Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Факторы риска развития туберкулеза и особенности клинического течения заболевания у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей

003455887

На правах рукописи

РУССКИХ Наталья Юрьевна

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ИЗ СОЦИАЛЬНО-ДЕЗАДАПТИРОВАННЫХ СЕМЕЙ

14.00.26 - «Фтизиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 5 №

10

Москва-2008 год

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ», кафедра фтизиопульмонологаи

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Мотанова Людмила Николаевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Овсянкина Елена Сергеевна Лебедева Лидия Васильевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится <<|3 008г. в -/3 часов на заседании

диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской АМН» по адресу 107564 г. Москва, Яузская аллея, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Центрального НИИ туберкулеза Российской АМН

Автореферат разослан « » куяЬрл 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Фирсова В.А.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Туберкулезная инфекция у детей и подростков остается одной из существенных проблем фтизиатрии. Начало нового столетия характеризуется ежегодным увеличением заболеваемости туберкулезом детей и подростков, ухудшением ее структуры, более частым выявлением процессов, имеющих осложненное течение (Павлова М.В., 1994; Аксенова В.А., 2006; Филиппов A.B., Овсянкина Е.С., 2008).

Крайне тяжелая ситуация сложилась в Дальневосточном регионе и в Приморском крае, которые считаются неблагополучными в эпидемиологическом отношении территориями (Шилова М.В., 2005). Заболеваемость туберкулезом детей в Приморском крае к 2005 году составила 24,6 на 100 тыс., превышая Республиканский показатель в 1,6 раза (МотановаЛ.Н., Кузнецов Е.А., Русских Н.Ю., 2006). Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей в Приморском крае изучена недостаточно и данные исследования имеют большую актуальность.

В числе основных причин роста заболеваемости туберкулезом детей и подростков отмечены социально-экономическая нестабильность, усиление миграционных процессов (Куфакова Г.А., Овсянкина Е.С., 1998; Dilberovska М, Dacevski D., 2005), выявлена закономерность между увеличением заболеваемости туберкулезом и снижением социально-экономического благополучия населения (Хрулева Т.С., 2001).

Ведущую роль в эпидемиологической ситуации у детей играет проживание в семьях социально-дезадапгированных, малообеспеченных, в том числе неполных и многодетных, дети в которых чаще заболевают туберкулезом, чем дети из благополучных семей (Куфакова Г.А., Овсянкина Е.С., 1998; Сиренко И.А., Шматько С.А., Марченко О.Ю., Подопригора Н.М., 2004).

Рост значения социального фактора в возникновении туберкулеза определил новое приоритетное направление во фтизиатрии, ориентированное на изучение особенностей течения туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей (Кононенко В.Г., Теньковская Т.Г., Подцубная Л.В., 1991; Куфакова Г.А., Овсянкина Е.С., 1998). В тоже время работ по клинической характеристике туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей недостаточно. Нуждается в реорганизации система диспансерного обслуживания данного контингента детей и подростков.

Своевременная диагностика социально-дезадаптированной семьи имеет высокую актуальность, так как позволяет вовремя начать мероприятия по профилактике и раннему выявлению заболевания.

Не смотря на то, что роль социальной дезадаптации многократно упоминается в литературе, роль социальной дезадаптации - как причины развития туберкулеза мало изучена, научно разработанной методики для выявления социально-дезадаптированной семьи, в которой проживает ребенок,

больной туберкулезом, не имеется. Проведенные исследования не затрагивают вопросов оценки социального статуса семей, в которых проживают больные туберкулезом дети, недостаточно разработаны методики, позволяющие определить социальный статус семьи, в которой проживают здоровые дети и подростки для оценки степени риска заболевания их туберкулезом, в то время как данный аспект важен для организации лечебно-профилактических мероприятий (Рычкова Н.А., 2000; Шульга Т.И., 2005).

Вышеизложенное явилось основанием для следующей формулировки цели исследований.

Цель исследования

Усовершенствовать систему противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков из социально-дезадаптированных семей, определить новые подходы к диагностике, оценке социального статуса семьи и лечению больных туберкулезом детей и подростков с учетом особенностей клинического течения, эпидемиологической ситуации и социальных условий.

Основные задачи исследования

1. Оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу органов дыхания у детей за период с 2000 по 2006 гг. в Приморском крае.

2. Оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу органов дыхания у детей из социально-дезадаптированных семей за период с 2000 по 2006 гг. в Приморском крае.

3. Изучить особенности клинического течения туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей.

4. Дать характеристику социального статуса семей, в которых проживают больные туберкулезом дети и подростки.

5. Выработать методику оценки социального статуса и степени социальной дезадаптации семей, в которых проживают больные туберкулезом дети и подростки.

Научная новизна

Впервые в Приморском крае проведен комплексный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу у детей, а так же клинико-эпидемиологическое исследование туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей и определены особенности клинического течения туберкулеза, а также новые подходы к лечению и диспансерному наблюдению данного контингента.

Впервые разработана методика для оценки социального статуса семей, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания дети и подростки (анкета), показана возможность использования анкеты для диагностики, организации лечебно-профилактических мероприятий.

Доказаны взаимосвязь между заболеванием туберкулезом детей и подростков и социальной дезадаптацией семьи в которой они проживают, а также опосредованное влияние последней на особенности клинического заболевания.

Научно обоснована концепция усовершенствования противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков из социально-дезадаптированных семей в условиях региона с высокими эпидемиологическими показателями по заболеваемости туберкулезом, которая может быть использована на других территориях России в аналогичной ситуации.

Практическая ценность работы

Проведенный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей позволяет осуществить научно-обоснованное планирование противотуберкулезных мероприятий.

Доказанные особенности клинического течения: выраженные и распространенные формы туберкулеза, высокий удельный вес больных с бактериовыделением и распадом легочной ткани, множественная лекарственная устойчивость, выраженный интоксикационный синдром, высокая степень специфической реактивности помогают усовершенствованию диагностики туберкулеза у детей и подростков, а так же в выборе схем стационарного лечения.

Материалы исследования, позволили разработать способ определения социального статуса семьи, в которой проживают больные туберкулезом дети и подростки, в виде анкеты.

Исследование социального статуса семей, в которых проживают больные туберкулезом дети и подростки, особенностей клинического течения заболевания у данной группы дали основание рекомендовать определение социального статуса в качестве дополнительного критерия, оценивающего тяжесть течения туберкулезного процесса и объем проводимых терапевтических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей в Приморском крае расценивается как напряженная; отмечается высокий удельный вес фазы распада и бактериовыделения, появление лекарственно-устойчивых и ВИЧ-ассоциированных форм туберкулеза, растет удельный вес впервые выявленных детей из туберкулезного контакта.

2. Удельный вес больных туберкулезом детей из социально-дезадаптированных семей среди всех впервые заболевших детей остается высоким. Имеются значительные особенности в структуре клинических форм; удельный вес клинических форм, сопровождающихся распадом и бактеориовыделением, растет и превышает показатели общей группы.

3. Клиническое течение туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей в условиях высоких эпидемиологических показателей характеризуется выраженным клиническим течением, значительным удельным весом фазы распада и

бактериовыделения, высокой степенью чувствительности к туберкулину, значительной распространенностью процесса.

4. Традиционный опрос, проводимый для определения социального уровня семьи, не всегда позволяет установить социальную дезадаптацию, что диктует необходимость усовершенствования методики определения социального статуса семей, в которых воспитываются дети и подростки. Предложенные методики оценки социального статуса семьи, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания дети и подростки - «Перечень вопросов для определения социального статуса семьи» и «Анкета для определения социального статуса семьи, в которой проживают больные туберкулезом дети и подростки» являются полноценным инструментом, позволяющим установить социальную дезадаптацию семьи.

5. Основными показателями социальной характеристики семьи являются: прожиточный минимум; принадлежность родителей к рабочим специальностям; уровень образования; состав семьи; смерть от туберкулеза родителей; значительна роль инвалидности родителей, связанной с перенесенным туберкулезом; возраст родителей и регистрация брака, лишение родителей родительских прав, пребывание в местах лишения свободы и употребление алкоголя и наркотиков.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу противотуберкулезных учреждений Приморского края. Основные положения исследования используются в педагогической и научной деятельности на кафедре фтизиопульмонологии Владивостокского государственного медицинского университета.

По результатам исследований разработаны 2 информационных

письма:

1. «О состоянии противотуберкулезной помощи детям и подросткам Приморского края и задачах педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания» Информационное письмо ДЗАПК №17/1785 от 04.08.2004.

2. «О состоянии эпидемической ситуации по туберкулезу у детей и подростков в Приморском крае в 2004г. » Информационное письмо ДЗАПК №23/2796 от 05.04.2005.

На основе проведенных исследований оформлено рационализаторское предложение № 2654 от 16.06.2006г. «Способ определения социального статуса семьи, в которой проживают больные туберкулезом дети и подростки».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных форумах разного масштаба: международного, всероссийского, регионального. Материалы диссертации были представлены на: IX, XI, XII, XV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания

(Москва, 1999, 2001, 2002, 2005); VII, VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003, 2007); III, IV, VI, VII, IX Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины», (Владивосток, 2002, 2003, 2005, 2006, 2008); международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы туберкулеза на Дальнем Востоке России» (Биробиджан, 2001); межрегиональной научно-практической конференции «Борьба с туберкулезом на крайнем севере: итоги, проблемы, перспективы» (Якутск, 2000); межкафедральных учебно-практических конференциях за 1999 - 2000 уч. год «Проблемы профилактической медицины в Приморском крае» (Владивосток, 2000); Fifth International Young Scholars' Forum of the Asia-Pacific Region Countries (Vladivostok, 2003); региональной конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» (Владивосток, 2004); VI конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 1 в международном издании, 5 в отечественных трудах с международным участием и 1 в центральном рецензированном журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации

Структура диссертации традиционная. Текстовая часть работы изложена на 174 страницах машинописного текста (включая список литературы) и состоит из введения и 5 глав, в том числе обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), собственных исследований (главы 3, 4, 5), заключения, а также общих выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 270 источников, в том числе 187 отечественных, и 83 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 57 рисунками.

