Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Современный подход к медикаментозной терапии хронического цистита

00461

На правах рукописи УДК 616.62-002-085

Хазан Петр Леонидович

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЦИСТИТА

14.01.23-урология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ ?010

Москва-2010

004611814

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреж, «Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехноло (директор- доктор медицинских наук, профессор Аполихин О.И.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Перепанова Тамара Сергее

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Чспуров Александр Константина

доктор медицинских наук, профессор

Зайцев Андрей Владимире

Ведущая учреждение: Государственное образовательное учрежд! высшего профессионального образования «Первый Москов< государственный медицинский Университет им. И.М. Сеченова».

заседании Диссертационного совета Д208.056.01 при Федерал! Государственном Учреждении «Научно-исследовательский инст] урологии Росмедтехнологий» по адресу: 105425, г. Москва, 3-я Парю ул, д.51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федералы Государственного учреждения «Научпо-исследовательский инсп урологии Росмедтехнологий» 105425,г. Москва, 3-я Парковая ул, д.51

Автореферат разослан «___»_____________________2010 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д208.056.01 при ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий»

Доктор медицинских наук Перепанова Тамара Сергее

Защита диссертации состоится «__»

2010г. в « » часов

Актуальность темы. Циститы являются наиболее частыми урологическими заболеваниями. Ежегодно около 3 миллионов пациентов обращаются к врачу по поводу различных форм цистита только в США (Foxman В., 2002г.).

Хронический цистит может развиваться вследствие различных причин. Однако, однотипность жалоб пациенток на синдром «острой дизурии», требует поиска критериев для постановки правильного диагноза и применения эффективной терапии (Апяев Ю.Г., Григорян В.А., Гаджиева З.К., 2006; Неймарк А.И., Чугаокова И.И., Мазырко А.В., 2003). В то же время, синдром «острой дизурии» может быть обусловлен различными заболеваниями, не только бактериальным циститом или уретритом, по и интерстициальным циститом (Пушкарь Д.Ю., Зайцев А.В., Годунов Б.И., 2002).

Бактериальная инфекция является наиболее частой причиной хронического цистита. Около 40-50% женщин хоть один раз в жизни перенесли острый цистит, 20-30% женщин испытывают рецидив в течение 3-4 месяцев после первого эпизода инфекции мочевых путей (Foxman В., 2002). Около 10% - 20 % из них страдают рецидивирующим циститом в течение всей жизни (Naber K.G, 1998; Hooton Т.М., Stamm W.E 1997). Диагноз «рецидивирующий цистит» подразумевает 2 обострения цистита в течение 6 месяцев или 3 обострения в течение года, (Guidelines оа urological infections, European Association of Urology, 2010) что оказывает значительное влияние не только на качество жизни пациенток, но и большое социально-экономическое воздействие на общество в целом. (Foxman В., Barlow R., d'Arcy H., 2000). Лечение рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей — крайне сложная задача. Длительные курсы антимикробной терапии в субингибирующих дозах имеют положительный эффект лишь во время лечения (Albert X., Hucrtas I., Pereiro II., Sanfelix J., 2004; Wagenlehner F.M, Weidner W., Naber K.G., 2005), a после прекращения терапии вновь отмечаются частые рецидивы цистита и рост резистентности уропатогенов (Raz R., Chazan В., Kermes Y., 2002). Вакцинотерапия (Chiavaroli С., Moore А., 2006; Huber M., Krauter К., Winkelmann G., 2000) (Уро-Ваксом) пока не оправдывает возлагаемых надежд. Внутрипузырное применение стабилизаторов гликозаминогликанового слоя слизистой оболочки мочевого пузыря - гиалуроновой кислоты (Constantinides С., Manousakas Т., Nikoiopoulos P., Stanitsas А. 2004) является перспективным, но нуждается в проведении дальнейших исследований.

В последнее время появились экспериментальные работы, подтверждающие формирование внутриклеточных бактериальных сообществ в клетках уротелия, что обеспечивает персистенцию кишечной палочки в мочевых путях (Ronald А., 2002). Трудность лечения больных с рецидивирующим бактериальным циститом обусловлена как

различными факторами вирулентности уропатогенной кишечной палочки, так и состоянием локальной резистентности слизистой оболочки мочевого пузыря и их взаимодействием. Уропагогенная кишечная палочка способна моделировать иммунный ответ хозяина (Bauer H.W., Bessler W.G. 2010) Известна иммуномодулирующая роль внутриклеточных возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, создающих предпосылки для развития бактериального цистита у женщин (Лоран О.Б., Синякова JT.A., Косова И.В., 2008, Кудрявцев Ю.В., 2009).

Большое значение в развитии и поддержании хронического цистита имеют атрофические процессы у женщин в постмснопаузе (Балан В.Е., Гаджиева З.К., 2000).

Одними из наиболее тяжелых состояний, которые также являются проявлениями хронического цистита, является цисталгия (Даренков А.Ф., Балчий-оглы Д.К., 1985) и интерстиIшальный цистит, которые не поддаются стандартной консервативной терапии (Merta D., 1999).

При интерстициальном цистите происходит смена фаз течения воспалительного процесса, приводящая к ярко выраженному болевому синдрому (Белова А.Н., Крунин В.Н., 2007) и постепенному уменьшению емкости мочевого пузыря, с нарастающими явлениями дизурии. Такая клиническая картина и сопровождающие ее морфологические проявления говорят о цикличности характера заболевания, с частой сменой эпизодов ремиссий и обострений (Rosin R.D., Griffiths Т., 1979).

Все эти состояния чрезвычайно трудно поддаются консервативной терапии, что побуждает многочисленных исследователей к поиску новых методов лечения (Лопаткин H.A., 1998; Люлько A.B., Волков Л.Н., Суходольская А.Е., 1988).

Хронический цистит - заболевание, характеризующееся длительно существующей воспалительной реакцией в ткапи мочевого пузыря (Даниленко В.Р., 1995). Воспалительная реакция должна характеризоваться не только временным показателем, но, прежде всего, характером тканевой реакции, что имеет наибольшее значение при выборе адекватной лечебной тактики (Ю.В. Кудрявцев, Т.С. Перепанова, П.Л. Хазан, 2003).

Известно, что хронический цистит может протекать в виде как экссудативной, так и продуктивной формы воспаления. При экссудативном воспалении закономерно наступает фаза пролиферации или репаративной регенерации (Левин Е.И., 1991). Вместе с тем, в тканях мочевого пузыря может развиваться несколько фокусов экссудативного воспаления через незначительные промежутки времени, т.е. происходит наслоение продуктивной фазы предсущсствующего эпизода острого экссудативного воспаления на экссудативную фазу последующего (Ю.В. Кудрявцев, Т.С. Перепанова, П.Л. Хазан, 2007).

Таким образом, возникает необходимость дифференцировки ряда ситуаций, отражающих особенности тканевой реакции в стенке мочевого пузыря при хроническом цистите и имеющих различные морфологические проявления а, следовательно, требующих выбора соответствующей лечебной тактики. Все вышеперечисленное определяет актуальность темы.

Цель работы.

Улучшить результаты лечения больных с хроническим циститом на основе моделирования адекватной тканевой реакции слизистой мочевого пузыря стабилизаторами глюкозаминогликанового слоя

Задачи работы.

1. Определить клинико-морфологические параллели разных форм хронического цистита.

2. Определить имупогистохимические и морфологические критерии разных форм воспалительной реакции в стенке мочевого пузыря при различных нозологических формах хронического цистита.

3. Обосновать в эксперименте возможность применения стабилизаторов глюкозаминогликанового слоя, для восполнения его дефицита при хроническом цистите.

4. Определить клинико-морфологическую эффективность и оценить безопасность применения стабилизаторов глюкозаминогликанового слоя при различных формах хронического цистита у женщин.

Научная новизна.

Обоснована необходимость биопсии стенки мочевого пузыря для дифференциальной диагностики различных форм хронического цистита у женщин.

Выявлены основные закономерности морфологических изменений в тканях мочевого пузыря при различных формах хронического цистита.

В эксперименте обосновано применение стабилизаторов глюкозаминогликанового слоя при различных формах хронического цистита.

Доказана высокая клиническая эффективность и безопасность применения гиалуроната цинка у женщин с различными формами хронического цистита.

Практическая ценность.

