Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости в лечении больных с дефектами костей

На правах рукописи

ВЕРИКОВСКИЙ ВИКТОР АЛЕКСАНДРОВИЧ

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОГО ФРАГМЕНТА МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ КОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ2005

Диссертация выполнена на кафедре хирургии №2 ФПК и ППС Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени ШИ. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации" (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава) и отделении микрохирургии ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница № Г.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ходорковский Марк Анатольевич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мясников Альберт Дмитриевич; кандидат медицинских наук, доцент Новомлинский Валерий Васильевич

Ведущая организация:

ФГУ "МНИОИ им. П.А.Герцена Росздрава"

Защита диссертации состоится " "ц&и^ 2005 года в IV- ^ часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10,тел.(0732)-59-89-92.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Дефекты костей различной локализации являются причиной тяжелых функциональных нарушений и сопровождаются серьезной психологической травмой для пациента. В настоящее время отмечается рост числа больных с костными дефектами различной локализации. Ого обусловлено, во-первых, ростом травматизма, в том числе боевого; во-вторых, современными особенностями течения хирургической инфекции; в-третьих, ростом онкопатологии /ЭА. Нечаев, А.К. Ревской, 1993; В.В. Лзолов, 1994; ВА Митиш, ЮА Амиросланов, 1999; В.И. Чиссов, И.В. Решотов, 1999; В.К. Гостищев, А.П. Шалчкова, 2000/.

В настоящее время с целью замещения костных дефектов используются следующие методы: алло- и брефопластика, аутопластика аваскулярной костью, аутопластика костью на питающей ножке, имплантация и эндопротезирование, дистракционный остеосинтез по ГА. Илизарову, микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированных костных фрагментов.

Недостатками аваскулярных аутотрансплантатов, аллотрансплантатов и имплантатов являются: малая устойчивость к инфекции, ограничение размеров замещаемого дефекта до 5-7 см, зависимость результата операции от состояния кровоснабжения тканей в области дефекта/А.И. Нсробссв, 1988; М.И. Жуков, И.О. Миланов, 1992/.

Широко применяемый метод дистракции костного регенерата по Г.А. Илизарову отличается длительностью и многоэтапностыо лечения /В.А. Илларионов, В.А. Ночевкин, 1992/.

В отличие от предыдущих, метод микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных костных фрагментов имеет ряд преимуществ:

надежное и эффективное устранение дефекта за один этап и в короткие сроки, близкие к таковым при открытых переломах, сохранение жизнеспособности аутотрансплантата, активная консолидация его с реципиентным ложем благодаря автономному кровоснабжению,

улучшение кровообращение, оптимизация репаративных процессов в зоне возмещенного дефекта.

устойчивость васкуляризированных костных фрагментов к инфекции и повторным курсам лучевой терапии,

достаточное количество пластического материала, что позволяет устранить обширные костные дефекты,

возможность формирования мягкотканно-костных комплексов /O'Brien, 1977, 1988; А.И. Неробеев, 1988; И.О. Миланов, 1992/. В клинической практике последних лет в основном используются васкуляризированные аутотрансплантаты губчатых и плоских костей (гребень подвздошной кости, ребро, лопатка), что значительно ограничивает возможности метода /В.А.Дунаевский, 1991, G.L. Robb, 1994, S.M. Shenaq, 1994, А.Е.Белоусов, 1998/. Недостатками аутотрансплантатов из губчатых и плоских костей считаются: недостаточная прочность при осевой нагрузке, нелинейная форма и относительно небольшой размер трансплантата /W.M. Swartz, 1986, И.О. Миланов, М.И. Жуков, 1992/.

С учетом этих факторов, наиболее перспективными васкуляричированными костными аутотрансплангатами являются фрагменты трубчатых костей.

При анализе изученной литературы выяснилось, что остается открытым ряд вопросов, связанных с замещением костных дефектов васкуляризированными трансплантатами трубчатых костей, в частности, -малоберцовой костью:

недостаточно четко формулируются критерии выбора васкуляризированного костного аутотрансплантата в зависимости от локализации и анатомических особенностей дефекта;

требует дальнейшего изучения состояние донорской зоны после взятия фрагмента малоберцовой кости;

остается открытым вопрос профилактики осложнений со стороны донорской зоны.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с дефектами костей различной локализации и этиологии на основе использования метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированной малоберцовой кости.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений костных дефектов и особенности кровоснабжения мягких тканей в зоне дефекта.

2. Разработать показания к микрохирургической аутотрансплантации васкуляризованного фрагмента малоберцовой кости.

3. Усовершенствовать методику пересадки малоберцовой кости.

4. Изучить осложнения, возникающие при взятии малоберцовой кости, разработать новые и модернизировать существующие методы профилактики осложнений со стороны донорской голени.

Научная новизна.

Впервые на достаточно большом клиническом материале разработана комплексная программа предоперационной оценки кровоснабжения донорской и реципиентной зон, позволяющая определить тактику хирургического лечения в каждом случае. Уточнены показания к использованию васкуляризированной малоберцовой кости в зависимости от анатомических особенностей дефектов. Разработана система критериев оценки функциональных нарушений при дефектах костей конечностей. Усовершенствована методика пересадки малоберцовой кости. Изучены функциональные и эстетические нарушения со стороны донорской зоны. Оптимизированы методы профилактики осложнений со стороны донорской и реципиентной зон. Практическая значимость.

В результате проведения комплексного клинико-инструментального исследования у 70,0 % больных с дефектами костей выявлены нарушения кровоснабжения тканей в зоне предстоящей восстановительной операции. Сформулированы две группы показаний к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной хирургии. Применение васкуляризированного аутотрансплантата малоберцовой кости позволило производить замещение обширных дефектов костей различной локализации и этиологии в один этап, сократить сроки лечения пациентов, снизить количество осложнений в послеоперационном периоде. Успех микрохирургических пересадок у 96,5 % больных подтвердил высокую эффективность и надежность этой хирургической технологии.-

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Комплексное клинико-инструментальное исследование больных с существующими или планирующимися дефектами костей различной

локализации позволяет выявить патологические изменения тканей в зоне предстоящей восстановительной операции, сопровождающиеся нарушением их кровоснабжения.

2. Показания к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей с целью замещения дефектов костей определяются, помимо анатомических характеристик дефекта, такими критериями как "патологические изменения тканей в зоне предстоящей восстановительной операции" и "прогноз в отношении жизни и выздоровления пациента".

3. Оптимальным методом замещения дефектов костей конечностей более 10 см в длину, дефектов тела нижней челюсти суммарной длиной более 9 см, а также дефектов костей в сочетании с хроническими гнойно-некротическими процессами в зоне предстоящей операции является микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости, размер которого в каждом конкретном случае определяются не только анатомическими особенностями дефекта, но и принципом нанесения минимального ущерба донорской области, а также перспективами дальнейшей реабилитации.

