Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Специфическая профилактики туберкулеза у детей и подростков и методы ее усовершенствования

Г Го и

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

2 2 ПЛа КПЗ -——-

САНКТ- ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФТИЗИОПУЛЫИОНОЛОГИИ

АКСЕНОВА Валентна Александровна

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ II ПОДРОСТКОВ И МЕТОДЫ ЕЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

14. 00. 26 — фтшшатрил

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт - Некроург — 19УЗ

/ -Д

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте туберкулеза МЗ РФ (директор—профессор

Л. Л. Приймак)

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор Л. В. Лебедева

Официальные оппоненты — доктер медицинских наук, профессор А. Л. Кучеров

— доктор медицинских наук, профессор О. И. Король

— доктор медицинских наук, профессор В. Н. Алферов

Ведущее учреждение — Новосибирский научно-исследовательски ¡1 институт туберкулеза МЗ России

Защита состоится « » - 1993 г на заседании Специализированного совета ДО 084-36-01 при Санкт-Петербургском НИИ фгнзионульмоиолопш.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологни.

Ученый секретарь Социализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Э. Н. БЕЛЛИНДИР

- 2 -

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Актуальность проблемы лацифической профилактики туберкулеза .у детей и подростков подтверждается многочисленными исследованиями отечестве*- к и зарубежных авторов (Ш.гинская Л А., 1979; Лебедева Л. В., 1В§2; Кшаьовский С. А. ,1985; Чугаев Ю. П. ,1989; Price J. F. ,1982; Rosental S.R.,1983; Smith- D. V. ,1985; Cundall D.B. ,1987; Silverman M. ,la88;Tverdal A. ,1983; Starke J. R. ,1989-Breunlni B/,1989; Collins F. ,1031; Schoeman J. H. ,1991).

В ряде стран появляется все больше сторонни'"зв отказа от массовой вакцинации и перехода на выборочную .гакцинацио детей из групп риска по заболевания туберкулезом, "де-чется больпее внимание выявлению туберку-^зной инфекции. (Ten Dam -t al, 1982;Miller D.:., 1982; Styblo К. ,1964; D. Heff.1985; Grosset J. et al, 1987; Smith M.H.D. ,1989; Springett et al,199C>.

Если необходимость первичной вакциЕЕ.ции БЦЖ в странах, эндемичных по туберкулезу, не подлежит сом- знию, то вопросы сроков и числа повтори'ч введений вакцины БЦЖ вызывают больсие дискусс;.',; у ученых всего мира и требует дальнейших научных разработок.

В нашей стране разногласи" имеются только по вопросу о кратности проведения противотуберкулезных ¡.рививок' детям школьного возриста и подросткам, кс-д? насыпает отсутствие вь.раиекнаго 'влияния ревакцинации БЦЙ ка проявление г.ерв"чной туберкулезной инфекции. (Носа' ^.лай Г. А. ,1Е'.'1; |\лтынова И.П. ,1971; Цнт;.лская Л. А. ,1980; Иаслаускене Т.П. ,19ай,1992; Клепацкая С. В. ,1985; Чарыкова Г.а и др. ,)98б; Счрсова а А. и др. ,i991). Ср&ди детей школьного возраста чаше стали вьнрпяться формы туберкулеза j торпедные течением и образованием кальцинатэв во внутригр. дных лимфатических узлах, являющихся причиной рецидивов заболевания у лиц

«

- 3 - :

молодого возрастя, а у подростков не отмечено достаточной корреляционной СЕяги мегц-у распространенностью процесса и числом ре-вакцинац: Я ЕЦК (Лебедева ЛЯ и др., 1938, Абрамовская А.К., 1978, Иванькова ЕС. и «р., 1990,Кочнова /1Е. ,1979 ).

Наряду с доке "шкой недостаточной эффективно ьп повторны-введений БЦК в последае :• время появился ряд работ, указывающие на рост поствакцинальных осложнений. (КшановскиЛ и. А. ,1979; Козлова А.Б. ,1934; Николаева О.Д. ,1933;Еутач В.Ей др.,1992;Николаева Н.В, 1989; Митинская Л. А. .1983; Сае1ауп 5.1987;Ьои.е А. ,1988; 5рппее^ V. 1990; БсЬШге V.. ,1990); эти данные свидетельствуют, что риск побочного действия противотуберкулезной.прививки на фоне низких показать лей инфицировелшо: :и и а _"С1бва^..ях:ти туберкулезом детей превышает гаг-ггньй эффект вакцины.

. Среди г зличных методов ранг его выявления туберкулезной ин-фекггси в организме ребенка основная роль принадлежит туберкулино-^!гагкост;же. Однак- в условгтх массовой гткцинации и многократной ревакцинации ЗЦН по мере /гасанкя поствакцинальной аллергии воз-ихно гзслаизаниэ инфекционной аллергии. Все это затрудняет, а подчас ис._лзчает : установления истинной инфицирован-

нрсти туберкулезом, к?-орая является с-дош иэ наиболее информат: ньа показателей в изучении эпидемиологической сЗстанозки у детей и подростков. Туберкулшгад11аг"остика кгг' основной метэ," раннего выявления от'зра для специфической ■ профилактики в данных условиях практически теряет свое значение. Эти?' можно объяснить и Сэлызсй диапазон при оценк. частоты инфициргзан.-:ости ,-"?тей и подростков по данным рзэ_лчккх авторов. Так. Ы.Е Морская (1977) выявила 17,?' детей гп'фзди". ваккух туберкулезом к 15 годам жь-.л, .ЕЧараоаз (1979) в 25.5Х случаев, В.и.Борис (1931) в 13,431, С. А. К=анса;к!й (1335) в 20.01, ЕА-Скрсова (1^31) в 3Зг.

Сведения о длительности сох?ачения поствакцинальной ал.-->ргии также весьма разноречивы - jt 5 до 20 лет. чАлгиова М.Г. ,1971; Митинская JL А. ,1975; ¿лановский А. ,1?79; F. Fenstenstein.19c.x-, Citron K.M.-et il, 1984; Stanford, 1937; Ferlinz ,1983; ICassimi r. A. ,1991).

йюгиэ зарубежные авторы сщг иг вообщэ "еви<змп)шым определение "вкрата" туберкулиновых реакций у детей при условии проведения вакцинации и многократных ревакцинаций ЕЦН. (Hill J.D., 1983; Romanus,1985; Comstock 0. V. ,1986; Kendig E. L. . 1987; Smith MH.D. ,1938,1989).

Поэтому актуальность этого вопроса о"эвгдна не только для выработки рациональные сроков ревакцинации БЦН, но и для дифференциальной диагностики посгвзкцинальной и инфекционной аллергии.

До настоящего времени отсутствуют сведения о влиянии различных релимсв ревакцинации ВИД на инщициро. нность, заболеваемость туберкулезом и частоту и характер поств1 щипальных осложнений; не изучена чувстрительность к туберкулину и длительность сохране.дя поствакцинальной аллергии в условиях отмены ревакцинации БЦЖ; не определены наиболее рационально) интервалы для повторного введения вакцины.

Аа галогенного следует, v-o пройяема пркорететносал и целесообразности специфичес /.ой п/.офшактики у ."9тей и подростков в современных усдогяях требует да-лне^шего всестороннего из;'."гния, которое возможно только в условиях чистого эпидемиологического опыта.

Отсутствие ответ- на поставленные вопросы, а -.лк^з отсутствие целенаправленных и всесторонних исследований ло специфической иммунизации БЦН охватывающих все разделы противотуберкулезной помошд детям и подрс_ткам в современна' условиях послужило

- 5 -

основанием для проведения настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Пэвыьйние эффективности противотуберкулезных мероприятий во фтизиопедиатрии путем оптимизации сроков между ревакцинациями Б1Щ с последующим улучшением в- твления инфицирования и заболевания туберкулезом.

ИССЛЕДОВАНИЯ: '

1. Оценил влияние вакцинации и чевакцинщии БЦЖ на инфици-рованность, заболевр^юсть туберкулезом детей и подростков и частоту и характер поствакцинады.'ых осложнений.

2. Изучить характер чувствительности к туберкулину у школьников при различна интервалах реъакцинациС БЦЖ.

3. Определить сроки возникновения и частоту первичного инфицирования ь ^..висимости о" давности введения вакцины.

Установите длительность сохранения поствакцинальной аллергии поел» противохуберк} лезной иммунгзации в условиях отменй ревакцинации ЬЦК у школьников.

Г гшвкть современные особенности .аиники туберкулеза и поствшс/.шальные ос-оннешл у детей и подростков, в зависимости от возрастных периодов и числа вакцине д>ш Щ&

6. ".¡заработать оптиманькые птервалы времени для повторного введения Еакцины БЦЕ л зависимости от эпидемиологической ситуации для различ: 'д территорий страны.

'. НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Путем многоаспектного исследования с п^ве„энием "пидемиоло-г.жского эксперимента разработана качественно новая схема специ-Ст.чесКч-й ¿илачтим* тубе.лулеза седи деа'ей и подростков, 1-з-югавдаа изменить частоту повторных реваг-цинаций БЦЖ и этим способствовать Не только улучшению диагностчки инф:щирования и

- б -

заболевания туберкулезом, не и ум^кьчолиа количества осложнений после прививок ЩЖ, гагерые накыло прев ¿¡тают показатели заболеваемости туберкулезом.

Доказано, что при суптэствуп'эмв стране календаре прививок ЕЦЖ частота инфицированга датей к подростков туберкулезом ие-зз . трудностей интерпретации характера адлергш нэ соответствует истине, ¡Исследование рало возможность правильного определении первичного -инфицирования (виража), что значительно уменьшило контингент детей и подростков,показанных к проЕедешт им хкмиэпрофк-лактики.

Четко определены причины возникновения, формы ы течение туберкулеза среди детей и подростков при различной кратности противотуберкулезной иммунизации. Излучены сведения о чаототэ осложнений после БЦЯС, их структуре среди всех возрастных групп, начиная с 10 дня от рождения и кончая 17 годам!: жкани. Дхзслемно течзпие всех форм осложнений и предложэна тшяика их лечения.

практическая зклчжзсть:

Разработаны рекомендации по оптимадлным срока* между ревакцинациями БЦЯ в зависимости от а этдемис логической ситуации для различных территорий страны. дьхяэаго, что предложенная схема профилактики туберкулеза среди детей и подростков значительно повышает эффективность противотуберкулезных мероприятий во фтизио-педиахрии.

Вгкрэты основные причины поздней диагностик:! инфицирован-ности туберкулезом и установлена частота ее■ггояьлэккя в зависимости от числа предыествуггцих кшуниааций БЦЖ. Выделена группа детей и подростков, какболеэ подверженных инфицировании и заболеванию туберкулезом. Установлены различия в клиническом проявлении и течен:ш туберкулеза вакцинированию: к неракцинированных ВЦЧ.

Даны практические рекомендации по наблюдению и лечению детей .. подростков с различными осложнениями после введения вакцины БЦЖ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ШНОСИШЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Отмена ревак"чнаций БЦЖ у дет?й не оказывает отрицательного воздействия на основные эпидемиологические показателе по .уберку-лезу, Основной причиной заболевания -вляется массивность инфекции и поздняя да* агностика первичного инфицирования. Клиническая структура и течение процесса зависят презла всего от возраста ребенка.

2. Увеличение интерва-ов между повторными прививками БЦЖ способствует уменьшению числа и выраженности ..оложительных реакций. на 2 ТЕ, что улучшает качество мероприятий "о раннему выявлению туберкулезной инфекции при помощи туберкулияодиагностики и последующим более обоснованным проведением химиопрофилакткки. Противотуберкулезный иммунитет в виде поствакцинальной или инфра-аллергии после качесиенно проведенной вакцинации при рождении ребенка,сохраняется до 10 и более лет.

3. При многократных ревакцинациях БЦЖ определение истинной кнфи-цирозапности "уберкулезо).: уэвозмохао. С увеличением числа ревак- • цинаций БЦЕ прямо пропорцианально нарастают ошибки в диагностик** инС-.эдровангй. В то же время защитное действие БЦЖ при ин^щиро-' вании относительно.

¿. В условиях удовлетворительной эпидемиологической ситуации по туберкулезу "вираж" туберкулиновых проб характеризуете7 умеренной чувствительностью к туберкулину. Существующее число поыорных пр}шивок БЦЖ пр;.зо„ит к поздней диагностике первичного инфицирования. '

5. Частота ослоянени^ после ВЦа значительно превышает показатели вабодеьаеыэсти туберкулезом детей. Келокдные рубцы наблюдаются

только после ревакцинаций БЦЖ и до настоящего временя не иэ-ечи-мы.

ТАКТИКУ:

Результат:! исследования внедрены в практическое здравоохранение Российский Фэдерс^ии (издано инструктивное указание !ГЗ РО N от 12.1990 г. и подготовлен прикаг '¿3 РО от 03.1543 г.)

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации долозтаны на юбилейной научней сессии псковского НИИ туберкулеза, посвящэнной ?0-летиг института (Ыэсква, 1338г.) .Обществе фтизиатров г.Москвы (1989г.), Московской области (1990-1991гг.), Научно-практичесг">й --анференции г. Москва (1990г.), Всесоюзном симпозиуме "Специфическа;. профилактика туберкулеза у детей и подростков' (19Э2г. Шсква), Всероссийском совместном совевзнии Министерства образования и Министерства здравоохранения (г.Таганрог, 1992г.), Не пленуме правления Всероссийского общества фтизиатров и кс рдинационном Совете ПЩ "Стиэпопульмстлогш'" (Ярославль, 1992г.), на Всесоюзном съезде фтизиатров (г. Санкт-Петербург,1992г.), Коллегии по туберкулезу Ш РФ (1992г.), на совещаниях МЗ С'СР (1991г.), ЫЗ РФ (19901991гг.) и Госкомитета по санэпиднадоору (1992/.) по проблемам специфической профилактики туберкул за у детей.

ПУБЛГДАДИИ:

/

По теме дисс р4ации опубл1ъова"9 23 работа

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ: Диссертация излоь па на 273 страницах машинописного гакста и состоит из введения, обзора литерат"?ы и 5 глаз собственных .:ссле-дований, заключения и выводов. Список литературы вкль^ает 302 источника, из них: 178течествешшх и 124 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 43 таблицами

- 9 -СОДЗГИАНЗЕ РАБОТЫ:

Работе проидилапь в московской области с ISS? по 1991 года. С 1988 года на террэтории численностью 5 580 900 человек проводился эпгдэмиологический эксперимент по вьраОот:* оптимального режима рег-кцинахдш БЦЕ у вколькикоь, согласно которому все районы области быта распределены на 3 рйгрдэеш'атганые группы. В 1-й группе районов полностью опмнэна ркшакцглация БЦЖ у детей до 15-летнего пограста, во 2-й ссхронялгсь одна ревакт^нацкя в 7 лет и в 3-й контролгнсй группе прививки проводилась по общепринятой в стране схеме (в ?,1£ и 17 лет).

Исходя кэ иадсч исследования, в разработку ьзрты сведения иа следующих учреждений гдоавоохраьенкч: lfcc:corcKoro об.гас^ного грс-тиьстуСеркулеазэто диспансера, противотуберкулезных диспансеров Еарофомотсгаго, Дьсгарозского и Цплкгнс-гсога районов. Кроме этого, ехегоднс i течени$ 5 лот прорслклось обследование и наблюдение «а школьниками в возрасте 5-17 лот колы N5 г. Наро-Сомпнска,школа Ы1р г.Д|Л1трс!а л шкоды "1 г. Путина. туберкулинодкагностики в даннгК хкслах испольэоЕазся стандартный .раствор туберкулина с 2Т£. изготсЕлэкн;^ е Государственной НИИ стандартизечции и контроля »ьдчц'ыоккх и kxuvî:олстмчпскга препаратов им. JL А. Таресевича.

В оскоьу эпЕдгмколопг-моли".: анализа вошли результаты сопоставимом статистических отчетов фтизиатров л фткзиопедиатров 3?. 19Р7-1931 гг..

К.т.ш,ч?;;:ал часть исследования (^зчролзллсъ на результатах СбСЛ?ЦОЕ?ЛИЯ:

- 1 j ôSi SKKDHIKOb 2К0Л Шсковск-й области:

■• iSVi де'ей подростков с "wïpmk" туберкуллювых проб;

• ?! чгдгсстког-, f-олькьл туберкулезом;

- IT? дег?? v. ;;г-г.рэгткз? осл>;-:*?л:я«.м посг? псивизок НДМ.

Статистический ангишз осуцесгвлдлся при лсмсщи специально разработанных программ 'Чйсогв'* и "Дчспзвсе?" для 1ШЭЕМ. Обработка данных осуществлялась ? применением системы базы данных "Карат".'

По данным пятклетьего яаЗлюдэлкя установлено, что гокззатэли заболеваемости и болезненности туберкулезом взрослых и кх структура довольно монотонны зо всех экспериментальных группах, и всегда были ниже, чем п целом ао Российской йедерации. Следовательно,в течение лослоднах 5-ти лэх рсгегвуар кчфекцич,яызыващий инфи^-рованиэ и гэСэлеваяпэ детского насэлеккя туберкулезом во всех экспериментальных территориях бт одинаковым и позволял считать их репрезестатйвгши.

