Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Микрохирургическая реконструкция тканей полости рта и глотки толстокишечно-сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных (клинико-анатомическое исследование)

На правах рукописи

Ратушный Михаил Владимирович

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ ТОЛСТОКИШЕЧНО-САЛЬНЖОВЫМ ЛОСКУТОМ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (клинико-анатомическое исследование)

14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

и^ииьь 18 1

Москва - 2007

003065181

Работа выполнена в ФГУ Московском научно-исследовательском онкологическом институте им ПА Герцена Росмедтехнологий (директор -академик РАМН, профессор В И Чиссов)

Научный руководитель

Член - корреспондент РАМН, профессор,

доктор медицинских наук И В Решетов

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Е В Вербо

доктор медицинских наук Л Г Кожанов

Ведущее учреждение:

Российский онкологический научный центр РАМН им Н Н Блохина

Защита состоится « 16 » октября 2007г, в « 14 » часов на заседании диссертационного совета при ФГУ Московском научно-исследовательском онкологическом институте им П А Герцена (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИОИ им П А Герцена

Автореферат разослан « » 2007г

Ученый секретарь диссертационного с доктор медицинских наук, профессор

С А Седых

Актуальность исследования.

Показатели заболеваемости злокачественными опухолями полости рта, глотки и верхних дыхательных путей на 100 тыс населения за последние 10 лет увеличилась, в частности рак полости рта - 1,16%, ротоглотка - 0,75%, гортаноглотка - 0,7%, гортань - 2,78% (Чиссов В И, Старинский В И, 2007) Впервые выявленный диагноз рака полости рта и глотки III стадии составляет 36,9%, IV стадии - 31,7%, гортани П1 стадии - 48,5%, IV стадии - 16,6% Показатель летальности на 1-м году от момента установления диагноза при поражении полости рта и глотки составляет - 42%, а гортани - 31,7% (Чиссов В И с соавт 2004)

Лечение опухолей таких социально и функционально важных локализаций представляет большую проблему Это связано с преобладанием больных ПНУ стадией опухолевого процесса, когда лучевая и химиотерапия как самостоятельные методы лечения резко ограничены У значительного количества пациентов отмечается радиохимиорезистентность опухолей Лечение рецидивных опухолей, возникающих при современных методах лечения в 20-40% случаев (Любаев В Л с соавт 2003, Алиева СБе соавт 2006, Васильев С А с соавт 2006), возможно только хирургическим путем

Местно-распространенные опухоли языка и слизистой оболочки полости рта являются показанием к выполнению комбинированных и расширенных операций с широким иссечением прилежащих структур, включая язык, тело или ветви нижней челюсти, верхнюю челюсть, слизистую оболочку щеки и т д, как правило, в условиях выраженных лучевых повреждений тканей (Сдвижков АМ с соавт 2004, Федотенко СП с соавт 2006) Для закрытия образовавшихся дефектов требуются сложные пластические операции (ОЪегпа БК й а1 2002, Васильев С А с соавт 2006) При раке гортаноглотки в стадии ТЗ-4 на сегодняшний день операцией выбора остается полное удаление гортаноглотки в сочетании с ларингэктомией (Решетов ИВ с соавт 2001, Вгеппап РА 2002) Обширные дефекты гортаноглотки возникают при удалении распространенных опухолей гортани (Мнкотас 2, 2002, Письменный В И 2006)

Перспектива инвалидизации пациентов - формирование оро-, фариго-, эзофагостом, трахеостомия, слюнотечение, необходимость зондового питания и т д, наносит непоправимый психологический ущерб личности пациента и в ряде случаев, вынуждает отказываться от необходимого радикального лечения (Ма1уакт Ей й а1 2002)

В связи с этим, проблема реконструкции тканей полости рта и глотки у онкологических больных приобретает исключительно важное значение не только как этап реабилитации, но и как необходимый элемент в плане противоопухолевого лечения этой сложной категории пациентов (Сдвижков А М с соавт 2004, Иванов В М с соавт 2006) Однако, проблема полноценной реконструкции тканей полости рта и глотки, при обширных сквозных дефектах, остается не решенной до настоящего времени (РескЛепко Б 2002)

Существующие методы орофарингопластики с использованием пластического материала из покровных тканей, включающих кожу (Танаева АШ с соавт 2003, Иванов ВМ с соавт 2006 и др) не удовлетворяют

пациентов и хирургов в связи с возникающей рубцовой деформацией полости рта и глотки Поэтому ряд авторов рекомендуют применение лоскутов из покровных тканей лишь при пластике не значительных по размерам дефектов полости рта и глотки (Письменный В И 2006)

Специалистами ведущих отечественных и зарубежных клиник была сформулирована новая концепция реконструктивной хирургии орофарингеальной зоны, заключающаяся в использовании донорских тканей, близких по гистологической структуре к реципиентным, включающим в свой состав слизистую оболочку (Surcm MI et al 1984, Schusierman MA et al 1990, Решетов И В 1994, Вавилов В Н с соавт 1997, НеробеевАИ 1997, Чиссов В И с соавт 1997, Carlson-GW et al 1997) Для этого используют органы брюшной полости, выкраивают различные варианты фрагментов желудка и большого сальника (Guedon СЕ el al 1994, Вавилов В Н с соавт 1997, Решетов И В с соавт 2006), а так же сегменты тонкого или толстого кишечника (Seidenberg В Et al 1959, Avci С et al 1991, Касьянов И В 1992, GraslMC etal 1992, Michiwaki Y et al 1993, Triboulet J P et al 1994, Yamamoto Y et al, 1995, Вавилов В H с соавт 1997, Wei FC et al 1998, Nakatsuka T et al 1999, , Исаков ЮФ с соавт 2003, Бурлаков АС с соавт 2004, Решетов И В с соавт 2006)

Применение свободного толстокишечно-сальникового лоскута, на наш взглад, представляется наиболее оправданным и перспективным в решении многих вопросов реконструктивной хирургии органов полости рта и глотки Несмотря на отсутствие наблюдений в литературе, предварительные данные свидетельствуют о возможности адекватной реконструкции полости рта и глотки толстокишечной порцией трансплантата (Решетов И В с соавт 2001) Использование однородного пластического материала со слизистой выстилкой без агрессивного воздействия на окружающие ткани слизистого секрета, обладающего эластичными стенками с развитым мышечным слоем, а также повышенной устойчивостью к инфекции и ферментативному воздействию слюны, предпочтительно в условиях высокой функциональной подвижности анатомических структур полости рта и глотки и резко изменяющегося внутриорганного давления при формировании и продвижении пищевого комка Комбинированный характер онкологических операций и структурные особенности дефектов полости рта и глотки требуют кроме одномоментного восстановления слизистой, надежной изоляции обнаженных магистральных сосудов, а также тампонады полостей, в том числе средостения, на фоне фиброзных и постлучевых изменений реципиентных тканей лица и шеи с резко ослабленными регенераторными ресурсами Применение васкуляризированного сальникового фрагмента трансплантата в этих целях является идеальным и вряд ли нуждается в обсуждении

Отсутствие клинико-анатомических исследований и методических рекомендаций по хирургической технике формирования и аутотрансплангации висцеральных лоскутов, во многом сдерживает хирургов для широкого клинического применения однородного пластического материала Отсутствие данных в доступной литературе, не позволяют сделать вывод об

эффективности метода и возможности его применения у онкологических больных

Целью исследования является улучшение результатов реабилитации больных, оперированных по поводу местно-распространенных злокачественных опухолей полости рта и глотки, путем микрохирургической аутотрансплантации толстокишечно-сальншсового лоскута.

Основные задачи исследования:

1 Провести топографоанатомические исследования поперечной ободочной кишки и большого сальника

2 Разработать оптимальную методику формирования микрохирургического толстокишечно-сальникового лоскута из поперечной ободочной кишки

3 Апробировать методику микрохирургической аутотрансплантации толстокишечно-сальникового лоскута в клинике при пластике обширных дефектов полости рта и ротогортаноглотки у онкологических больных

4 Оценить результаты пластики

5 Определить показания и противопоказания к выполнению данной методики операций

Научная новизна исследования

Проведено исследование 30 посмертных нефиксированных органокомплексов пищеварительного тракта человека и определена оптимальная донорская зона на поперечной ободочной кишке и сальнике

В результате выполнения посмертной ангиографии была изучена ангиоархитекгоника толстокишечно-сальникового трансплантата

Толстокишечно-сальниковый лоскут является сложно-составным трансплантатом, где кровоснабжение толстокишечного фрагмента осуществляется магистральными сосудами, а кровоснабжение сальникового фрагмента за счет ободочно-салышковых сосудистых коллатералей, при этом функциональные резервы сальникового бассейна ниже, чем толстокишечного Правые желудочно-сальниковые сосуды являются запасным путем периферической реваскуляризации сальникового фрагмента трансплантата. При использовании правых желудочно-сальниковых сосудов в качестве основной сосудистой ножки лоскута требуется дополнительная реваскуляризация толстокишечного фрагмента трансплантата Формирование толстокишечного фрагмента трансплантата возможно в виде площадки или трубки

Анатомическое моделирование операции позволило определить максимально допустимые размеры формирования толстокишечно-сальникового лоскута без ущерба донорским органам

