Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Современный инфекционный эндокардит: клинико-морфологические особенности в эволюционном аспекте и взаимосвязь с антифосфолипидным синдромом

На правах рукописи

КИСЛЯК СВЕТЛАНА ВАЛЕРЬЕВНА

СОВРЕМЕННЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ В ЭВОЛЮЦИОННОМ АСПЕКТЕ И ВЗАИМОСВЯЗЬ С АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ

Специальность -14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург 2009

003465316

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе государственного учреждения здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница № 1»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Резник Инна Ильинична

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Перетолчина Татьяна Федоровна доктор медицинских наук, профессор Оранский Игорь Евгеньевич

Ведущая организация

Федеральное государственное учреждение «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова»

Защита диссертации состоится 2009 г. в « » часов

на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росз-драва, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте академии www.usma.ru

Автореферат разослан « $ » ¿ ¿с /У2- 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор * ^ Гришина И.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфекционный эндокардит (ИЭ) - тяжелое инфекционное системное заболевание с поражением клапанов сердца и/или пристеночного эндокарда, которое сопровождается бактериемией, тромбоэмболичсским синдромом, поражением внутренних органов имму-нокомплексной природы и без лечения приводит к смерти (Уланова В.И. и др., 2005). Со времени открытия этого заболевания прошло более 350 лет, но, несмотря на достижения современной медицины, проблема эндокардита не утратила своей актуальности. За последние десятилетия заболеваемость ИЭ увеличилась в 3-4 раза, рост наблюдается даже в экономически развитых странах. Появились новые особые формы болезни: ИЭ наркоманов, протезированного клапана, ИЭ у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, у реципиентов трансплантированного органа, но-зокомиальный ИЭ. Ранняя диагностика ИЭ представляет достаточно трудоемкий процесс и может затянуться на длительное время, несмотря на применение современных диагностических методов. Летальность при ИЭ сохраняется на высоком уровне и составляет от 17 до 45% в год (Белов Б.С., 2008, Виноградова Т.Л., 2003, Кэбелл К. и др., 2006).

До настоящего время остаются спорными и не до конца изученными вопросы, касающиеся механизмов развития ИЭ, особенно первичного. Высказываются предположения об участии в патогенезе этой формы ИЭ антифосфолипидных антител (АФЛ) (Виноградова Т.Л., 2003), однако данные по проведению исследований АФЛ при ИЭ малочисленны и противоречивы (Kupferwasser L.I. et а]., 1999, Asherson R.A. ct a]., 2000).

Исходы заболевания в настоящее время остаются непредсказуемыми, несмотря на появление новых мощных антибактериальных средств. Во многом это обусловлено неуклонным ростом резистентных штаммов микроорганизмов. Кроме того, важной причиной, определяющей непредсказуемость исходов ИЭ, остается тромбоэмболический (ТЭ) синдром.

Активная хирургическая тактика, получившая широкое распространение в последнее время, также имеет серьезные недостатки, в частности не учитываются риск протезного эндокардита и самого оперативного вмешательства на фоне текущего активного воспалительного процесса.

Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы инфекционного эндокардита и необходимость ее дальнейшего изучения.

Цель исследования. Оценка клинико-морфологических особенностей ИЭ 2000-х годов в эволюционном аспекте и выявление возможной роли антифосфолипидного синдрома (АФС) в развитии заболевания и его основных синдромов.

Задачи исследования:

1. Углубленный клипико-морфологический анализ ИЭ 2000-х гг. и сравнение полученных характеристик с соответствующими показателями 90-х и 70-80-х гг. (по данным нашей клиники).

2. Анализ взаимосвязи частоты и структуры ТЭ синдрома с этиологией ИЭ, клапанной локализацией, размерами и подвижностью вегетации.

3. Выявление частоты циркуляции антител к кардиолипину в госпитальной выборке больных ИЭ.

4. Изучение клинико-лабораторных особенностей ИЭ, в т.ч. ТЭ синдрома, у больных с неустойчивой и устойчивой циркуляцией антител к кардиолипину (АКЛ).

5. Анализ клинико-морфологических особенностей ИЭ в сочетании с АФС.

Научная новизна. Проведен углубленный клинико-морфологический анализ ИЭ 2000-х годов (2003-2007 гг.) на достаточно большом клиническом материале. Сделано сравнение полученных данных с характеристиками ИЭ 90-х и 70-80-х годов, в результате чего выявлено увеличение роли агрессивной микрофлоры, в частности грамотрица-тельной, в этиологии заболевания, что нашло прямое отражение в эволюции клинической картины. Обнаружено изменение структуры фоновых со-

стояний клапанного аппарата при вторичном ИЭ в виде резкого снижения частоты ревматических пороков (до 12%) и возрастания доли дисплазии соединительной ткани (75%) - двустворчатого аортального клапана и клапанного пролабирования. Получены данные о неудовлетворительном состоянии диагностики ИЭ, соответствующем ситуации 80-х годов, что не может не отразиться на прогнозе. Проведено исследование циркуляции антител к кардиолипину (АКЛ) у больных ИЭ, выявившее у 44% наличие АКЛ. Определены доли пациентов с неустойчивой (28%) и устойчивой (15,8%) циркуляцией АКЛ и сочетанием ИЭ и АФС (5,6%). В результате углубленного клинико-лабораторного анализа по 35 признакам выявлено, что неустойчивая циркуляция АКЛ при ИЭ не оказывает влияния на клинику и течение заболевания и может быть объяснена с позиции неспецифической реакции на инфекционный процесс, а устойчивая циркуляция АКЛ коррелирует с частотой и характером тромбоэмболического синдрома, поражением почек, а при протезном эндокардите - с тромбозом искусственного клапана.

Практическая значимость. Благодаря изучению современного спектра фоновых состояний клапанного аппарата при вторичном ИЭ определены дополнительные группы высокого риска развития заболевания -пациенты с дисплазией соединительной ткани сердца (двустворчатый аортальный клапан, клапанное пролабирование). Данная категория лиц нуждается в обязательной профилактике ИЭ. В связи с выявленным значительным увеличением роли грамотрицательной микрофлоры в этиологии ИЭ и проведенным тщательным анализом этой подгруппы пациентов определена категория лиц, у которых можно предполагать данный этиологический спектр заболевания и соответственно этому определять стратегию эмпирической антибактериальной терапии до получения результатов посевов крови. В соответствии с особенностями течения заболевания, обусловленными наличием и стойкостью циркуляции АКЛ, определены основа-

ния к данному виду обследования в популяции пациентов с ИЭ. В результате углубленного анализа клинико-лабораторных особенностей при сочетании ИЭ и АФС получены данные о необходимости более тщательной коррекции нарушений системы гемостаза у этой категории больных, которым свойственны более частое развитие ТЭ синдрома и повышенный риск тромбоза искусственного клапана. Сформулированы основные критерии дифференциальной диагностики ИЭ и АФС, необходимые в повседневной клинической практике терапевта, кардиолога и ревматолога. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современный ИЭ 2000-х годов претерпел эволюцию, которая касается этиологической структуры, фоновых состояний клапанного аппарата, клапанной локализации воспалительного процесса и клинической картины.

