Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Лекарственно-устойчивый туберкулез у детей

На правах рукописи

Мадасова Валентина Георгиевна

ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ

(причины возникновения, особенности клинических проявлений и течения)

14.01.16. - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Э 1111

Москва-2010

003491111

Работа выполнена в НИИ Фтизиопульмонологии ГОУ ВПО ММА им И.М.

Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Аксенова Валентина Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Владимир Юрьевич Мишин доктор медицинских наук, профессор Владимир Анатольевич Стаханов

Ведущая организация: Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Росздрава.

Защита состоится «_» февраля 2010г. в_ час. На заседании

диссертационного совета Д 208.040.06 НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им И.М. Сеченова (103030, г. Москва, ул. Достоевского, д.4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской ММА им И.М Сеченова (117997 Москва, Нахимовский проспект, 49)

Автореферат разослан «_»_2010г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Грачева Марина Петровна

Актуальность проблемы:

Несмотря на предпринимаемые со стороны фтизиатрической службы усилия, эпидемическая ситуация по туберкулёзу в настоящее время не имеет выраженной динамики к улучшению. Одна из причин отсутствия положительной тенденции к улучшению ситуации по туберкулёзу в Российской Федерации - рост числа контингента больных туберкулёзом, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерий туберкулеза (Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. 2002).

Высокая заболеваемость детей туберкулезом из очагов туберкулезной инфекции продолжает оставаться острой проблемой современной фтизиатрии (Аксенова В.А., Лебедева Л.В., Мейснер А.Ф., 2001; Овсянкина Е.С., с соавт. 2006; Фирсова В.А., 2002; Дробот H.H., 2000; Коваленко К.Н., Довгалюк И.Ф. 1995). По мнению ряда авторов (Аксенова В.А., Лугинова Е.Ф., 2003; Овсянкина Е.С., Кобулашвили М.Г. 2007) дети из контакта с больным туберкулёзом часто инфицируются возбудителем туберкулёза, спектр лекарственной устойчивости к противотуберкулёзным препаратам у которых полностью или частично (в 69,9% случаев) совпадает со спектром устойчивости у источника инфекции; при этом наиболее высок риск заражения лекарственно-устойчивыми штаммами возбудителя туберкулёза у детей из очагов смерти.

Также рядом авторов (Аксенова В.А. 2001, 2003; Лугинова Е.Ф. 2003; Кривошеева Ж.И. 2004; Овсянкина Е.С., Куфакова Г.А. 2007) отмечено увеличение числа больных туберкулёзом детей с осложненными и генерализованными его формами. Нельзя исключить, что данное явление частично может быть связано с ростом доли очагов с лекарственной устойчивостью МВТ и падением эффективности некоторых «традиционных» противотуберкулёзных мероприятий, в частности - химиопрофилактики и превентивной терапии (Богородская Е.М., Стерликов С.А., 2008).

Лечение уже возникших форм лекарственно-устойчивого туберкулёза у детей представляет сложную задачу, как в виду трудности при определении спектра лекарственной устойчивости возбудителя из-за скудности

бактериовыделения, так и из-за ограничения возможностей по применению ряда противотуберкулёзных препаратов. Задача осложняется тем, что у многих детей туберкулёз не сопровождается бактериовыделением, однако, заканчивается формированием больших остаточных изменений, что вполне вероятно обусловлено лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам, которую, в виду отсутствия бактериовыделения, не удается определить.

Вышеизложенные факты определяют актуальность изучения причин, способствующих формированию и развитию лекарственно-устойчивых форм туберкулеза у детей. Знание факторов риска (эпидемиологических, социальных и медико-биологических), в развитии лекарственно-устойчивых форм туберкулеза у детей, позволит повысить эффективность выявления и профилактики этого заболевания.

Цель исследования: - повысить эффективность выявления, профилактики и диагностики заболевания у детей с высоким риском развития лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Задачи исследования:

1. Определить и оценить роль факторов риска развития у детей туберкулёза с

лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП;

2. Изучить особенности клинических проявлений и характера течения

заболевания у детей, больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП;

3. Сформировать группу риска по заболеванию туберкулезом с лекарственной

устойчивостью МБТ у детей с учетом клинико-эпидемиологических особенностей;

4. Разработать рекомендации по профилактике и раннему выявлению

лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей.

Научная новизна:

Установлены и ранжированы по степени их значимости факторы риска заболевания туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МВТ к ПТП у детей.

Изучены особенности клинических проявлений и течения туберкулеза, вызванного МБТ с лекарственной устойчивостью к ПТП у детей, в зависимости от спектра лекарственной чувствительности возбудителя.

Усовершенствована методика профилактики и раннего выявления лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей в группах с высоким риском его развития.

Практическая значимость:

Установление факторов риска развития у детей туберкулеза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП, позволит дифференцировано подходить к организации выявления заболевания и проведению профилактических противотуберкулезных мероприятий.

Знание особенностей клинических проявлений и течения лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей необходимы для проведения эффективного лечения и прогнозирования исхода заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее значимыми факторами риска развития туберкулёза с

лекарственной устойчивостью МБТ у детей являются контакт с больным, лекарственно-устойчивым туберкулезом и пребывание ребенка в очаге смерти от туберкулёза.

2. Проведение химиопрофилактики одним противотуберкулёзным

препаратом, у детей из контакта с больным, выделяющим лекарственно-устойчивые штаммы МБТ, а также перерывы и неконтролируемое лечение, способствуют развитию у них лекарственно устойчивых форм туберкулеза.

3. Туберкулёз, вызванный МБТ с лекарственной устойчивостью к действию

ПТП, обладает характерными особенностями клинических проявлений и течения в отличие от туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными штаммами МБТ.