Разработана методика выкраивания трансплантата в виде площадки и

трубки

Накоплен собственный клинический опыт лечения и реабилитации 44 пациентов со злокачественными местно-распространенными опухолями челюстно-лицевой и орофарингеальной локализации

Разработана методика реконструкции слизистой оболочки полости рта и глотки с учетом топографии дефектов и объема резекции органов

Изучены особенности течения послеоперационного периода и проведен детальный анализ хирургических осложнений Разработаны оптимальные методы ведения больных в различные сроки после операции Выявлены показания и противопоказания к операции

В результате проведенных клинико-морфологических сопоставлений мы не обнаружили достоверных признаков структурно-функциональной перестройки слизистой оболочки толстокишечного фрагмента после его пересадки в полость рта или глотку в сроки от 3 до 12 месяцев

Новая хирургическая методика способствовала эффективному преодолению гнойных и свищевых осложнений в реципиентных ранах не смотря на ослабленное состояние больных, местную распространенность опухолевого процесса и предшествующую лучевую и химиотерапию в максимально короткие сроки без ущерба донорским органам в 91% наблюдений

Успешное закрытие обезображивающих дефектов социально важной локализации позволила расширить спектр хирургических вмешательств на органах полости рта и глотки и оказать помощь ранее некурабельным больным общая 3-х летняя продолжительность жизни больных с местно-распостраненными опухолями челюстно-лицевой и орофарингеальной зон составила 58,7%+-18%, а четырехлетняя - 53,1%+-18%

Аутотрансплантация толстокишечно-сальникового лоскута позволила добиться улучшения качества жизни онкологических больных, подвергнутых радикальному лечению 73,1% из них ведут активный образ жизни Практическая значимость работы.

Анализ накопленного собственного клинического опыта применения микрохирургического толстокишечно-сальникового лоскута позволил раскрыть технические возможности метода определить максимально допустимые границы формирования лоскута и его сосудистых ножек, получить сведения об оптимальных вариантах реваскуляризации трансплантата - выборе пути кровоснабжения и источников реваскуляризации донорских органов, разработать методику формирования лоскута и варианты реконструкции органов, детально проанализировать встретившиеся осложнения, подробно описать особенности течения послеоперационного периода, достоверно оценить эффективность реабилитации, продолжительность и качество жизни оперированных больных, определить показания и противопоказания к операции Благодаря этому, новая методика реконструкции стала доступной для специалистов по реконструктивной хирургии, работающих в отделениях опухолей головы и шеи, а так же челюстно-лицевой хирургии

Результаты исследования используют в педагогическом процессе на кафедре онкологии факультета постдипломной подготовки врачей ММА им И М Сеченова, на кафедре пластической микрохирургии РМАПО

Публикации и изобретения.

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ и оформлено 2 патента на изобретение

Апробация работы

Основные положения работы доложены на

1 I Международном симпозиуме "Проблемы микрохирургии", Москва, 12.09 2001г

2 VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии Москва,

04 05 2003г

3 IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии Ярославль, 05 06 2003г

4 IV Всероссийской конференции молодых ученых Москва, 13 09

2003г

5 Московском обществе пластических хирургов, заседание № 50 Москва 30 10 2003г

6 VII Российском онкологический конгрессе Москва 27 11 2003г

7 Научной конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии», Москва 17 03 2004г

8 Конференции «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем», Москва, 09 04 2004г

9 III съезде онкологов СНГ Минск, 12 05 2004г

10 Семинаре «Реконструктив но-пластическая хирургия органов головы и шеи» Иркутск 27 07 2004г

11 Московском онкологическом обществе, заседание №509 Москва 17 06 2004г

12 V Всероссийской конференции молодых ученых в рамках VI съезда онкологов России Ростов-на-Дону 12 05 2005г

13 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», Анапа 31 05 2006г

14 II научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России», Москва,

05 10 2006г

15. XII Congress of the European Society of Surgical Oncology Budapesht 04 03 2004

16 XVII congress ICOMS Viena, Austria 28.08 2005

17 1-st International Scmtific Meeting of Indonesian Society of Surgical Oncology (ISSO/PERABOI) «New Direction and Recent Advances In Surgical Oncology» Jakarta, Indonesia 18 10 2005

18 HI word congress of international federation of head and neck oncological societies Prague, Czech Republic. 27 06 2006

19 International integrated meeting of Indian association of suTgical oncology with word federation of surgical oncology societies 22 09 2006

20 XIX Congress of European Association for Cramo-Maxillofacial Surgery Barselona 06 09 2006

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 264 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы, который включает 55 отечественных и 83 иностранных источников Работа иллюстрирована 66 рисунками, 51 таблицами

Содержание работы.

Анатомическое исследование

При выполнении анатомических исследований были изучены 30 нефиксированных трупов людей (14 мужского пола и 16 женского) в возрасте от 43 до 82 лет Во всех случаях причиной смерти были различные заболевания, исключая патологию пищеварительной системы Для решения поставленных задач извлекали органокомплекс, включающий поперечную ободочную кишку и большой сальник

Все 30 органокомплексов были подвергнуты антропометрическому изучению средних ободочных сосудов, желудочно-сальниковых сосудов, тканей поперечной ободочной кишки и сальника Посмертная ангиография произведена во всех 30 наблюдениях На 10 органокомплексах было выполнено анатомическое моделирование реконструктивной операции на этапе формирования трансплантата и ушивания донорской раны

В результате проведенных исследований установлено следующее

1 Оптимальной донорской зоной для формирования толстокишечно-сальникового лоскута является средняя часть поперечной ободочной кишки с прилежащей к ней прядью большого сальника (рис 2),

2 Средние ободочные сосуды являются оптимальным путем кровоснабжения трансплантата,

3 Толстокишечно-сальниковый лоскут является сложно-составным трансплантатом, где кровоснабжение толстокишечного фрагмента осуществляется магистральными сосудами, а кровоснабжение сальникового фрагмента за счет ободочно-сальниковых сосудистых коллатералей (рис 1), при этом функциональные резервы сальникового бассейна ниже, чем толстокишечного,

4 Правые желудочно-сальниковые сосуды являются запасным путем периферической реваскуляризации большого по площади сальникового фрагмента трансплантата,

5 При использовании правых желудочно-сальниковых сосудов в качестве основной сосудистой ножки лоскута требуется дополнительная периферическая реваскуляризация толстокишечного фрагмента трансплантата,

6 Формирование толстокишечного фрагмента трансплантата возможно в виде площадки или трубки

Полученные данные свидетельствуют, что толстокишечно-сальниковый лоскут, сформированный в пределах изученной донорской зоны, является надежным пластическим материалом и может быть эффективно применен в клинике при микрохирургической реконструкции слизистой оболочки полости рта и глотки у онкологических больных

Рисунок 1 Рентген — фото. Селективная артериограмма модели Толстокишечно-саль н икового лоскута. I - средняя ободочная артерия и вена; 2 - сальниковая артерия; 3 - коллатеральные сосуды меж л у поперечной

Рисунок 2 Схема формирования толстокишечно-сальникового лоскута: I-желудок; 2-поперечная ободочная кишка; 3-большой сапьнщ^ 4-Средние ободочные сосуды: 5-правая ветвь средних оболочных сосудов; 6-леная ветвь средних ободочных Сосудов (дуга Реалана): 7-желудочно-сальннковые сосуды; 8-срсднне ободочно-еальннковые коллатерйли; 9-сальниковые ветви желудочно-сальниковых сосудов, к----»- пунктиром обозначена донорская зона.

Клиническое исследование.

Общая характеристика клинических наблюден ни.

11редмегом клинических исследований явились 44 пациента, со злокачественными опухолями полости рта 15, языка - 8: ротоглотки - 3, горганоглотки - 8, гортани - 2, верхней челюсти - 2, нижней челюсти — 3. мягких тканей - 3. в возрасте от 15 до 66 лет- Преобладал плоско клеточный рак (табл. 1).

Морфологическая структура Количество наблюдений %

Плоскоклеточный рак 35 79,5

Адепокистозпый рак 2 4,5

Кар пи но cap кома 1 2,2

Лейомио сарком я 3 6,8

Хопдросаркома 1 2.2

Агрессивная остеобластом а 1 2.2

Гистиоцитоз из клеток Ларгенганеа 1 2.2

ИТОГО: 44 100

Таблица 1. Морфологическая структура опухолей у оперированных

больных.

В 54,5% наблюдений оперировании больные трудоспособного возраста. Во всех наблюдениях опухоли имели функционально-значимую и социально-важную локализацию: челюстно-лицевую (16%) и орофарикгеальную (84%) зоны.

Учитывая неоднородную локализацию и гистогенез опухолей, все наблюдения были разделены на три основные группы (табл. 2).

Таблица 2. Характер опухолевой патологии.

32%

20%

■ Первичные {146-ых}

■ Рецидивные (21 б-ой) □ Дефекты (9 б-ых)

В зависимости от характера опухолевой патологий, выявленной на момент обращения больных, мы выделили пациентов с первичными опухолями, рецидивными опухолями и с обширными дефектами слизистой полости рта или глотки после ранее проведенного радикального лечения при отсутствии признаков прогрсссирования процесса.