4. Использование предложенного автором способа профилактики нестабильности в голеностопном суставе после взятия фрагмента малоберцовой кости позволяет предупредить данное осложнение со стороны донорской зоны, при этом в полной мере реализовать одно из преимуществ малоберцового лоскута - значительную длину костного фрагмента.

Реализация результатов исследования.

Результаты настоящей работы применяются в повседневной практической деятельности отделения микрохирургии Воронежской областной клинической больницы № 1. Апробация работы.

Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на I (V) Международном симпозиуме /Москва, 2001/, научно-практической конференции "Экспериментальные и клинические вопросы медицины" /Воронеж, 2002/, межрегиональной конференции, посвященной 70-лстию В.И. Булынина /Воронеж, 2002/.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания клинических наблюдений и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 307 источников, из них 157 отечественных и 150 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Обшая характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

В соответствии с поставленной целью и задачами данного исследования аутотрансплантация васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости за период времени с 1998 по 2004 год произведена 30 пациентам с различными дефектами костей. Среди них 22 (73,3 %) мужчин и 8 (26,7 %) женщин в возрасте от 17 до 60 лет, 38,5+2,5 года в среднем. Основными этиологическими факторами в исследуемой группе пациентов были: травмы и их последствия (17 наблюдений - 56,7 %), злокачественные опухоли и последствия их комбинированного лечения (6 наблюдений - 20 %), доброкачественные новообразования (4 наблюдения - 13,3 %), воспалительные заболевания и последствия их лечения (3 наблюдения - 10 %). Выделены 4 варианта локализации костных дефектов (Таблица 1).

Таблица I

Распределение больных по этиологии и локализации дефектов

№ п'п Локализация дефектов Этиология Всего

Травма Опухоли доброкачествен и ые Опухоли злокачественные Воспаление

1 Дефекты нижней челюсти 7 4 4 2 17

2 Дефекты плечевой КОС! И 3 0 2 1 6

3 Дефекты костей предплечья 5 0 0 0 5

4 Дефекш костей голени 2 0 0 0 2

Итого: 17 4 6 3 30

19 пациентов (63,3 %) обратились за помощью с уже существующими дефектами костей. Длительность существования патологического процесса или дефекта тканей у представленной группы больных составила от 1 месяца до 8 лет. У 11 пациентов (36,7%) дефекты возникали во время радикальной операции и возмещались первично.

Методы исследования больных на различных этапах лечебного процесса представлены в таблице 2.

Таблица 2

Методы исследования больных

Методы исследования Эпшы исследования

Предоперационный период Во время операции Послеоперационный период и последующее наблюдение

Клинические * * *

Рентгенологические * *

Лабораторные * * *

Инструментальные * *

Фото и зарисовки * * *

Примечание: * - метод использовался

Основной целью предоперационного исследования пациентов было выявление клинических ситуаций, в которых применение традиционных методов костной пластики было бы бесперспективным, а свободная пересадка иных васкуляризированных костных аутотрансплантаюв, кроме фрагмента малоберцовой кости, - менее эффективной. Другой задачей предоперационного исследования было детальное изучение реципиентной и донорской областей для планирования предстоящей операции.

Клиническое исследование пациентов начинали с выяснения жалоб. При этом, в зависимости от локализации патологического процесса, особое внимание обращали на наличие и степень выраженности нарушений жевания и глотания, функции верхних и нижних конечностей. Выясняли также уровень социальной адаптации и психологической компенсации больного. При сборе анамнеза выясняли давность заболевания, характер и способы предшествующего лечения, количество, виды и результаты перенесенных ранее хирургических операций, количество курсов лучевой терапии и суммарную

дозу облучения, наличие сопутствующих заболеваний и травм. При осмотре реципиентной области обращали внимание на состояние наружных покровов в зоне патологического образования или дефекта. При этом учитывали цвет кожи и слизистой, их тургор, температуру, влажность и подвижность, состояние волосяного покрова, скорость капиллярного "возврата", наличие рубцов, ран, свищей, участков некроза, наличие и характер экссудата, состояние регионарных лимфатических узлов. Исследовали состояние двигательной и чувствительной иннервации тканей в зоне дефекта. У пациентов с патологией нижней челюсти изучали объем движений при открывании рта и жевании. При осмотре полости рта обращали внимание на состояние слизистой оболочки, зубов, выводных протоков слюнных желез. У пациентов с дефектами костей конечностей изучали объем активных и пассивных движений в суставах, чувствительную и двигательную иннервацию поврежденной конечности. При пальпации костей выявляли нарушения их формы, наличие участков болезненности, крепитации и патологической подвижности. Обязательным элементом исследования реципиентной области считали пальпаторное определение пульсации артерий, которые потенциально рассматривались как магистральные. Функциональные нарушения у пациентов с патологией нижней челюсти оценивали по четырехбаллыюй системе, используя ряд критериев, разработанных ранее /Н. Sailer, 1974, M.J. Duncan et ai., 1985, D. Jewer et al., 1989, J. Davidson et al., 1991, С.Л. Сидоров, 1993/. У больных с дефектами костей конечностей нами разработаны и использованы следующие оценочные критерии: объем движений в суставах, максимальная сила мышц, выполнение специальных двигательных тестов, эстетический недостаток.

В качестве донорской области обычно использовали недоминантную голень. При клиническом исследовании донорской голени изучали состояние кожных покровов, обращая при этом внимание на их цвет, тургор, температуру, выраженность волосяного покрова, наличие рубцов, ран, гнойников и грибковых поражений ногтей. Определяли скорость капиллярного "возврата", объем активных и пассивных движений в коленном и голеностопном суставах, температурную, тактильную, болевую и дискриминационную чувствительность пальцев в зонах иннервации малоберцового и большеберцового нервов. Состояние моторной иннервации мышц голени исследовали путем измерения силы мышц обеих голеней пружинным динамометром ДПР-90 (Россия). Для

предварительной оценки состояния передней и задней большеберцовых артерий пальпаторно определяли их пульсацию.

Целью предоперационных рентгенологических исследований было уточнение диагноза, планирование предстоящей операции и исключение патологии костей донорской голени. Стандартные рентгенографические исследования реципиентной и донорской областей выполнялись на рент-генодиагностическом аппарате "Neo-Diagnomax SR-12" (Венгрия).