4. Скорость регрессии клинических проявлений заболевания, а также

выраженность остаточных изменений после перенесенного туберкулёза зависит от лекарственной устойчивости МБТ к ПТП.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст изложен на 164 машинописных листах, иллюстрирован 31 таблицами, 3 диаграммами, 2 графиками, 14 рентгенологическими снимками. Список литературы включает 213 источников, из них 160 отечественных, 53 зарубежных.

Реализация результатов работы:

Результаты работы внедрены в детско-подростковом отделении НИИ Фтизиопульмонологии ММА им И.М. Сеченова.

Апробация результатов исследования:

Основные положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2003; 2007), Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, 16 конгресс Евроазиатского республиканского общества (СПб 2006), ежемесячной конференции в Московском областном противотуберкулезном диспансере (Москва, 2009). По материалам исследований опубликовано 7 печатных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование проводилось на базе детско-подросткового отделения научно-исследовательского института фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, период с 2001 по 2008 гг. Объектом исследования нами был выбран

туберкулёз с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП, а предметом исследования - факторы риска по его развитию и клинические особенности его течения. Для решения поставленных задач, были изучены сведения о 65 детях больных туберкулезом в возрасте до 15 лет, вызванным МБТ, устойчивыми к действию одного или нескольких ПТП (основная группа), а также о 95 детях, выделяющих лекарственно чувствительные штаммы МБТ (контрольная группа).

Исследование состояло из двух разделов:

1. - изучали факторы риска, способствующие возникновению и развитию лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей.

2. - изучали особенности клинического течения туберкулёза с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП).

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, изложена научная новизна и практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, состоящий из трех разделов. I раздел посвящен истории возникновения проблемы туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП и состоянию проблемы туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП в России и в мировом масштабе. II раздел представлен анализом литературных источников, описывающих формирование лекарственной устойчивости МБТ к ПТП, а также описанию форм лекарственной устойчивости МБТ к ПТП. В III разделе проведен анализ литературных данных, описывающих факторы риска по развитию туберкулёза (в том числе - с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП) у детей. В IV разделе представлен анализ литературы, описывающей особенности клинических проявлений и течение туберкулёза, вызванного МБТ, устойчивыми к действию ПТП.

Во второй главе охарактеризована база проводимого исследования, материалы, методы исследования. На каждого ребенка заполнялась

специализированная формализованная карта, в которой указывались анамнестические сведения (выбранные из соответствующей медицинской документации, запрошенные из документации, ведущейся по месту проживания ребенка, а также полученные в ходе опроса ребенка и его опекунов, родственников или родителей).

Обработка данных осуществлялась с использованием электронной таблицы Microsoft Excel из лицензионного пакета Microsoft Office, снабженного статистическим пакетом анализа XLStat.

В третьей главе анализируются причины, способствующие развитию туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП у детей. У всех детей проводился анализ эпидемиологических, социальных и медико-биологических факторов, способствующих возникновению заболевания. Анализ .эпидемиологических факторов риска включал в себя контакт с больным туберкулёзом, его выраженность, массивность, а также спектр лекарственной устойчивости возбудителя. Анализ медико-биологических факторов риска включал в себя изучение качества иммунизации ребенка против туберкулёза, наличие сопутствующих заболеваний. При изучении социальных факторов риска изучали особенности семьи ребенка, характер социальной адаптации его родителей, доходы и материальное положение его семьи.

Основной изучавшийся эпидемиологический фактор риска - контакт с больным туберкулёзом (таблица 1).

Таблица 1.

Контакты с больным туберкулёзом у детей из основной и контрольной групп

Группы наблюдения Контакт не установлен Характер контакта Всего детей

Абс. % МБТ(-) МБТ (+)

Абс. % Абс. % В т.ч. ЛУ МБТ

Абс. %

Основная 0 0,0 0 0,0 65 100,0 42 64,6 65

Контрольная 26 27,3 24 34,8 45 47,3 0 0,0 95

Итого 26 16,3 24 17,9 110 82,1 42 31,3 160

g

Наибольшим был риск развития туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ у детей из контакта с больным, выделяющим МБТ, устойчивые к действию ПТП. Ни один ребенок из контрольной группы не находился в контакте с больным, выделяющим МБТ с лекарственной устойчивостью к ПТП. Это говорит об абсолютной значимости факта нахождения в контакте с больным, выделяющим ЛУ МБТ, как фактора риска развития лекарственно-устойчивого туберкулёза у ребенка.

Кроме того, дети из основной группы исследования достоверно чаще, чем дети из контрольной группы (р<0,01) имели тесный бациллярный контакт с больным туберкулёзом; причем в 23 случаях больные не выделяли МБТ, устойчивые к действию ПТП. Таким образом, факт пребывания ребенка в очагах с массивным бактериовыделением, также следует рассматривать как значимый фактор риска по развитию у него туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ.

Близкородственный характер контакта не являлся сколько-либо значимым дополнительным фактором риска развития у ребенка туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП, однако была установлена значительная роль периодических кратковременных контактов с больными туберкулёзом. При этом доля детей из основной группы, имевших кратковременные контакты с больными туберкулёзом родственниками, была в 2 раза выше (43,1%), чем доля детей из контрольной группы (22,1%) из аналогичных контактов (р<0,05). Это указывает, на то, что кратковременные периодические контакты с больными туберкулёзом, можно отнести к факторам риска по развитию туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП. Высоким был риск заболевания детей туберкулёзом с устойчивостью МБТ к ПТП, находившихся в условиях множественных (двойного, тройного) контактов и из очагов смерти. Доля детей из основной группы, находившихся до начала заболевания в условиях множественного контакта с больным туберкулёзом, была выше, чем доля детей из контрольной группы (24,6% детей из основной группы, и 9,4% детей из контрольной группы; р<0,05). Подобная тенденция наблюдалась и в отношении детей из

очагов смерти (30,7% детей из основной группы и 11,5% детей из контрольной группы; р<0,05).

