Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение реконструктивных и пластических операций с микрохирургической техникой

акаделшя медицинских наук ссср

Всесоюзный научный центр хирургии

"Л

На правах рукописи УДК 616—089.5—031.81:616—089.584

СВЕТЛОВ Всеволод Анатольевич

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ И ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ С МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКОЙ

(14.00.37 — Анестезиология и реаниматология)

Автореферат <> диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1989

»

Работа выполнена в отделе анестезиологии Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ —

член-корр. АМН СССР, лауреат Государственной премии СССР и премии Совета Министров СССР, профессор А. А. Бунятян

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Академик АМН СССР, профессор Г. А. Рябов Дохтор медицинских наук, профессор Е. А. Дамир Доктор медицинских наук, профессор В. А. Гологорский

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится « » 198 г. в 15 часов

на заседании специализированного Ученого совета Д.001.29.01 при Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР (г. Москва, 119874, Аб-рикэсовский пер., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 'Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.

Автореферат разослан « » 198 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Е. Б. Свирщевскйй

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Планомерное совершенствование микрохирургической техники, обеспечившее восстановление анатомической целостности структур, сделало возможным свободную пересадку тканей, что значительно расширило возможности реконструктивной и пластической хирургии. Использование увеличительной оптики, повысив прецизионность хирургических манипуляций, обусловило неизбежное в таких случаях увеличение длительности операции, нередко до экстраординарно' (10-12 часов). Это заставило по-новому взглянуть на вопросы безопасности оперируемого больного, поскольку многолетний опыт использования многокомпонентной анестезии при операциях- с традиционной хирургической техникой указывает на тесную связь между частотой ятрогенных ослоянений анестезии и ее продолжительностью

1987; , 1985; /НС. ,

1982). Прежде всего это осложнения, связанные с применением общих и внутривенных анестетиков, различных анальгетиков и мышечных релаксантов.

В качестве естественной альтернативы предлагались нетрадиционные методы обезболивания - электромедикаментозная (А.П.Алисов,1984;

а1981) и диссоциативная анестезия (Б.С.Уваров и др.,-1985), а также регионарные блокады {'О,^Ьглле&я, л. 1983; Л.ЛЙ,, 1983), позволяющие ограничить использование

препаратов селективного действия. Но несмотря на их очевидную перспективность, выбор метода обезболивания при реконструктивных и пластических операциях с микротехникой остается проблематичном. Ощущается недостаток объективной информации об аналитической активности и защитных свойствах различных вариантов электроимпульсного воздействия, сохраняются опасения относительно возможности адаптации к действию электрического тока, вероятность чего значительно* возрастает при длительных анестезиях. Достаточно проблематичны и

перспективы использования различных регионарных анестезий, по крайней мере до тех пор, пока не накоплен достаточный опыт, подтвервдаю-сий их надежность, управляемость и безопаснЬсть при многочасовых операциях. Кроме того, нуждается в объективной опенке и эффективность комбинаций регионарных блокад*с различными препаратами,обеспечивающими контроль сознания.

Однако^в отдельную проблему анестезиологические аспекты свободной аутогрансшангатш тканей вылились только после осознания специалистами роли интраоперащонного состояния периферического кровообращения для результатов хирургического лечения ( Яо&^с 1 1983;

а.-ЛЯи^тп,, 1984М&о^стЖ^ , 1985). Ряд ее сторон связан с поиском путей оптимизации периферического кровотока посредством разработки рациональных инфузионных программ и достижения контролируемой гемодилвдии, чему, к сожалению, до последнего времени практически не уделялось внимания. Но в центре проблемы, безусловно, находятся многочисленные нерешенные вопросы, связанные с предупреждением и устранением вазоспазма - локального и генерализованного., ответственного за компрометацию кровотока в пересаживаемых тканях на всех этапах операции

( Л/Шгъ а. , 1985).

Попытки избежать локальный вазоспазм с помощью выполняемых мероприятий (локальное согревание тканей, применение местно вазодилятато-ров), часто неэффективны. В то же время вопросы'активной анестезиологической тактики, базирующиеся на использовании симпатических эффектов проводниковых блокад, действии прямых сосудистых релаксантов или ганглиоблокаторов, никогда ранее не были предметом специального изучения применительно к тканям, перенесшим тепловую ишемию и денер >-вацию.

При свободной аутотранспяантации тканей на первый план выдвигается проблема сохранения адекватного (с точки зрения выполняемого хирургического вмешательства) периферического кровотока в целом. Ге-

нерализованная вазоконстрикция сосудов кожи,как постоянно существую- , щий негативный фактор, ограничивающий периферический кровоток, при длительных операциях приобретает самостоятельное значение>как следствие избыточных тешгспотерь, возрастающих по мере увеличения продолжительности анестезии.

Наконец, в специальном изучении нуждается и состояние периферического кровообращения на этапе пробуждения больного. Артериальная гипертензия, дрожь, озноб, сопровождающиеся генерализованной вазокон-сгрикцией на этом этапе, не являются какой-то новой проблемой (Н.Г.Лебанидзе, 1978). Вместе с тем значение такого рода нарушений для функционирования микрососудистых анастомозов и поддержания адекватного кровотока в пересаженных тканях, возможности его активной коррекции также относятся к числу отдельных анестезиологических вопросов, требующих безотлагательного решения.

Все выше изложенное определяет актуальность исследований малоизученных вопросов анестезиологического обеспечения реконструктивных и пластических операций с микротехникой и является основанием для комплексного, этапного изучения этой проблемы. Ее разработка находится в соответствии с заданиями плана Государственного комитета по науке и технике Л 800Б3685, № 1.02 "Разработать и внедрить в клиническую практику более совершенные методы анестезии и реанимации при проведении реконструктивных операций".

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ. Разработать и внедрить в клиническую практику методы анестезии, максимально отвечающие требованиям различных'"* длительных реконструктивных и пластических операций, выполняемых с микрохирургической техникой. Для этого было необходимо:

I. Изучить- и обобщить опыт анестезиологического обеспечения при длительных операциях, накопленный различными авторами, определить факторы операционно-анестезиологического риска и наметить пути их снижения.

2. Определить показания и целесообразность применения регионарных блокад, разработанных в ВНЦХ АМН СССР. ,

3. Дать сравнительную оценку эффективности сбалансированной о о-щей анестезии (атаралгезни) и различных вариантов электромедикаментозной анестезии при операциях с микрохирургической техникой.

4. Оценить состояние периферического кровообращения на различных этапах операции и анестезии и разработать профилактические и лечебные мероприятия по его оптимизации, главным образом, в пересаженных тканях.

5. Изучить возможности управляемой гемодилюции как компонента оптимизации периферического кровообращения при свободной аутотранс-плантации тканей.

6. Изучить состояние теплового гомеостаза, влияние его нарушений на периферическое кровообращение и выявить наиболее эффективные мероприятия по их преду цреддению.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Работа является первым научно-практическим исследованием, посвященным решению актуальной проблемы - анестезиологическому обеспечению длительных реконструктивных и пластических операций с использованием микрохирургической техники. Установлено, что традиционные методы анестезии из общехирургической, практики не могут быть перенесены в эту специализированную область, хирургии. Предложена "Шкала операционно-анестезиологического риска" для операций, выполняемых с микротехникой. Разработаны различные варианты анестезиологической защиты с учетом специфики микрохирургии и локализации повреждения. Проведена сравнительная оценка злектромедикаментозной анестезии и атаралгезии, установлены показания и противопоказания, преимущества кадцого из методов. Показано, что сбалансированная регионарная анестезия, удовлетворяя всем требованиям, предъявляемым к анестезиологическому посойшэ в практике микрохирургии, обеспечивает их выполнение в комфортных условиях для больного при сохраненном самостоятельном дыхании. Разработана комплексная программа црофилак-

ь

тики и поддержания периферического кровотока, базирующаяся на улучшении реолотаческих свойств крови при гемодшшции, предупреждении генерализованного вазоспазма путем сохранения теплового баланса, предупреждении и/или устранении локального ¿азоспазма в зоне анасто-мощов с помощью медикаментозных* средств, что играет- ключевую роль в . улучшении результатов операции. Впервые обнаружен фант перераспределения кровотока после использования вазоактивннх препаратов, в частности, нитропруссида натрия, между интактными и денервированными сегментами конечности за счет "обкрадывания" трансплантата. Доказаны преимущества прямых сосудистых эффектов субгипнотических доз кетамина при устрашении локального вазоспазма в реваскуляризированных тканях трансплантата как во время операции, так и в период пробуждения.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Разработан и внедрен в клиническую : практику комплекс организационных мероприятий, критерии оценки опера-ционно-анестезиологического риска и выбора метода анестезии при операциях с микрохирургической техникой, позволяющий снизить опасность анестезиологических осложнений при длительных вмешательствах. Обоснованы принципы комплектования анестезиологических бригад и проведение смены анестезиологов, обеспечивающие преемственность и равноценный • профессиональный контроль анестезии независимо от длительности операции.

Очерчен круг показаний к использованию электромедикаментозной анестезии в практике микрохирургии. Обоснована целесообразность различных вариантов сбалансированной регионарной анестезии при операциях с микрохирургической техникой на органах малого таза, промежности, верхней и нижней конечностях в условиях сохраненного самостоятельного дыхания. Для устранения дискомфорта, возникающего у больного в результате длительного пребывания в фиксированном положении,доказана необходимость включения в схему сбалансированной регионарной анестезии препаратов с центральным анальгезирующим действием при'увеличе-

еии длительности операции свыие двух часов.

Разработаны рациональные и безопасные рнфузиокные программы, обеспечивающие наряду с изоволемической гемодилюцией и гемодинами-ческой стабильностью, адекватное возмещение потерь жидкости и электролитов, поддержание кислородно-транспортной функции крови. Выработан комплекс мероприятий, обеспечивающих поддержание нормо-термии внутренних органов и периферических тканей, что важно для сохранения нормальных регуляторных сосудистых реакций и предупреждения генерализованной вазоконстрикции сосудов коки.

На основании изучения состояния периферического крозообрашения при длительных анестезиях обоснована и внедрена методика дифференцированного подхода к выбору препаратов анестезиологического пособия для поддержания анестезии. В частности, на этапе формирования микроанастомозов рекомендуется переход на субтерапевтические дозы кетами-на, которые, наряду с центральными эффектами, обеспечивают устранение локального вазоспазма и оптимизацию кровотока в реваскуляризиро-ванных тканях трансплантата.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработанные лечебные мероприятия при операциях с микрохирургической техникой используются в практической деятельности отдела анестезиологии ВНЦХ АШ СССР, в филиалах ВНЦХ А'.Я СССР в Ереване и Ташкенте, в Республиканском центре сердечно-сосудистой хирургии Д^анбе, в отделении экстренной микрохирургии 71 городской больницы г.Москвы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации были доложены на Советско-Оранцузском симпозиуме по электроанестезии. -Москва, 2 декабря 1981 г.;

на 185 заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов. - Москва, 21 сентября 1982 г.;

на заседании Ученого медицинского совета Кардиффского универси-

7.

тета. - Кардифф, 17 сентября 1982 г.;

на 193. заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов. - Москва, 19 апреля 1983 г.;

на Всесоюзной конференции "Фармакологические аспекты обезболивания". - Ленинград, 19-21 апреля 1983 г.;

на У1 Пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества анестезиологов и реаниматологов. - Иркутск, 7-8 июня 1983 г.;

на Ш Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов. - Рига, 16-19 ноября 1983 г.;

на международных курсах усовершенствования анестезиологов "Механизмы боли и ее оценки". - Будапешт, 6-9 сентября 1984 г.;

на 1У съезде анестезиологов-реаниматологов УССР. -Днепропетровск, 16-18 сентября 1984 г.;

на Всесоюзном инструктивно-методическом совещании 1.13 СССР "Новые аспекты применения современных местных анестетиков". -Смоленск, 19-20 сентября 1985 г.;

- на 218 заседании Московского научного общества анестезиологоЕ и реаниматологов. - Москва, 18 октября 1985 г.;

на 8 заседании секции микрохирургии Московского научного обще- • ства хирургов. - Москва, 30 октября 1986 г.;

на объединенной научной конференции отдела анестезиологов и отдела микрохирургии ВНЦХ АМН СССР - 16 июня 1989 г.