Материалы и методы исследования

Настоящие исследования проводились на базе ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава», ГУЗ «Краевой противотуберкулезный диспансер», ГУЗ «Приморская детская краевая клиническая туберкулезная больница».

Проведено слепое контролируемое испытание, продолжительность наблюдения - 5 лет. Материалы собственных исследований представлены в таблице № 1.

На основании эпидемиологического мониторинга изучены статистические данные по Приморскому краю. Формирование баз данных осуществлялось на основании утвержденных стандартных форм: №№ 8, 33, 89, 30.

Таблица 1

Материалы собственных исследований

№ Выполнены исследования Объем исследований

1. Анализ эпидемиологических показателей туберкулеза в Приморском крае Статистические данные за период с 2000 по 2006 гг.

2. Анализ социального статуса семей, в которых проживают больные туберкулезом дети 607 ребенок с впервые выявленным туберкулезом

3. Анализ социального статуса семей, в которых проживают больные туберкулезом дети с помощью «Перечня вопросов для определения социального статуса семьи» 317 детей с впервые выявленным туберкулезом

4. Анализ социального статуса семей, в которых проживают больные туберкулезом дети с помощью «Анкеты для определения социального статуса семьи, в которой проживают больные туберкулезом дети и подростки» 181 детей с впервые выявленным туберкулезом

5. Анализ эпидемиологических показателей туберкулеза у детей из социально-дезадаптированных семей в Приморском крае 317 детей с впервые выявленным туберкулезом

6. Изучение клинических особенностей туберкулеза у впервые выявленных детей и подростков из социально-дезадаптированных семей. 151 ребенок, больной туберкулезом из социально-дезадаптированных семей.

7. Изучение клинических особенностей туберкулеза у впервые выявленных детей и подростков из социально-адаптированных и дисадаптированных семей. 30 детей, больных туберкулезом из социально-адаптированных и дисадаптированных семей.

Основой для клинических исследований послужили данные обследования 181 ребенка в возрасте от 0 до 18 лет с различными формами туберкулеза органов дыхания. Проводилось клинико-рентгенологическое обследование, предусмотренное приказом МЗ РФ № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от 21.03.2003г. для обследования впервые заболевших детей и подростков в условиях стационара.

Всем больным применялась туберкулинодиагностика. Использовалась индивидуальная туберкулинодиагностика, включающая в себя пробу Манту с 2 Т.Е. ППД-Л (Линниковой), которая дополнялась градуированной скарификационной туберкулиновой пробой Гринчара-Карпиловского в модификации Шмелева (1935г.) с целью определения степени чувствительности к туберкулину. Туберкулиновые пробы проводились и оценивались в соответствии с «Инструкцией по применению туберкулиновых проб» (приложение №4 к приказу МЗ России №109 от 21.03.2003 г.).

Социальный статус семей, в которых проживали больные туберкулезом дети, оценивался путем собеседования врача с пациентом, его родителями, уточнения данных медицинской карты и истории болезни больного туберкулезом ребенка. Использовался, разработанный нами «Перечень вопросов для определения социального статуса семьи», в котором учитывались: сведения о семье; количество детей в семье; данные об образовании и вредных привычках родителей; данные о месте работы родителей; общий доход семьи; социально-бытовые условия; организованность ребенка.

Для более детального анализа социального статуса семьи нами разработана «Анкета для определения социального статуса семьи, в которой проживают больные туберкулезом дети и подростки», состоящая из 9 пунктов: 1 - доход на одного члена семьи с учетом прожиточного минимума; 2 - социально-профессиональная принадлежность родителей; 3 - характеристика семьи; 4 - занятость родителей; 5 - сведения о родителях; 6 - количество детей в семье; 7 - статус ребенка (подростка); 8 - вредные привычки ребенка (подростка); 9 - условия проживания ребенка (подростка).

На основе приложения MS Excel, входящей в состав программного пакета Microsoft Office, составлен «Электронный вариант анкеты» для определения социального статуса семьи, в которых проживают больные туберкулезом дети и подростки. Результаты анкетирования обработаны с помощью программы "Socium", разработанной специально для этого исследования и статистической программы "Statis". Обработка полученных данных осуществлялась на персональном компьютере типа IBM PC в операционной среде Microsoft Windows ХР, с помощью приложения Microsoft Excel 2003.

Показатель степени адаптации ребенка оценен по следующей шкале: социально адаптирован (менее 9 баллов); социально дисадаптирован (10 - 14 баллов); социально дезадаптирован (15 - 19 баллов); высокая степень дезадаптации (20 и более баллов).

Полученные результаты позволили разделить детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания на две категории: социально-дезадаптированные семьи (I и II группы, п = 151) и дети, и подростки из семей с удовлетворительным социальным уровнем (III и IV группы,

n = 30). Данный скрининг был положен в основу материалов главы 5, где при изучении особенностей клинического течения дети и подростки были разделены на основную группу (I и II) и группу сравнения (III и IV).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере типа IBM PC (операционная система Microsoft Windows ХР) с применением пакета программного обеспечения Microsoft Office 2003, приложение Excel. Для доказательства достоверности данных по динамике эпидемиологических показателей туберкулеза у детей в Приморском крае использовался статистический метод наименьших квадратов, на основе которого построены линии тренда графиков. Статистическая обработка результатов проведена с расчетом ошибки выборочной средней -тс использованием коэффициента Стьюдента - t (для независимых выборок и для попарно-связанных вариационных рядов).

Результаты исследований и их обсуяадение

Анализ основных эпидемиологических показателей туберкулеза в Приморском крае за период с 1994 по 2006гг. показал, что общая заболеваемость туберкулезом населения Приморского края постоянно увеличивается, составляя на 2006г. 164,0 на 100 тыс. населения. Параллельно растет распространенность туберкулеза с бактериовыделением, которая к 2006г. составила 157,7 на 100 тыс. Остается высоким показатель смертности от туберкулеза (в 2006г. 22,0 на 100 тыс.).

Такая ситуация не может не отразится на эпидемиологических показателях туберкулеза у детей. Заболеваемость туберкулезом детей в Приморском крае превышает общероссийский показатель в 1,5 раза, отмечено постоянное увеличение заболеваемости туберкулезом детей (рис.1).

35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 год год год год год год год год год год год год год —•—Приморский край —*—РФ-Линейный (Приморский край)--Линейный (РФ)

Рис.1. Заболеваемость детей туберкулезом в РФ и Приморском крае на 100 тыс. населения

Наиболее уязвимой возрастной группой являются дети младшего школьного возраста 7-11 лет, заболеваемость которых составила 31,9±1,78 на 100 тыс. (р<0,05). Наименьшим был показатель заболеваемости у детей раннего возраста - 14,4±1,78 на 100 тыс. (р<0,05).

Анализ заболеваемости туберкулезом детей различных возрастных групп дает основания для рекомендации по усовершенствованию противотуберкулезных мероприятий среди детей в зависимости от возраста. В раннем возрасте основную роль играет эффективная иммунопрофилактика туберкулеза и выявление заболевания у взрослых из окружения ребенка. У детей от 4 до 6 лет увеличивается значение массовой туберкулинодиагностики. В возрасте от 7 до 11 лет сохраняется роль массовой туберкулинодиагностики и превентивной терапии в выявленных группах риска. У детей от 12 до 14 лет кроме перечисленных мер имеет значение оценка особенностей клинического течения легочных заболеваний и работа с группами медицинского риска по развитию туберкулеза.

В различных возрастных группах отмечается различные закономерности распределения впервые заболевших детей по полу. В младшей возрастной группе чаще болеют девочки, среди детей дошкольного и младшего школьного возраста - мальчики, у старших школьников и детей препубертатного возраста преобладает заболеваемость девочек.

Остается высоким показатель заболеваемости детей, контактирующих с больными туберкулезом, который увеличился с 744 на 100 тыс. детей в 1996г. до 1027 в 2002г. (темп ежегодного прироста 19,7%), а в 2006г. составил 842,4, что свидетельствует о тяжелой эпидемической ситуации по туберкулезу в Приморском крае (рис.2).

год год год год год год год год год год год

Рис.2. Заболеваемость туберкулезом детей-контактов на 100 тыс. населения

Среди клинических форм туберкулеза у детей преобладает туберкулез органов дыхания. Удельный вес внелегочных форм составил 6,8±2,5% в 2000г. и 14,5±4,5% в 2006г. (р>0,05).

В клинической структуре туберкулеза органов дыхания преобладали первичные формы, но за последние два года удельный вес данных форм начал снижаться. Среди внелегочных локализаций туберкулеза чаще встречались туберкулез костей и суставов, туберкулез мозговых оболочек. Увеличился удельный вес тяжелых распространенных форм туберкулеза - диссеминированного туберкулеза легких и туберкулеза мозговых оболочек.

В структуре первичных форм преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (77,1 %). В структуре вторичных форм чаще встречается инфильтративная, удельный вес которой составляет от 42,9% до 75%. С 2003 г. в клинической структуре вторичных форм появился фиброзно-кавернозный туберкулез легких (7,2%), в 2005г. - кавернозный туберкулез (10%), в 2006г. - казеозная пневмония (12,5%).