В условиям полной отмэны ревакпкнащш ЕДЗ в детском возрасте (1-я группа) эь 4 года заболел 51 ребенок £ что составило 2,7 на 100 ООО человеко-лет наблюдений) t из них 36 человек били детьми дошкольного возраста, 44 подростка с 17,2 на 1GC 0С0 соответственно). Во 2-й группе га весь гесмод ядблчдения забогело 54 ребёша (3,3 на 100 0G0 ) и 35 подростков (15,5 на 10G ООО). Из всех детей 22 ребёнка были в возрасте до 7 лет. В 3-й (контрольной) группе, где ревскциначкя БИЕ прозо^шаль по общепринятой схеме каждые 5 лет, t течение 4-х дет г-аболело 57 детей (3,6 на 100 ООО) и из них 20 до сешг лет,и 31 подосстол (12,7 па 100 ООО)'

Сопоставление показателей ааболовэгмсстк детей г. подростков по группам исследования,как в завЕсиности от года исследования, так и от возраста больного,подтвердило, что полная или частичная отчета ревакцинации EIU н? вызвала роста заболеваемости туберкулезом детей в сколь ном возрасте. Незавлеаю от принадлежности к группе исследоваытя, ежегодно наиболее чаете заболевали туберкулезом (как и в целом по стране) дети дошкольного возраста л подростки, что вызывает кеобхолиул-^ть намерения сут^сгзущях мето-

доз сапгты ребенка данного возраста и подростков от заболевание туберкулезом. .

• Сравнение показателей заболеваемости из очагов туберкулезной инфекции по принад-эжности к группе лсследования так-'ле не выявило каких-либо различий. Есего за годы эксперимент, заболели из очагов туберкулезной инфекции трое детей в 1-й группе (0,53 на 1000 контактов в человеко-лет наблюдений), четверо во 2-й группе (0,98) и двое в 3-й группе (0,37).

Частота первичного инфицирования в динамике аа годы эксперимента, как и показатели заболеваемости туберкулезом детей и подростков, свидетельствовала об отсутствии ухудшения эпидемиологической ситуации зо всех группах исследования. Е;*гГодный охь г детей туберкулинодиагностикой колебался от 89,92 е 1988 г. до 76,52: в 1989 г. ,86,5*. в 1990 г. и 81, IX в 1991г. Частота первичного инфицирования детей в данных условиях ке превышала 12 во все годы наблюдения и к концу проводимого исследования роста числа детей, -первые инфицированных туберкулезом, не наблюдалось, несмотря на чг тичную или полную отмену ревакцинации БЕЖ и составила 0,942 в 1-й группе, 0,372 во 2-й ч ,872 з 3-й.

Из вышеизложенного ясно, что в Московской области, где работа ..о профа^лтике и раннему выявлению туберкулеза проводилась удовлетворительно,отмена ревакцинации ЕЦЖ " детей как чрстичная, так и.полная.не —»!££..а к росту кнфицшгавания и заболевания т„-беркулсгсм детей в течение всего эксперимента.

Изучение характера чувствительности к тг'ер- /лину в данных условиях у детей подростков экспер;:менталышх районов Цгоковс зй ог-^сти позволил- подтвердить эт^ предположение.

Анализ регультатов туберкулинодигтностики у детей и подростка в трех район?.* Московской области - Дмитровском (1-я группа

исследования),Путинском (2-я группа) и Нарофоминском (3-я группа) за 1987 - 1991гг. показа^, что отмена ревакцикгции БЦЖ вызвала значительные изменен,л чувствительности к 2ТЕ, как по группам исследования, так и в различных возрастав. Увеличение интервалов между протиЕот. 5еркулезныш прививками дало нарастание числа лиц с отрицательными реакциями на 2ТЕ при уыеньг?нил сомнительной и положительной чувствительности к туберкулину. При этом отмена только одной ревакцинации БЦЯ в 12 лет вызывала указанные изменения липл у подростков, а отмена 2-х ревакцинаций ЕЦЖ : 7 и 12 лет способствовала изменению чувствительности к туберкулину не только у подростков, но и у детей, сопровождаясь увеличением числа отрицательных реакций на 21

В свр-'и с тем, что на изменение чувствительности к туб°рку-лину могла оказать влияние вакцинация БЦд при рождении, а в 1-й и 2-й группах и ранее, до 1988 г., проводимая ревакцинация ЕЦЖ, проанализирована чувствительность к туберкулину по группам исследования с учет'а воз-лета школьников. Так, через год после проведения ревакцинации БЦЯ у 7-летних детей, в характере чувствительности к туберкулину во 2-й и 3-я группах исследования имелись определенные отличия от 1-й группы, где ревакцинация БЦЖ данных возрастов не проводилась.

Число отрицательных реакции на туберкугнн в 1-й группе у 6-летних детей ...»годно было в 3 ряза больше (р-р1<0,001, р-р2<0,001) сомнительных реакций в 3 раза меньше (р-р1<0,001, р-р2<0,001), чем во 2-;. и в С-й группах исследования. Гиперерги--¡еская чувствительность на 2 ТЕ встречались крайне редко ви всех группах, но несмотря на это таких детей и в 8- летнем возрасте в 1-й группе было значительно меньше (р-р1<0,001,р-р2<0,0р).

Такое изменение чувствительности к туС ркулину у ",етей *

8-летнего воьраста в 1-й группе исследования можно объяснить только стеной ревакцинации БЦ& Учитывая тог факт, что ревакцинации в 7 лет подлежит не Солее 3GX детей этого впзраста иош предположить,что соьторная лллукизьция во 2-ft и-3-й группах способствовала ешэ и каслаивани» аллергии ка сохранившуюся после первичной вакцинации В£Ж новорожденные в гид? ккфраалергил и могла ънгьшать значительный рост чг'ол", шложге яькьэс реакций на 2TS. Тек, евд в 1955 году 2. д. Гыэбург в своём исследовании доказал, «»то у 27,3Z .аиц с отрицательной чувствительностью на 5ТЕ сохраняется :шфратуОоркульновал чузсиите.тьность к поэтому термин "инфи-цироьанио,: не пришкки е услоькях массовой вакцинации и рэЕакци-нации ВЦ! Это пслэ»же шдтьерзйдаисн также охшиенкым снижением гиперергичэской чуьстнктелыгост:* к туберкулину при отсутствии рера:злша'?ш БЦН. vro свидетельствовало о возникновении гк-порсонсиОилигацки организма, лплед^твкэ повторных введений вакцины БЦЖ.

Кзучикяе характера чувствительности к туберкулину черрэ год после повторной призгачи Б5Е е 12 лет так:.it выявило определенные отличия по группы исследования. Так, при оопосгачлбник результатов ^у*Е-ркул1шомиагкос?жи у детей 13 лет в зависимости от года и группы исследования отмечено. что в 1-й и зо 2-й группах,где не проводились, повторные ярпвиэкк БЦЖ, ежегодно Сы--о в 3 раза больше отрицательно реаге;иЯ (р-р-2чО,0Э1,рА'-р2<О,0Э1) па туберкулин, в 3 раза vi? к le? ссхнЕтглычс; реакций (р-р2<0.301, pl-p2<0,001), з 1,5 раза № к uns т'ололи-елпьа ргзкцай на 2ТЕ (р-р2<С. СЛ. pl-p2<û, 001) «с сгьвненпх с 3-й коктролькой группой. Гипврергктескак чувствительность. как к ь 6-л*1Кev кзрзите, встречалась крайне редко-яо acîx. rpyi.rd.4 и^л^доз^пч. Одгакс число гксерергиче^ких реакций в 1-fi и г; С-;» группах. го see- гсаи исследования было значительно

- и -

меньше (р-р2<0,001,Г'1-р2<0,С5), чем а 3-й группе.

Таким образом,анализ губеркулинсдиагнссгики в целом по районам и в декретированные зозраста позволил прийти к следующему заключению: угао?ние чувствительности к туберк/лину, ойуслоаленнс-" отменой ЕЦЖ е 7 и 12 лет, наблюдалось га счет отсутствия наслаивания поствакцинэльной аллергии на сут^естЕугацую в организме ребенка» аллергию после предыдущих прививок ЗЦН,. Отмена ревзкцинацчи не сопровождалась повытеклем чувствительности к туберкулину за счёт нарастэиш инфицкровамтости туберкулезом. При зтом наоборот наблюдалось уменьшение числа положительно реагирующие на туберкулин детей, особенно в декретированные возраста.

Как известно, на результаты гуСеркудинодкагностизги могут влиять, кроме проводи),их ранре вакцинаций и ревакцинаций ЕЦЖ, инфицирования туберкулезом, ряд других факторов, таких■ как еоз-раст ребёнка, техника введения, серия туберкулина, качество чтения результатов, климатические и экологические условия.

Поэтому при изучении чувствительности к туберкулину перечисленные Еыие факторы бит исключены благодаря ежегодному проведению туберкулинодиагностики в течении 5 лет у одних и тех же школьникев в одно и то же время и одними и теми же медицинскими работниками. Для исключения влияния различного качества и серии туберкулина специально использовался Госстандарт туберкулина с 2 ТЕ.

Наблюдались школьники 3-х школ при различных условиях по отношению к редам/ ревакцинации БЦЖ. Всего зз 5 лет туберкулиноди-згностика проведена у 11 651 детей и подростков школьного возраста. Из них 3 684 - 1-й группы исследования, 4 616 - 2-й к 3 354 - 3-й.

Общепринятый показзтэль кэчестьа и длительности сохранения

иммунитета после Е&кц!?ьаци.'ч (ревччцивациЕ) ВЦ2К - это наличие местного ьрививочяого знака и чувствительность к туберкулину. Поэтому данные признаки счи^автсл одниы иг ослсаньсу критериев при определении срогав мевду повторными противотуберкулезными прививками.

