Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-биохимические особенности заболеваний желчевыводящих путей у населения Азиатского Севера

РГ8 ОД " 8 ОПТ 1398

Па правах рукописи

ЦУКАНОВ

Владислав Владимирович

КЛИИНКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У НАСЕЛЕНИЯ АЗИАТСКОГО СЕВЕРА

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск — 1990

эш да " "

90

Работа выполнена в Институте медицинских проблем Севера СО РАМН.

Научные консультанты:

член-корреспопдепт РАМП, профессор В. Т. ИВАШКИН; доктор медицинских наук, профессор В. Т. МАНЧУК.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Ф. ЕРШОВ; доктор медицинских наук, профессор В. Ю. СЕРЕБРОВ; доктор медицинских наук, профессор 10. И. ГРИНШТЕПП.

Ведущая организация: Институт терапии СО РАМН (г. Новосибирск, дир. — Академик РАМН, профессор Ю. П. НИКИТИН).

Защита состоится «_»________1Б90 г.

в__часов на заседании диссертационного совета Д. 084.28.02

Сибирского государственного медицинского университета (034050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан «_»________ 1990 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Э. И. БЕЛОБОРОДОБА

Актуальность проблемы

Заболевания желчевыводящих путей являются серьезной проблемой современной гастроэнтерологии (Гребенев А. Л. и соавт.. 1990; Логинов Л. С.. 1993). Достаточно сказать, что распространенность холе-литиаза на аутопЬиях в Швеции (Lindstrom G.G.. 1977). Англии (Не-ams R., BonLay С., 1993) и Швейцарии (Etspuler Н.К. et al.. 1993) превышает 33%. В США ежегодно выполняется 700 тыс. холецистэкто-мий. а затраты только на хирургическое лечение желчнокаменной болезни составляют 2-3 миллиарда долларов в год (Schoenfleld L.J. et al.. 1989). Для изменения этой ситуации предпринимаются колоссальные усилия. За последние 10-20 лет внедрены в практику терапия препаратами желчных кислот (Marks J.W. et al., 1994), литотрипсия ударными волнами (Domschke W., Foerster Е., 1994). лалараскопичес-кая холецистэктомия (Lanclnl A.. Nortfleld Т.е.. 1994).

Выполняется большая работа. Тем не менее тенденция к повышению частоты заболеваний желчевыводящих путей не уменьшается (Marshall J.В.. 1994; Blumer С.. 1995). Появляются сообщения о возрастании выявления желчнокаменной болезни у лиц молодого возраста (Поташов Л.В. и соавт.. 1993). Наблюдающаяся агрессия били- . арной патологии позволяет несколько по иному оценить серьезные нарушения метаболизма липидов и, в частности гомеостаза холестерина, которые могут играть решающую роль в возникновении не только холе-литиаза (Carey М. С.. 1993), но и ряда других заболеваний. Небезосновательно предположение о том, что патология желчного пузыря представляют собой один из вариантов проявления метаболического статуса, который может манифестировать себя и в иной форме. В свете данной гипотезы важное значение приобретает теория функциональных блоков Уголева A.M. (1985). Применение этой теории в клинике дает основания считать, что диерегуляция какого-либо блока вызывает формирование патологии не одного органа, а приводит к нарушению

- г -

деятельности многих органов' и систем (Ивашкин В.Т. и соавт.. 1990). Существенной в этой связи представляется проблема сочетан-ных заболеваний. В настоящее время начинает исследоваться ассоциация патологии желчевыводящих путей с сахарным диабетом (Del Flavero G. et al., 1994). почечнокаменной болезнью (Музлевская Л.С. и соавт., 1993), раком органов пищеварения (Erba M. et al.. 1993). Весьма вероятно, что развитие этого направления приведет к изменению взглядов на известные представления.

Отсутствие радикальных достижений в борьбе с холелитиазом позволяет возвращаться к вопросу о методическом основании исследований. По всей видимости реальная оценка конкретных функций в детерминировании. патологии затруднительна без популяционного . подхода, до сих пор недостаточно использующегося в физиологии (Уголев А.М., 1985). В свою очередь популяция определяется как группа организмов. имеющих общее происхождение и занимающих одну территорию (Odum Е.Р.. 1986), что практически является разновидностью пространственно-временного ограничения." Надо 'заметить, что изучение объекта в пространстве и времени стало обычным и привело к успеху физики после Галилея, но в биологии такой подход не нашел достаточного применения (Murray В.G.. 1992). Вместе с тем перспективность развития этого направления не вызывает сомнений, что подтверждается новой глобальной стратегией ВОЗ на 21 век. которая заключается в оценке окружающей среды в качестве главного фактора, определяющего здоровье человека (Семенов C.B.. 1994).

Азиатский Север характеризуется экстремальными условиями жизни. связанными с длительной и суровой зимой. Расстояния между населенными пунктами в этих регионах огромные, средства связи не развиты, что способствует сохранению автономности образа жизни.

зависимости от натурального хозяйства и выраженной изолированности популяций (Пузкрев В.П.. 1993). Медицинская ситуация на этих тер- -риториях весьма своеобразна. До настоящего времени остается нерешенной -столь серьезная проблема, как низкая продолжительность жизни коренного и пришлого населения ( Седов К.Р.. Манчук В.Т.. 1994). Не уделяется необходимого внимания парадоксально низкой распространенности ИБС и сахарного диабета среди северных народностей (Турчинский В. И.. 1980; Lawn J. et al., 1994). Практически не изученной является патология пищеварительного тракта. Весьма вероятно, что неисследдванность высоких широт связана не только с их труднодоступностью. но и с уникальностью местных условий, которые требуют столь же необычных приспособительных реакций. При наблюдении полярного мира невольно и необходимо возникает идея, хорошо сформулированная датским ученым Петером Бьеррегаардом (1994): "Север есть уникальная натуральная лаборатория для биомедицинского изучения заболеваний", .в этой связи преломление практически любой реальной проблемы через полярную призму не может не приводить к новой информации.

Цель иследования Установить особенности распространенности, клинического течения и биохимических показателей при заболеваниях зкёлчевыводящих путей у различных групп населения Азиатского Севера.

Задачи.

1. Изучить распространенность, структуру и клиническую симптоматику заболеваний желчевыводящих путей у коренных и пришлых жителей Азиатского Севера.

2. Исследовать содержание., соотношение и взаимосвязь спектра желчных кислот, липидов желчи и сыворотки крови в зависимости от

популяционной принадлежности и сезонных факторов.

3. Изучить содержание, соотношение и взаимосвязь спектра желчных кислот, липидов желчи и сыворотки крови при заболеваниях желче-выводящих путей у населения Азиатского Севера.

4. Исследовать ассоциацию социального статуса, состояния фактического питания и заболеваний желчевыводящих путей у коренных и пришлых жителей.

5. Изучить взаимосвязь заболеваний желчевыводящих путей и некоторых неинфекционных заболеваний в этих группах населения.

Научная новизна исследования Впервые в России выполнен сравнительный анализ заболеваний желчевыводящих. путей у различных популяций населения с позиций экологической гастроэнтерологии.

Распространенность и клинико-биохимические особенности били-арной патологии исследованы у различных популяций взрослого населения высоких широт.

У популяции, диета которой включает преимущественно мясные продукты и практически не содержит овощи и фрукты, зарегистрирована низкая распространенность желчнокаменной болезни.

Впервые объективно показана дифференциация распространенности заболеваний желчевыводящих путей у различных групп населения в зависимости от отличий двигательной и концентрационной функций желчного пузыря и липидного состава желчи.

Во время популяционного исследования получена объемная информация о липидном составе желчи и сыворотки крови. Это позволило расширить представления о метаболизме липидов у обследованного населения.

Оригинальным является установленное влияние пространствен-

но-временных координат, в частности сезонов года, на насыщение желчи холестерином, спектр желчных кислот желчи и, следовательно. -на инициацию холелитогенеза.

На 3-4 год жизни пришлых жителей в условиях Азиатского Севера отмечается-аномальное увеличение частоты хронического холецистита и желчнокаменной болезни.

У коренных и пришлых жителей обнаружена прямая связь распространенности заболеваний желчевыводящих путей и аллергии.

