Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Перинатальная смертность в Нижегородской области: клинико-биологические и медико-социальные аспекты

Р(6

2 I) иШ ^

На правах рукописи

БЕЛОСЛУДЦЕВА Наталья Николаевна

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ: КЛИНИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

14.00.33- социальная гигиена и организация здравоохранения

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии.

Научные

руководители: доктор медицинских наук, профессор Качалина Т.С.

кандидат медицинских наук, с. н. с. Волков И.М.

Официальные

оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Фролова О.Г., доктор медицинских наук Цыбульская И.С.

Ведущее

учреждение Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита состоится 1996 г. в часов

на заседании диссертационного совета К.084.58.01 в Научно-производственном объединении медико-социальных исследований, экономики и информатики Минздравмедпрома Российской Федерации по адресу: 127254, г.Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НПО "Медсоцэкономинформ".

Автореферат разослан " " 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Б. И. Сошников

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Современная демографическая ситуация в России имеет четко выраженный драматический характер. Низкие уровни рождаемости сопровождают высокие показатели младенческой и перинатальной смертности (ПС). Ухудшение количественных показателей воспроизводства населения происходит на фоне понижения его качества - ухудшения здоровья беременных и родильниц, а также родившихся детей. В этих условиях проблема перинатальных потерь приобретает особое значение (Ваганов H.H., 1992; Баранов A.A., 1994).

Социальная и медицинская значимость перинатальной заболеваемости и смертности определяется большим количеством потерь человеческих жизней в этот период, превышающих смертность в последующие два-три десятилетия (Falkner F. et al., 1980; Cole S.K. et al., 1989; Kiely J.L., 1992), существенным вкладом перинатальных заболеваний в структуру младенческой смертности - 55-65% (Шмурун Р.Н. с соавт., 1987; Amon Е., 1988; West R.R., 1988; Грищенко В.И., 1991). Течение перинатального периода в значительной степени определяет индивидуальное качество жизни, что подтверждается высоким процентом инва-лидизации детей с перинатальной патологией (Tówlen B.C., 1980; Hey E.N., 1986; Becerra J.E. et al., 1991; Барашнев Ю.И., 1991, 1995).

Последнее десятилетие ознаменовано разработкой и внедрением принципиально новых диагностических программ, современных перинатальных технологий, заключающихся в совершенствовании интенсивно-реанимационной помощи новорожденным, выхаживании маловесных и недоношенных детей, росте доли оперативного родоразрешения в интересах плода. Это позволило снизить ПС в отдельных специализированных учреждениях (НЦАГиП РАМН) до 12%в (Глиняная C.B., 1994). Однако, в целом по' Российской Федерации существенного изменения в уровне потерь в этот период не произошло, что прежде всего можно объяснить определяющим влиянием социальных факторов при малом объеме использования передовых перинатальных технологий на уровне популяции беременных (De Wals, 1989; Комаров Ю.М., 1990).

Отсутствие существенных положительных тенденций в динамике ПС в России, а также переход отечественного здравоохранения и статистики на критерии мертворожденности ВОЗ обусловливают значительное число научных исследований в

области перинатологаи. Для работ последних лет характерен анализ методик оценки, общих закономерностей, динамики, структуры причин и факторов риска в сравнении с зарубежными данными (Глиняная C.B., 1994; Фролова О.Г. с соавт. 1995).

Учитывая значительные колебания уровня ПС по регионам России, успех снижения потерь во многом будет зависеть от умения оценить региональные особенности (Тимоненко JI.B. с соавт., 1987; Савельева Г.М., 1990; Красненков В Л., 1993).

Все вышеперечисленное определяет актуальность изучения особенностей динамики, частоты и структуры причин ПС в конкретных условиях Нижегородской области, а также качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным в случаях перинатальной смерти.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать медико-социальные мероприятия по профилактике и снижению перинатальной смертности в Нижегородской области.

Для достижения указанной цели было предусмотрено решение СЛЕДУЮЩИХ ЗАДАЧ:

1. Провести анализ множественных причин перинатальной смертности и ее компонентов (мертворождаемости и ранней неонатальной смертности) в Нижегородской области по данным Госкомстата РФ.

2. Изучить медико-социальные характеристики женщин, имевших случаи перинатальной гибели.

3. Установить характер и распространенность акушерской и экстрагенитальной патологии у родивших в случаях перинатальной смерти.

4. Выявить недостатки медицинской помощи и причины, их обусловившие, в случаях перинатальных потерь.

