Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анализ причин осложнений спинальной анестезии при различных хирургических вмешательствах

ГГ8 ОЛ

1 1 НОН 1328

На правах рукописи

РЫБАКОВА

Любовь Александровна

АНАЛИЗ ПРИЧИН ОСЛОЖНЕНИЙ СПИНАЛЫЮЙ АНЕСТЕЗИИ

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВЛАДИВОСТОК 1996

г

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Владивостокского государственного медицинского ушшерсите! л

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор В. С.ЩНЛ1\ УI !ОВ кандидат медицинских наук доцент В. Б.ШУМАТОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.Л.ВАНЕВСКИИ доктор медицинских наук профессор А.И.ЕВТЮХИ11

Ведущая организация

Санкт-Пегербургский медицинский университет им. акад. И.П.ПАВЛОВА

Защита состоится__1996г. в_ час. на заседании

диссертационного сонета Д 074.16.02 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (195015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

МАПО.

Автореферат разослан____ 1990 г.

Ученый секретарь диссертационного сонета доктор медицинских наук А.И.ТЮКАВИН

Общая хараетсристика работы

Актуальность темы. Значительный прогресс к развитии хирургии и н некоторых других разделах клинической медицины » нашей стране тесно связан с успехами анестезиологии и реаниматологии. Возникнув на базе хирургических дисциплин, анесгезиология, используя достижения патофизиологии и клинической фармакологии, из узкого направления обезболивания в хирургии прекратилась к науку об управлении жизненно важными функциями организма во время и после оперативных вмешательств, призванную предупреждать неблагоприятные натофизиологиче-

I

ские сдвиги (Дарбинян Т.М., 1973, Трещииский А.И., 1973, Шанин Ю.Н., 1978).

Однако направленность практических разработок и научных исследований на изучение методов общего обезболивания, новых наркотических средств и другие связанные, с этим проблемы, привела к тому, что проводниковые виды обезболивания, в частности спинальная анестезия (СА), ; незаслуженно оказалась вне ноля зрения многих анеегезиологов, а воз- I можности этого метода длительное время не использовались.

В последние годы спинальная анестезия вновь получила широкое распрост ранение, что обусловлено ее простотой и доступностью, способностью надежно блокировать болевую импульсацию, вызывать релаксацию, предотвращать развитие многих нейровегегативных реакций во время операции. Накоплен большой опыт, наглядно демонстрирующий •;; достоинства данного метода обезболивания, а при грамотном выполне- | пни ,обеспечивающий достаточную безопасность. и настоящее время спинальная анестезия нашла довольно широкое распространение в хи- | рургии, травматологии, урологии, гинекологии, онкологии, сосудистой^ ч | хирургии !

Вместе с тем, как и любому другому способу анестезии, СД присущи определенные недостатки, побочные эффекты и осложнения. В литералу- | ре имею тся лишь отдельные работы, посвященные этому вопросу: Пет- |

ров Б.А., 1948; Юдин С.С., i960; Купчик Б.М., 1966; Коваленко Г.И, 1970; Шульман Д.Р, 1971; ФранкенбергБ.Е., 1975; Пащук ГА, 1983; Сс-менихин A.A., 1991. Большинство опубликованных работ носят описательный характер. Для повышения безопасности спинальной анестезии, тщательного изучения требуют случаи осложнений, встречающиеся в клинической практике и описанные в литературе, которые многими воспринимались как испо неизбежно сопутствующее данному пилу анестезии.

В своей работе самый большой процент ocmmiюний мы наблюдали и начале использования СЛ. В последующем нами были разработаны профилактические мероприятия, уточнены показания и противопоказания к CA, выделены больные, относящиеся к группе риска по возникновению осложнений. Перечисленные мероприятия позволили значительно снизить процент осложнений CA.

Изложенные соображения явились основанием и подтверждением актуальности проводившегося в течение семи лег клинического исследования.

