Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические особенности, диагностика и лечение хронических циститов у детей

На правах рукописи

□□3454527

ФИЛИПОВ Алексей Викторович

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЦИСТИТОВ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 5 де;-; ^

Москва 2008

003454527

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор О.Л. Чугунова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Длин

Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Дёмин

Российский государственный медицинский университет

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_»_200_г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д.208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По мнению большинства исследователей, широкая распространенность и частая хронизация воспалительных заболеваний дистальных отделов мочевой системы у девочек и женщин позволяют отнести их к разряду актуальных медико-социальных проблем. По данным литературы, наиболее часто встречаемым заболеванием этой группы является хронический цистит, распространённость которого достигает 60% у детей (Ешмухамбетов С.Н., 1978; Возианов А.Ф. и соавт., 2002; Сеймивский Д.А. и соавт., 1990) и 11 - 25% у взрослых (Даниленко В.Р., 1995; Ивановский О.И., 1995). Девочки страдают в 3 - 6 раз чаще, чем мальчики (Лопаткин H.A., 1998; Папаян A.B. и соавт., 1997).

Опасность хронического цистита (ХрЦ) многие авторы видят не только в его рецидивирующем течении (при адекватной комплексной терапии), но и в возможности развития пиелонефрита в результате восходящей урогенитальной инфекции (Коровина H.A. и соавт., 2007). Так, у 16% детей, страдающих ХрЦ обнаруживается пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Более того, ХрЦ выявляется у 92% больных пиелонефритом. В литературе обсуждается роль ХрЦ в развитии новообразований при рецидивирующем его течении у взрослых (Даниленко В.Р., 1995; Лоран О.Б., 2006). Тесная взаимосвязь циститов с хронической патологией женской репродуктивной системы позволяет говорить об опасности данного заболевания не только для самих женщин, но и для их будущих детей. Основы здоровья будущих матерей закладываются именно в детском возрасте, что делает своевременную терапию ХрЦ у девочек особенно актуальной (Виноградова Е.В., 2006; Римарчук Г.В. и соавт., 1998).

Причины формирования хронического инфекционного процесса у детей достаточно интенсивно дискутируются в литературе. Многие авторы видят их в наличии структурных, морфологических и функциональных

изменений со стороны мочевого пузыря (Виноградова Е.В., 2006; Ешмухамбетов С.Н., 1978; Яцык I1.K. и соавт., 1992; Vaidyanathan S. и соавт., 2000). Бактериальная инвазия является лишь предпосылкой к развитию хронического воспалительного процесса (Гужвина И.И,, 1994).

На сегодняшний день врачами-педиатрами, нефрологами и урологами, особенно зарубежными, отдаётся предпочтение массивной и длительной системной антибактериальной терапии ХрЦ, что приводит к частому развитию аллергических реакций, а также «воспитанию» резистентной флоры (Alos J.I., 2005; Herraiz М.А. и соавт., 2005; Vallano А. и соавт., 2006). В настоящее время внутрипузырная терапия в виде инсталляций мочевого пузыря широко применяется в нашей стране для лечения ХрЦ у детей (Захарова И.Н., 2001; Напаян A.B. и соавт., 1997; Коровина H.A. и соавт, 1998).

В литературе встречается достаточно много вариантов внутрипузырной терапии ХрЦ (Ешмухамбетов С.Н., 1978; Карпухин И.В. и соавт., 2002; Яцык П.К. и соавт., 1993). Но мнению некоторых авторов, такое разнообразие обусловлено отсутствием стойкого клинического эффекта при каком-либо из предложенных методов лечения (Лопаткин H.A. и соавт., 2000), что требует проведения дальнейших исследований в плане подбора рациональной местной терапии.

В связи с широкой распространенностью ХрЦ с этой патологией приходится сталкиваться врачам различных специальностей, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Поэтому поиск новых схем внутрипузырной терапии, дифференцированный подход к выбору вводимых препаратов на основании особенностей клиники и результатов лабораторно-инструментальных методов исследования у конкретного больного, страдающего ХрЦ представляются нам весьма актуальными.

В соответствии с вышеизложенными положениями определена цель исследования: разработать дифференцированный подход при лечении

хронических циститов у детей на основании выделения клшшко-морфологических вариантов.

Задачи исследования:

1. Установить этиологическую структуру хронических циститов у детей.

2. Выявить клинико-морфологические параллели при хронических циститах у детей.

3. Оптимизировать схему обследования детей с подозрением на хронический цистит при первичном поступлении в клинику.

4. Доказать эффективность введения эшеросгеля путём инсталляций в комплексном лечении хронических циститов у детей.

5. Разработать дифференцированную тактику лечения хронических циститов у детей в зависимости от клинико-морфологического варианта.

Научная новизна

Выявлена этиологическая структура хронических циститов у детей. Показана роль вирусов герпетической группы в структуре возбудителей хронических циститов у детей. Научно обоснована целесообразность дифференцированного подхода при лечении хронического цистита у де гей с учётом выделенного возбудителя и клшшко-морфологического варианта заболевания.