Показанием к выполнению одномоментной резекции и пластике органов поЛОСГЯ рта или глотки являлось наличие местно-рас про ограненных первичных или рецидивных опухолей (табл. 3).

Таблица 3. Распространенность опухолевого процесса.

6,8%

В группе больных с первичными опухолями только у 3-х пациентов распространенность опухоли соответствовала Т2, у остальных ТЗ и Т4.

Все пациенты с рецидивными опухолями перенесли ранее Неэффективное лечение. Во всех наблюдениях данной группы была отмечена значительная л око-регион арная распространен ноет ь опухолевого процесса. Г ранипы которого, в результате инфильтративного характера роста опухолей на фоне рубцового и/или фиброзного процесса в мягких тканях, а так же нарушенной топографической анатомии, определялись условно. Как правило, единственным методом лечения этих больных оставался хирургический. Это требовало выполнения расширенных и комбинированных операций с резекцией не менее трех анатомических зон мягких тканей лица, шеи и лицевого скелета.

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов было отмечено у 31,8% наблюдений. Это потребовало расширения объема операции путем дополнительной хирургической обработки зон метастаз ирован и я опухолей.

Отсроченная реконструкция органов полости рта и глотки была выполнена 9 пациентам (20,4%). Обширные дефекты органов полости рта и глотки, в этой группе больных, бы.чи сформированы на этапах ранее проведенного противоопухолевого лечения. Из них, у одного

распространенность опухоли соответствовала символу Т2, у 4 больных - ТЗ, а у 4-х - Т4 Отсутствие признаков прогрессирования процесса являлось показанием к хирургической реабилитации пациентов

Условия выполнения операций осложнялось ослабленным состоянием больных дефицит веса был отмечен у 63%, а сопутствующая патология была выявлена в 72,7% наблюдений А также перенесенным ранее специальным лечением лучевая терапия проводилась в 91,1% наблюдений в дозах от 24 до 110 Гр Превышение СОД лучевой терапии более 60 Гр отмечено в 36,3% наблюдений Операции выполнялись в сроки от 1 до 48 месяцев после окончания лучевой терапии Различные схемы полихимиотерапии применялись у 29,5% больных

При лечении оперированных нами пациентов применялись известные схемы противоопухолевого воздействия (табл 4)

Таблица 4 Характер проведенного лечения

Патология Всего оперировано больных Варианты лечения

Комплексное Комбинированное Хирургическое Лучевое Последовательное

Первичные 14 9 4 1 - -

Рецидивные 21 2 1 1 4 13

Дефекты 9 1 3 1 1 3

ИТОГО 44 12 8 3 5 16

% 100 27,2 18,1 6,8 п,з 36,3

В результате выполнения расширенных операций, у всех больных были сформированы обширные дефекты полости рта - 66% и глотки - 34% в сочетании со смежными дефектами мягких тканей и лицевого скелета В результате в ряде случаев были сформированы комбинированные дефекты, не совместимые с жизнью больных В связи с этим, использование надежного пластического материала, в ряде случаев, было необходимо по жизненным показаниям

Совокупность перечисленных факторов формулировала сложную техническую проблему хирургической реконструкции резецированных органов Пластические возможности толстокишечно-сальникового трансплантата, раскрытые на этапе анатомических исследований, позволили решить ряд основных, на наш взгляд вопросов

- соответствие площади и объема пластического материала по отношению к резецированному фрагменту слизистой оболочки полости рта или глотки,

- возможность выбора адекватного источника реваскуляризации тканей и путей проведения сосудистой ножки без технических ограничений со стороны трансплантата,

- возможность формирования трансплантата необходимых размеров без ущерба донорским органам

Согласно полученным данным, все встретившиеся нам дефекты полосги рта и глотки были разделены на боковые и циркулярные Размеры дефектов слизистой оболочки достигали от 5 х 7 см до 24 х 9 см

Были применены 3 варианта трансплантата, предложенные в результате собственных анатомических исследований (табл 5)

Таблица 5 Варианты формирования трансплантата

Варианты трансплантата Количество лоскутов % ИТОГО

1 Толстокишечно-сальниковый Площадка 22 50 44

Трубка 8 18,1

2 Сальниково-тостокишечный Площадка 12 27,2

3 Перемещенный сегмент толстой кишки на питающей ножке с дополнительной реваскуляризацией 2 4,5

Все три варианта трансплантата были сформированы при реконструкции полости рта и глотки Чаще всего нами использовался толстокишечно-сальниковый лоскут с питанием на средних ободочных сосудах - 30 пациентов (68,1%) при реконструкции слизистой оболочки полости рта в виде площадки у 22 пациентов (50%) и при реконструкции глотки использовался лоскут в виде трубки у 8 больных (18,1%) Вторым по частоте был сальниково-толстокишечный лоскут - 12 больных (27,2%) с питанием на правых желудочно-сальниковых сосудах, который был использован в виде площадки при реконструкции слизистой оболочки полости рта у 11 больных и при реконструкции глотки у 1 больного Третий вариант лоскута - перемещенный сегмент толстой кишки на питающей ножке и дополнительной реваскуляризацией на шее был использован у 2 (4,5%) пациентов при тотальной фарингоэзофагопластике Выкраивался толстокишечный трансплантат в изоперистальтическом и антиперистальтическом вариантах Основной питающей сосудистой ножкой трансплантата были средние ободочные артерия и вена Показанием к дополнительной реваскуляризации данного трансплантата явилось нарушение кровоснабжения его проксимального отдела, после проведения трансплантата из брюшной полости через заднее средостение на шею Производилась реваскуляризация сигмовидных сосудов с сосудами шеи (антиперистальтический вариант) и правых ободочных сосудов с сосудами шеи (изоперистальтический вариант)

Все операции выполнялись по общей схеме в определенной последовательности 1 формирование трансплантата, 2 реваскуляризация трансплантата, 3 закрытие дефекта.

Предварительный выбор потенциального источника реваскуляризации путем ультразвуковой Допплер-локации существенно влиял на выработку хирургической тактики и продолжительности операции Так, при отсроченной реконструкции органов определяли уровень лигирования магистральных сосудов шеи и оценивали возможные варианты реваскуляризации лоскута - ветвями или магистральными сосудами шеи, а в ряде случаев внутренними грудными сосудами

Для реваскуляризации трансплантата 97,8% наблюдений мы использовали сосуды шеи, чаще всего лицевую артерию и вену (36,3%) Верхние щитовидные сосуды применялись в 29,5% наблюдений Сосуды с магистральным кровотоком - сонные артерии и яремная вена были применены у 12 пациентов (27,2%) Всего было сформировано 116 микрососудистых анастомозов Методика формирования анастомозов по типу «конец-бок» была применена в 6 наблюдениях только при использовании общей сонной артерии в качестве реципиентного сосуда

Формирование органных анастомозов между толстокишечной трубкой и реципиентными органами выполняли двухрядно и в определенной последовательности, обусловленной анатомическими особенностями сшиваемых органов В первую очередь оформляли толстокишечно-пищеводное соустье в наименее доступной зоне трахеопищеводной борозды

В 42 наблюдениях линию швов и магистральные сосуды шеи укрывали сальниковым фрагментом лоскута. Кожные края раны ушивали без малейшего натяжения, используя аутодермопластику

Одним из важнейших моментов микрохирургической аутотрансплантации тканей является проходимость сосудистых анастомозов Реологическая терапия начиналась на операционном столе, синхронно с пуском кровотока через микрососудистые анастомозы и продолжалась в течение 7 суток послеоперационного периода (табл 6)

Таблица 6 Схема терапии, направленной на профилактику тромбозов сосудистых анастомозов

Препараты Суточная доза Способ введения Длительность после периода (с; операционного ртки)

1 2 3 4 5 6 7

Гепарин 5000x4 п/к + + + + + + +

Трентал 5,0x2 в/в + + + + + + +

Реополиглюкин 400x2 в/в + + + + + + +

Комбинация гепарина (или фраксипарина дозой 0,3 - 0,6 мл/сут), трентала и реополиглюкина в совокупности с умеренной гемодилюцией (Ш-31-33%), как правило, позволяли поддерживать реологические параметры на уровне умеренной гипокоагуляции

С первых часов после реваскуляризации толстокишечно-сальникового лоскута проводился тщательный мониторинг за жизнеспособностью трансплантата, включающий визуальный контроль за слизистой, ультразвуковую доплер-локацию сосудистой ножки и УЗИ мягких тканей реципиентной раны Симптомы нарушения кровоснабжения толстокишечно-сальникового лоскута можно рассматривать как локальные и общие (табл 7) Розовый цвет слизистой оболочки кишечной порции трансплантата, продукция слизи и наличие перистальтики свидетельствуют об адекватности кровоснабжения тканей Характерной особенностью является умеренный отек слизистой и наличие фибринозного налета в течение первых 5 суток послеоперационно! о периода Отек слизистой прогрессировал вплоть до сглаживания естественной складчатости рельефа слизистой оболочки в течение первых 4-5 суток послеоперационного периода Затем, к 7-8 суткам явления отека полностью регрессировали К этому времени слизистая приобретала характерный рельеф, повышалась ее секреторная активность Очевидно, что в этот период происходит адаптация кровообращения в тканях лоскута в новых условиях - по типу замкнутого круга

Таблица 7 Диагностика степени нарушения кровообращения в гканях толстокишечно-сальникового трансплантата

Фрагменты трансплантата Характер изменений Клинические проявления

Локальные Общие

Кишечный Обратимые -цианоз, -стекловидный отек, -уменьшение продукции слизи -

Необратимые -отсутствие слизи -отсутствие перистальтики, -бурый цвет +

Сальниковый Обратимые -сухость поверхности -

Необратимые -серый цвет, -опустение сосудов, -сухой струп +

На основании полученных данных был определен ряд мер, направленных на профилактику тромбогенных осложнений

1 При формировании сальниково-толстокишечного трансплантата с питанием на правых желудочно-сальниковых сосудах, необходимо производить предварительное анастомозирование левых желудочно-сальниковых сосудов и средних ободочных сосудов,

2 Соблюдать оптимальный выбор источника реваск\ ляризации лоскута при оропластике - язычные и лицевые сосуды при фарингопластике -лицевые и верхние щитовидные сосуды.

