Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

На правах рукописи

КИБАРДИНА НАДЕЖДА ВИКТОРОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

14.00.01- Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2009

003470444

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатоло ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», в городской клиническ больнице №29.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО

«Российский университет дружбы народов» А.А. Оразмурадов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Российский Государственный

медицинский университет» Р.И. Шалина

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»

А.П. Кирющенков

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медик стоматологический университет».

Защита диссертации состоится «__»_2009 г. в _часов н

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в ГОУ ВПО «Российски университет дружбы народов» по адресу: 117 333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВП «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклух Маклая, д.6).

Автореферат разослан « »_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Концепция риска в акушерстве появилась при изучении причин материнской и перинатальной смертности. В.В. Абрамченко (2004) беременность высокого риска развития перинатальной патологии определяет как связанную с увеличением риска смерти или болезни плода и новорожденного вследствие неблагоприятного влияния заболеваний матери, осложнений беременности, заболеваний самого плода, аномалий его развития. Среди разработанных универсальных шкал оценки перинатального риска большое распространение получила шкала О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, регламентированная приказом Министерства здравоохранения СССР № 430 (1981). Однако за прошедший период времени появились новые методы диагностики, внедренные в широкую практику. Полученные с их помощью данные говорят о возможности неблагоприятного исхода для плода т. е. являются факторами перинатального риска (Князев С.А., 2003). Несмотря на объективную пользу данной шкалы, существуют моменты, понижающие её ценность, одним из которых оказалось естественное изменение критериев степеней риска. За последние 20 лет уровень экстрагенитальной заболеваемости беременных возрастает каждый год, фактически в арифметической прогрессии; то же можно отметить и в отношении осложнений беременности, хронической гипоксии плода. Широкое внедрение современных технологий в акушерскую практику привело к снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в развитых странах и отдельных медицинских учреждениях в нашей стране.

Но, несмотря на эти достижения, остаются дискуссионными вопросы об использовании различных скрининговых методов исследования.

Остается нерешенным вопрос о прогнозировании перинатального риска и исхода беременностей после искусственного оплодотворения, несмотря на то, что частота таких беременностей возрастает и будет возрастать в ближайшие годы. В шкале О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой отсутствует как фактор риска незрелость родовых путей в сроках 40-41 недель беременности, хотя практикующие акушеры-гинекологи хорошо представляют последствия возможной акушерской агрессии при такой ситуации (Радзинский В. Е. с соавт., 2008).

Изучение современных методов пренатального скрининга, таких как определение уровней р-ХГЧ ф-субъединица хорионического гонадотропина), АФП (альфа-фетопротеин), РАРР-А (pregnancy-associated

\

plasma protein-A (связанный с беременностью плазменный протеин А ультразвуковая допплерометрия, ELI-P-TEST (ELISA- detected Probabil' of Pathology in Pregnancy (индикатор возможных осложнен! беременности)), КТГ (кардиотокография), определен антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта, D-диме исследование гемостазиограммы, выявление гиперандрогении, являет актуальной проблемой в современном акушерстве, представля значительный научный интерес и большую практическую значимо! т.к. результаты скрининга позволяют определить новые факторы рис неблагоприятных перинатальных исходов.

Вышеуказанное определило актуальность темы диссертации.

Цель исследования.

Улучшить перинатальные исходы путем оптимизации прогнозирования с учетом новых факторов риска.

Задачи исследования.

1. Оценить значение различных факторов перинатального риска исходе беременности и родов.

2. Установить возможность использования современных метод исследований в прогнозировании перинатальных исходов.

3. Разработать оптимизированную шкалу оценки перинатально риска с использованием результатов лабораторных и клиничес! исследований.

4. Оценить результаты использования расширенной шка перинатального риска.

Научная новизна.

Расширены представления о патогенезе перинатально заболеваемости, получены данные о новых факторах перинатальног риска и даны их числовые определения.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов были разработаны и внедрен в практику рекомендации по точному определению степе перинатального риска, с учетом современных возможносте пренатальной диагностики.

Внедрение результатов исследования в практику.

По материалам диссертации опубликованы 8 научных работ изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Результата исследования и основны рекомендации, вытекающие из них, используются в пракгическо деятельности родильного отделения ПСБ № 29, родильного дома № 2 города Москвы. Материалы диссертации используются в лекционно

курсе и при проведении практических занятий со студентами медицинского факультета РУДН и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Учет суммарного количества всех факторов риска, включая новые факторы, возможность определения которых появилась в последнее время с помощью пренатального скрининга, комплексное обследование, своевременная профилактика и лечение осложнений беременности, адекватный выбор времени и метода родоразрешения позволяют предотвратить неблагоприятные исходы беременности и родов.

2. Выявить группу риска перинатальной заболеваемости можно на основании учета факторов, входящих в шкалу О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой (1981), и новых факторов риска, таких, как беременность после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), беременность после "введения сперматозоида в цитоплазму ооцита" (Intra Cytoplasmic Sperm Injection - ICSI), отклонение от гестационной нормы уровня плацентарных белков (РАРР-А, ßXT), уровня АФП; изменение иммунореактивности, наличие антифосфолипидного синдрома (АФС), гиперандрогении, ухудшение показателей кардиотокометрии, нарушение плацентарного кровотока, «незрелость» родовых путей.

3. Новая модифицированная таблица прогнозирования перинатальной заболеваемости повышает точность дифференцировки беременных по группам риска.

Апробация работы.

Работа выполнена в 2006 - 2008 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой - профессор В.Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов - городская клиническая больница №29 (главный врач -д.м.н. Ю.Н. Савин, зам. главного врача по акушерству и гинекологии д.м.н. Т.В. Златовратская).

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 17 декабря 2008 года. Основные положения диссертации доложены на врачебных конференциях в родильном отделении ГКБ № 29, родильном доме № 25 города Москвы. Результаты исследований по теме диссертации были представлены на научном форуме «Мать и дитя» в 2007г., опубликованы в 8 печатных работах. Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования перинатальной заболеваемости», регистрационный №2008121041.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, содержит 3 рисунка, 35 таблиц. Построена по классической схеме, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 145 источников: 82 на русском и 63 - на других языках.