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 26 печатных работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа написана в монографическом стиле, состоит из двух частей, включающих введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация излокена на страницах машинописи, иллюстрирована таблицами и рисунками.

• СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Клиническая характеристика больных. Работа основана на опыте анестезиологического обеспечения 613 операций у

595 хирургических больных, оперированных по поводу посттравматических, ятрогенных или врожденных дефектов и деформаций мягких тканей или скелета, заболеваний лимфатической системы, а также периферических сосудов.

Таблица I

ХАРАКТЕР И ПИШЛЗЩШЬНОСТЬ^ОПЕРАЦИЯ С ШЖГОХШУРПНЕСКОЙ ТЕХНИКОЙ

Характер операции

Продолжительность операции (в час.)

Менее ! ! ! 4 ! 4-6 ! 6-8 !

_8_

I 8

:ее

_Все£о. Б

58

1. Реплантация сегментов конечности

2. Свободная пересадка пальца со стопы на кисть

3. ¡.Ьзокественше пересадки пальца со стопы на кисть или комбинированные операции

4. Свободная пересадка сложно-тканевых лоскутов

5. Свободная пересадка'мышцы, кости или оментопластика

6. Аутопластика нервов и артерий плеча и предплечья

7. Аутопластика нервов плеча и предплечья

8. Аутопластика сухожилий кисти и предплечья

9. Сформирование прямых лимфо-венозных анастомозов

10. Реконструктивные операции на семявыводящих путях

11. Реконструктивные операция на маточных трубах

12. Пластика стволов плечевого сплетения

48 43

I 18

4 32

4 15 19

16 65 30 III

8 18 26

3 ■ 7 10

30 5 83

32 75

I - 13 7 21

II ' 45 8 64

12 7 19

6 5 II

ВСЕГО:

91 121 192 99 503 18,1 % 24,1 % 38,2 % 19,7 %

У подавляющего большинства больных хирургическая патология не представляла непосредственной угрозы для жизни, но успешное выполнение операций позволяла устранить инвалидизацию. Характер операций, выполненных с использованием микрохирургической техники (82 % наблюдений) , представлен в табл.1. Преимущественно (76,1$) больше были молодого и среднего возраста, т.е. относились к социально активной груше населения и лишь около 10,5 % составили пациенты детского (от 2 до 14 лет) и пошлого (старше 50"лет) возраста. Сопутствующие соматические' заболевания наблюдались только у 40 пациентов (6,7 %): транзиторкая форма гипертонической болезни б нла выявлена у 22 (3,7 %) больных, у 12 диагносцирована П-А стадия (2 %) и у одного -П-Б стадия. Двое больных страдали ишемической болезнью сердца.

У 29 больных (4,9 %) имелись указания на хронические заболевания легких (хронический бронхит, эмфизема,' пневмосклероз), но без снижения функции легких, 4 страдали хроническим пиэлонефритом, но также не было выявлено признаков снижения функции почек.

Избыточный вес (более 15 % от должного) отмечен у 21 больного' (3,5 %) . Наряду с этим, у 30 человек (5 %) имелись указания на непереносимость одного или нескольких медикаментозных препаратов, чаще • антибиотиков или нодсодержащих препаратов. За исключением 6 случаев реплантации сегментов конечности и 12 больных с острой травмой верхней конечности, все больные были оперированы в плановом порядке.

Общие и организационные вопросы анестезиологического обеспечения. В соответствии с общепризнанной классификацией операционного риска по физическому статусу (ASA), почти 90 % обследованных больных должны быть отнесены к I и П классам. В условиях, когда около 70 % операций, выполняемых с применением микрохирургической техники, продолжается более 6 часов (табл.1), такой подход дезориентирует, анестезиолога в силу того, что он не учитывает факторы риска, существующие при такого рода вмешательствах и,прежде всего,связанные

с техникой анестезии. В связи с этим разработана Мкала операционно-анестезиологического риска при операциях с,микрохирургической техникой" (табл.2) как изменяемый показатель, на который ориентируется программа коррегирующих мероприятий при .подготовке больного к операции. При общей сумке баллов в пределах 20 операциошо-анестезпологи-ческий риск оценивали как "допустимый", при 20 -40 ■ как "высокий" и свьше 40 как "критический". Снижение операционно-анестезиологиче-ского риска от "высокого" до "допустимого" достигалось предоперационной подготовкой многофакторным мониторным контролем и адекватным материальным обеспечением (напр., использованием армированных интуба-ционных трубок при операциях на голове и шее и т.п.), если отсутствовали показания к тотальной курарпзации, предпочтение отдавалось проводниковой анестезии. При "критическом" уровне риска решались также вопросы специфической предоперационной подготовке, выборе оптимального объема операции, цривлечении наиболее опытных специалистов как среди анестезиологов, так и среди хирургов.

Многофакторный мониторинг призван обеспечить безопасность больного и предупредить врачебные ошибки. Поэтому он должен включать не только объективную информацию в режиме ел* ¿¿ш- о состоянии яизненно-важных функций организма (ЭКГ, ЭЭГ, ЦВД,.диурез и Т.Д.), но и выполнять контрольную функцию надежности а. безаварийности работы наркозно-дыхательной аппаратуры. В свою очередь объективная информация о состоянг" кровообращения в периферических тканях (реография, фотоплетизмография, термометрия и т.п.) при свободной трансплантации тканей позволяет оценить адекватность анестезиологических мероприятий.

К числу обязательных организационных мероприятий должны быть отнесены также правильная укладка больного, исключающая возможность позиционных повреждений; соблюдение профилактических приемов по"пре-

ШКАЛА ОПЕРАЩЮННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ I ТЕХНИКОЙ

Таблица 2

ЗАКТОН{ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

Бал- !Физический статус !.

1са?о^шхШсис?шеН"' ! "^"Г к способ^™«^аЗВИТИ1° ! организма) ! _ лоз.здениям | осложнении

I. Практически здоровые Многократно ранее перелица несенные общие анестезии

Особенности оперативного вмешательства

Длительность анестезии более 6 часов

Функциональные сдвиги (анемия, гипово-лемия, периодические подъемы артериальн. давления и т.п.)

4. Полная компенсация

0. Субкомпенсация по одной из жизненно-важных систем организма

Анатомические, травматические дефекты и аномалии лицевого черепа, ожирение (+15 % массы тела и более) злоупотребление алкоголем и никотином

Неблагоприятный лекарственный фон или аллерго-логический анамнез, длительная гормональная терапия или гипотензивными средствами, химиотерапия и т.п.

Сопутствующие заболева- Операции в регионе ния с плохим анэстеэиоло- ва - шея" гическим прогнозом (миастения, диабет, ишемиче-ская болезнь сердца и т.п.)

Отрицательные эффекты анестезии (отрицательные гемодинамические эффекты, нефротоксические и гепа-токсические эффекты)

Дефекты или некомплектность оборудования и следящих .систем (некалибро-ванные испарители, отсутствие увлажнителей и т.п.)

толо-

Декомпенсация по лю- 1 Опыт анестезиолога менее Дети до 3 лет или взрос-бой из систем или \ з лет работы в профили- лые старше 60 лет любая форт шока рованном отделении

Операции на конечностях или поверхности тела (без свободной аутотранспланта-ции

Аутотрансплантации тканей с ожидаемой кровопотерей до 1500 мл

Аутотрансплантация тканей с ожидаемой кровопотерей бо- ■ лее 1500 мл или операция с использованием сальника как донорского материала

Комбинированные операции или двухпозиционные аутотрансплантации

Повторные полномасштабные в пределах 24-48 часов поело первой операции пли экстренная реплантация.

Г2

дупрежденизз негативных эффектов длительной КЗЛ; рутинное применение дозирующих насосов; содержание в рабочем состоянии запасного наркозного аппарата и мероприятия, уменьшающие опасности случайной передозировки лекарственных средств или возможность создания критическог ситуации в операционной. Смена анестезиологов после 5-6 часов работы оправдана с позиций устранения нежелательных последствий, связанных с их утомлением. Она должна осуществляться ка протяжении 30-40 минут, промежутка необходимого для адаптации и составления этапного протокола, обобщающего течение анестезии.

Методика обезболивания и методы обследования. Выбор метода анестезии определялся локализацией восстанавливаемого участка тела (реципиентная зона операции) и областью формирования свободного тканевого комплекса (донорская зона), соматическим состоянием больного, а также наличием специальных противопоказаний к тому или иному методу обезболивания. В работе были использованы:

1. Сбалансированная общая анестезия на основе атарактиков и препаратов для НЕА (атаралгезия) ( й »1?6 ), придерживаясь описанных ранее рекомендаций (А.А.Дунятян и др., 1583).

2. Электромедикаментозная анестезия ( 3;-.(А, .'¿«КЗ) обеспечивалась содружественными эффектами алектроимпульсного воздействия ка центральную нервную систему и препаратов селективного действия (релаксантов, аналгетиков, нейролептиков). Применяли два варианта электровоздействия: при первом использовали два аппарата "Лэнар", соединенных коммутационным устройством, которое позволяет суммировать прямоугольные монополярнке импульсы двух аппаратов, как это рекомендуют Э.Ы.Каструбин и С.З.Кордюков (1982); при П варианте использовали аппарат "Элеан", имеющий два какала для воздействия токами Лиможа

по схеме предложенной 1.1.И.Кузиным и др. (1883). Технические характеристики аппаратов, параметры электрозоздеЗствия и детали техники 3.".А. подробно списаны в специальных исследованиях А.Б.Алисова

(1984) и Б.М.Шлозникова (1985).

3. Регионарные метода анестезии - блокаду плечевого сплетения $=251) и эпидуральную проводниковую блокаду (а474) , - применяли как самостоятельные варианты анестезии и как базисные методы в схеме сбалансированной регионарной анестезии. При комбинированной общей анестезии симпатические эдаекты эпдцурального блока использовали как специальный компонент анестезиологического обеспечения на основе атаралгезии ^=33). Блокаду плечевого сплетения выполняли из надключичного Доступа Куленкапфа в модификации В.А.Фурсаева (1966), используя для верификации элементов сплетения электронейростимуля-цию. Для проведения продленной блокады плечевого сплетения (У=166) фасциальное пространство плечевого сплетения после предварительного расширения индукционной дозой (лцдокаин, тримекаин 7-8 мг/кг) катетеризировали коротким эпидуральным катетером через иглу ТУохи 1ё 18 (С.П.Козлов, 1986). Цункцию и катеризацшо эпидурального пространства выполняли набором фирмы " ¿ИбхМ' " (США) в межпозвонковом промежутке Т^-Лр ориентируясь на тест "потери сопротивления", данные аспирационной пробы, тест-дозы и другие приемы, детально описанные в различных руководствах (В.С.Щелкунов, 1976; П.Лунд, 1975). При сбалансированной регионарной анестезии на основе эпидурального введения лидокаина, индукционная доза препарата составила 7-8 мг/кг 2 % раствора анестетика, при комбинированной анестезии - 5-6 мг/кг 1,3 % раствора. Последовательность развития анальгезии, эффективность и продолжительность блокады плечевого сплетсйхя оценивали по порогам боли, сохранности движений в суставах руки и изменениям температуры по зонам иннервации (В.А.Светлов и др., 1984), а распространенность и глубину эпидуральной блокады-по клиническим признака!.! в соответствии с классификацией Зъятси^г-(1955).

