Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Холестериновый обмен и холесекреторная функция печени при хронических заболеваниях желчевыводящих путей, влияние алкогольной интоксикации, медикаментозных факторов риска

ЁР О 6 9 5?-:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ ИНСТИТУТ • УСОВЕЯ1ШТВОВАНШ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

АНОХИНА Галина Анатольевна

УЖ 616.366-003:616.89-008.441.13616.361

ХОЛЕСТЕРИНОВЫЙ ОШЕН И- ХОЛЕСЕКРЕТОШАЯ ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ¡ШЧЕШВО-ЛЯВИХ ПУТЕЙ;. ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ, МЕЛИКАГШЕГОЗНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА.

14.00.05 - заутренние болезни -

Автореферат . диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КИЕВ

- 19 9 2

Работа выполнена в Киевском институте усовершенствования врачей '

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ: доктор медицинских наук профессор И.И.Дегтярева

ОШШМЬНЫБ ОППОНЕНТЫ: доктор медицински наук", профессор А.П.Пеле щук (Киев)

доктор медицинских наук, профвооор Я.П.Лроздов "(Каев)

доктор медидинокях вауК, профессор ^ /с?.

БВЛУПЕВ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Днепропетровский научно-иссладовательский институт гастроэнтерологии.

Защита состоятся Л". Х992 г. в ../{..часов

на васедании специализированного совета Л.074.44.03 в Киевском институте усовершенствования врачей по адресу: £54112, Киев, ул.Лорогояицкая, 9.

tfj» UJO^L

Автореферат разослав .vffTT. 1992 г

Учений секретарь специализированного совета

доц.. В.М.ПАРЖШЙК

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОМ.

"<' , I

^ « î - .,] i

- ' Актуальность проблемы. Широкое распространение хронических заболеваний желчевыводящих путей оредя населения, неуклонный рост заболеваемости хроническими холециститами и холели-тяазом, поражение лац молодого и среднего возраста, недостаточная эффективность существующих методов профилактики я лечения обуславливает актуальность изучаемой проблемы /А.И.Нечай, В.М.Сятеяко, 1980; 1 Д.Мансуров, 1981, 1990; Н.А.Скуя, 1988; АЛДоценко и соавт., I99ÛJ- R- • М- Соче, ' 1Э84; <J. 9k¿. скСел,, 1986/.

-■. йа последние десятилетии отмечается роот злоупотребления алкоголем во всех странах мира. ВОЗ проблему хронической алкогольной интоксикации выдвинула на второе место после заболеваний . сердечно-сосудистой системы /Хроника ВОЗ, 1975/. По данным Крик-штопайтис М.Й. и соавторов / 1986 / среди рабочих промышленного предприятия выявили"злоупотребление алкоголем в 35,4? ыуичин и 12,8£ женщин,- среда которых в 50,9i случаев обнаружена алкогольная гепатопатия, Б литературе имеется много работ, посвящениях алкогольным поражениям печени /Поднмова О.Д., 1984; А.О.Логинов, P.A.Высоцкая, 1987; С.А.Куцилович и соавг,, 19 ВО; 1990 и другие/. Сведения литературы, касающиеся влияяяя хронической алкогольной интоксикации на желчевыводящие пути малочяслены и противоречивы. Так, по данным М.ФДигаловой /1987/ злоупотребление алкоголем приводят к нарушению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, снижению уровня желчных кислот в желчи. Л.А.МаксимоБа й соавторы /1987/ приводят данные о том, что этанол стимулирует синтез желчных кислот, а по сведениям

Х:М. Marfan соавторов /1989/ имеется обратная взаимосвязь между потреблением алкоголя и заболеваемостью желчнокаменной болезнью. Противоречивы также данные, касащиеся влияния алкоголя на липадянй обмен /С.П.Ника-

тин и соавт., 1985; У. Улл0 в- Л-. \ 1980; Р.$топе-Нс е .л.,1986/.

В последние годы для леченая больных с гиперлипопротедде-шшмн используются аятатерогенние препараты, обладающие свойством увеличивать выделе¡ше холестерина с желчью и тем самым повышающие риск развития холестеринового холелитяаза /В.М.Дедерер и соавт., 1986; ЛД1.Локшна и соавт., ШЪ-^.МасЛсиг «¿978; М.СЯ&УОи-б 1 ' 1980 и другие/. В настоящее время для лечения данных больных используется препарат фенофибрат, влияние которого на халесекрегорную функции печени недостаточно изучено.

Несмотря на множество работ, касащихся хронических заболеваний желчевыводящих путей и посвященных нарушениям липидного обмена и физико-химическим свойствам'желчи /К.Й.Широкова и соавт., 1984; Н.А.Скуя, 1984; ХХМансуров и соавт., 1986; 1990; М.Й.Крвк-штопайтас и соавт., 1989; ¿ вач&ыА. е.а.- 1983;-/?/ Ц^гшнъ, ше/, шёется ряд невыясненных вопросов, таких как липидный состав сыворотки крови, желчи и кала с учетом пола больаюс, моторко-эва-куаторной функции желчного пузыря, тонуса сфинктера Одди, потребления алкоголя.

Исходя из изложенного вытекаю цель и задачи исследования: провести сравнительный анализ клинических проявлений, данных инструментального методов исследования, функциональных проб печени, показателей холестеринового обмена сыворотки крови, желчи и кала у больных хроническими заболеваниями келчввыводящих путей без и в сочетании с хронической алкогольной интоксикацией и хроническим алкоголизмом с учетом дола больных, характера холато-образовательяой функция печени, функционального состояния желчного пузыря, а также в зависимости от тонуса сфинктера Одди, изучать особенности питания этих больных с учетом групп интенсивности труда, исследовать влияние различных по составу и механизму действия желчегонных средств а анматерогенного препарата фено-

фибрата па некоторые показатели липидаого обмена я яа этой основе разработать принципы диетической и медикаментозной терапии хронических холециститов и холелатиаза, в том числе и при их сочетании с гиперлипопротеядемиями для повышения эффективности первичной й вторичной-их профилактики.

Для реализации поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Изучить особенности клинических проявлений хрояеческих холециститов с повышенной и со сниженной холатообразовательной функцией печени. Выделить различные степени гипотонии желчного пузыря и разработать клияияо-лабораторные я рентгенологические критерии их диагностики.

2. Провести сравнительный анализ содержания желчных кислот, их фракций, холестерина в желчи и кале больных хроническими за- ■ болеваняями желчевыводящих путей о учетом состояния холатообразовательной функции печени, пола больных и функционального состояния желчного пузыря, -

3. Исследовать содержание.общего холестерина, р -липопротеид-ного холестерина, пре-^/3 -лшопротеидаого холестерина, -липо-протеидногр холестерина в сыворотке крови больных хроническими заболеваниями нелчевыводящих'путей с учетом холатообразовательной функции печени, пола больных, функционального состояния желчного пузыря.

. 4. Изучить взашюсвдзь" между уровнем' желчных кислот и холестерина в желчи и кале, расчятать коэффициент перерасчета, позво-лякпий определять содержание желчных кислот в желчя по их количеству -В ЯЛЛЗ. -

Е. Исследовать концентрацию желчных кислот,' их фракций, холе-гтеоина в желч.* и кале, а также содерэгание общего холестерина,

^ -липопротеидного холестерина, пре-_/-липопротеидного холестерина,^-холестерина в сыворотке крови больных с удаленным желчным пузырем с учетом функционального состояния сфинктера Одна.

6. Провести сравнительную оценку холатообразовательной и холесте-ринвыделительной функции печени и содержанием липвдов сыворотки крови у больных хроническим бескаменным холециститом без и при сочетании с хронической алкогольной интоксикацией и различными формами хронического алкоголизма:

7. Изучить характер питания больных хроническими заболеваниями желчевыводящих путей и хроническим алкоголизмом б учетом интенсивности труда с целью разработки принципов адекватной патогенетической диетотерапии.

8. Провести анализ 10-летних наблюдений за больными хроническим бескаменным холециститом с различной холатообразовательной функцией печени с учетом характера питания и проводимого лечения. Разработать критерии групп риска холелитиаза. '

9. Изучить влияние желчегонных средств различного состава, содержащих желчь - аллохола, и не содержащих желчи - оксафенамида, а также антиатерогенного препарата фенофибрата на содержание желчных кислот, холестерина в яелчи и кала .и уровень липидов сыворотки крови.

10. "Разработать принципы первичной и вторичной профилактики холелитиаза, в том числе и при приеме $екофибрата.

