Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Спинальная анестезия морфином в сочетании с лидокаином при оперативных вмешательствахна органах малого таза и нижних конечностяхяяяя

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи УДК 646.(009;-614.615-211 );611.82.

МАЗАЕВ ВЛАДИМИР ПЕТРОВИЧ

Спинальная анестезия морфином

в сочетании с лидокаином при оперативных вмешательствах на органах малого таза и нижних конечностях

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1991

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. А. СЕМЕНИХИН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. И. ЛЕВШАНКОВ доктор медицинских наук, профессор В. С. ЩЕЛКУНОВ

Ведущая организация — Ленинградский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.

Д 074.16.02 по защите докторских диссертаций при Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан «............»....................................199 г.

Защита диссертации состоится в «............» час. на заседании специализированного совета

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор А. И. ШУГАЕВ

В БЕДЕН IIS

Актуальность тэта. ß последние годы спинальная анестезия вновь получила -лирокое распространение, что обусловлено ее простотой и доступностью, способностью надежно блокировать болевую импуль-сацкю, вызывать релаксацию, предотвращать развитие многих нейро-взгетативных реакций во время операций. Накоплен большой опыт, наглядно демонстрирующий достоинства данного метода обезболивания, а при грамотном выполнении - достаточную безопасность. В настоящее время спинальная анестезия налша довольно широкое применение в проктологии (Ь.И.Чгасов, А.И.Шумейко, 1990), урологии (М.Э.йорст с соавт., 1933, P.CXwng ,1987), травмотологии (Б.Н.Георгадзе с соавт., 1985, Н.Х.Косуян, 1985), акушерстве и гинекологии (AX.WicUlt сЦ 1988, V.J. Yang ei а\. , I982;VM.Tächleg ■ , A.J. Cod , 1988, C.O, Munt ,1989), детской хирургии (

<ёк al , 1988), амбулаторной практике ( J.ÜtarW ot 1988; RR.Ra-zelaL, 1988), а также у пациентов с высокой степенью опера-ционно-анестезиолсгического риска (Еianz., VA.StmOn , 1988, J.Wack. 'е\. al , 1980). Вместе с тем, как и любому другому способу анестезиологического пособия спинальной анестезии присущи определенные недостатки. Так, при интратекадьном введении местных анестетиков в рекомендуемых дозах и концентрациях, помимо выключения болевой, температурной, тактильной и двигательной чувстви-«

тельности, блокируются симпатические нервные стволы и сплетения, что часто-приводит к стойкой и выраженной гипотонии, требующей немедленной коррекции, йьидэизясженнсе значительно ограничивает использование ме-тсда и создает реальную опасность при его применении у больных с сопутствующей коронарной патологией, гиповоле-

мией, кровопотерей и нарушением адаптационно-приспособительных возможностей (А.А.Семенихин с со авт. ,1938, Х.'Х.Хапий, С.Б.Давыдов, 1988). Кратковременность же обезболивающего эффекта при субарахноадальном введением дгааина., тримекаина ш лидокаина еще более ограничивает'применение метода и дакает возможным его использование только при кратковременных оперативных вмешательствах, не превышающих по времени 1-1,5 часа.

Открытие и идентификация в различных отделах центральной нервной системы рецепторных зон, высокочувствительных к опиатам (С.е>. feat ,c.w.aydbe, 1973; , ¿.W^lbtsoom, 1975), обна-

ружение скоплений большого количества опиатвдх рецепторов в задних рогах серого вещества сдкнного мозга, позволило предпринять попытки воздействовать на них минимальными дозами наркотических аналгетшшв. В результате был получен эффект, подобный соединению лигандов. с ошатными рецепторами - угнетение импульсной активности релейных ноцицептивных нейронов спинного мозга, длительная и мощная аналгезия.

Эти'исследования легли в основу разработки нового варианта спинальной анестезии с использованием местноанестезирующих препаратов в сочетании с наркотическими аналгетиками.

Ь литературе имеются лишь отдельные работы, посвященные 'этому вопросу (E.vtoalaisVi ©I al., 1988; Ь. ЛКстеп el ol ., 1968; ^.Danadbv. di q\_, 193?; J.P.Jacob ,J.P.Monvigal , 1935). , Причем большинство опубликованных работ односторонне отражают научно-практические значения этой пробдема и, как правило, носят чисто описательный характер. До настоящего времени не изучено влияние метода на функциональное состояние основных систем жизнеобеспечения,' степень и длительность блокада афферентной болевой"импульсации,, ослокнения и побочнае эффекты; не раз-

работали показания и противопоказания к использованию данного варианта спинальной анестезии.