Разработан диференциально - диагностический алгоритм который может быть использован при обследовании пациенток с симптомами нижних мочевых путей и синдромом хронической тазовой боли. Выявлены этиопатогенетические факторы при хроническом цистите и возможные механизмы рецидивирования. Проведено обоснование показаний и доказана безопасность применения гиалуроната цинка при бактериальном и интерстициальном цистите в эксперименте. Доказана эффективность и безопасность виутрипузырного применения стабилизаторов глюкозаминогликанового слоя при различных формах хронического цистита, сопровождающихся их дефицитом, что позволило значительно улучшить результаты лечения пациентов, повысить качество их жизни и увеличить безрецидивный период.

Основные положения, выносимые на защиту.

В отличие от результатов, полученных другими авторами, выявлено

что:

1. Морфологические изменения стенки мочевого пузыря у больных с разными формами хронического цистита имеют характерные особенности.

2. При дезорганизации соединительной ткани стенки мочевого пузыря с дефицитом гликозамитюгликанов показано их восполнение.

3. Внутрипузырное примепение препарата гиалуроната цинка способствует улучшению состояния иптерстициальной ткани и слизистой оболочки мочевого пузыря у больных с хроническим циститом.

4. Внутрипузырное применение стабилизаторов гликозаминогликанового слоя способствует улучшению результатов лечения больных с различными формами хронического цистита.

Внедрение в практику.

Результаты диссертации внедрены в клиническую практику в ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий, а также в городской клинической урологической больнице №47 г. Москвы, и в медицинском центре ООО «Прогресс-Мед», г. Москвы.

Связь с планом НИР НИИ Урологии Росмедтехнологий.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ Урологии Роосмедтехнологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, № гос. регистрации 01.200.2_00270.

Апробация диссертационной работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на 8 Российском форуме «Мать и дитя» в Центре акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН, Москва (4 октября 2006 г.) , на заседании Московского общества урологов № 1017, Москва (25 мая 2004г.), на конференции "Рациональная фармакотерапия в урологии 2009", Москва (13 февраля 2009г.), на координационном совете №2 ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий (22 апреля 2010г.),

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научпых работ в медицинских журналах и сборниках, из них 3 в рецензируемых журналах по списку ВАК.

Объем и структура диссертации.

Текст диссертационной работы изложен на 190 страницах. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, состоящего из 285 источников: 41 отечественного и 244 зарубежных. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 13 рисунками.

Материалы и методы исследования

Общая характеристика клинических наблюдений. Работа выполнена на клинической базе в Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский Институт Урологии Росмедтехнологий» и в Городской клинической урологической больнице №47 г. Москвы с 2002 по 2009 годы. Всего было обследовано 950 женщин с предварительными диагнозами: хронический цистит, цисталгия, уретральный синдром, уретрит, интерстициальный цистит. Пациентки, как правило, предъявляли одинаковые жалобы на постоянную или периодическую дизурию, поллакиурию, боли в уретре,

внизу живота. Боли, чувство тяжести над лоном, усиливающиеся при наполнении мочевого пузыря и достигающие наибольшей интенсивности в конце акта мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, императивные позывы, иногда ложное недержание мочи (неудержание мочи). На основании комплексного обследования из 950 пациенток отобрано 130 женщин, согласно разработанной карте обследования (при этом, помимо жалоб, анамнеза, физикалытого осмотра, данных лабораторного обследования учитывалось наличие либо отсутствие признаков инфекции мочевых путей, в том числе инфекций передаваемых половым путем) выделено 3 группы:

I. Пациентки с инфекцией мочевых путей, т.е. с рецидивирующим бактериальным циститом и в том числе с инфекциями передаваемыми половым путем- 52(40%)

II. Пациентки с дизурией в постменопаузе, без лабораторного подтверждения инфекции мочевых путей-23(18%)

111. Пациентки с абактериальными формами хронического цистита-55(42%)

План и методы обследования больных.

Дня обследования пациентов мы разработали индивидуальную регистрационную карту, которая включала следующие пункты: возраст, пол, нозологическая форма заболевания, тяжесть течения заболевания, анамнестические данные, общий клинический анализ крови, общий клинический анализ мочи, бактериологическое исследование мочи на флору и чувствительность к антимикробным препаратам, микроскопия мазков из уретры, влагалища и шейки матки, ПЦР диагностика на инфекции, передаваемые половым путем. Осмотр на гинекологическом кресле (по показаниям - консультация гинекологом) ультрасонография почек и мочевого пузыря. Уродинамическос исследование и экскреторная урография (по показаниям). Для оценки выраженности дизурии и болевого синдрома были использованы дневники мочеиспусканий и визуальная аналоговая шкала боли (VAS).

Цистоскопия с биопсией стенки мочевого пузыря выполнялась всем пациенткам, включенным в наше исследование. Исследование выполнялось с помощью комплекта цистоскопического оборудования фирмы KARL STORZ, который состоял из цистоскопа №23Sh, источника света, стойки для подачи ирригационной жидкости, гибких биопсийных щипцов №7 и 9 Sh. Исследование проводилось в цистоскопическом кабинете поликлиники ФГУ НИИ урологии, либо в эндоскопической операционной. С целью местной анестезии и

снижения риска инфекционпо-воспалительных осложнений, пациенткам, трансуретрально вводили гели, содержащие лидокаин и хлоргексидин. Перед исследованием, с гемостатической целыо, больным вводили 250мг раствора этамзилата натрия, внутримышечно. На заключительном этапе исследования мы выполняли глубокую биопсию степки мочевого пузыря с получением биоптата, вплоть до мышечного слоя. Место взятия биопсии повторно осматривалось, после чего цистоскоп извлекался, и через 30 минут пациентки мочились самостоятельно. После биопсии мочевого пузыря в амбулаторных условиях пациентки находились под наблюдением в течение 5-6 часов. Ни одного случая кровотечения или других осложнений отмечено не было.

Морфологические и иммуногистохимические исследования проводили в лаборатории патоморфологии ФГУ НИИ урологии. Оценка состояния межуточной субстанции производилась по выраженности метахромазии ткани при окраске толуидиновым синим. Наряду с общепринятым светооптическим исследованием мы применяли иммуногистохимическое исследование с окрашиванием в парафиновых срезах. Для этого иммунореактивность первичных антител фирмы DAKO обнаруживали с помощью вторичных антител, копъюгированных с пероксидазой ,входящей в систему, состояющую из набора реактивов EN Vision + ТМ фирмы DAKO. Эта система является двухэтапиым иммуношстохимическим методом окрашивания с высокой чувствительностью, основывающаяся на маркировке пероксидазой полимера, который конъюгирован с вторичными антителами. Данный полимер не содержит авидина и биотипа, что исключает неспецифическое окрашивание, возникающее от эндогенной тканевой цвидин-биотиновой активности. Для блокировки эндогенной пиероксидазной активности препараты инкубировали с блокатором эндогенной пероксидазы в течение 10 минут. После этого тканевые срезы инкубировали с не иммунной сывороткой (5-15 минут) с сответствующими первичными и вторичными антителами. Окрашивание заканчивалось 5-15 минутной обработкой срезов З-амино-9-этилкарбозолом+субстрат хромоген или диаминобензидином (ДАБ). Кроме того, клеточные антигены выявляли непрямым иммуноферменгным методом с помощью системы визуализации (АРРАР, LSAB) фирмы ZYMED. Предварительную обработку срезов ферментами СВЧ излучением или с помощью высокой температуры под давлением (prcss-cooke) производили в соответствии с протоколами для соответствующих антител. В каждой процедуре окрашивания были применены контрольные известные позитивные и негативные ткани (CONTROL SLIDE MULTI-TUSSUE). В качестве дополнительного отрицательного контроля вместо первичных антител использовали не иммунную сыворотку. При оценке адекватности морфологического состояния ACOJIT и

верификации лимфоидных клеток нами использована принятая в 1989г. на «Четвертом международном совещании по антигенам дифференцировки лейкоцитов» номенклатура кластеров дифференцировки- clasters of differentiation (CD).

Статистическая обработка данных. Сравнительный анализ количественных

переменных, характеризующих клинико-лабораторное и функциональное состояние мочевыделитсльной системы, проводился методом описательной сатистики с использованием непараметрического критерия Вилкоксона. При описании качественного признака применялся статистический метод критерия у2. Характеризуя качественный признак распределения данных, в расчетах использовалась стандартная ошибка доли (м), а при количесткеином признаке - стандартное отклонение (о). Обработка и графическое представление данных проводились с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При комплексном обследовании 950 пациенток с хроническим рецидивирующим циститом выявлены различные состояния. Пациентки распределены в три нозологические группы:

1. Пациентки с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом,

2. Женщины с хроническим циститом в иостменопаузе

3. Пациентки с ннтерстициальным циститом.