Научная новизна. Впервые изучена взаимосвязь между холатообразовательной и хояестериявнделительной функцией печени и показателями ляпидаого обмена у больных хроническими заболеваниями желче-ваводядах путей с учетом пола больных, функционального состояния келчното пузыря, а у больных с удаленным желчным пузырем в зависимости от тонуса сфинктера Оддя. Впервые проведен сравнительный зкаллэ показателе" желчных.кислот, холестерина в желчи и кале и

липвдов сыворотки крови у больных хроническим холециститом без и в сочетании с хронической алкогольной интоксикацией и различными формами хронического алкоголизма и определена роль алкоголя в развитии. хронических заболеваний желчевыводящих путей. Впервые описаны клинические особенности течения хронических холециститов с повышенной а сниженной холатообразовательной функцией- печени, а также разработаны клинико-диагностические критерия гипотонии желчного пузыря различной степени выраженности а определена роль желчного пузыря в нарушениях холестеринового обмена. Впервые проведено комплексное изучение влияния желчегонных средств различного состава я механизма действия и антиатерогенного препарата фенсфибрата на мпидный состав сыворотки крови, содержание желчных кислот и холестерина желчи и кала, обоснованы показания их применения о учетом нарушений холестеринового обмена и разработана адекватная аатогенетическая диетотерапия хронических заболеваний яелчевиводя-цих путей без и в сочетании о хронической алкгольяой интоксика -даей. Разработаны принципы первичной я вторичной профилактика солелитааза, в том числа и при применении антиатерогенного препарата фенофибрата.

Теоретическая и практическая ценность: впервые описаны клини-гаские особенности хронических холециститов о повышенной и со сни-генной холатообразовательной функцией печени, что имеет важное зна-гение для лечения и прогноза заболевания. Еолыше со сниженной .олатообразовательной функцией печени являются группой риска рдз-:ития холелитиаза и в их лечении необходимо прогэдение всего оыплекса профилактических' мероприятий, направленных на вое звенья атогенеза холелитиаза, нклтаодих нарушения липядов сншроткл рови, нел'чи, функциональное состояние желчного пузыря.

Центральное место в комплексе профилактики холелатиаза занимает адекватная патогенетическая диетотерапия, соответствующая энерготратам организма, со сниленным содержанием холестерина и легкоуовояемых углеводов, увеличенной квотой пищевых волокон. Важное значение имеет также нормализация моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Как показали результаты проведенных исследований, желчный пузырь оказывает значительное кшшяие на холатообра зевательную и холестеринвыделительную функция печени и содержание липидов сыворотки крови. Гиперкинатическая дискинезия желчного пузыря, ведущая к ускоренной эвакуации желчи из бшшарных путей, является фактором, стимулирующим желчеотделение, так как за фазой эвакуации желчи наступает фаза заполнения желчного пузыря желчью. Зто усиливает холеоекреторную функцию печени, увеличивает синтез желчных кислот из холеотеряна и тем самым"способствует выведению его из организма. Выявлено, что у больных с гиперкинетаческой дискинезией желчного пузыря часто наблюдается повышение холатообразовательной и холестерин-выделительной функции печени, высокий коэффициент выведения холестерина и нормальные показатели липидов в сыворотке крови.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что снижение моторно-эвакуагорной функции желчного пузыря угнетает холатообразо-вательную функцию печени. При этом нарушения холатообразовательной и холеотеринвыделительной функции печени зависят от степени выраженности гипотонии желчного пузыря. При компенсированной гипотонии, -сопровождающейся увеличением резервуарной функции желчного пузыря с сохранением сократительной способности, происходит увеличение холестеринвцделительной функции печени, что ведет к повышению ли-тогенннх свойств келча, однако, является фактором, предотвращающим увеличение уровня липидов в сыворотке кровл. Выявлено, что усугубление мотор/ю-эюкуаторной недостаточности желчного пузыря и разги-

тле оубяомпснсированной гипотонии желчного пузыря снижает холе-отеринвыделятельную функцию печени, что ведет к улучшению биохимического состава печеночной желчи я к снижению выведения холестерина из сыворотки крови.

Выявлено влияние тонуса сфинктера Одди на холатообразовательную и холестеринвнделительную фунгши печени у больных поотхолецистэк-томическими синдромами, заключавшееся в. том, что гипертония сфинктера Одця и развитие келчезсстойного синдрома угнетает желчегенез и способствует увеличению холестерина в .сыворотке крови.

На основании полученных данных видвинуто положение -о том, что ¿елчний пузырь и сфинктер Одди принимают участие в холестериновом обмене, путем воздействия на холатообразовательную и холестеринвн-делительную функшш печени.

Установлено, что хроническая алкогольная интоксикация, ведущая к.отягощению общего состояния больных хроническими холециститами, изменению функциональных проб печени и более частому пораженки поджелудочной железы, не вызывает нарушений,.спссобствувдих повьгаеяил литогенных свойств желчи и тем самым не. является фактором предрасполагающем к холелятиазу.

Изучение питанг.я больн-х хроническими эаболзвэнкями аелчевнво-дяших путей с учетом пола больных и интенсивности труда выявило избыточное потребление данными больнили всех пищевых инградкентов, особенно углеводов и жиров, на фоне повышенной массы тела. Сравнительной анализ необходимого количества пищевых веществ и энергии с химическим составом 5-х диет показало, что данные диеты не соответствуют энерготрлтам организма и являются избыточными по содергашш бед;ов,х!шов л .углеводов. Это послужило основанием для. разработки прппптов адекватно" патогенетическом диетотерапии больных хроническими заболеваякя\м уелчевыБодяших путей без и при сочетании с

- 8 -

хронической алкогольной интоксикацией.

Еыявлзно, что желчегонные средства, содержащие в своем составе желчь, не оказывают гипохолестеринового эффекта, в отличие от желчегонных препаратов, не содержащих желчи. Исследование дренажной желчи у (Зольных холелитиазом обнаружило, что назначение фенофибра-та о целью снижения содержания холестерина в сыворотке крови у данных больных способствует повышению латогенных свойств желчи, за счет увеличения в ней концентрации холестерина. Сочетанное применение фенофибрата с минеральными водами и желчегонными средствами, обладающими гидрохолеретическим действием, повышает синтез желчных кислот и способствует снижению литогенных свойств желчи.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы диссертации внедрены в работу гастроэнтерологического отделения клинической больницы Яб и клинической больницы Минского ргШояа г. Киева, курорт Миргород, санаторий "Украина" Хмельницкой области, санаторий "Десна" Черниговской области, санаторий "Горячий -клич" Краснодарского края, используются в учебном процессе на кафедре гасгроэнтерялогия и лечебного питания Киевского института усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся следующие основные положения работы:

1. Книпическпе проявления хронических заболеваний желчевиводя-пшх путей зависят от состояния холатообразовательной функция печени.

2. Гипотония желчного пузыря может быть компзнсированяой, суб-кокпенскрсванной и дскомпенсированной,

3. Холестеринвкделительная функция печени у женция вше, чем у мужчин как в группе здоровых лиц, так и у больных хроническими «аболевгшиямр >гэдчэзиводящлх:путей.

4. Функциональное состояние желчного пузыря оказывает влияние на показатели, холестеринового обмена в сыворотке крови, желчи и кале,

5. На биохимический состав печеночной желчи и содержание липя-дов в сыворотке крови у больных с удаленным желчным пузырем оказывает влияние тонус сфинктера Одда. При этом гипертония сфинктера Одни приводит к снижению коэффициента выведения холестерина.

6. Хроническая алкогольная интоксикация не является фактором риска холелитиаза, .- \

?. иникение холатообразоьателькои функции печени приводит к повышению содержания липидю. в сыворотке крови.

8. Уровень велчних кислот в кале, на основании предложенного коаффициента перерасчета, позволяет определять концентрацию желчных кислот в пузырной я печеночной желчи.

9. Существующая 5 диета является избыточной по содержанию основных пищевых веществ и энергоценности для больных хроническими заболеваниями желчевыводящих путей.

10. Препараты, содержащие в своем составе желчь, не обладают гипохолестеринемнческим эффектом, поэтому могут быть рекомендованы как средства заместительной терапии.

11. 2 елчегонй;.е средства, не содержащие в своем составе желчи и обладащие гидрохолеретическш действием способствуют снижение холестерина в сыворотке крови и могут быть рекомендованы для патогенетической терапии холестеринового холелитиаза.

12. Антиатерогенаый препарат фенофибрат повышает литогешие свойства желчи за счет увеличения в ней концентрации холестерина п его применение должно сочетаться с гшохолестериновсй диетоп ка Фоне препаратов, обладаниях гядрохолеретическши свойствами.

