Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Отдаленные результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита

На правах рукописи

ГОРЛОВА Ирина Александровна

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ОКТ 2012

Санкт-Петербург - 2012

005053565

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им.В.А.Алмазова» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель - доктор медицинских наук Недошивин Александр Олегович Официальные оппоненты:

Панов Алексей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова» Минздравсоцразвития России, заведующий научно-исследовательским отделом ишемической болезни сердца Тюрина Татьяна Венедиктовна, доктор медицинских наук, ГАУЗ «Ленинградский областной кардиологический диспансер», заместитель главного врача по лечебной работе

Ведущая организация - ФГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « ^^ » /-¿-¿У/у_2012 года в__ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.054.01 при ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» Минздравсоцразвития России (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им.В.А.Алмазова» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « / » __2(П2 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Недошивин Александр Олегович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД - артериальное давление

АК - аортальный клапан

АН - аортальная недостаточность

ВИЭ - вторичный инфекционный эндокардит

ВИС - врождённый порок сердца

Ж - женщины

ИЭ - инфекционный эндокардит

КДРлж - конечный диастолический размер левого желудочка ЛЖ - левый желудочек ЛИ - левое предсердие

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

М - мужчины

МК - митральный клапан

МН - митральная недостаточность

ПАК - протезирование аортального клапана

ПАК+ПМК - протезирование аортального и митрального клапанов

ПИЭ - первичный инфекционный эндокардит

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

ПМК - протезирование митрального клапана

СИ - сердечная недостаточность

ТК - трикуспидальный клапан

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХРБС - хроническая ревматическая болезнь сердца ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭКГ - электрокардиограмма ЭхоКГ - эхокардиография

Актуальность исследования

Инфекционный эндокардит (ИЭ), относящийся к числу заболеваний с высоким уровнем летальности, регистрируется во всех странах мира, независимо от их социально-экономического уровня. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости ИЭ [Виноградова Т. Л., 2002; Mylonakis Е., 2001; Cabell С. Н., 2003]. Накопленный к настоящему времени мировой опыт отражает значительное превосходство результативности хирургического лечения больных ИЭ над консервативным [Бокерия J1. А., 2007; Идов Э. М., 2009; Сторожаков Г. И., 2009; Moreillon Р., 2004]. Однако до сих пор предметом дискуссий остаются сроки осуществления хирургического вмешательства, в том числе и об их соотношении с продолжительностью антибактериальной терапии. Эти вопросы регулярно анализируются в международных методических рекомендациях [Guidelines, 2004; 2009; 2010].

К особенностям современного ИЭ относят изменение его естественного течения в связи с широким применением антибактериальной терапии, возросшей частотой хирургических манипуляций при недостаточной антибактериальной профилактике, с ростом доли грибковых эндокардитов и распространением внутривенной наркомании [Гуревич М. А. 2009; Сторожаков Г. И., 2009; Pierrotti L. С., 2002; Moss R., 2003]. Отмечается и явная тенденция к росту частоты ИЭ у лиц старших возрастных групп [Хубулава Г. Г., 2002; Виноградова!". Л., 2003; Белов Б. С., 2005; Гуревич М. А., 2009].

По этим причинам проблема ИЭ рассматривается как интегральная, объединяющая интересы широкого круга специалистов, а оптимальное лечение ИЭ подразумевает взаимодействие кардиологов, инфекционистов, и нередко других специалистов, в том числе и раннее привлечение кардиохирургов [Brusch J. L., 2007]. До настоящего времени отсутствие должной преемственности между кардиохирургами, кардиологами и терапевтами поликлинических ЛПУ выделяется в качестве негативного прогностического фактора [Сторожаков Г. И., 2002-2009].

Особую актуальность приобретают и вопросы ведения больных ИЭ в отдалённые послеоперационные сроки. Число долгосрочных наблюдений за данной категорией пациентов невелико. Большинство исследований по этому поводу посвящено результатам анализа прооперированных в 80-90-ые годы прошлого века [Шевченко Ю. Л., 1995; Асмоловский А. В., 1999; Гуревич М. А., 2001; Скуратова М. А., 2001; Грюнер А. Р., 2006; Dodge А., 1995; Olaison L., 1996; Wilson L., 2002; Vikram И. R., 2003; Hill E., 2007; Bannay A., 2011]. Хотя длительность наблюдения за этими больными составляла от 6 месяцев до 22 лет, информация о них была недостаточно подробной и касалась, как правило, только

особенностей «финала» заболевания. Отсутствуют данные по динамике структурно-функциональных характеристик сердца у больных, подвергнутых хирургическому лечению, в зависимости от дооперационных особенностей клиники и течения ИЭ, послеоперационной эволюции заболевания у больных с первичным и вторичным ИЭ при различной локализации процесса. Рост числа больных ИЭ, перенесших кардиохирургическое вмешательство, закономерно определил и учащение случаев эндокардита протезированных клапанов, профилактика и лечение которых выделяются в отдельную медико-социальную проблему [Сторожаков Г. И., 2003; Chirouze С., 2004; Seller С. 2004; Guidelines, 2010; Thuny F., 2011]. Всё вышесказанное и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования Провести сравнительный анализ послеоперационного течения заболевания у больных инфекционным эндокардитом в зависимости от локализации и генеза поражения клапанов для оптимизации рекомендаций по амбулаторному ведению данной категории больных в отдалённые сроки после хирургического вмешательства.