2. На фоне снижения общей частоты ТЭ синдрома изменилась его структура с увеличением доли полиорганных ТЭ и в жизненноважные органы и, как следствие этого, увеличился удельный вес ТЭ в структуре причин смерти.

3. Частота и структура ТЭ синдрома не коррелируют с этиологией ИЭ, клапанной локализацией воспалительного процесса, а также размерами и подвижностью вегетации.

4. Устойчивая циркуляция АКЛ при ИЭ и сочетание ИЭ с АФС ассоциируются с более частым развитием тромбоэмболий (в том числе множественных), поражением почек, преимущественно без нарушения их функции, а у больных протезным эндокардитом - с тромбозом искусственного клапана.

5. Неустойчивая циркуляция АКЛ при ИЭ не оказывает влияния на кли-нико-лабораторные проявления заболевания (в том числе на частоту и локализацию ТЭ, активность воспалительного процесса, показатели системы гемостаза) и может быть объяснена с позиции неспецифической реакции на инфекционный процесс.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе одна в лицензируемом ВАК журнале («Сердечная недостаточность»), Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии по кардиологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (декабрь, 2008), на III Международной научно-практической конференции Регионального Уральского отделения Академии инженерных наук (Екатеринбург, 2004), на заседаниях Свердловского областного общества терапевтов (Екатеринбург, 2006, 2008), Уральской региональной научно-практической конференции «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов» (Екатеринбург, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008), XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008).

Внедрение результатов исследования. Метод рационального отбора больных инфекционным эндокардитом для исследования антител к кардиолипину внедрен в лечебную практику кардиологических и кардио-хирургических отделений государственного учреждения здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница № 1» г. Екатеринбурга, а также используется в материалах лекций и практических занятий на факультете повышения квалификации и последипломной подготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», двух глав собственных ис-

следований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 116 отечественных и 64 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 19 рисунками. Приведено 5 клинических примеров.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнялась с 2003 по 2007 гг. на кафедре терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки (зав. - д.м.н., проф. М.В. Архипов) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - д.м.н., проф. С.М. Кутепов), на базе государственного учреждения здравоохранения «Свердловская областной клинической больницы № 1» (главный врач - д.м.н. Ф.И. Бадаев).

За период с 2003 по 2007 гг. нами изучено 225 случаев ИЭ естественных и искусственных клапанов сердца (165 клинических наблюдений и 60 материалов аутопсий) и произведен их сравнительный анализ с характеристиками ИЭ 70-80-х и 90-х гг. по данным нашей клиники (Резник И.И., 2002 г.). Для диагностики ИЭ использовались Duke критерии, модифицированные в 2000 году (Li J.S. et al, 2000). 107 больных ИЭ обследовано на выявление циркуляции AKJI. Для диагностики АФС были использованы международные диагностические критерии (Miykis S.et al., 2006).

Автором проводился первичный осмотр всех больных ИЭ, находящихся в кардиологическом отделении Свердловской областной клинической больницы № 1 в период с 2003 по 2007 гг. и последующее их динамическое наблюдение.

Для выявления возбудителя из кровяного русла у всех больных производился забор крови из локтевой вены на протяжении трех дней (после пе-

рерыва в приеме антибиотиков не менее двух-трех дней, а если позволяло состояние пациента - в течение недели). Идентификация микроорганизмов и определение их чувствительности к антибиотикам производились на бактериологических анализаторах VITEK 2 COMPACT и АТВ EXPRESSION (bio Meriux, Франция).

Исследование антител к кардиолипину (АКЛ) проводилось методом ИФА с использованием иммуноферментного набора Anti-cardiolipin Screen, ORGENTEC (Германия) для количественного определения суммарных антител к кардиолипину классов IgG, IgM, IgA. Положительными считались сыворотки, для которых значения оптической плотности при пересчете превышали 10 U/мл. Низкий уровень находился в пределах от 11 до 15 U/мл, средний - от 16 до 60 U/мл, высокий - более 60 U/мл.

Остальные клинические и серологические тесты проводились по общепринятым методикам.

Инструментальные методы исследования включали стандартную электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию - трансторакальную (ТТЭ-хоКГ) и чреспищеводную (ЧПэхоКГ), УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, в некоторых случаях - магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца и крупных сосудов, компьютерную томографию (КТ) легких, брюшной полости, головного мозга, коронароангиографию (КАГ).

Математическая обработка полученных результатов проводилась на компьютере Pentium 4 с применением программ Biostat и «Excel 2007». Результаты представлены в виде средне-арифметического значения ± стандартное отклонение (М±5), а также в процентах. При сравнении количественных признаков в двух выборках использовался непарный критерий Стыодента, при анализе повторных измерений - парный критерий Стью-дента. Анализ качественных признаков производился с помощью таблиц сопряженности (критерий %2) с поправкой Йетса на непрерывность. При

небольшом числе наблюдений или, если ожидаемые значения в любой из клеток таблицы сопряженности меньше 5, применялся точный метод Фишера. Для исследования количественной взаимосвязи стойкой циркуляции АКЛ от различных факторов мы использовали многомерный метод статистической обработки - РгоЬк-модель.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клиннко-морфологичсские особенности инфекционного эндокардита 2000-х годов в эволюционном аспекте

Удельный вес ИЭ среди общего количества аутопсий крупного многопрофильного стационара в 2000-е годы составил 5%. С 80-х по 90-с годы XX века, по нашим данным, наблюдался рост этого показателя с 3,9% до 5,3%, и в 2000-е годы он сохраняется на практически таком же высоком уровне.

В нашем исследовании выявлена эволюция возрастной структуры заболевания. В 2000-е годы отмечено «постарение» ИЭ, пик заболеваемости сместился из диапазона 41-50 лет в 80-е гг. в диапазон 51-60 лет в 2000-е, и средний возраст составил 46±13 лет по клиническим данным и 47±13,2 лет по данным аутопсий. В 2000-е гг. ИЭ четко обозначился как социальная болезнь, больше половины больных (52%) составили так называемые асоциальные лица, т.е. безработные, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками, прошедшие через места лишения свободы.

В этиологии ИЭ в 2000-е гг. лидирующие позиции продолжают занимать стафилококки (прежде всего золотистый стафилококк), особенно при остром эндокардите (50%), что согласуется с данными литературы, однако значительно повысилась роль грамотрицателыюй флоры, которая заняла первое место при подостром ИЭ (33%), для которым всегда считалось классическим преобладание грамположителыюй флоры, и второе при остром (19,2%). Причинами роста грамотрицательного ИЭ в нашем иссле-

и

довании явились взаимосвязь с различными медицинскими манипуляциями, длительное пребывание в стационаре, особенно в отделениях РАО, а также увеличение доли «асоциальных» лиц среди больных ИЭ.