Основное содержание работы.

Контингент, материал и методы исследования.

В соответствии с целями и задачами исследования изучили течение беременности и родов у 164 пациенток, родивших в 2005 - 2007 годах.

Также проведен анализ 164 историй новорожденных. Критерием включения в клинические группы являлась одноплодная беременность.

Дифференцирующими параметрами в основных группах была степень перинатального риска, для определения которой использовали таблицу оценки пренатальных факторов риска беременной, разработанную О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой (1981) и регламентированную приказом Министерства здравоохранения СССР № 430 от 22 апреля 1981 г. При градации перинатального риска исходили из данных, полученных в исследовании С.А. Князева (2003): низкая степень перинатального риска - менее 15 баллов, средняя - 15-25, высокая > 25 баллов. Были сформированы 3 группы (рис. 1).

Рис. 1. Клинические группы исследования.

Программа исследования включала клинико-статистическую характеристику: возраст, социальное положение, антропометрические данные, акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальные заболевания, исходы предыдущих беременностей, осложнения настоящей беременности, состояние плода в родах. Для анализа перинатальных исходов использовались данные карты развития новорожденного.

Проведен анализ степени зрелости шейки матки по шкале E.H. Bishop. Проанализированы данные клинических исследований: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение групповой принадлежности и резус-фактора, развернутая гемостазиограмма с определением: антител к фосфолипидам; D-димера; волчаночного антикоагулянта. В срок 16-20 недель осуществлялся забор проб крови у всех беременных женщин для проведения исследования у них уровней не менее двух сывороточных маркеров: АФП, РАРР-А и ХГЧ. В I триместре беременности исследовали уровень содержания в крови тестостерона и дегидроэпиандростерон-сульфата. С 5 по 15 неделю беременности методом ELI-P определяли сывороточное содержание естественных регуляторных аутоантител, взаимодействующих с белками ОБМ, S100, АСВР14/18 и МР65.

Для клинического анализа данных о состоянии плода использовались данные трехкратного скринингового ультразвукового исследования (фетометрия, количество околоплодных вод, степень зрелости плаценты): в сроки 10 - 14, 20 - 24 и 32 - 34 недели беременности. Во II и III триместре беременности проводили допплерометрическое исследование плацентарного кровотока. Цветовое допплерометрическое исследование кровотока (показатели кровотока в артерии пуповины и маточных артериях) проходило в режиме направленного цветового и энергетического картирования.

Ультразвуковые исследования проводили на ультразвуковых аппаратах Medison Sono Aec 8800 (Южная Корея), AU 4 Idea фирмы "Esaote Biomedica" (Италия), Acusón Aspen (США), Voluson 730 (США), оснащенных допплеровским блоком с генерацией ультразвуковых волн в пульсирующем режиме. Использовали конвексный трансабдоминальный датчик с частотой 3,5 МГц, частотный фильтр 50 Гц. Анализ проводили с расчетом индекса резистентности. Помимо ультразвукового исследования, проводилась кардиотокография плода, до родов и, непосредственно в родах. Состояние плода оценивали по шкале Fisher.

Произведен анализ показаний к операции кесарева сечения (КС). Произведено перераспределение пациенток по группам риска с учетом новых риск - факторов и создании модифицированной таблицы оценки перинатальных факторов риска беременной. Проведен анализ методов родоразрешения и перинатальной заболеваемости после учета новых факторов риска. При создании модифицированной таблицы оценки перинатальных факторов риска беременной использовали таблицу

сопряженности возможных исходов исследования по изучению связи болезни и фактора риска. Определяли риск развития заболевания при наличии признака, риск развития заболевания при отсутствии признака, абсолютную разность рисков, относительный риск, снижение относительного риска, шансы развития заболевания при наличии фактора риска, шансы развития заболевания при отсутствии фактора риска и отношение шансов. Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер PENTIUM-III. В качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA for Windows, Kernel Release 6.0 компании StatSoft Inc., США (1999).

Результаты исследований и их обсуждение.

Проведенный сравнительный анализ показал, что изучаемые клинические группы сопоставимы по возрасту, социальному положению, по антропометрическим показателям и менструальной функции.

Результаты проведенного исследования показали, что после распределения беременных по группам, в группе низкого риска оказалось наибольшее количество беременных (70), а в группах среднего и высокого риска количество беременных было почти одинаковым (50) и (44) соответственно. Было установлено, что беременные высокого риска составляли наиболее старшую возрастную группу, их средний возраст - 32,4+0,65 лет, в то время как средний возраст пациенток среднего риска и низкого риска - 29,1+ 0,69 лет и 27,8+0,48 лет соответственно. Во всех группах прослеживалось преобладание работающих женщин. Семейное положение распределилось следующим образом. Достоверно чаще в официальном браке состояли беременные группы низкого риска (82,9%, р<0,05), хотя они были моложе. Почти каждая третья беременная среднего и высокого риска в браке не состояла, что достоверно больше (р<0,05) по сравнению с пациентками группы низкого риска, где рождение ребенка вне брака прослеживалось лишь у каждой шестой.

В большинстве случаев беременность протекала на фоне каких-либо экстрагенитальных заболеваний, что, в свою очередь, повлияло на развитие осложнений во время беременности и родов. Так, на одну беременную низкого риска приходилось 0,8 заболевания, на одну беременную среднего риска - 1,2 заболевания, а на одну беременную высокого риска - 1,8 заболевания, что, возможно, связано с более старшим возрастом беременных среднего и высокого риска. Среди

экстрагенитальных заболеваний лидирующие позиции занимали заболевания мочевыделительной системы, ожирение и заболевания сердечно-сосудистой системы. Заболевания мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы диагностированы в единичных случаях у беременных низкого риска, у каждой шестой беременной - среднего риска и более чем у каждой третьей беременной высокого риска (р<0,05).