Практическая значимость

Разработана схема обследования детей с подозрением на хронический цистит при первичном поступлении в клинику. Доказана эффективность введения энтеросгеля путём инсталляций мочевого пузыря в комплексном лечении хронических циститов у детей. Разработана дифференцированная тактика лечения хронических циститов у детей с учётом характера возбудителя и клинико-морфологического варианта заболевания.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в работе отделения нефрологии ГУ «Российская Детская Клиническая Больница Росздрава» и в учебном процессе на кафедре детских болезней №2 п/ф РГМУ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ. В 2006 году зарегистрирован патент на изобретение РФ .N«2270678 «Способ лечения хронического цистита у детей» (соавт. В.А. Таболин, О.Л. Чугунова, Е.В. Мелёхина, М.Б. Сагалович). Подготовлены методические рекомендации «Хронические циститы у детей».

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 94 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 13 рисунков. Библиографический указатель включает 109 источников, из них 92 отечественных и 17 зарубежных.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 10 Конгрессе педиатров России 13 (Москва, 2006), Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2006), 6 Российском Конгрессе по детской нефрологии (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2008), совместной конференции врачей ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова и сотрудников кафедр детских болезней №2 педиатрического факультета и госпитальной педиатрии московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (Москва, 2008).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено обследование, наблюдение и лечение 163 девочек, страдающих хроническим циститом, на базе ГУ «Российская Детская

Клиническая Больница Росздрава» (главный врач - д.м.н., профессор П.Н. Ваганов) в отделении нефрологии (заведующий отделением - к.м.н М.Б. Сагалович).

В исследование были включены дети 4-16 лет, страдающие ХрЦ, подтверждённым эндоскопически, не имеющие пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). Пациенты имели стаж заболевания от 2 до 5 лет. Терапия, проводимая им по месту жительства (введение пероральных и парентеральных уроантисептиков, инсталляции антисептических, иммуномодулирующих и стимулирующих репарацию препаратов) по поводу ХрЦ, не имела стойкого эффекта.

Основную группу (I группа) составили 119 девочек в возрасте 4-16 лет с различным характером поражения слизистой мочевого пузыря (МП), которым в комплексную терапию включалось внутрипузырное введение энтеросгеля в сочетании с диоксидином.

Группу сравнения (И группа) составили 44 девочки в возрасте 4-16 лет с различным характером поражения слизистой МП, которым в составе комплексной терапии внутрипузырно вводили только диоксвдкк.

Всем детям проводилось общепринятое обследование в отделении нефрологии РДКБ.

1. Физикальные методы исследования.

2. Общеклинические методы исследования:

2.1. клинический анализ крови;

2.2. биохимический анализ крови;

2.3. общий анализ мочи;

2.4. анализ мочи по Нечипоренко.

3. Исследование функционального состояния почек:

3.1. анализ мочи по Зимницкому;

3.2. биохимический анализ мочи;

3.3. антикристаллообразующая способность мочи.

4. Посев мочи на флору с определением чувствительности выделенной флоры к уроантисептикам.

5. Выявление дисфункции мочевого пузыря:

5.1. ритм свободных мочеиспусканий за три дня;

5.2. функциональное исследование мочевого пузыря (урофлоуметрия, прямая цистометрия, ректоманометрия).

6. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря.

7. Цистоскопия.

8. Цистография.

9. Экскреторная урография (по показаниям).

Целя указанного обследования детей с ХрЦ были следующие:

• оценка тяжести течения заболевания;

• определение этиологии ХрЦ;

• выявление эндоскопических изменений слизистой МП;

• диагностика осложнений цистита.

У группы детей для уточнения этиологии процесса и морфологических изменений слизистой МП дополнительно было проведено специфическое диагностическое обследование:

1. определение наличия lgM, наличия и концентрации ^О в крови к цитомегаловирусу, вирусам простого герпеса 1 и 2 типов методом иммуноферменгного анализа;

2. определение антигенов цитомегаловируса, вирусов простого герпеса 1 и 2 типов в крови, слюне, моче и биоптате МП методом полимеразной цепной реакции;

3. биопсия слизистой оболочки МП во время проведения цистоскопии;

4. световая и электронная микроскопия биоптата МП. Лабораторные исследования выполнялись в следующих центрах:

• клшшко-биохимическая лаборатория ГУ РДКБ Росздрава;

• ГУ «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН»;

• центр молекулярной диагностики ФГУ науки «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Результаты собственных исследований

У детей обеих групп мы сравнивали между собой клинику и характер поражения слизистой оболочки МП. Достоверных различий выявлено не было. Однако частичное дневное недержание мочи у детей с гранулярным ХрЦ встречалось относительно чаще, чем у пациентов с буллезным ХрЦ (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика детей с проявление различными эндоскопическими вариантами хронического цистита

Характер поражения Жалобы Буллёзный (и—66) Гранулярный (п=97) Итого (п=163)

п= % п= % п— %

Энурез 24 36 42 43 66 40

Полное дневное недержание мочи 0 0 2 2 2 1

Частичное дневное недержание мочи 19 29 43 44 62 38

Болезненность при микции 5 8 6 6 11 7

При лабораторном обследовании у детей обеих групп выявлялась лейкоцитурия преимущественно массивного характера. Различий в степени выраженности лейкоцитурии при гранулярном и буллёзном ХрЦ обнаружено не было (табл. 2).

