ГЭА лучше проводить у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и при умеренной гиперкоагуляции; СЭА — при наличии заболеваний органов дыхания, дегидратации, электролитных расстройств; ЗА на двух уровнях—у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при гиперигидртации, нарушениях в метаболическом звене КЩС, гиперкоагуляции.

При проведении ЗА осложнения отмечались у 47 (21,2%) больных, причем не угрожающие жизни — «малые» — у 40 (18,1%) больных, «большие» — у 7 (3,1%). При соблюдении методики при перфорации твердой мозговой оболочки проводилась спинномозговая анестезия.

Создание инфузионного подпора, слаженная работа одной бригады анестезиолог—анестезист, тщательная подготовка анестезиолога позволяют снизить число осложнений эпидуральной анестезии с 25% до 4% (по мере накопления опыта).

При проведении эндотрахеального наркоза Ы20:02 с НЛА осложнения отмечены у 11 (18,3%) больных: судороги — 1, гипотония — 4, нарушение ритма — 4, продленное апноэ — 1, озноб — 1.

Очень важен учет осложнений послеоперационного периода, так как они в немалой степени зависят от вида интраопе-рационного обезболивания. Так в послеоперационном периоде осложнения отмечались у 32 (15,5%) больных, оперированных под эпидуральной анестезией, и у 22 (36,6%) — под общим обезболиванием, то есть, осложнения в группе больных с эпидуральной анестезией были в 2,4 раза реже, чем при эндотра-хеальном наркозе 1Ч20:02 с НЛА. Так пневмония в основной группе была у 2 (0,9%) больных, в контрольной — у 6 (10%); осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы у 10 (4,5%) и 4 (6,7%); тромбогеморрагические осложнения у 11 (5%) и 7 (11,6%) соответственно, что можно связать с адекватным обезболиванием в интра- и послеоперационном пе-

рподах, что ведет к более активному поведению больных^после операции, применением пифузии ультрафиолетом облученной собственной крови, антибиотиков широкого спектра действия, применением препаратов, улучшающих реологические свойства крови.

ВЫВОДЫ

1. Знидуральная анестезия на грудном уровне при операциях па сосудах аорто-бедреиной зоны вызывает снижение сердечного выброса, умеренный сдвиг гемостаза в сторону гипокоагуляции приводит к увеличению экскреции калия с мочой, уменьшению натрия, при ней ухудшаются показатели внешнего дыхания, обмена кислорода на всех уровнях и данные КЩС.

2. Сочетанная эпидуральная анестезия во время операций на сосудах аорто-бедренной зоны вызывает резкое снижение :ердечного выброса, ухудшение тканевого газообмена и мн-(роциркуляции, улучшает насыщение крови кислородом, 1е влияет па показатели водно-электролитного баланса и рес-шраторпое звено КЩС.

3. Эпидуральная анестезия на двух уровнях во время операций па сосудах аорто-бедренной зоны оказывает минималь-юе влияние на сердечный выброс, улучшает метаболическое ¡вено КЩС и показатели тканевого газообмена, вызывает ¡начительнып сдвиг гемостаза в сторону гипокоагуляции, на-)ушает показатели функции внешнего дыхания и легочного "азообмена, ухудшает электролитный обмен.

4. При операциях па сосудах аорто-бедренной зоны, выпол-[яемых в условиях эндотрахеального наркоза М20:02 с НЛЛ, [аблюдастся значительное снижение сердечного выброса, 'худшается тканевой кровоток и показатели электролитного ¡алаиса, отмечаются нарушения в метаболическом звене (ЩС, не претерпевает значительных изменений ОЦК.

5. Эпидуральная анестезия па грудном уровне показана ' пациентов с хронической ишемией нижних конечностей I— Ь\ степени при наличии у них сопутствующей коронарной атологии. умеренной гиперкоагуляции; сочетанная эпиду-альная анестезия показана у больных с хронической ишемией ижних конечностей I—IV степени при сопутствующих забо-евапиях органов дыхания (с нарушением респираторного вена КЩС); при нарушениях электролитного обмена и де-пдратации; эпидуральная анестезия на двух уровнях показана

у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей ПБ—IV степени при наличии у них сопутствующих заболеваний сердца; при гипергидратации; при нарушениях в метаболическом звене КЩС; при выраженной гиперкоагуляции; применение ее оправдано для регуляции тканевого газообмена.

6. Эпидуральная анестезия вызывает снижение ОЦК на 5—15% в зависимости от ее модификации, поэтому ее нецелесообразно применять у пациентов с дефицитом ОЦК в 15% и более.

