Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Длительная сакральная аналгезия в лечении хронической боли у инкурабельных онкологических больных с поражением органов малого таза

Я б Од

1 о ЯНВ 13518

На правах рукописи

ВАЙСМАН Марк Азриельевич

ДЛИТЕЛЬНАЯ САКРАЛЬНАЯАНАЛГЕЗИЯ ВЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ У ИНКУРАБЕЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ОРГАНОВ

МАЛОГО ТАЗА

14.00.14 - онкологкя

14.00.37 - анестезиология, реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата мелшшнских наук

Мскква- 1996

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете. Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Доктор медицинских наук, профессор Н.А.Осипова Доктор медицинских наук, профессор Ш.Х.Ганцев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук профессор И.Г. Русаков Доктор медицинских наук профессор Н.Е.Буров

Ведущая организация: Онкологический научный центр РАМН

Защита диссертации состоится «16 « января 1996 года в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д.084.17.01) при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена МЗ и МП РФ

Адрес: 125184, Москва, 2-ой Боткинский проезд, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского онеологического института им. П.А. Герцена

Автореферат разослан « 14 « декабря 1995 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор И.А. Максимов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Aktv:i ihHocTb исслелотнпя.

Лечение хронического болевого синдрома (ХБС) является одной из главных проблем паллиативной по.мошиинкурабелышм онкологическим больным. По данным ВОЗ (1986), 70% больныхраком испытывают боль. На ранних стадиях заболевания боль встречается у 30 - 40;? (Stjemsward J., 19S7 ), в1\гстадии у 909с пациентов (Greenwald Н.Р., 1987). Многогранность центральных и периферических нейрогуморальных механизмов развития хронической боли требует комплексного подхода к ее лечению ( З.В. Павлова и соавт.,1989; H.A. Оснпова и соавт.,1993; М.Е. Исакова и соавт.,1994; Zech D.. ca., 1992 и др.). В наибольшей степени это относится кХБС при поражении органов малого таза, отличающемуся особенно тяжелым течением и трудно поддающемуся терапии, что ставит его лечение в ряд наиболее актуальных задач.

Ведущее место в терапия хронических болевых синдромов у инкурабельных больныхзанимаеттрехступенчатая схема фармакотерапии, в которой при сильной и нестерпимой боли используются наркотические аналгетики группы морфина (ВОЗ,1986). Морфиноподобныеаналгетики обладают высокой аналгетическон активностью, но вызывают множество побочных эффектов - угнетение дыхания, сознания, тошноту, рвоту, запоры, адинамию и другое, отличаются способностью вызывать толерантность и лекарственную зависимость.

В последние годы для лечения интенсивного Х5С все шире стати использоваться синтетические аналгетики с менее выраженными побочными эффектами и с минимальным наркотическим потенциалом -бупренорфин, бутор(|анол тартрат (НА. Осинова, Г.А. Новиков и соавт., 1993). При сильной и нестерпимой боли у больных с опухолями органов малого таза фармакотерапия лаже максимальными лозами наркотических аналгетиков часто бывает неэффективна. В этих случаях, как правило, применяется инвазивный метод терапии - продленная эпидуральная аналгезия морфином (GourlayG. К., е.а., 1991; Kliarascli E D. е.а., 1992; Clinibasik J., е.а.,1992; М.Е.Исакова и соавт., 1994), даюшая хороший результат, однако этот метод имеет ряд недостатков, связанных с побочными эффектами наркотического аналгетика, с техникой пункнии и катетеризации эпилурального пространства. В связи с этим в амбулаторных и домашних уел omni х применение эпилуральнои анестезии затруднено и опасно.

Актуальной проблемой является поиск оптимального мегола устранения интенсивного ХБС у больных с поражением органов малого таза. В этом аспекте интерес представляет исследование по шоаности применения длительной сакральной (каудалыюн) анестезии с использованием мощногосинтетического аналгетика (бупренорфин ) в

сочетании с местным анестетиком ( тримекаин, лидокаин).

Актуальном задачей является разработка оптимального метода длительном сакральной аналгезии (ДСА), исследование его эффскгшшосги и лечении сильной и нестерпимой хронической боли (ХБ) у инкурабельных онкологических больных с поражением органов малого таза.

Цел, работы.

Разработка и внедрение эффективного и безопасного метода длительном сакральном аналгезии для лечения тяжелого болевого синдрома у инкурабельных онкологических больных с поражением органов малого таза.

Залачи исследования.

1. Разработать методику длительной сакральной ан&чгезии на основе бупренорфина в сочетании с местным анестетиком у онкологических больных с поражением органов малого таза.

2. Оценить эффективность длительной сакральной аналгезии на основе бупренорфина в сравнении с другими методами обезболивания у онкологических больных с сильной и нестерпимой хронической болью при поражении органов малого таза.

3. Оцепить недостатки и осложнения длительной сакральной аналгезии на основе бупренорфина в сравнении с другими методами обезболивания у онкологических больных стяжелым ХБСпри поражении органов малого таза.

Научная новизна.

Научно обоснован, разработан и предложен для практического применения метод лечения сильном и нестерпимой хронической боли у инкурабельных онкологических больных с поражением органов мачого таза - длительная сакральная аналгезия на основе синтетического аналгетика ( бупренорфина ) в сочетании с местным анестетиком.