Ирменекие календаря приаигск в доше 1-й группы исследования сопровождалось ууеньзендам к концу эксперимента числа /етей и подростков, реьак'чЧНкроЕаЕхаи БЦЖ, ляль на 11,22, (з 1987г. всего 20,6*/-1,7Х школьников были рэЕакцжированы БЦЗ, а к 1991г. -17,4-)/-1,4%, р< 0,05). Незаэьсга.:о от слцэствуюцгго в районе календаря глиа'гьо^, как правило, с-а врэмя у-гейы школьники подвергалась ревакцинации БТТД не боьее сдясто раза. Это объяснялось сохра- . кекиеи у оол.зыкстеы детей декретированного возраста грогивопока-ванкй для прививок (медицине;-!« отводы, наличие пйствакцинальной аллергии, икфшдеровклюрть и др-).

При о.?ределе?:хи чуаивлтзль^оата к туберкулину у одних и теЗс ч> шяолшсшб в течеике пяти лет год;'щ;»:ые результаты полностью совпал;; с отчетами фгизиопедимгов экспериментальных районов,несмотря из. игто.1 льготное ш раалг-шьи серий туберкулина и наличия гет, инык сьтЬок при тубсркулинсдиагкостике.

Е 1-Я группе в первый год эксперимента, когда

всо скольпикм ь&ход;ии(!Ь в о'дг.пнкогьс. уелозшх по отношению к протизст^еркр-эзясП таскааацпи и получай ревакцинации ЗЦК каждое 5 лет, полпзш:г учатдхг.-и и»:ели ролэхкгельзые реакции на 21К (И,7%). У остзльньх была соикллелгяая (¿0.357.) или отрицательная (23,91; ц/гстаигельнс-сть к тубэркуляну. Е последующие годы наблп-к? птлечекг удоньденч« чу2гтзит(ткссти к туберку-

.•глу у Тгк, к коьцу зкспер;а,мнга в 2 раза увеличилось

•о';.гз к-? редх'лр^-клс: ни тубзркулин (с 23,а+/-1,8% е

1987г. до 51,б4-/-1,92 в 1991г., р < 0,001), в основном за счет уменьшения а 2 ра?а положительных рзакцгй на 2Т2 (с 51,?+/-1,92 до 27,б+/-1,82, сэотьетствэнко р < 0,001). Глгерергическая же чувствительность к туберкулину уменьшилась аа годы ьаблэдэкия е 7 раз (с 3,99+/-0.72 В 1387г. до С,5б+/-0,32. с 1991г. р < 0,05). ЧИсло школьников с сомнительными реакциями во нср годы наблюдения оставалось прежним, что такле свидетельствовало о значительном угасании '.качественном и количественном) гоствакцинатаной аллергии.

Отмена только 1-ой прививки ЕЦЯ в 12 лет во 2-й группе исследования, ка:< и в цэлсм лс области, ке повлияла на результаты туберкулгаодиагностики. Ежегодно ярододлало сохраняться большее число полежи'/ельных решеций нг £ Т2 (48,62 е 1937 г. и 51,252 в 1991 г.), что вызывало у врачей значительные затруднения а гк-теопретации этиологии аллергии и уменьшало контингент.*, подлежащие ревакцинации БЦЯ. Выраженных коя^Занкй в характере чувстви-■ тельности за все годы эксперимента не оч мечено.

При проведении ревакцинации каждые 5 лет в 3-? группе исследования отрицательные реакции на 2 ТЕ в целом по школе ежегодно составляли не более 1/4 части от зоех обследованных ( в 1987 -21,432, 1991-24,42). При этом существенных изменений в характере' чувствительности к туберкулину как к во 2-й группе исследования за вое годы эксперимента не наблюдалось.

Следовательно, при сувдствуидем калэндаое прививок необосно-яано щеньшаэтея число детей подросткгв подлежащих противотуберкулезной иммункзашм, за счэт длительно сущрехвующзй поствакцинальной аллергии. Это положение подтверждается и данными о характере чувствительности к туберкулину з динамике за 5 лет у одних и тех же шггалькикоз декрэтиреганны:: для ревакцинации БЦЖ есэ-

- 17 -

растов (в 7 и 12 лет) в течение всего эксперимента.

В 1-Я группе с ЮЬВг. детям семилетнего возраста не проводилась ревакцинация БЦК, к концу эксперимента ш было 11 лет, от последней прививки ЕЦЖ у них пропло не менее 11 лат. Несмотря на отсутствие прививок Ь'ЦЯ роста чувствительности к туберкулину в данной группе не отмечено. Большинство школьников все эти годы »мели отрицательно реакции на 2 ТЕ (с 58,3+/-1,9?. в 1508г. до Б8,2+/-1,9Х я 1991г.). Число детей с сомнительной и положительной чувствительность»} таюсе seo годы сохранялось стабильным, то есть у них в количественном аспекте не нарастала гафицигованность туберкулезом. Однако, нз фоне уменьшения к 12 гсдам жизни в 2 раза числа детей с низкой чувствительность*! к туберкулину (с 22+/-2,4% до 8,6+/-l,oíf р < Oüll отмечено некоторое увеличение умеренных и выраженных реакции на 2ТЕ с размере»: папули 10 мм и более (с 0,5т/-0,17. до 9,б+/-1,6", р < 0,05), подтверждаЕщга их инфекционный характер.

Таким оСраэо», отмена прививок в 7-летнем возрасте к 11 годам лизни вызвала нарастание вырзжэинос.ти чувствительности к туберкулину, т.е. явное инфицирование детей туберкулезом, только в 9,51 случаев. Сохранение к ганцу ¡^следования в '¿2,8/. сомнительной реакции на 2ТЕ, по-видимому, объясняется наличием у детей псствакпчлальпой аллэргпи через i 0 лет после БЦЙ. Вопрос эют остается до-прелнему открытые.

Проверенное обследование одних и тех же школьников 12-летнего возраста показало, что как в 1-й, так и во ?-й группах у детей чаде ¡встречались отрицательные реакции на 2Т£ Г с 30,5Х в 12 иег г,о 45,7?. к 35 годам лизни - s 1-й группе и с 36, AZ до 51,5Х соответственно - во 2-й группа), которые не имел.! тенденции к росту в npejívee -г-.ъ'-'г.-^гля. В отличие от 7-летних детей ст-

мена прививок в 12 лет не выевала даже незначительного увеличении числа положительных реакций на 21'Е как в 1-й (48, IX в 1988г. и 38, IX в 1991г.), так я во 2-й группах исследования' .'37,67. и 27Х соответственно),что можно объяснить более высокой сопротивляемостью к туберкулезной инфекции, в данном возрастном периоде.

Изучение диапазона изменений размера реакций Кангу у данных детей показало, что S. 16 годам жизни (через 8 лет после последней прививки) как в 1-й, так и во 2-й группе у большинства школьников бьиш сомнительные иди слабо галожительные реакции на 2ТЕ с папулой равной 5-10|<м (54,3*. в 1-й и 48,5>. во 2-й группе). Большое число сомнительных реакций на 2ТЕ к 15 годам жизни позволяет утверждать о проявлении у них поствакцикальной аллергии через 8 лет после ревакцинации БЦК в 7-летнем возрасте. Умеренная и высокая чувствительность к туберкулину встречались лишь в редких случаях (6.DX и 9,67. соответственно).

Следовательно, отмена прививки БЦ)К D 12 лет в отличие от 7-летних детей не вызывала нарастания как числа положительных реакций на 2ТЕ так и усилении чувствительности к туберкулину, то есть нарастания инфицирсванности туберкулейом детей в возрастном периоде от 12 до 14 лет практически нами не наблюдалось. При этом наличие отрицательных реакций на 2ТЕ у половины школьников в подростковом возрасте к 15 годам жизни (45,72 в 1-й группе и 51,5Х во 2-й ) позволяет- всех их, как группу риска по заболеванию туберкулезом, охватить наиболее-показанной в этом возрасте ревакцинацией ЕЦЖ.

В '3-й контрольной группе, где ревакцинация в 12-летнем возрасте проводилась по общепринятой в стране схеме, результаты ту-беркулинодиагкостики.значительно отличались от 1-й и 2-й групп исследования. Так, если в 12 лет у 44,1+/-4,9Х школьников были

отрицательные р.акции Манту, то ужа черев год (в 13 лет) их число

уменьшилось в 8,5 раза - до 1Б,3+/-3,5Х.р<0.001, 8а счет увеличе-

• ния в 2 раза сомнительных реакций на 2ТЕ (с 33.4V-4.5Z до

\

62.8V-4.8Z соответственно р< 0.001). В последующие годы наблюдалось дальнейшее нарастание чувствительности к туберкулину как за счет числа положительных реакций (с 22,5^7-4,12 в 1988г. до 49+/-5. ОХ в 1991г.. р<0,001). так и ва счет их выраженности. Так. умеренная и выраженнаг чувствительность к тубер::улину с размером папулы 10мм и более отмечена в 12 лет (до прививки) у 3.5+/-1.72 школьников, а в 15 лет их число увеличилось до 23.4+/-4.22. р<0.301. Низкая же чувствительность на 2ТЕ чсе эти годы была без иьменений (19.0+/-1.62 В 1988г. И 25,6+/ 4.22 в 1П1г. .р<0,05).

