Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Влияние комбинированной спинально-эпидуральной анестезии на показатели сердечно-сосудистой системы и гомеостаза при реконструктивных операциях на аортоподвздошном сегменте

На правах рукописи

МАТВЕЕВААЛЛА СЕРГЕЕВНА

ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ГОМЕОСТАЗА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТОПОДВЗДОШНОМ СЕГМЕНТЕ

14. 00. 37. - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2005

Диссертация выполнена в Государственном учреждении «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Нижний Новгород.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Акулов Михаил Саватеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жданов Герман Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Беляков Владимир Алексеевич

Ведущее учреждение:

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова»

Защита диссертации состоится Л 2005 г. в 1 ?> часов на заседа-

нии диссертационного совета Д. 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» (410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан

« ¡3 »Ли 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Важным аспектом при хирургическом лечении пациентов с атероскле-ротическим поражением аортоподвздошного сегмента является полноценное анестезиологическое обеспечение, в структуре которого на первый план выходят адекватное обезболивание и стабильность гемодинамических показателей. Современному качеству обезболивания наиболее полно соответствует комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) (Spencer S. Liu, 1995; Галлингер Э.Ю. с соавт., 1997; Светлов В.А. с соавт., 1997; Овечкин А.М. с соавт., 2000; Cook Т. М, 2000;).

Однако до настоящего времени большинством авторов при оперативных вмешательствах на аортоподвздошном сегменте были использованы изолированные варианты спинальной или эпидуральной анестезии, либо данная методика применялась в качестве компонента внутривенной анестезии в условиях ИВЛ (Reinhart К. et all., 1989; Davies M.J. et all., 1993; Глушенко BA, 1997; Страшное В.И. с соавт., 2001;).

К настоящему времени существуют убедительные данные о побочных эффектах большинства методик на основе внутривенной анестезии и ИВЛ. Кроме того, известно, что во время спонтанного дыхания сохраняется физиологичная регуляция притока крови к сердцу, обеспечивающая необходимый сердечный выброс (Овечкин А.М с соавт., 2001) и отсутствуют такие побочные эффекты ИВЛ как гипероксия, способствующая активизации пе-рекисного окисления липидов и образованию патологических фракций гемоглобина во время восстановления кровотока при операциях на аорто-подвздошном сегменте (Боровских Н.А. с соавт., 1991-1992).

Кроме того, в связи с понятием «позиционного дискомфорта» (Хапий Х.Х. с соавт., 1988; Светлов В.А. с соавт., 1995; Овечкин A.M. с соавт., 2001) во время регионарных блокад стала актуальной проблема выбора препаратов для контроля сознания, так как большинство препаратов для общей анестезии обладает депрессивным влиянием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Учитывая факт, что больные атеросклерозом имеют поражение нескольких сосудистых бассейнов, а также снижение компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы и всех звеньев кислородтранс-портной функции крови, проблема безопасности седации в условиях проведения регионарной анестезии при реконструктивных операциях на аорто-подвздошном сегменте остается нерешенной в плане применения препаратов для контроля сознания, которые позволяют сохранять спонтанное дыхание и стабильность гемодинамики в условиях действия симпатического блока (Хапий Х.Х. с соавт., 1988; Долина О.А. с соавт., 1995; Овечкин A.M. с соавт., 2001).

Данные различных авторов о влиянии методики комбинированной спи-нально-эпидуральной анестезии на центральную и периферическую гемодинамику противоречивы. В доступной литературе нами не найдены работы

о влиянии комбинированной спинально-эпидуральной анестезии на показатели кислородтранспортной функции крови и биоэлектрической активности сердца в зависимости от характера оперативного вмешательства и вида использованной седации и медикаментозного сна. Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Разработать методику комбинированной спинально-эпидуральной анестезии двухсегментарным доступом с сохранением спонтанного дыхания и оценить ее эффективность при реконструктивных операциях на aopтo-подвздошном сегменте.

Задачи исследования

1. Изучить изменения периферической и центральной гемодинамики при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у больных в зависимости от характера оперативного вмешательства и вида седации.

2. Исследовать изменения биоэлектрической активности сердца у больных при спинально-эпидуральной анестезии во время оперативных вмешательств на аортоподвздошном сегменте.

3. Установить изменения кислотно-основного состояния и газового состава крови при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при различных оперативных вмешательствах и вариантах седации.

4. Выявить изменения кислородтранспортной функции крови, содержания гемоглобина и его фракций в условиях спинально-эпидуральной анестезии в зависимости от характера операции и вида седации.

5. Определить наиболее информативные показатели кислородтранспортной функции крови с целью оценки адекватности анестезиологического обеспечения.

Научная новизна исследования

1. Разработана новая методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в условиях спонтанного дыхания и различных вариантов седации и медикаментозного сна в зависимости от характера оперативных вмешательств на аортоподвздошном сегменте.

2. Впервые изучены показатели центральной и периферической гемодинамики, кислотно-основного состояния, а также кислородтранспортной функции крови и фракций гемоглобина в условиях комбинированной спи-нально-эпидуральной анестезии при реконструктивных оперативных вмешательств на аортоподвздошном сегменте различной травматичности.

3. Установлена связь изучаемых показателей со степенью тяжести исходного состояния пациентов и ишемии нижних конечностей.

4. Впервые исследованы изменения содержания различных фракций гемоглобина при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в зависимости от травматичности оперативного вмешательства и различных

вариантов седации в условиях сохраненного спонтанного дыхания у больных во время реконструктивных операций на аортоподвздошном сегменте.

5. Впервые определен комплекс показателей кислородтранспортной функции крови и фракций гемоглобина как критериев адекватности анестезиологического обеспечения при реконструктивных операциях на аортоподвздошном сегменте в условиях КСЭА и спонтанного дыхания.

Практическая значимость работы

Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии двухсегментарным доступом и седации оксибутиратом натрия при реконструктивных операциях на аортоподвздошном сегменте позволяет сохранить спонтанное дыхание пациентов, стабилизировать основные показатели гемодинамики, биоэлектрической активности сердца, кислотно-основного состояния и кислородтранспортной функции крови. Все вышеизложенное способствовало уменьшению количества осложнений в раннем посленаркозном периоде, связанных с длительной медикаментозной депрессией и ускоряло проведение ранней активизации больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия как метод выбора в условиях спонтанного дыхания во время реконструктивных операций на аортоподвздошном сегменте при облитерирующем атеросклерозе.

2. Отсутствие отрицательного влияния комбинированной спинально-эпидуральной анестезии на показатели центральной и периферической гемодинамики, биоэлектрической активности сердца, основные показатели кислотно-основного состояния и кислородтранспортной функции крови у больных с нарушенным кровотоком в сосудах нижних конечностей.

3. Преимущества сочетания седуксена и оксибутирата натрия по сравнению с сочетанием седуксена и тиопентала в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и спонтанного дыхания при операциях на аортоподвздошном сегменте различного характера.