Цель работы. Повышение безопасности спинальной анестезии nyicM разработки способов профилактики осложнений и уточнения показаний и противопоказаний к ее использованию.

¿>

Основные задачи исследовании

1. Изучить частоту и характер встречающихся осложнений и побочных эффектов при спинальной анестезии.

1. Определить причины и факторы, приводящие к развитию осложнений при спинальной анестезии.

3. Уточнить показания и противопоказания для спинальной анестезии.

4. Разработать пути предупреждения и методы лечения осложнении спинальной анестезии.

Связь с планом основных научных работ учреждения. Тема диссертационной работы соответствует основному плану научно-исследовательской работы кафедры анестезиологии и реаниматологии ВГМУ, отвечает тематике, предусмотренной проблемной комиссией по анестешологни и реаниматологии ЛМ11 РФ (номер государственной регистрации О!900037899).

Клуша» новизна. впервые обобщены результаты исследовании по и ¡уюпню характера, частоты п причин осложнении в зависимости суг вида, дозы, плотности местного анестетика; уровня пункции, уровня сникал).ною блока, возраста и пола больного, основного заболевания к сопутствующей патологии. Впервые определены причины и факторы, приводящие к развитию осложнений при спиналыюй анестезии. Предложены, научно обоснованы и внедрены в практику методы профилактики и лечения осложнений спиналыюй анестезии. Сделана попытка разработав ь классификацию осложнений при спиналыюй анестезии, которая по-зтшяег правильно интерпретировать их происхождение.

Практическая значимость работы. Проведенный анализ большого клинического материала по спиналыюй анестезии позволил выявигь все возможные виды осложнений, возникающих при проведении СД различными методами. Определены причины и факторы способствующие возникновению осложнений. Разработанные меры профилактики и лечения осложнений СА позволили избежать летальных исходов и снизить процент осложнений.

Реализация результатом и внедрение. Разработанные показания и противопоказания к ('.А, способы профилактики и лечения наиболее часто встречающихся осложнений внедрены в практику и успешно применяются в отделениях анестезиологии и реаниматологии городских клинических больниц №1,2, Краевой клинической больницы, больницы УВД, Дальневосточной ценфалыюй бассейновой больницы, а также Главного шенптали Тихоокеанского флота. Результаты исследования испол1>зуются в учебной работе со студентами и слушателями, проходящими подготовку на кафедре анестезиологи и реаниматологии ВГМУ.

Положения, выносимые на защиту

1.Частота и характер осложнений спииальной анестезии зависят от возраста и пола больного, его основной» заболевания и сонуюгнующсн патологии, а также от вида, дозы и плотности местного аналитика Основными факторами, способствующими развитию осложнений, являются: несовершенная техника проведения анестезии, высокий уровень пункции с высоким уровнем социального блока, а также исходная типоволс-мия любого происхождения, остеохондроз, черепно-мозговая чравма.

2. Подкупающая простота и доступность спинальнон анестезии не , обеспечивают ее безопасность - процент осложнений остается высоким.

| Поэтому важно определю!, показания и противопоказания к сминал!,пой

| анестезии. Опы т показывает, что данный вид обезболивании может бы ть

| широко использован в травматологии, урологии, ограничен - в сосуди-

! стой хирургии, гинекологии и в абдоминальной хирургии.

I Ачрвбнцня работы и публикации. Основные положения диссер-

! 4 V тации доложены и обсуждены на заседаниях Приморского краевого научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов в 1990г.,

I

; иа 2-ом съезде анестезиологов и реаниматологов Белоруссии в 1991 г., а

1 также на совместных заседаниях кафедр факультетской хирургии, шсии-

:.!. тальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии ВГМУ и в отделе-I пнях травматологии, урологии, гинекологии, сосудистой хирургии го-

родской клинической больницы №2 (1989-1995 гг.). Но материалам дис-= сертации опубликовано 8 работ. Оформлено рационализаторское нред-

. ложение.

!