Удельный вес туберкулезного экссудативного плеврита составил 5,8±3,3% в 2000г. и 13,0±4,3% в 2006г. (р>0,05). Наибольший удельный вес диссеминированного туберкулеза наблюдался в 2005г. (6,3%), что совпало с ростом заболеваемости туберкулезом детей. В 2006г. данный показатель снизился в 2 раз по сравнению с 2005г. В 2001 и 2004 гг. случаев заболевания диссеминированным туберкулезом не зарегистрировано.

За анализируемый период отмечается рост бактериовыделения у детей больных туберкулезом с 1±0,97% в 2000г. до 11,3±4,05% в 2006г. (р<0,05) и фазы распада с 1,9±1,37% до 6,5±3,15% (р>0,05) соответственно (рис.3).

11,4% 11,3%

2000 год 2001 год 2002 год 2003 год 2004 год _ 2005 год 2006 год ■ Бактериовыделение И Распад легочной ткани]

Рис.3. Удельный вес больных с бактериовыделением и распадом легочной ткани за период с 2000 по 2006гг. (% от вновь выявленных больных)

Увеличение удельного веса бактериовыделения, а также высокий удельный вес фазы распада у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания детей свидетельствует об ухудшении эпидемической ситуации по туберкулезу у детей в Приморском крае.

С 2005г. впервые появились дети с лекарственной устойчивостью. Лекарственная устойчивость за период с 2005г. по 2006г. выявлена у 7 детей, что составляет 5% от всех впервые заболевших за данный период детей (5 детей были выявлены в 2005г. и 2 - в 2006г.). Среди детей заболевших лекарственно-устойчивыми формами преобладали девочки (6 детей). Двое детей были в возрасте до 1 года, один - 10 лет, двое -11 лет, двое - 14 лет. У 5 детей отмечалась полирезистентность и монорезистентность у 2 детей.

С помощью профилактического осмотра в различные годы выявлялось от 30,4% до 69,9% всех впервые заболевших детей. При обращении за медицинской помощью от 18,4% до 37%. Увеличилось в 3,7 раза (с 11,7±3,18% в 2000г. до 43,0±5,61% в 2005г.) выявление детей при обследовании в диспансере в связи с контактом с больными туберкулезом. В 2002, 2005, 2006 гг. туберкулез у детей был выявлен при вскрытии (1%, 1,3% и 1,6% соответственно).

В 2000г. туберкулез у детей в основном выявлялся по виражу (40,3±5,82%). В дальнейшем удельный вес детей, туберкулез у которых был выявлен по виражу, снизился и к 2006г. составил 36,0±9,8%. Создается впечатление о тенденции к увеличению с 2002г. значения обследования по гиперергической реакции для выявления туберкулеза у детей. Значительную роль в выявлении туберкулеза играет обследование в связи с нарастанием чувствительности к туберкулину.

Растет удельный вес впервые выявленных детей, находящихся в контакте с больными туберкулезом, который с 2000г. по 2005г. увеличился с 28,2±4,45% до 72,2±5,08% (р<0,05), в 2006г. показатель составил 51,6±6,4%.

Несмотря на высокий уровень охвата детей вакцинацией БЦЖ, отмечается значительный удельный вес детей с низкой эффективностью вакцинации (в среднем 33,5±1,11%).

Показатель инфицированности микобактерий туберкулеза остается на одном уровне и составляет 26,0±0,68%.

Показатель смертности детей от туберкулеза в Приморском крае за период с 1994 по 2006гг. остается приблизительно на одном уровне (0,29±0,06 на 100 тыс. детей), однако превышает аналогичный показатель по РФ в 1,5 раза (р<0,05).

Эпидемиологический мониторинг по Приморскому краю показывает, что 1/2 впервые заболевших детей проживает в социально-дезадаптированных семьях.

В Приморском крае за период с 2000г. по 2006г. туберкулез был выявлен у - 607 детей. На основании собеседования врача с родителями,

уточнения данных медицинской карты и истории болезни больного, 43,7% были признаны социально-дезадаптированными. Применение «Перечня вопросов для определения социального статуса семьи» позволяет выявить социальную дезадаптацию дополнительно еще у 8,5% детей. Таким образом, социальная дезадаптация семьи выявлена у 52,2% от впервые заболевших туберкулезом детей Приморского края. Применение «Анкеты для определения социального статуса семьи, в которой проживают больные туберкулезом дети и подростки» позволяет отнести к социально-дезадаптированным уже 83,4% семей: из них у 60,9% детей и подростков была высокая степень социальной дезадаптации и 39,1% были социально дезадаптированные (таб.2).

3,9% детей и подростков, воспитывались в семьях, которые были охарактеризованы как социально дисадаптированные и 12,7% ребенка как социально адаптированные.

Таблица 2

Показатели степени социальной дезадаптации ребенка

Степень социальной адаптации Группа абс.ч. %

Высокая степень дезадаптации (20 и более баллов) I 92 50,8

Социально дезадаптирован (15-19 баллов) II 59 32,6

Социально дисадаптирован (10-14 баллов) III 7 3,9

Социально адаптирован (менее 9 баллов) IV 23 12,7

Всего: 181 100

Одним из основных показателей социальной характеристики семьи является прожиточный минимум, который был снижен во всех семьях с высокой степенью социальной дезадаптации. Имеет значение также принадлежность родителей к рабочим специальностям, а так же уровень образования; во всех семьях с высокой степенью социальной дезадаптации и в 89,8% случаев семей социально-дезадаптированных родители имели рабочие специальности. В 80,4±4,16% случаев семьи с высокой степенью социальной дезадаптации являются неполными; при этом в социально-дезадаптированных семьях неполных семей в 1,7 раза меньше (47,5±6,6% соответственно). В 100% случаев отсутствие матери в неполных семьях с высокой степенью социальной дезадаптации было связано со смертью, причем 86,7% из них умерло от туберкулеза. Смерть от туберкулеза обоих родителей встречается только в группе детей и подростков с высокой степенью дезадаптации и составляет 12,5%. В семьях с высокой степенью социальной дезадаптации инвалидом является каждый пятый родитель (20,7%), при этом, чаще (63,2%) инвалидность родителей связана с перенесенным туберкулезом; брак между родителями зарегистрирован только в 79,3% случаев и в 1,1% случаев родители являются несовершеннолетними. В 18,5% семей один из родителей лишен

родительских прав, в 4,3% - находится в местах лишения свободы и в 91,3% случаев родители злоупотребляют алкоголем (оба родителя -40,2%, матери - 35,9%). Наркотики употребляют родители только в семьях с высокой степенью социальной дезадаптации (10,9%). В полных семьях с высокой степенью социальной дезадаптации основной причиной ее является алкоголизм обоих родителей (71%).

Существует взаимосвязь между такими показателями, как размер жилплощади на одного члена семьи и заболеваемость туберкулезом.

В 29,3% семей с высокой степенью социальной дезадаптацией и в 10,2% социально-дезадаптированных семей дети и подростки находятся на попечении государства, или пребывали в социальных приютах (по 33,3% в обеих группах).

У родителей в социально-дезадаптированых семьях в связи с низким уровнем социальной дезадаптации отмечается низкая мотивация на сохранение здоровья. Подобное отношение к своему здоровью формируется и у самих детей и подростков, что обосновывает необходимость индивидуализации и усовершенствования противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков из данных семей.

Эпидемиология туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей (СДС) характеризуется преобладанием в возрастной структуре детей 7,10,14 лет. По сравнению с заболеваемостью всего детского населения чаще встречаются дети до 1 года, 5-ти лет, 8 -10 лет. Особенно следует подчеркнуть увеличение удельного веса детей до 1 года. В структуре внелегочного туберкулеза у детей из СДС одинаково часто встречается туберкулезный менингит и туберкулез костей и суставов (по 42,9%), в то время как среди всех впервые заболевших - туберкулез костей и суставов (53%).

В структуре вторичных форм у детей из СДС преобладает инфильтративная - 69,8±6,17% (в общей группе - 60,4±4,51%, р>0,05); малые очаговые процессы встречаются реже, чем среди впервые заболевших (22,9±6,27 и 35,4±5,23 соответственно; р>0,05); так же реже выявляется туберкулезный экссудативный плеврит (6,2±0,72% у детей из СДС и 8,2±1,3% - в общей группе, р>0,05). Только у детей из СДС с 2003г. определяются деструктивные формы - фиброзно-кавернозный туберкулез (14,3% в 2003г.); кавернозный туберкулез (20% в 2005г.); с 2006г. - такие остро прогрессирующие формы как казеозная пневмония (16,7%). Диссеминированный туберкулез легких выявляется только у детей из СДС.

Растет туберкулез органов дыхания, сопровождающийся распадом легочной ткани (от 3,4% в 2000г. до 12,5% в 2006г.) (рис.4).

■ Распад легочной ткани у впервые заболевших детей □ Распад легочной ткани у впервые заболевших детей из СДС

Рис.4. Удельный вес больных с распадом легочной ткани за период с 2000 по 2006гг. (% от вновь выявленных больных)

Удельный вес бактериовыделителей у впервые заболевших детей из СДС составил 8,2±2,61%, в общей группе - 5,5±1,6%, р>0,05 (рис.5).

19,5%

ШШ Бакгериовыделение у впервые заболевших детей

Бакгериовыделение у впервые заболевших детей из СДС

-Линейный (Бакгериовыделение у впервые заболевших детей из СДС)

-Линейный (Бакгериовыделение у впервые заболевших детей)

Рис.5. Удельный вес больных с бактериовыделением за период с 2000 по 2006 гг. (% от вновь выявленных больных)

За анализируемый период отмечается рост бактериовыделения у детей обеих групп, исключение составляет 2004г., когда показатель значительно снизился. У детей из СДС самый высокий показатель отмечен в 2005г. (19,5%). С 2003г. отмечается увеличение темпа роста удельного веса бактериовыделителей, особенно выраженное у детей из социально-дезадаптированных семей, что подтверждается линией тренда.