Внедрение в практику

Основные результаты проведенных исследований внедрены в практику отделений анестезиологии и реанимации ГУ «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница» (г. Нижний Новгород). Полученные данные используются при проведении занятий на курсе анестезиологии-реаниматологии кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ГОУ ВПО НижГМА.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,

2002); IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,

2003); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердеч-

но-сосудистой хирургии» (Нижний Новгород, 2003); Научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Германии и России «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Нижний Новгород 2004); на заседаниях Нижегородского научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов (2003, 2004).

Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа включает 26 таблиц и 18 рисунков. Общий объем 177 стр. В указателе литературы 129 отечественных и 92 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В качестве объекта исследования избраны 103 пациента с облитери-рующим атеросклерозом, которым проведены различные реконструктивные операции на аортоподвздошном сегменте. Согласно цели и задачам исследования, больные были разделены на две группы в зависимости от характера оперативного вмешательства. Первую группу (п=63) составили больные, которым проведено бифуркационное аортобедренное эксплантошунтирова-ние (БАБЭШ) и бифуркационное аортобедренное протезирование (БАБЭП) трансперитонеальным доступом; во вторую группу (п=40) включены больные, которым выполнены односторонние аортобедренное шунтирование (АБШ) и подвздошнобедренное шунтирование (ПБШ) забрюшинным доступом. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных (М±т)

Группа Сопутствующие заболевания (абсолютное количество и %)

Возраст больных ИБС, Гипертоническая болезнь Хронический бронхит Недостаточность кровообращения ЬП А Степень ишемии нижней конеч-ности,%

I (п=6З) 54,0±0,5 19 (30%) 19 (30%) 50 (80%) 6 (10%) II В-47 (75%) Ш-16(25%)

II (п=40) 55,0±0,8 17 (42%) 16 (40%) 30 (75%) 8 (20%) II В-24 (60%) Ш-16(40%)

При клиническом анализе групп выявлено, что все пациенты были мужского пола; средний возраст больных составил 54-55 лет. Группы отличались по степени тяжести поражения сердечно-сосудистой системы - при более дистальном поражении сосудистого русла (II группа) в большем количестве случаев наблюдали ишемию III степени пораженной конечности и ишемическую болезнь сердца. По наличию сопутствующей патологии у пациентов II группы в большем количестве случаев диагностированы недостаточность кровообращения 1-II А стадии и гипертоническая болезнь.

Всем пациентам проводилась комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) двухсегментарным доступом с первичной катетеризацией эпидурального пространства после проведения тест-дозы на уровне Th 6-10.

Использовали эпидуральные наборы "Braun" Perifix (катетер 20 G) для пролонгирования анестезии и послеоперационного обезболивания. После установки эпидурального катетера выполняли спинальную пункцию на уровне L2-4 при помощи игл "Braun" размером 22-25G с последующим введением 20 мг 0,5% изобарического раствора маркаина и 50 мкг фентанила для пролонгирования действия местного анестетика и потенцирования обезболивающего эффекта.

До абдоминального этапа операции, во время ревизии бедренных артерий всем больным проводилась седация, соответствующая 3-4 баллам по шкале Ramsay, при помощи введения седуксена в дозе 0,1-0,2 мг/кг*час. При возможности продолжения реконструктивной операции, если протяженность сенсорного компонента была недостаточной (желаемая протяженность сенсорного блока - на уровне Th 5-7 кожных дерматоматомов), для расширения блокады и усиления мышечной релаксации в эпидуральный катетер вводили 5-10 мл 2% раствора лидокаина. Проводилась инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1 : 2 со скоростью 10-20 мл/кг*час под контролем центрального венозного давления (ЦВД).

С целью предотвращения позиционного дискомфорта проводили медикаментозный сон путем использования различных препаратов с гипнотической активностью. Для установления особенностей влияния различных видов седации и медикаментозного сна на изучаемые показатели, в каждой из двух групп было выделено две подгруппы: пациентам подгруппы IA (п=20) в качестве основного препарата вводили седуксен в первоначальной дозе 0,3-0,5 мг/кг*час, для углубления сна добавляли фракционно тиопентал натрия по 50-100 мг. Пациентам подгруппы ПА (п=15) поддерживали седуксеном уровень седации 3-4 балла по шкале Ramsay. Больным Ш (п=43) и ПБ (п=25) подгрупп вводили болюсно натрия оксибутират (НОБ) в первоначальной дозе 80-100 мг/кг. Осуществляли контроль за проходимостью верхних дыхательных путей, для чего после наступления сна вводили ротовой воздуховод, подавали кислород через катетер со скоростью 3-4 л/мин. Для

профилактики и лечения гипотонии продолжали инфузионную терапию и фракционно вводили эфедрин по 0,1-0,3 мл.

Изучали основные показатели периферической гемодинамики (ПГД): систолическое (САД), диастолическое (ДАД), среднее артериальное давление (СД) по формуле Хиккема - СД=ДАД+1/з (САД-ДАД). Рассчитывали показатели двойного произведения (ДП), косвенно характеризующие потребление миокардом кислорода.

Показатели центральной гемодинамики (ЦГД) определяли расчетным методом Старра (1954) в модификации Н.А. Заболотских (1998). Рассчитывали показатели сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ), общепериферического сосудистого сопротивления (ОПСС), регистрировали ЦВД.

Для оценки показателей биоэлектрической активности миокарда регистрировали электрокардиограмму (ЭКГ) во II стандартном отведении. Изучали изменения атриовентрикулярной проводимости (длительность P-Q интервала), времени внутрижелудочковой проводимости (комплекс QRS), длительность электрической систолы (интервал Q-T) и механической систолы (интервал R-R). Рассчитывали систолический показатель в процентах по формуле: CT=Q-T / R-R*100 .

Все показатели ЦГД, ПГД, биоэлектрической активности сердца оценивали на 7 этапах анестезии и операции: I - исходный, на операционном столе до начала анестезии; II - после развития спинальной анестезии (СА); III -начало операции (ревизия бедренных артерий); IV - наиболее травматичный этап (выделение аортоподвздошного сегмента); V - основной этап (наложение проксимального анастомоза при пережатой аорте); VI - открытие аорты; VII - конец оперативного вмешательства.

Для оценки газового состава крови, кислотно-основного состояния (КОС), насыщения артериальной и венозной крови кислородом, нормальных и патологических фракций гемоглобина использовали прибор «Bayer -М 855» (Англия), на основе данных которого рассчитывали основные показатели кислородтранспортной функции крови (КТФК): индекс кислородного потока (ИКП), индекс потребления кислорода (ИПО2), индекс тканевой экстракции кислорода (ИТЭО2). Для изучения показателей КТФК использовали пробы артериальной и венозной крови на 4 этапах исследования -I, IV, V, VII. Нормальные фракции гемоглобина — оксигемоглобин (НЬО2) и деок-сигемоглобин (ННЬ), а также патологические фракции гемоглобина - кар-бокси- (СОНЬ) и метгемоглобин (MetHb) изучали в венозной крови. Допустимым считали содержание патологических фракций до 1,5%.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программ «Медико-биологическая статистика» for Windows, версия 4.0, Excel на компьютере Pentium III-350. Вычисляли среднюю арифметическую выборочной совокупности (М), ошибку средней арифметической (т) и коэффициент достоверности - t-критерий Стьюдента (для сравнения подгрупп на каждом этапе); для сравнения результатов внутри каждой из подгрупп по

отношению к исходным данным использовали парный критерий Стьюдента. Определяли коэффициент корреляции (г) Пирсона между различными показателями.