Задачи исследования

1. Изучить особенности послеоперационной эволюции заболевания у больных с первичным и вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от характера и локализации процесса

2. Изучить динамику изменений структурно-функциональных характеристик сердца у больных инфекционным эндокардитом, подвергнутых хирургическому лечению, в зависимости от дооперационных особенностей клиники и течения заболевания

3. Определить факторы, влияющие на клинический статус, прогноз и исходы заболевания в отдалённые сроки после оперативного лечения по поводу инфекционного эндокардита

4. Обосновать принципы долгосрочного контроля за состоянием больных, оперированных по поводу инфекционного эндокардита, и рекомендации по их амбулаторному диспансерному наблюдению

Научная новизна

1. Получены новые данные о динамике структурно-функциональных характеристик сердца у больных инфекционным эндокардитом, подвергнутых хирургическому лечению, в зависимости от дооперационных особенностей клиники и течения заболевания

2. Выявлены клинические особенности послеоперационной эволюции заболевания у больных с первичным и вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от локализации процесса

3. Определены факторы, влияющие на клинический статус, прогноз и исходы заболевания в отдалённые сроки после оперативного лечения по поводу инфекционного эндокардита

5

4. Обоснованы принципы пожизненного диспансерно-динамического наблюдения больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больным с сочетанием изолированной недостаточности обоих клапанов свойственен более высокий уровень летальности и раннее прогрессирование ХСН, по сравнению с больными, перенесшим одноклапанное протезирование независимо от его локализации.

2. При первичном и вторичном инфекционном эндокардите риск смерти в различные сроки наблюдения сопоставим. Больные с первичным инфекционным эндокардитом любой локализации характеризуются меньшей частотой кардиальных осложнений, как протезозависимых, так и протезонезависимых; при вторичном инфекционном эндокардите отмечается большая частота ХСН, протезонезависимых осложнений и госпитализаций. Значимых различий в структурно-функциональных характеристиках у больных первичным и вторичным инфекционным эндокардитом различных локализаций в ходе длительного послеоперационного наблюдения не выявляется. Прогноз заболевания, как при первичном, так и вторичном эндокардите, независимо от локализации, наиболее благоприятен, при выполнении оперативного вмешательства в сроки менее 3-х месяцев от начала заболевания.

3. Риск протезонезависимых осложнений в целом значительно выше, чем протезозависимых и является основной причиной госпитализаций; риск протезозависимых осложнений и смерти во всех группах сохраняется на протяжении всей жизни и определяет необходимость пожизненного диспансерно-динамического наблюдения больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения

Практическая значимость

1. Выделена совокупность наиболее неблагоприятных в прогностическом отношении характеристик больных инфекционным эндокардитом: мужской пол, возраст от 41 года до 60 лет, исходное сочетание недостаточности митрального и аортального клапанов, вторичный инфекционный эндокардит на фоне хронической ревматической болезни сердца и исходной ХСН IV ФК, дооперационная длительность заболевания более 3 месяцев.

2. Обосновывается необходимость пожизненного диспансерного наблюдения больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения ввиду сохранения у них риска как протезозависимых, так и протезонезависимых осложнений в любые послеоперационные сроки.

3. Обоснованы рекомендации по пожизненному диспансерному наблюдению больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения. Все пациенты требуют наибольшего внимания в течение первого года после операции. Сроками наибольшего риска протезозависимых осложнений для пациентов с первичным и вторичным инфекционным

эндокардитом после двухклапанного протезирования являются первые пять лет; после протезирования аортального клапана - первые три года после хирургического вмешательства при первичном и первые пять при вторичном инфекционном эндокардите; после протезирования митрального клапана по поводу первичного инфекционного эндокардита с четвёртого по восьмой годы наблюдения, а по поводу вторичного инфекционного эндокардита - первые два года после хирургического вмешательства.

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы исследования представлены на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003), Международном кардиологическом конгрессе СагсПов^т (Санкт-Петербург, 2004, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007, 2010), Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2008), Российской научно-практической конференции "Терапевтические проблемы пожилого человека (к 50-летию возрождения российского научного медицинского общества терапевтов)" (Санкт-Петербург, 2008), Шестой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2011).

По результатам диссертации опубликована 21 работа, в том числе 6 статей, из них 3 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический и учебный процесс ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития, кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России.

Структура н объём диссертации

Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения и выводов. Список литературы включает 222 источника, из них 128 отечественных и 94 иностранных. Работа содержит 63 рисунка и 83 таблицы.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Наблюдение включило 167 больных ИЭ, прооперированных в ФГБУ ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова Минздравсоцразвития России (ранее - НИИ кардиологии) за период с 23.11.1988 по 21.12.2001. В том числе с первичным 79 (47%) и вторичным 88 (53%); 43 женщины 9-68 лет и 124 мужчины 14-68 лет. Возраст больных ИЭ варьировал от 9 до 68 лет (медиана 42 г.). На постгоспитальном этапе наблюдалось 154 человека (113 мужчин и 41 женщина) в сроки от 1 года до 19 лет.

У 79 больных (47%) имело место поражение АК (М - 64 (81%); Ж - 15 (19%)). Доля первичного ИЭ (ПИЭ) среди них составила 49% и 3,8% соответственно. Группа больных с ИЭ МК состояла из 46 (27,5%) лиц: М - 27 (58,7%); Ж - 19 (41,3%). У мужчин доля ПИЭ составила 26%, у женщин - 17,4%. Поражение двух клапанов сердца (МК и АК) имело место у 38 пациентов (22,8%): М - 31 (81,6%); Ж - 7 (18,4%). ПИЭ констатирован только у 14 мужчин (39,5%). У троих пациентов (1,8%; М - 1; Ж - 2) развился ПИЭ трикуспидального клапана (ТК) и у одного (0,6%) с ПИЭ - поражение трёх клапанов.

В ходе исследования использовались результаты анализа анамнестических, клиническо-лабораторных и инструментальных (ЭКГ, суточное ЭКГмониторирование, ЭхоКГ) данных; оценки активности инфекционного эндокардита и эффективности антикоагулянтной терапии.

