Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка влияния внесердечных поражений на течение инфекционного эндокардита

На правах рукописи

Некрасова Наталия Васильевна

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ВНЕСЕРДЕЧНЫХ ПОРАЖЕНИЙ НА ТЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

14.00.05 — Внутренние болезни Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинский наук

Воронеж - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего и профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава).

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинский наук, профессор, Минаков Эдуард Васильевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Бурлачук Виктор Тимофеевич доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится " _ 2005 года

в_часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко»: (394000, Воронеж, Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава »

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь

Ульянова Л.В.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Инфекционный эндокардит (ИЭ) до сих пор представляет собой актуальную и злободневную проблему современной медицины в связи со стойко сохраняющейся тенденцией роста заболеваемости в большинстве стран мира. Материалы большинства исследований в нашей стране и за рубежом свидетельствуют об увеличении частоты инфекционных поражений эндокарда. За последние 20 лет заболеваемость увеличилась в три раза и составляет в среднем 4,2 на 100 000 населения (В.В. Федоров, 1999). По данным Воронежской областной клинической больницы № 1 количество госпитализаций больных с ИЭ ежегодно растет, и по сравнению с 1996 г увеличилось в 2,5 раза.

Также сохраняется высокая летальность при консервативной терапии (25-50%) и при хирургическом лечении в зависимости от сроков выполнения операции (5-30%), несмотря на использование мощных антибактериальных препаратов и достигнутых успехов хирургического лечения.

В структуре летальности больных ИЭ доминирующую роль играет прогрессирующая сердечная недостаточность (СН). Хорошо изучена прогностическая роль сердечной недостаточности на течение ИЭ.

В то же время, считается, что внесердечные проявления имеют меньшее прогностическое значение. Однако своевременное распознавание и успешное лечение внесердечных осложнений нередко требует включения в план обследования специальных методов диагностики, иммунологических и гистологических исследований, а также мультидисциплинарного введения больных.

Учитывая недостаточную изученность внесердечных проявлений и влияния полиорганной патологии на течение инфекционного эндокардита, актуальным является изучение влияния внесердечных поражений не течение инфекционного эндокардита.

Цель исследованпия. Оценить влияние внесердечных поражений на течение инфекционного эндокардита.

Задачи.

1. Создать базу данных по больным инфекционным эндокардитом и провести анализ клинических проявлений.

2. Оценить влияние поражения сердечно-сосудистой системы на прогноз ИЭ.

3. Выявить наиболее значимые проявления ИЭ, влияющие на прогноз ИЭ и создать прогностическую модель течения ИЭ.

4. Провести сравнительный анализ адекватности и целесообразности использования оценочных шкал полиорганной патологии при ИЭ

5. Провести анализ выживаемости больных ИЭ и оценить влияние полиорганных проявлений на ближайший и отдаленный прогноз ИЭ.

Научная новизна работы.

• Впервые проведен анализ выживаемости больных инфекционным эндокардитом в зависимости от наличия внесердечных поражений.

• Показано, что на течение ИЭ существенное влияние оказывает наличие дисфункции печени и почек, и в меньшей степени системы крови (анемия).

• Впервые показано, что для оценки органной дисфункции при ИЭ возможно использование шкал SOFA и MODS, которые позволяют определить в количественном выражении тяжесть органно-системных нарушений. Практическая значимость.

• Для улучшения прогноза выживаемости больных инфекционным эндокардитом необходимо отслеживать состояние внесердечных поражений с проведением корригирующей терапии при выраженных отклонениях.

• Для индивидуального оценивания внесердечных поражений рекомендуется использование шкалы SOFA.

• При суммарном индексе шкалы SOFA более 1 балла следует усилить антибактериальную терапию и использовать методы лечения, применяемые для дезинтоксикационного лечения сепсиса.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты научной работы внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии Воронежской государственной медицинской академии, в лечебно-диагностическую работу ревматологического отделения Воронежской областной клинической больнице № 1

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной терапии, кафедры общей врачебной практики ФПК и ППС, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС, врачей ГУЗ ВОКБ№1

Основные положения диссертации были обсуждены на: Российском национальном конгрессе кардиологов ( г. Москва, 2001); IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2002); На научно-практической конференции ревматологов «Новое в диагностике и лечении ревматических болезней» (г.3венигород, 2002); Всероссийском конгрессе ревматологов (г. Саратов, 2003); XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2005).

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 13 научных работ (10 в центральной печати и 3 в местной печати).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста включает в себя 19 таблиц, 7 диаграмм, 11 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных ис-

следований, выводов практических рекомендаций и списка литературы, включающего 222 источника, из них 130 отечественных и 92 зарубежных.

Материалы и методы исследования.