Этот метод отличается от традиционного метода продленной эпидуральной аналгезии отсутствием нарушений витальных функций, сохранением физической активности пациентов, что делает возможным его применение в амбулаторных и домашних условиях, позволяет улучшить качество жизни этих нациенгоа, значительно снизить общую медикаментозную нагрузку на инкурабсльного онкологического больного, отказаться от применения традиционных наркотических аналгетиков.

Практическая значилюсть.

В результате наршогоисслелогинияразраоотани внедрен в практику эффективный и безопасный метш лечения хронической бати у онкологических бальных с поражением органов малого таза, пригодный для применения не только в стационарных, но и в амбулаторных и домашни* условиях.

Внедрение.

Внедрение результатов данного исследования в практику осушесгвлялось путем публикаций, подготовки специалистов из различных регионов Башкортостана на базе Республиканского организационно-методического Центра Паллиативной помощи онкологическим больным при РОД. Метод ДСА используется в практической работе следующих медицинских учреждений:

- Башкирский Республиканский онкологический диспансер;

- Хоспис №2 г. Санкт-Петербург;

- НИИ Онкологии им.проф.H.H.Петрова, г.Санкт-Петербург;

- Областная больница № 1, г.Челябинск;

- Исянгуловская UP Б республики Башкортостан;

- Бирская НРБ республики Башкортостан;

- в учебном процессе кафедры онкологии с курсом ФУВ БГМУ-

Аппобпиия заботы.

Основные наложения работы даюжены и обсуждены на III Европейском конгрессе по Паллиативной помощи (Берген, 1994г.); на Европейской школе" Паллиативная помощь и обезбаливанне при раке " (Кншенев, 1993г.); на Экспертном Совете МЗ РФ по Паллиативной помоши инкурабельным онкологическим больным (Москва, 1993); на второй научном сессии Ассоциации онкологов Башкортостана (Уфа, 1994); на второй Всероссийской конференции" Организация паллиативной помоши и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных ценообразовании " (Москва, 1995); межкафелратьная конференция БГМУ (У<}а, 1995); межкафедральная конференция МНИОИ им. П.А.Герц«iа(Москна,1995).

Обьем и crpx'Krvp.i работы.

Лисссрг.ишя сосгонтнз введения, четырех глав собственных исае-дований, заключения, ныполон, практических рекомендации, списка литературы. Текст диссертации изложен на ¿2. страницах машинописи, содержит 1£> таблиц Списпк литературы включает о й отсчестпенных и ji5 зарубежных iicnviHiiKoa

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ : ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась в Башкирском Республиканском онкологическом диспансере I! периоде 1992 по 1995 годы. Проведены исследования у 254 онкологических больных с поражением органов малого таза, страдавших интенсивным ХБС. Из них 139 женщин, 115 мужчин. Возраст пациентов колебался от 30 до 78 лет ( в среднем 62 +/- 13 ). Длительность ХБС до нач;па обезболивающей терапии составилаот4до 365дней (длительность интенсивного ХБС - от 4 до 60 дней ). В стационарных условиях получали аналгетическую терапию 83 больных, в амбулаторных - 171. В разные сроки до начала лечения ХБС 34 пациента получали лучевую терапию. 17 - химиогормонотерапию, 190- симптоматическую терапию.

Исследование эффективности лечения интенсивного ХБС у больных проводилось в пяти группах: 1-я группа - основная, а 2,3,4 и 5-я - сравнительные. ДСА бупренорфином в сочетании с местным анестетиком ( 1-я группа ); в/м введение бупренорфина ( 2-я группа ); в/ м введение морфина гидрохлорида ( 3-я группа ) ; ДСА морфином в сочетании с местным анестетиком (4-я группа); химическая денервация (ХД) сакрального пространства ( 5-я группа).

Основную группу составили 137 больных, у которых обезболивание проводилось по поводу сильной и нестерпимой ХБ на фоне прогрессирования опухолевого процесса. Наиболее частой локализацией были: прямая кишка (45,3%), тело матки (27,0%), шейка матки (15,3%), предстательная железа (7,3%), мочевой пузырь (5,1%).

Причинами развития ХБС явились: прорастание опухоли органов и нервных структур (42,7%), осложнения химиотерапевтического и лучевого лечения (13,1%),метастазы в лимфатические узлы, органы и ткани ( 10,4%). Часто встречалось сочетание нескольких причин возникновения интенсивного ХБС (33,8%).

У всех пациентов в 1-й группе боли были постоянными, но носили различный характер : распирающую боль отмечали 10,2% пациентов, давящую - 7,4%, ломящую -7,2%, жгучую-5,6%, стреляющую -3,3%, ноющую - 1,7%. У 64,6% больных болевые ощущения носили смешанный характер.

Болевые ощущения наиболее часто локатзовались в области промежности (68,3% ), м;июготаза ( 23,6%), костей таза (8,1%). До начала и во время обезболивания с помощью ДСА 13,9 % больных получало лучевую терапию; 7,3 % - хнмиогормонотерапию. Бупренорфин применялся и виде ампулированных препаратов: норфина (0,3-0,6мг)

в торгесика (0,3мг); местный анестетик - лплокаин 2%.

Во 2-ю группу пошли 37 онкологических больных с сильной и нестерпимой болью. Опухолевый процесс в этой группе наиболее часто локализовался в прямой кишке (40,65с). в тете матки (27.05с), н шейке натки (21,6%),в предстательной железе (5,4%), в мочевом пузыре (5.4%).

