Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Методологические подходы к реабилитации больных с дефектами головы и шеи (клиническое исследование)

На правах рукописи

003056246

ПЕТРОВ Борис ^ Егорович

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РЕ БИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ГОЛОВЫ ШЕИ

(клиническое исследование)

14.00.21 - стоматология 14.00.27- хирургия

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ВОРОНЕЖ-2007

003056246

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач РФ, Лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор НИКИТИН Александр Александрович

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор ЗАБЕЛИН Александр Сергеевич

КОРОТКИХ Николай Григорьевич ХОДОРКОВСКИЙ Марк Анатольевич

РЕШЕТОВ Игорь Владимирович

Ведущая организация: Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится $ f 2007 г. в "^^часов на заседании

диссертационного Совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственном образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

Автореферат разослан « » _2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А. А. Глухов

Актуальность проблемы:

Особенности внешнего проявления личности в наибольшей степени основываются на форме и структуре тканей, образующих лицевой рельеф и особенно критично оцениваются как самим человеком, так и окружающими. Поэтому дефекты и деформации в области головы и шеи, возникающие в результате травм и хирургического лечения новообразований, способны привести к глубокой инвалидизации больного, изолировать его от жизни семьи и общества (Вавилов В.Н. и др., 1994; Кропотов М.А., 2003; Stafford N.D. et al., 1992, Devauchelle В., 2000; Tsai F. et al., 2002). Реабилитация этой категории пациентов возможна только при успешном замещением дефекта. На современном этапе реабилитация больных с обширными дефектами головы и шеи связана с использованием высокоточных медицинских технологий. Одним из наиболее передовых, динамично развивающихся методов реконструктивной хирургии является микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированных комплексов тканей (Крылов B.C. и соавт., 1985; Чиссов В.И. и соавт., 1996; Махсон А.Н., 1997; Решетов И.В., 2003; Эюбов Ю.Ш., Истранов А.Л., 2004; Gordon L. et al., 1982; Wood M., 1997; Hochman M., Lang P., 1999).

Кроме того, замещение дефектов тканей головы и шеи должно предусматривать не только устранение анатомо-функционального изъяна, но и сохранение или восстановление качества жизни.

При анализе известных методов лечения и реабилитации пациентов с дефектами различных отделов черепно-челюстно-лицевой области выявляется ряд вопросов, требующих дальнейшего изучения.

Существующие микрохирургические методики замещения обширных дефектов волосистой части головы имеют ряд недостатков: формирование больших кожно-фасциальных лоскутов (пахового, лопаточного) и кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины создают проблему донорского дефекта; аутотрансплантация большого сальника требует абдоминального вмешательства, что является дополнительным фактором риска.

Замещение дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуля-цией до настоящего времени остается до конца нерешенной задачей. Использование для этой цели алло- и эксплантатов составляет большой процент неудач (Швырков М.Б., 2004; Mardini S. et al., 2003). Замещение дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией васкуляризированным лоскутом тыла стопы, включающего вторую плюсневую кость и фаланги второго пальца ограничено размерами дефекта и создает функциональные нарушения в донорской области.

Использование тонких кожно-фасциальных васкуляризированных аутотрансплантатов для замещения дефектов дна полости рта позволяет получить хороший функциональный результат. Однако в большом проценте случаев вследствие послеоперационного отека происходит сдавление лоскута в тесном пространстве между телом нижней челюсти и тканями здоровой стороны, что приводит, к развитию частичного или полного некроза лоскута (Матякин Е.Г., 1997; Soutar D.S. et al., 1983; McGregor I.A., 1985; Banis J.C., 1988; Yokoo S. et al., 2001).

Использование местных тканей с целью эзофагофарингопластики при зияющих дефектах шейного отдела пищевода и глотки, возникающих после удаления гортани по поводу злокачественных опухолей ограничено дефицитом тканей в зоне реконструкции. Пластика с использованием Филатовского стебля, кожно-фасциальных или кожно-мышечных лоскутов с осевым типом кровообращения, выкроенных в области шеи и грудной клетки травматична и многоэтапна (Бондарь B.C., 1982; Неробеев А.И., 1988). Применение васкуляризированных лоскутов из слизистых оболочек желудка и кишки требуют абдоминального этапа операции.

Таким образом, все вышесказанное определяет необходимость дальнейшей разработки методов реконструктивно-пластических операций с микрохирургической техникой у пациентов с дефектами головы и шеи.

Более того, в доступной литературе отсутствуют данные о количественной оценке качества жизни пациентов с дефектами черепно-челюстно-лицевой области до и после микрохирургической реабилитации.

В связи с этим четко просматривается необходимость изыскания комплексных методов реабилитации пациентов с дефектами головы и шеи, обеспечивающих благоприятный исход лечения и максимальное повышение качества жизни.

Цель исследования.

Повышение эффективности восстановительного лечения больных с дефектами головы и шеи методом микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинического проявления дефектов тканей головы и шеи.

2. Определить показания к микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей с целью пластического замещения дефектов головы и шеи различной этиологии.

3. Обосновать выбор вида аутотрансплантата, с учетом анатомических особенностей мягкотканых дефектов головы и нанесения минимального ущерба донорской области.

4. Разработать способ замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией.

5. Разработать способ замещения субтотальных дефектов дна полости рта и языка.

6. Изучить анатомо-функциональные особенности зубочелюстной системы после проведения восстановительных операций для оценки возможности дальнейшей ортопедической коррекции.

7. Изучить качество жизни больных с дефектами головы и шеи, сопоставить его с качеством жизни после проведенного лечения.

Научная новизна исследования.

Впервые на достаточно большом клиническом материале изучены особенности клинического проявления обширных и сложных дефектов тканей головы и шеи с исследованием качества жизни больных до, и после проведения хирургической реабилитации. Сформулированы показания к использованию и обоснованию выбора вида аутотрансплантата, с учетом анатомической особенности дефекта и нанесения минимального ущерба донорской области. Разработаны оригинальные методики замещения субтотальных дефектов дна полости рта и языка и замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзар-тикуляцией. Изучены анатомо-функциональные особенности тканей протезного поля и ложа после замещения дефектов нижней челюсти, и определена тактика последующей ортопедической реабилитации.

Практическая значимость работы

В результате проведения комплексного клинико-инструментального исследования, у 79,8% больных с обширными и сложными дефектами головы и шеи выявлены нарушения кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне предстоящей восстановительной операции. На основе разработанной классификации обширных и сложных дефектов головы и шеи сформулированы две группы показаний к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной черепно-челюстно-лицевой хирургии. В клиническую практику внедрены новые способы замещения субтотальных дефектов дна полости рта и языка и замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией. Изученные анатомо-функциональные особенности тканей протезного поля и ложа после замещения дефектов нижней челюсти позволили определить тактические аспекты дальнейшей ортопедической реабилитации. Полученные результаты изучения качества жизни больных до и после проведения хирургической реабилитации подтверждают эффективность проводимых реабилитационных программ. Успех микрохирургических пересадок у 98,4% больных подтвердил высокую надежность этой хирургической технологии.

Внедрение в практику:

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу отделения микрохирургии, отделения челюстно-лицевой хирургии № 1 и №2, ожогового центра ГУЗ «Воронежская Областная клиническая больница № 1 », отделения патологии головы и шеи Воронежского областного клинического онкологического диспансера, а также в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры хирургии №2 института последипломного медицинского образования (ИПМО) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа, издана монография и 3 учебных пособия для студентов медицинских ВУЗов. Получены приоритетные справки на 2 изобретения, получено положительное решение о выдаче патента на изобретение, оформлены и внедрены в практику 3 рацпредложения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комплекс клинико-инструментальных исследований позволяет выявить патологические изменения тканей в зоне предстоящей восстановительной операции у больных с существующими или планирующимися дефектами головы и шеи

2. Оптимальным методом замещения существующих или планируемых обширных и сложных дефектов головы и шеи является микрохирургическая ау-тотрансплантация васкуляризированных комплексов тканей.

3. Анатомо-функциональные особенности тканей протезного поля и ложа после замещения дефектов нижней челюсти определяют тактику последующей ортопедической реабилитации.

4. Изучение качества жизни больных до и после проведения хирургической реабилитации подтверждают эффективность проводимых методов лечения и реабилитационных программ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на IV Конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (г. Ярославль, 10.06. 2003), на VII Конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (г. Тур, Франция, 16.09.2004), на Региональной конференции посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, член-корр. АМН СССР, проф. Г.Е. Островерхова. (г. Курск, 11.11.2004), на X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, (г. Санкт-Петербург, 25.05.2005), на VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов (г. Вена, Австрия, 30.08.2005), на научно-практической конференции, посвященной 25-летию стоматологического факультета ИГМА (г. Ижевск, 22.09.05), на VII Всероссийском научном форуме: «Стоматология 2005» (г. Москва, 14.12.05), на V Международной конференции: «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных им-плантатов» (г. Москва, 24.01.06), на VIII Конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (г. Барселона, Испания, 12.09. 2006), на совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, онкологии, лучевой терапии и диагностики, оториноларингологии, пропедевтической стоматологии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии ИПМО, стоматологии ИПМО, онкологии ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко (г.Воронеж, 27.11.2006).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 231 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Общая характеристика клинических наблюдений. Методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. В библиографию включено 277 источников (133 отечественных и 144 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 24 таблицами и 44 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В соответствии с поставленной целью и задачами настоящего исследования, за период времени с 1994 по 2006 год, 129 пациентам, с обширными и сложными дефектами головы и шеи произведена 131 микрохирургическая ау-тотрансплантация васкуляризированных комплексов тканей. Данную группу составили 95 больных мужского пола и 34 женского в возрасте от 16 до 85 лет. Средний возраст пациентов составил - 42,6 ± 1,3 года.

В зависимости от патологического процесса, явившегося причиной возникновения дефекта, все больные были распределены на 4 этиологические группы, получившие следующие условные названия:

1. «Злокачественные опухоли»:

а) больные с впервые выявленными злокачественными новообразованиями различной локализации;

б) больные с рецидивом или продолженным ростом злокачественной опухоли;

в) больные с последствиями лечения злокачественных опухолей (дефекты тканей и постлучевые некрозы).

2. «Доброкачественные опухоли». Группа представлена больными с доброкачественными новообразованиями различной локализации и дефектами после их удаления.

3. «Травма». К этой группе отнесены все пациенты, у которых дефекты возникли в результате травм и посттравматических осложнений.

4. «Воспаление»: больные с дефектами нижней челюсти, возникшими в результате оперативного лечения одонтогенного остеомиелита.

Распределение больных на группы представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных на группы (п=129)

В результате распределения пациентов по таким признакам как локализация дефекта, его размеры и состав недостающих тканей, выделено 4 подгруппы, имеющие следующие условные названия:

1. «Дефекты наружных покровов». К этой подгруппе отнесены пациенты с дефектами наружных покровных тканей любой локализации в пределах головы и шеи.

2. «Дефекты нижней зоны лица». Данная подгруппа включает всех больных, которым произведено замещение дефектов нижней челюсти и мягкоткан-но-костных дефектов нижней зоны лица.

3. «Дефекты дна полости рта и языка» В эту подгруппу вошли пациенты с субтотальными дефектами дна полости рта и языка

4. «Дефекты шеи». Подгруппа представлена больными с обширными зияющими дефектами гортаноглотки и шейного отдела пищевода.

Двадцать семь (21%) пациентов обратились с уже существующими дефектами тканей головы и шеи для вторичного их замещения. У 102 (79%) дефекты возникали в результате радикального удаления патологических образований и замещались первично.

Восемьдесят восемь(68%) больных до обращения к нам перенесли различные оперативные вмешательства в зоне предстоящей восстановительной операции.

Комплексное исследование пациентов с обширными и сложными дефектами тканей головы и шеи включало в себя клинические, рентгенологические, лабораторные, электрофизиологические и радионуклидные методы, фото-

графирование и зарисовки и проводились на 3-х этапах лечебного процесса: в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде.

В предоперационном периоде клиническое исследование больных начинали с выяснения жалоб, акцентируя внимание на нарушениях дыхания, речи, актов жевания и глотания. У лиц с выраженными изменениями внешности оценивали степень их социальной адаптации и психологической компенсации.

При сборе анамнеза, выясняли давность заболевания или травмы, наличие сопутствующей патологии, особенности предшествующего лечения: количество, виды и результаты перенесенных ранее хирургических операций, количество курсов лучевой терапии и суммарную дозу облучения.

Исследование общего и специального статуса пациентов заключалось в проведении детального осмотра зоны предстоящей восстановительной операции. При этом особое внимание уделяли состоянию кожных покровов в зоне патологического образования или дефекта. Оценивали цвет, наличие волос, рубцов, ран, изъязвлении и свищей, участков мацерации и некроза. Отмечали количество и характер экссудата. У пациентов с патологией нижней зоны лица изучали объем движений при открывании рта и жевании. У больных со сквозными дефектами исследовали способность принимать жидкую пищу. При клиническом исследовании пациентов с дефектами приротовой области обращали внимание на возможность удержания ими в полости рта жидкой пищи, наличие и интенсивность истечения наружу слюны. Осмотр наружных носовых ходов, задней стенки ротоглотки и полости рта у больных с дефектами средней и нижней зон лица позволял оценить состояние слизистой оболочки, миндалин, зубов, выводных протоков слюнных желез.

Пальпация мягких тканей головы и шеи давала возможность исследовать их тургор, температуру, влажность, подвижность скорость капиллярного «возврата» и состояние регионарных лимфатических узлов. Пальпация костей лицевого скелета позволяла выявить их деформацию, крепитацию, патологическую подвижность, наличие болезненных участков. Обязательным элементом

исследования зоны предстоящей восстановительной операции считали определение пульсации лицевых и наружных височных артерий с обеих сторон. У пациентов пожилого возраста и у перенесших онкологические операции на шее проводилась пальпация и аускультация общих, наружных и внутренних сонных артерий.

Не менее важным моментом клинического исследования было изучение потенциальных донорских зон, при котором обращали внимание на цвет наружных покровов, их температуру, тургор, толщину и подвижность, выраженность волосяного покрова, наличие рубцов и татуировок, ран, гнойников и грибковых инфекций. Исследовали скорость капиллярного «возврата», пульсацию донорской артерии (когда это было возможно), чувствительную иннервацию кожи и активные движения мышц.