Материалом для решения поставленных задач послужили результаты обследования 160 больных с инфекционным эндокардитом, проходивших лечение в ревматологическом отделении ГУЗ ВОКБ № 1 в период с 1996 по 2003 гг. Из 160 больных было отобрано 92 неоперированних больных с подо-стрым инфекционным эндокардитом. Диагноз установлен на основании критериев, предложенных Буткевич О.М. и Виноградовой Т.Л. (1998 г.), и подтвержден эхокардиографически. Из исследования исключались больные с изолированным поражением трикуспидального клапана, а также лица пожилого и старческого возраста.

Для установления влияния различных факторов на прогноз и оценки силы их влияния пациенты были разделены на две группы:

Группа 1 - пациенты с летальным исходом (32 человека). Женщины составили -18,7% (6) , мужчины-81,3% (26). Средний возраст составил 40,3 +2,9лет.

Группа 2 - пациенты без летального исхода (60 человек). Женщины составили - 26,6%(16), мужчины - 73,4%(44). Средний возраст составил 41,1+3,2 лет.

Комплексное клинико-лабораторное обследование включало общеклиническое обследование, лабораторное (общий анализ крови, необходимые биохимические показатели, посев крови на гемокультуру), исследовалось состояние иммунной системы, проводилось электрокардиографическое исследование, рентгенография грудной клетки, эхокардиографическое обследование (Эхо-КГ) по стандартным методикам.

Структура клапанного поражения и распределения первичных и вторичных форм ИЭ по группам представлены в таблице № 1.

Таблица №1

Структура клапанного поражения и распределения первичных

и вторичных форм ИЭ по группам

Показатель Группа 1 (32 чел.) Группа 2 (60 чел.)

Абс. % Абс. %

Поражение МК 5 15% 18 30%

Поражение АК 5 15% 6 10%

Поражение МК + АК 22 70% 36 60%

Первичный ИЭ 17 54,5% 32 53,3%

Вторичный ИЭ 15 45,5% 28 46,7%

Обращает на себя внимание высокий процент случаев (46%) с невыясненным этиологическим фактором, что возможно связано с высокой частотой догоспитального применения антибактериальной терапии. В 30% случаев выделен из крови золотистый стафилококк, в 18% случаев зеленящий стрептококк, в 6% случаев энтерококк.

Основным осложнением ИЭ среди наблюдаемых больных была застойная сердечная недостаточность, в том числе высоких степеней. В общей группе Н 1 была выявлена у 13,8% больных, Н 2А - 42,9%, Н 2Б - 29,0%, Н 3 - 13,4%, по ФК 1 - 14,1%, ФК 2 - 29,4%, ФК 3 - 34,8%, ФК 4 - 21,7%.

Распределение больных в группах в зависимости от степени сердечной недостаточности представлено в таблице № 2, № 3.

Таблица № 2

Недостаточность кровообращения по Стражеско-Василенко

Показатель Группа 1 (32 чел.) Группа 2 (60 чел.)

Абс. % Абс. %

ш 6 18,8% 7 11,7%

Н2А 11 34,4% 28 46,7%

Н2Б 8 25,0% 20 33,3%

НЗ 7 21,9% 5 8,3%

Таблица № 3

Недостаточность кровообращения по NYHA

Показатель Группа 1 (32 чел.) Группа 2 (60 чел.)

Абс. % Абс. %

ФК1 6 18,8% 7 11,7%

ФКН 8 25,0% 19 31,7%

ФКШ 9 28,1% 23 38,3%

ФК1У 9 ~ 28,1% 11 18,3%

Статистический анализ материала проводился с использованием программы статистической обработки «Statistica ver. 6.0 for Windows». В исследовании использовалась методика оценки суммарной выживаемости для различных групп пациентов с расчетом кривой выживаемости по Каплан-Майеру. Для построения прогностической модели использовали метод «дискретных корреляционных плеяд».

Для объективной интегральной и количественной оценки тяжести состояния использовались шкалы оценки функциональных нарушений и оценки степени органных нарушений MODS (учет нарушений в 6 системах: дыхания, почки, печени, сердечно-сосудистой, гематологической и нервной) и SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ 1. Оценка клинических проявлений у больных инфекционным эндокардитом

Спектр клинических проявлений представлен в таблице № 4.

Таблица № 4

Спектр клинических проявлений больных ^ с ИЭ_

Клинические проявления / Частота %

1. Лихорадка 97%

2. Слабость 80%

3. Озноб 77%

4. Одышка 77%

5. Потливость 61%

6. Аускультативная динамика у больных с пороками сердца 58%

7. Колющие боли в области сердца 55%

8 Артриты, артралгии 44%

9 Похудание 17%

10 Гегтатомегалия 50%

_Продолжение таблицы № 4

11. Спленомегалия 17%

12. Нефрит 17%

13. Миокардит 55%

14 Эмболии, инфаркты 3%

15. Сыпь петехиальная, геморрагическая 3%

На основании проведенного анализа параметров ЭХО-КГ в 2-х группах выявлено, что наиболее информативными и достоверными показателями являются степень клапанной регургитации в ПП, оценка размеров ЛП и ПЖ, которые в последующем могут влиять на выживаемость, (таблица №5).