Причинами развития ХБСслухтшс прорастание опухоли в органы п нервные структуры ( 40.3% ), метастазы в лимфатические упы, органы вткани( 15,4% ), осложнениялучевогоихимиотерапевтического лечения (10,7% ). Сочетание нескольких пргтн развития ХБС встречалось у 33,65? больных.

Все пациенты испытывали сильную, постоянную боль, которая коапа следуюшн й характер: раеппраюшая отмечалась у 12.5% больных, завяшая у 8,3%, жгучая - 7,2%, ломяшая - 6,9%, стреляюшая-4.5%, ноюшая-2,3%. У 583% пациентов боль носила смешанный характер. Болевые ощущения наиболее часто локхтизовалисьв области промежности (66,4% ), малого таза ( 21,3% ), костей таза (12,355).

В 3-ю группу вошли 33 онкологических больных с тяжелой ХБС, обуслоатенным поражение»! злокачественными опухолями прямой кишки (39,4%), тела хатки (24,2%), шейки латки(21,2%), предстательной железы (9,1%), мочевого пузыря (6, Не).

Причинами развития ХБ служили: прорастание опухоли ворганы и нервные структуры ( 42,1 % ), метастазы »лимфатические узлы,органы и ткани ( 14,2% ),осложнения лучевого в шмлотерапевтического лечения (8,55?). Сочетание нескольких причин вашякновения ХБС встречалось у 35,2% больных.

Болевые ощущения наиболее часто локализовались в области промежности (66,85с), малого таза (25,751). костей таза (12,3%).

Морфин применялся в виде 1%> ампутированного препарата.

4-ю группу составили 32 болыгах, у которых обезболивание проводилось по поводу интенсивного ХБС на фоне прогрессировать опухолей прямой кишки (43,7%), тела матки ( 31,3% ). шейки матки (18,8%), предстательной железы (3,1%), мочевого пузыря (3,1%).

Причинами развития ХБС явились: прорастание опухоли ворганы а первныхе структуры (42,3%), осложнения химиотсрапевтического и лучевого лечения ( 12,6% ). метастазы в лимфатические узлы, органы и ткани (11,1% ). Часто встречалось сочетание нескольких иричии развития ХБС ( 34% ).

У всех больных в 4-й группе боль била интенсивной и носила постоянный характер.

Наиболее часто 6ti.il. локализовалась и области промежности (67,5%), мхшго там ( 23.7% ). костей таи ( 8,8%).

В сакральное пространство вводился 1% раствор морфина гидрохлорила и местный анестетик- 255 лплокаин.

5-ю группу составили 15 больных. У этих пациентов обезболивание проводилось по поводу сильном и нестерпимой боли на фоне прогрес-сирования опухолевого процесса, который в этой группе локализовался в прямой кишке (46.7%), теле матки (26,7%), шейке матки (13.4%), предстательной железе (6,6%), мочевом пузыре (6,6%).

Причинами развития ХБС явились: прорастание опухоли в органы и нервные структуры (40,2%), осложнения химиотерапевтического и лучевого лечения (10,3%), метастазирование в лимфатические узлы, органы и ткани (13.2%). Часто встречалось сочетание нескольких причин развития тяжелого ХБС ( 36,3% ).

У всех больных этой группы болевые ощущения были интенсивными и постоянными.

Болевые ощущения наиболее часто локализовались в области промежности ( 67,1% ), малого таза ( 24,3% ), костей таза ( 8,6%).

В сакральное пространство вводился раствор 70% этилового спирта и местный анестетик - 2% лидокаин.

Для диагностики ХБС, оценки эффективности обезболивания, качества жизни и состояния больных, побочных эффектов аналгетиков применялись следующие диагностические тесты:

- Оценка интенсивность боли по шкале вербальных оценок (ШВО): 0 - боли нет, 1 - слабая боль, 2 - умеренная, 3 - сильная, 4 -нестерпимая;

- Оценка времени развития максимального аналитического эффекта и продолжительности его действия;

- Расчет разовых и суточных до.> аналгетиков;

- Клинические показатели кровообращения: артериальное давление (АД) систолическое и диастолическое, частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыханий (ЧД);

- Оценка физической активности больных по 4-х бальной шкапе: 0- нормачьная активность, 1 - несколько снижена, 2- умеренно снижена (постельный режим менее 50% дневного времени), 3 - значительно снижена (постельный режим более 50% дневного времени), 4 - полный постельный режим;

- Степень выраженности побочных эффектов исследованных методов обезболивания (тошнота, рвота, седация, головокружение, нарушение аппетита, сухость во рту, запоры, нарушения мочеиспускания, неврологические нарушения) по 3-х бальной шкале: 0 - нет, I - легкая, 2 - умеренная, 3 - степень выраженности;

- Оиеика специальных карт динамического наблюдения;

- В качестве обьектннною критерия качества обезболивания использовали определение индекса напряжения вегетативной нервной системы (ИН) методом математического анализа ритма сердца (аппарат БИОН-001).

Результаты лечения оненивалисьна следующих этапах: 1 - до начала лечения, 2 - после подбора дозы аналгетика (1-есутки), 3-через неделю

после начала лечения.

