Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Специальные аспекты анестезиологического пособия и интенсивной терапии при онкологических операциях с микрохирургической аутопластикой
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Автореферат диссертации по медицине на тему Специальные аспекты анестезиологического пособия и интенсивной терапии при онкологических операциях с микрохирургической аутопластикой
На правах рукописи
ЕРМОЛАЕВ Павел Михайлович
Специальные аспекты анестезиологического пособия и интенсивной терапии при онкологических операциях с микрохирургической аутопластикой
14.00.14-онкология
14.00.37-анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва -2004
Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена (директор - академик РАМН, профессор В.И. Чиссов).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Н.А.Осипова
Научный консультант: доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор
И.В. Решетов
Ьфициальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Е.А. Евдокимов
доктор медицинских наук, профессор A.M. Сдвижков
Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии РАМН
Защита состоится 21 декабря диссертационного совета при онкологическом институте им. Боткинский проезд, д.З).
2004 года в_на заседании
Московском научно-исследовательсом П.А. Герцена (125284, Москва, 2-й
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. ПА. Герцена
Автореферат разослан 20 ноября 2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед. наук, доктор медицинских наук, профессор И.А. Максимов
Актуальность исследования. Новым направлением в онкохирургии являются реконструктивно-пластические операции с микрохирургической техникой, предусматривающие использование сложных комплексов свободных аутотканей пациента для пластического замещения дефектов, образующихся после удаления местно распространенных опухолей (В.И. Чиссов, И.В. Решетов и соавт., 1999,2001 г.г. и др.).
Известны специальные методы анестезиологического обеспечения в неонкологической микрохирургии, в частности при реплантации сегментов конечностей (А.В. Вабищевич, 2003 г. и др.), но у онкологических больных необходим особый подход.
Онкологические микрохирургические операции проводятся у больных с серьезными нарушениями гомеостаза, связанными с раковой интоксикацией и последствиями предоперационного противоопухолевого химиолучевого лечения (гиперкоагуляция, высокий риск тромботических осложнений, метаболические нарушения, постлучевые изменения местных тканей и др.) (Н.А. Осипова и соавт., 1988 г., В.П. Балуда и соавт., 2001 г., О.В. Маторин, 2001 г. и др.).
Следует выделить основные направления поддержания жизнеспособности аутотрансплантата: профилактика тромбоза микрососудистых анастомозов, обеспечение адекватной микроциркуляции тканей аутотрансплантата, профилактика и лечение постишемического, реперфузионного и посттравматического повреждения тканей.
Включение препаратов гепарина в схему фармакопрофилактики тромбообразования в зоне анастомозов, по данным литературы, необходимо при наличии факторов риска тромбоза (А.Е. Белоусов, 1998 г. СМ. Pugh и соавт., 1996 г. и др.). При хирургическом лечении онкологических больных антитромботическая профилактика (предпочтительно низкомолекулярными гепаринами - НМГ) признана обязательной (В.П. Балуда и соавт., 1999 г., D. Bergqvist, 1996 г. и др.). Есть сведения об эффективности использования НМГ для профилактики сосудистого тромбоза при неонкологических микрохирургических операциях (А.В. Вабищевич и соавт., 2002 г., E.F. Ritter и соавт., 1998 г. и др.). Актуальным является исследование антитромботического действия НМГ при обширных длительных онкологических операциях с микрохирургической аутопластикой.
К специальным средствам улучшения микроциркуляции при микрохирургических операциях относят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), низкомолекулярный декстран, препараты группы метилксантинов (пентоксифиллин и др.) (И.Г. Гришин и соавт., 1997 г., Н. Matthew и соавт., 2001 г. и др.). Среди НПВП самым известным дезагрегантом, применяемым для профилактики тромбоза микрососудистых анастомозов, является ацетилсалицилов онов и соавт., 1998 г.
и др.). Однако АСК является одновременно наиболее гастротоксичным из всех НПВП (G.D. Champion и соавт., 1997 г. и др.), даже в малых дозах (М. Guslandi, 1997 г.). Актуально исследование дезагрегационного действия более безопасного и простого в применении (не требующего в/в введения) НПВП, например, кетопрофена ( ЕЛ. Насонов, 2001 г., R.L. Williams и соавт., 1988 г. и др.). Представляется целесообразным исследование эффективности этого препарата как дезагреганта на этапах анестезии и послеоперационной интенсивной терапии при онкологических операциях с микрохирургической аутопластикой.
Учитывая выраженные нарушения реологических свойств крови у онкологических больных (К.Ш. Ганцев, 2000 г. и др.), и их определяющую роль в расстройствах микроциркуляции (В.А. Калион и соавт., 2000 г. и др.), наряду с широко известными реологическими средствами, используемыми в неонкологической микрохирургии представляется целесообразным включение в схему анестезиологического обеспечения подобных операций в онкологии кровезаменителя с газотранспортной функцией -перфторана. По данным создателей перфторана, он обеспечивает эффективный транспорт кислорода преимущественно за счет мощных реологических свойств (Г.Р. Иваницкий, 1999 г., В.В. Мороз, 1994 г. и др.). Целесообразным представляется изучение перфторана как средства оптимизации микроциркуляции на этапах микрохирургической аутотрансплантации тканевых комплексов в онкохирургии.
Для защиты тканей аутотрансплантата от ишемического и реперфузионного повреждения, сопровождающегося нарушением проницаемости клеточных мембран и оксидантным стрессом, патогенетически целесообразным является применение средств антиоксидантного действия, стабилизаторов клеточных мембран (токоферолы, аскорбиновая кислота) (М.В. Биленко, 1989 г., А.И. Крупаткин, 1999 г. и др.).
Важным отличием онкологических операций с микрохирургической аутопластикой от обычных пластических микрохирургических операций является их обширность, травматичность, образование больших раневых поверхностей. С целью профилактики и лечения посттравматического повреждения тканей, в том числе тканей аутотрансплантата, оправдано использование средств торможения чрезмерного простагландиногенеза и кининогенеза (СВ. Свиридов, 1991 г.). Для этого в анестезиологии используются НПВП и ингибиторы протеаз - препараты апротинина (контрикал, гордокс и др.) (НА. Осипова и соавт., 1998, 1999, 2001 г.г., В.А. Береснев, 2000 г. и др.). Указаний на применение ингибиторов протеаз при микрохирургических операциях мы в литературе не встретили, кроме публикаций сотрудников МНИОИ им. ПА.Герцена (К.Ю. Андрианова, 1998 и др.).
Таким образом, научный и практический интерес представляет исследование таких патогенетически обоснованных лечебно-профилактических компонентов у этого контингента больных, как НМГ (надропарин или др.), газотранспортный кровезаменитель перфторан, ингибитор кининогенеза (апротинин), НПВП (кетопрофен).
Целью исследования является улучшение ближайших результатов обширных онкологических операций с микрохирургической аутопластикой путем разработки и внедрения лечебно-профилактических комплексов, включающих специальные средства обеспечения жизнеспособности аутотрансплантата, действие которых направлено на профилактику тромбоза микрососудистых анастомозов, поддержание адекватной микроциркуляции в пересаженных тканях и их защиту от патологического действия факторов операционной агрессии, в том числе от ишемии на этапе формирования микрососудистых анастомозов.
Основные задачи исследования:
1. Применить в системе общей анестезии и интенсивной терапии при онкологических операциях с микрохирургической техникой низкомолекулярный гепарин — надропарин (фраксипарин) и оценить его эффективность в профилактике и коррекции гиперкоагуляции и тромбообразования.
2. Применить для улучшения реологических свойств крови, профилактики и коррекции нарушений микроциркуляции при этих операциях НПВП - кетопрофен и оценить его действие.
3. Ввести в схему интра- и послеоперационной инфузионной терапии кровезаменитель с газотранспортной функцией - перфторан с целью улучшения микроциркуляции и уменьшения постаноксического повреждения тканей аутотрансплантата; оценить результаты применения перфторана.
4. Провести сравнительный анализ гематологических, гемокоагуляционных и вискозиметрических показателей на фоне применения указанных специальных средств сохранения жизнеспособности тканей аутотрансплантата в разных сочетаниях у разных групп пациентов и разработать на этой основе оптимальный лечебно-профилактический комплекс для операций с микрохирургической техникой в онкохирургии, сохраняя в силе общие принципы инфузионной терапии и других интенсивных мероприятий, проводимых во время общей анестезии и послеоперационной интенсивной терапии.
Научная новизна исследования заключается в научном обосновании и разработке эффективных лечебно-профилактических мероприятий для сохранения жизнеспособности тканей аутотрансплантата при обширных сверхдлительных
онкологических операциях с микрохирургической техникой. Впервые доказана высокая эффективность сочетанного применения НМГ (надропарин), плазмозаменителя с газотранспортной функцией - перфторана и ингибитора протеаз апротинина в поддержании оптимальных показателей коагуляции, вязкости крови и жизнеспособности реплантированных аутотканей, предотвращении некроза аутотрансплантата при реконструктивно-пластических операциях в онкологии.
Практическая значимость работы. Разработаны эффективные лечебно-профилактические комплексы средств для применеия в составе анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии, направленные на сохранение жизнеспособности тканей аутотрансплантата и надежно обеспечивающие профилактику тромбоза микрососудистых анастомозов при обширных сверхдлительных онкологических операциях с микрохирургической техникой.
Реализация результатов работы. Разработанные лечебно-профилактические комплексы лекарственных средств, обеспечивающие сохранение жизнеспособности тканей аутотрансплантата во время и после обширных сверхдлительных онкологических операций с микрохирургической техникой успешно используются в практической деятельности отделения анестезиологии и реанимации Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 2 в центральной медицинской печати.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на:
1. Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (г. Москва, 2001 г.)
2. УШ Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (г. Омск, 2002 г.)
3. ХШ Международная конференция «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии» (г. Пущино, 2003 г.)
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 215 отечественных и 299 иностранных источников. Работа иллюстрирована 4 рисунками, 21 таблицами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Общая характеристика больных и оперативных вмешательств. В основу работы положено клиническое исследование 4-х лечебно-профилактических медикаментозных комплексов, примененных в составе анестезиологического пособия и интенсивной терапии у 79 онкологических больных (40 мужчин и 39 женщин в возрасте от 16 до 64 лет), которым были выполнены плановые обширные сверхдлительные реконструктивно-пластические операции с микрохирургической аутопластикой. По характеру и локализации опухолевой патологии преобладали больные со злокачественными новообразованиями структур головы и шеи (57 %) и верхних отделов пищеварительного тракта (ротоглотка) (27,8 %), реже встречались опухоли опорно-двигательного аппарата (11,4 %), молочной железы (2,5 %), предстательной железы (1,3 %). В связи с массивным местным распространением опухолей у большинства больных диагностированы Ш И IV стадии онкологического заболевания (соответственно 40,5 % и 32,9 %). У 12,7 % больных была установлена I стадия, и у 13,9 % - П стадия. Подавляющее число (95 %) больных оперированы после предшествующего применения разных вариантов противоопухолевого лечения (химиолучевая терапия, хирургическое лечение).
В результате предоперационного обследования у большей части больных (78,5 %) выявлены сопутствующие заболевания. В 49,4 % случаев у больных выявлено два и более сопутствующих заболеваний. С учетом масштабов и продолжительности выполненных операций, согласно классификации Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР, 1989 г.), операционно-анестезиологический риск практически у всех больных (в 95 % случаев) был значительным (Ш степень) и равнялся 4-5 баллам.
У большей части больных (в 55,7 % случаев) было выполнено одномоментное удаление опухоли и микрохирургическая аутопластика образовавшегося дефекта тканей; среди этих операций треть составили краниоорбитофациальные резекции. У 40,5 % больных выполнялись отсроченные пластические операции после ранее проведенного удаления больших опухолей. Использовались различные варианты аутотрансплантатов: висцеральные (50,6 %), костно-мышечные (27,8 %), кожно-мышечные (11,4 %) и кожно-фасциальные (10,2 %). Операционная кровопотеря составила в среднем 2500 + 190 мл (от 300 до 7500 мл). Более чем у половины больных (58,2 %) кровопотеря превышала 2000 мл. Продолжительность операций в среднем составила 6,8 ± 0,2 ч (от 2,5 до 10,75 ч).
Методика анестезии и интенсивной терапии. Все пациенты были оперированы в условиях поликомпонентной общей анестезии с тотальной миорелаксацией и ИВЛ смесью закиси азота с кислородом в соотношениях 2:1 или 1:1. Схема подготовки больных к анестезии и операции и схема общей анестезии представлены в таблицах 1,2.
Схема подготовки больных к общей анестезии и операции Таблица 1.
Препараты Дозы препаратов на этапах подготовки
В течение 2" дней до опер. Накануне опер. (в22°°) За 2 часа до анестезии За 30 мин. до анестезии
Мл/сут. мг/кг
А-токоферол 30% в/м Аскорб. к-та 5% в/в 2,62 + 0,14 10
Мидазолам или Диазепам в/м 0,15 + 0,005 0,04 + 0,002 0,13 + 0,0086 0,064 + 0,003 0,16 + 0,0044
Атропин п/к 0,01+0,0003
Супрастин в/м 0,3 + 0,006
Кетопрофен * или Метамизол в/м 1,42 + 0,06 22,1 ±0,2
Фраксипарин ** п/к 0,3 - 0,6 мл
* НПВП (кетопрофен) применяли во 2 и 4 группах больных, ** НМГ (фраксипарин) применяли в Iй, 3й, и 4й группах больных.
Схема общей анестезии Та&пида 2.
Препараты Дозы препаратов на этапах анестезии
Индукция Поддержание анестезии
мг/кг мг/кг*ч
Мидазолам или 0,087 ±0,003 0,02 ±0,001
Диазепам 0,18 ±0,009 0,04 ± 0,0025
Фентанил 0,0019 ± 0,00005 0,0022 ±0,00006
Кетамин 0,76 + 0,024 0,59 ±0,03
Ы20 50%-66%
(Дроперидол) * 0,0148 ±0,00155
(Пропофол) * 0,78 ±0,1
Контрикал или 63000 ± 4000 АТрЕ.
Гордокс 578000 ± 78000 АТрЕ.
Актовегин 160 мг
* По показаниям (дроперидол у 54 б-х, диприван у 23 б-х).
В зависимости от выбора специальных компонентов анестезиологического пособия, направленных на профилактику тромбирования мирососудистых анастомозов и улучшение микроциркуляции в оперированных тканях (прежде всего в тканях аутотрансплантата), было выделено 4 группы больных. Использовыаны в разных сочетаниях: НМГ (фраксипарин), пентоксифиллин (трентал), НПВП кетопрофен (кетонал), перфторуглеродный препарат перфторан. Постоянным компонентом во всех группах больных был ингибитор протеаз контрикал, как средство профилактики и коррекции посттравматических нарушений в оперируемых тканях, применявшийся во время операции и в течение 2-3 суток после операции (30000 АТрЕ/сут.). Применялись следующие комплексы лекарственных средств поддержания жизнеспособности аутотрансплантата: 1-я группа - фраксипарин, трентал, контрикал; 2-я группа - кетонал, трентал, контрикал; 3-я группа - фраксипарин, перфторан, контрикал; 4-я группа -фраксипарин, кетонал, контрикал.
1-ю группу составили 37 больных. НМГ фраксипарин назначали за 2 часа до начала операции под кожу живота в дозе 0,3-0,6 мл с учетом массы тела больного. В послеоперационном периоде НМГ назначали в той же дозировке 1-2 раза в сутки (в зависимости от показателей гемокоагуляции) в течение 10-12 дней, до полной активизации больного, с последующей отменой. Показаниями к продолжению терапии НМГ свыше 12 дней являлись сохранение тенденции к гиперкоагуляции, длительная иммобилизация больного, длительная катетеризация центральных вен, инфекция. Перед выпиской из стационара всем больным назначали пентоксифиллин в терапевтической дозе или аспирин 100 мг/сут в течение 2 нед. после выписки (если не было сопутствующей кардиальной патологии, требующей постоянного приема аспирина). Трентал начинали применять во время операции на этапе формирования аутотрансплантата после осуществления хирургического гемостаза в дозе от 5,0 (100 мг пентоксифиллина) до 20,0 мл в/в капельно (в зависимости от показателей системы гемостаза); после операции назначали инфузии трентала по 5,0 мл в 200,0 мл изотонического раствора натрия хлорида 2-3 раза в сутки в течение 8-12 дней, с последующим переходом после восстановления энтерального питания на прием таблетированной формы пентоксифиллина (1 таблетка 3 раза в сутки) до выписки больного из стационара (2-3 недели). Контрикал назначали по описанной выше схеме.
Во 2-й группе было обследовано 15 больных. НПВП - кетонал назначали как дезагрегант в дозе 100 мг (2,0 мл) в/м за 1 час до операции, с последующим введением каждые 8 часов под контролем показателей системы гемостаза. После операции кетонал в дозе 50-100 мг в/м назначали 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней. После отмены кетонала
при наличии показаний назначали НМГ по схеме, описанной для 1-й группы. Трентал и контрикал назначали по описанной ранее схеме.
3-ю группу составили 20 больных. НМГ фраксипарин применяли по схеме, описанной для 1-й группы. В/в капельную инфузию перфторана начинали на этапе формирования аутотрансплантата и завершали к моменту пуска кровотока через сформированные микрососудистые анастомозы. Объем интраоперационной инфузии перфторана составил от 200 до 400 мл (в среднем 4,5 мл/кг). В раннем п/о периоде перфторан вводили в дозе 200 - 300 мл (в среднем 3,3 мл/кг) ежедневно в течение 2 дней. Контрикал назначали по схеме, описанной выше.
В 4-ю группу вошли 3 больных. В этой группе кроме контрикала использовано сочетание антикоагулянта - НМГ и дезагреганта НПВП по вышеописанным схемам для групп 1 и 2 соответственно. Таким путем рассчитывали получить наилучшую микроциркуляцию. Набор группы был прекращен в связи с выраженной кровоточивостью тканей с самого начала операции, что затрудняло работу хирургов, и в результате чего необоснованно увеличивался объем интраоперационной кровопотери. В других группах кровопотеря при подобных операциях была в 2 - 3 раза меньше. Таким образом, клинически было действительно зафиксировано ожидаемое увеличение периферического кровотока, которое, однако, можно характеризовать как чрезмерное.
У 4 обследованных больных в премедикацию по разным причинам не назначали ни антикоагулянт, ни дезагрегант: в 3 случаях в связи с исходной гипокоагуляцией и в 1 случае в связи с угрозой кровотечения из распадающейся опухоли. Интраоперационно у этих больных применяли с целью обеспечения жизнеспособности аутотрансплантата трентал 5,0 - 10,0 мл в/в капельно после осуществления хирургического гемостаза на этапе формирования аутотрансплантата и гепарин 2500 - 5000 ед. подкожно за 40 - 60 мин до пуска кровотока через вновь сформированные сосуды. После операции назначали гепарин, трентал и реополиглюкин в индивидуальной дозе в соответствии с показателями гемокоагуляции и реологии.
У всех больных во время анестезии и операции применялся комплекс общих мероприятий, способствующих улучшению микроциркуляции: гемодилюция %), высокий темп в/в инфузий (12,7 + 0,5 мл/кг*ч) и мочеотделения (2,24 + 0,14 мл/кг*ч); предотвращение теплопотерь (электроподогрев инфузионных сред, вдыхаемой смеси); инфузионная терапия с преобладанием кристаллоидов и свежезамороженной плазмы (СЗП). Соотношение инфузионно-трансфузионных сред в среднем составило: кристаллоиды
Методы исследования. Для объективной оценки течения обшей анестезии и состояния больных во время операции и в послеоперационном периоде использован комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов:
1. динамическая регистрация показателей кровообращения и оксигенации крови: АД, ЧСС, пульсовая оксиметрия, ЭКГ (мониторы «Contron», Франция, «Simens», Германия);
2. определение показателей кислотно-основного состояния (КОС) и газообмена на аппарате ABL-330 («Radiometer», Дания);
3. определение концентрации электролитов плазмы (К+, Na4) на ионселективном микроанализаторе KNA2 Sodium Potassium Analyser («Radiometer», Дания);
4. общий анализ крови (гематологический анализаторе КХ-21, «Sysmex», Япония);
5. показатели Hb и Ht экспресс-методом в динамике (аппарат «Radiometer», Дания, микрогематокритная центрифуга МГЦ-8, Россия);
Состояние гемокоагуляции и реологии на фоне проведения лечебно-профилактических мероприятий по поддержанию жизнеспособности аутотрансплантатов на этапах исследования контролировали по показателям гемостазиограммы (агрегация тромбоцитов с АДФ, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), содержание фибриногена (Ф), продуктов деградации фибрина (ПДФ) и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме крови, фибринолиз-тест), и вискозиметрии (вязкость цельной крови (ВЦК) при скоростях сдвига вязкость плазмы и сыворотки
крови при скорости сдвига —100 С*1, индексы агрегации (ИАЭ) и деформации эритроцитов (ИДЭ)). Дополнительно в качестве простого экспресс-метода использована электрокоагулография (оценивали время начала, окончания и продолжительности свертывания крови, время начала и степень выраженности фибринолиза, плотность сгустка крови).