Следовательно, четко отмечено,что ревакцинация БцЖ, проведенная в 12 лет, уЕ.личила число школьников, положительно реагирующих на туберкулин 8Р счёт наслаизання поствакаинальной аллергии, на суиествунртю до этого, но злабо выра*е"чую после первой (в 7л<л) ревакцинации ШК или же на инфекционнкую аллергию у ранее инфичирог н:лл туберкулезом школьников. Иск.: лшть или диагностировать кгфицираванчость туберкулезом у данных школьников в 15 летнем возрасте с умеренной и выраженной чувствительностью к туберкулину при условии проведения ревакцинации в 12 ^ет практически не представляется возможным.

Таким обрааоч нами доказано, что изменение рекаа ревакцина-х дай ЕЩ» у вкс.-аников путем увеличения интервалов мехду повторными г-ч>тивоту5еркудезными прививкани способствует, с одной стороны, уменьшению (в 2 раза) числа положительных реакций не, 2ТЕ, с другой сторона - умен, ^ен.ш кх «ыра*: нности (*» 7 раз уменьшилась ги-п^рерги'ч^ская чувствительность к туберкулину). Это обстоятельство позволило наиболее достоверно выявлять инфицирование?ть туберку-

лезом и,следовательно,повысить эффективность профилактических мероприятий.

Отмена ревакцинации Б1Д у школьников 7 и 12 лет эне. дпельяо облегчила работу, педиатров общей лечебной сети, уменьшив число диагностических ошибок при уточнении характера аллергии. Уменьшение же гиперергической чувствительности сократило нагрузку фтизи-опедиатров, и сократило число детей с необоснованным проведением им химиопрофилактики. Помимо этого, снижение чувствительности к туберкулину уменьшило общую аллергическую настроенность организма ребенка.

В ходе исследования так-же док?заио длительное (до _ 10-и и более лет) сохранение противотуберкулезного иммунитета в виде посвакцинадьной или инфрааллергии к туберкулину после качественно проведенной вакцинации новорожденного. Длительно существующая поствакцинальная аллергия уменьшает контингенты, подлежащие повторной ревакцинации, позволяя удлинить сроки между прививками, увеличив <5я ко.г*чество прививаемых БДЯ подростков - наибо .эе угрожаемой в отношении к туберкулезу группы населения.

Общеизвестно, что т 'ищгрованность туберкулезом является одним из наиболее информативных показателей в изучении эпидемиологической обстановки в ;-сл-виях отсутствия туберкулезной, эндемии на данной территории. Е_лскение характера истинной инфицирован-ности тубе; /.урезом детей „озможно только ;.ри постоян.^:м наблюде-. ник за ними.

Инфицированными Г'беркулезом мы условно сочли школьников,которым, согласно общепринятым положениям, врачами общеГ: лечебной и противотуберкулезной службы.устанавливайся этот диагноз и проследили за ними в течение всего эксперимента,предположив,что в к .ще 5 года наблюдения достоверность подтверждения инфицироваьности

кли ее исключения возрастет,особенно у яеревакцинированных БДЯ детей.

Всего при ежэгодном обследовании школьников диагнов"икфици-роианносгъ"Оыл установлен у 4183 дэтей и подростков (5-17 лет).Из них за эти 5 лет в 1-й груапэ исследуемых таких лиц оказалось 1723 чел ,во 2-й - 1334., в 3-й - 1076 чел.

Число и качество противотуберкулезных мммуниэаций у инфицированных туберкулезом икольникоз всех групп сушэствепно «а отли-' чались ст остальных учащихся а данной школе, что не позволило нам выявить какой-л^бо закономерности как при сопоставлении с режимом вакцлнации, так :л при сравнении с деть мл к подросткаш, не инфицированными туберкулезом. Независимо от наличия шш отсутствия диагноза инфицирования туборкулеаоа, больчшство шксльникоь,подвергались качественной противотуберкулезной кшукяации ке более одного раза.

Учитывая обвопригнанное мнение, что чем Золь» времени проходит после протиЕэгуберкулбэнсй шшунигацж, тем чшцэ наступает ин-фищ!рование туберкулезом, нами изучены и эти параметры у наблюдаемых в течение 5 лет инфицированных туберкулезом аколькикоз.

' Установлено, чтс незави'.киз от сутгетчуяшрго календаря прививок на данной территории, 1/4 часаь инфицировалась ка 8-9 году жизни ст последней прививки (25,72 в 1-й, 17,87. зо 2-й группе и 25,7Х в 3-й группе) и у такого ли числа школьников несмотря на высоту яостБвкциясОьнсго иммунитета инфицирование наступило в те--ч&н'и первых трех лет после ЕДЕ (17,33;, 17,и 21,4 Т. соответственно), то есть нарастания икфицирогьнкя при увеличении.сроков аосл? БЦХ няяч ке отмечено. . При этом с увеличением числа ре-вахцинагк« нарастали трудно:?/".- д/атнос'.сики истинной ин*ицирован-кости. туберкулам, срок инфицирования с увеличением

числа БЦЖ сокращался в 2 райа. Наличие же инфицированных туберкулезом школьников,несмотря на многократно ревакцинации НЦК, свидетельствовало тэкдв и об относительности,защитного действия прививок от заражения туберкулезом.

Чаблвдоние за детьми и подростками в течение всех 5-ти лет позволило нам исключить этот диагноз за счет угасания чувствительности к туберкулину вплоть до отрицательных реакций у кадцого третьего ребенка.

Так, к концу эксперимента в 1-й группе исследования у инфицированных детей в " раза увеличилось число лиц с отрицательными реакциями на 2 ТЕ (с 13.22 до 31,92, р<0,С.П) за счет уменьшен:« в 1,5 раза (с 22,72 до 13,62, р<0,05) положительных реакций с размером 'папулы Юмм и более. Выраавнныэ и пшерергические реакции встречались в единичных случаях (0,852. 1-й год и 0,542 в Б-й год исследования).

Во 2-й группе исслвДОЛгния к концу эксперимента так/к» наблюдалось незначительное увеличение (с 20,22 до 29,57.;р>0,01)

числа отрицательных реакций па 2 ТЕ при уменьшении положительных / г

с размером папулн 5-9 мм (с 34,62 до 24,12,р>0-,01). Роста выраженных и гнперергическкх реакций в группе инфицированных туберкулезом школьников нами ке отмечено (2,72 - в 1-й и 2,12 в 5 год эксперимента). Как и в 1-й группе исследования у. каждого 3-го школьника к концу эксперимента диагноз"инфицирование туберкулезом" че соответствовал истине (в 20,32 отрицательных реакций в 1-й год и 23,52 в 5 год эксперимента^«: 0,05). Ь 3-й группе исследования к . пятому году экспэримента характер чувствительности к туберкулину у инфицированных туберкулезом школьников существенно не отличался -от других групп.

Таким образом,длительное наблюдение га одними и теми де

детьми и подростками с диагнс^ом"ш.»ицирование туберкуле 7ом"при ежегодном поведении г : туберкулинодиагностики с использованием Госстандарта туберкулина позволило нам статистически достоверно охаракте ^изовать истинную инфицированность туберкулезом детей и подростков школьного возраста и исключить данный диагноз у каждого третьего школьника. Кроме т го,удалс""> выяснил в^.;.ние на величину данного показателя как кратности,так л сроков после прививок.

Охарактег -зовать первичное шф.цирование туберку-езом при различных режимах ревакцинаций БЦХ и выяснить основные причгаы их поздней диагностики было возможно при наблюдении га Есеми детьми и подростками. Состоящими по YI-A группе диспансерного учета с диагнозом "вираж" ту£еркул. .îocta; п,об в Э-х различных по кра-.н^сти ревакцинации ра?~нах Иэсковской области, Из них 529 человек проживали в условиях полней отмены ревакцинации £ЦЖ в детском возрасте (1-я группа), 3¿5 человек при увеличении интервала ревакцинации до 7 лет (2-я группа) и 520 человек были жителями района, где ревакцинация БЦХ проводилась по общепринятой в стране схеме в 7, 12 и 17 лаг (3-я группа).Для исключения диагностических ошибок от проводимой ранре регчкщ^ации иациентов 1-й и 2-й групп исследования взяты только 3 - 5-ьг годы эксперимента.

Волышшство детей, наблюддеьъэс по VI-A группе диспансерного учета, были дошкольного возраста, на которых отмена первой или второй ревакцинации БЦЖ не могла отразиться. Средний возраст детей i 1-Я группе с->ставШ[ 6,8; во 2-й - в, 2 ; в 3-й - 4,8 лет. Несмотря на отмену повторных прк эок БЦЯ в 1 и 2 группах,нами не отмечено увеличения в структуре "виражей" детей школьного возраста и подростков как по сравнен»: с младшими возрастами, так и по сравнению с 3 контрольной группой иссгэдованпл. Так, в 1-й

группг' дети в возрасте до 7 лет составили 59,92, 7-14 лет -36,97., подростки 15-17 лет - 13,22. Вэ 2-й грут.. соответственно 76,22, 22,62 и 1,2— В 3-Й группе - 62,92, 35,62 .. 1,52.