Изложенное является подтверждением актуальности настоящего исследования, главной целью которого является определение возможностей и целесообразность применения спинальной анестезии морфином в сочетании с лидокаином при выполнении оперативных вмешательств на органах малого таза и нижних'конечностях.

Цель работы. Определить возможность и целесообразность спинальной анестезии морфином в сочетании с лидокаином при выполнении оперативных вмешательств на органах малого таза и нижних. конечностях.

Основные задачи исследования:

X. Дать клинщсо-физиологическую характеристику спинальной анестезии моррином в сочетании с лидокаином.

2. Объективно оценить эффективность, олробируемого метода анестезиологического пособия как во время хирургических вмешательств на органах малого таза и нижних конечностях, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Изучить влияние спинальной анестезии морфином в соче-танин с лидокаином на гемодинашжу, сердечный ритм, функцию внешнего дыхания, сшпатико-адреналовую систему,, кислотно-основное состояние.

4. Изучить осложнения и побочные аффекты метода, разработать показания и. противопоказания к его использованию.

Основше "положения» вносише на защиту:

I. Добавление к раствору лидокаина (1мг/яг) 10-14 мкг/яг морфина пролонгирует хирургическую стадию спинальной анестезии до 172,2+ 18,9 шан., а также вызывает длительную сегментарную

блокаду афферентной болевой импульсации до 36,2+ 10,6 часа.

2. Спинальная анестезия ковшом б сочетании с лидокаином обеспечивает неденную зад^иту организма от хирургической агрессии и практически не оказывает отрицательного действия на гемодинамику, регуляцию сердечного ритма, функцию внешнего дыхания, кислотно-основное состояние; не активизирует симпатико-адреналовую систему.

3, Опробируешй метод вызывает длительную послеоперационную аналгезию.

4- Спинальная анестезия иор(?кном в сочетании с лидокаином -высокоэффективный метод проводниковой анестезии, который может быть использован для анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств на органах малого таза к нижних конечностей продолжительностью до 3 часов.

Научная новизна. Предложен, научно обоснован и внедрен в анестезиологическую практику новый вариант сгашольной анестезии для применения у больных с хирургической патологией органов мало: таза и нижних конечностей.

Впервые на основании клинико-злектрооизиологических данных определено пролонгирующее действие морфина и целесообразность его сочетания с традиционными дозами лидокална.

Впервые дана комплексная оценка эффективности с канальной анестезии морфином в сочетании с лвдокаином к определено ее влияние на гомеостаз-

Определена причинная сущность наиболее часто встречшцихе* осложнегшй и побочных эвдектов, намечены пути их профилактики.

Практическая ценность. Доказано, что.интратекальное .введение 10-14 мкг/кГ морфина в сочетании с 1мг/кг 2% раствора лидокаина пролонгирует хирургическую стадию спинальной анестези

до 172,2+ 18,2 мин. и обеспечивает длительную сегментарную послеоперационную аналгезию до 36,2+10,6 часа.

Предлагаемая методика обеспечивает гладкое течение анестезии; не оказывает выраженного отрицательного: действия основные системы жизнеобеспечения, высокоэффективна и позволяет значительно снизить или полностью отказаться от применения аналгетиков в ближайшем послеоперационном периоде.

Изучены осложнения и побочные эффекты метода, предложены способы их профилактики и лечения.

Внедрение результатов исследования. Спинальная анестезия моррином в сочетании с лидокаином внедрена в практику отделений анестезиологии и реанимации Главного гсспитадя ТОФ,городской клинической больницы СмП г. Владивостока, госпиталях Т05.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Приморском краевом научно-практическом обществе анестезиологов и реаниматологов(1536,1950), 3-йРеспубликанской конференции анесте- . зиологоб и реаниматологов республики Молдова(ХЭЭО), совместном заседании кафедр хирургии санитарно-гигиенического факультета, анестезиологии и реаниматологии владивостокского государственного медицинского института и отделений гинекологии, травматологии, хирургии, анестезиологии и реанимации госпиталя ТО® (1990).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, оформлено 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах иыпинописи,-содержит. 12 таблиц и 5 рисунков.