5. Обосновать предложения по профилактике и снижению перинатальной смертности.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ состоит в том, что впервые:

• разработана методика динамического слежения за случаями

перинатальной смерти на территории РФ на основе использования диалоговой компьютерной системы; « проведен анализ множественных причин ПС и ее компонентов в Нижегородской области;

• изучена распространенность акушерской и экстрагенитальной патологии у родивших в случаях перинатальных потерь;

• выявлены недостатки акушерской по\.ощи в случаях ПС;

• разработаны основные пути профилактики перинатальной смертности с учетом конкретной ситуации исследуемой территории.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показана высокая эффективность использования "Информационно-поисковой системы слежения за случаями перинатальной смерти на территориях РФ" (ИПС ПС) для регистрации, хранения и обработки информации на случаи перинатальной смерти (по данным Госкомстата РФ - статистическая форма А-05), а также на каждый случай перинатальной смерти выборочной совокупности, проведения оперативного многостороннего анализа причин перинатальной смертности, ее структуры и тенденций. Диалоговая компьютерная система позволяет выявить закономерности и принять необходимые решения для устранения основных недостатков оказания акушерской помощи. ИПС ПС используется в департаменте здравоохранения Нижегородской области для мониторинга перинатальной смертности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Разработанная методика динамического слежения за случаями перинатальной смерти в Российской Федерации обеспечивает проведение наиболее полного научного анализа перинатальных потерь в каждом конкретном случае и в целом по регионам и территориям России.

2. Анализ причин, структуры и тенденций перинатальной смертности является основой для разработки мероприятий по снижению перинатальных потерь в конкретных условиях Нижегородской области и в масштабах Российской Федерации.

3. Социально-гигиенические характеристики и клинико-биологические особенности беременных женщин могут служить критерием в формировании факторов риска при наблюдении женщин во время беременности и в родах.

4. Экспертная оценка качества оказания акушерской и неонатологической помощи в случаях перинатальной смерти на основе разработанной "Карты экспертной оценки случая перинатальной смерти плода (новорожденного)" является важным

мероприятием для выявления резервов профилактики и снижения перинатальной смертности и повышения уровня профессиональной подготовки акушеров-гинекологов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Информационно-поисковая система слежения за случаями перинатальной смертности в РФ апробирована и используется в работе департамента здравоохранения Нижегородской области. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на I научно-практической конференции "Здоровье населения РФ и пути еш улучшения" (Москва, 1994), областном обществе акушеров-гинекологов (Нижний Новгород, 1996), на совместном заседании проблемной комиссии "Научные основы охраны здоровья женщины-матери и ребенка" и кафедры акушерства и гинекологии НГМА (Нижний Новгород, 1996), межотдсльской конференции НПО "Медсоцэкономин-форм" (Москва, 1996), научно-практической конференции "Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России" (Москва, 1996).

ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации изложены в 6 опубликованных работах, перечень которых приводится в конце автореферата.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Основной текст диссертации изложен на 132 страницах. Работа содержит 6 таблиц, 23 рисунка. Список литературы включает 287 отечественных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна, практическая значимость работы, изложены положения, выносимые на защиту.

ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы перинатальной смертности. Представляет собой обзор литературы по данной теме, где отражены понятие, дефиниции, основные тенденции перинатальной смертности за рубежом и в РФ, представлен анализ структуры причин перинатальных потерь со стороны плода и матери, показано влияние медико-биологических, клинических, организационных и социальных факторов на структуру и уровень ПС.

ГЛАВА 2. Методика и организация исследования. В данной главе описаны методы и организация исследования. В связи с поставленными задачами в работе лримекялись статистический, экспертный методы и метод моделирования (схема 1).

Схема 1. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования

Разработка медико-социальных мероприятий по снижению перинатальной смертности в Нижегородской области

Задачи Разработ- Анализ Изучение Оценка Обоснова-

ка мето- причин характера недостат- ние пред-

дики ди- ПС и ее и распро- ков меди- ложений

намичес- компо- странен- цинской по профи-

кого сле- нентов н о с т и помощи и лактике и

жения за (мертво- акушер- причин, снижению

уровнем рождаемое ской и их вызвав- ПС

потерь и ти и ран- экстраге- ших в слу-

причинам ней нео- нитальной чаях ПС

ПС натальной патологии

смертнос- у родив-

ти) ших в слу-

чаях ПС

Методы Моделирование Статистический Экспертные

исследова- анализ оценки

ния

Методы сбора информации Выкопировка данных из отчетных форм Госкомстата РФ Выкопировка данных из первичной медицинской документации

Используемые материалы Форма А-05 "Сведения о числе мертворожденных и умерших детей в возрасте 06 дней по полу и причинам смерти" Индивидуальная карта беременной и родильницы, мед. карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного, данные лабораторных исследований, протокол па-тол о гоанатомиче с кого вскрытия

Объем наблюдений Генеральная совокупность 1713 случаев перинатальной смерти в Нижегородской области в 1991-93 гг. 305 карт экспертной оценки на случай перинатальной смерти плода (новорожденного), 1830 мед. документов

На первом этапе была разработана "Карта экспертной оценки на случай перинатальной смерти плода (новорожденного)". В данной карте предусмотрено изучение социально-гигиенических и клинико-биологических характеристик женщин, имевших случаи перинатальной гибели, а также оценка характера, объема и качества медицинских мероприятий, проводимых беременным, роженицам и новорожденным на различных этапах родовспоможения.

