Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Холестероз желчного пузыря (клиника, диагностика, лечение)

Р Г Б од

ИЗМАЙЛОВА Татьяна Филипповна

ХОЛЕСТЕРОЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.)

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -- 1997

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук P.A. Иванченкова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

чл.-корр РАМН H.A. Мухин доктор медицинских наук, профессор О.Н. Минушкин

Ведущее учреждение: Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится 1997 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 074.05.01 при Московской медицинской академии и И.М. Сеченова (Москва, 119881, Б.Пироговская ул., д.2/6).

Автореферат разослан " "_1997 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (Зубовская пл., д.1)

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Подзолков В.И.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Холестероз желчного пузыря (ХЖП) принято лносить к редким и труд но диагностируемым заболеваниям. Однако, по данным статистики, он выявляется в 39% случаев при холецистэктомии и а 46% при аутопсии (Z. Zahor, 1976). Анализ эпидемиологии холестероза ;видетельствует о вовлеченности в этот процесс всех возрастных групп (от 13 до M лет) (M. Jacyna et al., 1987), при этом наибольший процент приходится на шиболее работоспособный возраст (20 - 40 лет) (В. Helpap, A Huegel, 1988). что делает проблему холестероза не только медицинской, но и социальной.

Несмотря на то, что первое морфологическое описание заболевания было делано более 130 лет тому назад (R. Virchow, 1857), анализ источников научной медицинской литературы и патентной документации показывает, что до «стоящего времени остается много неясного в вопросах формирования :олестероза желчного пузыря, его клиники, диагностики и лечения.

Нет ответа на один из основных вопросов патогенеза холестероза келчного пузыря - пути транспорта и механизма депонирования холестерина ХС) в стенке желчного пузыря (ЖП). Предполагается, что накопление липидов ; стенке ЖП связано с увеличением абсорбции холестерина из желчи. Однако, ie исключено и поступление липидов из сыворотки крови (R. Xilvis et al., 1982, R. Jerk et al., 1983).

Нет единой точки зрения на значение патоморфологических изменений [ри ХЖП. Его считают местным проявлением общего нарушения липидного |бмена (М. Feldman, 1962); процессом, аналогичным атеросклерозу, с ;окализацией в стенке ЖП (R. Holzbach et al., 1977); банальным заболеванием <елчного пузыря, осложняющимся дискинезиями, холециститом, <елчнокаменной болезнью, панкреатитом (P. Parilla et al., 1990); предстадией «елчнокаменной болезни (ЖКБ) (J. Pâlot et al., 1986).

Нет единого мнения о генезе клинических проявлений, описываемых при [ЖП. Одни авторы считают, что эта симптоматика лишь отражает

существование других хронических заболеваний желчного пузыря (Н.К. Пермяков, А.Е. Подольский, 1966; H.H. Малиновский и соавт., 1988). Другие авторы полагают, что ХЖП имеет собственную клиническую картину (Salmenkivi, 1964). Однако, следует отметить, что симптомы, считающиеся по данным этих авторов специфичными для ХЖП, встречаются и при других заболеваниях желчевыводящих путей.

Нет и лабораторных критериев, позволяющих установить диагноз ХЖП. Основными методами диагностики ХЖП являются ультразвуковое и рентгенологическое исследования, которые выявляют преимущественно полипозную форму ХЖП, составляющую не более 2% его случаев (Б.С. Розанов, В.А. Пенин, 1973; R. Berk et а]., 1983). Кроме того, нет надежных критериев дифференциальной диагностики холестериновых полипов и новообразований желчного пузыря (W. Swobodnik et al., 1988).

Не разработаны патогенетически обоснованные способы лечения этого заболевания. На сегодняшний день основным методом его лечения является холецистэктомия. Консервативная терапия носит симптоматический характер (R Berk et al., 1983).

Таким образом, актуальность темы диссертации определена широкой распространенностью заболевания с вовлечением всех возрастных групп, неясностью механизма развития холестероза желчного пузыря, а также генеза еп клинических проявлений, отсутствием четких диагностических критериев этого заболевания желчного пузыря и патогенетически обоснованных способов его лечения.

Цель исследования. Оценка функционально-структурных изменений желчного пузыря при холестерозе.

Задачи исследования.

1. Систематизировать клинические проявления при холестерозе желчного пузыря.

2. Исследовать характер изменений липидного обмена спектра сыворотки крови. Определить диагностическую значимость показателей липидного спектра сыворотки крови при холестерозе желчного пузыря.

3. Установить фенотип апопротеина Е при холестерозе желчного пузыря цля решения вопроса о наличии наследственно обусловленных нарушений в збмене холестерина.

4. Изучить степень и характер изменений липидов желчи, включая шопротеины А1 и В.

5. Разработать тактику лечения больных с холестерозом желчного пузыря.

Научная новизна.

Впервые:

1. Исследован широкий спектр липидов и апопротеинов сыворотки крови фи ХЖП в сравнении с атеросклерозом, желчнокаменной болезнью, ;роническим холециститом.

2. Определен фенотип апобелка Е в сыворотке крови при ХЖП, [озволяющий судить о наличии или отсутствии генетически обусловленной [редраслоложенности к нарушениям в обмене липидов.

3. Установлено наличие, определена концентрация апопротеинов А1 и В в селчи при хронических заболеваниях желчевыводящих путей (холестерозе селчного пузыря, желчнокаменной болезни, хроническом холецистите).

4. Проведен множественный корреляционный анализ показателей онцентрации липидов сыворотки крови и желчи, выявивший жесткую линейную вязь между ними и свидетельствующий о значении апопротеинов сыворотки рови для транспорта и солюбилизации холестерина желчи.

5. Очерчен характер функциональных нарушений желчного пузыря при элестерозе.

6. Сопоставлены возможности ультразвукового и рентгенологического етодов исследования в диагностике различных форм ХЖП.

7. Показана возможность консервативной терапии полипозных форм ХЖ1 препаратами желчных кислот (хенофалк).

Положения, выносимые на защиту.

1. ХЖП - состояние, развитие которого связано с абсорбцией липидов из желчи на фоне изменения концентрации аполипопротеинов, и сопровождающееся изменением функций желчного пузыря.

2. ХЖП не имеет самостоятельной клинической картины, позволяющей дифференцировать его с другими хроническими заболеваниями желчного пузыря, она лишь свидетельствует о "синдроме правого подреберья". Диагностически информативным методом для выявления различных форм ХЖП является УЗИ в условиях снижения режима работы аппарата.