Анализировали влияние медико-биологических факторов на развитие у детей туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП. Один из этих факторов - вакцинация и ревакцинация БЦЖ. Использовали как прямой (наличие вакцинации БЦЖ), так и суррогатный (выраженность поствакцинного рубчика) критерии иммунизации. Практически все дети (как в основной, так и в контрольной группах) были вакцинированы БЦЖ. Лишь троим больным вакцинация не была проведена в виду отказа родителей. Выраженный поствакцинный знак (3 и более мм.) отмечался как у детей из основной, так и из контрольной групп; разница между этими группам была статистически недостоверной (р>0,1). То же самое можно отметить и в отношении детей, у которых постпрививочный знак отсутствовал. Таким образом, качество проведенной вакцинации БЦЖ (оцениваемое по выраженности местного компонента как реакции на специфический раздражитель) не оказывает статистически достоверного влияния на частоту развития у ребенка туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ, и не относится к факторам риска развития лекарственно-устойчивого туберкулёза.

Другой важный фактор - наличие у ребенка сопутствующей патологии. Наиболее часто у детей регистрировали патологию органов дыхания (27,2% случаев), при этом чаще встречали рецидивирующие бронхиты (22,5%), патологию со стороны ЛОР-органов (17,5%), желудочно-кишечного тракта (11,2%) и мочеполовой системы (8,7%). Тем не менее, статистически достоверных различий у детей из основной и контрольной групп по критерию наличия сопутствующей патологии выявить не удалось (р>0,05). Как среди детей основной, так и среди детей из контрольной группы, достаточно часто (в 28,7% случаев) встречались часто - и очень часто болеющие дети. При этом доля этих детей в основной группе была несколько выше (39,0% случаев), чем контрольной (24,0% случаев). Однако достоверность различия между группами составляла: р=0,059, т.е. была недостаточно велика.

К важным медико-биологическим факторам, способствующим развитию лекарственно-устойчивых форм туберкулёза, относится своевременность выявления заболевания (рисунок 1).

70,0 -

60,0 -]

* 50,0 -

1 40,0 -I

£

4 30 о -

а: ' ¡:

§ 20,0 т

ч;

10,0 ■] 0,0 I

По туберкулинодиагностике По контакту При обращении за

медицински помощью

Способ выявления заболевания у детей в Основная группа а Контрольная группа

Рисунок 1. Методы выявления заболевания у детей из основной и контрольной групп исследования.

Дети из основной группы исследования почти в 2 раза чаще выявлялись только при обращении за медицинской помощью (р<0,05). Значительно реже эти дети выявлялись при проведении туберкулинодиагностики, что можно объяснить организационными дефектами при выявлении туберкулёза у этих детей: сомнительные результаты туберкулинодиагностики у этих детей встречались в 2,5 реже, чем у детей из контрольной группы, а гиперергические пробы - в 2,1 раза чаще. Таким образом, позднее выявление заболевания также относится к факторам риска по развитию распространенных и осложненных форм туберкулёза.

В последнее время уделяется большое внимание социальным факторам риска по заболеванию туберкулёзом в том числе - с лекарственной устойчивостью МВТ. Поскольку непосредственно у детей характер социальной адаптации и методы его оценки находились в значительной зависимости от возраста, и практически не поддавалась должному анализу, мы остановились на изучении влияния неблагоприятных социальных факторов семьи ребенка. Установлено, что в семье детей, больных туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МВТ к ПТП, факторы, указывающие на

социальную дезадаптацию, встречались на 15% чаще, чем в семьях детей, больных туберкулёзом без лекарственной устойчивости МБТ (р<0,05). Таким образом, наличие признаков социальной дезадаптации семьи ребенка также можно отнести к факторам риска по развитию лекарственно-устойчивых форм заболевания, хотя, несомненно, менее значимым, чем эпидемиологические факторы риска.

Таким образом, к факторам риска по заболеванию туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП относятся: наличие контакта с больным, выделяющим МБТ, устойчивые к действию ПТП, пребывание ребенка в очагах массивного бактериовыделения, множественные контакты с больными туберкулёзом, пребывание ребенка в очаге смерти от туберкулёза, периодические контакты с больными туберкулёзом, наличие признаков социальной дезадаптации семьи ребенка, поздняя диагностика туберкулёза у детей. Ранжирование вышеуказанных факторов по значимости (по соотношению долей детей из основной и контрольной групп) приведено в таблице 2.

Таблица 2.

Значимость отдельных факторов риска по заболеванию детей туберкулёзом с

лекарственной устойчивостью МБТ.

Факторы риска по развитию у ребенка туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ Соотношение рисков(ОГТКГ)

Контакт с больным, выделяющим МТБ, устойчивые к 11111 00

Очаг смерти от туберкулёза 2,7

Множественные контакты с больным туберкулёзом 2,6

Пребывание ребенка в очагах бактериовыделения Периодические контакты с больным туберкулёзом 2,1 2,0

Поздняя диагностика туберкулёза у детей 1,6

Наличие признаков социальной дезадаптации семьи 1,2

Отдельно нами была рассмотрена эффективность химиопрофилактики, как метода предотвращения возникновения заболевания туберкулёзом. Большинство детей из основной и контрольной групп получили в том или ином виде химиопрофилактику; она не была проведена лишь 7 детям из основной, и 14 детям из контрольной групп. Более того, доля детей из

основной группы, которым проводился курс химиопрофилактики, была выше доли детей из контрольной группы (64,6% и 47,5%, соответственно, р<0,05). Однако в этой же (основной) группе доля детей, которым был проведен неполный (чаще всего - прерванный) курс химиопрофилактики была в 2,3 раза выше, чем доля детей с неполным курсом химиопрофилактики в контрольной группе (р<0,01). Таким образом, у детей из основной группы чаще имелись дефекты при проведении химиопрофилактики организационного характера (проведение химиопрофилактики в амбулаторных условиях, прерывание курса химиопрофилактики).

