Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация методических и медико-организационных аспектов управления факторами, определяющими качество перинатальной профилактики

Актуальность проблемы изучения состояния и тенденций перинатальной смертности, а также факторов ее определяющих связана, прежде всего, с сохранением в стране неблагоприятных тенденций репродуктивно-демогра-фических процессов (Артюхов И.П.,1985., Каткова И.П., 1981, Кича Д.И., 1990, Савельева Г.М. с соавт., 1989, Веселкова И.Н. с соавт., 1994 и др.), а также с недостаточностью теоретических данных о совпадающих и различающихся характеристиках этого показателя в таких созданных системно-территориальных комплексах как Федеральные округа.

На состояние показателя перинатальной смертности влияет низкий уровень здоровья рождающихся детей (Лопушинский В.Г., 1973, Барашнев Ю.И., 1989 и др.). Этот показатель оказывает также влияние на показатели заболеваемости, смертности и инвалидности детей в период с 0 по 17 лет (Огрызко Е.В., 1990, 1993, Садыкова Р.Г., 1998, Волгина С.Я. с соавт., 1997, Измайлова Т.Д. с соавт, 2002 и др. ). Поэтому поиск путей улучшения состояния здоровья рождающегося ребенка в перинатальный период, в том числе на примере его экстремального нарушения (перинатальной смертности) необходим для улучшения здоровья детского населения.

Выполнен ряд исследований, в которых установлена роль различных социально-гигиенических, медико-биологических, экологических факторов (Васильева Т.П. с соавт, 1995,2000, КамсюкЛ.Г.,1987, БарановА.А., Цымлякова Л.М., 1991, Белякова C.B. с соавт., 1994, Бусловий С.Ю., Кедрова И.И., 1991), образа жизни (Афанасьева Н.Р., 1996, Балыгин М.М., Дмитриев В.И., 1995 и др.), качества медицинского наблюдения (Анисимова C.B., 2001, Ваганова-Наймушина В.В., Дюкарева A.M., 2000) на состояние здоровья ребенка, в том числе на перинатальную смертность (Фролова О.Г. с соавт., 1990, Фролова О.Г., 1990, Хомянина Н.С., 1986). Однако, недостаточно число работ, посвященных анализу региональных особенностей факторов риска перинатальной смертности (Юрьев В.К., 1995, 1996, Альбицкий В.Ю. с соавт., 2001). В то время как наличие этой информации определяет особенности формирования территориальных целевых программ "Безопасное материнство"," Здоровый ребенок" и др. Доказано, что своевременный отбор женщин в группу риска на перинатальную смертность обеспечивает снижение показателя (Дороднова К.С., 1971, Глиняная C.B., 1994, Голота В .Я. с соавт., 1986, Городков В.Н. с соавт., 1994, Каюпова H.A., 1988, Хомянина Н.С., 1986, Васильева Т.П. с соавт., 2000, 2001). Предложены прогностические алгоритмы и шкалы риска перинатальной смертности (Косолапов В.П., Клименко Г.Я., Есауленко И.Э., 2002, Мучиев Г.С., Фролова О.Г, 1979, Посисеева Л.В. с соавт., 1989 и др.). Однако, эти прогнозы не дифференцированы по исходному состоянию выполнения репродуктивной функции женщиной перед данной беременностью, что может оказать влияние на качество отбора женщин в группу риска с учетом тяжести этого риска. Требует уточнения состояние информированности женщин по вопросам перинатальной профилактики в разных регионах, что явится основой предложений по оптимизации образовательных программ при формировании медицинской активности женщин.

С учетом выше изложенного целью настоящего исследования явилось на основании сопоставительного социально-гигиенического исследования женщин, имевших гибель ребенка в перинатальный период в разных регионах страны, разработать рекомендации по оптимизации методических и . медико-организационных аспектов управления факторами, определяющими качество перинатальной профилактики.

Задачи исследования:

1.Дать анализ динамики показателя перинатальной смертности в Центральном и Южном Федеральных округах РФ, показателей здоровья детей в перинатальный период в отдельных субъектах этих округов за 1997-2001 гг и прогноз до 2010 г.

2. Провести сопоставительный анализ социально-гигиенической характеристики, образа жизни, репродуктивного поведения, соматического и репродуктивного здоровья женщин, имеющих случаи перинатальной смертности, в разных Федеральных округах РФ и их отдельных субъектах.

3.Дать экспертную оценку качества перинатальной профилактики в разных Федеральных округах РФ и их отдельных субъектах.

4. Изучить состояние информированности женщин по вопросам перинатальной профилактики и степень участия в ее выполнении в разных Федеральных округах РФ и их отдельных субъектах.

5. Разработать предложения по оптимизации управления факторами, определяющими качество перинатальной профилактики, включающие систему дифференцированного прогнозирования риска перинатальной смертности с учетом региональных особенностей и исходного состояния репродуктивной функции, оценки и коррекции информирования женщин по вопросам перинатальной профилактики и коррекции мотивации к участию в ее осуществлении.

Работа выполнена в ГУО ВПО "Ивановская государственная медицинская академия". Базой исследования явились территории, входящие в Центральный (Ивановская область) и Южный (Ростовская область) Федеральный округа. Программа исследования включала метод ретроспективного и проспективного наблюдения, социологические методы, экспертных оценок, прогнозирования, организационного эксперимента, математической статистики

Научная новизна

-уточнено наличие региональных особенностей в тенденциях показателя перинатальной смертности в разных Федеральных округах и их отдельных субъектах, выделены совпадающие и отличающиеся причины перинатальной смертности, определены тренды показателя перинатальной смертности на среднесуточный прогноз в разных Федеральных округах;

-впервые в настоящих социально-экономических условиях установлены различающиеся и совпадающие характеристики социально-гигиенического портрета, образа жизни, репродуктивного поведения, соматического и репродуктивного здоровья у женщин, имевших случай перинатальной смертности в разных Федеральных округах РФ (в Ростовской области - субъект Южного ФО и в Ивановской области - субъект ЦФО), а также у женщин, имевших рождение живого и погибшего в течение перинатального периода ребенка;

- определена информированность женщин и их участие в перинатальной профилактике в современных социально-экономических условиях и впервые установлены региональные отличия в этих характеристиках у женщин, проживающих в условиях разных Федеральных округов РФ (Ростовской области -субъект Южного ФО и Ивановской области - субъект ЦФО), а также у женщин, имевших рождение живого и погибшего в течение перинатального периода ребенка;

- впервые дан сопоставительный анализ качества перинатальной профилактики и установлены различия в уровне и структуре её дефектов в разных Федеральных округах РФ (Ростовской области - субъект Южного ФО и Ивановской области - субъект ЦФО), а также у женщин, исходно отличающихся по выполнению репродуктивной функции к началу беременности;

- научно разработан и предложен комплекс мероприятий по оптимизации методических и медико-организационных аспектов управления факторами, определяющими качество перинатальной профилактики, на методической основе дифференциации факторов риска, информированности и медицинской активности женщин, исходя из состояния выполнения репродуктивной функции и региональных особенностей.