3. Консервативная терапия полипозных форм ХЖП возможна. Патогенетически обоснованным для проведения консервативной терапии является применение препаратов желчных кислот.

Практическая значимость работы. Дана характеристика функционально-структурных изменений желчного пузыря при холестерозе. Систематизированы клинические проявления при ХЖП. Показано, что наиболее диагностически информативным методом в отношении различных форм ХЖП является ультразвуковое исследование в условиях снижения мощности работы аппарата. Это будет способствовать улучшению диагностики ХЖП.

Рассчитано уравнение регрессии на основании показателей липидного спектра сыворотки крови, которое может быть использовано в качестве скринин теста для выявления группы риска больных ЖКБ и ХЖП.

Использование препаратов желчных кислот позволит проводить консервативную терапию полипозных форм ХЖП.

Внедрение результатов исследования. В настоящее время результаты исследования внедрены в клиническую практику клиники пропедевтики внутренних болезней 1 л/ф ММА им. И.М.Сеченова. По теме исследования прочитаны лекции слушателям факультета повышения квалификации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на конференции кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней 1 л/ф ММА им. И.М.Сеченова (1996 г., июнь). Сделано 12 докладов на гастроэнтерологических ;импозиумах и съездах в Москве, Санкт-Петербурге, Пензе, Краснодаре, Смоленске, Бользано (Италия), Фрайбурге (Германия).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав обзор литературы, материал и методы исследования, функционально-ггруктурные изменения ЖП при холестерозе, лечение ХЖП, обсуждение :обственных результатов), выводов, заключения, библиографического указателя, ¡ключающего 82 отечественных авторов и 138 иностранных авторов. Диссертация гзложена на 211 страницах, иллюстрирована 38 таблицами, 40 рисунками, в том и еле микрофотографиями.

II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для выполнения поставленных задач обследованы 100 больных с ХЖП, у О из которых диагноз ХЖП был подтвержден при гистологическом сследовании стенки желчного пузыря, удаленного по поводу калькулезного элецистита. В группы сравнения вошли 26 больных с хроническим гскаменным холециститом /ХБХ/, 34 больных с ЖКБ и 50 больных с ИБС, эронарным атеросклерозом, подтвержденным при ангиографическом :следовании. Распределение больных по полу и возрасту представлено в 1блице 1.

Выбор групп сравнения был обусловлен следующими критериями: 1) гсутствием при ХБХ холестериновых образований как в стенке ЖП, так и в его элости; 2) нарушением при холелитиазе липидного состава желчи, идентичным о изменениям при холестерозе желчного пузыря, но приводящим при ЖКБ к яслеации холестерина в его полости; 3) накоплением липидов в стенках сосудов >и атеросклерозе, аналогичным по мнению И.НоЬЛасЬ ег а1. (1976) накоплению тидов в стенке ЖП при ХЖП.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по группам.

Группы больных Количество больных Пол Средний возраст

муж. жен.

1. Холестероз желчного пузыря а) гистологически подтвержденный холестероз желчного пузыря 100 50 30 10 70 40 49 ± 1,3 51 ± 1,9

2. Хронический бескаменный холецистит 26 13 13 43,5 ± 2,5

3. Желчнокаменная болезнь 34 5 29 51,7 + 2,9

4. ИБС. Коронарный атеросклероз, подтверж- ПШ!!!! III ППМ аиГМЛГПЙ(Ьии 50 50 - 47 ± 2,0

Всем больным проведено полное клиническое обследование. Для уточнения юстояния липидного спектра сыворотки крови в НИ1ЩМ проводилось зпределение содержания в крови общего ХС и входящего в состав шпопротеидов высокой плотности /ЛВП/; триглицеридов /ТГ/. Липопротеиды 'ЛП/ выделялись из плазмы методом препаративного ультрацентрифугирования, IX концентрацию определяли ферментными методами (G.Assman et al., 1983; j.Bucolo et al., 1973; W.Friedwald et al., 1972; P.Roeschlau et al., 1974). На основе голученных данных рассчитывали содержание ХС липидов очень низкой шотности /ЛОНГТ/ и ХС липидов низкой плотности /ЛНП/. Для фепаративного выделения апопротеинов /Аро/ Al и В использовались образцы 1ВП и ЛНП после их делипидации органическими растворителями. Очистку шобелков проводили методом колоночной хроматографии, включая ельфильтрацию на сефадексах, анионнообменную и афинную хроматографию. Подержание Аро Al и В определяли методом "ракетного" иммуноэлектрофореза ia пластинах с агарозой, содержащей соответствующие антитела (M.Carrey et al., 976; M.Carrey et al., 1978). Фенотипирование Аро Е осуществляли по методу ..Havekes (1987).

Для оценки липидного состава желчи у больных сравниваемых групп с :роническими заболеваниями ЖП в пузырной желчи определяли концентрацию СС, фосфолипидов /ФЛ/, холевой кислоты с последующим расчетом онцентрации общих желчных кислот /ЖК/, индекса литогенности /Ли-р/ (G. liornas, A. Hofman, 1973), степени насыщения желчи ХС.

Для уточнения причин солюбилизации ХС желчи и его накопления в тенке ЖП при холестерозе у части больных ХЖП и групп сравнения щределяли содержание Аро Al и В в пузырной желчи, для чего адаптировали 1етодику определения Аро в крови к желчи. Методом ультрафильтрации с юмощью погружаемых ультрафильтров СХ-10 (номинальный предел голекулярного веса 10000 Daltons) желчь концентрировали в 5-6 раз. Уровень Аро отределяли на автоанализаторе фирмы Bhering (Германия) методом [ммунонефелометрии.

Для изучения особенностей морфологической характеристики текстуры липидов желчи у больных ХЖП сопоставляли результаты электронной микроскопии желчи у больных с ХЖП, ХБХ и ЖКБ. Исследование выполнено ] НИИ гастроэнтерологии.

Рентгенологическое исследование желчного пузыря использовали для характеристики его концентрационной функции, сократительной способности.

Ультразвуковое исследование /УЗИ/ желчного пузыря применяли для оценки изменений стенки ЖП при ХЖП, сравнения информативности УЗИ при проведении исследования в обычном режиме работы аппарата и в условиях снижения мощности работы аппарата, определения двигательной функции желчного пузыря.