По структуре работа состоит из введения , обзора литературу , собственных нссясдевеки;;, прздставленных в-3 главах, заключения, , гронтических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает ¿9 работ отечественных и 189 иностранных авторо:

СОДЕРЖАЩЕ РАБОТЫ В основу работы доложен анализ клинических наблюдений, а также комплекса фушщионально-биахадических исследований, проведенных у больных урологического, эмрургического, травкагологтгаес-кого и гинекологического профиля.

Клинические наблюдения охватываю? данные, полученные при анализе историй болезней, протоколов анестезий, карт интенсивного наблюдения и комплекса функционально-биохимических: исследований у 407 больных в возрасте от 14 до 82 лет248 мукчш и 159 кешщн. Из них 137 оперировано по-повсду травматических повреждений и заболеваний нижних конечностей; 132- по-поводу заболеваний маче-вого пузыря,уретры, предстательной железы; 106 пациентам проведена операция ампутации и экстирпации матки с придатками.

Пункцию субдуральнсго пространства , на соотвзтсЕушцем оперативному вмешательству уровне, проводили на операционном столе после стандартной преыедикеции, однако, исключашцей наркотические аналгетики. После чего вводили интратекально 10-14 шг/кг морфина в сочетании с I мг/кг 2% раствора лидокаина- Оперативное вмешательство начинали через 5-6 ыш. с развитием ьсех признаков Х1фур-гической стадии-спинальной анестезии-Дсихоседативный эффект, в случаях.необходимости, достигали внутривенным введение!,I седуксена иди оксибутирата натрия. С целью профилактики артериальной гипотонии, в течение першх 15-20 минут после интратекального введения обезболиващшс препаратов, всем больным переливали 600-800 ыл ксшюидно-кристаллоидных растворов. В последующем инфузионную терапию проводили в среднем темпе в соответствии и. иптраопера-ционной кровопотерей.

Конраньную группу составили 102 больных с патологией орга-

нов'малого тяза и кгесыих конечностей, спинальную анестезию у которых проводили только 2% раствором лидокаина в дозе I мг/кг.

объективность анестезии оценивали по общепринят™ клиничес-;<:;.>.'. признакам, субъектигнам оаоедениям больных. Изучали-в динамике состояние функции внешнего.дыхания (метод спирографии), центральную гемодинамику (интегральная реография по М.И.Т;щенко,1973) газовый состсв кропи и КОС (шкрокетод Аструпа), концентрацию в плазме <<ровз едреяляина .ч иорадреналина ( флюориметрический "метод по З.М. натлиной, 1365), вегетативную регуляцию сердечного ритма ( А.Д.Р^тин с соа-я».,1526>. Объективную оценку степени и длительности сегментарной блокада афферентной, болевой .иипульеации определяли по субъективным ощущениям больных при нанесении дозированных раздрален/.й острым концом иглы, а также методом сееоро-метрки по А.К.СанггЛло (1962). Параллельно исследовали температурную, тактияьнуи чувствительность, степень моторной блокады и рефлекторную активное1! ь. Изучали осложнения и побочные эффекты метода. Вге числовые .эелишщы обработаны по общим правилам вариационной статистики с применением критерия Стьюдента.

С целгло сбъе-типной оценки степени и длительности хирургической (.гадил спинзлькой анестезии, а также послеоперационной гналгезип при кепегьзовелии предлагаемой методики нами проведен ксшлекс кл1г-'ж-;о-эльктрофи5нсяог/ГЧ2ских исследований у 102 больных.' Все пациенты условно разделены на две равноценные группы по 51 больному *'з каждой. Пациентам I группы интратекально .вводили 1014 гжг/кг морфина I. сочотенлк с 1мг/кг 2$ раствора лидокаина; во II группе использовали только аналогичные дозы лидокаина. Исследования проводили до и через 5-6 минут (непосредственно перед кожным разрезог), а "¿агав через 1,5, 2„ 2,5, 3, 4, 6 часов после интра-

' ю

текального введений обезболивающих препаратов.

Продолжительность оперативных вмешательств в контрольной и исследуемой группах больных варьировала от 45 мин. до 3 ч. и составила в среднем 107» + 62,4 Мин.