Для решения поставленных задач* и оценки интраоперационного состояния больных контролировали состояние кровообращения, дыхания, а также показатели ОЦК, его фракций, водно-электролитного и белкового обмена. Показатели гемодинамики и сократительной способности миокарда регистрировали с помощью аналого-цифрового вычислительного комплекса "Симфония" - ЗМГ при последовательном вводе данных в 33!,1 РДР 11/34 (Вунятян A.A. и соавт., 1974). Для определения производительности сердца использовали расчетный метод Уорнера (^=30). Кроме того, у 40 больных показатели ЦГД оценивали методом импедансной тетраполярной реографии (Ю.Т.1^акарь и др., 1977). Контроль периферического кровообращения также осуществляли с помощью тетраполярной реографии с учетом дополнений, предложенных Н.Н.Кривицкпм (1986), а также по динамике температурных показателей и их градиентов

( ^/Щбмйип. Я. , 1982). Исследования ОЦК и его фрак-

ций проводили радионуклпдным методом; показатели общего белка изучали биуретовым методом, а белковые фракции - электрофоретическпм методом на аппаратах фирмы " (Финляндия); исследования осмолярнос-ти крови проводили осмометром фирмы " ¿/плЩ-. " (США), а коллоидно-осмотического давления (К О Д) на аппарате " Омятый? -185" фирмы " " (США). Основные показателя кислотно-основного состояния (К 0 С) ja газоз крови определяли на приборах А32 -2

0 S Li—2. Содержание калия и натрия в различных биологических средах определяли на приборе ''Цейсс-ПГ (ГДР).

Полученные данные были обработаны на ЭВМ РДР 11/34 и Wo»y УР 2200 (США). Достоверность различий определяли методом парных сравнений используя критерий Стьюдента.

ДЬ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

I. Электромедикаментозная анестезия как альтернативный метод обезболивания при свободной аутотрансплантации тканей.

Анальгетическая активность трансдеребрального электровоздействия.

Использование трансцеребрального электровоздействия CT Э В), способного заменить наркотические анальгетики в схеме комбинированной анестезии, все еще регламентируется недостатком объктивной информации, подтверждающей надежность электроанальгезии. С учетом этих обстоятельств анальгэтическая активность двух вариантов Т Э В - комбинированными монополярными импульсами (I группа,V =24) и токами Лиможа (П группа,//=21), - была сопоставлена с эффективностью по этому компоненту анестезии с эталонным вариантом общего обезболивания -атаралгезией (контрольная группа,V =29). Как оценочным критерием пользовались показателем "потребность в наркотических анальгетиках" (ПНА), отражающим недостаточность подавления ноцицептивной импульса-ции при Т Э В (А.П.Алисов, 1984; Б.М.Шлознкков, 1985). Оценка показателя ПНА "двойным слепым методом", когда в отдельной группе Т Э В лишь имитируется "рабочим режимом аппарата" (группа "плацебо", л^14), существенно повышает объективность исследования ( CoK/tiMCC Ci. (rfn,., 1977; ¿t. ftÜ. , 1982). Отбор больных

осуществлялся только из соматически здоровых и близких по энтомологическим данным больных, перенесших свободную.аутотрансплантации тканей. Отличия в группах сводилось только к способу поддержания анальгезии, который и являлся предметом сравнител*ного анализа.

Исследование "деойннм слепым методом" подтвердило отчетливый, аналъгеотческий эффект, присущий изученным вариантам Э М А. В то время как при атаралгезии общий расход фентанила за операцию разнялся 2,07 ± 0,163 1,асг.кг"1ч~1, в I группе он составил 0,875 - 0,139 ют.кг^ч-1 (р < 0,001) и 1,44 - 0,192 мкг.кг^ч-1 во П группе (р\0,02), что в 2,4 и 1,4 раза меньше, чем в контрольной группе пли

соответствует сокращению расхода препарата на 57,7 % для I варианта и на 30,4 % для П варианта электроанестезиц. Наиболее наглядно уменьшение потребности в фентаниле выявлено на этапе поддержания анестезии, когда уменьшение расхода фентанила достигает в I группе 63,4 % (0,741 £ 0,12 1ясг.кг"1ч"1, р<0,001) и 54,9 % (0,915 - 0,17 мкг.кг~*ч~*, р< 0,001) по Л группе, что соответственно в 2,7 и 2,2 раза меньше, чем в контрольной группе. Данные статистического анализа предполагают эквипотентную анальгетическую активность изученных вариантов 3 М А, если не принимал в расчет тот факт, что у 10 из 24 пациентов I группы проведение Э 1.1 А по методике Каструбина-Кордакова (т.е. в 42 % случаев), позволило на основном этапе анестезии полностью отказаться от использования фентанила, тогда как во П группе - лишь у 5 из 21 больных (24 %). С учетом этого вариант ТЗВ, разработанный Каструбиным и Кордюковым, выглядит более предпочтительным. В пользу такого предположения свидетельствуют и сравнительные показатели НПА для обоих групп с Э М А и группы "плацебо". Этот показатель (0,741 £ 0,12 мкг.кг^ч-'1) в груше I на основном этапе в 1,7 раза меньше чем в группе "плацебо"; практически отсутствует такое различие (соответственно 0,915 - 0,17 и 1,294 £ 0,15 мкг.кг""*ч""* . для П группы (р<0,2). Одновременно для группы "плацебо" установлено снижение ПНА в 1,5 раза на основном этапе анестезии по сравнению с контрольной (1,294 £ 0,15 и 2,027 - 0,24 мкг.кг~*ч~* (р<0,002). Эти данные отражают сформировавшееся отношение доверия к электровоздействию у практических анестезиологов (А.П.Алисов, 1984), что и приводит к более рациональному использованию фентанила б случае его имитации.

Представленные данные подтверждают установленный ранее факт реальности анальгезирующего (гилоальгезирующего) жействия Т Э В. За счет этого при 3 I! А появляется возможность практически вдвое снизить расход наркотических анальгетиков и уменьшить опасность центральной

депрессии, связанной с длительным их применением (М.И.Кузин и др., 1974).

Протективцое действие электромедикаментозной анестезии.

Сомнения относительно способности Э М А обеспечить адекватную защиту от хирургической травмы остаются, и наряду с- недостаточной анальгезией, их связывают возможностью адаптации к электрическому току, вероятность чего возрастает по мере увеличения длительности анестезии (М.И.Кузин и др., 1974). Поэтому проследили динамику основных показателей ЦГД (АЦВК "Симфония") при свободной аутотран-сплантации тканей при 3 вариантах анестезиологической защиты: при Э .4 А комбинированными монополярными импульсами (I группа,и/=10) и токами Лиможа (П группа,и/=Ю), а также в условиях атаралгезии (Ш группа,У=10) (Рис.1). У всех больных были использованы унифицированные схеш вводного наркоза, выбора медикаментов и инфузионной терапии, чтобы исключить влияние на гемодинамику других сопутствующих факторов.

Начало операции во всех группах сопровождалось кратковременным, в пределах 10-15 минут, повышением САД на 10-15 мм рт.ст. и незначительны.! (на 6-9 уд-*) учащением ЧСС. Только во П группе УО, 1.ЮС и в это время не отличались от исходного уровня; в I и Ш группах эти показатели оставались на 15-25 % ниже исходного (р<10,05). Показатели инотропизма менялись мало, так что характер обнаруженных сдвигов позволяет говорить об их однозначности при двух вариантах 3 М А и при атаралгезии, а их минимальная выраженность - об адекватности гетлоди-намического ответа на операционную травму. И в дальнейшем, на протяжении первых трех часов операции, соответствующих наиболее травматичному этапу при аутотрансплантации - периоду выделения и формирования трансплантата в донорской зоне, при всех вариантах анестезии гемодинамика сохраняла устойчивый характер. САД поддерживалось на урозне

dp/Д MAX. МИ Рг.ст/сек. УОС Ъ°/сУок исходному

ЧСС уд.ь.мин.

8 о Е 9 $

САД ми тт. сг.

Ч О S 8

Риг.^Л. Динамика основных показателей ЦГД на этапах свободной аутотрансплантации тканей при 3 ва -риантах комбинированной общей анестезии. I - Э1Д монополярными прямоугольными импульсами, II - ЭМА токами Лимога, Е - атаралгопия. ♦ - I вариант, * - II вариант, * * - атпралгезия-р < 0,05 по отношению к исходным дянным в группе.

либо близком к исходному (П груша), либо на 5-10 мм было ниже его (I и Ш группы, р 0,05). Изменения цроизводительности сердца отличались только в количественном отношении. Ударный и сердечный выброс при электровоздействии тока™ Лиможа менялся мало, тогда как в двух других группах сердечный выброс снижался на 20-30 %.(р^0,05). Одновременно у больных П группы имела место и наибольшая стабильность ЧСС, сохранявшаяся весь этот период на уровне близком к предоперационному. В других группах наблюдалось урежение на 10-20 уд~^ (р<"0,05). Одновременно" можно было обнаружить некоторые признаки кардиодепресспп: стойкое укорочение сСр мах тлело место у. больных I группы и,

в меньшей степени, при атаралгезии. При использовании тока Лимона этот показатель не отличался от контрольного значения. Существенно, что к конпу 3 часа наблюдений различия по показателю мах

для I л П и I и Ш групп становится достоверным (р<0,05).

На микрохирургическом этапе (4-6 час операции), в условиях минимальной операционной травмы, появляется возможность отказаться от анальгетиков в I и П группах и значительно их ограничить в Ш группе, переориентируясь на центральные и периферические эффекты субтерапевтических доз кетамина. На этом фоне наблюдается постепенное восстановление всех показателей до исходного уровня. В первую очередь это касается показателей насосной функции сердца: У0 уже к концу 5 часа нормализуется во П и Ш группах, а в I группе - к концу 6 часа; МОС в это 'не время остается несколько сниженным (на 10-15 % в группе, р<0,05 и на 15-20 % в Ш, тогда как П группе он уже в это время на 20 ^-нрёвкаа-ет исходный (р<0,05). Наблюдается и положительная динамика сократительной способности миокарда: показатель (¿■р/сЬ'Ь мах, напр., стабильно удерживается на уровне, близком к предоперационному у больных П и Ш групп и только в I он несколько укорочен, чем отличается от такового во, П и Ш группах (р<0,05). Таким образом, отмеченные на более ранних этапах признаки умеренной депрессии кровообращения к концу операции

нивелируются. При этом наиболее благоприятные изменения гемодинамики обнаружены при использовании тока Лиможа. Характер изменений показателей ЦГД позволяет считать, что изученные варианты Э М А и атаралгезия обеспечивали интраоперационную стабильность этих показателей, что указывает на достаточные протективные свойства этих методов при свободной аутотранспдантации тканей. Не было отмечено даже кратковременных эпизодах гипертензии и тахикардии, сопровождающихся падением • производительности сердца -' симптомокомплекса, позволяющего заподозрить неадективность анестезиологической защиты (А.А.Еунятян и сотр., 1977; Ъе , 1984).

2. Сбалансированная регионарная анестезия при операциях с микрохирургической техникой

Блокада плечевого сплетения.