Результаты исследования вносились в протокол, подвергаемый компьютерной обработке и вносимый в банк данных (IBM - 386). Методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента проводилась оценка статистической достоверности результатов исследования. В динамике больных осматривали на домуили в кабинете противоболевой терапии (КПБТ) врачи отделения Паллиативной помощи- (ОПП). При необходимости больных госпитализировали в ОПП. На основе анализа полученных данных проведена сравнительная оценка эффективности методов обезболивания, способности анатгетиков вызывать побочные эффекты н влиять на качество жизни больных.

МЕТОДИКА ПУНКЦИИ И КАТЕТЕРИЗАЦИИ САКРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА

Пункншо сакрального пространства проводили но собственной модифицированной методике в положении больного не в согнутом положении на животе, а в положение на боку. Колени подтянуты вверх и прижаты к жиногу. Место вкола определяется пальпаторно: кауд;1льный отдел крестца, который имеет форму перевернутой римской цифры V, и крестцовые ножки образуют форму ромба (рис.1).

Рис.1

В центре этого ромба, после обработки поля раствором антисептика, проводится местная анестезия кожи, подкожной клетчатки и крестцово-копчиковой связки 0.25% раствором новокаина -5-7мл. Затем вводится игла Туохи под углом 45 градусов к фронтальной плоскости, после прохождения крестцово-копчиковой связки угол наклона иглы уменьшается до 10-15 градусов и игла через крестцовое отверстие попадает в сакральный канал. Признаками нахождения иглы в крестцовом канале являются:

1) потеря сопротивления, испытываемого находящейся в шприце жидкостью;

2) пузырек воздуха в шприце при введении не сжимается;

3) жидкость после введения не поступает обратно в иглу;

4) у больного нет неприятных ошушений ни в месте введения раствора, ни по ходу позвоночника.

После попадания в сакральное пространство через иглу вводится катетер, который проводится под кожей и выводится на переднюю брюшную стенку, где и фиксируется к коже. К катетеру подсоединяется бактериальный фильтр, через который осуществляется введение необходимых растворов. Тунеллирование и бактериальный фильтр защищают пациента от инфицирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Метод ДСА на основе бупренорфина ( суточная доза 0,9 +/- 0,3 мг ) в сочетании с 2% раствором лидокаина ( суточная доза 35 +/- 5 мг ) (см. таблицу 1) применен у 137 инкурабельных онкологических больных с поражением органов малого таза, которые страдали интенсивным ХБС ( 3,4 +/- 0,2 балла по ШВО ). Длительность ХБ до начала лечения ДСА бунренорфином от 7 дней до 318 суток в среднем по группе составила 146,0+/-13,2. В этот период больные получали разные анатгетики: ненаркотические аналгетики получали 84 пациента, кодеинсодержащие или трамап - 37 и опиаты - 16. Все больные получали адьювантную терапию. ДСА бунренорфином амбулаторно или на дому проводилась 96 пациентам, 41 - в стационарных условиях. Продолжительность лечения колебалась от 30-ти до 90 суток (в среднем 75+/-3 суток).

Результаты оценки показателем аналгезии и качества жизни больных на фоне ДСА бунренорфином в сравнении с другими методами представлены в таблицах 2 и 3. В 1-й группе отличное обезболивание, т.е. полное устранение боли достигнуто у 87% больных; хорошее обезболивание, т.е. уменьшение ее до слабой - у 13%.

Обьективно характеризует качество анашезии динамическое определение индекса напряжения вегетативной нервном системы (ИН) (см. таблицу 4), который до начала лечения был резко повышен,

ОЦЕНКА АНАЛИТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТОВ

Таблица 1

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ ДОЗЫ ПРЕПАРАТОВ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНАЛГЕЗИИ

РАЗОВАЯ ДОЗА <г> СУТОЧНАЯ ДОЗА (мг) МАКСИМАЛЬНЫЙ ЭФФбКТ(МИМ) длительность ЭФФЕКТА(часЫ)

М +/• m М +/• m М +/• га М +/- m

1-Я Б ГРУППА ДСА Л 0,45+/-0.15 45+/-5 0,9+/-0,3 75+/-5 25,0+/-1,3 10,6+/-0,6

2 • я ГРУППА (Б В/М) 0,6+/-0,3 3,6+/-0,3 31.4+/-2.3 8.4+/-0.3

3 - - я ГРУППА (Н В/М) 35,0+/-5,0 145,0+/-15,0 60.9+/-8.3 4,2+/-0,5

4-Я М ГРУППА ДСА Л 25,0+/-5,0 50+/-5 80,0+/-10,0 135+/-5 30,0+/-2,2 8,3+/-0,4

V • Я ГРУППА ХД <ЭС 70Х) 3-5 мл • 30,7+/-3,4 4,7+/-0,5 суток

Примечание: 1. Б • бупронорфин.

2. Л • лидокайн.

3. м • морщим.

4. ЗС • этиловый спирт.