Таблица № 5

Показатели Эхо-КГ в сравниваемых группах больных ИЭ

Название показателя Группа 1 fe) Группа 2 fe) Отличие показателя t Выдвинутая гипотеза Вероятность гипотезы, %

КСР (мм) 40,29415,661 38,14512,06 2,149 0,8690 Х,> Хг >61,22

ФВ (%) 61,692+6,321 62,52012,298 -0,828 -0,2938 II

ЛП (мм) 36,706±6,059 42,00012,61^ -5,294 -1,8117 х,<х, >95,55

Створки АК утолщены 0,36410,205 0,57110,131 -0,208 -1,6601 X,<Xi >99,90

Створки МК уплотнены 0,59110,210 0,85710,093 -0,266 -2,6436 - Х,<Хг >99,00

Регургитация в ЛП 2,93310,486 2,64710,225 0,286 1,1424 Х,>Хг >74,25

ПЖ (мм) 20,44417,915 27,03312,56 -6,589 -2,0442 х,<х, >95,19

Регургитация в ПП 2,86710,323 2,205+0,261 0,662 2,7716 Х,>Хг >99,23

ЛА гипертензия 0,36410,205 0,23210,112 0,132 1,1735 х,>х, >95,57

При рассмотрении общего анализа крови больных ИЭ установлено, что в 1 группе по сравнению со 2 группой был более выражен анемический синдром, это подтверждается достоверно сниженными показателями гемоглобина и эритроцитов крови (таблица № 6).

О высокой активности воспалительного процесса в группе 1 указывают и достоверные различия ускоренного СОЭ и повышения серомукоидов (таблица № 6).

Имелись также достоверные различия и в показателях общего анализа мочи. В первой группе был более выраженный протеинурический синдром, снижен удельный вес мочи и был выраженным мочевой синдром, проявляющийся в высоких показателях эритроцитов и лейкоцитов (таблица № 7).

Подтверждением данных изменения общего анализа мочи является изменение креатинина и мочевины крови (Таблица № 6)

Таблица № 6

Показатели общего анализа крови и биохимических исследований

Название показателя Гр.1 (х,) Гр-2 (X,) Отличие показателя 1 Выдвинутая гипотеза Вероятность гипотезы, %

Гемоглобин 106,86111,129 116,30914,884 -9,4455 -1,7758 3с,<3с, >97,02

Эрнтроцкгы_К 3,36310,2817 3,69910,1617 -0,3357 -2,0946 Х^Хг >96,04

ЛейкоцитыК 8,814+2,2613 7,00410,7557 1,8106 1,91713 Х,>Х2 >94,09

Лимфоциты 18,952±3,4469 23,50012,4798 -4,5476 -1,9702 Х^Хг >95,74

Моноциты 5,04811,3557 4,40710,5942 0,6402 0,98743 Х,>Х, >67,33

СОЭ 36,95218,8748 29,81814,7940 7,1342 1,47304 Х,>Х, >95,50

Креатинин 0,135±0,006 0,10510,014 0,030 2,50537 Х1>Х, >96,07

Мочевина 9,627±2,6883 6,45910,7078 3,1682 3,08204 х,>х, >99,70

АлАТ 297^71140,61 187,31152,463 110,257 1,78476 х,>х, >95,15

АсАТ 149,09+40,882 95,019115,352 54,0767 3,00132 >99,63

Серомукоиды 0,773±0,4644 0,514+0,0915 0,2594 1,64805 х,>х, >97,62

Фибриноген 3,53910,5390 3,97810,4977 -0,4395 -0,9582 х.-^х, >95,86

Общий белок 68,35013,2371 71,38211,9550 -3,0318 -1,5702 XI <х, >97,93

ПТИ 76,529110,977 88,04312,5948 -11,5141 -2,8731 х,<х, >99,44

Таблица № 7

Показатели общего анализа мочив группах

Название показателя Гр.1 (дг,) Гр.2 (х2) Отличие показателя 1 Выдвин утая гипотеза Вероятность гипотезы, %

Плотность ОАМ 1012,5712,228 1015,0511,306 -2,4821 -1,9212 х^х, >95,15

Белок мочи 0,59210,4761 0,32410,3672 0,2680 0,86582 х,>х, >96,94

Эритроциты (М) 37,846139,775 19,583119,602 18,2628 0,90775 Х,>Х, >95,98

Лейкоциты (М) 7,23816,7408 4,28611,8872 2,9524 1,12971 х,ух, >95,78

Цилиндры 0,91710,2913 1,33310,6072 -0,4167 -1,2127 х^х, >96,19

В первой группе, при сравнении со 2-й гр. отмечены изменения биохимических показателей достоверно отражающих дисфункцию печени АсАТ и АлАТ. Уровень фибриногена, отражающий активность воспалительного процесса в 1 группе был ниже чем во 2 группе, что косвенно указывает на снижение функции печени в первой группе (таблица №6).