Результаты и их обсуждение

При клиническом анализе течения анестезии было установлено, что методика КСЭА обеспечивала достаточную управляемость анальгезии с развитием сенсорного блока до 1Ъ 4-5 кожного дерматома и релаксацию мышц передней брюшной стенки у всех пациентов. При этом 100% пациентов I группы и 60% пациентов II группы нуждались в дополнительном введении препаратов для регионарной анестезии в эпидуральный катетер для пролонгирования анестезии и увеличения степени релаксации. Это привело к достоверному (р<0,05) увеличению общей дозы лидокаина до 270-275 мг у пациентов I группы; во II группе доза лидокаина составила 230-235 мг.

При проведении медикаментозного сна у пациентов I группы было показано, что при введении седуксена в дозе 0,3 мг/кг*час было необходимо дополнительное использование тиопентала натрия в дозе 2,6±0,2 мг/кг*час. Больным ГБ подгруппы, которым медикаментозный сон проводился на основе НОБ, требовалась меньшая кратность введения седуксена, что привело к снижению его дозы до 0,1 мг/кг*час. При этом отмечены более комфортные условия для хирургов, так как НОБ потенцирует ЭА, действуя на спи-нальном уровне, а также оказывает центральный миорелаксирующий эффект (Хоменко В.Ф., Королев В.В., 1974; Осипова НА, 1988). Это является необходимым условием во время проведения БАБЭШ и БАБЭП транспери-тонеальным доступом, так как при этих вмешательствах задействовано большее количество рефлексогенных зон, стимуляция которых вызывает неприятные ощущения даже при отсутствии боли, и они могут быть подавлены только в условиях медикаментозного сна. Во II группе комфортные условия для больного и хирургической бригады обеспечивались как в условиях седации, так и медикаментозного сна, при этом дозы седуксена не различались и составляли 0,18-0,21 мг/кг*час. Доза НОБ также была достоверно меньшей, чем в I группе — 82,1 ±0,8 мг/кг.

Таким образом, предложенная дифференцированная схема введения препаратов для седации, медикаментозного сна и регионарной анестезии в зависимости от длительности и травматичности операций на аорто-подвздошном сегменте оказалась эффективной.

Результаты изучения показателей периферической (ПГД) и центральной гемодинамики (ЦГД), биоэлектрической активности сердца

При анализе ПГД выявлено, что исходные показатели САД, ДАД и ЧСС были в нормальных пределах в обеих группах больных. В то же время, значения ДП находились на верхней границе нормы (80-120) или превышали ее на 5%, а уровень среднего АД превышал нормальные пределы на 8-9%. Это свидетельствовало о тенденции к увеличению потребления О2 миокардом.

После выполнения спинального компонента анестезии перечисленные показатели периферической гемодинамики достоверно снижались в пределах 20% (р<0,05) до нормальных значений в обеих группах, что не требовало введения инотропных препаратов при адекватной инфузионной терапии на этом этапе исследования.

К моменту выделения аорты (IV этап), во время которого необходимо усиление миорелаксации, проводили углубление анальгезии и седации. В этот период показатели периферической гемодинамики достоверно снижались до 30% (р<0,05) от исходных, постепенно увеличивались в дальнейшем и были в нормальных пределах в обеих группах. Значения СД на этом этапе максимально снижались со 110 до 75 и 80 мм рт. ст у больных 1А и 1Б подгрупп, у пациентов 11А и ИБ подгрупп соответственно до 85 и 95 мм рт. ст. с достоверными различиями между подгруппами (р<0,05) на IV этапе. При этом СД на основных этапах анестезии и операции было достоверно выше на 10-20% (р<0,05) у больных, которым применяли НОБ в обеих группах.

Показатели ДП после выполнения СА были в нормальных пределах в обеих группах больных и достоверно не различались между подгруппами с различными вариантами седации на III этапе исследования. Значения ДП претерпевали наибольшее снижение также к IV этапу исследования и составляли 75 и 80 - в ЬА и Ш подгруппах с достоверными различиями между ними (р<0,05) и 75 - у пациентов II группы (р>0,05). Но при дополнительном введении лидокаина у пациентов I группы, получивших седуксен с тио-пенталом, значения ДП на основных этапах исследования были на 6-13% меньше нижней границы нормы и составляли 70-78. Это расценивалось как снижение потребления кислорода миокардом, возможно, в результате снижения его сократимости. У пациентов ГБ группы, получавших НОБ, и II группы показатели ДП были в нормальных пределах, что свидетельствовало об оптимальном потреблении кислорода миокардом. Значения ДП у пациентов И группы различались достоверно только на этапе открытия сосудов и были выше на 13% (р<0,05) в подгруппе больных, получавших на фоне КСЭА сочетание НОБ и седуксена

Поддержание ПГД у больных I группы, которым вводили сочетание седуксена и тиопентала натрия в условиях КСЭА, требовало достоверно большего объема инфузионной терапии, которая составила 19,07+0,25 мл/кг*час по сравнению с 13,45+0,14 мл/кг*час у пациентов ГБ подгруппы (р<0,05). Кроме того/всем пациентам ]А подгруппы было показано введение эфедрина в средней дозе 0,97+0,004 мл. В подгруппе больных, которым применяли НОБ, эфедрин вводился лишь в 60% случаев только на этапе открытия аорты в дозе 0,27+0,004 мл. У 20% пациентов НА подгруппы с седацией седуксеном при снижении АД на 25-30% от исходного было достаточно усиления темпа инфузионной терапии, объем которой составил 1213 мл/кг*час без достоверных различий между подгруппами.

Изменения ЦГД представлены в табл. 2.

Таблица 2. Изменения основных показателей ЦГД (М±м) на этапах анестезии и операции

Параметр Подгруппа Этапы исследования

I II III IV V VI VII

СИ(л/мин*м2) IА 2,3±0,09 5,1±0,09* 4,61±0,09* 4,93±0,15* 4,2±0,07** 4,01 ±0,05* 4,18±0,06*

IБ 2,42±0,05 4,0±0,09* 3,71 ±0,09* 3,55±0,08* 3,47±0,09* 3,8±0,1* 3,74±0,08*

Р р>0,05 0,001 0,001 0,001 0,001 >0,05 0,001

НА 1,68 ±0,16 4,66 ±0,15' 4,3 ±0,11* 3,98 ±0,11* 4,1 ±0,12* 3,91 ±0,1* 4,05 ±0,12*

II Б 1,88 ±0,12 4,48 ±0,12* 4,23 ±0,07* 3,83 ±0,08* 3,9 ±0,07* 4,2 ±0,08* 4,3 ±0,008*

Р р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

УИ(мл/мин*м) I А 28,3±0,9 63,7±1,0* 64,96±0,77* 62,5±1,1* 60,98±1,07* 55,2±0,б" 54,5±0,9*