Таблица 2

Характер лейкоцитурии до начала терапии при различных эндоскопических вариантах хронического цистита независимо от группы

Nv. .Выраженность ч,пейкоцитурии Эндоскопическии\^ вариант \ минимальная умеренная массивная

п= % п= % п= %

Буллёзный (п=66) 6 9 14 21 46 70

Гранулярный (п=97) 18 19 9 9 70 72

При микробиологическом исследовании мочи наиболее часто встречалась кишечная палочка (36%). Несколько реже - Entfaecalis и Klebsiella pneumoniae (11% и 8%, соответственно). Смешанная флора определялась в 19% случаев. Она состояла из вышеупомянутых микроорганизмов и синегнойной палочки. В 21% исследований посевы мочи не давали роста, что вероятно было связано с предшествующей (по месту жительства) антибактериальной терапией (рис.1),

Citrobacter spp; 2%

Pseudomonas

сметанная флора; 19%

В-гемолитический группы В; 1%

Klebsiella pneumoniae; 8%

Рис. 1. Этиологическая структура при хронических циститах у детей

11

После проведённого лечения болезненность при микции исчезла у всех детей с данной симптоматикой в обеих группах. Дизурические проявления в виде полного или частичного дневного или ночного недержания мочи подвергались постепенной регрессии по мере проведения очередных курсов комплексной терапии ХрЦ.

Комплексная терапия ХрЦ достоверно быстрее приводит к 1 купированию мочевого синдрома (рис. 2).

буллёзный гранулярный

Н группа ! II группа I!

Рис. 2. Сроки нормализации (уменьшения) лейкоцитурии на фоне терапии при различных эндоскопических вариантах хронического цистита в обеих группах

В ходе проведения курса комплексной терапии при буллёзном ХрЦ лейкоцитурия нормализуется у детей I группы за 7 дней, а у детей II группы за 14 дней (р<0,01). При гранулярном ХрЦ тот же эффект наблюдается за 7 и 11 дней соответственно в обеих группах (р<0,05). Болезненности при введении инстиллята, содержащего энтеросгель, не регистрировалось. Кроме того, использование данного метода лечения позволяет уменьшить концентрацию диоксидина в 2 раза. Достижение эндоскопической ремиссии наступает после 3-5 курса комплексной терапии ХрЦ. За 1,5-2 летний период катамнестического наблюдения у

пациентов с эндоскопической ремиссией после комплексной терапии ХрЦ рецидивов заболевания не было.

Детям обеих групп по показаниям назначались системные уроантисептики. В группе I они применялись у 90 (76%) девочек, а в группе II - у 39 (89%). Не было необходимости назначать уроантисептики 29 (24%) и 5 (11%) пациенткам I и II групп, соответственно. Сроки нормализации (уменьшения) лейкоцитурии в зависимости от назначения уроантисептиков в обеих группах показаны на рис. 3.

только инсталляции инсталляции +

уроантисептик

В группа I ■ группа I!

Рис. 3. Сроки нормализации (уменьшения) лейкоцитурии у детей обеих групп в зависимости от назначения уроантисептиков

Как видно из рис. 3 при изолированном проведении инсталляций различий в сроках купирования лейкоцитурии практически не выявлялось. Это связано с малым количеством наблюдений в группе II, так как им чаще приходилось назначать уроантисептики (89% по сравнению с 76% группы I) из-за невысокой эффективности инсталляций. При сопутствующем назначении уроантисептика лейкоцитурия у детей I группы достоверно чаще исчезала быстрее, чем у детей II группы (р<0,01).

Сроки нормализации (уменьшения) лейкоцитурии на фоне лечения у детей обеих групп представлены на рис. 4.

группа I113

-";'i,::,"i!"..........i.....'•"'' .............'i............I...........1

O 2 4 6 8 10 12 14

ДНИ

Рис. 4. Сроки нормализации (уменьшения) лейкоцитурии tía фоне лечения у детей обеих групп

Купирование лейкоцитурии у детей I группы наступало в среднем на 6 дней раньше, чем у детей II группы (р<0,01).

В ходе исследования была выделена группа детей, у которых после проведения курса комплексной терапии лейкоцитурия сохранялась, хотя и снизилась с массивной до умеренной. У всех девочек отмечался гранулярный ХрЦ. Гранулы с точки зрения морфологии представляют собой схопления лимфоидно-гистиоцитарных и плазматических клеток. Это позволило нам предположить заинтересованность вирусов в развитии гранулярного ХрЦ.