! Объем и структура диссертации. /Диссертация изложена на 90 огра-

! ницах машинописною текста. Содержит 14 таблиц, 5 графиков и одну

[ схему. По структуре состоит из введения, собственных исследований,

I представленных в пяти главах, заключения, выводов, практических реко-

| мендаций. Указатель литературы состоит из 192 источников (128 отече-

1 стенных, 64 иностранных).

(.'(»держание, работы

Общая характеристика. Материалы и методы исследования.

13 основу работы положен анализ клинических наблюдений, а гак же комплекс функционально-биохимических исследований, проведенных у больных хирургического, урологического, травматологического и гинекологического профиля, оперированных под СЛ. Клинические наблюдения охватывают данные 7 лег, полученные при анализе историй болезни, протоколов анестезии и карт кичененшюго наблюдении у 7127 больных, находившихся на стационарном лечении в городских клинических больницах №1, 2 г. Владивостока и п Главном госпитале Тихоокеанского флота. Зафиксировано 2144 осложнения.

Количество СА и её осложнений за период с 1989-1995 гг.

3" о

с; о

ф

3 ю о

1400 1200 1000 800 600 400 200 0

/\

N

N

>(Ч1

50 45 40 35 30 25 20 15 10

1,Ж-'Д Общее

количество

анестезий

(абс.чиспа)

- Количество осложнений (%)

1989-1995 гг.

5

Всего CA в качестве анестезиологического пособия во время хирургических вмешательств на органах ^рюшной полост и, малого таза и нижних конечностях применялась у 7127 GoJii.ni.ix (4974 мужчин и 2 153 женщин) or 1О лет до <41 куш. Из них 5,S M оперированы is плановом порядке, 1313 - но экстренным показаниям. Обезболивание производили при сохраненном самостоятельном дыхании.

Для достижения хирургической сгадии C'A итратскально вводили местные анестетики в чистом виде (2-5-процентпый раствор лвдокаина - 3226 случаев, или тримекаина - 2000 случаев, в дозе 1 мг/кг)., В 1368 случаях фенганил 0,35-0,7 мкг/кг и в 533 -морфин из расчета 10-14 мкг/кг; наркотические анальгетики «водились в сочетании с местными ансстсгиками тримскаином или лидокаином 2-х процентным (1 мг/кг). В случаях интратекалыюго введения наркотических анальгетиков их применение исключалось как из предоперационной подготовки, так и в первые сутки послеоперационного периода. С нелыо профилактики артериальной гипотонии 106 пациентам в нремедикацию включали 0,5-1 мл 5 процентного расгвора эфедрина, 407 нацистам - 1 мл К» процентного раствора кофеина, остальным больным непосредственно после шпратекального введения обезболивающих препаратов или до их введения в операционной осуществляли умеренную гипер-волемичеекую гемоделкм imo. Седативный эффект получали внутривенным введением седуксена (0,07-0,15 мг/кг) или окси-бутирата натрия (30-40 мг/кг), иногда прибегали к калипсолу (1-2 мг/кг).

Во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде определяли: частоту сердечных сокращений (ЧСС), лртериаль-

нес давлсние(АД), центральное r.ci киное давление (I Ц^Д)- Центральную гемодинамику и зучгши методом гстраполярной рсогра-фии по 1С.Д. Кубичику с автоматической обработкой данных. О периферическом кровообращении судили по температурному индексу и минутному диурезу. О симнатико-адреналиновой системе судили по концентрации адреналина (А) и порддрсналина (ПА) в сыворотке кроки. Кислотно-щелочное состояние и газовый состав капиллярной кропи oi|редедяли микрометодом Асгрупас помощью аппарата "ABC-2" фирмы "RADIOMETR" (Дания). Функцию внешнего дыхании изучали методом спирофафии аппаратом "СПИРО-2-25" отечественного производства.

Состояние ненрологического статуса определялось но менинги-альным симптомам, функциям черепно-мозговых нернов, по двигательным функциям, по чувстнительпости, симптомам натяжения, по силе мышц, координации движений, по сухожильным, кавернозным, периост ильным и патологическим рефлексам.