Для подтверждения соответствия УЗ-симптомов холестероза ЖП отложениям холестерина в его стенке проводили гистологическое исследование желчного пузыря.

С помощью минугированного дуоденального зондирования /МДЗ/ исследовали функциональное состояние мышечно-сфинктерного аппарата билиарного тракта у больных с ХЖП, результаты которого сравнивали с данными у больных с ХБХ и ЖКБ.

Результаты исследования подвергали статистической обработке. Вычислялись средние арифметические, ошибки средних арифметических и соответствующие корреляционные отношения, коэффициенты корреляции. Для показателей липидного спектра сыворотки крови проводился расчет полиномов различных степеней с использованием метода наименьших квадратов, определялась величина коэффициентов регрессии.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

В III главе представлены результаты собственного клинического наблюдения по определению функционально-структурных изменений ЖП при холесгерозе, включающие характеристику концентрационной и сократительной функций желчного пузыря, сопоставление УЗ-симптомов холестероза ЖП в

дооперационном периоде с данными гистологического исследования ЖП в случаях холецистэктомии поповоду'^шькулёзного холецистита.

Сделан подробный анализ состояния липидного спектра сыворотки крови и фенотипов Аро Е у больных сравниваемых групп, а также липидов желчи с электронномикроскопической характеристикой их морфологической структуры у больных с хроническими заболеваниями желчевыводящих путей. В главе IV представлены результаты лечения ХЖП желчегонными, гиполипидемическими средствами, препаратом желчных кислот хенофалком.

IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Обсуждению собственных результатов посвящена V глава.

Проведенное исследование позволило выявить ХЖП у 8.1% из 1783

больных, обследованных в клинике. Однако, эта частота ниже реальной заболеваемости ХЖП, так как выявление наиболее распространенных сетчатых форм ХЖП проводилось в клинике лишь в последнее время.

Проведенный анализ клинических проявлений у больных с ХЖП покачал, что клиническая симптоматика в этой группе включает преимущественно приступообразные /82%/, тупые /46%/ и острые /27%/ боли, наиболее часто локализующиеся у больных без конкрементов ЖП /42%/ в эпигастральной области /42.9%/, у больных с сочетанием ХЖП и ЖКБ /58%/ в правом подреберье /93.1%/; диспептические явления /72%/, астенические проявления вегетативно-сосудистой дисфункции /63%/, чаще отмечавшиеся у больных с ХЖП без конкрементов ЖП /92.9%/.

Сопоставление полученных данных в группах сравнения свидетельствует о гом, что клинические проявления у больных с ХЖП не отличались от таковых в группах больных с ХБХ и ЖКБ.

Наши результаты не позволяют подтвердить мнение ни о преобладании при ХЖП болей коликообразного характера в правом подреберье, ни о специфичности для ХЖП симптомов вегетативно-сосудистой дисфункции.

Клинические симптомы при сочетании ХЖП с ЖКБ соответствовали клинической картине ЖКБ, не позволяя заподозрить наличие ХЖП.

Каких-либо особенностей при физикальном обследовании у больных с ХЖП не обнаружено. Не отмечено и преобладания в этой группе больных такт признаков как ксантелазмы /4%/, ожирение /11%/.

Таким образом, проведенное исследование позволяет прийти к заключению о том, что клинические проявления при холестерозе желчного пузыря не специфичны и не позволяют дифференцировать его с другими хроническими заболеваниями желчевыводящих путей /ХЗЖВП/.

Для оценки функционального состояния желчного пузыря при ХЖП и его значения в диагностике этого заболевания изучали концентрационную и сократительную функции желчного пузыря.

Исследование концентрационной функции желчного пузыря рентгенологическим методом у больных ХЖП, ХБХ и ЖКБ выявило ее нарушение, преимущественной, а в группе ХЖП - единственной формой которого было ее снижение. Его частота в группе ХЖП составила 8.3% и не отличалась от величины этого показателя в группах ХБХ и ЖКБ /11.1% и 11.19! соответственно/.

Моторно-эвакуаторная функция ЖП при рентгенологическом исследовании была снижена у 50% больных группы ХЖП. Частота ее усиления 8.3%, также как и в группах сравнения, оказалась наименьшей.

Таким образом, полученные данные позволяют прийти к выводу о том, что косвенные рентгенологические симптомы ХЖП - высокая интенсивность тени ЖП, его гипермобильность - правомерны в отношении лишь незначительной части больных с этим заболеванием.

В нашей работе при рентгенологическом исследовании выявлено лишь 17.5% случаев полипозной формы ХЖП, что свидетельствует о малой информативности этого метода для диагностики ХЖП.

Исследование моторно-эвакуаторной функции ЖП по данным МДЗ и УЗ] подтвердило преобладание в группе больных с ХЖП снижения тонуса и

кинетики ЖП /42.9% по данным МДЗ, 42.4% по данным УЗИ/ и наименьшую частоту их повышения /23.8% по данным МДЗ, 22.7% по данным УЗИ/г Такой -же характер нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖП наблюдался и в группах сравнения.

Полученные результаты позволили сделать следующие выводы:

1. ХЖП сопровождается нарушением моторно-эвакуаторной функции ЖП в сочетании с дистонией сфинктера большого дуоденального соска у 76.2% больных.

2. Функциональные нарушения при ХЖП характеризуются снижением концентрационной функции /8.3%/ и гипокинезией, гипотонией желчного пузыря /42.9%/ в ¿Ьчетании с гипертонусом большого дуоденального соска /33.3%/.

3. Процентное соотношение частоты и характера функциональных нарушений при ХЖП /76.2%/ не отличается от такового при ХБХ /76.9%/ и ЖКБ /79.4%/.

Для оценки значимости используемых УЗ-критериев ХЖП сопоставляли данные ультразвукового исследования стенки ЖП у больных с хроническими заболеваниями желчевыводящих путей.

Отличительной особенностью состояния стенки ЖП при ХЖП оказалась наибольшая частота ее регионарного уплотнения /54.8% у больных с ХЖП без конкрементов ЖП/, которое редко наблюдалось у больных с ХБХ /3.9%/ и не встречалось в группе ЖКБ.

В связи с тем, что симптомы ХЖП, выявляемые при выполнении УЗИ в обычном режиме работы аппарата не специфичны, для диагностики ХЖП использовали УЗИ в условиях снижения мощности работы аппарата до 8-10 Дб, что позволяет обнаруживать отложения холестерина в области проекции стенки желчного пузыря в виде отдельно расположенных, небольшого размера эхопозитивных включений /В.Н. Демидов, Г.П. Сидорова; 1985/.

