Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Спектр желчных кислот, липидов желчи и сыворотки крови при заболеваниях желчевыводящих путей у населения Эвенкии

- А И

з ил На правах рукописи

ГЛД П

Тонких Юлия Леонгардовна

СПЕКТР ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ, ЛИПИДОВ ЖЕЛЧИ И СЫВОРОТКИ КРОВИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У НАСЕЛЕНИЯ ЭВЕНКИИ. 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск, 1997

Работа выполнена в Институте медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск.

Научный руководитель:

. .кандидат медицинских наук В.В. Цуканов. Научный консультант :

доктор медицинских наук, профессор В.Т. Манчук Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.А. Курилович; доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Терещенко. Ведущая организация: Сибирский Государственный медицинский Университет (г. Томск)

Защита диссертации состоится " А 2. " 1997 года

„ /¿7„

часов на заседании диссертационного совета К 084.47.01

при Красноярской Государственной медицинской Академии (660022, г.Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской Государственной медицинской Академии (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

Автореферат разослан " 17" ¿¿^/¿^¿-^ 1997 г.

в

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

Доцент З.Н. Гончарук

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

Образное выражение В.Х. Василенко: "В последние годы на нас надвигается целая туча воспалительных процессов желчных путей", -весьма точно'отражает современную ситуации. Бшшарные заболевания являются одной из ведущих проблем гастроэнтерологии (Бурков С.Г., Гребенев А.Л., 1994; Минункин О.Н., БурдинаЕ.Г., 1995). Увеличивающуюся социально-экономическую значимость этой патологии подчеркивают отечественные (Мансуров Х.Х., 1994) и зарубежные исследователи (O'Leary D.Р.,1995).

Высокая распространенность детерминирует интенсивное исследование клиники и лечения холелитиаэа. В настоящее время сформировалась устойчивая точка зрения о превалировании метаболизма лйпидов в патогенезе холестериновой желчнокаменной болезни (Carey М.С., 1996). Этапами развития этих представлений стали работы шведского ученого Isaksson В.(1954), американских исследователей Admirand W. и Small D. (1988), открытие везикулярного транспорта холестерина в желчи (Somjen G.L., Gilat Т., 1986), выделение важности процессов нуклеации в желчи (Lee S.P., 1990 ), и, в конечном итоге, концепция, синтезирующая противоречивые взгляды.в рамках мицелляр-ной теории (Cohen D.E. et al., 1993). Вместе с тем, до настоящего времени остается неясной роль отдельных липидов в возникновении патологии (Akerlund J.-E. et al., 1994). Ведется активная дискуссия по взаимосвязи липидов крови и желчи (Таппо N. et al., 1994). Требует уточнения влияние индивидуальных желчных кислот на литогенность желчи (Galatola G. et al.,1996). Наряду с сохраняющейся тенденцией к росту частоты желчнокаменной болезни, это определяет необходимость новых исследований (Мараховский Ю.Х., 1336).

ОГриМКЫе рЭоМврЫ РОССИИ С КОНТраСТКЫМИ УСЛОВИЯМИ ПрилИЕЗйИЯ

приводят к зависимости состояния здоровья населения от факторов внешней среды (Седов K.P., Манчук В.Т., 1994). В-то же время, в отечественной ' гастроэнтерологии исследование этнических и географических особенностей заболеваний делает первые шаги. В последние годы проблему билиарных заболеваний в высоких широтах развивают сотрудники Института медицинских проблем Севера. В этих работах показано значительное преобладание распространенности холецистита и желчнокаменной болезни у пришлого населения в сравнении с коренными жителями, продемонстрирована зависимость выявления патологии от социальных факторов (Цуканов В.В., 1996). Но патогенетические аспекты этих явлений изучены недостаточно. Между тем, необычный образ жизни северных народностей, включающий кочевание в экстремальных северных условиях, сыроедение мяса и рыбы, позволяет предполагать отличия в обмене веществ у различных популяций населения Азиатского Севера.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Изучить липидный состав желчи и сыворотки крови у населения Эвенкии для объяснения патогенетических механизмов, обуславливающих различную распространенность заболеваний желчевыводящих путей у коренных и пришлых жителей.

'"ЗАДАЧИ:

1) Изучить липидный состав желчи при заболеваниях желчевыводящих ' путей в зависимости от популяционной принадлежности у населения-'Эвенкии.

2) Исследовать спектр желчных кислот желчи при билиарной патологии у коренных и пришлых жителей Эвенкии.

3) Изучить содержание липидов сыворотки крови и их взаимосвязь

с липидным составом желчи при заболеваниях желчевыводящих путей у населения Эвенкии.

