Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оценка адекватности эпидуральной анестезии при эндоурологических операциях на почках и мочеточниках

На правах рукописи

ТАГИРОВ Икрам Ссдияровнч

Оценка адекватности эпндуральной анестезии при эндоурологических операциях на почках и мочеточниках.

14 00.37-анестезиология и реаннматология.

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 20071

1 ^ им 2007

003059836

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук

Профессор Мотчанов Игорь Владимирович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Стажадзе Леван Лонгинозович Доктор медицинских наук, профессор Бугров Андрей Валерьевич

Ведущее организация МОНИКИ им М Ф Владимирского

Защита состоится «_»_2007г в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 850 010 01 в Научно-исследовательском институте Скорой помощи им Н В Склифосовского по адресу 129010, Москва, Б Сухаревская m д 3

С диссертацией можно ознакомится в научной бибтиотеке НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского

Автореферат разослан «_»____ 2007г

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук профессор

А А Гутяев

Список сокращений.

АД - артериальное дав пение АД ср - среднее артериальное давление АД сист - систалическое артериальное давление АД днаст - диастолическое артериальное давление ДНЛЖ - давление наполнения левого желудочка ИБС - ишемическая болезнь сердца

КСЭА - комбинированная спинально эпидуральная анестезия

КОС - кислотно-основное состояние

МА - местный анестетик

МОК - минутный объем кровообращения

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ПСА - продленная спинальная анестезия

СА - сакральная анестезия

СИ - сердечный индекс

СМА- спинно-мозговая анестезия

ССС - сердечно-сосудистая система

ТМО-твердая мозговая оболочка

ТУР - трансуретральная резекция

УО - ударный объем

ХКЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких ЧСС - частота сердечных сокращений ЭА - эпидуральная анестезия

Г\

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Термин «эндоурологня» (от греческого «endos» - внутренний) введен в клиническую урологию в конце 70-х годов (Е Fraleu, A Smit, R MiHer) и обозначает закрытые оперативные вмешательства, проводимые на мочевом тракте под комплексным контролем рентгенотелевидения, ультразвукового сканирования или эндоскопической техники

Малоинвазивная современная эндоскопическая техника расширила круг показаний для операций на мочевом пузыре, почках и верхних мочевых путях особенно у лиц пожилого и старческого возраста В большинстве случаев у этой группы пациентов имеются тяжелые сопутствующие заболевания, затрагивающие системы дыхания и кровообращения, органы мочевой системы с признаками ХПН, которые сами по себе угрожают здоровью

Эти факторы предъявляют повышенные требования к работе врача-анестезиоюга и определяют специфику анестезиологического обеспечения, приспосабчивая ее к характеру эндоскопических операций

При этом, необходимо обеспечить полный обезбопиваюший эффект, при сохранении сознания пациента В определенные этапы операции необходимо сохранять словесный контакт с пациентом, обеспечить активную волевую подвижность бопьного, которому приходится исполнять команды оперирующего уролога, задерживать вдох ичи выдох, изменять позицию тела в период мпнипуляции Эти требования удовзетворяются в почной мере лишь применением пролонгированной эпидуральной анестезии

Метод действительно хорош и признан анестезиологами всего мира, особенно в последние годы, когда расширился арсенал местных анестетиков Однако, несмотря на значительные успехи фармакологии и анестезиологии, все еще отмечаются эпизоды гемодинамических, терморегуляторных и газообменных нарушений, которые свойственны этому методу обезболивания и опредечяют дискомфортное течение эпидуральной анестезии у лиц пожилого и старческого возраста Наиболее часто отмечены гипотензивные реакции при проведении эндоскопических операций Нарушение функции кровообращения одной из важных витальных систем, предъявляет высокие требования к необходимости интраоперационного мониторинга гемодинамики и ее адекватной коррекции

В последние годы в анестезиологическую практику внедряются новые неинвазивные методы мониторинга, расширяется круг изучаемых показателей В течение многих лет «золотым» стандартом мониторинга гемодинамики считался балонный катетер Сван-Ганза (1972г) Однако этот метод инвазивен и дорогой, и приемлем только в кардиоанестезиотогии, где точное измерение показателей гемодинамики жизненно необходимо

В качестве альтернативы в широкой медицинской практике применяются менее инвазивные методы Внимание анестезиологов привлекает тетраполярная реография тела Новые возможности дает компьютерная обработка реосигнала, которая открывает путь к истинному неинвазивному мониторингу гемодинамики (Н Ю Волков, И П Николаева 1997г)

Учитывая особенности эндоурологических операций на почках и мочеточниках у больных преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией, поиск оптимальных вариантов эпидуральной анестезии при постоянном интраоперационном контроче и коррекции гемодинамических, терморегуляционных нарушений и нарушений газообмена нам представлялась практически важной задачей

Поскочьку эндоурология сравнитечьно новая отрасль науки и методы ее только начали внедряться в специализированных кчшшках, мы сочли целесобразным дать

объективную оценку адекватности ЭЛ при проведении эидоурологических вмешательств и улучшить качество се проведения Некоторые вопросы анестезии в современной эндоурологической литературе не нашли дочжного отражения Это и явилось основанием для проведения настоящего исследования

Цель исследования-

Повышение качества эпидуральной анестезии с испочьзованием различных местных анестетиков при эидоурологических операциях на почках и мочеточниках

Задачи исследования

1 Дать сравнительную оценку ЭА с использованием современных местных анестетиков (ропивакаин, бупивакаин лидокаин) применительно к эндоуролотческим операциям на почках и мочеточниках

2 Дать сравнительную оценку изменений центральной гемодинамики в зависимости от применяемых местных анестетиков (ропивакаин, бупивакаин, лидокаин) на этапах анестезии и операции

3 Разработать и предложить методы оптимальной интраоперционной седации для эидоурологических операций в условиях ЭА

4 Изучить изменения терморегуляции при эпидуральной анестезии во время эндоурочогических вмешательств

5 Провести ретроспективный анализ качества эпидуральной анестезии при эндоурочогических операциях по материалам отделения эндоурологии ГКБ им С П Боткина за период с 1999 по 2001 год и сравнить эти данные с собственным материалом

Научная новизна

В представленной работе всесторонне дана клиническая оценка адекватности ЭА при эидоурологических вмешательствах на почках и мочеточниках Выполнено комплексное иссчедование ЭА с использованием различных МА (ропивакаин, бупивакаин, лидокаин) у больных с повышенным операционно-анесгезиологаческнм риском На современном уровне изучено влияние ЭА на гемодинамику, газообмен и терморегучяцию Разработаны методики с наиболее оптимальным гемодиначическим профи чем как для интра- так и для послеоперационного обезболивания при различных видах эндоурологического вмешательства Разработаны схемы профилактики и коррекции гемодинамических нарушений у лиц пожичого и старческого возраста со сниженными компенсаторно-приспособительными возможностями ССС В работе так же уделено внимание изучению влияния ЭА на газообмен и терморегуляцию Разработана схема предоперационной и интраоперационной седации

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований подтвердили эффективность эпидуральной анестезии при операциях на почках и верхнем мочевом тракте, и показали, что этот метод почностью удовлетворяет требованиям и специфике эндоурочогических операций Проведенное исследование сравнительных характеристик местных анестетиков (ропивакаин, бупивакаин, лидокаин ) дает основания считать применение ропивакаина (наропина) более эффективным у больных с повышенным операцнонно-анестезиологическим риском, поскочьку обеспечивал наибочьшую гемодинамическую