- 10 -

Апробация диссертационного материала. Основные положения работы доложены на XIX Чехословацком конгрессе по гастроэнтерологии с международным участием /Карловы Вары, 1984/; 111 Всесоюзном съезде гастроэнтерологов /Ленинград, 1984/; научно-практической конференции Украинского ПИЙ гастроэнтерологии, посвященной 25-летию образования института /Дне -пропетровск, 1985/, юбилейной сессии НИИ гастроэнтерологии Ail Такжикской ССР /Душанбе, 1985/; Пленуме Правления ВНОГ /Рига, 1985/; ЗУ Национальном конгрессе гастроэнтерологов с международным участием /София, 1985/; ХП съезде терапевтов УССР /Ивано-Франковск, 1987/, 1У Всесоюзном съезде гастроэнтерологов /Ленинград, 1990/. По материалам диссертации опубликовано 26 публикаций , получено 12 удостоверений на рационализаторские предложения. - •

Объем и структура. Материалы диссертации изложены на страницах машйййотЗ" текста, состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 2 ^ ^ работ отечественных Я иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована ¿¿таблицами, рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЙТАШИ. Материалы и методы исследования. В основу настоящей работы положены результаты обследований 332 больных, из них 284 больных хроническими заболеваниями келчевыводящих кутей и 48 больных хроническим алкоголизмом. Из 284 больных хроническими заболеваниями желчевыводящих путей у 174 диагностирован хронический бескаменный холецистит, 82 -.желчнокаменная болезнь, 28 - постхолецист-' зктомические синдромы. [

При обследовании больных использовались клинико-лабораторные

методы исследования,"холецистографвд, ультразвуковое исследование органов бршной полости, гастрофибродуоденоскопия, внутрижелудоч-ная рН-метрия, модифицирований нами метод дуоденального зондирования с последующей микроскопией и бактериологическим исследованием желчи /рационализаторское предложение ЖЗ от 18.XI.1985 /, исследовались функциональные пробы печени. Для оценки холестеринового обмена в сыворотке крови определялось содержание общего холестерина /ох/, Ji -липопротеядного холестерина /JZ-хс /, пре-JÍ - липопротеядного холестерина /пре-Д-хс /, &L - липопротеидяо-го холестерина /Климов А.Н. и соавт., 1975 /. Содержание желчных кислот, в том числе таурохолевой, тауродезсксихолевой, тауро-хеноцезоксихолевой, гликохолевой, гликодезоксгаолевой, гликохено- . деэоксихолевой, холевой, дезоксихолевой, хенодезоксихолевой, лито-холевой и холестерина в желчи и кале изучалось о помощью методики раздельной тонкослойной хроматографии на листах Силуфол о последующей денситометрией пластин на денситометре Oat-£ Ze.c4 ¿>с

Y-tn-iL- /Л.Л.Громашевская й соавт., 1979/.' Статистическая обработка цифровых данных производилась путем вычисления М, м, (5* , i , Р, коэффициента корреляции г. , корреляционного отношения ^ ; для выяснения взаимосвязи мезду уровнем желчных кислот в желчи и кале, а также между содержанием ж.елчных кислот и холестерина в коле строились графики регрессии / Г.Ф.Ларкин, 1973; В.К.Кузнецов, 1978/.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ И КХ ОБСУдЕЕНИЗ.

В развиты хронических холециститов и желчнокаменной болезни г.луяое значение имеет изменение холесекреторной функции печени. Леренасшузнае яялчи холестерячом, в настоящее времч, считается олнич из ослопш патогенетических ке'хзшзков холестеранозого т.о'ияктс.5за / Н.Л.ЗЛ7Я, 19Е4; КС'.Делерэ, Г.Г.Уст.здсв,

ИЛ.Крикштопайтио и соавт., 1989; Х.Х.Мансуров и соавт., 1990/.

Изучение холатообразовательной функции печет у больных хроническими холециститами выявило ее изменения. Причем наблвдалось как снижение, так. и повышение холатообразовательной функции печени. Различный характер холатообразовательной функции печени оказывал значительное влияние на клинические проявления заболевания. Такие клинические симптомы как горький вкус во рту в тсш-нота чаще отмечались у больных с повышенной холатообразовательной функцией печени и были обусловлены повышенным поступлением желчи в тонкую кишку и желчным рефлкксом в желудок, что подтверждалось данными гастрофибродуоденоскошш. Тошнота и горький вкус во рту у данных больных чаще беспокоили больных в утренние часы ила при длительных перерывах между едой и уменьшались или исчезали после приема абсорбентов. Тошнота у больных со сниженной холатообразовательной функцией печени появлялась после погрешностей в питании, употреблении жирных и жаренных блюд и устранялась прие-. мом препаратов, содержащих желчь или отдельные желчные кислоты. У больных с повышенной холатообразовательной функцией печени рец-ко наблюдались запоры, имели место нарушения ступа - по типу холо-генной диареи, проявления которой уменьшались после приема абсорбентов. У больных со сниженной холатообразовательной функцией печени более чем в 50$ случаев отмечалась запоры, а даарейннй синдром у данных больных сочетался со стеатореей, связанной с недостаточностью желчных кислот. Как запор, так а диарея у этих больных

уменьшались при приеме препаратов, содержащих желчь или желчные

е

кислот», У больных с повышенной холатообразовательной функций печени в 26,?Л случаев наблюдалась гиперкинэтическая дискяяёэяя желчного пузнгл, при снягенрн Холатообразовательной функции печени у Р2,0л бсльн:^ шчрл^яе гипотония желчного пузыря.

- 13 -

Сравнительный анализ клинико-лабораторных и инструменталь-ых данных у больных хроническими холециститами без и в сочетали о хронической алкогольной интоксикацией показал, что' злоупот-ебление алкоголем отягощает общее состояние больных, усиливает дспепсический синдром, является причиной выраженного астено-нев-отического синдрома, витаминового дисбаланса, изменений функцио-альннх проб печена и более частым поражением поджелудочной желе-ы. В то же время при обследовании желчевьгводящих путей, микроскопи-еского, бактериологического исследования желчи и ее физико-хими-есках свойств не обнаружим каких либо специфических изменений.

Изучение содержания желчных кислот в желчи в зависимости от ола больных показало,что их уровень в желчи женщин несколько шб, чем у мужчин. Наиболее значительные половые различия обна-ужены в содержании холестерина в желчи как здоровых лиц, так и обследованных грушах больных. Так, у здоровых женщин концентра& ия холестерина в пузырной желчи в 1,4 раза выше по сравнению о ужчинамя, у женщин о хроническим бескаменным холециститом со сни-енной холатообразовательной функцией печени количество холестери-а в пузырной желчи в 1,3 раза, а в печеночной в 1,5 раза вше, ем у мужчин этой группы. Эта же тенденция яаблвдается у больных олелитиазом.

Таким образом, не зависимо от состояния холатообразователь-ой функции печени, характера поражения желчевиводящих путей хо-зстеринвыделительная функция печени у женщин выше чем у мужчин, то, очевидно, связано с влиянием половых гормонов.

Одним из факторов, способствующий развитию бескаменного и алькулезного холецистита является гипэтония желчного пузыря, арушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, большяк-гвом авторов, рассматривается как фактор, способствующий разян-зв .телчезастойного синдрома, усиливающий воспалительные измене-

кия в желчных путях и нарушения физико-химических свойств желчи /Я.С.Циммерман, 1984; Т.В.Григорьева, 1985; Л.Е.Смирнова, 1990/. В литературе недостаточно отражена роль желчного пузыря как органа ,принимающего участие в энтерогепатической циркуляции компонентов желчи. В то время как частое опорожнение желчного пузыря, так в задержка желчи при его гипотонии могут оказывать значительное влияние на холатообразовательную и холестеринвыделительную фуакция петеяя. Результаты проведенных наш исследований показали, что снижение функционального состояния желчного пузыря способствует снижению количества желчных кислот в желчи. Наиболее высокая концентрация желчных кислот в пузырной желчи наблюдается у больных с глперкинетяческой дискияезией желчного пузыря и составляет 75,90+2,54 ммоль/л у мужчин и 88,82+3,11 ммоль/л у женщин, самый низкий уровень жзлчяых кислот выявлен у больных с гипотонией желчного пузыря.'При этом значение имеет также степень гипотонии. У больных с компенсированной гипотонией желчного пузыря количество желчных кислот в пузырной желчи достоверно выше, чем при субкомпенсированной гипотонии. Функциональное состояние желчного пузыря оказывает также влияние на биохимический состав печеночной желчи. При этом у больных с компенсированной гипотонией желчного пузыря содержание желчных кислот ниже по сравнению , с их концентрацией в печеночной желчи больных с субкомпенсированной гипотонией,- Так, концентрация желчных кислот в печеночной желчи больных хроническим бескаменным холециститом со сниженной холатооОразовательной функцией печени при компенсированной гипотонии равняется 10,£0+0,44 ммоль/л у мужчин и 11,05+0,40 ммоль/л ; у женщин, при субкомпенсированной - 12,80+0,58 ммоль/л у мужчин и 13,10+0,62 ммоль/л у уенщян /Р < 0,05/, Таким образом, сншюние моторно-эвакуаторной функция желчного пузыря приводит

к уменьшению его влияния на процессы желчеобразования и желчевы-деления в печени и по мэре его "отключения" улучшается биохимический состав печеночной желчи. Это также подтверждается данными сравнительного анализа содержания желчных кислот и холестерина в печеночной' желчи больных холелятлазом и постхолецйстэкто-мичеоким синдромом. При этом выявлено, что у больных с удаленным желчным пузырем концентрация желчных.кислот в печенрчной желчи выше по сравнению с их количеством в печеночной желчи больных холелитиазом /Р 0,01/.