Таблща 2

ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ В ИССЛЕДОВАННЫХ ГРУППАХ

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ ЭТАПЫ ПОКАЗАТЕЛИ

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ (баллы) ДЛИТЕЛЬНОСТЬ НОЧНОГО СНА (часы) АД систол, мм рт. ст. АД диастол, мм рт. ст. ЧАСТОТА ДЫХАНИЙ в 1 минуту

М +/- ш М +/- т М +/• п М +/- т М ♦/- ш

1 - я ГРУППА I 3,9+/-0,4 1,8+/-0,4 * 3,9+/-1,1 7,6+/-0,7 * 135,5+/-12,5 121,3+/-9,4 86,3+/-5,9 75,4+/-5,7 19,7+/-1,5 16.4+/-1.3

II

2 - я ГРУППА I 3,7+/-0,2 1.9+/-0.2 * 4,2+/-1,3 6,5+/-0,3 * 132,3+/-12,7 120,7+/-11,2 86,5+/-6,1 78,3+/-5,9 19,3+/-1,8 16.7+/-1.4

II

3 - я я ГРУППА I 3,9+/-0,2 2,3+/-0,3 * 3.9+/-0,8 6,2+/-0,6 * 132,7+/-12,3 122,4+/-10.9 85,6+/-5,6 77,4+/-5,8 19.6+/-1.3 17.1+/-1.6

II

4 - я ГРУППА I 3,6+/-0,3 2,0+/-0,5 * 3,7+/-1,4 6,2+/-1,0 * 136,8+/-10,3 122,7+/-9,6 86,1+/-6,3 75,6+/-4,9 18,6+/-1,5 16,9+/-1,4

II

5 - я ГРУППА I 3,5+/-0,3 4,5+/-0,5 * 3,5+/-0,6 6,8+/-0,7 * 135,7+/-12,4 120,4+/-9,8 85,9+/-5,6 75,9+/-5,5 19,5+/-1,6 16,6+/-1,2

II

Примечание: 1. Этапы: I - до начала лечения;

11 - после подбора эффективной дозы аналгетика. 2. * - р < 0,05.

Таблица 3

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИССЛЕДОВАННЫХ МЕТОДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

ЭФФЕКТ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ (%> ПРОЦЕНТ БОЛЬНЫХ

1 ГРУППА (п=137) 2 ГРУППА (п=37) 3 ГРУППА (п=33) 4 ГРУППА (п=32) 5 ГРУППА (п=15)

отличный 87 - - 41 92

ХОРОШИЙ 13 63 51 59 8

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ - 37 49 - -

НЕ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ - - - - -

Таблица 4

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНДЕКСА НАПРЯЖЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНЫХ ГРУПП

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ ИНДЕКС НАПРЯЖЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (условные единицы)

до начала лечения после подбора дозы через 1 неделю лечения

1 • я ГРУППА 3875+/-230 * 379+/-41 * 159+/-34

2 ■ я ГРУППА 3650+/-205 * 538+/-53 * 386+/-49

3 - Я Я ГРУППА 3639+/-190 * 696+/-48 419+/-55

4 - я ГРУППА 3710+/-220 * 450+/-45 * 276+/-40

5 - Я ГРУППА 3728+/-198 * 391+/-49 * 245+/-38

Примечание: 1.Нормальные показатели ИН 48-199 условных единиц; 2. * - р < 0,05

составляя по всей группе в среднем 3875+/- 230 усл.сл. (при норме 48-199- усл.ед.). В процессе лечения происходило уменьшение показателей ИН с 379+/-41 усл.ед. в начале лечения до 159+/-34 усл.ед. через 1 неделю лечения (р<0,05), что подтверждает эффективность метода при интенсивном ХБС.

На фоне ДСА с бупренорфином у больных значительно повышалось качество жизни: улучшалось настроение и увеличивалась продолжительность сна до 7,6+/-0,7 ч по сравнению с 3,9+/-1,1 ч до начата лечения, наблюдалась тенденция к повышению дневной активности ( до лечения 3,9 +/- 0,9 баллов, на фоне лечения 1,8+/-0,4 бапов).

При сравнении ДСА бупренорфином с другими исследованными методами установленно, что максиматьный эффект наступает быстрее ( 25,0 +/- 1,3 минуты в основной группе и 31,4 +/- 2,3 минуты, 40.9 +/ - 8,3 минуты, 30,0 +/- 2,2 минуты, 30,7 +/- 3,4 минуты по сравнительным группам соответственно), а длительность его больше (10,6 +/- 0,6 часа в основной и 8,4 +/- 0,3 часа, 4,2 +/- 0.5 часа, 8,3 +/-0,4 часа по сравнительным группам соответственно, кроме 5). Аналитическое действие ДСА с бупренорфином выше, чем при других методах аналгезии, кроме химической денервации (см. таблицу 3). Но ДСА значительно превосходит ХД по уровню качества жизни больных (физическая активность 1,8 +/- 0,4 балла в 1 группе и 4,5 +/- 0,5 балла в 5) (см. таблицу 2). Клинические показатели кровообращения (АД,ЧСС,ЧД) у всех пациентов на фоне лечения ХБ улучшились.

Важным критерием аналгстическогодействияцентрапьных аналгети-ков является толерантность, проявляющаяся постепенным снижением аналитического эффекта первоначачьных доз и приводящая к необходимости их прогрессирующего увеличения в процесс« терапии. В группе ДСА бупренорфином толерантность не была выражена, доза достоверно не возрастала ( в отличие от 3-й и 4-й групп, гле применялся морфин).

При лечении ХБ с помощью ДСА бупренорфином полностью отпадаш необходимость в адъюшштнои терапии, тогда как в других группах для достижения эф<]>сктииного обезболивания и улучшения качества жизни больных применялись большие дозы адъювантов, что повышает медикаментозную нагрузку на больных. Качество жизни больных при ДСА бупренорфином значительно повышалось : увеличивалась продолжительность ночного сна, улучшалась физическая активность, уменьшалась медикаментозная нагрузка на больных (см. таблицу 2).