Дополнительное обследование, направленное на обнаружение вирусов простого герпеса4 и 2 типов и цитомегаловируса проведено 10 девочкам с гранулярным ХрЦ и, в качестве сравнения, 4 девочкам с буллёзным ХрЦ. У 5 девочек с гранулярным ХрЦ обнаружено превышение концентрации IgG к вирусу простого герпеса 1 типа на порядок от верхней границы нормы. Остальные 5 детей также имели увеличение концентрации IgG к цитомегаловирусу на порядок от верхней границы нормы. Одна из этих пациенток выделяла цитомегаловирус с мочой. У 4 девочек с буллёзным ХрЦ все результаты были в пределах допустимых значений.

Таким образом, у девочек с гранулярным ХрЦ выявлена заинтересованность вирусов герпетической группы (иитомегаловируса и вируса простого герпеса 1 типа) в развитии заболевания. В то же время при буллёзном ХрЦ этих вирусов обнаружено не было.

Цистоскопия является ключевым методом исследования при ХрЦ. Однако далеко не всегда удаётся точно верифицировать характер поражения слизистой оболочки МП, что требует проведения биопсии воспалительных элементов с последующей их микроскопией для уточнения морфологической картины.

Биопсия гранул слизистой оболочки МП проведена 8 девочкам с гранулярным ХрЦ. При световой микроскопии полученного материала выявляются узелки (гранулы), которые представляют собой скопления лимфоидно-гистиоцитарных и плазматических клеток в собственной пластинке слизистой оболочки (лимфоидные фолликулы). На электронной микроскопии этих биоптатов в уротелии были найдены внутриядерные включения, похожие на крупные вирусы (рис. 5).

Рис. 5. Ядро эпителиоцита слизистой оболочки мочевого пузыря при гранулярном хроническом цистите (электронная микроскопия, увеличение в 20000 раз)

Биопсия булл выполнена 2 пациенткам с буллёзным ХрЦ. При проведении световой микроскопии видны отёк и разволокнение коллагевовых структур собственного слоя слизистой и подслизистого слоя с очаговой и диффузной мононуклеарной инфильтрацией.

Вышеизложенное приводит к мысли о вкладе вирусов герпетической группы в снижение местных факторов защиты при гранулярном ХрЦ. При буллёзном ХрЦ играют роль с точки зрения этиологии исключительно бактерии, хотя и при гранулярном ХрЦ их значение немаловажно. Мы пришли к выводу о том, что буллёзный и гранулярный ХрЦ не являются стадиями одного заболевания, а по существу это этиопатогенетически и морфологически различные процессы, требующие индивидуального терапевтагческого подхода.

Для более чёткого разграничения различных вариантов ХрЦ (вероятность сходной картины при цистоскопии) и оценки степени поражения слизистой оболочки МП предлагается при диагностической цистоскопии проводить биопсию воспалительных элементов с последующей световой микроскопией последних. Рекомендуется пациентам с гранулярным ХрЦ проведение исследования, направленного на обнаружение вирусов герпетической группы.

В связи с полученными результатами при гранулярном ХрЦ комплексная терапия была модифицирована. Они получали инсталляции пастой энтеросгель 20 мл в сочетании с 0,05% водным раствором хлоргексидина 20 мл (оба препарата смешиваются в одном шприце перед введением в МП). Курс терапии состоял из 10 - 14 процедур. Инсталляции проводились перед сеансом физиотерапии. Применение хлоргексидина было обосновано тем, что препарат обладает противовирусным действием. Кроме того, всем больньм этой группы назначали человеческий рекомбинантный интерферон альфа - 2Ь (виферон) в виде ректальных свечей в возрастной дозе 2 раза в день (на курс №20), а в промежутках

между курсами инсталляций - индуктор эндогенного интерферона (циклоферон в возрастной дозировке по схеме).

Смена диоксидина на водный раствор хлоргексидина обусловлена наличием у последнего в концентрациях от 0,01% и выше не только бактерицидного действия, но и вирулицидного. Использование интерферона в свечах при лечении гранулярного ХрЦ осуществлялось с целью получения противовирусного эффекта во время активного этапа терапии (инсталляции на фоне физиотерапии). Последующее назначение индуктора эндогенного интерферона призвано нивелировать снижение или даже способствовать повышению продукции собственного интерферона после введения экзогенного.

На фоне проведённого курса комплексной терапии лейкоцитурия у всех 10 девочек с гранулярным ХрЦ была купирована полностью.

На рис. 6 представлены сроки нормализации (уменьшения) лейкоцитурии у девочек с гранулярным ХрЦ при различных вариантах комплексной терапии (группа I, группа II, 1-руппа с модифицированной терапией).

¡В группа ! В группа II □ группа с модифицированной терапией

Рис, 6. Сроки нормализации (уменьшения) лейкоцитурии у девочек с гранулярным хроническим циститом при различных методиках комплексной терапии

Как видно на рис. 6 лейкоцитурия в группе с модифицированной терапией купировалась в среднем за 6 дней, что не имеет достоверной разницы по сравнению с группой I (7 дней). Таким образом, в группе с модифицированной терапией у всех детей было достигнуто купирование мочевого синдрома. При сравнении группы II и группы с модифицированной терапией, кроме полного исчезновения лешеоцитурии во втором случае, эффект наступал на 5 дней быстрее (11 и 6 день, соответственно) (р<0,01).