Лабораторные исследования в периоде производили с целью выявления сопутствующих заболеваний и нарушений гомеостаза, вызванных основной патологией. Программа предоперационных лабораторных исследований включала в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на содержание глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина (общего, свободного и связанного), общего белка (с исследованием фракций), аминотрансфераз, В-липопротеидов, электролитов. Систему гемостаза исследовали с помощью коагулограммы. У всех больных производили бактериологическое исследование содержимого полости рта, носоглотки, отделяемого из свищей и ран с целью выявления патогенной микрофлоры и для определения се чувствительности к антибактериальным препаратам.

Инструментальные исследования производились для оценки состояния кровоснабжения тканей реципиентной и донорской зон. С этой целью использовались неинвазивные методы: чрезкожная полярография, рео-вазография, ультразвуковая допплерография и контрастная ангиография.

Целью полярографическою исследования было измерение парциального давления кислорода в покровных тканях донорской и реципиентной зон. Данное исследование выполнялось с помощью транскутан ного полярофафического монитора ТСМ-2 фирмы Radiometer (Дания). Программа полярографического исследования была разработана с учетом существующих рекомендаций /Л.Л. Прохончуков и соавг., 1980, В. Шанти, 1987, В.М. Achauer, 1984/. Она включала в себя определение следующих показателей: исходное парциальное давление кислорода, время от начала вдыхания пациентом чистого кислорода до начала прироста рО2- "первый латентный период", значение рО2 через 1 минуту после начала кислородной пробы, максимальное значение рО2- "пик кислорода", время достижения "пика кислорода", время от момента прекращения подачи кислорода до начала снижения рО2- "второй латентный период" и время возвращения рО2 к исходному значению. Затем

вычисляли среднюю скорость прироста рО2 до максимального уровня и и среднюю скорость возврата пикового значения рО2 к исходному уровню. Полярографическое исследование донорских зон производили аналогично в симметричных точках донорской и контрольной голени.

С целью оценки состояния кровообращения тканей, окружающих костный дефект конечностей, в предоперационном периоде производилось исследование пульсового кровенаполнения тканей методом продольной биполярной реовазографии. Тем же методом выполнялась предоперационная реография сосудов донорской и контрольной голени с целью последующего сравнения реографических показателей, полученных до и после взятия фрагмента малоберцовой кости, которое сопровождается прекращением кровотока по малоберцовой артерии. Данное исследование проводилось с помощью современной меди ко-диагностической системы "Валента" фирмы ООО НПП "НЕО" (Россия). Запись реографической кривой и последующую интерпретацию полученных данных осуществляли в соответствии с существующими рекомендациями /Л.Б. Иванов, 2000, А.П. Кулаичев, 2002, В.Л.Макаров, 2002/. Учитывая то обстоятельство, что пульсовое кровенаполнение тканей зависит от целого ряда гемодинамических и прочих факторов, при анализе и оценке рсовазограмм определялись сравнительные показатели - реографический индекс и реографический коэффициент асимметрии.

Сравнительную допплерографию сосудов реципиент ной и донорской зон производили на диагностической установке "Vasoflo 4" фирмы Sonicaid (Великобритания). Выявляли наличие и направление кровотока, определяли его линейную скорость /J.F. Polak, 1992/.

Для определения состояния кровообращения в реципиенгной области и для уточнения диагноза при злокачественных опухолях использовали рентгенконстрастную ангиографию: проводили серийную рентгенографию с одновременным введением в артериальное русло ренггенкопстрастного препарата Йогексол (Омнипак) по стандартной методике /И.Н Гришин, 1981/.

Фотографирование и зарисовки производили с целью объективизации последующих результатов лечения. Фотосъемка реципиентной и донорской зон в 2-х и более проекциях осуществлялась цифровой камерой Canon Power Shot 85 (Тайвань) только с согласия пациента. Во время операции фотографировали удаленный препарат, внешний вид дефекта, подготовленного к замещению,

сформированный комплекс тканей, и вид реципиентной области после аутотрансплантации. При дефектах, имеющих сложные пространственные характеристики, производили их схематическую зарисовку.

Во время операции определяли размеры костного и мягкотканного дефектов, состояние и диаметр реципиентных сосудов. При формировании малоберцового лоскута измеряли диаметр сосудов ножки и их длину, длину и ширину кожного и фасциального элементов лоскута, длину, ширину и толщину костного элемента. Регистрировали общую продолжительность операции и время аноксии аутотрансплантата. Производили фотографирование основных этапов операции и, в последующем, их зарисовку.

Основной задачей исследований в послеоперационном периоде и в процессе динамического наблюдения был контроль общего состояния пациента и кровоснабжения пересаженного аутотрансплантата с целью профилактики и лечения возможных осложнений.

Инструментальный мониторинг проводили с помощью ультразвукового индикатора кровотока ИКУ или допплеровской установки "Vasoflo 4". Ультразвуковой индикатор кровотока позволял аускультативно подтвердить наличие кровотока по артерии костного аутотрансплантата. Инструментальный мониторный контроль осуществляли ежечасно в течение первых суток после операции, через каждые два часа в течение вторых и третьих суток и далее через каждые четыре часа до шестых - седьмых суток. Полученные данные заносили в мониторную карту, в ней также отмечали результаты лабораторных тестов, измерения системного артериального давления, частоты пульса и температуры тела.

Рентгенологические исследования в послеоперационном периоде выполнялись, как правило, на 10-е - 12-е сутки и далее, в динамике. Целью контрольных рентгенографии было выявление признаков консолидации костного элемента с костями в зоне дефекта, а также оценка расположения трансплантата и качества остеосинтеза.

Клинические методы включали в себя наблюдение за изменением функции донорской нижней конечности, появлением послеоперационных осложнений.

Перед выпиской из стационара производили оценку ближайшего результата лечения, пользуясь критериями, указанными в таблицах 3 и 4. Исследовали состояние покровов в области донорского дефекта, объем

активных движений в коленном, голеностопном суставах, чувствительность в зонах инервации малоберцового и большеберцового нервов. Измеряли и сравнивали силу мышц голеней с вычислением динамометрического коэффициента асимметрии. Оценивали функциональные и эстетические результаты со стороны реципиентной зоны. Производили контрольную рентгенографию костей реципиентной и донорской областей и ихфотографирование. При подозрении на рецидив онкологического заболевания производили компьютерную томографию для уточнения характера, локализации и распространенности патологического процесса /В.И. Балин, 1994, Н.Н. Блинов, 2002/. С этой целью использовали компьютерный томограф "СТ Мах 640" фирмы General Electrics (США).

После выписки из стационара пациенты осматривались вышеописанным способом через 3-6-12 месяцев, далее - ежегодно.

Полученные количественные показатели приведены в соответствие с Международной системой стандартов СИ. Проведены математическая обработка полученных данных, а также определение достоверности различий с помощью непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни, согласно современным рекомендациям /ВАМедик с соавт., 2001, В.Дюк, 1997, 2003/. Для расчетов и оформления статистического материала использовали персональный компьютер Pentium-Ill и пакет "STATGRAPHICS Plus for Windows 5.1" фирмы "Manugistics, Inc." (США).