стабильность по сравнению с бупивакаином (марками) и лидокаином, что важно учитывать у больных со сниженными адаптационно-приспособительными возможностями ССС Применение дормикума (мидозолам) в премедикации является обоснованным Д1я снятая эмоционального фона при гипердинамической реакции, а титрование малыми дозами этого препарата позволяет поддерживать словесный контакт с бочьным в период эндоурологических операций Использование растворов гидроксиэтилированного крахмала способствовало быстрой оптимизации сердечного выброса и сердечного индекса и показатели транспорта кислорода и газообмена в условиях эпидуральной анестезии не выходили за пределы физиотогической нормы

Поддержание оптимальной температуры в операционной и использование теплых внутривенных растворов и промывной жидкости с температурой тела явтяется надежной профилактикой ознобов Испотьзование ЭА по предложенной методике позволит снизить число осложнений и расширить показания для эндоурологических операций на почках и верхнем мочевом тракте

Внедрение результатов работы

Разработанные методики ЭА используются в практической работе клиники уролоти и отделения анестезиологии больницы им СП Боткина Резучьтаты работы внедрены в педагогическую и лечебную деятельность кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО Материалы диссертационной работы используются при подготовке клинических ординаторов, аспирантов, слушателей факультета усовершенствования врачей на кафедрах анестезиотогии и реаниматологии, урологии РМАПО

Апробация работы

Диссертация апробирована и рекомендована к официальной защите на совместной научно-практической конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО РМАПО и отделения анестезиологии ГКБ им С П Боткина 25 12 2005г

Публикации

По теме диссертации опубликованы четыре научные статьи в центральной печати Объем и структура работы

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста 14 шрифтом, через полуторный интервал Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 16 рисунками, 10 таблицами Библиографический указатель содержит 216 источников, из них 128 отечественных и 88 зарубежных авторов

Статистическая обработка материала

Статистический анализ и обработку полученных результатов провели с использованием программы « STATISTIKA» (version 5) с применением критерия Оьюдента Автор выражает глубокую признательность научному руководителю работы - д м н профессору Игорю Впадимировичу Мотчанову, Заслуженному деятепю науки РФ профессору Николаю Евгеньевичу Бурову, заведующему отделением анестезиотогии ГКБ им С П Боткина к м н доценту Сергею Александровичу Осипову, а так же всем коллегам, оказавшим помощь в выполнении диссертации

б

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал н методы исследования

1 Общая характеристика больных

Клиническая часть работы проведена на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО заведующий кафедрой профессор И В Молчанов, на кафедре урологии РМАПО заведующий кафедрой член корреспондент РАМН профессор О Б Лоран и отделении зндоурологии и литотрипсии городской клинической больницы им СП Боткина

В исследование включено 125 пациентов (70 мужчин и 55 женщин), которым было произведено 125 эндоурологических оперативных вмешательств в период с 2001 по 2004 год и 123 пациента (80 мужчин и 43 женщины) из архивного материала, которые находились на стационарном лечении (1999-2001гг) в начальный период внедрения методов эндоурологических вмешательств в уротогическую практику

В соответствии с использовавшимися анестетиками (МА) больные были разделены на три группы 1-я группа пациентов с применением - ропивакаина (нарошша), 2-я с применением - бупивакаина (маркаина) и 3- я с использованием - лидоканна

Первую группу составили 45 больных (30 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 42 до 94 лет, которым было произведено 45 оперативных вмешательств под ЭА с использованием 0,75% раствора ропивакаина (наропипа)

Во вторую группу вошли 40 пациентов (24 мужчины и 16 женщин) в возрасте от 40 до 94 лет, которым было произведено 40 операций под ЭА использованием 0,5% раствора бупивакаина (маркаина)

В третьей !руппе 40 пациентов (28 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 42 до 91 года были оперированы под ЭА с использованием 2% раствора лидокаина

Для лечения мочекаменной болезни (МКБ), кистозных образований почек, аномалий развития почек, мочеточников, стриктур мочеточников, стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента применялись различные методы урологического вмешательства чрезкожным и трансуретральным доступами

В первой группе 31 больной оперирован на почке (68%) и 14 больных оперированы на мочеточниках (32%)

Во второй группе операции на почках были у 28 пациентов (70%), у 12 - на мочеточниках (30%)

В третьей группе операции на почках произвечи у 24 пациентов (60%) четовека) и у 16 пациентов на мочеточниках (40%)

Возраст пациентов варьировал от 42 до 94 лет (в среднем 68,7+ - 2,2) Большинство пациентов (около 84%) составили лица пожичого и старческого возраста Из них в возрасте до 60 лет -20 больных (16%), от 61 до 70 лет -72 (57 6%), от 71 до 80 лет- 28 ( 22 4%) и старше 80 лет-5 (4%)

Различные сопутствующие заболевания бычи диагностированы у 84% пациентов Из них гипертоническая болезнь - у 68 8%, ИБС- у 56,8%, атеросклеротический кардиосклероз - у 46,4%, постинфарктный кардиосклероз- у 23,2%, пороки сердца - 16%, нарушение ритма- у 30 4%, нарушения мозгового кровообращения -у 4%, ХНЗЛ-у 36%, ожирение 11-111 ст -у 72%, сахарный диабет-у 184%

Бочее 60% больных относились к группе повышенного анестезиологического риска (3 А5А, 3 МНОАР) Клинические группы практически были однородны и мы не выявит достоверных отличий между группами в возрасте, росте, весе, а так же в продочжительности оперативных вмешательств (табч 1)

Таблица № 1

Характеристика больных и длительность операций (М±т, п=125).

Показатель 1гр ропивакаин 2гр бупивакаин Згр лидокаин итого

Возраст, лет 74,1+19 68,7+2,4 69,7+2,3 70,8 +2,2

Вес, кг 66,9+1,6 68,6+1,9 66,2+2,1 67,2 + 1,8

Рост, см 167+1,8 169+2,4 171+1,9 169 + 1,9

Длительность операции, мин 59,7+14,1 49,8+9,2 52,1+9,2 53,8 + 73

Примечание - р <0 05 по отношению к 1 группе

2. Методы исследования

Для решения поставленных задач нами использовались следующие методы исследования

1 Применение комплекса общеклинических, лабораторных, биохимических и функциональных методов исследования (общие анализы крови, мочи, биохимические анализы крови КОС, газы крови, ЭКГ, пульсоксиметрия)

2 Исследование гемодинамики с помощью реографического преобразователя РПЦ-1 и переносного компьютера IBM PC с использованием программы анализа параметров гемодинамики «Импекард»

3 Проведение температурного мониторинга с помощью электронного термометра

4 Оценка уровня седации по шкале седации

5 Проведение ретроспективного анализа применения эпидуральной анестезии при эндоурологических оперциях по материалам отделения эндоурочогии ГКБ им С П Боткина за период с1999 по 2001 год

6 Методика эпидуральной анестезии была стандартной

При этом производилась оценка времени наступления «хирургической» анестезии, учитывался латентный период развития анестезии, достаточной для начала оперативного вмешательства Одним из признаков достижения необходимой степени анестезии являлось свободное введение цистоскопа в заднюю уретру, при катетеризации мочеточников без ощущения препятствия в месте прохождения наружного сфинктера