Несмотря на различный возраст пациенток в 3-х группах наблюдения и наличие или отсутствие бактериальной инфекции мочевых путей, внутриклеточных возбудителей инфекций, передающихся половым путем - все пациентки имели довольно выраженную схожую клиническую симптоматику, с частыми рецидивами заболевания и иизким качеством жизни. Все пациентки имели достаточно длительный опыт лечения по поводу своего заболевания, без удовлетворительного эффекта. Лечение заключалось в применении антимикробных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов, антидепрессантов, седативных препаратов, ингибиторов холинэстеразы, альфа 1 адреноблокаторов, антигистаминных средств и.т.д. Кроме системной фармакотерапии, им производили внутрипузырные инсталляции различных веществ, таких как, колларгол, протаргол, облепиховое масло, антибиотики, местные анестетики. Так же, в лечении наших пациенток применялись различные физиотерапевтические методики.

Все эти методики, безусловно, позволяли купировать рецидивы заболевания на какое-то время, снижать выраженность клинической симптоматики и, в какой- то мере, повышать качество жизни пациенток.

При анализе возможных механизмов этиопатогенеза заболевания в трех нозологических группах, после тщательного изучения клинических, цистоскопических и морфологических признаков, мы выявили ряд особенностей состояния стенки и эпителия мочевого пузыря. У больных из трех нозологических групп имелись цистоскопические признаки несостоятельности уротслия.

Данные цистоскопии. В результате проведённого эндоскопического обследования 130 пациенток у 114 (87,7%) из них выявлена гиперемия слизистой оболочки различной степени выраженности в области мочепузырного треугольника, шейки мочевого пузыря и в области внутреннего отверстия уретры. При этом в большей степени этот признак был выражен в первой и третьей группах. Гломеруляции были выявлены при цистоскопии у 78 пациенток, что составило 60% от больных всех групп. При анализе этого критерия, в зависимости от нозологической группы, выявлено, что в третьей группе больных этот признак встречался значительно чаще, по сравнению с показателями больных из других групп. Гуннеровская язва была выявлена нами лишь у двух пациенток (1,53%), все они относились к третьей нозологической группе больных. Инъекция сосудов слизистой оболочки мочевого пузыря имела место у 102 больных, что составило 78,5% от пациенток всех групп. В меньшей степени этот признак был выражен у больных второй группы. В незначительном проценте случаев- 5,4% нами был выявлен псевдополипоз в области шейки мочевого пузыря. Этот признак был распределен практически равномерно между пациентками всех групп, статистически достоверных различий выявить не удалось. У 26(20%) больных нами были выявлены признаки атрофии слизистой оболочки мочевого пузыря. Этот признак превалировал у пациенток второй нозологической группы, то есть у больных в постменопаузе; в этой группе он достигая 87%, тогда как в других группах этот показатель не превышал 7,3%. Различия по этому критерию статистически достоверны (р<0,05). Также, во второй нозологической группе с высокой статистической достоверностью (р<0,05) определялась атония внутреннего сфинктера мочевого пузыря.

Данные морфологического и имуиногистохимического исследований. При изучении биоптатов слизистой оболочки мочевого пузыря у 130 пациенток из трех нозологических групп, у 52-х пациенток из 1 группы, у 23-х из второй группы и у 55 больных из 3-ей группы соответственно, был выявлен ряд особенностей. Так, при изучении состояния сосудов микроциркуляторного русла, у пациенток из первой группы наиболее

выраженным проявлением воспалительной реакции является плазматическое пропитывание стенки сосудов микроциркуляторного русла. 73% сосудов обнаруживают выраженные в различной степени признаки плазматического пропитывания. Другие изменения существенно отстают от этого признака. У пациенток второй нозологической группы частота встречаемости плазматического пропитывания падает, но, вместе с тем, возрастает частота встречаемости сосудов микроциркуляторного русла с суженным просветом. Несколько увеличивается й частота встречаемости сосудов с признаками склероза и гиалиноза стенки. У пациенток же из третьей нозологической группы возрастает частота встречаемости сосудов с признаками гиалиноза, при сохранении существенной величины, частоты встречаемости сосудов микроциркуляторного русла с признаками склероза стенки. Однако сами по себе изменения сгенки сосудов микроциркуляторного русла претерпевают ряд последовательных изменений, отражающих переход от повышенной проницаемости сосудистой стенки до превращения сосуда в ригидную трубку, неспособную в полной мере осуществлять возложенную на него транспортную функцию. Нами был проведен анализ количественных показателей сосудистых изменений при хроническом цистите во всех 3-х группах, опираясь на предложенную нами условную классификацию (табл.1).

Таблица 1 Частота встречаемости вариантов изменения стенки сосудов микроциркуляторного русла при хроническом цистите.

Тип цистита Варианты морфологических изменений стенки сосудов (в %)*

1 2 3 4

1 Группа 12,75+1,63 73,15+4,82 10,13+0,93 3,97+0,31

2 Группа 21,17+1,89 58,61+1,04 12,46+2,06 7,75+1,92

3 Группа 3,17+0,21 21,83+1,85 52,14+2,71 22,86+2,70

*\ - Сужение просвета сосуда микроциркуляторного русла более, чем на 50?-о (за средние величины мы принимали данные средней величины площади просвета артериолы 452,16 кв. мкм; капилляра 78,5 кв.мкм; венулы 684,12 кв.мкм, приведенные ХЭМ и Кормак. Снижение средней величины шЮЩади поНйречнвго сечений кровеносного сосуда более, Чем на 20%, расЦеШШаЯОСй ПаМИ как еужбШб);

2 - явления плазматического пропитывания;

3 - явления склероза;

4 - явления гиалиноза

В связи с тем, что любой хронический воспалительный процесс имеет волнообразное течение, хронический цистит не является исключеш!ем. При этом не играет существенной

роли, какое место в классификационной схеме занимает конкретная форма хронического цистита с изменениями интерстиция. Эта волнообразность течения заболевания приводит к тому, что на существующие морфологические изменения сосудистой стенки наслаиваются новые и новые изменения. При этом достаточно хорошо выявляются варианты тканевой реакции при любом типе хро!шческого цистита.

1.Острое экссудативное воспаление.

Рисунок 1 Выраженная экссудативиая реакция. Окр. Гематоксилином и эозином; X 400.

На рисунке 1 показана выраженная экссудативиая реакция. При этом варианте тканевой реакции стенка мочевого пузыря обильно инфильтрирована гюлиморфноядернь1ми лейкоцитами с примесью большого количества эозинофильных лейкоцитов. Сосуды микроциркуляторного русла резко расширены. Вокруг части из них отмечаются диапедезные кровоизлияния. В центральной части лейкоцитарных инфильтратов отмечаются очаги некроза ткани мочевого пузыря.

2.Пролиферативпая фаза экссудативного воспаления.

Рисунок 2 Иктерстициальный инфильтрат. Окр. Гематоксилином и эозином; X 200.

Принципиальное отличие этого типа тканевой реакции от предыдущего заключается в том, что на поле воспаления появляются мононуклеарные лейкоциты (моноциты, лимфоциты). Хорошо известно, что именно моноциты являются клетками предшественниками макрофагов. В свою очередь, макрофаг является клеткой, формирующей информационную основу для репаративной регенерации. Далее, к клеточным кооперациям присоединяются гистиоциты, фибробласгы, фиброциты. Развивается густая сеть тонкостенных извитых сосудов, появляются волокнистые структуры, т.е. формируется хрануляциониая ткань.

3. Продуктивное воспаление.

Этот тип тканевой реакции может проявляться в стенке мочевого пузыря в двух вариантах: в виде интерстициалытаго (межуточного), или в виде гранулематозного. Однако и в том и в другом случае воспалительный инфильтрат представлен преимущественно мононуклеарными лейкоцитами

. " у у V? л ? , . . : ::г.