Па основании вышеизложенного предлагается следующая схема обследования детей с подозрением на ХрЦ при первичном поступлении в клинику.

1. Стандартные физикальные методы исследования.

2. Лабораторные исследования:

2.1. общий анализ мочи;

2.2. клинический анализ крови;

2.3. посев мочи на флору с определением чувствительности выделенной флоры к уроангисептикам;

2.4. анализ мочи по Зимницкому;

2.5. биохимический анализ мочи;

2.6. антикристаллообразующая способность мочи;

2.7. биохимический анализ крови;

2.8. определение наличия ^М и концентрации к вирусам герпетической группы;

2.9. анализ мочи по Нечипоренко (по показаниям).

3. Инструментальные методы исследования:

3.1. ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря;

3.2. цистоскопия с биопсией воспалительных элементов;

3.3. световая микроскопия полученного биоптата;

3.4. функциональное исследование мочевого пузыря;

3.5. микционная цистография;

3.6. экскреторная урография (по показаниям).

Основными юшнико-лабораторными проявлениями ХрЦ являются следующие:

• дизурические явления, боли при мочеиспускании (реже в животе) без нарушения общего состояния;

• мочевой синдром в виде лейкоцитурии любой пыраженности;

• выявление культуры облигатно- и/или условно-патогенных микроорганизмов в диагностически значимом титре при посеве мочи на флору;

• утолщение стенки мочевого пузыря при ультразвуковом исследовании.

Окончательно диагноз подтверждается данными цистоскопии при обнаружении воспалительных изменений слизистой оболочки МП. Характер поражения желательно уточнять, исследуя биоптат слизистой оболочки МГ1 с целью подбора адекватней местной терапии.

При терапии обострения ХрЦ вне зависимости от его вида назначается диета №5 по Певзнеру. Питьевой режим определяется потребностью больного.

Уроантисептики рекомендуется применять по строгим показаниям с учётом чувствительности выделенной флоры, курсом, достаточным для купирования мочевого синдрома. При отсутствии результатов посева мочи препаратами выбора являются: фосфомицина трометамол, защищенные полусинтстические аминопенициллины, цефалоспорины 2-3 поколений. Показанием для назначения уроантисептиков является необходимость проведения инвазивных исследований, таких как цистография и цистоскопия.

Дальнейшая терапия определяется эндоскопическим вариантом ХрЦ. При буллёзном ХрЦ назначаются инсталляции МП пастой энтеросгель 20 мл в сочетании с 1% раствором диоксидина 20 мл (оба препарата

смешиваются в одном шприце перед введением в МП), на курс 10-14 процедур. Инсталляция проводится перед сеансом физиотерапии.

При гранулярном ХрЦ применяются инсталляции пастой энтеросгель 20 мл в сочетании с 0,05% водным раствором хлоргексидина 20 мл (оба препарата смешиваются в одном шприце перед введением в МП), 10-14 процедур на курс терапии. Инсталляция проводится перед сеансом физиотерапии. Кроме того, во время курса инсталляций вводится человеческий рекомбинантный интерферон альфа - 2Ь (виферон) в виде ректальных свечей в возрастной дозе 2 раза в день (на курс №20).

Вне зависимости от вида ХрЦ после инсталляции проводится физиотерапевтическая процедура (УВЧ на область МП), направленная на расслабление детрузора. Кроме того, физиотерапевтические воздействия благотворно влияют па воспалительный процесс, улучшая микроциркуляцию в МП и прилегающих тканях. Количество физиотерапевтических воздействий соответствует числу инсталляций.

Курсы инсталляций проводятся в стационаре с интервалом 2 месяца. Для полного купирования воспалительного процесса в слизистой МП, как правило, необходимо не менее трёх курсов. Это связано с тем, что, во-первых, часть возбудителей располагается в яодслизистом слое и не может быть полностью элиминирована за 1 курс. Во-вторых, важно обеспечить не только удаление патогенных микроорганизмов из МП, но и полное восстановление поврежденной слизистой оболочки, а также системы местной иммунологической защиты. В противном случае возможно рецидивирование хронического воспалительного процесса. В межгоспитальном периоде необходим контроль лейкоцитурии в общем анализе мочи не реже 1 раза в 10 дней. В случае обнаружения лейкоцитурии более 20 лейкоцитов в поле зрения назначаются уроантисептики, желательно с учётом чувствительности выделенной флоры. У пациентов, страдающих гранулярным ХрЦ, в промежутках

между курсами инсталляций применяется индуктор эндогенного интерферона (циклофероп в возрастной дозировке по схеме).