3 Магистральные сосуды шеи являются универсальным источником реваскуляризации,

4 Использовать внутренние грудные сосуды в качестве запасного варианта реваскуляризации (при отсутствии подходящих реципиентных сосудов на шее),

5 Избегать сдавления в раннем послеоперационном периоде сосудистой ножки трансплантата

Результаты клинического применения толетокишечно-сальникового лоскута у онкологических больных

При анализе клинического материала мы оценивали все встретившиеся осложнения, результаты реабилитации продолжительность и качество жизни оперированных больных Было достигнуто приживление 91% аутотрансплантатов что является важным показателем хирургической надежности пластического материала

Тотальный некроз толстокишечно-сальникового лоскута отмечен у 4 больных (9%) при реконструкции полости рта у 2 больных и глотки у 2 больных Частичный некроз трансплантата наблюдали у 9 больных (20 4%) в результате сдавления в тканях шеи

Высокое качество пластического материала способствовало полному самостоятельному заживлению слюнных свищей, выявленных у 6 пациентов (13,6%) в сроки от 9 до 35 дней Анализ частоты возникновения осложнений в зависимости от локализации дефектов показал что процент осложнений был выше у больных с дефектами глотки (73%), чем полости рта (58,6%)

В послеоперационном периоде умерло трое больных (6,8%) Двое в результате гнойных осложнений и один в результате тромбоэмболии легочной артерии

В результате аутотрансплантации толстокишечно-сальникового лоскута питание через рот было восстановлено у 37 из 41 перенесших операцию больных (90,2%) 34 пациента начали питаться через рот в течение 30 суток после операции (82,9% наблюдений) Наиболее короткие сроки бычи отмечены при фарингопластике - 72,7% пациентов приступили к питанию в течение 14 дней При оропластике этот показатель составил лишь 38,4% У 3-х пациентов с дефектами полости рта и у 1-го пациента с дефектами глотки не удалось завершить реабилитационные мероприятия в связи с тотальным некрозом трансплантата

В 60,9% наблюдений (25 пациентов) были полностью реабилитированы в течение 30 дней Определяющим условием полного восстановления питания естественным путем и деканюляции больных являлось отсутствие продолженного роста опухоли или ее регионарных метастазов а также приживление трансплантата

Адекватное закрытие обширного сквозного дефекта полости рта способствовало дальнейшей комплексной реконструкции скелета лица, дентального протезирования и голосовой реабилитации путем трахеонищеводного шунтирования и установки голосовш о протеза. Эстетических н функциональных недостатков со стороны донорских зон не было отмечено ни в одном наблюдений;

Собственные к лини ко-морфо логические сопоставления

свидетельствуют об отсутствии струк-гурно-функционадьной перестройки слизистой оболочки толстокишечного фрагмента после его трансплантации у 10 оперированных нами пациентов и сроки от 3 до 12 месяцев. Гистологический контроль выявил, что пересадка фрагмента толстой кишки в среду с иным ферментативным и кислотно-щелочным составом, в конечном счете, приводит к умеренной атрофии специализированных желез без выраженного усиления воспалительной инфильтрации основы слизистой оболочки или нарастания диспластических изменений в призматическом эпителии. Благодаря этому были достигнуты высокие показатели положительной оценки качества собственной жизни оперированных больных - 90.2% наблюдений (табл. Я}.

Таблица 8. Результаты пластики но мнению оперированиях больных.

Удовлетвори

9,7% неуд с в/г с гво

Успешное закрытие обезображ-инающих дефектов социально важной локализации позволила расширить спектр хирургических вмешательств на органах полости рта и глотки и оказать помощь ранее некурабельнь:м больным: общая 3-х летняя продолжительность жизни больных с местно-раснос граненными опухолями челгостно-.щцевой и орофарингеальной зон составила 58,7%, а четырехлетняя - 53.1%,

.Аутотра.чспланташя толстокишечно-салыискового лоскута позволила добиться улучшения качества жизни онкологических больных, подвергнутых радикальному лечению: 73.1% из них ведут активный обра! жизни.

Наиболее эффективным методом спасения жизни больных с местно-распространенными опухолями полости рта и глотки является комбинированное лечение, хирургический компонент которого заключается в широком, радикальном иссечении опухоли Применение нового метода аутотрансплантации толстокишечно-сальникового лоскута способствует улучшению качества жизни пациентов перенесших расширенные резекции органов полости рта и глотки

ВЫВОДЫ

1 Поперечная ободочная кишка в связи со стабильностью ее сосудистого бассейна является надежной донорской зоной для реконструкции верхних отделов пищеварительного тракта.

2 Толстокишечно-сальниковыий лоскут возможно формировать в средней части поперечной ободочной кишки с прилежащим фрагментом большого сальника в двух вариантах с питанием на средних ободочных сосудах и правых желудочно-сальниковых сосудах, не причиняя существенной деформации донорских органов

3 Аутотрансплантация толстокишечно-сальникового лоскута является методом выбора для реконструкции органов полости рта и глотки у онкологических больных Приживление лоскута составляет 91%

4 Разработанная операция способствует трехлетней выживаемости у 58,7% больных, обеспечивает в 90,2% функциональную, в 73,1% социальную и в 36,2% трудовую реабилитацию больных

5 Показанием к применению толстокишечно-сальникового лоскута являются обширные дефекты, возникающие в результате удаления опухолей полости рта и глотки, у больных с отсутствием выраженной сопутствующей патологии

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Способ реконструкции ротоглотки толстокишечно-сальниковым лоскутом Патент на изобретение №2237444 от 10 10 2004г / Решетов ИВ, Чиссов В И, Кравцов С А, Ратушный М В

2 Способ формирования толстокишечно-сальникового аутотрансплантата. Патент на изобретение №2254066 от 20 06 2005г / Решетов И В , Чиссов В И, Кравцов С А, Ратушный М В

3 Способ реконструкции орофарингеальной зоны толстокишечно-сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных Медицинская технология Регистрационное удостоверение № ФС-2006/128 от 14 06 2006г / Чиссов В И, Решетов И В Кравцов С А, Ратушный М В

4 Малоинвазивный доступ к висцеральным микрохирургическим аутотрансплантатам для реконструкции органов головы и шеи у онкологических больных Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии №4, М 2005г, с 14-18 / Решетов И В, Чиссов В И, Кравцов С А, Ратушный М В идр

5 Фарингоэзофагопластика реваскуляризированным сегментом толстой кишки у больного с рецидивом рака гортаноглотки и поражением

пищевода Российский онкологический журнал № 6 М 200бг, с 42-45 / Решетов И В , Домрачев С А, Мамонтов А С , Ратушный М В и др

6 Микрохирургическая аутотрансплантация у онкологических больных Материалы I Международного симпозиума "Проблемы микрохирургии" М 2001г, с 26-27 / Решетов ИВ, Кравцов С А, Материн О В, Ратушный М В и др

7 Формирование висцеральных аутотрансплантатов с использованием видеоассистированной техники у онкологических больных Материалы VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии М 2003г, с 152 / Решетов И В Кравцов С А, Ратушный М В

8 Рак полости рта и ротоглотки Лечение и реабилитация больных с аутотрансплантацией толстокишечно-сальникового лоскута Материалы IV Всероссийской конференции молодых ученых М 2003г, с 120 / Решетов И В , Чиссов В И, Кравцов С А, Ратушный М В

9 Аутотрансплантация висцеральных лоскутов в лечении и реабилитации онкологических больных Материалы IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии Ярославль 2003г, с 170 / Решетов И В , Кравцов С А, Маторин О В, Поляков А П

10 Микрохирургическая реконструкция полости рта и глотки толстокишечно-сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных Кравцов С А, Ратушный М В / Научная конференция молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии» М 2004г,с 186-187

11 Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в онкологии Материалы конференции «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем» М 2004г, с 105-106 / Чиссов В И, Решетов И В, Кравцов С А, Ратушный М В и др

12 Микрохирургическая реконструкция орофарингеальной зоны толстокишечно-сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных Материалы конференции «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем» М 2004г, с 106-108 / Чиссов В И, Решетов ИВ, Кравцов С А, Ратушный М В