Впервые в отечественной практике показана прямая зависимость между распространенностью ИБС. хронического холецистита и желчнокаменной болезни у определенной популяции, а также возможность отсутствия подобной корреляции у другой популяции, проживающей в этом же регионе.

Практическая значимость работы.

1. Вносит вклад в обоснование того, что гастроэнтерологическая патология в условиях высоких широт является реальной, серьезной проблемой и требует создания специализированной помощи, учитывающей особенности северных регионов.

2. Дает возможность использовать полученную информацию для плани- • рования и организации массовых обследований.

3. Результаты работы можно применять для совершенствования модели социального развития северных народностей. В частности подобная модель должна учитывать ее влияние на состояние здоровья.

4. Повысит эффективность диспансеризации населения в связи с установлением факторов риска и особенностей течения патологии.

.5. Содержит конкретное описание клинической симптоматики билиарной патологии у различных популяций Азиатского Севера, что будет способствовать усовершенствованию диагностики заболеваний.

6. Позволяет разрабатывать лечение дискинезий, холецистита и холе-литиаза на качественно новом основании, вытекающем из хронобио-логических закономерностей изменения функционального состояния желчного пузыря, биохимического состава желчи и крови.

7. Результаты исследования дают возможность развивать новые методы лечения коронарного атеросклероза.

Внедрение результатов в практику В центральных районных и участковых больницах Эвенкии и Том-понского района Якутии, Хакасской республиканской больнице, факультете усовершенствования врачей КрасМА. Норильской городской больнице.

Апробация работы' Материалы диссертации. докладывались на восьми сессиях ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, с 1988 по 1996 гг.), на двух пленумах ВНОГ (Ростов-на-Дону. 1991 и 1995 гг.), на двух научных сессиях общего собрания Сибирского Отделения РАМН (Новосибирск. 1991 и 1994 гг.), на ассамблее "Здоровье населения Сибири" (Новосибирск, 1994 г.), на Всесоюзной конференции по медицинской географии (Ленинград, 1991 г.), а также на республиканских и региональных конференциях в Новосибирске, Красноярске. Хабаровске. Якутске. Чите, Иркутске.

По материалам исследований опубликована 31 статья, получены два авторских свидетельства на изобретения.

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность и структура заболеваний желчевыводящих путей значительно отличаются у коренного и пришлого населения.

2. Содержание, соотношение и взаимосвязь спектра желчных кислот, липидов желчи и сыворотки крови у жителей Азиатского Севера за-

висят от популяционной принадлежности.

3. Социальные факторы и состояние питания неоднозначно ассоциируются с регистрацией билиарной патологии у изученных групп населения.

4. Распространенность заболеваний желчевыводящих путей коррелирует с некоторыми неинфекционными заболеваниями у жителей Азиатского Севера. ,-

Обьем и структура диссертации Диссертация изложена на 368 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и ме-' тодов. собственных исследований. . заключения-. выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована .36 рисунками и 88 таблицами. Список литературы состоит из 172 отечественных и 360 иностранных источников.

Материал и методы исследования -Осуществлено двумоментное обследование населения Эвенкии и Якутии, проживающего в бассейне рек Подкаменная Тунгуска. Хатанга, Вилюй и Алдан. Работа выполнялась в населенных пунктах Байкит, Су-ринда, Полигус, Мирюга, Суломай, Куюмба. Ошарово, Чиринда. Эконда Байкитского и Илимпийского районов Эвенкии и п. Тополиный Том-понского района Якутии, расположенных между 63 и 67 градусами северной широты. На первом этапе на основании поименных списков популяций сплошным методом'для выявления пациентов с "синдромом правого подреберья" (Скуя H.A.. Жихар Л.Ю.. 1984) осмотрено 3420 пришлых и 1445 коренных жителей в возрасте от 16 лет и старше, что составило охват, соответственно, 80,6 % и 83.7 %. Популяцию коренного населения составили 318 эвенов, проживающих в^ Якутии и 1127

эвенков Эвенкии. Объединение эвенов и эвенков в одну группу выполнено в связи с идентичностью их происхождения и чрезвычайной генетической близостью (Бромлей Ю.В., Марков Г. Е.. 1982). Средний возраст пришлого населения составил 35,7 года, а у северных народностей - 35,8 лет. Первичный скрининг сопровождался заполнением стандартных анкет для выявления заболеваний терапевтического профиля. Анкеты позволяли регистрировать результаты изучения жалоб, анамнеза, социального статуса, пищевых стереотипов, вредных привычек и объективного состояния пациента.

На втором этапе, выполнявшемся в экспедиционных условиях, осуществлялось обследование пациентов с "синдромом правого подреберья". лиц с", анамнестическими сведениями о билиарных заболеваниях и здоровых добровольцев. Ультразвуковое сканирование на портативном аппарате фирмы "Алока" и пероральная холецистография выполнены 996 пришлым и 652 коренным жителям. Дуоденальное зондирование с биохимическим исследованием желчи проведено 329 пришлым и 444 коренным кителям. При этом средний возраст приезжих составил 37,4 года, а северных народностей - 35.5 лет.

Забор венозной крови для определения биохимических показателей осуществлен у 230 пришлых (средний возраст 38.1 года) и 368 коренных (средний возраст 36,5 лет) жителей. Показатели гуморального иммунитета исследованы у 237 приезжих (средний возраст 39.5 лет) и у 274 северных народностей (средний возраст 39,8 года). Показатели клеточного иммунитета определены у 105 эвенков (средний возраст 38,4 года) и.142 пришлых жителей (средний возраст 41,3 года).

Пищевые стереотипы исследовались анкетным методом у 1888 пришлых жителей и 960 эвенков. Количественные аспекты пищевого

статуса изучались анкетно-опросным методом в соответствии с рекомендациями института питания РАМН у 53 пришлых и 48 коренных жите- -лей в течение одного сезона года с последующим расчетом химического состава рациона по справочной литературе.

Среди пришлого населения инструментальными методами обследовано 80.855 лиц с "синдромом правого подреберья", 81,4% пациентов с анамнестическими сведениями о желчной патологии и 264 здоровых добровольца. Среди северных народностей эти показатели составили, соответственно, 81,8%. 91.8Я и 440 здоровых добровольцев. При необходимости больные вызывались для обследования и лечения в гастроэнтерологическое отделение клиники института медицинских проблем Севера (руководитель - В.В.Цуканов). С 1987 по 1995 гг. в рамках данной работы были госпитализированы 135 пришлых и 94 коренных жителей Эвенкии и Якутии.

Одновременно с гастроэнтерологом выполнялся первичный скрининг аллергологом и кардиологом. Аллергологическая часть работы осуществлена к.м.н., с.н.с. С.В.Смирновой в ходе набора материала' по предполагаемой докторской диссертации (с 1.09.94 находится в доктарантуре у проф. РГМУ В. И. Пыцкого). Аллергологическое и гаст- 1 роэнтерологическое обследование проведено одновременно 3178 пришлым жителям и 1075 представителям северных народностей. Кардиологическое обследование осуществлялось к.м.н. Ю.Е.Мальчевским во время выполнения "им диссертации на тему "Эпидемиология ИБС среди некоторых коренных народностей и пришлого сельского населения Крайнего Севера (руководитель академик РАМН К.Р.Седов; диссертация успешно защищена в НИИ кардиологии Томского "научного центра и ут^ верждена ВАК в 1990 г.). Кардиологическое и гастроэнтерологиченс-кое обследование проведено одновременно 992 пришлым жителям и 652

эвенкам. Для верификации возможности взаимосвязи заболеваний жел-чеЕЫВодящих путей и ИБС нами проанализированы материалы 2911 аутопсий. выполненных с 1930 по 1982 гг. И с 1990 по 1992 гг. в больнице N20 (зав. патанатомическим отделением А.И.Кругликов) и больнице скорой медицинской помощи (зав. патанатомическим отделением С.В.Романова) г.Красноярска.

Дуоденальное зондирование осуществлялось по методу, предложенному А. И. Пуртокасом и соавт.(1982). Способ защищен авторским свидетельством N 943575 . Отбор проб желчи для биохимического анализа выполнялся при помощи объективных, воспроизводимых критериев, подтвержденных авторским свидетельством N 1617375. В качестве критериев диагностики заболеваний желчевыводящих путей использовались рекомендации А.И.Пуртокаса и соавт. (1988) и В.А.Галкина (1992).