4) Исследовать содержание липидов желчи и сыворотки крови у коренных и пришлых жителей в зависимости от ведущих факторов риска билиарной патологии (пол, возраст и социальный статуо).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые проведено детальное изучение спектра липидов желчи и сыворотки крови при заболеваниях желчевыводящих путей в зависимости от популяционной принадлежности. Новым является анализ билиарной патологии с исследованием спектра желчных кислот у пришлых и коренных жителей высоких широт. Полученная информация позволяет при помощи этнических различий содержания, соотношения и взаимосвязи липидов желчи и сыворотки крови объяснить различную распространенность заболеваний желчевыводящих путей у двух групп населения, проживающих на одной территории. Показано, что воздействие факторов риска билиарной патологии (женский пол, возраст 50-59 лет) на состав липидов желчи и крови у приплых жителей имеет более выраженный характер, чем у коренного населения. Обнаружено, что социальные факторы влияют на липидный спектр желчи и сыворотки крови в большей степени у эвенков, чем у приезжих.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ;

Различия в патогенезе заболеваний желчевыводящих путей у коренных и пришлых жителей требуют дифференцированного подхода к диагностике, лечению и профилактике билиарной патологии у населения Севера. Полученные результаты позволяют прогнозировать ситуацию в отношении заболеваний желчевыводящей системы у коренных и пришлых сбнбрлк. В рзиотб выявлены особенности дбиствия факторов риска па-

тологии (пола, возраста), что будет способствовать повышению эффективности лечебного процесса и позволит разработать меры специфической профилактики с учетом популяционной принадлежности. Негативное действие нетрадиционного быта.на состав желчных кислот и липидов -.желчи и сыворотки крови у эвенков позволяет утверждать, что для достижения положительных результатов в профилактических мероприятиях необходим согласованный подход к социально-экономическому развитию и состоянию здоровья коренного населения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

По материалам диссертации разработаны и внедрены в районных больницах Эвенкии и ряде больниц г. Красноярска методические рекомендации: "Определение и коррекция липидного состава желчи при заболеваниях желчевьшодящих путей". В практику лабораторной работы Института медицинских проблем Севера внедрена методика газожидкостной хроматографии спектра желчных кислот желчи.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации доложены на XXI - XXIII сессиях ЦНИИ гастроэнтерологии (М., 1994-1996); на сессии общего собрания Сибирского отделения РАМН (Новосибирск, 1994); на Ассамблее "Здоровье населения Сибири" (Новосибирск,1994); на конгрессе по полярной медицине в Рейкьявике (стендовый доклад, 1993); на Фальк симпозиуме N92 "Новые направления в гепатологии" ( стендовый доклад, 1996); на краевом обществе терапевтов в г. Красноярске. По результатам работы опубликовано 8 научных статей.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: *

Диссертация изложена, на 168 страницах машинописного текста и

состоит из введения, 3 глав и заключения, включает 40 таблиц и 7 рисунков. Список литературы содержит,84 отечественных и 106 иностранных источников.

> ж

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫН0СИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: ..

1) Спектр желчны* кислот и липидов желчи при заболеваниях жел-чевыводящих путей у коренных м пришлых жителей значительно отличается и.объясняет превалирование холелитиаза у приезжих.

2) Содержание липидов сыворотки крови и взаимосвязь липидов крови и желчи при билиарной патологии имеют популяционные отличия у населения Эвенкии.

3) Влияние половозрастных отличий на показатели липидов желчи и крови является более выраженным"у пришлых жителей в сравнении с коренным населением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа проводилась в поселках Байкит, Суринда, Подигус, Чирин-да и Эконда, расположенных в бассейне рек Подкаменная Тунгуска, Хатанга и Вилюй между 63° и 67° северной широты в Эвенкии.

Обследование населения"" выполнялось в экспедиционных условиях. Работа по диагностике заболеваний желчевыводящих путей, включавшая клинический осмотр с регистрацией результатов в стандартной анкете, ультразвуковое сканирование на аппарате японской фирмы "АЬОКА" (эхокамера ЗЗБ - 630), пероральную холецистографию и дуоденальное зондирование, была организована и выполнена под руководством руководителя гастроэнтерологического отделения Института медицинских проблем Севера, к.м.н. Цуканова В.В. Критериями диагностики заболеваний желчевыводящих путей являлись рекомендации Пуртокаса А.И. и соавт.(1982).

- а -

Дуоденальное зондирование проводилось по методу, предложенному А.И. Пуртокасом и соавт. (1982). Способ защищен авторским свидетельством N 943575. Отбор проб для биохимического исследования липидов желчи выполнялся по критериям, подтвержденным авторским свидетельством N 1617375 (В.В. Цуканов и соавт.,1989).

Дуоденальное зондирование с последующим биохимическим исследованием желчи проведено 184 пришлым (51 мужчине и 133 женщинам) и 130 коренным (38 мужчинам и 92 женщинам) жителям. Венозная кровь для определения липидов была получена ив локтевой вены после 12-часового голодания перед началом дуоденального зондирования у всех 184 пришлых и у 126 коренных жителей. Средний возраст у приезжих и эвенков был одинаков и составил 37,7 лет.