Рисунок. 3 Периваскулярный очаговый инфильтрат. Окр. Гематоксилином и эозином; X 200

Рисунок 4 Массивные поля склероза в мышечной оболочке пузыря. Окр. Гематоксилиноми эозином; X 200

При определении различных форм продуктивного воспаления клеточный состай в ткани был представлен основной триадой - лимфоцитами, фибробластами и макрофагами; остальные клеточные элементы - плазматические клетки, подиморфноядериые лейкоциты (ПЯЛ), эозиаофилы, базофилы, нлазмоциты. тучные клетки (современное название -лаброциты), составляли лишь небольшую часть.

Для каждой из представленных групп (хронический рецидивирующий бактериальный цистит, постмепопаузальпый хронический и хронический интерстициальный) характерно наличие всех видов тканевых реакций. Эти тканевые реакции отражают стадии течения процесса. Экссудативиая фаза - стадия обострения, продуктивная фаза - стадия заживления (после обострения), хроническое воспаление - стадия ремиссии.

Для каждой тканевой реакции характерно оггределенное распределение мононуклеаров, которые являются маркером стабилизации или ирогрессирования процесса, при этом они дают основания судить о степени агрессивности воспалительного инфильтрата и способности к репаративной регенерации.

Сосудистые изменения запускают патологический каскад, который был реализован изменениями в интерстиции мочевого пузыря. Комплексное изучении биоптатов стенки мочевого пузыря позволило выделить у пациенток из первой нозологической группы три варианта течения патологического процесса:

1. Хронический инфекционный цистит с агрессивным течением, или хронический инфекционный агрессивный цистит. Этот цистит развивается при доминанте антивоспалительных цитокинов и мононуклеаров с киллерными функциями (экспрессией антигенов С08, СО 16) — условно 1А тип.

2. Хронический инфекционный цистит с доброкачественным течением. При этой форме цистита доминируют провоспалительные цнтокины и мононуклеары с хелперными функциями (СО 4). 1Б - тип.

3. Хронический инфекционный цистит с равнозначно выраженной экспрессией про- и антивоспалительных цитокинов - )В тип.

Аналогичные изменения удалось выделить и у пациенток из второй и третьей нозологических групп, лимфогисгиоцшарный инфильтрат стенки мочевого пузыря у которых так же был представлен мононуклеарами, распределенными подобным образом. Таким образом, на фоне интерстициальных изменений, сопровождающихся нарастанием метохромазии, отеком и признаками формирования склеротических изменений в стенке мочевого пузыря, нарушается проницаемость уротелня, уменьшается толщина его слоя, снижается антиадгезивная способность. Все это приводит к облегчению адгезии микроорганизмов и диффузии мочи по межклеточным промежуткам к окончаниям афферентных бсзмиелиновых нервных волокон, а- адренорецепторам и мышцам детрузора мочевого пузыря (Возианов А. Ф. и соавт., 1994). Повышенная чувствительность периферических рецепторов приводит к стойкому спазму сосудов микроциркуляторного русла, что приводит к ишемии уротелия и к нарушению синтеза гликозаминогликанового

слоя, который является барьером для активных раздражающих компонентов мочи и токсинов бактериальной флоры (Parsons CL., 2007).

Резюмируя вышеизложенное, мы пришли к выводу, что восполнение формирующегося, вследствие хронического цистита, дефицита глюкозаминогликаиов извне, может патогенетически обосновано способствовать стабилизации состояния глюкозаминогликаиов стенки мочевого пузыря. Это, в свою очередь, будет препятствовать нарастанию сосудистых изменений, лимфогистиоцигарпой инфильтрации, уменьшению количества мононуклеаров агрессивных форм и препятствовать формированию склеротических изменений в стенке мочевого пузыря. Все эти изменения должны привести к повышению антиадгезивной способности уротелия и улучшению его барьерных свойств.

Тщательный анализ Российского рынка препаратов для внутринузырного введения позволил установить, что в России нет зарегистрированного лекарственного средства, которое отвечало бы нашим запросам для проведения патогенетически обоснованного лечения пациенток с хроническим циститом.

Анализ обзора литературы позволил из всего спектра средств, применяющихся для внутрипузырного лечения хронического цистита, выделить группу веществ с подобными свойствами. Нашим выбором явились производные гиалуроновой кислоты, которые на российском фармацевтическом рынке представлены в виде препарата «Куриозин» фирмы Гедеон Рнхтер, Венгрия. Действующее вещество оригинального препарата, Куриозин, представляет собой вязкий прозрачный стерильный водный раствор физиологической осмолярности при рН=5-6- ассоциаг гиалуроновой кислоты и цинка. В связи с тем, что разрешения Министерства Здравоохранения Российской Федерации на внутрипузыриое введение этого препарата фирмой производителем получено не было, иами было запланировано и проведено две серии экспериментов по изучению безопасности и эффективности гиалуроната цинка для внутрипузырного применения, при моделировании бактериального и интерстициального цистита.

Данные экспериментального моделирования.

Первый эксперимент был выполнен ка 36 белых беспородных самках крыс. У 20 крыс моделировали патологический очаг, морфологические изменения в Котором можно трактовать как очаговый интерстициальный цистит. У 16 крыс моделировали острый воспалительный процесс - острый бактериальный цистит. Вторая серия экспериментов была проведена на 51 белей беспородной крысе - самке и заключалась во введении в мочевой пузырь гиалуроната цинка в различных разведениях, с последующим изучением его действия в разные сроки на стенку мочевого пузыря.

Положительное воздействие гиалуроиата цинка отмечено в более интенсивной эпителизации. Интенсивность краевой эпителизации (количество эпителиоцитов в поле зрения в крае язвенного дефекта) при однократном применении препарата на 14,35% превосходила таковую у животных контрольной группы, а при 3-х кратном введении этот показатель равнялся 21,51%.

Моделирование воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря сопровождалось выраженной инфильтрацией всех ее слоев, резким полнокровием сосудов микроциркуляторного русла, отеком и фокусами деструкции эпителиальной выстилки органа и межуточной ткани. При окраске толуидиновым синим выявлялись очаги метахромазии в перифокальных, от фокусов деструкции, областях. При электронно-микроскопическом исследовании, после воздействия гиалуроиата цинка, отмечалась стабилизация коллагеновых волокон, значительно усиливающаяся при трехразовом применении препарата. Степень метахромазии снижалась, что свидетельствует о стабилизации системы гликозамингликанов, выраженность отека значительно уменьшалась.

Таким образом, действие препарата гиалуроиата цинка при экспериментальном моделировании интерстициалыюго цистита и острого бактериального цистита заключалось в следующем:

1. Значительно снижалась выраженность реакции экссудации (отека)

2. Стабилизировалась система гликозамингликанов (реакция метахромазии)

3. Альтерация эпителия после применения гиалуроиата цинка была выражена в меньшей степени.

Введение гиалуроиата цинка в мочевой пузырь крыс проводилось в различных разведениях и сроках экспозиции; распределение по группам представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение животных но сериям исследований и срокам наблюдения.

Серии опытов Срок наблюдения Кол-во крыс

1. Введение в мочевой пузырь физиологического раствора 1 сутки 3 крысы

(контрольная серия) 3 суток 3 крысы

7 су ток 3 крысы

14 суток 3 крысы

2. Введение в мочевой пузырь неразведенного раствора 1 сутки 3 крысы

гиалуроната цинка. 3 суток 3 крысы

7 суток 3 крысы

14 суток 3 крысы

3. Введение в мочевой пузырь раствора гиалуроната 1 сутки 3 крысы

цинка в разведении 1:0,5 3 суток 3 крысы

7 суток 3 крысы

14 суток 3 крысы

4. Введение в мочевой пузырь раствора гиалуроната 1 сутки 3 крысы

цинка.в разведении 1:1. 3 суток 3 крысы

7 суток 3 крысы

14 суток 3 крысы

Иптактные крысы -в мочевой пузырь ничего не вводили 1 сутки 3 крысы

Всего животных 51 крыса

По данным экспериментального исследования на животных можно отметигъ следующее:

- при разведении раствора гиалуроната цинка физиологическим раствором 1: 0,5 (3 группа эксперимента) отмечается повышение функциональной активности эпителиоцитов и способности их к физиологической регенерации.

- повышение концентрации гиалуроната цинка в подлежащих тканях (в наибольшей степени выражено во 2 группе животных; неразведенный препарат) вызывает длительно существующую реакцию со стороны сосудов микроциркуляторного русла.

Отрицательного воздействия на слизистую оболочку мочевого пузыря при внутрипузырном введении гиалуроната цинка нами выявлено не было.