Практическая значимость заключается в том, что результаты изучения качества профилактики перинатальной смертности в разных регионах страны и с учетом различий исходного состояния выполнения репродуктивной функции у женщины позволили обосновать комплекс рекомендаций и предложений, который может быть использован в практической работе акушеров-гинекологов, семейных врачей, педиатров, что будет способствовать повышению качества перинатальной профилактики.

Внедрение результатов работы в практику.

Полученные в ходе исследования данные о состоянии информированности современных женщин по вопросам перинатальной профилактики включены в информационное письмо "Информированность и участие современных женщин в перинатальной профилактике" (Иваново, Ростов-на-Дону, 2003г)

Полученные в результате исследования данные о различиях в уровне и структуре факторов риска перинатальной смертности, выявленные при региональном сопоставлении, включены в информационное письмо "Факторы риска перинатальной смертности в современных условиях, их региональные особенности" (Иваново, Ростов-на-Дону, 2003г).

Предложенные в ходе исследования шкалы прогноза риска перинатальной патологии и смертности, дифференцированные по состоянию выполнения репродуктивной функции женщинами, внедрены в практику работы врачей акушеров-гинекологов Ивановской и Ростовской областей, в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ФППО ИВГМА, общественного здоровья и здравоохранения.

Апробация результатов исследования.

Основные положения работы докладывались и обсуждались на:, республиканской научно-практической конференции "Информационные и медико-организационные технологии охраны здоровья населения" (Туапсе, 2003), республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения «(Иваново, 2003г.), межкафедральной научной конференции Ивановской государственной медицинской академии (Иваново, 2003г), на научно-практической конференции области по перинатальным технологиям ( Ростов-на-Дону, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Основные положения выносимые на защиту

1. В современных социально-экономических условиях прогностическая значимость факторов риска перинатальной смертности дифференцируется в зависимости от регионального положения субъекта РФ и в зависимости от исходного состояния выполнения репродуктивной функции у женщин-жительниц этих субъектов, исходя из выявленных у них различий социально-гигиенических, медико-биологических характеристик и образа жизни

2. Информированность современных женщин репродуктивного возраста по вопросам перинатальной профилактики низка и имеет различия в уровне и структуре ее с учетом региональной принадлежности и исходного состояния выполнения репродуктивной функции.

3. В повышении качества профилактики перинатальной смертности необходимым является использование комплекса мероприятий, направленных на совершенствование методических и медико-организационных аспектов управления факторами, его определяющими, включающими дифференцированный подход прогнозирования риска перинатальной смертности с учетом региональной принадлежности и исходного состояния репродуктивной функции женщины к началу беременности, на оценку и коррекцию информированности и участия женщины в перинатальной профилактике.

выводы

1.По данным многолетней динамики показателей уровня и структуры перинатальной смертности в Центральном и Южном Федеральных округах РФ за 1997-2002 гг и в исследуемых субъектах (Ивановской и Ростовской областях) с прогнозом до 2010 г. отсутствует тенденция к устойчивому снижению показателя, что определяет необходимость дальнейшего поиска факторов его определяющих, а с учетом выявленной по данным мониторингового наблюдения тенденции к росту контингента женщин, имеющих в анамнезе случаи неэффективного выполнения репродуктивной функции, в популяции беременных (по Ивановской области - до 18,33 и по Ростовской — до 15, 82 сл.на 1000 женщин) осуществлять его на методической основе, ориентированной на дифференцированный подход к прогнозированию риска для женщин с разным исходным состоянием репродуктивной функции к началу беременности.

2.Медико-социальный портрет женщин с перинатальной смертностью характеризуется наличием достоверных региональных различий по пяти выделенным компонентам. Так, например, по Ростовской области по сравнению с Ивановской областью в социальном компоненте достоверно преобладали случаи со средним специальным образованием, с наступлением беременности в неблагоприятный возрастно-физиологический период, с внутрипроизводственной конфликтностью, с контактом с химическими веществами, повышенной температурой, радиацией, тяжелой физической нагрузкой, с высоким порядковым номером беременности, низкой степенью медицинской активности, вставших на учет по беременности в сроки после 12 недель, не обратившихся к акушеру-гинекологу в связи с беременностью, не имеющих дородовой госпитализации, не отказавшихся от привычки к употреблению наркотических средств.

3. Имеются существенные различия компонентов медико-социального портрета у женщин, имевших в анамнезе случай перинатальной смертности и завершивших последующую беременность случаем перинатальной смертности, у женщин, имевших в анамнезе нормальные роды и завершивших последующую беременность нормальными родами, и у женщин, имевших в анамнезе случай перинатальной смертности и завершивших последующую беременность нормальными родами, за счет утяжеления социального, поведенческого и «гестационного» компонентов в первой группе по сравнению со второй и третьей группами на фоне практически совпадающей значительной отягощенности акушерско-гинекологического анамнеза и соматического компонента в первой и третьей группах и существенного благополучия этих компонентов во второй группе. Так, в частности, женщины первой группы имели такие неблагоприятные характеристики социального компонента как неудовлетворительное финансовое положение чаще чем во второй и в третьей группах (в 2,2 и в 1,2 раза соответственно), неустойчивое семейное положение (в 6 и 4 раза соответственно), поведенческого компонента как непланируемая данная беременность (в 4,7 и 3,3 раза), внутрисемейный конфликт по деторождению (в 1,6 и 1,3 раза), компонента, возникающего во время беременности и родов как гестоз (в 6 раз и в 2,5 раза соответственно), аномалии родовой деятельности (в 4,1 раза и в 2,1 раза соответственно), перинатальной патологии (в 5 раз и в 1,7 раза соответственно).

4. Факторы риска перинатальной смертности отличаются по структуре и силе влияния у женщин с сохраненной репродуктивной функцией к началу беременности и у имеющих ее нарушения. В целом для женщин с сохраненной репродуктивной функцией до наступления данной беременности из анализируемых факторов прогностически значимыми были 55,1%, а для женщин с нарушенной репродуктивной функцией - 67,4%. Структурные различия факторов риска для женщин с нарушенной репродуктивной функцией выразились в превышении доли факторов социальной группы (в 1,2 раза), репродуктивного анамнеза (в 1,5 раза) и возникающих во время беременности (в 1,1 раза).