Для подтверждения соответствия этого УЗ-симптома ХЖП отложениям холестерина в стенке ЖП провели сопоставление наличия изучаемого УЗ-

симптома и результатов последующего гистологического исследования желчных пузырей у больных, перенесших холецистэктомию по поводу ЖКБ.

Полученные данные подтвердили соответствие эхопозитивных включений в области проекции стенки ЖП, выявляемых при УЗИ в условиях снижения режима работы аппарата, отложениям холестерина, что свидетельствует о патогномоничности этого УЗ-симптома для ХЖП и правомочности применения УЗИ в условиях снижения режима работы аппарата для диагностики ХЖП.

Выполнение УЗИ в условиях снижения режима работы аппарата позволило выявить сетчатую форму ХЖП у 36% больных. Частота полипозной формы составила 41%, что выше этого показателя, полученного в работах Н.К. Пермякова, А.Е. Подольского /1969/, Б.С. Розанова В.А. Пенина /1973/ и, очевидно, связано с более легкой визуализацией именно этой формы ХЖП при УЗИ.

Анализ случаев полипозной формы ХЖП показал, что наибольшей оказалась частота одиночных полипов /54.8%/ размеры которых не превышали 0.5 см /79.4%/, что не совпадает с мнением тех авторов, которые считают характерным признаком ХЖП множественость полипов ЖП. Преобладание полипов небольшого размера, а также их преимущественная локализация в области тела ЖП /85.7%/ подтверждают данные, имеющиеся в литературе /R. Berk et al., 1983/.

Проведенное нами сопоставление результатов УЗИ без применения снижения режима работы аппарата с данными гистологического исследования, подтверждающими наличие ХЖП у 50 больных, перенесших холецистэктомию по поводу ЖКБ, показало, что УЗИ в обычном режиме работы аппарата позволило выявить ХЖП в дооперационном периоде лишь у 6% пациентов.

Таким образом, полученные данные позволяют считать, что обнаружение регионарного уплотнения стенки ЖП может рассматриваться как вероятный признак ХЖП и должно служить поводом к проведению исследования в условиях снижения режима работы аппарата до 8-10 Дб, которое является

наиболее диагностически информативным методом выявления различных форм

хжп.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Так как развитие ХЖП связывают с нарушением липидного обмена для уточнения состояния липидного спектра сыворотки крови при ХЖП исследовали концентрацию липидов сыворотки (ХС, ТГ, ХС ЛВП, ХС ЛОНП, ХС ЛНП, Аро А1, Аро В) у больных с ХЖП, ХБХ, ЖКБ и ИБС, коронарным атеросклерозом.

Полученные показатели липидного спектра сыворотки крови (за исключением концентрации Аро А1) отличались при сравнении группы ИБС с каждой из групп больных с ХЗЖВП. Отличия были достоверными между всеми сравниваемыми показателями для каждой из групп за исключением уровня ХС ПОНП, который рказался достоверно меньше, чем в группе ИБС только в у зольных группы ХБХ /таблица 2/.

Следовательно, полученные данные не подтверждают гипотезу о ХЖП •сак аналоге атеросклероза.

Анализ показателей липидного спектра сыворотки крови в группах с КЗЖВП выявил достоверное увеличение коэффициента Аро В/А1 в группе ХЖП 1ри сравнении с группой ХБХ (0.910±0.076 и 0.749±0.037 сответственно, р< 0.05), I также достоверное увеличение Аро В в группе ЖКБ при сравнении с группой КБХ (116±7.411 мг/дл и 101 ±4.813 мг/дл соответственно, р<0.05).

Таким образом, в группах ХЖП и ЖКБ имелось повышение показателей, лражающих увеличение поступления ХС в клетку (Н.В. Перова и соавт., 1995). 1ля исключения возможного влияния возрастного фактора на уровень юказателей липидного спектра сыворотки крови в каждой из групп больных с £ЗЖВП был проведен анализ показателей липидного спектра сыворотки крови 1ля больных возрастного диапазона 30-59 лет. В этом возрастном диапазоне шстоверных отличий показателей липидного спектра сыворотки крови не было 'таблица 3/.

Однако, дальнейший математический анализ показателей липидного пектра сыворотки крови позволил вычислить уравнение регрессии, на основании :оторого наличие ХЖП можно предполагать с вероятностью, равной 80%:

Таблица 2

Концентрация липидов сыворотки крови у обследованных больных.

Группы Возраст Концентрация липидов (в мг/дл) Аро В1А1

больных . (лет) ХС тг ХСЛВП хслонп ХСЛНП Аро А1 Аро В

1. Холестероз желчного пузыря п = 33 45,4 3,3 231* ±9,481 95* ±9,100 50* ±2,718 25 ±2,601 147* ±7,529 138 ±7,864 115*; ±7,864 0,910*у ±0,076

2. Хронический бескаменный холецистит п = 26 43,5' 2,5 226* ±8,118 119* ±13,105 53* ±2,211 19*' ±1,826 144* ±6,773 127 ±8,487 101** ±4,813 0,749* ±0,037

3. Желчнокаменная болезнь п = 34 51,7 2,9 235* ±10,807 118* ±8,869 51* ±2,705 30 ±5,637 162* ±10,507 140 ±3,204 116* ±7,411 0,839* ±0,058

4. ИБС. Коронарный атеросклероз 47 2,0 265 ±8,050 191 ±11,170 37 ±2,111 39 ±9,481 189 ±4,023 133 ±6,813 140 ±5,414 1,26 ±0,452

Примечание: * - достоверность отличия от группы больных ИБС. Коронарным атеросклерозом (р < 0,05) 7 - достоверность отличия группы больных ХЖП от группы больных ХБХ (р < 0,05) * - достоверность отличия группы больных ХБХ от группы больных ЖКБ (р < 0,05).

Таблица 3

Концентрация липидов в сыворотке крови у больных с хроническими | заболеваниями желчевыводящих путей в возрасте 30 - 59 лет.