При морфологическом исследовании умерших больных были выявлены следующие поражения внутренних органов, приведенные на диаграмме №1.

Диаграмма № 1 Структура поражения внутренних органов при ИЭ

2. Роль поражения сердечно-сосудистой системы в прогнозе выживаемости больных инфекционным эндокардитом

В процессе анализа выявлены достоверные различия выживаемости больных в группах первичного и вторичного ИЭ (рис. 1).

В группе первичного ИЭ (тип 1) максимальная летальность отмечена в первые 50 дней от момента начала наблюдения. Первый пик летальности приходится на первые двадцать дней от начала наблюдения (снижение выживаемости до 0,92), затем наступает период мнимого благополучия до 4 месяцев, а затем дальнейшее снижение выживаемости до 0,86 в течение двух месяцев.

На рис. 2 представлены кривые выживаемости в группах с локализацией инфекционного процесса на митральном и аортальном клапанах.

В обеих группах критическими оказывались первые 20 суток от начала наблюдения. Выживаемость в группе с поражением АК составила 0,85, в группе с поражением МК - 0,88. Причем не получено статистически достоверного различия, имеется лишь тенденция к большей выживаемости в группе с поражением МК. Отмечалось более выраженное снижение кривой выживаемости в первые два месяца и более низкая выживаемость на рубеже 6 месяцев, АК - 0,82, МК - 0,84. При анализе полученных результатов обращает на себя внимание более частая сочетанная патология — 60% больных с комбинированным поражением МК и АК.

3. Прогнозирование течения инфекционного эндокардита Нами предпринята попытка построения прогностической модели течения ИЭ у неоперированных больных. Было проанализирована 92 клинических и лабораторно-инструментальных показателя из них оптимальными для моделирования были выбраны следующие:

Х( - ЭритроцитыК; Хг - Лейкоциты_К; Х3 — П-ядерные^ - Лимфо-циты_К; Х5 - АсАТ; Хб - Гексозы; Х7 - Слабость; Х8 - Аорта (мм); Х9 - Ре-

гургитация в ЛП; Хю - Площадь МО (см2); Хц~ ПЖ (мМ)и- Регургитация вПП.

При построении прогностической модели течения ИЭ у больных в качестве независимых переменных использовались наиболее значимые невзаимосвязанные показатели (перечисленные выше), в качестве зависимой - показатель, указывающий выжил пациент (логическое значение 1) или не выжил (логическое значение 0).

Для построения прогностической модели выбрана логистическая модель регрессии:

Y - exp(efa) /(1 + exp(eía)).

eta = -79,4985 + 15,577*X, + 1,92673*X2-1,73022*X3 -0,372552*X, -0,146886*XS + 0,0198147*X6 + 0,331739*X7 -H),S79979*Xg - 6,76325*X, -0,0719139*X10 +0356654*X„ + 1,39523*X12

Анализ уравнения регрессии показал, что разные факторы отражали разные патогенетические механизмы течения ИЭ. Из показателей гемодинамики наибольшее значение для определения прогноза заболевания имели выраженность недостаточности митрального и трикуспидального клапанов, степень выраженности стеноза митрального клапана.

Выявлено отсутствие среди информативных по нашим данным факторов таких показателей, как фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности. Однако, отсутствие такого фактора как функциональный класс СН среди переменных полученной прогностической модели косвенно говорит о влиянии на прогноз не только показателей СН, но и других факторов, в частности, органной и полиорганной дисфункции.

4. Оценка полиорганной недостаточности при инфекционном эндокардите с помощью интегральных шкал

Для количественного выражения тяжести состояния больных нами использовались оценочные системы: SOFA, MODS. Каждая из перечисленных

шкал имеет те или иные недостатки, которые заставляют вести дальнеишии научный поиск с целью их усовершенствования.

Система SOFA может быть использована для оценки полиорганной дисфункции не только при сепсисе, но и при других патологических процессах и критических состояниях (травма, шок любого генеза, инфаркт миокарда, отравления и т.д.).

При объективном оценивании больных с ИЭ с помощью интегральных шкал получены результаты, представленные в таблице № 8.

Таблица № 8

_Интегральная оценка по шкалам в группах больных ИЭ_

Шкалы

Группа 2

Группа 1

SOFA

0,52

1,55

MODS

0,42

0,95

Оба показателя в группе 2 больных ИЭ имели значения ниже пороговых и неадекватно отражали степень тяжести пациентов. В тоже время, в группе 1 больных ИЭ только по шкале SOFA превышало пороговое значение.