Исследование достоверно под. сердило, что независимо от качества противотуберкулезных иммуниэаций ЕЦЖ и суш твупдаго ка-лендарг прививок в районе дети и подростки одинаково ^асто инфицировались тубер -улезом. При атом у большинства имелись достаточные .убцы после БЦЖ. У некоторых детей д. а была проведена ревакцинация БПЖ.

Поскольку выраженное^ чувствительности к туберкулину при первичном .:нфицпровЕ^ии помогает не только дифференциальной диагностике, но и дополняет представление о характере "вирала", нами был проведен анализ результатов туберкулинодиагностики у наблюдаемых пациентов (таблица N1).

Цри сопоставлении характера чувствительности к туберкулину выяснилось,что независимо от принадлежности к группе исследования первичное инфицирование сопровождалось, в целом, у всех пациентов умеренной чувствительностью к туберкулину с размером папулы

У ,

10-15мм (75,22 в 1-й , 71,62 во 2-й и 77,9Х в 3-й Группах). Одна- . ко, с. л' -лепке результатов туберкулинодиагностики выборочно только у детей школьно: возраста и п.дростков с "виражом" чувствительности к туберкулину по группам исследования выявило четкие различия у них з этом тесте и преимущества в.диагностике первичного инфицирования при увеличении интервалов между ре вакцинация ми БЦЗ.

Так, как видно из представленной таблицы, аа год до инфицирования по сравнению с общепринятой в стране схемой рев- чцинации ЕДЖ в 2 раза больше детей имели отрицательные реакции на 2ТЕ (р< 0,05) и в 3 раза меньше положительные реакции (р<0,001). Инфиль-

Размеры реакции Манту с при взятии на учет и за

Таблице. I

2 ТЕ у детей школьного возраста и подростков год до кнфищфсвьния по группам исследования

Группы исследования

Рьэультат туберкул/ноииагнсстики

отрицатель- сомните 1ь-|_

Г

положительная

э-9 мм

10-1о мм

16 мм

и более

Итого

1-я

абс.

с

" /О

абе.

При ззятии на учет

Предыдущий год

148 63,0

50 21,2

30 12,6

33 14,1

2-я

абс. • а

/о

абс.

о! /О

При взятии на учет

Предыдущий 70

год о4,Ь

Р-Р1 ;• С, 05

18 ИД

21 16

>0

24 18

Р-Рх< ¿,05 Р-Рт>0

.6. ,Сэ

,8

05

139 а2,1

4

__ _1,6_

91~ 71,0 Р-РА> 0,05

16

Р-Рр 0,05

12 5,3

16

12,4 Р-Ртч 0,05

235 100,0

100,0 -----100,0

128 100,0

го о

3-я

абс.

абс.

0!

При в.зятии ■на учет

19

10

;с5

Р.-Ру > 0,05

Предыдущий 6> 2 год .32,5

■ Р-Р2.-6,05

0,05 >0,05

31

16.3

0,0о

р _р ■ Ч 12

60 21

р-р2 Го

РГР2 < 0

,0

,05

,05

145 2В

7с,6 14,3

Р-Ро>0,05 Р-Р2<г 0,05

Р1-Р2>'О,05 РГГ2> 0,05

39

20, "I

Р-Р2 <0,001

Р^Р^О.ОБ

143 100,0

Г93 100,0

трат размером более 10мм, который вызывает наибольшие трудности в дифференциальной диагностике характера аллергии,встречался за год до инфицирования в 1-й основной группе в 12 раз реже (р<0,05), чем в контрольной группе, что несомненно позволяло более качественно диагностировать "вираж" туберкулиновых проб е момент первичного инфицирования. При этом, несмотря на отсутствие за год до инфицирования у большинства школьников поствакцинальной аллергии, в 1-й группе исследования "вираж" сопровождался как и у остальных детей умеренной чувствительностью к туберкулину. Только гиперер-гичоские реакции па 2ТЕ наблюдались в 3 раза реже (р<0,05), что подтчерадало наслаивание инфекционной аллергии на поствакцикаль-нуо при частой ревакцинации БЦЖ с последующим развитием более выраженной чувствительности к туберкулину в момент первичного инфицирования.

Частичная отмена ревакцинации БЦЖ практически не <. сражалась на выраженности реакции Манту при выявлении первичного инфицирования. Однако, даже увеличение интервалов между ревакцинациями до 7 лет оСлегчало диагностику "виража",сопровождаясь уменьшением в 2 раза 9а год до инфицирования числа детей с инфильтратом более 10мм (р< О, С5).

Следовательно, полная или частичная отмена ревшщинации БЦЖ в районах не выввзла увеличения числа шкоп>ников з структуре наблюдаемых в противотуберкулезном диспансере по У1-А группе учёта, что свидетельствовало о повышенной сопротивляемости организма ребенка к туберкулезной инфекции с увеличением возраста.. Причиной этого может иыть (помимо естественной сопротивляемости) ьаличие кнфрчаллош'ии, сохрааяпчэйся после качественно проведенной вакцинации ЕЩЕ при рождении.

Для определения основных причин поьдней диагностики "вгтража"

- -Я7 -

ретроспе'шшно, перед снятием ребёнка с диспансерного учёта проанализирована вся документация пациентов, наблюдаемых по У1а группе учота. ■ Всего диагноз "Еира.иа" нами был изменён у 375 (26,9Х) школьников. Из них в £25 случаев (ЬО.ЗХ) установлено давне* ту-беркулезноэ инфицирование, а в 143 (39,7Х) - поствакцинальная ал-лвргич.

При сравнении по группам исследования оказалось, что при полней отмене ревакцинации ЬЦЖ в детском возрасте, число диагностические ошибок составило Е,1Х. 1'.з н;н большинство (7,4Х) обусловлено поздним заявлением инфзщированноси туберкулезом. Цри частичной отмене ревакцинации ЕЩЕ (2-е группа исследования) наблюдалось увеличение по сравнению с 1-й группой в 3 раза числа диагностических ошибок (до 27,5?., р < 0,05) за :чат трудности проведения дифферэнциальней диагностики поствакципальной аллергии (до 19,11). Ретроспективный анализ первичной документации в 3-й группе исследования позволил искашчть диагноз в 44,6% случаев, то-есть в 4 раза ча^р по сравнен:«) с л-й группой (р < 0,001) и в 2 раза - со 2-й группой (р < 0,05). Наибольшее число диагностических ошибок обусловлено поздней диагностикой первичного инфицирования (30,4 X), что в 4 рала бслыш чем в 1-й и 2-й группах (р1<0,05,р2<0,Оо). Неправильная интерпретация иоствакцинзльной аллергии была примерно одинаковой со 2-и группой (14,27.).

Следовательно, -е-э с увеличением интервалов между ревакцинациями ЕЦй значительно уменьшается число диагностических ошибок, связанных как с поздним выявлением первичного инфицирования, так и с неправильней интерпретацией характера аллергии.

При определении срогав выявления детей и подростков оказалось, что основной причиной поздней диагностики "виража" являлась трудность установления диагноза из-за невозможности проведения

- 2е -

дифференциальной диагностик постиакцинальяой и инфекционной аллергии у ребенка. Лишь г единичны:; случаях причиной могла быть неудовлетворительная работа общей лечебной и противотуберкулезной слутяЗ по рагнему выяв1ению"виража" и несвоевременной постановке реСЭнка на учат. Т?к; в 1-й группе 27,3£ пациентам проведено обследование и назначена хлмиопрофилзкткка в сроки до 2-:: месяцев после туберкулинодиагностики, зо 2-й - в 96,42, а в 3-й - ь 94,21 • соответственно. Линь 2,7% детей и подростков в 1-й группе, 3,5Х во 2-й и Б,8Х в 3-й группе были направлены на дообследование в ИГД в сроки более 3-х месяцев после выявления, и некачественная работа врачей оСцэй дечэбяоД соти могла быть причиной поздней диагностики "виража" туберкулиновых проб. Трудности как правило были обуслозлекы отсутствием отрицательных реакций на 2 ТЕ перед инфицированием. Так, в 1-й и во 2-й группах в 2 раза чащэ, чем в 3-й, зч- год до установления диагноза были отрицательные реакции (4В,9Х, 47,3% и 21,1% соответственно).

Таким образом, на основании данных, полученных при изучении

первичного инфицирования туберкулезом детей и подростков при раэ-

/

личных режимах ррзшгцинаций БИЯ удалось выйснить, что изменение режимы противотуберкулезной иммунизации детей школьного возраста к подростков способствует уменьшению дистностическ:« ошибок в а раза при полной сту.бне ревгкцинации БЩ в детсксм зсзрасте и з 2 раза при у7.йлнч;ш:и интервалов между прививками до 7 Есе иго приводит к более быстрому установлению диагноза с последующим проведением полноценной химиопройилаггики.