Во время операции клинические исследования включали в себя определение размеров дефекта мягких тканей и костей, осмотр, пальпацию и измерение диаметра реципиентных сосудов. После формирования аутотранспланта-та определяли размеры его элементов, длину и диаметр сосудистой ножки. Регистрировали общую продолжительность операции и время аноксии аутотранс-плантата.

В раннем послеоперационном периоде основные клинические исследования проводились как часть комплексного мониторинга кровообращения в пересаженном аутотрансплантате. При наличии в составе аутотрансплантата кожного элемента оценивали его цвет в динамике, тургор, температуру, скорость капиллярного «возврата», наличие капиллярного кровотечения из прокола. Если для. визуального наблюдения была доступна мышечная часть аутотрансплантата, проверяли контракгильную реакцию мышцы в ответ на механическое раздражение. Пальпаторно определяли пульсацию артерии сосудистой ножки. Клинические исследования, направленные на профилактику общих осложнений и осложнений со стороны донорской области, проводились по общепринятым методикам.

Рентгенологические методы исследования включали в себя рентгенографию, компьютерную томографию и томоденситометрию.

Стандартные рентгенографические исследования выполнялись на рентгенодиагностическом аппарате «Neo-Diagnomax SR-12» (Венгрия). Рентгенография нижней челюсти в прямой и обеих боковых проекциях выполнялась пациентам с патологией нижней зоны лица до операции и через 10-12 суток после нее. Обзорная краниография в двух проекциях производилась всем больным со злокачественными новообразованиями наружных покровов лица и волосистой части головы. Рентгенографию шеи в двух проекциях с контрастированием глотки и пищевода водной взвесью сульфата бария выполняли пациентам после операции закрытия фарингоэзофагостомы.

Компьютерная томография (КТ) головы производилась с помощью томографа «СТ-Мах 640» фирмы «General Electrics» (США). Это исследование выполнялось в предоперационном периоде всем лицам с имеющейся или предполагаемой костной патологией, а также всем больным с доброкачественными и злокачественными новообразованиями и последствиями их лечения. Онкологическим больным производили компьютерную томографию шеи для выявления метастатического поражения лимфатических узлов (Балин В.Н., Кузнецов С.В., Иорданишвили А.К., 1994).

Лабораторное исследование пациентов осуществлялось с помощью клинических, биохимических и бактериологических методов.

Программа клинического лабораторного исследования в пред- и послеоперационном периодах включала в себя общий анализ крови и общий анализ мочи. С помощью биохимических методов определяли Содержание в крови глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина (общего, свободного и связанного), общего белка (с исследованием фракций), аминотрансфераз, липопротеи-дов и электролитов, исследовали показатели коагулограммы. Клинические и биохимические исследования во время операции выполнялись анестезиологом.

Бактериологическое исследование включало в себя посев отделяемого из ран и полостей, а также исследование обсемененности операционной раны.

Электрофизиологические (инструментальные) исследования выполнялись в предоперационном периоде для выявления и количественной оценки нарушений кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне предстоящей восстановительной операции. Использовались неинвазивные методики: чрескожная полярография, электротермометрия, ультразвуковая сонография и допплерогра-фия.

Для оценки степени нарушения кровоснабжения мягких тканей в зоне предстоящей восстановительной операции, в предоперационном периоде выполняли радиографическое исследование тканевого кровотока по методу Кети (Черкасова И.И., 1997)

Исследование функционального состояния тканей протезных поля и ложа, для проведения ортопедической реабилитации.

Для выявления острого и хронического воспаления слизистой оболочки полости рта у больных после резекции и реконструкции нижней челюсти использовалась методика макрогистохимической реакции. Проводилась окраска ткани протезных ложа и поля 3% раствором толуидинового синего, 3-5% раствора генциан-виолета, азур-эозином. Для получения шкалы интенсивности острого и хронического воспаления слизистой оболочки тканей протезных ложа и поля использовалось устройство для оценки степени окраски воспаленной слизистой оболочки полости рта (Лесных Н.И.,2003). Интенсивность окраски регистрировалась специальным фотодатчиком, причем во время измерения исследуемая область была изолирована от внешнего света, слизистая освещалась пучком света, через световод, встроенный в датчик. Окрашенная слизистая оболчка отражает свет, поглощая его часть, в зависимости от интенсивности окраски. Отраженный свет улавливается фотодатчиком, сигнал от которого регистрируется чувствительным потенциометром. Перед измерением датчик настраивается на максимум и минимум по тону неповрежденной слизистой оболочки каждого пациента - максимум светоотражательной способности.

Поврежденные воспалительным процессом участки слизистой оболочки дают значительно меньший отраженный сигнал на датчик. Цвет нормальной

(наименее окрашенной) слизистой пациента оболочки принимался за 100% на шкале прибора.

Под действием жевательного давления различными видами базисов съемных протезов, в качестве которых выступает как формирующий аппарат так и постоянный протез, происходят изменения тканей протезного ложа в области аутотрансплантата и подлежащих тканей. На основании данных литературы о преобладании вертикальной формы резорбции кости над горизонтальной (Зеленская И. М., 1998), нами были проведены исследования снижения высоты вершины гребня аутотрансплантата нижней челюсти.

Ранее предложенная методика замера контрольных моделей челюстей на видоизмененном параллелометре, снабженном ретрометром с измерительной головкой часового типа с точностью измерения 0,01мм, рассчитана на обычный рельеф протезного ложа с хорошо выраженными участками, не подверженными атрофическим процессам. Однако, у больных после восстановительных микрохирургических операций возникает вторичная деформация мягких и костных тканей протезного ложа в результате чего теряются предложенные ранее исходные точки (Харрисон А., 1992). Исходя из этого, мы использовали метод позволяющий оценить степень атрофических процессов вершины гребня аутотрансплантата под базисами съемных протезов различных конструкций у больных после пластики нижней челюсти с полным и частичным отсутствием зубов (Лесных Н.И., 2003).

Тридцати шести (49 %) пациентам после костной пластики на нижней челюсти, в начале ортопедического лечения и через три, шесть, двенадцать месяцев изготавливали контрольные модели по функционально-разгружающим слепкам, с использованием индивидуальных ложек, слепочными массами «Си-эласт-21», «Стомафлекс» (согласно инструкции). Модели отливались из упрочненного гипса.

Для изучения атрофических процессов слизистой оболочки и костной ткани протезного ложа измеряли высоту вершины гребня аутотрансплантата на

контрольных моделях, учитывая участки челюстей, менее всего подверженных атрофическим процессам (Моргачев А.И., 1999).

Для замеров контрольная модель нижней челюсти закреплялась в столике параллелометра. Графитовым стержнем устанавливались предлагаемые нами исходные три точки отсчета у больных с частичным отсутствием зубов на мезиолатеральных и мезиомедиальных поверхностях зубов, ограничивающих оперированный участок челюсти. У больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти исходные точки определялись в зависимости от топографии операционного дефекта на сохранившихся участках челюсти в области вершины слизистого сосочка, наружной косой линии, места прикрепления мышц дна полости рта, латеральных сторон прикрепления уздечки нижней губы, мезиаль-ных и дистальных сторонах боковых уздечек в области нижнечелюстного отверстия. Полученные точки отсчета позволяли обеспечить контрольной модели параллельность основанию параллелометра. После установки модели параллельно основанию параллелометра, графитовым стержнем определяли по вертикали на линии наружной и внутренней границы клапанной зоны съемного протеза концевые точки и находили в этой же позиции модели, максимально выступающие точки вершины гребня аутотрансплантата, которые соединяли общей линией. Полученную длину делили на десять сегментов.

Вместо графитового стержня в параллелометр устанавливали микрометр (с точностью деления до 0,01 мм) и определяли высоту вершины гребня аутотрансплантата относительно полученных точек, определяющих десять сегментов участка челюсти.

Для измерения протяженности вершины гребня аутотрансплантата, наружной и внутренней линий клапанной зоны использовали стержнь мягкого липкого воска диаметром 0,5 мм из набора «Восколит-3» (Лесных Н.И., 2003). Восковые нити легко укладываются на участки самой сложной рельефности протезного ложа по линиям, предварительно нанесенным графитовым стержнем параллелометра. Восковой стержень тщательно расправлялся на линейке с миллиметровыми делениями, что делается очень легко из-за высокой пластич-

носги липкого воска, цену деления до 0,1 мм уточняли штангенциркулем. Полученные данные, через исследуемые периоды отображали динамику изменения анатомо-топографических характеристик тканей аутотрансплантата под воздействием формирующего и постоянного съемных протезов.

Оценка качества жизни до и после хирургической реабилитации Оценка качества жизни проводилась при помощи опросника University of Michigan head and neck quality of life (UM-HNQOL) (Ware J.E., Snow K.K., Koninski M., et al., 1993) - переведенного на русский язык и адаптированного к пациентам с дефектами тканей головы и шеи до и после хирургической реабилитации.

Особенность UM-HNQOL заключается в следующем:

1. Точно показывает функциональный статус;

2. Позволяет работать с пациентами, у которых наблюдается упадок сил и снижение качества жизни, для выяснения и сопоставления причин, приведших к этому.

3. Позволяет определить индивидуальные причины, а не «вести общий подсчет».

4. Отражает повседневную жизнь пациента по четырем факторам:

I. Общение:

1. Разговор с другими людьми

2. Разговор по телефону

3. Проблемы с четкостью произношения.

4. Проблемы с громкостью голоса.

II. Питание:

1. Проблемы с пережевыванием пищи.

2. Сухость во рту во время еды.

3. Повышенное отделение слюны

4. Нарушение вкуса.

5. Проблемы с проглатыванием мягкой/твердой пищи.

6. Проблемы с проглатыванием жидкости

7. Затруднение открывания рта. .

III. Эмоции:

1. Смущение из-за своего состояния

2. Переживания из-за внешности

3. Переживания, что состояние ухудшается

4. Расстройство из-за своего состояния

5. Волнует ли Вас пересадка ткани с другого участка тела?

IV. Боль:

1. Боль в области дефекта/послеоперационной области

2. Общие физические проблемы

3. Боль / жжение во рту

4. Частота приема обезболивающих средства

Каждая из частей имеет 5 вариантов ответа.

Анкета состоит из 21 вопросов. 20 вопросов отражают повседневную жизнь пациента по четырем, вышеперечисленным факторам. Один вопрос предложен для указание на другие симптомы, которые не были упомянуты в анкете (3 пункта для заполнения).

Возможное количество баллов индекса, качества жизни: от 0 до 100. Высокие баллы показывают лучшее качество жизни. Формула для подсчета индекса качества жизни (ИКЖ) ИКЖ = [(ССШ - Тм)/ (Тб - Тм)] х 100, где:

ССШ - Сумма пунктов для сырой шкалы Тм - Теоретически наименьшее значение Тб - Теоретически наибольшее значение

Пациенты заполняли опросник до оперативного вмешательства, при выписке, а также через 6,12 месяцев после операции.

Фотографирование и зарисовки на всех этапах лечения производились только с согласия пациентов.

Статистическая обработка полученных результатов производилась с помощью непараметрических критериев Т и U (Сепетлиев Д.А., 1968; Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973; Гублер Е.В., 1978). Критерий Т (парный критерий Уилкоксона) использовали для сравнения связанных выборок, а критерий U (Манна-Уитни) - для независимых.выборок. Различия сравниваемых выборок считали достоверными при степени вероятности альтернативной гипотезы равной 95% и более (Р < 0,05). В иллюстративных целях при оформлении результатов использовали показатели описательной статистики (средняя арифметическая и ее стандартная ошибка). Анализ данных выполнен на ПЭВМ Pentium®-IV с помощью универсального статистического пакета «STATGRAPHICS Plus for Windows 5.1» фирмы «Manugistics, Inc». (США) согласно современным рекомендациям (Дюк В.А., Эммануэль B.JL, 2003).

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ И СЛОЖНЫМИ ДЕФЕКТАМИ

ГОЛОВЫ И ШЕИ. ПОКАЗАНИЯ К МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ

Анализ результатов предоперационных клинических и рентгенологических исследований показал, что у 103 (79,8%) пациентов в зоне дефекта и предстоящей восстановительной операции имелись патологические изменения тканей, которые условно разделены нами на рубцово-атрофические, воспалительные и лучевые.

Сравнение результатов предоперационных лабораторных исследований показало, что в изученной группе пациентов нам не удалось проследить четкой взаимосвязи между показателями клинических и биохимических лабораторных исследований и механизмом возникновения дефекта. У 11 пациентов выявлена гипохромная анемия; у 43 - гипо- и диспротеинемия, требующие коррекции. Лабораторные признаки имеющегося воспалительного процесса (нейтрофиль-ный лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево, повышение СОЭ) имелись в 53 наблюдениях. Наиболее выраженные отклонения показателей внутренней среды от нормы отмечались у пациентов после комбинированного лечения злокачественных новообразований оро-фарингеальной зоны, что объяснялось как характером предшествующего лечения, так и имевшимися функциональными нарушениями питания.

Анализ результатов предоперационных бактериологических исследований показал, что у 82 обследованных больных в зоне будущей операции выявлен широкий спектр патогенной микрофлоры. Из них в 28% наблюдений обсе-мененность опухолевых язв и послеоперационных дефектов превышала 105 бактерий в 1 грамме забранного материала, что указывает на высокую вероятность развития гнойной инфекции (Тец В.В., 1994).

Результаты сравнительной электротермометрии кожи и слизистой реци-пиентных и контрольных областей показали, что у больных в группах «Злокачественные опухоли», «Травма» и «Воспаление» отмечен более высокий тем-

пературный градиент, поскольку температура кожи в зоне будущей операции, из-за наличия воспалительного процесса, была выше, чем в зоне контроля.

По данным сравнительной транскутанной полярографии реципиентной и контрольной областей у исследованных больных в группах «Злокачественные опухоли», «Травма» и «Воспаление», в зоне планируемой операции, отмечено выраженное снижение оксигенации тканей, что свидетельствует о нарушении диффузии кислорода из капиллярного русла.

Результаты предоперационного радиоизотопного исследования тканевого кровотока в реципиентной и контрольной зонах показали, что у пациентов группы «Злокачественные опухоли» отмечено снижение кровоснабжения в области предстоящей операции в сравнении с контрольной.