Изучали динамику развития и распространенность блокады Производичась оценка по тесту «pin prick» каждые 5 минут

Сохранение болевой чувствительности в ответ на раздражение иглой оценивали как "0" баллов, ощущение тупого прикосновения -1 балл (анальгезия), отсутствие ощущений 2 балла (анестезия)

длительность эффекта анестезии оценивалась по времени двухсегментной регрессии сенсорной блокады, то есть по времени от полного распространения блока до момента, когда его верхняя граница снизится на двадерматома

Оценку моторной блокады проводили, используя шкалу Bromaqe -0- баллов-отсутствие моторного бчока (сгибание во всех суставах)

-1- балл-частичный блок (сгибание в кочене, невозможность поднятия прямой ноги, «скочьзящая пятка»)

-2 -бал та-почти полная б чокала (невозможность сгибания а колене, сгибание стопы)

-3 -балта-полная блокада (неподвижность ног)

Оценку качества анестезии производитась по уровню маркеров стрессовых реакций в крови - глюкозы, стероидных гормонов

Для субъективной оценки качества операционного и послеоперационного обезболивания испотьзовалась 5 бальная шкала

-О- боли нет - эффект обезболивания отличный полная анестезия

-1- слабая боль - хорошо выраженный эффект, сохранение только тактильных ощущений -2- умеренная боль - эффект удовлетворительный, дополнительного обезболивания не требуется

-3- сильная боль - эффект недостаточный, необходимо дополнительное обезболивание -4- нестерпимая бочь - эффект обезболивания отсутствует

Оценка функции кровообращения

Производилась с момента поступления бопьного в операционную до перевода в

послеоперационную палату и включала

-Мониторинг ЭКГ и интраоперационной пульсоксиметрии

-Измерение АД непрямым способом с интервалами 5-10 минут

-Непрерывная регистрация показателей гемодинамики при помощи метода тетраполярной компьютерной реографии с интервалами 5 секунд

Исследования проводилось при помощи реографического преобразователя РИЦ 1 и переносного компьютера типа IBM PC с использованием программы анализа параметров центральной гемодинамики «Импекард» (разработчик Белорусский НИИ кардиологии -МИМП «Импекард» и Н ГЦ «Медасс»)

Графическое исследование позволило анализировать показатели центрального и периферического кровообращения

а) насосная функция сердца УОЖ, МОК, СИ

б) состояние сосудистого русла ОПСС.

в) венозный возврат ДНЛЖ

Достоинства этого метода -это неинвазивность, простота, информативность, возможность непрерывного мониторного наблюдения

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка качества ЭА при эндоурологических операциях на почках и мочеточниках

Уровень АД

Наиболее доступным и клинически важным критерием для суждения влияния регионарной анестезии на кровообращение вообще и ЭА в частности, является изменение уровня АД

За исходное состояние принималось АД после проведения в/в седации в операционной, которая помогала корригировать стрессовые гипердинамические сдвиги кровообращения Снижение АД ср в пределах 10% от исходного расценивалось как незначительная гипотония и не требовало коррекции Умеренная гипотония (АД ср 10%-30% от исходного) корректировалась увеличением темпа в/в инфузии Выраженной гипотещией мы считали снижение АД ср на 30% и более от исходных значений Для нормализации АД в таких случаях приходнчось использовать растворы гидроксиэтичнрованного крахмала и вазопрессоры Применение растворов крахмала

позволяло добиться нормализации показателей кровообращения (УО. МОК), а применение эфедрина, повышающего тонус как резистентны*., так и емкостных сосудов позволяло добиться нормализации АД. Благодаря своевременной и адекватной коррекции показателей кровообращения мы не наблюдали случаев глубокой ГИПОТОНИИ а и 1ггргенерационном периоде. Степень гипотонии а зависимости от применявшегося раствора МА представлена на рисунке 1

Ропивакаин Бупивакаин Лидокаин (п=45) (п=40) (п=40)

Рис. X» 1

Степень гипотонии и зависимости от применяемых местных анестетиков

На рис. I. видно, что проведение ЭА с использованием 0,75% раствора ропнвакаина (наропина) отличалось высокой стабильностью АД. Лишь у 4 пациентов, оперированных ПОД ЭА с использованием ропнвакаина (наропина) снижение АД было клинически значимым. Частота умеренной и выраженной гипотонии в группе с применением лидокаина была, как и ожидалось, высока 23 и 12 соответственно. В группе с применением бупивакаина (маркгшна) у большинства пациентов (20 человек) отмечалось умеренное снижение АД, а у 16 пациентов отмечали выраженную гипотонию.

Однако процент выраженной гипотонии был достаточно высок, У 12 пациентов после Применения пяло как на и у 16 после применения бупивакаина (маркам и а) были отмечены эпизоды глубокой гипотонии во время транспортировки и в ближайшем послеоперационном периоде, которые требовали корретирующей терапии

Бесспорные доказательства минимального влияния ропнвакаина (наропина) на АД представляет анализ течения 45 анестезий с использованием 0,75 % раствора ропивакаина (наропина). Выявленные преимущества эпидуральной анестезии с использованием ропнвакаина (наропина) особенно значимы у пациентов старшей возрастной группы. У гаких больных негативное влияние элидуральноЙ анестезии на уровень АД является главным обстоятельством, определяющим отношение к растворам МА. У таких пациентов нежелательными являются как сама гипотония, так и методы направленные на коррекцию. Поэтому для большинства пациентов, подвергающимся энлоурологическим операциям на почках и мочеточниках под ЭА, целесообразность применения лидокаина и бупивакаина (мар каина) представляется спорной.

Применение раствором лидокаииа и бупивакаина (марканна) экономически более выгодно, чем использование рогтипаканна (наропина), но значительный процент случаев гипотонии, требующих а кг явного Вмешательства, диктует необходимость осторожного подхода к проведению ЭА с использованием этих анестетиков

Исследование показателей центральной гемодинамики.

Исследовались показатели центральной гемодинамики, характеризующие насосную функцию сердца - УО, МОК, СИ; прел нагрузку -ДМЛЖ и поста агрузку-ОПСС.

Регистрация данных производилась йа четырех основных этапах:

1- этап - исходные данные. Регистрировались после седацик, до выполнения анестезии

2- этап -.через ¡0-30 минут после выполнения анестезии и выявления максимальных изменений регистрируемых данных

3 - этан - через I час после выполнения анестезии

4 - этап - через 2 часа после выполнения анестезии.

Исследование показателей центральной гемодинамики позволило нам выявить ряд особенностей характерных для каждой из изучаемых методик

Результаты показателей гемодинамики при ЭА ропивакаино.ч представлены на графике (рис.2).

Рис. Ж2

Динамика показателей гемодинамики при выполнении анестезин с использованием 0,75% раствора ропнваканна (М ± т, п=45>.