Описать современную клиник/ туберкулеза р детском гсдрост-коеом вограсте при наличии веэго ¡«эмгтлекса профилактических мероприятий позволил нам сравнительный анализ наблцдения за Есекм впервые вьк.членчыми. больными тубзр;сулэзом детьми и подростгами..

-м -

проживавшими в территориях,где в течение 4-х лет осуществлялись разли'шь» режимы ревакцинации БЦЖ, вплоть до полной ее отмены в детском возрасте. Ери этом попытались выяснить, влияют ли многократно противотуберкулезные иммунизации на течение и исход заболевания.

!1э 27С заболевших за эти годы туберкулезом детей и подростков в Московской области 14 (52) не были вакцинированы при рождении, в свяуи с наличием тяжелой перинатальной патологии, 265 (95,02) человек,были вакцинированы в роддоме при рождении и по ■достижению декретированного возраста в зависимости от принадлежности к группе акспернмэкта и отсутствия противопоказаний 46 (17,32) человек ревакцинировании БЦД в 7 лет и 11 ( 4,12) - в 7 и 12 лет. Наибольшее число дэгей (80,52) и более половины подростков (50,62) инфицировались туберкулезом в течение первых пяти лет после прививки, то есть в период сохранения противотуберкулезного иммунитета. При бтои от момента инфицирования до возникновения заболевания у 68,22 детей и у 35,12 подростков проходило не менее 1-2 лат.

Следовательно, многократная качественно проведенная вакцинация БЦЯ в детском возрасте не всегда способна предотвратить развитие специфического процесса, несмотря на выраженность противотуберкулезного иммунитета, и в условиях удовлетворительней эпидемиологической ситуации по туберкулезу не может Сыть основным методом защиты ребенка от заболевания. По-прежнему основным определяющим фактором является массивность инфекции и отсутствие профилактических мероприятий по раннему выявлению туберкулеза. Подтверждением этого является тот факт, что раэличнне виды контакта с больным туберкулезом имели 81 (34,02) человек, из них тесный семейный бил в 2 раза чаше непостоянного. ХИмиопрофилактшщ как по

поводу первичного кнфицировг.ы1я, так и по контакту с Сольным туберкулёзом, получили лишь в 3,77. случаях.

Клиника и течение туберкулёза у дьтеП и подрсспссв, вакцинированных (роаакцинировакиых) БЦЖ, как и в прейте годы находились в прямой зависимости от возраста ребэнгл и распространиёнмости процесса на момент выявления. Дети младшего возр&стч и подростки, несмотря на весь комплекс проводимых профилактических мероприятий и удовлетворительную зпидемиологгческув обстановку, чаще заболевала распространнёными формами тубэркулёзз с наклонностью к прог-рессированип процесса (68,27. и ОБ,?? соответственно). Туберкулёз у детей школьного во?раста характеризовался более благоприятным течением с преобладанием малых и неусложнённых его форм (в 80,ОХ). Лишь при позднем выявлении туберкулёза .характеризующимся наличием кзлъцинатоя во Бнутригр/дных лимфатических узлах, наблюдалось торпкднсэ течение. В большинстве случаев оно отмечено г младших школьников, " что'свидетельствовало о возникновении у них заболевания ещё ь дошкольном возрасте (у 23 из 47 таких больных).

Резюмируя полученное д?нные об особенностям проявления . туберкулёза у дэгей и подростков, юлно заключить, что основной причиной, способствующей развитию заболевания, является массивность инфекции и поздняя диагностика инфтцировэния, а следовательно и оюутстви'э своь-вреиенЕо проьеденной химиопрофилактик,. в группе риска по туберкулёзу. Туберкулинодиагностика в эт.— условна:: должна быть одг'ий па основных диагностических критериев, позволяющих заподозрить туберкулезный процесс в детском и подростковом воьрасте.

Особенности проявления и течения иоствакцинальных осложнений изучены в течение 4-х лег наблюдения за всеют впервые выявленными больными о селолмеюпми после вакцинации и ревакцинации ЕЦЖ, про-

живаициии в Московской области. Всего зарегистрировано 1.'0 таких детей и подростков, 1.-0 составило 10,бгна 100 ООО привитых детей. Сравнение частоты втникновеяич г ^ложнений в разл/.-лых возрастных группа; с частотой а=-'.олевания туберкулёзом свидетельствовало о значительно" преобладании (в 7 раз) : рвых При этом риск возник-Р"чевия осложнений и-.ллв вадинации реваюг'на^ии был велик во все возрасти-'; периоды.

Все выявляемые осложнения был/ ограниченного характера и развивались т лько в месте введения вакцины ВЦЖ. Кх мо' ;о разделить на две принципиально различные группы. Первая,в которую вошли 144 ребенка (84.87.) - это воспалительна изменения .развившиеся на месте прививочной реакции или в регионарных (аксиллярных, над и подключичных, оейних) Л1Ь-^а':ичвСгои углах. Во вторую группу ~эшли 26 (15,2*) цс-г й с калоидными рубцами, и также возникшими в верхней трети левого плечз, в результате патологического заливленид местной прививочной реакции.

Из осложнений воспалительного таракте;з чаде остальных наблюдались подмышечный лимфадениты (94 чйло°°к). Инфильтраты с нагноением в центре и холодные абсцессы отмечены нескпько реже. (31 и 19 человек соответственно). Причинами возникновения данных осложнений являлись нарушнг?. в технике проведения прививки и интеркуре нтыые заболевания, появляющиеся на фоне незажившей местной прививочной реакции, -о есть в момент незаконченного вакцинального процесса; не исключена возможность 1..-пользования ерии ва&~-.ны с максим?-ьнбш количеством мигообных тел в прививочной дозе.

Несмотря на выраженность процесса,комплексное лечение приводило к излечению всех форм ослс лений воспалительного характера. Полное рассасывание заст>пидо у всех ; яей при инфильтратах и

холодных абсцессах. Только пр.: лимфаденитах (46,52) наблд: >лись различные остаточные изменения.

Келоидные рубп; формировались только после р вакцинации ВДХ, причем частота их оказалась равнс " 19,8 на 100 °00 ревакцинирэ-ванных. Причины возникновения данных осложнений по п. эжнему остается неизвестными. Однако следует отметить, что наибольшая их частота приходится на 1-2-ю ревакцинацию тщя. Несмотря на все современные методы лечения келоидные руб1 • полностью не излечивались.

Таким образом, провед.-яное исследование позволяет заключать, что в современных у ловиях, как и в прежние г.оды, специфической профилактике туберкулеза пр..надлежит с.-новнап роль в защите детского органиг:^а от заболевания. Однако многократные повторные прививки БЦЯ за счёт наслаивания инфекционной аллергии на поствакцинальную способствуют поздне*- диап стике инфицирования и за-■ болевания. Всё "это приводит к необоснованным экономическим эат, а-там при наблюдении и лечении дань^х детей. Наряду с этим число поствакцинальных осложнений сохраняется постоянным и значительно превышает- показатели детской . 1болеваемости - туберкулёзом. Пэлучено достаточно данных свидетельствующих о биологической,эпидемиологической ч организационной нецелесообразности сохранения действующей'схемы ревакцинации БЦЖ.

Вше изложенное доказывает необходимость изменения календаря повторных прививок БЦЯ с учётом эпидемиологической ситуации на территории^ уделяя лри этом наибольшее внимание раннему выявлению ту-беркулёзно:. инфетгя.

ВЫВОДЫ:

1. Увеличение интервалов между ревакцинациями БЦЯ, как и по тная га отмена у детей до 14 летнего возраста,не оказывает отрицательного

■ - -аз -

воздействия ка зпидеыиологив туберкулеза у детей я подростков в территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией. Заболеваемость туберкуле?ом и ее клиническая структура были одинаковыми при всех режимах ревакцинаций ВЦП

2. Ojhob-чгй причиной, способствующей р?гпитию заболевания, является массивность инфекции, поздняя диагностика первичного инфицирования и отсутствие своевременной полноценной химиопрофилакгики,что свидетельствует как с иигксй эффективности работы фтигиагров с этими кюлт'шгентами, так и оО ограниченных возможностях современных методов профилактики.

3. Первичная вакцинация БЦЖ,наряду с другими методами профилактики, предупреждает развитие прогрессирующих и осложненных ферм туберкулеза в детском возрасте. ТуСеркулез у дчтей школьного воз- • раста не аависит от кратности и качества ревакцинаций БЦХ и имеет благоприятное течение с преоСлзданиьм ( в 80%) малых и несслож-нонных форм к наклонностью к отграничению процесса.

4. Частота осложнений после 2QZ за 4 года, по нашим данный, составила 19,7 на 100 СЮО привитых детей, что в 7 раз выша заболеваемости туберкулезом на дайной территории (3,1 еа 100 ООО детского населения,р<0,001). Осложнения воспалительного характера (лимфадениты,инфильтраты,голодные абсцессы) зстречвются преиму-цзственно после первичной вакцинации £ЦК и характеризуются благоприятным течением и исходом. Келоидные рубцы имеют ысто (19,8 на 100 ООО ревакцишфованных) только после повторных прививок ЕЦЕ.