Бил предпринят ретроспективный анализ результатов 251 блокады плечевого сплетения у 238 пациентов в возрасте от 2 до 74 лет (в том числе у 166 пациентов продленная блокада плечевого сплетения), выполненных при разнообразных операциях на различных сегментах конечности и отличавшихся как по длительности, так и травматичности - от операции формирования лимфо-венозных анастомозов до свободной аутотранспланта-ции кожко-мышечного лоскута.- При 160 операциях (63,? % наблюдений) продолжительностью от 2,5 до 16 часов блокаду поддерживали повторными, от I до 7 введениями местного анестетика через постоянный катетер, установленный в фасциальном футляре.

В процессе сравнительного анализа, последовательности и сроков развития кожной анальгезии при использовании эквипотентных доз 1,3 % раствора ллдокаика и 1,5 % тримекаина существенного различия выявлено не было. Латентный период при анестезии лидокаином в среднем составил 20,3 - I мин, при тримекаине - 18,5 - 1,1 мин (Р 0,05), а цродол-жительность блокады составила соответственно 161,7 i 6,2 мин и

146,5 ± 15,2 мин (р (0,05)Эффективная блокада была достигнута в 96% с.г • чаев,благодаря надежности •, ориентиров,использованию для верификациии стволов электронейростимуляции. При этом полный блок, который характеризовался тотальной анальгезией и невозможностью произвольных движений в суставах руки, наблюдался в 95 %. Неполная блокада (отсууствиэ или гипоальгезия в зоне иннервации одного из нервов, самостоятельные движения в лучезапястном суставе), при использовании лцдокаина тлела место у 10 пациентов (4,8 % наблюдений) и у 2 пациентов (4,4 % случаев) - тримекаина. Неудачная блокада наблюдалась у 6 пациентов, 4 (2,9 %) после лидокаина и в одном случае после тримекаина (2,2 %), и всегда требовался переход на другой метод обезболивания для выполнения операции. С учетом современных данных по фармакодинамике лидокаина ( , 1984), а также результатов, устанавливающих длительность латентного периода и действия индукционной дозы препарата, возникли предпосылки для безопасного применения повторных доз, близких к индукционным, с интервалом порядка 120 минут. Окончательное решение принималось в соответствии с признаками неадекватности анальгезии (двигательная реакция, гемодинамические сдвиги). Такая схема поддержания продленно-* блокады предупреждает опасность возникновения токсических реакций и, что существенно, оправдала себя в различных возрастных группах.

Сбалансированную регионарную анестезию, предполагающую как обязательное условие адекватности местной анестезии ее комбинированное применение вместе с препаратами контролирующими как созганиемг-так и проприоцептивную чувствительность, для устранения дискомфорта вынужденного положения {Зо/гь^б/ъ а. , 1978) использовали у 163 пациентов. Комбинация с седуксеном (индукционная доза 0,1-0,15 мг/кг) с последующим капельным 0,1 мг.кг~*ч""* или фракционным (0,097 ¿0,15 мг.кг~*ч~"'- введением была оправлана при операциях, длительностью до 2,5 часов (73 наблюдения). Дроперидол углублял транквк-

Таблица О

Основные показатели кровообращения и дтгхагаш (М±м) у 53 павдонтов оперированиях в условиях комбинированной регионарной шюстозии на осново продаошюй блокады плочового сплотония и калинсола

Показатели !Ва! I Зрсмя шгостппии (в мин.)

!ри! !шт! Исходи. { 60 |. 120 .1___ 180 } 240 } 300

ДЛ^ ш рт.ст. I 124,4 + С,б 122,3 ± 3,7 121,8 ± 9,0 126,3 ¿-9,3 126,7 ± 8,4 110,0 ± 8,4

П 122,9 + 3,3 117,1 ± 5,6 117,1 ± 2,6 118,6 ±3,1 110,0 ± 2,9 109,8 ± 3,5

ЛДд ш рт.ст. I 77,5 + 4,4 78,9 ± 3,7 76,4 ± 6,0 81,3 ± 6,7 80,0 ± 8,3 73,3 ± 4,2

П 75,0 ± 2,5 74,3 ± 3,4 74,3 ± 1,9 77,9 2,4 71,4 ± 2,4 72,5 ± 2,2

ЮС (и %% к I 100 92,5 ± 5,5 100,7 ± 9,4 87,4 ± 9,5 91,8 ± 9.4 93,9 ± 26,6

исходу) П 100 92,5 ± 5,8 100,2.± 8,1 96,1 ±- 5,7 95,1 ± 2,0 93,8 ± 9,8

ЧСС уд в мин I 81,0 ± 3,8 65,3 ± 3,5 82,2 ± 4,0 75,0 ± 5,3 70,7 ± 1.7 66,7 ± 1,7

П 84,9 + 3,1 86,6 ± 3,С 84,3 ± 4,6 83,4 4,4 81,4 ± 3,3 75,0 ± 5,4

МОД л/шн (в %% 1с I 6,2 ± 0,3 5,9 ± 0,4 6,2 ± 0,3 6,1 ± 0,3 6,3± 0,8 6,3 ± 0,8

исход.) п 100 8,4 ± 15,6 95,0 ± 6,8 95,1 ± 8,6 106,8 ± 5,6 112,6 ± 3,8

Ш (в К исход. ■>; 402,9 ± 31,2 457,4 ± 31,9 442,3 ± 26,7 455,6 ± 26,8 480,7 ± 62,5 499,2 ± 82,2

108,1 ± 6,1 112,2 ± 5,4 114,4 —3,8 123,0 ± 2,7 117,4 ± 2,8

ЧД в мин г 15,7 ± 0,6 14,0 ± 0,8 13,4 - 0,5 13,4 ± 0,5» 13,0 ± 1,7 12,7 ± 1,9

п 16,3 ± 0,5 . 14,3 ± 0,5 13,9 ± 0,4 13,4 ± 0,9 14,1 ± 0,8 15,4 ± 0,6

РН I 7,36 + 0,01 7,37 ± 0,01 7,35 ± 0,00Е 1 7,35 ±-0,01 . 7,34 ± 0,01 7,37 ± 0,01

п 7,39 + 0,01 ■ 7,39 ± 0,02 7,34 ± 0,01

рС02 мгл рт.ст. , I 39,2 + 2,8 38,9 ± 1.0 • 40,9 ± 1,7 42,8 ¿1,4 40,7 ± 2,0 39,1 ± 2,33

п 35,1 + 0,8 . 36,9 ± 0,9 42,6 ± 1,7

НЕ мэкв/л I (-)2,7±0,8 (~)2,5±0,6 (-)2,8±0,5 (~)2, ,3±0,7 (-)2, дЬо.б (-)1,1±1,1

п (-)3,1±0,6 (~)2,6±0,9 (-)2,1±0,8

р02 мм рт.ст. I 98,2 + 5,8 105,6 ± '9,2 149,0 ± 10 131,0 ± 15 134,4 ± 15 135,0 ± 23

п 140,4 + 7,7 157,3 ± 6,6 114,7 ± 6,5

I - капельная инфузия калипсола

П - болюсноо вводите калипсола ^

лизацшо, не .только фентанил (0,9 - 0,2 ыкг/кг) устранял появлявшиеся ; уже через ^ас непроизвольные движения у больных, стремившихся изменить-положение на столе. Анестезия протекала без признаков депрессии дыхания или кровообращения."При увеличении длительности операции более оптимальной представляетя комбинация блокады с калипсолсм (1,2 - 0,3 мг/кг) и седуксеном (0,14 £ 0,06 мг/кг) с последующей капельной инфузией (соответственно 1,25 - 0,08 и 0,1 ± 0,01 мг/кг-1ч~*) или фракционным (1,4 - 0,17 и 1,11 £ 0,11 мг.кг-1ч-1) введением препаратов, которая была использована у 90 больных, в том числе у детей в возрасте от 2 до 15 лет. Кетаминовая анальгезия была достаточной для предупреждения позиционного дискомфорта, но при необходимости взятия донорского материала с ноги (нервы, веЕы, сухожилия), требовалось ее углубление. Контроль показателей кровообращения и газообмена на протяжении 5 часов регионарной анестезии в сочетании с кетамином подтверждал ее адекватность (табл.3), так что имеются основания рассматривать такую комбинацию как один из оптимальных вариантов сбалансированной регионарной рдестезии при реконструктивно-пластических вмешательствах на верхней конечности без каких-либо ограничений в связи с длительностью операции, возможностью ее выхода за цределы регионарной блокады или возраста пациента. В последнем случае, использование электронейростимуляции позволяет выполнять блокаду у детей на фоне кетаминовой анестезии.

Эпидтоальная проводниковая блокада Сбалансированную регионарную анестезию, при которой блокаду эпвдуральную (Э Б) использовали в качестве базис-анестезии (2 % раствор лидокаина, 4,46 £ 0,3 мг.кг~*ч~*), применяли преимущественно при реконструкции семявыносящих путей (I группа, л^=74). Симпатические эффекты Э Е (1,3 % раствор, 3,29 - 0.3 мг.кг~^ч~*) как специальный компонент общей анестезии реализовали при свободной аутотранспланта-

щщ тканей на ноге (П группа, =39) средней цродолжительности 6,41 - 0,4 часа. Исследования имели целью рценку адекватности анестезии и безопасности многократных эпидурзль®** введений анестетика.

Тотальный проводниковый блок никогда не превышавший уровня Т4 после индукционной дозы лидокаина (7,45 ± 0,32 мг/кг) был получен у всех 74 больных I группы при проведении регионарной анестезии, длительность которой достигала 7-8 часов, повторные дозы лидокаина (1/3 индукционной)использовали 5-7 раз. Включение в схему анестезии кетамина (1,6 - 0,003 мг.кг~*ч~*) обеспечивало не только выключение сознания и амнезию, но и предупреждение постурального дискомфорта, как это отмечалось и ранее, но у 15 % лиц физически хорошо развитых, к 3-4 часу анестезии появлялось двигательное беспокойство, которое купировали введением минимальных доз фентанила (0,52 - 0,078 мкг кг V ). Независимо от продолжительности операции у всех больных этой группы сохранялось адекватное самостоятельное дыхание (рН 7,35 - 0,023, рС02 4,08 ± 1,57 мм рт.ст., ВЕ - 3,49 ± 0,83 мэкв/л).

У больных П группы введение лидокаина стабилизировало течение анестезии, эффективно предупреждало возникновение вазоспазма сосудов донорской зоны; и после пуска кровотока через микроанастомозы вазо-спазм ни разу не был причиной интраоперационных осложнений.

При'этом варианте общей анестезии Э Б позволила по сравнению с атаралгезией снизить почти в 2 раза расход препаратов для нейролеп-сии (дропервдол 0,39 ± 0,01 и 0,64 ± 0,01 мг.кг^ч-1, р<0,01) и центральной анальгезии (фентанил 1,36 - 0,12 и 2,05 - 0,12 мкг.кг^ч-1, р</С,02).

Гемодинамическая перестройка всегда сопровождала проведение 3 Б. у больных I группы уже к концу введения расчетной дозы лидокаина выявлялось снижение С А Д на II мм рт.ст., преимущественно за счет диастолического кскпон&а (Рис.2а) и на протяжении 20 минут сохранялась умеренное (на 5-6 ш рт.ст.) его снижение (рС0,05). Только спус-

/1С

Уо

•4о <¿0

/со 00

- —- ^Л лос I

/ 5 2о 4о

гее

< за »• мм

б> 5Ь

ь^ч

^'ч"^- * Лс Л ^ Ъ

^ ^ Л5 '40

пик

До № № 1Ю 1сс Яо

1о %

б?

ai.il рТ. сл

-I

Д

* * *

./ 5 20 40

Мщ

1 5 20 40

МИ

I ФМ

Шй

5 '20 40

ь /Ь-*

мин

Рис.2. Динамика основных показателей Ц Г Д после введения индукционной (А) и поддерживающей (Б) доз лидокаина при сбалансированной регионарной анестезии на основе эпидурального блока.