Дифференцированный комплексный подход при терапии различных вариантов ХрЦ приводит к более быстрому наступлению клинико-лабораторной ремиссии, а, следовательно, улучшению качества жизни не только ребёнка, но и родителей (терапевтический эффект). Кроме того, методика приводит к сокращению койко-дней и уменьшению потребности в уроантисептиках (экономический эффект).

ВЫВОДЫ

1. В общей структуре хронических циститов у детей ведущим этиологическим фактором является кишечная палочка (36%) Определена заинтересованность вирусов герпетической группы (цитомегаловируса и вируса простого герпеса 1 типа) в развитии гранулярного хронического цистита у детей.

2. У детей с хроническим циститом отсутствуют достоверные клинико-морфологические параллели между гранулярным и буллёзным хроническим циститом.

3. При первичном поступлении в клинику детей с подозрением на хронический цистит рекомендовано добавить в схему обследования цистоскопию с биопсией воспалительных элементов с последующей световой микроскопией полученного биоптата.

4. Применения сорбента энтеросгель в составе инстиллята является эффективным компонентом терапии в комплексном лечении хронических циститов у детей.

5. Эффективность лечения хронических циститов у детей повышается при дифференцированном подходе к их терапии с учётом характера возбудителя и морфологической картины заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения варианта хронического цистита у детей и степени поражения необходимо проводить биопсию воспалительных элементов слизистой оболочки мочевого пузыря с последующей световой микроскопией биоптата.

2. В случае выявления гранулярного цистита целесообразно дообследование, направленное на выявление вирусов герпетической группы.

3. Рекомендуются схемы комплексной терапии хронического цистита у детей в зависимости от эндоскопического варианта: при буллёзном цистите - инсталляции пастой энтеросгель 20 мл в сочетании с 1% раствором диоксидина 20 мл (оба препарата смешиваются в одном шприце перед введением в мочевой пузырь) на одну инсталляцию, 10-14 процедур на курс терапии; при гранулярном цистите инсталляции пастой энтеросгель 20 мл в сочетании с 0,05% водным раствором хлоргексидина 20 мл (оба препарата смешиваются б одном шприце перед введением в мочевой пузырь), 10-14 процедур ira курс терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Е.В. Мелёхина, A.B. Филипов, М.Б. Сагалович, O.JI. Чугунова, И.М. Османов // Возможность использования высокоселективного сорбента «Энтеросгель» в комплексной терапии хронических циститов у детей // Русский Медицинский Журнал. Материалы X Юбилейного конгресса Детских Гастроэнтерологов России. - Москва, 2003. - т. 11. № 3 (175). - с. 247.

2. A.B. Филипов, Е.В. Мелёхина // Применение энгеросгеля при хронических циститах у детей // Вестник Российского Государственного университета. - 2004. №3. - с. 142-143.

3. E.B. Мелёхнна, A.B. Филипов, М.Б. Сагалович, O.JI. Чугунова, В.А. Таболин // Сорбциошше технологии в комплексной терапии хронических циститов у детей // Сборник тезисов 3-ей конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - 2004. - с. 258.

4. Е.В. Мелёхина, O.JI. Чугунова, AB. Филипов, М.Б. Сагалович, В.Т. Кулаев, Е.А. Филипова // Новые подходы в комплексной терапии хронических циститов у детей // Сборник тезисов докладов 11-го Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство». - 2004. - с. 686.

5. В.А. Таболин, Е.В. Мелёхина, О.Л. Чугунова, A.B. Филипов, В.Д. Кулаев, Ю.Б. Юрасова // Применение препарата «энтеросгель» для местной терапии хронического цистита у детей Н Материалы 3 Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - 2004. - с. 289.

6. Е.В. Мелёхина, О.Л. Чугунова, A.B. Филипов, М.Б. Сагалович, В.А. Гаврилова, Ю.Б. Юрасова, В.Т. Кулаев // Использование сорбента «Энтеросгель» в комплексной терапии хронических циститов у детей // Детская больница. - 2005. - с. 52-57.

7. Е.В. Мелёхина, О.Л. Чугунова, A.B. Филипов, В.Д. Кулаев, М.Б. Сагалович // Местное лечение хронического цистита у детей с помощью инсталляций сорбента «энтеросгель» и диоксидина // Материалы 4 Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - 2005.-с. 194-195.

8. В.А Таболин, О.Л. Чугунова, Е.В. Мелёхина, М.Б. Сагалович, A.B. Филипов // Патент РФ на изобретение №2270678 «Способ лечения хронического цистита у детей», зарегистрирован 27 февраля 2006.

9. О.Л. Чугунова, Е.В. Мелёхина, A.B. Филипов, М.Б. Сагалович, В.Д. Кулаев, A.B. Суханов // Современные аспекты терапии

хронических циститов у детей // Материалы 13 Конгресса детских гастроэнтерологов России. - 2006. - с. 408-415.

10. Е.В. Мелёхина, O.JI. Чугунова, A.B. Филинов, М.Б. Сагалович // Фармакотерапия хронических циститов у детей // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. — 2006. т. 3, № 1. - с. 4952.