Биохимическое исследование желчи включало определение концентрации общего билирубина, общего холестерина, общих желчных кислот, общих фосфолипидов, спектра нейтральных липидов и спектра желчных кислот.

Концентрация общего билирубина дуоденальной желчи определялась по методу Иендрасика в описании В.А. Галкина (1973). Содержание общего холестерина и общих желчных кислот желчи исследовалась по методу В.П. Мирошниченко и соавт. (1978). Общие фосфолипиды желчи определялись методом и реактивами фирмы " Ьасйеша ".

Экстракция нейтральных липидов желчи выполнялась по методу 3. Миг1зоп е1 а1. (1976) непосредственно после получения желчи. Тонкослойная хроматография проводилась на пластинах 811иГо1 в системе элюентов петролейньй эфир - диэтиловый эфир - ледяная уксусная кислота в соотношении 30 : 10 : 0,2 (В.Н. Ростовцев, Г.Е. Резник. 1982) в хроматографической камере . оригинальность которой подт-

верхсдена авторским свидетельством N Í516973. Полученные хроматог-раммы сканировали на денситометре "Chromoscan" фирмы " Jolce Loeb- -le".

Спектр желчных кислот желчи изучался методом газо-жидкостной хроматографии в описании А. X. Кадырова и соавт. (.1986) на чешском приборе " Хром-5 ". В качестве стандарта использовались известные желчные кислоты из набора фирмы " Serva". Расчет соотношения различных холатов проводился автоматически с помощью компьютера, подключенного к самописцу хроматографа.

В сыворотке крови изучалось содержание общего холестерина по методу L.L. Abe11 et al. (1952). Холестерин липопротеидов высокой плотности исследовался по в. Н. Титову и соавт. (1979). Концентрация триглицеридов в сыворотке определялась методом и реактивами фирмы "Lachema".

Из показателей клеточного иммунитета исследовалось количество лейкоцитов . лимфоцитов. Т-лимфоциты и их субпопуляционнш состав. В-лимфоциш. Преимущественно применялось типирование иммунокомпе-тентных клеток методом розеткообразования с эритроцитами животных и человека. Т-хелперы и Т-супрессоры типировались моноклональными 1 антителами (Чередеев А.Н.. Коваяьчук Л. Б., 1989). Содержание иммуноглобулинов А. М, G в сыворотке крови определялось методом непрямой иммунодиффузии в геле по Manchini G. et al.(1964). Концентрация R-белка в сыворотке оценивалась по рекомендациям А.Я. Кульбер-га А. Я. (1989).

Математическая обработка проведена на персональном компьютере при помощи пакета SPSS, разработанного в Стэнфордском университете (США).

Для выполнения работы потребовалось осуществить 16 экспедиций

в регионы Азиатского Севера. В. В. Цуканов лично участвовал в 15 экспедициях, в 14 из них совмещал функции гастроэнтеролога с обязанностями начальника экспедиции.

Результаты исследований

Изучение заболеваний желчевыводящих путей позволило зарегистрировать, что распространенность хронического бескаменного холецистита среди пришлых жителей составила 8,5 % (мужчины - 2.4%. женщины - 15,8%), желчнокаменной болезни - 8,8 % (мужчины - 2.2%;, женщины - 12.0%). Среда коренного населения распространенность холецистита была равна 4,5 5S (мужчины - 0. IX. женщины - 8,0%), холе-литиаза - 1,5 % (мужчины - 0,1%, женщины - 2,3%).

Выявляемость билиарной патологии в различных странах мира весьма вариабельна. По данным ультразвукового сканирования желчные камни обнаруживаются у населения Африки и Юго - Восточной Азии с частотой 1 - 3 % (Prathnadl P. et al., 1992; Abdel-Rahman Н.A. et al., 1993), на юге Европы - у 10 55 пациентов (Gonsales J. et al., 1993). в Центральной и Северной Европе и в США - у 20 % обследованных (Hermann R.E.. 1989; Zoubec V.. 1992).

Казалось бы при таком подходе вырисовывается отчетливая вертикаль Юг - Север, по которой следует нарастание частоты заболеваний. При попытке обнаружить причины данного явления самое большое внимание привлекает изменение диеты. Действительно, у населения Африки и Азии в питании преобладают растительные продукты и нередко отмечается дефицит животного белка (McCormick S., 1992). В то время как меню населения Европы и Северной Америки содержит много мяса и жира (Trygg К.. 1991). Точку зрения о благоприятном действии вегетарианских стереотипов диеты в профилактике холелити-аза поддерживают все современные ученые. Изучение статистических

данных, полученных из Франции. Индии. Японии. Португалии. Южной Африки. Швеции и Уганды позволило заключить, что низкая калорийность пищи, низкий белок, низкий жир и высокое содержание овощей защищают от желчных камней (Sarles Я. et at., 1978). Аналогичная информация получена в Латвии (Жихар Л.Ю., Скуя H.A.. 1986) и Таджикистане (Мансуров Х.Х., 1991). Авторитетные авторы современных обзоров литературы однозначно называют факторами риска холелитиаза низкое содержание пищевых волокон (Trautwein Е.А.. 1994), невегетарианское питание (Бегг F., Paumgartner G., 1994), дефицит клетчатки в пище' (Hoffman A. F.. 1993).

В этой связи необходимо указать данные о состоянии питания у изученных нами популяций. Соотношение белков, жиров и углеводов в диете северных народностей составляло 1:1,4:1,8. а у пришлого населения 1:2,5:4.2. 98.9% коренных жителей практически не использовали в пищу фрукты, а 96% - овощи. У приезжих эти показатели, были равны, соответственно. 88.7% и 49,2%. Систематически употребляли сырое мясо 89.1%. а сырую рыбу - 91.5% северных народностей.

С нашей точки зрения, полученные нами результаты, согласно которым у коренных жителей Азиатского Севера диагностируется низкая частота холелитиаза. а в питании превалируют мясные продукты и практически не содержится пищевых волокон, - являются в принципе оригинальными и приводят к необходимости переосмысливания некоторых положений диетологии. В какой-то степени наши вывода параллельны мнению A.M.Уголева о необъяснимости с позиций теории рационального сбалансированного питания различий в меню жителей Африки и Крайнего Севера. Факты подобного плана позволили А. М.Уголеву (1991) выдвинуть собственную новую теорию питания. Не углубляясь в специальную дискуссию, позволим себе сказать следующее. Очевидно

не само питание, а популяционная "технология" пищеварения и адаптация к ней и условиям окружающей среды диеты, определяют полезность поглощаемых продуктов. Слабостью современной теории литания является недостаточное понимание нереальности одинакового влияния диеты на здоровье людей, обладающих различным гено и фенотипом.

Особенности популяционной "технологии" пищеварения могут быть проиллюстрированы данными о составе биологических жидкостей у обследованного населения. Нами- обнаружено, что в желчи коренных жителей содержание дипидов отчетливо выше (таблица 1), тогда как Концентрация общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови - даже, чем у пришлого населения (таблица 2).

Таблица 1

Содержание дипидов печеночной желчи у населения Азиатского Севера (г/л)

Популяция Снх Липмды желчи Снжк Снфл

Пришлые 0, 653+-0, 012 7.212+-0.129 1.548+-0,146

жители П=327 П=327 11=316

Коренные 0.903+-0.017 9.111+-0.109 2.730+-0.072

жители П=279 11=279 11=251

Р <0.001 <0, 001 <0, 001

Таблица 2

Содержание липидов сыворотки крови у населения Азиатского Севера (ммоль/л)

Популяция

Липиды крови

общий холестерин холестерин ЛПВП триглицериды

Пришлые

6.05+-0.11

1, 48+-0. 05 11=226

1, 90+-0, 04 П=228

жители

жители

Коренные

. п=226 5.15+-0, 09 п=366

1, 72+-0,05 П=348

1.45+-0.03 ■ П=363

Р

<0.001

<0.001 '

<0,001

Учитывая преимущественно мясной характер питания северных народностей. высокая концентрация пищеварительных секретов представляется целесообразной. Иначе трудно понять, как переваривается большое количество сырой оленины и сырой рыбы. Высокая концентрация желчи может быть обеспечена только при условии интенсивного синтеза желчных кислот в печени из холестерина и значительного переноса стеринов из печени и/или крови в желчь. То есть высокая концентрация желчи необходимо обуславливает активную деградацию холестерина, так как синтез холатов является основным путем его выведения из организма (У1а1ьсе\>1с I.Р.. е£ а1.. 1991; Ak.erlu.nd З.Е. ег а1., 1994). В итоге мясное питание, детерминирующее высокую концентрацию желчи, определяет нормальный уровень липидов в крови.