В других группах системной и регионарной фармакотерапии длительность ночного сна и физическая активность повышачись. но в меньшей степени; медикаментозная нагрузка и побочные эффекты усиливались, что ухудшало качество жизни.больных.

ЧАСТОТА ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ НА ЭТАПАХ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ИССЛЕДОВАННЫХ ГРУППАХ ТАЫШЦА 5

II О Б О Ч II Ы К ЭФФЕКТЫ

ГРУППЫ •

ЭТАПЫ СЕДАЦИЯ ЗАПОРЫ СЛАБОСТЬ ДЕПРЕССИЯ СУХОСТЬ ГОЛОВО- СНИЖЕНИЕ ТОШНОТА РВОТА ЗАДЕРЖКА ДИАРРЕЯ ПАРЕЗЫ

БОЛЬНЫХ ПО РТУ КРУЖЕНИ1 АППЕТИТА МОЧЕИС- НИЖНИХ

ПУС'К. КОНЕЧН.

% % % % % % % % /О % %

1 • я 1 20.2 »6.5 ы,з 43.5 из 17,4 81,1 35.') 20,4 12.6 3.7 -

ГРУППА II "■1.5 70.4 11.7 68,4 7,1 50,6 12,6 11,3 12.6 3,7

III 7,5 73.5 62.3 5.3 61.2 5.2 43,8 11.5 10.4 12,6 3,7 -

2 ■ я 1 18.9 вО.З 80.1 48,3 50,1 17,2 8.1.4 41,5 22,5 11.4 1,5

ГРУППА II .15.7 80,4 76,3 32,8 70,4 36.2 75.7 65,6 43,6 11.4 1,6

III 12.4 80.3 65.2 21.6 54.9 18.3 72.1 41,2 22,3 11.4 1.6 -

3 - я 1 18.1 81,7 81.6 47,7 48,3 17,8 80.6 38.6 25.2 10,2 1,7

ГРУППА II ад 89.2 89.1 72,6 66.1 71.8 91.3 72.2 32,2 15,3 2.1

111 711 80.1 84/1 64.3 65.9 51.6 90,6 65,7 30.6 14,9 1.9 -

4 - я 1 82.5 82.1 47.1 49,5 17,1 74,3 38,9 25.3 10,6 1.2 _

ГРУППА II 88.1 91.1 90.5 62.5 53,4 63,4 86,1 69.5 30.6 21,5 1,3

III 69.2 85,7 87,4 59.2 53,2 50,1 83,2 60,7 27,3 21,4 1,2 -

5 - я 1 18.1 79,7 84.3 51.3 51,8 17,( 80,2 35,1 21,4 10,3 1.6

ГРУППА II 18.3 86,3 41,2 85,6 58,1 18,1 80,6 45,2 31,3 45.9 1.8 100.0

III 17.9 86,2 88.') 81.3 57,9 17,8 80,7 41,7 28,4 45.6 1,5 65,7

У онкологических бальных с распространенными «формами покачестненных отхолеидоначала применения методов обезбеонвания часто встречались различные проявления раковой интоксикации, которыесходныс симптомачлп. вьпьваемые центральными аналгегиками: сонливость» тошнота, рвота, запоры и другие. Если не учитывать эти исходные симптомы, то можно полечить нскаженныерезультагыоценкн побо>шых эффектов препаратов. Поэтому до начала обезболивающей терапии проводилось выяшеиие и опенка в баллах выраженностиболылинства пациентов до проведения ДСА: юпоров. слабости, снижения аппетита, дегрессии . тошноты, рвоты, ссдашш. головокружения. Это можно связать с адекватным обезболиванием и с уменьшением нежелательных симптомов (1 этап). Вдальнейшемнафоне терапии.вгочествс'побочньи'ретсгрировалп.как впервые появившиеся симптомы, связанные с введением препаратов; так и усиление имевшихся ранее симптомов.

Анал1гз полученных данных показывает, что ДСА бупренорфином практически не дает побочных эффектов (см. таблицу 5). Более того, она приводит к уменьшению нежелательных симптомов, имевших место у большинства пациентов до проведения ДСА: запоров, слабости, снижения аппетита, депрессш , тошноты, рвоты, седаиии, головокружения. Это можно сказать с адекватным обезболиванием и с уменьшением медикаментозной яптрузш на больного. Ни у одного бального этой группы лечение не было прервано.

Во 2-й группе побочные эффекты, связанные с введением бупренорфина, отмечались у 4 2,6% больних. В начале лечения отмечаюсь усиление седаиии, головокружения, тошноты и рвоты. В дальнейшем эти явления уменьшались или исчезали полностью, хотя пригодилось применять адъювангную терапию ( метоклопрамнд, дроперидол), что приводило к увеличению медикамеятозной нагрузки на больных. Другие побочн1леа1мптомыуэто|1грптпи5алы|ых(лепрессш1.снижение аппетита, слабость) уменьшились, по-еидиыоиу, за счет улучшения качества жизни на фоне адекватного обезболивания. Ни у одного из пациентов данной группы обезболивающая терапия пг была отменена.

Бупренорфнн, введенный внутримышечно я ал яе тс я эффективным средством лечения интснсинвого ХБС, отличается юрошей переносимостью, но ус ту тег сакральному способу в целят я по аналгетическому эф]>екгу и но медикаментозной I и грузке.