Статистический анализ материалов проводился с использованием стандартных пакетов программ «Excel» и «Statistica 6,0». Данные представлены в виде М±ст. Критический уровень достоверности нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Связь между количественными характеристиками определялась по Спирману. Кривые дожития (Kaplan-Meier) больных за период до 14 лет использовали для оценки связи различных факторов с вероятностью проживания определённого числа лет после хирургического вмешательства. Сравнением средних значений характеристик у больных различных групп (ANOVA) проверялось их различие за пред- и послеоперационный периоды. Динамика связей показателей оценивалась до и после операции по изменениям структур корреляционных плеяд. Факторный анализ методом главных компонент применялся для оценки однородности изучаемых когорт больных по совокупности признаков, выделения совокупностей параметров, в наибольшей степени определяющих изучаемое явление. Клинико-математический анализ на всех этапах исследования выполнялся с участием сотрудников НИЛ математического моделирования ФГБУ «ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития России: заведующего НИЛ кандидата физико-математических наук доцента В. А. Барта и ведущего научного сотрудника кандидата биологических наук Т. И. Казанцевой

Результаты исследования н их обсуждение

Во всех группах преобладали протезонезависимые осложнения (от 78,3 до 97,4%). Из них наиболее частым было повышение АД, преимущественно у больных после протезирования АК (71,4%). Во всех группах наиболее частыми были госпитализации по кардиальным причинам (от 59,1 до 96,7%), в основном - из-за прогрессирования ХСН (от 19,4до 92,3%) и неадекватно контролируемого АД (до 44,8%).

Протезозависимые осложнения чаще возникали при протезировании АК по поводу ПИЭ в первые три года, а по поводу ВИЭ - в первые пять лет после хирургического вмешательства; по поводу ПИЭ МК - с четвёртого по восьмой годы наблюдения, а по поводу ВИЭ - в первые два года после хирургического вмешательства; по поводу ПИЭ И ВИЭ двух клапанов - в первые пять лет. Успех репротезирования лимитируется непрерывно-рецидивирующим течением ИЭ, резистентного к современной антибактериальной терапии и характеризующегося тяжёлыми воспалительными изменениями структур сердца.

При ПАК кардиальные причины смерти отмечены в 15 случаях из 22 (68,2%), при ПМК - в 8-ми из 10-ти (80%), при ПАК + ПМК - в 13 из 16 (81,3%). Основной кардиальной причиной смерти явилась ХСН. Некардиальные причины смерти составили 13,6%, 10% и 6,25% соответственно.

Согласно клиническим традициям, больные с первичным и вторичным ИЭ рассматривались раздельно. Правильность такого подхода подтверждена степенью рассеяния факторов больных этих групп: пациенты с ПИЭ, осложнённым развитием порока сердца, по своим характеристикам более оказались более однородны, чем больные с ВИЭ. Неоднородность последних можно связать с предшествующим ИЭ поражением структур сердца.

Изучение послеоперационных закономерностей структурно-функциональных изменений сердца и течения процесса в динамике определило необходимость формирования максимально однородных групп во всех временных периодах. При типологической группировке больных с учётом имевших место у них пороков сердца для анализа использовали не только средние значения характеристик больных, но и их совокупности, выделенные с использованием факторного анализа методом главных компонент. В результате в отдельных группах больных были получены диаграммы рассеяния их факторов, по которым выделяли нетипичных индивидов («выбросы»), в разные временные периоды. Такого рода больные описывались отдельно.

При анализе и разделении больных на группы не принималось во внимание наличие активного / неактивного по клинико-лабораторным и гистологическим данным процесса

ввиду выявленного отсутствия различий такого рода больных по рассеянию индивидуальных значений факторов.

Из 18 характеристик, выбранных для построения кривых дожития (Kaplan-Meier), значимо связанными с выживанием оказались: пол и возраст больных, длительность ИЭ до операции, характер поражения клапанов, характер ИЭ и исходная (дооперационная) степень ХСН. Значимость различий оценивали по критерию Кокса.

Прогноз у женщин оказался лучше, чем у мужчин (р=0,021): через 5 лет после операции различия частот выживания составили 22%, а через 10 лет - 33% (рис. 1а). Лучший прогноз свойственен больным ИЭ, заболевшим в возрасте до 20 лет (рис. 16): частота дожития у них была больше, чем у заболевших в возрасте 21-40 лет (р=0,017) и 41-60 лет (р=0,048).

а б

Рисунок 1 - Зависимость дожития от пола (а) и возраста (б).

Зависимость прогноза от длительности заболевания ИЭ до операции были рассматривалась в 4 группах: с длительностью заболевания до 3 мес., 3-6 мес., 6-12 мес. и более года. Минимальный риск умереть на протяжении 15-летнего срока наблюдения оказался свойственен прооперированным в наиболее ранние сроки - до 3 месяцев от начала заболевания (рис. 2а).

Прогноз больных ИЭ в зависимости от характера клапанного поражения изучен в 4-х группах, включавших лиц с МП, АН, сочетанием недостаточности двух клапанов (АН+МН) и обозначенных как «Прочие». В неё вошли пациенты с сочетанным поражением клапанов (стеноза и недостаточности). Различие в выживании (р=0,022), установленное только для больных групп «Прочие» и «АН+МН», выявляется через 3 года после вмешательства (разница в 18%), достигая 20,7% через 5 лет (рис. 26).

При изучении прогноза в зависимости от характера ИЭ учитывались раздельно больные с первичным и вторичным ИЭ как на фоне ХРБС, так и ВПС. К больным, обозначенным как «ВИЭ + другое» отнесены случаи ВИЭ на фоне пролапса клапанов и кальциноза. Значимое различие отмечено только для больных с ВИЭ - «ВИЭ на фоне ХРБС»

и «ВИЭ + другое» (р—0,043). Оно регистрируется уже через 2 г после операции (24,7%), достигая через 5 лет 30% и через 10 лет - 36% (рис.За).

Характер поражения клапанов

Для двух переменных: Р-критерий Кокса

(ЛН + МН, Прочие) р = 0,022

(МН, АН + МН) р = 0,122

(АН, АН + МН) р = 0,361

Рисунок 2 - Зависимость дожития от сроков оперативного вмешательства и длительности заболевания ИЭ до операции (а), характера поражения клапанов (б)

Значимый вклад в прогноз установлен и для исходной (дооперационной) выраженности ХСН (р=0,014): различие относится к пациентам с лёгкой выраженностью ХСН (II ФК) и наиболее тяжёлой (IV ФК), то есть с крайними её вариантами (рис. 36).