У больных постхолецистэктомическим синдромом содержание желчных кислот и холестерина в желчи зависело от тонуса сфинктера Одци. При этом гипотония сфинктера Одди вела к повышению количества желчных кислот в печеночной желчи, гипертония сфинктера Одди.и развитие желчезаотойного синдрома сопровождалось снижением концентрации желчных кислот и увеличением содержания холестерина в печеночной желчи, что ведет к снижению ходато-холе-стершювого коэффициента. Так, если холато-холеотеркновый коэффициент у больных с гипотонией сфинктера Одди составляет 5,84+ 0,30, то при гипертонии сфинктера Одди он не отличается от такового при холелитяазе и равняется 3,65+0,23. Полученные нами данные об особенностях биохимического состава печеночной желчи у больных с постхолецистэктомическим синдромом в зависимости от тонуса сфинктера Одди являются оригинальными и в "доступной. нам литературе отсутствуют.

В литературе недостаточно сведений о содержании желчных кислот и холестерина в кале больных хроническими заболеваниями жел-чевиводявдас путей, а данных, касающихся их концентрации в кале этих больных с учетом пола, холатообразовательной функции пече- , ни, функционального состояния желчного- пузыря и тонуса сфинктера

Одни мы не встретили. Изучение уровня желчных кислот в кале обследованных групп больных показало, что он зависит от холатооб-разовательной функции печени, а также от функционального состояния желчного пузыря. У больных с повышенной холатообразователь-ной функцией печени и гиперкинетической дискинезией желчного пузыря концентрация желчных кислот в кале самая высокая и составляет 8,85+0,36 ммоль/кг у аджчия и 9,10+0,40 ммоль/кг у женщин, у больных хроническим холециститом со сниженной холатообразова-тельной функцией, печени с су ¿компенсированной, гипотонией желчного пузыря количество желчных кислот в кале самое низкое и равняется 3,32+0,14 шоль/кг у мужчин и 4,05+0,16 ммоль/кг у жен-, щин. Изучение взаимосвязи между уровнем желчных кислот в желчи и кале выявило положительную прямолинейную взаимосвязь. Это послужило основанием для расчета коэффициента перерасчета, позволя»-щего определять по содержанию желчных кислот в кале их количество в кэлчи. Установлено, что для печеночной порции желчи данный коэффициент составляет 3,5, для пузырной - 7,5.

Изучение содержания холестерина в кале обследованных групп больных выявило, что его уровень в кале женщин выше,'чему мужчин. Количество холестерина в кале также зависело от функционального состояния желчного пузыря. При этом у больных с гиперкинетической дискинезией желчного пузыря концентрация холестерина в кале наиболее высокая и составляет 8,85+0,36 ммоль/кг у мужчин я 9,60+0,40 ммоль/кг у женщин. Наиболее низкое количество холестерина в кале отмечено у больных с компенсированной гипотонией желчного пуг;зря - 3,20+0,12 ммоль/кг у мужчин и 3,00+0,14 ммоль/кг у женшн. При субкомпеясированной гипотония желчного пузыря количеств холестерина в калз выше по сравнению с компенсированной г составляв? 5^0+0,18 ммсль/кг у-мужчин и 5,96+0,17 ммоль/кг У тетжн, чгэ сЛясяяетев снижением процессов всасывания холесте-

рияа в тонкой кишке из-за выраженного дефицита желчных кислот в желчи больных о субкомпенсированной гипотонией желчного пузыря.

Сравнительный анализ содержания желчных кислот и холестерина в желчи и кале больных хроническим бескаменным холециститом без и в сочетании с хронической алкогольной интоксикацией и хроническим алкоголизмом показал, что у больных, злоупотребляющих алкоголь изменения холатообразовательной функции печени зависят от длительности алкогольного анамнеза . При недлительном алкогольном анамнезе /до 10 лет / 'чаще отмечается повышение холатообразовательной функции печени или ее нормальные показатели, удлинение алкогольного анамнеза ведет к повышению количества больных со сниженной холатообразовательной функцией печени. Характерным для данных больных является то, что снижение количества желчных кислот в желчи не сопровождается повышением концентрации холестерина, в результате холато-холестериновьгй коэффициент у них выше по сравнению с больными не употребляющими алкоголь. Тем самым можно сделать заключение о том, что алкоголь не повышает лигогенные свойства желчи и не относится к факторам риска холелитиаза. Эти данные согласуются со сведениями УС, М- Млл£ил.с /1989/ о том, что имеется отрицательная корреляционная взаимосвязь между потреблением алкоголя и частотой холелитиаза.

В развитии холестеринового холелитиаза вааное значение имеет нарушение холестеринового обмена. Гиперхолестеринемия является факторм риска как атеросклероза, так и холестеринового холэли-тиаза /Ю.М.Лопухин и соавт., 1983; А.Н.Климов, 1955; А.Ю.Ееск-лояко Я соавт., 1987; Л.Д.Геяя, А.Л.Гребенев, 1986/. И если оценка липидов сыворотки крови при гиперлипопротеидемиях к атеросклерозе прозодится отдельно у мужчин и келмн, тс данную о полотое особенностях в содержании липидов сыворотки кроги, кзлчи л улт,н

у больных хроническими холециститами и холелитиазом отсутствуют, хотя хорошо известно различие в частоте возникновения этих заболеваний у мужчин и женщин. По данным Ю.М.Лопухина и соавторов /1983/ желчеобразование является основным путем выведения холестерина из организма. Однако, взаимосвязь между холатообразо-вагельной и холестеринвыделительной функцией печени и содержанием липидов сыворотки крови изучена недостаточно. Изучение взаимосвя-' зи между уровнем липидов сыворотки крови, желчи и кала у больных хроническими заболеваниями келчевыводящих путей с учетом пола больных, характера холатообразовательной функции печени и функ- ■ ционального состояния желчного пузыря позволит расширить наши представления о роли печени и желчного пузыря в развитии нарушений холестеринового обмена и откроет новые возможности в профилактике и лечении не только холелитиаза, но и атеросклероза.

Изучение содержания липидов сыворотки крови /данные приведены в таблице М/ показало, что у больных с повышенной холатообразовательной функцией печени концентрация ох, _Д-хс, пре-^З-хс, ^ -хс как у мужчин, так и у женщин не отличается от их концентрации в сыворотке крови контрольной группы. Снижение холатообразовательной функции печени сопровождается повыиением содержания липидов в сыворотке крови и наиболее значительные их нарушения у больных холелитиазом, у которых снижение холатообразовательной функции печени наиболее выражено. Из всех липидов наиболее значительным было повышение количества —хо и ох. У мужчин всех групп изменения в сгдержанш липидов сыворотки крови более значительны чем у женщин. Так, если у женщин холелитиазом отмечено увеличение в сыворотке крови концентрации я ох, то у муж-

чин, кроме повшения содержания хс, ох, выявлено увеличение -пре-у^ -хс и снмтмие с^-хс. Более выраженные изменения в содержа-

- Г9 -

Таблица I.

Содержание холестерина (мыоль/л) в сыворотке крсвя больных хроническими .заболеваниями желчевиводящих путей с учетом холатообразовательной функции печени.

Группы Р ох : Л -хй : £ -хс :пре-

Здоровые

и (21) 5,31+0,16 1,41+0,07 2,38+0,13 0,48+0,04

ж (27) 4,63+0,15 1,62^0,09 2,07+0,14 0,40+0,03

I группа ,

л (9) 5,56+0,19' 1,40+0,05 2,70+0,11 0,50+0,04

Р > 0,05 > 0,05 > 0,05 >0,05

5 (30) 4,80+0,15 1,64+0,12 2,40+0,13 0,47+0,06

Р > 0,05 >0,05 >0,05 >0,05

группа

(14) 5,14+0,20 1,45+0,10 2,80+0,13 0,46+0,05

Р > 0,05 >0,05 >0,05 >0,05

(28) 4,59+0,16 1,63+0,09 2,30+0,13 0,42+0,06

Р .' >0,05 >0,05 > 0,05 >0,05

группа

(41) 7,04+0,25 1,12+0,10 4,30+0,23 0,68+0,06

Р с 0,001 > 0,05 < 0,001 >0,05

(22) 5,40+0,16 1,38+0,12 2,84+0,15 0,52+0,04

Р < 0,001 >0,05 < 0,001 <0,01

Б (9) 7,68+0,30 1,05+0,05 4,86+0,22 0,79+0,05

Р .<£ 0,001 <0,01 <0.001 <0,05

(37) Р 6,20+0,27 1,40+0,12 3,15+0,19 0,45+0,03

Р < 0,001 >0,05 <0,001 >0,05

зс '.28) 6,64+0,30 1,23+0,09 3,34+0,25 0,4040,01

Р < 0,001 < 0,05 <0,001 >0,05

(ечание: I группа - хронический бесклменный холецистит с иор-.ной холатообразовательной функгиеС печени; П группа - хроня-лл бескаменшй холецистит о повичэннсй холчтоойрезокмельиой ш:ел яечеш«.; Ш группа - хронкчв!«.яЛ Соъгаиьияил ;сг>лз:ис?И1 со згаю* хатосбрезсягтйлык.{уюстмеХ п;-чьвз. '.'¡'-.Г, - язл*шс: £.,.:зч-

кии липадов сыворотки крови у мужчин холелитиазом можно объяснить также тем фактом, что все мужчины данной группы были в возрасте старше 50 лет, в то время как большинство женщин с холелитиазом были лицами молодого и среднего возраста, при этом 76,5$ были в возрасте до 50 лет.