Таблица № 9

Шкала полиорганной дисфункции MODS_

Функции

Гр.1 Гр.2 Гр.1 Гр.2 Гр.1 Гр.2 Гр.1 Гр.2 Гр.1 Гр.2

Система органов 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4

Дыхание (коэффициент PO,/FiO2>) - - - - - - - - -

Почки (креатинин сыв., ммоль/л) 60% 90% 40% 10% 0 0 0 0 0 0

Печень(билирубин сыв., ммоль/л) 70% 88,3% 20% 6,7% 5% 1,7% 0 0 5% 3,3%

Сердечно-сосудистая (PAR)* - - - - - - - - - -

Гемокоагуляция (тромбоциты хЮ'/мм') 90% 93,3% 10% 5% 0 1,7% 0 0 0 0

ЦНС (шкала комы Глазго) 100% 100% 0 0 0 0 0 0 0 0

В таблицах №9 и №10 представлены данные по распределению поли-

органной недостаточности в группах 1 и 2.

Таблица № 10

ШКАЛА полиорганной дисфункции SOFA

Оценка Показатель 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4

Гр. 1 Гр.2 Гр. 1 Гр.2 Гр.1 Гр.2 Гр.1 Гр.2 Гр.1 Гр.2

)ксигнация Рй02/Н02 (Мм Н ст)

Коагуляция Тромбоциты *103/мм3 90% 93,3% 0 5% 0 1,7% 10% 0 0 0

Печень Билирубин мг/дл 70% 90% 10% 5% 10% 5% 10% 0 0 0

ССС Гипотензия или степень ино-тропной поддержки мкг/кг/мин - - - - - - - - - -

ЦНС Показатель по шкале ком 100% 100% 0 0 0 0 0 0 0 0

Почки Креатинин мг/дл Мкмолль/л Олигоурия 50% 56,7% 35% 10% 10% 0 0 0 5% 3,3%

При анализе распределения полиорганной дисфункции по шкалам SOFA и MODS обращает на себя внимание:

1) большая чувствительность шкалы SOFA для выявления органной дисфункции, 2)невозможность по данным шкалам адекватно оценивать дыхательную и сердечно-сосудистую системы, 3) не отражается наличие или отсутствие гематологических нарушений (анемия, лейкопения или лейкоцитарный индекс)

5. Оценка выживаемости больных ИЭ с учетом внесердечных проявлений

На рис.3 приведены кривые выживаемости больных ИЭ с полиорганной дисфункцией (красный цвет) и без полиорганной дисфункции. Как видно резкий спад в группе больных с полиорганной недостаточностью максимум

достигал на 20 сутки, в этой группе больных выживаемость составила 0,6, тогда как в группе без полиорганной патологией выживаемость составила 0,9. Во второй группе наблюдалось дальнейшее постепенное снижение выживаемости до 0,8 к 6 месяцу наблюдения, в то время как в первой группе кривая выходила на плато.

Наибольшие различия в группах 1 и 2 по данным лабораторно-инструментальных исследований получены по системам мочевыделения, крови (анемия) и по показателям, отражающим дисфункцию печени. Поэтому, далее проведен анализ выживаемости больных ИЭ в зависимости от дисфункции того или иного органа или системы.

На рис. №4 кривые достоверно отличались в первые дни от начала наблюдения, на 20 день в группе без дисфункции печени выживаемость составляла 0,89 против 0,68 в группе с дисфункцией печени. К концу 6 месяца наблюдения в группе больных ИЭ без поражения печени происходило плавное снижение выживаемости до 0,86, в тоже время как в группе больных ИЭ с поражением печени после относительной стабилизации кривой выживаемости до 4 месяца наблюдения.

Приблизительно такая же тенденция наблюдалась в графике выживаемости в зависимости от наличия или отсутствия поражения почек (рис. 5).

Как видно из кривой выживаемости больных ИЭ с комбинированным поражением печени и почек и без патологии (рис. 6), прослеживается все та же тенденция - максимально крутой спад кривой выживаемости в первые 20 суток, с последующим постепенным последующим снижением.

Комбинированное поражение не повлияло значительно на летальность, так в группе с комбинированным поражением печени и почек выживаемость на 20 сутки составила - 0,7, в группе с поражением только почек выживаемость составила - 0,72, в группе с поражением печени - 0,62.

Таким образом, из представленных данных видно, что наличие полиорганной патологии влияет на выживаемость больных с инфекционным эндокардитом не только в первые критические дни от начала заболевания, но и в более поздние сроки. Как указывалось выше, при анализе кривых выживаемости было получено два пика на кривой Первый приходится на рубеж 40-

Рис. 6.

Выживаемость больных ИЭ без внесердечных поражений (пунктирная) и с одновременным поражением печени и почек (сплошная).

Время Сани)

бмдиефунарямчаипмлмм --вдясфутциЧИччч«« ииомис

Рис.7

Выживаемость больных ИЭ с комбинированным (печень, почки) (пунктирная) и без комбинированного поражения (сплошная) (45 суток)

50 дней, второй на 6 месяцев. Вследствие этого потребовалось провести по^ вторное построение кривых выживаемости с укорочением сроков наблюдения.