Группы больных Возраст (лет) Концентрация липопротеидов (мг / дл) 1 ! 1 Аро В/А1 \

хс тг ХСЛВП хслонп хслнп Аро А1 Аро В

Холестероз желчного пузыря п=29 40,7* ±1,64 >0,05 218 ±7,571 >0,05 107 ±12,759 >0,05 54 ±2,426 >0,05 23 ±2,518 >0,05 136 ±8,664 >0,05 136 ±6,665 >0,05 110 ±6,213 >0,05 \ 0,910 ±0,060 >0,05

Хронический бескаменный холецистит п=22 43,2 ±1,79 229 ±10,048 100 ±8,605 53 ±4,018 20 ±1,712 156 ±8,028 131 ±11,434 102 ±9,614 0,773 ±0,041

Желчнокаменная болезнь 11=25 47,1 ±1,31 221 ±12,082 104 ±9,478 51 ±2,816 28 ±7,738 149 ±12,767 139 ±3,886 110 ±8,988 0,809 ±0,071 \

Примечание: * - достоверность отличия от больных группы ЖКБ (р < 0,05)

у=4.774 + 0.165 х А + 0.094 х В - 45.345 х С - 0.002 х А2 - 4.214 х Ю-4 х А2 + 49.901 х С3

где А - ХС ЛВП, В - Аро В, С - Аро В/А1 у <2 для ХЖП, 1< у <1.5 для ХБХ, 2< у <3 для ЖКБ. Полученное уравнение, несмотря на отсутствие достоверных изменений абсолютных показателей липидного спектра сыворотки крови, свидетельствует о значении липидов крови в развитии ХЖП.

Для выяснения наследственной предрасположенности к нарушению липидного обмена фенотипировали Аро Е у больных с ХЗЖВП и ИБС. У всех больных с ХЖП выявлен фенотип Аро Е 3/3, не связанный с наследственной обусловленностью нарушения липидного обмена, являющийся наиболее распространенным и рассматривающийся в качестве нормального. В группах сравнения выявлены фенотипы Аро Е 4/2, 4/3, 4/4, предрасполагающие к нарушению обмена липидов, их частота составила 10% при ХБХ, 20% при ЖКЕ и 22% при ИБС.

Таким образом, данных о наследственной предрасположенности к нарушению липидного обмена при ХЖП не получено.

Представленные результаты свидетельствуют о том, что накопление липидов в стенке ЖП при холестерозе происходит не вследствие гиперлипидемии, что предполагает поступление липидов из желчи.

Исследование биохимического состава желчи /таблица 4/ показало отсутствие достоверных отличий в уровне ХС, ФЛ, ЖК в сравниваемых группах. Индекс литогенности оказался более высоким в группе больных с ХЖП (без конкрементов ЖП), чем в группе ЖКБ (р<0.05).

Анализ степени насыщения желчи холестерином показал, что в группе больных с ХЖП наиболее часто отмечались случаи максимальной солюбилизации желчи ХС (60%). Перенасыщение желчи ХС встречалось одинаково часто в группах больных с ХЖП и ЖКБ (16% и 19% соответственно).

Полученные данные соответствуют сведениям, сообщаемым в литературе, о возможности перенасыщения желчи ХС как при ЖКБ так и при ХЖП и

ставляют открытым вопрос, почему при одинаковой степени насыщения желчи [С в одних случаях происходит его накопление в стенке ЖП, а в других -ристаллизация ХС в его полости. Для ответа на этот вопрос в пузырной желчи сследовали уровень Аро А1 и В, предположительно участвующих в транспорте солюбилизации ХС желчи (Т. Kawamoto et al., 1987).

Анализ полученных результатов свидетельствует об уменьшении уровня tpo В при ХЖП (0.479±0.145 мг/дл), достоверном при сравнении с группой "СКВ (1.993*0.625 мг/дл, р < 0.05) и имеющим характер тенденции при эавнении с группой ХБХ (1.973±0718 мг/дл, 0.05 < р < 0.1); увеличении уровня ,ро А1 при ХЖП (2.845 ±0.453 мг/дл), достоверном при сравнении с группой :БХ (0.644±0.511 мг/дл, р < 0.02/ /таблица 5/.

В группе ХЖП отмечалось максимальное соотношение Аро А1 и Аро В, го позволяет предположить, что именно относительно высокое содержание Аро .1 при ХЖП обеспечивает солюбилизированное состояние ХС желчи. Более изкий уровень этого соотношения при ЖКБ отражает относительную едостаточность Аро А1 для предотвращения процессов нуклеации /рис. 1/.

Роль Аро А1 как антинуклеатора, подтвержденная его более высоким зовнем при ЖКБ и ХЖП, позволяет предполагать, что и Аро В выполняет в елчи свойственную ему функцию транспорта липидов, что может объяснить иеньшение уровня Аро В при ХЖП его участием в выведении ХС в стенку ЖП.

С целью уточнения наличия и характера связи между липидами лворотки крови и желчи был выполнен анализ корреляционных отношений их оказателей, выявивший в каждой из трех сравниваемых групп больных с ЗЖВП наличие жестких линейных связей: корреляционные отношения оказателей липидов сыворотки крови и желчи либо равнялись единице, либо ¿значительно отличались от нее. Эти результаты свидетельствуют о равомочности анализа коэффициентов корреляции, характеризующих линейную зязь показателей.

Анализ коэффициентов корреляции в группе ХБХ, которая по типу ¡аимоотношений липидов сыворотки крови и желчи может рассматриваться как

Таблица 4

Концентрация липидов желчи у больных с ХЗЖВИ.

Группы больных Концентрац] ия липидов ( е ммоль /л) Лиг

Холестерин Фосфолипиды Желчные кислоты

1. Холестероз желчного пузыря п = 25 2,591 ±0,774 8,738 ±1,148 56,749 ±6,544 0,896* ±0,068

2. Хронический бескаменный холецистит п = 12 3,543 ±0,799 7,379 ±1,321 49,490 ±3,877 0,710 ±0,101

3. Желчнокаменная болезнь 3,642 ±0,518 7,446 ±0,872 46,036 ±1,993 0,698 ±0,064

Примечание: * - достоверность отличия от группы больных с желчнокаменной болезнью (р<0,02).

1аолица э

Содержание апопротеинов в |

пузырной желчи у больных с ХЗЖВП.

Группы больных Концентрация в мг/дл

Аро А I Аро В

1. Холестероз желчного пузыря п = 13 2,854 ±0,453 0,479 ±0,145

2. Хронический бескаменный холецистит п = 10 Р1-2 0,644 ±0,511 <0,02 1,973 ±0,718 0,05< р< ОД

3. Желчнокаменная болезнь п = 13 Р1-3 Р2-3 5,745 ±1,187 >0,05 < 0,02 1,993 ±0,625 < 0,05 > 0,05

СООТНОШЕНИЕ АРО - А1 И АРО - В В ПУЗЫРНОЙ ЖЕЛЧИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.