Увеличивается удельный вес детей из СДС, выявленных при обращении и при обследовании по контакту с больными туберкулезом

взрослыми, или на вскрытии (р<0,05). Последним методом туберкулез у детей из СДС выявляется в 1,8 раза чаще, чем у детей общей группы.

Отмечается постоянное увеличение удельного веса детей из СДС, туберкулез у которых был выявлен в связи с обследованием по гиперергической туберкулиновой пробе (р<0,05). Данным методом туберкулез у детей из СДС выявляется чаще, чем у детей общей группы, что говорит о высокой специфической сенсибилизации детей из СДС.

Достоверно выше был удельный вес детей из СДС из семейного контакта (82,54±17,3 и 69,9±18,44 общей группе, р<0,05).

Особенности клинического течения туберкулеза изучены у 181 ребенка и подростка, больного туберкулезом органов дыхания, мальчики составили 45,3 %, девочки - 54,7%.

Клиническое течение туберкулеза у детей и подростков из СДС имеет ряд особенностей, к которым относятся не только низкое качество иммунизации против туберкулеза (28,6±10,8% и 46,7±5,4% в общей группе, р>0,05), но и отсутствие вакцинации БЦЖ при рождении (5,4% только у детей и подростков из СДС).

У 97,4% детей и подростков из СДС до развития заболевания инфицируются микобактериями туберкулеза, из них у 61,6% чувствительность к туберкулину положительная, а у 35,8% -гиперергическая. С помощью углубленной туберкулинодиагностики удельный вес больных с высокой чувствительностью к туберкулину увеличивается до 64,6%. У 20,8% детей и подростков степень чувствительности к туберкулину — выше средней; только у 9% детей и подростков отмечен уровень чувствительности к туберкулину средний и у 2,8% - ниже среднего и низкая чувствительность к туберкулину (рис.6).

64,6%

Высокая Чувствительность Средняя Чувствительность Низкая чувствительность к к туберкулину чувствительность к ктуберкулину чувствительность к туберкулину выше среднего туберкулину ниже среднего туберкулину й основная группа О группа сравнения)

Рис.6. Характеристика степени чувствительности к туберкулину по данным углубленной туберкулинодиагностики

Для оценки степени чувствительности к туберкулину у детей и подростков из СДС наиболее информативным является туберкулиновый титр.

Методом массовой туберкулинодиагностики туберкулез у детей из СДС выявляется реже, чем у детей и подростков из социально-адаптированных семей (33,1±3,8% и 70,0±8,5%, р<0,05). При обследовании по контакту со взрослыми, больными туберкулезом, у детей и подростков из СДС заболевание выявляется чаще (24,5±3,5% и 10±5,6%, р<0,05). Так же у данной группы детей и подростков из СДС чаще туберкулез выявляется при обращении в общую лечебную сеть (23,84±3,5 и 10,0±5,6% соответственно, р<0,05).

Чаще туберкулез у детей и подростков из СДС выявляется при обследовании в связи с гиперергической реакцией на туберкулин; реже -по виражу и по нарастанию туберкулиновой чувствительности (рис.7).

47.6%

38,1%

33,3%

21,3%

31,1%

28,6%

по виражу по нарастанию по гиперергии

основная группа □ группа сравнения

Рис.7. Выявление туберкулеза в зависимости от данных туберкулинодиагностики у детей и подростков (%)

Дети и подростки из СДС до поступления в стационар в 78,7% инфицированы микобактериями туберкулеза (66,7% — дети из социально-адаптированных семей (САС)). Длительность инфицирования у большей части детей и подростков из СДС составляет больше 2-х лет. 10,6% детей и подростков не получали превентивного лечения, что является эпидемиологическим фактором риска развития туберкулеза, в то время как в САС таких детей и подростков только 3,3%.

Контакт с больными туберкулезом выявляется у детей и подростков из СДС в 1,7 раз чаще (68,87±3,78% и 40,0±9,09% соответственно, р<0,05). В 1,1 раза чаще контакт был семейным (90,4±2,9% и 83,3± 11,2% соответственно, р>0,05). Тройной туберкулезный контакт отмечается только у больных из СДС (3,8%). У каждого пятого ребенка (23,4%) из СДС при двойном контакте туберкулезом болела оба родителя, в САС таких детей не оказалось. У детей САС при двойном контакте туберкулезом болели менее близкие родственники - бабушки и дедушки (25%). 27,9±4,4% детей и подростков из СДС заболели

туберкулезом в очагах смерти, что было в 1,7 раза чаще, чем у детей и подростков САС (16,7±11,2%) (рХ),05). В 10,3% случаев в СДС оба родителя умерли от туберкулеза, а в САС в очагах смерти от туберкулеза умирали только бабушки и дедушки. У детей из СДС в 1,5 раза чаще отмечается контакт с больными фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (49±4,9% и 16,7±11,2% соответственно, р<0,05).

У детей обоих групп преобладают первичные формы туберкулеза (63,5±3,9% и 66,6±8,7% соответственно, р>0,05). Вторичные формы встречаются у 36,4±3,9% детей и подростов из СДС и у 33,4±8,7% - из САС (р>0,05). Туберкулезный менингит выявлен только у детей и подростков га СДС (0,7%).

Таблица 3

Клиническая структура туберкулеза у детей и подростков (%)

Клиническая форма туберкулеза Дети и подростки из СДС Дети и подростки из САС

Туберкулезная интоксикация 3,9±1,5 з,з±з,з

Первичный туберкулезный комплекс 5,9±1,9 6,7±4,6

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов 52,9±4,0 56,6±9,2

Туберкулезный плеврит 5,9±1,9 6,7±4,6

Очаговый туберкулез легких 10,6±2,5 10,0±5,5

Инфильтративный туберкулез легких 15,9±2,9 16,7±6,9

Казеозная пневмония 0,7±0,6 -

Фиброзно-кавернозный туберкулез 0,7±0,6 -

Диссеминированный туберкулез легких 1,32±0,9 -

Генерализованная форма туберкулеза 1,32±0,9 -

Туберкулезный менингит 0,7±0,6 -

У детей и подростков из СДС (таб.3) выявляются тяжелые распространенные, а так же деструктивные формы туберкулеза: диссеминированный туберкулез, фиброзно-кавернозный, казеозная пневмония, генерализованные формы. У 3-х (2%) детей выявлены сочетанные формы туберкулеза: у 1 (0,7%) - сочетание туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и паренхиматозного туберкулеза почек, у 2 (1,3%) -сочетание инфильтративного туберкулеза легких и паренхиматозного туберкулеза почек.

Дети и подростки из СДС в 2,4 раза чаще предъявляют жалобы, характерные для интоксикационного синдрома (82,7±3,0% и 50,0±9,3% - в САС, р<0,05), проявления туберкулезной интоксикации диагностируются в 1,7 раза чаще.

45,7% детей и подростков из СДС предъявляют жалобы со стороны органов дыхания: кашель - 92,8%, боль в груди - 60,8%, одышка при физической нагрузке - 52,2%.

При этом у 33,3% детей и подростков вышеуказанные жалобы отмечаются одновременно. При клиническом осмотре перкуторные и аускультативные изменения при исследовании в системе органов дыхания выявляются у 31,1±3,7% детей и подростков из СДС и у 13,3±6,3% детей и подростков из САС (р<0,05).

Изменения со стороны клинического анализа крови выявляются у 66,9±3,8% детей и подростков из СДС и только у 40±9,1% - из САС (р<0,05).

Основные отличия выявлены в показателях лейкоцитов, эозинофилов, лимфоцитов, СОЭ. Наличие лимфопении (23,2%), снижение гемоглобина (31,8%) являются косвенными признаками иммунодефицита, что неблагоприятно сказывается на прогнозе заболевания. Усиление реакций гуморального иммунитета по данным определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) выявляется у 39,7±3,9% детей и подростков из СДС и у 20,0±7,4% -из САС(р<0,05).

У 17,9% детей и подростков из СДС выявляются микобакгерии туберкулеза (МБТ), чаще - в 62,9% МБТ выявлены методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и методом бактериоскопии (59,3%) и методом посева микобакгерии туберкулеза выявлялись в 44,4% . У каждого второго ребенка бактериовыделение было подтверждено всеми методами исследования, у 37,0% - двумя методами (бактериоскопия и ПЦР) и еще у 29,6% - сочетанием бакгериоскопического и бактериологического методов.

У 14,8% детей и подростков из СДС, выделяющих микобакгерии туберкулеза, имеется лекарственная устойчивость, что составляет 2,6% среди всех детей данной группы.

У 30,9% детей и подростков из СДС отмечаются распространенные процессы в легочной ткани, у 18,3% детей и подростков из СДС выявляется двухстороннее поражение легких, из них у 30,8% детей и подростков оба легких поражены полностью. У 17,8% выявляется двустороннее поражение корней, из них у 46,1% выявлено поражение более 3-х групп внутритрудных лимфатических узлов. У детей из САС распространенные процессы в легочной ткани встречаются в 3,4 раза реже - 9% (9,0±1,9% и 30,9±7,7% соответственно, р<0,05) и в 1,6 раза реже выявляются двустороннее поражение корней -5,6±1,9% и 20,6±6,8 соответственно, р<0,05; у 87,5% поражается 1 группа внутритрудных лимфатических узлов.

У 12,6±8,4% детей и подростков из СДС встречается осложненное течение туберкулеза органов дыхания, что в 3,8 раза чаще, чем у детей из САС (3,3±1,9%).