При укорочении сроков наблюдения до 45 дней отмечено более пологое снижение выживаемости в группах больных с внесердечными и без вне-сердечных поражений. Имеется значимое различие кривых выживаемости в группе больных ИЭ с комбинированным поражением печени и почек и без поражения (рис. 7). Причем при комбинированном поражении летальность к 40 дню составила до УА от всей летальности, выживаемость составила 0,62, тогда как в группе без комбинированного поражения выживаемость достигала 0,8.

На рисунках 8 и 9 приведено сравнение кривых выживаемости в группах с поражением печени, почек, системы крови (анемия). Поражение системы крови оказывает менее значимое влияние на выживаемость, по сравнению с поражением печени или почек.

Рис. 8. Выживаемость в группах Рис. 9

больных ИЭ с преимущественным Выживаемость в группах больных поражением печени и системы кро- ИЭ с преимущественным пораже-ви (анемия). нием почек и системы крови (ане-

мия).

В результате исследования влияния внесердечных поражений на течение инфекционного эндокардита выявлено, что из внесердечных проявлений ИЭ существенное влияние оказывают три системы - поражение почек, печени и в меньшей степени поражение системы крови (анемия).

ВЫВОДЫ

1. Инфекционный эндокардит за последнее время претерпел изменения -выросла частота сочетанных поражений клапанного аппарата, изменилась картина клинических проявлений.

2. Не выявлено значительных различий по показателям внутрисердечной гемодинамики и проявлений сердечной недостаточности в группах с летальным и без летального исходов больных ИЭ. Таким образом, ближайший прогноз выживаемости при ИЭ определяется не только сердечной недостаточностью.

3. Создана прогностическая модель течения ИЭ, которая показала, что 50% факторов влияющих на прогноз составляют показатели, отражающие внесердечные проявления ИЭ.

4. Для оценки органной дисфункции у больных ИЭ целесообразно использовать шкалы SOFA и MODS , которые позволяют в количественном

выражении определит тяжесть поражения. Шкала SOFA при минимуме составляющих параметров имеет большую информационную значимость по сравнению со шкалой MODS.

5. Из внесердечных проявлений ИЭ существенное влияние на прогноз оказывают три системы - поражение печени, почек и в меньшей степени системы крови (анемия).

Практические рекомендации

1. Для выбора оптимальной тактики терапии больных с ИЭ необходимо учитывать наличие внесердечных (полиорганных) проявлений, особенно поражение почек, печени, анемического синдрома.

2. В терапевтической практике при ведении больных с ИЭ рекомендуется использование шкалы SOFA для индивидуального оценивания полиорганной недостаточности.

3. При суммарном индексе шкалы SOFA более 1 балла следует усилить антибактериальную терапию и использовать методы лечения, применяемые для дезинтоксикационного лечения сепсиса.

Список трудов, опубликованных по теме диссертации

1 «Вопросы выявления этиологического фактора у больных с ИЭ.», /Н.В.Чопорова, Ю.А.Соболев // Российский национальный конгресс кардиологов: Сб. научн. тр.- Москва, 2001. — С. 350.

2 «Современные аспекты инфекционного эндокардита» /Н.В.Чопорова, ЮАСоболев, АН.Волокитин // Современные медицинские технологии: Сб. науч. тр. посвященный 25-летию комплекса ВОКБ - Воронеж, 2001.-С. 299-304

3 «Рациональные подходы к лечению инфекционного эндокардита» / Н.В.Чопорова, ЮАСоболев, АН.Волокитин // IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб. науч. тр. — Москва, 2002. -С. 426.

4 «Сравнительная эффективность антибактериальной терапии инфекционного эндокардита» / Н.В.Чопорова, ЮАСоболев, О.Н.Иванова // Матер, межрегион, науч.-практ. конф. «Новое в диагностике и лечении ревматических болезней». — Звенигород. 2002. — С. 124.

5 «Комплексная оценка степени тяжести у больных инфекционным эндокардитом» / Н.В.Чопорова, ЮАСоболев, Т.М.Черных // Всероссийский конгресс ревматологов: Сб. науч. тр. - Саратов, 2003. - С.107.

6 «MODS у больных инфекционным эндокардитом» / Н.В.Чопорова, ЮАСоболев, Т.М.Черных, О.Н.Иванова // Матер, межрегион, науч.-практ. конф. «Социальные аспекты ревматических заболеваний». -Звенигород, 2004. - С. 114.

7 « Оценка тромбоэмболических осложнений у больных инфекционным эндокардитом» / Н.В.Чопорова, ЮАСоболев, Т.М.Черных // Матер, межрегион, науч.- практ. конфер. «Проблема тромбозов в ревматологии». - Москва, 2004. -С. 19.

8 «Оценка полиорганной недостаточности у больных инфекционным эндокардитом с помощью шкалы SOFA» / Н.В.Чопорова, ЮАСоболев, Т.М.Черных // Матер, межрегион, науч.-практ. конф. « Проблема тромбозов в ревматологии». - Москва, 2004. - С. 19.