I Б 34,9±0,5 48,4±1,0* 45,96±0,97* 53,51±1,08*Ф 51,8±1,0* 50,51±1,09* 52,2±0,9*

Р 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,004 >0,05

II А 21,3 ±1,7 58,8 ±0,8* 57,68 ±1,06* 57,67 ±1,12' 55,1±1,1* 57,67 ±0,8* 55,3 ±0,9*

II Б 25,6 ±1,57 57,5 ±0,65* 56,6 ±1,25* 65,6 ±0,8** 62,9 ±0,65* 61,9 ±0,96* 60,7 ±0,4*

Р р>0,05 р>0,05 р>0,05 0,001 0,001 0,005 0,001

опсс (дин* см/с5) I А 2769±121 1500,3±19,8* 1475±20* 865±26* 1117,3±28,5* 1205,6±23,8* 1257,5±23,6*

IБ 2275±57 1579±44* 1578,2±38,9* 144б±34* 1832±52* 1672±46* 1714,6±49,3*

Р 0,001 >0,05 >0,05 0,001 0,001 0,001 0,001

II А 3850±254,7 1137±40,7* 1210,7±29,8* 1197,3±26,4* 1285 ±44* 1309,6±33,1* 1444 ±49,3*

II Б 3622 ±204,2 1242,8 ±41* 1233,8±18,5* 1401,7±37,8* 1418,4±47,2* 1329,7±33,3* 1362,7±29,7*

Р р>0,05 р>0,05 р>0,05 0,001 р>0,05 р>0,05 р>0,05

- р £ 0,05 - по сравнению с исходными данными, * - по сравнению с предыдущим этапом

При их анализе было отмечено, что у больных I группы исходные показатели СИ были на нижней границе нормы, УИ - ниже нормы на 15-20%, ОПСС были выше допустимых значений на 10%. У больных II группы значения СИ были снижены на 33% и 25%, а УИ - на 36-40%; уровни ОПСС были увеличены на 35% и 31% по сравнению с нормальными во ПА и ПБ подгруппах соответственно. Эти параметры характеризовали гиподинами-ческий режим кровообращения. Достоверно большее снижение исходных данных ЦГД у пациентов II группы по сравнению с первой группой объяснялось тем, что у них в большем количестве случаев отмечалась ишемия III степени пораженной конечности, ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь.

После выполнения СА (И этап исследования), параметры СИ и УИ достоверно увеличивались у пациентов обеих групп до нормальных, что в сочетании со снижением ОПСС характеризовало переход системы кровообращения в благоприятный нормодинамический режим. К IV этапу исследования в I группе при добавлении эпидуральной анестезии и введении НОБ сердечный индекс на дальнейших этапах исследования не претерпевал достоверных изменений и был в нормальных пределах вплоть до окончания операции. Отмечалась лишь недостоверная тенденция к его снижению в пределах 5% за счет урежения ЧСС. Показатели УИ у больных этой подгруппы достоверно увеличиваются после введения НОБ к IV этапу по сравнению с началом операции (III этап) на 15% (р<0,05) и не претерпевают достоверных изменений в дальнейшем. У больных же, которым применяли седуксен и тиопентал, при добавлении эпидурального компонента анестезии, начиная с IV этапа, показатели СИ достоверно снижались в пределах 30% по сравнению со И этапом (р<0,05) и до окончания операции. Параметры УИ хотя и оставались в пределах нормы, но достоверно снижались при открытии аорты (VI этап) на 11-15% (р<0,05) по сравнению с III, IV, V этапами. У пациентов II группы показатели СИ достоверно не отличались в условиях разных вариантов седации и были в нормальных пределах, а показатели УИ во время операции бвши выше на 12-15% (р<0,05) у больныгх, которым применяли на фоне КСЭА сочетание седуксена и НОБ.

Параметры ОПСС с исходно повышенный цифр снижались до нормальных после выполнения СА в обеих группах. К этапу выделения аорты у больныгх I группы, получивших седуксен и тиопентал, параметры ОПСС снижались на 40% (р<0,05) по сравнению с началом операции и бвши меньше допустимы« (1500-2500) на 42%. Хотя у больнык этой подгруппы ОПСС достоверно увеличивалось на 20% (р<0,05) к моменту пережатия аорты, оно оставалось на 22% меньше нижней границы нормы до окончания исследования. В подгруппе с использованием НОБ значения ОПСС не претерпевали достоверных изменений после выполнения СА и оставались в нормальныгх пределах вплоть до окончания операции. У пациентов II группы выраженность различий между подгруппами по показателям ОПСС была

недостоверной, они были на нижней границе нормальных значений. Изменения ЦВД были идентичны динамике ОПСС в обеих группах больных.

Таким образом, в целом КСЭА не вызывала опасных нарушений показателей ЦГД и ПГД. Но применение НОБ способствовало их стабилизации за счет увеличения УИ, а также способности препарата к мобилизации депонированной крови из емкостных сосудов при их сокращении (Синицин Л.Н., Беляков В.А., 1977; Беляков В.А., 1990), что подтверждается более высокими показателями ОПСС и ЦВД на 20-30% (р<0,05) в условиях введения НОБ, чем при использовании тиопентала натрия и седуксена. При сочетании последних в условиях КСЭА отмечена тенденция к снижению показателей ЦГД и ПГД, что, по-видимому, является в большей степени следствием потенцирования вазодилятирующего эффекта КСЭА, которое тем более выражено, чем травматичнее оперативное вмешательство.

Необходимо отметить, что во время операций не было зафиксировано опасных изменений со стороны биоэлектрической активности сердца, которые не изменялись более, чем на 20% по сравнению с исходными и должными. Но у пациентов I группы, получавших на фоне КСЭА сочетание седуксена с тиопенталом, отмечено увеличение длительности комплекса рИЗ, которое достигало верхних пределов нормы (0,1 с) (р<0,05) на этапе выделения аорты и претерпевало обратную динамику до 0,09 с к окончанию операции. Данное увеличение было достоверно у больных этой подгруппы на фоне добавления эфедрина по сравнению с больными, которые получили НОБ.

Отмечено, что исходные показатели комплекса р-1 превышали должные на 10% и 12% соответственно в I и II группах пациентов. Во II группе пациентов при использовании НОБ и седуксена в условиях КСЭА отмечено увеличение интервала р-1 от 0,39 с на исходном этапе до 0,44 с (р<0,05) к моменту выделения аорты, которое снижалось до 0,40 с к окончанию оперативного вмешательства. У пациентов I группы интервал р-1 увеличивался от 0,35 до 0,4 с (на 12%, р<0,05) к окончанию оперативного вмешательства, как при использовании сочетания седуксена с тиопенталом, так и НОБ с седуксеном. Поэтому, нами не отмечено убедительных данных в пользу какого-либо варианта медикаментозного сна или седации в условиях КСЭА в плане влияния на показатели биоэлектрической активности сердца.

Результаты изучения газового состава крови и КОС

Отражением адекватности доставки и потребления О2 в условиях КСЭА и спонтанного дыхания были показатели газового состава и КОС крови.