11. О. Л. Чугунова, Е.В. Мелёхина, А.В Филипов, М.Б. Сагалович, А.Ю. Резников // К вопросу о вирусной этиологии хронических циститов у детей // Детские инфекции. Материалы конгресса «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». -2006.-е. 191 - 192.

12. О.Л. Чугунова, Е.В. Мелёхина, ^.В. Филипов, М.Б. Сагалович // Лечение хронических циститов у детей // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. - 2007. т. 4, №3. - с. 44 -48.

13. О.Л. Чугунова, Е.В. Мелёхина, A.B. Филипов, М.Б. Сагалович, В.Д. Кулаев // Особенности лечения хронических циститов у детей // Вопросы практической педиатрии. - 2007. т. 2, №3. - с. 74 - 77.

14. О.Л. Чугунова, Е.В. Мелёхина, A.B. Филипов, М.Б. Сагалович, В.Д. Кулаев // Новый подход к местному лечению хронических циститов у детей // Материалы 6 Российского Конгресса по детской нефрологии. - 2007. - с. 108 - 109.

15. О.Л. Чугунова, Е.В. Мелёхина, A.B. Филипов, М.Б. Сагалович, В.Д. Кулаев // Дифференцированный подход к этиотропной терапии хронических циститов у детей // Материалы 14 Конгресса детских гастроэнтерологов России. - 2007. - с. 324 - 328.

16. О.Л. Чугунова, A.B. Филипов, Е.В. Мелёхина // Роль вирусов в развитии инфекции мочевой системы у детей // Сборник аннотированных докладов Всероссийской научно-практической конференции

«Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». - 2008. - с. 82 -83.

17. A.B. Филипов, О.Л. Чугунова, Е.В. Мелёхина, М.Б. Сагалович // Современные аспекты местной терапии хронического цистита у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. №3. - с. 77-82.

Филипов Алексей Викторович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18.11.2008 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1.5 п.л. Тираж 120 экз. Заказ №3962

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. (499) 264-30-73

www.iiniiablok.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

По мнению большинства исследователей, широкая распространенность и частая хронизация воспалительных заболеваний дистальных отделов мочевой системы у девочек и женщин позволяют отнести их к разряду актуальных медико-социальных проблем. По данным литературы, наиболее часто встречаемым заболеванием этой группы является хронический цистит, распространённость которого достигает 60% у детей [26, 60, 74] и 11 — 25% у взрослых [18, 35]. Девочки страдают чаще, чем мальчики в 3 - 6 раз [21, 41, 70].

Опасность хронического цистита (ХрЦ) многие авторы видят не только в его рецидивирующем течении (при адекватной комплексной терапии), но и в возможности развития пиелонефрита в результате восходящей урогенитальной инфекции [85]. Так, у 16% детей, страдающих ХрЦ обнаруживается пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Более того, ХрЦ выявляется у 92% больных пиелонефритом (ПН). В литературе обсуждается роль ХрЦ в развитии новообразований при рецидивирующем его течении у взрослых [18, 49]. Тесная взаимосвязь циститов с хронической патологией женской репродуктивной системы позволяет говорить об опасности данного заболевания не только для самих женщин, но и для их будущих детей. Основы здоровья будущих матерей закладываются именно в детском возрасте, что делает своевременную терапию ХрЦ у девочек особенно актуальной [13, 59].

Цистит большинством авторов определяется как воспалительное заболевание стенки мочевого пузыря. Считается, что при остром цистите преимущественно поражаются слизистый и подслизистый слои, тогда как при хроническом воспалительном процессе затрагивается и более глубокий мышечный слой. Критерием хронического течения является либо сам факт возникновения периодических обострений воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря без учёта их количества, либо развитие 2 и более обострений в год [18].

Причины формирования хронического инфекционного процесса у детей достаточно интенсивно дискутируются в литературе. Многие авторы видят их в наличии структурных, морфологических и функциональных изменений со стороны мочевого пузыря [13, 26, 90, 107]. Бактериальная инвазия является лишь предпосылкой к развитию хронического воспалительного процесса [17]. Однако, до настоящего времени большинство исследователей признают бактериальную обсеменённость основным фактором, вызывающим неспецифическое воспаление мочевого пузыря (МП). О механизмах проникновения микроорганизмов в мочевой тракт мнения различных авторов расходятся. Выделяют, в основном три пути инфицирования МП: гематогенный, лимфогенный и восходящий [10, 18, 22, 60, 84, 86].

Цистоскопия является наиболее достоверным методом диагностики ХрЦ [34, 81]. Она позволяет оценить степень и характер поражения слизистой оболочки МП, а также состояние устьев мочеточников. В литературе ссылки на проведение биопсии стенки МП с последующей верификацией морфологических изменений встречаются редко, хотя именно гистологическая картина позволяет определить тип местной терапии [35]. На основании исследования биоптата, полученного при цистоскопии (ЦС), возможен наиболее адекватный подбор метода терапии конкретного пациента.