По оси абсцисс - время: по оси ординат: систолическое артериальное давление IАДС); диастолическое артериальное давление (АДЩ); стзеднее артериальное давление ХСАД); ударный объем (УО): минутный объем сердца (МОС); максимальная величина первой производной давления левого желудочка {а.1>/сС£

мах) '

* - р /0.05 ло отнесению к исхогнну данник.

тя 40 минут оно возвращалось к исходному. Тенденция к замедлению сердечного ритма была заметной в течение первцх 20 минут наблюдения и достоверное урежение ЧСС на 12 уд~* было установлено к 40 минуте блокады. Производительность сердца снижалась соответственно на 18 и 27 % к 5 и 20 минутам и даже спустя 40 минут U0C оставался на 20 % ниже исходного уровня (р<£0,05). Изменения сократительной способности миокарда также были незначительны и фактически затрагивали только такой показатель как dp /d~t мах, который снижался с 8,5 до 6 мм рт.ст./сек (р<0,05). Но выявлялось и снижение РЖ, уменьшающейся на27и36$к5и20 минутам (р<0,05), что сопровождалось снижением потребления миокардом на 25-20 % (р<0,05), что свидетельствует о функционально благоприятном режиме гемодинамики. При дальнейшем использовании поддерживающих доз анестетика изменения гемодинамики практически не отличались от описанных выше, однако выявлялись они раньше (Рис.26).

Более выраженные гемодинамические изменения были обнаружены у больных П группы, что определялось исходной перестойкой кровообращения после индукции барбитуратами и препаратами для HJIA (Г,Л.Калина, 1984) по гиподинамическсыу типу. На этом фоне применение как индукционной, так и поддерживающих доз лцдокаина сопровождалось отчетливым (на 1^-15 мм рт.ст.) снижением показателей артериального давления и производительности сердца; отмечено уменьшение У0 (на 25-20 %) и урежения ЧСС на 15-18 уд""* (р<0,05). Шесте с тем, как и у больных I группы, сократительная способность миокарда практически не изменялась, как можно судить по показателю dp/dt , который оставался в физиологических границах; одновременно работа левого желудочка уменьшалась на 50-55 %, а потребление миокардом кислорода - на 35-25 % (р0,05). При этом максимальные измерения показателей ЦГД всегда наблюдались между 5 и 20 минутами после введения лилокаина-

С позиций сбалансированности регионарной анестезии, также кат.

i.7

и при блокаде плечевого сплетения, наилучшим образом зарекомендовала себя комбинация эпидуральной блокады и кетамина в субгипнотических дозах, которые обеспечивает не только выключение сознания и амнезию, но и предупреждение постурального дискомфорта, вызванного пребыванием в фиксированном операционном положении • {PcuuUt ¿Ь. , 1980). В свою очередь включение в схему анестезии седуксена, не. только нивелирует психомиметические эффекты кетамина, но и предуцреддает возможность токсических эффектов избыточных доз лидокаина, которые при такого рода операциях могут достигать 3-3,5 г , 1984). Включение в-качестве специаль-

ного компонента комбинированной анестезии. Э Б значительно расширяет ее практические возможности как за счет ограничения расхода препаратов с депримирующим действием, так и в плане предупреждения вазо-спазма.

Полученные данные показывают, что различные варианты анестезии, базирующиеся на эффектах регионарных блокад, позволяет обеспечить стабильность гемодинамики и, соответственно,должный уровень безопасности больного. ___

3.Поддержание периферического кровотока как специальная проблема анестезиологического обеспечения

Сохранение теплового статуса тканей.

Для выявления лечебных мероприятий по их предупреждению при III операциях длительностью 8-10 часов были отслежены показатели" центральной и периферической температуры и их градиент (4Т). Признано, что тепловой статус периферических тканей объективно отражает состояние тканевого кровотока, а л Т - системное сосудистое сопротивление в регионе (С.В.Майстрах, 1981 & crin, , 1974).

В контрольной груше, где отсутствовали специальные мероприятия по поддержанию теплового баланса, на протяжении операции сохранялась нормотермия, однако у 4 из 14 больных в группе снижение ^"ц достигало критического (35 °С) уровня уже к 4 часу анестезии, что указывало на напряженность компенсаторных механизмов теплового гомеостаза при длительных анестезиях. Об этом же свидетельствует и отрицательная динамика периферической температуры в этой группе: уже после 3 часа анестезии £ п снизилась до 29,9 - 0,7 °С (р<0,01) и в дальнейшем в течение 7 часов имело место неуклонное ее снижение порядка 0,66 - 0,28 °С/час и : после 10 часов анестезии этот показатель падал до 25,28 - 0,09 °С. Соответственно изменялся и градиент л Т, который в результате снижения t п возрастал почти в 6 раз с 2,02 í 0,76 °С до 11,26 - 0,44 °С к концу анестезии (р<0,001), что указывает на критическое ограничение кровотока на периферии. В.Ф.Кузьменко (1986) рассматривает при реплантации сегментов конечности кожную температуру в области тыла кисти, равную 30 °С, как ■критическую для поддержания адекватного кровообращения в терминальных сегментах конечности. ОЖклпеА' (1984) безопасным уровнем снижения называет температуру пальца 32 °С. Таким образом, в контрольной группе восстановление кровотока в реваскуляризованных тканях происходило на фоне редуцированного кровотока и многократно возросшего сосудистого сопротивления в регионе. Попытки ограничить теплопотери с помощью теплоизолирующих пленок и электрогрелок (У=27) были мало эффективны. По сравнению с контрольной, изменения глубокой температуры у бальных этой группы отличались только тем, что ни у одного из больных за время операции не опускалось до критического уровня z сохранение кожной температуры на уровне 30 0 (29,8 - 0,4 °С, pCO.OI) было возможно в течение первых 5 часов анестезии, т.е. лиаь на два часа более, чем в контрольной группе. После этого t д неуклонно, со скоростью 0,52 - 0,2 °С/час снижалась

и к концу 10 часа анестезии падала до 26,5 ± 1,05 °С (р<0,001), тогда как А Т возрастал до 9,62 ± 1,22 °С (р<0,001). Аналогично,и использование увлажнителя с подогревом дыхательной смеси (Шрш^/гоъ, Яё^Сь^ ¿¿'бк/г/мМ- ), способствуя сохранению нормотермии в течение 10 ча- 1 сов, только в течение первых 4 часов анестезии обеспечивало сохранение в физиологических границах периферической температуры. Возрастание к концу операции л Т до 10,7 - 0,7 °С, также свидетельствовало безуспешность попыток сохранения эффективного кровотока в тканях таким образом.

Принципиально отличные результаты были получены в различных группах, где использовали одновременно матрац с постоянно циркулирующей, подогретой до 40-42 °С водой и увлажнитель (ЩшЬ/итъ фирмы (4^=44). Несмотря на максимально большие облигатные теплопотери, обусловленные продолжительным'вскрытием брюшной полости

й. ¿^см/ъл, , 1970), как это имело место цри свободной оментопластике, наблюдалась положительная динамика показателей температурного гомеостаза. Было даже возможно программное повышение температуры тела до 37,63 ^ 0,36 °С (р<0,01) к моменту восстановления кровотока в тканях. На фоне умеренной гипертермии и показатели стабильно оставались близкими к физиологическому уровню, т.е. не ниже 32 °С, и, как следствие, за 10 часов анестезии не претерпевал существенных изменений и показатель Л Т, что подвергало сохранение высокого уровня тканевой перфузии. Даже у детей младшего и средних возрастных групп (/=15), отличающихся несовершенством механизмов* терморегуляции, такого рода программное создание избытка тепла, обеспечивало сохранение высокой периферической температуры (ЭЗ,3 - I,26 °С) на всем протяжении восьмичасовой операции. Комплексный подход к предупреждению генерализованной вазоконстрикции, связанной с интраоперационными теплопотерями, предусматривает достижение умеренной (37,5-38 °С) гипертермии к моменту реваскуляризации Переса-

женных тканей. Кратковременная "тепловая нагрузка", с одной стороны, не вызывает ни генодинамических изменений, ци тяжелых биохимических сдвигов (Д.Е.Пекарский и др., '1981; Р&'£и#'ииг, 1984) и, с другой стороны, в этих условиях кожные сосуды становятся малочувствительными к рефлекторной стимуляции ( ¿¿/т^гу л,. , 1971), что » способствует сохранению высокого кровотока в трансплантате на всех этапах анестезии.

Интраоперапионный контроль регионарной гемодинамики.

Состояние кровообращения в конечностях, в том числе в пересаженных тканях было изучено после капельного введения нитропруссида натрия <У=8), фракционно кетамина (У=24), а также при блокаде плечевого сплетения (^=24) и эпидуральном блоке (-^410). Простота и управляемость присущие нитропруспиду, позволяют при его использовании в дозе 2-3 мг.кг^мин-"1" сохранить адекватное перфузионное давление, нижней границей которого при аутотрансдлантации считают 90 мм рт.ст. (¿¿¿йС^ёъ^сС , 1985). Основной фармакологический эффект, по данным реографии, был достигнут исключительно в здоровых сегментах конечности: магистральный кровоток возрос на 85 % и почти в 3 раза (с 5,9 - 0,83 до 18,2 ± 0,53 мл.мин/100 г ткани, р<0,05) увеличился ' удельный кровоток (У К) интактного пальца тогда как УК трансплантата напротив уйеншился также в 3 раза, с 7,25 ± 2,18,до 2,2 - 1,9 мл.мин/100 г ткани (р(0,05). По данным термометрии кожный кровоток даже в здоровых пальцах практически не менялся и оставался ниже критического уровняв (26,5 ± 1,3 °С).

Непропроциональное магистральному притоку возрастание УК интактного па&а и такое же падение кровенаполнения трансплантата . указывают на перераспределение терминального кровотока в ущерб рева'ску-ляризированным тканям. Все это подтверждает, что достигается только далятация сосудов реципиентной зоны, тогда как сам трансплантат, имеющий исключительно кожный кровоток и специфический механизм его

регуляции, по типу шунтово-противоточного ии>[- О.. Р^ФтлС ,

1974).попадает в критическую ситуацию: снижение УК трансплантата ниже 5 мл.мин/100 г ткани, по данным К.Артккова (1985), угрожает его жизнеспособности. В противоположность нитропрусспду, кетамин в субгипнотп-ческих дозах (0,7-0,9 кг/кг) не приводил к угрожающим сдвигам в системной гемодинамике, мало менялся приток крови по магистральным сосуда',:. Вместе с тем, кетамин не вызывал и перераспределения кровотока между интактными и денервирозаннкми пальцами: УК здорового пальца возраста-на 40 % с 5,9 - 0,83 до 8,2 ± 0,2 мл.мин/100 г (р(0,05), но не было отмечено сколько-нибудь заметного изменения кровотока в аутотрансплан-тате. Температура ннтактного пальца также практически не менялась (25,4 - 0,8 °С). Улучшение перфузии терминальных отделов конечности, возрастание косого кровотока как можно судить го возрастание Гд с 30,64 ± С,64 0 до 33,39 - 0,46 °,(р<0,С01; было отмечено при болгоско.: использован:;:: хеташша на фоне повыаешш температуры тела (£ 37,8 ± С,8 °С). Уменьшение дозы кетамка до субппшотдческих позволяет избежать глпэрдпнампческого ответа кровообращения, свойственного стандартным дозам (П.Е.Пнляева, 1982), к одновременно сохранить тропкость к << -адрензргическпм рецепторам, преобладал.'::.! в системе • пальцевой циркуляции. Греются основания говорить о сосудорас-л::ря:>-цем действии кетамкна, стабилизирующем меточную мембрану наподобие блскаторов кальциевых каналов (Н.С.Еакунц, 1983), на уровне артерпсд :: калибров, что особенно заметно в услозиях теплового комфорта тканей и может иметь важное значение для выживания трансплантата-""' ( а, , 1985).

