Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности семейного туберкулеза в современных условиях

Лосева Нина Германовна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕМЕЙНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лосева Нина Германовна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕМЕЙНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Приднестровском государственном университете им. Т.Г. Шевченко (ректор-доктор физико-математических наук, профессор Берил Степан Иорданович)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Подолинный Гарий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Худушина Татьяна Александровна, доктор медицинских наук Дитятков Александр Елизарович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 12 октября 2004 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук по адресу: 107564, г. Москва, Яузская аллея, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета при ЦНИИТ РАМН заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук, профессор

Фирсова Вера Аркадьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одним из важных показателей здоровья населения при различных социально-экономических формациях является распространенность инфекционных заболеваний, в том числе туберкулеза.

Конец XX века для народа России и стран бывшего Союза ознаменован рядом социально-экономических преобразований, которые не могли не сказаться на здравоохранении. Изменилась ситуация в целом и особенно - подходы в решении вопросов профилактики и других противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции (Краснов В.А.и соавт., 1991; Визель А. А., 1999)

Важным этапом деятельности противотуберкулезных диспансеров является профилактика туберкулеза среди населения, его ранняя диагностика и лечение (Голышевская В.И. и соавт. 2001). В настоящее время профилактическая работа в очагах туберкулезной инфекции нацелена на обследование и привентивное лечение контактных лиц с учетом клинической формы туберкулезного процесса у больного (наличие бацилловыделения, фазы распада). Сроки наблюдения за очагами имеют свои критерии и временные рамки (Хоменко А. Г., 1998)

Исследования, проводимые В.В. Касарда (1988), В.П. Костро-миной (1986) показали, что заболевания в очагах туберкулезной инфекции возникают при непосредственном длительном контакте с массивными бацилловыделителями, в условиях нарушения санитарно-гигиенических правил и при наличии отягощающих факторов (сопутствующей патологии, наследственной предрасположенности, плохих материально-бытовых условий, белкового голодания и др.).

В материалах американских ученых (Shider RE. et al., 1985) говорится об опасности очагов семейного контакта как об источниках инфицирования устойчивыми формами микобактерий туберкулеза. При этом отмечается, что чем моложе член семьи и длительнее период его проживания совместно с бацилловыделителем, тем выше степень риска инфицирования и заболевания туберкулезом.

Многие исследователи (Костромина В.П., 1986, КасардаВ.В., 1988) обращают внимание именно на очаги с бацилловыделени-ем, указывая на их опасность, однако не проводятся в достаточной мере наблюденя за очагами с семейным контактом, где на

протяжении многих лет в нескольких поколениях регистрируются различные клинические формы туберкулеза, причем заболевшие необязательно являются генетическими родственниками. Проблема эпидемических очагов семейного туберкулеза становится весьма актуальной в последние годы, так как каждый 4-6 случай впервые выявленного туберкулеза регистрируется в семьях, где раннее уже были отмечены неоднократные случаи заболевания (Митинская Л.А., 1984; Яковлев Н.И., 1989; ХоменкоА.Г, 1993).

Недостаточно изучены факторы, способствующие ухудшению эпидемиологической ситуации в семейных очагах и, прежде всего, не выявлено как и какое влияние оказывают изменяющиеся социально-экономические условия на эпидемиологию семейного туберкулеза.

Изложенное явилось основанием для более детального изучения вопросов диспансерного наблюдения, прежде всего в очагах семейного туберкулеза, и определения ряда неотложных профилактических мероприятий.

Цель исследования

Изучить основные эпидемиологические и клинические характеристики семейного туберкулеза в современный период.

Основные задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ заболеваемости, болезненности и смертности в очагах семейного туберкулеза в двух периодах исследования: 1991-1995 и 1996-2000 гг.

2. Изучить значение метода выявления заболеваемости туберкулезом в очагах туберкулезной инфекции.

3. Изучить клиническую характеристику туберкулезного процесса в сравнительном аспекте двух периодов

4. Изучить эффективность лечения больных туберкулезом из семейных очагов.

Научная новизна

—Впервые изучена эпидемиологическая особенность очагов семейного туберкулеза в зависимости от изменившейся социально-экономической ситуации в регионе.

- Установлено, что основные показатели эпидемиологического процесса (заболеваемость, болезненность и смертность) в очагах семейного туберкулеза в десятки и сотни раз превышают таковые в популяции.

-Показано, что ухудшение материально-бытовых условия, безработица, асоциальное поведение в сочетании со снижением профилактической работы, наличие сопутствующих заболеваний, особенно алкоголизма, существенно влияют на заболеваемость в очагах семейного туберкулеза, эффективность лечения заболевших и профилактику рецидивов процесса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изменения социальных и экономических условий на современном этапе развития общества оказали заметное влияние на эпидемиологические показатели в очагах семейного туберкулеза.

2. Разновременной семейный контакт с больным туберкулезом различной давности и длительности, безработица, нахождение в местах лишения свободы, молодой возраст подтверждают социальную зависимость эпидемиологического процесса туберкулезной инфекции и влияние названных фактов на клиническое проявление заболевания.

3. Результаты исследования являются основанием для расширения форм и методов раннего выявления туберкулеза в семейных очагах, совершенствования профилактических мероприятий и повышения эффективности лечения заболевших.

4. Совершенствование диспансерного наблюдения за очагами семейного туберкулеза позволит снизить заболеваемость в них и окажет положительное влияние на эпидемиологическую ситуацию в популяции.

Практическая значимость работы

Полученные данные об очагах семейного туберкулеза, влияющие на эпидемиологическую ситуацию, позволят целенаправленно проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия в соответствии с основными разделами диспансерной работы: активное раннее выявление, учет и сроки наблюдения, специфическая и неспецифическая профилактика семейного туберкулеза.

Практическое внедрение работы

1. Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность противотуберкулезного диспансера Республиканской клинической больницы г. Тирасполя.

2. Разработаны и внедрены в практику методические рекомендации для участковой медицинской сети «Раннее выявление тубер-

кулеза в амбулаторнополиклинических учреждениях», включающие материалы диссертации.