Для более полной оценки роли печени в процессах выведения холестерина предложен коэффициент выведения циркулирующего холестерина и общего холестерина желчи, представляющего сумму холестерина и желчных кислот печеночной желчи. Известно,что желчные кислоты являются метаболитами холестерина. Коэффициент выведения холестерина расчитывается по формуле: ■ холестерин + желчные кислоты ох + )>-хо + пре-^6 -хс +^-хс Вычисление коэффициента выведения циркулирующего холестерина показало, что он самый высокий у больных с повышенной холатообра-зовательной функцией печени, и выше чем в контрольной группе. Так, если данный коэффициент в контрольной группе составляет 1,93+0,08 у (цужчин. и 2,39+0,09 у женщин, то у больных с повышенной холатообразовательной функцией печени - 3,86+0,13 у женщин и 2,95+0,11 у мужчин /Р < 0,01/. Самый низкий коэффициент выведения холестерина у больных холелитиазом, при этом у мужчин он ниже чем у женщин и равняется 0,94+0,04 и 1,50+0,06 соответственно /Р<:0,01/. Показатели коэффициента выведения циркулирующего холестерина варьируют в зависимости от функционального состояния желчного пузыря. Еря этом снижение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря способствует уменьшении данного коэффициента. Полученные данные свидетельствуют о том, что снижение холатообразовательной функции печени и моторноевакуаторнои функции желчного пузыря явдямтся факторами предрасполагг.дашик задержке холестерина в гргани.жа*. •

- 21 -

Изучение липид<7в сыворотки крова у больных постхолецистзк-1 томическим синдромом показало, что холецисгзктомия и отсутствие желчного пузыря не способствует нормализации показателей липид-ного обмена.- Содержание ох я _уЗ-хс в сыворотке крови данных больных не отличаются от такового у больных холелитиазом. Степень изменения концентрации липидов в сыворотке крови больных постхо-лецистэктомическими синдромами зависела от тонуса сфинктера Одни. При этом наиболее существенное увеличение количества липидов в сыворотке крови наблюдается у больных с гипертонией сфинктера Одци и наличием желчезастойного синдрома во внепеченочных желчных протоках. У больных с гипотонией сфинктера Одди отмечается нормализация показателей липядного обмена и увеличение коэффициента выведения циркулирующего холестерина, то есть беспрерывное истечение желчи у данных больных является фактором стимулярую-■ шим как холатообразовательную, так и холестеринвыделительную функции печени и тем самым способствующим выведению -холестерина из организма.

Изучение содержания липидов в сыворотке крови больных хроническим бескамешшм холециститом в сочетании с хронической алкогольной интоксикацией я различными формат хронического алкоголизма выявило,гало его изменения зависят от состояния холатосбразова-тельной функции печени и характера питания больных, злоупотребляющих алкоголь. При этом у больных с докозологачеокими формами употреблении алгаголя, сочетающихся о избнточной массой тела, обнаружено увеличение липидов в сывор°тке кровп. У больных хронически.! алкоголизмом П-Ш стадии, у которых заболевание протекает на фоне выраженного нутриционного дефицита и снижения массы тела, концентрация липидов сыворотки крови изцеачлаоь.незначительно. Это позволило -сделать заключение о том, что влияние алкоголя на

ляпидный обмен зависит от многих факторов, в числе которых можно назвать 'состояние холатообразовательной функции печени, характер питания больных, а также изменения со стороны печени, кишечника, поджелудочной железы.

С целью разработки принципов адекватной патогенетической диетотерапии больных хроническими заболеваниями желчевыводящих путей изучен характер питания обследованных групп больных с помощью метода интервью об однодневном наиболее традиционном рапионе. Полученные данные о потреблении основных пищевых веществ и энергии сравнивались с тем количеством основных пищевых веществ и энергии, которые предложены в "Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР" и утверждены МЗ СССР 22.03-82 г. При проведении сравнительного анализа учитывался пол больных и интенсивность труда. При этом выявлено, что среда больных хроническим бессменным холециститом 43,мужчин и 42,4% женщин, холелитиазом - 65,6% мужчин и 6G,7% женщин отнесены в первую группу интенсивности труда, выполняющих минимальную физическую нагрузку или заняты умственным трудом. Ни один из обследованных нами больных хроническими заболеваниями желчевнводяцуи путей по роду своей профессии не был отнесен в 1У или У группу интенсивности труда. Среди больных с донозологической формой потребления алкоголя преобладали ляпа занятые легким физическим или упственн.чм трудом в отличие от больных хроническим алкоголизмом П-Ш стадии, среди которых преобладали лица занятие низкоквалифицированным средней тяжести или тяжелым трудом. Анализ характера питания обследованных групп больных показал, что больные хроническими заболеваниями гкелчзв:шодяшх путей потребляют ссе пишевые вещества в избыточном, не соответствующим эпзрготрятпм количестве, Их рацион высококалорийный с повшеннь-t содержанием холестерина л недостаточным количеством пищевых волокон

У Сольных хроническим алкоголизмом П-111 стадии значительная часть энергии поступала за счет потребления алкогольных напитков, питание было бедно белком, витаминами и другими компонетама. Самое высокое поступлзние анергии отмечено у больных с донозологической формой потребления алкоголя, у которых прием алкоголя в больших количествах сочетался с повышенным поступлением пищевых веществ.

Проведен также сравнительный анализ химического состава диеты №5 по Певзнеру с нормами потребления пищевых веществ и энергии с учетом групп интенсивности- труда и установлено, что химический состав диеты и ее энергоценность расчитанв на лиц занятых физическим трудом. При этом основной избыток энергии в 5-ой диете поступает за счет углеводов. Так, 400-450 г углеводов, рекомендуемых в данной диете, соответствует количеству углеводов для лиц, занятых физическим трудом и ведущих подвижный образ жизни /Ш-П группа интенсивности труда для мужчин и 1У-У - для женщин/. Известно также, что хроническими заболеваниями желчевыводящих путей болеют женщины с избыточной массой тела, поэтому становится очевидным отрицательная роль диетического питания согласно 5-ой диеты. Все вше указанное, а также полученные нами данные о нарушениях липид-ного обмена у больных хроническими ^заболеваниями желчешводятих путей послужили основанием для разработки рекомендаций, вносящих коррекцию в химический состав диеты, за счет уменьшения в ней углеводов до 320-350 г в сутки, 80-90 г белка и 80-90 г жира, калорийность рациона 2320-2610 ккал для женщин с идеальной массой тела. Пишевых волокон в рационе не менее 20-25 г. Количество холестерина в питании зависит от нарушений липидного обмена и состояния хо-латообразовптельной функции печзни. Больным с дискянезиями желчевыводящих путей, хроническим бескаманним холециститом о пов-секной и нормальной хслатообразовательнсй функцией печени количество хо-

лестерина в рационе составляет 500-550 мг в сутки, у больных хроническим бескаменным холециститом со сниженной холатообразова-тельной функцией печени и холелитиазом, но без повышения содержания липидов в сыворотке крови, количество холестерина в питании необходимо ограничить до 400-450 мг в суткл, у больных хроническими заболеваниями желчевыводящих путей с гиперхолестеринемией содержание холестерина в радиане не должно превышать 300-350 мг В сутки, а для лиц пожилого возраста не более 300 мг в сутки.

Впервые разработаны наркологические даеты для больных хроническими заболеваниями желчевиводящих путей в сочетании с хронической алкогольной интоксикацией и хроническим алкоголизмом П-Ш стадии. Целью наркологических диет является щажение органов пищеварения, уменьшение проявлений алкогольной интоксикации, восполнение нутриционного дефицита, улучшение обмена веществ. Предложены три варианта диет: первый - наркологическая щадящая диета, которая наз-

о.