Для определения показателей гемостазиограммы использовали коагулометр «Bering-Fibrintimer П» (Германия) и агрегометр «Солар» (Белоруссия).
Электрокоагулографическое исследование проводили с помощью элекрокоагулографа Н-334 (Россия).
Вязкость крови измеряли на ротационном вискозиметре АКР-2 (Россия).
Статистический анализ и сравнение полученных показателей различных методов исследования проводился только в первых 3х группах больных (по двум другим
малочисленным группам больных проведен только клинический анализ). Вся полученная информация вносилась в специально разработанный протокол и подвергалась компьютерному анализу. Полученные данные были обработаны методами вариационной статистики. Рассчитывали средние арифметические величины (М), среднее квадратичное отклонение (б), ошибку средней величины (т), достоверность изменений средних величин по критерию Стьюдента (р). Различия считали достоверными при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Состояние больных на этапах общей анестезии.
Изменения основных параметров гомеостаза и центральной гемодинамики на этапах операции и послеоперационного периода в 1, 2 и 3 группах представлены в таблицах 1,2,3.
Как следует из представленных таблиц, во всех группах на этапах исследования не было значительных колебаний АД и ЧСС; не отмечено также патологических изменений ЭКГ по данным ее непрерывного мониторинга.
На фоне ИВЛ на этапах операции поддерживался хороший уровень оксигенации капиллярной крови (показатели рО2 достоверно превышали исходные), что отражает сохранение полноценного периферического кровотока. На этапах исследования не отмечено развитие метаболического ацидоза, что является косвенным подтверждением адекватности общей анестезии и перфузии тканей. Некоторое увеличение BE на 2 - 3 сутки послеоперационного периода, может быть связано с отрицательным балансом калия по причине послеоперационного гиперальдостеронизма и трансминерализации (Е. Caгstensen и соавт., 1962 г. и др.). Существенных изменений концентрации К* и N8 плазмы крови на этапах исследования в группах не происходило.
В разных группах на всех этапах исследования на фоне проводимой коррекции интраоперационной кровопотери значения не опускались ниже рекомендуемых
На фоне умеренной гемодилюции во всех группах поддерживался высокий темп диуреза. Уровень тромбоцитов не опускался ниже нормальных значений. Наименьшее снижение концентрации тромбоцитов отмечено в группе исследования с применением перфторана (3 группа), что может указывать на защитное действие перфторана на клетки крови.
Динамика основных показателей гомеостаза больных на этапах Таблица 1.
исследования в группе!.
Показатели Этапы исследования
1 2 3 4 5 6 7 8 9
АД сист. 123 ± 135 ± 133 + 135 ±3* 126 ± 137 ± 125 ± 127 ± 126 ±
(мм рт.ст.) 2 3« 3* 2** 4** 3** 3 3
АДдиаст. 80 + 82 + 86 + 87 ±2* 77 ± 79 ±2,8 71 ± 71 ± 72 ±
(мм рт.ст.) 1,7 2,3 2* 1,9** 1,6** 1,4* 1,6*
ЧСС 74 + 2 90 ± 72 + 75 ±2,4 75 ±2,3 91 ±3** 94 + 92 ± 92 ±
(удУмин.) 3* 2,2** за* 2,6* 2,9*
рН 7,43 + 7,43 + 7,5 ± 7,47 ± 7,43 ± 7,38 ± 7,43 ± 7,44 ± 7,44 ±
(Ед.) 0,007 0,006 0,01** 0,008* 0,013** 0,012** 0,008** 0,007 0,005
рС02 37,4 + 37,9 + 30,8 + 31,7 + 36,7 + 38,6 ± 37,4 ± 38,7 ± 38,7 ±
(мм рт.ст.) 0,67 0,5 0,85** 0,84* 0,97** 1,12 0,77 1 0,86
р02 75,6 + 67,8 ± 116± 118,2 + 88,7 ± 78,6 ± 74,7 ± 90,9 ± 73 ±
(мм рт.ст.) 1,68 1,4* 5,8** 6,6* 3,4** 4,65 за 18,8 2,9
ВЕ 0,99 + и± 1,4 + 0,5 ± 0,1 ± -1,6± 1,1 ± 2,7 ± 2,86 ±
(ммоль/л) 0,37 0,4 0,4 0,26 0,46 0,5* 0,5** 0,5* 0,46*
г 4,63 + 4 + 3,66 + 3,9 ± 3,97 ± 4,05 ± 4,19 ± 4,15 ± 4Д±
(ммоль/л) 0,09 0,08* 0,1** 0,09* 0,1* 0,14* 0,08* 0,12* 0,07*
144,4 143,5 141,6 140,7 + 138,5 + 139,2 ± 138,7 ± 141,7 140,7
(ммоль/л) ±0,73 + 0,9 ±1,7 0,8 0,73* 1* 1,16* ±1,1* ±0,8*
НЬ 126 + 129 ± 118 + 92,7 + 93,8 + 94,8 ± 90,7 ± 87 ± 93,3 +
(г/л) 3,65 2,8 3,9 6* 2,7* 2,7* 2,5* 2* 1,8**
№ 42 ± 40,3 ± 37,7 + 29 ± 29 ± 29 ± 27,9 ± 27,2 ± 30,4 +
(%) 0,9 0,85 0,85* 1,8** 0,75* 0,82* 0,7* 0,6* 0,55**
Тромбоциты 254 + 232+10,4 180,4 + 180 ± 208,4 + 189 + 198 + 175 ±
(♦10%) 13,7 12,4* 11,6* 11,2* 10,3* 12,7* 12,4*
Диурез 2,5 ± 0,2 1,9 ± 1,6 ± 1,6 ± 1,5 ±
(мл/кг*ч) 0,2* 0,1* 0,1* 0,1*
Этапы исследования: 1 - исходный; 2 - после премедикации; 3 - после разреза
кожи; 4 - травматичный этап операции; 5 - конец операции; 6 - ранний послеоперационный период; 7-1 сутки п/о; 8-2 сутки п/о; 9-3 сутки п/о. * р<0,05 - по сравнению с 1 этапом; ** р<0,05 - по сравнению с предыдущим этапом.
Динамика основных показателей гомеостаза больных на этапах Таблица 2.
исследования в группе 2.
Показатели Этапы исследования
1 2 3 4 5 6 7 8 9
АД сист. 133 + 130 + 137 + 4 144 + 123 + 139 + 130 + 128 + 130 +
(мм рт.ст.) 4,5 4 5,7 3** 4** 3,3 2,7 2,7
АД диаст. 85+2,8 79 + 90 + 3** 92 + 4 74 + 77 + 71 + 72 + 73 +
(мм рт.ст.) 3,5 2,6** 2,8* 3* 2,6* 2,2*
ЧСС 75 + 3 88 + 73 + 77 + 3,2 73 + 3,7 88 + 91 + 90,4 + 89 +
(удУмин.) 5,4* 2,7** 3,4** 2,7* 3,2* 3,3*
рн 7,43 + 7,42 + 7,48 + 7,45 + 7,42 + 7,38 + 7,43 + 7,43 + 7,44 +
(Ед.) 0,005 0,005 0,011** 0,015 0,014 0,023* 0,006** 0,006 0,007
рС02 38 + 40,6 + 31,2 + 32,2 + 35,7 + 41 + 39 + 1 39+1 38,8 +
(мм рт.ст.) 1,02 0,75 0,93** 0,9* 1,27** 1,5** 1
р02 76 + 65,5 + 111,7 + 115Д + 95 + 82 + 7 67 + 4 72,3 + 67,3 +
(мм рт.ст.) 2,78 2,5* 5,6** 6,3* 8,4* 5 2,8*
ВЕ 1,28 + 2,1 + 1,18 + -0,17 + -0,45 + -1,3 + 1,8 + 2,55 + 3,22 +
(ммоль/л) 0,47 0,46 0,63 0,9 0,58* 0,92* 0,62** 0,72 0,63*
г 4,9 + 4,06 + 4,07 + 4,01 + 4,09 + 4,42 + 4,44 + 4,34 + 4,01 +
(ммоль/л) 0,16 0,11* ОД* 0,13* 0,14* 0,1* 0,13* 0,1* 0,07**
Ыа4" 144,5 + 144,6 140,3 + 140,1 + 138,9 + 138 + 139,5 140,4 + 140,8 +
(ммоль/л) 0,97 + 1,63 1,36* 1,16* 1,16* 1,21* +1,03* 0,98* 1,16*
нь 132,6 + 129,7 122,1 + 108,1 + 101,6 + 101,7 91,7 + 86,7 + 93,4 +
(г/л) 3,5 + 5 5,5 7,9* 7,3* + 6,9* 5,7* 4,8* 4,8*
Ю 41,4 + 40,2 + 40,8 + 36,3 + 33,7 + 31,4 + 28,6 + 27,5 + 30 +
(%) 1,04 1,62 1,75 1,98* 2,08* 1,15* 1,83* 1,45* 1,45*
Тромбоциты 224,4 + 225,8 + 16,7 180,6 + 163 + 187,4 183 + 178,2 + 221 +
(*10'/л) 15,5 11,1* 13* + 14,8 12,1* 15,8* 21,13
Диурез 1,7 + 0,26 1,4 + 1Д + 1,32 + 1,33 +
(мл/кг*ч) 0,27 0,1 0,14 0,15
Этапы исследования: см. табл. 1.
* р<0,05 - по сравнению с 1 этапом; ** р<0,05 - по сравнению с предыдущим этапом.
Динамика основных показателей гомеостаза больных на этапах Таблица 3. исследования в группе 3.
Показатели Этапы исследования
1 2 3 4 5 6 7 8 9
АД сист. 125 + 131 ± 138 + 144,5 + 129 + 142 + 134 + 132 + 131 +
(мм.рт.сг.) 2,7 4,2 4,6 4,2* 2,7** 3,7** 2,8** 3,3 4,1
АДдиаст. 79 ± и 82,5 + 88 + 92,5 ± 84,5 ± 80,5 + 74 + 75,5 + 78 + 23
(мм.рт.сг.) 2,6 3,3* 3,8* 2,2* 2,1 2,1** 1,9
ЧСС 78 ±3,4 97 + 83 ± 82 + 23 84,5 + 101 + 105 + 101 ± 102 ±
(удУмин.) 3,8» 2,1** 2,4 33** 3,1* 23* 1,9*
рн 7,43 + 7,43 + 7,49 + 7,45 + 7,43 + 7,4 + 7,44 + 7,44 + 7,46 +
(Ед.) 0,021 0,006 0,012** 0,01** 0,007 0,013** 0,011** 0,008 0,009
рС02 40 + 37,3 + 30,9 + 32,8 + 37,7 + 39,5 + 38,8 + 39 + 38,8 +
(мм.рт.сг.) 0,28 0,68* 0,07** 0,8** 1,03** 1,17 1.2 1,1 и
р02 73,3 + 69 + 117,5 + 121,3 + 114,3 81,3 + 68 + 65,3 + 70 + 2,5
(мм.рт.сг.) 1,9 1,7 7,2** 6,5* + 8,8* 4,6** 43** 3,2*
ВЕ 1,95 + 0,98 + 1,28 + -0,1 + 0,98 + -0,12 + 2,37 + 3,04 + 4,34 +
(Ммоль/л) 1,48 0,32 03 0,32** 0,44 0,51 0,61** 0,52 0,48
Г 4,67 + 4,09 + 4,28 + 4,2 + 4,29 + 4,48 + 4,72 + 4,4 + 4,27 +
(ммоль/л) 0,07 0,12» 0,23 0,26 0,15* 0,22 0,21 0,14 0,15*
143,3 + 144,4 142 + 138,5 + 138 + 137 + 1353 138 + 140 +
(ммоль/л) 0,93 + 1,49 1,17 238 0,82* 0,97* +1,45* 0,94* 1,06*
НЬ 134,3 + 136,9 126,7 + 100,4 + 105 + 104 + 98,2 + 95,4 + 104 +
(г/л) 3,83 + 4,1 7,13 6,12** 5* 43* 3,1* 3,5* 1,6**
Ш 41,5 + 42,4 + 38,7 + 31 + 32,5 + 32,6 + 29,8 + 29,5 + 32,2 +
(%) 1,12 1,45 2,5 1,9** 1,5* 13* 0,9* 1,1* 0,5**
Тромбоциты 285,5 + 233,4 + 163* 229,2 + 224,7 + 229,4 + 215 + 192 + 252,6 +
(*109/л) 18,5 15,6* 16,9* 15,9* 14,85* 20,9* 19,2"
Диурез 2,46 + 0,3 1,61 + 1,32 + 1,39 + 1,33 +
(мл/кг*ч) 0,19* 0,11* 0,11* 0,1*
Этапы исследования - см. табл. 1.
* р<0,05 - по сравнению с 1 этапом; ** р<0,05 - по сравнению с предыдущим этапом.
Состояние системы гемостаза на этапах исследования. Состояние системы гемостаза оценивали на следующих этапах: 1. за 1-2 дня до операции; 2. на операционном столе перед началом анестезии; 3. после формирования аутотрансплантата, до его аноксии, непосредственно перед началом формирования микрососудистых анастомозов; 4. сразу после пуска кровотока через сосудистые анастомозы; 5. в 1-е сутки после операции до введения трентала (перфторана); 6. после введения, на фоне действия трентала (перфторана); 7. на 2-е сутки п/о до введения трентала (перфторана); 8. на 2-е сутки п/о после введения, на фоне действия трентала (перфторана).
Сравнительная оценка показателей гемостазиограммы. У больных 3 основных групп на протяжении всего исследования отмечены нормальные показатели коагуляционного звена системы гемостаза (АЧТВ, ПВ, ТВ) (рис. 1). Динамика других показателей гемостазиограммы соответствует данным литературы о состоянии системы гемостаза онкологического больного во время операции и в послеоперационном периоде. Так, на всех этапах исследования выявлено подавления фибринолиза разной степени, особенно выраженное и достоверное на этапах после операции (рис. 2). Агрегация тромбоцитов на фоне проводимой терапии достоверно снижалась во время операции ниже нормы, указывая на улучшение реологических свойств крови, и повышалась в 1 сутки после операции до нормальных значений, возрастая выше нормы на 2 сутки (рис. 3). Уровень фибриногена достоверно снижался во время операции до нижней границы нормы, достоверно увеличиваясь в п/о периоде (рис. 4).
Необходимо отметить, что у больных 2 группы на фоне действия назначенного в премедикацию кетонала отмечено достоверное снижение степени агрегации тромбоцитов до нижней границы нормы перед операцией и более выраженное ее снижение ниже нормы во время операции.
У больных 3 группы отмечены более высокие исходные показатели степени агрегации тромбоцитов и РМФК, которые снижались до нормальных значений во время операции и возрастали выше нормы с Iх суток послеоперационного периода. Уровни РМФК, начиная с 1-х суток после операции во всех группах превышали норму, они были наименьшими в 3-й группе и наибольшими во 2-й группе (рис. 5).
Сравнительная оценка показателей электрокоагулограммы. Во всех группах практически на всех этапах исследования на фоне применения лечебно-профилактических лекарственных комплексов общее время свертывания крови превышало норму за счет увеличения времени начала свертывания (рис. 6, 7), т.е. имела место умеренная гипокоагуляция. Выявлена различная степень подавления фибринолиза на всех этапах исследования, что согласуется с данными гемостазиограммы.
Необходимо отметить, что для достижения состояния гипокоагуляции, необходимой для профилактики тромбоза микрососудистых анастомозов, у большинства больных 2 группы потребовалось дополнительное назначение препаратов гепарина (см. ниже).
Сравнительная оценка показателей вискозиметрии. Во всех группах отмечены сходные изменения показателей вискозиметрии на этапах исследования. Исходная вязкость цельной крови при всех скоростях сдвига была выше нормы (рис. 8). Во время операции на фоне кровопотери, проведения заместительной инфузионной терапии и применения препаратов, улучшающих реологические свойства крови (трентал в 1 и 2 группах и перфторан в 3 группе), а также в послеоперационном периоде вязкость цельной крови достоверно снижается ниже нормальных значений. ИАЭ, исходно превышающий нормальные значения, во время операции и в послеоперационном периоде на фоне проводимой терапии нормализуется ( рис. 9). Динамика изменений ИДЭ на этапах исследования указывает на сниженную способность эритроцитов к деформированию как во время операции, так и в послеоперационном периоде (рис. 10).
В 3 группе, по сравнению с 1 и 2 группами, на фоне применения перфторана отмечены лучшие показатели ИДЭ на этапах исследования, с нормализацией ИДЭ после введения перфторана на 2 сутки после операции.
Тактика динамической коррекции нарушений гемостаза во время и после операции.
Характеристика интраоперационной медикаментозной терапии. Для достижения состояния умеренной гипокоагуляции в разных группах больных, кроме основных комплексов препаратов, возникала разная потребность в дополнительном применении антикоагулянтов и дезагрегантов (табл. 4).
Таблица 4.
Дополнительная интраоперационнаяпотребность е специальной терапии.
Препараты Количество больных (%)
I группа Реополиглюкин 8,6
П группа Гепарин 46,7
Трентал (двойная доза) 100
III группа Трентал 13,3
IV группа Реополиглюкин * у 2" из 3х больных
Трентал * у 2х из 3х больных
* Необходимость применения у больных 4 группы во время операции дополнительных реологических средств обусловлена развитием состояния гиперкоагуляции в результате значительных кровопотерь к моменту начала формирования микрососудистых анастомозов.
Из приведенных данных видно, что более стабильное, надежное и контролируемое состояние гипокоагуляции на этапах операции достигалось в 1 и 3 группах исследования. Во 2 группе больных почти в половине наблюдений требовалось дополнительное назначение антикоагулянта во время операции, и во всех случаях увеличение дозы дезагреганта.
Характеристика послеоперационного медикаментозного контроля системы гемостаза и реологических свойств крови. В послеоперационном периоде в группах исследования продолжали плановую терапию соответствующими препаратами согласно задачам исследования, но на этом фоне по данным динамического контроля показателей гемокоагуляции и реологии нередко приходилось подключать дополнительные средства коррекции системы гемостаза (табл. 5).
Таблица 5.
Дополнительная потребность в специальной терапии после операции
Препараты Кол-во больных (%) Сроки применения
сут. п/о Всего (сут.)
I группа Кетонал 37,8 Со 2х по 10е 9
Реополиглюкин 62,2 Со 2х по 8е 7
П группа Гепарин 100 С Iх по И' 11
Реополиглюкин 60 С 3х по 7е 5
Ш группа Кетонал 19 С 5х по 8е 4
Реополиглюкин 85,6 Со 2х по 8е 7
IV группа Трентал 100 С Г по 8е 8
Реополиглюкин 100 С Iх по 12е 12
Следует отметить, что в 3х основных группах у части больных (от 7 до 16 %) с первых суток после операции с целью более интенсивной коррекции гиперкоагуляции отменяли НМГ и переходили на назначение нефракционированного гепарина. У больных 4 группы такой необходимости не было.
Таким образом, в ранний послеоперационный период для коррекции гиперкоагуляции потребность в подключении дополнительных компонентов к основному лечебно-профилактическому комплексу была максимальной у больных 2-й группы с базовой терапией двумя антиагрегантами - НПВП и пентоксифиллином, без использования гепарина. Препараты гепарина пришлось назначить с 1-х суток после операции всем пациентам этой группы. Таким образом, использование антикоагулянта является обязательным.
По данным проведенного исследования применение НМГ обеспечивает длительное равномерное действие в отличие от простого гепарина, который оказывает дискретное действием на систему гемостаза (К.Ю. Андрианова, 1998 г.). Вместе с тем, в отдельных случаях при необходимости быстрого повышения гипокоагуляционного эффекта целесообразен переход на простой гепарин, как это имело место в некоторых наших наблюдениях у больных разных групп.
Результаты микрохирургических операций.