7. Общий объем инфузионнон терапии при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны в 3—4 раза превышает объем кровопотери. В состав инфузионных сред включаются: эритроцитарная масса, плазма пли белковые кровезаменители, коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношении— 1:0, 5:1:1. Операции можно выполнять при создании гипертрансфузии в объеме 40 мл/кг/час; переливание эритроцитар-ной массы желательно проводить с момента выделения аорты; целесообразно использование нормо волемической гемодилю-ции и реинфузии ультрафиолетом облученной оксигенирован-ной собственной крови.

8. Проведение плановых операций на сосудах аорто-бедренной зоны желательно отложить у больных при декомпенсации кровообращения, выраженной дыхательной недостаточности, гипокоагуляции и дефиците ОЦК в 20% и более.

9. Для профилактики осложнений эпидуральиой анестезин при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны необходимо строгое соблюдение выполнения методики анестезии, слаженная работа в операционной одной анестезиологической бригады, тщательная подготовка анестезиолога, выполняющего эпидуральную анестезию. При перфорации твердой мозговой оболочки, при малейшем подозрении на нее можно переходить на спинномозговую анестезию или изменять место пункции на 1—2 сегмента. Соблюдение этих мероприятий позволило умеиьи'ить число осложнений ЭА с 25% до 4%.

10. Применение при операциях на. сосудах аорто-бедренной зоны предложенного комплекса анестезиологического пособия (использование эпидуральиой анестезии, интраоперационно-антибиотико- и иммунотерапии, реинфузии ультрафиолетом облученной оксигенированной собственной крови) позволило снизить количество осложнений послеоперационного периода по сравнению с эндотрахеальным наркозом Ы20:02 с НЛА в 2,6 раза, сократить время пребывания больного в стационаре на 3—5 дней.

11. Разработанная анкета для оценки состояния больного перед операцией на сосудах аорто-бедренной зоны и основанная па данных алгоритма показаний и противопоказаний к различным модификациям ЭА программа для компьютера по выбору метода обезболивания при этих операциях способствуют целенаправленному отбору больных и тщательной подготовке их к оперативному вмешательству, а также широкому внедрению в клиническую практику эпидуралыюй анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отсутствии абсолютных противопоказаний к ЭА, включение ее в комплекс анестезиологического пособия при операциях на сосудах аорто-бедренной зоны целесообразно, причем более приемлима ЭА с катетеризацией на двух уровнях, особенно у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей ПБ—IV степени.

2. Перед оперативным вмешательством на сосудах аорто-бедренной зоны показана оценка толерантности сердечной мышцы к объемным нагрузкам пли оценка компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы путем проведения загрузочных проб (гнперволемической и изоволемической).

3. Грудную ЭА лучше проводить у пациентов с сопутст-зующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и при /меренной гиперкоагуляции; сочетанную ЭА — при наличии заболеваний органов дыхания, дегидратации, электролитных расстройствах; ЭА на двух уровнях наиболее показана боль-гым с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при ги-1ергидратацпи, нарушениях в метаболическом звене КЩС, •илеркоагуляцни.

4. Для выбора обезболивания при операциях на сосудах юрто-бедренной зоны можно использовать программу для юмпыотера, внедрение которой облегчит задачу молодых анестезиологов и снизит число осложнений от анестезин.

5. Инфузионно-трансфузионную терапию при операциях га сосудах аорто-бедренной зоны необходимо проводить с пе-» ^возмещением в 3—4 раза в зависимости от кровопотери, причем кровопотерю надо возмещать полностью эритроцитар-:ой массой, дополняя объем ннфузионных сред плазмой, кол-'опдными и кристаллондными растворами в соотношении ,5:1:1. Во время операции желательно создавать гпнертранс-зузию в объеме 40 мл/кг/час.

С. Для профилактики осложнений эпидуральной анестезии необходимо, чтобы к проведению ее допускались лица, прошедшие специальную подготовку (теоретическую и практическую); во время анестезии необходимо обязательно тщательное соблюдение всех нюансов методики — соблюдение правил асептики, тщательный отбор больных, антибиотико-и иммунокоррегирующая терапия; целесообразна готовности к проведению реанимационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Угнетение сердечной деятельности и дыхания при проводниковой анестезии.

В соавторстве с Г. И. Петиным, В. А. Красавиным.//Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 1989. — № 5. — С. 129.

2. Транскраниальная электроаналгезия в практике абдоминальной хирургии.

В соавторстве с В. В. Ивановым, В. А. Цветковым.//III Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов (тезисы докладов). М., — 1988. — С. 295—296.

3. Осложнения проводниковой анестезии.