3. Материалы диссертации используются в методике преподавания фтизиатрии на кафедре инфекционных болезней, эпидемиологии и фтизиатрии Приднестровского государственного университета им. Т.Г. Шевченко.

Апробация работы

Диссертация апробирована на межкафедральном заседании медицинского факультета Приднестровского Государственного университета им. Т.Г. Шевченко 17 марта 2004 года.

Материалы диссертации доложены:

— на IX конференции фтизиопульмонологов республики Молдова, посвященной 40-летию Института фтизиопульмонологии (октябрь 1999 год, г. Кишинев);

— на научной конференции «Медико-биологические проблемы Приднестровья» профессорско-преподавательского состава медицинского факультета Приднестровского Государственного университета им. Т.Г. Шевченко и врачей, работающих в учреждениях здравоохранения (март 2000 год, г. Тирасполь);

— на заседании общества врачей терапевтического профиля и патологоанатомов ПМР (апрель 2002 год, г. Тирасполь);

— на научной конференции медицинского факультета Приднестровского Государственного университета им. Т.Г. Шевченко «Медико-биологические проблемы Приднестровья» (март 2003 год, г. Тирасполь).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 135 отечественных и 29 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИИ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проведено на базе Тираспольского городского противотуберкулезного диспансера, обслуживающего 217 тысяч жителей Приднестровья (Республика Молдова), среди которых 170 тысяч проживает в городе, 47 тысяч — в селе (приведена среднегодовая численность населения за последние 5 лет).

Под наблюдение были взяты лишь семьи, которые проживали в черте города в период 1991-1995 гг. и 1996-2000 гг. Учитывались определенные различия в условиях проживания, степени занятости, выборе профессии и других характеристик между городскими и сельскими жителями. В исследование включены семьи, в которых имелось, как минимум, два человека, заболевших туберкулезом, независимо от степени родства (дочь, зять, невестка, сын, внук, дедушка, бабушка и т.д.) и места проживания при взятии на учет. Исследование проводилось в течение 10 лет в два этапа, т.е. в 1991— 1995 гг. и 1996-2000 гг.

Всего в 118 очагах наблюдалось 179 больных различными клиническими формами туберкулеза. В I исследуемом периоде (19911995 гг.) в очагах семейного туберкулеза наблюдались 89 человек из 50 очагов, в том числе 51 (57,3%) мужчина и 38 (43,7%) женщин. Во II исследуемом периоде (1996-2000 гг.) в очагах семейного туберкулеза наблюдались 90 человек из 68 очагов, из которых 56 (62,2%) мужчин и 34 (37,8%) женщины.

В1 период было отмечено преобладание рабочих, их удельный вес в структуре составил 34,8%. Другие большие группы были представлены неработающими лицами (24,7%) и служащими (19,1%). На данном этапе следует отметить высокий удельный вес инвалидов по фазе заболевания (13,5%), в их числе одна треть инвалидов по туберкулезу.

На II этапе исследования обращал на себя внимание значительный рост неработающих лиц (почти на 22%) по сравнению с I этапом, что составило 46,7% (р>0,05). Отмечается небольшое снижение числа рабочих (до 27,8%), в то время как удельный вес служащих на этом этапе снизился почти в 2 раза. Увеличение процента неработающих на втором этапе произошло за счет снижения числа служащих и инвалидов.

Среди исследуемого контингента лиц подавляющее большинство составляли больные со средним образованием (в том числе

неполным и средним специальным) в обоих исследуемых периодах, что соответствует 85,4% в I периоде и 85,6% во II периоде.

Для проведения исследования разработана «Карта больного туберкулезом с семейным контактом», которая состоит из 28 пунктов, включающих 160 признаков и позволяющих систематизировать и проанализировать полученный материал.

Все случаи заболеваний из семейного очага туберкулеза изучались на основании непосредственного расспроса, осмотра больных во всех доступных случаях, либо при непосредственном изучении медицинской документации, амбулаторной карты больного туберкулезом, истории болезни, рентгенологического архива и других данных дополнительных исследований. Карта больного туберкулезом с семейным контактом включила в себя следующие разделы: возрастно-половая характеристика; как и каким методом выявлен больной; клиническая форма активного туберкулеза; наличие выделений МБТ и фазы процесса; наличие сопутствующей патологии и осложнения туберкулезом; социальное положение; профессия и место работы; пребывание в местах лишения свободы; образование; профессиональные вредности и бытовые условия; контакт с туберкулезным больным в прошлом (сроки давности и длительности); состоял ли ранее на тубучете; наличие ранее посттуберкулезных изменений; клиника при обращении в тубдиспансер; подробная рентгенологическая характеристика процесса; исход стационарного, амбулаторного лечения; сроки закрытия полостей распада и характеристика остаточных изменений после лечения; причины неэффективного лечения и переносимость противотуберкулезных препаратов.

При анализе данных использованы методы математической статистики. Достоверность различий оценивалась по критериям Стью-дента или Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Была изучена в сравниваемые сроки продолжительность контакта лиц из семейных очагов туберкулезной инфекции в двух исследуемых периодах до установления заболевания туберкулезом.

Из 89 больных I периода наблюдения, взятых впервые на диспансерный учет с активным туберкулезом, у 32 (35,9%) больных не было непосредственного ближайшего контакта в семье на момент диагностирования туберкулезного процесса. Однако в анамнезе такой контакт имел место разной временной давности. Аналогичная ситуация имела место и во П периоде наблюдения, но только у 10 (11,1%) больных не было подобного контакта при выявлении. Обращает на себя внимание тот факт, что в двух группах наблюдался максимальный удельный вес лиц, имевших давность контакта с больными туберкулезом 3 и более лет, что составляло 32,5% и 50% от общего числа обследованных. Ретроспективным анализом архивных материалов и анамнестических данных установлено, что в 46,8% случаев эпидемиологическая «цепочка» заболеваемости в очагах семейного туберкулеза прослеживается на протяжении 20 и более лет.