Преобладание «агрессивной» флоры в этиологии ИЭ (золотистый стафилококк и грамотрицательные микроорганизмы) привело к увеличению доли сочетанных клапанных поражений (с 15% в 80-е годы до 31% в 2000-е, Р<0,05) и частоты встречаемости тяжелого деструктивного процесса на клапане (с 63% до 77%, Р<0,05), особенно это касается паракла-панных абсцессов, которые стали выявляться чаще в 5 раз.

В нашем исследовании выявлен ренессанс стрептококка в этиологии ИЭ, его доля возросла с 8% в 90-е годы до 20% в 2000-е (Р<0,05), что нашло отражение в клинической картине - трехкратном увеличение частоты диффузного гломерулонефрита.

ИЭ грибковой этиологии встретился у нас лишь в одном случае (1,16%), и это не согласуется с многочисленными публикациями об увеличении частоты грибковых эндокардитов.

В нашем исследовании не подтвердились имеющиеся литературные данные о значительном росте первичного ИЭ (Гуревич М.А. и др. 2006). По клиническим данным, мы не выявили роста этой формы заболевания (41% в 90-е и 2000-е гг.), а анализ аутопсий, показал даже снижение этого показателя с 44% до 41,6% (Р=0,6836). Возможно, это связано с тем, что процент первичного ИЭ в настоящее время несколько завышается, поскольку не всегда учитываются такие фоновые состояния, как незначительный пролапс митрального клапана у молодых, а у пожилых - дегенеративный кальцииоз и склеротические пороки. Кроме того, по нашим данным, «небактериальный тромботический эндокардит» при АФС также может быть фоном для развития ИЭ.

Таким образом, большинство случаев ИЭ в 2000-е годы являются вторичными. За последние годы значительно изменилась структура фоновых состояний клапанного аппарата при вторичном ИЭ (рис. 1).

ревматический порок двустворчатый клапанное склеротические

аортальный клапан пролабирование пороки

[ а 80-е гг □ 90-е гг □ 2000-е гг |

Рис.1. Структура фоновых состояний при вторичном ИЭ в 80-е, 90-е и 2000-е гг.

Снизился удельный вес ревматических пороков, которые в прошлые десятилетия были основным фоном для развития ИЭ (с 75% в 80-е годы до 12% в 2000-е, Р<0,05). Такую тенденцию можно объяснить общим снижением заболеваемости ревматизмом в последнее время, а также более ранним оперативным лечением этой категории больных. На первое место вышла дисплазия соединительной ткани и, прежде всего, двустворчатый аортальный клапан, который вообще не регистрировался в 80-е годы, а в 90-е составил лишь 4,5%, в 2000-е годы вышел на лидирующие позиции -58% (Р<0,0001), а также клапанное пролабирование, частота которого увеличилась с 2,5% в 80-е годы до 17% в 2000-е (Р=0,0228).

Несмотря на достижения современной медицины, диагностика ИЭ в настоящее время остается проблематичной и нередко затягивается на месяцы, и даже годы. Согласно нашим данным, в 2000-е годы диагноз ИЭ установлен в сроки до 1,5 месяца только у 25,6% больных, а позднее трех месяцев более, чем у 50% (рис. 2).

©80-е гг

090-е гг

□ 2000-е гг

1,5 мес.

1,5-3 мес

>3 мес.

Рис. 2. Сроки диагностики ИЭ в 80-е, 90-е и 2000-е гг.

Средний срок диагностики составил 4,25±0,38 месяца, от 2-3 недель до двух лет. Т.о. ситуация в последние годы не только не улучшилась, а наоборот, значительно ухудшилась в сравнении с 90-ми годами и напоминает картину 80-х. Анализируя причину сложившейся ситуации, мы выяснили, что часть больных просто длительное время не обращается к врачам, несмотря на появившиеся симптомы заболевания, другой причиной является то, что экстракардиальная симптоматика ИЭ часто выступает на первый план, маскируя картину поражения сердца. Эти больные длительное время ведутся под разными диагнозами, пока на первое место не выходит клиника прогрессирующей сердечной недостаточности вследствие развития тяжелого деструктивного процесса на клапане. У таких пациентов появляются абсолютные показания к клапанному протезированию. В нашей клинике за период с 2003 по 2007 гг. было прооперировано 83% больных ИЭ, и у 82% из них показаниями к оперативному лечению были тяжелый деструктивный процесс на клапане и прогрессирующая сердечная недостаточность. В сравнении, в Швейцарии хирургическому лечению подвергаются лишь 36% больных ИЭ, в США - 27%, в Швеции - 15%, во Франции от 31,2 до 49,7% (Кэбелл К. и др., 2006). Т.о., большой процент пациентов с ИЭ, подвергающихся сегодня клапанному протезированию, является свидетельством очень неблагоприятной ситуации, связанной с за-

поздалой диагностикой и поздним началом антибактериальной терапии, зачастую неадекватной.

Одним из патогномоничных признаков ИЭ всегда считался тромбо-эмболический синдром. В нашем исследовании подтвердилась многолетняя тенденция неуклонного снижения частоты ТЭ при ИЭ, описанная в литературе последнего времени. Частота ТЭ синдрома снизилась с 80% в 80-е гг. до 42,5% в 2000-е (Р<0,05). При общем снижении частоты ТЭ изменилась их структура: увеличилось число полиорганных эмболий (с 27% в 80-е годы до 56% в 2000-е, Р<0,05), а также эмбологенных инфарктов миокарда (с 4 до 11%, Р<0,05), и ишемических инсультов (с 6 до 11%, Р<0,05), что нашло отражение в увеличении удельного веса ТЭ в структуре причин смерти (с 11% до 27%, Р<0,05). Таким образом, ТЭ синдром остается одним из важных факторов определяющих непредсказуемость исходов ИЭ. Анализируя факторы, влияющие на частоту и структуру ТЭ синдрома, мы не выявили четкой взаимосвязи развития этого осложнения с этиологией ИЭ, определенной клапанной локализацией, а также размерами и подвижностью вегетации. У нас возникло предположение об участии в механизме развития этого осложнения АФЛ и возможном сочетании ИЭ и антифосфолипидного синдрома, так как АФС представляет собой особый вид тромбофилии, основным морфологическим субстратом которого является тромбоз (Насонов Е.Л., 2004).

2. Инфекционный эндокардит и антифосфолипидный синдром: взаимосвязь и дифференциальная диагностика

На выявлении циркуляции АКЛ в нашем исследовании было обследовано 107 больных ИЭ. На первом этапе исследования АКЛ были выявлены у 47 человек (44%). Далее, для установления устойчивой циркуляции АКЛ этим больным проводилось повторное обследование не ранее чем через 3 месяца, в среднем через 5,04±1,64 месяцев (от 3 до 8 месяцев). По-

вторно АКЛ были обнаружены у 17 человек (15,8%), из них АФС был диагностирован у шести больных (5,6%). В результате были сформированы четыре группы: без циркуляции АКЛ - 60 чел. (56%) (контрольная группа); нестойкая циркуляция АКЛ (однократное обнаружение АКЛ) - 30 чел. (28%); устойчивая циркуляция АКЛ-17 чел. (15,8%); больные с АФС-6 чел. (5,6%). Мы провели сравнительный анализ обследованных групп по половой, возрастной структуре и клинико-лабораторной симптоматике (всего по 35 признакам), представленный в таблице.