Таким образом, анализ результатов комплексного клинико-инструментального исследования пациентов с дефектами головы и шеи позволил нам выявить ситуации, в которых было возможным прогнозировать низкую эффективность использования традиционных методов пластической хирургии.

Вместе с тем, в ряде случаев, аналогичные результаты можно получить, используя как микрохирургические, так и традиционные методы пластической и реконструктивной хирургии (Неробеев А.И., 1996; Бурлаков А.С., Махсон А.Н., 2006).

Исходя из изложенного, считаем целесообразным, выделить две группы показаний к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей для замещения дефектов головы и шеи. К первой группе отнесли клинические ситуации, в которых микрохирургическая аутотрансплантация является методом выбора, поскольку не имеет разумной альтернативы. Вторая группа - это относительные показания, которые формулируются путем сравнения конкретных микрохирургических и традиционных методик по таким критериям как сроки лечения, травматичность, риск возникновения осложнений и неудачного исхода. Алгоритм формулировки показаний к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации

васкуляризированных комплексов тканей с целью пластического замещения обширных и сложных дефектов тканей головы и шеи представлен на рисунке 1.

ИССЛЕДУЮТСЯ

1. локализация и размер дефекта

2. состав недостающих тканей

3. кровоснабжение и оксигенация тканей реципиент-

нпй тны

Использование традиционных методов позволит эффективно и в один этап заместить дефект.

Показано использование традиционных методов

ПРОГНОЗ

/Г

Эффективность использования традиционных и микрохирургического методов одинакова.

Сравнение методик по: Травматичности Риску развития осложнений Срокам лечения

/Г

Использование традиционных методов невозможно нли сопряжено с высоким риском.

Показана микрохирургическая аутотранс-плантацня васкуляризированных комплексов тканей

Рис. 1. Алгоритм формулировки показаний к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей с целью пластического замещения обширных и сложных дефектов тканей головы и шеи.

Показаниями к использованию микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей как метода выбора мы считаем:

1. Обширные дефекты наружных покровов волосистой части головы и верхней зоны лица;

2. Дефекты нижней челюсти протяженностью 5 см и более;

3. Мягкотканно-костные дефекты нижней зоны лица;

4. Обширные зияющие дефекты гортаноглотки и шейного отдела пищевода после комбинированного лечения злокачественных новообразований верхних отделов аэродигестивного тракта.

5. Обширные и сложные дефекты головы и шеи любой локализации в сочетании с рубцово-атрофическими, воспалительными или лучевыми изменениями тканей в зоне предстоящей восстановительной операции.

Относительными показаниями к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей, по нашему мнению, являются:

1. Дефекты наружных частей лица;

2. Дефекты гортаноглотки и шейного отдела пищевода неопухолевого ге-неза.

Противопоказаниями к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей для замещения дефектов головы и шеи мы считали:

1. Наличие у больного тяжелой сопутствующей патологии, исключающей возможность выполнения длительной и достаточно травматичной реконструктивной операции;

2. Наличие острого нагноительного процесса в зоне предстоящей восстановительной операции.

3. Системные заболевания, а также последствия перенесенных травм и операций, сопровождающиеся нарушением кровотока по периферическим артериям и венам.

4. Нарушения системы гемостаза.

Результаты предоперационной оценки качества жизни пациентов с обширными и сложными дефектами головы и шеи Оценка качества жизни (КЖ) до микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей была проведена у 60 пациентов. Данную группу составили 37. больных мужского пола и 23 женского в возрасте от 35 до 67 лет. Средний возраст пациентов составил - 45,7 ±1,2 года. Исследуемая группа состояла из: 48 - больных группы «Злокачественные опухоли»; 12 - пациентов группы «Травма».

Распределение больных по подгруппам представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по подгруппам

Подгруппы Число

«Дефекты наружных покровов» * 24

«Дефекты нижней зоны лица» 20

«Дефекты шеи» 10

«Дефекты дна полости рта и языка» 6

Всего 60

*подгруппу составили пациенты с дефектами средней зоны лица и волосистой части головы

В таблице 3 представлены средние значения индексов КЖ (ИКЖ) пациентов до микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей.

Таблица 3.

Индексы качества жизни пациентов до микрохирургической

Подгруппы Факторы (в баллах) ОБЩИЙ ИКЖ (в баллах)

Общение Питание Эмоции Боль

«Дефекты наружных покровов» 100 100 37,23±9,7 43,67±14,01 70,22

«Дефекты нижней зоны лица» 85,71 ±12,15 67,12±7,44 29,83±13,4 45,12±16,2 56,94

<¡Дефекты дна полости рта и языка» 100 93,11 ±7,69 47,16±6,89 34,85+8,79 68,78

«Дефекты шеи» 0 0 38,12±4,64 86,54±13,41 31,16

Результаты анализа полученных данных свидетельствуют о снижении ИКЖ до операции во всех подгруппах.

ЗАМЕЩЕНИЕ ОБШИРНЫХ И СЛОЖНЫХ ДЕФЕКТОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ, МЕТОДОМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ

КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

В первых четырех разделах этой главы подробно изложены особенности предоперационной подготовки больных, технического обеспечения операций, анестезиологического пособия микрохирургической аутотрансплантации вас-куляризированных комплексов тканей и особенности формирования использованных аутотрансплантатов.

Общий план проведенных восстановительных операций во всех случаях был единым и состоял из трех этапов:

• два подготовительных: удаление опухоли или санация дефекта; формирование аутотрансплантата;

• собственно микрохирургическая аутотрансплантации васкуляризирован-ных комплексов тканей.

С целью экономии времени, первый и второй этапы операции выполнялся параллельно двумя операционными бригадами.

В таблице 4 представлены виды использованных нами васкуляризированн-ных аутотрансплантатов.

Таблица 4

Использованные васкуляризированные аутотрансплантаты

Виды аутотрансплантатов Число

Кожно'фасцнальные

Лучевой лоскут предплечья 34

Лопаточный лоскут 5

Лоскут тыла стопы 4

Мышечные и мынгечно-кожные

Лоскут передней зубчатой мышцы 9

Лоскут широчайшей мышцы спины 4

Костные и мягкоткаико-костные

Фрагмент луча 28

Гребень подвздошной кости 12

Малоберцовая кость 29

Второй луч стопы б

ИТОГО 131

Замещение дефектов наружных покровов лица и волосистой части головы методом микрохирургической аутотрансплантации васкуляризиро-ваиных комплексов тканей

Основными задачами хирургической реабилитации пациентов с дефектами покровных тканей являются:

1. Воссоздание полноценного наружного покрова, защищающего глубже-лежащие ткани и имплантируемые конструкции от инфекции и прочих внешних воздействий.

2. Компенсация эстетических нарушений.

В зависимости от локализации покровного дефекта, его площади и глубины, использовались кожно-фасциальные, мышечные и мышечно-кожные свободные лоскуты. Во всех случаях дефекты наружных покровов лица были устранены путем микрохирургической аутотрансплашации кожно-фасциальных лоскутов: лучевого, лопаточного и лоскута тыла стопы. При замещении дефектов верхней зоны лица в качестве реципиентных сосудов использовали поверхностную височную артерию и сопровождающую ее вену. Ре-васкуляризация аутотрансплантатов, пересаженных на среднюю или нижнюю зоны лица, осуществлялась путем анастомозирования сосудистой ножки с лицевыми сосудами.

Выбирая донорскую область у пациентов с дефектами наружных покровов волосистой части головы, в первую очередь учитывали площадь, требующую закрытия пластическим материалом. Дефекты площадью 60-100 см2 обычно удавалось закрыть кожно-фасциальными (лучевым или лопаточным) лоскутами без серьезных последствий для донорской области. Для замещения дефектов наружных покровов свода черепа, площадь которых превышала 120 -150 см2, использовали аутотраисплангаты широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы, отдавая предпочтение последней. После аутотрансплантации мышцы закрывали ее наружную поверхность путем первичной или отсроченной ауто дермопластики расщепленными кожными лоскутами.

Замещение мягкотканно-костных дефектов свода черепа подразумевает выполнение краниопластики. В отечественной практике для этого чаще всего

используют пластины из протакрила, изготавливая их непосредственно во время операции (Бурлаков A.C. и соавт., 1997). Однако у наших пациентов костные дефекты свода черепа чаще всего возникали в результате санации остеомиели-тического очага. Наличие раневой инфекции исключало возможность использования протакриловых пластин. В связи с этим мы разработали способ одномоментного замещения мягкотканно-костных дефектов свода черепа (приоритетная справка на изобретение № 2005129827 от 26.09.05). Способ заключается в следующем. После удаления патологически измененных мягких тканей и резекции пораженных остеомиелитом костей свода черепа, выполняли кранио-пластику сетчатой титановой пластиной фирмы «Конмет» (Россия). Эта пластина является готовым изделием, легко стерилизуется и моделируется (Бель-ченко В.А. и соавт., 1996). Дефект наружных покровов замещали лоскутом передней зубчатой мышцы или широчайшей мышцы спины. Завершающим этапом восстановительного лечения была первичная или отсроченная аутодермо-пластика расщепленными лоскутами.

Замещение дефектов нижней челюсти и мягкотканно-костных дефектов нижней зоны лица методом микрохирургической аутотрансплан-тации васкуляризированных комплексов тканей

Основными задачами хирургической реабилитации пациентов с костными и мягкотканно - костными дефектами нижней зоны лица являются:

1. Восстановление монолитности нижней челюсти.

2. Воссоздание полноценного наружного покрова нижней зоны лица и внутренней выстилки полости рта.

3. Создание условий для последующей ортопедической реабилитации.

4. Компенсация эстетических нарушений.

Для замещения дефектов нижней челюсти и мягких тканей нижней зоны лица было использовано четыре типа васкуляризированных мягкотканно - костных аутотрансплантатов: лучевой лоскут предплечья с фрагментом лучевой кости; гребень подвздошной кости; второй луч стопы; малоберцовая кость.

Критериями выбора донорской зоны в каждом конкретном случае были: этиология костного дефекта, его локализация и размер, наличие сопутствующе-

го изъяна мягких тканей, перспективы ортопедической реабилитации и эстетические запросы пациента.

Для замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартику-ляцией, использовали малоберцовый аутотрансшшггат в комбинации с титановыми имплантатами (производства ЗАО «Конмет», Россия) (приоритетная справка на изобретение № 2005129826 от 26.09.05). В зависимости от протяженности дефекта, использовались различные варианты моделирования малоберцового аутотрансплантата, которые представленью на рисунке 2.

Рис. 2.: А: Г - образный с имплантатом суставного отростка; Б: линейный с имплантатом суставного отростка, ветви и тела нижней челюсти; В: Г -образный с имплантатом суставного отростка, ветви и тела нижней челюсти

Замещение дефектов дна полости рта и языка методом микрохирургической аутотрансплантации васкуляризировапных комплексов тканей

Основной задачей хирургической реабилитации пациентов с субтоталъ-

ными дефектами дна полости рта и языка является восстановление функций жевания, глотания и речи.

Для выполнения операции резекции тканей дна полости рта и языка использовалась центральная остеотомия нижней челюсти между зубами 41 и 31. Образовавшийся при этом дефект тканей дна полости рта и языка замещали лучевым лоскутом предплечья по разработанной нами методике (положительное решение о выдаче патента № 2005129828 от 14.09.06).

Замещение дефектов гортаноглотки и шейного отдела пищевода методом микрохирурги ческой аутотрансплантации васкуляризированных

комплексов тканей Основной задачей хирургической реабилитации пациентов с обширными

зияющими дефектами гортаноглотки и шейного отдела пищевода является восстановление нормального пассажа пищи из полости рта в желудок путем одно-этапного воссоздания внутренней выстилки верхних отделов пищеварительного тракта и.замещения дефекта наружных покровов шеи.

Для решения этой задачи выполняли реконструкцию одним из двух спо-, собов. Первый способ заключался в формировании внутренней выстилки гортаноглотки из тканей, непосредственно прилегающих к краям дефекта: слизистой боковых стенок глотки и кожи шеи. Дефект наружных покровов шеи замещали кожно-фасциальным лучевым лоскутом предплечья.

Второй способ закрытия фарингоэзофагостомы позволяет полностью отказаться от использования местных тканей. Способ основан на микрохирургической аутотрансплантации кожно-фасциального лучевого лоскута Лучевой лоскут формируют в виде двух кожных элементов на общем фасциальном основании. Один из кожных элементов по форме и размерам соответствует дефекту внутренней выстилки гортаноглотки и пищевода, другой - дефекту наружных покровов шеи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОБШИРНЫМИ И СЛОЖНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ, МЕТОДОМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ

Ближайшие результаты замещения мягкотканных дефектов оценивали через 2-4 недели после операции. При использовании мягкотканно-костных ау-тотрансплантатов, сроки оценки ближайших результатов увеличивались до 8-12 недель.

Полного приживления пересаженных комплексов тканей удалось добиться у 127 больных из 129, что составило 98,4%. Сроки заживления донорской раны независимо от области формирования лоскута составили в среднем 15

дней. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре соответствовала 20,9 ± 2,6 суткам.

В таблице 5 представлены характер и число осложнений со стороны реципиентной области, наблюдавшихся в сроки оценки ближайших результатов.

Таблица 5.

Характер и число ранних осложнений со стороны

реципиентной области__

ОСЛОЖНЕНИЯ ЧИСЛО(%)

Реперфузионные*

Отек кожного элемента лоскута 4(3,1%)

Эпидермолиз 2(1,6%)

Некроз кожного элемента лоскута 1 (0,8%)

Феномен "по-геАо\у" 1(0,8%)

Сосудистые

Тромбоз артериального микроанастомоза 1(0,8%)

Тромбоз венозного микроанастомоза 4(3,1%)

Экстравазальная компрессия ножки лоскута 1(0,8%)

Инфекционные

Нагноение раны реципиентной области 11 (8,5%)

Аррозия микроанастомозов 1(0,8%)

Итого 26 (20,3%)

* Осложнения учитывались как реперфузионные только в случаях, когда время тепловой аноксии аутотрансплантата превышало 120 минут.

Из 26 осложнений 22 наблюдались в подгруппе «Злокачественные опухоли» и 4 - в подгруппе «Травма».

Причинами некрозов трех (2,3 %) пересаженных аутотрансплантатов стали: в одном случае - несвоевременно выявленный тромбоз венозного анастомоза, в другом - нагноение раны с последующей аррозией микрососудистых анастомозов, в третьем — сдавление лоскута за счет послеоперационного отека.