В четвертой главе мы изучали особенности клинических проявлений туберкулеза у детей, вызванного лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ. Мы рассмотрели такие клинические критерии как острота начала заболевания, выраженность интоксикационного синдрома, распространенность процесса, тяжесть течения, частота обострений и прогрессирования в процессе лечения, темпы негативации мокроты и ликвидация полостей распада.

Острое и подострое начало заболевания чаще отмечалось у детей из основной группы. У детей с лекарственно устойчивым туберкулезом в 1,8 раза чаще имело место острое начало заболевания (р<0,05), в то время как у детей из контрольной группы в 3 раза чаще имело место малосимптомное начало заболевания (р<0,05). Следует отметить, что малосимптомное и бессимптомное начало заболевания, в конечном итоге, не являлось предпосылкой для благоприятного его течения. У 23% детей, с малосимптомным и бессимптомном началом заболевания, тем не менее, процесс сопровождался деструкцией легочной ткани и бактериовыделением.

Выраженные симптомы интоксикации у детей из основной группы исследования отмечались в 2,2 раза чаще, чем у детей из контрольной группы (р<0,01). Лишь в отдельных случаях (10,9%) у детей из основной группы имели место умеренные симптомы интоксикации, или даже их отсутствие (преимущественно у детей с первично хроническими формами туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов в фазе ремиссии заболевания).

Дети из основной группы исследования чаще всего поступали в стационар в среднетяжелом и тяжелом состоянии, в 2,2 раза чаще предъявляли жалобы на боли в грудной клетке, в 1,6 раза чаще - на кашель с выделением гнойной мокроты (р<0,05). Это объясняется тем, что у детей из олсновной группы туберкулёз развивался в течение длительного времени; при этом к специфическому компоненту присоединялась неспецифическая инфекция (гнойный эндобронхит), что, в целом, способствовало отхождению значительного количества гнойной мокроты, а также появлению жалоб на боль в грудной клетке. Несколько чаще дети из основной группы жаловались и на другие симптомы, характерные для органных поражений (одышку, кашель), однако различия между группами по частоте жалоб на эти симптомы статистически были недостоверны (р>0,05). Аускультативная картина у детей с обширными поражениями легочной ткани (с распадом и обсеменением) была одинаковой во всех группах исследования. В 23,1% случаев отмечалось жесткое дыхание и разнокалиберные хрипы. Притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание встречали у детей с экссудативным плевритом в 2,5% случаев. Выявленные изменения соответствовали рентгенологическим участкам поражения легочной ткани. Статистически достоверных различий между опытной и контрольной группами также выявлено не было.

При общеклинических лабораторных исследованиях у детей из основной группы чаще определяли выраженные изменения гемограммы в виде анемии, лейкоцитоза, ускорения СОЭ, что, впрочем, является не столько признаком туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП, сколько показателем тяжести и распространенности туберкулёзного процесса у этих детей.

При поступлении в клинику кроме синдрома общих нарушений у детей регистрировали следующие изменения: периорбитальный цианоз, бледность кожных покровов, снижение тургора тканей, дефицит подкожного жирового слоя и увеличение периферических лимфатических узлов в 2 - 3 группах до I -II размера. Все эти изменения одинаково часто встречались как у детей, выделяющих лекарственно-устойчивые, так и чувствительные штаммы МБТ (р>0,05). Тем не менее, значительное снижение тургора тканей и мышечного

14

тонуса, дефицит массы тела и увеличение периферических лимфатических узлов в 3 - 4 и более группах до III - V размера чаще встречали у детей с распространенным лекарственно-устойчивым туберкулезом (в 39,1% случаев). При осмотре эти дети были пониженного питания, эмоционально лабильные (раздражительные, плаксивые, с жалобами на быструю утомляемость). У детей с распространенным туберкулезом, выделяющих МБТ, чувствительные ко всем ПТП, вышеперечисленные симптомы определяли в 27,4% случаев.

Важной характеристикой туберкулёзного процесса является его распространенность. Проведенный нами анализ, показал, что доля детей из основной группы с распространенным туберкулёзом органов дыхания была достоверно выше, чем доля детей с подобными процессами из контрольной группы (84,1% и 53,8%, соответственно, р<0,01). Для детей из основной группы были характерными двусторонние локализации процесса (31,8% у детей из основной, и 7,5% у детей из контрольной групп, р<0,01). Таким образом, двустороннюю локализацию внутригрудного туберкулёза можно считать более характерным клиническим признаком для туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП. Дети с поражением, локализующимся в пределах 1 сегмента паренхимы легкого (11,7% у детей из основной группы, и 32,3% детей из контрольной группы; р<0,01), либо 1 группы внутригрудных лимфатических узлов (4,8% у детей из основной группы, и 14,0% у детей из контрольной группы; р<0,05), чаще выделяли МБТ, чувствительные ко всем ПТП. Таким образом, ограниченный характер туберкулёзного процесса можно считать более характерным для детей с сохраненной чувствительностью МБТ к ПТП.

Частота деструктивного туберкулёза с очагами отсева в пределах 1 легкого, у детей из основной и контрольной групп исследования отличалась незначительно (распад легочной ткани в пределах 1 легкого: в 30,2% случаев у детей из основной и 25,8% случаев у детей из контрольной групп; р>0,05; распад легочной ткани билатеральный в 17,5% случаев у детей из основной и 12,9% случаев у детей из контрольной групп, р>0,05; очаги отсева в пределах

одного легкого: в 15,9% случаев у детей из основной и в 15,1% случаев у детей из контрольной групп, р>0,05).