Ожирение одинаково часто диагностировано почти у каждой пятой в группах высокого и среднего риска, а в группе низкого риска ожирением страдали только 8,6% беременных, что достоверно реже (р<0,05). Однако ожирение II степени диагностировали практически с одинаковой частотой во всех группах: 2,9% - 4,5%. Средний возраст наступления менархе в исследуемых группах составлял 12-13 лет без различий между группами.

Регулярность, длительность менструации и продолжительность менструального цикла также достоверно не отличались. Установлено, что в группе среднего риска аборты выполнялись достоверно чаще (р<0,05) -в 2,5 раза по сравнению с группами низкого и высокого риска. Не выявлено статистически значимых различий в количестве беременностей, частоте артифициальных абортов, неразвивающихся беременностей между группами низкого и высокого риска, что, возможно, обусловлено молодым возрастом у первых и высокой частотой бесплодия у последних.

Число неразвивающихся беременностей в группе среднего риска также было больше, чем в группах низкого и высокого риска в 2,4 раза.

Частота самопроизвольных выкидышей достоверно не различалась в группах низкого и среднего риска, а в группе высокого риска была чаще в 1,7 раза. Наибольшая частота внематочных беременностей наблюдалась в группе высокого риска - у 13,6% беременных, что в 3,4 раза чаще, чем в группе среднего риска, в группе низкого риска внематочная беременность не встречалась вовсе.

При анализе сопутствующих гинекологических заболеваний было выявлено, что доброкачественные заболевания шейки матки имели большую распространенность во всех группах риска и были диагностированы почти у каждой второй беременной. Воспалительные заболевания матки и придатков диагностированы у 32% беременных в группе среднего риска и у 40,9% - высокого риска, что достоверно больше, чем у беременных низкого риска - 5,7%. Выявлено статистически значимое увеличение (р<0,05) частоты миомы матки среди беременных высокого риска по сравнению со средним и низким риском (в 2,6 раза чаще по сравнению со средним риском и в 11 раз чаще, чем у беременных низкого риска). У каждой пятой беременной групп среднего

и высокого риска диагностировали дисфункцию яичников, чт достоверно чаще, чем у беременных группы низкого риска (р<0,05).

Бесплодие в анамнезе у женщин имело место в трех четверт: наблюдений группы высокого риска, что достоверно чаще (р<0,05), чем группе среднего и низкого риска, лишь у 32% и 20% соответственно, помощью ЭКО забеременели (5,7%) пациенток с низким риском, в групп среднего риска таких пациенток не было вовсе, в группе высокого риска 18,2%.

В настоящее время наступление беременности с применение высоких репродуктивных технологий (ВРТ) - не единичный случай, лишним доказательством тому служит высокая частота индуцированнь беременностей. С помощью ВРТ (ЕСО+1С81) забеременели 36,4% женщин группы высокого риска, что достоверно чаще (р<0,05), чем в группе среднего - 24%, и низкого риска - 14,3%. Однако даже такие цифры слишком высоки для I и II групп. В этой связи необходимо в шкалу включать и такой показатель, как беременности с помощью ВРТ.

Анализ перенесенных гинекологических операций показал, что наиболее часто выполняемой операцией была тубэктомия, это объясняется высокой частотой хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, бесплодием и высокими показателями искусственного оплодотворения. В группе высокого риска тубэктомия в анамнезе встречалась более чем у каждой четвертой беременной, что достоверно чаще (р<0,05), чем в группе среднего риска - у 8% пациенток, а в группе низкого риска не встречалась вовсе. Операция салыпшгоовариолизиса выполнялась достоверно чаще (р<0,05) в группе высокого риска - каждой пятой женщине, по сравнению с группой среднего риска - 8%, и только в единичных случаях женщинам низкого риска, что также объясняется низким уровнем репродуктивного здоровья в данной группе. Также в группе высокого риска были чаще операции кесарева сечения в анамнезе - в 2,3 раза по сравнению с группой среднего риска ив 3,1 раза по сравнению с группой низкого риска. Такое осложнение, как перфорация матки встречалось только в группе высокого риска - 4,5% женщин.

Обращало на себя внимание малое отличие частоты осложнений беременности в группах среднего и высокого риска, а по некоторым показателям - в группах низкого и среднего риска. Так, рвота беременных была диагностирована от 31,8% до 44% во всех группах. Угроза прерывания беременности была наиболее частым осложнением во всех группах, так достоверно реже (р<0,05) она диагностирована у беременных

ю

низкого риска - практически у каждой третьей, в то время как у беременных среднего и высокого риска выявлялась почти у каждой беременной. Анемия встречалась у 40,9% беременных высокого риска, а у женщин среднего и низкого риска - лишь у 28%. Многоводие диагностировано у 52% беременных группы среднего риска (р<0,05), в то время как у беременных высокого риска чаще встречалось маловодие -54,5%. Нефропатия 1-П степени диагностирована достоверно чаще (р<0,05) в группах среднего и высокого риска - 48% и 36,4% соответственно, чем в группе низкого риска - 11,4%.

Плацентарная недостаточность (ПН) была характерна для беременных высокого риска - более чем у каждой второй, что достоверно чаще (р<0,05), чем в группе среднего риска - у каждой четвертой, и низкого риска - лишь в единичных случаях. Учитывая, что степень риска в родах может либо оставаться прежней, либо увеличиваться, мы проанализировали осложнения родов, возникшие в каждой группе пациенток. Наиболее частым осложнением родов являлась острая гипоксия плода, которая у беременных высокого риска встречалась почти у каждой третьей, а группах среднего и низкого риска - только у каждой шестой пациентки. Слабость родовой деятельности диагностировалась чаще у пациенток средней группы риска, в группе высокого риска встречалась реже в 1,8 раза, а в группе низкого риска в 2,7 раза. То же самое, наблюдалось и с частотой неполноценного рубца на матке.