Установлено, что добавление к 2з6 раствору лвдокаина 10-14 мяг/кг модемна не влияет на сроки развития хирургической стадии спинальной анестезии, однако значительно удлиняет ее продолжительность, обеспечивая, в тоже время длительную послеоперационную анадгезию. Так , согласно клиническим признакам и данным сенсорометрии продолжительность:хирургической стадий спинальной анестезии у больных II Г контрольной). группы составила 86,9+ 9,2 мий.,в то время-как в I (исследуемой) группе 172,2+ 18,9 шш.,продолжи-тельность послеоперационной аналгезии соответственно 1,4+ 0,3 ч. и 36,2+ 10,6 ч.

Зарегистрированный нами взаимопотенцирующий эффект морфина и лидокаина можно объяснить их воздействием на различные структуры спинного мозга, можно предположить, что местный анестетик блокирует проведение афферентной импульс ации на уровне спинномозговых корешков , а наркотический.аналгетик избирательно выключает синаптическое проведение бшгевой адпутасации на уровне опиаГных рецепторов, расшлаженши а желатинозной субстанции задних рогов спинного'мозга. Таким образом, два различных по механизму действия препарата' дополняют и усиливает друг друга, обеспечивая в итоге более щюдалжительную, чем при использовании местного анестетика в чистом виде,хирургическую стадию спинальной анестезии и длительную -Послеоперацйотшую аналгезив.

Клинический анализ эффективности спинальной анестезии морфином в сочетаний с лшдфсаином , проведенный нами у 407 больных, оперированных на органах малого таза и нижних конечностях показал

ее высокую эффективность у 91,4^ пациентов. Удовлетворительные и неудовлетверительные результата-, имели место только у 8,6% больных и были связаны с техническими погредаостями при выполнении спинальной анестезии.

На всех этапах операции, в том числе и ее наиболее травматичные моменты больше оставались в полу-дремотном состоянии, жалоб на боли не предъявляли. Следует отметить, что все клинические признаки вполне адекватной анестезии сохранялись даже • при затянувшихся более чем на 2,5-3 часа, операциях. По окончанию оперативного вмешательства и прекращения общесистемного действия седативных препаратоввсе пациенты были активны,, могли минимально обслужить, себя, жалоб на боли в области послеоперационной раны непредъявляли. К этому моменту полностью восстанавливались тактильная и температурная чувствительность, двигательная и рефлекторная активность. В следующие сутки болевой синдром отсутствовал. В отдельных наблюдениях, в частности у лиц перенесших аденомэктомию, дополнительной послеоперационной аналгезки не требовалось вообще.

Подтверждением высокой эффективности опробируемого нами метода явились результаты функционально-биохимических исследований, проведенные у 84 плановых больных в возрасте от 30 до 55 лет с умеренными системными 'расстройствами, грубо не нарушающими функцию, основных систем жизнеобеспечения. Изучение параметров центральной гемодинамики и вегетативной регуляции сердечного ритма, функции внешнего дыхания, газового состава крови и КОС, концентрации в плазме крови адреналина и норадренали-на до операми, перед кожным разрезом, в наиболее травматичные моменты операции,, непосредственно после ее окончания» а также через 2 и 24 часа показали, что спинальная анестезия морфином.

в сочетании с лидокаином не оказывает выраженного патологичес

кого влияния на основные системы яизнеобзспечения и надежно защищает организм от хирургической агрессии.

Интратекальное введение ооозбол/ваго-до препаратов вызывало достоверное урекение пульса на 1,1%, снижение СД4 ^ОС соответственно на' 10,9% и 18,5$. Что можно объяснить сегментарной блокадой симпатического отдела Еегетатизной нервной системы и соответствующим перераспределением кров-/. При этом насосная пункция сердца не страдала, а ОЯС имело тенденцию к увеличению, Еероятнс за счет компенсаторного пошшзния тонуса периферических сосудов вне зоны сегментарной блокады симпатической 12[нервации (табл.1).

На этом фоне достоверно увеличивалась ¿¡ункщональная активность автономного контура регуляции сердечного ритма (Рдв) с одновременным снижением активности.его симпатического звена (уменьшение МО на 36,1%), что можно объяснить холкнергическкми эффектами морфина. В тоже время увеличение показателя Рмв, свидетельствовало о рецепторном усилении симпатического ЗЕена регуляции на внутрисистемном уровне управления сердечного ритма и отражало адекватность физиологического ответа на введение и субду-ральное пространство обезболивавших препаратов.

