Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сравнительная оценка диагностических критериев инфекционного эндокардита

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ЗАРБУЕВА Юлия Александровна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

14 00 05 - внутренние болезни 14 00 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003162В30

Новосибирск - 2007

003162830

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Демин Александр Аристархович

доктор медицинских наук,

профессор Дробышева Вера Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Поспелова Татьяна Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор Гафаров Валерий Васильевич

Ведущая организация:

ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им акад Е Н Мешалкина Росмедтехнологий»

диссертационного совета /л, ¿ио ио^ уи. при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета

Защита состоится

2007г в

на заседании

Автореферат разослан «

2007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В П Дробышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В развитых странах частота инфекционного эндокардита (ИЭ) снижалась в течение всего XX века вследствие уменьшения постревматических клапанных поражений сердца и положительного влияния антимикробной терапии и профилактики Тем не менее, последние исследования показали, что в России отмечается рост этого опасного заболевания [Барт Б Я , 2005, Демин А А, 2003, 2006, Тюрин В П , 2001], а в Европе и США нет тенденции к уменьшению частоты [Ноеп В et al, 2002]. Диагностика ИЭ улучшилась, в основном, в результате усовершенствования эхокардиографического и микробиологического подходов Несмотря на определенные достижения, ИЭ остается тяжелым заболеванием с высокой летальностью, вопросы диагностики заболевания постоянно привлекают внимание специалистов [Гогин Е Е, Демин А А, 2006, Дробышева В П, 2003, Комаров В Т, 2005, Тюрин В П, 2001]

Д ля верификации ИЭ в настоящее время общеприняты и показали свою высокую эффективность диагностические критерии, предложенные Durack D Т et al (1994), а также DUKE-критерии модифицированные Li J et al (2000) Однако по данным В П Тюрина (2001), В П Дробышевой (2003), С Lamas, S Eykyn (2003) сохраняется низкий уровень выявления типичной для ИЭ гемокультуры, в связи с чем, из DUKE-критериев выпадает один большой диагностический критерий и их эффективность значительно снижается. Разработка диагностических критериев, направленных на более радикальное выявление достоверного и отвергнутого ИЭ, при отсутствии типичной для ИЭ гемокультуры, является актуальной

До настоящего времени своевременная диагностика ИЭ - трудная клиническая задача Первые клинические признаки ИЭ могут быть неспецифичны, и болезнь остается нераспознанной в течение недель или даже месяцев Вместе с тем переоценка таких важных признаков, как повышение температуры тела, вегетации на клапанах сердца, обнаруженные при ультразвуковом исследовании, ведет к гипердиагностике ИЭ, то есть первоначально ошибочному диагнозу [Белов Б С, 2003, Дробышева В П, 2003, Колесников С А, Симоненко ВБ, 1998, Комаров ВТ, 2005, Ребров А П и соавт, 2000] Клиническая ценность распространенных Duke критериев (1994) диагноза инфекционного эндокардита (ИЭ) снижается из-за низкой чувствительности при негативных гемокультурах, ограниченных данных о специфичности и неизвестной роли категории "возможного инфекционного эндокардита"

Последующие модификации Duke критериев ИЭ, в основном, преследовали цель улучшить чувствительность, а специфичность ни в оригинальной работе (Durack et al, 1994), ни в последующих работах сотрудников(1994-2000) не была посчитана Вместе с тем, соответствие новых и прежних диагностических критериев необходимо для сравнения современных и архивных баз данных инфекционного эндокардита

т

Цель исследования. Провести сравнительную оценку новых и прежних диагностических критериев инфекционного эндокардита

Задачи исследования:

1 Изучить причины гипер- и гиподиагностики инфекционного эндокардита

2 Разработать собственную модификацию диагностических Duke-критериев и провести ее сравнительную оценку с известными диагностическими критериями инфекционного эндокардита

3 Изучить и провести сравнительную оценку чувствительности и специфичности диагностических критериев инфекционного эндокардита

Научная новизна.

Предложена новая модификация диагностических Duke критериев (исключение малого признака «предшествующее заболевание сердца», оценка любой позитивной гемокультуры как большого диагностического признака и включение признака «спленомегалия» в малые диагностические признаки), снижающая гипердиагностику инфекционного эндокардита

Предложенные модифицированные диагностические Duke-критерии, не смотря на меньшее количество малых диагностических признаков, превосходят прежние в категории «вероятного» и «отвергнутого» инфекционного эндокардита, сопоставимы с применяющимися в настоящее время диагностическими критериями заболевания по специфичности и отношению правдоподобия для положительного результата, а по чувствительности и отношению правдоподобия для отрицательного результата несколько превосходят их Равновысокая степень соответствия новых (Duke-критерии) и прежних диагностических критериев (Р>0,5) делает правомочным сравнение современных и архивных баз данных инфекционного эндокардита

Уровень гипер- и гиподиагностики инфекционного эндокардита сохраняется высоким, что обусловлено полиморфностью симптоматики, недооценкой важных диагностических признаков или неполнотой клинической картины.

Практическая значимость. Анализ ошибок диагностики указывает на возможность нахождения больных в любом лечебном учреждении, что требует знания современной клинической картины и диагностических критериев ИЭ терапевтами, кардиологами, ревматологами, нефрологами, пульмонологами, инфекционистами, наркологами, геронтологами и другими специалистами Предлагаемые нами модифицированные диагностические DUKE-критерии будут способствовать своевременной диагностике ИЭ Ранее разработанные А А Деминым и Ал А Деминым (1978) диагностические критерии менее зависимы от результатов исследования гемокультуры, не зависят от технического оснащения (ультразвуковой диагностики) Это важно для раннего выявления ИЭ и допускает возможность их применения в практике врача интерниста

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенные диагностические критерии обладают высокой чувствительностью, специфичностью и улучшают диагностику инфекционного эндокардита, превосходя прежние в характеристиках «вероятного» и «отвергнутого» инфекционного эндокардита

2 Равновысокая степень соответствия новых (Duke-критерии) и прежних диагностических критериев (Р>0,5) делает правомочным сравнение современных и архивных баз данных инфекционного эндокардита

3 Уровень гипер- и гиподиагностики инфекционного эндокардита при первом контакте с врачом сохраняется высоким, что обусловлено полиморфностью симптоматики, недооценкой важных диагностических признаков или неполнотой клинической картины.