Длительный безводный промежуток чаще диагностировался в группе среднего риска, а у женщин низкого риска встречался в 2,7 раза реже, в группе высокого риска - такого осложнения не было. При анализе осложнений беременности и родов удалось выявить несоответствие в распределении беременных по степеням риска. Так, наибольшее число осложнений родов было зафиксировано в группе среднего риска - 40%, тогда как при высоком оно составило только 36,3%, а при низком риске -25,8%. Однако достоверных различий не было найдено (р>0,05). Мы предположили, что это произошло в результате недооценки новых факторов риска, отсутствовавших в шкале О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, что привело к неадекватному формированию групп риска.

Учитывая новые возможности раннего прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов и определения новых факторов перинатального риска, нами была разработана модифицированная таблица прогнозирования перинатальной заболеваемости.

и

Модифицированная таблица прогнозирования перинатальной

заболеваемости

(В.Е. Радзинский, СЛ. Князев, И.Н. Костин, 2009) __Анамнестические факторы _

Социально-биологические факторы риска Баллы

Возраст матери: до 20 лет 30-34 35-39 40 лет и более Возраст отца 40 лет и более. Профессиональные вредности: у матери у отца Вредные привычки: матери: курение более 5 сигарет в день злоупотребление алкоголем отца: злоупотребление алкоголем Рост и весовые показатели матери: Рост 158 см и менее Анатомический узкий таз Масса тела на 25 % выше нормы 2 2 3 4 2 3 3 2 3 2 2 3 2

Акушерско-гинекологический анамнез Баллы

Раннее начало половой жизии ( до 1В лет ) Паритет: 4-7 8 и более Аборты перед первыми предстоящими родами: 1 2 3 и более Аборты перед повторными или после последних родов: 3 и более Преждевременные роды: 1 2 и более Мсртворождение, привычное невынашивание, неразвивающаяся беременность: 1 2 и более Смерть в неонатальном периоде: 1 2 и более Аномалии развития у детей Неврологические нарушения Масса доношенных детей до 2500 и более 4000 г. Бесплодие: 2-4 года 5 и более лет ЭКО ICSI Рубец на матке после операции Опухоли матки и/или яичников Истмико-цервикальная недостаточность, доброкачественные заболевания, деформация, перенесенная деструкция шейки матки 2 1 2 2 3 4 2 2 3 3 8 2 7 3 2 2 2 4 3 4 3 3

Пороки развития матки 2

Хронические воспалительные процессы матки и придатков, 3

осложнения после абортов и родов, ВМК

Сумма баллов 3

Экстрагениталъные заболевания матери Баллы

Сердечно сосудистые:

пороки сердца без нарушения кровообращения 3

пороки сердца с нарушением кровообращения 10

Хроническая артериальная гипертеюия 8

Варикозная болезнь 3

Гипотензивный синдром 3

Заболевание почек 3

Заболевание надпочечников 7

Диабет 10

Отягощенная наследственность по сахарному диабету 2

Заболевания щитовидной железы 7

Анемия: НЬ 90-100-110 г/л 4-2-1

Коагулопатии 2

Заболевания органов зрения 2

Хронические специфические инфекции

(туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз, вирусные гепатиты) 3

Сумма баллов

Сумма баллов анамнестических факторов

Факторы беременности

Осложнения беременности Баллы

Выраженный токсикоз 2

Рецидивирующая угроза прерывания беременности 2

Обострение заболевания почек 4

Острая инфекция при беременности, в т.ч. ОРВИ 2

Резус- и ABO сенсибилизация 3-5

Гестоз: водянка 2

нефропатия I-II-III ст. 3-5-10

преэклампсия 11

эклампсия 12

Многоводие 4

Матово дие 3

Многоплодие 3

Неправильное положение плода 3

Крупный плод 3

Клинический узкий таз 10

Перенашивание беременности 5

ЭЛИ-П-ТЕСТ:

гипореактивность 2

гиперреактивность 3

Волчаночный антикоагулянт >1,19 у.е. 4

Фибриноген: от 4,00 до 4,40 г/л. 1

от 4,41г/я. и выше 2

D-димер: от 0,49мкг/мл. и выше 4

АТ к фосфолипидам: IgG от 9,99 Ед/мл. и выше 2

IgM от 9,99 Ед/мл. и выше 3

Повышение тестостерона и ДГЭА 2

ß-ХГЧ: повышение 3

понижение 4

АФП: повышение 6

понижение 8

РАРР-А: повышение 2

понижение 3

Шейка матки в сроке 40-41 нед. по шкале Bishop меньше 4 4

Сумма баллов

Оценка состояния плода Баллы

ЗРП 10

КТГ:

меньше 8 до 7 баллов по Fisher 4

меньше 7 до 6 баллов 8

меньше 6 до 5 баллов 12

меньше 5 до 4 баллов 16

меньше 4 баллов 20

Нарушение гемодинамики плода I ст. 5

Изменение цвета вод (амниоскопия, дородовое излитие) 8

Патологический прелиминарный период 4

Дородовое излитие вод 4

Хориоамнионит 4

Сумма баллов

Сумма баллов по факторам беременности

Общая сумма баллов:

(до 15 баллов-низкая , до 25 баллов-средняя, более 25 баллов- высокая)

Учитывая новые возможности ранней пренатальной диагностики и методов оценки состояния плода, были проанализированы данные лабораторных скринингов. Определение иммунореактивности методом ЕЫ-Р показало, что гипореактивность, которая дает прирост риска 2 балла, чаще встречалась у беременных среднего риска - 38% по сравнению с пациентками низкого и высокого риска - 22,9% и 20,4%. В группе высокого риска преобладала гиперреактивность - у каждой второй беременной, что достоверно чаще (*р<0,05), чем в других группах.