5.Качество перинатальной профилактики снижается действием 101 лечебно-диагностических и организационно-тактических дефектов, соотношение которых отличалось на этапах профилактики и в разных Федеральных округах РФ. В частности, по совокупным данным на антенатальном этапе наибольшую частоту имели организационно-тактические ошибки (37,58 сл.на 100 случаев ПС), на интранатальном- лечебные (44,6 сл.на 100 сл.). При этом на антенатальном этапе наибольшие региональные различия выявлены по таким направлениям как поздняя постановка или пропуск экстрагенитальной патологии, гипотрофии плода, патологии плода при ультразвуковом исследовании, отсутствие профилактики гестоза, внутриутробной инфекции, лечения экстрагенитальной патологии, угрозы прерывания беременности, внутриутробной гипоксии, анемии, дородовой подготовки к родам, отказа от учета здоровья отца ребенка, регулярного наблюдения акушером-гинекологом, на интранатальном -по ведению родов при внутриутробной гипоксии плода, тазовом предлежании, недонашивании, экстрагенитальной патологии, на раннем неонатальном этапе-по коррекции обменных процессов, оценке состояния ребенка, использованию методов функциональной и лабораторной диагностики, что определило общее превышение дефектов по Ростовской области в 1,8 раза над Ивановской. б.Уровни информированности и участия женщин репродуктивного возраста в перинатальной профилактике недостаточны, о чем свидетельствовали индекс неудовлетворительной информированности (59,41 сл.на 100 опрошенных) и индекс отрицательной мотивации на участие в перинатальной профилактике (69,41 сл.на 100 опрошенных). При этом определено,что на состояние уровня информированности и положительной мотивации женщин к участию в перинатальной профилактике оказывают влияние 10 социально-гигиенических факторов. Региональные различия в структуре направлений изменения информированности женщин по исследуемым субъектам достоверны за счет более частого по Ростовской области незнания женщинами роли родителей в охране здоровья ребенка в перинатальный период, в том числе роли отца ребенка в 2,2 раза), последствий приема токсических и лекарственных средств в ранние сроки беременности (в 1,6 раза), факторов риска перинатальной смертности, в том числе экологических (в 1,6 раза), поведенческих (в 1,2 раза), медико-организационных, в том числе необходимости регулярного наблюдения акушером-гинекологом (в 1,5 раза).

7.Предложенные мероприятия по оптимизации методических и медико-организационных аспектов перинатальной профилактики, включающие введение дифференцированной системы прогнозирования риска перинатальной смертности с учетом исходного состояния репродуктивной функции у женщины к началу беременности и региональных особенностей; дифференцированной системы тестирования женщин по информированности о перинатальной профилактике и медицинской активности; системы экспертизы качества перинатальной профилактики обеспечивают достижение медико-социальной эффективности (по группе наблюдавшихся в условиях эксперимента) за счет повышения индекса информированности женщин о перинатальной профилактике (на 27%), индекса положительной мотивации к участию в перинатальной профилактике (на 51,1%), снижения частоты пороков развития плода ( на 35%), частоты дисстресс-синдрома (на 23,0%), сепсиса новорожденных (на 20,8%) и показателя перинатальной смертности (на 24%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность проблемы изучения состояния и тенденций перинатальной смертности, а также факторов ее определяющих, связана, прежде всего, с сохранением в стране неблагоприятных тенденций репродуктивно-демографических процессов, а также с недостаточностью теоретических данных о совпадающих и различающихся характеристиках этого показателя в таких созданных системно-территориальных комплексах как Федеральные округа РФ.

Проведенное исследование обеспечило разработку рекомендаций по улучшению методических и медико-организационных аспектов управления факторами, определяющими качество перинатальной профилактики, включая систему дифференцированного прогнозирования риска перинатальной смертности, информирования женщин по вопросам перинатальной профилактики, профессиональной подготовленности акушеров-гинекологов с учетом региональных особенностей и исходного состояния репродуктивной функции у женщины. Исследование имело социально-гигиенический, статистический, организационно-методический характер, основано на использовании методов ретроспективного и проспективного наблюдения, социологических, экспертных оценок, прогнозирования, организационного эксперимента, математической статистики.

Методической основой разработанной программы комплексного социально-гигиенического исследования явился системный подход, позволяющий рассматривать здоровье как сложный процесс, развивающийся под влиянием комплекса внешних и внутренних факторов. Объектом исследования были определены женщины, имеющие случай перинатальной смертности и находящиеся до этого в разном исходном состоянии репродуктивного здоровья и проживающие в разных Федеральных округах РФ.

На первом этапе дан анализ показателей перинатальной смертности по

Федеральным округам и исследуемым территориям (Ивановская и Ростовская области), оценка его многолетней динамики с использованием расчета показателей прямолинейной тенденции сокращенным методом. Базой исследования явилось Управление статистики МЗ РФ. Источники информации: статистические сборники Министерства здравоохранения Российской Федерации. Кроме того изучена частота регистрации (в случаях на 1000 беременных) женщин, имевших в анамнезе случаи перинатальной смертности, в общей популяции беременных, вставших на учет в течение ряда календарных лет, по Ивановской области - в 1997-2002гг, по Ростовской - 2000-2002г в целом и в группах сравнения (по территориям). На втором этапе дан анализ причин перинатальной смертности и качества перинатальной профилактики: а) по случаям перинатальной смертности, зарегистрированным в 2001-2002гг в двух субъектах ЦФО и ЮФО (Ивановской и Ростовской областей), методом экспертного анализа по данным первичной медицинской документации матери и ребенка, наблюдавшихся в течение беременности, родов и раннего неонатального периода в системе материнства и детства областных центров (648 случаев). Сбор информации проведен в объеме «Карты социально-гигиенического исследования и экспертной оценки случая перинатальной смертности" с последующей обработкой по программе автоматизированного мониторинга перинатальной смертности и управления качеством перинатальной профилактики, разработанного Ивановским НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова МЗ РФ. Анализ причин смертности детей в перинатальный период проводился в соответствии с МКБ-10 пересмотра. Для определения качества перинатальной профилактики экспертами использованы технологии ведения беременных из группы риска на перинатальную смертность и на развитие акушерской патологии. Рассчитаны показатели уровня и структуры перинатальной заболеваемости, частоты и структуры дефектов перинатальной профилактики методами определения интенсивных и экстенсивных показателей, б) по данным самооценки женщинами репродуктивного возраста степени удовлетворенности перинатальной профилактикой (объем выборки- 304 женщины) с расчетом средне-группового индекса удовлетворенности (в сл.на 100 опрошенных). На третьем этапе изучены социально-гигиеническая характеристика, образ жизни, здоровье, репродуктивное поведение, особенности течения беременностей и родов у женщин по трем группам сравнения, а именно: 396 женщин, имевших в анамнезе случай гибели ребенка в перинатальный период и завершивших повторную беременность гибелью ребенка в перинатальный период, 413 женщин, имевших в анамнезе рождение ребенка, живого в течение перинатального периода, и завершивших повторную беременность рождением живого в перинатальный период ребенка и 375 женщин, имевших в анамнезе случай перинатальной смертности, и завершивших повторную беременность рождением ребенка, живого в перинатальный период (всего - 1184 чел.). Сбор данных осуществлялся мониторинговым методом в объеме карт «Первичной и повторной регистрации факторов риска» (автоматизированной программы «Мониторинг беременных и качество их наблюдения», разработанной Ивановским НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова). На четвертом этапе изучены информированность и участие женщин репродуктивного возраста в перинатальной профилактике методом опроса по анкете, включающей вопросы, позволяющие определить социально-гигиеническую характеристику, степень информированности и участия женщин в перинатальной охране ребенка, здоровье родившегося ребенка, уровень знаний женщин о факторах риска перинатальной смертности, о наличии факторов у себя, о возможностях перинатальной профилактики, о лечебно-профилактических учреждениях, участвующих в охране здоровья ребенка в перинатальный период. Программа обработки включала 1. расчет индекса информированности в целом по совокупности опрошенных женщин и в группах сравнения по их территориальной принадлежности 2.расчет показателей здоровья ребенка у женщин с разным уровнем информированности 3. расчет показателей здоровья ребенка у женщин с разным уровнем участия в перинатальной профилактике 4. оценку достоверности различий показателей методом расчета критерия 1. На заключительном этапе разработан комплекс мероприятий по повышению роли женщин в перинатальной профилактике и проведена оценка его эффективности в условиях эксперимента