Результаты исследования и их обсуждение. Используя СА при различных хирургических вмешательствах, мы получили большой процент осложнений, особенно в первые годы ее применения (см. Таб. I).

Анализ полученных и ходе работы данных показал, что неврологические осложнения C'A занимают первое место но частоте. Головная боль имела место у 1331 больного (62%) всех осложнений. Как правило по осложнение встречалось чаще у женщин -1072 случая наблюдений (80,5%) и 250 -

мужчин (19,5%). У лиц молодо!-о и среднего возр-acni - 1151 (86,5%), у стариков 60 лес и старше - 180 ( 13,5%). По характеру, продолжительности и с иле головных болей выделено зри группы больных. 11 ер пая ipymia - 832 пациента (62,5%) имели слабые непродолжительные головные боли, появляющиеся на вторые, трегьи сутки, продолжительностью не более 1-2 дней, хорошо купируе-

мые обильным питьем, лечения не требовали. Вторая группа - 411 (30,9%) пациентов, головные боли у них были стойкими, продолжались до 5-7 дней, резко усиливались в вертикальном положении.

Таблица 1

Осложнения и побочные эффекты СА

Годы 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Иге

Общее количество анестезий 353 940 960 1148 1165 1215 1346 71:

Осложнения

Головная боль 45 12,7% 230. 24,5% 209 21,8% 238 20,7% 209 17,9% 198 16,3% 202 15% 132 18,7

Гипотония 53 15% 107 11,4% 32 3,3% 17 1,5% 13 1,1% Ч 0,4% 3 0,2% 231 3,2'

Нарушения дыхания К) 2,8% 14 1,5% 2 0,2% 1 0,09% 1 0,09% 1 0,08% Н) 0,4';

Поздняя депрессия дыхания 1 0,1% 2 0,2% 2 0,2% 1 0,09% Ь 0,1°

Транз игорные нарушения мочеиспускания 7 0,7% 6 0,6% ! 1 1% 13 1,1% 11 ■ 0,9% 10 0,7% 58 0,8?

Тошнота и рвота 7 2% 15 1,6% 17 1,8% 20 1,7% 12 1% 1N 1,2% 12 0,9% 98 1,4?

Кожный зуд 10 1,1% 7 0,7% 17 1,5% 10 0,9% 12 1% 13 1% 69 1%

Межостистый лш-а-ментоз 27 7,6% 35 3,7% 42 4,4% 49 4,3% 45 3,9% 35 2Д>"'о 32 2,4% 205 3,7"/

Прочие 2 0,6% 7 0,7% 5 0,5% 7 0,6% 11 0,9% 12 1% 14 1% 58 0,8°/

Итого 144 40,7% 426 45,3% 322 33,5% 362 31,6% 315 27% 289 23,8% 286 21,2% 214' 30, ГЗ

Обильное питье, дезиптксикациоппо-ипфузиошшя терапия и объеме 1,5-2 литров и сутки, спазмолитики, анальгетики приносили нестойкое облегчение. Третья группа - 88 больных (6,6%) страдали сильнейшими головными болями. Приведенные методы лечения были совершенно не эффективны.!} 54 случаях пришлось обратиться за помощью к психоневрологу и иглорефлексотерапевгу, что имело положи тельный результат. У 34 пациентов головные боли были мучительными, не поддавались лечению перечисленными методами и их удалилось снять с помощью физиотерапевтических процедур. Считают, что патофизиологической основой головных болей являются прокол твердой мозговой оболочки и связанная с ним ликворея. Занимаясь изучением этой проблемы мы можем сказать, что это только одна из многочисленных причин головной боли.