Анализ биохимического состава желчи включал в себя определение концентрации общего билирубина, общего холестерина, общих фосфоли-пидов, суммы желчных кислот и их спектра.

Содержание общего билирубина дуоденальной желчи определялось по методу Иендрасика в описании Галкина В.А. (1973) и Плотичер С.М.(1962). Концентрация общего холестерина и общих желчных кислот желчи исследовалась по методу Мирошниченко В.П. и соавт. (1978). Для определения общих фосфолипидов желчи использовались метод и реактивы фирмы "LACHEMA".

Спектр желчных кислот желчи изучался методом газожидкостной хроматографии в описании Кадырова А.Х. и соавт. (1986). Для овладения методикой мы обучались в 1991 г. в научно-исследовательском институте гастроэнтерологии в г. Душанбе. Принцип метода заключается в последовательном проведении гидролиза, экстракции и метилирования желчных кислот. Образующиеся при этом их метиловые эфиры имеют различную температуру газообразования и, при прохождении через колонку гйзотидкосхного хроматографа, выходят последовательно

друг за другом, каждая желчная кислота - в своем температурном режиме.

Идентификация компонентов смеси осуществлялась с учетом времени удерживания вещества при сравнении со временем удерживания стандартной желчной кислоты. В качестве последних использовались известные желчные кислоты из набора фирмы "SERVA". Последовательность выхода ингредиентов пробы в нашей работе определялась следующим образом: 1) растворитель (абсолютный этиловый спирт); 2) де-зоксихолевая кислота; 3)" хенодезоксихолевая кислота; 4) дегидрохо-левая кислота; 5) холевая кислота. Расчет соотношения различных желчных кислот проводился автоматически с помощью компьютера, подключенного к самописцу хроматографа.

Технические характеристики прибора "CHR0M-5", на котором проводился анализ хроматограмм, были следующими: детектор пламенно- ионизационного типа, длина колонки - 1,26 м, внутренний диаметр ее - 0,3 см, колонка была заполнена хроматоном - А с зернением 0,160 - 0,200 мм, содержащим 3%-SSE-30. Технологические параметры работы прибора при проведении анализов были следующими: температура колонки - 250 ° С , температура испарителя - 290 ° С , темпера-, тура детектора - 260 ° С, скорость газа-носителя - 30 мл/мин, скорость ленты самописца - 0,3 см/мин, длительность анализа - 20 минут.

Биохимическое исследование сыворотки крови включало определение содержания общего холестерина по методу L.L. Abel et al.(1952), холестерина липопротеидов высокой плотности - по методу Титова В.Н. и соавт.(1979) и концентрации триглицеридов - методом и реактивами фирмы "LACHEMA".

Математическая обработка результатов биохимического исследования Ду'ОДбНЗЛЬНОЙ ЖёЛЧИ И СЫБОрОТКИ КрОВИ 0С'у'1ц6СТБЛиЛЗСЬ ПрИ ПОМОшИ

пакета прикладных программ "Stat isticks" на персональном компьютере PC/AT/486.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. *" Нами получены отличия в содержании липидов и насыщении желчи холестерином при заболеваниях желчных путей у эвенков и приезжих.. У пришлых жителей, больных холециститом и желчнокаменной болезнью, в дуоденальной желчи отмечалось повышенное содержание холестерина и сниженная концентрация желчных кислот и фосфолипидов в сравнении с пациентами, у которых регистрировались дискинеэии. Абсолютные показатели индекса Томаса-Хофманна у пришлых жителей при патологии желчевыводящих путей были значительно выше, чем у коренных: при холецистите это превышение составляло 19,6% - в.печеночной и 33,6% - в пузырной желчи (табл.1).

Учитывая, что ведущим эвеном патогенеза холестеринового холе-литиаза является перенасыщение желчи холестерином (ЕгПгщег 5., 1994), справедливо -считать, что более высокие абсолютные показатели индекса насыщения желчи у пришлых жителей обеспечивают и более высокую вероятность камнеобразования у них.

У пришлых жителей определялась более высокая, чем у эвенков, амплитуда показателей насыщения желчи холестерином при разных заболеваниях желчевыводящих путей. У приезжих с желчнокаменной болезнью и холециститом индекс Томаса-Хофманна был существенно выше, а величины холато-холестеринового коэффициента и соотношения фосфолипиды/холестерин - ниже, чем у лиц с дискинезиями. У эвенков, больных холециститом, в печеночной порции отмечалось снижение коэффициента фосфолипиды/холестерин с соответствующим . повышением индекса насыщения ■ желчи холестерином по сравнению с пациентами с ГИПерМОТОрНОй дискинезкбй ЖЭЛЧ&ЕЫБОДЯщКХ ПуТбй, КО ЗТО К8 ВёЛО к

перенасыщению желчи холестерином у коренных северян.