110

100 90

% во

70 60 50

У больных оперированных с применением ропнвакаина (наропина), .мы не выявили достоверных изменений ни одного из средних показателей кровообращения ни на одном

АДср ЧСС УО СИ опсс днлж

Е31 этап Я 2 этап ОЗ этап И4 этап

ИЗ этапов исследования. У всех пациентов на протяжении операции не отметили изменений регистрируемых показателей кровообращения более чем на 10 % от исходных Данный факт выгодно отливает эту методику и дает ей решающее преимущество при использовании у пациентов с высокой степенью анестезиологического риска (2,3, ASA). Но следует подчеркнуть, что несмотря на выявленные достоинства наропина снижение настороженности в отношении возможных цирку литерных сдвигов не допустимо. Считаем необходимым при этом соблюдение следующих мер предосторожности: тщательный подход к выбору МЛ и дозировок, уровня блока, необходимости предоперационной нн фу знойной подготовки на принципах гиперволемической гемолилюции, проведение адекватной и своевременной коррекции гипотонии с использованием современных плазмозамешаюших растворов (H£S 6%, 10%), при необходимости, показано увеличение темпа в/в инфузии, а так ж назначение вазопрессоров.

В отличие от ропиваканна (наропина) при использовании бупивакаина ( маркаина) резко снизились показатели ЦТ (Рнс.З) При использовании бупивакаина (маркаина) снижение сердечного выброса отмечено на 12.4 %, а общее периферическое сопротивление сосудов уменьшилось до 4 %. Снижение сердечного индекса (СИ) объясняется снижением ударного объема на 5.1 % и ЧСС па 6 5%.

Рис. ífi 3

Динамика показателей гемодинамики при выполнении анестезии с использованием 0.5 % раствора бупивакаина (М+ш, п=40).

па

100

и % >°

то

so

50

АДср ЧСС УО СИ опсс днлж

01 этап - исходные Ш 2 этап - через 20 мин □ 3 этап - через 1 час Я 4 этап - через 2 часа

Количество и качество инфузионных сред для коррекции гемоди нами чески х Нарушений при ЭА с применение» бупивакаина отличались от тех. что применялись при использовании ропивакаина (нарогнша). Для коррекции изменений показателей ЦТ вызванных эпидуральным симпатическим блоком, осуществлялась соответствующая корригирующая инфузионно-трансфузионная терапия с включением крис1аллоидов и коллоидов (2:1) в объеме 40-50 мл\кг час При этом во всех случаях в качестве пяазмозамещаюшего раствора мы использовали Инфукол Гек 6% (НЕЙ 200\0,5). А в качестве кристаллоидов и с пользовались солевые растворы.

Средняя кровопотеря при эндоскопических вмешательствах не превышала 1000 мл. Во всех случая* обходились без применения гемотрансфузин. При выраженной гипотонии использовались в аз он ре ссоры (эфедрина гидрохлорид в лозе 25-50 мг в\в).

При ЭА с использованием 2% р-ра лндокаина мы наблюдали наибольшую степень гсмодинамических сдвигов (Рис.4). Анализ изменений показателей центральной

гемодинамики показал, чго при использовании лидокаина для ЗА сердечный выброс уменьшается на 18 5 %, а общее периферическое сопротивление сосудов снизилось на 7 %. Отмечено снижение сердечного индекса (СИ) по- видимому обусловлено снижением ударного объема на Я.8 % н ЧСС на 10.8 %.

Рис №4 Динамика показателей гемодинамики после выполнения анестезии с использованием 2 % раствора лидокаина (М+m, п=40)

110 100 90 % 80 70

ео

АДср ЧСС УО СИ опсс днлж

О 1 этап - исходные ■ 2 этап - через 20 мин □ 3 этап - через 1 час >4 этап - через 2 часа

По сравнению с бунивакаином (маркаином), ЗА с применением лидокаина характеризовалась более коротким влиянием на кровообращение. При использовании лидокаина блок короче по времени и восстановление тонуса сосудов приводит в физиологическое соответствие " объем и емкость" Несмотря на количественную разницу, динамика исследуемых показателей в группах с применением лидокаина и бупивакаина (маркаяна) была схожей После максимального изменения и» втором этапе, на третьем и четвертом этапах исследования отмечалась тенденция к восстановлению показателей к исходному уровню

Анализ изменений показателей центральной гемодинамики позволяет раскрыть возможные патогенетические механизмы влияния симпатической блокады на кровообращение Наиболее вероятной причиной гипотонии при использовании лидокаина и бупивакаина (маркаина) можно расценить уменьшение сердечного выброса (на 18,5 % н 12,4 %), так как изменения общего периферического сопротивления сосудов (7 % н 4 %) было не столь существенно и не может считаться основной причиной снижения АД. Уменьшение сердечного индекса (СИ) объясняется снижением ударного объема (8,8 % и 5,1%) и уменьшением ЧСС (10,8 %н 6,5 %). В свою очередь снижение УО объясняется изменением преднагрузки (уменьшение ДНЛЖ), являющимся свидетельством относительной гиповолемни, снижения венозного возврата. В соответствии с

приведенными данными можно выстроить звенья патогенетической цепи в счедуюшей посчедовательности блокада симпатических волокон - снижение тонуса сосудов нижних конечностей и органов брюшной полости с депонированием крови на фоне умеренной гиповолечии за счет увеличения емкости сосудистого русла - уменьшение венозного возврата и ДНЛЖ - снижение УО и сердечного выброса

Адекватное восполнение ОЦК, коррекция относительной и абсолютной гиповолемии в период максимального эффекта симпатического бчока - явчяется патогенетически обоснованной надежной профилактикой нарушения показателей центральной гемодинамики при проведении ЭА Однако при этом необходимо учитывать фармакодинамические свойства каждого местного анестетика

Проведенные исследования показали, что применение ЭА с использованием 0,75 % раствора ропивакаина (наропина), по сравнению с методикой использования бупивакаина (маркаина) и чидокаина оказывает менее выраженное влияние на гемодинамику при проведении эндоуротогических операций на почках и мочеточниках При этом все параметры ЦГ практически мало отличались от исходных величин на всех временных периодах наступившего симпатического блока

Более выраженные изменения показателей ЦГ отмечены при ЭА с использованием О 5% раствора бупивакаина (маркаина), что свидетельствало о развитии выраженной вазотегии, гиповочемии, снижении венозного возврата и СИ на протяжении всех временных периодах настутения блока

Аналогичная направленность изменений параметров ЦГ отмечена при ЭА с использованием 2% раствора лидокаина, однако продолжительность этих изменений было меньше и управляемость анестезией лидокаином была выше

Таким образом, качество анестезии при использовании наропина при эндоуротогических операциях была значительно выше и его можно признать анестетиком выбора у бочьных пожилого и старческого возраста

Изучение качественных характеристик местных анестетиков по субъективным оценкам и качество интраоперационной аначьгезии показало, что наименее эффективным оказался 2% лидоканн, а ропивакаин (наропин) и бупиваканн (маркаин) обеспечивали сопоставимые оценки высокого качества

Качество ЭА при использовании различных местных анестетиков.