Межоогисгый лигаментоз - 265 больных (3,7%) от общего количества анестезий -следующее по частоте осложнение. Явления межостистого лигаментоза, проявляющиеся клинически сильными болями в спине (не только п области пункции, а на протяжении всего позвоночного столба), зафиксированы у 98 больных. Связано это с травматичными манипуляциями, неоднократными пункциями, асептическим воспалением, чаще встречаются при освоении методики, подборе игл, сганоилении техники СЛ. Ноли н спине, как правило, специального лечения не требовали и самостоятельно ис-чсзади к 5-7 дню. Однако у 9 пациентов проводилось лечение физиопроцедурами.

К наиболее опасным осложнениям С А следует отнести длительную и кратковременную иптраоперациопную гипотонию (снижение АД более чем на 40 мм. рт .ст. от рабочего). В общем количестве осложнений, по нашим данным, она занимает четвертое место - 230 случаен (3,2 %). У 53 (15 %) больных мы наблюдали

гипотонию и первый год освоения методики СЛ. Второй год - У 107 (11,4 %) нацистов. В последующие три года отмечали уменьшение ишраоперациоиной гипотонии с3,3% до 1,1%. В настоящее время гипотония встречается в единичных случаях. Стойкая продолжительная гипотония с выраженной респираторной депрессией, прогрессирующей брадикардией, нарушением сознания зафиксирована у 29 (0,4%) больных, состояние расценено как следствие высокого спинального блока. У 58 женщин приблизительно одного возраста, оперированных по поводу калькулезпого холецистита отмечена гипотония в течении 15 -20 минуте вторичным паруше-нисм дыхания без нарушения сознания. Кратковременную гипотонию у урологических больных, оперированных по поводу ТУ I', наблюдали и 32 случаях. Остальные III наблюдений приходятся на гипотонию во время неотложных оперативных вмешательствах в травматологии и гинекологии. Согласно нашим наблюдениям, сроки развития выраженных гемодинами^еских эффектов были различны. В 47% случаев артериальная гипотония развивалась через 5-10 мин. посла ишратскального введения мсстноанеотечирующнх препаратов, в 48,1% - через 20-30 мин., и только в 0.9% - в более поздние сроки, что можно объяснить фактом окончательной фиксации местноанестезирующих препаратов соответствующими структурами спинного мозга в течение 20 мин. Иначе говоря, местные анестетики, введенные в спинномозговой канал, при определенных условиях (соответствующий угол наклона операционного стола) способны в течение довольно длительного времени после развития хирургической стадии СА на нужном сегментарном уровне распространяться в краниальном направлении, блокируя все новые и новые спинальные сегменты. Поэтому необходим тщательный контроль (через каждые 1-2 мин.) за уровнем АД, частотой пульса, уровнем блокады болевой чувствительности в течение первых 20-30 мин. При изучении частоты и характера ос-

ложпений и зависимости от используемого анестетика, возраста, сопу гствующей патологии выделено 4 фуппы больных приблизительно одного возраста (около 60 лег) с одинаковым объемом оперативных вмешательств (ТУР). Здесь в качестве анестетика исполь-зооали 2% расгвор лидокаина, 2% раствор фимекаина, 2% раствор лидокаина с морфином и гипербарические растворы лидокаина на 8-¡0% pací поре глюкозы. Отмечено значительное уменьшение числа случаев артериальной гипотепзии при использовании гипербарических растворов в положении с умеренно опущенным ножным концом стола на период фиксации анестезирующих препаратов, что позволяет блокировать строго ограниченное количество спинальных сегментов, а следовательно, и симпатических нервных стволов и сплетений.