Результаты клинического применения гиалуроната цинка.

Результаты проведенного экспериментального исследования были доложены на заседании Ученого Совета ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий от 14.02.02, протокол №2. Ученый совет института дал разрешение на клиническое исследование внутрипузырного применения раствора гиалуроната цинка на ограниченном числе пациенток - 30 человек, по 10 из трех выделенных нозологических групп. Протокол исследования был одобрен на заседании Этического комитета ФГУ НИИ Урологии, все больные включались в исследование добровольно, после подписания информированного согласия.

В ходе работы мы изучали безопасность, переносимость и эффективность лекарственного средства — раствор гиалуроната цинка,- для внутрипузырного введения при лечении пациентов с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом, хроническим циститом в постменопаузе и у пациентов с абактериальными формами хронического цистита, то есть у пациенток с доказанным дефицитом глюкозамикогликанового слоя мочевого пузыря. Критериями отбора в группу наблюдения, помимо результатов морфологического исследования, также являлось требование неучастия их в других исследованиях на время наблюдения, и не получения лечения внутрипузырными инсталляциями в течение 6 месяцев до включения в группу наблюдения.

Всем 30 пациенткам назначали курс из 10 внутрипузырных введений раствора гиалуроната цинка по 10 мл (20,5 мг) в разведении 1:1с 0,9% раствором хлорида натрия, один раз в три дня. После самостоятельного опорожнения мочевого пузыря и обработки наружных половых органов 0,2% раствором хлоргексидина бипиокоиата проводили катетеризацию мочевого пузыря стерильным уретральным катетером. После введения гиалуроната цинка пациенткам рекомендовали не опорожнять мочевой пузырь в течение 2-х или более часов для увеличения экспозиции препарата. Через 21 день после окончания лечения (10 инсталляций) мы выполняли контрольное обследование с повторной цистоскопией и биопсией мочевого пузыря. В течение года после окончания лечения пациентки находились под динамическим наблюдением.

0 течение 1йдп йосле окончания лечения показатель количества рсцидивой Цистита снизился существенна, более чем в 2 раза для всех групп больных, что не могло не сказаться па качестве жизни наших пациенток. В трех группах количество обострений снизилось на 6,4: в первой группе на 5,8; во второй на 4,5 и в третьей группе на 6,4 обострений в год (табл.3).

Талица 3. Частота рецидивирования цистита в группах, до и в течение года после окончания лечения. (р< 0,01)

Результаты (М±а) Все пациентки N=30 I группа N=10 И группа N=10 III группа N=10

Среднее количество реци,дивов цистита в год до лечения, случаев 10,96±7,3 11,1±6,5 9,3±4,7 12,5±5,9

После окончания лечения, случаев 4,56±5,6* 5,3±4,1* 4,8±3,8* 6,1±4,6*

* Различия до и после лечения статистически достоверны.

Анализ характера жалоб пациенток' с учетом нозологических групп в динамике, до и после лечения, выявил следующее. Частота поллакиурии в группах наблюдения уменьшилась в 4,7 раза на 73,7%; при этом в первой группе показатель уменьшился в 9 раз, во второй в 4,5 раза, а в третьей группе в 3,3 раза. Частота ночной поллакиурии уменьшилась в 4 раза, на 60%: в первой группе в 4 раза, во второй в 7 раз, а в третьей группе частота ночной поллакиурии уменьшилась в 3 раза. Частота встречаемости императивных позывов к мочеиспусканию в трех группах после лечения снизилась в 5,25 раза на 56,7%. Для первой группы этот показатель уменьшился в 7 раз, для второй группы в 8 раз, а в третьей нозологической группе в 3 раза. Все пациентки из трех нозологических групп, до лечения, жаловались на боли над лоном, после лечения этот показатель снизился в 3,3 раза, на 70%. В первой группе встречаемость болен над лоном снизилась в 3,3 раза; во второй группе в 5 раз, а в третьей группе в 2,5 раза. До начала лечения боли при наполнении мочевого пузыря беспокоили 23(76,7%) пациенток из трех групн, после окончания лечения этот показатель снизился в 2,9 раза, на 50%. В первой группе этот показатель снизился в три раза, во второй в 3,5 раза, а в третьей группе в 2,5 раза. Частота дискомфорта и жжения в уретре после лечения снизилась в 3,2 раза, на 43,3%, для грех групп. В первой группе этот показатель снизился в 4 раза, во второй в 2,7 раза и в третьей группе в 3,5 раза. Частота диспареунии для трех групп в результате леченая снизилась в 2,4, раза, па 33,3%, дня первой и второй групп частота болей При половых актйК снизилась в 2,5 раза, а для 1ре+ьсй Группы в 2,5 раза, Длительность и интенсивность проявления выщеуказаццых жайоб обуславливали эмоциональную лабильность пациенток с хроническим циститом в 60% случаев. Зачастую, изначально они не верили в успешность предлагаемого лечения, имея неблагоприятный длительный опыт предыдущей терапии. Эмоциональная лабильность была выражена достаточно ярко во всех трех группах, статистически значимых различий здесь выявлено не было. Однако после

проведения лечения частота этого показателя для трех групп снизилась в 2,6 раза, на 36,7%. В первой группе этот показатель снизился в 2,5 раза, во второй группе в 2,3 раза, а в третьей группе в 3 раза (табл. 4).

Таблица 4. Жалобы, предъявляемые больными с хроническим циститом из грех нозологических хрупп до и после окончания лечения. (р<0,05)

Все (руины N=30 I группа N=10 II группа N=10 III группа N=10

Абс. % Абс. Абс. Абс.

число число число число

Поллакиуркя 28 93,3 9 9 10

До лечения

После лечения 6* 20 1* 2* 3*

Ночная поллакиурия 24 80 8 7 9

До лечения

После лечения 6* 20 2* 1* 3*

Императивные позывы 21 70 7 8 6

Ло лечения

После лечения 4* 13,3 1* 1* 2*

Боли над лоном 30 100 10 10 10

До лечения

После лечения 9* 30 3* 2* 4*

Боли при наполнении мочевого пузыря 23 76,7 6 7 10

Ло лечения

После лечения 8* 26,7 2* 2* 4*

Дискомфорт и жжение в уретре 19 63,3 4 8 7

До лечения

После лечения 6* 20 1* 3* 2*

Диспареуния 17 56,7 5 5 7

До лечения

После лечения 7* 23,3 г* 2* 3*

ЭМоЦйональнай лабильность 18 60 5 7 6

До лечения

После лечения 7* 23,3 2* 3* 2*

* Различия статистически достоверны

Средняя емкость мочевого пузыря, при анализе дневника микций, после окончания лечения увеличилась на 47,7 миллилитра, при этом в первой группе этот показатель

увеличился на 28 миллилитров, во второй группе па 56,7 миллилитра и на 57,7 миллилитра в третьей группе. Среднее количество микцнй в группе наблюдения после окончания лечении уменьшилось на 9,7 микций в сутки; в первой группе на 10,4, во второй группе на 8,5 и на 9,5 уменьшилось количество микции за сугки в третьей группе пациенток. Количество ночных микций у пациенток также значительно уменьшилось, в среднем на 2,7 раза, в первой группе на 3,4 раза, во второй группе на 2,8 раз, и на 3,4 раза в третьей группе (таблица 5).

Таблица 5. Динамика данных дневника мочеиспусканий у пациенток до и после лечения. (р<0,05)

Показатель Исходные данные (М ± а)

Все группы N=30 1грушга N=10 II группа N-10 III группа N=10

Средний объем микции в мл. До лечения 132,8±42,4 156,3±113,1 140±57,3 102±55,7

После лечения 180,5±70,4* 185,2±109,3* 196,7±54,3* 159,7±47,6*

Кол-во мочеиспусканий в сутки До лечения 16,2±26,3 15,6±4,8 13,8 ±4,3 18,6 ±11,9

После лечения 6,5±4,2* 5,2±3,7* 5,3±3,9* 9,1±4,9*

Кол-во ночных мочеиспусканий 4,8±8,8 5,5 ±3,7 3,1 ±2,5 6,3 ±9,7

После лечения 2,1*1,3* 2,1±1,3* ],3±0,6* 2,9±1,9*

* Различия статистически достоверны

При заполнении визуальной аналоговой шкалы боли и анализе полученных данных оказалось, что боль беспокоила, в большей или меньшей степени, пациенток из трех нозологических групп. После лечения имелась ярко выраженная положительная динамика: у часги больных боли купировались полностью, остальные пациентки отметили значительное уменьшение болевого синдрома (таблица 6).