Анализ результатов клинико-инструментальных исследований в предоперационном периоде. Показания к микрохирургической аутотрансплантации васкуляризованиого фрагмента малоберцовой кости при замещение костных дефектов

Анализ результатов предоперационных клиническо-рентгенологических исследований позволил выделить основные типы дефектов костей (как существующих, так и планируемых) в изученной группе больных (таблица 3). Кроме того, на основании данных клинического исследования в каждой этиологической группе выявлены характерные патологические изменения тканей в зоне дефекта (таблица 4).

Таблица 3

Типы дефектов

1. Дефекты костей верхней конечности 2. Дефекты кос гей нижней конечности 3. Дефекты нижней челюсти

1 -Л. Плечевой кости 1-Б. Лучевой кости. 1-В. Обеих костей предплечья 2-Л Большеберцовой кости 3- А. Фронтального отдела тела 3- Б. Бокового отдела тела 3- В. Фронтального и бокового отдела тела

Таблица 4

Патологические изменения тканей в зоне дефекта

№ п/п Патологические изменения Число наблюдений по этнологическим группам * Всего

Травма Опухоли доброкачест венные Опухоли злокачественные Воспаление

1. Рубцы и атрофия кожи 15 1 4 1 21

2 Рубцы и атрофия слизистой 5 1 3 л 11

3 Фиброз подкожной клетча гки 0 0 2 2 4

4 Хроническое воспаление 7 0 3 0 10

Применение: * - число наблюдений тех или иных патологических изменений, которые могут сочетаться у одного и того же пациента.

Указанные патологические изменения тканей в зоне дефекта в тех или иных сочетаниях выявлены у 26 пациентов (70,0 %), Часто встречались рубцы и атрофия наружных покровов (56,8%) и внутренней выстилки полости рта (36,7 %) после перенесенных ранее травм и операций. У каждого третьего (33,3 %) пациента имелись воспалительные изменения тканей в зоне дефекта. Фиброз тканей наблюдался у всех (100,0 %) больных, получавших лучевую терапию.

При изучении результатов лабораторных исследований установлено, что наибольшие отклонения показателей внутренней среды от нормы имеются у больных со злокачественными опухолями и последствиями их комбинированного лечения. У 2 пациентов этой группы выявлена

диспротеинемия, у 1 - гипохромная анемия и гипопротеинемия, нуждающиеся в коррекции. Среди пациентов других этиологических групп в 10 наблюдениях имелись лабораторные признаки имеющегося воспалительного процесса (нейтрофильный лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево, повышение СОЭ). При бактериологическом исследование отделяемого из очагов воспаления выделены патогенные штаммы золотистого стафилококка, кишечной палочки, синегнойной палочки и протея, устойчивые к большинству антибиотиков.

С помощью неинвазивных электрофизиологических методов выявлена зависимость состояния кровоснабжения тканей в зоне предстоящей восстановительной операции от этиологии дефекта или патологического образования. Анализ результатов чрезкожной полярографии, реовазографии реципиентных зон у больных с дефектами костей выявил наличие признаков нарушения кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне предстоящей восстановительной операции, более всего выраженных у больных с последствиями травм и лучевой терапии, при этом анализ результатов предоперационного допплерографического исследования реципиентиой зоны не показал значимых различий между линейными скоростями кровотока ни в одной из этиологических групп, что позволило нам сделать вывод о возможности замещения костных дефектов свободными васкуляризованными трансплантатами.

Обобщив результаты клинических и инструментальных исследований, мы получили достаточно оснований для того, чтобы прогнозировать низкую эффективность применения традиционных методов хирургического лечения у изученной группы больных.

Таким образом, анализ результатов клинико-инструментальиых исследований в представленной группе больных позволил определить общие показания к применению метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости для замещения дефектов костей, к которым мы отнесли:

1. Дефекты костей в сочетании с рубцово - атрофическими изменениями мягких тканей в зоне дефекта и предстоящей восстановительной операции, сопровождающимися нарушениями кровоснабжения и оксигенации этих тканей при сохраненном магистральном кровотоке, образовавшиеся после:

а) тяжелых травм и повторных оперативных вмешательств;

б) лучевой и химиотерапии;

2 Дефекты костей, образовавшиеся в результате хронических гнойно-некротических процессов с поражением мягких тканей в зоне дефекта и предстоящей восстановительной операции;

3 Дефекты костей большой протяженности, устранение которых с помощью традиционных методов сопряжено с многоэтапностью и большой травматичностью операций,

4. Неудовлетворительные результаты предшествующего лечения с использованием традиционных методов замещения костных дефектов. Детальный анализ анатомических особенностей реципиентных и донорских зон позволил выявить конкретные показания к использованию васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости для замещения дефектов костей различной локализации

К первой группе показаний отнесены дефекты, при которых пересадка фрагмента малоберцовой кости является методом выбора Вторая группа - это дефекты, которые могут быть замещены и другими видами васкуляризированных аутотрансплантатов. Схема формулировки показаний к пересадке малоберцового лоскута с целью замещения костных дефектов представлена на рисунке I.

| I ЭТАП

Исследуются:

1 Состояние кровоснабжения реципиентной зоны,

2 Локализация и размеры дефекта,

3 Общее состояние больного Вывил: Использование традиционных методов вероятнее всего будет

1 Оффек I явным => применяются традиционные методы костной пластики,

2 Неэффективным => требуется микрохирургическая ауго граненлан гация свободных комплексов костной ткани

| II ЭТАП |

Исслсдуюгся: !

1 Анатомические особенности дефекта -| детально,

2 Потенциальные донорские зоны

Вывод: Использование васк; лярнзированного фрагмента малоберцовой кости |

|1 Нецснесообразно => подбираются дру!не | донорские зоны,

|2 Целссообрашо => микрохирургическая , |аутогрансплаи гация васкуляришровашюго | ¡фрагмеша малоберцовой кости

Рис. 1. Этапы формулировки показаний к использованию свободного кровоснабжаемого малоберцового лоскута для замещения дефектов костей.

Учитывая вышеизложенное, показания к использованию васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости для замещения дефектов костей различной локализации выглядели следующим образом:

I ГРУППА.

1. Дефекты костей конечностей более 10 см в длину;

2. Дефекты тела нижней челюсти суммарной длиной более 9 см;

3. Дефекты костей в сочетании с хроническими гнойно-некротическими процессами в зоне предстоящей операции.

II ГРУППА.