В 1 группе больных у 29 из 37 (78,4 %) пациентов достигнут хороший результат микрохирургической операции, эти больные не имели некротических осложнений и были выписаны из института в среднем через 3 недели после операции.
У 6 (16,2 %) пациентов этой группы по разным причинам развились некрозы пересаженных лоскутов аутотканей в разные сроки послеоперационного периода. Тотальные некрозы развились у 3 больных (8,1 %), из них двое перенесли эпизоды повторной и длительной аноксии аутотрансплантатов во время операции. Частичные некрозы наблюдались также у 3 больных (8,1 %). Из них в 1 случае был период сверхдлительной аноксии аутотрансплантата (3,75 ч) на этапе формирования сосудистых анастомозов.
В 2 случаях (5,4 %) в 1 сут после операции отмечено кровотечение из области реципиентной раны, из них у 1 больного на данном этапе зафиксировано незначительное повышение АЧТВ до 43,7 сек. (норма 31,3-41,3 сек.). Были проведены ревизия раны и дополнительный гемостаз с хорошим результатом.
В 2 случаях в данной группе исследования были летальные исходы. В 1 случае у больного на фоне проведения стандартной антикоагулянтной и реологической терапии на 2 сутки после обширной краниоорбитофациальной резекции развилось обширное внутримозговое кровоизлияние, что привело к летальному исходу на 4 сутки после операции. В другом случае у больного после операции (резекция языка, рото-, гортаноглотки, лимфаденэктомия на шее справа с резекцией наружной сонной артерии и внутренней яремной вены; микрохирургическая пластика раневого дефекта желудочно-сальниковым лоскутом) развилось нагноение раны на шее, в результате чего на 15 сутки после операции возникло профузное кровотечение из внутренней сонной артерии, потребовавшее перевязки общей сонной артерии, что явилось причиной развития несовместимого с жизнью острого ишемического нарушения мозгового кровообращения на 17 сутки после операции.
Остальные 35 больных выписаны в среднем через 29,3 + 2,6 суток после операций, общее количество койко-дней
Во 2 группе больных у 13 из 15 пациентов (86,7 %) были достигнуты хорошие результаты микрохирургической пластики. В 2 случаях (13,3 %) развились частичные некрозы реплантированных тканей. Геморрагическое осложнение имело место в 1 случае (6,7 %): эпизод кровотечения из области реципиентной раны на 2 сутки после операции, что потребовало осуществления хирургического гемостаза. Все больные выписаны в среднем через 33,5 ± 4,2 суток после операций, общее количество койко-дней — 61,3 + 7,8.
В 3 группе больных у 18 из 20 больных (90 %) достигнуты хорошие результаты пластических операций. Некротические осложнения отмечены у 2 больных из 20 (10 %). В 1 случае отмечен субтотальный некроз толстокишечно-сальникового лоскута, который во время операции перенес две аноксии.
Геморрагическое осложнение отмечено в 1 случае (5 %): в 1 сутки после операции возникло кровотечение из области донорской раны, что потребовало осуществления хирургического гемостаза. По данным гемостазиограммы на этом этапе было отмечено незначительное повышение АЧТВ до 38,9 сек (при норме 27,9 - 37,9).
Все больные выписаны в среднем через 31,8 ± 3,3 суток после операций, общее количество койко-дней - 62 ± 5,4.
В 4 группе во всех 3-х наблюдениях отмечено полное приживление лоскутов. Больные выписаны в среднем через 25,7 ± 5,4 суток после операций, общее количество койко-дней - 43,3 ± 10,3. Несмотря на хорошие результаты пластических операций в этой группе больных, учитывая неоправданное значительное увеличение интраоперационной кровопотери на фоне одновременного назначения антикоагулянта и дезагреганта, опасно рекомендовать применение данного лечебно-профилактического комплекса при подобных операциях.
Больные, не получавшие плановой лечебно-профилактической терапии, выписаны в среднем через 41 ± 8,5 суток после операций, общее количество койко-дней составило 71,8 ± 9. Более высокий койко-день у больных этой группы связан с развитием послеоперационных осложнений, что потребовало проведения дополнительного лечения (слюнные свищи - 2, двухсторонняя пневмония - 1, преходящее нарушение мозгового кровообращения -1).
Заключение. Положительный функционально-анатомический результат пластических операций определяется жизнеспособностью аутотрансплантата, а в ее обеспечении и предотвращении некроза пересаженных тканей главная роль принадлежит профилактике тромбоза микрососудистых анастомозов и защите тканей лоскута от ишемических и реперфузионных повреждений. Не менее важное значение имеет длительность аноксии аутотрансплантатов тканей до момента их включения в кровоток после формирования микрососудистых анастомозов (А.Е. Белоусов, 1998 г., А.И. Крупаткин, 1999 г. и др.). Частота некрозов трансплантатов в зависимости от продолжительности перенесенной аноксии приведена в табл. 6.
Таблица 6.
Соотношение длительности аноксии аутотранстантатов и частоты ихнекрозов.
Группы Длительность Некрозы трансплантатов (%)
исследования аноксии (ч) частичные тотальные Всего
I 1,01 8,1 8,1 16,2
Q 0,88 133 - 13,3
Ш 0,97 5 5 10
IV 0,58 - - -
Из приведенных данных видно, что частота некротических осложнений (особенно тотальных некрозов) было наибольшим при продолжительности аноксии, достигавшей 1 часа. При длительной аноксии лучшие результаты отмечены в 3 группе больных с использованием перфторана во время и после операции. Менее продолжительная аноксия трансплантатов (4-я группа - в среднем 0,58 ч) не была ассоциирована с некротическими осложнениями.
Таким образом, большинство некротических осложнений связано с патологическим действием аноксии на ткани аутотрансплантата во время операции. Механизм развития некрозов, вероятнее всего, представляет собой феномен "no-reflow" - неполное восстановление кровотока тканей после реперфузии. Причинами возникновения феномена "no-reflow" являются спастические изменения тонуса стенки мелких артериол и механические препятствия для кровотока, связанные с отеком эндотелия, внутрисосудистой агрегацией клеточных элементов, перикапиллярным отеком и сдавлением капилляров (J.W. May, 1978 г., М.В. Биленко, 1989 г. и др.).
Частота тотальных некрозов аутотрансплантатов составила 5,1 %, из них нельзя исключить недостатки интенсивной терапии в 3,8 % случаев. Во всех этих случаях во время операции аутотрансплантаты перенесли повторные эпизоды аноксии.
Частота частичных некрозов аутотрансплантатов составила 7,6 %, из них нельзя исключить недостатки интенсивной терапии в 5,1 % случаев. Негативное влияние аноксии можно отметить в 2,6 % (в одном случае длительная аноксия лоскута - 3 часа 45 минут, в другом случае эпизод повторной аноксии аутотрансплантата во время операции).
С помощью использования различных специальных компонентов анестезиологического пособия во всех группах больных достигалось состояние умеренной гипокоагуляции, что надежно обеспечивало профилактику тромбоза микрососудистых анастомозов.
Важное значение придавали общим мероприятиям, направленным на улучшение микроциркуляции, применению комплекса антиоксидантных средств (альфа-токоферол, аскорбиновая кислота, актовегин) и терапии, направленной на уменьшение выраженности посттравматических повреждений тканей, путем использования ингибитора протеаз апротинина.
Таким образом, общая частота тотальных или частичных некрозов аутотрансплантатов составила 12,7 %. Главными осложняющими факторами являлись длительные и повторные аноксии пересаженных комплексов тканей, выраженная сопутствующая патология сосудистой системы, а так же массивность выполненных операций: массивная травма тканей, большие раневые дефекты.
Примененные в исследовании специальные компоненты анестезиологического пособия в различных сочетаниях при микрохирургических операциях в онкологии надежно предотвращают тромбоз микрососудистых анастомозов, однако, не обеспечивают полной защиты аутотрансплантатов от повреждающего действия длительных и повторных аноксий.
Выводы.
1. Онкологические операции с микрохирургической аутопластикой выполняются преимущественно у больных с местнораспространенными опухолями (Ш - IV стадии - 73,4 %, по данным проведенного исследования), ранее перенесших лучевую и/или химиотерапию (90 %), характеризующихся высоким риском тромботических осложнений, что создает неблагоприятные условия для приживления реплантируемого комплекса аутотканей и требует совершенствования существующих методов обеспечения проходимости микрососудистых анастомозов и жизнеспособности аутотрансплантата.
2. Наиболее стабильное состояние нормокоагуляции или минимальной гипокоагуляции по данным гемостазиограммы, обеспечивающей оптимальные условия для профилактики тромбоза микрососудистых анастомозов, достигается при плановом использовании, начиная с этапа премедикации, лечебно-профилактических лекарственных комплексов: «НМГ - пентоксифиллин - апротинин» и «НМГ -перфторан - апротинин».
3. Перфторан при в/в введении в дозе 3,3 - 4,5 мл/кг на этапе формирования аутотрансплантата и в ближайший п/о период обладает выраженным реологическим эффектом, превосходя традиционный трентал.
4. При применении комплекса «НПВП - пентоксифиллин - апротинин» сохраняется тенденция к гиперкоагуляции, поэтому требуется дополнительное включение в схему терапии антикоагулянта (препараты гепарина).
5. Одновременное профилактическое назначение в составе премедикации НМГ фраксипарина и кетопрофена приводит к увеличению операционной кровопотери, и не может быть признано целесообразным.
6. Применение разработанных лечебно-профилактических комплексов в подавляющем большинстве случаев (92,4 %) позволяет сохранить жизнеспособность аутотрансплантата и достигнуть положительного анатомического и функционального результата обширной онкологической операции с микрохирургической аутопластикой.
7. Микрохирургические операции повышенной технической сложности, сопровождающиеся длительными и/или повторными аноксиями тканей аутотрансплантата, являются существенным фактором риска развития нарушения кровоснабжения тканей аутотрансплантата в разные сроки после реваскуляризации (от 1 часа до 15 суток после операции, по данным проведенного исследования). В этих условиях нарушения кровоснабжения, развивающиеся по типу феномена «no reflow», приводят к тотальным (3,8 %) или частичным (2,6 %) некрозам трансплантатов. Применение разработанного лечебно-профилактического комплекса не обеспечивает надежной защиты тканей аутотрансплантатов от длительной и повторной ишемии.
8. На фоне плановой антикоагулянтной и реологической терапии возможны геморрагические осложнения (6,3 %), которые в большинстве случаев устраняются путем хирургического гемостаза. Геморрагические осложнения представляют особую опасность при черепно-челюстно-лицевых операциях с нейрохирургическим компонентом в связи с возможным развитием внутримозговой гематомы. При этих операциях необходим строгий контроль показателей гемокоагуляции и реологии с поддержанием нормокоагуляции по данным гемостазиограммы.
Практические рекомендации.
1. В качестве профилактического антитромботического средства при микрохирургических операциях в онкологии наиболее рационально использовать НМГ (фраксипарин или др.): за 2 часа до операции в дозе 0,3 - 0,6 мл п/к в зависимости от массы тела, продолжая в п/о периоде - в той же дозировке 1-2 раза в сутки (в зависимости от показателей гемостазиограммы) в течение 10-12 дней, до полной активизации больного, с последующей отменой НМГ. Дальнейшая тактика должна определяться индивидуальными характеристиками гемостазиограммы: сохранение
тенденции к гиперкоагуляции является показанием к продолжению терапии НМГ; при нормальных показателях гемостазиограммы рекомендуется продолжить прием пентоксифиллина в терапевтической дозе или аспирина 100 мг/сут в течение 2 нед. после выписки. НМГ обеспечивает длительное равномерное гипокоагуляционное действие в отличие от простого гепарина. При необходимости быстрого повышения гипокоагуляционного эффекта целесообразен переход на простой гепарин.
2. Целесообразными для всех больных лечебно-профилактическими средствами уменьшения посттравматического и постишемического повреждения тканей являются ингибитор протеаз и комплекс антиоксидантов (альфа-токоферол, аскорбиновая кислота, актовегин). Ингибитор протеаз (контрикал или др.) необходимо применять, начиная с этапа операции, в средней дозе 60000 АТрЕ в/в капельно (при большой кровопотере до 100000 АТрЕ). После операции контрикал назначают в течение 2-3 суток в дозе 20000-30000 АТрЕ/сут. В течение 2 дней до операции с целью фармакопрофилактики ишемического повреждения тканей ауторансплантата целесообразно назначать токоферола ацетат 30 % - 2-3 мл/сут в/м и аскорбиновую кислоту 5 % - 10 мл/сут в/в капельно. В п/о периоде в течение 10-14 сут назначают токоферола ацетат 30 % - 4 мл/сут в/м и аскорбиновую кислоту 5 % - 10 мл/сут в/в. Актовегин применяют, начиная с операционного этапа и в течение 7-10 суток после операции в дозе 160 мг в/в. НПВП также является патогенетически обоснованным компонентом профилактики повреждений тканей, однако его не следует назначать у пациентов с язвенной болезнью, тромбоцитопенией, бронхиальной астмой, нарушением функции почек.
3. Перфторан как полезный компонент лечебно-профилактического комплекса применяется по схеме: интраоперационно на этапе формирования аутотрансплантата в дозе 3,3 - 4,5 мл/кг в/в капельно, после операции в течение 2 суток в той же дозировке.
4. Основными методами мониторинга гемокоагуляции и реологии должны быть гемостазиограмма и вискозиметрия, выполняемые в плановом порядке перед, во время и ежедневно в течение 2 суток после онкологических операций с микрохирургической пластикой. В качестве простого метода динамической экспресс-оценки состояния системы гемостаза по показаниям в любое время суток может быть применена регистрация электрокоагулограммы.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Специальные аспекты анестезиологического пособия и интенсивной терапии при онкологических операциях с микрохирургической аутопластикой. // «Анестезиология и реаниматология». - 2001, №5.
2. Применение перфторуглеродного препарата перфторана в системе мероприятий по поддержанию жизнеспособности аутотрансплантатов при обширных онкологических операциях с микрохирургической техникой. // Сборник научных трудов «Перфторуглеродные соединения в биологии и медицине». - Пущино, 2002 г.
3. Перфторан как компонент профилактики постишемического повреждения аутотрансплантата в онкологической микрохирургии. // Материалы VIII Съезд анестезиологов и реаниматологов, 2002 г.
4. Специальные аспекты анестезиологического пособия и интенсивной терапии при микрохирургических операциях в онкологии. // Сборник тезисов Конференции молодых ученых. -М., 2002 г.
Формат издания А5, Бум. офс№ 1
Заказа 477 Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Копиринг»
S252H
Оглавление диссертации Ермолаев, Павел Михайлович :: 2004 :: Москва
Введение.
Глава 1. Анестезиологические' проблемы при онкологических операциях с микрохирургической техникой (обзор литературы).
1.1. Особенности анестезиологического обеспечения микрохирургических операций в онкологии.
1.2. Состояние системы гемостаза и гемореологии у онкохирургических больных.
1.3. Современные подходы к обеспечению приживления свободных реваскуляризованных аутотрансплантатов.
Глава 2. Характеристика собственного клинического материала, методов исследования и анестезиологического пособия.
2.1. Общая характеристика больных и оперативных вмешательств.
2.2. Методика общей анестезии и специальная интенсивная терапия.
2.3. Общая характеристика методов исследования.
Глава 3. Течение общей анестезии и состояние больных на этапах исследования.
Глава 4. Состояние системы гемостаза на этапах исследования.
4.1. Характеристика показателей гемостазиограммы.
4.2. Характеристика показателей электрокоагулограммы.
4.3. Характеристика показателей вискозиметрии.
Глава 5. Тактика динамической коррекции нарушений гемостаза во время и после операции.
5.1. Характеристика интраоперационной медикаментозной терапии.
5.2. Характеристика послеоперационного медикаментозного контроля системы гемостаза и реологических свойств крови.
Глава 6. Результаты микрохирургических операций.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Онкология", Ермолаев, Павел Михайлович, автореферат
Актуальность исследования. Современный этап развития онкохирургии характеризуется внедрением новых технологий, позволяющих расширить возможности хирургического лечения онкологических больных. Это касается, прежде всего, местно распространенных злокачественных опухолей, ранее считавшихся неудалимыми из-за невозможности закрытия обширных ран. Новым направлением в онкохирургии являются реконструктивно-пластические операции с микрохирургической техникой, предусматривающие использование сложных комплексов свободных аутотканей пациента для пластического замещения дефектов, образующихся после удаления местно распространенных опухолей.
Важнейшим аспектом микрохирургической аутотрансплантации тканей, определяющим образом влияющим на результат операции, является проходимость сформированных сосудистых анастомозов и сохранение жизнеспособности тканей аутотрансплантата, что ставит специальные задачи перед анестезиологическим обеспечением подобных операций.
Разработаны специальные методы поддержания адекватной микроциркуляции тканей, гемореологии и профилактики сосудистого тромбоза в неонкологической микрохирургии, в частности при реплантации сегментов конечностей (38, 39, 97, 121). Проблемы поддержания жизнеспособности реплантированных реваскуляризированных аутотканей в онкохирургии стоят значительно острее, чем при обычных микрохирургических операциях в силу целого комплекса причин. Пациенты с местно-распространенными опухолями как правило характеризуются серьезными нарушениями гомеостаза, связанными с раковой интоксикацией и последствиями предоперационного противоопухолевого химиолучевого лечения (нарушение иммунитета, метаболизма, гиперкоагуляция и др.). Химиолучевое лечение кроме общего токсического воздействия на организм приводит к неблагоприятным изменениям местных тканей (рубцевание, ухудшение эластичности микрососудистой сети).
При онкологических операциях с аутотрансплантацией свободных тканевых лоскутов на фоне применения традиционных средств профилактики тромбозов микрососудистых анастомозов, таких как низкомолекулярный декстран, пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, частота развития частичных или полных некрозов лоскутов по данным литературы достигает 39% (69).
Таким образом, сохранение жизнеспособности тканей аутотрапсплантата в онкохирургии представляет сложную проблему и требует разработки.
Следует выделить несколько важнейших направлений поддержания жизнеспособности аутотрансплантата. Это - профилактика тромбирования микрососудистых анастомозов, обеспечение адекватной микроциркуляции тканей аутотрансплантата, профилактика и лечение постишемического, реперфузионного и посттравматического повреждения тканей.
Включение препаратов гепарина в схему фармакопрофилактики тромбообразования в зоне анастомозов, по данным литературы, необходимо при наличии факторов риска тромбоза (25, 62, 353, 441), к которым относится, в частности, состояние гиперкоагуляции при наложении швов на сосуды диаметром 1,5 мм и менее (25, 122). Операции в онкологии проводятся на фоне исходной гиперкоагуляции, свойственной онкологическим больным (12, 63, 75, 101, 110, 177, 188, 194, 197, 301, 318, 358, 396, 449, 453). Наличие данного фактора риска тромбоза является прямым показанием к применению гепарина при микрохирургических операциях в онкологии. Кроме того, антитромботическая профилактика препаратами гепарина является неотъемлемым компонентом обеспечения онкологических операций (13, 14, 16, 237). В последние годы рутинный антикоагулянт - нефракционированный гепарин (НФГ) вытесняется низкомолекулярными гепаринами (НМГ) благодаря их лучшей биодоступпости, большей продолжительности действия, меньшей вероятности развития геморрагических осложнений и тромбоцитопении, отсутствию феномена «рикошета» после отмены препарата, что способствует улучшению результатов и снижению тромботических осложнений в разных областях хирургии (245, 278, 314, 320, 321, 359, 387, 418, 419, 429, 485). Есть сведения об эффективности использования НМГ для профилактики сосудистого тромбоза при неонкологических микрохирургических операциях (40, 121, 185, 451, 512). Данные о применении НМГ при обширных длительных онкологических операциях с микрохирургической аутопластикой отсутствуют. Актуальным является исследование антитромботического действия НМГ и возможных геморрагических осложнений при подобных операциях, учитывая их обширность.