Внедрение. Диагностические Duke-критерии в модификации А А Демина и соавт, 2006 внедрены в практику работы МУЗ МКБСМП №2 г Новосибирска Материалы диссертации получили отражение в учебном процессе кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии лечебного факультета НГМУ

Апробация работы Апробация диссертации состоялась на заседании экспертного Совета при диссертационном Совете Д 208 06 02 Новосибирского государственного медицинского университета 05 10 07 г

Основные результаты работы представлены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), международном конгрессе кардиологов (2006), ежегодных конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна 2005» и «Авиценна 2006» (г Новосибирск), на 15-ой научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск 2005)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 177 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 43 таблицы и 25 рисунков Библиография включает 108 отечественных и 65 иностранных авторов Весь представленный материал получен, обработан и проанализирован лично автором

Материал и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и клинической фармакологии НГМУ

Всего обследовано 260 больных Из них 150 больных ИЭ (у 70 больных диагноз ИЭ установлен на догоспитальном этапе, у 80 больных ИЭ

верифицирован в клинике) и 110 пациентов, у которых ИЭ диагностирован ошибочно Дизайн исследования представлен на рис 1

Рис 1 Когортное проспективное исследование (дизайн)

База данных последовательно поступивших в клинику 260 больных (1998-2005 гг ) была проанализирована для оценки соответствия различных диагностических критериев ИЭ Все больные групп гипердиагностики, гиподиагностики и группы с соответствием диагноза направившего учреждения и клинического диагноза, были проанализированы по каждому диагностическому признаку Учитывая полученные данные, мы модифицировали DUKE-критерии В дальнейшем инфекционный эндокардит диагностирован согласно DUKE-критериям (DT Durack и соавт, 1994, критериям А А Демина, Ал А Демина (1978), а также DUKE-критериям модифицированным J Li и соавт (2000), ВП Тюриным (2001), А А Деминым и соавт (2006) Полученные данные были подвергнуты компьютерной обработке с применением пакетов прикладных программ статистической обработки медицинской информации «BIOSTAT for Windows», версия 4,03 и электронных таблиц "Microsoft Excel ХР" Для оценки меры соответствия (расхождения) полученных данных использовали непараметрический критерий К Пирсона - критерий %2 (хи-квадрат) Для целей определения чувствительности и специфичности в различных группах использовали определение 1, когда за положительный результат принимали только случаи «достоверного ИЭ», определение 2 использовали когда ИЭ был отвергнут Чувствительность и специфичность рассчитывали по четырехпольной таблице, обычным методом (Власов В В, 2005) Под чувствительностью (Sensitivity-Se) понимали долю лиц с заболеванием, имеющих положительный результат диагностического теста (%) и рассчитывали по формуле чувствительность (Se) = ИП/(ИП+ЛО) х 100% Под специфичностью (Specifïcity-Sp) понимали долю лиц без заболевания, имеющих отрицательный результат теста (%) и рассчитывали по формуле специфичность (Sp) = ИО/ИО+ЛП х 100% Для определения вероятности (шанса) развития ИЭ рассматриваемые диагностические критерии были проанализированы по критерию отношение правдоподобия (likelihood ratio -LR) Под отношением правдоподобия понимали отношение вероятности заболевания при некотором условии к вероятности без этого условия (отношение частоты симптомов при наличии болезни к частоте симптома в отсутствии болезни) При качественной оценке теста чувствительность, специфичность и отношение правдоподобия тесно связаны LRp = Se/(1 - Sp) для положительного результата, LRn = Sp /(1 - Se) для отрицательного результата LR >10 или LR <0,1 дает для диагностики почти окончательное решение LR от 5 до 10 или от 0,1 до 0,2 дает умеренные основания для диагностического решения LR от 2 до 5 или от 0,5 до 0,2 мало дает для изменения оценки вероятности болезни у пациента LR от 0,5 до 2 почти не изменяет вероятности (шансы) болезни у пациента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования 260 больных при клинико-диспансерном наблюдении показали низкий уровень диагностики ИЭ при первом контакте с врачом (26,9%) и высокий уровень его гипердиагностики (42,3%) и гиподиагностики (30,8%)

При проведении сравнительного анализа каждого диагностического признака у больных, составляющих группу гипердиагностики ИЭ и у больных с верифицированным диагнозом ИЭ, выявлено, что такие диагностические признаки как эхокардиографические признаки, типичные для ИЭ, лихорадка, сосудистые симптомы, иммунные проявления, спленомегалия, изменение аускультативной картины сердца весьма значимы (р < 0,001) для диагностики ИЭ (табл 1)