Типичные ранние осложнения со стороны донорской области приведены в таблице 6.

Таблица 6

Характер и число ранних осложнений со стороны донорской области_

ОСЛОЖНЕНИЯ ЧИСЛО (%)

Расхождение швов 2 (1,5%)

Нагноение раны 2(1,5%)

Перелом лучевой кости 3(2,3%)

Лизис расщепленных кожных лоскутов 2(1,5%)

Итого 9(6,8 %)

Наиболее серьезными осложнениями со стороны донорской области были , переломы лучевой кости в зоне взятия васкуляризированного ее фрагмента. Эти осложнения наблюдались в период освоения методики. Расхождение швов и лизис аутодермотрансплантатов в донорской области отмечены у пожилых, ослабленных пациентов с онкологическим анамнезом.

Отдаленные результаты замещения дефектов наружных покровов лица и волосистой части головы.

Полное приживление пересаженных комплексов тканей у пациентов подгруппы «Дефекты наружных покровов» получено в 35 (94,5%) наблюдениях. У 31 больного, оперированного по поводу злокачественных новообразований, в сроки наблюдения от 1 года до 5 лет, признаков продолженного роста и рецидива опухоли не выявлено. В тех случаях, когда дефекты наружных покровов волосистой части головы, лобной и височной областей замещались кожно-фасциальными лоскутами, реабилитация наступала к моменту выписки из стационара.

Отдаленные результаты замещения дефектов нижней зоны лица.

Полное приживление пересаженных костных и мягкотканно-костных комплексов получено у 74 (100%) пациентов. Клинические и рентгенологические признаки завершения консолидации наблюдались в сроки от 5 до 12 недель. При этом нам не удалось обнаружить корреляции между размерами дефекта и сроками консолидации (Р>0,05). При сравнении сроков консолидации в подгруппах «Доброкачественные опухоли» и «Злокачественные опухоли», вы-

явлено достоверное (Р<0,05) увеличение этого показателя у пациентов, получавших лучевую терапию.

Образование прочного рубца между кожным элементом аутотрансплан-тата и окружающими тканями (наружные покровы нижней зоны лица или мяг-котканная выстилка полости рта) наступало, независимо от этиологии и размеров дефекта, на 12-е - 14-е сутки.

В сроки наблюдения от 2 до 8 лет из 22 (32,8%) пациентов, оперированных по поводу злокачественных новообразований, 9 пациентов погибло от про-грессирования основного заболевания.

Результаты использование титановых имплантатов для замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией

Нами выполнено 22 резекции нижней челюсти с экзартикуляцией в ви-сочно-нижнечелюстном суставе,

В поисках оптимальных способов замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией мы решили сравнить результаты лечения в трех группах пациентов.

В зависимости от способа замещения дефекта все пациенты были разделены на три группы. Распределение оперированных пациентов по группам представлено в таблице 7.

Таблица 7.

Распределение оперированных пациентов по группам

Группы наблюдения Способ замещения дефекта Кол-во наблюдений

I аутотрансппантат второго луча стопы 6

II* титановые имппантаты суставного отростка, ветви и тела нижней челюсти 6

III малоберцовый аутотрансппантат в комбинации с титановыми имплантатами 10

♦Группу составили пациенты, которым не проводилась аутотрансплантация комплексов тканей

**в зависимости от протяженности дефекта были использованы различные варианты моделирования малоберцового аутогрансплантата (рис. 2).

В первой группе полное приживление васкуляризированных аутотранс-

плантатов второго луча стопы получено во всех наблюдениях. Осложнение со

стороны донорской зоны отмечено в четырех случаях и выражалось в замед-

ленном заживлении раны. Отдаленные результаты (в сроки от 1 года до 9 лет) после операции изучены у 5 пациентов. Этот способ позволяет получить хорошие функциональные результаты. Тем не менее, он позволяет замещать дефекты ветви с суставным отростком и части бокового отдела тела нижней челюсти. Для замещения более протяженных дефектов, суммарной длины второй плюсневой кости и фаланг второго пальца явно недостаточно. Кроме того, общеизвестны анатомические и технические трудности взятия трансплантатов со стопы, а также негативные последствия использования стопы в качестве донорской зоны.

Во второй группе в трех случаях дефект соответствовал анатомическим границам ветви нижней челюсти. В одном наблюдении отмечен дефект ветви и тела нижней челюсти до первого моляра. Еще в двух - отмечены гемимандибу-лярные дефекты.

К сожалению, в двух наблюдениях, где отмечены гемимандибулярные дефекты над или под имплантатом возникали пролежни и, как следствие, происходило прорезывание титановой конструкции через слизистую оболочку или кожу, что требовало удаление последней. В остальных трех случаях отмечено стабильное стояние имплантатов.

В третьей группе полное приживление малоберцового аутотрансплантата в сочетании с титановыми имплантатами получено во всех наблюдениях. Осложнений со стороны донорской области не наблюдали.

Отдаленные результаты лечения во всех группах изучены у 19 пациентов в сроки от 1 года до 9 лет после операции.

Сравнение методик в I и III группах показало, что функциональные результаты при аутотрансплантации второго луча стопы сопоставимы с таковыми при использовании васкуляризированных костных трансплантатов в комбинации с титановыми имплантатами. Однако во втором случае время проведения операции сокращается на 1,5-2 часа, а сроки стационарного лечения - на 8 -11 суток. Частота осложнений со стороны донорской зоны была значительно выше при взятии аутотрансплантата на стопе.

Сравнение методик в П и П1 группах показало, что функциональные результаты при использовании васкуляризированных костных трансплантатов в комбинации с титановыми имплантатами сопоставимы с таковыми при имплантации титановых конструкций. Однако в первой группе положительные результаты лечения ограничены размерами дефекта до первого моляра, тогда как во второй группе положительный результат получен во всех случаях, не зависимо от протяженности дефекта.

Итак, наш опыт свидетельствует о том, что для замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией в височно-нижнечелюстном суставе, когда размер дефекта ограничен первым моляром, оправдано применение титановых имплантататов суставного отростка, ветви и тела нижней челюсти. Для дефектов большей протяженности оптимальным способом является использование микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости в комбинации с титановыми имплантатами.

Отдаленные результаты замещения дефектов дна полости рта и языка

Полное приживление пересаженных аутотрансплантатов получено у 5 (83,3%)пациентов.

В сроки наблюдения от 6 месяцев до 3 лет, признаков продолженного роста и рецидива опухоли не выявлено. Все пациенты свободно питаются и разговаривают, в том числе и по телефону. Сроки нахождения больных в стационаре составили от 14 до 18 дней.

Отдаленные результаты замещения дефектов гортаноглотки и шейного отдела пищевода

Полное приживление пересаженных аутотрансплантатов получено у всех

пациентов (12 наблюдений). В двух случаях, когда для формирования внутренней выстилки гортаноглотки и шейного отдела пищевода были использованы местные ткани, течение послеоперационного периода осложнилось образованием глоточных свищей, которые закрылись после консервативной терапии, продолжавшейся несколько месяцев. При использовании дублированного варианта

лучевого лоскута предплечья (8 наблюдения), глоточный свищ возник только в одном случае и закрылся самостоятельно через 3 недели.

Во всех случаях удалось восстановить пассаж пищи по верхним отделам пищеварительного тракта, что позволило больным питаться естественным путем пищей любой консистенции.

В сроки наблюдения от 1 года до 5 лет, из двенадцати оперированных нами пациентов с дефектами гортаноглотки и шейного отдела пищевода опухолевого генеза, пять погибли от прогрессирования основного заболевания.

Ортопедическая реабилитация большие после замещения дефектов нижней челюсти методом микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей.

Ортопедическая реабилитация 36 (55,4%) пациентов подгруппы «Дефекты нижней зоны лица» производилась на кафедре ортопедической стоматологии ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (заведующий кафедрой - проф. Н.И. Лесных).

Главными задачами ортопедической реабилитации пациентов после костнопластических операций на нижней челюсти являются:

1) нормализация высоты нижнего отдела лица,

2) восстановление функции жевания, глотания и речи.

Клинический опыт лечения 36 больных после костной пластики нижней челюсти с применением микрохирургической аутопластики показал, что ортопедическая реабилитация должна проводиться в комплексном взаимодействии челюстно-лицевых хирургов, хирургов-стоматологов и врачей-стоматологов-ортопедов. Это обусловлено, прежде всего, тем, что наиболее функциональная конструкция зубного протеза определяется после тщательного изучения состояния слизистой оболочки полости рта, тканей пародонта оставшихся зубов на нижней челюсти, положения зубов антагонистов, вида прикуса, величины и места расположения аутотрансплантата, наличия рубцов и тяжей слизистой оболочки, ее подвижности, наличие выступов костной ткани и слизистой оболочки, исследования диагностических моделей.

Ортопедическую реабилитацию целесообразно подразделить на два периода - ранний и отдаленный. Такое разделение основано на объективных процессах, которые связанны с функциональной адаптационной перестройкой вас-куляризированного костного аутотрансплантата и состоянием рельефа мягких тканей протезного ложа. Протезирование до 6 месяцев после костной пластики на нижней челюсти необходимо отнести к периоду раннего протезирования, через 6 месяцев после пластики - отдаленного протезирования.

Независимо от времени обращения больного после костнопластической операции на нижней челюсти ортопедическое лечение необходимо начинать с формирующего протеза. Это, как правило, съемный протез с расширенным двухслойным базисом, дифференцированно распределяющий жевательное давление.

Во время пользования формирующим протезом происходит увеличение функциональной нагрузки на область пластики, чем ускоряется процесс адаптационной перестройки тканей протезного ложа. Все это приводит к изменению не только высоты вершины гребня аутотрансплантата, но и всей поверхности протезного ложа в области костной пластики. В результате этого возникает необходимость обязательной и своевременной коррекции базиса протеза к изменившимся условиям протезного ложа. На этом этапе протез играет роль формирующего аппарата, обеспечивая равномерное распределение жевательной нагрузки на оставшиеся зубы и дозированное воздействие на аутотрансплантат. При этом создаются оптимальные анатомо-морфологические условия для фиксации будущего постоянного протеза. С этой целью считаем обоснованным использование пустотелых пластиночных протезов с двухслойным базисом.

В области костной пластики протезные поле и ложе всегда имеют тяжи, рубцы, костные и мягкотканные выступы слизистой оболочки. Преддверие рта, щечные борозды могут отсутствовать или их глубина недостаточна для полноценной устойчивости формирующих и постоянных съемных протезов. Также необходимо отметить, что в результате повреждения сосудисто-нервного пучка

отмечается нарушение чувствительности тканей протезного ложа в области пластики.

В отдельных случаях требовались корригирующие операции - рассредоточение рубцов и тяжей в реципиентной зоне, вестибулопластика и формирование щечной борозды, удаление кожно-жировых элементов аутотрансплантата из-за его избыточной толщины, коррекция кожного элемента, или создание дополнительного участка протезного ложа в области щек, губ по переходной складке или над аутотрансплантатом.

После комбинированной пластики органов полости рта мягкотканно-костными аутотрансплантатами, в тех случаях, когда кожа замещает слизистую оболочку в зоне протезного ложа, требовалось проведение осторожной дифференцированной нагрузки на этапах раннего и отдаленного протезирования.

Оценка эффективности реабилитации пациентов с обширными дефектами головы и шеи

Оценка качества жизни (КЖ) до и после микрохирургической аутотранс-плантации васкуляризированных комплексов тканей была проведена у 60 пациентов. Оценка КЖ проводилась до оперативного лечения и при выписке, а также через 6 и 12 месяцев после операции.

В таблице 8 представлены индексы КЖ (ИКЖ) пациентов до и через 12 месяцев после микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей.

Таблица 8.

Индексы качества жизни пациентов до и через 12 месяцев после микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных

Подгруппы Факторы (в баллах) ОБЩИЙ ИКЖ (в баллах)

Общение Питание Эмоции Боль

«Дефекты наружных покровов» (п-24)

До операции 100 100 37,23±9,7* 43,67±14,01* 70,22

После операци 100 100 89,12±5,2* 100 97,28

«Де фекты нижней зоны лица» (п=20)

До операции 85,71±12,15* 67,12±7,44* 29,83±13,4* 45,12±16,2* 56,94

После операци 93,17±8,79* 97,8+6,27* 86,74±5,87* 100 94,42

{¡Дефекты дна полости рта и языка» (п=6)

До операции 100 93,11 ±7,69 47,16±6,89 34,85±8,79 68,78

После операци 67,25±4,71 85,83±4,49 79,76±8,69 97,35±1,92 82,55

«Дефекты шеи» (п=10)

До операции 0 0 38,12±4,64 86,54±13,41 31,16

После операци 7,5±0,61 100 79,05±3,24 93,48±6,32 70,01

* отмечены значения, достоверно отличающиеся от контрольных (р <0,05).

Анализ проведенных исследований в послеоперационном периоде у пациентов подгрупп «Дефекты наружных покровов», «Дефекты нижней зоны лица» и «Дефекты шеи» выявил повышение ИКЖ по всем факторам.

Повышение ИКЖ у пациентов группы «Дефекты шеи» по фактору «Общение» объясняется появлением у трех пациентов пищеводного голоса.

У пациентов «Дефекты дна полости рта и языка» значительное снижение ИКЖ по фактору «Общение» связано с послеоперационными изменениями параметров: «разговор с другими людьми»; «разговор по телефону»; «проблемы с четкостью произношения»; «проблемы с громкостью голоса».

Снижение ИКЖ по фактору «Питание» определено с изменениями параметров: «повышенное отделение слюны»; «нарушение вкуса».

Характеристика состояния пациентов по фактору «Боль» в подгруппе «Дефекты шеи» объясняется изменениями параметров - «общие физические проблемы» и «боль в послеоперационной области», и связано с наличием тра-хеостомы. В подгруппе «Дефекты дна полости рта и языка» - «боль в послеоперационной области» расценивалась больными, как чувство умеренного дискомфорта в зоне реконструкции.

Фактор «Эмоции», являлся наиболее значимым для пациентов группы «Злокачественные опухоли» и связан с изменениями состояния пациентов, как до операции, так и после нее, по параметрам - «переживания, что состояние ухудшится» и «расстройство из-за своего состояния».