Таблица 6. Выраженность болевого синдрома в нозологических группах до и после окончания лечения баллы в % (р <0,05)

Выраженность боли I N=10 И N=10 III N=10

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Слабая 10 60* 30 70* 20 80*

Средняя 30 20* 40 20* 40 10*

Сильная 30 10* 20 0* 30 10*

Очень сильная 30 10* 10 0* 10 0*

* Различия статистически достоверны

При обследовании после завершения лечения обращает на себя внимание снижение количества проб с диагностически значимой бактериурией в 4 раза, на 20%, при расчете по трем нозологическим группам. Лейкоцитурия в трех группах снизилась в 3,5 раза, на 33,4%. Наибольшим изменениям подверглись пробы больных в первой нозологической группе. В первой группе пациенток с бактериальным циститом наиболее частым возбудителем была кишечная палочка (88,5%), в небольшом проценте случаев (1,9%) выделены - Enterobacter spp., Enterococcus spp. К. pneumoniae P.aeruginosa. Больным этой группы проведена антимикробная терапия, в соответствии с данными чувствительности возбудителей. Цистоскопию и биопсию мочевого пузыря мы проводили после санации мочевых путей, добиваясь стерильной мочи или снижения микробного числа на 2-3 lg.

Изучение мазков из уретры и влагалища методом ПЦР на выявление инфекций, передаваемых половым путём, констатировало наличие Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Micoplasma genitalium, в 4 (13,3 %) случаях. Обращает на себя внимание превали^уйщай рйль Üreajjjasfflä urcaliiicuni при анализе сИектра микроорганизмов передающихся половым путем, доля этого микроорганизма достигает 6,7% у пациенток всех групп. Все пациентки с инфекциями передаваемыми половым путем оказались в первой нозологической группе больных. При наличии показаний пациенткам с выявленными микроорганизмами передающимися половым путем проводилась этиотропная антибактериальная терапия. Цистоскопию и

биопсию мочевого пузыря мы проводили после сапацни мочевых и половых путей от возбудителей инфекций.

Количество пациентов с диагностически значимой бактериурией здесь уменьшилось в 3,5 раза, на 50%. Количество пациенток с лейкоцитуриеи, в первой группе, после лечения снизилось в 4 раза. Во второй группе заметно выросло количество стерильных проб мочи, в 0,8 раза. Здесь обращает на себя внимание значительное, в 5 раз, увеличение количества проб мочи без диагностически значимой лейкоцитурии (таблица 7).

Таблица 7. Бактериурия и диагностически значимая лейкоцитурия в нозологическихтруппах до и после лечения N=30 (р<0,05) '

Общее микробное число, КОЕ/мл Все группы №=30 I группа N=10 II группа N=10 Ш группа N=10

Лбе. число % Абс. число Абс. число Абс. число

КОЕ/мл 0 До лечения 17 56,7 1 7 9

После лечения 23* 76,7 5* 9* 9

КОЕ/мл < И)ь До лечения 5 16,7 2 2 1

После лечения 5 16,7 3* 1* 1

КОЕ/мл >105 До лечения 8 26,7 7 1 0

После лечения 2* 6,7 О * 0* 0

Лейкоциты в поле зрения N больных >10 Ло лечения 14 46,7 8 5 1

После лечешы 4* 13,3 2* 1* 1

* Различия статистически достоверны

Значительная положительная динамика была выяВДейа при проведении контрольной цистоскопии у пациенток после завершения лечепИя. Частота выйвлекйя гйперемин слизистой оболочки в области мочепузырного треугольиика, шейки мочевого пузыря и в области внутреннего отверстия уретры после проведенного лечения уменьшилась в три раза и составила 8 случаев. Данный показатель после лечения уменьшился на 53,3%. Гломеруляции после лечения встречались реже в 2,75 раза, на 23,4% у пациенток из трех

групп суммарно. У пациенток третьей группы этот показатель снизился в 2,7 раза. Единственная Гуннеровская язва, выявленная у пациентки из третьей группы, до лечения, при контрольной цистоскопии после лечения, обнаружена не была. Эту метаморфозу мы связали с успешным лечением основного заболевания. Частота инъекции сосудов при контрольной цистоскопии встречалась реже в ] ,6 раза и на 20% меньше у пациентов из трех групп. У больных из первой группы этот показатель снизился в 2,7 раза. Во второй группе этот показатель увеличился в три раза , и мы связали это с уменьшением атрофии слизистой оболочки мочевого пузыря на фоне патогенетического лечения с использованием эстриола и гиалуропата цинка. В третьей группе частота инъекции сосудов уменьшилась в 1,8 раза. Явления атрофии (бледность) слизистой оболочки после лечения встречались в три раза реже. В наибольшей степени динамика для этого показателя обращает на себя внимание во второй группе больных, где он снизился в 2,7 раза (таблица 8).

Таблица 8. Результаты цистоскопии у больных исследуемых групп, до и после лечения (К = 30) (р<0,05)

Признак Все группы N=30 I группа N=10 II группа N=10 III группа N=10

Абс. число % Абс. число Абс. число Абс. число

Гиперемия и отек слизистой оболочки, до лечения 24 80 9 6 9

После лечения 8* 26,7 3* 1* 4*

Гломеруляции, до лечения 11 36,7 1 2 8

После лечения 4* 13,3 0 1 3*

Гуннеровская язва, до лечения ,1 3,33 0 0 1

После лечения 0 0 0 0 0

Инъекция сосудов, до лечения 16 53,3 8 1 7

После лечения 10* 33,3 3* 3* 4*

Псевдополипы шейки мочевого пузыря, до лечения 3 10 2 1 0

После лечения 1* 3,33 1* 0* 0

Атрофия (бледность) слизистой оболочки, до лечения 9 30 0 8 1

После лечения 3* 10 0 3* 0*

Атония внутреннего сфинктера мочевого пузыря 5 16,7 1 4 0

После лечения 5 16,7 1 4 0

* Различия статистически достоверны

Морфологические изменения стенки мочевого пузыря после курса внутрипузырного лечения гиалуронатом цинка существенно изменялись, по сравнению с первичным состоянием.

В составе лимфогистиоцитарного инфильтрата начинали преобладать клеточные формы с супрессорными и хелперными функциями (СО-4), сохранялся достаточно высокий уровень апоптозстимулирующих мононуклеаров (СХ)-95), что свидетельствует о значительном повышении регенераторной способности эпителия (таблица 9).

Таблица 9. Распределение субпопуляций монопуклеаров у пациентов in трех нозологических групп до и после лечения (Р<0,05)

Субпопуляций лимфоцитов % I группа 11 группа III группа

CD4 До лечения 24,72±1,29 23,131:1,93 23,94±4,56

После лечения 26,82±1,36* 22,47±2,04* 28,12±3,24*

CD8 До лечения 19,39±1,74 11,72±0,97 18,23±1,23

После лечения 16,21±1,33* 11,24±0,67* 16,45±1,51*

CD4\CD8 До лечения 1,27±0,74 1,97±0,53 1,31±0,86

После лечения 1,65±0,82* 1,99±0,45* 1,711±0,82*

CD16 До лечения 7,19±1,92 5,34±1,23 6.57±0,83

После лечения 5,35±0,78* 5,61±1,34* 4,98±0,65*

CD 95 До лечения 4,15±0,84 2,21 ±,0,53 6,24±0,89

После лечения 7,53±1,46* 2,4310,44* 8,78±1,57*

♦Различия статистически достоверны

Метахромазия межуточной субстанции исчезала, снижалось разволокнеиие и разрыхление волокнистых структур (таблица 10).

Таблица 10. Выраженность метохромазии у пациенток из трех нозоологичесикх групп, до и после лечения (Р<0,05)

Метохромазия I группа II группа Ш фуппа

До лечения ++++ +++ -НН-+

После лечения -Н-+* ++* +*

♦Различия статистически достоверны

В значительной мере стабилизировалось состояние сосудов микроциркуляторного русла (таблица 11).