На сегодняшний день врачами-педиатрами, нефрологами и урологами, особенно зарубежными, отдаётся предпочтение массивной и длительной системной антибактериальной терапии ХрЦ, что приводит к частому развитию аллергических реакций, а также «воспитанию» резистентной флоры [93, 98, 108]. В противовес этому ещё в начале прошлого столетия применялись инсталляции МП [37]. В настоящее время внутрипузырная терапия в виде инсталляций мочевого пузыря широко применяется в нашей стране для лечения ХрЦ у детей [31,41, 85].

В литературе встречается достаточно много вариантов внутрипузырной терапии ХрЦ [26, 36, 91]. По мнению некоторых авторов, такое разнообразие обусловлено отсутствием стойкого клинического эффекта при каком-либо из предложенных методов лечения [48], что требует проведения дальнейших исследований в плане подбора рациональной местной терапии.

В связи с широкой распространенностью ХрЦ с этой патологией приходится сталкиваться врачам различных специальностей, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Поэтому поиск новых схем внутрипузырной терапии, дифференцированный подход к выбору вводимых препаратов на основании особенностей клиники и результатов лабораторно-инструментальных методов исследования у конкретного больного, страдающего ХрЦ, представляются нам весьма актуальными.

В соответствии с вышеизложенными положениями определена цель исследования: разработать дифференцированный подход при лечении хронических циститов у детей на основании выделения клинико-эндоскопических вариантов.

Задачи исследования:

1. Установить этиологическую структуру хронических циститов у детей.

2. Выявить клинико-эндоскопические параллели при хронических циститах у детей.

3. Оптимизировать схему обследования детей с хроническим циститом при первичном поступлении в клинику.

4. Доказать эффективность введения энтеросгеля путём инсталляций в комплексном лечении хронических циститов у детей.

5. Разработать дифференцированную тактику лечения хронических циститов у детей в зависимости от клинико-морфологического варианта.

Научная новизна.

Выявлена этиологическая структура хронических циститов у детей. Показана роль вирусов герпетической группы в структуре возбудителей хронических циститов у детей. Научно обоснована целесообразность дифференцированного подхода при лечении хронического цистита у детей с учётом выделенного возбудителя и клинико-морфологического варианта заболевания.

Практическая значимость.

Разработана схема обследования детей с подозрением на хронический цистит при первичном поступлении в клинику. Доказана эффективность введения энтеросгеля путём инсталляций мочевого пузыря в комплексном лечении хронических циститов у детей. Разработана дифференцированная тактика лечения хронических циститов у детей с учётом характера возбудителя и клинико-морфологического варианта заболевания.

Выводы

1. В общей структуре хронических циститов у детей ведущим этиологическим фактором является кишечная палочка (36%). Выявлена значимость вирусов герпетической группы (цитомегаловируса и вируса простого герпеса 1 типа) в развитии резистентного к терапии гранулярного хронического цистита у детей.

2. У детей с хроническим циститом отсутствуют достоверные клинико-лабораторные параллели между гранулярным и буллёзным хроническим циститом.

3. Детям с торпидным течением хронического цистита показано проведение цистоскопии с биопсией воспалительных элементов с последующей световой микроскопией полученного биоптата.

4. Применения сорбента энтеросгель в составе инстиллята является эффективным компонентом терапии в комплексном лечении хронических циститов у детей.

5. Эффективность лечения хронических циститов у детей повышается при дифференцированном подходе к их терапии с учётом характера возбудителя и морфологической картины заболевания.

Практические рекомендации

1. Для оценки степени поражения стенки мочевого пузыря и уточнения варианта хронического цистита, резистентного к терапии, рекомендуется проводить биопсию воспалительных элементов слизистой оболочки мочевого пузыря с последующей световой микроскопией биоптата.

2. В случае выявления гранулярного цистита целесообразно дообследование, направленное на выявление вирусов герпетической группы, включающее выявление ДНК вирусов методом полимеразной цепной реакции в крови и моче, серологическое исследование сыворотки крови методом иммуноферментного анализа с качественным определением IgM и количественным IgG к вышеуказанным вирусам.

3. Рекомендуется следующая схема местной терапии хронического цистита у детей: инстилляции пастой энтеросгель 20 мл в сочетании с 1% раствором диоксидина 20 мл (оба препарата смешиваются в одном шприце перед введением в мочевой пузырь) на одну инстилляцию, 10—14 процедур на курс терапии.

4. При гранулярном хроническом цистите, резистентном к терапии, рекомендуются: инстилляции пастой энтеросгель 20 мл в сочетании с 0,05% водным раствором хлоргексидина 20 мл (оба препарата смешиваются в одном шприце перед введением в мочевой пузырь), 10 - 14 процедур на курс терапии; назначения человеческого рекомбинантного интерферон альфа - 2Ь (виферон) в виде ректальных свечей в возрастной дозировке 2 раза в день (на курс №20). В промежутках между курсами инстилляций - индуктор эндогенного интерферона (циклоферон в зависимости от возраста по 150 - 300 мг на приём на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23 сутки).