Поддержание микроциркуляции, наряду с антнтромботическими мероприятиями, является необходимым условием адекватного кровоснабжения тканей аутотрансплантата (34, 62, 97). Многие препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей, обеспечивают профилактику тромбоза микрососудистых анастомозов путем воздействия на сосудисто-громбоцитарный гемостаз, которому принадлежит определяющая роль в развитии тромбоза микрососудистых анастомозов (352, 354). К специальным средствам улучшения микроциркуляции относят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), низкомолекулярный декстран, дезагрегант дипиридамол (курантил), препараты группы метилксантинов (пентоксифиллин и др.), проведение гемодилюции (5, 25, 38, 40, 55, 62, 97, 168, 225, 232, 249, 352, 353, 401, 416, 433, 455, 461, 462, 494, 513). Среди НПВП самым известным дезагрегантом является ацетилсалициловая кислота (АСК). Во время и после неонкологическпх микрохирургических операций для профилактики тромбоза микрососудистых анастомозов и улучшения реологических свойств крови успешно применяются водорастворимые препараты АСК - аспизол, ацелизин в виде внутривенных инфузий (5, 38, 40, 97, 121, 148). Однако, АСК является одновременно наиболее гастротоксичным из всех НПВП (255, 472), даже в малых дозах (326). Актуально исследование дезагрегационного действия более безопасного и простого в применении (не требующего внутривенного введения) НПВП, например, кетопрофена (138, 221, 226, 311, 383, 468). Кетопрофен снижает агрегацию тромбоцитов (276, 487) и характеризуется выгодными фармакокинетическими свойствами (505): является обратимым ингибитором ЦОГ и имеет низкий период полувыведения (1-2 часа), что должно облегчать контроль и регуляцию его дезагрегационного действия. Кетопрофен обладает также мощным аналитическим и противовоспалительным эффектами и используется в качестве аналгетика периферического действия как один из компонентов анестезиологического пособия (33, 88, 137, 147, 151, 153, 420). Представляется целесообразным исследование эффективности этого препарата как дезагреганта (с дополнительным полезным противовоспалительным действием на ткани) на этапах анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии при онкологических операциях с микрохирургической аутопластикой.
Учитывая выраженные нарушения реологических свойств крови у онкологических больных (13, 14, 50, 51, 84, 173, 207), и их определяющую роль в расстройствах микроциркуляции (83, 92, 160, 260, 478), наряду с широко известными реологическими средствами используемыми в неонкологической микрохирургии представляется целесообразным включение в схему анестезиологического обеспечения подобных операций в онкологии кровезаменителя с газотранспортной функцией - перфторана (78). Перфторан является субмикронной эмульсией, размер частиц которой в 120 раз меньше эритроцита, что позволяет обеспечивать адекватную микроциркуляцию тканей, подвергшихся гипоксическому и ишемическому воздействию (57, 59, 114, 124). Благодаря отсутствию химической связи кислорода с перфтораном его высвобождение в тканях значительно облегчено по сравнению с кровью (59, 114). По данным создателей перфторана, он обеспечивает эффективный транспорт кислорода преимущественно за счет мощных реологических свойств, обеспечивающих значительное увеличение динамической кислородной емкости крови: уменьшение вязкости системы эритроциты - плазма - эмульсия, увеличение эффективной поверхности газообмена эритроцитов, окруженных средой из микрочастиц перфторана, создание условий для быстрого и полного газообмена в тканях благодаря высокой константе диффузии для кислорода и углекислого газа в эмульсин и путем сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина (76, 78, 79, 102, 103). Кроме того, перфторан оказывает противоишемическос действие, снижая интенсивность процесса пол, повышая устойчивость клеточных мембран к действию осмотических, механических и химических повреждающих агентов, восстанавливая функцию поврежденных ишемией митохондрий (113, 126). Эти полезные свойства перфторана нашли подтверждение при использовании его с целью защиты тканей и органов, перенесших аноксию (гипоксию), в том числе в аппарате искусственного кровообращения, в трансплантологии для защиты донорских органов, для защиты миокарда (22, 31, 36, 58, 81, 82, 93, 127, 166, 190, 211, 212). Целесообразным представляется изучение перфторана как средства оптимизации микроциркуляции на этапах микрохирургической аутотрансплантации тканевых комплексов в онкохирургии.
Для защиты тканей аутотрансплантата от ишемического и реперфузиониого повреждения важно не только обеспечение адекватной микроциркуляции (38, 62, 97, 232), но и повышение резистентности мембран клеток к ишемии в условиях развивающейся при этом активации перекисного окисления липидов (34, 62). Поэтому патогенетически обоснованным следует признать применение средств антиоксидантного действия, стабилизаторов мембран (34). Таким действие обладают, например, токоферолы, аскорбиновая кислота (62, 97).
Важным отличием онкологических операций с микрохирургической аутопластикой от обычных пластических микрохирургических операций является их обширность, травматичность, образование больших раневых поверхностей, что неизбежно сопровождается массивным повреждением клеточных мембран, активацией протеолитических ферментов, избыточным образованием медиаторов боли и воспаления — простагланднна Ei и брадикииина, приводящих к чрезмерному интерстициальному отеку тканей, сдавливанию капилляров, нарушению микроциркуляции (171). С целью профилактики и лечения посттравматнчсского повреждения тканей, в том числе тканей аутотрансплантата, оправдано использование средств торможения чрезмерного простагландиногенеза и кининогенеза. Для этого в анестезиологии используются НПВП и ингибиторы протеаз - препараты апротинина (контрикал, гордокс и др.)
33, 147, 151, 152, 171, 149). Указаний на применение ингибиторов протеаз при микрохирургических операциях мы в литературе не встретили, кроме публикаций сотрудников МНИОИ им. П.А.Герцена (5, 148).
Таким образом, научный и практический интерес представляет исследование таких патогенетически обоснованных лечебно-профилактических компонентов у этого контингента больных, как НМГ (надропарин), газотранспортный кровезаменитель перфторан, ингибитор кининогенеза (апротинин), НПВП (кетопрофен).
Целью исследования является улучшение ближайших результатов обширных онкологических операций с микрохирургической аутопластикой путем разработки п внедрения лечебно-профилактического комплекса, включающего специальные средства обеспечения жизнеспособности аутотрансплантата, действие которых направлено на профилактику тромбоза микрососудистых анастомозов, поддержание адекватной микроциркуляции в пересаженных тканях и их защиту от патологического действия факторов операционной агрессии, в том числе от ишемии па этапе формирования микрососудистых анастомозов.
Основные задачи исследования:
1. Применить в системе общей анестезии и интенсивной терапии при онкологических операциях с микрохирургической техникой низкомолекулярный гепарин -надропарин (фраксипарин) и оценить его эффективность в профилактике и коррекции гиперкоагуляции и тромбообразования.
2. Применить для улучшения реологических свойств крови, профилактики и коррекции нарушений микроциркуляции при этих операциях НПВП - кетопрофен и оценить его действие.
3. Ввести в схему интра- и послеоперационной инфузионной терапии кровезаменитель с газотранспортной функцией - перфторан с целью улучшения микроциркуляции и уменьшения постаноксического повреждения тканей аутотрансплантата; оценить результаты применения перфторана.
4. Провести сравнительный анализ гематологических, гемокоагуляционных и внскозиметрических показателей на фоне применения указанных специальных средств сохранения жизнеспособности тканей аутотрансплантата в разных сочетаниях у разных групп пациентов и разработать па этой основе оптимальный лечебно-профилактический комплекс для операций с микрохирургической техникой в онкохирургии, сохраняя в силе общие принципы инфузионной терапии и других интенсивных мероприятий, проводимых во время общей анестезии и послеоперационной интенсивной терапии.
Научная новизна исследования заключается в научном обосновании и разработке эффективных лечебно-профилактических мероприятий для сохранения жизнеспособности тканей аутотрансплантата при обширных сверхдлительных онкологических операциях с микрохирургической техникой. Впервые доказана высокая эффективность сочетанного применения НМГ (надропарин), плазмозаменителя с газотранспортной функцией - перфторана и ингибитора протеаз апротинина в поддержании оптимальных показателей коагуляции, вязкости крови и жизнеспособности реплантированных аутотканей, предотвращении некроза аутотрансплантата при реконструктивно-пластических операциях в онкологии.
Практическая значимость работы. Разработаны эффективные лечебно-профилактические комплексы средств для применеия в составе анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии, направленные на сохранение жизнеспособности тканей аутотрансплантата и надежно обеспечивающие профилактику тромбоза микрососудистых анастомозов при обширных сверхдлительных онкологических операциях с микрохирургической техникой.
Реализация результатов работы. Разработанные лечебно-профилактические комплексы лекарственных средств, обеспечивающие сохранение жизнеспособности тканей аутотрансплантата во время и после обширных сверхдлительных онкологических операций с микрохирургической техникой успешно используются в практической деятельности отделения анестезиологии и реанимации Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 2 в центальной медицинской печати.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на:
1. Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (г. Москва, 2001 г.);
2. VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (г. Омск, 2002 г.);
3. XIII Международная конференция «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии» (г. Пущино, 2003 г.).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 215 отечественных и 299 иностранных источников. Работа иллюстрирована 6 рисунками, 21 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Специальные аспекты анестезиологического пособия и интенсивной терапии при онкологических операциях с микрохирургической аутопластикой"
Выводы.
1. Онкологические операции с микрохирургической аутопластикой выполняются преимущественно у больных с местнораспространенными опухолями (III - IV стадии — 73,4 %, по данным проведенного исследования), ранее перенесших лучевую и/или химиотерапию (90 %), характеризующихся высоким риском тромботических осложнений, что создает неблагоприятные условия для приживления реплантируемого комплекса аутотканей и требует совершенствования существующих методов обеспечения проходимости микрососудистых анастомозов и жизнеспособности аутотрансплантата.
2. Наиболее стабильное состояние нормокоагуляции или минимальной гипокоагуляции по данным гемостазиограммы, обеспечивающей оптимальные условия для профилактики тромбоза микрососудистых анастомозов, достигается при плановом использовании, начиная с этапа премедикации, лечебно-профилактических лекарственных комплексов: «НМГ — пентоксифиллпн - апротинин» и «НМГ - перфторан — апротшшн».
3. Перфторан при внутривенном введении в дозе 3,3 - 4,5 мл/кг на этапе формирования аутотрансплантата и в ближайший послеоперационный период обладает выраженным реологическим эффектом, приводя к снижению агрегации эритроцитов и увеличению их деформируемости. По реологическому эффекту перфторан превосходит традиционный пентоксифиллин. Противоаноксическое действие перфторана требует дальнейшего уточнения.
4. При применении комплекса «НПВП - пентоксифиллин — апротинин» сохраняется тенденция к гиперкоагуляции, поэтому требуется дополнительное включение в схему терапии антикоагулянта (препараты гепарина) и увеличение дозы пентоксифиллина. При онкологических операциях с микрохирургической аутопластикой в условиях исходной гиперкоагуляции антикоагулянт (НМГ) является главным средством поддержания адекватного кровотока.
5. Одновременное профилактическое назначение в составе премедикации НМГ и НПВП кетопрофена приводит к увеличению операционной кровопотери, и не может быть признано целесообразным.
6. Применение разработанного лечебно-профилактического комплекса в подавляющем большинстве случаев (92,4 %) позволяет сохранить жизнеспособность аутотрансплантата и достигнуть положительного анатомического и функционального результата обширной онкологической операции с микрохирургической аутопластикой.
7. Микрохирургические операции повышенной технической сложности, сопровождающиеся длительными и/или повторными аноксиями тканей аутотрансплантата, особенно при пересадке мега-лоскутов, являются существенным фактором риска развития нарушения кровоснабжения тканей аутотрансплантата в разные сроки после реваскуляризации (от 1 часа до 15 суток после операции, по данным проведенного исследования). В этих условиях развивающиеся нарушения кровоснабжения приводят к тотальным (3,8 %) или частичным (2,6 %) некрозам трансплантатов. Применение разработанного лечебно-профилактического комплекса не обеспечивает надежной защиты тканей аутотрансплантатов от длительной и повторной ишемии.
8. На фоне плановой аптикоагулянтной и реологической терапии возможны геморрагические осложнения (6,3 %), (особенно при пластическом замещении массивных раневых дефектов), которые в большинстве случаев устраняются путем хирургического гемостаза с дальнейшим неосложненным течением послеоперационного периода. Геморрагические осложнения представляют особую опасность при черепно-челюстно-лицевых операциях с нейрохирургическим компонентом в связи с возможным развитием внутрпмозговой гематомы. При этих операциях антикоагулянтная и реологическая терапия должна проводиться под строгим контролем показателей гемокоагуляции и реологии с поддержанием нормокоагуляции по данным гемостазиограммы.
Практические рекомендации.
1. В качестве профилактического антитромботического средства при микрохирургических операциях в онкологии наиболее рационально использовать НМГ (фраксипарин или др.): за 2 часа до операции в дозе соответствующей массе тела, продолжая в п/о периоде - в той же дозировке 1-2 раза в сутки (в зависимости от показателей гемостазиограммы) в течение 10-12 дней, до полной активизации больного, с последующей отменой НМГ. Дальнейшая тактика должна определяться индивидуальными характеристиками гемостазиограммы: сохранение тенденции к гиперкоагуляции является показанием к продолжению терапии НМГ; при нормальных показателях гемостазиограммы рекомендуется продолжить прием пентоксифиллина в терапевтической дозе или аспирина 100 мг/сут в течение 2 нед. после выписки. НМГ обеспечивает длительное равномерное гипокоагуляционное действие в отличие от простого гепарина. При необходимости быстрого повышения гппокоагуляционного эффекта целесообразен переход на простой гепарин.
2. Целесообразными для всех больных лечебно-профилактическими средствами уменьшения посттравматического и постишемического повреждения тканей являются ингибитор протеаз и комплекс антиоксидантов (альфа-гокоферол, аскорбиновая кислота, актовегин). Ингибитор протеаз (контрикал или др.) необходимо применять, начиная с этапа операции, в средней дозе 60000 АТрЕ в/в капельно (при большой кровопотере до 100000 АТрЕ). После операции контрикал назначают в течение 2-3 суток в дозе 20000-30000 АТрЕ/сут. В течение 2 дней до операции с целью фармакопрофилактики ишемического повреждения тканей ауторансплантата целесообразно назначать токоферола ацетат 30 % -2-3 мл/сут в/м и аскорбиновую кислоту 5 % - 10 мл/сут в/в капельно. В п/о периоде в течение 10-14 сут назначают токоферола ацетат 30 % - 4 мл/сут в/м и аскорбиновую кислоту 5 % - 10 мл/сут в/в. Актовегин применяют, начиная с операционного этапа и в течение 7-10 суток после операции в дозе 160 мг в/в. НПВП также является патогенетически обоснованным компонентом профилактики повреждений тканей, однако его не следует назначать у пациентов с язвенной болезнью, тромбоцитопенией, бронхиальной астмой, нарушением функции почек.
3. Перфторан как полезный компонент лечебно-профилактического комплекса применяется по схеме: интраоперационно на этапе формирования аутотрансплантата в дозе 3,3 - 4,5 мл/кг в/в капельно, после операции в течение не менее 2 суток в той же дозировке.
4. Основными методами мониторинга гемокоагуляции и реологии должны быть гемостазиограмма и вискозиметрия, выполняемые в плановом порядке перед, во время и ежедневно в течение не менее 2 суток после онкологических операций с микрохирургической пластикой. В качестве простого метода динамической экспресс-оценки состояния системы гемостаза по показаниям в любое время суток может быть применена регистрация электрокоагулограммы, что позволяет оценить время начала, окончания и продолжительности свертывания крови, время начала и степень выраженности фибринолиза, плотность сгустка крови.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ермолаев, Павел Михайлович
1. Абалмасов К.Г. Хирургическое лечение хронических лимфатических отеков конечностей и половых органов: Автореф. дис.д-ра мед наук. М., 1992.
2. Авдонин П. В., Меньшиков М. Ю., Орлов С. Н., Ткачук В. А. Механизм увеличения концентрации Са2+ в цитоплазме тромбоцитов при действии фактора агрегации. // Биохимия. 1985. - т. 50. - С.1241 - 1248.
3. Александрова Н.П., Васильев В.Е., Петухов Е.Б., Березов В.П. Влияние хирургической травмы на реологические свойства крови. // Вестник хирургии. 1986. -Т.137, №8. - С.122-126.
4. Андреев Б.В., Фирсов Н.Н., Маркова О.А., Серко И.В. Нарушение реологических свойств крови и принципы их коррекции в абдоминальной хирургии. // Тез. докл. III Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. — М., 1988. — С.23-27.
5. Андрианова К.Ю. Общая анестезия при пластических микрохирургических операциях у онкологических больных: Дис. . канд. мед. наук. М., 1998.
6. Ассоциация флебологов России. Российский Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений». Проект.//Москва,2000,- 20 с.
7. Афанасьева А.Н., Афанасьев С.Г., Удут В.В. и др. Влияние интраоперационной лучевой терапии на гемостатические свойства крови у больных раком желудка. // Росс, онкол. журнал. 2002. - № 4. - С.14-17.
8. Баешко А.А. Профилактика и лечение послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей: Дисс. . д-ра мед. наук. М., 1997.
9. Балицкий К.П., Шмалько Ю.П. Стресс и метастазирование злокачественных опухолей. Киев, 1987.
10. Балуда В. П., Балуда М. В., Деянов И. И., Тлепшуков И. К. Физиология системы гемостаза. М., 1995. - 243 с.
11. Балуда В.П., Балуда М.В. Лекарственная коррекция системы гемостаза — пятый вид оружия в борьбе за жизнь онкологических больных. // Паллиативная медицина иреабилитация. 1996. - №1. - С.35-39.
12. Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П., Салманов П.Л., ten Cate J.W. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика. / Ред. В.П.Балуда./ М.: «Зеркало-М», 1999. - 297 с.
13. Балуда В.П., Балуда М.В., Тлепшуков И.К., Цыб А.Ф. Рак и тромбоз. / Под ред. В.П.Балуды./- Москва-Обнинск, 2001. 153 с.
14. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В., Киричук В.Ф., Язбурскити Г.Б. Профилактика тромбозов. Саратов: изд-во Сарат. Ун-та. - 1992. - 175 с.
15. Балуда М.В. Профилактика тромбоза гепарином у больных раком. // Росс, онкол. журнал. — 2001. — № 5 С. 53-55.
16. Балуда М.В. Тромбоцитарно-сосудистое звено системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца в условиях эмоционального напряжения: Дисс. . канд. мед. наук.-М., 1984.
17. Балуда М.В., Тлепшуков И.К. О диагностике претромботического состояния системы гемостаза. // Тромбоз, гемостаз и реология. 2001. - №5. - С. 19-21.
18. Бардычев М.С., Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения. М., «Медицина», 1985.-240 с.
19. Баркаган З.С. Патогенез и терапия нарушений гемостаза у онкологических больных. // Терап. Архив. 1997. - № 7. - С. 65-67.
20. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: «Ньюдиамед», 2001. - 296 с.
21. Басковец Г.А., Тхорджевская З.С., Пашина Я.Ю. и др. // Гематол. и Трансфузиол. 1993. -№ 3. - С.13.
22. Бассалык Л.С., Кадагидзе З.Г., Кушлинский Н.Е. Простагландины и рак. Обзорная информация. Медицина и здравоохранение. Серия: онкология. - М. 1988.
23. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб: «Гиппократ», 1998.-743 с.
24. Белоусов А.Е., Кичемасов С.Х. и др. Новый принцип классификациикровоснабжаемых комплексов тканей, используемых в пластической и реконструктивной хирургии. // Вестн. хир. 1989. - Т.144. - № 8. - С.111-115.
25. Белоусов А.Е., Мезенцев И.А. О перестройке кровообращения реваскуляризованных трансплантатов после свободной микрохирургической пересадки. // Acta Chir. Plast. 1985. - V.27, № 2. - P. 82-89.
26. Белоусов A.E., Тихилов P.M. и др. Нарушения в системе «перекисное окисление липидов антиоксиданты» и пути их коррекции при трансплантации кровоснабжаемых комплексов тканей. // Вестн. Хирургии. - 1989. - № 11. — С. 86-90.
27. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. JI.: Медицина, 1988.-224 с.
28. Белоусов А.Е., Шалаев С.А., Кочиш А.Ю. Некоторые вопросы микрохирургической аутотрансплантации сложных кожных лоскутов с наружной поверхности бедра. // Вестн. хир. 1987. - Т.139, № 12. - С. 73-77.
29. Белоярцев Ф.Ф., Кайдаш А.Н., Исламов Б.И. и др. Оценка возможностей использования фторуглеродной кардиоплегии для противоишемической защиты миокарда // Вестн. АМН СССР 1986. - №6. - С.37-43.
30. Береснев В. А. Пути оптимизации послеоперационного обезболивания в онкохирургни: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2000.
31. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения). М.: «Медицина», 1989. - 368 с.