Таблица 1

Сравнительный анализ диагностических признаков у 260 больных с подозрением на ИЭ

№ Критерий Гипердиагностика (110 больных) Верифицированный ИЭ (150 больных) Р

1 Положительная гемокультура, типичная для ИЭ 0 13 (8,6%) < 0,001

2 Эхо-КГ признаки, типичные для ИЭ 25 (22,7%) 97 (64,6%) < 0,001

3 Предшествующее заболевание сердца 83 (75,4%) 113 (75,3%) >0,5

4 Лихорадка 31 (28,2%) 110(73,3%) < 0,001

5 Сосудистые симптомы 26 (23,6%) 119(79,3%) < 0,001

6 Иммунные проявления 32(29,1%) 125 (83,3%) <0,001

7 Анемия 53 (48,2%) 113 (75,3%) <0,01

8 Спленомегалия 15 (13,6%) 67 (44,6%) < 0,001

9 Положительная гемокультура, не типичная для ИЭ 6 (5,5%) 30 (20,0%) <0,01

10 Эхо-КГ признаки, не типичные для ИЭ 26 (23,6%) 13 (8,6%) <0,01

11 Изменение аускультативной картины 5 (4,5%) 87 (58,0%) <0,001

Анемия, положительная гемокультура, типичная для ИЭ, и положительная гемокультура, не типичная для ИЭ, а также эхокардиографические признаки, не типичные для ИЭ, значимы (р < 0,01) для диагностики ИЭ Критерий — предшествующее заболевание сердца — не значим (р > 0,5) для диагностики ИЭ, в связи с чем мы исключили его из предложенной модификации Duke - критериев

Известно, сто спленомегалия является признаком системной реакции лимфоидной ткани на генерализованную инфекцию По данным Тюрина В П (2001) спленомегалия при ИЭ выявлена в 76,2% случаев на аутопсии По данным А А Демина и В П Дробышевой (2002) спленомегалия была выявлена в 80% случаев верифицированного ИЭ Анализируя результаты настоящего исследования выявлено, что спленомегалия (67 - 44,6% больных) весьма значима (р < 0,001) для диагностики ИЭ, в связи с чем мы предлагаем расценивать ее, как малый диагностический признак

Только у 14 (9,3%) больных с верифицированным ИЭ посев крови на стерильность выявил типичных возбудителей болезни (Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, внебольничный штамм Staphylococcus aureus) Другие микроорганизмы высевались чаще и были выявлены у 30 (20,0%) больных ИЭ Негативная гемокультура составила большую часть обследованных больных ИЭ (106- 70,7%) По данным Тюрина В П. (2001), Habib G (1997), Lamas С, Eykyn S (2003) чувствительность диагностических критериев значительно снижается при отрицательной типичной гемокультуре В связи с этим, мы предлагаем расценивать любой случай позитивной гемокультуры, как большой диагностический признак

На основании вышеизложенного, нами разработана собственная модификация диагностических DUKE-критериев ИЭ исключен малый признак «предшествующее заболевание сердца», любая позитивная гемокультура оценивается как большой диагностический признак и включена «спленомегалия» в малые диагностические признаки (табл 2)

Таблица 2

Модифицированные диагностические DUKE-критерии инфекционного [А А Демин и соавт, 2006]

Большие критерии

1 Положительная гемокультура не менее чем из 2-х разных проб крови вне зависимости от вида возбудителя

2 Эхокардиографические признаки инфекционного эндокардита бактериальные вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, впервые выявленная клапанная недостаточность

Малые критерии

1 Лихорадка

2 Сосудистые любые клинические и/или лабораторные проявления тромбогеморрагического синдрома

3 Иммунные проявления нефрит, гепатит, миокардит и др

4 Спленомегалия

Инфекционный эндокардит считается достоверным, если представлены 2 больших критерия, 1 большой и 2 малых или 4 малых критерия Инфекционный эндокардит считается вероятным, если представлены 1 большой и 1 малый или 3 малых критерия_

Анализ причин гипердиагностики ИЭ у 260 больных с подозрением на это заболевание подтвердил его наличие лишь у 150 (57,7%) Таким образом, у 110 (42,3%) пациентов (54 лиц женского и 56 мужского пола в возрасте от 16 до 76 лет) ИЭ диагностирован ошибочно Клиническая характеристика 110 больных с ошибочным диагнозом инфекционного эндокардита и диагнозы при направлении представлены в таблицах 3 и 4

Таблица 3

Общая характеристика 110 больных с неподтвержденным диагнозом ИЭ

Признак Число больных %

Пол

Мужчины 56 50,9

Женщины

54 49,1

Средний возраст, лет (пределы колебаний) 46 (16-76)

Таблица 4

Диагнозы у 110 больных с неподтвержденным ИЭ

№ Верифицированный диагноз Больные

Число Процент

1 Ревматизм 38 34,5

2 Атеросклеротический кардиосклероз 8 7,2

3 Кардиомиопатия 7 6,4

4 Паразитозы 6 5,6

5 Пиелонефрит 4 3,6

6 Онкопатология 4 3,6

7 Миокардит 3 2,7

8 Тонзиллит 3 2,7

9 Сепсис 3 2,7

10 Хронический гепатит 3 2,7

11 Дефект межпредсердной перегородки 2 1,8

12 Первичный антифосфолипидный синдром 2 1,8

13 Вторичный антифосфолипидный синдром 2 1,8

14 Посттравматическое повреждение сердца 2 1,8

15 Гипоталамический синдром 2 1,8

16 Диффузно-узловой зоб 2 1,8

17 Эндометрит 2 1,8

18 Холецистит 2 1,8

19 Дефект межжелудочковой перегородки 1 0,9

20 Двухстворчатый аортальный клапан 0,9

21 Пролапс митрального, трикуспидального клапанов, расширение ствола ЛА 1 0,9

22 Пролапс митрального клапана 1 0,9

23 Пролапс митрального и аортального клапанов 1 0,9

24 Пролапс митрального клапана и дополнительная хорда левого желудочка 1 0,9

25 Системная красная волчанка 1 0,9

26 Синдром СЬи^-Б^ашз 1 0,9

27 Геморрагический васкулит 1 0,9

28 Варфарининдуцированная тромбоцитопения 1 0,9

29 Хроническая анемия 1 0,9

30 Хронический гломерулонефрит 1 0,9

31 Хронический обструктивный бронхит 1 0,9

32 Патологический климакс 1 0,9

33 Этмоидит 1 0,9

Всего 110 100,0

Применив в группе гипердиагностики ИЭ различные диагностические критерии, в том числе предложенную нами модификацию БИКЕ-критериев, у большинства больных по выявленным диагностическим признакам, ИЭ был отвергнут, а также мог быть выставлен как в категории вероятного, так и в категории достоверного (рис. 2, 3,4, 5, 6)

Рис. 2. Распределение случаев категории диагноза ИЭ по ОШСЕ-критериям (Б.Т. Оигаск и соавт., 1994) у 80 больных с другими болезнями (гиподиагностика ИЭ).