В ходе исследования мы провели анализ спектра лекарственной чувствительности МБТ к ПТП. Обращает на себя внимание распространенная устойчивость МБТ к противотуберкулёзным препаратам первого ряда, особенно - к стрептомицину (89,2%), изониазиду (61,5%), рифампицину (56,9%), этамбутолу (55,3%). В целом, устойчивость к любому ПТП 1 ряда была установлена более чем в 50% случаев. Также у детей из основной группы достаточно часто (39,3% случаев) также имелась устойчивость к канамицину, что можно объяснить относительно широким его применением до внедрения у взрослых больных туберкулёзом стандартных режимов химиотерапии. Несколько обнадеживает то, что почти у всех детей из этой группы сохранена чувствительность возбудителя к фторхинолонам и ПАСК, что делает потенциально возможным использование этих препаратов для лечения. Сочетанная лекарственная устойчивость к ПТП 1 и 2 ряда определялась у 23 детей (35,4%), и также часто выявлялась у детей с распространенными деструктивными процессам.

Практически все дети с полирезистентностью и МЛУ МБТ (45 человек -76,3% из 65 детей) были из длительного контакта с больными, страдающими хроническими и рецидивирующими формами лекарственно-устойчивого туберкулеза, в том числе из очагов смерти. Туберкулез у этих детей характеризовался распространенностью процесса (с поражением двух и более сегментов легких, с двухсторонними процессами, с множественными полостями распада и двусторонними очагами отсева в легочной ткани). Заболевание у этих детей протекало волнообразно, с длительным сохранением активности в процессе лечения, а при МЛУ или тотальной лекарственной устойчивостью нередко наблюдалось прогрессирование процесса.

Совпадение спектра лекарственной устойчивости МБТ к ПТП с источником отмечалось у большинства детей, поступивших в детско-подростковое отделение НИИ фтизиопульмонологии вскоре после выявления у них туберкулёза. У детей, длительно получавших лечение до поступления в

16

институт, спектр лекарственной устойчивости МБТ был более широким, чем у источника инфекции. Например, при наличии у взрослого больного лекарственной устойчивости МБТ к 1-2 ПТП, у детей выявлялась устойчивость к 4-5 ПТП.

Анализировали характер течения заболевания и сроки наступления положительной динамики у детей из основной и контрольной групп исследования. Несмотря на наличие лекарственной устойчивости МБТ к 1Ш1, у 21 ребенка из основной группы к началу 2 месяца лечения, тем не менее, отмечалось положительная клинико-рентгенологическая (32,4%) динамика, и, даже прекращение бактериовыделения (40,1%). Как правило, это были дети с монорезистентностью, или полирезистентностью к 2 ПТП, у которых отсутствовали осложнения.

Для сравнения эффективности лечения детей из основной и контрольной групп по критерию прекращения нами была сформирована однородная группа: дети с инфильтративным туберкулёзом легких. Сроки прекращения бактериовыделения у детей из основной и контрольной групп с инфильтративным туберкулёзом легких представлены на графике (рисунок 2).

Рисунок 2. Доля бактериовыделителей среди детей с инфильтративным туберкулёзом легких из основной и контрольной групп исследования в зависимости от срока лечения

У детей из основной группы, несмотря на интенсивное лечение с применением полного спектра противотуберкулёзных препаратов

бактериовыделение продолжалось длительно. В то время, как у детей из контрольной группы случаи бактериовыделения на 7 месяце лечения не регистрировали, у 10,7% детей из основной группы бактериовыделение все еще продолжалось (дети с повторным выделением МВТ на фоне лечения). Полное прекращение бактериовыделения у всех детей из основной группы исследования было достигнуто только к 10 месяцу лечения.

Почти у половины детей из основной (46,2%), и 37,9% детей из контрольной группы туберкулёз легких сопровождался наличием распада в легочной ткани, что позволило нам провести сравнение сроков закрытия полостей распада у детей из этих групп. Результаты сравнения представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Число и доля детей из основной и контрольной групп с распадом легочной

ткани в зависимости от срока лечения (п=66).

Группы детей Срок лечения, мес. Всего детей с распадом легочной ткани

3 6 9 и позже

Абс. % Абс. % Абс. %

Основная 11 36,6 13 40,0 6 20,0 30

Контрольная 24 66,7 12 33,3 0 0,0 36

Итого 35 53,0 25 37,5 6 9,5 66

Как видно из таблицы, более чем у половины детей основной группы (90%) полость распада сохранялась к 3-м месяцам лечения, у 6 детей из основной группы полость распада сохранялась и после 9 месяцев лечения. Сроки закрытия полостей распада у детей из основной группы зависели не только от выраженности деструктивных изменений в легочной ткани, но, прежде всего, от лекарственной устойчивости МВТ к ПТП. Именно все 6 детей, у которых полость распада сохранялась к 9 месяцам лечения, выделяли МБТ, устойчивые к действию изониазида и рифампицина (МЛУ). Таким образом, можно прогнозировать, что около половины детей с туберкулёзом, вызванным МБТ, устойчивыми к действию ПТП, потребуют длительного (свыше 6 месяцев) стационарного лечения, а около 20% из этих детей понадобиться, в конечном итоге, оперативное вмешательство.

Также при анализе вариантов течения туберкулёза на фоне проводимой противотуберкулёзной терапии отмечалось, что у детей из основной группы исследования сроки наступления положительной динамики, зависели не столько от распространенности туберкулёзного процесса, вовлечения в процесс бронхов, наличия сопутствующей патологии, сколько и от спектра лекарственной устойчивости МБТ к ПТП.

Прогрессирующее течение заболевания отмечалось только у детей, выделяющих МБТ, устойчивые к действию ПТП. При этом спектр лекарственной устойчивости МБТ у этих детей включал в себя изониазид и рифампицин (МЛУ).

Указанные выше особенности течения туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП требуют проведения более длительного стационарного этапа лечения. Это обусловлено как необходимостью подбора препаратов резервного ряда с учетом их индивидуальной переносимости, так и замедленным, волнообразным или прогрессирующим течением у них туберкулёза. Длительность стационарного этапа лечения детей основной и контрольной групп представлена на графике (рисунок 2).