Анализируя причины гемодинамических нарушений, мы обнаружили определенную зависимость частоты этого осложнения от уровня люмбальной пункции и высоты спипального блока, от сопутствующей патологии и возраста больных. Причину возникновения артериальной гипотонии у лиц молодого возраста мы видим в завышении дозы местпоанестезирующих препаратов (свыше 1 мг/кг), форсированном их введении в спинномозговой канал, в тактических ошибках, связанных с недооценкой анестезиологами плотности местных анестетиков, абсолютной передозировкой, а также с нераспознанной исходной гиповолемией различного происхождения. На большом клиническом материале, методом сплошной выборки выявлено, что гипотония после СА чаще встречается при экстренных оперативных вмешательствах, чем при планов. Обращает па себя внимание резкое увеличение количества гемодинамических нарушений у лиц старше 60 лет, что, на наш взгляд, связано с повышением в этом возрасте числа сопутствующих заболеваний, а также с возрастным снижением резервных возможностей организма. Изложенное выше подтверждают до-

операционные исследования реакций сердечно-сосудистой системы на проведение классических проб с изменением положения тела. 1} случаях адекватной реакции с сохранением тонуса сосудов СЛ не сопровождалась артериальной гипотонией. При исходных неудовлетворительных адаптационных возможностях сердечнососудистой системы выраженная и стойкая гипотеизия в ответ на ишратекальпое введение местноанестезирующих препаратов была закономерным явленном и трудно поддавалась коррекции

Поздняя респираторная депрессия отмечена у 6 больных через 8 часов после иптратекалыюго введения 3 мг морфина (37 мкг/кг) в сочетании с 2% раствором лидокаина (80 мг). Респираторная депрессия развилась внезапно, без каких-либо предвестников, на фойе относительного благополучия и полного отсутствия боли. Осложнение проявилось в урежении дыхания до 4 -5 в минуту, диффузном цианозе, и потребовало ИВЛ в течении 8 часов. Причину поздней респираторной депрессии дыхания мы объясняем длительной задержкой наркотических анальгетиков и их метаболитов.

Побочные эффекты СЛ в ввде тошноты и рвоты, трапзитор-ной задержки мочеиспускания, кожного зуда, в преобладающем большинстве случаев сопровождали иптратекальнос введение наркотических анальгетиков, чаще морфина. Тошнота и рвота возникали у 98 (1/1%) больных в ближайшие 2 часа после операции, преимущественно у женщин и ослабленных больных, а также в случаях завышения стандартных доз опиатов, введенных иитратс-калыю. Транзиторные расстройства мочеиспускания зарегистрированы у 58 (0.8%) больного и не требовали специального лечения. Кожный зуд, о тмеченный у 69 (1%) пациентов, исчезал самостоятельно или после введения антигистаминпых препаратов.

Крайне редко встречающиеся осложнения мы вынесли в раздел прочих. Потерю слуха наблюдали в грех случаях у молодых боль-

ных. Нарушения зрения зафиксировано у двух больных. Потеря вкуса и нарушения обоняния выявлено ретроспективно у четырех больных средневозрастной группы (38-42 года). Вольные обратили на это внимание только после восстановления нарушенных функций и рассказывали об этом интересном эпизоде, объяснения которому не могли найти. Алкогольный психоз наблюдали во время операции у одного больного. Воли в суставах беспокоили больных после С А не чаще, чем это встречалось у больных, оперированных под другими видами обезболивания. Гипертермию в день операции от 38.8 °С до 40.5 °С у больных, оперированных под СЛ, мы наблюдали в десяти случаях. Угнетение спонтанной эрекции наблюдали у 5 больных. Изученные осложнения позволили создать классификацию, куда включены и осложнения, описанные в лизе-разуре (см. Таб. 2).

Изучая причину, частоту и характер встречающихся осложнений СА на большом клиническом материале, сравнивая и анализируя полученные данные, мы определили основные факторы, способствующие развитию осложнений и выделили категории больных, входящих в группы риска по возникновению осложнений СА. Разработанные профилактические мероприятия -строгий по-сгольпый режим к течение 24 часов, положение на животе, обильное питье за 1-2 дня до и в первые 2-3 суток после операции, умеренная гемоделюция в ггредоперациопном периоде, использование разовых игл 22-28 калибра, а также ограничение показаний для СА у ниц, входящих в группу риска, позволили значительно снизить частоту головных болей.