Прирост риска при наличии данного фактора равен 3 баллам. Частота выявления отклонений результатов от нормы является отражением высокой частоты воспалительных заболеваний в группах и, как следствие, позволяет прогнозировать осложнения беременности и родов, причиной которых является воспалительный процесс. Исследование уровней плацентарных белков показало, что группа среднего риска мало отличается от группы высокого риска. Так, повышение р-ХГЧ, которое увеличивает риск на 3 балла, достоверно реже (*р<0,05) встречается в группе низкого риска - у 5,7%, тогда, как в группах среднего и высокого риска - примерно у каждой пятой беременной. Понижение р-ХГЧ также

реже диагностировали в группе низкого риска (*р<0,05) - у 4,3% женщин, чем при наличии среднего и высокого риска - 16% и 15,9%. Наличие данного фактора было оценено в 4 балла. В 55,6% при понижении уровня Р-ХГЧ ниже уровня гестационной нормы наблюдалась ЗРП с преобладанием II и III ст., у 44,4% этих пациенток диагностировали нарушение гемодинамики плода, а у 50% беременных - хроническую гипоксию, которая в 33,3% случаев осложнилась острой гипоксией в родах. У беременных низкого риска только в единичных случаях выявляли повышенный уровень АФП, который дает 6 баллов прироста перинатального риска, что достоверно реже (*р<0,05), чем в группах среднего и высокого риска, где повышенный уровень АФП диагностировали у 16% и 13,6% женщин соответственно. Выявлена зависимость уровня АФП от массы новорожденного. По мере увеличения уровня АФП по сравнению с гестационной нормой, снижалась масса новорожденного в 75% случаев. Низкий уровень РАРР-А в группе низкого риска диагностирован в единичных случаях, а в группах среднего и высокого риска - достоверно чаще (*р<0,05) - в 8% и 9,1%, что повышает степень риска на 3 балла. Нами выявлена закономерность: при снижении РАРР-А от нормального гестационного уровня увеличивается риск возникновения тяжелых форм гестоза. Так, у всех беременных с нефропатией 1ст. уровень РАРР-А был снижен по сравнению с гестационной нормой более, чем на 1,00 Ед. У 100% этих женщин данная беременность была завершена операцией кесарева сечения, где показанием к оперативному родоразрешению было нарастание тяжести гестоза. При исследовании уровней ДГЭА и тестостерона установлено, что высокий уровень тестостерона выявлялся чаще у беременных низкого перинатального риска - 31,4%, а высокий уровень ДГЭА чаще встречался в группе среднего риска - 32%. Повышенные уровни обоих гормонов чаще встречались в группах низкого и высокого риска - 18,5% и 18% соответственно, что дало прирост риска на 2 балла.

Выявление маркеров к АФС показало, что повышенный титр чаще встречался в группе среднего риска в 4 раза (18%), чем в группе высокого риска и оценивался в 2 балла. Беременность у данной категории женщин осложнялась ХПН в 100%, нарушение гемодинамики плода встречалось в 70%, ЗРП и гестоз - в 40%, хроническая гипоксия плода встречалась в 30% случаев, частота кесарева сечения у данной категории составила 80%. Почти две трети (60%) детей, рожденных этими матерьми, были переведены на 2-ой этап выхаживания.

Допплерометрическое исследование кровотока показало, что с одинаковой частотой диагностированы гемодинамические нарушения плода во втором триместре у беременных среднего и высокого риска.

Иная картина в третьем триместре. Лишь в группах среднего и низкого риска сохранялась нормальная гемодинамика плода, что в 1,3 раза чаще, чем в группе высокого риска (**р<0,05).

Нарушения гемодинамики плода были оценены как интранатальный прирост в 5 баллов. При анализе КТГ установлено, что оценка 6-7 баллов по шкале Fisher чаще (р<0,05) встречалась в группе среднего риска - (28%), тогда как при высоком риске - только у (20,5%), а в группе низкого риска - у (10%) беременных. Менее 6 баллов с одинаковой частотой была оценка в группах среднего и высокого риска (12%) и (13,6%), а в группе низкого риска такая оценка встречалась в три раза реже. Изменения КТГ также были оценены, как интранатальный прирост факторов риска в соответствии с модифицированной таблицей прогнозирования перинатальной заболеваемости. При оценке состояния шейки матки перед родами было выявлено, что у большинства женщин шейка матки была готова к родам. Те женщины, которые поступали на роды из отделения патологии беременных были либо со «зрелыми» шейками, либо с подготовленными по «золотому стандарту» -простагландиновый гель. Почти 4,9% (п=8) женщин вступили в роды с «незрелой» шейкой и сроком беременности 40-41 неделя. Все они поступили из приемного отделения в I периоде родов, которые осложнились в 50% (п=4) первичной слабостью родовой деятельности и в 50% (п=4) - острой гипоксией плода. 75% (п=6) таких пациенток была произведена операция кесарева сечения в экстренном порядке, остальных родили через естественные родовые пути. Перинатальная заболеваемость в группе пациенток с «незрелой» шейкой матки в сроке 40-41 неделя была в 1,5 раза выше: 687,5%о. Определены новые факторы, наличие которых приводило к повышению уровня перинатальной заболеваемости. Часть женщин, которую ранее определили в группу среднего перинатального риска в силу недоучета новых факторов, после переоценки по новой шкале оказались в группе высокого риска из-за увеличения количества баллов, то же произошло и с пациентками низкой группы риска. Учет новых факторов может увеличить перинатальный риск с низкого, до крайне высокого - выше 40 баллов.

Таким образом из группы низкого риска в среднюю группу перинатального риска перешло 34 беременных, из среднего риска в

группу высокого - 36 беременных, из группы низкого риска в группу высокого риска - 4 беременные (рис. 2).

Рис.2. Распределение беременных по степени перинатального риска, с учетом новых факторов.