Как указывалось ранее, питание пришлого населения содержит существенно меньшее количество белковых продуктов. Соответственно, пищеварительные секреты являются менее концентрированными, метаболические процессы синтеза желчных кислот в печени - менее активными, деградация холестерина в организме не столь интенсивной, а уровень липидов в сыворотке более высоким', чем у коренных жителей.

Тезис о популяционных различиях синтеза желчных кислот в печени подтверждают данные непосредственного определения холатов. Содержание хенодезоксихолевой и холевой. то есть первичных желчных кислот, характеризующих активность синтеза в печени, было у северных народностей отчетливо выше, а вторичных желчных кислот - ниже, чем у пришлого населения (таблица 3).

Таблица 3

Спектр желчных кислот в печеночной желчи у населения Азиатского Севера (X)

Популяция Холаты

\ ДНКн ХДХКн ДГХКн ХКн

Пришлые 33.59+-1. 29 54,63+-1,12 6.45+-0.68 5. 33+-0. 51

жители П=174 п=174 П=174 п=174

Коренные 21.89+-1. 13 63,45+-1.37 5.41+-0.70 9.25+-0.87

жители П=128 п=128 п=128 п=128

Р <0. 001 <0,001 >0.2 <0.001

• Хотелось бы подчеркнуть, что представленный механизм гоме-оста'за липидов у населения Азиатского Севера является приорететным и объясняет факт нормолипидемии у коренного населения. Дело в том. что считается установленным позитивный эффект вегетарианской диеты и негативный - пищи с увеличенным содержанием белка и жира на уровень холестерина в сыворотке (Seneca Euronut. 1991; Kromhout D., 1992). Помимо этого, с нашей точки зрения, мощная система деградации холестерина у северных народностей обуславливает и низкую вы-являемость ИБС в этой популяции (Lawn J. et al.. 1994). Таким об-

разом, расшифровка популяционного режима пищеварения является ключом к пониманию не только гастроэнтерологической патологии, но и других заболеваний.

В структуре патологии у пришлых жителей превалирующей формой была гипомоторная дискинезия желчного пузыря, диагностировавшаяся у 46.2 % патентов. У коренного населения преобладали гипермоторные состояния , определявшиеся в 75,6 % случаев. В обеих группах населения соотношение гипомоторная дискинезия/холецистит было одинаковым, но коэффициенты гипомоторная дискинезия/желчнокаменная болезнь и холецистит/желчнокаменная болезнь были ниже среди пришлых жителей, что позволяет предположить более высокий удельный вес изменения моторики, концентрационной функции и воспаления желчного пузыря в формировании желчных камней среди них. Это подтверждают и результаты обследования пришлых жителей с холелитиазом. У "78 % из них диагностирован холецистит, у 20 % - гипомоторная дискинезия и у 2 % - гипермоторные состояния.

Для объяснения столь серьезных отличий в структуре патологии необходимо обратиться к некоторым фактам. Во-первых, концентрация желчных килот, фосфолипидов и холестерина в печеночной порции дуоденальной желчи у северных народностей значительно выше, чем у приезжих. Во-вторых, 17,1 %.пришлых жителей систематически используют в пищу сырое мясо. 52.6 % пациентов - сырую рыбу, суточное потребление белка при этом составляет 104,4 г. В-третьих, согласно определению, гипомоторная дискинезия - это состояние желчного пузыря, характеризующееся сохраненной слизистой, увеличением времени выделения и обьема пузырной порции и, самое главное,- значительным возрастанием концентрации пузырной желчи. Что и требуется пришлому населению для переваривания мясной пищи со значительной долей про-

дуктов без кулинарной обработки при наличии низкой концентрации печеночной желчи. То есть, значительная выявляемость гипомоторной дискинезии среди пришлых жителей является компенсаторной реакцией, призванной уменьшить отрицательные последствия недостаточной синтетической функции печени. В то же время полученные наш результаты не противоречат общепринятой точке зрения, согласно которой снижение двигательной активности желчного пузыря повышает вероятность ; развития. холецистита и холелитиаза (Stolk M. F.. et al.. 1995). В какой-то степени пришлые жители оказываются заложниками собственных компенсаторных реакций. Снижение моторики необходимо для повышения концентрации желчи, но то же самое снижение моторики увеличивает риск возникновения заболеваний.

Доминирование гипермоторных состояний желчного пузыря у коренного населения можно объяснить следующим. Возвращаясь к необычному образу жизни северных народностей, следует заметить, что при одномоментном поступлении в пищеварительный тракт большого количества мяса без кулинарной обработки, организм должен реагировать на это быстрым и мощным выбросом пищеварительных секретов. Иначе подобная пища не может быть переварена. С другой стороны, достаточная функциональная активность печени обуславливает высокую концентрацию печеночной желчи северных народностей, что позволяет обходиться без длительного пребывания желчи в пузыре и излишнего ее сгущения, характерного для гипермоторных состояний, которые в свою очередь защищают от образования камней.

В последние 30 - 40 лет решающее значение при изучении билм-арной патологии придается липидному метаболизму (Admirand W.H.. Small D.M., 1968; Somjen G. J.Gilat T.. 1986; O'Leary D.P.. 1995). Мицеллярная теория солюбилизации холестерина в желчи

по-прежнему остается краеугольным камнем патогенеза холестеринового холелитиаза (Cohen D.E. et аI.. 1993). В этой связи при исследовании заболеваний желчевыводящих путей мы сосредоточили внимание именно на этом аспекте обмена веществ.

У пришлых жителей, больных бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью, в дуоденальной желчи регистрировалось повышенное содержание общего холестерина и вторичных желчных кислот и сниженная концентрация общих холатов, хенодезоксихолевой и холевой кислот и фосфолипидов в сравнении с пациентами, у которых диагностировались дискинезии. Соотношение первичные/вторичные желчные кислоты составляло у лиц с гипермоторной дискинезией 1,92; у больных холециститом - 1,21; а у пациентов с холелитиазом - 0,89. Коэффициент корреляции с индексом насыщения пузырной порции холестерином достигал для дезоксихолевой кислоты г=0,57; а для хенодезоксихолевой кислоты - г=-0,49. Полученные данные позволяли считать, что у лиц, страдающих билиарной патологией нарушается синтез сте-ринов в печени и их транспорт в желчь. Увеличение содержания холестерина в желчи больных не приводило к компенсаторному возрастанию синтеза и секреции холатов. В итоге насыщение желчи холестерином у больных холециститом и холелитиазом значительно превышало аналогичные показатели у пациентов с дискинезиями. а индекс То-мас-Хофманн превышал единицу, то есть создавалась или поддерживалась ситуация, способная привести к образованию желчных камней.

Необходимо подчеркнуть, что концентрация желчи достигала очень высокого уровня у пациентов с гипомоторной дискинезией желчного пузыря и была весьма низкой у больных бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью. Это дает основания считать, что выключение концентрационной функции желчного пузыря увеличивает

вероятность кристаллизации холестерина в желчи. Вполне вероятно, что нормальная слизистая желчного пузыря способна всасывать не только воду, но и органические молекулы, в том числе и липиды. тем самым регулируя состав желчи и предотвращая "пересечение Рубикона" литогенности. Потеря этой способности желчным пузырем резко увеличивает вероятность образования камней, о чем свидетельствуют наши данные.

У северных народностей существенных отличий в содержании и соотношении липидов дуоденальной желчи при различных заболеваниях желчевыводящих путей не обнаружено. В то же время соотношение первичные/вторичные желчные кислоты пузырной порции составляло у больных холециститом 2,25; а у пациентов с гипермоторным состоянием желчного пузыря - 2.74. Коэффициент корреляции с индексом насыщения желчи холестерином равнялся для дегидрохолевой кислоты г=0.19; а для холевой кислоты - г=-0,22.