Длительность ИЭ до операции

О Смерть » Отсутствие наблюдений

а б

(ВИЭ на фоне ХРБС, ВИЭ + др.) р = 0,014 (Р-критерий Кокса)

р - 0,043 (Р-критерий Кокса)

Рисунок - 3. Зависимость дожития от характера ИЭ (а) и дооперационного функционального класса ХСН (б)

Выявлена зависимость выживания и от локализации имплантированных протезов: из общей совокупности выделялись больные, перенесшие протезирование МК и одновременно двухклапанное (рис. 4а). Закономерно риск умереть оказался выше при протезировании двух

клапанов (ПАК+ПМК; р=0,031,). Данное различие формируется с 4-го года (27%). Еще более четко различия в выживании в зависимости от позиции клапанных протезов прослеживаются у больных с вторичным ИЭ тех же клапанов (р=0,006). Частота дожития выше при протезировании МК, чем при одновременном протезировании двух клапанов: через 2 года это различие достигает 22%; через 4 года - 39%, через 8 лет - 47%, через 10 лет и более -41% (рис. 46).

Несмотря на относительную малочисленность больных ИЭ, потребовавших выполнения одномоментного протезирования АК и МК (12 больных с ПИЭ и 20 с ВИЭ), что может рассматриваться как «ограничение» настоящего исследования, обращает внимание ряд особенностей эволюции их послеоперационного статуса и прогноза. По расчётам частот дожития более тяжёлыми оказались больные с сочетанием изолированных (без признаков стенозирования) митральной и аортальной недостаточности (р=0,049). У них как при ПИЭ, так и при ВИЭ риск умереть в различные сроки наблюдения оказался одинаков. В то же время для больных с ВИЭ характерно существенно более частое развитие протезозависимых осложнений (у 10 из 20 больных против 1 из 12 при ПИЭ).

О С Тип операции ерп. А Прекращение наблю ений

О, 1!

8 | °° 5 04 § ...... -----

03

02

01

0 2 Годы после операции 14 18-- ПАК>ПМК

1 х 1 X

$ 6 1

а б

р = 0,031 (Е-критерий Кокса) р = 0,006 (Е-критерий Кокса)

Рисунок 4 - Зависимость дожития от типа операции

Больные ИЭ с как с одно-, так и с двухклапанным протезированием нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении. Наиболее строгий контроль требуется за состоянием пациентов, прооперированных в активной фазе ИЭ и/или с исходной кардиомегалией и проявлениями ХСН.

Базой для корреляционного и факторного анализа явились 6 показателей: размеры камер сердца, величина ФВ и возраст до операции и в течение 5 лет после неё. Явное отличие дооперационных соотношений признаков от послеоперационных свойственно больным ИЭ, перенесшим протезирование МК и МК в сочетании с АК. В обоих случаях имеет место восстановление соотношений характеристик камер сердца, связанное с

уменьшением прежде всего КДРлж и ЛП. В то же время у больных с протезированием АК соотношения показателей размеров камер сердца, систолической функции миокарда и возраста изменялись после операции в существенно меньшей степени. Ввиду малой информативности в сформированных группах динамики средних величин показателей (из-за их значимой дисперсии), сопоставление структурных изменений осуществлялось по характеру корреляционных плеяд признаков. При оценке их изменений во времени выделены следующие закономерности: наибольшее число парных связей приходится на первые две временные точки - до операции и на госпитальном послеоперационном этапе; в ходе пятилетнего наблюдения наиболее постоянны сильная связь между размерами предсердий и средняя степень связи между размерами ЛП и ЛЖ, ПП и ПЖ (рис. 5). Как до операции, так и после (во второй - седьмой точках) сильная степень связи, свойственная паре «ЛП-ПП». Начиная с пятой точки (третий год после операции), прослеживается постоянная положительная связь признаков ЛП и ПЖ (при значениях "г", равных 0,63; 0,67; 0,48), то есть размеров камер сердца, относящихся к зоне «низкого кровяного давления». Поскольку протезирование АК ликвидирует перегрузку ЛЖ и ЛП, отражающуюся на давлении в системе лёгочной артерии и правых камерах сердца, нормализация этих параметров может рассматриваться как основа восстановления соотношений размеров ЛП и ПЖ, которую предваряют положительные изменения соотношений ЛЖ и ЛП.

Отличие дооперационной плеяды корреляций от послеоперационных (рис. 6) можно связать с динамикой размеров камер сердца (прежде всего - ЛЖ и ЛП). Наблюдаемое увеличение тесноты связи характеристик пациентов с протезированным пороком МК, видимо, обусловлено свойственными им возможностями регрессии размеров камер сердца и с иным, по сравнению с пороком АК, характером изменений сердечной мышцы, при котором различия плеяд корреляций до операции и на госпитальном послеоперационном этапе не столь явны.

В целом пятилетний период наблюдения за данной категорией больных характеризуется ростом тесноты связей показателей через год после коррекции сочетанных пороков МК и АК (рис. 7). Такая структура парных связей сохраняется до 4-го года наблюдения, при изменении на 5-ом году вплоть до дооперационного уровня.

Явную структурно-функциональную перестройку отражают и изменения погодовых плеяд корреляций признаков у больных ИЭ с одновременным протезированием МК и АК. Пятилетний период наблюдения характеризуется у них ростом тесноты связей через год после коррекции пороков (рис. 7). Такая структура связей между размерами камер сердца сохраняется до 4-го года наблюдения и значимо изменяется (вплоть до дооперационного уровня) на 5-ом году после операции.

ЛП _ _ _ Возраст А Л / л /Л ч КДРлж^ | \ 1 ^ • ПЖ > / ФВ пп а - до операции

ЛП _ ^ Возраст / V/ \ \ КДРлж^* \ ^ПЖ \ / ФВ пп б - на госпитальном этапе ПП 1 ВозРаст КДРлж^ — |— ^ПЖ ^ \ \| / ФВ ПП В- через 1 год после операции

пп - „ Возраст Л 1 / \ і КДРлж* * *ПЖ • • ФВ пп Г — через 2 года после операции ЛП - __ __ Возраст / Сд КДРлж ^ ^ ПЖ \' V ФВ ПП Д — через 3 года после операции

Ш ^ 0 Возраст КДРлж ^ ^^ПЖ \ V ФВ пп Є — через 4 года после операции ЛП ~ в Возраст / Л ^ КДРлж^ | \ у ПЖ ФВ пп ж - через 5 лет после операции