Так, ра02 увеличивалось с 97-87 до 160-180 мм рт. ст (р<0,05) у больных !А и Ш подгрупп, у больных II группы - с 85-90 до 140 мм рт.ст (р<0,05) после начала подачи кислорода и было выше нормальных пределов у всех пациентов на дальнейших этапах исследования. Отмечалась лишь достоверная тенденция к его снижению, начиная с этапа выделения сосудов (II), на

12,5% (р<0,05) у больных I группы, получивших сочетание седуксена с тио-пенталом, у которых также выявлено увеличение раСО2 до верхних пределов нормы - 45 мм рт. ст (р<0,05) на II и III этапах исследования. Это может свидетельствовать о тенденции к депрессии дыхания вследствие применения седуксена и тиопентала, так как у 20% пациентов I А подгруппы отмечалось увеличение pdCO2 до 48-50 мм рт. ст. и pvCO2 до 55-57 мм рт. ст. В условиях КСЭА и применения НОБ с седуксеном показатели парциального напряжения СО2 в артериальной и в венозной крови были в пределах нормальных значений; раСО2 в !Б подгруппе не превышало 36-38 мм рт. ст.

В то же время установлено, что параметры КОС у пациентов, получивших седуксен и НОБ, были компенсированными на всех этапах исследования, за исключением снижения ВЕа с 0,41 до -3,2 ммоль/л (р<0,05) к этапу окончания операции в Ш подгруппе. Но на этом этапе ВЕа было выше на 23,5% (р<0,05) по сравнению с IA подгруппой за счет антигипоксических свойств НОБ, его способности стабилизировать функцию внешнего дыхания и уменьшать образование недоокисленных продуктов обмена в условиях гипоксии (Михайлович В.А., 1977; Долгих В.Т., 1982; Беляков В.А., 1990;). Показатели BE и рН у больных I группы приведены в табл. 3.

Таблица 3. Изменения параметров рНа и рИ¥ (М±т), а также ВЕа и ББУ (В моль/л, М±т) на этапах анестезии и операции у больных I группы

Пара- Подгруппа Этапы исследования

метр I II III IV

I А,п=12 -0,63+0,19 -3,1+0,23* -4,3+0,16** -3,6+0,13*

ВЕа I Б,п=20 0,41 ±0,09 -1,7+0,12* -2,95+0,1* -3,2+0,14*

Р 0,001 0,001 0,001 0,04

I А,п=12 +0,02+0,21 -2+0,3* -3,3+0,16** -3,4+0,1*

BEv I Б, п=20 -0,6+0,07 -1,67+0,068* -2,1 +0,093* -2,6+0,16*

Р 0,001 >0,05 0,001 0,001

I A,n=12 7,42+0,0016 7,33+0,0038* 7,32+0,0027* 7,33+0,0025*

рН. I Б, п=20 7,44+0,0024 7,4+0,0027* 7,38+0,0032* 7,36+0,0028*

Р 0,001 0,001 0,001 0,001

I А,п=12 7,38+0,0021 7,3+0,0042* 7,29+0,002* 7,29+0,002*

pH, I Б, п=20 7,39+0,0022 7,Зб+0,0019 7,35+0,0033 7,32+0,0028*

Р 0,001 0,001 0,001 0,001

* — р<0,05 — достоверность различий в пределах подгруппы и между подгруппами,

* — по сравнению с предыдущим этапом.

У больных, которым вводили седуксен и тиопентал, обнаружено углубление метаболического ацидоза до стадии субкомпенсации. Снижение как

BE, так и рН в артериальной и венозной крови было выражено у пациентов М и ПА подгрупп уже на этапе выделения сосудов (II), что, по-видимому, свидетельствует о влиянии седуксена и тиопентала. У пациентов ПА подгруппы BEV были в нормальных пределах, отмечалось лишь снижение ВЕа до -3,2 ммоль/л (р<0,05) к этапу выделения аорты, которое достигало -3,83 ммоль/л (р<0,05) только на этапе окончания операции при рН=7,35-7,37.

Таким образом, при оперативных вмешательствах на аортоподвздошном сегменте в условиях КСЭА не возникает декомпенсированных дыхательных и метаболических изменений, но применение НОБ с седуксеном в качестве медикаментозного сна обладает преимуществом в плане стабилизации параметров газового состава крови и КОС.

Результаты исследований показателей кислородтранспортной функции крови и фракций гемоглобина

При анализе основных показателей КТФК было выявлено, что параметры ИКП у больных I группы, которые представлены на рисунке 1, увеличивались после выполнения спинальной анестезии на 20% и 60% (р<0,05) в и Ш подгруппах к этапу выделения аорты благодаря нормализации параметров СИ.

ИКП (мл/мин/м2) 800

□ 1А

СПБ

400

200

I II III IV

Рис.1. Динамика индекса кислородного потока (ИКП) у больных первой группы на этапах анестезии и операции

I А - седуксен+ тиопентал, I Б — седуксен + НОБ внутри фигур - достоверность различий между подгруппами *, * - Р<0,05 - в пределах подгрупп по сравнению с исходным этапом, •, • - по сравнению с предыдущим этапом

У пациентов I группы, получивших при дополнении спинальной анестезии эпидуральным компонентом в качестве медикаментозного сна сочетание седуксена и НОБ, ИКП не претерпевал в дальнейшем достоверных изменений и был в нормальных пределах вплоть до окончания операции. У пациентов же, получивших седуксен и тиопентал, ИКП снижался достоверно в пределах 20% (р<0,05) по сравнению с периодом выделения аорты и до окончания операции на фоне большего количества инотропных препаратов благодаря снижению СИ в пределах 15% и объемного содержания О2 в артериальной крови на 17-24%. Последнее объяснялось большей степенью

гемодилюции и инфузионной терапии у пациентов I группы, получивших тиопентал и седуксен.

У пациентов И группы показатели ИКП были исходно снижены до 320 мл/мин/м и увеличивались на 50% (до 650 мл/мин/м2) (р<0,05) на этапе выделения аорты, не претерпевая достоверных изменений в дальнейшем, и не отличались в условиях седации и медикаментозного сна.

Различной оказалась динамика индексов потребления и экстракции О2 у больных, находящихся в состоянии глубокой седации, и тех, которые были в состоянии медикаментозного сна. Изменения ИПО2 представлены на рис.2

ИП02 (мл/мин/м2)

{г I группа II группа

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

I И III IV

Рис. 2. Динамика индекса потребления кислорода (ИПО2) на этапах анестезии и операции у больных I и II групп.

I А, II А - седуксен + тиопентал, I Б, II Б - седуксен + оксибутират натрия, внутри фигур -различия между подгруппами *, * -Р<0,05-достоверность в пределах подгруппы, **-по сравнению с предыдущим этапом

Так, у пациентов I группы, а также у пациентов ПБ подгруппы, которые находились в состоянии медикаментозного сна, показатели ИПО2 были в нормальных пределах и его увеличение к моменту окончания операции до верхних пределов нормы объясняется активизацией больных и покрытием кислородного долга после декомпрессии аорты. У больных НА подгруппы в состоянии седации к этапу выделения сосудов (II) отмечается увеличение значений ИПО2 по сравнению с исходным этапом на 99% (р<0,05). На основном этапе (III) и после окончания операции его параметры превышали верхнюю границу нормы на 24 и 38%. Это нашло отражение в увеличении ИТЭО2 (рис. 3) после II этапа у больных в состоянии седации седуксеном, который на III этапе и при окончании операции превышал нормальные на 30 и 36%.