Таким образом, недостаточная синтетическая функция печени, неэффективная система деградации холестерина, приводящие к зависимости метаболизма.липидов от факторов риска, превалирование гипо-моторной дискинезии в популяции; воспаление желчного пузыря, сопровождающееся ухудшением двигательной и концентрационной функций, приводят к высокой распространенности холелитиаза у пришлых жителей. У коренного населения образ жизни, базирующийся на натуральном хозяйстве и вызванный необходимостью приспособления4к условиям внешней среды, детерминирует устойчивость липидного обмена, обуславливает гипермоторную функцию желчного пузыря, что -защищает коренное население от билиарных заболеваний.

Наблюдались отличия и в липидном составе сыворотки крови.- Если у пришлых жителей больных хроническим холециститом и холелитиа-

зом повышалось содержание общего холестерина и триглицеридов. то у северных народностей определялась тенденция к возрастанию общего холестерина и холестерина липопротеидов высокой плотности. Серьезно варьировали в изучаемых популяциях.и корреляционные взаимосвязи липидов желчи и крови. У коренных жителей опасность ухудшения соотношения липидов желчи была связана с повышением альфа-холестерина. Это может объясняться значительной интенсивностью метаболизма стеринов и вероятностью прямого сброса альфа-холестерина из крови в желчь с отсутствующей при этом связью с биосинтезом холатов в печени. У пришлых жителей вероятность подобного прямого сброса минимальна, и, вероятно, контакты мевду липидами желчи и крови осуществляются только через биосинтез стеринов в печени. В частности, образование желчных кислот в печени у приезжих стимулируется при повышении холестерина липопротеидов высокой плотности или альфа-холестерин является субстратом для синтеза холатов. Можно также предположить, что транспорт триглицеридов в крови и транспорт холестерина в желчи у пришлого населения зависят от одних и тех же синтетических функций печени и имеют в этой связи конкурентные отношения вследствие недостаточной мощности этих функций. У коренного населения эти явления не определяются. Полученная информация позволяет констатировать, что метаболизм липидов у северных народностей и пришлого населения различен, что приводит к различному патогенезу билиарной патологии среди них и в конечном итоге к различиям в распространенности заболеваний.

В России значение вариаций обмена веществ у отличающихся популяций для развития патологии желчевыводящих путей ранее не изучалось. При сопоставлении результатов сообщений западных ученых можно заметить, что у больных холелитиазом представителей ин-

дейского племени Plma пересьацение желчи достигается за счет резкого противоположного изменения содержания холестерина и желчных кислот (Adler R.D. et al.. 1974) у чилийцев и шведов отмечается дефект только экскреции холестерина (Valdivieso V. et al.. 1979; Nillsell К. et al.. 1985). у китайцев - .только холатов (Но K.-J. et al.. 1980). у австралийцев с холелитиазом соотношение липидов желчи вообще не страдает (Whiting M.J.. MckVlatts J., 1984). Столь отличающиеся характеристики патологии позволяют считать, что подхода к ее диагностике, лечению и профилактике в разных регионах планеты у разных народов могут отличаться.

Сложность интерпретации липидного метаболизма в связи с били-арной патологией в полной мере иллюстрируется при анализе информации, посвященной лигшдам сыворотки. Не было найдено изменений в липидном составе крови у больных холелитиазом на Тайване (Lu S.N. et al.. 1990) и в Саудовской Аравии (Al-Kassab A.S. et al.. 1992). Но в Израиле и Японии гиперхолестеринемия является фактором риска образования желчных камней (Jíatpern Z. et al.. 1993: Kajtyama G., 1983). О повышении триглицеридов в сыворотке при заболеваниях жел-чевыводящих путей сообщают ученые из США (77Us С. et al.. 1990). Израиля (Halpern Z. et al.. 1993) и Австралии {Scragg R.K.R. et al.. 1984). Но авторы из Германии (Janovtíz Р. et al., 1992). Японии (Shinchi К. et al.. 1993) и Испании (Gonzales J. et al.. 1993) отвергают эту точку зрения. По всей видимости столь противоречивые результаты подчеркивают неоднозначность проблемы и проводят к актуальности региональных подходов для ее решения.

Отчетливое влияние пространственно-временных координат на содержание и соотношение липидов желчи и сыворотки крови зафиксировано нами у населения Азиатского Севера при исследовании биохими-

ческих показателей в различные сезоны года (таблицы 4. 5). Необ-

Таблица 4

Соотношение липидов пузырной желчи в зависимости от сезонов года у пришлого населения Азиатского Севера

Сезоны ХХКв Показатели ФЛ/ХСв 1в

1. октябрь 10,91+-0.59 2.29+-0.08 0.84+-0.03

11=82

2. декабрь 9.26+-0.47 1.7И--0.07 0.98+-0.03

п=93

3. март-апрель 10, 78+-0,41 2.04+-0,08 0. 86+-0. 03

п-=74

р(1-2) <0,05 <0,001 <0.01

р(1-3) >0,8 <0.05 >0.6

р(2-3) <0.05 <0,01 <0.02

Таблица 5

Соотношение липидов пузырной желчи в зависимости от сезонов года у коренного населения Азиатского Севера

Сезоны Показатели

ХХКв ФЛ/ХСв 1в

1. сентябрь- 16.95+-0.92 1.99+-0.08 0.71+-0.03 октябрь п=107

2. ноябрь- 10,40+-0.30 2,15-1—0,05 0.85+-0.02

декабрь п=143 3. март

10.46+-0.31

2. 56+-0. 04

0. 77+-0. 01 '

11=137 р(1-2) р(1-3) р(2-3)

<0.001 <0.001 >0.8

>0.1 <0.001 <0.001

<0.001 >0.05 <0,001

ходимо отаетить значительное увеличение насыщения желчи холестерином в середине зимы у пришлых жителей. При этом в данной популяции соотношение первичные/вторичные' желчные кислоты в декабре снижалось до 1,03 (с 1,68 в октябре), а содержание общего холестерина в сыворотке повышалось до 7,06 ммоль/л. У северных народностей в середине зимы коэффициент первичные/вторичные желчные кислоты составлял 3,94, содержание общего холестерина в сыворотке - 5,85 ммоль/л. а уровень общих холатов превышал показатели приезжих в .1,6 раза. То есть, имеются основания полагать, что при воздействии экстремально низких температур и связанных с ними факторов, липид-ный метаболизм у пришлых жителей характеризуется состоянием, которое резко повышает вероятность холелитогенеза с точки зрения классических представлений. Обмен веществ коренных жителей является более устойчивым, что проявляется в высокой интенсивности биосинтеза желчных кислот в печени и, следовательно, в сохраняющейся активной деградации холестерина, которая сопровождается стабильным состоянием желчи в различные периоды года.

Полученные результаты доказывают тесную причинно-следственную связь между состоянием внешней среды и функционированием пищеварительного тракта. Гепато-билиарная система принимает активное участие в приспособлении организма к экстремальным северным уело-

виям. Сбои "технологии" пищеварения приводят к поломке в обмене веществ, дизадаптации и болезни. Следует подчеркнуть, что мы впервые показали локализованность во времени образования литогенной желчи, что представляет • новый взгляд на патогенез холелитиаза. Длительное воздействие холода обуславливает дестабилизацию метаболизма липидов у пришлых жителей, что может манифестироваться в образовании желчных камней и/или возникновении атеросклероза.

Нами обнаружена зависимость выявляемое™ заболеваний желчевы-водящих путей от длительности проживания пришлого населения на Азиатском Севере. Следует выделить аномальное возрастание распространенности хронического холецистита и желчнокаменной болезни на 3-4 год. жизни в высоких широтах.

В. П. Казначеевым (1980) описаны несколько временных этапов адаптации к арктическому климату. С его точки зрения к концу третьего года жизни в высоких широтах завершается период дизадаптации, который переходит в стадию стабильной адаптации, либо приводит к развитию болезни. Полученные нами закономерности укладываются в подобную схему. Диагностические и лечебно-профилактические мероприятия, направленные на своевременное предупреждение гастроэнтерологической патологии, должны быть наиболее интенсивны у пришлых жителей в первые 3-4 года их пребывания на Азиатском Севере.

Нами выполнено социологическое исследование заболеваний жел-чевыводящих путей. Обнаружена умеренная прямая ассоциация высокого социального статуса с выявляемостью хронического холецистита у пришлых мужчин, которая не отмечалась у женщин. У приезжих мужчин зафиксирована У-образная зависимость развития холецистита от употребления алкоголя, а у женщин - от курения табака. Зарегистрирова-

но достоверное превалирование холелитиаза у пришлых жителей, отвергающих алкоголь.