Рисунок 5 - Динамика корреляционных плеяд у больных ИЭ после протезирования АК

лп ^^ Возраст Л і / \ 1 КДРлж^ \ 1 «ПЖ 4 '/ . ч' ФВ пп а - до операции

ЛП » __ ___ Возраст - V \ кдрлжТ»--V —--7пж N ^ \ / \ \\ / \ Л' ФВ пп б - на госпитальном этапе ЛП ^^Зозраст ФВ ПП в - через 1 год после операции

лп^^ __ ^^Возраст ФВ ПП г - через 2 года после операции ЛП ш _ _ Возраст Си КДРлжТ; —1 — •-ЭПЖ ФВ пп Д - через 3 года после операции

ЛП _ __ ^^ .^Возраст / КДРпж^К Згпж Ч>ч \ > V ФВ пп е - через 4 года после операции ЛП . , , ^^ Возраст '' V ФВ ПП ж - через 5 лет после операции

Рисунок 6-Динамика корреляционных плеяд у больных ИЭ после протезирования МК

ЛП Возраст / л / 1 4 КДРлж | /ПЖ ФВ пп а - до операции

ЛП - о Возраст Л 1 /1 ч 1 / 1 \ 1 кдрпж"^,. | \ | упж ФВ пп б - на госпитальном этапе ЛП __Возраст КДРлж^ ""™ "-^"^ЛЖ ФВ пп в - через 1 год после операции

ЛП у. ^^озраст ФВ ПП Г - через 2 года после операции ЛП ^ / уч/ / '\ ^ /> \ КДРлж \ ФВ Д — через 3 года после опер Возраст ✓ ПП ации

ЛП ^ Возраст ФВ пп Є - через 4 года после операции ЛП - Возраст А\ 1 1 \_ -1. КДРлж^^ | пж ФВ ПП ж - через 5 лет после операции

Рисунок 7-Динамика корреляционных плеяд у больных ИЭ после одновременного

протезирования МК и АК

Больные с протезированием МК и с одновременным протезированием МК и АК сходны по структуре плеяд корреляций по парным сильным связям. Наибольшее их число на протяжении всего срока наблюдения свойственно паре «ЛП-ПП». Признак «ПП» входит в 15 корреляционных пар из 21 с сильной связью в условиях протезирования МК и в 15 из 21 пары с сильной связью при одновременном протезировании МК и АК.

Сопоставление характера и силы связи признаков в обсуждаемых группах отражает различие межжелудочковых и межпредсердных соотношений, значимость которых, судя по частоте сильных связей «ЛП-ПП» во времени, свойственна всем больным. Ранее такого же рода закономерность отмечалась М. Ю. Омельченко [2008] при анализе эффективности хирургической коррекции митральной недостаточности. Результаты настоящего исследования могут также рассматриваться как косвенное подтверждение концепции Т. А. Казанской и В. А. Фролова [1995] о значимости правых отделов сердца в его функционировании в целом.

Полученные данные позволяют выделить совокупность следующих наиболее прогностически неблагоприятных характеристик больных ИЭ: мужской пол, возраст от 41 до 60 лет, ВИЭ на фоне ХРБС, дооперационная длительность заболевания ИЭ более 3 месяцев; исходное сочетание недостаточности митрального и аортального клапанов, СН IV ФК.

Выводы

1. Наличие предшествующей клапанной патологии не влияет на риск летальных исходов, но больные с вторичном инфекционным эндокардитом любой локализации характеризуются большей частотой кардиальных осложнений, как протезозависимых, так и протезонезависимых.

2. Характер инфекционного эндокардита не влияет на структурно-функциональные изменения в процессе длительного (9 лет) послеоперационного наблюдения. Сниженная на госпитальном этапе фракция выброса у больных инфекционным эндокардитом аортального клапана восстанавливается в отдалённые сроки послеоперационного наблюдения.

3. Сочетанное протезирование митрального и аортального клапанов при инфекционном эндокардите даёт наибольшую частоту летальных исходов: 33% при первичным и 55% при вторичном. Протезирование митрального клапана по поводу инфекционного эндокардита характеризуется меньшей летальностью, чем протезирование аортального и двух (митрального и аортального) клапанов.

4. Риск протезозависимых осложнений наиболее высок при протезировании аортального клапана по поводу первичного инфекционного эндокардита в первые три года, а по поводу вторичного - в первые пять лет после хирургического вмешательства; по поводу первичного инфекционного эндокардита митрального клапана - с четвёртого по восьмой годы

наблюдения, а по поводу вторичного — в первые два года после хирургического вмешательства; по поводу первичного и вторичного инфекционного эндокардита двух клапанов - в первые пять лет после хирургического вмешательства.

5. Фактором благоприятного прогноза послеоперационного течения во всех группах являются короткие сроки (менее 3 месяцев) от начала заболевания инфекционным эндокардитом до оперативного вмешательства.

6. Риск протезозависимых осложнений и смерти у всех больных сохраняется на протяжении всей жизни и определяет необходимость пожизненного диспансерно-динамического наблюдения больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения.

Практические рекомендации

1. Больные инфекционным эндокардитом после хирургического лечения ввиду сохраняющегося на протяжении всей их жизни риска возникновения протезозависимых осложнений нуждаются в пожизненном врачебном контроле

2. В связи с риском послеоперационных осложнений больным инфекционным эндокардитом в течение первого года после операции показан ежеквартальный врачебный контроль

3. Наиболее высокий риск протезозависимых осложнений свойственен больным вторичным инфекционным эндокардитом митрального клапана в первые 2 года после операции, больным первичным инфекционным эндокардитом аортального клапана в первые 3 года, больным первичным и вторичным инфекционным эндокардитом после протезирования митрального и аортального клапанов — в первые 5 лет, больным первичным инфекционным эндокардитом митрального клапана - с 4-го по 8-ой год.