паяется на 2-3 дня в период выраженной алкогольной интоксикация или абстинентного синдрома,.второй вариант-эго наркологическая адаптационная диета, которая является переходной и назначается на 7-10 дней, основная цель данной диеты развитие адаптационных механизмов у больных с хронической алкогольной интоксикацией к дальнейшему переходу к восстановительной диете, богатой белком, незаменимыми пищевыми веществами, витаминами, антиоксидантами, физиологически полноценная и соответствующая энерготратам организма, способствующая восстановлению внутренних органов и нормализации обмена веществ.

С целью впявления групп риска развития холелитиаза среда больных хроническим бескаменным холециститом нами проведены 10-летние иаблвдеяия за больными с различной холатообразовотельной функцией

печени и установлено, что самая высокая частота развития холели-тиаза отмечена у (Зольных со сниженной холатообразовательной функцией печени. При этом частота развития холелитиаза у данных больных также зависела от характера питания и от проводимого лечения. В зависимости от лечения все больные были распределены на три группы: первая группа /22 больных/, не придерживавшихся диеты и не получавшив'-курсовых лечений, за исключением пориодов обострения, во время которых прием препаратов был нерегулярным; вторая -42 больных, получавших классическое лечение хронического холецистита, включающее диету 5, спазмолитики, желчегонные средства, витамины, десенсибилизирующие препараты в период обострения, а в период ремиссии данные больние придерживались диеты №5 по Певзнеру; третью группу составило 18 больных, получавших патогенетическую диетотерапию, приведенную выше, а также по три ежегодичных курса базисной терапии, включающей гепатопротекторы, поливитаминные препараты, лечебную физкультуру, желчегонные средства•• Яри назначении патогенетической терапии исходили из трех основных звеньев патогенеза холелитиаза, включающего: группу общих факторов, к которым относится избыточная масса тела, нарушение липидного обмена, гиподинамия; вторая группа факторов, связана с нарушениями функционального состояния печени, ведущими к снижению холатообразовательной функции печени и повышению литогенных свойств желчи; третья группа факторов - это функциональное состояние желчного пузыря, снижение моторко-эвакуаторной функции которого ведет к развитию желчезастойного синдрома, угнетению холатообразовательной функции печени и тем самым способствующим снижению выведения холестерина.

Воздействие на общие факторы, заключалось в назначении патогенетической диетотерапии, направленной на нормализацию массы теля и липидного обмена, а также лечебной физкультуры. Для улучшения

функционального состояния печени использовались гепатопротекторы, такие как клрсил, силибор, эссенциалле, поливитаминные препараты-декамевит, квадевит, олиговит и другие.

Воздействие на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря осуществлялось путем соблюдения больными режима питания, использования во время первого завтрака блюд, обладающих выраженным хо-лешстокинетическим эффектом. С этой целью применялись" овощные и фруктовые салаты, заправленные растительным маслом, а также соки или чай с добавлением ксилита, сорбита. В лечении данных больных использовались желчегонные средства, тюбажи. При назначении желчегонных препаратов учитывалось состояние холатообразовательной функции печени и содержание липидов сыворотки крови. Больным с повышенной холатообразовательной функцией печени не назначались холерети-ки, а использовались препараты, обладающие свойством абсорбировать избыток желчных кислот в просвете кишечника - фосфалкзгель, активированный уголь, препараты висмута и другие. Назначали эти препараты на высоте желчеотделения, спустя 1,5 часа после еда. С этой целью использовали также фруктовые и овощные пюре, богатое пектином. У больных со сниженной холатообразовательной функцией печени использовались желчегонные средства.

Среди медикаментозных средств наиболее значительное место в лечении больных хроническими заболеваниями желчевкводящих путей занимают желчегонные препараты ДД.Мансуров, 1985; Л.Д.МашковскиЗ, 1988; П.П.Карвялис и соавт., 1990 и другие /. Показанием к их применению является наличие клинических проявлений заболеваний желчных путей. При этом совершенно не учитывается состояние холатообразовательной функции печени, изменения липидного обмена. В литературе- нг'Х'Ютгя сведения о том, что синтез желчных кислот в печени из ::олгстсггн- ямтетсе саморегулирующей системой. Интенсивность хо-

латообразованяя регулируется концентрацией желчных кислот в портальной системе. Увеличение уровня желчных кислот в портальной крови угнетает их синтез в печени, а снижение, наборот - стимулирует. ;{роме этого, интенсивность всасывания холестерина в тонкой кишке зависит от содержания желчных кислот. При этом увеличение количества желчных кислот в просвете тонкой киши увеличивает всасывание холестерина (Комаров Ф.И., Иванов А.И., 1972; Я.И.Ганиткевич, 1975; Луцеяко 1Л.Г. т славт., 1975; Б.Д.Михайлов, А.В.Дмитриев, 1984).

Исхода из выше указанного, представляется необходимым изучить влияние различных по соотаву и механизму действия желчегонных средств на содержание липидов сыворотки крови, желчи и кала. В литературе подобные клинические исследования отсутствуют. Большинство работ, посвящено изменению биохимического состава желчи под влия-1ием желчегонных средств.

Нами было изучено действие двух отечественных и наиболее доступах желчегонных препаратов - аллохола и оксафенамида на содержание типидов сыворотки крови, желчи, кала у больных хроническим беска-ленным холециститом. Данные приведены в таблице й2. Проведен зравяительный аналих изучаемых показателей у двух идентичных врупп 5ольных. У всех больных был хронический бескаменный холецистит со ¡ниженной холатообразовательной функцией печени и повышенным содержанием липидов в сыворотке крови. Первая группа больных в ка-гестве желчегонного средства принимала аллохол по Г-2 драже 3 ра-ш в сутки; вторая группа получала оксафенамяд по Г-2 таблетки 3 )аза в оутки. Курс леченая данными препаратами составлял 21 день.

Необходимо отметить, что явления диспепсического синдрома у

Таблица 2.

Содержание желчных кислот и холестерина в желчи больных хроническим бескамеяным холециститом со сниженной холатообразовательной функцией печени до и после лечения.

Группы : Р желчные кислоты (ммоль/л) : холестерин (ммоль/л) :х/х коэффициент

В : С : В : С : В : С

Здоровые (48) 49,20+2,10 17,50+0,52 4,12+0,14 2,20+0,10 12,30+0,45 8,20+0,30

I группа (28)

- до лечения 29,63+1,34 12,10+0,44 4,81+0,20. 2,43+0,15 6,38+0,34 5,12+0,18

- после лечения 39,40+1,63 14,52+0,48 5,40+0,23 2,73+0,14 7,84+0,32 5,90+0,19

Рд-п- < 0,01 ^ 0,01 > 0,05 >0,05 ' 0,05 < 0,05

//у>у»г>е,/¿<?/ - до лечения Рк < 0,01 < 0,05 <0,05 < 0,05 < 0,01 < 0,01

30,61+1,53 12,74+0,35 5ДЗ+0Д6 2,75+0,16 6,12+0,33 '5,42+0,34

- после леченая 42,10+1,68 15,26+0,52 4,40+0,15 2,30+0,13 9,7Р+0,49 7,10+0,32

Рд-п: < 0,01 < 0,05 < 0,01 >' 0,05 < 0,01 < 0,01

Рк > 0,05 < 0,05 > 0,05 ^ 0,05 < 0,05 > 0,05

I группа - больные хроническим бескаменным холециститом, получавшие аллохол; П группа - больные хроническим бескамеяным холециститом, получавшие оксафенамид. Рк - сравнение с здоровыми; Рд-п -сравнение показателей до и после лечения.

больных, получавших алйохол исчезали быстрее, что связано с улучшением переваривания жиров под влиянием желчи, содержащейся в препарате. Как видно из таблицы, под влиянием лечения обоими препаратами отмечено- повышение в желчи концентрации желчных кислот. Однако, у больных,'принимавших аллохол. повышалось также содержание холестерина в желчи, в отличие от больных, получавших оксафенамид. Это, очевидно, связано с тем, что аллохол улучшает процессы всасывания холестерина в тонкой кишке. Кроме того, аллохол, по видимому, пополняя фонд желчных кислот, не оказывает стимулирующего влияния на синтез собственных желчных кислот. Оксафенамид, препарат, не со- ' держащий желчных кислот, пополняет фонд желчных кислот за счет усиления их синтеза в печени из холестерина, в результате чего увеличивается концентрация желчных кислот в желчи без повышения в ней количества, холестерина.