1. Дефекты костей конечностей менее 10 см в длину;

2. Дефекты тела нижней челюсти от 7 до 9 см.

Общим противопоказанием к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации свободных васкуляризированых комплексов тканей являлось наличие тяжелой сопутствующей патологии, при которой выполнение длительной и достаточно травматичной операции сопряжено с высоким риском или вообще возможно только по жизненным показаниям.

Противопоказаниями к использованию васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости для замещения дефектов костей различной локализации мы считаем:

1. Системные воспалительные и тромбооблитсрирующие заболевания, поеттравматические окклюзии артерий и вен с поражением сосудов реципиентных зон и нижних конечностей;

2. Острые гнойные воспалительные заболевания мягких тканей рсципиенгной и донорской областей;

3. Послеоперационные и посттравматические дегенеративно-дистрофические изменения донорской голени;

4. Нарушения системы гемостаза.

Замещение дефектов костей васкуляризоваиным малоберцовым лоскутом

В данной главе подробно изложены особенности предоперационной подготовки больных, оснащения и анестезиологического обеспечения микрохирургических пересадок комплексов тканей, ведения послеоперационного периода. Детально описаны варианты формирования

малоберцового костного лоскута в зависимости от локализации и анатомических особенностей дефекта.

Операции выполнялись двумя бригадами хирургов. Одна бригада производила ревизию реципиентных сосудов, удаление патологического образования или санацию тканей в зоне костного дефекта, подготовку реципиентного ложа для аутотрансплантата. Вторая бригада в это время осуществляла мобилизацию и моделирование малоберцового костного ауготрансплантата, а после переноса его в реципиентное ложе - первичное закрытие операционной раны донорской голени. Затем первая бригада выполняла остеосинтез аутотрансплантата и его реваскуляризацию путем наложения микроанастомозов сосудов ножки костного лоскута с реципиентными сосудами.

Донорский дефект после взятия малоберцового лоскута был представлен дефектом малоберцовой артерии на значительном протяжении и дефектом малоберцовой кости. Костный дефект не требовал специального замещения; во всех наблюдениях мы ограничивались сшиванием над ним краев мышц голени. Учитывая, что необходимым условием при взятии малоберцового лоскута считалось наличие магистрального кровотока по всем трем артериям голени, кровообращение в голени и стопе после взятия лоскута не страдало и малоберцовая артерия не восстанавливалась. Кожа в донорской области ушивалась первично во всех случаях.

С целью профилактики нестабильности в голеностопном суставе после взятия фрагмента малоберцовой кости, у 22 больных нами разработан способ (удостоверение на рационализаторское предложение № 24 от 20.12.2001 г.), который заключается в следующем: из дистального участка малоберцовой кости путем поперечной остеотомии забирается фрагмент длиной, соответствующей ширине межкостного промежутка, вставляется и фиксируется кортикальным винтом между дистальным участком малоберцовой кости и большеберцовой костью. В месте фиксации с фрагмента малоберцовой кости снимается кортикальный слой. В последующем наступала консолидация с формированием синостоза (рисунок 2).

Главной задачей послеоперационного лечения было создание оптимальных условий для приживления аутотрансплантата и заживления донорской раны, а также профилактика и лечение общих и местных

осложнений, что достигалось соблюдением специального режима, уходом, назначением адекватного питания и медикаментозного лечения.

Мониторное наблюдение за состоянием кровообращения в пересаженном лоскуте осуществлялось с помощью инструментальных (ультразвуковая допплерография) исследований.

Рис. 2. Способ профилактики непабильноаи в юленосюпном суставе после взятия фрагмента малоберцопой кости.

Результаты замещения костных дефектов свободным кровоснабжаемым малоберцовым лоскут ом

Ближайшие результаты замещения костных дефектов свободным кровоснабжаемым малоберцовым лоскутом оценивались и течение 6 месяцев с момента операции. Полное приживление васкуляризированных ауто-трансплаптатов достигнуто в 29 случаях из 30, что составило 96,7 % всех наблюдений. При этом клинические и рентгенологические признаки завершения консолидации наблюдались в сроки о г 5 до 9 месяцев (в среднем -7+1 месяцев) Выявить связь между размерами костного дефекта и сроками консолидации нам не удалось (Р > 0,05) Однако, при сравнении сроков консолидации в группах больных получавших и не получавших до операции лучевую терапию, выявлено достоверное (Р < 0,01) увеличение этого показателя после облучения. Операционная рана донорской голени закрывалась первично у всех пациентов, сроки ее заживления составили в среднем 14±2 дня

и также не зависели от этиологии дефекта. Характер и количество осложнений со стороны реципиентной области представлены в таблице 5.

Табпица5

Ранние осложнения со стороны реципиентной области после замещения костных дефектов свободным малоберцовым лоскутом (п=30)

№ Осложнение Количество %

1 Тромбоз венозного анастомоза 1 3,33

2 Сдавление сосудистой ножки гематомой 1 3,33

3 Перелом аутотрансплантата 1 3,33

Итого: 3 10,0

Сосудистые осложнения имели место на этапе освоения методики и в обоих случаях были выявлены в первые часы после операции с помощью ультразвукового мониторинга. В одном случае ревизия и венозный реанастомоз не увенчались успехом в связи с развитием феномена отсутствия оттока ("по-геПош"). В последующем, у него произошло постепенное рассасывание костной ткани трансплантата. В другом случае после эвакуации гематомы, повторного гемостаза и венозного реанастомоза (1 наблюдение) удалось восстановить кровообращение в пересаженном костном лоскуте с хорошим исходом. У одного пациента перелом аутотрансплантата произошел на 40 сутки после операции замещения дефекта плечевой кости по поводу злокачественной опухоли в связи с нарушением режима. После иммобилизации верхней конечности глубокой гипсовой лонгетой наступило сращение перелома в те же сроки.

Характер и количество осложнений со стороны донорской области представлены в таблице 6.

Таблица 6

Осложнения со стороны донорской облает после замещения костных дефектов свободным малоберцовым лоскутом (п=30)

№ Осложнения Количество %

1. Ранение переднебольшеберцовой артерии 1 3,33

2. Нестабильность в голеностопном суставе 3 10,0

Итого: 4 13,3

Пристеночное повреждения передней большеберцовой артерии произошло в 1 случае вследствие недостаточно бережного обращения с тканями и при наличии технических трудностей во время взятия лоскута. Интраоперационно было произведено ушивание раны стенки сосуда с хорошими ближайшим и отдаленным результатами.

Кпинико-рентгенологические проявления нестабильности в голеностопном суставе отмечались в послеоперационном периоде на этапе освоения методики у 3-х пациентов с костными дефектами значительной протяженности, требующими взятия аутотрансплантата достаточной длины.