Срок лечения, мес.

[^Основная группа □ Контрольная группа !

1___1 - --------- -----1_

Рисунок 2. Сроки стационарного этапа лечения у детей из основной и контрольной групп, мес.

Из графика видно, что распределение сроков лечения у детей из основной группы не соответствует «нормальному» виду значительного количества «выбросов». Первый «выброс», максимально приближающийся по срокам лечения к детям из контрольной группы - это дети с монорезистентностью МБТ к ПТП и относительно малораспространенными процессами. Максимум срока их лечения смещен по отношению к детям из основной группы приблизительно на 2 месяца. Таким образом, до возникновения необходимости проведения специального исследования на большой выборке детей (что может произойти только при существенной увеличении заболеваемости детей туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МБТ), можно принять в качестве общего правила, что наличие монорезистентности удлиняет срок стационарного этапа лечения ребенка приблизительно на 2 месяца. Это связано с необходимостью замены препарата основного ряда на препараты резервного ряда, переносимость и бактериостатическая эффективность которых хуже, чем у препаратов основного ряда1.

Основная масса детей из основной группы выписывалась из стационара через 9 месяцев от момента поступления, т.е. на 5 месяцев позже, чем дети из контрольной группы. По спектру лекарственной устойчивости МБТ это были дети с полирезистентностью МБТ к ПТП, или с МЛУ МБТ, однако без хронических (ФКТЛ) и обширных деструктивных процессов в легочной ткани.

Третий «максимум» значений сроков стационарного лечения смещен по отношению к максимуму сроков стационарного лечения детей из контрольной группы на 7 месяцев. Преимущественно это были дети с распространенными деструктивными процессами в легочной ткани, МЛУ МБТ и сопутствующей патологией органов дыхания (ХНЗЛ).

Дети, находящиеся за пределами третьего «максимума» - это дети, которым в виду неэффективности противотуберкулёзной химиотерапии проводилось хирургическое лечение, а также дети с обширной

1 За исключением фторхинолонов, применение которых у детей возможно только по жизненным показаниям.

устойчивостью к ПТП 1 и 2 ряда, и 1 ребенок с тотальной лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП.

Анализировали исход заболевания (формирование остаточных посттуберкулёзных изменений) у детей в зависимости от лекарственной устойчивости возбудителя к ПТП (таблица 4).

Таблица 4.

Характер остаточных посттуберкулёзных изменений у детей из основной и

контрольной групп, больных туберкулёзом органов дыхания (п=156).

Характер остаточных изменений Группы больных

Основная Контрольная Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Полное рассасывание 0 0,0 11 11,8 11 7,1

Единичные очаги 8 12,7 17 18,3 25 16,0

Множественные очаги 21 33,3 16 17,2 37 23,7

Ограниченный фиброз 6 9,5 23 24,7 29 18,6

Выраженный фиброз 15 23,8 14 15,1 29 18,6

Мелкие туберкулемы 4 6,4 5 5,4 9 5,8

Крупные кальцинаты 11 17,5 9 9,7 20 12,8

Всего детей 63 100,0 93 100,0 156 100,0

Для детей с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП было весьма характерным формирование больших остаточных изменений (81,0%). Особенно часто это отмечалось детей с волнообразным и прогрессирующим течением заболевания. В целом, выраженность остаточных изменений после перенесенного туберкулёза у них также соотносилась с характером лекарственной устойчивости МБТ к ПТП. Ни у одного ребенка из основной группы (даже с монорезистентностью возбудителя к ПТП) туберкулёз не завершился полным рассасыванием; те или иные остаточные постгуберкулёзные изменения сформировались у всех детей.

У детей из контрольной группы наблюдения также встречались выраженные изменения в виде множественных очагов, выраженного фиброза, крупных кальцинатов во внутригрудных лимфатических узлах и туберкулом. Однако риск формирования больших остаточных изменений у них был достоверно реже (р<0,01), и зависел от выраженности изначальных изменений.

В заключении идет обсуждение полученных результатов. Исследование продемонстрировало возможность и важность выделения факторов риска по развитию туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП, целесообразность учета этих факторов для организации профилактической работы в очагах туберкулёзной инфекции, отбора детей для проведения профилактических мероприятий в условиях изолированного детского коллектива (туберкулёзные санатории, санаторные ясли, детские сады и т.п.), проведения им контролируемой химиопрофилактики.

Различия клинических проявлений заболевания, совместно с учетом факторов риска, позволит своевременно заподозрить наличие лекарственной устойчивости МБТ к ПТП, и использовать для лечения соответствующие режимы химиотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Основным фактором риска развития у ребенка туберкулеза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП, является контакт с больным, лекарственно устойчивым туберкулезом. Также к значимым факторам риска можно отнести: пребывание ребенка в очаге смерти от туберкулёза, множественные контакты с больным туберкулёзом (двойной, тройной контакт) и очаги массивного бактериовыделения. При этом риск развития у ребенка туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП увеличивается, соответственно, в 2,7; 2,6; и 2,1 раза.

2. При наличии признаков социальной дезадаптации семьи ребенка риск развития туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ увеличивается в 1,2 раза, но более значимым неблагоприятным фактором можно считать их сочетание (социальных и эпидемиологических факторов), чем их раздельное наличие.

3. Дефекты при проведении химиопрофилактики (превентивное лечение одним антибактериальным препаратам, у детей из контакта с больным лекарственно устойчивым туберкулезом, а также перерывы и неконтролируемое лечение), в отдельных случаях, также может вносить

свой вклад в формировании у детей туберкулёза с устойчивостью МВТ к ПТП.

4. Для туберкулёза, вызванного лекарственно устойчивыми штаммами МБТ, характерны: острое начало заболевания (46,1%), выраженная интоксикация (66,1%), волнообразное и непрерывно прогрессирующее течение заболевания (38,0%).