Примечание: tSSS^SSJ Отвергнутый ИЭ ЕЩ±±«3 Вероятный ИЭ I I Достоверный ИЭ

Рис. 3. Распределение случаев категории диагноза ИЭ по критериям A.A. Демина, Ал.А. Демина (1978) у 110 больных с другими болезнями (гипердиагностика ИЭ).

Рис. 4. Распределение случаев категории диагноза ИЭ по ЭШСЕ-критериям (Б.Т. Оигаск и соавт., 1994), модифицированным I. Ы и соавт. (2000) у 110 больных с другими болезнями (гипердиагностика ИЭ).

Примечание:

КУ^У! Отвергнутый ИЭ

Вероятный ИЭ

I I Достоверный ИЭ

Рис. 5. Распределение случаев категории диагноза ИЭ по ОиКЕ-критериям (Б.Т. Оигаск и соавт., 1994), модифицированным В.П. Тюриным (2001) у 110 больных с другими болезнями (гипердиагностика ИЭ).

Примечание:

К^хчЧЧ) Отвергнутый ИЭ

Вероятный ИЭ

I I Достоверный ИЭ

Рис. 6. Распределение случаев категории диагноза ИЭ по 1ХЖ Е-критериям (О.Т. Оигаск и соавт., 1994), модифицированным В.П. Тюриным (2001) у 110 больных с другими болезнями (гипердиагностика ИЭ).

Весьма значимо (р < 0,001) большее количество ложных диагнозов ИЭ было отмечено при использовании диагностических критериев, предложенных А.А.Деминым, Ал.А.Деминым в 1978 году - у 99 (90,1%) больных, чем по критериям предложенным О.Т. Оигаск и соавт., 1994 - у 77 (70,0%) и ОЦКЕ-критериями в модификации ]. 1л и соавт., 2000 - у 78 (71,1%) больных; при сравнении с ОЦКЕ-критериями в модификации А.А. Демина и соавт., 2006 - у 90 (82,0%) статистической достоверности различий нет (р > 0,5). Весьма значимо (р < 0,001) меньшее количество ложных диагнозов (у 52 - 47,3% больных) ИЭ отмечено при использовании ОЦКЕ-критериев в модификации В.П.Тюрина (2001). Значимо не отличаются (р > 0,5) результаты применения ОЦКЕ-критериев (О.Т. Оигаск и соавт., 1994) и ОЦКЕ-критериев в модификации ]. 1л и соавт. (2000): диагноз ИЭ отвергнут у 77 (70,0%) и у 78 (71,1%) больных, соответственно. Согласно предложенной модификации ОЦКЕ-критериев (Демин А.А. и соавт., 2006) диагноз ИЭ отвергнут у 90 (82,0%) больных, что весьма значимо выше (р < 0,001) результатов применения ОПКЕ-критериев (О.Т. Оигаск и соавт., 1994) и ОЦКЕ-критериев в модификации Т 1л и соавт. (2000) (табл. 5, рис.7).

Таблица 5

Распределение случаев категории диагноза ИЭ у 110 больных с другими болезнями (гипердиагностика ИЭ) по разным авторам

Категории диагноза DUKE-критерии, D.T. Durack и соавт., (1994) (1) A.A. Демин, Ал.А. Демин (1978) (2) Модифицированные ОиКЕ-критерии по авторам

J. Li и соавт. (2000) (3) В.П. Тюрин (2001) (4) A.A. Демин и соавт. (2006) (5)

Отвергнутый 77 (70,0%) 98 (90,1%) 78 (71,1) 52 (47,3%) 90 (82,0%)

Вероятный 30 (27,3%) 7 (6,3%) 29 (26,2%) 45 (40,9%) 11 (9,9%)

Достоверный 3 (2,7%) 5 (4,5%) 3 (2,7%) 13 (11,8%) 9(8,1%)

Р Р,-2< 0,001 Р,-з> 0,5 Рн< 0,001 Р,.5< 0,01 Р2-з< 0,001 P2-t< 0,001 Рм> 0,5 Р3-4<0,001 Рз-5< 0,01 Р4-5< 0,001

Примечание: ЬУ^У^ Отвергнутый ИЭ

Вероятный ИЭ I I Достоверный ИЭ Рис. 7. Распределение случаев категории диагноза у 110 больных с неподтвержденным ИЭ по разным авторам (гипердиагностика ИЭ).