Единицей наблюдения явился случай перинатальной смерти плода (новорожденного) за период 1991-1992 г. в Нижегородской области. Исходная информация была получена из первичной медицинской документации. Объем выборки случаев перинатальных потерь определялся по формуле бесповторного отбора для качественных показателей и составил 305 случаев. В качестве группы сравнения использовались данные официальной статистики о распространенности патологии и особенностях течения гестационного периода в популяции беременных Нижегородской области в исследуемый период.

При изучении характера и частоты акушерской и экстрагенитальной патологии анализировались сведения о соматических и гинекологических заболеваниях и состояниях. Основанием для выводов служили данные анамнеза, жалоб, результаты дополнительных исследований. Анализ полноты и адекватности медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях проводился с применением метода экспертных оценок, что позволило выявить недочеты в оказании лечебно-прсфилактической помощи женщинам и их детям, способствовало установлению ряда факторов, обусловивших возникновение недостатков.

Параллельно с работой велось проектирование "Информационно-поисковой системы слежения за перинатальной смертностью", предназначенной для автоматизированной регистрации, хранения и обработки информации на случаи перинатальной смерти на территориях России (по данным Госкомстата РФ, статистическая форма А-05), а также для накопления и обработки данных по экспертным картам на каждый случай перинатальной смерти.

Система предусматривает два уровня изучения потерь в перинатальном периоде. Первый уровень предполагает анализ множественных причин перинатальной смертности и ее

компонентов на основании данных Госкомстата (форма А-05). Возможности этого уровня ИПС ПС складываются из следующих составляющих: распределение стучаев (причин) перинатальной смертности по территориальности - по Российской Федерации, регионам, территориям. Данные приведены в разрезах - город-село, а также по полу и компонентам перинатальных потерь: мертворождаемость, ранняя неонатальная смертность. К функциям этого уровня системы также относятся просмотр показателей по основным заболеваниям матери и плода в тех же разрезах территорий; по полу; по компонентам смертности; ранжирование причин смертности в зависимости от периода смерти; классификация территорий по удельному весу невыясненных причин; распределение мертворожденных и умерших в первые семь дней жизни по наиболее часто встречающимся причинам смерти со стороны матери и плода.

Второй уровень компьютерной системы позволяет проанализировать характер и распространенность акушерской и экстраге-нитальной патологии у родивших в случаях ПС плода (новорожденного), качество оказания медицинской помощи беременным при использовании "Карты экспертной оценки случая перинатальной смерти плода (новорожденного)". ИПС ПС предусматривает экспорт данных в систему статистической обработки, возможности которой обеспечивают расчет элементарных статистик в случаях количественных показателей. Достоверность различия качественных показателей определялась по критерию Стьюдента - г, связь между явлениями оценивалась с помощью показателя Различия считались достоверными, связь подтвержденной при р < 0,05.

Интегрирование двух уровней ИПС ПС позволяет провести наиболее полный анализ перинатальных потерь, что дает основание для заключений и выводов по профилактике перинатальной заболеваемости и смертности.

В главе приведена характеристика баз исследования -областного центра, ^Дзержинска, сельских районов. Представлены данные об укомплектованности медперсоналом лечебных учреждений, квалификации врачей, отражены отдельные показатели медицинского обслуживания беременных, рожениц и родильниц. Изложены некоторые особенности экологической ситуации в области. В целом ситуация в Нижегородской области характеризуется как относительно благополучная.

ГЛАВА 3. Множественные причины перинатальной смертности в Нижегородской области. Изучение тенденций ПС, структуры ее причин со стороны матери и плода проводилось за период 1991-1993 гг. на основе генеральной совокупности случаев смерти плодов (новорожденных) в перинатальном периоде (Госкомстат, форма А-05). Согласно принятым стандартам официальной статистики, нами были изучены причины перинатальной смертности со стороны плода (новорожденного) (таблица 1); и со стороны матери (таблица 2).

Таблица 1. Структура основных причин ПС со стороны плода в Нижегородской области и в Российской Федерации в 1992 году.

№ Причины смерти со стороны плода Нижего родская область % РФ, % ч

1. Внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах 35,3 43,1

2. СДР и другие респираторные состояния 26,9 15,6

3. Аномалии развития 12,0 12,3

4. Родовая травма 7,4 7,1

5. Кровотечения плода и новорожденного 6,0 3,1

6. Врожденная пневмония 5,2 4,6

7. Гемолитическая болезнь 1,6 1,3

8. Инфекции 0,8 2,0

9. Прочие 4,8 10,9

Итого 100,0 100,0

Таблица 2. Структура основных материнских причин ПС в Нижегородской области и Российской Федерации в 1992 г.