У детей из СДС распад легочной ткани отмечается в 3,6 раза чаще, чем у детей из САС (12,6±8,0% и 3,3±1,9% соответственно, р<0,05)(рис.8).

У 55,6% детей и подростков из СДС туберкулезный процесс осложняется поражением бронхов, из них у 52,9% - диффузный

катаральный эндобронхит и у 2,9% — инфильтративный туберкулез бронхов. У детей из САС поражение бронхов отмечается в 3,3 раза реже (16,7±6,9% и 55,6±4,0 соответственно, р<0,05), за счет меньшего удельного веса диффузного катарального эндобронхита.

У 3,3% детей и подростков из СДС выявлена перинатальная ВИЧ-инфекция, у 6% - гепатит В или С, у 1,0% детей - сифилис, 2% - состояли на учете у психиатра, у 1,3% детей выявлен врожденный порок сердца. Данных видов сопутствующей патологии у детей и подростков из САС не выявлено.

Распад легочной ткани

■ основная группа И группа сравнения Рис.8. Удельный вес больных с распадом легочной ткани

Детям и подросткам из СДС чаще, чем у детей и подростков из САС применялся I режим терапии, который назначается при тяжелых и распространенных формах туберкулеза с бактериовыделением (37,1±3,9% и 16,7±6,9%, р<0,05) (рис. 9).

83,3%

Режим I Режим III Режим IV

И Основная группа □ группа сравнения

Рис.9. Режимы химиотерапии, применяемые у больных туберкулезом детей и подростков основной и контрольной группы (%)

В тоже время III режим, назначаемый при ограниченных формах туберкулеза без бактериовыделения, у детей и подростков из СДС

использовался в 60,3±3,9% случаев, что реже, чем у детей и подростков из САС (83,3±6,9%) (р<0,05). IV режим терапии, назначаемый при устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам проводился только детям и подросткам из СДС - 2,7%.

У 12,6% детей и подростков из СДС отмечались побочные реакции при приеме противотуберкулезных препаратов, что было обусловлено наличием у данных детей и подростков хронической сопутствующей патологии, а также продлением сроков лечения в связи с осложненным течением основного процесса (23,1%). У детей и подростков из САС побочных реакций при приеме противотуберкулезных препаратов не отмечалось.

У 21,9% детей и подростков из СДС - сроки лечения были продлены в связи тяжелой формой туберкулеза, с осложненным течением и побочными реакциями на введение противотуберкулезных препаратов. У детей и подростков из САС сроки основного курса терапии были короче.

В результате проведенной терапии у всех детей и подростков обеих групп перестали определяться симптомы туберкулезной интоксикации. В 100% случаев прекратилось бактериовыделение у детей и подростков из СДС. У большей части детей и подростков в обеих группах при выписке нормализовались показатели клинического анализа крови (у детей и подростков из СДС - у 56,9±4,0%, у детей и подростков из САС - у 80±7,4%, р<0,05).

У детей и подростков из СДС при выписке снижение удельного веса гиперергических проб произошло за счет повышения положительных ответных реакций. У детей и подростков из САС уменьшение гиперергических проб произошло в большей мере за счет повышения удельного веса сомнительных и отрицательных ответных (рис. 10).

85,3%

■ основная группа □ группа сравнения

Рис.10. Реакция Манту с 2 ТЕ при выписке из стационара (%)

По данным углубленной туберкулинодиагностики у детей и подростков из СДС при выписке снижение высокой чувствительности к туберкулину произошло за счет в основном повышения чувствительности к туберкулину выше средней и средней. У детей и подростков из САС уменьшение высокой чувствительности к туберкулину произошло за счет в основном повышения средней и ниже средней чувствительности к туберкулину (рис.11).Ультразвуковые исследования показали сохранение диффузные изменения со стороны печени и поджелудочной железы у 2(1,3%) детей и подростков из СДС. При контрольном бронхологическом исследовании патологических изменений в трахее и бронхах не выявляются у детей обеих групп.

38,7%

33,3%

16,7% / щ

2,7 % В

тш

Высокая Чувствительность Средняя Чувствительность Низкая чувствительность к туберкулину чувствительность к туберкулину чувствительность к туберкулину выше среднего ктуберкулину нижесреднего ктуберкулину

И основная группа £3 группа сравнения

Рис.11. Характер туберкулиновой чувствительности при выписке из стационара (%)

Полость распада не закрылась у 2 (10,5%) подростков из СДС с двухсторонним инфильтративным туберкулезом, что явилось поводом для назначения хирургического лечения. Полное рассасывание патологических изменений произошло только у 2,0% детей и подростков из СДС. У 23,8% было отмечено рассасывание и уплотнение. В 45,0% случаев процесс перешел в фазу начинающейся кальцинации, в 23,8% - неполной кальцинации, в 5,6% -кальцинации. У 2,8% детей и подростков из СДС рентгенологической динамики процесса не отмечалось, а у 16,7% детей и подростков были выявлены большие остаточные изменения.

У 23,3% детей и подростков из САС происходит полное рассасывание патологических изменений, что в 11,6 раза больше, чем у детей и подростков из СДС (23,3±7,8% и 1,9±1,1%, р<0,05). Рассасывание и уплотнение отмечалось реже в 3,4 раза (6,7±4,6% и 23,8±3,4%, р<0,05). В 1,5 раза реже, чем у детей и подростков из СДС выявлялась фаза начинающейся кальцинации - 30,0±8,5% (45,0±4,0% у детей и подростков из СДС, р>0,05). Фаза неполной кальцинации выявлялась несколько чаще, чем у детей и подростков из СДС (26,7±8,2% и 23,8±3,5% соответственно,

р>0,05), фаза полной кальцинации отмечена в 1,8 раза чаще, чем у детей и подростков из СДС (10,0±5,6% и 5,3±1,8%, р>0,05).

Таким образом, имеются значительные особенности, как эпидемиологии, так и клинического течения заболевания. С точки зрения эпидемиологии дети из социально-дезадаптированных семей являются наиболее угрожаемым контингентом в отношении заболевания туберкулезом и эпидемически опасным резервуаром туберкулезной инфекции, они существенно влияют на заболеваемость туберкулезом, значительно увеличивая ее за счет высокого риска развития заболевания.

Особенностями клинического течения туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных являются: преобладание детей раннего возраста; выраженный интоксикационный синдром; клинически выраженные и тяжелые распространенные формы туберкулеза, а также сочетанные формы туберкулеза и осложненное течение заболевания; высокий удельный вес больных с бактериовыделением и распадом легочной ткани; лекарственная устойчивость; низкое качество иммунизации против туберкулеза и отсутствие вакцинации БЦЖ при рождении; выявление туберкулеза при обращении за медицинской помощью и по контакту, при туберкулинодиагностике - по гиперергии; инфицированность микобактерией туберкулеза на протяжении длительного периода времени; задержка физического развития, дефицит массы тела, отставание в нервно-психическом вследствие хронического течения туберкулезной инфекции; наличие сопутствующей патологии и как следствие высокий удельный вес побочных реакций на применение противотуберкулезных препаратов; выраженные изменения со стороны клинического анализа крови; распространенные изменения в легочной ткани и корнях с двусторонней локализацией.

Полученные результаты подтверждают необходимость индивидуального подхода к назначению лечения противотуберкулезными препаратами и патогенетической терапии детям из социально-дезадаптированных семей, что необходимо учитывать при выборе схем стационарного лечения.

Приведенные данные диктуют необходимость оптимизации проведения противотуберкулезных мероприятий в отношении детей из социально-дезадаптированных семей, как общепедиатрической, так и фтизиопедиатрической службами; улучшения совместной работы противотуберкулезных учреждений и других учреждений системы здравоохранения, занимающихся профилактикой и ранним выявлением туберкулеза в отношении детей и подростков из социальных групп риска.

Выявленные особенности эпидемиологии и клинического течения туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей обусловливают необходимость индивидуализации методики стационарного лечения и диспансерного наблюдения.

ВЫВОДЫ:

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Приморском крае характеризуется увеличением заболеваемости, ростом распространенности туберкулеза с бактериовыделением (157,7 на 100 тыс. в 2006г.), высоким показателем смертности (22,0 на 100 тыс. в 2006г.). У детей отмечается увеличение заболеваемости с 13,4 в 1994г. до 20,9 в 2006г.; появлением фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, кавернозного туберкулеза, казеозной пневмонии, ростом бактериовыделения. С 2005г. - появилась лекарственная устойчивость (5% от впервые заболевших детей), чаще - полирезистентность. Внелегочные локализации туберкулеза у детей характеризуются поражением костей, суставов, мозговых оболочек.

2. Выявлена зависимость метода профилактики и выявления туберкулеза у детей от возраста. В раннем возрасте - это оценка эффективности иммунопрофилактики туберкулеза при рождении и выявления заболевания у взрослых из окружения ребенка. У детей от 4 до 6 лет увеличивается значение массовой туберкулинодиагностики. В возрасте от 7 до 11 лет сохраняется роль массовой туберкулинодиагностики и превентивной терапии в выявленных группах риска. У детей от 12 до 14 лет кроме перечисленных мер приобретает большое значение оценка особенностей клинического течения легочных заболеваний и работа с группами медицинского риска по развитию туберкулеза.

3. Удельный вес детей из социально-дезадаптированных семей составляет 52,0% от общего числа впервые выявленных больных туберкулезом детей Приморского края. Особенностями эпидемиологии туберкулеза у данной группы детей являются: значительный удельный вес детей до 1 года; преобладание в структуре внелегочного туберкулеза поражения центральной нервной системы; высокий удельный вес деструктивных и остропрогрессирующих форм. Данные формы регистрируются только у детей из социально-дезадаптированных семей; отмечается выраженный рост туберкулеза, сопровождающегося распадом легочной ткани (от 3,4% в 2000г. до 12,5% в 2006г.). Все случаи заболевания диссеминированным туберкулезом легких встречаются только у детей из социально-дезадаптированных семей. Растет удельный вес детей, туберкулез у которых выявлен при обследовании по контакту с больными туберкулезом взрослыми или посмертно.