• Отмечено тагже положительное влияние лечения.оксафенамидом на липлдяый состав сыворотки крови. Через три недели у больных второй группы ' , получавших оксафенамид, выявлено увеличение ко-

эффициента выведения холестерина, что, очевидно, связано о усилением процесса холатообразования. У больных пзрЕОй группы, получавших аллохол, донный коэффициент после лечения не менялся. Использование препаратов, выводящих избыток холестерина путем усиления желчегенеза по мнению Ю.М.Лопухина и соавторов /1983/ является одним из наиболее перспективных и недостаточно изученных. В то же время применение с целью профилактики и лечения холелитиазэ препаратов, содержащих желчь или отдельное желчные кислоты может вести к повышению всасывршп холестерина. Таким образом, медикаментозные воздействия, направленное на снижение лишдов в сыворотке крози "могут вести к п'ренэс/щэнию холестерином желчи, и наоборот, применение некоторых желчегонных, сннтаишх холестерин в гелчя - к его задер'ж-.

ке в организме. Широкое распространение заболеваний, связанных с нарушением холестеринового обмена, в том числе атеросклероза и холестеринового холелитиаза, а также частое сочетание холелитиаза с гиперлипопротекдемиями, общность и взаимоисключение некоторых лечебный мероприятий, требует поиска новых путей решения данной проблемы. Длительное время для нормализации липидов сыворотки крови использовался препарат клофибрат. Однако, длительное назначение клофибрата для лечения гиперлипопротеидемий привело к росту холестеринового холелитиаза среди больных, получавших данный препарат. В настоящее время синтезирован препарат фенофибрат, влияние которого на холатообразовательную и холестеринвыделительную функции печени мало изучено. Для изучения влияния фенофибрата на выще указанные функции печени и возможности его применения при сочетании заболеваний желчевыводящих путей с гиперлипопротеидемяямя, а также для уменьшения медикаментозного риска развития холелитиаза, связанного с лечением фенофибратом проведено исследование липидов сыворотки крови, желчи, полученной во время холеэдстэктомяи и дре-нагной желчи после операции у трех групп больных хололятиазом. Первая группа - II больных, которым не проводилось лечение фенофибратом, вторая - 12 больных холелитиазом, получавшие фенофибрат, третья - 14 больных, у которых лечение фенофибратом проводилось в сочетании с минеральной водой типа Нафтуся и желчегонными средствами растительного происхождения. Увеех больных до холецястэктомии отмечено повшение в сыворотке крови общего холестерина, р - липо-протеидного холестерина, уменьшение концентрации желчных кислот и увеличение содержания холестерина в желчи.

Изучение дренажной желчи показало, что фенофибрат вызывает пов:жсн!!с холестерина в желчи /Р <0,01/. У больных третьей группы, у которих терапия феноТибратом сочеталось с приемом гидрохоле-

ретиков, увеличение холестерина в желчи сопровождалось повышением концентрации первичных желчных кислот, в результате чего у данных больных не отмечалось снижения холато-холестеринового коэффициента. Полученные данные свидетельствуют о том, что фенофибрат, улучшая выведение холестерина, повышает лятогенные свойства желчи, при атом сочетаняое его применение с желчегонными средствами, не содержащими желчи или отдельных желчных кислот, уменьшает отрицательное влияние фенофибрата на биохимический состав желчи .

ВЫВОДЫ

1. При хронических холециститах с повышенной холатообразователь-ной функцией печени характерны: хологенная диарея без явлений стеа-тореи, тошнота, горький вкус во рту, уменьшающиеся при приеме абсорбентов. Снижение холагообразовательной функции печени сопровождается запором, или диареей со стеатореей, тошнотой, явлениями недостаточности жирорастворимых витаминов, которые уменьшаются при приеме препаратов, содержащих желчь или отдельные желчные кислоты.

2. По сте'пени снижения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря гипотония желчного пузыря может быть классифицирована как ком-кнсированная, субкомпенсированная и деко.мпенсированная. При компенсированной гипотонии желчного пузыря увеличение его размеров не :опровождается снижением скорости желчеотделения; при субкомпенси-юванной - наблюдается снижение скорости отделения пузырной желчи; ^компенсированная - это нефункционирующий желчный пузырь.

3. Холестеринвыделительная функция печени как у здоровых, так при хронических заболеваниях келчевыводявдх путей у жгниш пыле,

ем у мужчин. Снижение холатообразовательной функция печени сопро-оядается повышена™ содержанием в сыворотке крови общо г с холесте-ина, р - липопрошидного холестерина, в меньшей степени пре ипопротеидлого холестерина.

4. Желчный пузырь оказывает влияние на холатообразовательную, холестеринвыделительную функции печени и содержание липидов в сыворотке крови. Гиперкянетическая дискинезия желчного пузыря сопровождается повышением холатообразовательной функции печени и нормальным уровнем липидов сыворотки крови; компенсированная гипотония желчного-пузыря усиливает холестеринвыделительную функцию печени; субкомпенсированная гипотония желчного пузыря снижает холестеринвыделительную функцию печени и способствует развитию гиперхолесте-ринемии.

5. Тонус сфинктера Одвд оказывает влияние на содержание желчных кислот, холестерина желчи, кала и уровень липидов в сыворотке крови. Гипертония сфинктера Оддя сопровождается снижением количества жёлчных кислот в желчи и кале, увеличением оодержани« липидов сыворотки крови; гипотония"сфинктера Одди - увеличением желчных кислот в желчи, кале и снижением концентраций холестерина в сыворотке крови.

6. По содержанию желчных кислот в кале можно определять их концентрацию в яелчи путем умножения их количества в кале на коэффициент перерасчета, который составляет 7,5 для пузырной и 3,2 для печеночной желчи.

7. Сочетание хронического бескаменного холецистита с хронической алкогольной интоксикацией отягощает общее состояние больных, увеличивает частоту поражения печени и поджелудочной железы, но не усиливает литогенные свойства желчи. Увеличение содержания липидов в сыворотке крови больных с донозологической формой злоупотребления алкоголя, в отличие от больных хроническим алкоголизмом П—III стадии, связано с избыточным питанием.

Р. Существуидая 5 диета содержит избыточное количество основных пшгевых реществ и не препупревдает развития холелитказа. Дл;

профилактики холелитиаЗа разработана сбалансированная по содержанию пищевых веществ диета с достаточным количеством пищевых волокон, умеренным снядением количества холестерина при нормальном уровне липидов сыворотки крови и значительным ограничением холестерина при сочетании хронических заболеваний желчевыводящих путей с гиперхолестеринемией, а также предложены наркологичеокие диеты - щадящая, адаптационная и восстановительная для лечения больных с хронической алкогольной интоксикацией и хроническим алкоголизмом.

9. Желчегонные средства, не содержащие в своем составе желчи, увеличивают выведение холестерина с желчью и могут быть рекомендованы для лечения больных с гяперхолестеринемией. Желчегонные препараты, содержащие желчь, не обладают гипохолестериновым действием

и их целесообразно использовать для заместительной Терапия.

10, Антиатерогенннй препарат феяофибрат повышает литогенные свойства желчи за счет повышения в ней концентрации холестерина, поэтому лечение фенофибратом необходимо проводить"с приемом желчегонных средств, не содержащих в овоем составе желчи, или отдельных желчных кислот.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ШОМЩЦАЩИ.

1. Всем больным хроническими заболеваниями желчевыводящих путей путей для опенки функционального состояния сфинктера Одди и желчного пузыря при проведении дуоденального зондирования необходимо определять следующие показатели: время закрытого сфинктера Оддя, вре-

'пя появления пузырной желчи, время ее яотечения, объем пузырной л-елчи, характер и скорость отделения.

2. Для качественной оценки состояния холатообразовательной функция печени 1'ожно использовать метод определения эмульгирующих свойств гзлча, з основе которого, ле-ит способность ¡гелчнкх кислот

эмульгировать жиры. Эмульгирующее действие желчи зависит от концентрации в ней желчных кислот. Сущность метода заключается в следующем: к 5 мл желчи добавляем I мл растительного масла, смесь подогреваем на водяной бане до температуры 40°С, перемешиваем и рассматриваем каплю на предметном стеле под микроскопом. Мелкодисперот-ная эмульсия соответствует достаточному количеству желчных кислот, появление крупных капель жира - о снижении количества желчных кислот, преобладание крупных капель'жира над мелкими - резком снижении эмульгирующих свойств желчи, что наблюдается при значительном снижении холатообразующей функции печени. ■ '

3. Учитывая то, что развитие холеотериновго холелитиаза тесно связано с нарушениями холестеринового обмена,всем больным с хроническими заболеваниями жзлчзвнводящих путей необходимо определять содержание лапидов сыворотки крови а при повышении их уровня проводить терапию, направленную аа нормализацию содержания липидов сыворотки крови, снижение литогенных свойств желчи и повышение'функциональной способности желчного пузыря. При этом рекомендовано использовать гипохолестериновую диету о повышенным содержанием пищевых волокон, липпдснижающяе препараты в сочетании с желчегонными средствами, не содержащими желчи, или отдельных желчных кислот. 7'

4. Желчегонные средства, содержащие желчь или отдельные желчные кислоты показаны больным о диспепсическим синдромом со отеатореей, явлениями недостаточности жирорастворимых.витаминов, потерей массы тела, обусловленных дефицитом жёлчных кислот.