У коренных жителей вероятность развития заболеваний желчевы-водящих путей имела четкую прямую связь с уровнем социального статуса. Эта закономерность была более выражена у женщин в сравнении с мужчинами. Учитывая, что высокий образовательный ценз, профессия служащего, умственный труд и оседлый образ жизни свидетельствуют о нетрадиционном образе жизни, есть основания констатировать, что отказ от традиционных стереотипов поведения ведет к ухудшению состояния здоровья северных народностей. Выявлена V-образная зависимость развития билиарной патологии от курения табака и прямое влияние интенсивности употребления алкоголя на желчные заболевания у коренных мужчин, но не у женщин.

-Хотелось бы отметить важность наших данных для решения проблем северных народностей. В настоящее время вопросы социального развития коренного населения остаются неясными не только в России, но и в Канаде (Postl В. et al., 1988), на Аляске (Adler R. et al., 1994), в Гренландии (Bjerregaard Р. et al., 1994) и Скандинавии (Asbjorn А.,1994). По всей видимости представления о пределе роста цивилизации являются универсальными и применимы в любой географической зоне {Медоуз Д.Х. u coaem., 1991). Модель социального развития и лечебно-профилактические мероприятия, контролирующие здоровье, должны составлять у северных народностей единую систему, функционирующую по принципу обратной связи.

Исследование влияния состояния питания на развитие заболеваний желчевыводящих путей также привело к несовпадающим данным у обследованных популяций. У пришлого населения диета практически не влияла на билиарную патологию. Следует выделить только тенденцию к

возрастанию рапространенности холелитиаза при увеличении потребления мяса и конкретного его вида - оленины в этой группе населения. Мы не обнаружили свидетельств того, что традиционное питание коренного населения может-оптимизировать состояние здоровья приезжих.

У коренных жителей выявляемость холецистита была в обратной зависимости от частоты употребления мяса (р < 0.05). сырого мяса (р < 0,001), сырой рыбы (р < 0.05), животных жиров (р < 0,03) и в прямой - от употребления растительных жиров (р < 0.01) и консервов (р < 0,01). В суточном меню северных народностей, больных холециститом, отмечалась тенденция к снижению содержания белков, жиров. увеличению количества углеводов и уменьшению соотношения животные белки/растительные белки в сравнении с контрольной группой.

Сообщения, посвященные изучению действия диеты на билиарную патологию весьма противоречивы. Обычными являются.работы. в которых авторы отрицают влияние питания на развитие холелитиаза (Friedman G.D. et al.. 1966). Это относится и к некоторым крупным современным исследованиям ШЛиге К. И. et al., 1990). В то же время болькая группа ученых придерживается других взглядов. Сих точки зрения питание является важнейшим фактором, обуславливающим возникновение- желчных камней и воспалительных заболеваний желчного пузыря (Grundy S.U.. 1991: Kern F.. 1994). Неоднозначны и другие данные. Так. потребление белка не связывается с желчнокаменной болезнью (Jorgensen T., Morch L.. ,1989), но считается, что вегетари-анстсо защищает от холелитиаза (Simon J.A.. 1993). ; По мнению некоторых исследователей диета с высоким соотношением полияенасыщен-ные/насыщенные жирные кислоты способна приводить к билиарной патологии (La Horte W.W. et ai., 1993) или предохранять от нее (Cohen

В. Г. е! а1., 1992) или не иметь с ней никакой : зязи (ЗсоЬеу М. VI. ег аI., 1992).

В настоящее время не описано влияние трансформации мясного меню в "европейскую" диету на желчные пути. Нами впервые показано, что подобная метаморфоза оказывает неблагоприятный эффект на состояние здоровья. При этом вновь необходимо вернуться к тому, что не само питание, а снижение адаптации к нему приводит к заболеваниям. К этому целесообразно добавить решающее значение, которое имеет соответствие диеты условиям окружающей среды и выживанию в ней. В целом следует полагать, что сохранение традиционного питания коренного населения является одним из ключевых звеньев профилактики заболеваний желчевыводящих путей среди них,' что соответствует ранее продемонстрированной важности традиционного быта для предотвращения гастроэнтерологической патологии.

Систематизация результатов исследования распространенности патологии, биохимического состава желчи и сыворотки, состояния питание и социального статуса позволяет сказать, что популяционные отли'->:'я "технологии" пищеварения, обусловленные влиянием'окружаю-

I

щей среды и уровнем адаптации к ней. детерминируют состояние здо-рорья населения. Возникновение заболеваний желчевыводящих путей определяется взаимодействием организма со средой, что является основополагающим тезисом экологической медицины и, следовательно, доказывает правомочность существования направления "экологическая гастроэнтерология" на модели условий Азиатского Севера.

Нами обнаружена прямая зависимость между распространенностью заболеьаний желчевыводящих путей и аллергии как у пришлого, так и у коренного населения. У мигрантов, больных хроническим холециститом, снижались регуляторные иммунные коэффициенты и повышалось со-

держание иммуноглобулинов G и R-белков в сыворотке в сравнении с контрольной группой. У северных народностей подобных изменений не зарегистрировано.

Возможность аллергического поражения желчного пузыря доказана на морфологическом материале, полученном в результате холецистэк-томий в России (Стрельцов Ю.П.. 1978) и США (Dabbs D.J.. 1994). Исследованию иммунных аспектов билиарной патологии также уделяется значительное внимание (Максимов А.В.. 1993). В последнее время в связи с интенсивным изучением холелитиаза пристальное внимание обращается на участие иммунных механизмов в процессе кристаллообразования в желчи. Многочисленные источники указывают на высокую значимость IgM. IgA и IgG желчи как инициаторов нуклеации. которая может происходить при помощи реакции антиген-антитело (Holzbach R.T. et al.. 1994; Sanabrla J.R. etal.. 1995).

Более значительная вовлеченность иммунных реакций в развитие билиарных заболеваний у приезжих позволяет считать, что имеется вероятность превалирования у пришлых жителей истинной аллергии, а у северных народностей - ложной (псевдо) аллергии. Это опять-таки приводит к вероятности различия в патогенезе билиарных заболеваний у коренного и пришлого населения. Отчетливые изменения в системе гуморального иммунитета у больных мигрантов могут быть связаны со значительной антигенной нагрузкой на их организм ц в конечном итоге способны приводить к преципитации в желчи кристаллических конгломератов в результате реакции антиген-антитело.

У пришлого населения Азиатского Севера мы установили прямую ассоциацию распространенности заболеваний желчевыводящих путей и ишемической болезни сердца. При одновременном гастроэнтерологическом и кардиологическом обследовании 992 пришлых пациентов ИБС вы-

явлена у 102 человек. У данных 102 больных хронический холецистит диагностировался в 29.4% случаев, а желчнокаменная болезнь в 12. 7% случаев. Эти показатели превысили результаты, полученные при обследовании контрольной группы, которые были равны для холецистита 7.9% (р < 0. 01). а для холелитиаза 8.4% (р > 0.1). Для верификации возможности корреляции билиарной и коронарной патологии мы изучили протоколы 2911 аутопсий, выполненных в Красноярске с 1980 по 1982 и с 1990 по 1992 гг. При этом ИБС регистрировалась на аутопсиях у лиц, имевших желчные камни в 63.35? случаев, а в популяции без холелитиаза - в 43,9% случаев (р <' 0,001). У коренных жителей аналогичных явлений не зарегистрировано.

При исследовании биохимических показателей у пришлых жителей, больных ИБС. мы обнаружили практически идентичный профиль липидов в сыворотке у пациентов с холелитиазом и коронарным атеросклерозом. Индекс Томас-Хофманн пузырной порции составлял в контрольной группе - 0. 71+-0,02; у лиц с ИБС - 0.97+-0.04; у пациентов с желчнокаменной болезнью - 1,10+-0.05. Эти данные подтвердили наше предположение о метаболической близости атеросклероза и холелитиаза. Следует вернуться к тому, что холециотит и холелитиаз^у пришлых жителей протекают с резким снижением синтеза желчных кислот в печени, определяющим повышение общего холестерина и триглицеридов в сыворотке, что в свою очередь является фактором риска ИБС (Климов А. Н.. 1992). Другой причиной, детерминирующей сцепленность билиарной и коронарной патологии, может быть ранее продемонстрированная нами недостаточная адаптированность пришлых жителей к экстремально низким температурам, проявляющаяся в срыве липидного метаболизма. Полученные результаты позволяют считать, что уровень' биосинтеза желчных кислот в печени и интенсивность секреции липи-

дов в желчь играют важную роль не только в холелитогенезе. но и в возникновении атеросклероза.