5. Средняя длительность стационарного этапа лечения у детей с лекарственно-устойчивым туберкулезом зависит от спектра лекарственной устойчивости МБТ к ПТП. При монорезистентности интенсивная фаза лечения удлинялась на срок около 2-х месяцев, при полирезистентности и МЛУ на (8-9 мес.), а при наличии обширных деструктивных изменений, хронических форм туберкулёза и сочетанной (ХНЗЛ + туберкулёз) патологией срок пребывания ребенка дополнительно удлинялся, вплоть до11 мес. и более.

6. Регрессия клинических проявлений заболевания, а также формирование выраженных остаточных изменений (81,0%) после перенесенного заболевания у детей с туберкулёзом, вызванным лекарственно резистентными МБТ, в большей степени зависит от выраженности спектра лекарственной чувствительности МБТ к ПТП, чем от распространенности процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у ребенка факторов риска по развитию лекарственно-устойчивых форм туберкулёза целесообразно проведение контролируемых профилактических мероприятий в условиях изолированного детского коллектива. Выбор антибактериальных препаратов проводить с учетом спектра чувствительности источника заражения.

2. Факторы риска по заболеванию туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП, и клиническую картину заболевания важно учитывать при выборе схемы лечения ребенка, до получения результатов

23

микробиологического исследования. При расчете продолжительности стационарного этапа лечения следует ориентироваться также и на спектр лекарственной чувствительности МБТ к ПТП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Аксенова В.А., Лугинова. Е.Ф., Мадасова В.Г. и др. Лекарственно-устойчивый туберкулез у детей и подростков России // XII Над. конгр. по болезням органов дыхания: Сб. резюме М.-2002.-С. 272.

2. Аксенова В.А., Сенькина Т.Н., Кадникова О.Н., Мадасова В.Г и др. Современные подходы к лечению туберкулеза у детей и подростков в России // Человек и лекарство: тезисы докладов 9-го Российского национального конгресса. Москва. 2002. С. 14-14.

3. Мадасова В.Г., Аксенова В.А. Проблемы лекарственно резистентного туберкулеза // Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии. Сборник тезисов всероссийской конференции студентов и молодых ученых, посвященных всемирному дню борьбы с туберкулезом (20 апреля 2006г.). Москва. 2006. - С. 65-67.

4. Мадасова В.Г., Аксенова В.А. Особенности туберкулеза у детей из контакта с больными лекарственно-устойчивыми формами // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 16-ый. Конгр. Евроаз. респ. о-ва, 2-й. сб. тр. Конгр. - СПб., 2006. - С. 188-188.

5. Мадасова В.Г., Аксенова В.А. и др. Особенности лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей старшего школьного возраста // Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. Москва. - 2007. С. 258-259.

6. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Мадасова В.Г. и др. Течение лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей // Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. Москва. - 2007. С. 259-259.

7. Мадасова В.Г., Аксенова В.А. Опыт применения гепатопротекторов при лечении детей и подростков, больных лекарственно-устойчивым туберкулезом // Лечащий врач: медицинский научно-практический журнал. — 2008.—N2. —С. 86-89.

Заказ № 296. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования

Несмотря на предпринимаемые усилия со стороны фтизиатрической службы, эпидемическая ситуация по туберкулёзу в настоящее время не имеет выраженной динамики к улучшению. Одной из причин отсутствия положительной тенденции к улучшению ситуации по туберкулёзу является рост числа больных, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза (Мишин В.И., и соавт. 2002; Перельман М.И. 2002). По данным Кучерова A.JI., Ильичевой Е.Ю. (2000); Алексеевой Г.И. (2002) ситуация по туберкулезу также осложняется несвоевременным выявлением бациллярных больных.

Высокая заболеваемость детей туберкулезом из очагов туберкулезной инфекции, по мнению многих исследователей (Аксенова В.А., Лебедева Л.В., Мейснер А.Ф. 2001; Овсянкина Е.С., и соавт. 2006; Дробот H.H. 2000; Коваленко К.Н., Довгалюк И.Ф. 1995), продолжает оставаться острой проблемой современной фтизиатрии.

По мнению многих авторов (Аксенова В.А., Лугинова Е.Ф. 2003; Овсянкина Е.С., Кобулашвили М.Г. 2007; Кривошеева Ж.И. 2005) дети из контакта с больными туберкулёзом часто инфицируются МБТ, спектр лекарственной устойчивости к ПТП у которых полностью или частично (в 69,9% случаев) совпадает со спектром устойчивости у источника инфекции.

Дети из бациллярных очагов к достижению 12-14 лет в 30-40% случаев инфицированы МБТ (Король О.И. 2001). В настоящее время, как отмечает ряд авторов (Александров E.H. 1992; Копылова И.Ф., и соавт. 1997; Король О.И. 2001; Аксенова К.И., и соавт. 2003 и др.), нет значительных тенденций к снижению заболеваемости детей из очагов туберкулезной инфекции, несмотря на высокий охват детей профилактическими мероприятиями -вакцинацией, ревакцинацией БЦЖ и химиопрофилактикой.

Ряд авторов (Аксенова В.А. 2001, 2003; Лугинова Е.Ф., и соавт. 2001, 2003; Кривошеева Ж.И. 2004; Овсянкина Е.С., Куфакова Г.А. 2007; Келасова

Н.В. 2007) отмечает увеличение доли больных детей с осложненными и генерализированными формами туберкулёза. Нельзя исключить, что данное явление может быть частично связано с ростом доли очагов с лекарственной устойчивостью МБТ и падением эффективности некоторых «традиционных» противотуберкулёзных мероприятий (химиопрофилактика, превентивная терапия).