Установлено, что по Центральному и Южному Федеральным округам на основе данных расчета прямолинейного выравнивания динамического ряда показателей перинатальной смертности с учетом знака коэффициента регрессии имеет место неустойчивое состояние этого показателя, что обосновывает необходимость дальнейшего поиска факторов, определяющих этот показатель. Эта необходимость определяется также данными о различиях в частоте регистрации в популяции беременных фактора «наличие случаев перинатальной смертности в анамнезе» (18,33сл.на 1000 женщин по Ивановской области и до 15,82 по Ростовской), а также данными о выявленной тенденции к росту этого показателя на протяжении последних лет (на примере Ивановской области). Выявлено, что наибольшую долю среди детей, погибших в перинатальный период, по среднегрупповым данным составляют недоношенные дети (61,66% ). Наибольшую долю в структуре основных заболеваний, явившихся причиной смерти ребенка в перинатальный период составила антенатальная асфиксия (у каждого третьего ребенка). На втором месте был синдром дыхательных расстройств (у каждого шестого), на третьем - интранатальная асфиксия .

При этом в структуре причин смерти недоношенного ребенка (по средне-групповым данным) преобладают такие как антенатальная асфиксия (у каждого третьего ребенка), пневмопатия и интранатальная асфиксия, а у доношенных детей - антенатальная асфиксия, СДР и родовая травма. Среди сопутствующих причин смерти ребенка в перинатальный период ведущими явились такие как недоношенность и незрелость, которые составили почти половину причин. Сопоставительный анализ состояния и тенденции показателей здоровья детей в перинатальный период в субъектах РФ (Ивановской и Ростовской областей) показал, что наибольшую долю среди детей, погибших в перинатальный период по Ростовской области, составляют дети с массой тела 1,0-1,5г( 1=2,3), а по

Ивановской области- с массой 1,5-2,0г (1=2,4), доля детей, погибших антенатально, в Ростовской области была в 1,4 раза больше чем по Ивановской области, а доля погибших постнатально (в ранний неонатальный период) — наоборот была в 1,7 раза меньше.

При этом по Ивановской области наибольшую долю среди погибших антенатально составили дети с массой тела 1,5-2,0 кг и 2,0-2,5 кг, а по Ростовской области- с массой тела- 1,0- 1,5кг и 2,0-2,5кг,постнатально- по Ивановской области - дети с массой 1,5-2,0 кг, а по Ростовской — с массой тела-2,5-3,0кг . Выявлены достоверные различия в структуре детей, погибших в перинатальный период, в исследуемых субъектах РФ по сроку гестации (по Ростовской области наибольшую долю в структуре детей, погибших в перинатальный период, составляют недоношенные дети, а по Ивановской области- доношенные (61,66 % и 47,89%), по частоте регистрации таких причин смерти детей в перинатальный период как субарахноидальное и внутрижелудочковое кровоизлияние, внутриутробная пневмония, ВПР, множественные пороки развития, гидроцефалия, геморрагическая болезнь, ВИЧ инфекция, убийство, диабетическая фетопатия, показатели которых в Ростовской области были меньше чем по Ивановской области, а также по таким причинам как синдром дыхательных расстройств, антенатальная асфиксия, интранатальная асфиксия, гемолитическая болезнь, родовая травма, которые превышали показатели по Ивановской области, а также по частоте ряда сопутствующих состояний (заболеваний) ребенка (плода), погибших в перинатальный период. Так, субарахноидальные кровоизлияния, синдром дыхательных расстройств, были чаще по Ростовской области чем в Ивановской, а в последней чаще регистрировались такие формы патологии как инфекции специфичные для перинатального периода, интранатальная асфиксия, гипотрофия плода, внутриутробная гипоксия плода. Выявленные существенные различия в структуре причин перинатальной смертности в разных субъектах РФ определяли необходимость дальнейшего социально-гигиенического исследования региональных особенностей уровня и структуры факторов риска перинатальной смертности.

Полученные данные о социально-гигиенической характеристике, образе жизни, репродуктивном поведении, соматическом и репродуктивном здоровье у женщин, имеющих случаи перинатальной смертности, с учетом проживания в Федеральных округах РФ, а также данные об этих характеристиках у женщин, имевших и не имевших в анамнезе случаи перинатальной смертности, показали наличие неблагоприятных компонентов, региональных особенностей и существенных различий у женщин с разным исходным состоянием репродуктивной функции, что учтено при разработке медико-организационных подходов оптимизации перинатальной профилактики.

Установлено, что социальный портрет женщин, имевших случай перинатальной смертности, характеризуется преобладанием доли женщин, относящихся к группе «неработающих» (в 1,4 раза больше работающих, в 1,2 раза служащих и в 2,4 раза учащихся), имеющих общее среднее образование ( почти каждая вторая), значительный объем факторов, связанных с вредными условиями производственной деятельности (28,25 сл. на 100 случаев ПС),в частности таких как «шумовое воздействие» (1 ранг), «работа с компьютером» (2 ранг), «внутрипроизводственная конфликтность» (3 ранг), «химические вещества» (4 ранг), с вредными привычками к курению и приему алкоголя (53,7сл.на 100 случаев ПС), низкую степень медицинской активности (59,26 сл.на 100 случаев ПС). При этом каждая вторая женщина с низкой степенью медицинской активности имела случай перинатальной смертности против каждой третьей со средней степенью и каждой десятой с высокой, 62,19% женщин, имевших случай гибели ребенка в перинатальный период, явилось позже 12 недель беременности или не явилось совсем,. 85,5% не имело дородовой госпитализации. Репродуктивный анамнез женщин, имевших случай перинатальной смертности, характеризовался значительной долей (более двух третей) исходов предыдущей беременности с гибелью ребенка на разных сроках гестации, в том числе в перинатальный период (21,42%), до перинатального периода: самопроизвольное прерывание беременности - 28,57%, искусственное прерывание беременности - 50,01%.