№ Причины смерти со стороны матери Нижего родская область, % РФ, %

1. Патология плаценты и пуповины 18,0 21,3

2. Экстрагенитальные заболевания 9,0 8,0

3. Гестоз 8,8 9,9

4. Аномалии родовой деятельности 8,6 4,6

5. Инфекции 3,3 4,5

6. Преждевременное иэлитие околоплодных вод 2,9 7,5

7. Не установлена 36,9 27,7

8. Прочие 12,5 16,5

Итого 100,0 100,0

Наибольший вклад в формирование внутриутробной гипоксии и асфиксии новорожденного вносит антенатальная гипоксия (52%), несколько меньший - интранатпльная (38%) и менее существенный - асфиксия новорожденного (10%). Столь высокая доля интранатальной гипоксии характеризует недостаточное качество ведения родов. В РФ удельный вес асфиксии в родах несколько меньший (32%) при более значительной асфиксии новорожденного (16%). Основное значение среди материнских факторов в формировании перинатальных потерь от гипоксии и асфиксии имели патология плаценты и пуповины (40,5%) и неустановленные причины (22,4%).

Определяющими материнскими факторами гибели плода от синдрома дыхательных расстройств (СДР) были аномалии родовой деятельности - 12,8%, гестоз - 10,3%, патология плаценты и пуповины - 10,2%. В 37,8% отягощающие обстоятельства не установлены, что можно объяснить только недостаточным знанием педиатрами и патологоанатомами состояния матери, плаценты и пуповины, особенностей течения беременности и родов.

В группе врожденных пороков основную роль играли множественные аномалии (43%), меньшую распространенность имели аномалии системы кровообращения (31%) и центральной нервной системы (22%). Невыясненные причины составляли 67% среди материнских факторов врожденных аномалий. Таким образом, основным направлением профилактики и снижения перинатальных' потерь от пороков развития будет всестороннее обследование женщин, имевших в анамнезе рождение ребенка с врожденными уродствами, а также проведение фундаментальных научных исследований в области генеза аномалий развития, влияния тех или иных факторов на эмбриогенез.

Значительная доля неустановленных причин среди материнских факторов перинатальных потерь требовала более подробного анализа. Так, на долю врожденных аномалий плода в этой группе женщин приходилось 22% случаев; СДР составил 27%, внутриутробная гипоксия и асфиксия - 21,6%, родовая травма -9,8%.

В структуре патологии плаценты и пуповины наибольшую роль играли патология пуповины (42%) и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) (37%). В целом, ведущей причиной гибели плода в этой группе являлась

внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, на долю которой проходилось 80% всех младенческих факторов.

Среди наиболее частых материнских причин перинатальных потерь доминирует поздний токсикоз беременных, который входит в тройку наиболее весомых факторов внутриутробной гипоксии и асфиксии, СДР.

Таким образом, изучение генеральной совокупности случаев ПС по сведениям Госкомстата позволяет получить дифференцированную информацию об основной патологии детей (плодов), явившейся причиной перинатальных потерь, а также об основных патологических состояниях со стороны матери, обусловивших причины смерти. Однако наиболее полный анализ существующей ситуации в Нижегородской области формируется при интеграции данной информации и результатов исследований выборочной совокупности при помощи "Карты экспертной оценки случая ПС".

ГЛАВА 4. Характер и распространенность акушерской и экстрагенитальной патологии у родивших в случаях перинатальной смерти. В данной главе приведена медико-социальная характеристика беременных, произведен анализ структуры и особенностей экстрагенитальной патологии, распространенности акушерских осложнений и их значений при беременности и в родах, изучена структура причин ПС и ее компонентов по данным собственного исследования.

Особенностями медико-социальной характеристики женщин, имевших случаи перинатальной смерти плода "(новорожденного) являлись значительная доля беременных, занятых в общественном производстве; у каждой четвертой из которых имели место профессиональные вредности при несвоевременном решении вопроса о трудоустройстве в половине случаев; большая частота экстрагенитальной патологии - 52,8 на 100 женщин исследуемой группы, существенная распространенность гинекологических заболеваний - 42,3 на 100; в половине случаев имел место отягощенный акушерский анамнез. Все это давало основание для прогнозирования тяжелых акушерских осложнений и перинатальной патологии при данной беременности.

По результатам исследования за весь период гестации были соматически здоровы лишь 18% женщин, у остальных 82% число заболеваний составило 167 на 100. В целом в популяции имели экстрагенитальные заболевания 55,5% беременных.