Рий.'/.

юрма, показал, что одним из факторов, определяющих уровень и состояние ХС

<елчи, является концентрация Аро АГй В" ¡фовиГАро"В," по-видимому,--------------------- —

лределяет пул ХС, поступающий в желчь, а Аро А1 обеспечивает то количество фо А1 в желчи, которое необходимо для солюбилизации ХС.

Подтверждением чего является высокая достоверная корреляция между фо А1 и В сыворотки крови /г=-0.898/, Аро В сыворотки крови и желчи /г=-.904/, между Аро желчи и липидами сыворотки крови: Аро В желчи и Аро А1 ыворотки крови /г =-0.904/, ХС ЛИП /г =0.608/, ХС ЛВП /г=0.672/; Аро А1 селчи и ХС ЛОНП /г=0.918/, ТГ /г=0.685/; ХС желчи и Аро В сыворотки крови г=0.797/, ХС желчи и Аро А1 желчи /г=0.853/.

При ЖКБ отмечается ослабление корреляции между Аро В сыворотки рови и Аро В и ХС желчи /г=0.120 и г=-0.218 соответственно/, между Аро А1, В ;елчи и показателями липидного спектра сыворотки крови, а также между амими Аро сыворотки крови, появляется недостоверная корреляция между Аро .1 желчи и ХС желчи, а корреляция между Аро А1 крови и ХС желчи гановится достоверной /г=-0.773/.

Эти данные позволяют предполагать, что при ЖКБ имеются нарушения в ранспорте ХС в желчь и его солюбилизации в желчи, которые можно характеризовать как "относительную недостаточность" Аро А1 для элюбилизации избытка ХС.

При ХЖП также отмечаются изменения в механизме транспорта ХС в :елчь, характеризующиеся отсутствием достоверной связи Аро В крови с ХС :елчи /г=0.214/ и Аро В желчи с липидами крови /с ХС ЛОНП г=-0.095, с ХС рови г=-1.108/. Солюбилизация ХС при ХЖП не нарушена, что подтверждается остоверной корреляцией ХС желчи с Аро А1 крови /г =-0.658/, Аро А1 желчи /г 0.538/. В связи с ролью Аро В в транспорте ХС, относительный или бсолютный недостаток этого Аро в желчи при ХЖП, возможно, является ричиной задержки дальнейшего транспорта липидов из стенки ЖП, риводящей к их накоплению в ней. Другим объяснением уменьшения уровня >ро В при ХЖП может быть его участие в транспорте липидов из желчи в

стенку ЖП, возможно, по механизму неспецифического захвата, связывания скевенджер-рецепторами с последующим образованием пенистых клеток.

Таким образом, при ХЖП и ЖКБ отмечается изменение характера и степени корреляционной связи как между самими Аро в крови и желчи, так и между Аро и ХС желчи. При ХЖП эти изменения в значительной мере связан! с Аро В, что приводит к направленной миграции ХС в стенку ЖП. При ЖКБ следствием этого нарушения является усиление процессов нуклеации. Увеличение уровня Аро AI желчи при этом может иметь компенсаторный характер, направленный на усиление процессов солюбилизации.

Различия характера линейных связей между липидами сыворотки крови \ желчи, различия в уровне Аро желчи, участвующих в формировании морфологической структуры липидов желчи (A.C. Логинов и соавт., 1990), послужили основанием для электронномикроскопического исследования морфологической картины желчи.

Особенностью морфологической картины желчи у больных с ХЖП оказалось отсутствие как сферических моноламеллярных везикул, характерных для неизмененной желчи, так и текстур липидов (агломератов многослойных везикул, мультиламеллярных липосом), встречающихся при ЖКБ, что, возможн-обусловлено выведением ХС в составе моноламеллярных везикул в стенку ЖП.

Таким образом, полученные результаты: отсутствие изменений абсолютных показателей липидного спектра сыворотки крови, достоверное изменение уровня Аро желчи, участвующих в формировании транспортных фора ХС желчи, как и особенности морфологической картины желчи при ХЖП свидетельствуют в пользу теории развития ХЖП вследствие абсорбции липидов желчи.

В соответствии с вышеизложенным представлялась возможной патогенетически обоснованная консервативная терапия ХЖП препаратами ЖК, механизм действия которых связан с увеличением концентрации ЖК и уменьшением концентрации ХС желчи. Из препаратов желчных кислот применяли хенофалк - препарат хенодезоксихолевой кислоты. В подгруппы

равнения вошли 2 больных с полипозной формой ХЖП, получавших яполипидемический препарат с ангиопротекУорным действием вапедрин и 10 ольных ХЖП, принимавших комбинированный желчегонный препарат астительного происхождения лавалон.

Вапедрин был назначен больным со стойкой гиперхолестеринемией. Через месяца приема препарата было отмечено улучшение показателей уровня ипидов сыворотки крови, что в каждом из 2-х случаев сопровождалось оявлением перенасыщения желчи ХС, ростом имевшегося ранее полипа с 0.6 ч до 0.8 см в одном из случаев, появлением нового холестеринового полипа азмером до 0.2 см у другого больного.

Эти данные подтверждают мнение тех авторов, которые связывают 1звитие ХЖП с поступлением липидов в стенку ЖП из желчи и шдетельствуют о том, что проведение гиполипидемической терапии является актором риска не только холелитиаза, но и холестероза желчного пузыря.

Применение желчегонного препарата лавалона у больных ХЖП не казало достоверного влияния на показатели липидного спектра сыворотки эови (его показатели до и после лечения соответственно равнялись: ХС 222±6.03 г/дл и 228±7.60 мг/дл, ХС ЛВП 53±4.52 мг/дл и 57±2.08 мг/дл, ХС ЛНП Я ¿9.83 мг/дл и 141 ±8.64 мг/дл, Аро В/А1 0.697*0.09 и 0.665+0.23, р > 0.05); юсобствовало нормализации насыщения желчи ХС (если до лечения [талоном было 40% случаев перенасыщения желчи ХС, то после лечения - ни иного); сопровождалось улучшением моторно-эвакуаторной функции ЖП и мочувствия больных. На фоне этих изменений динамики размеров полипов не ало.