Б тот же период регистрировали урзженкз Ч'4 и МОД соответственно на 12,3% и 12,5%. При этом легочные объемы и механика дыхания-существенно не менялись. Угнетение легочной вентиляция не носило катастрофического характера и практически не отражалось .на КОС и газовой составе крови (табл.2).

Ьее вышеперечисленные изменения носата умеренный.характер, как правило не выходили за пределы возрастных физиологических колебаний, были кратковременными и совпадали по времени с периодом адаптации организма к симпатолитическому зсдееоту ладо ¡сама и общесистемному действию наркотического виалгетика.

Во время операции, ее наиболее травматичные моменты и в ближайшем послеоперационной периоде изучаемые показатели гемодина-

мияи, функции внешнего дыхания, газошй состав крови и КОС'оставались стабильными, достоверно не отличаясь от исходных доопе-рационных величин. Оперативные вмешательства, выполненные под спкнальной анестезией морфином в сочетании с лидокаинем не сопровождались повышением уровня катехоломинов в плазме, крови и выраженной мобилизацией защитных механизмов автономного контура регуляции сердечного ритма, что свидетельствует о высокой эффективности опробируемого метода.

К осложнениям спкнальной анестезии морфином в сочетании с лидокаином следует отнести кратковременную или длительную артериальную гипотонию (снижение артериального давления более 40 мм. рт.ст.), нестабильную гемодинамику, выраженную депрессию дыхания и кровообращения (высокий спшальный блок), неврологические последствия пункции спинномозгового канала (головная боль, корешковые боли), а также респираторную депрессию, увязанную c. интра-текалькпм введением наркотического аналгетшса. К побочным эффектам - тошноту и рвоту, кояный зуд, транзиторные нарушения мочеиспускания.

Кратковременное или длительное снижение артериального давления, а также нестабильная • reí,годинамика зарегистрированы нами у 31 {1,1%) больного. Причину этого осложнения можно-объяснить завышением дозы лндекаияа (более I мг/кг), форсированном его введением в спитаемозговой канал и нераспознанной исходной гипово-лешейi Необходимо отметить, что?числ<з гемодинэыических нарушений резко увеличивается при шсокой спинальной блокаде, á также у лиц пожилого и старческого возраста.

шсокий спинальный блок зарегистрирован а 2 (0,5%) наблюдениях и был обусловлен тактическими ошибками, связанными с недооценкой плотности яестоанестезирующих препаратов.

Согласно нашим наблюдениям сроки развития артериальной

Таблица I

Показатели гемодинамики на этапах операции и спинальной анестезии морфином в сочетании с лидокаином (я -21)

Изучаемые показатели

Стат. __

5222за~ иехочпчо тели величины

Этапы исследования

перед кожным разрезом

травматический окончание момент операции операции

через 2 часа после опзраци

через 24 часа после операции

«С,

уд. в мин« СДЦ,

мм рт.с*.

УОС

мп(кг.мин.)

ОПС

дии.сй.е"5

М 76,1+2,13

Л

М ±'« 101,9+2,17

82,73+3,67

Р1 Р2

М±т 14С;,3+68,1

70,3+1,38 0,05

О,Об

90,8+2,06 0,001

67,4+3,92 0,05 0*05

1537,2+101,2 0,05

71,3+3,42 0,05

0,05

91,3+2,14 0,01 0,05

74,15+4,13 0,05 0,05

1453,0+80,7 0,05

0,05

68,9+1,36 0,01

О,ОБ

93,8~+2,14 0,05 0,05

74,4154,24 0,05 0,05

1427,2+68,4 0,05

0,05

67,4+1,54 0,01

0,05

§6,1+2,86 ' 0,05 0,05

76,65+2,92 0,05 0,05

\

1432,6+84,3 0,05

0,05

72,3+2,45 0,05

0,05

95,8*+2,12 0,05 0,05

73,74+3,44 0,05 0,05

14,84,2+82,3 .0,005

0,05

Р

2

Некоторые показатели функции внешнего дыхании и КОС на эталазс операции и анестезии (п в 21)

Изучаемые Стат. Этапы исследования

показатели показа- ИСХОдШе перед кожным травматичный окончание через 2 час. через 24 час тели величины разрезом этап операции операции после операции после операц