Распространенность анемии составила 47,9 на 100 женщин (в контроле - 33,8). Материалы исследования продемонстрировали ее недостаточную диагностику. Так, по данным первичной документации в качестве диагноза она была зарегистрирована в 37,4 случаях на 100 женщин исследуемой группы, тогда как по экспертным заключениям в 47,9 (р<0,01). Болезни мочеполовой системы занимали второе место, составляя 28,7 на 100 женщин, причем значительная доля приходилась на хронический, пиелонефрит - более 1/3. Ожирение встречалось у 24,3 из 100 женщин исследуемой группы, в популяции - у 11. Сердечнососудистая патология занимала четвертое место - 21,6 на 100, (в группе сравнения - 14,2). Меньшую распространенность имели острые респираторно-вирусные инфекции и грипп (ОРВИ) (19 на 100). Значительной явилась и группа прочих заболеваний, включающих хронические легочные болезни, системную патологию соединительной ткани, варикозную болезнь и др. Таким образом, экстрагенитальные заболевания являлись негативным преморбидным фоном, значительно сокращая возможности компенсаторных механизмов при беременности.

Анализ акушерской патологии показал, что неосложненное течение беременности было зарегистрировано у 21% женщин, по заключению эксперта - у 11,8% (р<0,05). В популяции - у 50% будущих матерей.

Наибольшую распространенность среди осложнений беременности имел гестоз - 72, в целом в популяции - 27,9 на 100. Исследование выявило существенные недостатки в его диагностике (р<0,001). Ряд случаев клинически выраженной нефропатии Ы1 степени оценивался как отеки беременных, что прежде всего связано с недостаточном лабораторным обследованием женщин. В 61,5% случаев не производилось углубленное обследование на наличие признаков позднего токсикоза беременных. Особенностью гестоза являлась его сопряженность с экстрагенитальной патологией. Сочетанные формы составили 88,1%, что еще раз подчеркивает значение своевременного выявления и коррекции соматических заболеваний. Кроме того, гестоз в четырех пятых случаев приводил к нарушениям формирования и роста плода, что значительно повышало вероятность неблагоприятного исхода.

Другим важным осложнением беременности по результатам нашей работы стало недонашивание беременности. Его распрос-

траненность составила 35,7 на 100 (4,6 в группе сравнения). Главной особенностью ведения женщин с угрозой прерывания беременности явилось отсутствие в 2/3 случаев исследования состояния фето-плацентарного комплекса, реакций на наличие хронической инфекции и направленной диагностики врожденных пороков.

Осложнения родового акта относятся к факторам значительного влияния на исход беременности и родов. Материалы работы показали, что при сравнительно небольшой доле родов в тазовом предлежании и запоздалых родов, они сопровождались значительным количеством осложнений. Мертворождаемость при переношенной беременности вдвое превышала потери в раннем неонатальном периоде, при этом наибольший удельный вес имела интранатальная смертность - 42%. Большое количество осложнений и значительное число тактических и диагностических просчетов определили крайне низкий показател! адекватности родовспоможения при запоздалых родах. Тазовое предлежание встречалось у 12,8 из 100 женщин. Исследование), установлен низкий процент оперативного родоразрешения 5 будущих матерей с этим акушерским состоянием (13%), что I значительной мере и определило большую долю интранатальньс потерь (1/3), которые следует отнести к предотвратимым.

Маловесные дети составили менее половины - 46%, с нормальной массой при рождении - 49%, крупные - 5% Доношенными были 43,6% младенцев, недоношенными - 49,2$ детей, 7,2% имели признаки переношенности.

Соотношение компонентов ПС (мертворождаемости и ранней неонатальной смертности) равнялось 1:1. Доля интранаталь ных потерь превысила одну пятую (42,6% мертворождаемости). I группе недоношенных преобладала ранняя неонатальная смерт ность, на долю которой приходилось около двух третей потерь Среди доношенных основной вес имела мертворождаемост] (57,8%), причем потери в родах составили половину случаев, чт< само по себе является крайне тревожным фактом. В групп переношенных доля мертворождаемости превышала две трети при этом наибольший удельный вес имели потери в рода; (45,5%). Таким образом, с увеличением степени доношенност] плода увеличивается доля мертворождаемости и особенн« интранатальных потерь.

Рисунок 1.

Структура причин ПС в зависимости от степени доношенности

плода

недоношенные

доношенные

переношенные

8 0 Прочее

7 О Кровотечения плода и новорожденного

б □ Гемолитическая болезнь

5 И Инфекция

4 □ СДР и другие респираторные состояния

3 Ш Врожденные аномалии

2 Ш Внутричерепная родовая травма

^ 1 Ш Внутриматочная гипоксия, асфиксия в родах

В задачи нашей работы входил анализ причин ПС плода (новорожденного).