Диагностисческие критерии ИЭ по разным авторам в группе гипердиагностики ИЭ ранжируются 2~5»3~1>4

Таким образом, причины гипердиагностики ИЭ можно разделить на 2 группы 1-я группа - гиперболизация отдельных диагностических признаков при неполной клинической картине заболевания, 2-я группа обусловлена полиморфностью симптоматики ИЭ

Причины гиподиагностики ИЭ при первом обращении к врачу изучали анализируя истории болезни 150 больных с верифицированным ИЭ Из них у 70 (46,7%) больных диагноз ИЭ заподозрен на догоспитальном этапе и верифицирован в нашей клинике. Восемьдесят больных (53,3%) поступили в клинику с другими диагнозами и составили группу гиподиагностики ИЭ (табл 6, 7)

Таблица 6

Общая характеристика 80 больных с недиагностированным ИЭ

(гиподиагностика ИЭ)

Признак число больных %

Пол

мужчины 27 33,7

женщины 53 66,3

Средний возраст, лет (пределы колебаний) 47(15-79)

Форма болезни

первичная 46 57,5

вторичная 34 42,5

Течение

острое 13 16,2

подострое 67 83,8

Степень активности

I 19 23,7

II 45 56,2

III 16 20,1

Таблица 7

Диагнозы у 80 больных с недиагностированным инфекционным _эндокардитом (гиподиагностика ИЭ)__

№ п/п Нозология Количество больных %

1 Пневмония 26 32,8

2 Ревматизм 15 18,8

3 Сепсис 4 5,0

4 Атеросклеротический кардиосклероз 4 5,0

5 Острое нарушение мозгового кровообращения 3 3,8

6 Острое респираторное заболевание 3 3,8

7 Хронический обструктивный бронхит 3 3,8

8 Кардиомиопатии 2 2,5

9 Двухстворчатый аортальный клапан 2 2,5

10 Лихорадка неясного генеза 2 2,5

11 Острый инфаркт миокарда 2 2,5

12 Хронический гепатит 2 2,5

13 Хронический пиелонефрит 2 2,5

14 Дефект межпредсердной перегородки 1 1,2

15 Миокардит 1 1,2

16 Системная красная волчанка 1 1,2

17 Хронический тонзиллит 1 1,2

18 Нейроциркуляторная дистония 1 1,2

19 Менингит 1 1,2

20 Рак молочной железы 1 1,2

21 Острая почечная недостаточность 1 1,2

22 Остеохондроз 1 1,2

23 Деформирующий остеоартроз 1 1,2

Всего 80 100,0

При проведении сравнительного анализа (табл 8) каждого диагностического признака у больных, составляющих группу гиподиагностики ИЭ и у больных в группе соответствия диагноза ИЭ при направлении и клинического диагноза ИЭ выявлено, что такой диагностические критерии как спленомегалия весьма значимо (р < 0,01), лихорадочный синдром значимо (р < 0,1) недооценивали при верификации диагноза ИЭ, а такие критерии как сосудистые и иммунные проявления, положительная гемокультура, эхокардиографические признаки, не типичные для ИЭ, значимо недооценивали (р < 0,5) Обнаружение положительной гемокультуры и эхокардиографических признаков, типичных для ИЭ, предшествующих заболеваний сердца, анемии, изменение аускультативной шумовой картины способствовало верификации диагноза ИЭ (табл 8)

Таблица 8

Сравнительный анализ диагностических признаков у 150 больных с _верифицированным ИЭ __

№ Критерий Гиподиагностика ИЭ (80 больных) Соответствие диагноза ИЭ (70 больных) Р

1 Положительная гемокультура, типичная для ИЭ 5 8 >05

2 ЭхоКГ признаки, типичные для ИЭ 52 45 >0,5

3 Предшествующее заболевание сердца 59 54 >0,5

4 Лихорадка 68 42 <0,1

5 Сосудистые симптомы 61 58 <0,5

6 Иммунные проявления 69 56 <0,5

7 Анемия 5В 55 >0,5

8 Спленомегалия 45 22 <0,01

9 Положительная гемокультура, не типичная для ИЭ 12 17 <0,5

10 ЭхоКГ признаки, не типичные для ИЭ 5 8 <0,5

11 Изменение шумовой аускультативной картины 44 43 >0,5

Применив в группе гиподиагностики ИЭ различные диагностические критерии, в том числе предложенную нами модификацию ОЦКЕ-критериев, по выявленным диагностическим признакам, у большинства больных ИЭ был достоверным и вероятным, а также мог быть отвергнут (рис. 8, 9, 10, 11, 12).

У „■ъ* х# у у ^ >

ф* ^ & Ф* фх фх

Примечание: 1ХЧ\\\\Ч Отвергнутый ИЭ Е5553 Вероятный ИЭ 1 I Достоверный ИЭ

Рис.8. Распределение случаев категории диагноза ИЭ по ОЦКЕ-критериям (ЭТ. Бигаск и соавт., 1994) у 80 больных с другими болезнями (гиподиагностика ИЭ).

т

16

Рис.9. Распределение случаев категории диагноза ИЭ по критериям A.A. Демина, Ал.А. Демина (1978) у 80 больных с другими болезнями (гиподиагностика ИЭ).

Примечание:

к^у^уз Отвергнутый ИЭ

к«»« Вероятный ИЭ

I | Достоверный ИЭ

Рис.10. Распределение случаев категории диагноза ИЭ по ОиКЕ-критсриям (Г3.Т. Оигаск и соавт., 1994), модифицированным 1л и соавт. (2000) у 80 больных с другими болезнями (гиподиагностика ИЭ).

Рис.11. Распределение случаев категории диагноза ИЭ по ОИКЕ-критериям (Э.Т. Бигаск и соавт., 1994), модифицированным В.П. Тюриным (2001) у 80 больных с другими болезнями (гиподиагностика ИЭ).

Примечание:

^sss^s Отвергнутый ИЭ

Вероятный ИЭ

I 1 Достоверный ИЭ

Рис.12. Распределение случаев категории диагноза ИЭ по DUKE-критериям (D.T. Durack и соавт., 1994), модифицированным A.A. Деминым и соавт. (2006) у 80 больных с другими болезнями (гиподиагностика ИЭ).