32. Бокерия Л.А., Мовсесян Р.А., Шаталов К.В. и др. Мультиорганный забор в условиях ЭКК и глубокой гипотермии с применением перфторана // Трансплантология и искусственные органы. 1996. - №1-2. - С.6-12.
33. Бунятян А.А., Светлов В.А. Общие принципы анестезиологической помощи приоперациях с микрохирургической техникой. / В сб.: "Проблемы микрохирургии". Тезисы 2го Всесоюзного симпозиума по микрохирургии. М., 1985. - С.180-182.
34. Вабищевич А.В. Анестезиологическое обеспечение экстренных реконструктивных операций с микрохирургической техникой: Автореф. дне. д-ра мед. наук. -М., 2003.- 52 с.
35. Вабищевич А.В., Козлов С.П., Светлов В.А., Ващинская Т.В., Саркисова Н.Г., Шибаев Е.Ю. Анестезиологическое обеспечение реплантаций сегментов конечностей (20-летний опыт). // Анестезиология и реаниматология 1999, - № 5, - С.20-24.
36. Виноградов В.М. // Эндогенная интоксикация: Тезисы международного симпозиума. СПб., 1994.-е. 24.
37. Владимиров Ю.А. Роль нарушений свойств липидного слоя мембран в развитии патологических процессов. // Пат. физиол. и эксп. терапия. 1989. -№ 4. - С.7-19.
38. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 176 с.
39. Воробьев С.И. Использование субмикронных перфторуглеродных эмульсий, стабилизированных проксаполом, в биологии и медицине: Дис. . д-ра биол. наук. М., 1994.
40. Гадалов В.П. Влияние общей анестезии и операции на иммунный и эндокринный гомеостаз в онкологии: Дисс. . докг. мед. наук. М., 1990.
41. Ганцев К.Ш. Сравнительная оценка гемореологии при раке основных локализаций и пути ее коррекции: Дисс. . канд. мед. наук. Уфа, 2000.
42. Ганцев Ш.Х., Карабанов Г.Н., Огий И.И. Гемореологические нарушения и их коррекция у онкологических больных. // Росс, онкол. журн. 1996. - №1. - С.48-52.
43. Гапонюк И .Я. Влияние кининов на сосудистую систему и их значение при патологии: Дисс. . докт. мед. наук. -М., 1974.
44. Георгиева Р.С. Диагностика и коррекция нарушений в системе свертывания крови и фибринолиза на этапах хирургического и комбинированного лечения онкологических больных: Дисс. . канд. мед. наук. -М., 1983.
45. Герасимов A.M. Свободнорадикальная патология соединительной ткани. // Теоретические вопросы травматологии и ортопедии. М., 1990. - С.39-53.
46. Гнездилов А.В. Инфузионная терапия как специальный компонент оптимизации периферического кровотока в процессе анестезиологического обеспечения длительных микрохирургических операций: Дисс. . канд.мед.наук. -М., 1988.
47. Головина JI.A. Роль гемореологических нарушений в формировании послеоперационных тромботических осложнений: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1990.
48. Голубев А.М. Перфторан плазмозаменитель с функцией транспорта кислорода. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1998г. - № 5.
49. Гомазков О.А., Шамкович М.В. Кинины и кининовая система крови. // М.: Медицина, 1976. 226 с.
50. Гридчик И.Е., Захаров А.Е. Лечение гиповолемического шока с использованием перфторана. // Сб.: Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине. Под ред Софронова Г.А. — СПб, 1999, с. 16-17.
51. Гришин И.Г., Крупаткин А.И., Федотов С.А. Современные подходы к оптимизации приживления свободных васкуляризованных ауторансплантатов. // Вестник травм, и ортопед, им. Н.Н.Приорова. 1997. -№ 2. - С. 65-70.
52. Гусейнов Ч.С. Тромбозы и фибринолиз в хирургии. М.: Менеджер, 1998 296 с.
53. Дарьялова С.Л., Чиссов В.И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. -М.: Медицина, 1993.
54. Датиашвили P.O. Реплантации крупных сегментов конечностей. // Автореф. Дис. . докт. мед. наук. М., 1988.
55. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. // Л., 1983.
56. Долгополова Т.В. Предоперационное функциональное состояние больных и общая анестезия в хирургии рака пищевода: Дисс. . канд. мед. наук. М. - 1990.
57. Елизарова А.Л., Маджуга А.В., Сомонова О.В. и др. Профилактика нарушений гемостаза на различных этапах хирургического лечения больных раком толстой кишки. // Анестезиология и реаниматология. 1994. -№6. — С.39-42.
58. Жуковец А.Г., Короткевич Е.А., Залуцкий И.В. // Рос. онкол. журн. 2000, № 1. -С. 29-31.
59. Задея В.Н., Богданова Н.В., Новикова Е.Г. и др. Оценка токсичности циклофосфана, 5-фторурацила и доксорубицина, применяемых в составе микросфер у больных раком яичников. // Паллиативная медицина и реабилитация. М., 1998. - № 2-3. -С. 76-77.
60. Залуцкий И.В. Восстановление тканей лоскутами с осевым кровообращением при лечении местно-распространенных злокачественных новообразований наружных локализаций и поздних лучевых повреждений: Автореф. дис. докт. мед. наук. Минск, 1993.
61. Залуцкий И.В., Жуковец А.Г., Овчинников Д.В., Белоцерковский И.В. Эзофариигоиластика лоскутами с осевым типом кровообращения. // Анналы пласт., реконструкт, и эстет, хир,- 2001. № 1.-е. 28-34.
62. Залуцкий И.В., Фурманчук B.C., Овчинников Д.В. Оценка оптимальных сроков создания микрососудистых анастомозов в облученных тканях (экспериментальное исследование). // Анналы пластич., реконструк. и эстет, хирург. 1997. - № 4. - С. 7-14.
63. Зубаиров Д.М., Андрушко И.А., Зубаиров Л.Д., Свинтенок Г.Ю. Механизмы острой постгеморрагической гиперкоагулемии. // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2003. №1. -с. 27-31.
64. Зырянов Б.Н., Тютрин И.И. Тромбоопасность в клинической онкологии. Диагностика и лечение. // Томск, 1986. 220 с.
65. Иваницкий Г. Р. Как перфторан обеспечивает газотранспорт. // Перфторорганические соединения в биологии и медицине: Сб. науч тр. Пущино: ОНТИ ПНЦ РАН, 1999.-е. 5-20.
66. Иваницкий Г.Р., Воробьев С.И. Кровезаменитель «перфторан». // Вестник Росс. Акад. Наук. 1997, т. 67, № 11, с. 998 - 1013.
67. Иваницкий Г.Р., Воробьев С.И. Организация подвижных структур в кровотоке -основа функционирования перфторуглеродной "искусственной крови" // Биофизика. 1996. -Т.41, вып. 1.-С. 178-190.
68. Исламов Б.И. Противоишемическая защита миокарда эмульсией перфторуглеродов: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1987.
69. Исламов С.А. Регионарные перфузии перфторана в комплексном лечении диабетической стопы: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Махачкала, 2001. - 18 с.
70. Калион В.А., Шмаков Ю.И. Некоторые особенности реологического поведенияи течения крови в системе микроциркуляции: капилляры и микроциркуляторные ячейки. // Реологические исследования в медицине. Вып. 2. Под ред. И.И. Дементьевой. М.,2000. - С. 20-30.
71. Карабанов Г.Н. Реологические свойства крови при хирургическом лечении онкогинекологических больных: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Л., 1990.
72. Кевра М.К., Дубовик Б.В., Сорока Н.Ф. и др. Применение пентоксифиллина в терапии ревматоидного артрита. // Акт. вопр. пенитенциарной мед.: Матер, научн. конфер. -Минск, 2001.-С. 124-126.
73. Кириенко П.А., Гельфанд Б.Р., Гриненко Т.Ф., Борзенко А.Г. Предупреждающая аналгезия в хирургии вен нижних конечностей. // Consilium-Medicum. 2001. — Т. 3, № 11 (приложение).
74. Кириенко П.А., Гельфанд Б.Р., Леванович Д.А. и др. Сравнительная оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для послеоперационного обезболивания. II Consilium Medicum, Хирургия. 2002 (прилож. № 2). -С. 7-12.
75. Кичев Г.С., Веремеенко И.В. и др. Опыт применения перфторана в лечении критических состояний различного генеза. II Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии. Под ред. Иваницкого Г.Р. и др. Пущино, 2003. — с. 187 188.
76. Костин Г.М., Кольцов Е.В., Лужников Е.А., Фирсов Н.Н. // Пробл. Гематологии и переливания крови. 1981. -№10. -С.37-41.
77. Крапивский А.Я. Использование препарата перфторан для повышения противоишемической резистентности альвеолярно-капилярного барьера при трансплантации легких: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1999, 28 с.
78. Крастинын И. Применение фраксипарина для профилактики и лечения тромбозов у пациентов с опухолевыми заболеваниями. // Здравоохранение. — 1999. № 7. - С.53-54.
79. Криштафор А.А. Психоневрологическое восстановление при использовании перфторана после клинической смерти. // Мед. перспективы. 1999. - № 4. - с. 47-50.
80. Крупаткин А.И. Обоснование тактики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных при длительных оперативных вмешательствах с использованием микрохирургической техники: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1999. - 274 с.
81. Крупаткин А.И. Применение лазерной доплеровской флоуметрии при последствиях травм опорно-двигателыюго аппарата. // Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы I Всероссийского симпозиума. М., 1996. - С. 52-54.
82. Кудряшов Б.А., Калишевская Т.М., Ченцов Ю.С. и др. Обратная зависимость между функциональным состоянием протпвосвертывающей системы крови и ростом экспериментальных опухолей. Проблема взаимодействия организма и опухоли. // Киев:
83. Наукова думка, 1982.-С. 112-113.
84. Кузнецова И.Н. Биофизические механизмы газотранспортной функции эмульсий перфторорганических соединений. // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине. Тез. Всеарм. науч. конф. СПб, 1997. - с. 63-65.
85. Кузнецова И.Н. Влияние эмульсий перфторуглеродов на реологические параметры крови. // Биофизика сложных систем, 2001, том 46, вып. 4, с. 761-762.
86. Кузник Б.И., Цыбиков Н.Н. Взаимосвязи иммуногенеза и гемостаза: В кн. Физиология системы гемостаза. / Под. Ред. В.П. Балуда. М., 1995. - С. 160-172.
87. Лебанидзе Н.Г. Нарушения терморегуляции в процессе общей анестезии и операции и их проявления в непосредственном посленаркозном периоде. Дисс. . канд. мед. наук.-М., 1978.
88. Левтов В.А., Регирер С.А., Шадрина Н.Х. Реология крови. М., 1982.
89. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. 1998. -НГМА. - 191 с.
90. Любина Л.В., Балуда В.П., Зяблицкий В.М. и др. Повышение противоопухолевого эффекта доксорубицина комплексной коррекцией состояния системы гемостаза. // Бюлл. экспер. биол. и мед. — 1995. №2. - с. 204-206.
91. Лян Н.В., Евтюхин А.И. Анестезия и опухолевый процесс. // Томск, 1992. —188с.
92. Маджуга А.В., Мазурок В.А., Сомонова О.В. и др. Изменения в системе гемостаза у онкологических больных с массивной операционной кровопотерей. // Вестн. интенс. терап. 1999. -№ 2. - С. 48-51.
93. Маджуга А.В., Сомонова О.В., Елизарова А.Л., Астахова В.М. и др. ДВС-синдром в онкологии. // Materia Medica. 1997. — №1. - с. 45-52.
94. Маевский Е.И. Коррекция гипокснческих состояний путем поддержания функций митохондрий: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Ун-т Друж. Народов. - М., 1998. - 36 с.
95. Маевский Е.И., Гришина Е.В., Брустовецкий Н.Н. и др. К оценке способностиэмульсии перфторуглеродов доставлять кислород к тканям. // Перфторуглероды и медицина. — Новосибирск: изд. НГУ, 1990, с. 98-101.
96. Маркова О.А. Реологические свойства крови и профилактика их нарушений у геронтохирургических больных, оперированных на органах брюшной полости: Автореф дис. д-ра мед. наук. м., 1990.
97. Маслихова В.Н. Профилактика тромботических осложнений при хирургическом лечении онкогинекологических больных: Дисс. . канд. мед. наук. — М.,1990.
98. Маторин О.В. Морфологические особенности сосудов малого диаметра у онкологических больных: Дисс. . канд. мед. наук. М., 2001.
99. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жербовский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М., - 1990.
100. Миронов Н.П., Аржакова Н.И. и др. Диагностика, профилактика и лечение жировой эмболии у пострадавших с политравмой. // Анестезиол. и реаниматол. — 1996. № 4. -с. 85-86.
101. Михайлова О.М., Светлов В.А., Миланов Н.О. и др. Состояние гемостаза у больных при микрохирургических операциях в условиях общей комбинированной электрофарманестезии // Анестезиология и реаниматология. 1986. - №3. - с. 11-15.75
102. Мороз В.В. Пути коррекции гипоксии при критических состояниях. / Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ин-т хирургии им. А.В. Вишневского. М., 1994. - 48с.
103. Мороз В.В., Атауллаханов С.М. и др. Влияние перфторана на морфологию и реологические свойства эритроцитов у больных с тяжелой травмой и кровопотерей. // Анестезиол. Реаниматол. — 2001. — № 6, С. 22-25.
104. Мороз В.В., Белоярцев Ф.Ф., Лидин М.П. Регионарная перфузия конечностей в лечении злокачественных опухолей. // Актуальные вопросы клинической онкологии: Тез. докл. науч конф. 1981 г.-М.:Б.и., 1982.-с. 256-258.
105. Мороз В.В., Крылов Н.Л. Некогда спорные, но сегодня решенные вопросы применения перфторана в клинике // Перфторорганические соединения в биологии и медицине: Сб. науч. тр. Пущино: ОНТИ ПНЦ РАН, 1999. - С.25-32.
106. Мороз В.В., Крылов Н.Л., Иваницкий Г.Р. и др. Применение перфторана в клинической медицине: Докл. Альтернативы переливания крови в хирургии: Междунар. сателлит, симп., Москва, 6 окт. 1998 // Анестезиология и реаниматология, 1999. - Прил. -С.126-135.
107. Морозкина Т.С. Энергетический обмен и питание при злокачественных новообразованиях. //Минск, 1989.
108. Мусил Я. Основы биохимии патологических процессов. // М.: Медицина, 1985.440 с.
109. Мчедлишвили Г.И. Гемореология в системе микроциркуляции: ее специфика и практическое значение. // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2002, № 4 (12). С. 18-24.
110. Мчедлишвили Г.И. Капиллярное кровообращение. // Изд. АН Грузии, Тбилиси.- 1958.
111. Мчедлишвили Г.И. Нарушение нормального структурирования кровотока в микрососудах как причина гемореологических расстройств. // Физиол.журн. им. И.М. Сеченова. 1996. - Т.82, № 12. - С. 43-49.
112. Набиуллин P.P. Роль простагландинов в развитии иммунодефицита и регуляции репарации после травмы: Дисс. . канд. мед. наук. Новосибирск. - 1991.
113. Назаренко Г. И., Кишкун А. А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. // М.: «Медицина», 2000. — 544 с.
114. Насонов Е. JI, Чичасова Н. В. Кетопрофен: новые аспекты применения в клинической практике. // Ревматология. — 1999, № 3. С.8-14.
115. Насонов E.JL Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарты лечения. // РМЖ. 2001; 9, 7-8. - С.265-270.
116. Насонов E.JI. Специфические ингибиторы ЦОГ-2: решенные и нерешенные проблемы. // Клин, фармакология и терапияю. — 2000, № 1. — С.57-64.
117. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами. // М.: Медицина, 1988.
118. Неробеев А.И., Вербо Е.В., Караян А.С., Дробот Г.В. Замещение дефектов нижней зоны лица после удаления новообразований нижней челюсти. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1997. - №3. - С. 24-31.
119. Неробеев А.И., Малаховская В. И.//Проблемы микрохирургии: Тез. 5-го симпозиума по пластической и реконструктивной хирургии. 15-16.11.1994,- М., с.103.
120. Нодельсон С.Е., Вишневская Е.Е., Шитиков Б.Д. и др. Послеоперационный тромбоз глубоких вен голеней у онкологических больных. // Вопр. Онкологии. — 1981. Т.27. -№3. - с.25-29.
121. Ноздрачев Ю.А. Актуальные аспекты послеоперационных флеботромбозов и тромбоэмболии легочных артерий. // Хирургия. — 1994. № 7. - С. 12-17.
122. Ноздрачев Ю.И., Ильин В.Н. Послеоперационные венозные тромбозы. // Актуальные проблемы гемостазиологии. М.: Наука, 1981. с. 356-362.
123. Ольшанский В.О., Габибов Г.А., Сдвижков A.M. и др. Комбинированные и краниофациальные резекции при злокачественных опухолях верхней челюсти: Метод. Рекомендации. М., 1991.
124. Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной анальгезии. // Анестезиол. и реаниматол. 1998. - № 5. — с. 11-15.
125. Осипова Н.А., Андрианова К.Ю., Кравцов С.А., Ветшева М.С. и др. Компоненты анестезиологического пособия при микрохирургических реконструктивно-пластических операциях в онкологии. // Анналы пласт., реконстр. и эстетич. хирур. 1998, № 1.-С. 62-72.
126. Осипова Н.А., Береснев В.А., Петрова В.В. Мультимодальная системная фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома.// Consilium-Medicum. — 2001. — Т. 3, №9.
127. Осипова Н.А., Игнатов Ю.Д., Ветшева М.С. и др. // Анест. и реаниматол. -1989.-№6.- С. 14-18.
128. Осипова Н.А., Петрова В.В., Береснев В.А., Долгополова Т.В., Железкина Н.В. Профилактическая аналгезия новое направление в анестезиологии. // Анестезиол. и реаниматол. - 1999. -№ 6. - с. 13-18.
129. Осипова Н.А., Свиридов С.С. Обоснование применения ингибиторов простагландино- и кининогенеза в комплексе общей анестезии и послеоперационного обезболивания. // Анестезиол. Реаниматол. 1992. -№ 2. - С. 3-9.
130. Осипова Н.А., Береснев В.А., Ветшева М.С., Долгополова Т.В. Кетопрофен (кетонал) средство профилактики и лечения послеоперационной боли. // Анестезиол. Реаниматол. - 1999, № 6. - С. 71-74.
131. Остроумова М.Н. Нарушения в нейроэндокринном звене адаптационного гомеостаза при раке: Автореф. Дис. . д-ра биол. наук. JL, 1989.
132. Панченко Е. П., Добровольский А. Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития м возможности терапии. // Москва, Издательство «Спорт и культура», 1999. 464 с.
133. Панченко Е.П. Противотромботические препараты. // Клин, фармакол. тер. -1997. -№ 3: 38.
134. Петровский Б.В., Крылов B.C. Микрохирургия. М.: Наука, 1976.
135. Петухов Е.Б., Березов В.П., Мартынов Ю.М. Нарушение вязкости крови при сосудистых заболеваниях. // Реологические исследования в медицине. Вып. 2. Под ред. И.И. Дементьевой. М„ 2000. - С.66-70.
136. Плотникова Т.М., Фирсов Н.Н., Ваизова О.Е. Механизм предупреждений этомерзолом нарушений деформируемости эритроцитов при ишемии мозга и рециркуляции. // Эксперим. и клин, фармакол., 1992, № 4, с. 29 31.
137. Регирер С.А., Левтов В.А. // Физиология кровообращения. Физиология сосудистой системы. Л., 1984. - С.55-93.
138. Решетов И.В., Давыдов Д.В., Берестнев В.А. и др.//Анналы пласт., реконструкт. и эстет, хир. 1999. - № 1. - с. 18-24.
139. Решетов И.В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. // М.: ООО РИФ «Стройматериалы», 2001. 200 с.
140. Ройтман Е. В. Регуляция агрегатного состояния крови больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения: Автореф. Дис. . канд. биол. наук. -М., 1995, 24 с.
141. Савельев B.C. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность?//Хирургия.- 1999. № 6. — С.60-63.
142. Савельев B.C., Яблоков Ю.Г., Кириенко А.И. Тромбоэмболии легочной артерии. // М.: «Медицина», 1979, 263 с.
143. Саитгареев Р.Ш., Онищенко Н.А. и др. Использование перфторана для профилактики реперфузионных повреждений легочного трансплантата. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1994. - № 6. - с. 51-55.
144. Саркисова Н.Г. Профилактика и лечение нарушений периферического кровообращения в ближайшем постнаркозном периоде после операций аутотрансплантации тканей: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1992.