13 Микрохирургическая реконструкция глотки и шейного отдела пищевода фрагментами пищеварительного тракта у онкологических больных Материалы конференции «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем» М 2004г, с 106-108 / Решетов ИВ, Чиссов ВИ, Кравцов С А, Ратушный М В и др

14 Хирургические аспекты лечения рака гортаноглотки Материалы III съезда онкологов СНГ, Минск 2004г 1 том, с 79-84 / Решетов И В, Трофимов Е И, Кравцов С А, Ратушный М В

15 Реконструктивно-пластические операции с микрохирургической техникой в онкологии Материалы III съезда онкологов СНГ, Минск 2004г 1 том, с 370-371 / Решетов И В, Чиссов В И, Кравцов С А, Ратушный М В и ДР

16 Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в лечении злокачественных опухолей головы и шеи Материалы семинара «Реконструктивнр-пластическая хирургия органов головы и шеи» Иркутск 2004г, с 80-82 / Чиссов В И, Решетов И В , Кравцов С А, Ратушный М В и ДР

17 Микрохирургическая реконструкция глотки и шейного отдела пищевода фрагментами пищеварительного тракта у онкологических больных Материалы III съезда общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии №4 М 2004г, с 137-138 / Решетов И В, Чиссов В И, Кравцов С А, Ратушный М В и др

18 Микрохирургические реконструктивные операции при опухолях пищеварительного тракта «Вестник» Московского онкологического общества, заседание №509 М 17.06 2004г Решетов И В , Чиссов В И, Мамонтов А С, Ратушный MB идр

19 Реконструктивная микрохирургия в онкологии Материалы VI Всероссийского съезда онкологов Ростов-на-Дону 2005г, с 224-226 / Решетов И В , Кравцов С А, Маторин О В, Ратушный М В и др

20 Новые подходы к хирургическому лечению рака гортаноглотки /Материалы VI Всероссийского съезда онкологов Ростов-на-Дону 2005г, с 103 / Решетов И В , Трофимов Е И, Кравцов С А, Ратушный М В

21 Микрохирургическая реконструкция полости рта и глотки толстокишечно-сальниковым аугогрансплантатом у онкологических больных / Материалы V Всероссийской конференции молодых ученых в рамках VI съезда онкологов России Ростов-на-Дону 2005г, с 90-91 / Ратушный М В, Севрюков Ф Е, Филюшин М М., Маторин О В

22 Микрохирургическая реконструкция слизистой оболочки полости рта и глотки толстокишечно-сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и щей» Анапа 2006г Сибирский онкологический журнал, приложение №1, 200бг, с 100-101 / Решетов И В, Чиссов В И, Кравцов С А, Ратушный М В

23 Микрохирургическая реконструкция слизистой оболочки полости рта и глотки толстокишечно-сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных Материалы II научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России» М 2006г, с 63-64 / Чиссов В И, Решетов И В , Кравцов С А, Ратушный М В

24 Surgical treatment of laryngopharyngeal cancer Journal of the European Society of Oncology and the British Association of Surgical Oncology Volume 30, Number 2, March 2004 Poster 281 Page 202 / E Trofimov, V Chissov, I Reshetov, M Ratushniy

25 Microsurgical reconstruction of Oropharynx after cancer remove by colon-omental Aap Jornal of Cranio-Maxillofacial Surgery, volume 32, September 2004 Page 39 /1 Reshetov, V Chissov, S Kravtsov, M Ratushniy

26 Surgical treatment cancer of the oropharynx by colon-omental flap 1-st International Scintific Meeting of Indonesian Society of Surgical Oncology (ISSO/PERABOI) «New Direction and Recent Advances In Surgical Oncology» Jakarta, Indonesia 2005 Page 105-106 / IReshetov, VChissov, SKravtsov, M Ratushniy

27 Plastic replacement defect of lanngopharynx by microsergical colon-omental flap XVII congress ICOMS 28 08 - 02 09 2005r Viena, Austria Int Journal Oral Maxillofacial Surgery 2005, 34 Page 36-37 / 1 Reshetov, V Chissov, S Kravtsov, M Ratushniy

28 Functional results plastic defect of laryngopharynx by visceral colon-omental flap III word congress of international federation of head and neck oncological societies 27 06-01 07 2006 Prague, Czech Republic J Otorinolannryngologie a foniatne, supplemental 1, volume 55, 2006 Page 157-158 /1 Reshetov, V Chissov, S Kravtsov, M Ratushniy

29 Functional results of plastic defect of cramo-maxillo-faciahs by visceral microsurgical flap International integrated meeting of Indian association of surgical oncology with word federation of surgical oncology societies 2124 09 2006 Page 69 /1 Reshetov, V Chissov, S Kravtsov, M Ratushniy

30 Microsurgical access to the visceral flaps for microsurgical reconstruction of cancer patients J Cranio-Maxillofacial Surg V 34 Suppl 1 Sept 2006 Page 79 /1 Reshetov, V Chissov, S Kravtsov, M Ratushniy

Подписано в печать 01 08 2007 г Исполнено 01 08 2007 Печать трафаретная

Заказ № 604 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495)975-78-56 www autoreferat ru

Показатели заболеваемости злокачественными опухолями полости рта, глотки и верхних дыхательных путей на 100 тыс. населения за последние 10 лет увеличилась, в частности рак полости рта - 1,16%, ротоглотка - 0,75%, гортаноглотка - 0,7%, гортань -2,78% (Чиссов В .И., Старинский В.И., 2007). Впервые выявленный диагноз рака полости рта и глотки III стадии составляет 36,9%, IV стадии - 31,7%; гортани III стадии - 48,5%, IV стадии - 16,6%. Показатель летальности на 1-м году от момента установления диагноза при поражении полости рта и глотки составляет - 42%, а гортани - 31,7% (Чиссов В.И. с соавт. 2004).

Лечение опухолей таких социально и функционально важных локализаций представляет большую проблему. Это связано с преобладанием больных III-IV стадией опухолевого процесса, когда лучевая и химиотерапия как самостоятельные методы лечения резко ограничены. У значительного количества пациентов отмечается радиохимиорезистентность опухолей. Лечение рецидивных опухолей, возникающих при современных методах лечения в 20-40% случаев (Любаев В.Л. с соавт. 2003, Алиева С.Б. с соавт. 2006, Васильев С.А. с соавт. 2006), возможно только хирургическим путем.

Местно-распространенные опухоли языка и слизистой оболочки полости рта являются показанием к выполнению комбинированных и расширенных операций с широким иссечением прилежащих структур, включая язык, тело или ветви нижней челюсти, верхнюю челюсть, слизистую оболочку щеки и т.д., как правило, в условиях выраженных лучевых повреждений тканей (Сдвижков A.M. с соавт. 2004, Федотенко С.П. с соавт. 2006). Для закрытия образовавшихся дефектов требуются сложные пластические операции (Oberna FK et al. 2002, Васильев С.А. с соавт. 2006). При раке гортаноглотки в стадии ТЗ-4 на сегодняшний день операцией выбора остается полное удаление гортаноглотки в сочетании с ларингэктомией (Решетов И.В. с соавт. 2001, Brennan РА. 2002). Обширные дефекты гортаноглотки возникают при удалении распространенных опухолей гортани (Mirkovic Z. 2002, Письменный В.И. 2006).

Перспектива инвалидизации пациентов -формирование оро-, фариго-, эзофагостом, трахеостомия, слюнотечение, необходимость зондового питания и т.д., наносит непоправимый психологический ущерб личности пациента и в ряде случаев, вынуждает отказываться от необходимого радикального лечения (Matyakin EG et al. 2002).

В связи с этим, проблема реконструкции орофарингеальной зоны у онкологических больных приобретает исключительно важное значение, не только как этап реабилитации, но и как необходимый элемент в плане противоопухолевого лечения этой сложной категории пациентов (Сдвижков A.M. с соавт. 2004,

Иванов В.М. с соавт. 2006). Однако, проблема полноценной реконструкции орофарингеальной зоны, при обширных сквозных дефектах, остается не решенной до настоящего времени (Fedotenko S. 2002).

Существующие методы орофарингопластики с использованием пластического материала из покровных тканей, включающих кожу (Танаева А.Ш. с соавт. 2003, Иванов В.М. с соавт. 2006 и др.) не удовлетворяют пациентов и хирургов в связи с возникающей рубцовой деформацией полости рта и глотки. Поэтому ряд авторов рекомендуют применение лоскутов из покровных тканей лишь при пластике не значительных по размерам дефектов полости рта и глотки (Письменный В.И. 2006).