Одно из важнейших мест в изучении сегментарной блокады занимает анализ эффективности и надежности анестезин, другими словами способности обеспечить позноценное обезболивание и как можно бочьшем количестве наблюдений Случаи, когда возникала необходимость в дополнительном введении растворов МА мы обозначаем как недостаточное обезболивание (оценки 3 и 4 по шкаче субъективных оценок) При этом рассматривались лишь те эпизоды, когда неадекватность анестезии не быча обусловлена техническими погрешностями при выполнении Уровень сенсороного блока во всех набчюдениях соответствовал зоне оперативного вмешательства

Неудачей мы считали случаи, когда адекватной анальгезии не удалось добиться даже повторными введениями МА Для защиты от хирургического стресса у таких пациентов приходилось переходить на другой вид обезболивания и использовать средства для в/в наркоза (кетамин, пропофол, фентанил)

Характеристика сегментарной блокады при эпндуралыюй анестезии

Результаты сравнитечьного изучения показачи определенные различия в картине эпидурачьной бчокады в зависимости от выбора местного анестетика и используемой концентрации Для развития проводниковой блокады на одинаковом уровне требовались разные объемы испочьзоваечых растворов (Таб 2) Это объясняется различиями в их

анестезирующей активности, которая зависит от жирорастворичости и концентрации анестетика

Таблица Л"» 2

Клннико - фармакологические характеристики местных анестетиков для эпидурачьной анестезин при зндоурологических вмешательствах на почках и мочеточниках

Клинико-фармакологнческая характеристика Лидокаина 2% (п = 40) Бупиваканна 0,5% (п = 40) Ропивакаина 0,75% (п = 45)

Объем раствора анестетика, мл 20 20 15

Общая доза мг 400 100 107,5

Доза, мг/кг 5,2 ±0,2 1,8± 0,1 1,5± 0,1

Латентный период, мин 12,7± 0,6 14,2±0,5 17,6±0,1

Продолжительность сенсорного блока, мин 81,3± 2,0 132,9м 2,4 244,5±6,6

Несмотря на достоверность отличий их можно признать не существенными при расчете объема раствора На распространение раствора анестетика гораздо большее влияние оказывают другие факторы (рост, возраст, внутрибрюшное давление и т д)

Суммарная доза МА во всех группах не превышала максимально допустимой Это объясняет низкую частоту развития побочных эффектов, связанных с системной токсичностью МА

По скорости развития проводниковой блокады растворы местных анестетиков распредепизись закономерно в зависимости от факторов, влияющих на продолжительность латентного периода - способности к дисоциации (рКа) и концентрации раствора В порядке возрастания времени наступления анестезии растворы расположились следующим образом лидокаин - маркаин -- наропин Однако незначительная разница во времени наступления анестезии (mm 9 и шах 16 мин) не дает оснований считать какой-либо из растворов анестетиков препаратом выбора в ситуациях с ограниченным лимитом времени

Значительные различия были выявлены в продолжительности сенсорной блокады Длительность обезболивания ропивакаином, а так же маркаином (бупивакаин) гарантировано превосходит продолжительность эндоурологических вмешательств, которая обычно не превышает 70 -85 мин Продолжительность обезболивания раствором лидокаина незначительно превышает среднюю длительность операций, что зачастую диктует необходимость введения повторных доз местного анестетика

Таким образом по большинству показателей сегментарной блокады, за исключением продолжительности обезболивания, различия между использовавшимися растворами МА не были существенными

Оценки эффективности энндуральной анестезии.

Одно из важнейших мест в анализе сегментарной блокады занимает изучение Качественных характеристик обезболивания вызываемого изучаемыми анестетиками.

0,75% 0.5% 2%

роливакаин бупивакаин л и до каин (п=45) (п=40) (л=40)

□ 4 балла

□ 3 балла

□ 2 балла

□ 1 балл

□ 0 баллов

Г не. Л* 5

Распределение пациентов н зависимости от оценки качества интраошфациониой анальгезии.

В соответствии с эффективностью ннтраоитерационной анальгезии растворы МА по восходящей липни распределились следующим образом; 2% лидокаии ~ 0,5% буливакаин (марками)-- 0,75% ропивакани (наропин).

Наименее эффективен 2% лидокаии. У 35,7% пациентов группы с использованием лидокшша наблюдалась неудовлетворительная степень обезболивания (3,4 балла), для устранении которой потребовалось дополнительное введение препарата.

Качество обезболивания 0,5% раствором бупиваканна (маркаина) и 0,75% ропийакаина (наропина) было сопоставимо. Достоверных отличий в средней оценке между первой и второй группами выявлено не было. В целом обезболивание с использованием этих растворов МА может быть признано хорошим. У всех пациентов степень анальгезии была достаточной для проведения оперативного вмешательства.

Оценка послеоперационной аналгезии

Необходимость проведения пролонгированного обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде не вызывает сомнений.

Из представленных на диаграмме (Рис.б) данных видно, что необходимость в обезболивании после операций на почках и мочеточниках примерно одинакова. Пациенты жаловались на боли нрн движении, которые возникали из-за наличия нефросгамы, а так же дизурические явления, возникающие из-за наличия катетера Фолея в мочевом пузыре.

Боиеяые ощущения в области оперативного вмешательства создают основу развития болевого синдрома, эмоциональною и физического дискомфорта, нерациональной граты энергии, гиперметаболизма.

Операции на Операции на почках мочеточниках

Рис. Л 6

Потребность в послеоперационном обезболивании в зависимости от типа оперативного вмешательства.

Детально изучить выраженность болевого синдрома не представлялось возможным, так как мы вводили препараты п/о анальгезии не дожидаясь пика болевых ощущений Оценка качества послеоперационной анальгезии производилась у 90 больных, по 45 человек из каждой групш, получавших обезболивание (Рис 7).

(п=45) опиодов (п=45>

Рис. .V» 7

Сравнит ельная оценка качества послеоперационного обезболивании.

Качество обезболивания достоверно лучшим было в группе с использованием продленной ЭА 0.2 % расгвором ропивакаина (наропина). Введение 10 мл. 0,2% раствора роп квакай на (наропина) в эиидуральное пространство позволяло обеспечить адекватную анальгезию практически в 100 % случаев и не сопровождалось какими-либо побочными эффект амн и осложнениями Продолжительность анальгезия при эпидуральном введении наропина составляла 4-6 часов Практически у всех больных необходимость в

обезболивании сохранялась на протяжении первых суток после операции, но истечении которых катетер удалялся.

Качество обезболивания в группе с в/ч введением наркотических анальгетиков было в целом неудовлетворительным. Наркотические анальгетики мало эффективны при болях, которые сочетаются с дизурическнми явлениями, вследствие нахождения катетера Фолея в мочевом пузыре. Лишь только половина пациентов расценили эффект обезболивания как удовлетворительный.

Таким образом, результаты сравнительного исследования различных вариантов послеоперационного обезболивания свидетельствуют в пользу продленной эпидуралыюй анестезии с использованием 0.2% раегеора наропина

Осложнения шидура.тъпой анестезии

Качество эпилуральной анестезии определяется также наличием или отсутствием осложнений В литературных источниках указываются на возможность в нутрисосул истого введения анестетика, развитие тотального блока возникновение ГОЛОВНЫХ болей, а также технических осложнений, связанных с отрывом катетера, появлением эпидуральных гематом, абсцессов, ошибочное введение растворов и других осложнений. В наших наблюдениях не было подобных осложнений, но сравнительно часто наблюдался озноб, как холодовая реакция больного.

Рис. А» 8. Частота ознобов.

Согласно результатам анализа архивного материала количество операций, которые сопровождались ознобом, во всех группах было почти одинаковым На рис .№8. представлен график частоты ознобов по архивным данным и материалом собственных исследований Как видно из графика, количество ознобов было значительно ниже по сравнению с результатами архивного материала В группе с использованием ронивакаина (наропина) из 45 операций 8 сопровождались ознобом, что составляет П%. В группах с использованием бупивакаина (маркаина) и лидокаина соответственно 22% (8 пациентов) и 15% (6 пациентов).