145. Светлов В. А. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных и пластических операций с микрохирургической техникой: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1989.
146. Светлов В.А., Козлов С.П., Ващинская Т.В., Саркисова Н.Г. Контроль и поддержание периферического кровотока в программе анестезиологического обеспечения операций свободной аутотрансплантации тканей. // Анналы РНЦХ РАМН. 1999. — Вып. 8. -С.46-57.
147. Светлов В.А., Козлов С.П., Саркисова Н.Г., Ващинская Т.В. Дрожь и озноб в периоде пробуждения. // Анест. и реаниматол. 1994. - № 6. - С. 12-16.
148. Свиридов С.В. Специальные неопиатные компоненты общего обезболивания при обширных абдоминальных операциях в онкологии: Дисс. . каид. мед. наук. М., - 1991.
149. Свиридова С.П., Горожанская Э.Г., Ларионова В.Б. Предоперационная коррекция перекисного окисления липидов у больных раком легкого. // Анестезиология и реаниматология. 1989. -№ 3. - с.39-40.
150. Свиридова Т.В., Воронцов В. А., Рябов Б.Д. и др. // Пат. Физиол. 1987. - № 6.1. С. 3-5.
151. Сергеева Т.В. Модификация химиолучевого лечения злокачественных новообразований препаратами антиоксидантного действия: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1999.
152. Скипетров В.П., Власов А.П., Голышенков С.П. Коагуляционно-литическая система тканей и тромбогеморрагический синдром в хирургии. // Саранск, 1999. 232 с.
153. Скорик В.И., Шилов В.В. и др. Использование перфторана для удлинения сроков переносимости острой смертельной гипоксии в эксперименте (модель апноэ). // Бюлл. эксперим. биол. и мед. 1997, том 124, № 10. - с. 477-480.
154. Сопоцинская Е.Б. Фибринолитическая активность крови и гематогенное метастазирование экспериментальных опухолей.// Вопр. онкол. — 1974. т.20, №7. - С. 44-47.
155. Ткачук В. А. Гормональная регуляция транспорта Са2+ в клетках крови и сосудов. // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова, 1998. т. 84, № 10. - с. 1006 - 1018.
156. Уваров А.И. // Актуальные вопросы комбинированного и комплексного лечения при злокачественных новообразованиях. М. - 1993. - с.77-79.
157. Федоров Ю.Ю. Хирургическая коррекция деформаций передней брюшной стенки эстетического характера: Дисс. . канд. мед. наук. Екатеринбург. - 1995.
158. Федоров Ю.Ю., Розанова JI.C. Липосакция. // Хирургия 1998-№5 - с.48-49.
159. Федотов С.А. Оптимизация внутрисосудистых условий гемоциркуляции при микрохирургических операциях в травматологии и ортопедии: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1998.- 125 с.
160. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы. // М.: Медицина, 1986. 336 с.
161. Фирсов Н.Н., Сирко И.В., Приезжев А.В. Современные проблемы агрегометрии цельной крови. // Тромбоз, гемостаз и реология. 2000, № 2 (2). - С.9-11.
162. Фукс Б.Б. О природе взаимодействия естественных (нормальных) киллеров с опухолевой клеткой. Взаимодействие нормальных киллеров и опухолевых клеток. // М., 1983.-С.5-26.
163. Хазегава Д.К., Блумфильд К.Д. Тромбозы и геморрагические состояния у онкологических больных. // В кн.: Срочная медицинская помощь в онкологии. Под редакцией Дж. Ярбро, Р.С. Борстейн. М.: Медицина, 1985. - с. 143-196.
164. Хамад Т.М. Повышение жизнеспособности желудочного трансплантата при эзофагопластике с применением перфторана: Дисс.канд. мед. наук Астрахань,2000.- 88 с.
165. Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питаиие. // Москва, «Медицина», 1982 г. 495 с.
166. Хеднер У. Рак и гемостаз. Фибринолиз: современные фундаментальные и клинические концепции. // Под ред. П.Д. Гаффни, С. Балкув-Улютина. М.: Медицина, 1982. — С. 208-214.
167. Цыбырнэ Г.А., Антохий Н.И. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в лечении злокачественных новообразований головы и шеи. // Вопросы онкологии, 1992. Т.38. С. 470-475.
168. Чазов Е.И., Лакин К.М. // Антикоагулянты и фибринолитические средства. -М., 1977.
169. Чекалина С.И., Бердов Б.А., Андреев В.Г.//Мед. радиол.- 1989.- № 2. С.52-56.
170. Чекалина С.И., Медведев В.Н., Фирсова П.П. Состояние гемостаза у больных раком молочной железы и легкого при гипоксирадиотерапии. // Вопросы онкологии. — 1991. -№ 37. С.723-727.
171. Чиссов В.И., Коновалов А.Н., Решетов И.В. и др. Опухоли черепно-челюстно-лицевой области: новые подходы к хирургическому лечению и реабилитации. // Росс, онкол. журнал. 2002. - № 5. - С. 4-8.
172. Чиссов В.И., Решетов И.В., Бойко А.В. и др.//Рос. Онкол. Журн.- 1999.- № 4,- с.19
173. Чиссов В.И., Решетов И.В., Кравцов С.А. и др. // Анналы пласт., реконструкт. И эстет. Хир.- 2001. № 1. - с. 10-27.
174. Чиссов В.И., Решетов И.В., Кравцов С.А., Маторин О.В. // Рос. онкол. журн. -2000.- № 5. с.4-7.
175. Чиссов В.И., Старинский В.В. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Российской Федерации в 1998 г. М.: Медицина, 1998. с. 34.
176. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Ременник В.Н. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации. М., 2000.
177. Чичасова Н.В., Иммаметдинова Г.Р., Каратеев А.Е. и соавт. Эффективность и безопасность кетопрофена (кетонал) при ревматоидном артрите (клинико-эндоскопическое исследование). // Научно-практическая ревматология. 2001, № 1. — С.47-52.
178. Шабанов В.А., Левин Г.Я., Терехина Е.В. Изменение гемореологии при артериальной гипертензии. // Реологические исследования в медицине. 1997, вып. 1, с. 84 92.
179. Шелестюк П.И., Силитрин Н.П., Кулаев М.Т. // Вопр. онкол. 1984. - № 7. - С.66.69.
180. Шехтман Д.Г., Сафронова В.Г., Склифас А.А. и др. Действие эмульсий перфторорганических соединений и других корпускулярных сред на активность нейтрофилов. // Биофизика. 1997, том 42, вып. 6. - с. 1260-1266.
181. Шульпскова Ю.О., Ивашкин В.Т. Апротинин важный компонент терапии критических состояний. // РМЖ. - 2000. - Том. 8, № 7.
182. Шумаков В.И., Онищенко Н.А., Саитгареев Р.Ш., Тарабарко Н.В. Использование псрфторуглеродных эмульсий при трансплантации органов (итоги и перспективы). //
183. Перфторорганические соединения в биологии и медицине: Сб. науч тр. Пущино: ОНТИ ПНЦ РАН, 1999.-с. 143 - 145.
184. Якубовская P.PI., Бойко А.В., Немцова Е.Р. и др. Применение отечественного препарата иммунофан для коррекции гомеостаза у больных с местно-распространениым опухолевым процессом. // Росс. Онкол. Журнал. 1998, № 6. - с. 36-42.
185. Якубовская Р.И., Немцова Е.Р., Сургай В.В. и др. Коррекция гомеостаза у онкологических больных препаратом лапрот. // Росс, онкол. журн. 1996. - № 2. - С. 10-13.
186. Ярочкин B.C., Кочемасов В.В. Гемодилюция. Настоящее и будущее. М., 1997. - 242 с.
187. Abramson S.B., Weissmann G. The mechanisms of action of nonsteroidal antiinflammatory drugs. // Arthritis Rheum. 1989. - V.32:l.
188. Adams S. S. Nonsteroidal anti inflammatory drugs, plasma - half - life and adverse reaction. // Lancet. - 1987. - V.2. - P.1204-1205.
189. Adams W.P.Jr., Ansari M.S., Hay M.T. et al. Patency of different arterial and venous end-to-side microvascular techniques in a rat model. // Plast. Reconstr. Surg. 2000. - V.105. -P.156.
190. Agnelli G. Venous thromboembolism and cancer: a two-way clinical association. // Thromb. Haemost.- 1997. V.78. - P.117-120.
191. Alimed Z, Mohyuddin Z. Deep vein thrombosis as a predictor of cancer. // Angiology. 1996. -V.47. -P.261-265.
192. Alder J., Wong W., Kafetz K. Eldery people taking nonsteroidal anti-inflammatory drugs are unlikely to have excess renal immpairement.//Postgrad. Med. J. 1989. - V.65. - P.735-737.
193. Anders G. Liss et al. Use of a modified oxygen microelectrode and leser-doppler flowmetry to monitor changes in oxygen tension and microcirculation in a flap. // Plast. And reconstr. Surg. 2000, - Vol. 105, - № 6, - p. 2072-2078.
194. Angelkort В., Maurin N., Boateng K. Influence of pentoxifylline erythrocyte deformability in peruphereal occlusive arterial disease. // Curr. Med. Res. Opin. 1979, № 6. - P. 255-261.
195. Angelli G. Venous thromboembolism and cancer: a two-way clinical association. // Thromb. Haemost. 1997.-V. 78.-P. 210-213.
196. Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy: II. Maintenance of vascular graft or arterial patency by antiplatelet therapy. //
197. Br. Med. J. 1994. -V. 308: 159.
198. Arone S. Long term study of ketoprofen SR in eldery patients. // Scand J. Rheumatol. -1989. -V.83.-P.15-19.
199. Atik M. Dextran 40 and dextran 70: A review. // Arch. Surg. 1967. - V.94:664.251
200. Awtry E.H., Loscalzo J. Aspirin. // Circulation. -2000. V.101:1206.
201. Bachmann W. et al. Tierexperimentelle Untersuchungen zur Wirkung eines eiweiBfreien Blutextraktes auf den Glukosestoffwechscl. Arzneimittel-Forsch-1968- V. 18 -P.1023.
202. Bajec J., Gang P.K. Bone reconstruction with a free vascularized fibular graft after giant cell tumor resection // J. Hand Surg. 1993. - v. 18, n. 5. - p. 565-567.
203. Barker J.H., Hammersen F., Galla T.J. et al. Direct monitoring of capillary perfusion following normovolemic hemodilution in an experimental skin flap model. // Plast. Reconstr. Surg. 1990. - V.86, № 5. - P.946-954.
204. Baron J.A., Gridley G., Weiderpass E. er al. Venous thromboembolism and cancer. // Lancet. 1998. - V.351. - P.1077-1080.
205. Barrossa Aranda J., Schmid - Schonbein G.W. Pentoxifylline pretreatment decrease the pool of circulating activated neutrophils, in vivo adhesium to endothelium and improved survival from hemorrhagic shock. // Biorheol. - 1990, № 27. - P.401-407.
206. Bastounis EA, Karayiannakis AJ, Malm GO, Alexiou D, Papalambros EL. The incidence of occult cancer in patients with deep venous thrombosis: A prospective study. // J. Intern. Med. 1996. - V.239. - P. 153-6.
207. Beelen D.W., Sayer H.G., France M. et al. Constant intravenous pentoxifylline infusions in allogenic marrow transplant recipients: results of a dose esculation stady. // Bone Marrow Transplant. 1993. - V.12. - P.363-370.
208. Bergqvist D. Low molecular weight heparin (enoxaparin) as thromboprophylaxis in cancer surgery. // Haemostasis. 1996. - V.26, S3: 1.
209. Bertomeu M.C., Gallo S., Lauri D. et al. Chemotherapy enhances endothelial reactivity to platelets. // Clin. Exp. Metast. 1990. - V.8. - P.511-518.
210. Bes J., Descotes J. Experimentation du Torental. // Lyon Medical. 1973, № 230. — P. 743-749.
211. Bick R.L. // Semin. Tromb. Haemost. 1992. - V. 18. - P.353-372.
212. Biesenbach G., Kaiser W., Zazgornik J. Incidence of acute oligoanuric renal failure in dextran 40 treated patients with acute ischemic stroke stage III or IV. // Ren. Fail. 1997. -V.19: 69.
213. Biland L. et al. Treatment of venous ulcers. // VASA, 14. 1985. - P. 383.
214. Blume J. Periphere arterielle Verschlu Bkrankheit (ntravenose und intraarterielle Infusions therapie mit Actovegin). // Therapie woche. 1986. - V. 36. - P. 53-55.
215. Brandes A. A., Scelzi E., Salmistraro G. et al. Incidence of risk of thromboembolism during treatment high-grade gliomas: a prospective study. // Eur. J. Cancer. 1997. - V.33. - №10. -P. 1592-1596.
216. Breddin H. Low molecular weight heparins in the prevention of deep-vein thrombosis in general surgery. // Semin. Thromb. Hemost. 1999. - V. 25 (suppl. 3). - P. 83-89.
217. Breuer H. et al.: Uber die Wirkung eines Blutextraktes auf die Atmung menschlicher Leberschnitte und die Aktivitat der Serumcholinesterase bei Leberkrankheiten. Klin. Wschr. (Berlin). 1961.-V. 39.-P. 1189.
218. Brooks P., Emery P., Evans J. F., et al. Interpreting the clinical significance of the differential inhibition of cyclooxigenase 1 and cyclooxigenase - 2. // Rheumatology. - 1999. - V.38. -P.779-788.
219. Buchanan N., Moodley G.P. The effect of pentoxifylline on human erythrocyte adenosine triphosphate. // IRCS Med. Sci. 1977, № 5. - P.43-48.
220. Buckley R.C., Davidson S.F., Das K.S. The role of various antithrombotic agents in microvascular surgery. // Br. J. Plast. Surg. 1994. - V.47: 20.
221. Buncke H.J., Buncke G.M., Buntic R.F., Siko P.P.// 6 Congress of the IFSSH, Helsinki, July 3-7, 1995. — p.385-391.
222. Carinci F., Nicolucci A., Ciampi A. et al. Role of interactions between phychological and clinical factors in determining 6-month mortality among patients with acute myocardial infarction. // Eur. Heart. J. 1997. - V. 18. - P. 835-845.
223. Carpini J.A., Acelus J.I., Laubach M. et al. Postoperative hypercoagulability and deep vein thrombosis after laparoscopic cholecystectomy .//Surg. Endosc.- 1995 V.9.— P.304-309.
224. Carry P.Y., Gilly F.N., Sayag A.C. et al. // Hepatogastroenterology. 1994. - V.41. -P.10-11.
225. Carstensen E., Scheibe O. // Dtsch. med. Wschr. 1962. - V. 87. - P. 394.
226. Champion G.D, Feng P.H„ Azuma T. et al. NSAID-induced gastrointestinal damage // Drugs. 1997. - V.53. - P.6-19.
227. Chang Ti-Sh., Zhu Sh.-Xiu, Wang Zh.-Ch. Principles, techniques and application in microsurgery. // World Scientific Publishing Co Pte Ltd. 1986.
228. Charlesworth D. et al. Intra-arterial infusion of Solcoseryl: a clinical trial of a method of treatment for pre-gangrene of the lower limb. // Br. J. Surg. 1975. - V. 62. - P. 337.
229. Cheng JC, Siegel LB, Katari B, Traynoff SA, Ro JO. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and aspirin: a comparison of the antiplatelet effects. // Am. J. Ther. 1997. - V.4(2-3). - P.62-5.
230. Chick L.R., Walton R.L., Reus W. et al. Free flaps in the Elderly // Plastic Reconstr. Surg. 1992. - V. 90, n. 1. - P. 87-94.
231. Chien S.//J. Appl. Physiol. 1975. - V.39. - P.1008-1011.
232. Chinitz J.L., Kim K.E., Onexti G., Swartz C. Pathophysiology and prevention of dextran-40-induced anuria. // J. Lab. Clin. Med. 1971. - V.77: 76.
233. Chromitch S., Chudakov O. Morphologic changes of the irradiated maxillo-facial soft tissues restoration in plastic surgery. // J. Craniomaxillofacial Surg. Aug. 1996. - V.24. - suppl. 1.- P.28.
234. Ciavarella D., Reed R.L. et al. Clotting factor levels and the risk of diffuse mikrovascular bleeding in the massive infused patient. // Brit. J. Haematol. 1987. - V.67. - № 3.- P.363-368.
235. Cicconetti A., Matteini C., Cruccu G., Romaniello A.: Comparative study on sensory after oral cavity reconstruction by free flaps. // J. Cranio-Maxillofacial Surgery. April 2000. - V. 28, n. 2.-P. 74-78.
236. Clagett G.P., Frederick A., Andersen Jr. et al. Prevention of venous thromboembolism. // Chest. 1998. - V.l 14, №5.
237. Clagett J.P., Reisch J.S. Prevention of venous thromboembolism in general surgical patients. // Ann. Surg. 1988. - V.208. - P.227-240.
238. Clarke H.M., Howard C.R. et al. Delayed neovascularization in free skin flap transfer to irradiated beds in rats. // Plast. Reconst. Surg. 1985. - V.75. - n.4. - P.560-564.
239. Clarke R.J., Mayo G., Price P., Fitzgerald G.A. Suppression of thromboxane A2 but not systemic prostacyclin by controlled-release aspirin. // N. Engl. J. Med. 1991. - V.325: 1 137.
240. Clive D.M., Stoff J.S. Renal syndromes associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. /N. Engl. J. Med. 1984. -V. 310: 563.
241. Cooley B.C., Hansen F.C. Microvascular repair following local crush and avulsion vascular injury. // Microsurgery. 1985. - V. 6: 46.
242. Cormack G.C., Lamberty B.G.H. Cadaver studies of correlation between vessel size and anatomical territory of cutaneous supply.//Brit. J. Plast. Surg 1986. - V.39, № 3. - P.300-306.
243. Cosgrove R.H., Zacharski L.R. Racine E. et al. Improved cancer mortality with low-molecular-weight heparin treatment: A review of the evidence. // Semin. Thromb. Hemost. 2002. -Vol. 28.-P. 79-87.
244. Courneya C.A., Weichert G. Reflex control of vasopressin during hemorrhage in hypertensive rabbits. // Am. J. Physiol. 1995. - vol. 269, suppl. 5. - P. 1570-1577.
245. Cox, G.W., Runnels, S., et al. A comparison of heparinized saline irrigation solutions in a model of microvascular thrombosis. Br. J. Plast. Surg. 1992. - V. 45: 345.
246. Dahl O.E., Andreassen G., Aspelin T. et al. // Tromb. Haemost. 1997. - V.77. -P.26-31.
247. Danis J., Bergqvist D. Low molecular weight heparin stalled before surgery as prophylaxis against deep vein thrombosis: 2,500 versus 5,000 anti Xa units in 2070 patients. // Br. J. Surg. 1995. - V. 82. - P. 1283-1284.
248. Darrel Brooks M.D., Phillip Okeefe M.D., Harry J. Buncke M.D. Dextran-induced acute renal failure after microvascular muscle transplantation. // Plast. Reconst. Surg. 2001. — V.l08, № 7. - P.2057-2060.
249. Das D.K. Introduction. // Annals of the NY AS. 1994. - V. 723. - P. 1-4.
250. Das, S.K., and Miller, J.H. Current status of topical antithrombotic agents in microvascular surgery. // Microsurgery. 1994. — V. 15: 630.
251. Davidge S.T., Hubel C.A., McLaughlin M.K. Cyclooxygenase-dependent vasoconstrictor alters vascular function in the vitamin E-deprived rat. // Circul. Res. 1993. - V. 73, № l.-P. 79-88.
252. Davies D.M. A world survey of anticoagulation practice in clinical microvascular surgery. // Br. J. Plast. Surg. 1982. - V. 35: 96.
253. Dettelbach H.R., Aviado D.M. Clinical pharmacology of pentoxifylline with specialreference to its hemorheologic effect for the treatment of intermittent claudication. // J. Clin. Pharmacol. 1985, № 25. - P. 8-26.
254. Devauchelle В.: The aesthetic dimension of microsurgical reconstruction in the craniomaxillofacial field. // J. Cranio-Maxillofacial Surgery. September 2000. - V. 28, supp 1.3. -P.174-175.
255. Donati M.B. Cancer and thrombosis. // Haemostasis. 1994. - №24. - P.128-131.
256. Donati M.B. Cancer and thrombosis: from phlegmasia alba to transgenic mice. // Thromb. Haemost. 1995. - V.74. - P.278-281.