В России начиная с 1899 г.. когда С.П.Боткин впервые описал развитие грудной жабы у пациентов с калькулезным холециститом, популярно изучение клинических аспектов этой проблемы, при объяснении которой на первый план обычно выдвигают рефлекторные связи (Кушелевский Б.П.. Пасынкова К.Н.. 1963; Панфилов Б.К.. 1981). На Западе превалируют другие традиции. В качестве основного метода зарубежные ученые используют преимущественно эпидемиологию. Тем не менее в ряде исследований связь ИБС и холелитиаза либо отрицается (Friedman G.D. et al.. 1966; Zhou X.. 1990). либо определяются слабые тенденции (Strom В.L. et al.. 1986). В то же время существуют современные работы, авторы которых однозначно отстаивают представление о холестериновом холелитиазе как факторе риска ИБС (Bortnlchac Е.А. et al., 1985; Dlckerman J.L., 1991).

Перспективность этих данных ясно понимают кардиологи. Так Е.И.Чазов и соавт. (1991) провозгласили одним из трех направлений в изучении атеросклероза исследование метаболизма холестерина в клетках печени, признавая при этом, что роль печени в генезе дис-липопротеидемий остается практически не выясненной. Для достижения гиполипидемического эффекта в кардиологии в настоящее время активно применяют лекарственные препараты из группы секвестрантов желчных кислот и статинов. ингибирующих активность ГМГ-КоА-редуктазы и снижающих синтез холестерина в печени (Грацианский H.A.. 1994). Но синтез холестерина в печени лежит в основе патогенеза и желчнокаменной болезни (Таппо N. et al., 1994). Таким образом, можно полагать. что развитие этих исследований значительно расширит возможности медицинской науки.

Выполненная работа развивает два ведущих направления. Первое - это экологическая гастроэнтерология. Уникальные условия Азиатского Севера позволили ясно вычленить популяционные особенности "технологии" пищеварения и обосновать ими, а также влиянием окружающей среды, различие в распространенности и течении патологии среди коренных и пришлых жителей. Можно полагать, что участие пищеварительного тракта в адаптации организма к экстремально холодному климату, детерминирующего необычную мясную диету, и выраженная зависимость структуры заболеваний от популяционной принадлежности. являются краеугольным камйем всей северной гастроэнтерологии.

Другое направление заключается в проявлении связи заболеваний желчевыводящих путей с другой неинфекционной патологией через адекватную оценку их статистической сцепленности и понимание неотделимости метаболических процессов, вызывающих казалось бы разную патологию. Развитие этого направления позволит расширить границы применения системообразующих теорий в патофизиологии и принесет реальные, конкретные плоды.

ВЫВОДЫ.

1. Функциональное состояние желчного пузыря у коренных жителей характеризуется превалированием гипермоторных реакций, тогда как у пришлого населения чаще обнаруживается гипомоторная дискйне-зия. Насыщение желчи холестерином у северных народностей ниже, чем у приезжих. В соответствии с этим распространенность хронического холецистита (8.5%) и желчнокаменной болезни (8.8%) у пришлых жителей отчетливо выше, чем у коренного населения

(соответственно, 4,5% и 1,5%).

2. Содержание общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови у северных народностей ниже (15-24 %%). а липидов желчи значительно выше (21-43 %%). чем у приезжих. Это дает основания считать, что ведущей причиной нормолипидемии у коренного населения является интенсивный синтез и секреция в желчь желчных кислот и других инградиентов. Последнее подтверждается преобладанием (1735) в желчи северны?: народностей первичных холатов (хеноде-зоксихолевой и холевой кислот) в сравнении с пришлыми жителями.

3. У пришлых жителей больных холециститом и холелитиазом наблюдается пересыщенная холестерином желчь и увеличение содержания вторичных желчных кислот в сопоставлении с пациентами с диски-незиями желчного пузыря. У северных народностей аналогичных результатов не фиксируется. Эти различия играют важную роль в детерминировании более высокой распространенности желчнокаменной болезни среди пришлого населения.

4. У больных холециститом и желчнокаменной болезнью среди пришлого населения регистрируется увеличение содержания общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови в сравнении с контрольной группой. У коренных жителей с билиарной патологией отмечается тенденция к возрастанию в сыворотке общего холестерина и холестерина липопротеидов высокой плотности.

5. У населения Азиатского Севера регистрируются сезонные изменения липидного состава сыворотки и желчи. При этом оптимальные показатели в обеих популяциях отмечаются осенью. В середине зимы у пришлых жителей значительно повышается насыщение желчи холестерином (14-25 %%), содержание в желчи вторичных холатов (28 %) и концентрация липидов в сыворотке крови (18-22 55%). что создает

угрозу инициации холелитогенеза. Весной у сер.ерных народностей и приезжих фиксируется снижение содержания холестерина в желчи (9-18 %%) и сыворотке крови (22-25 %%), сопровождающееся уменьшением насыщения желчи холестерином (12-9 %%).

6. Высокий социальный статус имеет прямую связь с распространенностью холецистита у пришлых мужчин. У северных народностей нетрадиционный образ жизни ассоциируется с регистрацией билиар-ной патологии.

' 7. В пределах данной работы не обнаружено влияние диеты на возникновение заболеваний желчевывоДящих путей среди пришлого населения. У коренных жителей распространенность холецистита была в обратной зависимости от употребления мяса, сырого мяса, сырой рыбы, животных жиров.и в прямой - от употребления растительных жиров, консервов, и углеводов, что могло классифицироваться как неблагоприятное действие нетрадиционных пищевых стереотипов на состояние здоровья.

8. У населения Азиатского Севера фиксируется.прямая связь распространенности заболеваний желчевыводящих путей и аллергии. При этом у пришлых жителей с хроническим воспалением желчного пузыря содержание иммуноглобулинов й в сыворотке крови выше, чем у пациентов с билиарными дискинезиями. У северных народностей изменения иммунных показателей при патологии не обнаруживались.

9., У пришлых жителей, больных холециститом и желчнокаменной болезнью, чаще чем в контрольной группе диагностируется ишеми-ческая болезнь сердца. У коренных жителей этого не наблюдается.

Практические рекомендации

I. Система диспансеризации гастроэнтерологических заболеваний в высоких широтах должна^ -базироваться на региональных и этнических особенностях течения патологии.

I. Для диагностики заболеваний желчевыводящих путей у пришлого населения рационально акцентировать внимание на жалобах на боли в правом подреберье, тошноту, устойчивое нарушение стула и анамнестических сведениях о хроническом холецистите, хроническом гастрите, хроническом панкреатите, хронических заболеваниях кишечника, глистных инвазиях. У коренного населения с этой же целью целесообразно выделять жалобы на боли в правом подреберье, тошноту и анамнестические сведения о хроническом холецистите,' перенесенном остром вирусном гепатите, хроническом гастрите, хронических заболеваниях почек, хронических заболеваниях печени, туберкулезе. Пальпаторные симптомы в диагностике билиарной патологии более результативны у приезжих в сравнении с северными народностями.

Оптимальным путем первичной' профилактики билиарной патологии у -коренных жителей является сохранение ведущих элементов традиционного образа жизни.

. Лечебно-профилактические мероприятия по предупреждению образования желчных камней должны быть наиболее интенсивными в середине зимы у пришлых жителей больных холециститом и имеющих избыточную массу тела.

. Усилия по диагностике и профилактике гастроэнтерологической патологии у приезжих должны быть наиболее значительными в первые 3-4 года их пребывания на Азиатском Севере.

6. Диспансеризацию заболеваний желчевыводящих путей у населения Азиатского Севера рационально осуществлять совместными усилиями гастроэнтеролога, кардиолога и аллерголога.