Таким образом, принимая во внимание низкий уровень соматического здоровья, высокую частоту гинекологических заболеваний и бесплодия в группах, при перераспределении беременных по группам риска оказалось, что каждая вторая беременная относится к группе высокого риска. Количественный состав в группе среднего риска практически не поменялся - примерно каждая третья, а в группе низкого риска осталась только каждая пятая пациентка. Анализ методов родоразрешения беременных с учетом новых факторов риска показал, что наибольшая частота спонтанных родов была характерна для женщин с низким риском - 96,9%, в группе среднего риска спонтанные роды были у 70,9%, а в группе высокого риска - у 39,3%. Про1раммированные роды велись только в группе среднего риска (8,3%). Частота кесаревых сечений была самой высокой у женщин с высоким риском (60,7%), в группе среднего риска КС было произведено почти каждой пятой (20,8%), и в единичных случаях (3,1%) при низком риске. Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар не выявила статистически значимых различий между группами среднего и высокого риска. На первой минуте

средняя оценка составляла - 7,7 баллов, на пятой - 8,4 балла. В группе низкого риска оценки были незначительно лучше и составили 7,9 баллов на первой минуте, 8,6 - на пятой. Анализ перинатальной заболеваемости показал, что на каждого новорожденного от матери группы низкого риска приходилось 0,5 заболевания, среднего риска - 1,6 заболевания, высокого риска - 1,4 заболевания. Рассматривая структуру перинатальной заболеваемости, можно сказать, что чаще всего выявлялись перинатальные поражения ЦНС. Так, в группе высокого риска поражения ЦНС были диагностированы у 28,6% детей, рожденных естественным путем, а после кесарева сечения - только у 23,8% новорожденных. При среднем риске перинатальные поражения ЦНС встречались только после естественных родов и экстренных КС у 12,5%. В группе низкого риска поражения ЦНС были диагностированы в единичных случаях только при самопроизвольных родах. Кефалогематомы были выявлены в единичных случаях только у детей среднего риска при самопроизвольных родах и в группе высокого риска после экстренных КС. Внутриутробная инфекция была диагностирована с практически одинаковой частотой в группах среднего и высокого риска - 4,2% и 4,8% соответственно, наблюдалась только у детей после естественных родов, а в группе низкого риска не встречалась. Аспирационный синдром был выявлен только у детей группы высокого риска в единичных случаях после экстренных КС.

Гипотрофию плода достоверно чаще диагностировали в группе высокого риска - у каждого пятого новорожденного, независимо от способа родоразрешения. В группе среднего риска гипотрофия плода встречалась в единичных случаях при самопроизвольных и программированных родах, а в группе низкого риска таких детей не было.

Синдром дыхательных расстройств был диагностирован только в группах среднего риска у 4,2% детей рожденных естественным путем и высокого риска у 4,8% новорожденных при самопроизвольных родах, в единичных случаях при КС. Таким образом, недоучет новых факторов риска привел бы к неадекватному ведению беременности и способу родоразрешения, что способствовало бы росту перинатальной заболеваемости. Определение всех факторов риска по модифицированной таблице позволило снизить перинатальную заболеваемость в группе низкого риска до 125%о, в группе среднего риска до 416,7%о и в группе высокого риска до 833,3%о. Нами разработан алгоритм ведения беременных в зависимости от степени перинатального риска (рис. 3).

На основании результатов исследования, нами разработан алгоритм.

19

Выводы:

1. Изменение иммунореактивности организма, АФС, нарушение гормонального статуса, индуцированное наступление беременности следует включать в шкалу оценки факторов перинатального риска, что позволяет в начале беременности определить пациентку в соответствующую группу риска и начать своевременную профилактику осложнений беременности. Появление таких факторов, как нарушение гемодинамики плода, изменения КТГ в родах, незрелость родовых путей дает высокий интранатальный прирост, что позволяет отнести пациентку к группе крайне высокого риска (более 40 баллов) и выбрать оптимальный метод родоразрешения.

2. Использование ультразвуковой диагностики, включающей функциональную оценку состояния плода, скрининговых исследований плазменных белков, состояния гормонального статуса, определения иммунореактивности организма и маркеров антифосфолипидного синдрома; а также оценки «зрелости» шейки матки, состояния плода перед родами и непосредственно в родах позволяет выявлять факторы риска и прогнозировать исходы беременности и родов.

3. На основе модифицированной таблицы оценки пренатальных факторов риска беременной, проведенного анализа новых факторов перинатального риска и переоценки старых создана модифицированная таблица прогнозирования перинатальной заболеваемости (патент, регистрационный № заявки 2008121041).

4. Использование модифицированной таблицы прогнозирования перинатальной заболеваемости позволяет повысить точность определения степени перинатального риска, выбрать оптимальный метод родоразрешения и улучшить перинатальные исходы, снизив перинатальную заболеваемость в группах низкого риска с 232%о до 125%о, среднего риска с 546%о до 416,7%о, высокого риска с 896%о до 833,3%.

Практические рекомендации:

1. Для определения тактики ведения беременности необходимо оценить степень перинатального риска с помощью модифицированной таблицы прогнозирования перинатальной заболеваемости.

2. По мере увеличения гестационного срока и выявлении дополнительных факторов риска требуется переоценка последних и определение беременной в группу риска, соответствующую сумме набранных баллов.

3. При низкой степени риска пациентку госпитализируют в родильный дом в начале родовой деятельности и роды ведут через естественные родовые пути. Во время родов оценивают интранатальные фактры риска, после чего суммируют полученные баллы и снова определяют степень риска:

а) - при низкой - роды ведут через естественные родовые пути.

б) - при средней - роды продолжают вести как программированные, т.е. при возникновении ситуации, которая будет являться показанием к кесареву сечению или нарастанию степени перинатального риска, то пациентку родоразрешают путем операции кесарева сечения в запланированном порядке.

в) - при высокой - выполняют кесарево сечение в экстренном порядке

4. При средней степени риска пациентку госпитализируют в родильный дом в плановом порядке, где начинают подготовку к программированным родам. При «зрелой» шейке матки выполняют амниотомию и далее роды ведут программировано. При «незрелой» шейке матки родоразрешают путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

5. При высокой степени риска менее 40 баллов - тактика, как в пункте 4: программированные роды. При сумме баллов более 40 пациентку госпитализируют в плановом порядке для подготовки и родоразрешают в плановом порядке путем операции кесарева сечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Князев СЛ., Галина Т.В., Костин H.H., Юдочкина И.В., Кузьмина Н.В., Гордеев А.Н., Флягин М.В. Сравнительный анализ методов определения перинатального риска // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. - 2006. -№4 (36). -С. 12-15.