Изучение анамнеза и медицинской документации больных туберкулезом, включенных в данные исследования, позволило получить следующие результаты.

В группе больных первого периода до заболевания состояли ранее в VПА группе диспансерного наблюдения 7 (7,9%) человек, в VIIБ группе - 3 (3,4%) человека, в IV группе- 9 (10,1%) человек, по флюорокартотеке как рентгеноположительные было зарегистрировано 3 (3,4%) человека, по поводу «виража» туберкулиновой пробы (VI А группа) - 6 (6,7%) детей и подростков, не наблюдались в противотуберкулезных учреждениях 61 (68,6%) человек.

Из больных, исследуемых во П периоде по УПА группе диспансерного учета, наблюдались 11 (12,2%) человек, по У11Б группе — 1 (1,1%) человек, по IV группе- 16 (17,8%) человек, по У1А группе -2 (2,2%) человека, не состояли на диспансерном учете в данной группе 60 (66,7%) человек, наблюдались - 30 (33%) человек.

В обоих периодах в структуре заболевших в семейных очагах преобладали больные инфильтративным туберкулезом, что соответствует общей структуре больных туберкулезом легких. Можно отметить предполагаемые тенденции к увеличению числа больных очаговым туберкулезом и к уменьшению числа больных фиброзно-кавернозным туберкулезом во втором периоде. Малые цифры не

Таблица 1. Распределение впервые зарегистрированных больных в семейных очагах по формам туберкулеза, фазам процесса, наличия бактериовыделения за периоды 1991-1995 гг. и 1996-2000 гг.

Клинические формы [ туберкулеза 1 1991-1995гт 1996-2000 гг

. дсего 1 в том числе всего в том числе

фаза* деструкции МБТ+ фаза деструкции МБТ+

кол-во, чел г? сГ а а кол-во, чел кол-во, чел. ' кол-во,' чел 8 0 (й кол-во, чел кол-во, чел

Инфильтративный ■ 142 60,0" 27 26 < 38 55,1** 19 20

Очаговый V 7 10,0* - 1 14 20,3* - 2

Диссе минированный < 7 10,0** 5 4 6 8,7** 5 4

Фиброзно-кавернозный ' 4 5,7* 4 3 1 1,4* 1 1

Туберкулема 5 12- - - - - - -

Туберкулезный плеврит 3 4,3* - - 7 10,1* - -

Прочие клинические формы туберкулеза органов дыхания > ' 1 1,4 - - 2 2,9 - -

Внелегочные формы туберкулеза » 1 1,4 - - , 1 1,4 - -

Всего 70 100 36' 34 , 69 100 25 27

**-р>0,05 * *р<0,05

позволяют выявить общие тенденции между двумя периодами по поводу фазы распада и бактериовыделения.

Показатель заболеваемости туберкулезом в семейных очагах значительно выше аналогичного показателя в популяции и в среднем за 10 лет наблюдения составил 22 386,0 на 100 тыс. населения, что в 523 раза выше, чем в популяции, где средний показатель за этот же период времени соответствовал 42,8 на 100 тыс. населения (рис. 1 и 2). Средний показатель заболеваемости туберкулезом в семейных очагах по I периоду составил 21495,0 на 100 тыс. населения (в популяции - 38,4 на 100 тыс. населения), по II периоду - 2328,0 на 100 тыс.населения (в популяции -47,2 на 100 тыс. населения).

Пик заболеваемости в очагах семейного туберкулеза приходится на 1999 г. и равен 30 555,0 на 100 тыс.населения, что объясняется ростом заболеваемости туберкулезом в популяции начиная с 1995 г.

Число больных в очагах семейного туберкулеза растет за счет заболевших в местах лишения свободы. В данном случае, по-види-

Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом в семейных очагах на 100 тыс. населения в период с 1991 по 2000 гг.

Рис. 2. Заболеваемость туберкулезом по г. Тирасполю в период с 1991 по 2000 гг.

мому, сыграли роль условия пребывания в заключении и возможная суперинфекция. Следует отметить, что во П периоде наблюдения среди лиц, прибывших из пенитенциарных учреждений, число больных с распространенными и далекозашедшими формами туберкулеза легких было в два раза больше.

В обоих исследуемых периодах инфильтративный туберкулез легких преобладает в возрастной группе 25-34 года (28,9% в I периоде и 38,4% во II периоде). Однако близко к ней стоят и возрастные группы 15-24 года (21,1% - в I периоде и 26,9% - во II периоде) и 35-44 года (26,9% - в I периоде и 15,4% - во II периоде). Таким образом, проведенные исследования подтвердили, что максимальное количество больных из семейных очагов инфильтративным туберкулезом легких приходится на возрастную группу 15-44 года.

В обоих исследуемых периодах выявлено больных диссемини-рованным туберкулезом легких 21 человек. Отметим, что максимальное число больных с диссеминированным туберкулезом легких как в первом, так и во втором исследуемом периоде приходится на возраст 15-54 года, практически равномерно распределяясь по возрастному интервалу.

Сравнение данных позволило определить рост очагового туберкулеза в очагах II периода на 8 человек. Больных туберкулезным плевритом зарегистрировано 13 человек, причем в I периоде -5 человек, во II - 8 человек. В возрастной группе 15-24 лет I периода- 2 человека; 25-34 года- 2 человека, в группе 45-54 лет отмечен 1 больной. Во II периоде исследования в возрастных категориях 15-34 года отмечено по одному больному туберкулезным плевритом. В возрасте 35-44 года - 3 человека, 2 человека в группе больных от 45 до 54 лет и 1 больной выявлен в возрасте старше 65 лет, что явилось следствием суперинфицирования на фоне сопутствующей патологии. II период отмечен снижением число больных фиб-розно-кавернозным туберкулезом легких. Из других клинических форм в семейных очагах обоих периодов выявлены единичные случаи туберкулезного спондилита, туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, туберкулеза молочной железы, первичного туберкулезного комплекса, туберкулемы и кавернозного туберкулеза легких.