9 «Тромбоэмболические осложнения у больных инфекционным эндокардитом» / Н.В.Некрасова, ЮАСоболев, //XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб. науч. тр. - Москва, 2005.

10 «Современное течение инфекционного эндокардита (по данным Воронежской областной клинической больницы)» / Н.В.Некрасова, Э.В.Минаков, ЮАСоболев // Журнал практической и теоретической медицины. - Воронеж: ВГМА, 2005 (в печати).

11 «Влияние сердечной недостаточности на прогноз у больных инфекционным эндокардитом» / Н.В.Некрасова, Э.В.Минаков, ЮАСоболев // Российский кардиологический журнал. - Москва, 2005 (в печати).

12 «Проблемы диагностики инфекционного эндокардита» / Н.В.Некрасова // Матер. V межрегион, научно -практ. кардиол. конф. «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача.». - Воронеж, 2005.

13 «Сравнительный анализ летальных случаев больных инфекционным эндокардитом и шкал полиорганной недостаточности» / Н.В.Некрасова, ЮА. Соболев, Т.М.Черных // Всероссийский конгресс ревматологов: Сб. науч. тр. - Казань, 2005.

Подписано в печать 23.05.2005. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл.печл. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №

Воронежский государственный технический университет 394026 Воронеж, Московский просп., 14

J • "лцпь >- IJ ía.K'Í ..

13 rüOli 2CG5 i }

1318

Инфекционный эндокардит до сих пор представляет собой актуальную и злободневную проблему современной медицины, в связи со стойко сохраняющейся тенденцией роста заболеваемости в большинстве стран мира. Материалы большинства исследований в нашей стране и за рубежом свидетельствуют об увеличении частоты инфекционных поражений эндокарда. За последние 20 лет заболеваемость увеличилась в три раза и составляет в среднем 4,2 на 100 ООО населения (В.В. Федоров, 1999). Инфекционный эндокардит (ИЭ) является одним из наиболее тяжелых инфекционных заболеваний, поражающих преимущественно лиц молодого и зрелого возраста. С наибольшей частотой (86%) ИЭ выявляется в возрасте 21-50 лет и в три раза чаще у мужчин, чем у женщин (А. Arvay et. all. 1989). По данным Воронежской ОКБ № 1 количество госпитализаций больных с ИЭ ежегодно растет и в 2003 году, по сравнению с 1996 годом, увеличилось в 2,5 раза.

Также сохраняется непредсказуемость исходов, несмотря на использование мощных антибактериальных препаратов [4,5,9,110] и достигнутых успехов хирургического лечения [128].

Медицинская и социальная значимость проблемы ранней диагностики и лечения, больных с ИЭ, определяется быстрой инвалидизацией и высокой летальностью при консервативной терапии (25-50%) и при хирургическом лечении в зависимости от сроков выполнения операции (5-30%).

Особенности существующих тенденций в развитии современного ИЭ привели к выделению в классификации заболевания особых форм: ИЭ протезированного клапана; ИЭ у лиц с имплантированным электрокардиостимулятором; ИЭ у лиц с трансплантированным целым органом; ИЭ у лиц, находящихся на программном гемодиализе; нозокомиальный ИЭ; ИЭ у наркоманов; ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста [110].

Если в доантибактериальное время sepsis lente неизбежно приводил к летальному исходу, и причинами смерти в основном являлись септический шок и эмболия, то с началом использования антибиотиков картина течения ИЭ изменилась. Раннее применение антибиотиков привело к более благоприятному исходу. Кроме того, расширение возможностей клапанной хирургии и проведение ее на ранних стадиях заболевания позволяет проводить адекватную коррекцию гемодинамических последствий заболевания и улучшить прогноз.

Среди структуры летальности больных ИЭ доминирующую роль играет прогрессирующая сердечная недостаточность [19,33,71].

Клиника ИЭ, характеризующаяся широким спектром органных и системных проявлений, описанных в классических работах конца XIX - начала XX века [122,149], с использованием антибактериальной терапии претерпела заметные изменения. Далеко не у всех больных развертывается вся полиморфная клиника эндокардита. Реже диагностируется экстракардиальные признаки [130].

В тоже время, данные многоцентровых международных контролируемых исследованиях по ИЭ, расходятся по частоте и спектру внесердечных проявлений современного ИЭ. Имеются данные, что заболеванию стал свойственен малый набор симптомов: редко наблюдается кожные проявления, иммунные поражения, артралгии, спленомегалия, поражение почек [104,110,113,118,145]. Классические периферические симптомы не развиваются, особенно, среди наркоманов с поражением трикуспидального клапана [142]. Внесердечные проявления ИЭ, более характерные для подострого течения, по данным Н.С. Чипиги-ной и соавт. [31], встречаются у 47,5% больных.

Внесердечные клинические проявления ИЭ составляют сумму симптомо-комплексов, имеющих существенное диагностическое значение.