2. Оразмурадов A.A., Князев С.А., Юдочкина И.В., Гордеев А.Н., Кузьмина Н.В. Факторы, влияющие на исход беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. - 2006. - №4 (36). - С. 153-158.

3. Оразмурадов A.A., Князев С.А., Костин И.Н., Юдочкина И.В., Кузьмина Н.В., Гордеев А.Н., Флягин М.В. Выбор метода родоразрешения у беременных с высоким перинатальным риском //

Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. - 2006. - №4 (36). - С. 159-162.

4. Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., Князев С.А., Гордеев А.Н., Кузьмина Н.В., Флягин М.В., Горгидзе А.О. Запланированное кесарево сечение при высоком перинатальном риске // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. - 2007. - №5. - С. 59-64.

5. Оразмурадов A.A., Князев С.А., Флягин М.В., Кузьмина Н.В., Гордеев А.Н., Горгидзе А.О., Рябцев K.M. Факторы риска многоплодной беременности и родов // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. - 2007. - №5. -С. 297-300.

6. Кузьмина Н.В., Оразмурадов A.A., Князев С.А., Казарян С.М., Гордеев А.Н., Флягин М.В., Горгидзе А.О. Возможности определения факторов риска с помощью новых перинатальных технологий // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. - 2007. - №5. - С. 301-304.

7. Радзинский В.Е., Мурашкин В.В., Князев С.А., Гордеев А.Н., Кузьмина Н.В., Флягин М.В., Горгидзе А.О., Литвиненко И.А. Анализ исходов запланированного кесарева сечения // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. - 2008. - №5. - С. 9-13.

8. Кузьмина Н.В., Оразмурадов A.A., Князев С.А., Гордеев А.Н., Горгидзе А.О., Гурьева C.JL, Флягин М.В., Макаева Д.А. Новые перинатальные факторы риска и их оценка // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. -2008. - №5. - С. 14-17.

Современные возможности прогнозирования перинатальной заболеваемости.

Кибардииа Надежда Викторовна (Россия)

В диссертации представлены особенности течения беременности и родов у женщин с различным перинатальным риском, влияние факторов риска на перинатальные исходы и дано их цифровое выражение. Создана модифицированная таблица прогнозирования перинатальной заболеваемости. Проведенное исследование показало, что использование модифицированной таблицы прогнозирования перинатальной

заболеваемости позволяет повысить точность определения степени перинатального риска и тем самым улучшает перинатальные исходы.

Предложена тактика ведения беременных в зависимости от степени перинатального риска.

Modern possibilities of forecasting perinatal morbidity.

Kibardina Nadezhda Viktorovna (Russia)

The dissertation covers the main features of pregnancy and births at women of various perinatal risk, and also influence of new risk factors on perinatal outcomes was studied and given their digital expression. The modified table of perinatal morbidity prognostication was created. Conducted research has shown that use of the modified table of prognostication of perinatal morbidity allows to promote exactness of perinatal risk degree definition and, there by improves perinatal outcomes. Tactics of conducting pregnant women depending on degree perinatal risk is offered.

Подписано в печать: 26.01.2009

Заказ № 2007 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Концепция риска в акушерстве появилась при изучении причин материнской и перинатальной смертности. В.В. Абрамченко (2004) беременность высокого риска развития перинатальной патологии определяет как связанную с увеличением риска смерти или болезни плода и новорожденного вследствие неблагоприятного влияния заболеваний матери, осложнений беременности, заболеваний самого плода, аномалий его развития.

Среди разработанных универсальных шкал оценки перинатального риска большое распространение получила шкала О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, регламентированная приказом Министерства здравоохранения СССР № 430 (1981). Однако за прошедший период времени появились новые методы диагностики, внедренные в широкую практику. Полученные с их помощью данные говорят о возможности неблагоприятного исхода для плода т. е. являются факторами перинатального риска.

Количество баллов перинатального риска это своеобразный коэффициент, отражающий риск возрастания частоты перинатальной патологии, при данном факторе риска.

Однако, на фоне наблюдающегося в последние два десятилетия роста частоты экстрагенитальной патологии, гестозов, хронической гипоксии плода, а также повышении возможностей антенатальной диагностики, к группе высокого перинатального риска по шкале О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой можно отнести более 70% беременных.

Несмотря на объективную пользу данной шкалы, существуют моменты, понижающие её ценность. Первым моментом оказалось естественное изменение критериев степеней риска. За последние 20 лет уровень экстрагенитальной заболеваемости, анемии у беременных возрастает каждый год, фактически в арифметической прогрессии; то же можно отметить и в отношении осложнений беременности, хронической гипоксии плода.

Широкое внедрение современных технологий в акушерскую практику привело к снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в развитых странах и отдельных медицинских учреждениях в нашей стране.

Несмотря на эти достижения, остаются дискуссионными вопросы об использовании различных скрининговых методов исследования.

Остается нерешенным вопрос о прогнозировании перинатального риска и исхода беременностей после искусственного оплодотворения, несмотря на то, что процент таких беременностей возрастает, и будет возрастать в ближайшие годы.

В шкале О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой отсутствует как фактор риска незрелость родовых путей в сроках 40-41 недель беременности, хотя практикующие акушеры-гинекологи хорошо представляют последствия возможной акушерской агрессии при такой ситуации.

Изучение современных методов проведения пренатального скрининга, таких как определение уровней Р-ХГЧ, АФП, РАРР-А, ультразвуковая допплерометрия, ЕЫ-Р-ТЕ8Т, КТГ, определение антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта, Б-димера, исследование гемостазиограммы, выявление гиперандрогении, является актуальной проблемой в современном акушерстве, представляет значительный научный интерес и большую практическую значимость и большую практическую значимость, т.к. результаты скрининга позволяют определить новые факторы риска неблагоприятных перинатальных исходов.