Таблица 1.

Соотношение липидов в пузырной желчи у населения ЗАО при заболеваниях желчевыводящих путей.

-----------------------ПРИШЛЫЕ ЖИТЕЛИ---- --------ЭВЕНКИ—----

Показатели ХХКв ФЛ/ХСв Ув ХХКв ФЛ/ХСв Ув Диагноз---------------------------------- ---------------------

1. Гипермоторная 14,18 2,77 0,64 10,83 2,91 0,71

дискинезия +0,68 +0,08 +0,02 +0,34 +0,05 +0,01

п 57 57 57 62 62 62

2. Гипомоторная 9,16 2,02 0,92 10,63 2,70 0,75

дискинезия +0,34 +0,06 +0,03 +0,86 +0,10 +0,03

п 64 64 64 22 22 22

3. Хронический 7,70 1,40 1,13 10,20 2,75 0,75

холецистит +0,39 +0,05 +0,04 +0,47 +0,09 +0,03

п 31 31 31 21 21 21

4. Желчнокаменная 7,96 1,12 1,22

болезнь +0,91 +0,12 +0,09

п 10 10 10 0 0 0

Р(1-2) <0,001 <0,001 <0,001 >0, ,8 <0,05 >0, 1

Р(1-3) <0,001 <0,001 <0,001 >0, о 1 >0,1 >0, 1

Р(1-4) <0,001 <0,001 <0,001

Р(2-3) <0,01 <0,001 <0,001 >0, ,6 >0,7 >0, 8

Р(2-4) >0,2 <0,001 <0,01

Р(3-4) >0,7 <0,05 >0,3

Следует заметить, что возможности понимания проблемы популяци-онных отличий в биохимическом составе желчи резко ограничены в связи с недостатком информации по этому вопросу. Некоторые аспекты

ее разрабатываются в Таджикистане (Мансуров Х.Х. и соавт., 1990), однако при этом не учитываются показатели состава желчи у пациентов с дискинезиями.

Важно отметить, что у приезжих, больных желчнокаменной болезнью, печень секретирует уже перенасыщенную холестерином желчь (индекс насыщения желчи в порции "С" равен 1,03). Исходя из этого, можно заключить, что ведущей причиной литогенеза у приезжих является печеночный дефект метаболизма липидов. Следует подчеркнуть, что у пациентов с холециститом и холелитиазом в этой популяции регистрировалось значи~эльное снижение двигательной и концентрационной функций желчного пузыря, что может быть объяснено его хроническим воспалением (Portincasa Р. et al.,1994). Это, в свою очередь, приводит к нарушению энтерогепатической циркуляции холатов, снижению возврата в желчь вторичных желчных кислот (Мансуров Х.Х., 1991) и к выделению в нее продуктов воспаления, способствующих нуклеации холестерина (Kurumado К. et al., 1996). Следовательно, у пришлых жителей значительную роль в камнеобразовании играет и пузырный механизм.

Необходимо заметить, что до настоящего времени сохраняется дискуссия о том, какие процессы преобладают в патогенезе холелити-аза - метаболические (Вегг F. et al., 1994) или воспалительные (Галкин В.А., 1986). При этом превалирует взгляд, согласно которому холестериновый холелитиаз - это асептический процесс (М.С. Carey, 1996). С нашей точки зрения, напротив, сочетание дефекта в обмене веществ с воспалением желчного пузыря приводит к развитию желчных камней, обеспечивая различные стадии литогенеза у приезжих. Заслуживает внимание и то, что в разных популяциях населения, проживающих в одной географической зоне, возможны различные, ассоциации НаруШбКИЙ фуККЦКИ ПеЧбНй И ЖбЛчНОГО П'/ЗЫрЯ.

В желчи пришлых жителей, больных холециститом и желчнокаменной болезнью, в сравнении с пациентами с дискинезиями отмечалась тенденция к более низкому содержанию первичных желчных кислот и более высокому - вторичных холатов. При этом фиксировалось достоверное увеличение концентрации дезоксихолевой кислоты и снижение -"хено-дезоксихолевой. Самое низкое соотношение первичные/вторичные желчные кислоты было у приезжих, страдающих холелитиазом (0,74:1-в порции "С"), тогда как при гипермоторной дискинезии оно было значительно выше - 1,92:1. В желчи эвенков зарегистрировано значительно меньше отличий в спектре желчных кислот при заболеваниях желчевыводящих путей. У них определялась умеренная тенденция к увеличению дегидрохолевой кислоты и снижению холевой кислоты при холецистите, что, однако, практически не влияло на соотношение первичных желчных кислот ко вторичным, составлявшее в печеночной порции 2,91:1 при гипермоторной дискинезии и 2,03:1 - при холецистите. При этом сумма первичных желчных кислот у эвенков с холециститом все же была больше, чем самое высокое значение этого показателя у пришлых жителей с гипермоторной дискинеэией желчевыводящих путей (66,95% и 65,71%, соответственно) (табл.2).