Кроме того, лечение уже возникших форм туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ у детей является непростой задачей, осложняющейся ограничением возможностей по применению ряда противотуберкулёзных препаратов (антибактериальных препаратов фторхинолонового ряда, циклосерин, этамбутол) Панова JI.B., Овсянкина Е.С., и соавт. (2005). Соответственно, одной из актуальных задач является профилактика развития у детей туберкулёза с лекарственной устойчивостью возбудителя.

Таким образом, в настоящее время остаются актуальными задачи выявления причин, способствующих формированию и развитию лекарственно-устойчивых форм туберкулеза у детей, и изучения особенностей клинических проявлений и течения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Знание факторов риска возникновения и особенностей клинических проявлений туберкулёза, вызванного МБТ с лекарственной устойчивостью к ПТП, позволит повысить эффективность профилактики, выявления и лечения этого заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Повысить эффективность выявления, профилактики и диагностики заболевания у детей с высоким риском развития лекарственно-устойчивого туберкулеза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить и оценить роль факторов риска в развитии лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей.

2. Изучить особенности клинических проявлений и характера течения процесса у детей, больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью МБТ, в том числе в зависимости от выраженности спектра лекарственной чувствительности возбудителя.

3. Сформировать группу риска по заболеванию туберкулезом с лекарственной устойчивостью МБТ у детей с учетом клинико-эпидемиологических особенностей.

4. Разработать рекомендации по профилактике и раннему выявлению лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Установлены и ранжированы по степени их значимости факторы риска заболевания туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП у детей.

Изучены особенности клинических проявлений и течения туберкулеза, вызванного МБТ с лекарственной устойчивостью к ПТП, у детей в зависимости от спектра лекарственной чувствительности возбудителя.

Усовершенствована методика профилактики и раннего выявления лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей в группах с высоким риском его развития.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Установление факторов риска развития у детей туберкулеза с лекарственной устойчивостью МБТ позволит дифференцированно подходить к организации выявления заболевания и проведения профилактических противотуберкулезных мероприятий.

Знание особенностей клинических проявлений и течения лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей необходимо для проведения эффективного лечения и прогнозирования исхода заболевания.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Наиболее значимыми факторами риска развития туберкулеза с лекарственной устойчивостью МБТ у детей является контакт с больным лекарственно-устойчивым туберкулезом и пребывание ребенка в очаге смерти от туберкулеза.

2. Проведение химиопрофилактики одним антибактериальным препаратом у детей из контакта с больным, выделяющим лекарственно-устойчивые штаммы МБТ, а также перерывы и неконтролируемое лечение, способствуют развитию у них лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.

3. Туберкулёз, вызванный МБТ с лекарственной устойчивостью к действию ПТП, обладает характерными особенностями клинических проявлений и течения в отличие от туберкулеза, вызванного лекарственно-чувствительными штаммами МБТ.

4. Регрессия клинических проявлений заболевания, а также формирование остаточных изменений зависит от спектра лекарственной устойчивости МБТ к ПТП.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003, 2007), Национальном конгрессе по болезням органов дыхания - ХУ1-м Конгрессе Евроазиатского республиканского общества (СПб, 2006), ежемесячной конференции в Московском областном противотуберкулезном диспансере (Москва, 2009). По материалам исследований опубликовано 7 научных работ, 2 статьи сданы в печать. Работа прошла апробацию в НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст изложен на 164

выводы

1. Основным фактором риска развития у ребенка туберкулеза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП является контакт с больным лекарственно-устойчивым туберкулезом. Также к значимым факторам риска можно отнести: пребывание ребенка в очаге смерти от туберкулёза, множественные контакты с больным туберкулёзом (двойной, тройной контакт) и очаги массивного бактериовыделения. При этом риск развития у ребенка туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП увеличивается, соответственно, в 2,7; 2,6 и 2,1 раза.

2. При наличии признаков социальной дезадаптации семьи ребенка риск развития туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ увеличивается в 1,2 раза. Более значимым неблагоприятным фактором можно считать сочетание социальных и эпидемиологических факторов, чем их раздельное наличие.

3. Дефекты при проведении химиопрофилактики (превентивное лечение одним антибактериальным препаратом детей из контакта с больным лекарственно-устойчивым туберкулезом, а также перерывы и неконтролируемое лечение), в отдельных случаях, также могут вносить свой вклад в формирование у детей туберкулёза с устойчивостью МБТ к ПТП.

4. Для туберкулёза, вызванного лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ, характерны: острое начало заболевания (46,1%), выраженная интоксикация (66,1%), волнообразное и непрерывно прогрессирующее течение заболевания (38,0%).

5. Средняя длительность стационарного этапа лечения у детей с лекарственно-устойчивым туберкулезом зависит от спектра лекарственной устойчивости МБТ к ПТП. При монорезистентности интенсивная фаза лечения удлинялась на срок около 2-х месяцев, при полирезистентности и МЛУ - до 8-9 месяцев, а при наличии обширных деструктивных изменений, хронических форм туберкулёза и сочетанной (ХНЗЛ + туберкулёз) патологии срок пребывания ребенка дополнительно удлинялся до 11 месяцев и более.

6. Регрессия клинических проявлений заболевания, а также формирование выраженных остаточных изменений (81,0%) после перенесенного заболевания у детей с туберкулёзом, вызванным лекарственно-резистентными МБТ, в большей степени зависит от выраженности спектра лекарственной чувствительности МБТ к ПТП, чем от изначальной распространенности процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у ребенка факторов риска по развитию лекарственно-устойчивых форм туберкулёза целесообразно проведение контролируемых профилактических мероприятий в условиях изолированного детского коллектива. Выбор антибактериальных препаратов проводить с учетом спектра чувствительности источника заражения.

2. Факторы риска по заболеванию туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП, и клиническую картину заболевания важно учитывать при выборе схемы лечения ребенка, до получения результатов микробиологического исследования. При расчете продолжительности стационарного этапа лечения следует ориентироваться также и на спектр лекарственной чувствительности МБТ к ПТП.