итэог, %

I группа II группа

Рис. 3. Динамика индекса тканевой экстракции кислорода (ИТЭО2) на этапах анестезии и операции.

I А, II А - седуксен + тиопентал; I Б, II Б - седуксен + оксибутират; внутри фигур - различия между подгруппами. * * - Р<0,05-достоверность в пределах подгруппы, **-по сравнению со II этапом.

Отмеченные различия имеют особо важное значение на фоне более тяжелой исходной ишемии у пациентов II группы, так как сочетание увеличенного ИТЭО2 до 35-40% при снижении сатурации венозной крови О2 ниже 60% может свидетельствовать о несоответствии доставки и потребления О2, даже на фоне нормального по абсолютным значениям СИ у пациентов НА подгруппы (Schmidt C.R,1984). Это подтверждается тем, что при состоянии седации седуксеном значения SVO2 на II этапе увеличиваются с исходных 58% до 68% (р<0,05) и снижаются к этапу окончания операции до 55% (р<0,05). Эти изменения связаны с улучшением периферического кровообращения на фоне углубляющейся симпатической блокады. Однако указанные отклонения от нормы этих показателей объясняются интенсивным покрытием кислородного долга на фоне более выраженной дооперационной ишемии нижних конечностей у больных II группы и тем фактом, что в условиях седации не достигается снижение основного метаболизма в той степени, как в условиях медикаментозного сна.

Но учитывая, что данные изменения ИТЭО2 и ИПО2 у больных НА подгруппы сопровождались тенденцией к углублению ацидоза без его декомпенсации, эти отклонения от нормы можно расценить как «условно благоприятные» (Рябов Г.А., 1989).

У пациентов I группы, а также НБ подгруппы, находящихся в состоянии медикаментозного сна, ИПО2, ИТЭО2 и сатурация венозной крови кислородом были в нормальных пределах и отражали соответствие доставки и потребления О2, что объясняется снижением тканевого метаболизма в условиях медикаментозного сна. Учитывая данный факт, мы пришли к выводу о том, что при оперативных вмешательствах на аортоподвздошном сегменте в условиях КСЭА оптимальные показатели, характеризующие потребление и утилизацию О2, достигаются в условиях медикаментозного сна. Кроме того,

при оценке утилизации и потребления О2 более информативными являются такие показатели, как сатурация венозной крови О2, ИТЭО2 и ИПО2. Показатели MetHb представлены на рис. 4

Рис 4. Динамика МЕТНЬ у больных на этапах анестезии и операции.

I А, IIА - седуксен + тиопентал, I Б, I! Б - седуксен + оксибутират, внутри фигур -различия между подгруппами *, ' - Р<0,05 - достоверность в пределах подгруппы,

Как следует из рис. 4, у пациентов обеих групп содержание MetHb исходно было в нормальных пределах, и на дальнейших этапах исследования не отмечалось достоверных изменений его содержания у пациентов, получивших сочетание седуксена и НОБ Исключением был лишь период после декомпрессии аорты у больных № подгруппы, когда содержание MetHb увеличилось достоверно на 19,4% (р<0,05) по сравнению с исходным. У пациентов, получивших седуксен и тиопентал на фоне КСЭА, содержание MetHb увеличивалось на 66% (р<0,05) на этапе выделения аорты (II) и на 126,2% (р<0,05) от исходных параметров - на этапе окончания операции, хотя по абсолютным показателям оно не выходило за пределы нормы.

Достоверное увеличение показателей MetHb после выполнения регионарной анестезии может происходить за счет поступления его из периферических тканей на фоне симпатической блокады. Увеличение содержания MetHb после декомпрессии аорты свидетельствует о его выходе в кровь вследствие пережатия сосудов и ишемии тканей. Содержание MetHb у больных I группы, получивших седуксен и НОБ, было достоверно ниже на основных этапах исследования на 14-24% (р<0,05), а у больных II группы -на 10-15% (р<0,05) по сравнению с больными, которым вводили седуксен или его сочетание с тиопенталом.

Кроме того, известно, что местные анестетики могут способствовать дополнительному образованию метгемоглобина. Это согласуется с данными наших исследований, согласно которым содержание метгемоглобина после

дополнения СА эпидуральным компонентом было больше на 14-31% (р<0,05) у больных I группы за счет увеличения дозы лидокаина по сравнению со второй группой.

При исследовании показателей карбоксигемоглобина (рис. 5), которые в обеих группах исходно превышали нормальные значения на 40%, было установлено, что достоверно большее снижение его содержания (на 25,5% и 40%) отмечается у пациентов I группы при использовании седуксена и НОБ (р<0,05), а у больных II группы (на III и IV этапах исследования) - на 11,8% и 20,7% (р<0,05) по сравнению с больными, которые получили седуксен или его сочетание с тиопенталом. Хотя в доступной литературе отсутствуют варианты интерпретации изменения содержания карбоксигемоглобина у обсуждаемого контингента больных, мы полагаем, что превышение исходных показателей СОНЬ в обеих группах связано с тем, что эта фракция НЬ депонируется в тканях больных, имеющих в анамнезе длительный стаж курения. Согласно нашим исследованиям, снижение уровня СОНЬ происходит в большей степени под действием НОБ в большей степени, чем при использовании седуксена и тиопентала натрия.

Нормальные фракции ИЬ, такие, как НЬО2 и ННЬ, отражают процессы образования и диссоциации НЬО2. Характер изменения показателей НЬО2 был идентичен динамике сатурации венозной крови кислородом. Большее содержание ННЬ (на 31-42%) у больных в состоянии седации, по сравнению с пациентами в состоянии медикаментозного сна, свидетельствует об увеличении деоксигенации НЬО2, что создает дополнительное напряжение при оксигенации крови, поступившей в легкие, так как процесс деоксигенации НЬ происходит более медленно, чем его оксигенация (Рябов Г.А., 1989).

ВЫВОДЫ

1. Методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии двухсегментарным доступом с предпочтительным использованием оксибу-тирата натрия для сохранения спонтанного дыхания обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту при операциях на аортоподвздошном сегменте.

2. Применение сочетания седуксена и оксибутирата натрия в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии позволяет предотвратить характерное для операций на аортоподвздошном сегменте снижение артериального давления, периферического сосудистого сопротивления и центрального венозного давления на этапах выделения и декомпрессии аорты.

3. Методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии двухсегментарным доступом с сохранением спонтанного дыхания, независимо от вариантов седации или медикаментозного сна, не сопровождается значимыми нарушениями биоэлектрической активности сердца.

4. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия не оказывает существенного влияния на показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния, однако при использовании седуксена с тиопенталом на фоне спонтанного дыхания отмечается тенденция к углублению метаболического ацидоза, в то время как применение оксибутирата натрия обеспечивает более стабильные показатели.

5. При оценке потребления и утилизации кислорода тканями наиболее информативным является определение индексов потребления и экстракции кислорода тканями, а также сатурации венозной крови кислородом. Их нормализация достигается в условиях медикаментозного сна независимо от используемого для этого препарата и травматичности операции. Изменения сатурации венозной крови кислородом прямо пропорциональны содержанию оксигемоглобина.

6. Предложенная методика анестезии обеспечивает стабильность доставки кислорода тканям при различных по характеру оперативных вмешательствах на аортоподвздошном сегменте.

7. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с применением оксибутирата натрия вызывает большее (на 20-40%) снижение содержания карбокси- и метгемоглобина, чем при использовании седуксена или его сочетания с тиопенталом натрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении плановых реконструктивных операций на аортоподвздошном сегменте рекомендуется использовать комбинированную спи-

нально-эпидуральную анестезию двухсегментарным способом с сохранением спонтанного дыхания.

2. Выбор дозировок препаратов для седации или медикаментозного сна в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии целесообразно проводить с учетом травматичности оперативного вмешательства. Бифуркационное аортобедренное эксплантошунтирование и протезирование трансперитонеальным доступом более предпочтительно выполнять в условиях седации седуксеном и оксибутиратом натрия. Менее травматичные операции с использованием забрюшинного доступа могут быть выполнены в условиях обоих вариантов седации. Пациентам с исходным сопутствующим поражением миокарда и метаболическими расстройствами для медикаментозного сна рекомендуется применять сочетание седуксена и окси-бутирата натрия.

3. В связи с вазоплегическим эффектом комбинированной спинально-эпидуральной анестезии целесообразно исключение тиопентала и снижение обшей дозы седуксена до 0,1-0,18 мг/кг*час.

4. Рекомендуется использовать оксибутират натрия в общей дозе 80110 мг/кг с повторным введением половины первоначальной дозы на основном этапе операции.

5. Целесообразно вводить в эпидуральный катетер лидокаин в общей дозе, не превышающей 275 мг.

6. В качестве критериев адекватности анестезиологического обеспечения рекомендуется использовать показатели карбокси- и метгемоглобина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Матвеева А.С. Вариант спинально-перидуральной анестезии при операциях по поводу окклюзионного поражения брюшной аорты / А.С. Матвеева, И.А.Николаев // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2002.-Т.3,№11.-С.231.

2. Матвеева А.С. Изменения гемодинамики, КЩС, газового состава, кислородтранспортной функции крови в условиях спинально-эпидуральной анестезии и спонтанного дыхания при операциях по поводу окклюзионного поражения брюшной аорты / А.С. Матвеева, Е.М. Фокина, А.А. Коваленко и др. // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии: Материалы науч. - практ. конф. - Н. Новгород, 2003. - 162-164.

3. Матвеева А.С. Влияние спинально-эпидуральной анестезии на показатели центральной гемодинамики и гомеостаза при операциях по поводу атеросклеротического поражения аортоподвздошного сегмента / А.С. Матвеева // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4, № 11. -С. 258.

4. Матвеева А.С. Влияние седуксена на центральную гемодинамику и кислородно-транспортную функцию крови при спинально-эпидуральной анестезии у больных с атеросклерозом нижних конечностей и брюшной

аорты / А.С. Матвеева, И.А. Николаев // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4, № 11. - С. 258.

5. Сочетанные атеросклеротические поражения коронарных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей (диагностика, хирургическое лечение) / Л.Н. Иванов, Д.Б. Котин, А.Л. Максимов, А.Ю. Георгиев, А.С. Матвеева // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4, № 11.-С. 194.

6. Тактика хирургического лечения сочетанных атеросклеротических поражений коронарных и почечных артерий / Б.А. Королев, Л.Н. Иванов, А. Аль Кади, Д.Б. Котин, НА.Куропкина, Е.А.Елисеев, А.С. Матвеева. // Бюл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4, № 11. - С. 197.

Подписано к печати 27. 12. 2004. Объем 1 усл.п.л. Тираж 100 экз. Ризограф GR-3750

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб., 18 Лицензия ЛР №020899 от 14.07.1999

\

2 2 ?!ДР ¿сзз"

1411

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Важным аспектом при хирургическом лечении пациентов с атеросклеротическим поражением аорто - подвздошного сегмента является полноценное анестезиологическое обеспечение, в структуре которого на первый план выходят адекватное обезболивание и стабильность гемодинамических показателей. Современному качеству обезболивания наиболее полно соответствует комбинированная спинально - эпидуральная анестезия (29, 30, 54, 67, 69, 85,94, 99, 111).

Однако, до настоящего времени большинством авторов при оперативных вмешательствах на аорто - подвздошном сегменте были использованы изолированные варианты спинальной или эпидуральной анестезии, либо данная методика применялась в качестве компонента многокомпонентной внутривенной анестезии в условиях ЙВЛ (9, 60, 62, 83, 84,100-102,111).

К настоящему времени существуют убедительные данные о побочных эффектах большинства методик на основе внутривенной анестезии и ИВЛ. Кроме того, известно, что во время спонтанного дыхания сохраняется физиологичная регуляция притока крови к сердцу, обеспечивающая необходимый сердечный выброс (85) и отсутствуют такие побочные эффекты ИВЛ как гипероксия, способствующая активизации перекисного окисления липидов и образованию патологических фракций гемоглобина во время восстановления кровотока при операциях на аорто — подвздошном сегменте (12 -15).

Кроме того, в связи с понятием «позиционного дискомфорта» (9, 85, 93, 99, 122) во время регионарных блокад стала актуальной проблема выбора препаратов для контроля сознания, так как большинство препаратов для OA обладают депрессивным влиянием на сердечно - сосудистую и дыхательную системы. Учитывая факт, что больные атеросклерозом имеют поражение нескольких сосудистых бассейнов, а также снижение компенсаторых резервов сердечно-сосудистой системы и всех звеньев кислородно -транспортной функции крови, проблема безопасности седации в условиях проведения регионарной анестезии при реконструктивных операциях на аорто - подвздошном сегменте остается нерешенной в плане применения препаратов для контроля сознания, которые позволяют сохранять спонтанное дыхание и стабильность гемодинамики в условиях действия симпатического блока (38, 85, 122).

Данные различных авторов о влиянии методики комбинированной спинально - эпидуральной анестезии на центральную и периферическую гемодинамику противоречивы. В доступной литературе нет опубликованных работ о влиянии комбинированной спинально - эпидуральной анестезии на показатели кислородо - транспортной функции крови и биоэлектрической автивности сердца в зависимости от характера оперативного вмешательства и вида использованной седации. Все вышеизложенное и послужило поводом для выполнения нашего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: Разработать методику комбинированной спинально эпидуральной анестезии двухсегментарным доступом с сохранением спонтанного дыхания-и оценить ее эффективность при реконструктивных операциях на аорто — подвздошном сегменте.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Изучить изменения периферической и центральной гемодинамики при комбинированной спинально - эпидуральной анестезии у больных в зависимости от травматичное™ оперативного вмешательства и вида седации.