При использовании DUKE-критериев в модификации В.П.Тюрина (2001) выявлено весьма значимо (р < 0,001) большее количество достоверного ИЭ (72-90,1% больных), чем при применении критериев ИЭ,

предложенных Б Т Оигаск и соавт (1994) - (54-67,5%), А А Деминым и Ал А Деминым (1978) - (49-61,3%), Б1ЖЕ-критериев в модификации I 1л и соавт (2000) - (52-65,1%) больных, а при сравнении с ОТЖЕ-критериями в модификации А А Демина и соавт (2006) - (60-75,2%) больных уровень достоверности ниже (р < 0,1) (табл 9, рис 13)

Таблица 9

Сравнительная характеристика категории диагноза ИЭ в модификациях

Категории диагноза ОШЕ-критерии, Б Т Оигаск и соавт, (1994) (1) А А Демин, Ал А Демин (1978) (2) Модифицированные БиКЕ-критерии по авторам

1 1л исоавт (2000) (3) В П Тюрин (2001) (4) А А Демин и соавт (2006) (5)

Достоверный 54 (67,5%) 49 (61,3%) 52 (65,1%) 72(90,1%) 60 (75,2%)

Вероятный 22 (27,5%) 26 (32,5%) 24 (29,9%) 3 (3,7%) 16 (19,8%)

Отвергнутый 4 (5,0%) 5 (6,2%) 4 (5,0%) 5 (6,2%) 4 (5,0%)

Р Р1-2 >0,5 Р,_3>0,5 Рм< 0,001 Рь5>0,5 Р2-з>0,05 Р2-4< 0,001 Р2-5 > 0,5 Рз^< 0,001 Рз-5>0,5 Р4.5<0,1

При использовании ОЦКЕ-критериев в модификации А А Демина и соавт (2006) выявлено незначимо большее (р < 0,5) количество верифицированного ИЭ (60-75,2% больных), чем при использовании ОТЖЕ-критериев в модификации 1 1л и соавт (2000) - (52- 65,1%) и критериев, предложенных А А Деминым, Ал А Деминым (1978) - (49-61,3%), при сравнении с критериями предложенными ОТ Оигаск и соавт (1994) - 54 (67,5%) больных статистической достоверности различий не выявлено (р > 0,5) Результаты анализа диагностических критериев ИЭ, предложенных ОТ Оигаск и соавт (1994) - 54 (67,5%) больных, А А Деминым и Ал А Деминым (1978) - 49 (61,3%), ОПКЕ-критериев в модификации I 1л и соавт (2000) — 52 (65,1%), значимо не отличаются (р > 0,5) (табл 9, рис 13)

Диагностисческие критерии ИЭ по разным авторам в группе гиподиагностики ИЭ ранжируются 4>5~1~3~2

Примечание: K^ssxs Отвергнутый ИЭ Е2223 Вероятный ИЭ I I Достоверный ИЭ

Рис.13. Сравнительная характеристика категории диагноза ИЭ в модификациях разных авторов у 80 больных с другими болезнями (гиподиагностика ИЭ)

Таким образом, причины гиподиагностики ИЭ можно подразделить на 2 группы: 1-я - неполная клиническая картина; 2-я группа - недооценка имеющихся диагностических признаков: спленомегапии (р < 0,01), лихорадочного синдрома (р < 0,1), сосудистых и иммунных проявлений, позитивной гемокультуры, не типичной для ИЭ, эхокардиографических признаков не типичных для ИЭ (р < 0,5).

Учитывая данные результатов сравнительной оценки диагностических критериев ИЭ, мы изучили их чувствительность, специфичность и отношение правдоподобия.

Сравнительный анализ специфичности диагностических критериев ИЭ выявил равновысокие ее значения по DUKE-критериям в модификации J. Li и соавт. (2000) - 96,3%, по критериям D.T. Durack и соавт. (1994) - 96,2%, A.A. Демина, Ал.А. Демина (1978) - 95,1%. Меньшая специфичность диагностических критериев ИЭ отмечена по DUKE-критериям в модификации A.A. Демина и соавт. (2006) - 90,9%. Низкие цифры специфичности диагностических критериев ИЭ выявлены по DUKE-критериям в модификации В.П. Тюрина (2001)- 80,0% (рис.14).

Рис. 14. Специфичность по авторам.

По специфичности диагностические критерии ИЭ ранжируются следующим образом: 3~1~2>5>4.

Сравнительный анализ чувствительности диагностических критериев ИЭ выявил равновысокие ее значения по DUKE-критериям в модификации A.A. Демина и соавт. (2006) - 96,4%, В.П.Тюрина (2001) - 96,3%, критериям D.T. Durack и соавт. (1994) - 95,8% и в модификации J. Li и соавт. (2000) -95,6%. Меньшая чувствительность диагностических критериев ИЭ отмечена по критериям A.A. Демина, Ал.А. Демина (1978) - 93,9% (рис.15).

Рис. 15. Чувствительность по авторам.

По чувствительности диагностические критерии ИЭ ранжируются 5~4>1~3>2

Для уточнения степени доверительности предложенных критериев, полученные данные были проанализированы по критерию отношение правдоподобия (likelihood ratio - LR) По критерию отношение правдоподобия для верификации диагноза ИЭ диагностические критерии, предложенные D Т Durack и соавт , 1994 (LR = 25,2), А А Деминым, Ал А Деминым, 1978 (LR = 19,2), DUKE-критерии, модифицированные J Li и соавт, 2000 (LR = 25,8), DUKE-критерии, модифицированные А А Деминым и соавт, 2006 (LR = 10,6) дают почти окончательное решение Критерии, модифицированные В П Тюриным, 2001 (LR = 4,8) дают умеренные основания для диагностического решения Таким образом, для положительного результата диагностические критерии ИЭ ранжируются 3>1>2>5>4

По критерию отношение правдоподобия для исключения диагноза ИЭ все предложенные диагностические критерии — DUKE-критерии модифицированные А А Деминым и соавт, 2006 (LR = 25,3), D Т Durack и соавт , 1994 (LR = 22,9), DUKE-критерии, модифицированные J Li и соавт , 2000 (LR = 21,9), модифицированные В П Тюриным, 2001 (LR = 21,6), А А Деминым, Ал А Деминым, 1978 (LR = 15,6) — дают почти окончательное решение. По критерию отношение правдоподобия для отрицательного результата диагностические критерии ИЭ ранжируются 5>1>3>4>2