4. Особенностями клинического течения туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей являются: преобладание детей раннего возраста; выраженный интоксикационный синдром (82,7±3,0%); клинически выраженные и тяжелые распространенные формы туберкулеза, а также сочетанные формы туберкулеза и осложненное течение заболевания; высокий удельный вес больных с бактериовыделением (17,9%) и распадом легочной ткани (12,6±8,0%); множественная лекарственная устойчивость; отсутствие вакцинации БЦЖ при рождении (5,4%) или низкое качество иммунизации

против туберкулеза (28,6±10,8%); выявление туберкулеза при обращении за медицинской помощью (23,84±3,5) и при обследовании по контакту (24,5±3,5%), при туберкулинодиагностике - по гиперергии; инфицированность микобактериями туберкулеза на протяжении длительного периода времени.

5. Статус детей из социально-дезадаптированных семей характеризуется задержкой физического и нервно-психического развития, наличием сопутствующей патологии; клинические симптомы заболевания выражены; высокой степенью специфической реактивности; значительными изменениями в клиническом анализе крови (66,9±3,8%); распространенными изменениями в легочной ткани (30,9±7,7%) и корнях с двусторонней локализацией (20,6±6,8%). В 55,6±4,0% встречаются осложнения со стороны органов дыхания и патологические изменения в трахее и бронхах; у каждого третьего ребенка при лечении туберкулеза используются I режим (37,1±3,9%) химиотерапии, применяемый при распространенных процессах, с деструкцией, бактериовыделением и IV режим (2,7%), применяемый у больных с лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам.

6. Выявленные особенности эпидемиологии и клинического течения туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей обусловливают необходимость индивидуализации методики стационарного лечения и диспансерного наблюдения. Необходимо индивидуализировать подходы к назначению лечения противотуберкулезными препаратами и патогенетической терапии детям из социально-дезадаптированных семей, что необходимо учитывать при выборе схем стационарного лечения.

7. Применение «Анкеты для определения социального статуса семьи, в которой проживают больные туберкулезом дети и подростки» увеличивает удельный вес социальной дезадаптации семьи с 43,7% до 83,4%. Анкета дает возможность определить не только факт социальной дезадаптации семьи, но и ее степень (61% - высокая степень дезадаптации, 39% - социально дезадаптированы; и 47% семей среди всех социально дезадаптированных были асоциальными) и может быть использована для оценки степени социальной адаптации здоровых детей и подростков.

8. Основными показателями социальной характеристики семьи, оказывающими существенное влияние на степень социальной дезадаптации ребенка (подростка) являются: прожиточный минимум; уровень образования; состав семьи; смерть от туберкулеза одного из родителей, особенно если это касается больных туберкулезом матерей; значительна роль работы родителей (в семьях с высокой степенью социальной дезадаптации каждый пятый родитель является инвалидом, в 63,2% инвалидность родителей связана с перенесенным туберкулезом); имеет большое значение возраст родителей и регистрация брака, лишение родителей родительских прав, пребывание в местах лишения свободы и употребление алкоголя (91,3%) и наркотиков (10,9%).

Практические рекомендации:

Проведенная работа позволила сделать следующие рекомендации:

1. При наблюдении в общей лечебной сети детей раннего возраста необходимо определять социальной статус семьи и при установлении факта социальной дезадаптации проявить особую настороженность в отношении туберкулеза. Для раннего выявления туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ необходимо проводить 2 раза в год до достижения 18 летнего возраста.

2. Фтизиопедиатрам при взятии на учет детей и подростков в IV и VI группы учета в амбулаторных условиях необходимо применять «Перечень вопросов для определения социального статуса семьи» с целью определения социального статуса семьи. При установлении социальной дезадаптации семьи дети и подростки из семейных туберкулезных контактов, а также с гиперергическими реакциями на туберкулин должны быть обследованы в условиях стационара. Проведение профилактического курса лечения противотуберкулезными препаратами, при отсутствии локальной формы туберкулеза, должно проводится в условиях санатория с применением 2 противотуберкулезными препаратами - изониазид 10 мг/кг в сутки; пиразинамид - 25 мг/кг в сутки; витаминотерапии, общеукрепляющих препаратов.

3. В условиях стационара всем детям и подросткам, поступающим на обследование и лечение необходимо определить социальный статус семьи с помощью «Анкета для определения социального статуса семьи, в которой проживают больные туберкулезом дети и подростки». При определении социальной дезадаптации необходимо индивидуализировать основной курс стационарного лечения за счет увеличения срока проведения интенсивной терапии до 3-х месяцев, а фазы продолжения лечения до 6 месяцев. Учитывая большое количество побочных реакций на противотуберкулезные препараты у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей необходимо обязательное применение патогенетической терапии. Общий срок пребывания детей и подростков в стационаре должен быть не менее 9 месяцев.

4. После окончания основного курса терапии детей и подростков из социально-дезадаптированных семей необходимо наблюдать в I группе диспансерного учета не менее 24 месяцев с обязательным санаторным этапом лечения. В Ш-Б группе диспансерного учета дети и подростки из социально-дезадаптированных семей должны наблюдаться не менее 2-х лет с проведением курсов противорецидивной терапии в условиях санатория.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мотанова, JI.H. Современные аспекты профилактики и раннего выявления туберкулеза у детей / JI.H. Мотанова, Н.Ю. Русских // Сборник трудов IX Национального конгресса по болезням органов дыхания: тез. докл.-М., 1999.-XII.-С. 414.

2. Тенденции в эпидемиологии туберкулеза у подростков в Приморском крае и меры по ее стабилизации / JI.H. Мотанова, A.A. Васильева, Н.Ю. Русских, Е.В. Эндакова // Сборник статей межкафедральных учебно-практических конференций за 1999 - 2000 учебный год «Проблемы профилактической медицины в Приморском крае». - Владивосток, 2000. - С. 42-44.

3. Мотанова, JI.H. Эпидемиологическая ситуация среди детей и подростков Приморского края / Л.Н. Мотанова, Н.Ю. Русских // Тезисы докладов Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию основания Якутского филиала института туберкулеза АМН СССР «Борьба с туберкулезом на крайнем севере: итоги, проблемы, перспективы». - Якутск, 2000. - С. 163 - 165.

4. Мотанова, JI.H. Факторы риска развития заболевания туберкулезом и особенности течения туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей / JI.H. Мотанова, Н.Ю. Русских // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы туберкулеза на Дальнем Востоке России». -Биробиджан, 2001. - С. 65.

5. Мотанова, Л.Н. Особенности клинической структуры вновь выявленного туберкулеза у детей (тезисы) / Л.Н. Мотанова, Н.Ю. Русских // Сборник трудов XI Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2001. -№ XL VII. 21, с. 360.

6. Русских, Н.Ю. Особенности течения туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей / Н.Ю. Русских, Ю.В.Гоголева, О.В. Кульпина // Тезисы докладов Ш-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины». - Владивосток, 2002. -С. 81-82.

7. Мотанова, Л.Н. Эпидемиология туберкулеза у детей в Приморском крае // Л.Н. Мотанова, Н.Ю. Русских // Сборник трудов XII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2002. -№ XL VIII. 29, с. 300.

8. Русских, Н.Ю. Особенности течения и эффективность лечения туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей / Н.Ю. Русских, Ю.В. Гоголева, О.В. Кульпина // Тезисы докладов IV-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы

экспериментальной, профилактической и клинической медицины». -Владивосток, 2003. - С. 70 - 71.

9. Эпидемиология туберкулеза у детей и подростков в Приморском крае и организация среди них противотуберкулезных мероприятий / JI.H. Мотанова, О.Ф. Коновал, Е.А. Кузнецов, Н.Ю. Русских // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». - Москва, 2003. - С. 143 - 144.

10. Modern features of the tubercular infection at children and teenagers in Primorsky region / JI.H. Мотанова, Е.Д. Зубова, Е.А. Кузнецов, Н.Ю. Русских // Fifth International Young Scholars' Forum of the Asia-Pacific Region Countries. Proceeding. Part I. - Vladivostok, Russia, 2003. - P. 425 - 427.

11. Мотанова, JI.H. Проблемы эпидемиологии и профилактики туберкулеза у детей и подростков в Приморском крае / JI.H. Мотанова, Е.А. Кузнецов, Н.Ю. Русских // «Подростковая медицина. Актуальные проблемы». Материалы региональной конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения». - Владивосток, 2004. - С. 217 -219.

12. Выявление туберкулеза у детей и подростков в Приморском крае / Л.Н. Мотанова, Е.А. Кузнецов, О.Ф. Коновал, Н.Ю. Русских // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - М., 2005. — № 1, с. 13 - 16.

13. Мотанова, Л.Н. Факторы риска развития туберкулеза у детей в условиях современной эпидемической ситуации / Л.Н. Мотанова, Н.Ю. Русских // Сборник трудов XV Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2005. - № 772, с. 210.

14. Русских, Н.Ю. Туберкулез органов дыхания у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей: факторы риска, особенности течения, специфическая реактивность / Н.Ю. Русских // Материалы VI конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 2005. - С. 38 - 39.

15. Кузнецов, Е.А. Туберкулез у детей и подростков: эпидемиология, клиническая структура, современные аспекты выявления / Е.А. Кузнецов, Н.Ю. Русских // Материалы VI конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 2005. - С. 34.