2. Исследовать изменения биоэлектрической активности сердца у больных при спинально — эпидуральной анестезии во время оперативных вмешательств на аорто- подвздошном сегменте.

3. Установить изменения кислотно - основного состояния и газового состава крови у больных при комбинированной спинально — эпидуральной анестезии при различных оперативных вмешательствах и вариантах седации.

4. Выявить изменения кислородтранспортной функции крови, содержания гемоглобина и его фракций в условиях спинально — эпидуральной анестезии в зависимости от характера операции и вида седации.

5. Определить наиболее информативные показатели кислородтранспортной функции крови с целью оценки адекватности анестезиологического обеспечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Разработана новая методика комбинированной спинально -эпидуральной анестезии в условиях спонтанного дыхания и различных вариантов седации и медикаментозного сна в зависимости от травматичности оперативных вмешательств на аортоподвздошном сегменте.

2. Впервые изучены показатели центральной и периферической гемодинамики, кислотно - основного состояния, а также кислород транспортной функции крови и фракций гемоглобина в условиях комбинированной спинально - эпидуральной анестезии при реконструктивных оперативных вмешательств на аортоподвздошном сегменте различной травматичности.

3. Установлена связь изучаемых показателей со степенью тяжести исходного состояния пациентов и ишемии нижних конечностей.

4. Впервые исследованы изменения содержания различных фракций гемоглобина при комбинированной спинально — эпидуральной анестезии в зависимости от травматичности оперативного вмешательства и различных вариантов седации в условиях сохраненного спонтанного дыхания у больных во время реконструктивных операций на аортоподвздошном сегменте.

5. Впервые определен комплекс показателей кислородно — транспортнойфункции крови и фракций гемоглобина как критериев адекватности анестезиологического обеспечения при реконструктивных операциях на аортоподвздошном сегменте в условиях КСЭА и спонтанного дыхания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработанная методика КСЭА двухсегментарным доступом и седации натрия оксибутиратом при реконструктивных операциях на аортоподвздошном сегменте позволяет сохранить спонтанное дыхание пациентов, стабилизировать основные показатели гемодинамики, биоэлектрической активности сердца, кислотно — основного состояния и кислородно — транспортной функции крови. Все вышеизложенное способствовало уменьшению количества осложнений в раннем посленаркозном периоде, связанных с длительной медикаментозной депрессией и ускоряло проведение ранней активизации больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комбинированная спинально — эпидуральная анестезия как метод выбора в условиях спонтанного дыхания во время реконструктивных операцияй на аортоподвздошном при облитерирующем атеросклерозе аортоподвздошного сегмента.

2. Отсутствие отрицательного влияния комбинированной спинально — эпидуральной анестезии на показатели центральной и периферической гемодинамики, биоэлектрической активности сердца, основные показатели кислотно - основного состояния и кислородгранспортной функции крови у больных с нарушенным кровотоком в сосудах нижних конечностей.

3. Преимущества сочетание седуксена и оксибутирата натрия по сравнению с сочетанием седуксена и тиопентала в условиях комбинированной спинально - эпидуральной анестезии и спонтанного дыхания при операциях на аортоподвздошном сегменте различного характера.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные результаты проведенных исследований внедрены в практику отделений анестезиологии и реанимации ГУ «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница (г. Нижний Новгород). Полученные данные используются при проведении занятий на кафедре госпитальной хирургии им. Б. А. Королева НижГМА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• VIII Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва, 2002);

• IX Всероссийском съезде сердечно — сосудистых хирургов (Москва, 2003);

• Научно - практической конференции «Актуальные проблемы сердечно - сосудистой хирургии» (Нижний Новгород, 2003);

• Научно - практической конференции анестезиологов — реаниматологов Германии и России «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Нижний Новгород 2004);.

• на заседаниях Нижегородского научно — практического общества анестезиологов - реаниматологов (2003, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа включает 26 таблиц и 18 рисунков. Общий объем 176 стр. В указателе литературы 129 отечественных и 92 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии двухсегментарным доступом с предпочтительным использованием оксибуТирата натрия для сохранения спонтанного дыхания обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту при операциях на аортоподвздошном сегменте.

2. Применение сочетания седуксена и оксибутирата натрия в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии позволяет предотвратить характерное для операций на аортоподвздошном сегменте снижение артериального давления, периферического сосудистого сопротивления и центрального венозного давления на этапах выделения и декомпрессии аорты.

3. Методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии двухсегментраным доступом с сохранением спонтанного дыхания, независимо от вариантов седации или медикаментозного сна, не сопровождается значимыми нарушениями биоэлектрической активности сердца.

4. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия не оказывает существенного влияния на показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния, однако при использовании седуксена с тиопенталом на фоне спонтанного дыхания отмечается тенденция к углублению метаболического ацидоза, в то время как применение оксибутирата натрия обеспечивает более стабильные показатели.

5. При оценке потребления и утилизации кислорода тканями наиболее информативным является определение индексов потребления и экстракции кислорода тканями, а также сатурации венозной крови кислородом. Их нормализация достигается в условиях медикаментозного сна независимо от используемого для этого препарата и травматичности операции. Изменения сатурации венозной крови кислородом прямо пропорциональны содержанию оксигемоглобина.

6. Предложенная методика анестезии обеспечивает стабильность доставки кислорода тканям при различных по характеру оперативных вмешательствах на аортоподвздошном сегменте.

7. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с применением оксибутирата натрия вызывает большее (на 20-40 %) снижение содержания карбокси - и метгемоглобина, чем при использовании седуксена или его сочетания с тмопенталом натрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении плановых реконструктивных операций на аортоподвздошном сегменте рекомендуется использовать комбинированную сгшнально-эпидуральную анестезию двухсегментарным способом с сохранением спонтанного дыхания.

2. Выбор дозировок препаратов для седации или медикаментозного сна в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии целесообразно проводить с учетом травматичности оперативного вмешательства. Бифуркационное аортобедренное эксплантошунтирование и протезирование трансперитонеальным доступом более предпочтительно выполнять в условиях седации седуксеном и оксибутиратом натрия. Менее травматичные операции с использованием забрюшинного доступа могут быть выполнены в условиях обоих вариантов седации. Пациентам с исходным сопутствующим поражением миокарда и метаболическими расстройствами для медикаментозного сна рекомендуется примененять сочетание седуксена и оксибутирата натрия.

3. В связи с вазоплегическим эффектом комбинированной спинально-эпидуральной анестезии целесообразно исключение тиопентала и снижение обшей дозы седуксена до ОД - 0,18 мг/кг*час.

4. Рекомендуется использовать оксибутират натрия в общей дозе 80 - 110 мг/кг с повторным введением половины первоначальной дозы на основном этапе операции.

5. Целесообразно вводить в эпидуральный катетер лидокаин в общей дозе, не превышающей 275 мг.

6. В качестве критериев адекватности анестезиологического обеспечения рекомендуется использовать показатели карбокси - и метгемоглобина.