Относительно низкий проценг операций, который сопровождался реакцией на холод в виде озноба (17,6%) по сравнению с архивным материалом (61,7%) связан с проведением профилактических мероприятий: сохранением оптимальной температуры в

операционной, укрыванием больных теплым одеялом, а также использованием теплых растворов для промывной системы и для внутривенных вливаний

Изучение показателей гемодинамики у 22 пациентов, у которых проведение операции сопровождалось ознобом и дрожью продемонстрировало ряд закономерных сдвигов

Таблица Л» 3

Влияние озноба на некоторые показатели гемодинамики (M±m, п = 22)

Показатель до возникновения озноба после возникновения озноба

Адср, мм рт ст 108,2 ± 1,2 116,1± 1,1*

ЧСС, уд в мин 76,1 ± 0,9 89,4 ± 0,6*

СИ, л/мин2 2,5 ± 0,4 2,2 ± 0,5*

ОПСС, дин*с*см-5 1627±19 1809± 17*

ДН1Ж ми рт ст 18 ±0,7 19 ± 0,9

Р < 0,05 - по отношению к исходным данным

Достоверные изменения зафиксированы при сравнении всех показателей ДНЛЖ Эти сдвиги в гемодинамике следует расценивать, как негативные Увеличение периферического сопротивления сосудов ухудшает условия работы сердечной мышцы и ведет к снижению сердечного выброса Повышение ЧСС и среднего АД увеличивает потребность миокарда в кислороде Данные эффекты особенно нежелательны у пожилых пациентов со сниженными резервами функции кровообращения

Таким образом, исследование влияния эпидуральной анестезии на процессы терморегуляции показывает, что поддержание оптимальной температуры в операционной, согревание промывной жидкости при эндоурологических операциях становятся необходимым условием для пациентов пожилого и старческого возраста со сниженными компенсаторно-приспособительными возможностями ССС

Технические проблемы при выполнении эпидуральной анестезии.

При выполнении эпидуральной анестезин во всех группах отмечалось незначительное число технических проблем, связанных с трудностью достижения эпидурального пространства Сложности встречались во всех трех группах и в большинстве случаев они были связаны с проблемами в нахождении костных ориентиров (ожирение, анатомические особенности), атак же возрастными деформациями костей позвоночника

Таблица Лг 4

Осложнения и побочные эффекты эпидуральной анестезии

Оцениваемый Собственные Ретроспективны б

признак данные (п =125) анализ(п=123)

Абс % Абс %

Пункция ТМО 1 08 4 3 25

Головная боль 0 0 4 3 25

Боль в спине 0 0 11 89

Парестезии 0 0 5 40

Тошнота 2 1.6 8 65

Токсическое 0 0 1 08

действие МА

Внутрисосудистое 0 0 1 08

введение МА

Озноб 22 17 6 76 61.7

Удельный вес неудач в каждой из групп был шоке процента неудач поданным литературных источников Наличие очевидных трудностей при пальпации (ожирение, анатомические особенности, деформация костей позвоночника) дает возможность в тановом порядке отказаться от выполнения эпидуральной анестезии в пользу другого метода обезболивания За весь период работы не было ни одного случая перевода больного в послеоперационном периоде в ОРИТ для наблюдения Так же не было ни одного летального исхода

Материалы по осложнениям и побочным явлениям эпидуральной анестезии из архивных материалов отделения эндоурологии за 1999-2001гг и материалы собственных наблюдений свидетельствуют о более качественном исполнении ЭА с учетом опыта прошлых лет Общие показатели осложнений ЭА ниже литературных данных Для снижения количества осложнений и неудач ЭА необходима тщательная оценка топографо-анаточических областей, конституционных и возрастных особенностей позвоночного столба, а так же выбора альтернативных вариантов анестезии

ВЫВОДЫ

1 Эпидуральная анестезия ропивакаином, бупивакаином и лидокаином обеспечивает адекватные условия анестезиологической защиты для выполнения эндоурологических операций на почках и мочеточниках и создает условия, связанные с необходимостью сохранения словесного контакта больного с оперирующим хирургом

2 Эпидуральная анестезия с использованием 0,75 % раствора ропивакаина (наропина) в отличие от методик с использованием других анестетиков (2% раствора лидокаина, 0 5% бупивакаина) обладает минимальным воздействием на показатели центральной гемодинамики и является препаратом выбора для применения с наименьшим риском у пациентов пожилого и старческого возраста при наличии сопутствующих заболеваний системы кровообращения

3 Эпидуральная анестезия с использованием 2 % раствора лидокаина и 0,5 % раствора бипувакаина (маркаина) в обычных дозах в период наступления симпатического

блока сопровождается достоверным снижением основных показателей центральной гемодинамики (СИ, ОПСС, АД, ДНЛЖ, ЧСС), что вызывает необходимость проведения медикаментозной или волемической коррекции При этом изменения показателей гемодинамики на фоне действия бупивакаина носят более стойкий и длительный характер, чем при действии лндокаина

4 Послеоперационная продтенная эпидуральная анальгезия ропивакаиноч (наропиноч) по сравнению с бупивакаином и лидокаином и в\м введением наркотических анальгетиков является наиболее оптимальной для пациентов урологического профиля по условиям комфортности, безопасности, экономичности и эффективности

5 Оптимальной методикой интраоперационной седашш с учетом специфики эндоскопических операций на почках и мочеточниках, является болюсное в\в применение дормикума в малых дозах по 2 5 мг, а в случае необходимости в сочетании с субнаркотическими дозами фентанила 0 025 по принципу титрования и достижения дозы, не препятствующей вербальному контакту с пациентом

6 Эпидуральная анестезия в связи с симпатическим блоком и вазоплегией нарушала условия терморегуляции и вела к нерациональной потере тепла, энергии и сопровождалась ознобом, дискомфортом, нарушением гемодинамики Для компенсации этих расстройств и нормализации процессов терморегуляции необходимо поддержание оптимальной температуры в операционной интраоперационное использование тетых внутривенных инфузионных растворов, растворов для промывной системы и применения мероприятий по согреванию пациентов на операционном столе в особенности лиц пожилого и старческого возраста

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для обеспечения оптимального эмоционального фона и коррекции гипердинамических сдвигов кровообращения необходимо проводить премедикацию в палате за 40 мин до операции, путем в/м введения дормикума в дозе 0,08 мг/кг

2 Эпидуральную анестезию предпочтительнее выполнять в положении на боку, после установления венозного доступа и мониторинга ССС

3 Место пункции определяется пальпаторно При хорошо контролируемых костных ориентирах выполнение эпидуральной анестезии возможно без технических затруднений Если пальпаторно не определяются костные ориентиры, то риск неудачи при выполнении высок и целесообразность выполнения эпидуральной анестезии сомнительна

4 Использование наклеек EMLA кремом позволяет отказаться от инфильтрации места пункции раствором местного анестетика, инфильтрация которого затрудняет поиск костных ориентиров В случаях, когда для обезболивания кожи используется местный анестетик (МА), целесообразно вводить его в небольшом объеме (2 0-3,0 мл)

5 Для идентификации эпидурального пространства наиболее достоверным является - тест потери сопротивления с использованием специального шприца из набора для ЭА

6 Несмотря на кратковременное нахождение катетера в эпидуральной пространстве целесообразно использовать катетеры со специальным фильтром