В настоящее время продолжается дискуссия о роли' различных желчных кислот в патогенезе билиарных заболеваний. Некоторые авторы сообщают о снижении концентрации хенодезоксихолевой кислоты при холелитиазе (Мансуров Х.Х., 1990), другие придают большее значение уменьшению содержания холевой кислоты (Вегг F., 1994), третьи не находят изменений в спектре холатов (Noshiro Н. et al., 1995) или не наблюдают корреляций между концентрациями индивидуальных желчных кислот и индексом насыщения желчи холестерином или временем нуклеации (Honda A. et al., 1995). Одни исследователи подчеркивают роль увеличения дезоксихолевой кислоты в процессе литогенеза (Sho-

с!а J.' et а1., 1995), другие - дегидрохолевой кислоты (Мансуров Х.Х., 1991) или иных вторичных холатов (Вегг Р. et а1., 1992).

Таблица 2.

Спектр желчных кислот в пузырной желчи у населения Эвенкии при заболеваниях желчевыводящих путей (%). -----------------ПРИШЛЫЕ ЖИТЕЛИ-----------------ЭВЕНКИ-----------

Показатели ДХКв ХДХКв ДГХКв ХКв ДХКв ХДХКв ДГХКв ХКв Диагноз -------------------—--------------------------

1.Гипермо- 25,53 61,28 8,87 4;32 21,63 63,36 5,12 9,89

торная дис- +1,93 +1,89 +1,31 +0,79 +1,57 +1,90 +0,92 +1,47

кинезия п 57 ^ - 57 57 57 62 62 62 62

2.Гипомо- 29,47 53,18 12,32 5,03 20,68 62,60 10,84 5,88

торная дис- +1,37 +1,19 +1,32 +0,84 +2,53 +3,81 +2,29 +1,17

кинезия п 64 64 64 64 22 22 22 22

3.Хрони- 33,97 51,19 11,22 3,62 21,17 63,07 10,22 6,12

ческий хо- +3,04 +2,24 +2,17 +0,99 +2,25 +3,17 +2,03 +1,70

лецистит п 31 31 31 31 21 21 21 21

4.Желчно- 41,79 39,93 11,07 7,21

каменная +5,76 +4,58 +3,66 +2,16

болезнь п 10 10 10 10 0 0 0 0

Р(1-2) >0,05 <0,001 >0,05 >0,5 >0,8 >0,8 <0,05 <0 05

Р(1-3) <0,02 <0,001 >0,2 >0,5 >0,9 >0,8 <0,05 >0,05

Р(1-4) <0,05 <0,01 >0,5 >0,3

Р(2-3) >0,1 >0,3 >0,6 >0,2 >0,8 >0,8 >0,8 >0,8

Р(2-4) >0,05 <0,05 >0,7 >0,4

Р(3-4) >0,2 >0,05 >0,9 >0,2

Полученные нами результаты подчеркивают влияние этнических и географических - факторов на состав желчных кислот желчи и формиро-

вание билиарной патологии. Весьма вероятно, что подобное предположение, объясняет противоречивость литературных данных.

Это положение подтверждается регистрацией у приезжих пациентов с холециститом и желчнокаменной болезнью„фолее высоких, чем при дискинезиях,'• коэффициентов корреляции желчных кислот с индексом насыщения желчи холестерином. Этот показатель достигал для дезок-сихолевой кислоты в пузырной порции г=0,57 (р<0,05), а для хеноде-зоксихолевой - г=-0,49. У коренного населения выявлен низкий уровень взаимосвязей спектра желчных кислот с индексог Томаса-Хофман-на: коэффициент корреляция равнялся для дегидрохолевой кислоты г=0,19, а для холевой кислоты - г=-0,22.

При интерпретации этих данных следует учитывать,что повышение доли вторичных желчных кислот ассоциировано с изменением физико-химических свойств желчи ( Somjen G.J. et al., 1994) в силу гидрофобности этих желчных кислот (Carulli N. et al.,1990). Увеличение содержания дезоксихолевой кислоты и снижение концентрации хенодезоксихолевой кислоты в желчи пришлых жителей с билиарной патологией может вести к снижению солюбилизации холестерина в желчи, поскольку в этих условиях осуществляется отрицательное воздействие на синтез холевой и хенодезоксихолевой кислот и на нуклеацию холестерина (Jaste С. et al., 1995). При этом также снижается реализация эффектов хенодезоксихолевой кислоты по угнетению синтеза холестерина (Angelin В. et al., 1979) и уменьшению его секреции в желчь (Reuben A. et al., 1985). Кроме того, при таком соотношении желчных кислот падает способность мицелл к растворению холестерина (Klinkspoor J.H. et al., 1995). Значительные отличия в спектре желчных кислот при различной нозологии у пришлых жителей свидетельствуют как о существенной роли желчных кислот в солюбилизации холестерина в этой популяции, так и о недостаточности их синтеза

печенью при холецистите и холелитиазе. Сохранение пула первичных желчных кислот у эвенков с заболеваниями желчевыводящих путей объясняет относительно благоприятное состояние коллоидных свойств желчи у них.