При сопоставительном анализе социального портрета женщин с перинатальной смертностью, проживающих в разных Федеральных округах РФ, отмечены существенные различия в ряде характеристик. По социальной принадлежности по Ростовской области достоверно чаще регистрировалась категория учащихся (1= 3,49), по Ивановской- служащих и безработных. По уровню образования по Ивановской области женщины, имевшие гибель ребенка в перинатальный период, достоверно в большем числе случаев относились к категории имеющих начальное и среднее общее образование (1= 2,31 и 2,49), а по Ростовской области - среднее специальное образование (1=3,91). По возрастной структуре существенные региональные различия (1= 2,64) имелись только по возрастной группе до 20 лет (по Ростовской области больше в 2 раза). По состоянию факторов, связанных с производственной деятельностью, по Ивановской области на первом месте отмечены такие факторы как «шумовое воздействие» и «работа с компьютером», а по Ростовской области - «внутрипроизводственная конфликтность», «контакт с химическими веществами», «повышенная температура», «радиация», «тяжелая физическая нагрузка». Различия в состоянии медицинской активности выразились в увеличении среди женщин — жительниц Ростовской области доли имеющих низкую ее степень по сравнению с женщинами-жительницами Ивановской области (в 1,8 раза), Об этом свидетельствовало выявленное по Ростовской области по сравнению с данными по Ивановской области снижение числа женщин с перинатальной смертностью, вставших на учет по беременности в сроки до 12 недель (в 1,8 раза), повышение числа не обратившихся к акушеру-гинекологу в связи с беременностью (в 2,2 раза), числа не имеющих дородовой госпитализации (1=7,97) или имеющих длительность дородовой госпитализации менее двух недель (3,75% против 19,88% соответственно), превышение числа имеющих привычку к употреблению наркотических средств (почти в 10 раз), а по Ивановской области- превышение числа женщин, имевших привычку к курению (в 1,48 раза), к приему алкоголя (в 1,6 раза). Данные, характеризующие репродуктивный анамнез у женщин, имевших случаи перинатальной смертности, свидетельствовали о преобладании по Ивановской области доли имевших самопроизвольные прерывания беременности (в 2,3 раза), порядковый номер родов «1» (1= 2,08), а по Ростовской - «№4» (1=2,06).

Для сопоставительного анализа медико-социального портрета, женщин с разным исходным состоянием выполнения репродуктивной функции использованы совокупные данные мониторингового наблюдения беременных женщин в двух субъектах РФ (Ивановская и Ростовская области). Выявлены существенные различия по ряду социально-гигиенических характеристик у женщин, входящих в три группы сравнения, а именно: у женщин, имевших в анамнезе случай перинатальной смертности и завершивших последующую беременность случаем перинатальной смертности (1 группа), у женщин, имевших в анамнезе нормальные роды и завершивших последующую беременность нормальными родами (2 группа) и у женщин, имевших в анамнезе случай перинатальной смертности и завершивших последующую беременность нормальными родами (3 группа). По семейному положению на начало беременности среди женщин первой группы чаще имелись незамужние, второй группы - замужние. Различий между второй и третьей группой в этом плане не выявлено. На конец беременности имелись существенные различия по семейному положению у женщин в первой и второй и третьей группами. За период беременности в первой группе женщин изменили семейное положение 1,26 %, во второй группе- 7,19% и в третьей- 5,44%. При анализе социальной защищенности женщин в группах сравнения по некоторым социально-экономическим показателям отмечено, что наибольшую долю женщины с неудовлетворительным финансовым положением занимали в первой группе сравнения (44,94% против 20,9% во второй и 33,4 % в третьей группах), что соответствует данным о числе женщин, относящихся в этих группах сравнения к категории учащихся (15,15%, 6,17%, 12,2% соответственно), незавершенность образования была наибольшей в первой группе, то есть у женщин, имевших гибель ребенка в перинатальный период после беременности имевшей однотипный исход (3,03%, 2,75%, 1,41% соответственно)

Различия в состоянии медицинской активности женщин в выделенных группах сравнения выразились в том, что среди женщин, относившихся к первой группе сравнения, достоверно больше было число, имевших поздний срок беременности при взятии их на учет в женской консультации (1= 4,56) по отношению ко второй группе и к третьей (1=3,81). Имелись существенные различия в частоте регистрации вредных привычек к курению и алкоголю у женщин первой и второй группы, а также первой и третьей группами. Наибольшая частота отказов женщин от наблюдения врачом акушером-гинекологом выявлена в первой (1=1,6) и в третьей группах сравнения.

Анализ репродуктивного здоровья у женщин в исследуемых группах сравнения показал, что имелись существенные отличия в частоте регистрации перенесенной акушерской патологии при предыдущих беременностях и родах, а также отличия в частоте регистрации гинекологической патологии. Так, отмечено, что доля женщин, находящихся в неблагоприятных возрастно-физиологических периодах выше в группе женщин с повторной гибелью ребенка в перинатальный период чем в группе с нормальными родами после благоприятного исхода предыдущей беременности (в 1,8 раза) и в 1,3 раза чем в третьей. Отмечено, что среди женщин первой и третьей групп достоверно чаще были случаи с высоким порядковым номером беременности. Существенные различия в порядковом номере родов в группах сравнения выразились в том, что в первой группе чаще были роды с третьим порядковым номером и более (по сравнению со второй группой в 3,5 раза, с третьей группой- 1,5 раза). Различия в исходном к началу беременности состоянии здоровья женщин в группах сравнения отмечены по степени риска перинатальной смертности число женщин с максимальной степенью риска было большим в первой группе и в третьей по отношению ко второй группе), по группам здоровья (доля женщин, относившихся к третьей группе здоровья, была достоверно выше в первой и третьей группах сравнения по отношению ко второй группе), в частоте регистрации факторов риска перинатальной смертности (частота регистрации фактора «наличие профессиональных вредностей» была в 5,9 раза выше чем в третьей группе ив 15,5 раза выше чем во второй, частота регистрации экологических факторов по месту жительства была в 4 раза больше по сравнению с третьей группой и в 1,4 раза чем со второй).

Отмечено, что существенные различия в отягощенности акушерского анамнеза имелись между первой и второй группами сравнения и отсутствовали между первой и третьей. Так, в группе женщин, имевших случай гибели ребенка в перинатальный период после гибели предыдущего, по сравнению с группой с рождением живого ребенка при отсутствии в анамнезе случаев гибели детей в перинатальный период отмечено в 60 раз чаще невынашивание предыдущих беременностей, в 4 раза -рождение детей с врожденными пороками развития, в 18 раз - преждевременные роды, а в группах сравнения с гибелью ребенка в перинатальный период и рождением живого ребенка после случая перинатальной смертности при предыдущей беременности отмечена высокая частота регистрации таких исходов беременности как «самопроизвольные выкидыши», случаи рождения детей с ВПР.

Отмечено, что частота регистрации всех форм гинекологической патологии была существенно выше в первой и третьей группах сравнения по отношению к показателям во второй группе. Особенно высокие различия установлены в частоте регистрации таких форм гинекологической патологии как «инфекции» (в 40 раз), «наличие истмико-цервикальной недостаточности» (в 2 раза), операции на матке (в 17 раза), опухоли матки (в 4 раза), воспаления придатков матки (в 2 раза), нарушения менструальной функции (в 2 раза), бесплодие в анамнезе (в 2,5 раза).