ВЫВОДЫ

1. У 79,8% больных с обширными и сложными дефектами головы имеются нарушения оксигенации, кровоснабжения и выраженные патологические изменения в тканях реципиентной зоны.

2. Показаниями к использованию микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей как метода выбора являются: обширные дефекты наружных покровов волосистой части головы и верхней зоны лица; дефекты нижней челюсти протяженностью более 5 см; мягкот-канно-костные дефекты нижней зоны лица; обширные зияющие дефекты гортаноглотки и шейного отдела пищевода после комбинированного лечения злокачественных новообразований гортаноглотки и гортани; обширные и сложные дефекты головы и шеи любой локализации в сочетании с рубцо-во-атрофическими, воспалительными или лучевыми изменениями тканей в зоне предстоящей восстановительной операции. Относительными показаниями к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей являются: дефекты наружных частей лица; дефекты гортаноглотки и шейного отдела пищевода неопухолевого генеза.

3. Замещение мягкотканых дефектов наружных покровов лица и волосистой части головы, площадью 60-80 см2 и сквозных дефектов приротовой области целесообразно производить путем пересадки кожно-фасциального лучевого лоскута предплечья, устранение дефектов площадью 100-120 см2 - кожно-фасциальным лопаточным лоскутом, для мягкотканных дефектов волосистой части головы площадью более 150 см2 оптимальна микрохирургическая аутотрансплантация передней зубчатой мышцы.

4. Замещение дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией в височно-нижнечелюстном суставе целесообразно производить путем пересадки аутотрансплантата из малоберцовой кости в комбинации с титановыми имплантатами.

5. Для замещения субтотальных дефектов дна полости рта и языка целесообразно использовать кожно-фасциальный аутотрансплантат лучевого лоскута предплечья.

6. После замещения дефектов нижней челюсти методом микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей наиболее функциональная конструкция зубного протеза определяется после тщательного изучения состояния слизистой оболочки полости рта с учетом функциональной адаптационной перестройкой васкуляризированного костного аутотрансплантата и состоянием рельефа мягких тканей протезного ложа.

7. Комплексное восстановительное лечения больных с обширными и сложными дефектами головы и шеи методом микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей достоверно улучшает связанное со здоровьем качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с обширными и сложными дефектами головы и шеи методом микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей следует проводить в условиях многопрофильного специализированного хирургического стационара, имеющего в своем составе отделения микрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии и оториноларингологии.

2. При определении показаний к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей с целью замещения дефектов головы и шеи, следует учитывать анатомические особенности дефекта, механизм его возникновения, наличие и степень выраженности патологических изменений тканей реципиентной области.

3. Выбор конкретного вида и типа аутотрансплантата следует осуществлять не только с учетом анатомических особенностей дефекта, но также учитывать функциональный и эстетический ущерб, наносимый донорской области.

4. При замещении дефектов наружных покровов волосистой головы площадью более 150 см2, рекомендуется использовать мышечные аутотрансплантаты в сочетании с расщепленными аутодермотрансплантатами.

5. Для замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией, в тех случаях, когда размер дефекта ограничен первым моляром, оправдано применение титановых имплантататов суставного отростка, ветви и тела нижней челюсти, для дефектов большей протяженности рекомендуется использование микрохирургической аутотрансплантации фрагмента малоберцовой кости в комбинации с титановой конструкцией.

6. Формирование гребня альвеолярного отростка из слизистой оболочки над ау-тотрансплантатом позволяет создать функциональное протезное ложе для последующего съемного протезирования.

7. Ортопедическую реабилитацию пациентов после замещения дефектов нижней челюсти методом микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей рекомендуется проводить в комплексном взаимодействии челюстно-лицевых хирургов, хирургов-стоматологов и врачей-стоматологов-ортопедов.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реконструктивная микрохирургия пострезекционных дефектов у больных с опухолями головы и шеи / М.А. Губин, Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров // материалы VI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - С.-П6..2001.- С.34.

2. Коротких Н.Г. Опыт использования лучевого лоскута предплечья в реабилитации пациентов после удаления местно-распространенных злокачественных новообразований кожи лица / Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров.// Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии: сб. науч. тр. - Оренбург ,2001. - С.185-187.

3. Коротких Н.Г. Опыт использования сложных лоскутов на микрососудистых анастомозах в лечении больных раком кожи лица и волосистой части головы, возникшего из рубцов / Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров. // Вестник хирургии им И.И. Грекова. - 2001. - Т. 160, № 4. - С.69-72.

4. Коротких Н.Г. Современные возможности хирургического лечения мест-но-распространенных злокачественных новообразований кожи лица и волосистой части головы / Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров.// Методическое пособие по хирургической стоматологии. МЗ РФ - Воронеж, 2002 - 18 с.

5. Коротких Н.Г. Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей в лечении базальноклеточного рака кожи нижней зоны лица / Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров, //тез. докл. IV Международного Конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии — Ярославль, 2003. С. 169.

6. Ходорковский М.А. Замещение дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией / М.А.Ходорковский, Н.Г.Коротких, Б.В. ПетровУ/тез. докл. IV Международного Конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - Ярославль, 2003. С.205-206.

7. Основные направления в реабилитации пациентов после резекции нижней челюсти / Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров, О.В.Лазутиков ? Вестник Смоленской медицинской академии - Смоленск, 2003. - №3 - С. 87 - 88.

8. Реконструктивная микрохирургия пострезекционных дефектов у больных с опухолями головы и шеи / М.А. Губин, Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров.// Актуальные проблемы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии: сб. науч. тр. Международной науч.-практ. конф. - Великий Новгород ,2003.-С.51-53.

9. Коротких Н.Г. Тактика лечебной реабилитации пациентов после удаления месгно-распространенных злокачественных новообразований челюстно-лицевой области / Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров. // Актуальные вопросы стоматологии: тез. докл. Всеросс. Научно-практ. корнф., посвященной 120-летию со дня рождения А.И.Евдокимова - М.,2003. - С.71-70. Опыт использования васкуляризированных аутотрансплантатов в восстановительной хирургии головы и шеи /М.А. Губин, Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров.// мат. науч.-практич. деятельности сотрудни-

ков факультета к 85-летию ВГМА им H.H. Бурденко «ФПК и ППС - 20 лет» -Воронеж, 2003-С 181-186.

11. Микрохирургическая аутотрансплантация лучевого лоскута предплечья для вторичной пластики фарингостом / Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров, Т.В. Алтунина // Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии: сб. науч. трудов I Международной конференции ОПРЭХ - М., 2004, С. 50.

12. Experience of the radial forearm flap application for secondary phaiyngostoma plasty /N.G.Korotkikh M.A. Khodorkovsky B.V. Petrov E.D. Panov //Of Cranio-maxillofacial Surgery: Abstracts from the XVII Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery -Tours (France), 2004-P.41.

13. Хирургическая реабилитации пациентов с дефектами нижних отделов глотки /Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров., Т.В. Алтунина // Современные вопросы медицины, науки и практики: сб. науч. труд, регион, конф., посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, член-корр. АМН СССР проф. Г.Е. Островерхова-Курск, 2004. - С. 77-78.

14. Восстановление дефектов нижних отделов глотки после удаления гортани / Е.Д.Панов, Б.В.Петров, В.Г.Ежов, А.А.Подоскин , C.B. Ежов // Естествознание и гуманизм: сб. науч труд. - Томск, 2004 - С. 9-10.

15. Коротких Н.Г. Опыт использования сложных лоскутов на микрососудистых анастомозах в лечении злокачественных новообразований кожи лица и волосистой части головы / Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Пет-ров.//Естествознание и гуманизм: сб. науч труд. - Томск, 2004 - С. 14-21.

16. Коротких Н.Г. Тактика лечебной реабилитации пациентов с обширными дефектами челюстно-лицевой области. /Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров//Стоматология сегодня и завтра: материалы Всерос. науч-практ. конф. -М., 2005 - С.34-35.

17. Коротких Н.Г. Хирургическая реабилитация больных с злокачественными новообразованиями кожи головы на основе использования сложных лоскутов на микрососудистых анастомозах /Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров// Системный анализ и управлениев биомедицинских системах - 2005. -Т. 4, №1,- С. 64-66.

18. Коротких Н.Г.Вторичное замещение пострезекционных дефектов головы и шеи с использованием сложных лоскутов на микрососудистых анастомозах. /Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров// материалы X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - С-Пб, 2005 - С. 92.

19. Korotkikh N.G. Microsurgical autotransplantation of tissue complexes in skin cancer treatment of inferior face region / Korotkikh N.G. Khodorkovsky M.A. Petrov B.V. // In Abstracts from the XVII International Conference on Oral and Maxillofacial Surgery - Vienna (Austria), - 2005. P. 87.

20. Петров Б.В. Микрохирургическая аутотрансплантация лучевого лоскута предплечья для замещения пострезекционных дефектов челюстно-лицевой области /Б.В. Петров// Актуальные проблемы современной стоматологии: мате-

риалы научно-практ. конф., посвященной 25-летию стоматологического факультета ИГМА - Ижевск,2005. - С. 172-175.

21. Коротких Н.Г. Замещение гемимандибулярных дефектов васкуляризиро-ванными аутотрансплантатами малоберцовой кости в комбинации с титановыми имплантатами /Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров// Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: материалы V Международной конференции - М., 2006. - С.116 - 117.

22. Петров Б.В. Исследование качества жизни и психологического статуса пациентов с дефектами головы и шеи до и после реконструктивных операций /Б.В. Петров// Вестник института стоматологии— Воронеж, 2006. - №1.- С. 64-67.

23. Коротких Н.Г. Использование титановых имплантатов для замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией /Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров//Системный анализ и управление в биомедицинских системах - 2006,- Т.5, №1 - С. 110-114

24. Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей в лечении больных раком кожи лица / Н.Г. Коротких, М.А. Ходорковский, Б.В. Петров, Н.А Акопян. // Медицинский вестник Эребуни: материалы Межународно-го. Конгресса ПРЭХ - .Ереван.,2006- №1(25) - С.39.

25. Коротких Н.Г. Микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризиро-ванных комплексов тканей при вторичной реконструкции дефектов головы и шеи /Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров //Сибирский онкологический журнал, приложение №1: материалы Всерос. научно-практ. конф. с международным участием «Опухоли головы и шеи» г. Анапа - 2006 .- 'С.56-57

26. Тактика лечения лучевых остеомиелитов нижней челюсти /В.Г. Ежов, Е.Д.Панов, Б.В Петров, A.A. Подоскин, Ежов С.В //Сибирский онкологический журнал, приложение №1: материалы Всерос. научно-практ. конф. с международным участием «Опухоли головы и шеи» г. Анапа - 2006 .- С.64-65.

27. Коротких Н.Г. Реабилитация пациентов с костными и мягкотканно-костными дефектами нижней зоны лица. /Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров// материалы XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - С-Пб, 2006. - С.93-94

28. Korotkikh N.G. Khodorkovsky М.А. Petrov B.V. Rehabilitation of patients after the resection of mandible with the exarticulation /N.G. Korotkikh, M.A. Khodorkovsky, B.V. Petrov// Of Cranio-maxillofacial Surgery: Abstracts from the XVIII Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery -Barcelona (Spain), 2006 - P.217.

29. Петров Б.В. Тактика лечебной реабилитации пациентов после резекции нижней челюсти /Б.В. Петров//Вестник института стоматологии - Воронеж, 2006-№3.- С. 40-41

30. Ходорковский М.А. Лечение пациентки с рубцовым заращением глотки и эзофагостомой / М.А.Ходорковский, Н.Г.Коротких, Б.В. Петров//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2006 - №3. - С. 59-61.

31. Петров Б.В. Качество жизни пациентов с дефектами челюстно-дицевой области после реконструктивных операций / Б.В. Петров // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья - 2006. - № 25. - С. 159-160.

32. Петров Б.В. Оценка эффективности реабилитации пациентов с обширными дефектами головы и шеи / Б.В. Петров // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - 2006 - Т. 5, № 4. - С. 74-77.

33. Ходорковский М.А. Использование лучевого лоскута предплечья для замещения субтотальных дефектов дна полости рта и языка /М.А.Ходорковский, Н.Г.Коротких, Б.В. Петров //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 2006.- №4- С. 152.

34. Ходорковский М.А. Особенности первичных реконструктивных операций при хирургическом лечении рака из ожоговых рубцов /М.А.Ходорковский, Н.Г.Коротких, Б.В. Петров//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии -2006.-№3. - С. 153

35. Коротких Н.Г. Принципы и техника микрохирургической аутотрансплан-тации васкуляризированных комплексов тканей: учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов /Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров - Воронеж, 2007- 80 с.

36. Коротких Н.Г. Устранение кожных дефектов после малых эксцизий в средней зоне лица: учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов /Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров- Воронеж, 2007 - 60 с.

37. Коротких Н.Г. Хирургическая реабилитация пациентов с обширными и сложными дефектами головы и шеи /Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров - Воронеж: Воронежский, гос. ун-т, 2007. - 124 с.

38. Коротких Н.Г. Использование межчелюстной внутрикостной фиксации для иммобилизации челюстей после реконструкции гемимандибулярных дефектов /Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров// Российский стоматологический журнал — 2007. - №2 — С. 17-19.

39. Коротких Н.Г. Опыт использования васкуляризированных аутотранс-плантатов для замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзар-тикуляцией /Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров//Стоматология. -2007 - №3 - С.26-29.

40. Коротких Н.Г. Опыт ортопедической реабилитации пациентов после костнопластических операций на нижней челюсти с применением микрохирургической аутопластики / /Н.Г.Коротких, Н.И.Лесных М.А.Ходорковский, Б.В. Петров// Российский стоматологический журнал - 2007. - №3 - С. 23-25.