Сравнительный анализ больных ИЭ в зависимости от наличия и стойкости циркуляции антител к кардиолипину

Отсутствие Однократное Устойчивая

Анализируемые АКЛ выявление Р циркуляция р

признаки АКЛ АКЛ

(п=60) (п=30) (п=17)

Мужчины 52 (86%) 24 (80%) 0,607 10 (59%) 0,027

Женщины 8 (13%) 6 (20%) 0,258 7(41%) 0,037

Средний возраст 45,4±12,5 46,6±14,4 0,456 49,76±12,23 0,078

Первичный ИЭ 25 (41%) 9 (30%) 0,397 6 (35%) 0,847

Вторичный ИЭ 35 (58%) 21 (70%) 0,191 12 (65%) 0,451

Протезный ИЭ 1 (1,6%) 2 (6,6%) 0,061 3 (17,6%) 0,032

Характер процесса:

острый 9 (15%) 5 (16,6%) 0,6072 6 (35%) 0,129

подострый 51 (85%) 25 (83,4%) 0,9181 11(65%) 0,129

Клапанные проявления

Клапанная

локализация:

Аортальная 25 (40%) 11 (36,6%) 0,4936 6(35%) 0,451

Митральная 14 (23%) 7 (23,3%) 0,7915 4 (23,5%) 0,758

Трикуспидальная 3 (5%) 1 (3,3%) 0,3659 0 0,098

Сочеталная 19(31,6%) 11 (36,6%) 0,4768 7(41%) 0,306

Деструктивный

процесс на клапане 43 (71,6%) 20 (66,6%) 0,8954 10(71%) 0,728

Тромбоз протеза 0(1) 0(2) 2(3)

при протезном ИЭ

Крупные вегета-

ции и/или 26 (44%) 8 (28,5%) 0,0771 5 (35,7%) 0,411

конгломерат

Продолжение таблицы

Тромбоэмболии 17(28,3%) 5 (16,67%) 0,3401 10(59%) 0,041

- множественные 5 (8,3%) 0 0,0344 5 (30%) 0,037

Экстракардиальные проявления

Спленомегалия 26 (43,3%) 11(36,6%) 0,7049 7 (41%) 0,905

Поражение почек 35 (58%) 15(50%) 0,3248 15 (88%) 0,024

Геморрагический

синдром 8 (13,3%) 4 (13,3%) 0,7422 4(23%) 0,519

Артриты 9(15%) 3 (10%) 0,3238 4 (23%) 0,644

Синдром ПОН 11(18,3%) 3 (10%) 0,4717 6 (35%) 0,068

Лабораторные данные

Лабораторные

данные:

Анемия 44 (73,3%) 24 (80%) 0,3401 15(88%) 0,108

Лейкоцитоз 26 (43,3%) 12 (40%) 0,9399 6 (35%) 0,752

Сдвиг лейкоци-

тарной формулы

влево 34 (56%) 19 (63%) 0,4048 11(64%) 0,383

Увеличеие СОЭ 53 (88,3%) 28 (93,3%) 0,2636 15(93%) 0,277

Увеличение у-

глобулинов 23 (41%) 8 (29%) 0,4429 7 (43%) 0,631

Увеличение ЦИК 26 (48%) 12 (42,8%) 0,8242 6 (37%) 0,641

Увеличение ^ М 22 (36,6%) 11 (64,7%) 0,0743 8 (47%) 0,621

Увеличение в 20 (33%) 13 (48%) 0,2304 12 (70,5%) 0,011

Увеличение СРП 30 (55,5%) 13 (48%) 0,5812 8 (47%) 0,9155

Увеличение фиб-

риногена 28 (50%) 17 (56,6%) 0,5023 7 (43%) 0,498

Тромбоцитопения 11 (18%) 6(20%) 0,6606 12 (70,5%) 0,0001

АПТВ, с. 38,6±4,6 38,3±7,6 0,661 38,5±5,6 0,735

ПТИ,% 87,4±6,9 86,5±10,6 0,834 86,8± 11,3 0,834

Фибриноген, г/л. 4,2±1,2 4,4±1,4 0,375 3,6±1,3 0,400

Тромб, время, с. 33,6±7,1 34,2±5,5 0,725 37,2±6,0 0,079

Св. гепарин, с. 11,1±7,0 11,6±3,6 0,729 11,3±6,7 0,885

Фибринолитич.

активность цель-

ной крови,% 14,5±8,9 6,15±7,3 0,489 7,3±7,9 0,563

Лизис эуглобино-

вой фракции, мин. 239,7±32 239,4±41 0,974 260,4±42,4 0,070

Плазминоген, % 96,8±20,1 107,8±22 0,069 103,8±26,2 0,508

Положительные

тесты паракоагу-

ляции 33 (55%) 20 (66%) 0,197 11 (64%) 0,321

При сравнительном анализе групп с однократно выявленными АКЛ и без AKJI, статистически значимых отличий ни по одному из исследуемых признаков не выявлено. В связи с этим можно сделать вывод, что кратковременная циркуляция АКЛ обусловлена аллоиммунными антителами и является неспецифической реакцией на инфекционный процесс.

В группе с устойчивой циркуляцией АКЛ доля женщин оказалась больше, чем в контрольной, что не характерно для ИЭ, но весьма патог-номонично для аутоиммунной патологии. Почти у всех пациентов в этой группе наблюдалось поражение почек - 88%. Клинически оно проявлялось в основном умеренно выраженным мочевым синдромом, у трех больных с развитием почечной недостаточности. Почечная патология в этой группе может быть обусловлена развитием гломерулонсфрита (преимущественно очагового) в рамках ИЭ, либо проявлением своеобразной васку-лопатии, связанной с тромбозами и/или пролиферацией эндотелия сосудов, которая составляет морфологическую основу АФС (Насонов EJL, 2004). В нашем исследовании синдром ПОН у больных со стойкой циркуляцией АКЛ наблюдался в 35% случаев, и это практически в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (18,3%), хотя разница статистически недостоверна. Возможной причиной развития синдрома ПОН у больных со стойкой циркуляцией АКЛ являются рецидивирующие тромбозы микроциркуляторно-го русла в различных органах, спровоцированные инфекцией. Ситуация также усугубляется присоединением синдрома ДВС на фоне сепсиса.

В группе с устойчивой циркуляцией АКЛ обнаружение ишемических инфарктов во внутренних органах наблюдалось более чем в половине случаев (59%), у каждого второго больного они были множественные в различных сосудистых бассейнах. Можно предположить два механизма возникновения инфарктов у этой категории больных. Один из них - эмболо-генный, другой - тромбоз in situ как проявление тромботический васкуло-патии при АФС.