7 Использование тест-дозы 4,0 мл 2% раствора лидокаина с адреналином 1 200 000 позволяет своевременно распознать как внутрисосудистое (тахикардия), так и интратекальное (моторная блокада) действие местного анестетика

8 Оптимальным объемом 0 75% раствора ропивакаина для обезболивания эндоуротогических операций на почках и мочеточниках является 15,0 мл (112 5 мг) Основание для снижения дозировок служит ожирение, старческий возраст, небольшой рост пациента

9 При оперативных вмешательствах, характеризующихся достоверно предсказуемой низкой потребностью в послеоперационном обезболивании рекомендуется удаление эпидурального катетера Во всех случаях, когда необходимость в послеоперационном обезболивании вероятна, методикой выбора является - продленная ЭА

10 При продленной катетерной технике, с целью обеспечения адекватного обезболивания наиболее целесообразным является использование 0,2% раствора ропивакаина

11 Объем 0 2% раствора ропивакаина для однократного введения в послеоперационном периоде составляет 10,0 - 15 0 мл Обезболивание осуществляется дежурным анестезиологом по требованию пациента Оптимальной продолжительностью нахождения катетера в эпидуральноч пространстве с учетом характера эндоурологических операций является I сутки

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1 Клиническая оценка адекватности эпидуральной анестезии при эндоурологических операциях на почках и мочеточниках / Тагиров И С Дудина Н В , Грибачев С В // Анестезиология и реаниматология - 2003 № 3 - С 23 - 26

2 Особенности премедекации и интраоперационной седации у гериатрических больных в эндоуротогии / Тагиров И С, Гритбачев С В , Дудина Н В // Клиническая геронтология -2003 Л» 9 Том 9 - С 1)7

3 Нарушения терморегуляции у больных в условиях эпидуральной анестезии / Тагиров И С , Молчанов И В , Габчурахманов И И // Клиническая анестезиология и реаниматология - 2007 - Том 1 - № 1- С 11- 14

4 К методике послеоперационного обезболивания у больных после эндоурологических операций / Тагиров И С , Молчанов И В , Габду рахманов ИИ// Клиническая анестезиология и реаниматология - 2007- Том 1 - № 1 - С 15- 17

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № ] -00007 от 25 09 2000 г Подписано в печать 02 05 07 Тираж 100 экз Уел пл 1,44 Печать авторефератов (495) 730-47-74,778-45-60

Актуальность темы: Термин «эндоурология» (от греческого «endos» -внутри, внутренний) введен в клиническую урологию в конце 70-х годов (Е. Fraleu, A. Smit, R. Miller.) и обозначает закрытые вмешательства, проводимые на мочевом тракте под контролем рентгенотелевидения, ультразвукового сканирования или эндоскопической техники. Современная эндоскопическая техника, отличающаяся малой травматичностью расширила круг показаний для операций на почках и верхнем мочевом тракте. В результате увеличения средней продолжительности жизни людей, увеличилось и число гериатрических больных, в том числе урологического профиля нуждающихся в хирургическом лечении. В большинстве случаев это тяжелые и сложные больные, основное заболевание у них часто осложнено ХПН и сопровождается рядом интеркуррентных заболеваний, которые сами по себе угрожают здоровью.

Эти факторы предъявляют повышенные требования к работе врача-анестезиолога, а так же к самой методике анестезии. Полный обезболивающий эффект, сохранение сознания, словесного контакта с пациентом, активная подвижность пациента, позволяющая урологу своевременно пунктировать почку на высоте выдоха или вдоха, контроль субъективного состояния пациента, находящегося на операционном столе в неудобном положении лежа на животе с подложенным валиком - делает эпидуральную анестезию методом выбора при эндоурологических вмешательствах на почках и мочеточниках. Метод хорош и признан, расширился арсенал местных анестетиков применяемых для ЭА. Несмотря на значительные успехи фармакологии и анестезиологии, все еще отмечаются эпизоды гемодинамических, терморегуляторных и газообменных нарушений, которые особенно тяжело протекают у больных с сопутствующей патологией.

Рутинная трактовка понятия «стабильность» гемодинамики прежде всего, предполагает отсутствие значимых колебаний АД. Это привело к чрезмерному интересу к измерению АД. Однако большинство органов больше нуждаются в кровотоке, чем в давлении (AjfVis 1918). Так или иначе, мониторинг АД сегодня разработан детально. Исследования Y.Henderson (1906-1913), Charles Werges (1942-1950) привели к осознанию центральной роли синдрома малого выброса в патогенезе шока, а главным объектом интереса стал СИ (MOK\S поверхность тела), так как конечной целью регуляции кровообращения является поддержание тканевого кровотока на уровне, адекватном метаболической потребности тканей.

Постепенно в анестезиологическую практику внедряются новые методы мониторинга, расширяется круг изучаемых показателей. В течении многих лет «золотым» стандартом мониторинга гемодинамики считался балонный катетер Сван-Ганза (1972г.). Однако этот метод инвазивный и дорогой, и приемлем только при сложных операциях, где точное измерение показателей гемодинамики жизненно необходимо. В этой связи в широкой медицинской практике применяются менее инвазивные методы. В качестве неинвазивной альтернативы внимание привлекает тетраполярная реография тела. Новые возможности дает компьютерная обработка реосигнала, которая открывает путь к истинному неинвазивному мониторингу гемодинамики (Н.Ю. Волков, И.П. Николаева 1997г.).

Учитывая особенности эндоурологических операций на почках и верхнем мочевом тракте, у больных преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией, поиск оптимальных вариантов эпидуральной анестезии, методов контроля и коррекции гемодинамических, терморегуляционных нарушений и нарушений газообмена является актуальной проблемой современной анестезиологии. Наша задача - дать объективную оценку адекватности ЭА по различным критериям: клиническим, субъективным, гемодинамическим, терморегуляторным, которые нужно научиться коррегировать и оптимизировать. Однако в литературе эти аспекты не нашли должного отражения. Это явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы:

Целью наших исследований является - повышение качества эпидуральной анестезии с использованием различных местных анестетиков при эндоурологических операциях на почках и мочеточниках.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку ЭА с использованием современных местных анестетиков (ропивакаин, бупивакаин, лидокаин) применительно к эндоурологическим операциям на почках и мочеточниках.

2. Дать сравнительную оценку изменений центральной гемодинамики в зависимости от применяемых местных анестетиков (ропивакаин, бупивакаин, лидокаин) на этапах анестезии и операции.

3. Разработать и предложить методы оптимальной интраоперционной седации для эндоурологических операций в условиях ЭА.

4. Изучить изменения терморегуляции при эпидуральной анестезии во время эндоурологических вмешательств.

5. В целях сравнительной оценки провести ретроспективный анализ качества эпидуральной анестезии при эндоурологических операциях по материалам отделения эндоурологии ГКБ им С.П. Боткина за период с 1999 по 2001 год.