257. Donati M.B., Semeraro N. // Haemostasis. 1984. - V.14. - P.422-429.
258. Dormandy L. Clinical evidence of link between haemorheology and thrombosis. // Haemostasis. 1982.-V. 12, № 1. - P. 168-170.
259. Dormandy L., Edelman L. High blood viscosity an aetiological factor in venous thrombosis. // Brit. L. Surg. 1973. - V.60, № 3. - P. 187-190.
260. Douglas В., Weinberg H. et al. Beneficial effects of ibuprofen on experimental microvascular free flap: pharmacologic alteration of the no-reflow fenomenon. // Plast. Reconstr. Surg. 1987.-V. 79, №3.-P. 366-371.
261. Drawer E.J., Stapelfield A. et al. The nociceptic effects of prostaglandin in the rat. // Eur. J. Pharm. 1987. -V. 133, № 3. - P. 249-256.
262. Druml W., Polzeleitner D. Dextran 40, acute renal failure and elevated plasma oncotic pressure. // N. Engl. J. Med. 1988. - V.318: 252.
263. Duncan A., Howard Т., League A. Markers of coagulation and hemostasis activation (MOCHA) as indicators unsuspected malignancy.// Thromb. Haemost. 1997. - Suppl. 123 (Abst).
264. Edwards R.L., Klaus M., Mathews E. et al. Heparin abolishes the chemotherapy induced increase in plasma fibrinopeptide A levels. // Am. J Med. 1990. - V.89. - P.25-28.
265. Edwards R.L., Rickles F.R., Cronlund M. // J. Lab. Clin. Med. 1987. - V.98. -P.917-928.
266. Ehrly A.M. The effect on pentoxifylline on the flow properties of human blood. // Current Medical Research and Opinion. 1978, № 5. - P. 608-613.
267. Ernst C. Fibrinogen, a cardiovascular risk factor. // Clin. Hemorheol. 1992. - V.12. -P.805-816.
268. Falanga A, Barbui T, Rickles FR, Levine MN. Guidelines for clotting studies in cancer patients. // Thromb. Haemost. 1993. - V. 70. - P. 540-2.
269. Falanga A., Ofosu F.A., Cortellazzo S. et al. Preliminary study to identify cancer patients at high risk of venous thrombosis following major surgery. II Br. J. Haematol. 1993. -V.85. - P. 745-750.
270. Farced J., Walenga J.M. et al. Molecular composition of depolymerized heparin: relevance to biochemical and pharmacologic effects. // Preceedings of the second international Symposium on Fraxiparine. 1990. - P. 134-156.
271. Feldman M., McMahon A. T. Do cyclooxigenase 2 inhibitors provide benefits similar to those of traditional nonsteroidal anti - inflammatory drugs, with less gastrointestinal toxicity? // Ann. Intern. Med. - 2000. - V. 132. - P. 134 - 143.
272. Ferraboli R., Malherio P.S., Abdulcader R.C. et al. Anuric acute renal failure caused by dextran 40 administration. // Ren. Fail. 1997. - V. 19: 303.
273. FitzGerald G.A., Partono C. The coxibs, selective inhibitors of cyclooxigenase-2. // N. Engl. J. Med. -2001.-V.345. -P.433-442.
274. Francis J.L., Carvalho M., Francis D.A. The clinical value of tissue factor assays. // Blood Coagul. Fibrinolysis. 1995. - V.6. - P.37-44.
275. Frank W.P.//Plast. Surg. Res. 1998. - V.2. - P.13.
276. Fuller G.M., Otto J. M. ct al. The effects of hepatocyte stimulating factor on fibrinogen biosynthesis in hepatocyte monolayers.//J. Cell Biol. 1985. - V. 101.-P. 1481 - 1486.
277. Furnas D.W., Turpin I.M., Bernstein J.M. Free flaps in young and old patients. // Clin. Plast. Surgery. 1983. - V.10, № 1. - P. 149-154.
278. Gasparovic I. et al. Beitrag zur Pharmakologischen Pruiung eines Blutextraktes. // De Medicina Tuenda, 2. 1964.
279. Gloor M. Uber den Einflub gefabwirksamer Pharmaka aufdas auto-loge freie vouhauttninsplantitt. // Arzneim.-Forsch. 1973. - V. 23. - P. 1696.
280. Godwin J. Use of low molecular weight heparinin malignancy-related thromboembolic disorders: a clinical review. // Clin/ Appl. Thromb/Hemost. 1996. - V. 2. - P. 28-34.
281. Goldberg RJ, Seneff M, Gore JM, Anderson FA, Green HL, Wheeler HB et al. Occult malignant neoplasm in patients with deep venous thrombosis. // Arch. Intern. Med. 1987. - V. 147. - P. 251-3.
282. Goodnough L.T., Saito H., Manni A. et al. Increased incidence of thromboembolism in stage IV breast cancer patients treated with a five-drug chemotherapy regimen: a study of 159 patients. // Cancer. 1984. - V.54. - P. 1264-1268.
283. Goold J.K. Postoperative spasticity and shivering. A Review with personal observation of 500 patients. // Anaesthesia. 1984. - V. 39. - P. 35-38.
284. Gordon S.G., Benson B. Analysis of serum cancer procoagulant activity and its possible use as a tumor marker. // Thromb. Res. 1989. - V.56. - P.431-440.
285. Gore JM, Appelbaum JS, Greene HL, Dexter L, Dalen JE. Occult cancer in patients with acute pulmonary embolism. // Ann. Intern. Med. 1982. - V. 96. - P. 556-60.
286. Green D., Hull R.D., Brant R. et al. Lower mortality in cancer patients treated with low-molecular-weight versus standard heparin. // Lancet. 1992. - Vol. 339. - P 1476.
287. Greenberg B.M., Masem M., May J.W. Therapeutic value of intravenous heparin in microvascular surgery: An experimental vascular thrombosis study. // Plast. Reconstr. Surg. 1988. -V. 82: 463.
288. Grieninger G., Plant P. W. et al. Hormonal regulation of fibrinogen synthesis in cultured hepatocytes. // Ann. NY Acad. Sci. 1983. - V. 408. - P. 469-489.
289. Griffin MR, Stanson AS, Brown ML, Hauser MF, O'Fallon WM, Anderson HN, Kazmier FJ et al. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Risk of subsequent malignant neoplasms. // Arch. Intern. Med. 1987. - V. 147. - P. 1907-11.
290. Gunnar W.P., Merlotti G.J., Barrett J., Jonasson O. Resusitation from hemorrhagic shock. Alterations of the intracranial pressure after normal saline, 3% saline and dextran-40. // Ann. Surg.- 1986. -V.204: 686.
291. Guslandi M. Gastric toxicity of antiplatelet therapy with low-dose aspirin 11 Drugs. -1997.-V.53.-P.1-5.
292. Hammerschmidt D.E., Kotase D., McCarthy T. et al. Pentoxifylline inhibits granulocyte and platelet function including granulocytepriming by plateled activating factor. // J. Lab. Clin. Med. 1988. - V.l 12. - P.254-263.
293. Hardin C.K., Kirk W.C., Pederson W.S. Osmotic complications of low-molecular-weight dextran therapy in free flap surgery. // Microsurgery. 1992. - V.13: 36.
294. Harii K., Iwaya Т., Kawagychi N. Combination myocutaneous flap and microvascular free flap. // Plast. Reconstr. Surg. 1981. - V.68, № 5. - P.700-711.
295. Hascelik G., Sener В., Hascelik Z. Effect of some anti-inflammatory drugs on human neutrophil chemotaxis. // J. Int. Med. Res. 1994. - V.22 (2). - P. 100-6.
296. Heden P., Sollevi A., Hamberger B. Early circulatory and metabolic events in island skin flaps of the pig. // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 84, № 3. - P. 468-474.
297. Heden P.G., Hamilton R. et al. Laser-Doppler surveillance of the circulation of free flaps and replanted digits. // Microsurgery. 1985. - V. 6: 11.
298. Heidrich H., Schlichting K., Ott M. Changes in blood viscosity due to pentoxifylline. // IRCS Med. Sci. 1976. - V.4. - P.368-375.
299. Heidrich H. Rheographische Untersuchungen zur Frage der Vasodilatationswirkung eines BiLitcxtraktes. // Arzneim.-Forsch. 1967. - V. 17: 1000.
300. Heilmann L., von Tempelhoff G.F., Dietrich M. et al. Comparison of pretreatment clotting estimations in 428 patients with gynecologic malignancy // Thromb. Haemost. 1997. -Suppl. 123. Abst.
301. Hetlich H. et al. Untersuchungen zur Entstehung und Therapie des Verbrennungsodems. // Med. Welt. 1978. - V. 29. - P. 1405.
302. Hiraga K. Pain control: postoperative pain and cancer pain. // Pain. 1992. - V. 10, № 5.-P. 1272-1285.
303. Hirsh J., Levine M.N. Low-molecular-weight heparin.//Blood- 1992.- V. 79. P. 1-17.
304. Hoch J.R., Silver D. Haemostasisi and thrombosis. // Vascular Surgery: a comprechensive review. // Ed. S. Wesley. Moore. — 1991. — P.63-80.
305. Hoeffner U., Aarhus L.L., Katusic Z.S., Vanhoute M.P. Pharmacology of pentoxifylline in isolated canine arteries and veins. // .1. Cardiovasc. Pharmacol. 1989, № 14. — P.899-907.
306. Hoffmeister H. E., Schlunk P. Uber die Wirkung ernes Blutextraktes auf den Herzmuskel des Hundes. // Arzneim.-Forsch. 1965. - V. 15. — P. 759.
307. Holtmann H. W., Stein H.J. Der EinfluB ernes Stoffwechselaktivators auf die Vitalitat konservierter menschlicher Homhaute. // Klin. Augenheilk. 1976. - V. 168: 337.
308. Huber O., Bounameaux H., Borst F., Rohner A. Postoperative pulmonary embolism after hospital discharge. An underestimated risk. // Arch. Surg. 1992. - V.127. - P.310-313.
309. Humphreys S., Humphreys Т., Sano J. Organization and polysaccharides of sponge aggregation factor. // Supramol. Struct. 1997. - Vol. 7. - P. 339 - 352.
310. Ioannides C., Fossion E., McGrouther A.D.: Reconstruction for large defects of the scalp and cranium. // J. Cranio-Maxillofacial Surgery. June 1999. - V.27, n.3. - P. 145-152.
311. Jackson I.T. Contribution of craniofacial surgery to skull base tumor surgery. // J. Craniomaxillofacial Surg. Aug. 1996. - V. 24, suppl.l. - P. 3.
312. Jacobson J.H. II, Suarez E.L. Microsurgery in anastomosis of small vessels. // Surg. Forum. 1960.-V. 11: 243.
313. Jaeger К. H. et al. Die Forderung der Zeilatmung durch einen Blutextrakt. // Arzneim.-Forsch. 1965. - V. 15: 750.
314. Jarrett P.E., Moreland M.M., Browse N.L. The effect of pentoxifylline on fibrinolytic activyti and plasma fibrinogen levels. // Curr. Med. Res. Opin. 1977, № 4. - P.492-498.
315. Jochle W., Hamm D. Effects of Topical Treatment with Solcoseryl and Its Fraction 3 on Wound Healing after Bums and Surgical Lesions in Horses. // May, Dogo (eds.), Care of the Bum Wound. Int. Congr., Geneva 1983. P. 84-89 (Karger, Basel 1985).
316. Johnson M.T., Spoule M., Welsh J., Paul J. The prevalence of deep venous thrombosis (DVT) in patients with advanced cancer. // Tromb. Haemostas. 1997. - V.77 (Suppl). - P.122.
317. Johnson P.C. Platelet mediated thrombosis in microvascular surgery: new knowledge and strategies. // Plast. Reconstr. Surg. - 1990. - V.86, № 2. - P.359-367.
318. Johnson P.C., and Barker J.H. Thrombosis and antithrombotic therapy in microvascular surgery. 11 Clin. Plast. Surg. 1992. - V.19: 799.
319. Johnson P.C., Dickson C.S., Garrett K.O. et al. The effect of microvascular anastomosis configuration on initial platelet deposition. // Plast. Reconstr. Surgery. 1993. — V.91, № 3. - P.522-527.
320. Kakkar A.K., Lemoine L.R., Scully M.F., Tebbutt S., Williamson R.C.N. Tissuefactor expression correlates with histological grade in human pancreatic cancer. // Br. J. Surg. -1994. V.91. - №5. - P.751-756.
321. Kakkar A.K., Williamson R.C. Antithrombotic therapy in cancer. // BMJ. 1999. -Vol. 318.-P. 1571-2.
322. Kakkar A.K., Williamson R.C.N. Seminars Thrombosis and Hemostasis. 1999. V. 25, 2.-P. 239-243.
323. Kakkar AK, De Ruvo N, Chinswangwatanakul V. et al. Extrinsic-pathway activation in cancer with high factor Vila and tissue factor. // Lancet. 1995. - V.346. - P.1004-5.
324. Kakkar V., Boeckl O. et al. Efficacy and safety of a low-molecular-weight heparin and standard unfractionated heparin for prophylaxis of postoperative venous thromboembolism: European multicenter trial. // World J. Surg. 1997. - V. 21 (1). - P. 2-8.
325. Kakkar V.V. Prevention and management of venous thrombosis. // Br. Med. Bull. -1994.-V. 50.-P.871-903.
326. Kaufman T.N., Angel M.T. et al. Effect of i.m. ketamine HC1 and 2% topical nitroglycerine cream on the survivalnof experimental flaps. // By: F. Finseth. // Plast. Reconstr. Surg. 1985. - V. 75. - P.373-374.
327. Kay S. Microvascular surgery. // Surgery (Int. Edition). Feb. 1991. - V. 12. -P. 21302136.
328. Keller H. P., Klaue P. Die transkutane PO. Messung zur objektiven Verlaufskontrolle von gestielten Hautlappen. // Med. Welt. 1980. - V. 31: 556.
329. Kemkes-Matthes В., Heesen M., Deinsberger W. et al. Coagulation alterations during brain tumor surgery. // Thromb. Haemost. 1995. - V. 73. - P. 957. Abst.
330. Kerrigan C.L., Zelt R.G., Daniel R.K. Secondary critical ischemia time of experimental skin flaps. // Plast. Reconstr. Surgery. 1984. - V.74, № 4. -P.522-530.
331. Khan M.M., Gikakis N., Miyamoto S. et al. Aprotinin inhibits thrombin formation and monocyte tissue factor in simulated cardiopulmonary bypass. // Ann. Thorac. Surg. — 1999. — Vol. 68, №2.-P. 473-8.
332. Khouri R.K., Cooley B.C., Kcnna D.M., Endstrom L.E. Thrombosis of microvascular anastomoses in traumatized vessels: Fibrin versus platelets.//Plast. Reconstr. Surg.- 1990.- V. 86: 110.
333. Khouri R.K., Cooley B.C., Kunselman A.R. et al. A prospective study of microvascular free flap surgery and outcome. // Plast. Reconstr. Surg. 1998. - V. 102: 711.
334. Kiesewetter H., Jang F., Birk G.A. et al. Haemorheological risk factors in arterialocclusive disease. // Ann. Haematol. 1991. - V.62, № 2-3. - P.A55.
335. Kirehhoff H. W. et al. Die Wirkung cines Blutextraktes auf die Sauerstoffaufnahine dcs Menschen unter verschiedenen Ausgangs-bedingungcn. // Int. J. Clin. Pharmacol. 1972. - V.64: 375.
336. Kiricuta J. Use of omentum in plastic surgery. // Bucharest. 1980. - p.290.
337. Kluge W., Heinrich F. Beeinflussung der Stoffwechselveranderungen in arbeitendcn mangeldurchbluteten Extrernitaten durch Actihaemyi'. // Med. Klin. 1974. - V. 69: 1435.
338. Knight K.R., Kawabata H., Сое S.A. et al. // Br. J. Plast. Surg. 1990. - V.43, № 4. -P. 447-451.
339. Kozek-Langenecker S.A., Mohammad S.F., Masaki T. et al. The effects of aprotonin on platelets in vitro using whole blood flow cytometry. //Anesth. Analg. 2000. - Vol.90, № 1. - P. 12-6.
340. Kramer J.J., Swislocki N.I. Effects of pentoxifylline on membrane protein phosphorylation in erythrocytes. // Vascular Medicine. 1983, № 1. - P. 159-174.
341. Kroll, S.S., Miller, M.J., Reece G.P., et al. Anticoagulants and hematomas in free flap surgery. // Plast. Reconstr. Surg. 1995. - V. 96: 643.
342. Kruger G., Quadbeck G. Das Sauerstoifinaiigel-Elektroenzephalogramm der Ratte als Indikator fur eine medikamentose Beeinflussung des Hirnstoffwechsels. // Arzneim.-Forsch. 1972. — V. 22: 451.
343. Kustosz D. et al. A controlled trial comparing two drugs used to treat peripheral vascular disorders with trophic lesions. // VASA. 1972. - V. 1:212.
344. Kusuya E. Influence of pentoxifylline (Trental) on plated aggregation. // Gendai No Shinryo. 1977. - V.19. - P.1576-1582.
345. Kuzel Т., Esparaz В., Green D., Kies M. Thrombogenicity of intravenous 5-fluorouracil alone or in combination with cisplatin. // Cancer. 1990. - V.65. - P.885-889.
346. Kuzuya M., Naito M. et al. Antioxidants stimulate endothelial cell proliferation in culture.//Artery.-1991.-V. 18,№3.-P. 115-124.
347. Laubenthal H. Dextran anaphylaxie, Pathomechanismus und Prophylaxe. // Springer-Verlag. 1986. S„ p. 51-83.
348. Le Loet X. Safety of ketoprofen in the eldery: a prospective study on 20000 patients. // Scand. J. Rheumatol. 1989. - V.83. - P.21-27.
349. Lee C., Kerrigan C.L., Picard-Ami L.A. // Plast. Rcconstr. Surg. 1992. - Vol. 89, № 6. -P. 1092-1097.
350. Lee С., Kerrigan C.L., Tellado J.M. Altered neutrophilic function following reperfusion of an ischemic myocutaneous flap. // Plast. Reconstr. Surg. 1992. - Vol. 89, № 5. - P. 916-923.
351. Lefer A.N., Lefer D.J. Pharmacology of the endothelium in ischemia reperfusion and circulatory shock. // Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. - 1993, № 33. - P. 71-90.
352. Leizorovich A., Haugh M., Chapuis F. et al. Low molecular weight heparin in prevention of perioperative thrombosis. // BMJ. 1992. -V. 305. - P. 913-920.
353. Levine M.N. Prevention of thrombotic disorders in cancer patients undergoing chemotherapy. // Thromb. Haemost. 1997. - V. - 78. - P.133-136.
354. Levine M.N., Gent M., Hirch J., Arnold A. Goodyear M.D. Hryniuk W., De Pauw S. The thrombogenic effect of anticancer drug therapy in women with stage II breast cancer. // N. Engl. J. Med. 1988. - V.318. - P.404-407.
355. Lindahl U., Backstrom G. et al. Structure of antithrombin-binding site in heparin. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1979. - V. 76. - P. 3198-202.
356. London M. The role of blood rheology in regulating blood pressure. // Clin. Hemorheol. Microcirc. 1997. - V.17. - P.93-106.
357. Low G.D.O. Blood rheology in general medicine and surgery// Baillierels Clin. Haematology. 1987. - v.3, №1. - p. 827-861.
358. Lutz H. PIasmaersatzmittel. Auflage. // Thieme-Verlag. 1986. S., p. 87-154.
359. Luzzatto G., Schafer A.I. The prethrombotic state in cancer. // Semin. Oncol. 1990. -V. 17.-P. 147-59.
360. Mac Donald D. J. F. Anaesthesia for microvascular surgery. // Br. J. Anaest. 1985. - V.57.-P.904-912.
361. Mailloux L., Swartz C.D., Capizzi R. et al. Acute renal failure after administration of low-molecular weight dextran. // N. Engl. J. Med. 1967. - V.277:l 113.
362. Malaker К., Sellwood R. A.: Die wirkung von solcoseryl aufdas uberleben von hauttransplanlaten und auf dieheilung von haulentnahmestellen bei der ratte. // Brit. J. Surg. 1970. -V. 57:221.
363. Marzella L., Jesudass R.R. et al. Functional and structural evaluation of the vasculature of skin flaps after ischemia and reperfusion.//Plast. Reconstr. Surg 1988 - Vol. 81, № 5.-P.742-750.