В имеющейся литературе, хорошо изучена прогностическая роль сердечной недостаточности на течение ИЭ [26, 30, 42, 45, 70, 71, 110, 123] и авторами делается заключение, что отдаленный прогноз определяется преимущественно СН,

В тоже время, считается многими авторами, что внесердечные проявления имеют меньшее прогностическое значение [71, 123]. Однако те же авторы признают, что своевременное распознавание и успешное лечение внесердеч-ных осложнений нередко требует включения в план обследования специальных методов диагностики, иммунологических и гистологических исследований, а также мультидисциплинарного введения больных.

Таким образом, имеющиеся в литературе данные по внесердечным проявлениям ИЭ эндокардита малочисленны, а влияние полиорганной патологии на течение ИЭ изучено недостаточно.

Цель исследования. Оценить влияние внесердечных поражений на течение инфекционного эндокардита.

Задачи:

1. Создать базу данных больных инфекционным эндокардитом и провести анализ клинических проявлений.

2. Оценить влияния поражения сердечно-сосудистой системы на прогноз инфекционного эндокардита.

3. Выявить наиболее значимые проявления ИЭ, влияющие на прогноз и создать прогностическую модель течения ИЭ.

4. Провести сравнительный анализ адекватности и целесообразности использования оценочных шкал полиорганной патологии при ИЭ.

5. Провести анализ выживаемости больных ИЭ и оценить влияние полиорганных проявлений на ближайший и отдаленный прогноз ИЭ.

Научная новизна работы.

Впервые проведен анализ выживаемости больных ИЭ в зависимости от наличия внесердечных поражений.

Показано, что на течение ИЭ существенное влияние оказывают дисфункция печени, почек, и в меньшей степени, система крови.

Впервые показано, что для оценки органной дисфункции при ИЭ возможно использование шкал SOFA и MODS, которые позволяют определить в количественном выражении тяжесть органно-системных нарушений.

Практическая значимость.

Для улучшения прогноза выживаемости больных инфекционным эндокардитом необходимо отслеживать состояние внесердечных поражений с проведением корригирующей терапии при выраженных отклонениях.

Для индивидуального оценивания внесердечных поражений рекомендуется использование шкалы SOFA.

При суммарном индексе шкалы SOFA более 1 балла следует усилить антибактериальную терапию и использовать методы лечения, применяемые для дезинтоксикационного лечения сепсиса.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты научной работы внедрено в учебный процесс кафедры госпитальной терапии Воронежской медицинской академии им. H.H., в лечебно-диагностическую работу ревматологического отделения Воронежской областной клинической больницы № 1.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной терапии, общей врачебной практики ФПК и ППС, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС, врачей ГУЗ ВОКБ №1.

Основные положения диссертации доложены на: Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2001); IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2002); научно-практической конференции ревматологов «Новое в диагностике и лечении ревматических болезней» (г. Звенигород, 2002); Всероссийском конгрессе ревматологов (г. Саратов, 2003); XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2005).

Публикации.

По результатам диссертации опубликовано 13 научных работ (10 - в центральной печати и 3 - в местной печати).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, включает в себя 20 таблиц, 8 диаграмм, 12 рисунков. Состоит из введения; обзора литературы; материалов и методов исследования; главы собственных исследований; выводов; практических рекомендаций и списка литературы, включающего 222 источника, из них 130 - отечественных и 92 - зарубежных.

выводы

1. Инфекционный эндокардит за последнее время претерпел изменения — выросла частота сочетанных поражений клапанного аппарата, изменилась картина клинических проявлений.

2. Не выявлено значительных различий по показателям внутрисердеч-ной гемодинамики и проявлений сердечной недостаточности в группах с летальным и без летального исходов больных ИЭ. Таким образом, ближайший прогноз выживаемости при ИЭ определяется не только сердечной недостаточностью.

3. Создана прогностическая модель течения ИЭ, которая показала, что 50% факторов влияющих на прогноз составляют показатели, отражающие вне-сердечные проявления ИЭ.

4. Для оценки органной дисфункции у больных ИЭ целесообразно использовать шкалы SOFA и MODS , которые позволяют в количественном выражении определит тяжесть поражения. Шкала SOFA при минимуме составляющих параметров имеет большую информационную значимость по сравнению со шкалой MODS.

5. Из внесердечных проявлений ИЭ существенное влияние на прогноз оказывают три системы — поражение печени, почек и в меньшей степени системы крови (анемия).

114

Практические рекомендации.

1. Для выбора оптимальной тактики терапии больных с ИЭ необходимо учитывать наличие внесердечных (полиорганных) проявлений, особенно поражение почек, печени, анемического синдрома.

2. В терапевтической практике при ведении больных с ИЭ рекомендуется использование шкалы SOFA для индивидуального оценивания полиорганной недостаточности.

3. При суммарном индексе шкалы SOFA более 1 балла следует усилить антибактериальную терапию и использовать методы лечения, применяемые для дезинтоксикационного лечения сепсиса.