Научная новизна:

В представленной работе впервые всесторонне дана клиническая оценка адекватности ЭА при эндоурологических вмешательствах на почках и мочеточниках. Выполнено комплексное сравнительное исследование ЭА с использованием различных МА (ропивакаин, бупивакаин, лидокаин) у больных с повышенным операционно-анестезиологическим риском. На современном уровне изучено влияние ЭА на гемодинамику, газообмен и терморегуляцию. Разработаны методики с наиболее оптимальным гемодинамическим профилем как для интра- так и для послеоперационного обезболивания при различных видах оперативных вмешательств. Разработаны схемы профилактики и наиболее рациональной коррекции гемодинамических нарушений у больных со сниженными компенсаторно-приспособительными возможностями ССС. В работе так же уделено внимание изучению влияния ЭА на газообмен и терморегуляцию. Разработана схема пред- и интраоперационной седации.

Практическая значимость:

Результаты проведенных исследований подтвердили эффективность эпидуральной анестезии при эндоуролгических операциях на почках и верхнем мочевом тракте, преимущества перед другими видами анестезии. Проведенное исследование сравнительных характеристик, изменеий гемодинамики от применяемых МА ( ропивакаин, бупивакаин, лидокаин ) дает основания считать применение ропивакаина (наропин) более эффективным у больных с повышенным операционно-анестезиологическим риском так как обеспечивал наибольшую гемодинамическую стабильность по сравнению с бупивакаином (маркаин) и лидокаином, что очень важно у больных со сниженными адаптационно-приспособительными возможностями ССС. Использование дормикума (мидозолам) в премедикации успешно снимал гипердинамическую реакцию системы кровообращения. А титрование малыми дозами в интраоперационном периоде позволяет поддерживать словесный контакт с больным. Использование растворов гидроксиэтилированного крахмала при выраженной гипотонии способствовало быстрой оптимизации сердечного выброса и сердечного индекса, а так же свело к минимуму число аллергических реакций в отличие от других плазмозамешающих растворов (полиглюкин, желатиноль). Важным является тот факт, что показатели транспорта кислорода и газообмена в условиях эпидуральной анестезии не выходят за пределы физиологической нормы. Поддержание оптимальной температуры в операционной и использование промывной жидкости с температурой тела, резко снижает число операций, которые сопровождаются ознобом. Широкое использование ЭА по предложенной методике позволит снизить число осложнений и расширить показания для эндоурологических операций на почках и верхнем мочевом тракте.

Реализация результатов работы:

Результаты работы внедрены в педагогическую и лечебную деятельность кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО. Разработанные методики ЭА используются в практической работе клиники урологии больницы им. С.П. Боткина. Материалы диссертационной работы используются при подготовке клинических ординаторов, аспирантов, слушателей факультета усовершенствования врачей на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, урологии РМАПО. По теме диссертации опубликованы четыре научные статьи.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста 14 шрифтом, через полуторный интервал. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 10 таблицами. Библиографический указатель содержит 216 источников, из них 128 отечественных и 88 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Эпидуральная анестезия ропивакаином, бупивакаином и лидокаином обеспечивает адекватные условия анестезиологической защиты для выполнения эндоурологических операций на почках и мочеточниках, связанные с необходимостью сохранения словесного контакта больного с оперирующим хирургом.

2. Эпидуральная анестезия с использованием 0,75 % раствора ропивакаина (наропина) в отличие от методик с использованием других анестетиков (2% раствора лидокаина, 0.5% бупивакаина) обладает минимальным воздействием на показатели центральной гемодинамики и является препаратом выбора для применения с наименьшим риском у пациентов пожилого и старческого возраста при наличии сопутствующих заболеваний системы кровообращения.

3. Эпидуральная анестезия с использованием 2 % раствора лидокаина и 0,5 % раствора бипувакаина (маркаина) в обычных дозах в период наступления симпатического блока сопровождается достоверным снижением основных показателей центральной гемодинамики (СИ, ОПСС, АД, ДНЛЖ, ЧСС), что вызывает необходимость проведения медикаментозной или волемической коррекции. При этом изменения показателей гемодинамики на фоне действия бупивакаина носят более стойкий и длительный характер, чем при действии лидокаина.

4. Послеоперационная продленная эпидуральная анальгезия ропивакаином (наропином) по сравнению с бупивакаином и лидокаином и в\м введением наркотических анальгетиков является наиболее оптимальной для пациентов урологического профиля по условиям комфортности, безопасности, экономичности и эффективности.

5. Оптимальной методикой интраоперационной седации с учетом специфики эндоскопических операций на почках и мочеточниках, является болюсное в\в применение дормикума в малых дозах по 2.5 мг, а в случае необходимости в сочетании с субнаркотическими дозами фентанила 0.025 по принципу титрования и достижения дозы, не препятствующей вербальному контакту с пациентом.

6. Эпидуральная анестезия в связи с симпатическим блоком и вазоплегией нарушала условия терморегуляции и вела к нерациональной потере тепла, энергии и сопровождалась ознобом, дискомфортом, нарушением гемодинамики. Для компенсации этих расстройств и нормализации процессов терморегуляции необходимо поддержание оптимальной температуры в операционной, интраоперационное использование теплых инфузионных растворов, растворов для промывной системы и применения мероприятий по согреванию пациентов на операционном столе в особенности лиц пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для обеспечения оптимального эмоционального фона и коррекции гипердинамических сдвигов кровообращения необходимо проводить премедикацию в палате за 40 мин. до операции, путем в/м введения дормикума в дозе 0,08 мг/кг.

2. Эпидуральную анестезию предпочтительнее выполнять в положении на боку, после установления венозного доступа и мониторинга ссс.

3. Место пункции определяется пальпаторно. При хорошо контролируемых костных ориентирах выполнение эпидуральной анестезии возможно без технических затруднений. Если пальпаторно не определяются костные ориентиры, то риск неудачи при выполнении высок и целесообразность выполнения эпидуральной анестезии сомнительна.

4. Использование наклеек ЕМЬА кремом позволяет отказаться от инфильтрации места пункции раствором местного анестетика, инфильтрация которого затрудняет поиск костных ориентиров. В случаях, когда для обезболивания кожи используется МА, целесообразно вводитьего в небольшом объеме (2.0-3,0 мл).

5. Для идентификации эпидурального пространства наиболее достоверным является - тест потери сопротивления с использованием специального шприца из набора для ЭА.

6. Несмотря на кратковременное нахождение катетера в эпидуральном пространстве целесообразно использовать катетеры со специальным фильтром.

7. Использование тест-дозы 4,0 мл 2% раствора лидокаина с адреналином 1:200 000 позволяет своевременно распознать как внутрисосудистое (тахикардия), так и интратекальное (моторная блокада) действие местного анестетика.

8. Оптимальным объемом 0.75% раствора ропивакаина для обезболивания эндоурологических операций на почках и мочеточниках является 15,0 мл (112.5 мг). Основание для снижения дозировок служит ожирение, старческий возраст, небольшой рост пациента.

9. При оперативных вмешательствах, характеризующихся достоверно предсказуемой низкой потребностью в послеоперационном обезболивании, рекомендуется удаление эпидурального катетера. Во всех случаях, когда необходимость в послеоперационном обезболивании вероятна, методикой выбора является - продленная ЭА.

10. При продленной катетерной технике, с целью обеспечения адекватного обезболивания наиболее целесообразным является использование 0,2% раствора ропивакаина.

11. Объем 0.2% раствора ропивакаина для однократного введения в послеоперационном периоде составляет 10,0 - 15.0 мл. Обезболивание осуществляется дежурным анестезиологом по требованию пациента. Оптимальной продолжительностью нахождения катетера в эпидуральном пространстве с учетом характера эндоурологических операций является не более 1 суток.