16. Русских, Н.Ю. Специфическая реактивность детей, больных туберкулезом органов дыхания из социально-дезадаптированных семей / Н.Ю. Русских // Тезисы докладов VI-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины». - Владивосток, 2005. -С. 143.

17. Русских, Н.Ю. Влияние социальной дезадаптации на инфицированность детей и подростков микобактерией туберкулеза / Н.Ю. Русских, A.C. Рыбакова // Тезисы докладов VII-й Тихоокеанской

научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины». - Владивосток, 2006. -С. 113.

18. Мотанова, JI.H. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей и подростков в Приморском крае и меры ее стабилизации / JI.H. Мотанова, Е.А. Кузнецов, Н.Ю. Русских // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России». - Москва, 2007. -С. 220-221.

19. Мотанова, JI.H. Социальная дезадаптация как фактор, определяющий особенности клинического течения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков / J1.H. Мотанова, Н.Ю. Русских // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России». -Москва, 2007. - С. 263.

20. Русских, Н.Ю. Методика анализа социальной адаптации семей, в которых воспитываются больные туберкулезом дети и подростки / Н.Ю. Русских // Тезисы докладов IX-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины». - Владивосток, 2008. -С.178-179.

Русских Наталья Юрьевна

Факторы риска развития туберкулеза и особенности клинического течения заболевания у детей и подростков из социально-дезадаптированных ссмей

14.00.26 - Фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 06.11.2008 Формат 60 х 84/16

Уч. изд. л. 1,4 Тираж 100 экз. Заказ № 685

Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

&

Актуальность исследования:

Туберкулез является инфекционным заболеванием, которое возникает и распространяется в тесной связи с социально-экономическими условиями жизни людей и состоянием общественного здравоохранения. Туберкулезная инфекция у детей и подростков остается одной из существенных проблем фтизиатрии. Начало нового столетия характеризуется ежегодным увеличением заболеваемости туберкулезом детей и подростков, ухудшением ее структуры, более частым выявлением процессов, имеющих осложненное течение. Растет число заболевших детей дошкольного и младшего школьного возраста, из контакта с больными туберкулезом, из семей мигрантов, детей, страдающих неспецифическими заболеваниями органов дыхания [4, 116, 168].

Крайне тяжелая ситуация сложилась в Дальневосточном регионе и в Приморском крае, которые считаются неблагополучными в эпидемиологическом отношении территориями [183]. Заболеваемость туберкулезом детей в Приморском крае к 2005 году составила 24,6 на 100 тыс., превышая Республиканский показатель в 1,6 раза [21]. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей в Приморском крае изучена недостаточно и данные исследования имеют большую актуальность.

В числе основных причин роста заболеваемости туберкулезом детей и подростков отмечены социально-экономическая нестабильность, усиление миграционных процессов [73, 208], выявлена закономерность между увеличением заболеваемости туберкулезом и снижением социальноI экономического благополучия населения [174].

Ведущую роль в эпидемиологической ситуации у детей играет проживание в семьях социально-дезадаптированных, малообеспеченных, в том числе неполных и многодетных, дети в которых чаще заболевают туберкулезом, чем дети из благополучных семей [73, 161]. Социальная дезадаптация семьи приводит к социальной депривации ребенка, которая выражается в недополучении последним огромного ряда социальных норм и поведенческих алгоритмов [44].

Рост значения социального фактора в возникновении туберкулеза определил новое приоритетное направление во фтизиатрии, ориентированное на изучение особенностей течения туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей [61, 73]. В тоже время работ по клинической характеристике туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей недостаточно. Нуждается в реорганизации система диспансерного обслуживания данного контингента детей и подростков.

Своевременная диагностика социально-дезадаптированной семьи имеет высокую актуальность, так как позволяет вовремя начать мероприятия по профилактике и раннему выявлению заболевания.

Не смотря на то, что роль социальной дезадаптации многократно упоминается в литературе, ее изучение чаще всего касается психоэмоциональных аспектов, личностных характеристик дезадаптированного ребенка (подростка), наличие поведенческих проявлений дезадаптации, взаимоотношений в семье и влияние ее на дальнейшее развитие ребенка. Роль социальной дезадаптации — как причины развития туберкулеза мало изучена, научно разработанной методики для выявления социально-дезадаптированной семьи, в которой проживает ребенок, больной туберкулезом, не имеется. Проведенные исследования не затрагивают вопросов оценки социального статуса семей, в которых проживают больные туберкулезом дети, отсутствуют методики, позволяющие определить социальный статус семьи, в которой проживают здоровые дети и подростки для оценки степени риска заболевания их туберкулезом, в то время как данный аспект важен для организации диагностики туберкулеза и лечебно-профилактических мероприятий [134,184].

Все вышеизложенное явилось основанием для следующей формулировки цели исследований.

Цель исследования:

Усовершенствовать систему противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков из социально-дезадаптированных семей, определить новые подходы к диагностике, оценке социального статуса семьи и лечению больных туберкулезом детей и подростков с учетом особенностей клинического течения, эпидемиологической ситуации и социальных условий.

Основные задачи исследования:

1. Оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу органов дыхания у детей за период с 2000 по 2006 гг. в Приморском крае.

2. Оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу органов дыхания у детей из социально-дезадаптированных семей за период с 2000 по 2006 гг. в Приморском крае.

3. Изучить особенности клинического течения туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей.

4. Дать характеристику социального статуса семей, в которых проживают больные туберкулезом дети и подростки.

5. Выработать методику оценки социального статуса и степени социальной дезадаптации семей, в которых проживают больные туберкулезом дети и подростки.

Научная новизна исследования:

Впервые в Приморском крае проведен комплексный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу у детей, а так же клинико-эпидемиологическое исследование туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей и определены особенности клинического течения туберкулеза, а также новые подходы к лечению и диспансерному наблюдению данного контингента.

Впервые разработана методика для оценки социального статуса семей, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания дети и подростки (анкета), показана возможность использования анкеты для диагностики, организации лечебно-профилактических мероприятий.

Доказаны взаимосвязь между заболеванием туберкулезом детей и подростков и социальной дезадаптацией семьи, в которой они проживают, а также опосредованное влияние последней на особенности клинического течения заболевания.

Научно обоснована концепция усовершенствования противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков из социально-дезадаптированных семей в условиях региона с высокими эпидемиологическими показателями по заболеваемости туберкулезом, которая может быть использована на других территориях России в аналогичной ситуации. Теоретическая значимость работы:

- изучение и анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу у детей позволили установить неблагоприятные статистически значимые тенденции в развитии эпидемиологического процесса при туберкулезной инфекции.

- исследование особенностей клинического течения у больных туберкулезом детей и подростков из социально-дезадаптированных семей дополнили и развили теоретические положения в области постановки клинического диагноза туберкулеза органов дыхания у детей и подростков;

- определение социального статуса семьи, степени ее социальной адаптации внесли вклад в научную разработку роли социальной дезадаптации как причины развития туберкулеза у детей и подростков;

- использование предложенного нового дополнительного критерия — социальный статус у детей и подростков совершенствует и развивает комплексную оценку здоровья детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания.

Практическая ценность работы:

Проведенный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей позволяет осуществить научно-обоснованное планирование противотуберкулезных мероприятий.

Доказанные особенности клинического течения: выраженные и распространенные формы туберкулеза, высокий удельный вес больных с бактериовыделением и распадом легочной ткани, множественная лекарственная устойчивость, выраженный интоксикационный синдром, высокая степень специфической реактивности помогают усовершенствованию диагностики туберкулеза у детей и подростков, а так же в выборе схем стационарного лечения.

Материалы исследования, позволили разработать способ определения социального статуса семьи, в которой проживают больные туберкулезом дети и подростки, в виде анкеты.

Исследование социального статуса семей, в которых проживают больные туберкулезом дети и подростки, особенностей клинического течения заболевания у данной группы дали основание рекомендовать определение социального статуса в качестве дополнительного критерия, оценивающего тяжесть течения туберкулезного процесса и объем проводимых терапевтических мероприятий.

Положительные эффекты от внедрения предлагаемого способа определения социального статуса семьи, в которой проживают больные туберкулезом дети и подростки:

- своевременная диагностика социальной дезадаптации семьи, позволяющая выработать индивидуальный подход к ребенку и вовремя начать мероприятия по профилактике и раннему выявлению заболевания;

- сокращение сроков диагностики, повышение качества обследования, сокращение сроков лечения больных туберкулезом детей и подростков из социально-дезадаптированных семей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей в Приморском крае расценивается как напряженная; отмечается высокий удельный вес фазы распада и бактериовыделения, появление лекарственно-устойчивых и ВИЧ-ассоциированных форм туберкулеза, растет удельный вес впервые выявленных детей из туберкулезного контакта.

2. Удельный вес больных туберкулезом детей из социально-дезадаптированных семей среди всех впервые заболевших детей остается высоким. Имеются значительные особенности в структуре клинических форм; удельный вес клинических форм, сопровождающихся распадом и бактеориовыделением, растет и превышает показатели общей группы.

3. Клиническое течение туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей в условиях высоких эпидемиологических показателей характеризуется выраженным течением, значительным удельным весом фазы распада и бактериовыделения, высокой степенью чувствительности к туберкулину, значительной распространенностью процесса.

4. Традиционный опрос, проводимый для определения социального уровня семьи, не всегда позволяет установить социальную дезадаптацию, что диктует необходимость усовершенствования методики определения социального статуса семей, в которых воспитываются дети и подростки. Предложенные методики оценки социального статуса семьи, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания дети и подростки — «Перечень вопросов для определения социального статуса семьи» и «Анкета для определения социального статуса семьи, в которой проживают больные туберкулезом дети и подростки» являются полноценным инструментом, позволяющим установить социальную дезадаптацию семьи.