41. Коротких Н.Г. Микрохирургическая аутотрансплантация лучевого лоскута предплечья для замещения субтотальных дефектов дна полости рта и языка /Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров // Российский онкологический журнал - 2007-№4 - С. 34-37.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзар-тикуляцией / Н.Г. Коротких, М.А. Ходорковский, Б.В Петров // Приоритетрная справка №2005129826 от 26.09.05

2. Способ замещения обширных мягкотканно-костных дефектов волосистой части головы. / Н.Г. Коротких, М.А. Ходорковский, Б.В Петров // Приоритетная справка №2005129827 от 26.09.05

3. Способ замещения послеоперационных субтотальных дефектов дна полости рта и языка. / Н.Г. Коротких, М.А. Ходорковский, Петров Б.В// Положительное решение о выдаче патента №2005129828 от 14.09.06

4. Способ стимуляции вторичной реваскуляризации аутотрансплантатов при замещении дефектов волосистой части головы / Н.Г. Коротких, М.А. Ходорковский, Петров Б.В// рацпредложение №2439 от 22.02.2000. ВГМА им.Н.Н.Бурденко

5. Способ замещения дефектов, возникших после удаления опухолей дна полости рта / Панов Е.Д. Петров Б.В. Подоскин A.A. Савенок Э.В Карпов С.А. //рацпредложение №2532 от 29.11.2001. ВГМА им. Н.Н.Бурденко

6. .Способ восстановления дефектов нижней губы / Е.Д. Панов, Б.В. Петров, В.Г Ежов.// рацпредложение №2640 от 14.10.2003. ВГМА им. Н.Н.Бурденко

Отпечатано ООО "Копи-центр "Исток" 394000, г. Воронеж, пр-т Революции, 43, оф. 315 тел./факс: (4732) 644-694, 930187 Заказ № 3582, тир. 100 экз.

Актуальность проблемы: Особенности внешнего проявления личности Б наибольшей степени основываются на форме и структуре тканей, образующих лицевой рельеф и особенно критично оцениваются как самим человеком, так и окружающими. Поэтому дефекты и деформации в области головы и шеи, возникающие в результате травм и хирургического лечения новообразований, способны привести к глубокой инвалидиэации больного, изолировать его от семьи и общества (Вавилов В.Н. и др., 1994; Кропотов М.А., 2003; Stafford N.D. et al., 1992, Devauchelle В., 2000; Tsai F. et al., 2002). Поэтому реабилитация этой категории пациентов возможна только при успешном замещением дефекта. На современном этапе реабилитация больных с обширными дефектами головы и шеи связана с использованием высокоточных медицинских технологий.Одним из наиболее передовых, динамично развивающихся методов реконструктивной хирургии является микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированных комплексов тканей (Крылов B.C. и соавт., 1985; Чиссов В.И. и соавт., 1996; Махсон А.Н., 1997; Решетов И.В., 2003; Эюбов Ю.Ш., Истранов А.Л., 2004,- Gordon L. et al., 1982; Wood M., 1997; Hochman M., Lang P., 1999).Замещение дефектов тканей головы и шеи должно предусматривать не только устранение анатомо-функционального изъяна, но и сохранение или восстановление качества жизПри анализе известных методов лечения и реабилитации пациентов с дефектами различных отделов черепно-челюстнолицевой области возникают вопросы, требующие дальнейшего изучения.Существующие микрохирургические методики замещения обширных дефектов волосистой части головы имеют ряд недостатков. К ним необходимо отнести формирование больших кожно-фасциальных лоскутов (пахового, лопаточного) и кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины создает проблему донорского дефекта. Аутотрансплантация большого сальника требует абдоминального вмешательства, что является дополнительным фактором риска.Замещение дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией до настоящего времени остается все еще неполностью решенной задачей. Использование для этой цели алло- и эксплантатов составляет большой процент неудач.Аллотрансплантаты, как правило, лизируются. Эксплантаты прорезываются через ареактивные мягкие ткани (Швырков М.Б., 2004; Mardini S. et al., 2003). Замещение дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией васкуляризированным лоскутом тыла стопы, включающего вторую плюсневую кость и фаланги второго пальца ограничено размерами дефекта и создает функциональные нарушения в донорской области.В-третьих, использование тонких кожно-фасциальных васкуляризированных аутотрансплантатов для замещения дефектов дна полости рта хотя и позволяет получить хороший функциональный результат, однако в большинстве случаев вследствие послеоперационного отека происходит сдавление лоскута в тесном пространстве между телом нижней челюсти и тканями здоровой стороны. Последнее обстоятельство часто приводит, к развитию частичного или полного некроза лоскута (Матякин Е.Г., 1997,- Soutar D.S. et al., 1983; McGregor I.A., 1985; Banis J.C., 1988; Yokoo S. et el.» 2001).Использование местных тканей с целью эзофагофарингопластики при зияющих дефектах шейного отдела пищевода и глотки, возникающих после удаления гортани по поводу злокачественных опухолей ограничено дефицитом тканей в зоне реконструкции. Пластика с использованием Филатовского стебля, кожно-фасциальных или кожно-мышечных лоскутов с осевым типом кровообращения, выкроенных в области шеи и грудной клетки травматична и многоэтапна (Бондарь B.C. / 1982; Неробеев А.И., 1988). Применение васкуляризировэнных лоскутов из слизистых оболочек желудка и кишки требуют абдоминального этапа операции.Таким образом, вышесказанное определяет необходимость дальнейшей разработки методов реконструктивнопластических операций с микрохирургической техникой у пациентов с дефектами головы и шеи. Волее того, в доступной литературе отсутствуют данные о количественной оценке качества жизни пациентов с дефектами черепно-челюстнолицевой области до и после микрохирургической реабилитаВ связи с этим разработка комплексных методов реабилитации пациентов с дефектами головы и шеи, обеспечивающих благоприятный исход лечения и максимальное повышение качества жизни является назревшей и актуальной проблемой современной медицины.Цель исследования.Повышение эффективности восстановительного лечения больных с дефектами головы и шеи методом микрохирургической аутотрансплантации васкуляризировэнных комплексов тканей.Задачи исследования.1.Изучить особенности клинического проявления дефектов тканей головы и шеи.2. Определить показания к микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей с целью пластического замещения дефектов головы и шеи различной 3.Обосновать выбор вида аутотрансплантата, с учетом анатомических особенностей мягкотканых дефектов головы и нанесения минимального ущерба донорской области.4.Разработать способ замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией.5.Разработать способ замещения субтотальных дефектов дна полости рта и языка.6.Изучить анатомо-функциональные особенности зубочелюстной системы после проведения восстановительных операций для оценки возможности дальнейшей ортопедической коррекции.7.Изучить качество жизни больных с дефектами головы и шеи, сопоставить его с качеством жизни после проведенного лечения.Научная новизна исследования.Впервые на большом клиническом материале изучены особенности проявления обширных и сложных дефектов тканей головы и шеи с исследованием качества жизни больных до и после проведения хирургической реабилитации. Сформулированы показания к использованию и обоснованию выбора вида аутотрансплантата с учетом анатомической особенности дефекта и нанесения минимального ущерба донорской области.Разработаны оригинальные методики замещения субтотальных дефектов дна полости рта и языка и дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией. Изучены анатомофункциональкые особенности тканей протезного поля и ложа после замещения дефектов нижней челюсти, и определена тактика последующей ортопедической реабилитации.Практическая Значимость работы В результате проведения комплексного клиникоинструментального исследования, у 79,8% больных с обширными и сложными дефектами головы и шеи выявлены нарушения кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне предстоящей восстановительной операции. На основе разработанной классификации обширных и сложных дефектов головы и шеи сформулированы две группы показаний к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной черепно-челюстно-лииевой хирургии. В клиническую практику внедрены новые способы замещения субтотальных дефектов дна полости рта и языка и замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией. Изученные анатомо-функциональные особенности тканей протезного поля и ложа после замещения дефектов нижней челюсти позволили определить тактические аспекты дальнейшей ортопедической реабилитации. Полученные результаты изучения качества жизни больных до и после проведения хирургической реабилитации подтверждают эффективность проводимых реабилитационных программ. Успех микрохирургических пересадок у 98,4% больных подтвердил высокую надежность этой хирургической технологии.Внедрение в практику: Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу отделения микрохирургии, отделения челюстно-лицевой хирургии № 1 и №2, ожогового центра ГУЗ «Воронежская Областная клиническая больница № 1». Отделения патологии головы и шеи Воронежского областного клинического онкологического диспансера, а также в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии, кафедры хирургии №2 института последипломного медицинского образования(ИПМ01 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа, издана монография и 3 учебных пособия для студентов медицинских ВУЗов. Получены приоритетные справки на 2 изобретения и положительное решение о выдаче патента на изобретение, оформлены и внедрены в практику 3 рацпредложения.Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Комплекс клинико-инструментальных исследований позволяет выявить патологические изменения тканей в зоне предстоящей восстановительной операции у больных с существующими или планирующимися дефектами головы и шеи.2. Оптимальным методом замещения существующих или планируемых обширных и сложных дефектов головы и шеи является микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированных комплексов тканей.3. Анатомо-функциональные особенности тканей протезного поля и ложа после замещения дефектов нижней челюсти определяют тактику последующей ортопедической реабилитации.4. Изучение качества жизни больных до и после проведения хирургической реабилитации подтверждают эффективность проводимых методов лечения и реабилитационных программ.Апробация работы Основные положения диссертации доложены на: • Четвертом Конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (г. Ярославль, 10.06. 2003]. • Семнадцатом Конгрессе Европейской ассоциации черепночелюстно-лицевых хирургов (Франция, г. Тур, 16.09.2004). • Региональной конференции посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, член-корр.АМН СССР, проф. Г.Е. Островерхова. (г. Курск, 11.11.2004) • Десятой Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, (г. Санкт-Петербург, 25.05.2005) • Семнадцатой Международной конференции челюстнолицевых хирургов (Австрия, г. Вена, 30.08.2005) • Научно-практической конференции, посвященной 25-летию стоматологического факультета ИГМА (г. Ижевск, 22.09.05) • VII Всероссийском научном форуме: «Стоматология 2005» (г. Москва, 14.12.05) • Пятой Международной конференции: «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (г. Москва, 24.01.06) • Восемнадцатом Конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Испания, г. Барселона, 12.09. 2006) • Совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии, онкологии, лучевой терапии и диагностики, оториноларингологии, пропедевтической стоматологии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии ИПМО, стоматологии ИПМО, онкологии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (г.Воронеж, 27.11.2006).Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и хирургии №2 ИПМО. Научные консультанты: Заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Коротких Николай Григорьевич.Доктор медицинских наук, профессор Ходорковский Марк Анатольевич.

Результаты исследования были представлены двумя радиографическими кривыми, отражающими динамику выведения изотопа в зоне дефекта и в контрольной зоне. Тканевой кровоток оценивали по трем показателям:

Т.] - время полувыведения изотопа ]мнн.); К - коэффициент остаточной радиоактивности через

5 минут после инъекции изотопа (в 4}; УК - удельный кровоток {мл/ыин,/100 г ткани). Последний показатель рассчитывали по формуле:

ХхО,«93x100 . . . ,

УК " -—■--- (мл/мин./100 г тканиI, где а • 1.

2-9 Исследование функционального состояния тканей протезных поля н ложа. для проведения ортопедической реабилитации

Для выявления острого и хронического воспаления слизистой оболочки полости рта у больных после резекции и реконструкции нижней челюсти использовалась методика макрогистохимической реакции. Проводилась окраска ткани протезных ложа и поля 3% раствороы толуидннового синего, 3-5% растворе генциан-виолета, азур-зоэикок. Для получения шкалы интенсивности острого и хронического воспаления слизистой оболочки тканей протезных ложа и поля использовалось устройство для оценхи степени окраски воспаленной слизистой оболочки полости рта [Лесных Н.И.,2003). Интенсивность окраски регистрировалась специальным фотодатчиком, причем во время измерения исследуемая область была изолирована от внешнего света, слизистая освеаалась пучком света, через световод, встроенный в датчик. Окрашенная слизистая оболчка отражает свет, поглощая его часть, в зависимости от интенсивности окраски. Отраженный свет улавливается фотодатчиком, сигнал от которого регистрируется чувствительным потенциометром. Перед измерением датчик настраивается на максимум и минимум по тону неповрежденной слизистой оболочки каждого пациента - максимум све-тоотражательной способности,

Поврежденные воспалительным процессом участки слизистой оболочки дают значительно меньший отраженный сигнал на датчик. Цвет нормальной (наименее окрашенной} слизистой пациента оболочки принимался за 100% на шхале прибора,

Под действием жевательного давления различными видами Оазисов съемных протезов, в качестве которых выступает как форыирукютй аппарат так к постоянный протез, происходят изменения тканей протезного ложа в области аутотрансплантата н подлежащих тканей. На основании данных литературы о преобладании вертикальной формы резорбции кости над горизонтальной 4 Зеленская И, К., 199В), нами были проведены исследования снижения высоты вераины гребня аутотрансплантата нижней челюсти.

Ранее предложенная методика замера контрольных моделей челюстей на видоизмененной параллелометре, снабженном ретрометром с измерительной головкой часового типа с точностью измерения 0,01мм, рассчитана на обычный рельеф протезного ложа с хероао выраженными участками, не подверженными атрофическим процессам. Однако, у больных после восстановительных микрохирургических операций возникает вторичная деформаций мягких и костных тканой протезного ложа, в результате чего теряются предложенные ранее исходные точки (Харрисон А., 1992). Исходя из этого, мы использовали метод позволявший оценить степень атрофических процессов вершины гребня аутотрансплантата под базисами съемных протезов различных конструкция у больных после пластики нижней челюсти с полным к частичным отсутствием зубов (Лоснмх К.И., 2003).

Тридцати шести Н9 %] пациентам после костной пластики на нижней челюсти, в начале ортопедического лечения и через три, весть, двенадцать месяцев изготавливали контрольные модели по функциоиольно-разгружаюшим слепкам, с использованием индивидуальных ложек, слепочньзй". илсслни «Сиэласт-21», «Стомафлекс» Iсогласна инструкции) . Модели отливались из упрочненного гипса <Мор-гачев А.И., 19991,

Для изучения атрофических процессов слизистой оболочки и костной ткани протезного ложа измеряли высоту вершины гребня аутотрансплантата на контрольных моделях, учитывал участки челюстей, менее всего подверженных атрофическим процессам (Моргачев А.И., 1999),

Для замеров контрольная модель нижней челюсти закреплялась в столике параллелометра. Графитовый стержнем устанавливались предлагаемые нами исходные три точки отсчета у больных с частичным отсутствием зубов на мезиодатеральных и мезиомедиальных поверхностях зубов, ограничивавших оперированный участок челюсти. У больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти исходные точки определялись в зависимости от топографии операционного дефекта на сохранившихся участках челюсти в области вершины слизистого сосочка, наружной хосой линии, места прикрепления мыши дна полости рта, латеральных сторон прикрепления уадечки нижней губы, медиальных и листалькых сторонах боковых уздечек в области нихнече-люстиого отверстия.