4. Больные, перенесшие протезирование митрального и/или аортального клапана, с внезапно возникшей и/или усилившейся одышкой и пациенты после протезирования трикуспидального клапана с внезапно возникшей и/или усилившейся правожелудочковой недостаточностью нуждаются в экстренном выполнении эхокардиографии для исключения дисфункции протеза

5. С учётом пожизненного риска протезозависимых и протезонезависимых осложнений до больных (в отдельных случаях - их родственников) целесообразно регулярно повторно доводить информацию относительно мер профилактики рецидивов (реинфекции) инфекционного эндокардита, правилах терапии и контроля эффективности непрямых антикоагулянтов, а также о симптомах, требующих безотлагательного обращения к кардиологу.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Структура осложнений клапанного протезирования у больных инфекционным эндокардитом (в сроки 13 лет после операции) / И. А. Горлова [и др.] // «Профилактика гипертонической болезни» Мат. Всеросс. Конф. НовГУ им Ярослава Мудрого. Великий Новгород. 2002. С. 34-35

2. Трудоспособность больных инфекционным эндокардитом после клапанного протезирования / И. А. Горлова [и др.] // Вестник аритмологии. Приложение А. 2003. С. 62

3. Сердечная недостаточность у больных инфекционным эндокардитом после клапанного протезирования / И. А. Горлова [и др.] // Кардиология СНГ. 2003. Т. 1. № 1. С. 65.

4. Горлова И. А. Динамика структурно-функциональных изменений сердца после реконструктивных операций при митральной недостаточности. / М. Ю. Омельченко [и др.] // Кардиология СНГ. 2003. Т. 1. № 1. С. 214. Приложение.

5. Динамика сердечной недостаточности и характер ремоделирования левого желудочка у больных инфекционным эндокардитом аортального клапана после его протезирования / И. А. Горлова [и др.] // Тез. Всеросс. конф. общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» Москва. 2003. С. 105-106

6. Горлова И. А. Причины смерти больных инфекционным эндокардитом после оперативного лечения / И. А. Горлова, Б. Б. Бондаренко // Вестник аритмологии. 2004. Т. 35. Приложение А. № 509.

7. Горлова И. А. Психический статус у больных после реконструктивных операций по поводу пролапса митрального клапана. / M. Ю. Омельченко, И. А. Горлова, А. Э. Кутузова // Вестник аритмологии. 2004. Т. 35. Приложение А. № 518.

8. Послеоперационные морфофункциональные изменения сердца у больных с первичным инфекционным эндокардитом аортального клапана / И. А. Горлова [и др.] // Бюлл. НИИ кардиологии им. В. А. Алмазова. СПб. 2005. T. III. № 1. С. 95-99.

9. Long-term follow up of patients with infective endocarditits after valve replacement / I.A. Gorlova [et al.] // Abstracts for the European Society for cardiovascular surgery. 55lh International Congress, St.-Petersburg, Russian Federation. May 11-14. 2006. P. 24.

10. Отдалённые результаты хирургического лечения вторичного инфекционного эндокардита аортального клапана / И. А. Горлова [и др.] // Кардиология СНГ. 2006. T. IV. № 1. С. 135136

11. Горлова И. А. Пути оптимизации исследования отдалённых результатов хирургического лечения заболеваний сердца / В. А. Барт [и др.] // Кардиология СНГ. 2007. Т. V. № 2. С. 218.

12. Горлова И. А. Основные ошибки врачей общей практики при ведении больных, прооперированных по поводу инфекционного эндокардита / И. А. Горлова, Б. Б. Бондаренко // Там же. С. 222.

13. Тромбозы протезированных клапанов у пациентов, прооперированных по поводу инфекционного эндокардита / И. А. Горлова [и др.] // Артериальная гипертензия. 2008. Т. 14. № 2. Приложение № 1. С. 27-28.

14. Отдалённые результаты протезирования клапанов при инфекционном эндокардите / И. А. Горлова [и др.] // Артериальная гипертензия. 2008. Т. 14. № 2. Приложение № 2. С. 100104.

15. Непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения вторичного инфекционного эндокардита аортального клапана / И. А. Горлова [и др.] // Артериальная гипертензия. 2009. Т. 15. № 6. С. 688-693

16. Исходы инфекционного эндокардита у оперированных больных (анализ кривых дожития) / И. А. Горлова [и др.] // Бюлл. Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. 2010. № 2. С.54-55.

17. Отдалённые результаты хирургического лечения больных инфекционным эндокардитом с комбинированным поражением митрального и аортального клапанов / И. А. Горлова [и др.] // Вестник Санкт-Петербургского университета, 2011. Сер. 11. Вып. 3. С. 27-39

18. Горлова И. А. Отдалённые результаты протезирования трикуспидального клапана по поводу инфекционного эндокардита (клиническое наблюдение). // Бюлл. Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. 2011. Т. IX. № 4. С.57-60

19. Горлова И. А. Задачи динамического послеоперационного наблюдения за больными инфекционным эндокардитом. / И. А. Горлова, А. О. Недошивин, Б. Б. Бондаренко // Труды Шестой Всеросс. научно-практич. конф. с международным участием «Здоровье -основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». СПб. 24-26 ноября 2011. С.148-149

20. Горлова И.А. Причины и сроки реопераций у больных инфекционным эндокардитом / И. А. Горлова, А. О. Недошивин, Б. Б. Бондаренко // Вестник аритмологии. 2012. Приложение А. № 366.

21. Причины и сроки реопераций у больных с пороками сердца / И. А. Горлова [и др.] // Доктор.Ру. 2012. №2 (70). С. 25-29

Подписано в печать 17.09.2012. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 9709Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812) 550-40-14 Тел./факс: (812)297-57-76

Инфекционный эндокардит (ИЭ), относящийся к числу тяжелых заболеваний с высоким уровнем летальности, регистрируется во всех странах мира независимо от их социально-экономического уровня. В последние годы отмечается значительный рост числа больных эндокардитом как в нашей стране, так и за рубежом [Mylonakis Е., 2001; Cabell С. Н., 2003]. По данным Т. Л. Виноградовой [2002], за предшествующие 20 лет удельный вес ИЭ в структуре приобретенных пороков увеличился в нашей стране в 10 раз - с 1,8% до 18,7% и необходимость в хирургическом лечении больных ИЭ составляла 60%, в то время как в Швеции только 25-30% [Olaison L., 2002].