Изменения, которые претерпел кровоток конечностей в условиях как блокады плечевого сплетения, так к зпидуральной блокады, были однозначны и отличались только в каплественном отношении. В обе:::: случаях результатом было возрастание перфузии терт.янальных отделов конечности, преимущественно за счет дилятации кожных сосудов, так

как магитральный приток, в частности, на плече не менялся, но УК пальцев возрастал в 2,5-3 раза. Так, УК интдктного пальца на высоте действия блокады плечевого сплетения возрос с 1,68 - 0,26 до 3,78 £ 0,35 шт.мин/100 г (р(0,01), а при. эпидуральной - с 2,7 ± 0,36 до 9,3 ± 0,8 мл.мин/100 г ткани (р<0,05). Периферическая температура увеличивалась на 4-6 °С уде через 5-10 минут после введения местного анестетика. Кроме того, были обнаружены неоднозначные изменения кровотока на различных уровнях верхней конечности при блокаде плечевого сплетения: в течение первых 40 минут кожный кровоток на предплечье ухудшался на что указывала задержка элиминации '1'3^Хе из депо, п только между 40 и 60 минутами регионарные симпатические эффекты преобладали повсеместно.

Гемодинамика на, этапе пробуждения.

Анализ основных показателей кровообрацения у 35 больных показывает что период пробуждения отличается возрастающей функциональной активностью сердечно-сосудистой системы в различных ее звеньях. Восстановление сознания и перевод больного на самостоятельное дыхание (рН 7,38 £ 0,02, рС02 39,3 £ 1,4 мм рт.ст., ВЕ (-) 1,6 £ 1,2 мэкб/л) после завершения действия препаратов селективного действия сопровождались повышением артериального давления (САД 129,5 £ 1,1 мл рт.ст.; р 0,05), которое сохранялось (САД 121,5 £ 3,2 мм рт.ст., р(0,05) и на пр<Эяжении последующих 30 минут. После экстубации производительность сердца возрастала за счет увеличения ударного объема (141,0 £ 6,4 % исходного уровня, р<0,05), так как ЧСС существенно не менялось и показатели сократительной способности миокарда оставались без изменения, что также подтверждает компенсаторный характер гипердинамической реакции: кровообращения.

Регионарная гемодинамика в условиях центральной нормотермии при неконтролируемых теплопотерях (^ 26,1 £ 2,2 °С) отличалась разнонаправленными для интактного и реваскуляризированного пальцев

сдвигали: УК трансплантата возрастал на 30 % (с 7,7 - 1,2 мл.мин/ 100 г ткани до 9,93 - 1,1 мд/мин/100 г ткани, р 0,05) после пробуждения и уменьшался на 40 % в здоровом пальце. Следует отметить, что все эти изменения были зарегистрированы до появления первых признаков озноба и не сопровождались по дажши периферической термометрии изменениями терминального кожного кров&тока. После начала ознола Тд постоянно снижалась еще 1-1,5 °С. Эффективное согревание больного в .интраоперационном периоде до 37,5-38 "°С не исключало умеренно": гипердинамичёской рэакции кровообращения при пробуждении: 1."0С возрастал с 5,7 ± 0,5 л до 8,0 ± 1,2 л (р<0,05) через 30 мин после экстубции. Однако, напряженность компенсаторных реакций были значительно меньшей, на что указывало отсутствие существенных сдвигов УО и возрастание ШС исключительно за счет увеличения ЧСС (с 83,4 - 5,5 до 116,0 - 12,1 уд/мин, р<(0,05). Изменения регионарной гемодинамики также более предпочтительны: кровоток в терминальных сегментах конечности по данным периферической термометрии существенно не менялся и п никогда не снижалась ни*е 31 а УК трансплантата на всем протяжении наблюдения оставался на 25 % выше, чем у больных с неконтролируемыми теплопотерями (соответственно 9,93 - 1,1 и 13,6 - 2,2 щ/мин/100 г ткани, р<0,05 для этих групп через 30 минут после экстубации).

4, Програчная гемодилхщия - специальный компонент анестезиологического пособия

Эффективность и влияние на некоторые показатели гомеостаз.а^были проанализированы при использовании 4 инфузионных программ, отличавшихся по подбору дилютантов, объему и скрости их введения, у 229 оперированных больных (средняя продолжительность наблюдения 8,3 - 0,2 часа) (табл.4). Объем инфузии при использовании Программы-1 (-'•<=85) состав!^; 8,82 * 0,09 мл.кг^ч-*. В качестве дилютантов применяли коллоидные (3,1 - 0,06 мл.кг-^"1), кристаллоидные (4,5 ± 0,07 мл.кг^ч"1) раство-

Показатели ¡Исходный данные ! | Донорский этап | \ ! Реципионтный этап —1-------- 24 часа поело 1 операции

ОЦК мл/кг 73 £ 2,11 88,5 £ 1,5* 99,5 ± 2,3* 64 ± 3,5*

ОЦЭ мл/кг 30 £ 1,6 29 £ 1,2 27,7 £ 1,2 26 £ 23

ОЦП мл/кг 42 £ 1,8 59 £ 1,1я 70,5 £ 1,4*' 39 £ 2,2

Гематокрит■центр. 40,6 £ 0,4 36,8 £ 0,5* 33,2 £ 0,4* 37,6 £ 0,4*

1ШД мм рт.ст. - 6,1 £ 0,35 7,4 £ 0,4*

К* плазма (мэкв/л) 4,3 £ 0,15 - 3,61 £ 0,13* 3,1£ 0,05*

Кэритроцита (мокв/л) 79,1 £ 3,2 - 64,3 £ 4,0* 64,5 £ 2,7*

//а плазма (мэкв/л) 140 ± 0,87 - 142 £ 1,32 137 £ 1,2*

/а эритроцита (мэкв/л) 17,8 £ 1,6 - 18,2 £ 1,3 17,6 £ 1,1

Обмолярность (мосм/л) 277 £ 1,1 - 279 £ 2,9 274 £ 2,0

0б1!(ИЙ 60Л0К (Г/о) ^,74 £ 0,14 - 6,02 £ 0,2* 5,47 £ 0,2*

КОД (мм рт.ст.) 25,8 £ 1,7 - 23,2 £ 1,3 18,9 £ 1,0*

Т°С,пер. (°С) 29,3 £ 1,4 82,5 £ 0,55* 28 £ 0,6 -

Т центр. (°С) - 35,0 £ 0,15 34,8 £ 0,1 -

Градиент & Т - 3,2 £ 0,4 7,6 £ 0,7 -

* - р /0,05 относительно порвого этапа исслепования

Продоляанив таблицы 4

Показатели Ч1схоцнью данные ¡'Донорский этап ! \ Реципиентный этап 1 24 часа после | операции

01Ж (мм/кг) 74,0±1,9 73,8±2,2 . 84,5±2 63*3,5*

она (мл/кг) 31 ±1,4 29,5±1,I 20 ±1,1 25±1,9*

0ИП (г,и/кг) 40 ±1,5 43,5±1,5 57 ±1,7 38±2,I

Гематокрит {%) центр. 42 ± 0,3 40,8±0,3* 38,7±0,2 39±0, 3*

1ЩД (мм рт.ст.) - 5,2±0,2 5,4±0,I -

1С1" плазш (мэкв/л) 4,34±0,09 - 4,1±0,1 4,2±0,2

К4" в эритроцитах мэкв/л 79 ±2,5 - 64,1±2,1* 60±2,2*

!'а+ плазми (мэкв/л) 134 ±1,5 - 141 ±1,5* 137±0,4

.,'а+ в эритроцитах (ыэ!св/л; 20 ±0,9 21,- 21,7±0,8 17±1,1*

Осмолярность (мосм/л) 277 ±2,3 - 276 ±1,9 268±2,3*

Общий белок (г^) 7,21±0,2 - 6,1±0,2* 5,5*0,1*

КОД 24,31Ю,6 - 23,5±1,6 19,9±0,7*

Температура периферическая 29,5±0,2 33,2±0,2* 31,3±Ю,4* -

Температура центральная - 34,8±0,02 35,6±0,03* < -

Градиент Т - 2,61±0,0В 4,01*0,07* -

Продолжение таблицы 4

Показатели

! 1 исходные данные ( 1 ¡Донорский этап ' Реципиентный 1 этап ! 24 часа после } операции

65,6±3,0 84,7*5,2* 56,0*7,2

25,5±3,4 26,2±3,2 24,2±4,2

42,0±2,1 59,6-2, 5* 31,0±3,7

36,7*0,08 34,2±0,86* 2,8±0,3 33,8±0,93 4,8±0,2 34,3*0,9

4,3±0,25 - 4,1±0,26 3,9±0,12

73,8±6,17 - 65,23^4,34

I42.4i3.25 - 141,0*1,95 -

, 20,5±1,06 - 10,43±1,26

280 ±3,39 ■ - 283,3^3,08 280,1±5,3

7,05*0.1 ■ - 5,07*0,2*' 5,96±0,25*

22,15±1,0 36.3t0.03 33,7*0,31 21,78^0,77 37,3 ±0,04 32,0 ±0,43 20,57*1,85

• 3,4^0,06 4,3 ±0,07 2,06±0,23

О Ц К (мл/кг) О Ц Э (мл/кг) О Ц П (мл/кг) II

ЦВД (мм рт.ст.) 1С1" плазмы (мэкв/л) ИЦК эритроцитов .!?а+ плазмы (мэкв/л) ИВЕ эритроцитов Осмолярность (мосэд/л) Общий белок (г£) КЬД (мм рт.ст.) Т

Ц

Т

пор. Градиент.^ Т

Продолжение таблицы 4

Показатели

ИНФУЗИОННАЯ ПРОГРАММ 111 _

Исходные цанные (Донорский этап

) Реуипиентный

24 часл после операции

ОЦК (мл/кг)

ОЦЭ (га/кг)

ОВД (мл/кг)

Гематокрит (,%)

ЦВД (мм рт.ст.)

1С4" в плазме (мэгаз/л)

К*" в эритроцитах (мэкв/л)

№а+ в плазме (мэкв/л)

№а+ в эритроцитах (мэкв/л)

Осмолярность (мосм/л)

Общий белок (т%)

КОД мм рт.ст.

Температура периферическая Температура центральная (°С) Градиент (°С) Т

72,5±2,3 30 ±1,7 41 ±0,9 41,5±0,3

4,3±0,08 78 ±2,8 140 ±1,7 20 ±1,2 284 ±2,5 7,2±0,25 23 ±0,5 28,7±0,3

72,5±1,О 29 ±1,1 41 ±1,2 40,8±0,3 4,9±0,2

33^0,5 35±0,02. 2,77±0,07

85^4,3* 27,5±1,I 59,5*2,5* 38,7±0,I*

5,4±0,1 4,06±0,09 68,4±2,3* 141. ±1,6 16,9±1,3 282 ±2,9 6,78±0,2 22,7±1,1 31,2±0,4 35, 3±0,03 .