Полученные точки отсчета позволяли обеспечить контрольной модели параллельность основанию параллелометра.

После установки модели параллельно основанию параллелометра, графитовым стержнем определяли по вертикали на линии наружной и внутренней границы клапанной зоны съемного протеза концевые точки и находили в этой же позиции модели, максимально выступаюоие точки вершины гребнл аутотрансплантата, которые соединяли общей линией. Полученную длину делили на десять сегментов.

Вместо графитового стержня в параллвлсыетр устанавливали микрометр (с точностью деления до 0,01 мм) и определяли высоту вершины гребня аутотрансплантата относительно полученных точек, определявших десять сегментов участка челюсти.

Для намерения протяженности вершины гребня ауто-трансплантатл, наружной и внутренней линий клапанной зоны использовали стержнь мягкого липкого воска диаметром 0,5 мм из набора «Восколит-3» (Лесных Н.И,, 2003). Восковые нити легко укладываются на участки самой сложной рельефности протезного лозд по линиям, предварительно нанесенным графитовым стержнем параллелометра. Восковой стержень тщательно расправлялся на линейке с миллиметровыми делениями, что делается очень легко из-за высокой пластичности липкого воска, иену деления до 0,1 мм уточняли штангенциркулем. Полученные данные, через исследуеми периоды отображали динамику изменения анатомо-топографических характеристик тканей аутотрансплантата под воздействием формирующего и постоянного съемных протезов.

2.10. Оценка качества кивни до и посла хирургической реабилитации

Оценка качества «кзни проводилась при помоши опросника University of Michigan head and neck quality of life {OK-HNOOU (Ware J.E., Snow K.K., Roninaki M., et al., 1993) - переведенного на русский язык и адаптированного к пациентам с дефектами тканей головы и шеи до и после хирургической реабилитации.

Особенность UM-HNQOL заключаются в следующем: X, Точно показывает Функциональней) статус;

2. Позволяет работать с пациентами, у которых наблюдается упадок сил и снижение качества жизни, для выяснения и сопоставления причин, приведших к этому,

3. Позволяет определить индивидуальные причины, а не «вести подсчет».

А. Отражает повседневную жизнь пациента по четырем факторам:

I, Общение;

1, Разговор с другими люльки

2, Разговор по телефону

3,Проблемы с четкостью произношения. А. Проблемы с громкостью голоса.

II, Питание:

ЬПроблемы с пережевыванием пиши, 2 г Сухость во рту во время еды г 3.Повышенное отделение слюны А. Нарушение вкуса,

5.Проблемы с проглатыванием мягкой/твердой пиши.

Проблемы с проглатыванием жидкости 7.затруднение огкрывания рта.

III. Эмоции:

1.Смушение из-за своего состояния

2. Переживания из-за внешности

3.Переживания, что состояние ухудвдется А. Расстройство из-за своего состояния

5.волнует ЛИ Вас пересадка ткани с другого участка тела?

IV. Боль:

1, Воль в области дефекта/послеоперационной области 2.Обшие физические проблемы

3. боль / жжение во рту

4. Частота приема обезболивающих средства

Каждая из частей имеет 5 вариантов ответа.

Анкета состоит из 21 вопросов. 20 вопросов отражают повседневную жизнь пациента по четырем, вышеперечисленным факторам.

Один вопрос предложен для указание на другие симптомы, которые не Выпи упомянуты в анкете - 3 пункта для заполнения.

Возможное количество баллов индекса качества жизни; от 0 ло 100. Высокие баллы показывают лучхее качество жизни.

Формула для подсчета индекса качества жизни (ККК)

ИК* - [(ССШ - Ты)/ [ТО - ТЫ)] к 100

ССШ - Сумма пунктов для сырой шкалы

Ти - Теоретически наименьшее значение

Тб - Теоретически наибольшее значение

Пациенты заполняли опросник до оперативного вмешательства* при выписке, а также через 6, 12 месяцев после операции.

2.11. еотографироваимв и зарисовки

Фотографирование и зарисовки на всех этапах лечения производились только с согласия пациентов. Для фотографирования использовались отечественные малоформатные одноофьектианые зеркальные камеры «Зенит-ЕМ» и «Зенит-БТ# с объективами «Гелиос-44Н» и «Индустар-61», цифровые фотокамеры «Camedia C-830L* фирмы «OLYMPUS» {Корея) и «Dimage X 31» фирмы «KQNICA MINOLTA PHOTO IMAGING, 1КС* (Китай). Фотосъемку производили на цветные обращаемые пленки «Ektachrome 100 НС» фирмы «Kodak* (США), «Адfochrome CTx 100» фирмы «Agfa» (Германия) и «Konica

Chrome 100» фирмы «Konica* (Япония). Согласно рекомендациям, M-S. Кокаяka at al.(1999), проводили цифровую обработку обращаемых пленок. Голову и шею пациента фотографировали в фас и профиль. При необходимости делали фотоснимки полости рта, отдельны* областей голоны и шеи. Во время операции фотографировали удаленный препарат, внешний вид дефекта, подготовленного к замещению, сформированный комплекс тканей, и вид реинпнектной области после аутотрансплантацим. При дефектах, имеюскх сложные пространственные характеристики, производили схематические зарисовки,

2.12. Метода статистического анализа результатов исследований статистическая обраоотха полученных результатов производилась с помощью непараметрических критериев Т н U (Сепетлиев Д.А., 1968,* Гублер Е.В., Генкии А-А., 1973; Гублер Б,В,, 1978). Критерий Т 1паркый критерий Унлхоксона) использовали для сравнения связанных выборок, а критерий U Шанна-Уитни) - для независимых выборок. Различия сравниваемых выборок считали достоверными при степени вероятности альтернативной гипотезы раеной 95S и более IP £ 0,051. В иллюстративных целях при оформлении результатов использовали показатели описательной статистики Iсредняя арифметическая и ее стандартная оннбка I. Анализ данных выполнен на ПЭВН Реп-tiua®-jv с помощью универсального статистического пакета «S7ATGRAPHICS Plus for Windows 5,1» фирмы «Manugis-tics, Inc*. (СШЛ1 согласно современным рекомендациям (Тюрин Ю.Н., Макаров А.А., 199Й; Док В - A, f Эммануэль В.Л., 2003).

72 глава 3 анализ результатов предоперационных исследовании больных с обширн1ии и сложгаыи де»екта№1 головы и шеи показания к микрохирургической восстановительной операции

3,1. Анализ результатов клинике-инструментальных исследований ■ предоперационном периоде

Проводимые нами в предоперационном периоде клинико-инструментальныс исследования, помимо оценки состояния внутренних систем организма, включали в себя те клинические данные, интерпретация которых определяла тактику дальнейшего восстановительного хирургического лечения.

Аналкд —лоб

В подгруппе «Дефекты наружных покровов» пациентов беспокоило прежде всего изменение их внешнего вида. Креме того, у больных с дефектами приротовой области отмечены нарушения артикуляции, затруднения при приеме жидкой пиши, мацерация кожи подбородка постоянно истекающей наружу слюной.

В подгруппе «Дефекты нижней зоны лица» жалобы были на трудности при приема пищи - боль, ограничение движений нижней челюсти, невозможность приема пищи той или иной консистенции

Пациентов с рецидивами рака дна полости рта |в подгруппе «Дефекты дна полости рта и языка»I, главным образом оеспокоило на наличие локального или иррадиируве-го болевого синдрома различной интенсивности, повышенная саливация и изменение речи.

• Больные в подгруппе «Дефекты сои», помимо неудобств, обусловленных зондовын питанием и постоянным ношением повязки, испытывали также боль и чувство жжения в зоне дефекта, обусловленные мацерацией кожи непрерывно нстехагавей слюной, нжихальные исследовании реципиентиой оОлдсти ГРУППА «ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ» Подгруппа «Дефекты наружных покровов» (п=33) 28<84,8%) пациентов планировалось удаление опухоли с первичной пластикой дефекта.

При осмотре у 5 больных с впервые выявленным раком кожи лица и волосистой части головы местное распространение опухоли соответствовало Т4, Рецидивы злокачественных новообразований кожи, слизистой оболочки щеки и нижней губы, отмечавшиеся соответственно в 3 и 1 наблюдениях, имели размер опухоли от 3 до в см. У одной пациентки с рецидивом дерматофиоро-саркомы (экэофитная форма) размер опухоли достигал 14 см в наибольшем измерении.

У 21 больного пальпвторно отмечена инфмлътративно-язвенная форма роста опухоли, которая проявляла» наличием изъязвлений с некрозом или гнойным отделяемым. Семь пациентов с рецидивными опухолями имели рубцовую атрофию в окружающих опухоль тканях, пятерки <15,2 ■ | пациентам планировалось замещение ужесуществующих дефектов.

Эту категорию составили: три наблюдения с тотальными дефектами нижней губы и по одному случаю - дефекты наружных покровов лобной области и волосистой части головы.

У пациентов с дефектами нижней губы отмечалась мацврзцкя кожи подбородка постоянно истекаппей слюной. При пальпации краев дефектов отмечалось наличие руО-цовой атрофии кожи и слизистой с воспалительной инфильтрацией.

При осмотре больного с дефектом лобной области выло выявлено наличие признаков остеомиелита лобной кости и гнойной инфекции в тканях по окружности дефекта (последствия неудачной первичной пластики аваскуляркыы полнеел-олным кожным ауто-трансплантатом)- Площадь дефекта соответствовала 80 см3. При пальпации краев дефекта отмечались воспалительная инфильтрация и боль. У пациентки, поступившей с дефектом волосистой части головы площадью около 200 смг, также отмечалась клиника гнойной инфекции и остеомиелит теменных костей. Дном дефекта явились измененные теменные кости на участке 11 х 10 см и вялые грануляции. При пальпации краев дефекта выявлена инфильтрация тканей воспалительного характера.

Подгруппа «Дефекты нижней помп лица» (п=22)

Семь больных с новообразованиями нижней челюсти и одна больная с рецидивом рака поднижночелюстиой слюнной железы имели различной степени деформацию нишей зоны лица,

У одного пациента со злокачественной амвлобласто-мой нижней челюсти отмечено прорастание опухолью кожи поднижнечелюстмой области с явлениями опухолевого распада, которая проявлялась наличием изъязвлений с гнойча! отделяемым. Размер мягхотканого компонента опухоли составил 12 см в наибольшем Измерении.

Шесть пациентов с раком слизистой дна полости иыели размер опухоли от 3 до 4 см. Во всех случаях отмечался язпенно-инфилктративный рост опухоли с инфильтрацией слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти.

Один больной обратился с ыягкотканно-костным дефектом нижней зоны лица в ментальном отделе. При пальпации зоны дефекта отмечалось наличие рубцов кожи и слизистой с выраженной воспалительной инфильтрацией и мацерацией кожи лодпод&ородочной области, постоянно истекающей слюной.

В двух случаях рака кожи щечной области и рецидива рака нижней губы опухоль размер опухоли в наибольшем измерении составил 3 и 5 см соответственно. При пальпации опухоли определялась инфильтрация тела нижней челюсти, также отмечалась клиника гнойной инфекции.

В четыре* наблюдениях отмечен постлучевой остеомиелит нижней челюсти после лучевого лечения рака слизистой оболочки дне полости рта. Во все* случаях отмечалась клиника гнойной инфекции. В двух случаях в поднижнечелюстных областях отмечено наличие свишей с выраженной воспалительная инфильтрацией окружающих тканей. подгруппа -дефекты дна полости рта и языкам {п=»€)

Во всех случаях опухолевый процесс занимал среднюю треть боковой поверхности языка с инфильтрацией слизистой оболочки дна полости рта. При этом инфильтрации слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти не отмечено, подгруппа «Дефект шеи» (п-12)

Во всех наблюдениях отмочена рубцовая атрофия тканей и мацерация кожи постоянно истекагаэей слюной. ГРУППА «ДОВРОКАЧЁСТВЕНЙЫВ ОПУХОЛИ» подгруппа «Дефекта киснем зоны лица» (П-27) у всех Сольных имело место различная степень деформации нижней зоны лица. У 10 пациентов отмечено ограничение движения нижней челюсти за счет прорастания опухолью ветви нижней челюсти. В одном наблюдении течение опухолевого промесса сопровождалось хроническим гнойным воспалением клетчатки охолоушно-жевательной области с наличием свиией. ГРУППА с* ТРАВНА» подгруппа «Дефекты наружных покрововч (п«4)

Все пациенты обратились с существующими дефектами.

Размеры дефектов в двух наблюдениях соответствовали размерам анатомической области, в которой располагались. По одному наблюдению дефекты подглазничной области и верхней губы. В двух случаях дефект соответствовал половине ушной раковины. Во всех случаях при пальпации отмечены рубиово-атрофмческие изменения тканей по границе дефектов подгрушта «Дефекты нижней зоны лица» <п=17)

Пять пациентов обратилось с существующими дефектами нижней зоны лицо после огнестрельных ранений. В двух случаях дефекты характеризовались, как мягкот-хаино-костные. При пальпации краев дефекта выявлена воспалительная инфильтрация тканей и мацерация кожи подбородка постоянно истекающей слюной. В трех наблюдениях отмечены дефекты бокового отдела тела нижней челюсти. При пальпации зоны дефекта отмечалось наличие рубцовой атрофии кота и слизистой с воспалительной инфильтрацией.

ГРУППА «ВОСПАЛЕНИЕ» подгруппа «Дофокты нижней >ош лица* (п=8)

Все больные с хроническим одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти. Во всех случаях отмечалась клиника гнойной инфекции.

Патологических изменений при проведении клинических исследований реципиентных сосудов и донорских областей во всех подгруппах, выявлено не было.

Рентгенологические исследования в предоперационном периоде выполнялись всем больным подгруппы «Дефекты нижней зоны лица», а также «Дефекты дна полости рта и языка» и, кроме того, части пациентов подгруппы «Дефекты наружных покровов». Дополняя клинические методы, рентгенография и компьютерная томография позволяли выявить воспалительные, дистрофические и неопластические изменения костной ткани ■ зоне существующего или предполагаемого дефекта и измерить их протяженность и глубину.