Структура основных причин ПС имела следующий вид:

1. Внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах 42,3%

2.-СДР и другие респираторные состояния 17,7%

3. Врожденные аномалии развития 15,7% • 4. Внутричерепная родовая травма 13,4%

5. Кровотечения у плода и новорожденного 5,6%

6. Инфекции 3,9%

7. Гемолитическая болезнь 0,7%

8. Не установлена 0,7%.

Так, при соответствии ранговых уровней общероссийским тенденциям, отмечаются более высокие цифры врожденных аномалий и внутричерепной родовой травмы. Первый показатель твляется интегрированным, вбирающим в себя сложную корре-тяцию экологических, профессиональных, генетических факто-

ров и других, второй же относится к показателям качества родовспоможения и служит надежным маркером уровня акушерских технологий.

В результате нашего исследования была определена зависимость причин перинатальных потерь от степени доношенности новорожденного (р<0,001), представленная на рисунке 1.

Материалы исследования показали наличие корреляции между причинами смерти плода (новорожденного) и периодом гибели (р<0,001) (рисунок 2).

Рисунок 2.

Структура причин ПС в зависимости от периода гибели плода

Антенатальный период

Интра-наталь-

ный период

8

Кровотечения плода и новорожденного

1Ш Прочее

6 ИЗ Гемолитическая болезнь

513 Инфекция

4 □ СДР и другие респираторные состояния

ЗШ Врожденные аномалии

2Ш Внутричерепная родовая травма

1Ш Внутриматочная гипоксия, асфиксия в родах

Ранний

нео-наталь-ный

Были изучены основные материнские причины ПС.

1. Патология плаценты и пуповины + ПОНРП 16,7%;

2. Группа неуточненных причин 15,7%;

3-4. Поздний токсикоз беременных 12,8%;

3-4. Патология родового акта 12,8%;

5. Преждевременные роды с преждевременным излитием околоплодных вод 11,8%;

6. Инфекции 7,9%;

7. Экстрагенитальные заболевания 7,5%;

Более скромный вклад вносили прочие заболевания и состояния - 5,9%, переношенная беременность - 5,6%, связанные с поведением женщины условия - 3%, оперативное родоразрешение 0,3%.

Приведенные данные подтверждают положение о ведущей роли патологии плаценты и пуповины как материнской причины перинатальной гибели. С ней в большинстве случаев связано развитие внутриутробной гипоксии и нередко асфиксии в родах, которая не теряет своего определяющего значения в структуре причин потерь перинатального периода со стороны плода. Значительная доля невыясненных причин указывает резерв снижения перинатальных потерь путем пренатальной диагностики врожденных аномалий.

ГЛАВА 5. Оценка качества медицинской помощи в случаях перинатальной гибели плода (новорожденного'). В главе рассмотрены особенности наблюдения за беременными, дана оценка качества родовспоможения и оказания помощи новорожденным, с позиции предотвратимое™ проанализированы все случаи гибели в перинатальном периоде.

Результаты исследования демонстрируют наличие значительного количества недостатков оказания медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным. В полном объеме, соответственно анамнезу, соматической патологии и особенностям течения беременности лечебную помощь получили 23,3% женщин. 76,7% имели различные недостатки. Данные экспертизы о качестве наблюдения позволили установить, что у 56,2 из 100 беременных лечебная помощь оказана несвоевременно, неадекватным было лечение у 24,2, неполноценным у 49,7, не проведено при наличии показаний у 21,2 (из КТО).

Основной причиной столь значительного числа дефектов медицинской помощи на этапе наблюдения явилась несвоевременная и неправильная диагностика состояния беременной и присоединившихся осложнений. Среди факторов, определяющих ее причины, преобладали неполноценное диагностическое обследование - 44,8%, недостатки в работе врача - 33% и обстоятельства, связанные с отношением самой женщины к беременности (несвоевременное обращение в женскую консультацию, нерегулярное посещение врача, отказ от предложенной госпитализации и т.д.) - 15,2%.

Значительно выше, чем на этапе наблюдения, было качество родовспоможения. Без недостатков велся интранатальный период у двух третей женщин. У остальных среди ошибок ведения родов преобладала несвоевременная и неправильная диагностика осложнений в родах - 59%, вдвое реже встречалась неправильная тактика, недостатки медикаментозной терапии - в 11,6%, несвоевременное оперативное родоразрешение - в 6,7%.