Связь стойкой циркуляцией АКЛ с ТЭ синдром и поражением почек, подтвердилась и при проведении многомерного анализа модели с дискретной зависимой переменной - РгоЫКмодель.

В группе с устойчивой циркуляцией АКЛ мы наблюдали три случая инфекционного эндокардита протезированных клапанов, у двух из них он сопровождался тромбозом протезированного клапана (в одном случае - тотальным).

Сочетание основных клинических критериев АФС (тромбозы и/или акушерская патология) со средним или высоким уровнем циркуляции АКЛ зарегистрировано нами у шести пациентов, что дало возможность установить им диагноз АФС согласно международным критериям (М1у1аз 8. Е1 а1,2006). '

Среди них женщин оказалось подавляющее большинство (83%), в то время как для ИЭ в целом характерно преобладание лиц мужского пола.

У всех больных в этой группе ИЭ был вторичный: у трех на фоне двустворчатого аортального клапана, у двух с первоначально предполагавшимся первичным ИЭ интраоперационно выявлен фиброз и кальциноз створок клапанов, что однозначно свидетельствует о фоновом процессе, при этом ревматический анамнез отсутствовал, и у одной больной - протезный эндокардит.

У больных с АФС ТЭ синдром встречался у пяти человек (83%), поражение почек у шести (100%), преимущественно без нарушения их функции. У больной с протезным эндокардитом наблюдался тотальный тромбоз протеза.

Другим важным аспектом взаимосвязи ИЭ и АФС является необходимость проведения дифференциальной диагностики между этими двумя заболеваниями, т.к. при АФС нередко обнаруживаются такие изменения на клапане, как утолщение, фиброзирование и кальцификация створок, а так-

же «неинфекционные» вегетации. Сходство дополняется еще и тем, что у больных ЛФС наблюдаются венозные и/или артериальные тромбозы.

В нашем исследовании также возникала необходимость проведения дифференциальной диагностики АФС и ИЭ. Исключить ИЭ позволили анамнестические данные, отсутствие температурной реакции, воспалительных изменений крови, деструкции клапана, наличие стойко отрицательной гемокультуры, маркеров АФС - клинических (акушерская патология, рецидивирующие тромбозы) и лабораторных (выявление АКЛ).

ВЫВОДЫ

1. ИЭ 2000-х годов характеризуется увеличением доли агрессивной микрофлоры в этиологической структуре заболевания (особенно грамот-рицательных микроорганизмов), что нашло прямое отражение в эволюции клинической картины (увеличении частоты сочетанных клапанных поражений с 15% в 80-90-е гг. до 31% в 2000-е и тяжелого деструктивного процесса с 63% до 77% соответственно).

2. Ведущая роль по-прежнему сохраняется за вторичным ИЭ, но структура фоновых состояний клапанного аппарата претерпела существенные изменения в виде значительного снижения частоты ревматических пороков с 75% в 80-е гг. до 12% в 2000-е и возрастания доли дисплазии соединительной ткани сердца, а именно двустворчатого аортального клапана с 4,5% до 58% и клапанного пролабирования с 2,5% до 17%.

3. Частота и структура ТЭ синдрома не коррелируют с этиологией ИЭ, клапанной локализацией, а также размером и подвижностью вегетации.

4. Циркуляция АКЛ выявлена у 43,8% больных ИЭ, у 28% - неустойчивая (однократное выявление АКЛ), у 15,8% - устойчивая. Устойчивая циркуляция АКЛ ассоциируется с более частым развитием тромбоэмболи-ческого синдрома (59%), поражением почек (88%), а при протезном эндокардите - тромбозом искусственного клапана. Неустойчивая циркуля-

ция АКЛ при ИЭ не оказывает влияния на клинику и течение заболевания и может быть объяснена с позиции неспецифической реакции на инфекционный процесс.

5. Инфекционный эндокардит в сочетании с антифосфолипидным синдромом зарегистрирован у 5,6% из 107 обследованных на циркуляцию АКЛ и характеризуется преобладанием лиц женского пола (83%), более частым развитием ТЭ синдрома (83%) и поражения почек (100%). Клапанные изменения вследствие АФС могут являться фоновым состоянием для развития вторичного ИЭ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во всех случаях предполагаемого диагноза первичного ИЭ требуется тщательное обследование для исключения фонового процесса.

2. У больных с дисплазией соединительной ткани сердца (в виде двустворчатого аортального клапана и пролабирования створок), также кар-диальными проявлениями АФС (фиброз, капьциноз створок, псевдовегетации) необходимо осуществлять обязательную профилактику вторичного инфекционного эндокардита.

3. У определенной категории пациентов с ИЭ (асоциальные лица, больные, прошедшие ПИТ, РАО, длительно находившиеся в стационаре) в этиологии заболевания необходимо предполагать роль грамотрицательной флоры или гтхЫшфскции и соответственно этому определять стратегию эмпирической терапии.

4. У больных ИЭ с доминирующим в клинической картине ТЭ синдромом рекомендуется определять антитела к кардиолипину для исключения устойчивой циркуляции АФЛ или антифосфолипидного синдрома.

5. В случае обнаружения устойчивой циркуляции АКЛ и сочетания ИЭ и АФС показана более тщательная диагностика и коррекция нарушений системы гемостаза и обязательное включение в терапию антикоагулянтных

препаратов прямого действия и дезагрегантов, учитывая более частое развитие у данной категории пациентов ТЭ синдрома, а при протезном ИЭ -тромбоза искусственного клапана.

6. При проведении дифференциальной диагностики ЛФС и ИЭ рекомендуется пользоваться следующими критериями: отсутствие температурной реакции, воспалительных изменений крови, деструкции клапана, наличие стойко отрицательной гемокультуры, знаковые маркеры АФС - клинические (акушерская патология, рецидивирующие тромбозы) и лабораторные (выявление AKJI).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Сравнительная характеристика инфекционного эндокардита наркоманов в зависимости от штамма золотистого стафилококка / И.И. Резник, Е.Д. Рождественская, В.А. Руднов, А.И. Иофин, Э.М. Идов, C.B. Кис-ляк // Сибирская кардиология: Сб. тезисов докл. VII Сибирская научно-практическая конференция по актуальным вопросам кардиологии. Красноярск, 4-6 ноября 2002. - Красноярск, 2002. - С. 152-153.

2. Особенности системы гемостаза и ее коррекции при протезном эндокардите / И.И. Резник, В.А. Суханов, Э.М. Идов, Е.Д. Рождественская, C.B. Кисляк // Бюллетень НЦХССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. -Т. 4, № 11.-С. 277.

3. Эхокардиографическая диагностика инфекционного эндокардита естественных и искусственных клапанов / И.И. Резник, C.B. Кисляк, О.М. Васюкова, C.B. Сухарева, Э.М. Идов // Бюллетень НЦХССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4, № 11. - С. 294.