Вероятной причиной данного осложнения, по нашему мнению, явилось нарушение физиологической оси оставшегося дистального фрагмента малоберцовой кости, в связи с чем мы разработали и применили на 22 пациентах способ профилактики нестабильности в голеностопном суставе после взятия фрагмента малоберцовой кости (удостоверение на рационализаторское предложение № 24 от 20.12.2001 г.). Данная методика позволила в полной мере реализовать одно из преимуществ малоберцового лоскута - забор костного фрагмента значительной длины, при этом в группе пациентов, пролеченных с применением данного способа профилактики (22 наблюдения), нестабильности в голеностопном суставе отмечено не было ни в одном случае.

У 6 (20,0 %) пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдались отечность стопы, умеренный болевой синдром. Эти явления носили преходящий характер и не были отнесены к осложнениям.

Средняя продолжительность стационарного лечения больных с костными дефектами при использовании метода микрохирургической аутотрансплантации малоберцового лоскута несколько варьировала в зависимости от этиологической группы и локализации и составила 28,2+1,6 дня. Средняя продолжительность послеоперационного стационарного лечения -24,3+1,4 дня.

Методом оценки отдаленных результатов лечения было сравнение степени функциональных и эстетических нарушений до и после операции у каждого из пациентов с использованием бальной системы оценок и непараметрического критерия Т (Вилкоксона).

Полученные этим способом данные приведены в таблицах 7 и 8.

Табпица 7

Функциональные результаты замещения дефектов нижней челюсти

Функция Степень нарушения (в баллах)

До операции После операции

Открывание рта ] ,86+0,14 1,05+0,04**

Жевание 2,03+0,15 1,11+0,05**

Глотание 1,41+0,15 1,01+0,01*

Речь 1,78+0,16 1,30+0,13**

Прикус 1,84+0,16 1,19+0,12**

Дыхание 1,24+0,14 1,16+0,11

Истечение слюны 1,41+0,14 1,01+0,01**

Питание 2,11+0,13 1,03+0,03**

Косметический недостаток 2,61+0,17 1,55+0,12**

Примечание: * - достоверные различия сравниваемых показателей при р<0,05,

- достоверные различия сравниваемых показателей при р<0,01.

Таблица 8

Функциональные результаты замещения дефектов конечностей

Функция Степень нарушения (в баллах)

До операции После операции

Объем движений в суставах 1,82+0,12 1,04+0,14**

Максимальная сила мышц 1,71+0,08 1,21+0,06**

Выполнение специальных 2,04+0,13 1,11+0,10**

двигательных заданий

Косметический недостаток 2,18+0,10 1,25+0,07**

Примечание: * - достоверные различия сравниваемых показателей по критерию Т при р<0,05, ** - достоверные различия сравниваемых показателей при р<0,01.

Практически по каждой из исследованных функций было получено достоверное улучшение. Исключением стала функция "дыхание" при оценке функциональных результатов замещения дефектов нижней челюсти. Причина состояла в том, что согласно данной системе критериев, степень нарушения дыхания при наличии у больного трахеостомы оценивается четырьмя баллами. У 30 пациентов нарушений дыхания не было (1 балл), а у 3 больных

трахеостомы оставались пожизненно, что и определило отсутствие достоверных различий (Р > 0,05) по данному критерию.

Успешная аутотрансплантация васкуляризированного комплекса тканей у пациента с костным дефектом способствует решению двух основных задач. Во-первых, устраняется сам дефект и, соответственно, обусловленные им функциональные нарушения. Во-вторых, в зоне замещенного свободным костным лоскутом дефекта образуется запас хорошо васкуляризированного пластического материала, позволяющий и далее улучшать функциональный и эстетический результаты с помощью небольших корригирующих операций. Поэтому мы сочли нецелесообразным в данном исследовании разделять функциональные результаты лечения на "хорошие", "удовлетворительные" и "плохие".

Таким образом, при микрохирургическом замещении васкуляризованным фрагментом малоберцовой кости дефектов нижней челюсти и длинных трубчатых костей конечностей у 28 из 29 (96,5 %) обследованных пациентов достигнуты положительные функциональные и эстетические результаты и лишь у 1 (3,5 %) - отрицательные.

Особое внимание было уделено проблеме комплексной оценки состояния донорской голени в различные сроки после взятия малоберцового костного лоскута. Для исследования состояния кровоснабжения голени до и после операции использовали транскутанную полярографию, реовазографию, динамометрию. Было установлено, что в течение года после взятия малоберцового лоскута кровоснабжение тканей донорской голени достоверно снижено по сравнению с контрольным. В сроки от 1 до 3 лет эти различия постепенно нивелируются и полностью исчезают через 3 года после операции. Несмотря на это, трудоспособная часть пациентов вернулась к работе по специальности через 12-18 месяцев после операции.

Таким образом, использование метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризованного фрагмента малоберцовой кости для возмещения дефектов костей различной локализации позволило решить поставленные задачи в короткие сроки и достаточно эффективно, получить положительные функциональные и эстетические результаты у большинства оперированных пациентов с минимальным ущербом для донорской зоны.

24

Выводы:

1. У 70,0 % больных дефектами костей различной локализации имеются нарушения кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне предполагаемой восстановительной операции.

2. При формулировке показаний к использованию метода микрохирургической аутотраисплантации васкуляризированных комплексов тканей для замещения костных дефектов, целесообразно учитывать такие критерии как "патологические изменения тканей в зоне дефекта" и "прогноз в отношении жизни и выздоровления пациента".

3. Использование микрохирургической аутотрансплантации малоберцовой кости показано как метод выбора для замещения дефектов костей конечностей более 10 см в длину, дефектов тела нижней челюсти суммарной длиной более 9 см, а также дефектов костей в сочетании с хроническими гнойно-некротическими процессами в зоне предстоящей восстановительной операции. Относительными показаниями служат дефекты костей конечностей менее 10 см в дину, а также дефекты тела нижней челюсти длиной от 7 до 9 см.

4. Использование предложенного автором способа профилактики нестабильности в голеностопном суставе после взятия фрагмента малоберцовой кости позволяет не только избежать данного осложнения, но и в полной мере реализовать одно из преимуществ малоберцового лоскута - значительную длину костного фрагмента.

5. Микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости является высокоэффективным методом лечения больных с дефектами костей, и позволяет более чем в 96 % случаев получить хорошие функциональные и эстетические результаты в относительно короткие сроки.

Практические рекомендации.

1. Лечение больных с дефектами костей методом микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей следует проводить в условиях многопрофильного специализированного хирургического стационара, имеющего в своем составе отделения

микрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, травматологии и ортопедии.