Б. Качественно доведенная вакцинация БЦЖ при рождении ребенка способствует длительному (до 10 и более лет) сохранению противотуберкулезного иммунитета в виде шетвакцикальной или инфрааллер-пш к туберулину. Повторные прививки способствуют наслаивали« ал-

лергии с последующем развитием более выраженной чувствительности к туберкулину. *

6. Сокращение кратности ревакцинации ЕЦЖ способствует уменьшения числа положительных реакций Нанту на 2 ТЕ ГГОД-Л в 2 раза (с 51,7 + 1,9 7. до 27, в + 1,3 7, , р< 0,001), а также у1!еныгению их выраженности (з 7 раз снижается гипарергическая чувствительность - с 3,99 + 0,77, до 0,5В + О,IX, р< 0,05),что облегчает раннео выявление тубескулесной инфекции с последующим более обоснованным проведением химиопрофилактики.

7. Отмена ревакцинаций БЦЯ у детгй окольного возраста позволяет определить истинный уровень инфицированности туСоркулеэом и иск-шгсита данный диагноз у каждого третьего школьника (в 31,9 + 0,32 случаев). Бхагодаря этому в 4 раза повышается охват прививками ЬЦЖ наиболее угрожаемой в отношения туберкулеза группы населения - . подростков (с 15,3 + 1,5% ДО 51,5 + 1,5%, р< 0,001).

" 8. В условиях' удовлетворительней эпидемиологической ситуации ко туйетзкулезу у детей школьного возраста и подростков "вираж" туберкулиновой реакции, независимо от календаря п^гвивок БЦЖ,' ха-/

растеризуется умеренной чувствительностью л туберкулину (средний размер инфильтрата 12,3 - 12,6 мм). Отмена ревакцинации сопровождается уменьшением гил^рергических реакций во время первичного инфицирования в 3 раза.

9. Иногократнче реЕакцкнацил БЦС затрудняют иги делаю! ювогмок-ным уитаноялентю первичного инфицирования туберкулезом из-за наличия поствакцинальной аллергии перед гаражениек (за год дс инфицирования имели положительные и сомнительные реакции а 2 ТЕ ШД-Л при данных условиях 67,42 школьников). Ошибки - при определение этиологии чувствительности к туберкулину приводят к тому,что 41,6* детей и подростков ъеобосноьано ссстоят в У!/, группе

.- 35 -

диспансерного учета и получает .лмиопрофилактику.

10. Увеличе-че интерв: :ов между ревакцинациями ЕЩГ до 7 лет в школьном возрасте приводит к уу-чывэнио числа диагностических ошибок при выявлении первичного инфицирования в 2 раза (с 19,11 до 9,1Х,р<0.001), а полная отмена по'^орнкх прививок в детском втираете - в 4 раза (с 14,вХ ; 0,1Х,р<О.ОО1).

11. Проведег.чИ эпидемиологический* опыт доказывает целесообразность в условиях удов.' творительной эпидемиологической ситуации по туберкулез; исключения ревакцинац.л ЕЦЖ в 7 и 12 лет передвинув первую ревакцинацию на 14 летний возраст. В других регионах страны ревакцинация ЕЦЖ наиболее показа з в 7 и 14 лет. Туберкули-нолиагностика в данных условиях является основным методом раннего выявления туберкулезной ..лфэ.-щш. и отбора к специфической профилактике у детей ;г подростков.

- 36 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУЬЛИКОВ/ИНЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Определение инфицированности туберкулмом дете. и под' ростков в условиях акцииации и ревакщшациипрот'гв туберкулёза

//Актуальные вопросы усиления пр филактики, раннего выявления и лечения туберкулёза: Сб. тр. ШИК". - Ы. ,1986. - С. 11Б-1С $ (соавт. Л. Е Лебедева; Е а Николаева; Е Е Оляншпш; Е Д. Бандеев и ^р.)

2. Современные задачи туберкулинодиагностики в отборе кон-тингетгов для химиопуофилактики и в раннем выявлении туберкулёза у детей и подростков // 3 кн.: Матер. Всесога. съезда фтизиатров. -11,1986.- С. 256 (соавт. Л. а Лебедева;Е Е Николаева; Е Е Оляншил; Т. И. Сенькинч)

3. Туберкулёз у подростке . //Тер. арх.л.-и87. - N7.- С. 115-117 (соавт. Л. Е Лёбед ■ ва; Т. Е Сенькина)

4. Причины возникновения осложнённого туберкулёза у детей и подростков в современных условия." // Агульные вопросы профи-■лактики и раннего выявления тубер.^улёза у детей и подрс и-КОВ.- М. ,1987.-С. 72-74.

5. Инфицированное« туберкулёзом детей и п, ги ^аннего выявления виража реакции на туберкулёз I условиях применения вакцины БЦЯ// Пути оптишга. противотуб. службы. - Н. ,11^8,- С. 57-62

(соавт. Л. Е Лебедева; Н Е Николаев-1 и др.)

6. Профилактика осложненых фс^м туберкулёза у детей а подростков // Сб. тр. ШИИТ. - Т. 116.- Л ,1989.- С. 34-39.

,7. Особенности проведения туберкулиноднагностпки у школьников с применение безигольного лнъектора ЕИ-1М //СО. тр. ИНИИТ. -Т. 135. -М.,: "89. - С. 58-72 (соавт. К. Г. Пучков;Т. И. Сенькина)

8. Туберкулиновая чувствительность у школьников в условиях

.5 _

увеличения интервалов ме>у^у ревакцинациями БЦГ // Сб. тр. МНГ1Т. -Т. 119. -Ы., 1990. -С. 14-19 (соавт. Л, Е Лебедева; К. Г. Цучгав и др.)

■ -а? -

.9. Ревакцинация ЕЦН как кассовое протшотуберкулозное мероприятие среди школьников ч услоеичх низкой- заболеваемости туберкулезом // Пробл. туберкулёза. - 1992. - М-2.-С. 15-18 (ссавт. Л. & Лебедева; К. Г. Пучков; Д. Т. Леги и др.)

10. П: стаакцлнальнье осложнения при внутрикожкой рэвакцина-ции БЦЖ (частота и их профилактика? //Тез. Всесоюзной конф. "Пост-вакцкн. осложнения". •• Л., 1991. - С. 4-5.

11. Туберкуликэдиагностика и ее значение в условиях маисовой ревакцинации БЦК // Пробл. туберкулэга.-1991. - №.-С. 14-16.

12. Влияние различных интервалов введения вакцины ЕЦЗЕ на эффективность ревакцинации против туберкулёза у детей и подростков // Тез.XI сгегда фтизиатров СССР.-1992.- С.390-391.

12. Специфичь профилактика туберкулйча у детей и подростков в современных условиях // 1'эз. н-практичзской конф. -

,1992. - С. 24-30 (соавт. В. Н. Олянишин;Е Г. Иорамгшвили)

14. Кааесзная пневмония у подростков /.' Пробл. туберкулёза. -1992. - N3-4. - С. 56-58 (соьлт. а а Ол-.киши;О. Е Надникова и др.)

15. Вакцинами ВИН (обзор зарубежной литературы) // Пробл. туберкулеза. - 1992.- N9-10.- С.56-59 (соавт. А. Д. Приймак;Т. С. Родина; Е Г. Дудина)

16. Состояние и персп. етивн противотуберкулезной помощи детям в РСвСУ // Материнство и детство.-1992.- N10.-С. 5-7 (соавт.

Е Е Ваганов; А. А. Приймак)

17. Специфическая профилактика туберкулеза в условиях дефицита вакцины БЦК // Инструктивное письмо 1С РСЗСР. - И. ,1990. - 1С.

18. Первичное инфицирование туберкулёзом детей и подростков при различных режимах ревакцинации БЦК //Пробл. туберкулёза. -1993.- N4.-0.

13. Осложнения после прививок БЦК у детей различного воа-

раста -1 подростков // Педиатрия. -1993. - N1.- С. (соаат. Е Е. .'йтко-лаева)

20. Эпидемиолигия туберкулёза лёгких у детеГ. и его профилактика вРв// Пульмонология." 1в9Г - N4 (прилож. ?"?29). - С. 929

. (соавт. Л. а Лебедева; Т. И. Сеныгча; А. Ю. Еричкова)

21. Современные методы вьив.- ния туберкулёза // .пульмонология. - 1992.- N4 (прилоя. N975)2750. (соавт. А. 4. Цриймак; А. Н. Калек; Ц. П. владимирский)

22. Специфическая профилактика туберкулеза у детей и подростков в изменявшихся эпидемиологических условиях // Методические рек_мендации. Ы., 1992. - 1Б С. (соавт. К Н. Олянишн; Н. В.' Николаева и др.)

23. Профилактика,диагностика и лечение осложнений после введения вакцины БЦЖ // Информационное письмо. -М. ,1992. - 3 С.