' "Отличия у коренных и пришлых жителей отмечались и в липидном составе сыворотки крови. У приезжих, больных холециститом и желчнокаменной болезнью, отчетливо выше, чем при дискинезиях, было содержание общего холестерина и, особенно, триглицеридов, тогда как у эвенков не выявлялось значительных отличий в составе липидов крови в зависимости от функционального состояния желчных путей и отмечалась лишь тенденция к подъему уровня холестерина липопротеи-дов высокой плотности у больных с холециститом.

Дифференциация отмечалась и в показателях корреляционных взаимосвязей между липидами желчи и крови. У приезжих с желчнокаменной болезнью регистрировался высокий уровень коэффициентов взаимосвязи содержания общего холестерина, триглицеридов в крови с насыщением печеночной желчи холестерином (г=0,27, г=0,34) и концентрацией де-зоксихолевой кислоты (г=0,38; г>=0,2б) по сравнению с группой лиц, страдающих дискинезиями.

У эвенков, больных холециститом, фиксировалась умеренная связь содержания холестерина липопротеидов высокой плотности с индексом насыщения желчи (г=0,28) и концентрацией дегидрохолевой кислоты в ней (г=0,25).

Полученные данные позволяют заключить, что у северных народностей и приезжих жителей имеются существенные отличия в метаболизме липидов, что определяет различия в патогенезе билиарных заболеваний и, следовательно, в их распространенности.

Современное состояние исследования липидов крови при заболеваниях желчевыводящих путей не позволяет прийти к определенным гак-

лючениям. До сих пор не решены вопросы о том, являются ли гиперхо-леотеринемия или гипертриглицеридемия факторами риска желчнокаменной болезни, а холестерин липопротеидов высокой плотности - про-тективным моментом в патогенезе холелитиаза. Есть сведения как о повышении-общего холестерина (Люлько И.В., 1987), триглицеридов (Мансуров Х.Х., 1994) и холестерина липопротеидов высокой плотности (Василенко А.Ю. и др., 1987), так и противоположные данные о снижении этих показателей (Kassab A.S. et al., 1992; Reihner E. et al., 1991) в сыворотке больных с желчнокаменной болезнью.

В связи с разноречивостью этой информации до сих пор не решена проблема взаимосвязи липидного состава желчи и крови, имеющая основополагающее значение в понимании патогенеза билиарной патологии (Таппо N., 1994). При этом не выяснены вопросы о том, какой холестерин крови является источником для синтеза желчных кислот в печени: общий холестерин (Javitt N.B., 1994), холестерин липопротеидов низкой плотности (Janowitz P. et al., 1992) или холестерин липопротеидов высокой плотности (Мансуров Х.Х., 1994). Неясно также, какой холестерин секретируется в желчь - вновь синтезированный (Vlahcevic Z.R. et al., 1991) или холестерин липопротеидов крови (Schwarts С.С. et al., 1982).

Наши данные позволяют расценивать увеличение содержания общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови приезжих как прогностически неблагоприятный признак. При патологии степень окисления холестерина до хенодезоксихолевой кислоты, вероятно, уменьшается, а нарушение энтерогепатической циркуляции ведет к усилению окисления холевой кислоты до деэоксихолевой.

Прямую связь содержания холестерина липопротеидов высокой плотности в сыворотке с насыщением желчи холестерином у эвенков при заболеваниях билиарной системы можно расценивать как популяци-

онную особенность обмена веществ. По-видимому, у северных народностей при патологии желчевыводящих путей холестерин липопротеидов высокВй" плотности из крови может непосредственно переноситься в желчь без превращения в холаты, что объясняет некоторое .снижение доли холевой кислоты в желчи.

Наши исследования показали, что у пришлых жителей женский пол и увеличение возраста значительно влияют на показатели липидного обмена. У эвенков столь выраженной зависимости не отмечается. Так, индекс насыщения желчи в пузырной порции' приезжих женщин был на 16,7% выше (Р<0,001), чем у мужчин. У пациенток из группы коренных жителей это превышение составляло только 5,4% (Р<0,01). У пришлых женщин отмечалось достоверно более низкое содержание хенодезокси-холевой кислоты (-6,2%) в желчи и более высокий уровень общего холестерина (+12,4%) и триглицеридов (+21,5%) в крови, чем у мужчин. У эвенков не регистрировалось достоверных различий в спектре желчных кислот желчи и липидов сыворотки в зависимости от пола.