2. При определении показаний к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризироваиных комплексов тканей с целью замещения дефектов костей различной локализации, следует учитывать не только анатомические особенности дефекта, но и механизм его возникновения, а также наличие и степень выраженности патологических изменений тканей реципиентной области. Наличие признаков нарушения кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне предстоящей восстановительной операции позволяют прогнозировать низкую эффективность традиционных методов лечения.

3. При выборе конкретного типа и вида аутотрансплантата следует учитывать не только анатомические особенности костного дефекта, но также функциональный и эстетический ущерб, наносимый донорской области, и, кроме того, прогноз в отношении жизни больного и возможности его выздоровления. При прочих равных условиях, следует отдавать предпочтение малоберцовой кости, поскольку здесь существуют наиболее благоприятные условия для ортопедической реабилитации.

4. Использование в ходе забора лоскута предложенного автором способа профилактики нестабильности в голеностопном суставе после взятия фрагмента малоберцовой кости позволяет не только избежать данного осложнения, но и в полной мере реализовать одно из преимуществ малоберцового лоскута- значительную длину костного фрагмента.

5. Результаты лечения пациентов с дефектами костей целесообразно оценивать путем сравнения степени функциональных и эстетических нарушений до и после операции с помощью системы критериев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вериковский В.А. Способ профилактики нестабильности в голеностопном суставе /В.А.Вериковский, Д.П.Трофимов //Сб. науч. тр. научно-практической конференции "Экспериментальные и клинические вопросы медицины".- Воронеж: ВГУ, 2002.- С.58-59. .

2. Микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризироваиных комплексов тканей в лечении больных с дефектами мягких тканей и

костей /МАХодорковский [и др.] //Современные медицинские технологии: Сборник научных трудов, посвященный 25-летию комплекса Воронежской областной клинической больницы. - Воронеж: ВГМА им. Н.Н.Бурденко, 2001.-С. 334-337.

3. Варианты использования васкуляризированного малоберцового аутотрансплантата для замещения дефектов нижней челюсти /МАХодорковский [и др.] //Проблемы микрохирургии: Тез. докл. I (V) Международного симпозиума. - М., 2001 - С. 36-37.

4. Опыт восстановительного лечения больных с костными и мягкотканно -костными дефектами конечностей /МАХодорковский [и др.] //Проблемы микрохирургии: Тез. докл. I (V) Международного симпозиума. - М., 2001. -С. 35-36.

5. Воронежская микрохирургия - итоги и перспективы / М.А.Ходорковский [и др.] //Современные подходы науки и практики в хирургии: Сборник научных трудов межрегиональной конференции, посвященной 70-летию В.И. Булынина.-Воронеж: ВГМА им. Н.Н.Бурденко, 2002-С. 94-98.

6. Сравнительная оценка различных способов профилактики нестабильности в голеностопном суставе после взятия малоберцового аутотрансплантата /М.А.Ходорковский [и др.] //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- М., 2002. - N. 4. - С. 116.

Рационализаторские предложения.

1. Способ профилактики нестабильности в голеностопном суставе после взятия фрагмента малоберцовой кости /М.А. Ходорковский, В.А. Вериковский, Д.П.Трофимов //Удостоверение на рационализаторское предложение № 24 от 20.12.2001, выдано ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница № 1".

Методические рекомендации.

1. Ходорковский М.А. Замещение дефектов нижней челюсти васкуляризированным малоберцовым аутотрансплантатом (методические рекомендации для врачей) /М.А.Ходорковский, В.А.Вериковский //Воронеж: ВГМА им. Н.Н.Бурденко, 2001.- 7 с.

2. Ходорковский М.А. Замещение костных дефектов васкуляризированным малоберцовым аутотрансплантатом (методические рекомендации для врачей-хирургов и ортопедов-травматологов) /М.А.Ходорковский, В.А.Вериковский // Воронеж: ВГМА им. Н.Н.Бурденко, 2002.- 6 с.

3.Ходорковский М.А. Замещение дефектов нижней челюсти комбинированным малоберцовым аутотрансплантатом (методические рекомендации для врачей) / М.А.Ходорковский, В.А.Вериковский / Воронеж: ВГМА им. Н.Н.Бурденко, 2003.- 8 с.

Лицеи»« ИД №00437 от 10.11.99

Попикам I вечтЗ! 0S.eS Форш ЮхИ'/|(. Бушга офсет мм. Объем I пх Зшз№3*9.Тарас 100

Отечатано в типографии ВГУ 394000, г. Воронеж, ул. Пушкинская, 3

r«. 4

'«"•«иЩ!

Актуальность исследования.

Дефекты костей различной локализации являются причиной тяжелых функциональных нарушений и сопровождаются серьезной психологической травмой для пациента. В настоящее время отмечается рост числа больных с костными дефектами различной локализации. Это обусловлено, во-первых, ростом травматизма, в том числе боевого; во-вторых, современными особенностями течения хирургической инфекции; в-третьих, ростом онкопатологии /Э.А. Нечаев, А.К. Ревской, 1993; В.В. Азолов, 1994; В.А. Митиш, Ю.А. Ами-росланов, 1999; В.И. Чиссов, И.В. Решетов, 1999; В.К. Гостищев, А.П. Шалчко-ва, 2000/.

Лечение больных с дефектами костей является одной из наиболее важных проблем пластической и реконструктивной хирургии. Возможности выполнения одноэтапных восстановительных операций ограничены размерами дефектов, количеством и составом недостающих тканей, а также нарушением кровоснабжения зоны предстоящей реконструкции.

В настоящее время с целью замещения костных дефектов используются следующие методы: алло- и брефопластика, аутопластика аваскулярной костью, аутопластика костью на питающей ножке, имплантация и эндопротезиро-вание, дистракционный остеосинтез по Г.А. Илизарову, микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированных костных фрагментов.

Недостатками аваскулярных аутотрансплантатов, аллотрансплантатов и имплантатов являются: малая устойчивость к инфекции, ограничение размеров замещаемого дефекта до 5-7 см, зависимость результата операции от состояния кровоснабжения тканей в области дефекта /А.И. Неробеев, 1988; М.И. Жуков, Н.О. Миланов, 1992/. Широко применяемый метод дистракции костного регенерата по Г.А. Илизарову отличается длительностью и многоэтапностью лечения /В.А. Илларионов, В.А. Ночевкин, 1992/.

Внедрение в клиническую практику метода микрохирургической ауто-трансплантации васкуляризированных комплексов тканей позволило приступить к решению проблемы одноэтапного возмещения костных дефектов /McLean D.H., Buncke H.J., 1972; Петровский Б.В., Крылов B.C., 1976; Неробеев А.И., 1982, 1988; Бранд Я., 1984; Вавилов В.Н. и соавт., 1991, 1992/.