364. Matthew H. Conrad, M.D., and William P. Adams, Jr., M.D. Pharmacologic optimization of microsurgery in the millennium. // Plast. Reconstr. Surg. — 2001. V.108, № 7. -P.2088-2096.
365. May J.W. The no-reflow fenomenon in experimental free flaps. // Plast. Reconstr. Surg. 1978.-V. 16, №2.-P. 256-263.
366. McGregor J.A. Fundamental techniques of plastic surgery. // Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980.
367. McLean D.H., Buncke H.J. Autotransplant of omentum to a large scalp defect, with microsurgical revascularization. // Plast. Reconst. Surg. 1972. - Vol.49, № 3. - P. 268-274.
368. Michie H.R., Springs D.K. et al. Tumor necrosis factor and endotoxine influence similar metabolic responses in human beings. // Surgery. 1988. - V. 204. - P. 280-288.
369. Ming-Ching Shen, Ming Yao,' Swen-Wan Hsieh. Abnormal coagulation tests and cancer. // Thromb. Haemost. 1995. - V. 73. - P.1290. Abst.
370. Moertl C.G., Lefkopulo M., Lipsitz S., and all // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 326. -P.519 - 523.
371. Monreal M, Casals A, Boix J, Olasabal A, Montserrat E, Mundo MR. Occult cancer in patients with acute pulmonary embolism. A systematic approach. // Chest. 1993. -V.103.-P. 816-9.
372. Monreal M, Lafoz E, Casals A, Inaraja L, Montserrat E, Ma Callejas J, Martorelli A. Occult cancer in patients with venous thrombosis. A systematic approach. // Malignancy. 1991. -V. 67.-P. 541-5.
373. Monreal M, Salvador R, Soriano V, Sabria M. Cancer and deep venous thrombosis. // Arch. Intern. Med. 1988. - V.148. - P.485.
374. MooreF. D.// Ann. Surg. 1953,- V. 137.-P. 289.
375. Moran M., Kapsner C. Acute renal failure associated with elevated plasma oncotic pressure. //N. Engl. J. Med. 1987. - V.317: 150.
376. Naschits J.E., Yeshurun D., Lev L.M. Thromboembolism in cancer: changing trends.
377. Cancer. 1993. - V.71.-P.1384-1390.
378. Negre-Salvayre A., Affany A. et al. Additional antilipoperoxidant activities of alfa-tocopherol and ascorbic acid on membrane like systems are potentiated by rutin. // Pharmacology. -1991. - V. 42, № 5. - P. 262-272.
379. Ng K.F.J, and Lo J.W.R. The development of hypercoagulability state, as measured by thrombelastography, associated with intraoperative surgical blood loss. // Anaesth. Int. Care. -1996. V.24. - P.20-25.
380. Nichter L.S., Bindiger A. // Microsurgery. 1988. - № 9. - P.235-241.
381. Nordstrom M, Lindblad B, Anderson H, Bergqvist D, Kjellstrom T. Deep venous thrombosis and occult malignancy: an epidemiological study. // Brit. Med. J. 1994. - V.308. -P.891-4.
382. Nurmohamed M., Rosendaal F., Buller H. et al. Low-molecular weight heparin in general and orthopedic surgery: a meta-analysis. // Lancet. 1992. -V. 340. - P. 152-156.
383. Nuutinen L. S., Lattinen J. O., Salomaki Т. E. A risk benefit appraisal of injectable NSAIDs in the management of postoperative pain. // Drug Safety. - 1993. - V.9. - P.380-393.
384. O'Brien B.N. Microvascular reconstructive surgery. Edinburgh: Churchill Livingstone,1977.
385. Ohjimi H., Haraga I., Isayma T. et al. Limb-salvage procedure for osteosarcoma of the radius using a vascularized fibular graft. // 6 Congr. IFSSH. Helsinki. Finland. July, 307, free papers book. - P.357-365.
386. Oonishi Т., Sakashita K., Uysaka N. Regulation of red blood cell filterability by Ca2+ inflax and cAMP-mediated signaling pathways. // Am. J. Physiol. 1997. - V. 273. (Cell. Physiol. 42). -p. C1828- 1834.
387. Omstein D.L., Zacharski L.R. Activity of heparins in experimental models of malignancy: Possible explanations for anticancer effects in humans. // Clin. Hemorheol. Microcirc. -2002.-V. 26.-P. 33-40.
388. Parade D. et al.: Untersuchungen lber die insulinahnliche wirkung eines niedermolek lilaren blutextraktes auf den glucosestoffwechsel des isolierten fcttgewebes der ratte in vitro. // Arzneim.-Forsch. 1968. - V. 18. - P. 1019.
389. Patrignani P., Filabozzi P., Patrono C. Selective cumulative inhibition of platelet thromboxane production by low-dose aspirin in healthy subjects. // J. Clin. Invest. 1982. - V.69: 1366.
390. Patrono C. Aspirin as an antiplatelet drug. // N. Engl. J. Med. 1994. -V.330:1287.
391. Patrono C., Dunn M.J. The clinical significance of inhibition of renal prostaglandin synthesis. / Kidney Int. 1987. - V. 32: 1.
392. Pflug A.E., Aasheim G.M. et al. Prevention of postoperative shivering. // Can/ Anaesth. Soc. J. 1978. - V. 25. - P. 43-49.
393. Piccioli A., Prandoni P., Ewenstein B.M., Goldhaber S.Z. Cancer and venous thromboembolism. //Am. Heart. J. 1996. - V.132. - № 4. - P.850-855.
394. Pichotka J. Wirkung eines ilutextrakes aut den stoffwechsel einfacher systeme (Leberhomogenat, Karloffelgewebe). //Arzneim. Porsch. - 1965. -V. 15: 754.
395. Pomerance J., Truppa K., Bilos Z.J., Vender M.I. et al. Replantation and revascularization of the digits in a community microsurgical practice. // J. Reconstr. Microsurg. -1997. V.13: 163.
396. Prandoni P, Lensing AW A, Buller H, Cogo A, Prins MH, Cattelan AM et al. Deep-vein thrombosis and the incidence of subsequent symptomatic cancer. // N. Eng. J. Med. -1992.-V. 327.-P. 1128-33.
397. Prandoni P. Antithrombotic strategies in patients with cancer. // Thromb. Haemost. -1997. V. 78.-P.141-144.
398. Prandoni P. Deep vein thrombosis and occult cancer. // Ann. Med. 1993. - V. 25. -P. 447-50.
399. Prandoni P., Buller H.R. et al. Deep vein thrombosis and incidence of subsequent symptomatic cancer. // N. Engl. J. Med. 1992. - V.327. - P. 1128-1133.
400. Prins M.H., Hettiarachchi R.J.K., Lensing A.W.A., Hirch J. Newly diagnosed malignancy in patients with venous thromboembolism. Search or wait and see? // Thromb. Haemost. 1997. - V. 78. - P. 121-125.
401. Prins M.H., Hirch J. A critical review of the evidence supporting a relationship between impaired fibrinolytic activity and venous thromboembolism. // Arch. Intern. Med. — 1991.- V.151.-Р.1721-1731.
402. Prins М.Н., Lensing A.W., Hirch J. Idiopatic deep venous thrombosis: is a search for malignant disease justified? // Arch. Intern. Med. 1994. - V.154. -P.1310-1312.
403. Pugh C.M., Dennis R.H.II, Massac E.A. Evaluation of intraoperative anticoagulants in microvascular free-flap surgery. // J. Natl. Med. Assoc. 1996. - V. 88; 655.
404. Quadbeck G. et al. EinfluB von stimulantien und antidepressiva aufdas hohcn-EEG der ratte. // Arzneim.-Forsch. 1964. - V. 14: 563.
405. Ranft J, Heidrick H. Frequency of malignant diseases in deep vein thrombosis of the lower extremity. // International Angiology. 1991. - V.10. - P.66-68.
406. Rao AB, Sisodia P, Janardhan A, Sattur PB. Inhibition of superoxide anion production from activated phagocytes by antiinflammatory drugs. // Indian. J. Exp. Biol. 1986. - V. 24 (10). -P.644-6.
407. Rees R., Punch J. et al. The stress response in skin: the role of neutrophilic products in preconditioning. // Plast. Reconstr. Surg. 1993. - V. 92, № 1. - P. 110-117.
408. Replogle R.L., Kundler H., Gross R.E. Studies on the hemodynamic importance of blood viscosity. // J. Thorac Cardiovasc. Surg. (United States). -Nov., 1965. V. 50 (5). - P. 658-68.
409. Rickles F.R., Levine M., Edwards R.L. Hemostatic alterations in cancer patients. // Cancer Metast. Rev. 1992. - V.l 1. - P.237-48.
410. Ritchie D. G., Levy B. A. et al. Regulation of fibrinogen synthesis by plasmin-derived fragment of fibrinogen and fibrin: an indirect feedback pathway. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1982. -V. 79.-P. 1530- 1534.
411. Ritter E.F., Cronan J.C., Runder A.M. et al. Improved microsurgical anastomotic patency with low molecular weight heparin. // J. Reconstr. Microsurg. 1998. - V. 14: 331.
412. Robinson D.W. Surgical problems in the excision and repair of Radiated tissue. // Plast. Reconst. Surg. 1975. - V.55. - P.41-50.
413. Rocha E., Lopez Y., Hermida J., Cuesta B. Prethrombotic markers in conditions athigh risk of thrombosis// Thromb. Haemost. 1995. - V.73. - P.953. Abst.
414. Rogers J.S. II, Murgo A.J., Fontana J.A. Raich P.C. Chemotherapy for breast cancer decreases plasma protein С and protein S. // J. Clin. Oncol. 1988. - V.6. - P.276-281.
415. Rothkopf D., Chu В., Bern S. et al. The effect of dextran on microvascular thrombosis in an experimental rabbit model. // Plast. Reconstr. Surgery. 1993. - V.92, № 3. -P.511-515.
416. Rudowski R. et al. Effect of a protein-free haemodialysate on tissue respiration and healing of bums. // Bums. 1984. - Vol.10. - P.363.
417. Rumbolo P.M., Cooley B.C., Hanel D.P. and Gould J.S. Comparison of the influence of intralumenal irrigation solutions on free flap survival. // Microsurgery. 1992. - V.13: 45.
418. Russell R.C., Roth A.C. et al. Reperfusion injury and oxigen free radicals: a review. // J. Reconstr. Microsurgery. 1989. - V. 5, № 1. - P. 79-84.
419. Ruttman T.G., James M.F.M., Viljoen J.F. Haemodilution induces a hypercoagulable state. // BJA. 1996. - V.76. - P. 412-414.
420. Sakurai M., Komine I., Goto M. Protective effect of pentoxifylline on experimenta thrombosis induced by stenosis of femoral artery in rabbits. // Jap. Pharmacol. Therapeut. 1985. -V.13. -P.135-138.
421. Salemark L., Knudsen F., Dougan P. The effect of dextran 40 on patency following severe trauma in small arteries and veins. // Br. J. Plast. Surg. 1995. - V.48, № 3. - P. 121-126.
422. Salemark L., Wieslander J.B., Dougan P., and Arnljots B. Studies of the antithrombotic effects of dextran 40 following microarterial trauma. // Br. J. Plast. Surg. 1991. — V.44:15.
423. Saltiel A. R., Cuatrecasas P. Insulin stimulates the generation from hepatic plasma membranes of modulators derived from an inositol glycolipid. // Proc. Natl. Acad. Sciences. USA. -1986.-V. 83:5793.
424. Salzman E.W. Low molecular weight heparin and other new antithrombotic drugs. // N. Engl. J. Med. 1992. -V. 326. - P. 1017-1019.
425. Samama Ch.M., Samama M.M. Prevention of venous thromboembolism. // Congress of European Society of Anaesthesiology, Amsterdam. 1999. - P. 39-43.
426. Saphner Т., Torney D.C., Gray R. Venous and arterial thrombosis in patients who received adjuvant therapy for breast cancer. // J. Clin. Oncol. — 1991. — V.9. — P.286-294.
427. Schandene L. et al. Different effects of pentoxifylline on the production of tumornecrosis factor alpha (TNF a) and interleukin -6 (IL-6) by monocytes and T-cells. // Immunology. - 1992.-V.76.-P. 30-34.
428. Schattenkirchner M. Long-term safety of ketoprofen in an eldery population of arthritis patients. // Scand. J. Rheumatol. 1991. - V. 91(suppl). - P.27-36.
429. Schobersberger W., Hobish-Hagen P., Innerhofer P. et al. Changes of specific markers of haemostasis during major orthopaedic surgery. // Anesth. Analg. — 1996.
430. Simon L. S. Are the biologic and clinical effects of the COX 2 - specific inhibitors an advantage compared with the effects of traditional NSAIDs? // Curr. Opin. Rheumatol. - 2000. - V.12. -P.163 - 170.
431. Simone Y., Devereux R., Shulhien. Relation of blood viscosity to demographic and physiologic variables and to cardiovascular risk factors in apparentle normal adults. // Circulation. -1990. V.81,№ 1. - P.107-117.
432. Singh G., Terry R., Ramey D. R., et al. Comparative GI toxicity of NSAIDs. // Arthritis Rheum.- 1997. V.40(Suppl.): SI 15.
433. Sinzinger H. Pentoxifylline enhances formation of prostacyclin frof rat vascular and renal tissue. // Prostaglandins Leucotriens Med. 1983. - V.12. - P. 217-226.
434. Smahel J. Effect of protein-free haemodialysate on the recovery of blood circulation in an ischaemic skin lesion. // Brit. J.Exp. Path. 1982. - V. 63: 117.
435. Smith J.W. Microsurgery: Review of the literature and discussion of the microtechniques. // Plastic Reconstr. Surg. 1966. - V. 37, № 3. - P. 227-245.
436. Somogyi E. et al. The effects of a deproteinized blood extract on the myocardial changes developing during experimentally induced intermittent hypoxia. // Arzneim.-Forsch. 1979. -V. 29: 1376.
437. Stafford N.D., Stewart S., Waterhouse N. Cancer of the head and neck // Surgery (Int. Edition). aug. 1992. -V. 18.-P. 187-192.
438. Stoltz J.F. // J. Mai. Vase. 1996. - V.21. - P.7-15.
439. Stuart J., Bilto Y.Y., Player M. et al. Rheological action of drugs that prevent erythrocyte dehradation. // J. Mai. Vase. 1991. - V. 16. - P.46-48.
440. Svensson H., Pettersson H., Svedman P. Laser-Doppler flowmetry and laser photometry for monitoring free flaps. // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1985. - V. 19: 245.
441. Swislocki N.I., Tierney J.M. Prevention by pentoxifylline of transient Ca accumulation and transglutaminase activation in rat erythrocytes. // J. Clin. Pharmacol. 1991.1. V.32. P.332-337.
442. Tan E., O'Brien B.M., Brennan M. Free flap transferin rabbits using irradiated recipient vessels. // Brit. J. Plast. Surg. 1978. - V. 31. - P. 121-126.
443. The European Fraxiparin Study Group. Comparison of a low molecular weight heparin and unfractionated heparin for the prevention of deep vein thrombosis in patients undergoing abdominal surgery. // Br. J. Surg. 1988. -V. 75 (11). - P. 1058-1063.
444. Trousseau A. Phlegmasia alba dolens. Clinque Medicale de I'Hotel-Dieu. Paris: Bailliere JB. 1865. -V. 3. - P. 654-712.
445. Van Solingen RM, Rosenstein ED, Mihailescu G, Drejka ML, Kalia A, Cohen AJ, Kramer N. Comparison of the effects of ketoprofen on platelet function in the presence and absence of aspirin. // Am. J. Med. 2001. - V. 111(4). - P.285-9.
446. Vane J.R. // British J. Rheumatol. 1996. - V. 35(1). - P. 1-3.
447. Vane J.R. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for the aspirinlike drugs. // Nature New Biol. 1971. - V. 231:232.
448. Vinazzer H. Advantages of low molecular weight heparin over standard heparin: facts and fiction. // Semin. Thromb. Hemost. 1991. - V. 17. - P. 385-388.
449. Vlastou, C., and Earle, A.S. Intraoperative heparin in replantation surgery: Experimental study. // Ann. Plast. Surg. 1983. - V.10: 112.
450. Vogel G., Dempfle C.E., Spannagl M., Lescopf W. The value of quantitative fibrin monomer determination in the early diagnosis of postoperative deep vein thrombosis. // Thromb. Haemost. 1995. - V. 73. - P. 975. Abst.
451. Von Albert H.H.: Untersuchungen zur Frage des Sauerstoffmangels in der Knochenmarkkultur. // Osterr. Monatshefte f.Arztliche Fortbildung. Suppl. 1964. - V. 57.
452. Vretos K.A., Tsavissis A.G. Antithrombotic and anti-inflammatory drugs for protection of microvascular anastomosis. // Acta Orthop. Scand. Suppl. 1995. - V.264: 48.
453. Watanabe H., Kobayshi A., Yamamoto T. et al. Alterations of human erythrocyte membrane fluidity by oxygen-derived free radicals and calcium. // Free Radic. Biol. Med. 1990. - V. 8, №6. -P. 507-514.
454. Weick J.K. Intravascular Coagulation on Cancer. // Sems. One. 1978. - V.5. - P. 203-211.
455. Weiss R.B., Tormey D.C., Holland J.F., Weinberg V.E. Venous thrombosis during multimodal treatment of primary breast carcinoma.//Cancer Treat. Rep 1981- V.65. - P.677-679.
456. Weiss S.J., Lobuglio A.F. Phagocyte generated oxygen metabolites and cellular injury. // Lab. Invest. 1982, № 47. - P.5-9.
457. Weksler B.B., Pett S.B., Alonso D. et al. Differential inhibition by aspirin of vascular and platelet prostaglandin synthesis in atherosclerotic patients. // N. Engl. J. Med. 1983. - V. 308: 800.
458. Wells P.S., Lensing A.W.A., Davidson B.L., Prins M.N. // Ann. Intern. Med. 1995.- V.122.-P.47-53.
459. Whelan C.J., Head S.A. et al. Prostaglandin (PG) modulation of bradikynin induced hyperalgesia and oedema in guinea-pig paw effects of PGD2, PGE2 and PGI2. // Agents-Actions-Suppl.- 1991,-V. 32. P. 107-111.
460. Wickingen H. Uber die wirkung eines Blutextraktes auf die Wundheilung. // Wien. Med. Wschr. -1960. V. 110: 90.
461. Willams G.D., Bratton B.L., Nielsen N.G. et al. // J. Cardiothorac. Vase. Anaesth. -1998.-№6. -P. 633-638.
462. Williams R.L., Upton R.A. The clinical pharmacology of ketoprofen. // J. Clin. Pharnacol.- 1988,- V.28. P. 13-22.
463. Wollheim F. A. Selective COX 2 inhibition in man - therapeutic breakthrough or cosmetic advance? // Rheumatology. - 2000. - V.39. - P.935 - 938.
464. YamauraT. et al. A Device for the measurement of the wound healing and effects of solcoseryl jelly. // Oyo Yakuri/Pharmacometrics. 1981. - V. 22: 565.
465. YamauraT. et al. Effects of the tissue respiration stimulating substance obtained from calf blood (Solcoseryl 1) on the healing of experimental wounds. // Oyo Yakuri/Pharmacometrics. -1983.-V. 25: 275.
466. Zacharski L.R., Loynes J.T. The heparins and cancer. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2002. -Vol. 8.-P. 379-82.
467. Zarem H.A., Hay den B. et al. Effect of corticosteroid administration in ischemia -ischemic injury. // Plast. Reconstr. Surg. 1988. - V. 82, № 5. - P. 865-871.
468. Zelt R.G., Olding M., Kerrigan C.L., Danial R.K. Primary and secondary critical ischemia times of myocutaneous flaps.//Plast. Reconstr. Surgery. 1986. - V.78, № 4. - P.498-503.
469. Zhang В., Wieslander J.B. Improvement of patency in small veins following dextran and/ or low-molecular-weight heparin treatment. // Plast. Reconstr. Surg. 1994. - V. 94: 352.
470. Zhang B.M., and Wieslander J.B. Dextran's antithrombotic properties in small arteries are not altered by low-molecular weight heparin or the fibrinolytic inhibitor tranexamic acid: An experimental study. // Microsurgery. 1993. - V. 14:289.
471. Zwaveling J.H., Meulenbelt J., van Xanten N.H., Hene R.J. Renal failure associated with use of dextran 40. //Neth. J. Med. 1989. - V.35:321.