В 3-й группе побочные >ф<|>скт11, сказанные с введением морфина, отмечались у 94,1?г батших. При этом появлялась глубокая седаиня, депрессия. алинамии. голвткружение. тошнота, рвош. запоры, нарушение мочеиспускания. Введение морфина снижает болевой синдром, но его побочные лнлеши так выражены, что больные нередко отказывались от дальнейшего лепеяиа згим препаратом. У 27 оольпых ( 81,8% ) данной пруппм. перепеленат на ¡шалтезню бупреиор^ином в инъекциях.

побочные эффекты прекратились в течение нескольких дней, повысилась физическая активность больных при хорошем аналитическом эффекте.

Различные побочные симптомы морфина, а чаще всего комбинация нескольких, более выражены в сравнении с бупренорфином. В связи с этим качество жизни больных на фоне терапии морфином значительно хуже. Показатели дневной активности очень низкие, несмотря на хороший аналитический эффект. Это объясняется седацией, депрессией и усугубляется тошнотой, рвотой, запорами, нарушением мочеиспускания. Все эти симптомы требовали либо дополнительной медикаментозной нагрузки (противорвотные, антидепрессанты, слабительные и др.), либо неприятных инструментальных методов терапии (клизмы, зондирование, катетеризация мочевого пузыря ), что еше больше ухудшало качество жизни пациентов.

В 4-й группе побочные эффекты, связанные с введением морфина, отмечались у 89,3% больных. При этом пояапялась седация, депрессия, адинамия, головокружение, тошнота, рвота, запоры, нарушение мочеиспускания, хоть и в меньшей степени, чем при внутримышечном введении морфина. Введение морфина в сакральное пространство устраняет или снижает болевой синдром, но побочные симптомы бывают так выражены, что некоторые больные отказываются от дальнейшего лечения этим препаратом. У 14 больных ( 43,75% ) даннойгруппы, переведенных на аналгезию бупренорфином в инъекциях, побочные эффекты прекратились в течение суток, повысилась физическая активность больных при хорошем аналитическом эффекте.

Различные побочные симптомы морфина, введенного в сакральное пространство, так же, как и инъекционного морфина, более выражены в сравнении с бупренорфином. Всвязисэтим морфин нельзя рассматривать как средство выбора при лечении интенсивного ХБС при поражении органов малого таза.

Побочные эффекты, связанные с химической денервацией, отмечались у 92,9% больных. Тошнота, рвота, сухость во рту большого отрицательного эффекта не приносили и неплохо поддавались медикаментозной терапии. Наиболее тяжелыми побочными эффектами этого метода были: парезы нижних конечностей, запоры, затрудненное мочеиспускание. Это приводило к необходимости применению слабительных и гипертонических клизм, катетеризации мочевого пузыря.

На III этане стойкие парезы с выраженными нарушениями сохранились у 26,6% больных, вялые парезы с небольшими функциональными нарушениями оставались у 39,1% больных.

Приведенные клинические наблюдения указывают на большую выраженность побочных свойств химической денервации, которые значительно ухудшают физическую активность пациентов, а значит и качество их оставшейся жизни. Поэтому, несмотря на отличную аналгезию, ХД не может быть использована для широкого применения у больных

с интенсивной ХБ при поражении органов матого таи. Применение ХД возможно лишь у больных, исходно страдавших нижними парезами, запорами и задержкой мочеиспускания.

Таким образом, наиболее оптимальным методом лечения интенсивной ХБ у онкологических больных с поражением органов малого таза яаляется длительная сакральная анестезия на основе бупренорфина, которая может широкоприменятъея.тахкакимеет большие преимущества перед традиционными методами терапии ХБ. Она не только обеспечивает высоко эффективную аналгезию, но и значительно улучшает качество жизни, иекдючаетдополнительную медикаментозную нагрузку, не вызывает побочных эффектов.

В результате, на основании собственных результатов и анализа опыта других исследователей по лечению интенсивного ХБС \ инкурабелъных онкологических бальных с поражением органов матого таза мы пришли квыводу, что предложенный нами метод аналгезии может быть рекомендован к широкому применению в стационарах, поликлиниках и на дому.

ВЫВОДЫ

1. Хронический болевой синдром (ХБС) у инкурабельных онкологических больных с поражением органов малого таза отличается высоко интенсивностью, трудно поддается лечению с помощью фармакотерапии даже мощными наркотическими аналгетиками в сочетании с комплексом адъювантных средств, и требует применения специальных инвазивных (ргрионарных) методов его устранения.

2. Собственная модификация метода длительной сакральной анестезии отличается от традиционных методов спинальной анестезии большей безопасностью и технической простатой, что имеет особое значение при обезболивании пациентов на дому.

3. Разработанный метод сакральной анестезии (ДСА) бупренорфином и лидокаином характеризуется высокой эффективностью (87% отличной и 13% хорошей аналгезии) и превосходит по качеству и продолжительности аналгезии методы системной фармакотерапии бупренорфином (63% хороших и 37% удовлетворительных результатов) и морфином (51% хороших и 49% удовлетворительных результатов), а также ДСА морфином с лидокаином (41% отличных и 59 хороших результатов), уступая только химической денервашш с сакральным введением 70% этанола (92% отличных и 8% хороших результатов).

4. Химическая денервация сакральным доступом, несмотря на высокую эффективность при тяжелом ХБС у больных с опухолями малого таза часто (92,9%), сопровождается тяжелыми побочными явлениями в ~иде неврологических расстройств (парез кижних конечностей, атония мочевого пузыря и др.), что резко ухудшает качество оставшейся жизни инкурабельных онкологических больных и ограничивает поеазания к этому методу.