Таким образом, полученные результаты позволяют считать желчегонные репараты средством симптоматической терапии у больных ХЖП.

Лечение хенофалком проводили у 8 больных с полипозной формой ХЖП одиночными и множественными холестериновыми полипами размерами от 0.2 л до 1 см). Препарат назначали из расчета 15 мг/кг, однократно, на ночь, ерапия из-за диареи прекращена у одной больной.

На фоне приема препарата отмечалось уменьшение концентрации ХС пузырной желчи с 5.6±0.562 до 3.2±0 76 ммоль/л (р < 0.05), индекса литогенности с 0.85 ±0.062 до 0.6 ±0.054 (р < 0.05), степени насыщения желчи холестерином (после лечения не было случаев перенасыщения желчи ХС).

Применение хенофалка у всех больных привело к положительному эффекту, который заключался в регрессе и исчезновении холестериновых полипе через 2-13 месяцев приема препарата. Полипы размерами до 0.5 см исчезали через 2-8 месяцев лечения, полипы размерами 0.9 -1.0 см исчезали через 12-13 месяцев лечения, т.е. для достижения эффекта в этом случае требовались сроки, обычные для литотерапии.

Следовательно, назначение хенофалка по нашим данным сопровождаете уменьшением уровня ХС желчи, степени насыщения желчи холестерином, исчезновением холестериновых полипов желчного пузыря.

В механизме регресса холестериновых полипов могут иметь значение следующие моменты. Применение хенодезоксихолевой кислоты приводит к изменению соотношения холестерина и желчных кислот, в частности, вследстви подавления синтеза ХС за счет ингибирования ключевого фермента его синтеза что в свою очередь должно приводить к уменьшению абсорбции ХС из желчи, зависящей от его концентрации в желчи (М. 1асупа е1 а1., 1987), и, возможно, от текстуры липидов желчи, определяемой соотношением желчных кислот и холестерина желчи. Следствием этого можно ожидать удержание холестерина, циркулирующего в норме между стенкой ЖП и желчью, в желчи за счет его включения в мицеллярную форму транспорта липидов, характерную для желчи достаточным количеством желчных кислот и, предположительно, отличающуюс меньшей способностью к абсорбции (I. СМго«' е1 а1., 1988).

Следовательно, результаты проведенного исследования свидетельствуют с том, что консервативная терапия полипозных форм ХЖП возможна. Применение хенофалка является патогенетически обоснованным в терапии полипозных форм ХЖП.

Таким образом, полученные нами данные позволяют прийти к тедующему заключению.

Отсутствие достоверных изменений уровня абсолютных показателей дпидного спектра сыворотки крови, статистически достоверное изменение жцентрации апопротеинов А1 и В желчи, участвующих в образовании ¡анспортных форм холестерина желчи, свидетельствуют о развитии ХЖП ледствие абсорбции липидов желчи.

При этом, наличие у каждого из ХЗЖВП собственного характера »рреляции между липидами крови и желчи является несомненным идетельством участия липидов сыворотки крови в формировании состава глчи, в том числе уровня апопротеинов желчи, и, следовательно, влияния шидов крови на развитие того или иного типа липидной патологии в желчном 'зыре. Что подтверждает и рассчитанное уравнение регрессии с применением жазателей липидного спектра сыворотки крови, позволяющее предполагать [личие ХЖП с высокой степенью вероятности.

Клиническое обследование больных с ХЖП показало, что клинические мптомы, имеющиеся при ХЖП не специфичны, свойственны и другим оолеваниям желчевыводящих путей и не позволяют как предполагать так и вводить дифференциальную диагностику этого заболевания.

Неспецифичность клинических проявлений при ХЖП может быть, в стности, обусловлена отсутствием особенностей функциональных изменений ¡лчного пузыря при ХЖП по сравнению с другими хроническими эолеваниями желчевыводящих путей.

Наиболее информативным методом диагностики ХЖП, в том числе его гчатых форм, является УЗИ в условиях снижения мощности работы аппарата.

Консервативная терапия полипозных форм ХЖП возможна. Для ее оведения могут бьггь применены препараты желчных кислот ¡нодезоксихолевой).

ВЫВОДЫ.

1. Развитие холестероза желчного пузыря происходит на фоне изменения уровн: апопротеинов в пузырной желчи, что подтверждается уменьшением концентрации Аро В (0.479±0.145 мг/дл), увеличением концентрации Аро AI (2.854 ±0.453 мг/дл) в желчи.

2. Изменений в спектре липидов сыворотки крови больных холестерозом желчного пузыря не выявлено (ХС общий 218±7.60 мг/дл, ХС ЛВП 54±2.43 мг/дл, ХС ЛНП 136±6.66 мг/дл, Аро В/А1 0.910±0.06). Фенотип апопротеина Е 3/3, выявленный у 100% больных холестерозом желчного пузыря, не подтверждает наследственно обусловленной предрасположенности к нарушении в обмене липопротеидов при холестерозе желчного пузыря.

3. Наличие стойкой связи, подтвержденной достоверной корреляцией между апопротеинами AI и В сыворотки крови (г=-0.898), между липидами крови и холестерином желчи (Аро В: г=+0,797, ХС ЛВП: г =-0,854, ТГ: г=+0,627), а также апопротеинами желчи, как AI (ХС ЛОНП: г=+0,918, ТГ: г=+0,685), так и В (ХС ЛВП: г=+0,672, ХС ЛНП: г=+0,608, Аро AI: г=-0,904, Аро В: г=-0,904), между холестерином желчи и апопротеином AI желчи (г=+0,853) при хроническом бескаменном холецистите отражает состояние регуляции уровня липидов в крови, их выведения в желчь, которое обеспечивает солюбилизацию холестерин; в желчи.

4. При холестерозе желчного пузыря установлено отсутствие достоверной корреляции между апопротеином В сыворотки крови и холестерином желчи /г=+0.214/, апопротеином В желчи и липидами сыворотки крови (ХС общим:

г =-0,108, ТГ: г =-0.289, ХС ЛВП: г=+0.365, ХС ЛОНП: г=-0.308, ХС ЛНП: г=-0.093; между апопротеинами сыворотки крови (г=-0.085) при сохранении достоверной корреляции холестерийа желчи с апопротеином AI как сыворотки крови (г=-0.658), так и желчи (г=+0.538), и апопротеином AI желчи с липидами сыворотю крови (ХС общим: г=+0.647, ХС ЛВП: г=-0.313, ХС ЛНП: г=+0.744, Аро В: г=+0.545).