В соавторстве с Г. И. Петиным, В. А. Цветковым, А. А. По-зиным.//Клиническая хирургия.—1989.—№ 12.—С. 48.

4. Длительная перидуральпая анестезия при операциях на брюшном отделе аорты.

В соавторстве с Г. И. Петиным, В. Н. Тарбаевым, В. А. Красавиным.//Актуальные проблемы ангиологии: Всесоюзная ангиологическая конференция — Ростов-на-Дону, 1989. — С. 341—342.

5. Опыт лечения артериального тромбоза при позднем поступлении больных.

В соавторстве с В. А. Красавиным, Г. И. Петиным, В. Н. Тарбаевым, Е. В. Ямочкиной.//Актуальные проблемы ангиологии: Всесоюзная ангиологическая конференция — Ростов-на-Дону, 1989. — С. 313—314.

6. Ультрафиолетовое облучение аутокрови и эндолимфа-тическая антибиотикотерапия при лечении пневмоний у больных с черепно-мозговой травмой.

В соавторстве с А. Б. Кибиревым, А. Н. Кочулановым, Л. А. Гребенкиной.//Журнал Вопросы нейрохирургии им. H. Н. Бурденко. — 1990. — № 3. — С. 11 — 13.

7. Широкая эпидуральная анестезия при трансплантации сосудов аорто-подвдошно-бедренной зоны.

В соавторстве с Г. И. Петиным, Н. В. Проценко.//Пробле-мы сосудистой трансплантологии: объединенная конференция ангиологов. — Тбилиси, 1990.—С. 187—188.

8. Эпидуральная анестезия при повторных реконструктивных операциях на аорте и магистральных сосудах.

В соавторстве с В. А. Цветковым, Н. В. Проценко, Г. И. Петиным.//Повторные реконструктивные сосудистые операции. Актуальные вопросы флебологии: Всесоюзная конферен-

ция с международным участием. — Ярославль, 1990. — С. 177—178.

9. Проводниковая анестезия как метод обезболивания при флебэктомии.

В соавторстве с Г. И. Петиным.//Повторные реконструктивные сосудистые операции. Актуальные вопросы флебологии: Всесоюзная конференция с международным участием. — Ярославль, 1990. — С. 111.

10. Повторные операции у больных с травмой сосудов.

В соавторстве с В. Н. Тарбаевым, В. А. Красавиным, Г. И. Петиным, Е. В. Ямочкиной.//Повторные реконструктивные сосудистые операции. Актуальные вопросы флеболегии: Всесоюзная конференция с международным участием. — Ярославль, 1990. — С. 182—183.

11. Ультразвуковая допплерометрия у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы при операциях на брахеоцефальных артериях.

В соавторстве с Г. И. Петиным, В. А. Красавиными/Современные способы лучевой диагностики в кардиологии: тезисы Всесоюзной конференции. — Томск, 1990. — С. 177—178.

12. Тактика хирургического лечения тромбоза аорты при гнойно-некротическом поражении нижних конечностей.

В соавторстве с Н. В. Проценко, Г. И. Петиным, В. А. Кра-савиным.//Клиническая хирургия. — 1990. — № 7.—С. 75—76.

13. Давление в правых отделах сердца и системе легочной артерии во время резекции легких.

В соавторстве с Е. А. Соколовым.//Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — 1973. — № 7. — С. 19—20.

14. Осложнения продленной перидуральной анестезии.

В соавторстве с Е. А. Соколовым.//Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — 1974. — № 7. — С. 100.

15. Изменения некоторых показателей газообмена и гемодинамики в условиях длительной перидуральной анестезии после резекции легких.

В соавторстве с Б. С. Кибриком, Е. А. Соколовым.//Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 1976.—№ 3.—С. 109—112.

16. Осложнения длительной перидуральной анестезии после операций на органах грудной клетки.

В соавторстве с Е. А. Соколовым, В. А. Цветковым.//Анестезиология и реаниматология. — 1978. — № 5, — С. 55—58.

17. О профилактике разгерметизации венозного катетера.

В соавторстве с Е. И. Гутманом.//Вестник хирургии имени

И. И. Грекова. — 1980,—№ 1.—С. 135.

18. Состояние микроциркуляции нижних конечностей во время операций на сосудах бедренно-подколенного сегмента.

В соавторстве с Н. В. Проценко, Г. И. Петиным.//Система иикроциркуляции и гемокоагуляции в экстремальных условиях (тезисы докладов) II Всесоюзная конференция, Фрунзе, 23—25 октября, 1990 г. Фрунзе «ИЛИМ», — 1990. — С. 348— 349.