Таким образом в I и II периодах наблюдения наиболее уязвимым контингентом заболевших туберкулезом в семейных очагах является возрастная группа от 15 до 34 лет, удельный вес которой составляет 50,6% и 45,6% соответственно.

Болезненность туберкулезом в семейных очагах значительно выше, чем в популяции в целом. За 10 лет наблюдения средний показатель составил 28338,0 на 100 тыс.населения, что в 190 раз выше, чем в популяции за этот же период времени - 149,2 на 100 тыс.

населения. В сравниваемые периоды болезненность выше в среднем во II периоде и составляет 29928,0 на 100 тыс. населения (в популяции - 130,0 на 100 тыс. населения), в I периоде - 26748,0 на 100 тыс. населения (в популяции — 167,2% на 100 тыс. населения).

На основании полученных данных можно сделать вывод, что ведущей клинической формой в обоих периодах является инфильт-ративный туберкулез легких, на долю которого приходится больше половины в структуре всех форм.

Осложнения туберкулеза среди больных из семейных очагов в первом исследуемом периоде отмечены у 27 человек или 30,3%. У 14 (14,6%) больных было выявлено сочетание двух и более осложнений, сопровождавших туберкулезный процесс.

Во втором периоде больные с осложнениями туберкулеза со-ставлялиЛ (16,7%) человек. Сочетание двух и более осложнений наблюдалось у пяти человек.

По частоте встречаемости осложнений у больных первого периода следует выделить экссудативный плеврит (эмпиема) и дыхательную недостаточность в девяти случаях, кровохарканье у шести человек и в пяти случаях такие тяжелые осложнения, как кахексия и легочно-сердечная недостаточность. Причем наибольшее количество осложнений имело место у мужчин.

У больных второго периода в качестве преобладающего осложнения была отмечена дыхательная недостаточность - шесть человек, второе место занимал экссудативный плеврит - пять человек, далее следовали кровохарканье - четыре человека.

Резюмируя количественное соотношение осложнений в обоих периодах, отметим, что в первом периоде больных с осложнением

Таблица 2. Распределение больных по клиническим формам в семейных очагах туберкулезной инфекции

Клинические формы 1) беркулеза 1991-1995 гт. 1996-2000 гг.

Всего Уд. вес Всего Уд. вес

Инфильтративный 52 58,4 46 51,1

Днссеминированный 11 12,4 10 11,1

Оиговын 7 7,9 15 16.7

Т\ беркулезный плеврит 5 5.6 8 8,9

Фиброзно-кавернозный 7 7,9 5 5.6

Туберкулема 5 5,6 2 2,2

Кавернозный - 1 1,1

Т\ берктлез внутригрудных лимфоузлов 1 1,1 1 1,1

Первичный туберкулезный комплекс - 1 1,1

Туберкулезный спондилит 1 1,1 -

Туберкулез маточной железы - 1 1,1

Итого 89 100,0 90 100.0

туберкулеза на 12 человек больше, чем во втором, и на 8 человек больше с сочетанием двух и более осложнений.

Если в первом периоде сочетание осложнений отмечено у 13 человек больных различными клиническими формами туберкулеза, то во втором периоде только у пяти больных. Из 13 больных по два осложнения имелось у семи человек, по три осложнения — у четырех человек, и четыре осложнения—у двух человек. Из 5 больных второго периода у 3 человек имелось по два осложнения и у одного больного — три осложнения, у одного человека — четыре осложнения туберкулезного процесса.

При анализе сопутствующих заболеваний у больных различными клиническими форхмами туберкулеза установлено, что наибольшая распространенность их имелась при инфильтративном туберкулезе легких. При этом из 52 больных данной формой туберкулеза легких в I периоде наблюдения наиболее часто диагностирован хронический алкоголизм — у 19 (36,5%) больных, несколько реже— ХНЗЛ - у 9 (17,3%) больных; гепатит (острый и хронический), бытовое пьянство (РЗА) по 6 (11,5%) случаев; у четырех больных (7,7%)—язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; у 3 (5,8%) больных наблюдались заболевания центральной и периферической нервной системы; у 2 (3%) - сахарный диабет, психические заболевания и онкопа-тология и по одному (1,9%) больному представлено по таким нозоло-гиям, как состояние после резекции желудка, ИБС, гипертоническая болезнь, сифилис, хронический отит, хронический тонзиллит, хронический аднексит, отдаленные последствия травмы, аномалия развития органов, узловой зоб, катаракта. При этом у 20 (38,5%) из 52 больных имелось сочетание двух и более сопутствующих заболеваний.

Всего во втором исследуемом периоде сопутствующие заболевания у больных туберкулезом выявлены у 56 (62,2%) человек из 90, при этом сочетание двух и более сопутствующих заболеваний отмечено у 15 человек или в 16,7% случаев. В наиболее представленной клинической группе больных инфильтративным туберкулезом легких 8 человек из 46 (17,4%) страдали хроническим алкоголизмом, 6 (13,0%) - бытовым пьянством (риск заболеть алкоголизмом).

В1 периоде максимальное число больных туберкулезом, имевших сопутствующие заболевания, наблюдалось в возрастной группе от 25 до 44 лет - 33,3%, во II периоде больший удельный вес таких больных был в возрастной группе от 15 до 34 лет - 28,6%.

Заболевание среди изучаемого контингента больных туберкулезом чаще выявлялось при обращении больного к врачу. При профилактических осмотрах в I периоде выявлено 24,7%, во II периоде - 33,3%. Начало заболевания характеризовалось 4 вариантами: острым, подострым, малосимптомным, бессимптомным.

В I периоде из 89 больных различными клиническими формами туберкулеза наблюдался наибольший процент подострого начала у 40 (45%) больных. Бессимптомное начало было у 22 (24,7%) человек, у 12 (13,5%) больных отмечалось малосипмтомное постепенное развитие заболевания и у 15 (16,8%) - острое.