Наиболее эффективным мероприятием по предупреждению артериальной гипотонии мы сметаем переливание в течение 10-15 мин. после интразекалыюго введения обезболивающих препаратов коллоцдно-крисгаллоидных растворов в обьеме 10-15 мл/кг с последующей инфузиоппо-зрансфузионной зерапией в умеренном

и

темпе. Включение в премедикацию эфедрина и других r,;noi ipec-еоров, на наш взгляд, не всегда оправдано, а в ряде наблюдений провоцирует артериальную гипертонию, особенно у больных с сопутствующей артериальной гипертонией.

Опыт клиники подсказывает, что самый высокий процент осложнений был в первые годы применения С Л, когда все врачи отделения, учитывая проспну и доступность метода, епши широко пользоваться им при различных хирургических вмешательств. Мы ограничили показания для СА у больных, входящих в группу риска по возникновению гсмодинамических и неврологических осложнений. Учитывая большой процент гипотонии при операциях на органах верхней части брюшной полости, мы отказались от пункции субарахновдального 11pociparici/;аг'!Ъ9 -Th 12 и ограничили показания СА па уровне LI-L2. При малом практическом опы те анестезиолога, незначительной травматичности операции больных молодого возраста не следует применять СА гак как п этом случае вероятность разнигия снинальных нарушений превышает риск возможных осложнений от общей анестезии.

Таблица 2

Классификация осложнений и побочных эффектов СА

Немедленные Ранние Поздние

Анафилактические 1. 1'емодипамические 1. Головная боль

реакции нарушения: 2. Воль в спине

Травмагизаппя спин- а /Синельная гипо- (межост'истый лпга-

номозговых кореш- гепзпя; ментоз)

ков или спинного б. Кратковременная 3. Топпюза, рвота

мозт пшотензия; 4. Нарушения зрения

1! Гииергемзия 5. 11арутепия вкуса и

2 Расстройства дыхания обоняния

и гемодинамики 6. Ликворный свищ

(высокий спиналь- 7. Спинапьиые, эпиду-

пый блок) ральные абсцессы

3. Расстройства дыхания 8. Боли в суставах

и гемодинамики 9. Обострение пояс-

(введение интрате- нично -крестцового

КаЛЬНО линкомици- радикулита

иа) 10. Гнойный менингит.

4. Гипертермия 11. Химический менин- гит 12. Угнетенно спонтан- ной эрекции

1 1обочнмс эффекты

Кожный зуд 2. Транзиторпые на- 3. Головокружения,

рушения ознобы

мочеиспускания

Ошибки и неудачи

Тактические Технические

1. Абсолютная передозировка 2. 11есоответсгаие границы анестезии 3. 11едосгаточпая глубина или длительность обезболивания 1. Отсутствие анестезии 2. Невозможност ь пункции 3. Отлом иглы

Выводы р

1. Головная боль - самое частое осложнение спинальной анестезии.

2. Наиболее опасными осложнениями спинальной анестезии являются гипотония и "высокий слинальный блок".

3. Плохая профессиональная подготовка анестезиолога, кпд, доза и плотность анестетика, пол и возраст больного, сопутствующая патология являются факторами, способствующими развитию осложнений спинальной анестезии.

4. Высокая пункция субарахноидального пространства, исходная гино-волемия любого происхождения, доза местного анестетика, превышающая 1 мг/кг, являются причинами гипотонии.

5. Причинами смертельных исходов явились абсолютная передозировка анестетика, нераспознанная гиповолемия, поздняя депрессия дыхания.

6. Отстранение малоопытных врачей от проведения спинальной анестезии при плановых операциях и запрещение использовать :>тот метод в неотложной хирургии позволило уменьшить процент осложнений и избежать смертельных исходов.

7. Лица, перенесшие черепно-мозговую травму за 6 месяцев - 1,5 года до операции, психоэмоционально лабильные больные, негативно настроенные на спипальную анестезию, страдающие остеохондрозом, головными болями различной этиологии в дооперационпом периоде, больные, более 4 раз оперированные под спинальной анестезией - па-циентм с вышеперечисленной сопутствующей патологией объединены нами в группу повышенного риска но возникновению осложнений спинальной анестезии.