Таким образом, проведенное исследование полностью реализовало поставленную цель Сравнительный анализ каждого диагностического признака групп гипердиагностики и верифицированного ИЭ, позволил выявить ошибки диагностики и модифицировать диагностические критерии, которые уменьшают гипердиагностику ИЭ Однако необходимо помнить, что несмотря на многообразие предлагаемых диагностических критериев ИЭ, основополагающим является клиническая картина заболевания Именно совокупность диагностических клинических признаков позволяет предположить наличие у больного инфекционного поражения сердца и наметить программу необходимого обследования. Только полная всесторонняя оценка клинических проявлений болезни с использованием современных критериев ее верификации способствует разрешению диагностической проблемы ИЭ

ВЫВОДЫ

1 Клинико-диспансерное наблюдение 260 больных выявило сохраняющийся низкий уровень диагностики инфекционного эндокардита при первом контакте с врачом (26,9%) и высокий уровень его гипердиагностики (42,3%) и гиподиагностики (30,8%), что

■п.

обусловлено полиморфностью симптоматики, недооценкой клинической картины, недостаточным количеством диагностических признаков

2 Результаты сравнительного исследования показали, что предложенная модификация диагностических ШЛСЕ-критериев, несмотря на меньшее количество малых диагностических признаков, значимо не отличается в выявлении достоверного инфекционного эндокардита в сравнении с известными диагностическими критериями, а при выявлении альтернативного диагноза значимо превосходит их (р<0,001)

3 Сравнительный анализ чувствительности и специфичности диагностических Б1ЖЕ-критериев в предложенной модификации выявил равновысокие ее значения по отношению к другим применяющимся в настоящее время диагностическим критериям инфекционного эндокардита

4 Выявленная степень соответствия новых и прежних диагностических критериев делает правомочным сравнение современных и архивных клинических баз данных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Оике-критерии в предложенной модификации рекомендуются для улучшения диагностики инфекционного эндокардита

2 Знание современных диагностических критериев инфекционного эндокардита рекомендуются врачам общей практики и специалистам

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Зарбуева Ю А Инфекционный эндокардит сравнительная оценка специфичности диагностических критериев // Ежегодный конкурс-конференция студентов и молодых ученых «Авиценна-2007» Тез докл - Новосибирск, 2007 - С 400-401

2 Зарбуева Ю А , Абраменко И Н Ошибки диагностики инфекционного эндокардита // Ежегодный конкурс-конференция студентов и молодых ученых «Авиценна-2007» Тез докл - Новосибирск, 2007 - С 401-402

3 Зарбуева Ю А Тромбогеморрагический синдром как причина гипердиагностики инфекционного эндокардита // Ежегодный конкурс-конференция студентов и молодых ученых «Авиценна-2005» Тез докл - Новосибирск, 2005 - С 303-304

4 Дробышева В П, Демин А А , Зарбуева Ю А Эволюция клинической картины инфекционного эндокардита // Ежегодная научно-практ конференция с международным участием, посвященная 70-летию НГМА Тез докл - Новосибирск, 2005 -С 88-89

5 Демин А А , Дробышева В П , Зарбуева Ю А Сравнительная оценка чувствительности и специфичности диагностических критериев инфекционного эндокардита // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тез докл - Москва,2007 - С 323-324

6 Зарбуева Ю А, Арутюнян И В , Дробышева В П, Демин А А Причины гипердиагностики инфекционного эндокардита // 15-я научно-практическая конференция врачей «Актуальные вопросы современной медицины» Тез докл - Новосибирск,2005 -С 201-202

7 Демин А А, Дробышева В П, Аксенова Е А , Зарбуева Ю А Инфекция имплантированного пейсмекера // 15-я научно-практическая конференция врачей «Актуальные вопросы современной медицины» Тез докл - Новосибирск,2005 -С 199

Список сокращений:

ИЭ - инфекционный эндокардит Sensitivity (Se) - чувствительность

Specificity (Sp) - специфичность

Likelihood ratio (LR) - отношение правдоподобия

Соискатель Зарбуева Ю А

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630092, г Новосибирск, пр К Маркса, 20 тел \факс (383) 346-08-57 формат 60х84\16, объем 1,75 п л Тираж 100 экз, Заказ № 167 Подписано в печать 12 10 2007 г

Актуальность темы. В развитых странах частота инфекционного эндокардита (ИЭ) снижалась в течение всего XX века вследствие уменьшения постревматических клапанных поражений сердца и положительного влияния антимикробной терапии и профилактики. Тем не менее, последние исследования показали, что в России отмечается рост этого опасного заболевания [Барт Б.Я., 2005; Демин А.А., 2003, 2006], а в Европе и США нет тенденции к уменьшению частоты [Ноеп В. et al., 2002]. Диагностика ИЭ улучшилась, в основном, в результате усовершенствования эхокардиографического и микробиологического подходов. Несмотря на определенные достижения, ИЭ остается тяжелым заболеванием с высокой летальностью, вопросы диагностики заболевания постоянно привлекают внимание специалистов [Гогин Е.Е., Комаров В.Т., 2005; Демин А.А., 2006; Дробышева В.П., 2003; Тюрин В.П., 2001].

Для верификации ИЭ в настоящее время общеприняты и показали свою высокую эффективность диагностические критерии, предложенные Durack D.T. et al. (1994), а также DUKE-критерии модифицированные Li J. et al. (2000). Однако по данным В.П. Тюрина (2001), В.П. Дробышевой (2003), С. Lamas, S. Eykyn (2003) сохраняется низкий уровень выявления типичной для ИЭ гемокультуры, в связи с чем, из DUKE-критериев выпадает один большой диагностический критерий и их эффективность значительно снижается. Разработка диагностических критериев, направленных на более радикальное выявление достоверного и отвергнутого ИЭ, при отсутствии типичной для ИЭ гемокультуры, является актуальной.