Специалистами ведущих отечественных и зарубежных клиник была сформулирована новая концепция реконструктивной хирургии орофарингеальной зоны, заключающаяся в использовании донорских тканей, близких по гистологической структуре к реципиентным, включающим в свой состав слизистую оболочку (Surcin M.I. et al 1984, Schusierman M.A. et al. 1990, Решетов И.В. 1994, Вавилов B.H. с соавт. 1997, Неробеев А.И. 1997, Чиссов В.И. с соавт. 1997, Carlson-GW. et al. 1997). Для этого используют органы брюшной полости, выкраивают различные варианты фрагментов желудка и большого сальника (Guedon С.Е. el al. 1994, Вавилов B.H. с соавт.1997, Решетов И.В. с соавт. 2006), а так же сегменты тонкого или толстого кишечника

Seidenberg В. Et al. 1959, Avci С et al.1991, Касьянов И.В. 1992, Grasl M.C. et al. 1992, Michiwaki Y et al.1993, Triboulet J.P. et al.1994, Yamamoto Y. et al, 1995, Вавилов B.H. с соавт.1997, Wei FC. et al. 1998, Nakatsuka T. et al. 1999, , Исаков Ю.Ф. с соавт. 2003, Бурлаков А.С. с соавт. 2004, Решетов И.В. с соавт. 2006).

Применение свободного толстокишечносальникового лоскута, на наш взгляд, представляется наиболее оправданным и перспективным в решении многих вопросов реконструктивной хирургии органов полости рта и глотки. Несмотря на отсутствие наблюдений в литературе, предварительные данные свидетельствуют о возможности адекватной реконструкции полости рта и глотки толстокишечной порцией трансплантата (Решетов И.В. с соавт. 2001). Использование однородного пластического материала со слизистой выстилкой без агрессивного воздействия на окружающие ткани слизистого секрета, обладающего эластичными стенками с развитым мышечным слоем, а также повышенной устойчивостью к инфекции и ферментативному воздействию слюны, предпочтительно в условиях высокой функциональной подвижности анатомических структур полости рта и глотки и резко изменяющегося внутриорганного давления при формировании и продвижении пищевого комка. Комбинированный характер онкологических, операций и структурные особенности дефектов полости рта и глотки требуют кроме одномоментного восстановления слизистой надежной изоляции обнаженных магистральных сосудов, а также тампонады полостей, в том числе средостения, на фоне фиброзных и постлучевых изменений реципиентных тканей лица и шеи с резко ослабленными регенераторными ресурсами. Применение васкуляризированного сальникового фрагмента трансплантата в этих целях является идеальным и вряд ли нуждается в обсуждении.

Отсутствие клинико-анатомических исследований и методических рекомендаций по хирургической технике формирования и аутотрансплантации висцеральных лоскутов, во многом сдерживает хирургов для широкого клинического применения однородного пластического материала. Отсутствие данных в доступной литературе, не позволяют сделать вывод об эффективности метода и возможности его применения у онкологических больных.

Цель работы

Улучшение результатов реабилитации больных, оперированных по поводу местно-распространенных злокачественных опухолей полости рта и глотки, путем микрохирургической аутотрансплантации толстокишечно-сальникового лоскута.

Задачи

1. Провести топографо-анатомические исследования поперечной ободочной кишки и большого сальника.

2. Разработать оптимальную методику формирования микрохирургического толстокишечно-сальникового лоскута из поперечной ободочной кишки.

3. Апробировать методику микрохирургической аутотрансплантации толстокишечно-сальникового лоскута в клинике при пластике обширных дефектов полости рта и ротогортаноглотки у онкологических больных.

4. Оценить результаты пластики.

5. Определить показания и противопоказания к выполнению данной методики операций.

Научная новизна

По данным анализа современной мировой литературы и собственного материала обоснована необходимость проведения анатомических исследований ангиоархитектоники сосудистых связей бассейна средней ободочной артерии и сосудов большого сальника для повышения эффективности аутотрансплантации толстокишечно-сальникового лоскута и его жизнеспособности при реконструкции обширных сочетанных дефектов полости рта и глотки.

Для решения поставленных задач нами проведено топографо-анатомическое исследование на 30 трупах людей па базе патологоанатомического отделения ГКБ им. С.Н.Боткина и клиники экспериментальных животных МНИОИ им. П.А.Герцена. Выполнены посмертные ангиографические исследования толстокишечно-сальниковых комплексов человека в отделении лучевых методов диагностики МНИОИ им. П.А.Герцена (руководитель отделения - д.м.н., профессор Седых С.А.).

С учетом полученных данных собственных анатомических исследований сформулированы критерии формирования надежного жизнеспособного толстокишечно-сальникового лоскута. На основании выработанных критериев разработан способ формирования TCJI и способ микрохирургической аутотрансплантации TCJI при реконструкции ротоглотки, защищенный патентами РФ на изобретение № 2254066 и №2237444.

Проведен анализ 44 клинических наблюдений аутотрансплантации толстокишечно-сальникового лоскута, выполненных в отделениях микрохирургии (руководитель - д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН И.В.Решетов), а также операционпо-анестезиологическом и реанимационном (руководитель - д.м.н., профессор Н.А.Осипова) МНИОИ им. П.А.Герцена (директор МНИОИ им. П.А.Герцена -д.м.н., профессор, академик РАМН В.И.Чиссов).

Определены показания к применению разработанного способа реконструкции.

Одномоментное пластическое закрытие обширных сочетанных дефектов полости рта и глотки TCJI обеспечило возможность выполнения расширенных блоковых резекций для повышения радикальности хирургического компонента комбинированной или комплексной противоопухолевой терапии.

Своевременная реабилитация способствует завершению полноценного специализированного противоопухолевого лечения в установленные сроки. Это дает возможность оказывать помощь ранее некурабельным больным.

Проведены серийные гистологические' исследования слизистой толстокишечного фрагмента трансплантата в отделении патоморфологии опухолей (к.м.н. Ю.Ю.Андреева) МНИОИ им. П.А.Герцена (руководитель отделения - д.м.н. профессор, член-корресондент РАМН Г.А.Франк), которые показали, что с течением времени после аутотрансплантации TCJI в ответ на новые условия нахождения грубой перестройки слизистой оболочки толстой кишки не происходит.

Практическая значимость

Практическая значимость работы вытекает из научной новизны. На основании собственных анатомических исследований разработаны критерии формирования TCJI и реконструктивно-пластические операции с применением способа микрохирургической, аутотрансплантации TCJI для лечения и реабилитации больных со злокачественными опухолями полости рта и глотки. Использование способа микрохирургической аутотрансплантации комплекса тканей, включающего фрагменты толстой кишки и большого сальника позволит успешно решить проблему пластического закрытия обширных сочетанных дефектов верхних отделов пищеварительного тракта у онкологических больных. Воспроизводимость методики операции делает ее доступной к внедрению в работу специализированных отделений пластической и реконструктивной микрохирургии, которые в своей практике проводят лечение онкологических больных. В связи с этим опубликована медицинская технология' «Способ реконструкции орофарингеальной зоны толстокишечно-сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных» - регистрационное удостоверение № ФС-2006/128 от 14.06.2006г. Внедрение результатов исследования позволит улучшить результаты лечения и реабилитации больных с местно-распространенными злокачественными опухолями полости рта и глотки.

Результаты исследования используют в педагогическом процессе на кафедре онкологии факультета постдипломной подготовки врачей ММА им. И.М.Сеченова, на кафедре пластической микрохирургии РМАПО.

Приношу сердечную благодарность научным сотрудникам, врачам, среднему и младшему, медицинскому персоналу патологоанатомического отделения ГКБ им. С.Н.Боткина и подразделений МНИОИ им. П.А.Герцена: отделения микрохирургии, клинике экспериментальных животных, операционно-анестезиологического и реанимационного отделения, отделения лучевых методов диагностики, отделения эндоскопических методов диагностики и лечения опухолей, отделения патоморфологии опухолей, отдела госпитального регистра и других отделений за оказанную помощь в содействие при выполнении данной работы. о

ВЫВОДЫ

1. Поперечная ободочная кишка в связи со стабильностью ее сосудистого бассейна является надежной донорской зоной для реконструкции верхних отделов пищеварительного тракта.

2. Толстокишечно-сальниковыий лоскут возможно формировать в средней части поперечной ободочной кишки с прилежащим фрагментом большого сальника в двух вариантах: с питанием на средних ободочных сосудах и правых желудочно-сальниковых сосудах, не причиняя существенной деформации донорских органов.

3. Аутотрансплантация толстокишечно-сальникового лоскута является методом выбора для реконструкции органов полости рта и глотки у онкологических больных. Приживление лоскута составляет 91 %.

4. Разработанная операция сбособствует трехлетней выживаемости у 58,7% больных, обеспечивает в 90,2% функциональную, в 73,1% социальную и в 36,2% трудовую реабилитацию больных.

5. Показанием к применению толстокишечно-сальникового лоскута являются обширные дефекты, возникающие в результате удаления опухолей полости рта и глотки, у больных с отсутствием выраженной сопутствующей патологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведены анатомические исследования ангиоархитектоники поперечной ободочной кишки и большого сальника на 30 трупах людей.

Все 30 органокомплексов были подвергнуты антропометрическому изучению, селективной посмертной ангиографии с последующим введением раствора метиленовой сини и микроанатомическому препарированию, а также реальному моделированию хирургической операции.

Исследования показали, что оптимальной' донорской зоной для формирования толстокишечно-сальникового лоскута является средняя часть поперечной ободочной кишки с прилежащей к ней прядью большого сальника. Средние ободочные сосуды являются оптимальным путем кровоснабжения толстокишечно-сальникового трансплантата.