Варианты начала заболевания среди больных туберкулезом во П исследуемом периоде распределялись следующим образом. Острое начало было у 13 (14,5%) человек, подострое - у 17 (18,9%), малосимп-томное постепенное - у 30 (33,3%), и бессимптомное - у 30 (333%). Анализ данного раздела показал, что наиболее часто встречающимся клиническим началом туберкулеза в обоих периодах следует сч подострое. Так, в первом периоде уцельный вес таких больных был 40%, во втором периоде 30% (р>0,05). Удельный вес больных, выявленных профилактически (без симптоматики), был в I периоде значительно ниже - 24,7%, чем во П периоде, что указывает на сокращение профилактических флюорографических осмотров здоровых лиц в этот период.

Сравнение рентгенологической картины инфильтративного туберкулеза позволило констатировать, что в обеих группах преобладает облаковидный тип инфильтрата с деструкцией легочной ткани, доминирует локализация процесса в верхней доле. Сравнивая рентгенологическую характеристику очагового туберкулеза легких двух исследуемых периодов, можно отметить, что во П периоде процесс чаще локализовался в правом легком, в то время как в I периоде отмечено одинаковое количество больных как с правосторонней, так и с левосторонней локализацией процесса в легочной ткани. Во П периоде отмечено увеличение размеров очагов при данной клинической форме. Диссе-минированный туберкулез легких у больных обоих периодов был двусторонним, с преимущественным захватом более 10 сегментов, с по-ликавернозом, поражением всех долей легкого. В обоих периодах дис-семинация носила чаще крупноочаговый характер, т.е. очаги были размером 9-10 мм. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в обоих группах больных чаще всего имел тенденцию к двусторонней локализации. Высок уцельный вес поликаверноза как в I, так и во П периодах, он составил 42,9% и 40% соответственно.

Анализ рентгенологических данных по экссуцативному туберкулезному плевриту показал, что в I и во П периодах высок уцельный вес среди больных туберкулезным плевритом женщин. В I периоде экссудат чаще встречался слева, в то время как во П периоде - справа.

Результаты исследования эффективности проведения химиотерапии больным туберкулезом из семейных очагов (рис. 3) показали, что в обоих периодах более половины (52,5+ 0,8%) больных закончили лечение с улучшением. Во II периоде таких больных больше на 1,6% (р>0,05). Со значительным улучшением во II пери-

оде выписались 23,3% паци -ентов, что на 14,6% больше, чем в I периоде. Во II периоде прогрессирование туберкулеза и летальность от него ниже, чем в I периоде. Практически одинаков процент больных, у которых не отмечено изменений в результате полученной химиотерапии (в I периоде - 5,6%, во II -4,4%).

Сравнивая оба периода по результатам исхода туберкулеза следует отметить, что эффективность лечения (значительное улучшение) была отмечена только у 14,6% больных I периода и у 23,3% больных П периода. Наблюдался высокий процент летального исхода в обоих периодах (в I периоде 11,2%, во 11 - 8,9%) за счетинфильтративного,диссе-минированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Показатель смертности в очагах семейного туберкулеза значительно выше показателя заболеваемости в популяции и в среднем по каждому исследуемому периоду составляет 3039,0 на 100 тыс.населения в I периоде и 2614,0 на 100 тыс.населения во П периоде. Показатели смертности в популяции за 10 лет (1991-2000 гг.) значительно ниже. Средний показатель за изучаемые годы составил 5,9 на 100 тыс.населения. Таким образом, смертность от туберкулеза в семейных очагах выше чем в популяции в 96 раз (р < 0,05).

Наилучший показатель закрытия полостей распада при инфиль-тративном туберкулезе легких как в I, так и во П периоде (27 и 22 человека соответственно). Более высокий процент закрытия после 9 месяцев лечения.

Рис. 3. Эффективность химиотерапии из семейных очагов инфекции в 2 периодах (в %)

В I исследуемом периоде у излеченных от туберкулеза сформировались большие остаточные посттуберкулезные изменения у 38 человек, во II периоде - у 28. Малые остаточные посттуберкулезные изменения были у 32 излеченных I периода, у 39 - II периода.

Эффективность лечения больных из очагов семейного туберкулеза зависела от целого ряда как медицинских, так и социальных факторов. Проводимые исследования позволили выявить наиболее значимые причины, от которых зависела эффективность лечения больных туберкулезом в обоих исследуемых периодах. Наиболее частыми причинами являлись: недисциплинированность больного, сопутствующие хронические заболевания, в том числе хронический алкоголизм, недостаточное материальное обеспечение, асоциальный образ жизни, ошибки диагностики, поздно начатое лечение, недостатки в организации лечения. Более часто отмечалось сочетание 2-3 причин, повлиявших на качество лечения. Таких больных в I периоде было 14 человек и 9 - во П периоде.

Все вышеперечисленные причины влияли в той или иной степени на лечение практически половины всех больных из семейных очагов туберкулеза, однако они не оказали существенного воздействия на исход туберкулезного процесса в период лечения по основному курсу. Совокупно 2-3 и более факторов отмечалось у 15,7% больных I периода и у 10% больных II периода

Следует подчеркнуть, что подавляющее число больных при приеме противотуберкулезных препаратов отмечали удовлетворительную их переносимость. Так, в I исследуемом периоде из 89 человек плохая переносимость препаратов отмечена лишь у четырех больных, во II периоде плохая переносимость была у трех человек.

Роль химиопрофилактики контактных в семейных очагах можно признать существенной. При отсутствии профилактического лечения возникшее заболевание протекало в более тяжелой клинической форме. По нашим данным, при полноценной химиопрофилактике заболело 8 человек среди контактных, без химиопрофилактики-17 человек.

В разработке двух исследуемых периодов находилось 179 карт больных туберкулезом. В I период умерло от туберкулеза 10 человек, во II - 8 человек. Ретроспективный анализ исследуемого контингента по 2002 году показал, что к настоящему времени по тем или иным причинам умерло больных с активными формами туберкулеза из исследуемого контингента I периода 29 человек, в том числе от туберкулеза 19 человек, во II периоде - 30 человек, в том числе от туберкулеза 13 человек.