До настоящего времени своевременная диагностика ИЭ - трудная клиническая задача. Первые клинические признаки ИЭ могут быть неспецифичны, и болезнь остается нераспознанной в течение недель или даже месяцев. Вместе с тем переоценка таких важных признаков, как повышение температуры тела, вегетации на клапанах сердца, обнаруженные при ультразвуковом исследовании, ведёт к гипердиагностике ИЭ, то есть первоначально ошибочному диагнозу [Белов Б.С., 2003; Дробышева В.П., 2003; Колесников С.А., Симоненко В.Б., 1998; Комаров В.Т., 2005; Ребров А.П. и соавт., 2000]. Клиническая ценность распространенных Duke критериев (1994) диагноза инфекционного эндокардита (ИЭ) снижается из-за низкой чувствительности при негативных гемокультурах, ограниченных данных о специфичности и неизвестной роли категории "вероятного инфекционного эндокардита".

Последующие модификации Duke критериев ИЭ, в основном, преследовали цель улучшить чувствительность, а специфичность ни в оригинальной работе (Durack et al., 1994), ни в последующих работах сотрудников (1994-2000) не была посчитана. Вместе с тем, соответствие новых и прежних диагностических критериев необходимо для сравнения современных и архивных баз данных инфекционного эндокардита.

Цель исследования. Провести сравнительную оценку новых и прежних диагностических критериев инфекционного эндокардита. Задачи исследования:

1. Изучить причины гипер- и гиподиагностики инфекционного эндокардита.

2. Разработать собственную модификацию диагностических Duke-критериев и провести её сравнительную оценку с известными диагностическими критериями инфекционного эндокардита.

3. Изучить и провести сравнительную оценку чувствительности и специфичности диагностических критериев инфекционного эндокардита. Научная новизна.

Предложена новая модификация диагностических Duke критериев (исключение малого признака «предшествующее заболевание сердца», оценка любой позитивной гемокультуры как большого диагностического признака и включение признака «спленомегалия» в малые диагностические признаки), снижающая гипердиагностику инфекционного эндокардита.

Предложенные модифицированные диагностические Duke-критерии, не смотря на меньшее количество малых диагностических признаков, превосходят прежние в категории «вероятного» и «отвергнутого» инфекционного эндокардита, сопоставимы с применяющимися в настоящее время диагностическими критериями заболевания по специфичности и отношению правдоподобия для положительного результата, а по чувствительности и отношению правдоподобия для отрицательного результата несколько превосходят их. Равновысокая степень соответствия новых (Duke-критерии) и прежних диагностических критериев (Р>0,5) делает правомочным сравнение современных и архивных баз данных инфекционного эндокардита.

Выявлен сохраняющийся высоким уровень гипер- и гиподиагностики инфекционного эндокардита, что обусловлено полиморфностью симптоматики, недооценкой важных диагностических признаков или неполнотой клинической картины.

Практическая значимость. Анализ ошибок диагностики указывает на возможность нахождения больных в любом лечебном учреждении, что требует знания современной клинической картины и диагностических критериев ИЭ терапевтами, кардиологами, ревматологами, нефрологами, пульмонологами, инфекционистами, наркологами, геронтологами и другими специалистами. Предлагаемые модифицированные диагностические DUKE-критерии будут способствовать своевременной диагностике ИЭ. Проведенная сравнительная оценка показала, что прежние диагностические критерии А.А.Демина и Ал.А.Демина (1978), не зависящие от технического оснащения (ультразвуковой диагностики), могут и в настоящее время быть использованы для раннего выявления ИЭ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенные диагностические критерии обладают высокой чувствительностью, специфичностью и улучшают диагностику инфекционного эндокардита, превосходя прежние в характеристиках «вероятного» и «отвергнутого» инфекционного эндокардита.

2. Равновысокая степень соответствия (Р>0,5) новых и прежних диагностических критериев делает правомочным сравнение современных и архивных баз данных инфекционного эндокардита.

3. Уровень гипер- и гиподиагностики инфекционного эндокардита при первом контакте с врачом сохраняется высоким, что обусловлено полиморфностью симптоматики, недооценкой важных диагностических признаков или неполнотой клинической картины. V

ВЫВОДЫ

1. Клинико-диспансерное наблюдение 260 больных выявило сохраняющийся низкий уровень диагностики инфекционного эндокардита при первом контакте с врачом (26,9%) и высокий уровень ошибочных диагнозов (гипердиагностика - 42,3%, гиподиагностика -30,8%), что обусловлено полиморфностью симптоматики, недооценкой клинической картины, недостаточным количеством диагностических признаков.

2. Результаты сравнительного исследования показали, что предложенная модификация диагностических DUKE-критериев, несмотря на меньшее количество малых диагностических признаков, значимо не отличается в выявлении достоверного инфекционного эндокардита в сравнении с известными диагностическими критериями, а при выявлении альтернативного диагноза значимо превосходит их (р<0,001).

3. Сравнительный анализ чувствительности и специфичности диагностических DUKE-критериев в предложенной модификации выявил равновысокие ее значения по отношению к другим применяющимся в настоящее время диагностическим критериям инфекционного эндокардита.

4. Выявленная степень соответствия новых и прежних диагностических критериев делает правомочным сравнение современных и архивных баз данных инфекционного эндокардита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная модификация Duke-критериев рекомендуется для улучшения диагностики инфекционного эндокардита.

2. Знание современных диагностических критериев инфекционного эндокардита необходимо врачам общей практики и специалистам.