Определена зависимость недостатков родоразрешения от степени доношенности плода (р<0,001). Без недочетов протекали 79% преждевременных родов, в то время как для срочных этот показатель составил 51%, для запоздалых - 36%. Несвоевременная и неправильная диагностика осложнений родов у доношенных составила 65% всех недостатков, а у недоношенных -33%, что объясняется, по-видимому, большим вниманием к беременной и плоду при преждевременных родах по сравнению с родами в срок. При переношенной беременности ведущее значение имела неправильная тактика, которая вместе с ошибками диагностики определяла основную долю недостатков родоразрешения. Большое количество осложнений, значительное число тактических и диагностических просчетов определили крайне низкий показатель адекватности родовспоможения при запоздалых родах (36%).

С позиции предотвратимое™ проведена оценка всех случаев перинатальной смерти. Предотвратимые случаи составили 27,9%, 26,9% - непредотвратимые потери. В 45,2% суждение о возможности избежать негативного исхода было затруднено в силу его неоднозначности, то есть причина могла быть устранена при наличии более мощной диагностической и лечебной базы, соответствующей современному научному и техническому уровню. Выявлена зависимость предотвратимости гибели плода в

перинатальном периоде от его массы (р<0,001) и гестационного возраста (р<0,001), выражающаяся в росте числа предотвратимых случаев с увеличением массы и степени доношенности.

ГЛАВА 6. Обсуждение результатов. В главе приведены основные результаты исследования. Сформулированы главные направления и пути профилактики и снижения перинатальной смертности в Нижегородской области. Обоснованы выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Среди причин, определяющих уровень перинатальных потерь, основное значение имеет внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (42,3%), синдром дыхательных расстройств (17,7%), аномалии развития плода (15,7%) и родовая травма (13,4%), вместе составляющие 89,1% всех причин. У недоношенных первое ранговое место занимает СДР (33%), затем следует внутриматочная гипоксия и асфиксия (31%), меньшее значение имеют внугрижелудочковые кровоизлияния и внутричерепная родовая травма. У доношенных основная доля приходится на внутриутробную гипоксию и асфиксию - 51,3%; врожденные аномалии составляют 18,8%, родовая травма - 16,6%.

Основными причинами антенатальных и интранатальных потерь являются внутриутробная гипоксия и асфиксия (73% и 78% соответственно) и врожденные уродства (16,2% и 14%). Среди потерь в родах значительную роль играет родовая травма. Ведущими факторами ранней неонатальной смертности остаются СДР (34,8%), родовая травма (23%), врожденные аномалии развития (16%).

2. Основными материнскими причинами ПС являются патология плаценты и пуповины - 16,7%, поздний токсикоз беременных - 12,8%, патология родового акта - 12,8%, преждевременные роды - 11,8%, инфекции - 7,9%, экстрагенитальные заболевания - 7,5%. Группа неуточненных причин составила 15,7%.

3. Изучение медико-социальной характеристики женщин, имевших случаи перинатальной смерти, показало, что значительный процент будущих матерей, занятых в общественном производстве и имеющих профессиональные вредности, высокая распространенность экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, отягощенный акушерский анамнез позволяли прогнози-

ровать присоединение гестационных осложнений и перинатальной патологии при данной беременности.

4. Анализ экстрагенитальной патологии у родивших в случаях перинатальной смерти показал ее значительную частоту (82%). Общее число заболеваний составило 167 на 100. Наибольший удельный вес имели анемия - 47,9, патология почек и мочевыводящих путей - 28,7, ожирение - 24,3, сердечнососудистая патология - 21,6 на 100 женщин, ОРВИ - 19.

5. Изучение акушерских осложнений у беременных с неблагоприятным исходом гестационного периода показало их высокую распространенность - 88,2%. Наибольшую значение имели: гестоз - 72, угроза прерывания - 35,7 на 100. Тазовое предлежа-ние составило 12,8, пороки развития плода - 7,2, многоводие -6,6, многоплодная беременность - 4,9 на 100 женщин.

6. Материалы исследования свидетельствуют, что в 27,9% случаев перинатальная смерть была предотвратима и связана с недостатками наблюдения женщины, поздней и неправильной диагностикой, неполноценным обследованием и неадекватным лечением, нерациональным ведением родов. В 45,2% случае! суждение о возможности избежать негативного исхода был с затруднено в силу его неоднозначности. Наличие современны} перинатальных технологий в значительной степени позволяет сократить эту группу.

7. Информационно-поисковая система слежения за перинатальной смертностью (ИПС ПС), разработанная на основе мето да оценки качества медицинской помощи, является одной и: наиболее оптимальных форм мониторинга перинатальных потер] и позволяет определить степень предотвратимости гибели в каж дом конкретном случае, выявить недостатки лечебно-диагности ческой и консультативной помощи, определить тенденции в ди намике перинатальной смертности по России в целом и конк ретно по отдельным территориям, что служит основанием дл: разработки мероприятий, направленных на профилактику ] снижение ПС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую долю женщин с отягощенньп акушерским анамнезом в группе матерей, имевших случа перинатальной смерти, необходимо полноценное обследовани этого контингента вне беременности - консультация генетик

детальное исследование на наличие хронической инфекции, а также во время беременности - контроль состояния фето-плацентарного комплекса, исключение врожденных аномалий развития плода.