5,5±0,05

65±2,3*

26,5±1,3

39±2

37,5±0,2*

3,9±0,1К 58,4±3,5Х 138 ±0,67 16,2±1,8* 276 ±2,2 6,66±0,2 23 ±0,7

ры и препараты плазмы (0,73 - 0,03 мл.кг-*ч-1), которые вводшш в относительно быстпом (10-20 мл/мин) теше, т$к что уже ко 2-3 часу анестезии уровень ОЦК возрастал на 20%ip< О.ОЬ),а к моменту.восстанов-леншэ кровотока в пересаженных тканях на .36 % (р;0,05). При это:.? прирост ОЦП достигал 68 и поскольку показатели ОЦК и ОВД выходили за физиологические границы есть основания рассматривать Програмг.у-1 как программу гиперволе:,шческой гемодилюции. Наряду со снижением гемагокригного числа об этом свидетельствует и динамика общего белка крови: содержание его снижалось с 7,74 - 0,14 т/% до 6,02 - 0,2 т/% (р<0,01) в концк операции. Эти изменения однако не сопрогбдалисъ сдвигами коллоидно-осмотического давления. Значительная водная нагрузка, пшводила к возрастанию теша мочеотделения (3,16 - 0,037 -i -/ .

мг.кг.ч' ), но несмотря на полиурию, достигшую 2,5-3 л,показатели гемодинамики не претерпевали существенных изменений, но на фоне увеличения ОЦК и высокого диуреза у большинства больных к 5-6 часу вмешательства выявлялась тахикардия (более 130 ударов-"), а в ряде случаев нарушения ритма сердца, потребовавшие корригирующей терапии.

Электролитные сдвиги затрагивали в первую очередь калиевый обмен. Несмотря на то, что уровень калия в плазме удерживался в пределах физиологических констант, было отмечено снижение его содержания в эритроцитах в концу операции, Еыходящее за границы нор:,к ;64,3 - 4,0 мэкв/л, р(0,05), сохранявшееся через сутки после операции, что свительствует с субко:.шенсированном характере сдвигов. На это указывает и отрицательный баланс калия: несмотря на постоянное его восполнение (ОД - 0,01 мэкв/кг-~ч-*), не удавалось превысить его потери с мочей (0,11 - 0,01 мэкб.кг~*ч~*) (И.И.Дементьева, IS74). Вероятно, что постоянная тахикардия во время операции являлась следствием этого дисбаланса и клиническим проявлением субкомпенсирован-ноге характера едьигез. Периферический кровоток по данным термометрии, заметно ухудшался, так что уже к коменту пуска кровотока "t- была

зэ

близка к критической (28,0 ± 0,6 °С) а к концу операции, как правило, даже ниже 27 °С. Последствия использования этой инбузионно": программы ощущулись и спустя после операции. Прежде всего это касается гипоонкии (5,47 £ 0,2 т/%, р(0,01) и уменьшение коллоидно-осмотического давления крови (18,9 - 1,0 мм рт.ст, р<0,01). Эти изменения носят неблагоприятный характер, так как способствует перемещению внутрисосуднстой жидкости в интерстициальное пространство, что крайне нежелательно при трансплантации мягких "тканей и кожи, поскольку приводят к отеку ревакуляризированных тканей и резко ухудшают их перфузию ( а. и др., 1985).

Несовершенство, недостатки и опасности гиперволемической гемо-дилюции при длительных оперативных вмешательствах побудили к поиску инфузионных программ, обеспечивающих достижение изоволемической гемодилюции. За основу этих программ были взяты принципы построения инфузионных программ из расчета интраоперационных потерь и возмещения метаболических потребностей организма в воде и солях ( А. . 1985 и др.). Согласно такого рола расчетам

и накопленному клиническому опыту объем инфузии порядка 4-6 мл-кг'ч' должен рассматриваться как близкий к оптимальному при неосложненной . аутотрансплантацип тканей {¿Т&оМп- а. , 1983; 71 с¿¿И ,

1983). При построении программ предпочтение отдавалось сбалансированному применению кристаллоидных и коллоидных растгоров (2:1), где кристаллоидные растворы контролируют солевой баланс и объем внеклеточного водного сектора, а коллоидные растворы*- состояние волейп: й-. А') 198^

Возмещение интраоперационных и метаболических потерь исключительно коллоидными и кристаллоидными растворами в режиме 4,41 £ 0,2 г.кг.кг~*ч~^ (инфузионная программа-2) обеспечивало на всем протякештп операции сохранение нормаволемии, а к узловому моменту операции -пуску кровотока через микроанастомозы, - достигалась 15 % пзоволемп-

ческая гемодилвдкя, за счет 42 % прироста ОЩ (р(0,01). В свою очередь, ограничение о бьет инфузип в пределах 5 мл.кг~^ч~* снижало :: теплопотери, что способствовало более длительному сохранению в физиологических пределах и периферического кровотока в конечностях, так что периферическая температура оставалась на уровне 31,3 * 0,4 °С. Зти данные позволяют говорить о реализации первоочередной задачи иняу-зионной программы --достижении изоволемической гемодплюции, по уровню близкой к оптимальному и, одновременно, - о сохранении адекватного периферического кровотока в конечностях. Ограничение инфузии расчетными обьека.ги благоприятно сказывалось и на показателях электролитного гомеостаза. Сравнительный анализ интраоперационного профиля содержания калия в различных биологических жидкостях для I и П вариантов программ обнаруживает между ними существенные различия. Прежде всего это сохранение при программе-2 уровня калия в плазме, близкого к предоперационного в течение многочасовой операции. Но как и при црограмле-1, обращает наоебя внимание снижение к концу операции содержания калия в эритроцитах ниже нормы (64,1 * 2,1 мэкв/л; р 0,05). В условиях прог-ра'.п.гного введение суточной дозы калия (0,11 ± 0,1 мэкв.кг~*ч~*), потери его с ночей были в 3 раза меньше, обеспечивая сохранение полокитель кого баланса калия, что и позволяет рассматривать эти сдвиги как полностью компенсированные. Однако в послеоперационном периоде в следствие продолжавшегося выведения дилетантов и врачебной тактики ограничения жидкости из-за опасения развития отека в пересаженных тканях ( ¿¿с/ч-гЛ , 1985), отмечено снижение содержания натрия как в плазпе, так и в эритроцитах и гипоосмия плазмы (268 ±2,3 мосм/л), отражающие декомпенсированный характер этих нарушений ( ,

1571). Одновременно, программа-2, построенная исключительно на использовании коллоидных и кристаллокдных растворов, не приблизила и к репе еле проблемы, связанных с послеоперационным снижением содержания белка в плазме (5,54 ± 0,12 т/% КОД - 19,5 - 0,74 мм рт.ад

рф,05). Все это з конечном счете свидетельствует об ограниченных возможностях такого рода инсузионных программ. В программе Е (4=45) изменения коснулись как соотношения, так и объемов кристаллопднкх и коллоидных препаратоз, которые были уменьшены на 1/3, а таю® составе инфузионной программы, в которую дополнительно были, введены препараты плазмы - на донорском этапе и свежезамороженная плазма при работе хирургов в рецнпкентной зоне. Общий объем инфузпи изменился мало (4,73 ± 0,07 мл.кг~1ч~1).

&:фузнонная программа-3 закрепила преимущества с программке" пнфузпп-2: уровень изоЕолемической гемодилюции во.зрос до 20 % и максимально приблизился к оптимальному уровню, рекомендуемо:,у разлкчны-м автора'.и (А.0.'¿платов и О.О.Балвзек, 1572; ЛшгъСЬ; , 1275) для достижения реологического эффекта; кровоток конечности, как можно судить по положительной динамике периферической температуры, устойчиво поддерживался на 2-2,5 °С выше критического уровня, практически отсутствовали сдвиги изученных показателей в одно-электролитного баланса. Впервые удалось эффективно скоррегировать показатели бежевого обмена как во время операции и, в ближайшем послеоперационном гериоде. 3 следствие этого и уменьшение КОД, отражающее предрасположенность к периферическим отека:.', тканей, отсутствовало. Препараты плазмы не только способствовали эффективному контролю белкового баланса, но наличие в свежезамороженной плазме антитромбпна-П определяет целесообразность ее использования при любых ситуациях, связан:-:;!-: со значительны:.: разведением крови ( ¿кс/п^и . .

Программа-17 отличалась от Ш только тем, что в нее дополнительно была включена аутокровь (С,98 ± 0,1 :и.кг~*ч~*). Общий объем перелезаемой жидкости при програ>:ме-1У составил 6,75 - 0,7 мл.кг~-ч~-). При аутотрансплантацпп тканевых комплексов перспективность применения аутскрови определяется кг:: возможность за счет предварительной гксууз::: обеспечить с минимальными усилия:® достижение гемодилвцш, так и воз-

мохдость' эффектино контролировать возмещение интраоперационной крово-потери. Последнее обстоятельств•> также слезет учитывать, так как объем и травматичность оперативных вмешательств, выполняемых с микрохирургической техникой, постоянно возрастают, что подтверждается и наши?.! опытом. Сочетание программы-Ш с аутогемотрансфузией существенно не отразилось на показателях водно-электролитного и белкового гомеостаза, которые существенно не отличались от таковых при пнфузионной программе-3, оставаясь в физиологических границах. Своевременное и адекватное возмещение интраоперационной кровопотери аутокрозыэ и коллоидными растворами обеспечивало эффективный контроль изсволемической гемодилюции на программном уровне (порядка 30 %) . При этом периферический кровоток также удавалось сохранить на должном уровне, чему существенно способствовало и применение в этой группе полного комплекса мероприятий по сохранению теплового баланса.

Проведенные исследования инфузионно-трансфузионных программ при операциях аутотрансгогантации сложно-тканевых комплексов показало,что их применение выходит за рамки исключительно заместительной терапии. Прпмакпя во внимание, что оптимизация реологических свойств крови, достигаемое при гемодилюции, и направленное на улучшение кровоснабжения резасйуляркзированных тканей является первоочередной задачей при такого рода операциях, тлеются объективные основания рассматривать реализацию инфузионной программыгак специальный компонент анестезиологического обеспечения.

ВЫВОДЫ.

I. Реконструктивные и пластические операции,выполняете с иикрохир^ рг/ческой техникой и сопровождающиеся возросшей продолжительностью,^ гдаются ь специфической организации анестезиологического обеспечения, предусиатркЕасщей создание оптимальных условий для выполнения прециэу стих хирургических манипуляций,повышение безопасности больных и реше-

ни» задач обеспечения периферического кровотока в реваскуляризируе-мых тканях в течение операции и в периоде постмедикации.

2. Анестезиологическое обеспечение,базирующееся на применении трансцеребрального электроимпульсного воздействия,регионарных блокад или их комбинаций с атаралгезией, в наибольшей степени отвечает всем тре-. бованиям,пред"являемым к анестезии при операциях с применением микрохирургической техники.

3. Комбинированные варианты электромедикаментозной анестезии,существенно не отличаясь по сеоим защитным свойствам и минимальному воздействию на кровообращение от атаралгезии, позволят на 505 снизить потребность в анальгетиках и повысить безопасность больных.

4. Продленная проводниковая блокада плечевого сплетения является безопасным и надежным методом, обеспечивающий :анальгезис у 95% больных, а катетеризация фасциальных футляров сплетения позволяет эффективно контролировать длительность анестезии. В комбинации с кетаиином и дя-азепамом продленная блокада плечевого сплетения отвечает принципам сбалансированной регионарной анестезии,обеспечивая наряду с анальгезией и выключением сознания и предупревдение дискомфорта,вызванного длительным пребыванием больного в фиксированном положении,что делает ее методом выбора при всех микрохирургических операциях на верхней конечности.

5. Сбалансированная регионарная анестезия на основе эпидуральной блокады в комбинации с хеташном и диазепамоы не оказывает отрицательного влияния на кровообращение и создает максимальные удобства для выполнения многочасовых вмешательств на органах малого таза,промехнос -ти и нихних конечностях.Важнейшим достоинством сбалансированной реги-. окарной анестезии является возмохность выполнения операции,неэависи -мо от ее продолжительности, при сохраненном адекватном самостоятельном дыхании.