Анализ результатов предоперационных клинических м рентгенологических исследований показал, что у 103 (79,8%J пациентов в зоне дефекта и предстоящей восстановительной операции имелись патологические изменения тканей, которые условно разделены нами на рубиово-атрофические, воспалительные и лучевые.

К рубиово-атрофическим изменениям тканей мы отнесли атрофию кожи и/или слизистой после травм и повторных оперативных вмешательств.

Под воспалительными изменениями подразумевали проявления раневой инфекции, хронического остеомиелита, дерматита к экземы.

Лучевые изменения {лучевой дорылтит, лучевой фиброз тканей, радионекрозы мягких тканей и костей) выделены в самостоятельную группу, поскольку здесь наблюдались и рубиово-атрофические и воспалительные процессы, взаимно отягочлюиие друг друга. Частота проявления патологических изменений тканей в различных этиологических подгруппах представлена в таблице 11*

107 заключение спешнач реабилитация пациентов с обширными и сложными дефектами в области головы и шеи должна быть обеспеченна полноценным и надежным восполнением утраченных тканей. Наиболее целесообразным для первичной пластики таких дефектов является применение сложных лоскутов на кик-рососудистых анастомозах.

Более чем тридцатнпдтнлетний клинический опыт использования метода микрохирургической аутотрансялантдции вас-куляризированных комплексов тканей в реконструктивно-пластической черепно-челюстно-лидевой хирургии свидетельствует, что остается erne ряд вопросов, требующих дальнейшей разработки и усовершенствования.

До настоящего времени, несмотря на множество видов используемых васкулярнзированных комплексов тканей, все-таки еше не достаточно разработан комплексный подход к выбору конкретного типа и айда аутотрансплантата в зависимости от характера дефекта.

Вместе с тем, на современном этапе развития медицины усленяое устранение анатоко-функционалыного изъяна должно сопровождаться не только восполнением утраченных тканей и функций, но и максимально восстановлением качества аедзни пациентов.

Генеральной целью настоявего исследования стало повышение эффективности реабилитации больных с обширными и сложными дефектами тканей головы и seen различной этиологии.

В первой части проанализированы результаты комплексного кликико-инструментального исследования 129 пациентов, которым планировалось выполнить первичное или вторичное замещение дефектов тканей головы и цен. При этом у

79,6% Сольных выявлены признаки нарушения кровоснабжения и оксмгекаиин тканей в зоне дефекта и предстоящей восстановительной операции. При этой, абсолютное (73,64) большинство патологических изменений тканей в зоне существующего или предполагаемого дефекта, а также наиболее выраженные отклонения показателей гомеостаэа, наблюдались у пациентов в этиологических подгруппах «Злокачественные опухоли;» и «Травма*,

В результате анализа предоперационного клинико-инструментального исследования были сформулированы показания к применению метода микрохирургической аутотранс-плантапии комплексов тканей с целью замещения обширных и сложных дефектов.

По нашему мнению, наличие у пациента рубцово-атрофических, воспалительных или лучевых изменений тканей в зоне предстоящей восстановительной операции, дает все основания отказаться от применения традиционных методов пластического замещения дефектов в пользу микрохирургической аутотрансллантации.

Другим важнгм фактором, определяющим объем предстоя-шей реконструхцин, является прогноз в отношении жизни пациента. Низкая пятилетняя выживаемость пациентов после радикального хирургического и комбинированного лечения местно-распространенных и рецидивных злокачественных новообразований оро-фармигсальиой зоны определяет для первичного или вторичного замещения дефекта после удаления опухоли использование наименее сложных вариантов ауто-трансплантатов♦

В предлагаемой классификации обвиркых и сложных дефектов головы и шеи учтены все перечисленные выше факторы. На основе этой классификации сформулированы две группы показаний к использованию метода микрохирургической ауготрансплантации васкуляриэированных комплексов тканей для замещения обкирныХ и сложны* дефектов головы и вей.

Вторая часть работы посвящена непосредственно вопросам реабилитации больных с обширными и сложными дефектами тканей головы и вей. Согласно современны* взглядам, замещение дефектов тканей преследует две главные цели - восстановление сниженной или утраченной функции и компенсацию эстетических нарушений. При этом последнее относится не только к реинпиентной, но и к донорской области. Данная концепция, направленная на минимизацию ущерба, наносимого донорской области, нашла свое отражение в разделе нашего исследования, посвященном методике замевения обширных дефектов наружных покровов головы. Дефекты наружных покровов лица можно заместить кожно-фасциальным \лопаточным или лучевым! аутотрансллантатом, не нанося серьезной трави* донорской области. Напротив, заыешение обширных дефектов волосистой части головы кожно-фасциальныыи или нъняечно-кожными лоскутами порождает вторичную проблему закрытия донорского дефекта, Ауготранс-плантация большого сальника подразумевает выполнение абдоминальной операции. В этой ситуации оптимальный представляется пересадка передней зубчатой мышцы или широчайшей мызшы спины в сочетании с аутодермопластикой расщепленным лоскутом. Полезная пдошадь аутотрансплантата передней зубчатой шзшы несколько меньше чем у аутотрансплантата юирочайшей мыппы спины, однако, последний излишне массивен и имеет неравномерную толщину. При вторичном замещении мягкотканно-костных дефектов свода черепа существует высокий риск развития инфекционных осложнений- В таких условиях сетчатая титановая пластина, испольэуеыая для краниопдастики, имеет ряд преимуществ по сравнению с протакрилом.

Проблема замещения обдирных и сложных костных и мяг-котханно-костных дефектов нижней зоны лица до настоящего времени является предметом многочисленных дискуссий и совершенствований, Благодаря последним достижениям реконструктивной челюстно-лииевой хирургии, для некоторых частных ситуаций нами пересмотрены показания к использованию васиудяриэированных комплексов тканей. Внедрение в клиническую практику титановых иыплантатов мыщелкового отростка позволило отказаться от использования второго луча стопы для замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартнкуляцией в аисочно-нижнечелюстном суставе. В тех случаях, когда размер дефекта ограничен первым моляром, оправдано применение титановых иыплантата¥03 суставного отростка, ветви и тела нижней челюсти. Дня дефектов большей протяженности оптимальным способом является использование микрохирургической аутотрансплантации васкуляризкрованного Фрагмента малоберцовой кости в комбинации с титановой конструкцией.

Конечным звеном реабилитации пациентов с костными и мягкотканно-костными дефектами нижней зоны лица является протезирование зубов, услех которого зависит не только от стоматолога - ортопеда, но и в значительной степени от хирурга, Здесь преимущества микрохирургических пересадок мягкотканно-костных комплексов очевидны и несомненны. Однако. как мы убедились, для достижения хорошего функционального и эстетического результата хирург должен владеть как минимум тремя донорскими зонами- При сравнении результатов ортопедической реабилитации пациентов с дефектами нижней челюсти типа CD, замещенными подвздозшыы гребнем и малоберцовой костью, выяснилось, что последний еутотрансплантат предпочтительнее. При дефектах типа С DC мы считаем пересадку малоОерцового аутотрансплантата методом выбора.

Клинический опыт ортопедической реабилитации пациентов после костно-пластических операций на нижней челюсти, показал необходимость раннего функционального воздействия на аутотрансллантвт методами ортопедического лечения и восстановления окклюэйонного соотношения челюстей, Потеря всех зубов у больных, перенесших восстановление нижней челюсти, порождает проблему устойчивости съемных протезов. Результат ортопедической реабилитации зависит от восстановления альвеолярной части нижнечелюстной кости, устранения рубцово-тканного состояния мягких тканей протезных ложа и поля. В этих случаях необходимо применять корригирующие операции с применением непосредственного формирующего протеза с дифференцированным базисом. Формирование гребня альвеолярного отростка из слизистой Оболочки над аутатрансплантате* позволяет создать функциональное протезное яоже для последующего эффективного съемного протезирования

Резекция тканей дна полости рта и языка, выполняемая при неетно-распространеннси раке дна полости рта через центральную мандибулотоыию эффективна для абластичного удаления опухоли. Вместе с тем первичное -замещение субтотальных дефектов дна полости рта и языка представляет сложную клиническую задачу. Следует отметить, что операции такого объема выполняют редко, так как при подобном распространении опухоли не часто можно встретить отсутствие поражения нижней челюсти. Однако собственный опыт, устранения подобных дефектов путем микрохирургической ау-тотрансплентации лучевого лоскута предплечья у Б больных. позволяет рекомендовать зтот метод пластики. Способ реконструкции надежен, одноэтапен н ыалотравматичен, благодарл чеку а короткие сроки достигнуты адекватные функциональные результаты, социальнач и психологическая реабилитация.

Ухе первый опыт хирургической реабилитации пациентов с обширными эииздон дефектами гортаноглотки и шейного отдела пишевода после ларингэхтомни показал, что использование местных тканей для формирования внутренней выстилки практически бесперспективно. У обоих пациентов, оперированным этим способом, несмотря на приживление аутотраисплантата, образовались евкпи, лечение которых было весыса продолжительным, Отсюда очевидна целесообразность формирований внутренней пыетнлки и наружных покровов только нз тканей аутотраисплантата. Поскольку у этой категории пациентов 5-ти летняя выживаемость не превышает 25-351 является, вызывает сомнение целесообразность использования для закрытия фарин-гоззофагостом висцеральных лоскутов.

Анализ оценки качества *кзни до и после микрохирургической аутотрансплантаиии васкулярнаированных комплексов тканей, проведенный у £0 пациентов, показал, что в послеоперационном периоде у пациентов подгрупп «Дефекты наружных покровов», «Дефекты нижней зоны лица» и «Дефекты шеи» выявил повышение индекса качества жизни по всем факторам,

Нд наш взгляд, использование полученных данных позволит прогнозировать степень эффективности предполагаемой реабилитационной программы.

Подводя итоги данного исследования, автор искренне надеется, что представленный двенадцатилетний опыт лечения больных с обширными и сложными дефектами головы и шеи методом микрохирургической аутотрансплантаиии комплексов тканей окажется полезен всем, кто решил посвятить себя нелегкому делу реабилитации »тик пациентов.

1,У 79,St больных с обширный» и сложными дефектами головы имеются нарушения оксигенаиии, кровоснабжения и выраженные патологические измонения л тканях рецкпиентиой зоны.

2.Показаниями к использованию микрохирургической ауто-трансплантации васкулярнзированных комплексов тканей как метода выбора являются: обширные дефекты наружных лохровов волосистой части головы и верхней зоны лица; дефекты нижней челюсти протяженностью более 5 см; ыдг-хотканно-костные дефекты нижней зоны лица; обнирные зияющие дефекты гортаноглотки и вейного отдела пищевода после комбинированного лечения злокачественных новооб' раэований гортаноглотки и гортани; обширные и сложные дефекты головы и Феи любой локализации в сочетании с рубцово-атрофическими, воспалительными или лучевыми изменениями тканей в зоне предстоящей восстановительной операции. Относительными показаниями к использованию метода микрохирургической аутотранспланталин васкулярн-зироьдннмх комплексов тканей являются: дефекты наружных частей лица; дефекты гортаноглотки и шейного отдела пищевода неопухолевого генеза.

3. Замещение мягкотканых дефектов наружных покровой лица и волосистой части головы, площадью $0-в0 см" и сквозных дефектов приротовой области целесообразно производить путем пересадки кожно-фасциального лучевого лоскута предплечья, устранение дефектов площадью 100-120 см7

- кожио-фасциальным лопаточным лоскутом, для мягкоткан-ных дефектов волосистой части головы площадью более 1$0 см; оптимальна микрохирургическая аутотрансплантаиия передней зубчатой мышцы. - Замещение дефектов нижней челюсти после ее резекции с зкзартмкуляцией в височно-нижнечелпетном суставе целесообразно производить путем пересадки аутотрансплантата из малоберцовой кости в комбинации с титановыми импдан-татами.

5 г Для замещения субтотальных дефектов дна полости рта и языка целесообразно использовать кожио-фасциальный ау-тотрансплантат лучевого лоскута предплечья.

6.После замещения дефектов нижней челюсти методом микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей наиболее функциональная конструкция зубного протеза определяется после тщательного изучения состояния слизистой оболочки полости рта с учетом функциональной адаптационной перестройкой васкуякриэированного хостного аутотрансплантата и состоянием рельефа мягких тканей протезного ложа.

7. Комплексное восстановительное лечения больных с обаир-ными и сложными дефектами головы н шеи методом микрохирургической аутотраксплантаиии комплексов тканей достоверно улучшает связанное со здоровьем качество жизни.

I- Лечение больных с обвдрными и сложными дефектами головы и пик методом микрохирургической аутотрансплантяции васку-лермзированных комплексов тканей следует проводить в ус-ловичх многопрофильного специализированного хирургического стационара, ниеюиел) в своем составе отделения микрохирургии, челюстно-лииевой хирургии, нейрохирургии и оториноларингологии

2. При определении показаний к использованию метола микрохирургической аутотрднсплантации ввскудярн*ировакных комплексов тканей с целью замещения дефектов головы и пои, следует учитывать анатомические особенности дефекта, механизм его возникновения, наличие н степень выраженности патологических изменений тканей реимпиентной области,

3. Выбор конкретного вида и типа аутотрансплантата следует осуществлять не только с учетом анатомических особенностей дефекта, но также учитывать Функциональный и эстетический ущерб, наносимый донорской области.

А. При замещении дефектов наружных покровов волосистой головы площадью более 150 сы1, рекомендуется использовать мышечные еутотрансплантаты в сочетании с расщепленными ау-7ол*Е*ютрвнеллантатами.

5. Для замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартнкуляцией, в тех случаях, когда размер дефекта ограничен первым моляром, оправдано применение титановых имплантататов суставного отростка, ветви и тела нижней челюсти, для дефектов большей протяженности рекомендуется использование микрохирургической аутотрансллантакик фрагмента малобериовой кости в комбинации с титановой конструкцией.

6. Формирование гребня альвеолярного отростка из слизистой оболочки над дутотрансгиаитатоы позволяет создать функциональное протезное ложе для последующего съемного протезирования.

7.Ортопедическую реабилитацию пациентов после замещения дефектов нижней челюсти методам микрохирургической ау-тотрансялантации комплексов тканей рекомендуется проводить в комплексном пзанмодействии чслюстно-лииемад хирургов» хирургов-стоматологов и врачей-стоматологов-ортопедов.

197