2. Значительное число абортов у женщин с перинатальной гибелью плода требует решения вопроса о рациональной контрацепции как основного компонента сохранения репродуктивного здоровья и реабилитации матерей с неблагоприятным исходом беременности.

3. При наличии соматических заболеваний необходимо совместное ведение беременности акушером-гинекологом, терапевтом и врачами-специалистами другого профиля, коллегиальное решение вопросов о возможности вынашивания беременности, профилактических мероприятиях, оптимальных сроках и методах родоразрешения в акушерских стационарах соответствующего уровня.

4. В целях снижения перинатальных потерь у женщин с гестозом, важным направлением является ранняя диагностика его начальных форм, профилактическое лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода. Представляется целесообразным предусмотреть в тематике циклов усовершенствования врачей вопросы современного течения, диагностики и лечения гестоза. Кроме того, необходимо расширение объема лабораторных исследований: биохимического анализа крови, функции почек как методов ранней диагностики позднего токсикоза.

5. Учитывая высокую долю врожденных аномалий в структуре причин со стороны плода, а также определяющее значение среди материнских обстоятельств перинатальных потерь неустановленных факторов и патологии плаценты и пуповины, основным мероприятием профилактики и снижения перинатальной смертности будет являться своевременное выявление аномалий развития и нарушений роста плода. Для улучшения диагностики важным является исследование а-фетопротеина, эстриола и хорионического гонадотропина, а также двухкратное ультразвуковое обследование в 16-24 и 32-36 недель даже при неосложненном течении беременности. Необходимо также повышение квалификации врачей ультразвуковой диагностики по вопросам пренатального выявления патологии плаценты и пуповины, врожденных пороков.

6. Принимая во внимание высокий процент перинатальных потерь при тазовом предлежании, целесообразно использование разработанных НЦАГиП РАМН стандартов родоразрешения с учетом факторов риска для матери и плода, расширяя показания к операции кесарева сечения.

7. Для снижения перинатальной смертности при запоздалых родах необходимы своевременная диагностика перенашивания и решение вопроса о времени и методе родоразрешения при максимальном расширении показаний к оперативным родам.

8. Основным направлением в профилактике и снижении перинатальной смертности остается четкая дифференциация потока женщин с целью преимущественного оказания помощи беременным высокого риска и их новорожденным в условиях областного и межрайонных перинатальных центров, подготовка кадров и материально-техническое оснащение и финансирование которых должны соответствовать их статусу.

9. Целесообразно использование "Информационно-поисковой системы слежения за перинатальной смертностью на территории Российской Федерации" органами управления здравоохранением всех уровней. Применение ИПС ПС обеспечит проведение оперативного динамического анализа, изучения множественных причин перинатальных потерь, определит основные тенденции и закономерности в различных регионах и территориях, что может служить основанием для принятия управленческих решений. Возможности системы позволяют производить оценку деятельности различных типов учреждений родовспоможения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

Разработанная информационно-поисковая система мониторинга ПС внедрена в работу отдела охраны материнства и детства Департамента здравоохранения Нижегородской области и позволяет проводить наиболее полный анализ перинатальное смертности на территории области, в отдельных учреждения? родовспоможения.

Материалы диссертационной работы вошли в лекционные курс и используются в практических занятиях кафедр акушерства и гинекологии, социальной медицины, экономики и организации здравоохранения НГМА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Приоритетные направления в области охраны здоровья гатери и ребенка (в соавторстве с Волковым И.М., Зверевой 1.И., Шараповой Е.И., Бабенко И.А.)//В сб.: Здоровье населения 'Ф и пути его улучшения. - М., 1994. - с.67-68.

2. Медицинские аспекты перинатальной смертности в 1ижнем Новгороде// Нижегородский медицинский журнал. -995. - №4. - с.109-111.

3. Современное состояние проблемы перинатальной мертности// Депонирована в ГЦНМБ 15.01.96, Д 24934. - Юс.

4. Особенности изучения перинатальной смертности (в оавторстве с Качалиной Т.С., Волковым И.М.)// 1ижегородский медицинский журнал. - 1996. - №2. - с.37-40.

5. Опыт изучения перинатальной смертности (в соавторстве с 1олковым И.М., Качалиной Т.С.)// В сб.: Развитие тационарной медицинской помощи в период реформы дравоохранения в России. - М. - 1996.

6. Перинатальная смертность в Нижегородской области (в оавторстве с Волковым И.М., Качалиной Т.С.)// В сб.: 1ародное мироосвоение: народная культура, народный опыт. -I.Новгород - 1996.