Таблица 11. Выраженность сосудистой реакции по степени расширения сосудистых элементов стенки мочевого пузыря у пациенток трех нозологических групп, до и после лечения (М+а), (Р<0,05)

Диаметр сосудов, мкм. I группа II группа III группа

Артериола До лечения 13,72±2,32 8,71±1,11 12,95±2,45

После лечения 9,76±1,73* 8,42±1,23* 8,56±1,97*

Капилляр До лечения 7,31 ±2,12 5,17±0,74 7,14±1,23

После лечения 4,36±1,54* 5,12±0,67* 4,83±1,12*

Венула До лечения 3,86±0,26 2,15+0,19 3,92±1,07

После лечения 2,17±0,19* 2,03±0,14* 2,16±0,18*

*Различия статистически достоверны

Все эти изменения, в свою очередь, вызывали уменьшение отека структур межуточной субстанции (таблица 12).

Таблица № 12 Выраженность отека интерстиция у пациенток из трех нозологических групп, до и после лечения (Р<0,05)

Отек интерстиция 1 группа 11 группа III группа

До лечения ++++ ++ +++

После лечения +* +*

*Различия статистически достоверны

Таким образом, можно отметить, что внутрипузырное применение гиалуроната цинка привело к двойному эффекту: стабилизировалось состояние гликозаминогликанов межуточной субстанции стспки мочевого пузыря, что благотворно повлияло на состояние уротслия и позволило агрессивному мононуклеарному инфильтрату трансформироваться в более благоприятную, «созидательную» репаративную форму.

25 (83,33%) пациенток отмечали значительное улучшение самочувствия, уменьшение жалоб, снижение частоты позывов к мочеиспусканию, увеличение интервалов между обострениями цистита. У 5 пациенток (16,97%) улучшения клинического состояния отмечено не было.

Препарат показал хорошую безопасность и переносимость. Только одна пациентка (3,33%) отказалась от введения препарата из-за жжения. Побочных эффектов, аллергических реакций за время наблюдения отмечепо не было.

Полученные результаты позволяют рекомендовать применение гиалуропата цинка для внутрипузырной терапии при лечении форм хронического цистита, сопровождающихся дефицитом глюкозаминогликанового слоя, после появления на Российском фармацевтическом рынке лекарственной формы препарата с зарегистрированными показаниями для внутрипузырного введения.

Выводы.

1. У пациенток с разными формами хронического цистита выяилены закономерности развития морфологических изменепий в стенке мочевого пузыря при различных формах хронического цистита:

• Агрессивные варианты воспалительного инфильтрата приводят к выраженным альтеративным изменениям в интерстиции и слизистой оболочке мочевого пузыря.

• Детерминация ассоциированной со слизистыми оболочками лимфоидной ткани (АСОЛТ) системы по ТЬ 1 типу приводит к развитию гранулематозных форм цистита.

• Детерминация ассоциированной со слизистыми оболочками лимфоидной ткани (АСОЛТ) системы по ТЪ 2 тину приводит к развитию диффузно-поверхпостного цистита.

• При недостаточности факторов, стимулирующих апопгоз, (СО 95) развиваются атрофические варианты повреждения слизистой оболочки.

2. Определена степень дезорганизации интерстициальной ткани мочевого пузыря при различных формах хронического цистита.

3. В эксперименте доказана безопасность и высокая эффективность гиалуропата цинка как препарата, способного стабилизировать систему гликозаминогликанов в интерстициальной ткани мочевого пузыря при разных формах хронического цистита.

4. Применение стабилизаторов гликозаминогликанового слоя- гиалуроната цинка у больных с разными формами хронического цистита является высоко эффективно (83,3%) и безопасно.

Практические рекомендации.

1. Больные, страдающие хроническим, длительно текущим, рецидивирующим циститом, не подающимся эффективному лечению с помощью стандартной фармакотерапии, должны подвергаться комплексному урологическому обследованию. Такое обследование обязательно должно включать в себя цистоскопию с биопсией мочевого пузыря, а также морфологическое и имуногисгохимическое изучение полученных микропрепаратов.

2. У пациенток с морфологическими признаками шггерстициалыгого цистита -дефицитом гликозаминогликанов,- независимо от нозологической формы хронического цистита, возраста, наличия либо отсутствия данных за наличие инфекции мочевых путей, может быть эффективным лечение гиалуронатом цинка внутрипузырно.

3. Пациенткам в постменопаузе, без противопоказаний для проведения локальной заместительной гормональной терапии, показана местная гормонозамеегительная терапия эстриолом.

4. Внутрипузырное введение раствора гиалуроната цинка эффективно и безопасно при схеме введения по 20 миллилитров (10 миллилитров гиалуроната цинка с 10 миллилитрами физиологического раствора) в опорожненный мочевой пузырь, один раз в три дня, курс лечения 10 инсталляций.

5. Контрольная цистоскопия с биопсией стенки мочевого пузыря после лечения гиалуронатом цинка должна выполняться не ранее, чем, через 30 дней после лечения.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Хазан П.Л. Неосложненная инфекция мочевых путей / Перепанова Т.С., Кудрявцев Ю.В., Хазан П.Л. // Урология (Consilium medicuni), 2004. С. 5-9.

2. Хазан П.Л. Новые подходы в лечении хронического цистита/ Перепанова Т.О., Кудрявцев Ю.В., Разумов С.В., Хазан П.Л.// В кн: «XI Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов, 19-23

апреля 2004г., Общероссийский общественный фонд «Здоровье человека», Москва. 2004. С. 468

3. Хазан П.Л Влияние разных антибиотиков на выраженность морфологических изменений при остром бактериальном цистите / Перепанова Т.С., Кудрявцев Ю.В., Кирпатовский В.И., Хазан П.Л // Эффективная фармакотерапия в урологии» №2,2006/ С.10-13

, 4. Хазан П.Л. Современный взгляд на патогенетическую терапию урогснитапьных расстройств у женщин в постменопаузе / Перепанова Т.С., Хазан П.Л.// Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. №4.2006. С. 3-6.

5. Хазан П. Л. Медикаментозная терапия пнтерстициального цистита / Перепанова Т. С., Хазан П. Л // Урология. 2007. №2. С. 83- 87

6. Хазан П.Л. Роль эстриола в терапии урогенитальных расстройств у женщин в постменопаузе/ Перепанова Т.С., Хазан П.Л. // Урология. 2007. 3: С. 102-105.

7. Хазан П Л. Клинико-морфологические аспекты лечения пнтерстициального цистита / Перепанова Т.С, Хазан ПЛ., Кудрявцев Ю.В.// Тезисы доклада в кн. «Сборник трудов 1 Пленума научного общества урологов Узбекистана, посвященного 80-летшо проф. Мухтарова A.M. Ташкент, 2008. С.57-59

8. Хазан П.Л. /Раздел «Цистит»// Инфекционные заболевания мочевых путей: уретрит, цистит, пиелонефрит». Брошюра: «Для тех, кто лечит» №1, 2008., Издательский дом журнала «Здоровье» С. 20-37.

9. Хазан П.Л. Неосложиенная инфекция мочевых путей / Перепанова Г.С., Хазан ПЛ. // Гинекология, 2009, (5),- С.40-44.

10. Хазан П.Л Антибактериальная профилактика в урологии / Перепанова Т.С., Хазан П.Л. // Экспериментальная и клиническая урология, 2010, (1), - С. 93-96.

11. Хазан ПЛ. Неосложиенная инфекция мочевых путей / Перепанова Т.С., Хазан П.Л. // Экспериментальная и клиническая урология, 2010, (2), - С. 78-82.

12. Хазан П.Л. Урологический болевой синдром: применение геля Катеджель/. Перепанова Т.С, Хазан ПЛ., Кудрявцев Ю.В. // Ремедиум Приволжье, 2009, (3),- С. 28

1. Актуальность проблемы

Циститы являются наиболее частыми урологическими заболеваниями. Ежегодно около 3 миллионов пациентов обращаются к врачу по поводу различных форм цистита только в США (Foxman В., 2002г.) [101].