7. Повышение дебита липидов желчи при помощи холеретиков может быть эффективным при лечении ИБС, сопровождающейся гиперлипи-демией, у населения Азиатского Севера.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Цуканов В.В.. Седов K.P.. КуЛинский A.B.. Шагута D.n. Заболевания органов пищеварения у коренного населения Эвенкии //В кн.: Эпид. и проф. забол. терапевт, профиля.- Новосибирск. 1987,- С. 64-65.

2. Кулинский А.В., Цуканов В. В.. Шагута Ю.П. Заболевания органов пищеварения у коренного населения Томпонского района ЯАССР //В кн.: Эпид. и проф. .забол. терапевт, профиля.- Новосибирск. 1987,- С. 37-38.

3. Цуканов В.В., Кулинский A.B.. Шагута Ю.П. Определение свободных жирных кислот и триглицеридов в дуоденальной желчи при заболеваниях желчевыводящих путей //В кн.: Особенности липидного обмена в условиях Сибири и Дальнего Востока.- Чита, 1987.- С. 67.

4. Цуканов В. В.. Кулинский A.B.. Шагута Ю.П.. Перевалов В. Г. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения у коренного населения //В кн.: Здоровье человека в Сибири.- Красноярск, 1988.- С. 153.

5. Шагута Ю.П., Кулинский В.В., Цуканов В.В. Проточная кювета к фотоэлектрокалориметру //Лаб. дело,- 1988.- N4,- С. 77-78.

6. Цуканов В. В. Особенности заболеваний желчевыводящих путей у не-

которых северных народностей //В кн.: Научно-мед. проблемы АЯМ.'- Красноярск. 1989.- Ч.2.- С. 33-34.

7. Цуканов В. В. О частоте холелитиаза среди некоторых северных народностей //В кн.: Эпид. забол. орг. пищеварения в Сибири и на Дальнем Востоке. - Красноярск, 1989,- С. 28-29.

8. Цуканов В.В., Кислова Е.П. Содержание липидов сыворотки крови при заболеваниях желчевыводящих путей у эвенов и эвенков //В кн.: Эпид. забол. орг. пищеварения в Сибири и на Дальнем Востоке. - Красноярск. 1989.- С. 104-105.

9. Цуканов В.В.. Проханова И.Я. Социально-экономический статус, его особенности и возможная интерпретация в эпидемиологической оценке здоровья эвенов и эвенков //В кн.: Здоровье человека в Сибири.- Новосибирск. 1989.- Ч.2.- С. 195-196.

10. Шагута Ю.П.. Кулинский A.B.. Цуканов В.В. Устройство для восходящего хроматографирования //A.c. 1516973 СССР МКИ G01 N 30/90.

И. Цуканов В. В., Смолик М.Ф.. Шагута Ю.П. Способ отбора проб печеночной и пузырной желчи для определения в них содержания липидов //A.C. 1617375 СССР МКИ G01 N 33/48.

12. Смирнова С. в.. Цуканов В. В. Сочетание аллергии и заболеваний органов пищеварения у жителей Крайнего Севера //В кн.: Акт. вопросы гастроэнтерологии в разл. климат, зонах страны! -Якутск. 1990,- С. 127-128.

13. Цуканов В. В. О частоте желчнокаменной болезни среди некоторых северных народностей //В кн.: Тез. докл. VIII Всес. конф. по мед. географии.- Л., 1991.- С. 102.

14. Борисов А.Г.. Смирнова С. В.. Цуканов В.В. Прогностическое значение Р-белков при аллергии //В кн.: Эколого-физиологические

механизмы адаптации.- Красноярск. 1991,- С. 130.

15. Цуканов В.В. Факторы риска заболеваний желчевыводящих путей у эвенов и эвенков //В кн.: Матер. Пленума ВНОГ.- Ростов-на-Дону.

1991,- С. 203.

16. Седов К.Р., Цуканов В.В. Функциональное состояние желчного пузыря и липидный состав желчи у эвенов и эвенков //Тер. архив.-

1992,- N4.- С. 90-93.

17. Sedov K.R.. Tsukanov V.V. Gallbladder function and lipid composition of bile In evens and evenks //Sov. arch. Int. med.-1992. - V. 64. - N1.- P. 51-53.'.

18. Тонких Ю.Л., Цуканов B.B. Сезонные изменения содержания липи-дов сыворотки крови в эндемичном по зобу регионе Крайнего Севера //В кн.: Тез. докл. Сиб. конф. эндокр. - Красноярск. 1993.-С. 80.

19. Цуканов В. В., Грищенко Н.Г.. Кишиневский В.А. Распространенность заболеваний желчевыводящих путей у пришлого населения Эвенкии //В кн.: Акт. проб, охраны здоровья малоч. народн. Севера. - Красноярск.- 1993,- С. 79-80.

20. Цуканов В.В., Тонких Ю.Л. Спектр желчных кислот дуоденальной желчи у населения Эвенкии //В кн.: Акт. проб, охраны здоровья малоч. народн. Севера, - Красноярск. 1993,- С. 80-81.

21. Седов K.P.. Цуканов В. В.. Кишиневский В. А. Влияние социально-экономического статуса на распространенность заболеваний желчевыводящих путей у эвенов и эвенков //Тер. архив.- 1993.-N2,- С. 42-44.

22. Тонких Ю.Л.. Цуканов В.В. Спектр желчных кислот желчи при заболеваниях желчевыводящих путей у населения Крайнего Севера России //В кн.: Тез. докл. итог. науч. конф. И-та мед. проблем

Севера СО РАМН за Í993 г. - Красноярск. 1995.- С. 35-36.

23. Tsukanov V.V.. Tonklkh Y.L.. Grlshenko N.N. Cholelithiasis prevalence among the northern population of Russia //In: Abst. IX Intern, congress on circumpolar Health.- Reykjavik. 1993.-D. 14-12.

24. Smlrnova S. V.. Pytskly ,V.. Tsukanov V. V., Borlsov A. G. Peculiarities of clinics. diagnosis and treatment of nonlmmunologlc form of bronchial asthma //In: Abst. IX Intern, congress on circumpolar Health.- Reykjavik,1993.- D. 4-21.

25. Цуканов В.В.. Тонких Ю.Л. Сезонные изменения липидного состава желчи. у_ эвенов и эвенков //Тер. архив, - 1994.- К2. - С. 40-43.

26. Цуканов В. В. Стереотипы питания населения Эвенкии //В кн.: Питание в профилактике заболеваний населения Севера.- Красноярск. 1995.- С. 23.

27. Цуканов В. В., Тонких Ю. Л. Влияние избыточного веса на содержание липидов желчи и сыворотки крови у пришлого населения Эвенкии //В кн.: Экологическая патология,- Чита, 1995.- С. 125. ,

28. Цуканов В.В., Грищенко Н. Н. Распространенность и факторы риска . заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны у работников нефтега-зоразведочных экспедиций Эвенкии //В кн.: Проблемы охраны здоровья и социальные аспекты освоения газовых и нефтяных месторождений в арктических регионах.- Надым. 1995.- С. 132-133.

29. Цуканов В.В., Борисов А.Г. Этнические различия в развитии хронического гепатита у населения Крайнего Севера //В кн.: Тез. докл. Пленума ВНОГ. - Ростов-на-Дону, 1995,- С. 5-6.

30. Седов К.Р.. Цуканов В.В. Липидный состав желчи при заболеваниях желчевыводящих путей у эвенов и эвенков //Кл. мед.- 1995.-N4,- С. 66-68.

31. Цуканов В.В. , Кругликов А.И.. Романова С. Б.. Грищенко H.H. Взаимосвязь желчнокаменной болезни и ишемической болезни сердца по материалам аутопсий в Красноярске //В кн.: Новые направления в гепатологии.- Материалы Фальк симпозиума N 92.- С.- П.-1996.- С. 412.

32. Цуканов В.В., Штыгашева 0.В. Распространенность холелитиаза на юге Восточной Сибири //В кн.: Новые направления в гепатологии.-Материалы Фальк симпозиума N 92,- С, - П.- 1996,- С. 414.

33. Tsukanov V. V. Normollpldemla mechanism In the extreme north natives //In.: Abst. X Intern', congress on clrcumpolar Health. -Anchorage, Alaska. - 1996,- P. 454.

v

ГУПП "Сибирь" Заказ ffiSS Тираж JO О