4. Современный протезный эндокардит: клинико-морфологическая эволюция / И.И. Резник, C.B. Кисляк, А.Н. Молчанов, Э.М. Идов, A.B. Михайлов // Бюллетень НЦХССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2004. - Т. 5, № 11.-С. 278.

5. Резник И.И. Прогнозирование исходов инфекционного эндокардита методом нейронных сетей / И.И. Резник, C.B. Кисляк // Труды III Международной научно-практической конференции Регионального уральского отделения Академии инженерных наук.- Екатеринбург, 2004.- С. 249251.

6. Кисляк C.B. Диагностика протезного эндокардита / C.B. Кисляк, И.И. Резник// Сб. тезисов Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы кардиологии». - Москва, 1-2 июня 2005. - С. 67.

7. Резник И.И. Тромбоэмболический синдром - постоянный спутник инфекционного эндокардита / И.И. Резник, C.B. Кисляк // Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы и 10-летию госпиталя ГУВД Свердловской области «Специализированная помощь». - Екатеринбург: Издательство Уральского университета, 2005. - С. 447- 450.

8. Микробиологические проблемы инфекционного эндокардита наркоманов / Э.М. Идов, И.И. Резник, A.B. Михайлов, А.Н. Молчанов, C.B. Кисляк // Бюллетень НЦХССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» (Тезисы докладов и сообщений XII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов). Москва? 2006. - Т. 7, № 3. - С. 33.

9. Инфекционный эндокардит протезированных клапанов сердца: особенности ДВС синдрома и его коррекции / И.И. Резник, Э.М. Идов, В.А. Суханов, C.B. Кисляк // Сб. научных трудов «Совершенствование медицинской помощи населению Свердловской области». - Екатеринбург, 2006. - С. 48 - 50.

10.Инфекционный эндокардит наркоманов: особенности течения в зависимости от этиологии и клапанной локализации / И.И. Резник, Э.М. Идов, Е.Д. Рождественская, С.В Кисляк // Сб. Научных трудов «Совершенст-

вование медицинской помощи населению Свердловской области». -Екатеринбург, 2006. - С. 62 - 65.

11.Протезный эндокардит: актуальные вопросы диагностики / И.И. Резник,

3.М. Идов, C.B. Кисляк, A.B. Михайлов, JI.H. Зайцева // Сб. научных трудов «Совершенствование медицинской помощи населению Свердловской области». - Екатеринбург, 2006. -С. 58- 62.

12.Идов Э.М. Сравнительная оценка хирургического и консервативного лечения инфекционного эндокардита наркоманов / Э.М. Идов, И.И. Резник, C.B. Кисляк //Кардиология СНГ. - 2006. - Т. 4, № 1. - С. 155-156.

13.Изменение клиники и морфологии инфекционного эндокардита у больных с протезированными клапанами сердца / Э.М. Идов, И.И. Резник, C.B. Кисляк, В.А. Суханов, JI.H. Зайцева И Кардиология СНГ. - 2006. -Т. 4, № 1,-С. 155.

14.Резпик И.И. Прогнозирование результатов лечения инфекционного эндокардита / И.И. Резчик, C.B. Кисляк // Кардиология СНГ. - 2006. - Т.

4, № 1.-С. 205.

15.Коррекция нарушений системы гемостаза при протезном эндокардите / И.И. Резник, В.А. Суханов, C.B. Кисляк, Э.М. Идов // Кардиология СНГ. - 2006. - Т. 4, № 1. - С. 206.

16.Резник И.И. Эволюция тромбоэмболического синдрома при инфекционном эндокардите / И.И. Резник, C.B. Кисляк, Э.М. Идов // Кардиология СНГ. - 2006. - Т. 4, № 1. - С. 205.

17.Резиик И.И. Вторичный инфекционный эндокардит на фоне антифос-фолипидного синдрома / И.И. Резник, C.B. Кисляк, Ж.В. Лаптева // II съезд кардиологов Уральского федерального округа: материалы съезда. - Екатеринбург, 2007. - С. 217 - 221

18.Состояние системы гемостаза при инфекционном эндокардите / И.И. Резник, C.B. Кисляк, В.А. Суханов, Э.М. Идов // II съезд кардиологов

Уральского федерального округа: материалы съезда. - Екатеринбург, 2007.-С. 221 -225

^.Диагностические критерии протезного эндокардита / И.И. Резник, C.B. Кисляк, Э.М. Идов, A.B. Михайлов, JI.H. Зайцева, О.М. Васюкова, C.B. Сухарева // II съезд кардиологов Уральского федерального округа: материалы съезда. - Екатеринбург, 2007. - С. 217-221.

20.Клапанные поражения при инфекционном эндокардите / C.B. Кисляк, И.И. Резник, Э.М. Идов, A.B. Михайлов, А.И. Иофин, О.М. Васюкова, C.B. Сухарева // Кардиология без границ: материалы конгресса. - Москва, 2007. - С. 140.

21.Эволюция клинического течения первичного и вторичного инфекционного эндокардита / И.И. Резник, C.B. Кисляк, Э.М. Идов, JI.H. Зайцева, Е.С. Беликов // Кардиология без границ: материалы конгресса. - Москва, 2007.-С. 260.

22.Кисляк C.B. Патология клапанов сердца при аптифосфолипидном синдроме - новый плацдарм для инфекционного эндокардита / C.B. Кисляк, Ж.В. Лаптева, И.И. Резник // Сердечная недостаточность. -2007. - Т.8, № 6. - С. 309 - 310.

23 .Инфекционный эндокардит двадцать первого века: клинико-морфологическая эволюция за 30 лет / C.B. Кисляк, И.И. Резник, Э.М. Идов, Л.Н. Зайцева, Е.С. Беликов // Бюллетень НЦХССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2008. - Т. 9, № 6. - С. 31.

КИСЛЖ СВЕТЛАНА ВАЛЕРЬЕВНА

СОВРЕМЕННЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ В ЭВОЛЮЦИОННОМ АСПЕКТЕ И ВЗАИМОСВЯЗЬ С АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ

Специальность - 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 20.02.2009 г.

Подписано в печать 20.02.2009г. Формат 60x841/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 17. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д 3.

Актуальность проблемы.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - тяжелое инфекционное системное заболевание с поражением клапанов сердца и/или пристеночного эндокарда, которое сопровождается бактериемией, тромбоэмболическим синдромом, поражением внутренних органов иммунокомплексной природы и без лечения неизбежно приводит к смерти [48,33].

Первое описание ИЭ относится к 1646 году, когда Lozare Riviere обратил внимание на повреждение эндокарда при «злокачественной лихорадке» [63]. Таким образом, со времени открытия этого заболевания прошло более 350 лет, но, несмотря на достижения современной медицины, проблема ИЭ не утратила своей актуальности в связи с нарастающей частотой, сохраняющейся высокой летальностью, вариабельностью клинической картины, трудностями диагностики и непредсказуемостью исходов.