Полученные данные демонстрируют высокую летальность от туберкулеза в семейных очагах, что является убедительным подтверждением высокой эпидемиологической опасности очагов семейного туберкулеза среди всей популяции в целом.

выводы

1. Путем сравнительного анализа основных эпидемиологических показателей в очагах семейного туберкулеза выявлены различия, обусловленные изменяющейся социально-экономической ситуацией в переходный период:

а) заболеваемость в популяции составила 38,4, а экстраполированная на очаги семейного туберкулеза- 21495,0 в I периоде; и 47,2 и 23281,0 - во II периоде (в расчете на 100 тыс. населения);

б) болезненность-130,0 и 21276,0 в I периоде, и 167,2 и 29928,0 - во II периоде, соответственно;

в) смертность - 4,3 и 3039,0 в I периоде, и 7,6 и 2614,0 - во II периоде, соответственно.

2. Ретроспективным анализом архивных материалов и аналитических данных установлено, что в 46,8% случаев эпидемиологическая «цепочка» заболеваемости в очагах семейного туберкулеза прослеживается на протяжении 20 и более лет.

3. Лицами повышенного риска заболеваемости туберкулезом в семейных очагах являются: в I группе наблюдения - мужчины возрастной категории 35-44 (35,3%)лет,женщины25-34 (36,8%) лет, во П группе наблюдения - мужчины 25-34 (30,4%) лет, женщины 15-44 (26,5%) лет, при наличии сопутствующих соматических заболеваний, а также страдающих хроническим алкоголизмом или бытовым пьянством.

4. Снижение социального статуса заболевших характеризуют следующие показатели:

- неудовлетворительные материально-бытовые условия были у 50% очагов семейного туберкулеза в I периоде и у 45 % во II периоде наблюдения;

-удельный вес неработающих составил 25% и 46,7% (соответственно);

- в разное время находились в местах лишения свободы 23,6% и 24,4% (соответственно).

5. На снижение противотуберкулезной работы в популяции в целом и в очагах семейного туберкулеза, в частности, указывают следующие данные:

- в I периоде наблюдения при обращении выявлено 75,3% заболевших и 24,7% при профилактических осмотрах; во II периоде 66,7% и 33,3% соответственно, что сказалось на структуре клинических форм - в I периоде преобладали инфильтративная (58,4%), диссеминированная (12,4%) и даже фиброзно-кавернозная (7,9%), а по мере улучшения работы во II периоде преобладающими стали

инфильтративная (51,1%), очаговая (16,7%) и экссуцативный плеврит (8,9%). (р<0,05)

6. В обеих группах очагов семейного туберкулеза в переходный период снижение профилактической работы, прежде всего хи-миопрофилактики, привело к заболеваемости контактов: в I периоде их уцельный вес среди заболевших составил 12,9%, во II периоде - 23,2%. У лиц, которым проводилась химиопрофилактика, выявлены малые формы туберкулеза, без таковой - распространенные процессы.

7. Наиболее частыми причинами неэффективности лечения в-обеих группах исследования явились: недисциплинированность больного, сопутствующие хронические заболевания, в том числе хронический алкоголизм, недостаточное материальное обеспечение, асоциальный образ жизни, нередко сочетание 2-3 причин.

8. Семейные очаги туберкулеза при длительных сроках циркулирования инфекции и наличия практически постоянного суперинфицирования в них, а также низком социальном статусе заболевших требуют совершенствования диспансерного наблюдения за ними и новых подходов как к вопросам профилактики, так и к своевременной диагностике туберкулеза среди лиц из очагов семейного туберкулеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты изучения эпидемиологической ситуации в очагах семейного туберкулеза служат основанием для разработки комплекса мероприятий, направленных на улучшение социально-экономического положения проживающих в очагах туберкулезной инфекции.

2. Лица, контактирующие с членами семьи, болеющими туберкулезом, являются группой повышенного риска заболеваемости вне зависимости от давности и продолжительности контакта.

3. Молодой возраст, безработица, наличие сопутствующих заболеваний, наркомания, асоциальное поведение существенно повышают вероятность заболеваемости контактирующих в семейных очагах и требуют принятия медицинских и административных мер, направленных на профилактику заболеваемости и повышение эффективности лечения.

4. Семьи, в которых на протяжении многих лет выявляются повторные случаи заболеваний туберкулезом, должны быть выделены в отдельную группу «очагов семейного туберкулеза» с разработкой индивидуальных комплексных планов их диспансеризации.

СПИСОК РАБОТ АВТОРА, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

. . 1. Актуальные вопросы современной эпидемиологии и раннего выявления туберкулеза в ПМР // Вестник Приднестровского университета, 1998, № 219. Тирасполь: РИО ПТУ. С. 37-39.

2. Роль семейных очагов в эпидемиологии туберкулеза // Тезисы докладов научной конференции. Вып. 1, Тирасполь: РИО III У, 1999. С. 29.

3. Сравнительная характеристика эпидемиологических показателей по туберкулезу в г. Тирасполь // IX фтизиопульмонологическая конференция Республики Молдова. 1 октября 1999. Кишинев. С. 54-55.

4. Заболеваемость в очагах туберкулезной инфекции городских жителей // IX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, ноябрь 1999. Сб. резюме, Пульмонология 1999, прил. С. 386.

5. Анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу в г. Тирасполь в периоды 1986-1990 гг. и 1994-1998 гг. // Медико-биологические проблемы Приднестровья. Материалы научной конференции профессорско-преподавательского состава мед. факультета, посвящ. 70-летию ПГУ им. Т.Е Шевченко, Тирасполь, РИО ПГУ, 2000. С. 67.

6. Семейные очаги туберкулеза как хронический резервуар туберкулезной инфекции // X Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тезисы докладов, С.-Петербург, 1-4 ноября 2000, Сб. резюме, Пульмонология 2000, прил. С. 382.

8. Туберкулез из семейных очагов // XI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 9-13 ноября 2001. Сб. резюме, Пульмонология 2001, прил. С. 359.