ЧД, В мин. М+* 17,2+0^8 15,1+0,2 16,3+0,9 16,050,6 15,8+0,9 18,1+1,2

Р1 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05

Р2 0,05 0,05 0,05 0,05

МОД, л/мин. М+"! 9,17+0,4. 8,03+0,3 9,13+0,4 9,39+0,3 9,32+0,4 10,9+0,8

Р1 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05

Р2 0,05 0,05 0,05 0,05

рн М+т 7,37+0,006 7,36+0,009 7,36+0,009 7,37+0,009 7,36+0,006 7,36+0,008

Р1 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05

Р2 0,05 0,05 0,05 0,05

рСЮ^.мм рт. М+м 41,6+0,9 44,8+1.3 42,2+0,8 43,3^,7 44,9+1,1 42,1+1,6

СТ. 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05

р2 0,05 0,05 0,05 .0,05

р02,мы рт. М+т 84,9+2,2. 85,1+1,9 82,2+1,8 84,4+1,3 83,2+1,2 85,8+1,9

р1 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05

Р2 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05

гипотонии после интратекального введения обезболивающих, препаратов были различны, а 4'?% случаев артериальное давление снижалось .через 5-10, а в ЬМ> - через 20-30 минут. Более позднее снижение артериального давления можно объяснить фактом окончательной фиксации лидокаина соответствующими структурами спинного мозга в течение 18-20 минут (Л Топсель а.1., 1961; Ь.1С5оЛпэ , 1989С.

Местные анестетики,введенные ь спинномозговой канал, при соответствующем наклоне операционного стола, способны еще в течение длительного времени после развития хирургической стадии спинальной анестезии распространяться в краниальном направлении блокируя все ноше и ноше спинальные сегменты.

■Наиболее эффективным мероприятием по предупреждению артериальной гипотонии следует признать переливание в течение 10-15 минут,, после интратекального введения обезболивающих препаратов коллоидно-кристалоидных растворов в объеме 10-15 ми/кг с последующей их инфузией в умеренном теше.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения и побочные эффекты зарегистрированы у III(27,3%)больных.

Головные боли били.отмечены у 62(15,2%) пациентов, однако легко устранялись внутривенным введением изотонических солешх растворов и строгим соблюдением постельного рекима в течение 24 часов. Корешковые боли констатированы у 3 (0,7%) 'бальных и были связаны с многократными попытками пункции субдурального пространства..

Позднюю респираторную депрессию наблюдали у 1(0,2%) больного через 8 часов после интратекального введения 3 мг моррин • с 4 мл 2% раствора лидокаина. Развилась внезапно, на фоне отно сигельного благополучия и потребовала ИМ в течение 8 часов.

Причину этого грозного и опасного для жизни осложнения ш склонны объяснить интратекальным введением необоснованно высокой дозы морфина, а также индивидуальной длительной задержкой наркотического аналгетика и его метаболитов в спинномозговой жидкости и мозговой ткани с последующим депрессивным воздействием на дыхательный центр.

Побочные эффекты, связанные с интратекальным введением морфина (тсшота, рвота, кожный зуд, транзиторные нарушения мочеиспускания) наблюдали у 93 (22,955) больных, причем у 32 из них имели место 2-3 побочных Эффекта одновременно, йсе вышеуказанные патологические эффекты являются типичными для спиналь-ной и эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками и пс времени непродолжительны.

Таким образом, спинальная анестезия морфином в сочетании с лидокаином при грамотном ее выполнении достаточно безопасный

V

метод обезболивания при оперативных вмешательствах на органах малого таза и нижних конечностях, за исключением лиц с исходными неудовлетворительными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы (скрытая сердечно-сосудистая недостаточность) .

Ь целом все зарегистрированные нами побочные эффекты, встречающиеся при -интратекальном введении морфина, не представляют опасности для жизни и, как правило, не требуют специального лечения. •

При использовании.предлагаемого нами метода анестезии следует иметь в виду возможность развития поздней респираторной депрессии. Для профилактики этого осложнения необходимо наблюдение за больным в течение первых 6-10 часов с момента интра-текального введения морфина.

Б Ы Б О Д и

I. Спинальная анестезия ыоздикоц з сочетании с лидокаином является одним из наиболее простых и эффективных методов регионарного обезболивания, который может быть использован при оперативных вмешательствах на органах малого таза и нижних конечностях.