ИЭ в настоящее время остается четвертой жизненно-опасной инфекцией после уросепсиса, пневмонии и интраабдоминального сепсиса [126].

ИЭ регистрируется во всех странах мира, независимо от климато-географической зоны. За последние десятилетия заболеваемость ИЭ увеличилась в 3-4 раза [44,63,84,113], рост наблюдается даже в экономически развитых странах. В США и странах Западной Европы заболеваемость ИЭ колеблется от 25 до 93 на 1 млн. населения [19,63,71], в России - 46,3 [63]. С наибольшей частотой (до 86%) ИЭ развивается в трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет) [63]. Заболевание наиболее распространено среди городского населения, что может отражать вклад социально-экономических факторов, воздействие неблагоприятной экологии, широкое распространение инъекционной наркомании, кардиохирургических операций, инвазивных медицинских манипуляций и исследований. Также большую роль играет вторичный иммунодефицит, связанный, в частности, с неконтролируемым применением антибиотиков.

Появились новые особые формы болезни: ИЭ наркоманов, протезированного клапана, ИЭ у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, у реципиентов трансплантированного органа, нозокомиальный ИЭ [63,71].

Клиническая картина заболевания отличается выраженным полиморфизмом - от классических форм до атипичных, протекающих с субфебриль-ной и даже нормальной температурой, превалированием экстракардиальной симптоматики, способной «маскировать» картину поражения сердца [87]. Поэтому ранняя диагностика ИЭ представляет достаточно трудоемкий процесс и может затянуться на длительное время, несмотря на применение современных диагностических методов.

Диагноз ИЭ устанавливается довольно поздно, только при развитии грубых изменений клапанного аппарата или возникновении тромбоэмболи-ческих осложнений [3]. Так, в Москве в 90-е годы ИЭ распознавался не ранее чем через 2-3 месяца от появления первых признаков заболевания [14], а при первичном обследовании пациента - только в 36-40% случаев [82]. Более того, частота ИЭ, впервые выявленного интраоперационно или на аутопсии, составляет 13 - 35% [63,82]. Таким образом, сохраняет актуальность высказывание Osler W. (1885г.): «Мало заболеваний представляют больше трудностей на пути диагноза, чем злокачественный эндокардит, трудностей, которые во многих случаях непреодолимы. Не будет неуважением ко многим искусным врачам, если сказать, что в половине случаев диагноз был установлен после смерти» [159].

Несмотря на наличие современных антибактериальных препаратов и широкое использование хирургического метода лечения, летальность при ИЭ сохраняется на высоком уровне и составляет, по литературным сообщениям, от 17 до 45% в год [10,19,71,155,175].

Ошибки диагностики и, как следствие этого, высокая смертность обусловлены слабым знанием особенностей течения ИЭ и аспектов дифференциальной диагностики, несовершенством и низкой чувствительностью бактериологических методов исследования, недостаточным оснащением поликлиник и стационаров многофункциональной эхокардиографической аппаратурой и компьютеризованными системами бактериологической диагностики [82].

До настоящего времени остаются спорными и не до конца изученными вопросы, касающиеся механизмов развития ИЭ, особенно первичного, когда отсутствует фоновое состояние для возникновения заболевания. Можно сказать, что первичный ИЭ является одним из самых загадочных по своему патогенезу заболеваний. Высказываются предположения об участии в патогенезе этой формы ИЭ антифосфолипидных антител (АФЛ) [19,74,75], однако данные по проведению исследований АФЛ при ИЭ малочисленны и противоречивы, Также представляется актуальной проблема дифференциальной диагностики ИЭ и антифосфолипидного синдрома (АФС). Это связано с обнаружением при АФС клапанных изменений (в частности вегетаций), не отличающихся от таковых при ИЭ, а также с наличием тромбоэмболического синдрома [2,35, 60,110].

Исходы заболевания в настоящее время остаются непредсказуемыми, несмотря на появление новых мощных антибактериальных средств. Во многом это обусловлено неуклонным ростом резистентных штаммов микроорганизмов. Кроме того, важной причиной, определяющей непредсказуемость исходов ИЭ, остается тромбоэмболический синдром [92], несмотря на постепенное неуклонное снижение частоты данного проявления заболевания [53,73,92].

Активная хирургическая тактика, получившая широкое распространение в последнее время, также имеет серьезные недостатки, в частности не учитываются риск протезного эндокардита и самого оперативного вмешательства на фоне текущего активного воспалительного процесса.

Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы инфекционного эндокардита и необходимость ее дальнейшего изучения.

Цель исследования.

Оценка клинико-морфологических особенностей ИЭ 2000-х годов в эволюционном аспекте и выявление возможной роли АФС в развитии заболевания и его основных синдромов.

Задачи исследования.

1. Углубленный клинико-морфологический анализ ИЭ 2000-х гг. и сравнение полученных характеристик с соответствующими показателями 90-х и 70-80-х гг. (по данным нашей клиники).

2. Анализ взаимосвязи частоты и структуры тромбоэмболического синдрома с этиологией ИЭ, клапанной локализацией, размерами и подвижностью вегетаций.

3. Выявление частоты циркуляции антител к кардиолипину в госпитальной выборке больных ИЭ.

4. Изучение клинико-лабораторных особенностей ИЭ, в т.ч. тромбоэмболического синдрома, у больных с неустойчивой и устойчивой циркуляцией антител к кардиолипину.

5. Анализ клинико-морфологических особенностей ИЭ в сочетании с анти-фосфолипидным синдромом.

Научная новизна.

Проведен углубленный клинико-морфологический анализ ИЭ 2000-х годов (2003-2007 гг.) на достаточно большом клиническом материале.

Сделано сравнение полученных данных с характеристиками ИЭ 90-х и 70-80-х годов, в результате чего выявлено увеличение роли агрессивной микрофлоры, в частности грамотрицательной, в этиологии заболевания, что нашло прямое отражение в эволюции клинической картины.

Обнаружено изменение структуры фоновых состояний клапанного аппарата при вторичном ИЭ в виде резкого снижения частоты ревматических пороков (до 12%) и возрастания доли дисплазии соединительной ткани (75%) - двустворчатого аортального клапана и клапанного пролабирования.

Получены данные о неудовлетворительном состоянии диагностики ИЭ, соответствующем ситуации 80-х годов, что не может не отразиться на прогнозе.

Проведено исследование циркуляции антител к кардиолипину у больных ИЭ, выявившее у 44% наличие АКЛ. Определены доли пациентов с неустойчивой (28%) и устойчивой (15,8%) циркуляцией АКЛ и сочетанием ИЭ и АФС (5,6%).

В результате углубленного клинико-лабораторного анализа по 35 признакам выявлено, что неустойчивая циркуляция АКЛ при ИЭ не оказывает влияния на клинику и течение заболевания и может быть объяснена с позиции неспецифической реакции на инфекционный процесс, а устойчивая циркуляция АКЛ коррелирует с частотой и характером тромбоэмболического синдрома, поражением почек, а при протезном эндокардите - с тромбозом искусственного клапана.