Метод микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных костных фрагментов имеет ряд преимуществ: надежное и эффективное устранение дефекта за один этап и в короткие сроки, близкие к таковым при открытых переломах, сохранение жизнеспособности аутотрансплантата, активная консолидация его с реципиентным ложем благодаря автономному кровоснабжению, улучшение кровообращение, оптимизация репаративных процессов в зоне возмещенного дефекта, устойчивость васкуляризированных костных фрагментов к инфекции и повторным курсам лучевой терапии, достаточное количество пластического материала, что позволяет устранить обширные костные дефекты, возможность формирования мягкотканно-костных комплексов /O'Brien, 1977, 1988; А.И. Неробеев, 1988; Н.О. Миланов, 1992/.

В клинической практике последних лет в основном используются вас-куляризированные аутотрансплантаты губчатых и плоских костей (гребень подвздошной кости, ребро, лопатка), что значительно ограничивает возможности метода /В.А.Дунаевский, 1991, G.L. Robb, 1994, S.M. Shenaq, 1994, А.Е.Белоусов, 1998/.

Недостатками аутотрансплантатов из губчатых и плоских костей считаются: недостаточная прочность при осевой нагрузке, нелинейная форма и относительно небольшой размер трансплантата /W.M. Swartz, 1986, Н.О. Миланов, М.И. Жуков, 1992/.

При анализе изученной литературы выяснилось, что остается открытым ряд вопросов, связанных с замещением костных дефектов васкуляризирован-ными трансплантатами трубчатых костей, в частности, — малоберцовой костью: недостаточно четко формулируются критерии выбора васкуляризирован-ного костного аутотрансплантата в зависимости от локализации и анатомических особенностей дефекта; требует дальнейшего изучения состояние донорской зоны после взятия фрагмента малоберцовой кости; остается открытым вопрос профилактики осложнений со стороны донорской зоны.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения больных с дефектами костей различной локализации и этиологии на основе использования метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированной малоберцовой кости.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинических проявлений костных дефектов и особенности кровоснабжения мягких тканей в зоне дефекта.

2. Разработать показания к микрохирургической аутотрансплантации васку-ляризованного фрагмента малоберцовой кости.

3. Усовершенствовать методику пересадки малоберцовой кости.

4. Изучить осложнения, возникающие при взятии малоберцовой кости, разработать новые и модернизировать существующие методы профилактики осложнений со стороны донорской голени.

Научная новизна.

Впервые на достаточно большом клиническом материале разработана комплексная программа предоперационной оценки кровоснабжения донорской и реципиентной зон, позволяющая определить тактику хирургического лечения в каждом случае. Уточнены показания к использованию васкуляризированной малоберцовой кости в зависимости от анатомических особенностей дефектов. Усовершенствована методика пересадки малоберцовой кости. Оптимизированы методы профилактики осложнений со стороны донорской и реципиентной зон.

Практическая значимость.

В результате проведения комплексного клинико-инструментального исследования у 70,0 % больных с дефектами костей выявлены нарушения кровоснабжения тканей в зоне предстоящей восстановительной операции. Сформулированы две группы показаний к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной хирургии. Применение васку-ляризированного аутотрансплантата малоберцовой кости позволило производить замещение обширных дефектов костей различной локализации и этиологии в один этап, сократить сроки лечения пациентов, снизить количество осложнений в послеоперационном периоде. Успех микрохирургических пересадок у 96,5 % больных подтвердил высокую эффективность и надежность этой хирургической технологии.

Реализация работы.

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности отделения микрохирургии Воронежской областной клинической больницы № 1 и в учебной деятельности кафедры хирургии № 2 ФПК и IJIIC ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 9 работ, получено одно удостоверение на рационализаторские предложения.

Апробация работы.

Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на I (V) Международном симпозиуме /Москва, 2001/, научно-практической конференции "Экспериментальные и клинические вопросы медицины" /Воронеж, 2002/, межрегиональной конференции, посвященной 70-летию В.И. Булынина /Воронеж, 2002/.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 153 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания клинических наблюдений и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 307 источников, из них 157 отечественных и 150 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. У 70,0 % больных дефектами костей различной локализации имеются нарушения кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне предполагаемой восстановительной операции.

2. При формулировке показаний к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей для замещения костных дефектов, целесообразно учитывать такие критерии как "патологические изменения тканей в зоне дефекта" и "прогноз в отношении жизни и выздоровления пациента".

3. Использование микрохирургической аутотрансплантации малоберцовой кости показано как метод выбора для замещения дефектов костей конечностей более 10 см в длину, дефектов тела нижней челюсти суммарной длиной более 9 см, а также дефектов костей в сочетании с хроническими гнойно-некротическими процессами в зоне предстоящей восстановительной операции. Относительными показаниями служат дефекты костей конечностей менее 10 см в дину, а также дефекты тела нижней челюсти длиной от 7 до 9 см.

4. Использование предложенного автором способа профилактики нестабильности в голеностопном суставе после взятия фрагмента малоберцовой кости позволяет не только избежать данного осложнения, но и в полной мере реализовать одно из преимуществ малоберцового лоскута — значительную длину костного фрагмента.

5. Микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости является высокоэффективным методом лечения больных с дефектами костей, и позволяет более чем в 96 % случаев получить хорошие функциональные и эстетические результаты в относительно короткие сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лечение больных с дефектами костей методом микрохирургической ау-тотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей следует проводить в условиях многопрофильного специализированного хирургического стационара, имеющего в своем составе отделения микрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, травматологии и ортопедии.

2. При определении показаний к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей с целью замещения дефектов костей различной локализации, следует учитывать не только анатомические особенности дефекта, но и механизм его возникновения, а также наличие и степень выраженности патологических изменений тканей реципиентной области. Наличие признаков нарушения кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне предстоящей восстановительной операции позволяют прогнозировать низкую эффективность традиционных методов лечения.

3. При выборе конкретного типа и вида аутотрансплантата следует учитывать не только анатомические особенности костного дефекта, но также функциональный и эстетический ущерб, наносимый донорской области, и, кроме того, прогноз в отношении жизни больного и возможности его выздоровления. При прочих равных условиях, следует отдавать предпочтение малоберцовой кости, поскольку здесь существуют наиболее благоприятные условия для ортопедической реабилитации.

4. Использование в ходе забора лоскута предложенного автором способа профилактики нестабильности в голеностопном суставе после взятия фрагмента малоберцовой кости позволяет не только избежать данного осложнения, но и в полной мере реализовать одно из преимуществ малоберцового лоскута - значительную длину костного фрагмента.

5. Результаты лечения пациентов с дефектами костей целесообразно оценивать путем сравнения степени функциональных и эстетических нарушений до и после операции с помощью системы критериев.