Наиболее неблагоприятные изменения в метаболизме липидов отмечались у приезжих пациентов в возрастной группе 50-59 лет. Так, индекс насыщения желчи в пузырной порции в этой группе составлял 0,96; соотношение первичные/вторичные желчные кислоты - 1,16; концентрация общего холестерина в сыворотке - 6,92 ммоль/л, а в группе 16-19 лет эти показатели равнялись, соответственно, 0,73; 2,27 и 4,02. , У эвенков различия в составе липидов желчи и крови в различных возрастных группах были незначительны.

Влияние пола и возраста является общепризнанным фактором риска как заболеваний желчевыводящих путей (Саргоп Л.-Р., 1994), так и липидного метаболизма в целом (Роп^ Р.СИ. е1 а1., 1994). Нами впервые одновременно исследовано влияние пола и возраста на такие разные уровни липидного метаболизма, как состав желчи и крови. При

этом нами зарегистрированы популяционные отличия в показателях ли-пидов, что может обусловливать и различия в распространенности и течении билиарной патологии.

Ассоциация социального статуса с липидным метаболизмом, напротив, была выше'-у коренных жителей в сравнении с пришлым населением. У лиц с высоким уровнем образования, занимающихся умственным трудом, имеющих'профессию служащих, фиксировались более неблагоприятные показатели, чем у пациентов, отдававших предпочтение физическим видам деятельности, имеющих низкий уровень образования и профессию рабочих. Так, у эвенков с высшим образованем в сравнении с лицами с начальным образованием, отмечался более высокий индекс насыщения холестерином печеночной порции (0,74 против 0,67, Р<0,01) и увеличение содержания в крови холестерина липопротеидов высокой плотности (1,79 против 1,44 ммоль/л, Р<0,02). У служащих эвенков в сравнении с рабочими также фиксировался достоверный подъем величины коэффициента Томаса-Хофманна (0,73 против 0,67, Р<0,01) и концентрации общего холестерина в сыворотке (5,08 против 4,45 ммоль/л, Р<0,05).

У пришлых жителей по мере повышения социального благополучия регистрировалась слабая тенденция к подъему индекса насыщения желчи холестерином, снижению концентрации хенодезоксихолевой кислоты в желчи и увеличению общего холестерина и триглицеридов сыворотки.

Липидный состав желчи в зависимости от социальной принадлежности до настоящего времени не исследовался. Известны сообщения о повышении содержания общего холестерина и триглицеридов и о ги-по-альфа-холестеринемии у лиц с умственным характером труда и низкой физической активностью (Олферьев A.M. и др., 1991). Зафиксирована прямая ассоциация нетрадиционных стереотипов поведения и распространенности заболеваний желчевынодящих путей (Цуканов В.В.

И др., 1993) .' "

Наши результаты имеют важное значение, так как позволяют разрабатывать и проводить мероприятия по профилактике заболеваний желчевыводящих'путей у жителей.Эвенкии на основе понимания, конкретных, действующих в пределах изучаемой группы населения, причин нарушения липидного обмена.

Выполненные нами исследования подтверждают представления о решающей значении липидного состава желчи и крови в патогенезе заболеваний желчевыводящих путей. Найдено объяснение превалированию распространенности холецистита и холелитиаза у приезжих в сравнении о коренным населением. Перенасыщение желчи холестерином, относительно высокое содержание в ней вторичных холатов, увеличение концентрации общего холестерина и триглицеридов в сыворотке отражают нарушения метаболизма липидов, что является ведущей причиной доминирования патологии у пришлых жителей Эвенкии.

ВЫВОДЫ.

1. У пришлых жителей, больных холециститом и желчнокаменной болезнью, определяется перенасыщенная холестерином ..желчь за счет печеночного дефекта в метаболизме липидов. 1

2. У эвенков, больных холециститом, насыщение желчи холестерином не достигает границы литогенности. Абсолютные показатели индекса ..Томаса-Хофманна у коренных жителей, больных холециститом, значительно ниже, чем у аналогичной группы пациентов среди пришлого населения (на 19,6% - в печеночной и на 33,6% - в пузырной желчи): : '■ " " -:

' 3. У пришлых жителей, больных холециститом и желчнокаменной болезнью, "в сравнении.с контрольной группой фиксируется снижение соотношения первичные/вторичные.холаты эа-счет увеличения доли де-.

зоксихолевой кислоты и уменьшения доли хенодезоксихолевой кислоты. При этом, коэффициент корреляции между содержанием дезоксихолевой кислоты и индексом насыщения желчи холестерином в пузырной порции у больных холелитиаэом достигает г-0,57.

"4. У эвенков, больных холециститом, в сравнении о контрольной группой отмечается увеличение содержания дегидрохолевой кислоты, при этом соотношение первичные/вторичные холаты существенно не меняется.