2. Добавление к стандартны!,", дозам 2% раствора лидокаша 10-14 мкг/кг морфина значительно пролонгирует хирургическую стадию анестезии и обеспечивает длительную послеоперационную вналгезию.

3. Спинальная анестезия морфином в сочетании с лидокаином не оказывает отрицательного влияния на центральную гемодинамику, вегетативную регуляцию сердечного ритма, функцию внешнего дыхания, газовый состав крови и КОС; не активизирует симпатико-адреналовую систему.

4.При использовании спинальной анестезии морфином в сочетании с лидокаином имеют место побочные эффекты (тошнота, рвот! кожный.зуд, транзиторные нарушения мочеиспускания), которые непродолжительны по времени и, как правило, не требуют специального лечения. Вероятность возникновения поздней респираторной депрессии требует наблюдения за состоянием больных в после операционном периоде.

5. Простота, доступность, шсокая эффективность метода позволяет рекомендовать его в качестве анестезиологического пособия цри оперативных,вмешательствах в примитивных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При шполнении спинальной анестезии морфином в сочетании с лидокаином следует неукоснительно соблюдать все существующие правила её выполнения, с обязательным учетом плотности иктратекально вводимых препаратов (изобарический раствор).

2. Оптимальная доза лицокаина для интратекального введения составляет I мг/кг, морфина - 10-14 мкг/кг.

3. У лиц пожилого и старческого возраста с неудовлетворительными кошенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы, а также больных с исходной выраженной гиповоле-мией от спинальной анестезии лучше отказаться в,пользу другого метода обезболивания.

4. В течение первых 20-30 минут после интратекального введения обезболивающих препаратов необходим тщательный контроль за величинами артериального давления и уровнем блокады болевой чувствительности.

5. Наиболее эффективным мероприятием по предупреждению артериальной гипотонии является переливание в течение первых •10-15 минут, после интратекального введения обезболивающих препаратов, коллоидно-кристаллоицных растворов в-объеме 10-15 мг/кг с последующей их инфузией в умеренном темпе. Использование вазопрессоров оправдано только при резком снижении артериального давления и неэффективности инфузионной . терапии.

6. При практическом использовании спинальной анестезии моррином в сочетании с лидокаином следует иметь в виду возможность развития поздней респираторной депрессии;

СПИСОК РАБОТ, ОПУЫЖОВАННЫХ ПО 1ШЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Прогноз интраоперационных гемодшамических нарушений при зпидуральной и спинальной анестезии (с'оавт. А.А.Семенихин, В.Б.Шуматов)//Матер. 5 Всес.съезда герантологоЕ и гериатров.-Тбилиси.-1988.-С.586.

2. Оценка эффективности спинальной анестезии лидокаином в сочетании с ыорфином(соавт.А.А.Сеыенихин,и.Б.Шумаюв,Б.И. Гельцер(//Вестник хирургии.-1990.- У 4.-С. 103-102.

3. Оценка субарахноидальной анестезии местными анестетиками в сочетании с морфином (соавт.В.Б.Шуматов,А.А.Семенихин)// Анест. и реаним.-19Э0.- № 3 .-С. 20-23.

4. Интраоперационное использование математического анализа .ритма сердца(соавт. В.И.Карпенко,Л.А.Рыбакова,Г.А.Смирнов)// Тезисы 4 Всесоюзного съезда анест. и реаним..- Москва.-1990.

5. Оценка использования субарахноидальной анестезии при оперативных вмешательствах на нижних конечностях(соавт.В.Б.Шу-матов, В.И.Карпенко,Г.А.Смирнов,Л.А.РыбаковаУ/Матер. 3-й науч. практ. конф. анест. и реаним. ССР Молдова.-Кишинев-1990.-С. 104-105.

' РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Усовершенствованная игла для пункции спинномозгового канала. Удостоверение Ю4 от I октября 1987 г. БРИЗ госпиталя ШШ.

2. Продленная спинальная анестезия. Удостоверение № 1043 от 18 декабря 1987 г. БРИЗ ВШИ.

3. Способ проведения спинальной анестезии морфином с лидокаином. Удостоверение № 2342/65 от 19 декабря 1390. г. БРИЗ госпиталя КГО4.