8. Физиотерапевтические методы лечения дали хорошие результаты в комплексных метод;« лечения головной боли после спинальной анестезии.

Строгое соблюдение разработанных показаний и противопоказаний к

применению спинальной анестезии позволило значительно уменьшить

количество ее осложнений.

11р:1кт н ческне рекомендации

I При отборе больных для нронедеиин спинальной анестезии необходимо выявить лиц, относящихся к группе повышенного риска по возникновению гемодипамических и неврологических нарушений. 2. При проведении спинальной анестезии следует неукоснительно соблюдать известные ранее правила, а также предлагаемые нами в дан-вой работе рекомендации'

• обязательный учег плотности вводимых и трате кал ыю препаратов;

• необходимость контроля положения операционного стола;

• проведение предоперационной инфузии и интраоперациопной гемоделюции с обязательной готовностью к искусственной вентиляции легких.

Принимая во внимание существенный процент осложнений при высоком уровне спиналыюй анестетик, мы предлагаем в этих случаях использовать гипербарические растворы или выбирать другой вид обезболивания.

4. Спинномозговую ггункцшо следуег проводить разовыми иглами 2226 и меньшего калибра. 5 Следуег придерживаться оптимальной дозы, которая для лидокаина (тримекаина) при шпратскалыюм введении отставляет 1 мг/кг, морфина- 10 мкг/кг, фентанила - 0,35 мкг/кг. <> Производит), контроль уровня сшшального блока в процессе операции с обязательной фиксацией его в протоколе обезболивания. 7 При использовании опиатов для спинальной анестезии больные нуждаются в интенсивном наблюдении в течение 24 - 48 часов (для профилактики позднем депрессии дыхания)

Список работ, опубликованных но теме диссер тации

1. Оказание реанимационно-анестезиологической помощи и чрезвычайных стуациях па судах Дальневосточного региона // Материалы 1-1 о Пленума Правления Всесоюзного общества анестезиологов -реаниматологов. М., 1990. - С. 45. В соавт. с Шумазовым В.1>. и Смирновым Г. А.

2. Оценка использования субарахиоидальной анестезии для оперативных вмешательств на нижних конечностях // Тез. 3-й науч. практической конференции анестезиологов-реаниматологов. 1990. ССР Молдова, Кишинев, 1990 - С. 104-105. В соавт. с Шуматовым В.1>., Карпенко В.И..

3. Спинномозговая анестезия трнмекаином с морфином у урологических больных // Тез. 2-го съезда анестезиологов реаниматологов Белоруссии. 1991, Белоруссия, Минск. С. 143-145. В соавт о Шуматовым В.Б., Мазаевым В.П..

4. Осложнения и побочные эффекты СА. // Анестезиология и реаниматология, 1991, № 4. С. 59-63. В соавт. с Семенихиным А.Д., Шуматовым В.Б..

5. Головная боль, как осложнения СА. // Сб. науч. грудок Городской клинической больницы № 2. Владивосток, 1993,- С. 165-166. В соавт. с Шуматовым В.Б., Воронцовой Н.В..

6. Осложнения СА в ближайшем послеоперационном периоде // Сб. науч. ip. Городской клинической больницы № 2. Владивосток, 1993.-С. 167.

7. Спинальная анестезия морфина в сочетании с лидокаином//Тез.. науч.- практ. копф. Владивосток, 1996. С. 65. В соавт. с Мазаевым B.1I

8. Осложнения спипалыюй анестезии морфином в сочсчапип с лидокаином // Тез науч. - практ . копф., Владивосток, 1996. С. с>7 В соавт. с Мазаевым B.II..

9. Рационализаторское предложение «Устройство для забора микродоз биологических жидкостей». Удостоверение № 2060 or U> декабря