5. Системная фармакотерапия ХБС морфином и бупренорфином, н ДСА на основе морфина наряду с обезболиванием вызывают комплекс серьезных побочных аффектов (седация, тошнота, рвота, головокружение, запоры и др.) соответственно у 94,1%, 42,6% и 89,3% пациентов; что отрицательно сказывается на качестве их жизни.

6. На фоне ДСА бупренорфином побочные эффекты практически отсутствуют (кроме сухости во рту); улучшается качество жизни инкурабельных онкологических больных: повышаются показатели дневной активности ( с 3,9 +/- 0,9 баллов до 1,8 +/- 0,4 балла), увеличивается продолжительность ночного сна ( с 3,9 +/-1,1 часа до 7,6 +/- 0,7 часа ), улучшается настроение, уменьшаются проявления ранее имевшихся симптомов (тошноты, рвоты, седапии, запоров и др.), отпадает необходимость в шшовантной терапии..

7. ДСА бупренорфином и сочетании с лидокаином является методом выбора при тяжелом ХБС у инкурабельных онкологических больных с поражением органов малого таза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ДСА бупренорфииом в сочетании с местным анестетиком якляется наиболее эффективным метолом длительного лечения тяжелого ХБС у инкурабельных онкологических больных с поражением органов малого таза.

2. Разовая лоза бупренорфина для введения в сакральное пространство составляет 0,3 - 0.6 мг, максимальная суточная доза -1,8 мг. Разовая доза лидокаина 20- 30 мг, максиматьная суточная - 90 мг.

3. При применении ДСА бупренорфииом адъюиантная терапия может быть практически полностью отменена.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Преимущества комплексного подхода к лечению хронической боли у онкологических больных. - В сб.: Тезисы Европейской школы онкологии"Паллиативная помошъи лечениеболи ".- Кишинев, Молдова,

1993, с.86. (соавт. Ш.Х.Ганцев, В.Н.Ручкин, А.А.Газизов).

2.0 современном состоянии паллиативной помощи онкологическим бальным в республике Башкортостан. - В сб.: Тезисы Европейской школы онкологии "Паллиативная помошь и лечение боли". -Кишинев, Молдова, 1993, с.98. (соавт. Ш.Х.Ганцев, В.Н.Ручкин, A.A. Газизов).

3. Паллиативная помошь инкурабельным онкологическим больным как компонент Противораковой программы республики Башкортостан. - В сб.:Тезисы II научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана. - Уфа, 1994, с. 15-22. (соавт. с В.Н.Ручкин,А.А.Газизов).

4. Organization of Palliative Саге Service. -Journal of Palliative Саге.

1994, Summer,-10:2, p. 100. (соавт.Ш.Х.Ганцев, В.Н.Ручкин, А.А.Газизов).

5. Application of Prolonged Sacral Analgesia in the Treatment of Cancer Patients with Pain Caused by Pelvic Involvement. -Journal of Palliative Care. 1994, Summer,--10:2, p.lOO. (соавт.Ш.Х.Ганиен, В.Н.Ручкин, A.A. Газизов).

6. Продленная сакрачьная анестезия с применением бупренорфина в сочетании с местным анестетиком в лечении хронической боли у онкологических боль с поражением органов малого таза. Анестезиология и реаниматология, 1994, №4, с.50-51. (соавт. Ш.Х.Ганиен, A.A.Газизов).

7.Опенка качества жизни онкологических больных с поражением органов малого таза при применении различных методов обезболивания - Веб.: Тезисы Всероссийской конференции "Организация паллиативной помошии методы лечения больных с распространенными формами

злокачественных новообразований." - Москва, 1995, с.43-45 (соавт. А.А.Газпзои, C.B. Рудой).

8. Организация паллиативной помощи онкологическим больным в г.Стерлитамаке. - В сб.:Тезисы Всероссийской конференции "Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований". -Москва. 1995, с.11-12. (соавт. Ш.Х.Ганцев, В.Н.Ручкин, В.Б.Ибрагимов, А.А.Газизов, С.В.Рудой).

9. Результаты первого регионального эпидемиологического исследования состояния паллиативной помощи онкологическим больным. - В сб.:Тезисы Всероссийской конференции "Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными фор-мами злокачественных новообразований". - Москва, 1995,с. 133-135. (соавт. Г.А.Новиков, Ш.Х.Ганцев, С.В.Рудой, Б.М.Прохоров, А.А.Газизов).

10. Перспективы организации паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным в республике Башкортостан. -Всб.:Тезисы Российско-Британского научно-практического семинара по проблемам паллиативной медицины. - С.-Петербург, 1995, с.112-113. (соавт. Ш-Х.Ганцев, А.А.Газизов, С.В.Рудой).

11. Pain Relief for Cancer Patients in the Republic of Bashkortostan, Russia.-Abstracts 2th International Conference "Suffering, Coping and Hoping". Leicester, UK, 1995, p.10-11. (соавт. А.А.Газизов, С.В.Рудой).

12. Новые подходы в организации онкологической службы Башкортостана. Вопросы онкологии, С.-Петербург, 1995, № 2, том 41, с.26-27. (соавт. Ш.Х.Ганцев, В.Н.Ручкин, А.А.Газизов, С.В.Рудой).