Вышеуказанное определило актуальность темы диссертации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшить перинатальные исходы путем оптимизации их прогнозирования с учетом новых факторов риска.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить значение различных факторов перинатального риска в исходе беременности и родов.

2. Установить возможность использования современных методов исследований в прогнозировании перинатальных исходов.

3. Разработать оптимизированную шкалу оценки перинатального риска с использованием результатов лабораторных и клинических исследований.

4. Оценить результаты использования расширенной шкалы перинатального риска.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В результате проведенных исследований будут расширены представления о патогенезе перинатальной заболеваемости, будут получены данные о новых факторах перинатального риска и даны их числовые определения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании полученных результатов будут разработаны и внедрены в практику рекомендации по точному определению степени перинатального риска, с учетом современных возможностей пренатальной диагностики.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. По материалам диссертации опубликованы 8 научных работ в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической деятельности родильного отделения ГКБ № 29, родильного дома № 25 города Москвы. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами медицинского факультета РУДН и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Учет суммарного количества всех факторов риска, включая новые факторы, возможность определения которых появилась в последнее время с помощью пренатального скрининга, комплексное обследование, своевременная профилактика и лечение осложнений беременности, адекватный выбор времени и метода родоразрешения позволяют предотвратить неблагоприятные исходы беременности и родов.

2. Выявить группу риска перинатальной заболеваемости можно на основании учета факторов, входящих в шкалу О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой (1981), и новых факторов риска, таких, как беременность после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), беременность после "введения сперматозоида в цитоплазму ооцита" (ICSI), отклонение от гестационной нормы уровня плацентарных белков (РАРР-А, ßXT), уровня АФП; изменение иммунореактивности, наличие антифосфолипидного синдрома (АФС), гиперандрогении, ухудшение показателей кардиотокометрии, нарушение плацентарного кровотока, «незрелость» родовых путей.

3. Новая модифицированная таблица прогнозирования перинатальной заболеваемости повышает точность дифференцировки беременных по группам риска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Работа выполнена в 2006 - 2008 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой — профессор В.Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов — городская клиническая больница №29 (главный врач — д.м.н. Ю.Н. Савин, зам. главного врача по акушерству и гинекологии д.м.н. Т.В. Златовратская).

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 17 декабря 2008 года. Основные положения диссертации доложены на врачебных конференциях в родильном отделении ГКБ № 29, родильном доме № 25 города Москвы. Результаты исследований по теме диссертации были представлены на научном форуме «Мать и дитя» в 2007г., опубликованы в 8 печатных работах. Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования перинатальной заболеваемости», регистрационный №2008121041. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, содержит 3 рисунка, 35 таблиц. Построена по классической схеме, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 145 источников: 82 на русском и 63 — на других языках.

Выводы:

1. Изменение иммунореактивности организма, АФС, нарушение гормонального статуса, индуцированное наступление беременности следует включать в шкалу оценки факторов перинатального риска, что позволяет в начале беременности определить пациентку в соответствующую группу риска и начать своевременную профилактику осложнений беременности. Появление таких факторов, как нарушение гемодинамики плода, изменения КТГ в родах, незрелость родовых путей дает высокий интранатальный прирост, что позволяет отнести пациентку к группе крайне высокого риска (более 40 баллов) и выбрать оптимальный метод родоразрешения.

2. Использование ультразвуковой диагностики, включающей функциональную оценку состояния плода, скрининговых исследований плазменных белков, состояния гормонального статуса, определения иммунореактивности организма и маркеров антифосфолипидного синдрома; а также оценки «зрелости» шейки матки, состояния плода перед родами и непосредственно в родах позволяет выявлять факторы риска и прогнозировать исходы беременности и родов.

3. На основе модифицированной таблицы оценки пренатальных факторов риска беременной, проведенного анализа новых факторов перинатального риска и переоценки старых создана модифицированная таблица прогнозирования перинатальной заболеваемости (патент, регистрационный № заявки 2008121041).

4. Использование модифицированной таблицы прогнозирования перинатальной заболеваемости позволяет повысить точность определения степени перинатального риска, выбрать оптимальный метод родоразрешения и улучшить перинатальные исходы, снизив перинатальную заболеваемость в группах низкого риска с 232%о до 125%о, среднего риска с 546%о до 416,7%о, высокого риска с 896%о до 833,3%.

Практические рекомендации:

1. Для определения тактики ведения беременности необходимо оценить степень перинатального риска с помощью модифицированной таблицы прогнозирования перинатальной заболеваемости.

2. По мере увеличения гестационного срока и выявлении дополнительных факторов риска требуется переоценка последних и определение беременной в группу риска, соответствующую сумме набранных баллов.

3. При низкой степени риска пациентку госпитализируют в родильный дом в начале родовой деятельности и роды ведут через естественные родовые пути. Во время родов оценивают интранатальные фактры риска, после чего суммируют полученные баллы и снова определяют степень риска: а) - при низкой — роды ведут через естественные родовые пути. б) - при средней — роды продолжают вести как программированные, т.е. при возникновении ситуации, которая будет являться показанием к кесареву сечению или нарастанию степени перинатального риска, то пациентку родоразрешают путем операции кесарева сечения в запланированном порядке. в) - при высокой — выполняют кесарево сечение в экстренном порядке

4. При средней степени риска пациентку госпитализируют в родильный дом в плановом порядке, где начинают подготовку к программированным родам. При «зрелой» шейке матки выполняют амниотомию и далее роды ведут программировано. При «незрелой» шейке матки родоразрешают путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

5. При высокой степени риска менее 40 баллов — тактика, как в пункте 4: программированные роды. При сумме баллов более 40 пациентку госпитализируют в плановом порядке для подготовки и родоразрешают в плановом порядке путем операции кесарева сечения.