Накопленный к настоящему времени мировой опыт отражает значительное превосходство результативности хирургического лечения больных ИЭ над консервативным [Тюрин В. П., 2001; Дробышева В. П., 2003; Приходько В. П., 2003; Поляков В. П., 2004; Бокерия Л. А., 2007; Идов Э. М., 2009; Сторожаков Г. И., 2009; Netzera R. О-М, 2002; Akowuah Е. F, 2003; Moreillon Р., 2004; Guidelines, 2010]. Однако до сих пор предметом дискуссии остаются сроки осуществления хирургического вмешательства, в том числе об их соотношении с продолжительностью антибактериальной терапии. Эти вопросы регулярно анализируются в международных методических рекомендациях [Guidelines, 2004; 2009; 2010].

К особенностям современного ИЭ относят изменение его естественного течения, связанное с широким применением антибактериальной терапии, возросшей частотой хирургических манипуляций с недостаточной антибактериальной профилактикой, с возрастанием доли грибковых эндокардитов и распространением внутривенной наркомании [Демин А. А., 1978; Буткевич О. М., 1990; Виноградова Т. Л., 2003; Гуревич М. А., 2009; Pierrotti L. С., 2002].

Проблема ИЭ у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, становится всё более актуальной [Шевченко Ю. JL, 1996; Гуревич М. А., 2001; Утешев Д. Б., 2001; Сторожаков Г. И., 2009; Frater R. W., 1990; Moss R., 2003].

В последнее время отмечается явная тенденция к нарастанию частоты ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста [Гуревич М. А., 1998, Хубулава Г. Г., 2002; ВиноградоваТ. Л., 2003; Белов Б. С., 2005].

Всё это в немалой степени определило то, что проблема ИЭ рассматривается как интегральная, объединяющая интересы широкого круга специалистов как в кардиологии и клинике внутренних болезней, так и в кардиохирургии - кардиологов, терапевтов, микробиологов, ревматологов, врачей функциональной диагностики, кардиохирургов.

Оптимальное лечение ИЭ подразумевает совместную курацию кардиологов, инфекционистов, и нередко других специалистов, в том числе и раннее привлечение кардиохирургов [Brusch J. L., 2007]. Постоянно предпринимаются попытки, в том числе и отечественными кардиохирургами, усовершенствования приёмов прогнозирования эффективности оперативного лечения [Шихвердиев Н. Н. 1944; Шевченко Ю. Л., 1998; Шевченко Ю. Л.,2006; Дмитриева Ю. С., 2011].

Повсеместный рост числа больных ИЭ, перенесших кардиохирургическое вмешательство, закономерно определил и учащение случаев эндокардита протезированных клапанов, профилактика и лечение которых выделяются в отдельную медико-социальную проблему [Сторожаков Г. И., 2003; Seiler С., 2004; Chirouze С., 2004; Guidelines, 2010; Thuny F., 2011]. В качестве негативного прогностического фактора до настоящего времени выделяется отсутствие должной преемственности между кардиохирургами, кардиологами и терапевтами поликлинических ЛПУ [Сторожаков Г. И., 2002; 2003; 2008; 2009].

В связи с увеличением количества больных, оперируемых по поводу ИЭ, особую актуальность приобретают вопросы их ведения в отдалённые послеоперационные сроки. Число долгосрочных наблюдений за данной категорией пациентов невелико и варьирует в различных странах и регионах.

Большинство исследований по этому поводу посвящено результатам анализа прооперированных в 80-90-ые годы прошлого века [Шевченко Ю. Л., 1995; Асмоловский А. В., 1999; Гуревич М. А., 2001; Скуратова М. А., 2001; Грюнер А. Р., 2006; Dodge А., 1995; Olaison L., 1996; Wilson L., 2002; Vikram H. R.,2003; Hill E., 2007; Bannay А., 2011]. Хотя длительность наблюдения за этими больными составляла от 6 месяцев до 22 лет, информация о них была недостаточно подробной и касалась, как правило, только особенностей «финала» заболевания. Отсутствуют данные по динамике изменений структурно-функциональных характеристик сердца, их закономерностей у больных, подвергнутых хирургическому лечению, в зависимости от дооперационных особенностей клиники и течения ИЭ, особенностей послеоперационной эволюции заболевания у больных с первичным и вторичным ИЭ при различной локализации процесса. Это и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Провести сравнительный анализ послеоперационного течения заболевания у больных инфекционным эндокардитом в зависимости от локализации и генеза поражения клапанов для оптимизации их амбулаторного ведения в отдалённые сроки после хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности послеоперационной эволюции заболевания у больных с первичным и вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от характера и локализации процесса

2. Изучить динамику изменений структурно-функциональных характеристик сердца у больных инфекционным эндокардитом, подвергнутых хирургическому лечению, в зависимости от дооперационных особенностей клиники и течения заболевания

1 \

3. Определить факторы, влияющие на клинический статус, прогноз и исходы заболевания в отдалённые сроки после оперативного лечения по поводу инфекционного эндокардита

4. Обосновать принципы долгосрочного контроля за состоянием больных, оперированных по поводу инфекционного эндокардита, и рекомендации по их амбулаторному диспансерному наблюдению

Научная новизна

1. Получены новые данные о динамике структурно-функциональных характеристик сердца у больных инфекционным эндокардитом, подвергнутых хирургическому лечению, в зависимости от дооперационных особенностей клиники и течения заболевания

2. Выявлены клинические особенности послеоперационной эволюции заболевания у больных с первичным и вторичным инфекционным эндокардитом в зависимости от локализации процесса

3. Определены факторы, влияющие на клинический статус, прогноз и исходы заболевания в отдалённые сроки после оперативного лечения по поводу инфекционного эндокардита

4. Обоснованы принципы пожизненного диспансерно-динамического наблюдения больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения

Практическая значимость

1. Выделена совокупность наиболее неблагоприятных в прогностическом отношении характеристик больных инфекционным эндокардитом: мужской пол, возраст от 41 года до 60 лет, исходное сочетание недостаточности митрального и аортального клапанов, вторичный инфекционный эндокардит на фоне хронической ревматической болезни сердца и исходной ХСН IV ФК, дооперационная длительность заболевания более 3 месяцев.