Выявлены различия в репродуктивном поведении женщин в данных группах сравнения. Так, у женщин из первой группы сравнения достоверно выше такие факторы, возникающие со стороны репродуктивного поведения , как непланируемая беременность, в том числе с развитием внутрисемейного конфликта по предстоящему деторождению, с абортами после предыдущей беременности или с коротким интервалом от предыдущей беременности.

Анализ соматического здоровья у женщин в исследуемых группах сравнения проводился на основании показателей хронических заболеваний внутренних органов и систем, а также частоты регистрации острых заболеваний, отклонений физического развития. Существенные различия выявлены в частоте регистрации дефицита массы тела у женщин, входящих в первую группу сравнения, и входящих в третью (1=2,0), ожирения у женщин, входящих в первую и вторую группы (1=2,7), низкий рост у женщин, входящих в первую и вторую группы (1=2,3). Достоверное различие у женщин из групп сравнения имеет частота регистрации таких форм соматической патологии как гипертоническая болезнь 2-3 стадии (в первой группе в 2 раза чаще чем в третьей и отсутствие во второй группе), а также наличие частых ОРВИ (в первой группе в 12 раз чаще чем во второй и в 4 раза чем в третьей), хроническая анемия (в первой группе в 2 раза чаще чем во второй и в 1,2 раза чем в третьей), сахарный диабет (в первой группе в 4 раза чаще чем во второй и в 2 раза чем в третьей), специфические инфекции (в первой группе в 2 раза чаще чем в третьей и отсутствие во второй группе).

Анализ частоты регистрации патологии, возникающей во время беременности, в группах сравнения показал наличие существенного превышения частоты регистрации острых инфекций, возникших во время беременности у женщин первой группы сравнения по отношению ко второй и третьей (4,5 раза и 4,0 раза), анемий беременных (в 2,0 раз и в 1,3 раза соответственно), угрозы прерывания беременности (в 14,0 раз и в 1,8 раз соответственно), гес-тоза (в 6 раз и в 2,5 раза соответственно), аномалии родовой деятельности (в

4,1 раза и в 2,1 раза соответственно), кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты (в 7,0 раз и в 1,5 раз соответственно), перинатальной патологии (в 5 раз и в 1,7 раза соответственно), главным образом за счет таких форм как внутриутробная гипоксия плода (в 10 раз и в 2,1 раза), многоплодия (в 9 раз и в 2 раза), задержки внутриутробного развития (в 3 раза и в 1,3 раза).

Установлено, что общий уровень дефектов на этапе антенатальной охраны плода составил 96,1 на 100 случаев перинатальной смертности (ПС). При этом, как свидетельствуют данные этой же таблицы, наибольшую частоту имели такие дефекты как позднее взятие на учет по беременности (11,59 сл.на 100 сл.ПС), отсутствовало наблюдение акушера-гинеколога (6,81), не собрана информация о здоровье отца ребенка (7,57), дородовая подготовка к родам не проведена (5,25), не проводилась санация очаговой инфекции (5,1), диагноз гестоза не установлен или поздно (4,48), лечение экстрагенитальной патологии не проведено или поздно (3,24), дефекты оформления документации (3,2). Отмечено, что частота диагностических дефектов составила - 28,53, частота лечебных дефектов - 29,99 и организационно-тактических - 37,58. В структуре диагностических ошибок существенную долю составили дефекты, связанные с диагностикой перинатальной и акушерской патологии - 76,29% и остальное -дефекты, связанные с определением риска развития различных форм акушерской и перинатальной патологии. Общий уровень дефектуры на интранаталь-ном этапе определялся, прежде всего, дефектами лечебного типа (44,6 сл.на 100 сл.ПС из 62,37 случаев дефектуры). При этом наиболее часто регистрировались такие дефекты как неправильный выбор и отказ от операции кесарева сечения (11,88 сл.на 100 сл.ПС), неправильное ведение родов при внутриутробной гипоксии плода (7,28), неправильное ведение родов при аномалиях родовой деятельности (6,06). Существенную долю составили организационно-тактические дефекты (19,07%). При этом в их структуре на первое место вышли дефекты оформления первичной медицинской документации, обусловившие нарушение информационной преемственности ведения женщины в ин-транатальный период охраны здоровья ребенка (42,85±3,09% от общего числа организационно-тактических дефектов), на второе - отсутствие динамического наблюдения (34,69±2,97%) и на третье - отсутствие регулярного контроля ведения родов со стороны заведующей отделением (14,28±2,18%).

Дефекты диагностического типа составили 5,81±0,92 сл.на 100 случаев ПС. В структуре этого типа дефектов на первом месте выявлены ошибки в диагностике аномалий родовой деятельности (41,66 %). Сопоставительный анализ по регионам показал, что наиболее частыми дефектами по обеим территориям были поздняя постановка или пропуск диагноза экстрагени-тальной патологии (5,34 и 13,46 сл.на 100 сл.ПС по Ивановской и Ростовской областям соответственно), узкого таза (8,39 и 6,73), гипотрофии плода (6,10 и 1,92); отсутствие в назначениях УЗИ (5,34 и 7,69) или пропуск патологии при УЗИ (13,74 и 4,81); отсутствие профилактики гестоза (1,52 и 5,76) и внутриутробной инфекции (3,81 и 9,60); отсутствие или неправильное лечение экстрагенитальной патологии (5,34 и 13,47), гестоза (4,58 и 6,73), угрозы прерывания беременности (3,81 и 11,53), внутриутробной гипоксии (3,05 и 9,6), анемии (3,05 и 13,46); позднее взятие на учет по беременности (28,24 и 36,53), отсутствие дородовой подготовки к родам (10,68 и 19,23), отсутствие информации о здоровье отца ребенка (6,1 и 39,42) и наблюдения акушера — гинеколога (7,6 и 32,69). При этом по большинству перечисленных показателей количество дефектов медицинской помощи на антенатальном этапе охраны здоровья ребенка по Ростовской области достоверно превышает количество дефектов по Ивановской области, что определило превышение общего количества дефектов по Ростовской области в 1,3 раза. Наиболее частыми дефектами на интранатальном этапе по данным Ивановской области были дефекты оформления медицинской документации (42,3±2,97сл.на 100 сл.ПС), неправильное ведение родов при аномалиях родовой деятельности (6,15±1,45), отказ от операции кесарева сечения (11,59±1,9), отказ от наложения акушерских щипцов ( 4,71 ±1,2), неправильное ведение преждевременных преждевременных родов (2,89±1,01) отсутствие динамического наблюдения акушеркой и врачом (2,53±0,9), по данным Ростовской области - дефекты ведения родов при внутриутробной гипоксии плода, ведении родов при тазовом предлежании, при преждевременных родах, при экстрагенитальной патологии. Совпадение по наибольшей частоте регистрации отмечено у 66,67 % видов дефектов. Общее число дефектов на интранатальном этапе по Ростовской области было в 1,4 раза большим чем по Ивановской. На раннем неонатальном этапе из восьми ведущих дефектов перинатальной профилактики совпали только дефекты, занявшие 1 и 2 ранговое место (дефекты оформления медицинской документации и отказ от использования лабораторной диагностики). Существенное различие имелось по частоте регистрации таких дефектов как отказ от терапии по коррекции обменных процессов (в 10 раз чаще по Ростовской области), ошибки в оценке состояния ребенка (в 3 раза чаще в Ростовской области), что возможно связано с ростом в этой территории частоты дефектов лабораторной и функциональной диагностики. Так, частота дефектов в использовании методов функциональной диагностики была в 3 раза чаще в Ростовской области, а лабораторной диагностики - в 1,8 раза. Эти различия определили общее превышение число дефектов перинатальной профилактики по Ростовской области в 1,8 раза над Ивановской областью.