5. У больных холециститом и желчнокаменной болезнью среди пришлого населения в сравнении с пациентами с дискинезиями, отмечается повышение содержания общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови и регистрируется прямая связь концентрации этих липидов с насыщением желчи холестерином и содержанием дезоксихолевой кислоты в ней. У коренных жителей подобных изменений не отмечается .

6. У коренных жителей, ведущих нетрадиционный образ жизни, в сравнении с контрольной группой отмечается достоверное повышение общего холестерина в сыворотке крови и насыщения печеночной желчи холестерином. У пришлого населения уровень социального статуса и липидные показатели коррелируют в меньшей степени.

7. У пришлых жителей влияние ведущих факторов риска (пол и возраст) на липидные показатели в сыворотке крови и желчи более выражено, чем среди эвенков. При этом, самые неблагоприятные показатели регистрируются у приезжих женщин в возрасте 50-59 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ..

1. Подходы к лечению и профилактике заболеваний желчевыводящих путей должны быть дифференцированными в различных популяциях Эвенкии.

'■'-2: Некоренным лицам о нарушениями метаболизма липидов не рекомендуется переезжать в регионы Азиатского Севера в связи с высокой вероятностью холелитогенеза.

3. Пришлые жители Эвенкии с нарушениями в обмене липидов должны-находиться на диспансерном учете у гастроэнтеролога для профилактики билиарной патологии.

4. Для терапии пришлых жителей, больных холециститом, рационально использовать препараты, улучшающие соотношение липидов желчи. .....

5. Для лечения пришлых жителей, имеющих гиперлипидемию, целесообразно применять средства, повышающие секрецию в желчь желчных кислот.

6. Лечебно-профилактические мероприятия по предупреждению желчнокаменной болезни должны быть наиболее интенсивными у пришлых женщин в возрасте от 50 до 59 лет.

7. Коренные жители, ведущие нетрадиционный образ жизни и имеющие отклонения в показателях липидного обмена, нуждаются в диспансерном наблюдении для профилактики заболеваний желчевыводящих путей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Тонких Ю.Л., Цуканов В.В. Спектр желчных кислот дуоденальной желчи"у населения Эвенкии // В кн.: Актуальные проблемы охраны здоровья малочисленных народностей Севера. - Красноярск, 1993. - С. 80.

2. Тонких Ю.Л., Цуканов В.В. Сезонные изменения содержания липидов сыворотки крови в эндемичном по зобу регионе Крайнего Севера // Тез. докл. Сиб. конф. эндокр. - Красноярск, 1993. - С.80.

3. Tsukanov V.V., TonkikhY.L., Grishenko N.N. Cholelithiasis

prevalence among' the Northern population of Russia // In: Abst. IX intern, congress on circumpolar Health. - Reykjavik, 1993. -D. 14-12.

4. Цуканов В.В., Тонких Ю.Л. Сезонные изменения липидного состава желчи у эвенов и эвенков // Тер. архив. - 1994. - N 2. -С. 40-43.

5. Тонких Ю.Л., Цуканов В.В. Спектр желчных кислот желчи при заболеваниях желчевыводящих путей у населения Крайнего Севера России // В кн.: Тез. докл. итог. науч. конф. И-та мед. проблем Севера СО РАМН за 1993 г. - Красноярск, 1995. - С. 35-36.

6. Цуканов В.В., Тонких Ю.Л. Влияние избыточного веса на содержание липидов желчи и сыворотки крови у пришлого населения Эвенкии // В кн.: Экологическая патология. - Чита, 1995. - С.125.

7. Цуканов В.В., Тонких Ю.Л. Функциональное состояние желчного пузыря и липидный состав желчи у аборигенов Азиатского Севера России //В кн.: Новые направления в гепатологии. - У-т-лы Фальк симпозиума N 92 - С,- П., 1996. - С.413.

8. Тонких Ю.Л., Цуканов В.В. Содержание липидов в сыворотке крови и их взаимосвязь с липидами желчи при заболеваниях желчевыводящих путей у населения Эвенкии // В кн.: Проблемы экологии человека на Севере. - Красноярск, 1996. - С. 100.

Благодарим зэ помощь в работе директора НИИ гастроэнтерологии (г. Душанбе), академика Таджикской АМН Х.Х. Мансурова и сотрудника этого института, к.м.н. Ф.Х. Мансурову.

ОБЪЯСНЕНИЕ СОКРАЩЕНИЙ: ДХКв - содержание дезоксихолевой кислоты в пузырной порции ХДХКв - содержание хенодезоксихолевой кислоты в пузырной порции

ДГХКв - содержание дегидрохолевой кислоты в пузырной порции ХКв - содержание холевой кислоты в пузырной порции ХХКв - холато-холестериновый коэффициент пузырной порции ФЛ/ХСв- коэффициент, равный соотношению концентрации фосфоли-

пидов к концентрации холестерина в пузырной порции Ув - индекс Томаса-Хофманна пузырной порции