Бактериальный цистит чаще относится к неосложненной инфекции нижних мочевых путей. Около 25% женщин в течение жизни переносят цистит в той или иной форме, из них 25-40% испытывают рецидив заболевания в ближайшие полгода (Naber K.G, 1998; Hooton Т.М., Stamm W.E 1997). Диагноз рецидивирующий (хронический) цистит подразумевает 2 обострения цистита в течение 6 месяцев или 3 обострения в течение года [19; 109] (Guidelines on urological infections. European Association of Urology, 2010), что оказывает значительное влияние не только на качество жизни пациенток, но и большое социально-экономическое воздействие на общество в целом. [99]. Лечение рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей крайне непростая задача. Длительные курсы антимикробной терапии в субингибирующих дозах имеют положительный эффект лишь во время лечения [43;278], после прекращения терапии вновь отмечаются частые рецидивы инфекции. Более того, такая тактика ведет к развитию резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам [231]. Вакцинотерапия [64;135] (Уроваксом и др.) [94] пока мало оправдывает возлагаемые на нее надежды. Внутрипузырное применение гиалуроновой кислоты [70], является перспективным, но нуждается в проведении дальнейших рандомизированных исследований.

В то же время развитие инфекционно-воспалительного процесса — это всегда двусторонний процесс, т.е. взаимодействие макро и микроорганизмов [35;36]. Уропатогенная кишечная палочка способна моделировать иммунный ответ хозяина (Guidelines on urological infections, European Association of Urology, 2010) Известна иммуномодулирующая роль внутриклеточных возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, создающих предпосылки для развития бактериального цистита у женщин (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В., 2008, Кудрявцев Ю.В., 2009).

В последнее время появились экспериментальные работы, подтверждающие персистенцию кишечной палочки в клетках уротелия, создание там внутриклеточных бактериальных сообществ [234]. В то же время и сама тканевая реакция слизистой мочевого пузыря может быть неадекватной, вследствие разных причин врожденного и приобретенного генеза, что также может вести к персистенции возбудителей и частым рецидивам заболевания [35;36;175].

Хронический цистит - заболевание, характеризующееся длительно существующей воспалительной реакцией в ткани мочевого пузыря, не только бактериальной природы. Воспалительная реакция должна характеризоваться не только временным показателем, но, прежде всего, характером тканевой реакции, что имеет наибольшее значение при выборе адекватной лечебной тактики (Ю.В. Кудрявцев, Т.С. Перепанова, П.Л. Хазан, 2003).

Известно, что хронический цистит может протекать в виде как экссудативной, так и продуктивной формы воспаления. При экссудативном воспалении закономерно наступает фаза пролиферации или репаративной регенерации (Левин Е.И., 1991). Вместе с тем, в тканях мочевого пузыря может развиваться несколько фокусов экссудативного воспаления через незначительные промежутки времени, т.е. происходит наслоение продуктивной фазы предсуществующего эпизода острого экссудативного воспаления на экссудативную фазу последующего (Ю.В. Кудрявцев, Т.С. Перепанова, П.Л. Хазан, 2007).

Таким образом, возникает необходимость дифференцировать ряд ситуаций, отражающих особенности тканевой реакции в стенке мочевого пузыря имеющих различное морфологическое проявление и, следовательно, требующих выбора различной лечебной тактики [О.Б. Лоран, Л.А. Синякова, И.В. Косова 2004; Ю.В. Кудрявцев, Т.С. Перепанова, 2003].

Все вышеперечисленное определяет актуальность темы, и указывает на необходимость ее досконального изучения.

2. Цель работы.

Улучшить результаты лечения больных с хроническим циститом на основе моделирования адекватной тканевой реакции слизистой мочевого пузыря стабилизаторами глюкозаминогликанового слоя

3. Задачи работы.

1. Определить клинико-морфологические параллели разных форм хронического цистита.

2. Определить имуногистохимические и морфологические критерии разных форм воспалительной реакции в стенке мочевого пузыря при различных нозологических формах хронического цистита.

3. Обосновать в эксперименте возможность применения стабилизаторов глюкозаминогликанового слоя, для восполнения его дефицита при хроническом цистите.

4. Определить клинико-морфологическую эффективность и оценить безопасность применения стабилизаторов глюкозаминогликанового слоя при различных формах хронического цистита у женщин.

4. Научная новизна.

Обоснована необходимость биопсии стенки мочевого пузыря для дифференциальной диагностики различных форм хронического цистита у женщин.

Выявлены основные закономерности морфологических изменений в тканях мочевого пузыря при различных формах хронического цистита.

В эксперименте обосновано применение стабилизаторов глюкозаминогликанового слоя при различных формах хронического цистита.

Доказана высокая клиническая эффективность и безопасность применения гиалуроната цинка у женщин с различными формами хронического цистита.

5. Практическая ценность.

Разработан диференциально - диагностический алгоритм, который может быть использован при обследовании пациенток с симптомами нижних мочевых путей и синдромом хронической тазовой боли. Выявлены этиопатогенетические факторы при хроническом цистите и возможные механизмы рецидивирования. Проведено обоснование показаний и доказана безопасность применения гиалуроната цинка при бактериальном и интерстициальном цистите в эксперименте. Доказана эффективность и безопасность внутрипузырного применения стабилизаторов глюкозаминогликанового слоя при различных формах хронического цистита, сопровождающихся их дефицитом, что позволило значительно улучшить результаты лечения пациентов, повысить качество их жизни и увеличить безрецидивный период.

6. Основные положения, выносимые на защиту.

В отличие от результатов, полученных другими авторами, выявлено что: 1. Морфологические изменения стенки мочевого пузыря у больных с разными формами хронического цистита имеют характерные особенности.

2. При дезорганизации соединительной ткани стенки мочевого пузыря с дефицитом гликозаминогликанов показано их восполнение.

3. Внутрипузырное применение препарата гиалуроната цинка способствует улучшению состояния интерстициальной ткани и слизистой оболочки мочевого пузыря у больных с хроническим циститом.

4. Внутрипузырное применение стабилизаторов гликозаминогликанового слоя способствует улучшению результатов лечения больных с различными формами хронического цистита.

7. Внедрение в практику.

Результаты диссертации внедрены в клиническую практику в ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий, а также в городской клинической урологической больнице №47 г. Москвы, и в медицинском центре ООО «Прогресс-Мед», г. Москвы.

Выводы.

1. У пациенток с разными формами хронического цистита выявлены закономерности развития морфологических изменений в стенке мочевого пузыря:

• Агрессивные варианты воспалительного инфильтрата приводят к выраженным альтеративным изменениям в интерстиции и слизистой оболочке мочевого пузыря.

• Детерминация ассоциированной со слизистыми оболочками лимфоидной ткани (ACOJIT) системы по Th 1 типу приводит к развитию гранулематозных форм цистита.

• Детерминация ассоциированной со слизистыми оболочками лимфоидной ткани (ACOJIT) системы по Hi 2 типу приводит к развитию диффузно поверхностного цистита.

• При недостаточности факторов стимулирующих апоптоз (CD 95) развиваются атрофические варианты повреждения слизистой оболочки.

2. Определена степень дезорганизации интерстициальной ткани мочевого пузыря при различных формах хронического цистита.

3. В эксперименте доказана безопасность и высокая эффективность гиалуроната цинка, как препарата, способного стабилизировать систему гликозаминогликанов в интерстициалыюй ткани мочевого пузыря при разных формах хронического цистита.

4. Применение стабилизатора гликозаминогликанового слоя -гиалуроната цинка у больных с разными формами хронического цистита высоко эффективно (у 83,3% пациентов) и безопасно.

Практические рекомендации.

1. Больные, страдающие хроническим, длительно текущим, рецидивирующим циститом, не подающимся эффективному лечению с помощью стандартной фармакотерапии, должны подвергаться комплексному урологическому обследованию. Такое обследование обязательно должно включать в себя цистоскопию с биопсией мочевого пузыря, а также морфологическое и имуногистохимическое изучение полученных микропрепаратов.

2. У пациенток с морфологическими признаками интерстициального цистита - дефицитом гликозаминогликанов,- независимо от нозологической формы хронического цистита, возраста, наличия либо отсутствия данных за наличие инфекции мочевых путей, может быть эффективным лечение гиалуронатом цинка внутрипузырно.

3. Пациенткам в постменопаузе, без противопоказаний для проведения локальной заместительной гормональной терапии, показана местная гормонозаместительная терапия эстриолом.

4. Внутрипузырное введение раствора гиалуроната цинка эффективно и безопасно при схеме введения по 20 миллилитров (10 миллилитров гиалуроната цинка с 10 миллилитрами физиологического раствора) в опорожненный мочевой пузырь, один раз в три дня, курс лечения 10 инсталляций.

5. Контрольная цистоскопия с биопсией стенки мочевого пузыря после лечения гиалуронатом цинка должна выполняться не ранее, чем, через 21 день после завешения лечения.