Установлено, что неудовлетворительная информированность по вопросам перинатальной профилактики имелась у 59,41% опрошенных женщин, а недостаточное участие их в перинатальной профилактике - у 61,14%. В частности, об этом свидетельствовало наступление беременности у 37,13% женщин, находящихся вне брака к моменту зачатия, у 50,74% с неправильным образом жизни, у 48,51% с высоким уровнем социопатизации и социальной незащищенности, у 59,16% с выраженной конфликтностью по данному деторождению и у 72,03% с отсутствием подготовки к наступлению беременности. Индекс информированности женщин о возможных местах выполнения перинатальной профилактики на уровне более 70 сл.на 100 опрошенных отмечен только по трем учреждениям (женская консультация - 72,03%, родильные дома - 100%, медико-генетическая консультация - 70,5%). Индекс информированности о наличии риска смерти ребенка в перинатальный период составил 90,10 сл.на 100 опрошенных. Однако, информированность о действии конкретных факторов риска была недостаточна: из перечисленных ведущих факторов полностью указали необходимые факторы только 20,05% женщин, столько же указали на действие 50% факторов и остальные правильно указали на действие только единичных факторов. При этом наименьший индекс информированности выявлен по таким факторам как экология по месту жительства (31,93 сл. на 100 опрошенных), здоровье отца (44,06), нежелательная беременность (63,12), прием лекарств в ранние сроки беременности (27,97), прием алкоголя в ранние сроки беременности (33,91), перенесенные острые заболевания в ранние сроки беременности (40,10) и в поздние сроки беременности (46,04), соматическая патология (пороки сердца, гипертония, заболевания почек) - 32,92. Значительная часть женщин не придавала значения регулярному медицинскому наблюдению во время беременности (45,05%), ранней явке по беременности к акушеру-гинекологу (42,08%), дородовой госпитализации (25,99%), необходимости обследования до наступления беременности (22,03%). Выявлено значительное расхождение в информированности женщин о наличии у них факторов риска высокой степени тяжести и в их представлении о возможностях перинатальной профилактики. Большинство женщин (66,09%) считали, что проведение профилактических мероприятий может обеспечить у них на 80-100% благоприятный исход для рождения ребенка, хотя, даже по результатам опроса 55,94% указало на наличие у них различных заболеваний. Анализ степени информированности женщин по вопросам перинатальной профилактики в зависимости от различных факторов показал, что степень информированности выше у женщин с высоким уровнем образования (при высоком уровне образования - высокий уровень информированности у 54,46%, при среднем - у 40,56%, при низком — у 7,18%), с высокой организацией трудовой деятельности (у

69,06% имеющих высокую организацию трудовой деятельности степень информированности была высокой против имеющих среднюю (20,30%) и низкую (10,40%), с правильным образом жизни (83,66% против 5,20% при удовлетворительном образе жизни и 11,14% при неправильном образе жизни), с низким уровнем социопатизации и соционезащищенности семей (у 70,54% высокая степень информированности против 19,8%, имеющих среднюю и 9,65% низкую степень), из семей с низкой конфликтностью (у 84,90% высокая степень информированности против 13,37% имеющих среднюю и 1,73% - высокую), у малоболеющих (у 83,66% высокая информированность против 8,91% у средне-болеющих и 7,43% многоболеющих), с высоким уровнем соматического здоровья (у 85,15% высокая, у 14,36% со средним, у 0,50% - с низким), у первобе-ременных с предшествующим нарушением репродуктивной функции (у 23,76% высокая, против 41,83% с отсутствием нарушения), у повторно беременных с рождением здорового и практически здорового ребенка (у 72,28% высокая степень против 15,84% среди завершивших беременность родами ребенком ,погибшим в перинатальный период). Различия по степени участия женщин в перинатальной профилактике в зависимости от социально-гигиенических и медико-биологических факторов по большинству позиций были аналогичными с выявленным закономерностями в отношении фактора информированность по вопросам перинатальной профилактики. Степень участия была ниже у женщин с низким уровнем образования (низкая степень -89,11% против42,82% при высоком уровне), с низкой организацией трудовой деятельности (низкую степень- у 83,42% против 52,23% со средним уровнем и 15,84% с высоким уровнем организации), с неправильным образом жизни (68,56% против 11,14% с правильным), с высоким уровнем социопатизации и социальной незащищенности (88,1% против 10,4% с низким уровнем), с высоким уровнем конфликтности подавляющее большинство (1,73% против 89,60% с низким ), у многоболеющих (93,07% против7,43% у малоболеющих), с низким уровнем соматического здоровья (0,50% против с 88,61% высоким уровнем). Кроме того отмечены существенные различия в уровне участия в перинатальной профилактике у женщин с разным исходным состоянием выполнения репродуктивной функции. Уровень был выше у повторно беременных (высокий 44,06% против 13,86% у первобеременных), у первобеременных с наличием нарушений репродуктивной функции в анамнезе (высокий уровень у 23,76% против 3,96% у не имеющих нарушений), у повторно беременных с рождением живого ребенка после гибели предыдущего в перинатальный период (высокий у 72,28% против 15,94% у имеющих повторную гибель ребенка в перинатальный период). Степень участия в перинатальной профилактике была выше у женщин повторно беременных с рождением живого ребенка после гибели предыдущего в перинатальный период (высокая степень - у 53,47% против 5,69% у женщин имевших гибель ребенка при последующей беременности), у первобеременных женщин без наличия нарушений исходного состояния репродуктивной функции (высокая степень - у 35,4% против 5,45% с сохраненным состоянием репродуктивной функции).