Толстокишечно-сальниковый лоскут является сложно-составным трансплантатом, где кровоснабжение толстокишечного фрагмента осуществляется-магистральными сосудами, а кровоснабжение сальникового фрагмента за счет ободочно-сальниковых сосудистых коллатералей, при этом функциональные резервы сальникового бассейна ниже, чем толстокишечного. Правые желудочно-сальниковые сосуды являются запасным путем периферической реваскуляризации сальникового фрагмента трансплантата. При использовании правых желудочносальниковых сосудов в качестве основной сосудистой ножки лоскута требуется дополнительная реваскуляризация толстокишечного фрагмента трансплантата. Формирование толстокишечного фрагмента трансплантата возможно в виде площадки или трубки.

Полученные данные свидетельствуют, что толстокишечно-сальниковый лоскут, сформированный в пределах изученной донорской зоны, является надежным пластическим материалом и может быть эффективно применен в клинике при' микрохирургической реконструкции слизистой оболочки полости рта и глотки у онкологических больных.

Предметом клинических исследований явились 44 пациента со злокачественными опухолями. Преобладал плоскоклеточный рак - 79,5%. В 54,5% наблюдений оперированы больные трудоспособного возраста. Во всех наблюдениях опухоли имели функционально-значимую и социально-важную локализацию:' челюстно-лицевую (16%) и орофарингеальную (84%) зоны. В связи с неоднородностью локализации опухолей, морфологии опухолевого процесса и методов проведенного лечения все наблюдения были разделены на 3 основные группы в зависимости от характера опухолевого процесса, выявленного на момент обращения: первая — пациенты с первичными опухолями (32%), вторая - с рецидивными опухолями (48%) и третья с дефектами полости рта или глотки без • признаков рецидива на момент выполнения, реконструктивно-пластической операции (20%).

В группе первичных больных распространенность опухолей составила: Т4 - 39,1%, ТЗ - 47,8%, Т2 - 13%. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов отмечено в 31,8% наблюдений.

Показанием к выполнению одномоментной резекции и реконструкции слизистой оболочки полости рта или глотки толстокишечно-сальниковым лоскутом явилось наличие местно-распространенных первичных или рецидивных опухолей орофарингеальной зоны.

Реконструкция дефектов одномоментно с удалением опухоли была выполнена в 80 % наблюдений, отсроченная реконструкция в связи с неблагоприятным онкологическим прогнозом в 20%.

Условия выполнения операций осложнялись ослабленным состоянием больных: дефицит веса был отмечен в 63%, а сопутствующая патология была выявлена в 72,7% наблюдений. А также перенесенным ранее специальным лечением: лучевая терапия проводилась в 91,1% наблюдений в дозах от 24 до 110 Гр. Превышение СОД лучевой терапии более 60 Гр. отмечено в 36,3% наблюдений. Операции выполнялись в сроки от 1 до 48 месяцев после окончания лучевой' терапии. Различные схемы полихимиотерапии применялись у 29,5% больных.

При лечении оперированных нами пациентов применялись известные схемы противоопухолевого воздействия. В результате выполнения расширенных операций, у всех больных, были сформированы обширные дефекты слизистой оболочки полости рта 66% и глотки в 34% наблюдений в сочетании со смежными дефектами мягких тканей и лицевого скелета. В результате были сформированы, комбинированные дефекты, порой не совместимые с жизнью больных. В связи с этим, использование надежного пластического материала, в ряде случаев, было необходимо по жизненным показаниям.

Совокупность перечисленных факторов формулировала сложную техническую проблему хирургической реконструкции резецированных органов. Пластические возможности толстокишечно-сальникового трансплантата, раскрытые на этапе, анатомических исследований, позволили решить ряд основных, на наш взгляд вопросов: 1. Соответствие площади и объема пластического материала по отношению к резецированному фрагменту слизистой оболочки полости рта или глотки. 2. Возможность' выбора адекватного источника реваскуляризации тканей и путей проведения сосудистой ножки без технических ограничений со стороны трансплантата. 3. Возможность формирования трансплантата необходимых размеров без ущерба донорским органам.

Все встретившиеся нами дефекты полости рта и глотки были разделены на две основные группы: боковые и циркулярные дефекты.

Размеры дефектов слизистой оболочки полости рта или глотки достигали от 5 х 7 см. до 24 х 9 см.

Все операции выполнялись по общей схеме в определенной последовательности: 1. формирование трансплантата; 2. реваскуляризация трансплантата; 3. закрытие дефекта.

При реконструкции дефектов полости рта и глотки были применены три варианта трансплантата: 1. толстокишечно-сальниковый лоскут, кровоснабжаемый средними ободочными артерией и веной в 30 наблюдениях; 2. сальниково-толстокишечный лоскут,, кровоснабжаемый правыми желудочно-сальниковыми артерией и веной - 12 наблюдений; 3. перемещенный сегмент толстой кишки на питающей ножке с дополнительной реваскуляризацией на шее при фарингоэзофагопластике - 2 наблюдения.

Дополнительная периферическая васкуляризация тканей толстокишечно-сальникового лоскута была выполнена 7 пациентам.

Для реваскуляризации трансплантата использовали сосуды шеи у 97,8% больных. При этом чаще всего использовали лицевые - 36,3% и верхние щитовидные сосуды - 29,5%. Магистральные сосуды применяли у 12 больных (27,2%). Всего было сформировано 116 микрососудистых анастомозов.

Формирование органных анастомозов между толстокишечной трубкой и реципиентными органами выполняли двухрядно и в определенной последовательности, обусловленной анатомическими особенностями сшиваемых органов. В первую очередь оформляли толстокишечно-пищеводное соустье в наименее доступной зоне трахеопищеводной борозды и накладывали прецизионный шов на пищеводе. В 42 наблюдениях линию швов и магистральные сосуды шеи укрывали сальниковым фрагментом лоскута.

При анализе клинического материала мы оценивали все встретившиеся осложнения, результаты реабилитации, продолжительность и качество жизни оперированных больных. Было достигнуто приживление 91% аутотрансплантатов, что является важным показателем хирургической надежности пластического материала.

Тотальный некроз толстокишечно-сальникового лоскута отмечен у 4 больных (9%) в результате позиционного сдавления сосудистой ножки в мягких тканях шеи в начальном периоде клинической апробации методики операции. Частичный некроз лоскута наблюдали у 10 больных (22,7%).

Высокое качество пластического материала' способствовало полному самостоятельному заживлению слюнных свищей, выявленных у 6 пациентов (13,6%) в сроки от 9 до 35 дней. Анализ частоты возникновения осложнений в зависимости от локализации дефектов показал, что процент осложнений был выше у больных с дефектами глотки (73%), чем полости рта (58,6%).

В послеоперационном периоде умерло трое больных. Двое в результате гнойных осложнений и' один в результате тромбоэмболии легочной артерии.

В результате аутотрансплантации толстокишечно-сальникового лоскута питание через рот было восстановлено у 37 из 41 перенесших операцию больных (90,2%). 34 пациента начали питаться через рот в течение 30 суток после операции (82,9% наблюдений). Наиболее короткие сроки были отмечены при фарингопластике - 72,7% пациентов приступили к питанию в течение 14 дней. При оропластике этот показатель составил лишь 38,4%. У 3-х пациентов с дефектами полости рта и у 1-го пациента с дефектом глотки не удалось завершить реабилитационные мероприятия в связи с тотальным некрозом трансплантата.

В 60,9% наблюдений (25 пациентов) были полностью реабилитированы в течение 30 дней. Определяющим условием полного восстановления питания естественным путем и деканюляции больных-являлось отсутствие продолженного роста опухоли или ее регионарных метастазов, а также приживление трансплантата.

Адекватное закрытие обширного сквозного дефекта полости рта способствовало дальнейшей комплексной реконструкции скелета лица, дентального протезирования и голосовой реабилитации путем трахеопищеводного шунтирования и установки голосового протеза. Эстетических и функциональных, недостатков со стороны донорских зон не было отмечено ни в одном наблюдении.

Собственные клинико-морфологические сопоставления свидетельствуют об отсутствии структурно-функциональной перестройки слизистой" оболочки толстокишечного фрагмента после его трансплантации у 10 оперированных нами пациентов в сроки от 3 до 12 месяцев. Гистологический контроль выявил, что пересадка фрагмента толстой кишки в среду с иным ферментативным и кислотно-щелочным составом, в конечном счете, приводит к умеренной атрофии специализированных желез без выраженного усиления воспалительной инфильтрации основы слизистой оболочки или нарастания диспластических' изменений в призматическом эпителии. Благодаря этому были достигнуты высокие показатели положительной оценки качества собственной жизни оперированных больных - 90,2% наблюдений.

Успешное закрытие обезображивающих дефектов социально важной локализации позволила расширить спектр хирургических вмешательств на органах полости рта и глотки и оказать помощь ранее некурабельным больным: общая 3-х летняя продолжительность жизни-больных с местно-распостраненными опухолями челюстно-лицевой и орофарингеальной зон составила 58,7%, а четырехлетняя - 53,1%.

Аутотрансплантация толстокишечносальникового лоскута позволила добиться улучшения качества жизни онкологических больных, подвергнутых радикальному лечению: 73,1% из них ведут активный образ жизни.