. Клинические проявления холестероза желчного пузыря не специфичны и не 'озволягот дифференцировать его с другими хроническими заболеваниями желчного пузыря (хроническим бескаменным холециститом, желчнокаменной олезнью).

. Нарушения функций желчного пузыря при холестерозе /76.2%/ арактеризуются снижением его концентрационной /8.3%/ и моторно-вакуаторной /42.9%/ функций в сочетании с дистонией сфинктера большого уоденального соска /52.4%/ и не отличаются от таковых при хроническом ескаменном холецистите /76.9%/ и желчнокаменной болезни /79.4%/. . В диагностике различных форм холестероза желчного пузыря могут быть спользованы ультразвуковое исследование в условиях снижения режима работы ппарата, а также биохимическое исследование апопротеинов желчи. . В консервативной терапии полипозпых форм холестероза желчного пузыря югут быть применены препараты желчных кислот (хенофалк).

Полученные в ходе проведенного исследования результаты позволили дать педующие практические рекомендации:

. В программу диагностического поиска при "синдроме правого подреберья" педует включать холестероз желчного пузыря .

. Для установления диагноза ХЖП необходимо проводить УЗИ в условиях нижения режима работы аппарата.

. В качестве скрининг-теста, позволяющего предполагать наличие холестероза :елчного пузыря с вероятностью, равной 80%, можно применять уравнение егрессии с использованием показателей липидов сыворотки крови. . Консервативное лечение холестероза желчного пузыря следует проводить репаратами желчных кислот (хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой). В ачестве средства симптоматической терапии следует применять желчегонные репараты.

. При назначении гиполипидемических препаратов необходимо осуществлять льтразвуковой контроль состояния стенки желчного пузыря не реже 1 раза в

месяц. При появлении признаков холесгероза желчного пузыря целесообразно добавление препаратов хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот. 6. Для профилактики развития холесгероза желчного пузыря следует придерживаться диеты с ограничением продуктов, обогащенных холестерином, насыщенными жирными кислотами, углеводами; необходимо увеличение в рационе растительной клетчатки, ненасыщенных жирных кислот, морской рыбы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Холестероз желчного пузыря и обмен холестерина, (соавт. P.A. Иванченкова). //Материалы годичной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова и лаборатории хрономедицины и гастроэнтерологии. - Москва. 1991. - 18 с.

2. К вопросу об этиологии холесгероза желчного пузыря, (соавт. P.A. Иванченкова). //2. С.68-69.

3. Липиды желчи при холестерозе желчного пузыря, (соавт. P.A. Иванченкова, НЛ. Пафнугьева). //"Развитие идей В.Х. Василенко в современной гастроэнтерологии". Материалы научно-практической конференции. Москва. 1993, - С. 150-151.

4. Липопротеиды сыворотки крови при холестерозе желчного пузыря, (соавт. В.А. Метельская, A.M. Олферьев, O.E. Мелькина, P.A. Иванченкова, Н.В. Перова). //'Развитие идей В.Х. Василенко в современной гастроэнтерологии". Материалы научно-практической конференции. Москва. 1993. - С. 149-150.

5. Липопротеиды сыворотки крови при желчнокаменной болезни, (соавт. В.А. Метельская, A.M. Олферьев, O.E. Мелькина, P.A. Иванченкова, Н.В. Перова). //"Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы в гастроэнтерологии". Труды конференции. - Смоленск-Москва. 1993. - С. 355-357.

6. Возможности консервативного лечения хронического калькулезного холецистита в пожилом возрасте, (соавт. P.A. Иванченкова, TJI. Лемина). //"Проблемы гастроэнтерологии в геронтологии". Материалы конференции. -Москва-Переделкино. 1994. - С. 70-71.

Аполипопротеины желчи при холестерозе желчного пузыря, (соавт. P.A. ванченкова). //"Перспективные проблемы в гастроэнтерологии". Материалы шференции. - Смоленск-Москва. 1994,- С. 205-207. Трудности диагностики холестероза желчного пузыря, (соавт. P.A. ванченкова). //"Перспективные проблемы в гастроэнтерологии". Материалы шференции. - Смоленск-Москва. 1994. - С. 203-205.

Холестероз желчного пузыря, (соавт. P.A. Иванченкова). //Российский журнал строэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1994. - N 4. - С. 20-25. I. Липопротеиды сыворотки крови и желчи при холестерозе желчного пузыря, оавт. P.A. Иванченкова, O.E. Мелькина, М.Н. Соколова, Н.В. Перова). 'Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1994. -

4. - С. 53-57.

. Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря, (соавт. P.A. ванченкова, С.Г. Бурков, Т.Л. Лемина). //"Горячие точки" в гастроэнтерологии", атериалы конференции. - Смоленск-Москва. - 1995. - С. 105-.106.

Лавалон в лечении больных холестерозом желчного пузыря, (соавт. P.A. ванченкова, Л.Л. Гильвер, Т.Л. Лемина). //"Актуальные проблемы строэнтерологии в сочетанной патологии в геронтологии". Сборник научных >удов. - Москва. - 1995. - С. 107-109

Хенофалк в лечении полипозной формы холестероза желчного пузыря, (соавт. А. Иванченкова, С.Г. Бурков, ТЛ. Лемина). //"Горячие точки" в .строэнтерологии". Материалы конференции. - Смоленск-Москва. - 1995. - С. 107-)9.

к Возможности ультразвукового исследования в диагностике холестероза елчного пузыря, (соавт. P.A. Иванченкова, П.С.Ветшев, ТЛ. Лемина, Н.Гурвич). //"Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, хлопроктологии. - 1996. - Т. 4, N 3. - С. 53-57.

5. Оценка возможных критериев диагностики холестероза желчного пузыря. :оавт. P.A. Иванченкова, ТЛ. Лемина, Р.Н.Гурвич). // "Новое в

гастроэнтерологии". Материалы конференции, посвященной памяти В.Х. Василенко. Москва. 1996. С. 122-123.

16. Bile acids, Blood Lipids and Apolipoproteins (Apo AI, Apo B) in Patients with cholesterolosis. (et R.A.Ivantchenkova, V.A.Metelskaja, A.M.Olpherev) // XIV internacional Bile Acid Meeting in Hepatology Diseases. - Basic Research and Clinic Application. Freiburg (Germany). October 22-24, 1996. P. 145.