СПИСОК РАБОТ, ОПШИКОВАННаХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о состоянии внешнесекреторной функции поджелудочной железы я метаболизма желчных кислот у бальных постхолецистакто-мическим синдромом / Постхолецистьктомяческие синдромы и сопутствующие заболевания. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения: Тезисы докладов Пленума Правления ШОГ. - Москва-Рязаяь,-1980,- и.92-93 /В соавт. с П.С.Фадшшным, Н.В.Вертинской,К. А..Та-

расш, Д.И.ОтунбаэвоЙ/.

2. Особенности функциональных сдвигов у больных хроническими заболеваниями гепатобалиаряой системы о сопутствующими заболеваниями поджелудочной железы /Груды первого съезда гастроэнтерологов УССР,- Днепропетровск, 1983.- С.148 /В ооавт. П.С.Федишиным, Н.В.йершияской,В.С.Васильевой, Б.Е.Медведевым, Н.Д.Опанасюк/.

3. Сравнительвнй анализ биохимического исследования желчи, полученный методом дуоденального зондирования и взятой из желчного пузыря во время хояепястэктоши./Новое в лабораторной диагностике хронических болезней внутренних органов: Тезисы докладов

съезда лаборантов УССР, - Ужгород, 1983,- С. I9I-I92 /В соавт. с П.ОДедшшяым, Н.Д.Опанасюк, B.C.Васильевой/.

4. Холесекраторная пункция печени у больных хроническими заболеваниями кишечника /Патология кишечника и растворение камней:Ма-териалы республиканской научной конференции при участии ВНОГ.-Вилюнюо, 1983,- о.44-45 /В соавт. с П.и.Федшшным, B.c.Васильевой, Н.Д.Опанасюк, Т.П.Гараик/.

5. Влияние алиментарного фактора на течение хронического гепатита /Врач.дело,- 1983, И II.- C.S4-67 /В соавт.сП.С.Федалшным, В.и.Васильевой, Н.Д.Опанасюк, К.А.Тарасск/.

з. Дифференцированная диетотерапия при хронических холециститах с учетом состояния холесекреторной пункции печени /Труд» Ш-го Всесоюзн.съезда гастроэнтерологов.-М.-Л., 1984.-Т.П.-С.293-294/

В соавт. о П.С.Федишиннм, В.О.Васильевой, Н.Д.Опанасш, К.А.Та-расис/.

7. Холесекретораая функция печени у больных хроническими холециститами /иборадк Х1а Конгресса гастроантерологов ЧССР с международным участием.- Карловы Вары, 1984,- с. 324 /В соавт. о П.С.Фе-далшныы, В.и.Васильевой, Н.Д.Опанасш, Т.П.Гарник/.

8. Особенности содержания желчных кислот у больных' хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью /Успехи в ранней диагностике, лечении и профилактике болезней органов пищеварения. - Душанбе, 1985.- С.63-64 /В соавт. с П.О.Федишыным, В.о .Васильевой, Н.Д.Опанасш/.

9. Методические рекомендации по лечению больных хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы с сопутствующими заболеваниями подаелудочяой *елезн /Методические.рекомендации. -МЗ УССР.-Киев, 1985.- 24 с. /В соавт. с П.С.Федвшиным, B.C.Васильевой, Н.Д.Опанасюк/.

10. Состояние хвлчеотделительной функции печени у больных, перенесших холецястиктоилю Аруда Всеоюзн.конференции по физиологии пищеварения. -Тернополь-Львов, 1986,- и.296-297 /В соавт. с П.С.Федишыным, В.С.Васильевой, Н.Д.Опанасюк, О.В.Синельниковой/.

11. Значение *ьтразвукового исследования (э распознавании постхоле. . цистоктомичёского синдрома /Врач.дело.- 1986, й 12,- С.44-46/В

соавт. с П.С.^едшшшм, С.А.Шалимовым, В.Е.Медведевым, Б.А.Та-расюк, Н.Д.Опанасш, В.С.Васильевой/.

12. Взаимосвязь между холесекреторной пункцией печени и внешнесек-реторной функцией поджелудочной железы у больных хроническими заболеваниями билиарной система /1У Национальный когресс по

гастроэнтерологии. - Оофил, 1985. - и.77 /В соавт. с П.СЛедя-шкным, Н.Д.Опанасюк, Б.и.Васильевой, и.П.Федшшным/.

13. Состояние холесекреторяой функция печени-у больных хроническим

алкоголизмом /Труды XIX Всвооюзн.съезда терапевтов. - М., 1987.- к Ч.1.- и. 312-313/В соавт. с П.и.Федишыным, Н.Д.Опанаст, Т.П.Гар-ник/. . .

[4. Некоторые показатели липидяого обмена у больных хроническими заболевааяями билиарной системы на <уоне хронического алкоголизма /14атеряалн ХП съезда терапевтов УССР. - Ивано-Франковск, 1987.-С. 67-68./В соавт. с П.С.Федшшным, Н.Д.Опанасш, В.С.Васильевой/.

5. Некоторые показатели липидного обмена у больных с. холелитиазом. /Сборник "Гастроэнтерология".- Г987, М9.- С. 67-68 /В соавт.

с П.С.Федашшым, В.С.Васильевой, Н.Д.Опанасш/.

6. Содержание желчных кислот в желчи и кале больных функциональными заболеваниями кишечника /Гастроэнтерология - 88.- Валгаюс, 1Э88.- С.30О-301/В соавт. с Фурманец Т.А./. .

7. Липидннй оостав желчи у больных хроническим заболеваниями жел-чевыводящих путей на фоне хронической алкогольной интоксикации/ ' Гасгроэнтерология-88.- Вилвяпс, 1988.-' С.724-725 /В соавт.

с П.С.Федшыным, Т.П.Гарник, Н.М.Покрасен, Н.Д.Опанасш, О.С.Иль-чук, Н.В.Харченко/.

!. К вопросу о профилактике хронических заболеваний жэлчевыводчпщх путей /гастроэнтерология-88,- Вильнюс, 1988.- С.199-200 /В соавт. с П.С.Федшыным, Т.П.Гарник, Н.Д.Опаяасш, Н.Г.'.Покрасен/.

. Значение биохимического исследования желчл в ранней диагностике хронических заболеваний келчевьгаодвдих путей /Врач.дело.-1ЭС9, Ж'.- С.35-37 /В соавт, с Т.П.Гарник, Аристов Л.М./

. Применение хлоридпо-яатрпевой минеральной воды в реабилитации больных хр^чическ:"1 холециститом /Санаторно-курортное лечение дельных мбслевэниямя гепптобялпэрас? системы. -Мортяя, 12=9.-;;.1и-1ТП /П со5~)т. с Е.С.$вдПм:Л1.-с, ПЛГчУартеяко.В.С.Г-гсягьзвоЗ/.

21. Клиническая и ультразвуковая диагностика заболеваний гепатоби-лиарной системы у больных хроническим алкоголизмом /Врач.дело.-1989, Ю,- С.65-67. /В соавт. с П.С.Федишыным, Н.Д.Опанаспс, Б.А.Тарасюк, И.И.Дегтяревой, В.С.Васильевой, Н.В.Харчеяко/.

22. Холатообразовательяая функция печени у больных хроническим алкоголизмом /Врач.дело.- 1989, №2.- с. 35-38 /В соавт. с Т.А.Фурманец, Г.А.Григораш, А.И.Немияостивый, Б.Д.Анохин/.

23. К вопросу о классификации хронических заболеваний желчевыводя-щих путей Материалы 1У Всесоюзн.съезда гастроэнтерологов.-Ы.-1.

1990.- Т.П.- С.14

24. Изменение содержания фосфолипидов, их спектра в крови и жел- . чи и простагландинов Е2 и Р 2 Б КР0В11 У больных хронической . бплиарной патологией Материалы И Всесоюзн.съезда гастроэнтерологов.- М.-Д., 1990.- Т.П.- С.272 /В соавт. с Д.С.2едишыным,

Т.П.Гарник, С.П.Федшпыным/. лй. Влияние различных по механизму действия желчегонных средств на показатели липидного обмена я холесекрёторную функцию печени у больных хроническими холециститами /Материалы научно-практической конференции. Киевского военного округа. -Киев,

1991.- С.51-52 /В соавт. о Гарник Т.П., Лузан В.О./

ь. Влияние функционального состояния келчкого пузыря и сфинктера Одди на биохимический состав желчи у больных холелитиазом и псотхолэцистэктомическими синдромами Д1атеризлы научно-практической конференции Киевского военного округа. - Киев, 1591^-. С.52-оЗ /В соавт. с Аристов Л.М.-, Анохин В.Д./