6. Длительные микрохирургические операции сопровождаются избыточной потерей тепла и возникновением генерализованного вазоспазма. Эффективным способом профилактики теплопотерь является практика ективного со-'

гревания Сольного на операционной столе.используя д£я этсго специаль-| ЕкЯкатрац с подогреваемой водой и увлажнитель для согревания дыхатель ной смеск. '

7. НаиСолее благоприятное воздействие на состояние кровообращения в пересаженном пальце достигается при внутривенном введении субгипнотических ( 0,7-0,9 мг/кг )доз кетамина. Последний,в отличие от нитропру-ссида натрия, не вызывает "обкрадывания" трансшантата в пользу интакт ных сегментов конечности и поддергивает эффективную его перфузию. Максимальный вазодилятируюцмй эффект кетамина в трансплантате в периоде пробуждения и постмедгкации достигается на фоне положительного теплового баланса периферических тканей.

6. Оптимизации периферического кровообращения способствует рациональная инфузионная терапия,требованиям которой в наибольпей степени отвечает программа сбалансированной инфузии колоидных и кристаллоидных растворов в об"еые 4,74 £ 0,7 мл/(кг«час) и непрерывного введения препаратов плазмы ( 0,59 -0,04 ил/ (кг«час). Наряду с програмной (18 -20йО гемодилюцией она способствует поддержанию в физиологических пределах электролитного и белкового состава крови в послеоперационном периоде,что необходимо для нормального кровообращения в трансплантате.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе метода анестезии необходимо руководствоваться локализацией восстанавливаемого участка тела (реципиентная зона),областью формирования свободного тканевого комплекса ( донорская зона), соматическим состоянием больного,а также наличием специальных противопоказаний к тому или иноку методу.

2. Многофакторный мониторинг при свободной аутотрансплантации тканей является обязательным элементом правильной организации анестезиологического обеспечения. Помимо об"ективной информации о состоянии хиз -ненно-Еахных функций организма, он должен предусматривать методы качественной и/или количественной оценки периферического кровотока,показатели которых являются об"ективным критерием адекватности анесте -

зиологической защиты. Непременным условием является эксплуатация нар-козно-дыхательной аппаратуры,укомплектованной устройствами,сигнализирующими о разгерметизации дыхательного контура. Крайне важно наличие в операционной запасного наркозного аппарата,готового к работе. 3. Внедрение бригадной работы анестезиологов и проведение смены пер -сонала через 5-6 часов работы должно устранить опасные последствия переутомления,повысить эффективность и безопасность анестезиологической службы.

При проведении общей анестезии на этапе реваскуляризации пересаживаемых тканей целесообразен переход от использования препаратов селективного действия к поддержанию анестезии субгипнотическими дозами ке-тамина.чем одновременно обеспечивается и оптимальный контроль периферического кровообращения.

5. При проведении сбалансированной регионарной анестезии с сохранен -пым самостоятельным дыханием непременным условием адекватности его является поддержание на всем протяжении операции с помощью лицевой маски Л ^ порядка 25-30,££

6. Изменения периферического кровообращения в условиях блокады плечевого сплетения неоднозначны и разнонаправлены в различных сегментах верхней конечности в течение первых 40 минут блокады и потому фаз ность сосудистых эффектов должна целенаправлено соотноситься с этапами хирургической реконструкции.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Тактика анестезиолога при ведении больных в непосредственно^постанестетическом периоде. В кн.:"Интенсивная терапия в пред- и послеоперационном периодах и при отравлениях". Тез.докл.1 с"езда анестезиологов и реаниматологов Белоруссии.- Минск,1981. с.с.25-26 ( в соавт. с А.А.Бунятяном,А.В.Мещеряковым и Н.Г.Лебаницзе) «

2. Состояние гемостаза при аутопластике сложным составным лоскутом и пересадке пальца. Матер. I Всесосзн. конф."Поражение сосудистой стенки и гемостаз".-Палтава,1981.с.146 (в соавт. с О.Ы.МихайлоЕой )

<с

3.Перспективы использования электроанальгезии и чрескохной электронейро-; стимуляции в качестве компонента сбалансированной анестезии при кикрохи-" рургических вмешательствах. В кв^"Проблемы микрохирургии", Тез. I Бсес. с:шпвз:!ума по микрохирургии.-Москва,1981.сс 106-108 ( I соавт.с В.Н.Ци-буляком,В.Л.Доманским,С.П.Козловым, А.В.Гнвздиловым). '».Осло.гнения общей анестезии. В кн.: Справочник по анестезиологии и реаниматологии. Москва.Медицина,1932. сс 181-194.

5.Профилактика тромбоза мелких сосудов при пересадке пальцев стопа на кисть и при аутопластике сложным лоскутом. В кн:"Противотромботическая терапия в клинической практике. Новое в теории,диагностике,лечении".Тез. докл. II Всесоюз.конф. -Москва,1982.сс82-83. ( в соаЕт.с ОЛ.НихаЕловой и Л.А.Смирновой ).

6.Общая анестезия с электроанальгетическим компонентом и возможности оценки ее адекватности по содержанию ^ -эядорфинов в периферической кро ей. Б кн:"Фармакологические аспекты обезболивания". Тез.докл. Бсесоюзк. конф. Ленинград,1983.сс 136-137 ( в соавт.с В.Н.Цибуляком,Л.И.Винницким, Д.Х.Еиккинеевой,А.П.Алисовым,С.П.Козловым )

7.Меюд неинвагивного мзниторного наблюдения за кровоснабжением транс -плантата при микрохирургивеских операциях. Тез.докл. УШ с"езда хирургов Армении. Ереван.1983.сс150-151 ( в соавт.с Н.М.Кривицкиы, Т.В.Вацин-ской,С.П.Козловым и др.)

8.Опыт использования электроиипульсного обезболивания в микрохирургии. Матер, к совмести.совещанию Проблемной комиссий "Анестезиология и реаниматология" и У1 Пленума правления Всерос.общества анест.-реаниыат.Тез. сообщений. Иркутск.1983.сс188-189 ( в соавт.с В.Н.Цибуляком,А.П.Алисовым С.П.Козловым и др.)

Э.Продленная блокада плечевого сплетения как компонент комбинированных методов внутривенной анестезии. Мэтер.к совмести.совещанию Проблемной Комиссии "Анестезиология и реаниматология" и 71 Пленума правления Всерос. общества анест.-реаниаат. Тез.сообщений. Иркутск.1983.сс172-174 С в со-еет.с С.П.КозлоЕЬ'мД.П.АпсоБымД.В.Вацинской и др.) Ю.Компоненты анестезии и критерии их адекватности при микрохирургичес-

ких вмешательствах. В кя: III Всесозн.с"езд анестезиологов и реаниматологов.Тез.докладов. Рига,1983,ссб4-б5. ( в соавт.с З.Н.ЦиОуляком, А.П.Алисовйм,С.П.Козловым к др.)

11.Использование различных методов исследования гемостаза при операциях с применением микротехники. Тез.докл. II Есесоюзн.научн.конф. "Поражение сосудистой стенки и гемостаз". Минск,1983,сс4б-47 ( в соав. с О.Ц.Михайловой,Е.Н.Михайловым и Л.А.Смирновой ).

12. Послеоперационное обезболивание периневральнкм введением фентани-ла. Тез.докл. 1У с"езда анестезиологов-реаниматологов УССР.Днепропет-ровск,1984,ссЗП -312, (в соавт. с С.П.Козловым)

13. Блокада плечевого сплетения - пути усовершенствования и перспективы применения в современной анестезиологии. ж.Анестезиология и реаниматология, 1984,4,сс 5о- 56. ( в соавт. с С.П.Козловым,А.З.Гнездиловым Т.В.Ващинской ).

14.Состояние системы гемостаза у Сольных при микрохирургических операциях в условиях общей комбинированной анестезии. ж.Анестезиология и реаниматология,1985,К,ссб2-б6. ( в соавт. О.М.Михайловой,Н.О.¡¿плановым, Л.А.Смирновой и А.В.Гнездиловым )

15.Анестезиологическое обеспечение восстановительных операций на верхней конечности у детей. В кн:"Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии".Тез.1У конф. анестезиологов-реаниматологов Литовской ССР. Вильнюс,1985,сс23- 25 ( в соавт. с С.П.Козловым ). К.Инфузионная терапия при некоторых операциях с использованием микрохирургической техники. В кн:"Проблемы микрохирургии". Тез.II Есесоюзн. симпозиума по микрохирургии. Москва,1^85.сс188 -189. ( в соавт. с А.В. Гназдиловым,Т.В.Ващинской,С.З.Усовой)

17.Изменения периферического кровообращения в условиях проводниковой блокады плечевого сплетения. В кн:"Проблемы микрохирургии".Тез.II Все-союзн.симпозиума по микрохирургии. Москва,1985.сс191 -192. ( в соавт. с С.П.Козловым,Т.В.Родионобой,Н.Алиевым )

18.Показания и принципы коррекции гемостаза при микрохирургических

вмешательствах. В хн:"Лроблемы микрохирургии". Тез.II Всесовв.симпо -зиума по микрохирургии. Иосква,1985.сс193 -Д95 ( в соавт. с О.М.Ыкхай, ловой и Н.О.Милановыи)

IS.Сравнительная оценка лидокаина к трииекаина при блокадах плечевого сплетения. ».Новые лекарственные препараты,вып.2,сс14-19 ( в соавт. с С.П.Козловым и В.В.Фурдвком)198б

20.Комбинированная'анестезия кетамином в сочетании с блокадой плече-еого сплетения при сохраненном самостоятельной дыхании у детей. ж.Ане-стезиология и реаниматология, 1986,М,сс 59 -61. ( в соавт.с С.П.Козло-еым и А.В.Гнездиловым ).

21.Состояние системы гемостаза при микрохирургических операциях в условиях общей комбинированной электрофарманестезии. г.Анестезиологкя и р§аниматология,196б,КЗ,сс11 -15. С в соаЕТ.с 0.М.Михайловой,Е.О.плановым,А.П.Алисовым ).

22.Анестезиологическое обеспечение реплантаций крупных сегментов конечное« у детей. Б кн:"Актуальные вопросы анестезиологии и реанимаю-логпи".Тез.докл. 1У научной конф. анестезиологов и реаниматологов Эс -тонскоп ССР. Таллин,1986,сс 112 - 113 ( в соавт. с С.П.Козловым,А.В. Гнездиловым и Б.Ф.Назаровым )

23.Применение аутокрови в программе инфузионно-трансфузионной терапии при микрохирургических операциях. В кн:"Всесоюзная конференция "Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике". Тез.докл. Москва, 1567,сс45-4б. ( в соавт. с О.Ы.Михайловой,И.Н.Соловьевой и А.В.Гнездиловым ).

24.Эпидуральная блокада при операциях с микрохирургической техникой. В кн:"Регионарная авестезия и анальгезия". Республ.сборник научных трудов. Москва,1987,сс7Б -S4. ( в соавт.с С.С.Ыаркаряном,Т.В.Вацинс-кой и В.В.Стекольннковым ).

25.Варианты комбинированной анестезии на основе продленной проводнике вой блокады плечевого сплетения при микрохирургических операциях. В

кн:"Регионарная анестезия и анальгезия".Республ.сборник научных трудов. Москва,1987,сс 30 - 94. ( в соавг. с С.П.Козловый и А.А.Гнезди-ловым ).

26.Организация и анестезиологическое обеспечение длительных операций с микрохирургической техникой. У Республиканский с"езд анестезиологов УССР. Тез.докладов. Ворошиловград,1988,сс 320- 322. ( в соавт. с С.П. Козловым и А.В.Гнездиловым ).