Сопоставительный анализ уровня информированности женщин в разных субъектах РФ показал отсутствие достоверных различий (по Ивановской области неудовлетворительная информированность - в 36,63±3,39% случаев, Ростовской области - в 39,11±3,43 % (1=0,51), в обоих субъектах преобладала доля женщин с недостаточной степенью участия в охране здоровья ребенка в перинатальный период. При этом по Ростовской области это отмечено за счет более частого наступления беременности у находящихся вне брака к моменту зачатия (39,11±3,43% и 36,63±3,39% по Ивановской области), у имеющих внутрисемейный конфликт по деторождению (50,99±3,52% и 61,88±3,42% соответственно) (1= 2,22). В обеих территориях опрошенные женщины достаточно часто отказывались от своевременного информирования мужчин о наступлении зачатия (по Ивановской области - 33,17±3,47%, по Ростовской области -18,32±2,48%) (1=3,5).

В структуре направлений изменения информированности женщин по вопросам охраны здоровья ребенка в перинатальный период на первом месте отмечено снижение информированности о местах выполнения перинатальной профилактики (28,17% от всех направлений) (1 ранг), на втором- о возможностях перинатальной профилактики (25,79%), на третьем месте - о факторах, определяющих здоровье ребенка в перинатальный период (24,4%) и на четвертом - о роли родителей в охране здоровья ребенка в перинатальный период (21,62%). При этом снижение информированности о перинатальной профилактике у женщин-жительниц Ростовской области чаще отмечено по таким направлениям как знание роли родителей в охране здоровья ребенка в перинатальный период (45,05±3,5% среди опрошенных женщин в Ивановской области и 64,85±3,36% - в Ростовской, 1=4,08), возможностей перинатальной профилактики (по Ивановской области - 57,92±3,47% опрошенных, по Ростовской области - 73,76±3,10%, 1=3,41), факторов риска перинатальной смертности(по Ивановской области - в 41,58±3,17%случаев, по Ростовской области - 82,18% 0=4,19). Наиболее часто отсутствовала информированность о действии таких факторов как экология по месту жительства (85,64±2,47% опрошенных женщин по Ивановской области и 50,0±3,52% по Ростовской) 0=8,29), здоровье отца (36,14±3,38% и 76,24±2,99% соответственно) 0=8,89), нежелательная беременность (40,10±3,45% и 34,16±3,34% соответственно) 0=1,24), прием лекарств в ранние сроки беременности (55,94±3,49% и 88,12±2,28% соответственно) 0=7,72), привычка к курению и приему алкоголя (69,80±3,23 % и 65,84±3,34%) (1=0,85), перенесенные острые заболевания в ранние сроки беременности (69,80±3,23 % и 50,0±3,52% соответственно) (1=4,14) и в поздние сроки беременности (36,14±3,38% и 71,78±3,17%) (1=7,69), соматическая патология (пороки сердца, гипертония, заболевания почек) - 61,88±3,42% и 75,25±3,04% соответственно) 0=2,92). Выявлено, что в обеих территориях женщины не знали о возможном влиянии таких медико-организационных факторов как "регулярное медицинское наблюдения женщины во время беременности" (45,05±3,5% среди опрошенных женщин в Ивановской области и

64,85±3,36% - в Ростовской; 1=4,08), "ранняя явка по беременности к акушеру-гинекологу" (76,24±2,99% и 40,10±3,45% соответственно; 1=7,9), "дородовая госпитализация» (61,88±3,42% и 86,14±2,43% соответственно; 1=5,78), необходимости обследования до наступления беременности (88,12±2,28% и 88,12±2,28% соответственно).

Полученные на предыдущих этапах данные составили основу следующих направлений оптимизации методических и медико-организационных подходов перинатальной профилактики: 1. разработка дифференцированного подхода к прогнозированию перинатальной смертности, 2. развитие образовательных программ для семьи и женщин по вопросам перинатальной профилактики, 3. разработка и внедрение организационно-методических мероприятий по улучшению профессиональной компетентности акушеров- гинекологов по вопросам перинатальной профилактики. По первому направлению предложены две шкалы прогноза перинатальной смертности, в которых использованы социальные, репродуктивные, соматические и возникающие во время беременности факторы риска, дифференцированные по силе влияния с учетом исходного состояния репродуктивной функции женщин к началу данной беременности. При этом для женщин с сохраненной репродуктивной функцией до наступления данной беременности в шкалу прогноза включено и с нарушенной репродуктивной функцией до наступления беременности включено разное число факторов. Выбор шкалы и порядок прогнозирования определены специальным алгоритмом, который включает 4 шага.

По второму направлению предложены мероприятия по развитию образовательных программ для семьи и женщин по вопросам перинатальной профилактики тест-карта оценки информированности женщин по вопросам перинатальной профилактики, включающая вопросы о месте выполнения мероприятий по перинатальной профилактики в системе здравоохранения территории, о факторах риска перинатальной смертности, о возможностях перинатальной профилактики в охране здоровья ребенка, о владении отдельными умениями по охране здоровья собственного и ребенка в перинатальный период, тест-карта оценки участия женщин в выполнении перинатальной профилактики, образовательная программа для женщин по вопросам перинатальной профилактики, включающая вопросы, характеризующие отношение женщины к возможности формирования патологии у ребенка в перинатальный период, отношение к необходимости выполнения ряда мероприятий и привлечения семьи к охране здоровья ребенка в перинатальный период. Использование тест-карт необходимо проводить при планировании наступления у данной женщины беременности, при взятии женщины на учет по беременности, а также после проведения образовательных мероприятий. В образовательную программу по перинатальной профилактике дополнительно включены вопросы включены такие темы как роль и место социальных факторов в формировании риска перинатальной смертности, исходного состояния репродуктивной функции и соматического здоровья женщин в формировании риска перинатальной смертности, мужского фактора риска перинатальной смертности» территориальная структура и функции территориальной системы перинатальной профилактики, практические умения по перинатальной профилактике, медицинская активность семьи в перинатальной профилактике, личностные качества будущей матери. По третьему направлению разработаны организационно-методические мероприятия по двум уровням: а) улучшению профессиональной компетентности акушеров-гинекологов по перинатальной профилактике, включающие тестирование по картам, идентичным для женщин, информирование с использованием информационных писем по дифференцированной системе прогнозирования риска перинатальной смертности и информирования по факторам риска, введение экспертного контроля за качеством перинатальной профилактики с использованием предложенной системы прогнозирования, открытие специализированного приема по реабилитации женщин с высоким риском перинатальной смертности с психологической поддержкой до и во время беременности женщин, имеющих низкую степень медицинской активности, б) по формированию региональных программ с учетом теоретических данных о региональных различиях в структуре причин перинатальной смертности, а также различий в социальной характеристике, образе жизни, репродуктивном поведении, соматическом и репродуктивном здоровье. Апробация предложенных мероприятий по введению дифференцированной системы прогнозирования риска перинатальной смертности с учетом исходного состояния репродуктивной функции, а также системы тестирования женщин по уровню их информированности о перинатальной профилактике и медицинской активности на базе родильного объединения №5 г.Ростова-на-Дону показала наличие медико-социальной эффективности за счет снижения частоты регистрации ведущих форм перинатальной патологии (пороков развития, инфекций, недоношенности, дисстрес-синдрома), а также показателя перинатальной смертности (в 1,3 раза).