Список печатных работ опубликованных на тему кандидатской диссертации

Микрохирургичексая реконструкция тканей полости рта и глотки толстокишечно-сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных»

Статьи

1. Малоинвазивный доступ к висцеральным микрохирургическим аутотрансплантатам для реконструкции органов головы и шеи у онкологических больных. Решетов И.В., Чиссов В.И., Кравцов С.А., Маторин О.В., Поляков А.П., Ратушный М.В., Севрюков Ф.Е., Филюшин М.М. / Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии №4; М. 2005г., с. 14-18.

2. Фарингоэзофагопластика реваскуляризированным сегментом толстой кишки у больного с рецидивом рака гортаноглотки и поражением пищевода. Решетов И.В., Домрачев С.А., Мамонтов А.С., Кравцов С.А., Ратушный М.В. / Российский онкологический журнал № 6. М. 2006г., с. 42-45.

Патенты на изобретение РФ

3. Способ реконструкции ротоглотки толстокишечно-сальниковым лоскутом. Решетов И.В.,

Чиссов В.И., Кравцов С.А., Ратушный М.В. / Патент на изобретение №2237444 от 10.10.2004г.

4. Способ формирования толстокишечно-сальникового аутотрансплантата. Решетов И.В., Чиссов В.И., Кравцов С.А., Ратушный М.В. / Патент на изобретение №2254066 от 20.06.2005г.

Медицинские технологии

5. Способ реконструкции орофарингеальной зоны толстокишечно-сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных. Чиссов В.И., Решетов И.В. Кравцов С.А., Ратушный М.В. / Регистрационное удостоверение № ФС-2006/128 от 14.06.2006г.

Материалы съездов и конференций

6. Микрохирургическая аутотрансплантация у онкологических больных. Решетов И.В., Кравцов С.А., Маторин О.В., Поляков А.П., Филюшин М.М., Ратушный М.В. / I Международный симпозиум "Проблемы микрохирургии" М. 2001г., с. 26-27.

7. Формирование висцеральных аутотрансплантатов с использованием-видеоассистированной техники у онкологических больных. Решетов И.В. Кравцов С.А., Ратушный М.В. / VI Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. М. 2003г., с. 152.

8. Рак полости рта и ротоглотки. Лечение и реабилитация больных с аутотрансплантацией толстокишечно-сальникового лоскута. Решетов И.В., Чиссов В.И., Кравцов С.А., Ратушный М.В. / IV Всероссийская конференция молодых ученых. М. 2003г., с. 120.

9. Аутотрансплантация висцеральных лоскутов в лечении и реабилитации онкологических больных. Решетов И.В., Кравцов С.А., Маторин О.В., Поляков

A.П. / IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Ярославль 2003г., с. 170.

10. Микрохирургическая реконструкция полости рта и глотки толстокишечно-сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных. Кравцов С.А., Ратушный М.В. / Научная конференция молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии» М. 2004г., с. 186-187.

11. Микрохирургическая аутотрансплантация. тканей в онкологии. Чиссов В.И., Решетов И.В., Кравцов С.А., Маторин О.В., Поляков А.П., Ратушный М.В., Филюшин М.М., Батухтина Е.В. / Конференция «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем» М. 2004г., с. 105-106.

12. Микрохирургическая реконструкция орофарингеальной зоны толстокишечно-сальниковым. аутотрансплантатом у онкологических больных. Чиссов

B.И., Решетов И.В., Кравцов С.А., Ратушный М.В. /

Конференция «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем» М. 2004г., с. 106-108.

13. Микрохирургическая реконструкция глотки и шейного отдела пищевода фрагментами пищеварительного тракта у онкологических больных. Решетов И.В., Чиссов В.И., Кравцов С.А., Маторин О.В., Поляков А.П., Ратушный М.В., Филюшин М.М., Севрюков Ф.Е. / Конференция «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем» М. 2004г., с. 106-108.

14. Хирургические аспекты лечения рака гортаноглотки. Решетов И.В., Трофимов Е.И., Кравцов С.А., Ратушный М.В. / III съезд онкологов СНГ, Минск 2004г. 1 том, с. 79-84.

15. Реконструктивно-пластические операции с микрохирургической техникой в онкологии. Решетов И.В., Чиссов В.И., Кравцов С.А., Маторин О.В., Поляков А.П., Ратушный М.В., Филюшин М.М. / III съезд онкологов СНГ, Минск 2004г. 1 том, с. 370-371.

16. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в лечении злокачественных опухолей головы и шеи. Чиссов В.И., Решетов И.В., Кравцов С.А., Голубцов А.К., Маторин О.В., Поляков А.П., Ратушный М.В., Филюшин М.М., Севрюков Ф.Е. / Семинар «Реконструктивнр-пластическая хирургия органов головы и шеи» Иркутск 2004г., с. 80-82.

17. Микрохирургическая реконструкция глотки и шейного отдела пищевода фрагментами пищеварительного тракта у онкологических больных. Решетов И.В., Чиссов В.И., Кравцов С.А., Маторин О.В., Поляков А.П., Ратушный М.В., Филюшин М.М., Севрюков Ф.Е. / III съезд общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии №4. М. 2004г., с. 137-138.

18. Микрохирургические реконструктивные операции при опухолях пищеварительного тракта. Решетов И.В., Чиссов В.И., Мамонтов А.С., Кухаренко В.М., Кравцов С.А., Маторин О.В., Поляков А.П., Ратушный М.В., Филюшин М.М., Севрюков Ф.Е. / «Вестник» Московского онкологического общества, заседание №509. М. 17.06.2004г.

19. Реконструктивная микрохирургия в онкологии. Решетов И.В., Кравцов С.А., Маторин О.В., Поляков А.П., Ратушный М.В., Филюшин М.М. / VI Всероссийский съезд онкологов. Ростов-на-Дону 2005г., с. 224-226.

20. Новые подходы к хирургическому лечению рака гортаноглотки. Решетов И.В., Трофимов Е.И., Кравцов С.А., Ратушный М.В. / VI Всероссийский съезд онкологов. Ростов-на-Дону 2005г., с. 103.

21. Микрохирургическая реконструкция полости рта и глотки толстокишечно-сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных. Ратушный М.В., Севрюков Ф.Е., Филюшин М.М.,

Маторин О.В. / V Всероссийская конференция молодых ученых в рамках VI съезда онкологов России. Ростов-. на-Дону 2005г., с. 90-91.

22. Микрохирургическая реконструкция слизистой оболочки полости рта и глотки толстокишечно-сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных. Решетов И.В., Чиссов В.И., Кравцов С.А., Ратушный М.В. / Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Опухоли головы и шеи» Анапа 2006г. Сибирский онкологический журнал, приложение №1, 2006г., с. 100101.

23. Микрохирургическая реконструкция слизистой оболочки полости рта и глотки толстокишечно-сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных. Чиссов В.И., Решетов И.В.,' Кравцов С.А., Ратушный М.В. / II научно-практическая конференция «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России» М. 2006г., с. 63-64.

24. Surgical treatment of laryngopharyngeal cancer. E. Trofimov, V.Chissov, I.Reshetov, S.Kravtsov, M. Ratushniy. Journal of the European Society of Oncology and the British Association of Surgical Oncology. Volume 30, Number 2, March 2004. Poster 281. Page 202.

25. Microsurgical reconstruction of oropharynx after cancer remove by colon-omental flap. I.Reshetov, V.Chissov, S.Kravtsov, M.Ratushniy. / Jornal of Cranio

Maxillofacial Surgery, volume 32, September 2004. Page 39.

26. Surgical treatment cancer of the oropharynx by colon-omental flap. I.Reshetov, V.Chissov, S.Kravtsov, M. Ratushniy. / 1-st International Scintific Meeting of Indonesian Society of Surgical Oncology (ISSO/PERABOI) «New Direction and Recent Advances In Surgical Oncology» Jakarta, Indonesia 2005. Page 105-106.

27. Plastic replacement defect of laringopharynx by microsergical colon-omental flap. I.Reshetov, V.Chissov, S.Kravtsov, M.Ratushniy. / XVII congress ICOMS 28.08. -02.09.2005r. Viena, Austria. Int. Journal Oral Maxillofacial Surgery 2005; 34. Page 36-37.

28. Functional results plastic defect of laryngopharynx by visceral colon-omental flap. I.Reshetov,-V.Chissov, S.Kravtsov, M.Ratushniy. / III word congress of international federation of head and neck oncological societies 27.06-01.07.2006. Prague, Czech Republic. J. Otorinolarinryngologie a foniatrie, supplementum 1, volume 55, 2006. Page 157-158.

29. Functional results of plastic defect of cranio-maxillo-facialis by visceral microsurgical flap. I.Reshetov, V.Chissov, S.Kravtsov, M.Ratushniy, A.Zaytsev / International integrated meeting of Indian association of. surgical oncology with word federation of surgical oncology societies. 21-24.09.2006. Page 69.

30. Microsurgical access to the visceral flaps for microsurgical reconstruction of cancer patients. I.Reshetov,

V.Chissov, S.Kravtsov, M.Ratushniy. / J. Cranio-Maxillofacial. Surg. V.34. Suppl. 1. Sept. 2006. Page 79.