Практическая значимость.

Благодаря изучению современного спектра фоновых состояний клапанного аппарата при вторичном ИЭ определены дополнительные группы высокого риска развития заболевания - пациенты с дисплазией соединительной ткани сердца (двустворчатый аортальный клапан, клапанное пролабиро-вание). Данная категория лиц нуждается в обязательной профилактике ИЭ.

В связи с выявленным значительным увеличением роли грамотрица-тельной микрофлоры в этиологии ИЭ и проведенным тщательным анализом этой подгруппы пациентов определена категория лиц, у которых можно предполагать данный этиологический спектр заболевания и соответственно этому определять стратегию эмпирической антибактериальной терапии до получения результатов посевов крови.

В соответствии с особенностями течения заболевания, обусловленными наличием и стойкостью циркуляции АКЛ, определены основания к данному виду обследования в популяции пациентов с ИЭ.

В результате углубленного анализа клинико-лабораторных особенностей при сочетании ИЭ и АФС получены данные о необходимости более тщательной коррекции нарушений системы гемостаза у этой категории больных, которым свойственны более частое развитие ТЭ синдрома и повышенный риск тромбоза искусственного клапана.

Сформулированы основные критерии дифференциальной диагностики ИЭ и АФС, необходимые в повседневной клинической практике терапевта, кардиолога и ревматолога.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современный инфекционный эндокардит 2000-х годов претерпел эволюцию, которая касается этиологической структуры, фоновых состояний клапанного аппарата, клапанной локализации воспалительного процесса и клинической картины.

2. На фоне снижения общей частоты тромбоэмболического синдрома изменилась его структура с увеличением доли полиорганных ТЭ и в жизненноважные органы и, как следствие этого, увеличился удельный вес ТЭ в структуре причин смерти.

3. Частота и структура ТЭ синдрома не коррелируют с этиологией ИЭ, клапанной локализацией воспалительного процесса, а также размерами и подвижностью вегетаций.

4. Устойчивая циркуляция AKJ1 при ИЭ и сочетание ИЭ с АФС ассоциируются с более частым развитием тромбоэмболии (в том числе множественных), поражением почек, преимущественно без нарушения их функции, а у больных протезным эндокардитом - с тромбозом искусственного клапана.

5. Неустойчивая циркуляция AKJI при ИЭ не оказывает влияния на кли-нико-лабораторные проявления заболевания (в том числе на частоту и локализацию ТЭ, активность воспалительного процесса, показатели системы гемостаза) и может быть объяснена с позиции неспецифической реакции на инфекционный процесс.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе одна в лицензируемом ВАК журнале («Сердечная недостаточность»).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии по кардиологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (декабрь, 2008), на заседаниях Свердловского областного общества терапевтов (Екатеринбург, 2006, 2008), на III Международной научно-практической конференции Регионального Уральского отделения Академии инженерных наук (Екатеринбург, 2004), Уральской региональной научно-практической конференции «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов» (Екатеринбург, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008), XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008).

Внедрение результатов исследования.

Метод рационального отбора больных инфекционным эндокардитом для исследования антител к кардиолипину внедрен в лечебную практику кардиологических и кардиохирургических отделений государственного учреждения здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница № 1» г. Екатеринбурга, а также используется в материалах лекций и практических занятий на факультете повышения квалификации и последипломной подготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 116 отечественных и 64 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 19 рисунками. Приведено 5 клинических примеров.

выводы

1. ИЭ 2000-х годов характеризуется увеличением доли агрессивной микрофлоры в этиологической структуре заболевания (особенно грамот-рицательных микроорганизмов), что нашло прямое отражение в эволюции клинической картины (увеличении частоты сочетанных клапанных поражений с 15% в 80-90-е гг. до 31% в 2000-е и тяжелого деструктивного процесса с 63% до 77% соответственно).

2. Ведущая роль по-прежнему сохраняется за вторичным ИЭ, но структура фоновых состояний клапанного аппарата претерпела существенные изменения в виде значительного снижения частоты ревматических пороков с 75% в 80-е гг. до 12% в 2000-е и возрастания доли дисплазии соединительной ткани сердца, а именно двустворчатого аортального клапана с 4,5% до 58% и клапанного пролабирования с 2,5% до 17%.

3. Частота и структура ТЭ синдрома не коррелируют с этиологией ИЭ, клапанной локализацией, а также размером и подвижностью вегета-ций.

4. Циркуляция АКЛ выявлена у 43,8% больных ИЭ, у 28% - неустойчивая (однократное выявление АКЛ), у 15,8% - устойчивая. Устойчивая циркуляция АКЛ ассоциируется с более частым развитием тромбоэм-болического синдрома (59%), поражением почек (88%), а при протезном эндокардите - тромбозом искусственного клапана. Неустойчивая циркуляция АКЛ при ИЭ не оказывает влияния на клинику и течение заболевания и может быть объяснена с позиции неспецифической реакции на инфекционный процесс.

5. Инфекционный эндокардит в сочетании с антифосфолипидным синдромом зарегистрирован у 5,6% из 107 обследованных на циркуляцию АКЛ и характеризуется преобладанием лиц женского пола (83%), более частым развитием ТЭ синдрома (83%) и поражения почек (100%).

Клапанные изменения вследствие АФС могут являться фоновым стоянием для развития вторичного ИЭ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во всех случаях предполагаемого диагноза первичного ИЭ требуется тщательное обследование для исключения фонового процесса.

2. У больных с дисплазией соединительной ткани сердца (в виде двустворчатого аортального клапана и пролабирования створок), также кардиальными проявлениями АФС (фиброз, кальциноз створок, псевдовегетации) необходимо осуществлять обязательную профилактику вторичного инфекционного эндокардита.

3. У определенной категории пациентов с ИЭ (асоциальные лица, больные, прошедшие ПИТ, РАО, длительно находившиеся в стационаре) в этиологии заболевания необходимо предполагать роль гра-мотрицательной флоры или гшх^инфекции и соответственно этому определять стратегию эмпирической терапии.

4. У больных ИЭ с доминирующим в клинической картине ТЭ синдромом рекомендуется определять антитела к кардиолипину для исключения устойчивой циркуляции АФЛ или антифосфолипидного синдрома.

5. В случае обнаружения устойчивой циркуляции АКЛ и сочетания ИЭ и АФС показана более тщательная диагностика и коррекция нарушений системы гемостаза и обязательное включение в терапию ан-тикоагулянтных препаратов прямого действия и дезагрегантов, учитывая более частое развитие у данной категории пациентов ТЭ синдрома, а при протезном ИЭ - тромбоза искусственного клапана.

6. При проведении дифференциальной диагностики АФС и ИЭ рекомендуется пользоваться следующими критериями: отсутствие температурной реакции, воспалительных изменений крови, деструкции клапана, наличие стойко отрицательной гемокультуры, знаковые маркеры АФС - клинические (акушерская патология, рецидивирующие тромбозы) и лабораторные (выявление АКЛ).