19. Изменение некоторых показателей гемодинамики >' больных после резекции легких в условиях длительной пери-хуралыюй анестезии.//В книге «Анестезиология-реаннмато-тогия и интенсивная терапия», Саранск, 1975.

20. Анестезиологическое обеспечение операций на аорте i магистральных сосудах у больных сахарным диабетом.

В соавторстве с Н. В. Проценко, Г. И. Петиным.//Сахар-шй диабет (сборник научных трудов). Ярославль, 1990. — :. 119.

21. Артериализация венозного русла при острой критиче-:кой ишемии конечности.

В соавторстве с Н. В. Проценко, Г. И. Петиным, В. А. Кра-:авиным.//Советская медицина. — 1990. — № 12.—С. 77—79.

22. Оценка компенсаторных возможностей сердечно-сосу-Uicroii системы больных, подвергающихся реконструктивным >перациям на аорте и магистральных артериях.

В соавторстве с Н. В. Проценко, А. А. Позиным, Г. И. Пе-'иным.//Клиническая медицина. — 1991. — № 2. — С. 24—26.

23. Повреждение магистральных сосудов при травматиче-ких вывихах.

В соавторстве с Г. И. Петиным, В. Н. Тарбаевым, В. А. фасавиным.//Экстренная реконструктивная хирургия сосу-;ов (тезисы Всесоюзной научной конференции, 19—20 сен-ября, Москва—Запорожье) — 1991. — С. 99—100.

24. Эпидуральная анестезия при травме магистральных осудов нижних конечностей.

В соавторстве с Г. И. Петиным, Н. В. Проценко, В. Н. Тар-аевым.//Экстренная реконструктивная хирургия сосудов тезисы Всесоюзной научной конференции, 19—20 сентября, \осква—Запорожье). — 1991. — С. 122—123.

25. Осложнения при проведении длительной перидуральной нестезии.

В соавторстве с В. А. Цветковым, Г. И. Петиным.//Вестник ирургии им. И. И. Грекова. — 1991. — № 4. — С. 115—116.

26. Водно-электролитный баланс у больных во время операции на аорто-бедрепном сегменте при использовании различных видов анестезии.

В соавторстве с Н. В. Проценко, А. В. Забусовым, Г. И Петиным, Ю. Г. Пащенко.//Клиническая хирургия. — 1991,— № 7. — С. 26—29.

27. Ультразвуковое сканирование тазобедренного сустава — подходы к определению нормы.

В соавторстве с А. А. Позиным, Н. И. Коршуновым, Д. В Кавериным.//1 съезд ассоциации специалистов ультразвуке вой диагностики в медицине (тезисы докладов). 22—25 октября, Москва—1991—С. 135.

28. Ультразвуковая диагностика рецидива острой ишемш нижних конечностей.

В соавторстве с В. А. Красавиным, Н. В. Проценко, А. А Фоминым.//I съезд ассоциации специалистов ультразвуково: диагностики в медицине (тезисы докладов) 22—25 октября Москва—1991. — С. 162.

29. Ультразвуковая допплерография в выборе модифика ции эпидуралыюй анестезии при операциях в аорто-бедренно< зоне.

В соавторстве с Н. В. Проценко, Г. И. Петиным, В. А. Кра савиным.//1 съезд ассоциации специалистов ультразвуково1 диагностики в медицине (тезисы докладов), 22—25 октября Москва—1991. — С. 164.

30. Особенности инфузионной терапии массивных кровопо терь при реконструктивных операциях на аорте под эпиду ральной анестезией.//Анестезиологическое обеспечение и ин тенсивная терапия критических состояний (II съезд анестезио логов-реаниматологов Белоруссии—тезисы докладов), Мине: — 1991. — С. 193.

31. Некоторые особенности длительной эпидуралыюй ане стезии в хирургии магистральных сосудов.

В соавторстве с Г. И. Петиным.//Анестезиология и реани матология. — 1991. — № 6. — С. 48—50.

32. Эпидуральная анестезия у больного с высоким опера ционным риском.

В соавторстве с Г. И. Петиным, В. Н. Тарбаевым, 10. Е Серебрянским.//Клиническая хирургия. — 1991. — № 1. -С. 58—59.

33. Интраоперационная депрессия дыхания при эпиду ралыюй анестезии с применением наркотических аналгезиру ющих средств.

В соавторстве с В. А. Цветковым.//Клиническая хирургия. — 1991. — № 3. — С. 73—74.

34. Анестезиологическое обеспечение операций на аорте и магистральных сосудах у больных сахарным диабетом.

В соавторстве с Н. В. Проценко, Г. И. Летиным.//Клини-ческая хирургия. — 1991. — № 10. — С. 41—43.