5. Основными показателями социальной характеристики семьи являются: прожиточный минимум; принадлежность родителей к рабочим специальностям; уровень образования; состав семьи; смерть от туберкулеза родителей; значительна роль инвалидности родителей, связанной с перенесенным туберкулезом; возраст родителей и регистрация брака, лишение родителей родительских прав, пребывание в местах лишения свободы и употребление алкоголя и наркотиков. Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в практическую работу противотуберкулезных учреждений Приморского края. Основные положения исследования используются в педагогической и научной деятельности на кафедре фтизиопульмонологии Владивостокского государственного медицинского университета.

По результатам исследований разработаны 2 информационных письма:

1. «О состоянии противотуберкулезной помощи детям и подросткам Приморского края и задачах педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания» Информационное письмо ДЗАПК №17/1785 от 04.08.2004.

2. «О состоянии эпидемической ситуации по туберкулезу у детей и подростков в Приморском крае в 2004г. » Информационное письмо ДЗАПК №23/2796 от 05.04.2005.

На основе проведенных исследований оформлено рационализаторское предложение № 2654 от 16.06.2006г. «Способ определения социального статуса семьи, в которой проживают больные туберкулезом дети и подростки». Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных форумах разного масштаба: международного, всероссийского, регионального. Материалы диссертации были представлены на: IX, XI, ХП, XV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999, 2001, 2002, 2005); VII, VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003, 2007); III, IV, VI, VII, IX Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины», (Владивосток, 2002, 2003, 2005, 2006, 2008); международной научнопрактической конференции «Актуальные проблемы туберкулеза на Дальнем Востоке России» (Биробиджан, 2001); межрегиональной научно-практической конференции «Борьба с туберкулезом на крайнем севере: итоги, проблемы, перспективы» (Якутск, 2000); межкафедральных учебно-практических конференциях за 1999 — 2000 уч. год «Проблемы профилактической медицины в Приморском крае» (Владивосток, 2000); Fifth International Young Scholars' Forum of the Asia-Pacific Region Countries (Vladivostok, 2003); региональной конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» (Владивосток, 2004); VI конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2005). Публикации:

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 1 в международном издании, 5 в отечественных трудах с международным участием и 1 в центральном рецензированном журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации:

Структура диссертации традиционная. Текстовая часть работы изложена на 165 страницах машинописного текста (включая список литературы) и состоит из введения и 5 глав, в том числе обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), собственных исследований (главы 3, 4, 5), заключения, а также общих выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 269 источников, в том числе 186 отечественных, и 83 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 51 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Приморском крае характеризуется увеличением заболеваемости, ростом распространенности туберкулеза с бактериовыделением (157,7 на 100 тыс. в 2006 г.), высоким показателем смертности (22,0 на 100 тыс. в 2006 г.). У детей отмечается увеличение заболеваемости с 13,4 в 1994 г. до 20,9 в 2006 г.; появлением фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, кавернозного туберкулеза, казеозной пневмонии, ростом бактериовыделения. С 2005 г. — появилась лекарственная устойчивость (5% от впервые заболевших детей), чаще — полирезистентность. Внелегочные локализации туберкулеза у детей характеризуются поражением костей, суставов, мозговых оболочек.

2. Выявлена зависимость метода профилактики и выявления туберкулеза у детей от возраста. В раннем возрасте — это оценка эффективности иммунопрофилактики туберкулеза при рождении и выявления заболевания у взрослых из окружения ребенка. У детей от 4 до 6 лет увеличивается значение массовой туберкулинодиагностики. В возрасте от 7 до 11 лет сохраняется роль массовой туберкулинодиагностики и превентивной терапии в выявленных группах риска. У детей от 12 до 14 лет кроме перечисленных мер приобретает большое значение оценка особенностей клинического течения легочных заболеваний и работа с группами медицинского риска по развитию туберкулеза.

3. Удельный вес детей из СДС составляет 52,0% от общего числа впервые выявленных больных туберкулезом детей Приморского края. Особенностями эпидемиологии туберкулеза у данной группы детей являются: значительный удельный вес детей до 1 года; преобладание в структуре внелегочного туберкулеза поражения ЦНС; высокий удельный вес деструктивных и остропрогрессирующих форм. Данные формы регистрируются только у детей из СДС; отмечается выраженный рост туберкулеза, сопровождающегося распадом легочной ткани (от 3,4% в 2000 г. до 12,5% в 2006 г.). Все случаи заболевания диссеминированным туберкулезом легких встречаются только у детей из СДС. Растет удельный вес детей, туберкулез у которых выявлен при обследовании по контакту с больными туберкулезом взрослыми или посмертно (р<0,05).

4. Особенностями клинического течения туберкулеза у детей и подростков из СДС являются: преобладание детей раннего возраста; выраженный интоксикационный синдром (82,7±3,0%); клинически выраженные и тяжелые распространенные формы туберкулеза, а также сочетанные формы туберкулеза и осложненное течение заболевания; высокий удельный вес больных с бактериовыделением (17,9%) и распадом легочной ткани (12,6±8,0%); множественная лекарственная устойчивость; отсутствие вакцинации БЦЖ при рождении (5,4%) или низкое качество иммунизации против туберкулеза (28,б±10,8%); выявление туберкулеза при обращении за медицинской помощью (23,84±3,5) и при обследовании по контакту (24,5±3,5%), при туберкулинодиагностике — по гиперергии; инфицированность микобактериями туберкулеза на протяжении длительного периода времени.

5. Статус детей из СДС характеризуется задержкой физического и нервно-психического развития, наличием сопутствующей патологии; клинические симптомы заболевания выражены; высокой степенью специфической реактивности; значительными изменениями в клиническом анализе крови (66,9±3,8%); распространенными изменениями в легочной ткани (30,9±7,7%) и корнях с двусторонней локализацией (20,6±6,8%). В 55,б±4,0% встречаются осложнения со стороны органов дыхания и патологические изменения в трахее и бронхах; у каждого третьего ребенка при лечении туберкулеза используются I режим (37,1±3,9%) химиотерапии, применяемый при распространенных процессах, с деструкцией, бактериовыделением и IV режим (2,7%), применяемый у больных с лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам.

6. Выявленные особенности эпидемиологии и клинического течения туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей обусловливают необходимость индивидуализации методики стационарного лечения и диспансерного наблюдения. Необходимо индивидуализировать подходы к назначению лечения противотуберкулезными препаратами и патогенетической терапии детям из социально-дезадаптированных семей, что необходимо учитывать при выборе схем стационарного лечения.

7. Применение «Анкеты для определения социального статуса семьи, в которой проживают больные туберкулезом дети и подростки» увеличивает удельный вес социальной дезадаптации семьи с 43,7% до 83,4%. Анкета дает возможность определить не только факт социальной дезадаптации семьи, но и ее степень (60,9% - высокая степень дезадаптации, 39,1% — социально дезадаптированы; и 47% семей среди всех социально дезадаптированных были асоциальными) и может быть использована для оценки степени социальной адаптации здоровых детей и подростков.

8. Основными показателями социальной характеристики семьи, оказывающими существенное влияние на степень социальной дезадаптации ребенка (подростка) являются: прожиточный минимум; уровень образования; состав семьи; смерть от туберкулеза одного из родителей, особенно если это касается больных туберкулезом матерей; значительна роль работы родителей (в семьях с высокой степенью социальной дезадаптации каждый пятый родитель является инвалидом, в 63,2% инвалидность родителей связана с перенесенным туберкулезом); имеет большое значение возраст родителей и регистрация брака, лишение родителей родительских прав, пребывание в местах лишения свободы и употребление алкоголя (91,3%) и наркотиков (10,9%).

Практические рекомендации:

1. При наблюдении в общей лечебной сети детей раннего возраста необходимо определять социальной статус семьи и при установлении факта социальной дезадаптации проявить особую настороженность в отношении туберкулеза. Для раннего выявления туберкулеза у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ необходимо проводить 2 раза в год до достижения 18 летнего возраста.

2. Фтизиопедиатрам при взятии на учет детей и подростков в IV и VI группы учета в амбулаторных условиях необходимо применять «Перечень вопросов для определения социального статуса семьи» с целью определения социального статуса семьи. При установлении социальной дезадаптации семьи дети и подростки из семейных туберкулезных контактов, а также с гиперергическими реакциями на туберкулин должны быть обследованы в условиях стационара. Проведение профилактического курса лечения противотуберкулезными препаратами, при отсутствии локальной формы туберкулеза, должно проводится в условиях санатория с применением 2 противотуберкулезных препаратов - изониазид 10 мг/кг в сутки; пиразинамид — 25 мг/кг в сутки; витаминотерапии, общеукрепляющих препаратов.

3. В условиях стационара всем детям и подросткам, поступающим на обследование и лечение необходимо определить социальный статус семьи с помощью «Анкета для определения социального статуса семьи, в которой проживают больные туберкулезом дети и подростки». При определении социальной дезадаптации необходимо индивидуализировать основной курс стационарного лечения за счет увеличения срока проведения интенсивной терапии до 3-х месяцев, а фазы продолжения лечения до 6 месяцев. Учитывая большое количество побочных реакций на противотуберкулезные препараты у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей необходимо обязательное применение патогенетической терапии. Общий срок пребывания детей и подростков в стационаре должен быть не менее 9 месяцев.

4. После окончания основного курса терапии детей и подростков из социально-дезадаптированных семей необходимо наблюдать в I группе диспансерного учета не менее 24 месяцев с обязательным санаторным этапом лечения. В Ш-Б группе диспансерного учета дети и подростки из социально-дезадаптированных семей должны наблюдаться не менее 2-х лет с проведением курсов противорецидивной терапии в условиях санатория.