2. Обосновывается необходимость пожизненного диспансерного наблюдения больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения ввиду сохранения у них риска как протезозависимых, так и протезонезависимых осложнений в любые послеоперационные сроки.

3. Обоснованы рекомендации по пожизненному диспансерному наблюдению больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения. Все пациенты требуют наибольшего внимания в течение первого года после операции. Сроками наибольшего риска протезозависимых осложнений для пациентов с первичным и вторичным инфекционным эндокардитом после двухклапанного протезирования являются первые пять лет; после протезирования аортального клапана - первые три года после хирургического вмешательства при первичном и первые пять при вторичном инфекционном эндокардите; после протезирования митрального клапана по поводу первичного инфекционного эндокардита с четвёртого по восьмой годы наблюдения, а по поводу вторичного инфекционного эндокардита - первые два года после хирургического вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больным с сочетанием изолированной недостаточности обоих клапанов свойственен более высокий уровень летальности и раннее прогрессирование ХСН, по сравнению с больными, перенесшими одноклапанное протезирование независимо от его локализации.

2. При первичном и вторичном инфекционном эндокардите риск смерти в различные сроки наблюдения сопоставим. Больные с первичным инфекционным эндокардитом любой локализации характеризуются меньшей частотой кардиальных осложнений, как протезозависимых, так и протезонезависимых; при вторичном инфекционном эндокардите отмечается большая частота ХСН, протезонезависимых осложнений и госпитализаций. Значимых различий в структурно-функциональных характеристиках у больных первичным и вторичным инфекционным эндокардитом различных локализаций 11 1 в ходе длительного послеоперационного наблюдения не выявляется. Прогноз заболевания, как при первичном, так и вторичном эндокардите, независимо от локализации, наиболее благоприятен, при выполнении оперативного вмешательства в сроки менее 3-х месяцев от начала заболевания. 3. Риск протезонезависимых осложнений в целом значительно выше, чем протезозависимых и является основной причиной госпитализаций; риск протезозависимых осложнений и смерти во всех группах сохраняется на протяжении всей жизни и определяет необходимость пожизненного диспансерно-динамического наблюдения больных инфекционным эндокардитом после хирургического лечения

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы исследования представлены на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003), Международном кардиологическом конгрессе СагсИозйт (Санкт-Петербург, 2004, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007, 2010), Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2008), Российской научно-практической конференции "Терапевтические проблемы пожилого человека (к 50-летию возрождения российского научного медицинского общества терапевтов)" (Санкт-Петербург, 2008), Шестой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2011).

По результатам диссертации опубликована 21 работа, в том числе 6 статей, из них 3 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический и учебный процесс ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития, кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения и выводов. Список литературы включает 222 источника, из них 128 отечественных и 94 иностранных. Работа содержит 63 рисунка и 83 таблицы.

Выводы

1. Наличие предшествующей клапанной патологии не влияет на риск летальных исходов, но больные с вторичном инфекционным эндокардитом любой локализации характеризуются большей частотой кардиальных осложнений, как протезозависимых, так и протезонезависимых.

2. Характер инфекционного эндокардита не влияет на структурно-функциональные изменения в процессе длительного (9 лет) послеоперационного наблюдения. Сниженная на госпитальном этапе фракция выброса у больных инфекционным эндокардитом аортального клапана восстанавливается в отдалённые сроки послеоперационного наблюдения.

3. Сочетанное протезирование митрального и аортального клапанов при инфекционном эндокардите даёт наибольшую частоту летальных исходов: 33% при первичным и 55% при вторичном. Протезирование митрального клапана по поводу инфекционного эндокардита характеризуется меньшей летальностью, чем протезирование аортального и двух (митрального и аортального) клапанов.

4. Риск протезозависимых осложнений наиболее высок при протезировании аортального клапана по поводу первичного инфекционного эндокардита в первые три года, а по поводу вторичного - в первые пять лет после хирургического вмешательства; по поводу первичного инфекционного эндокардита митрального клапана - с четвёртого по восьмой годы наблюдения, а по поводу вторичного - в первые два года после хирургического вмешательства; по поводу первичного и вторичного инфекционного эндокардита двух клапанов - в первые пять лет после хирургического вмешательства.

5. Фактором благоприятного прогноза послеоперационного течения во всех группах являются короткие сроки (менее 3 месяцев) от начала заболевания инфекционным эндокардитом до оперативного вмешательства.

6. Риск протезозависимых осложнений и смерти у всех больных сохраняется на протяжении всей жизни и определяет необходимость пожизненного диспансерно-динамического наблюдения эндокардитом после хирургического лечения. в

Практические рекомендации

1. Больные инфекционным эндокардитом после хирургического лечения ввиду сохраняющегося на протяжении всей их жизни риска возникновения протезозависимых осложнений нуждаются в пожизненном врачебном контроле

2. В связи с риском послеоперационных осложнений больным инфекционным эндокардитом в течение первого года после операции показан ежеквартальный врачебный контроль

3. Наиболее высокий риск протезозависимых осложнений свойственен больным вторичным инфекционным эндокардитом митрального клапана в первые 2 года после операции, больным первичным инфекционным эндокардитом аортального клапана в первые 3 года, больным первичным и вторичным инфекционным эндокардитом после протезирования митрального и аортального клапанов - в первые 5 лет, больным первичным инфекционным эндокардитом митрального клапана - с 4-го по 8-ой год.

4. Больные, перенесшие протезирование митрального и/или аортального клапана, с внезапно возникшей и/или усилившейся одышкой и пациенты после протезирования трикуспидального клапана с внезапно возникшей и/или усилившейся правожелудочковой недостаточностью нуждаются в экстренном выполнении эхокардиографии для исключения дисфункции протеза

5. С учётом пожизненного риска протезозависимых и протезонезависимых осложнений до больных (в отдельных случаях - их родственников) целесообразно регулярно повторно доводить информацию относительно мер профилактики рецидивов (реинфекции) инфекционного эндокардита, правилах терапии и контроля эффективности непрямых антикоагулянтов, а также о симптомах, требующих безотлагательного обращения к кардиологу.