9. Эпидемиологическая опасность очагов семейного туберкулеза // ХП Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 1115 ноября 2002. Сб. резюме, Пульмонология 2002, прил. С. 410.

10. Туберкулез в современных условиях и его диагностика. // Вестник Приднестровского Университета, 2002 № 1(15), Тирасполь, РИО ПГУ, с. 19-21.

11. Эффективность лечения впервые выявленного туберкулеза легких // Вестник Приднестровского Университета, 2002 № 1(15), Тирасполь, РИО ПГУ. С. 21-24.

12. Роль профилактических мероприятий в очагах семейного туберкулеза // XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. С-Петербург, 10-14 ноября 2003. Сб. резюме, Пульмонология 2003, прил. С. 389.

13. Эпидемиологическая значимость очагов семейного туберкулеза. // Медико-биологические проблемы Приднестровья. Тирасполь, 2004,с.221-224.

14. Рентгенологическая диагностика туберкулеза семейных очагов. // Медико-биологические проблемы Приднестровья. Тирасполь, 2004, с. 225-228.

»1319 3

Актуальность проблемы

Одним из важных показателей здоровья общества при различных социально-экономических формациях является распространенность инфекционных заболеваний, в том числе туберкулеза.

Конец XX века для России и бывших республик Советского Союза ознаменован рядом социально-экономических изменений, которые не могли не сказаться на здравоохранении, изменив ситуацию в целом, особенно подходы в решении вопросов профилактики и противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции (Краснов В.А., Иванова Е.С., Рудой Н.М., 1991; Визель АА., 1999)

Негативные последствия преобразований прежде всего отразились на, каждом конкретном человеке, который живет в семье - малой ячейке общества. А от здоровья каждого отдельного человека зависит здоровье членов его семьи и всего общества в целом.

Важным разделом работы противотуберкулезных диспансеров является профилактика туберкулеза среди населения, его ранняя диагностика и лечение (Голышевская В.И., Пузанов В А. и др. 2001). В настоящее время профилактическая работа в очагах туберкулезной инфекции нацелена на обследование и превентивное лечение контактных лиц с учетом клинической формы туберкулезного процесса у больного (наличие бацилловыде-ления, фазы распада). Сроки наблюдения за очагами имеют свои критерии и временные рамки (Хоменко А.Г., 1998)

Степень инфицированности и заболеваемости, особенно среди детей и подростков, наиболее высока в очагах бацилловыделителей (Гришко А.Н., 1994; Яворский К.М., 1991) Исследования, проводимые Касарда В.В. (1988), Костроминой В.П. с соавт. (1986) показали, что заболевание в очагах туберкулезной инфекции происходит при непосредственном длительном контакте с массивными бацилловыделителями, в условиях нарушения 4 санитарно-гигиенических правил и при наличии отягощающих факторов (сопутствующей патологии, наследственной предрасположенности, плохих материально-бытовых условий, белкового голодания и других).

Акцентируется внимание на эпидемиологическую опасность очагов туберкулезной инфекции с больными, выделяющие L-формы микобакте-рий туберкулеза (Хоменко А.Г., Муратов В.В., 1993).

Установлена четкая взаимосвязь между доходами населения, в том числе доходами семьи, и заболеваемостью социально обусловленными болезнями, и прежде всего туберкулезом. Березовский Б.А. с соавт. (1991) отмечает, что при сохранении темпа роста денежных доходов населения можно было бы ликвидировать заболеваемость туберкулезом практически через 10 лет.

Об опасности очагов семейного контакта говорится в материалах американских ученых ShiderP.E., Kelly Y.D., Cautha J.M. и друга* (1985), как об источниках инфицирования устойчивыми формами микобактерий туберкулеза. При этом отмечается: чем моложе член семьи и длительнее период времени проживания совместно с бацилловыделителем, тем выше степень риска инфицирования и заболевания туберкулезом.

Многие исследователи (Костромина В.П., 1986, Касарда В.В., 1988) обращают внимание именно на очага с бацилловыделением, указывая на их опасность, однако нет достаточных наблюдений за очагами с семейным контактом, где на протяжении многих лет в нескольких поколениях регистрируется различные клинические формы туберкулеза, причем это необязательно генетически-кровные родственники. Проблема эпидемических очагов семейного туберкулеза становится весьма актуальной, особенно в последние годы, так как каждый 4-6 случай впервые выявленного туберкулеза регистрируется в семьях, где ран: ее уже отмечены неоднократно случаи заболевания (Хоменко А.Г., 1993; Яковлев Н.И., 1989; Митинская Л.А., 1984).

Остаются недостаточно изученными факторы, способствующие ухудшению эпидемиологической ситуации в семейных очагах и, прежде всего, как и какое влияние оказывает изменяющаяся социально-экономическая ситуация на данный процесс. В результате снижения интенсивности противоэпидемических мероприятий - туберкулинодиагно-стики, профилактической флюорографии, микробиологических обследований, проведения профилактических курсов лечения, изменения сроков стационарного лечения, а также отсутствия административного влияния на поведение больных туберкулезом, страдающих хроническим алкоголизмом, наркоманией с асоциальным поведением, заметно обострилась эпидемиологическая ситуация в целом, что привело к росту заболеваемости в очагах.

Все вышеизложенное дало основание для более детального изучения вопросов диспансерного наблюдения, прежде всего в очагах семейного туберкулеза, с определением ряда неотложных профилактических мероприятий.

Цель исследования

Изучить основные эпидемиологические и клинические характеристики семейного туберкулеза в современный период.

Основные задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ заболеваемости, болезненности и смертности в очагах семейного туберкулеза в двух периодах исследования: 1991-1995 и 1996-2000 гг.

2. Изучить значение метода выявления заболеваемости туберкулезом в очагах туберкулезной инфекции.

3. Изучить клиническую характеристику туберкулезного процесса в сравнительном аспекте двух периодов.

4. Изучить эффективность лечения больных туберкулезом из семейных очагов.

Научная новизна

Впервые изучена эпидемиологическая особенность очагов семейного туберкулеза в зависимости от изменившейся социально-экономической ситуации в регионе.

Установлено, что основные показатели эпидемиологического процесса (заболеваемость, болезненность и смертность) в очагах семейного туберкулеза в десятки и сотни раз превышают таковые в популяции.

Показано, что ухудшение материально-бытовых условий, безработица, асоциальное поведение в сочетании со снижением профилактической работы, наличие сопутствующих заболеваний, особенно алкоголизма, существенно влияют на заболеваемость в очагах семейного туберкулеза, эффективность лечения заболевших и профилактику рецидивов процесса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изменения социальных и экономических условий на современном этапе развития общества оказали заметное влияние на эпидемиологические показатели в очагах семейного туберкулеза.

2. Разновременной семейный контакт с больным туберкулезом различной давности и длительности, безработица, нахождение в местах лишения свободы, молодой возраст подтверждают социальную зависимость эпидемиологического процесса туберкулезной инфекции и влияние названных фактов на клиническое проявление заболевания.

3. Результаты исследования являются основанием для расширения форм и методов раннего выявления туберкулеза в семейных очагах, совершенствования профилактических мероприятий и повышения эффективности лечения заболевших.

4. Совершенствование диспансерного наблюдения за очагами семейного туберкулеза позволит снизить заболеваемость в них и окажет положительное влияние на эпидемиологическую ситуацию в популяции.

Практическая значимость работы

Полученные данные об очагах семейного туберкулеза, влияющие на эпидемиологическую ситуацию, позволят целенаправленно проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия в соответствии с основными разделами диспансерной работы: активное раннее выявление, учет и сроки наблюдения, специфическая и неспецифическая профилактика семейного туберкулеза.

Выводы

1. Путем сравнительного анализа основных эпидемиологических показателей в очагах семейного туберкулеза выявлены различия, обусловленные изменяющейся социально-экономической ситуацией в переходный период: а) заболеваемость в популяции составила 38,4, а экстраполированная на очаги семейного туберкулеза - 21495,0 в I периоде; и 47,2 и 23281,0 - во II периоде (в расчете на 100 тыс. населения); б) болезненность - 130,0 и 26748,0 в I периоде, и 167,2 и 29928,0 - во II периоде, соответственно; в) смертность - 4,3 и 3039,0 в I периоде, и 7,6 и 2614,0 - во II периоде, соответственно.

2. Ретроспективным анализом архивных материалов и аналитических данных установлено, что в 46,8% случаев эпидемиологическая «цепочка» заболеваемости в очагах семейного туберкулеза прослеживается на протяжении 20 и более лет.

3. Лицами повышенного риска заболеваемости туберкулезом в семейных очагах являются: в I группе наблюдения - мужчины возрастной категории 35-44 (35,3%)лет, женщины 25-34 (36,8%) лет, во II группе наблюдения - мужчины 25-34 (30,4%) лет, женщины 15-44 (26,5%) лет, при наличии сопутствующих соматических заболеваний, а также страдающих хроническим алкоголизмом или бытовым пьянством.

4. Снижение социального статуса заболевших характеризуют следующие показатели:

- > удовлетворительные материально-бытовые условия были у 50% очагов семейного туберкулеза в I периоде и у 45% во II периоде наблюдения;

- удельный вес неработающих составил 25% и 46,7% (соответственно);

- в разное время находились в местах лишения свободы 23,6% и 24,4% (соответственно).

5. На снижение противотуберкулезной работы в популяции в целом и в очагах семейного туберкулеза, в частности, указывают следующие данные:

- в I периоде наблюдения при обращении выявлено 75,3% заболевших и 24,7% при профилактических осмотрах; во II периоде 66,7% и 33,3% соответственно, что сказалось на структуре клинических форм - в I периоде преобладали инфильтративная (58,4%), диссеминированная (12,4%) и даже фиброзно-кавернозная (7,9%), а по мере улучшения работы во II периоде преобладающими стали инфильтративная (51,1%), очаговая (16,7%) и экс-судативный плеврит (8,9%). (р<0,05)

6. В обеих группах очагов семейного туберкулеза в переходный период снижение профилактической работы, прежде всего химиопрофилактики, привело к заболеваемости контактов: в I периоде их удельный вес среди заболевших составил 12,9%, во II периоде - 23,2%. У лиц, которым проводилась химиопрофилактика, выявлены малые формы туберкулеза, без таковой — распространенные процессы.

7. Наиболее частыми причинами неэффективности лечения в обеих группах исследования явились: недисциплинированность больного, сопутствующие хронические заболевания, в том числе хронический алкоголизм, недостаточное материальное обеспечение, асоциальный образ жизни, нередко сочетание 2-3 причин.

8. Семейные очаги туберкулеза при длительных сроках циркулирования инфекции и наличия практически постоянного суперинфицирования в них, а также низком социальном статусе заболевших требуют совершенствования диспансерного наблюдения за ними и новых подходов как к вопросам профилактики, так и к своевременной диагностике туберкулеза среди лиц из очагов семейного туберкулеза.

Практические рекомендации

1. Результаты изучения эпидемиологической ситуации в очагах семейного туберкулеза служат основанием для разработки комплекса мероприятий, направленных на улучшение социально-экономического положения проживающих в очагах туберкулезной инфекции.

2. Лица, контактирующие с членами семьи, болеющими туберкулезом, являются группой повышенного риска заболеваемости вне зависимости от давности и продолжительности контакта.

3. Молодой возраст, безработица, наличие сопутствующих заболеваний, наркомания, асоциальное поведение существенно повышают вероятность заболеваемости контактирующих в семейных очагах и требуют принятия медицинских и административных мер, направленных на профилактику заболеваемости и повышения эффективности лечения.

4. Семьи, в которых на протяжении многих лет выявляются повторные случаи заболеваний туберкулезом, должны быть выделены в отдельную группу «очагов семейного туберкулеза» с разработкой индивидуальных комплексных планов их диспансеризации.