Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиенические и медико-организационные аспекты оптимизации системы контроля качества перинатальной профилактики

0/1

1 О ФЕВ 1997

На правах рукописи КРАСНОВА Валентина Петровна

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОПТИМИЗАЦИИ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.33—Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 1997

Работа выполнена в Ивановском научно-исследовательском институте материнства и детства имени В. Н. Городко-ва Минздрава России.

Н а у ч н ы й руководитель —■

доктор медицинских наук, профессор Т. П. Васильева.

Научный консультант —

доктор медицинских наук, профессор Л. В. Посисеева.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р. К. Игнатьева, доктор медицинских паук, профессор Н. Н. Ваганов.

Ведущая организация —

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится . » на заседании диссертационного совета Д 074.07.01 при Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Российской академии медицинских наук (103064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ СГЭ и УЗ им. Н. А. Семашко РАМН (ул. Воронцово иоле,

12).

Автореферат разослан

года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

С. С. РЫТВИНСКИЙ

ОКЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Ахстуалышсть исследования. Охрана здоровья населения является комплексной медико-социальной проблемой, так как здоровье зависит от многих факторов - экономических, социальных, демографических, экологических, медицинских, политических и находится в тесной взаимосвязи с социально-экономическим развитием общества. В период, когда в стране происходят коренные социально-экономические преобразования, развиваются рыночные отношения неизбежно должно происходить реформирование здравоохранения и отношения общества, индивида, семьи к охране их здоровья. Поэтому обязательным уел Л1ем эффективной охраны здоровья населения является углубленное изучение изменений медицинского и общественного'факторов, определяющих ее.

Актуальность проблемы усиливается тем обстоятельством, что социально-экономический кризис, наряду с неблагоприятной экологической ситуацией привел к значительному снижению потенциала здоровья населения России. Произошло ухудшение многих показателей, характеризующих состояния здоровья населения, уменьшилась средняя продолжительность предстоящей жизни, усилились неблагоприятные демографические тенденции. Особую тревогу вызывает формирование негативных тенденций здоровья наиболее уязвимого контингента населения - беременных и детей, особенно на этапе функционирования системы "мать-плод-новорожденный". Высокий уровень перинатальной заболеваемости, низкий уровень здоровья родившихся детей не только непосредственно ухудшают здоровье нации, но они создают также реальную угрозу снижения репродуктивного потенциала при достижении этими поколениями детородного возраста. Кроме того, высокий уровень показателя перинатальной и младенческой смертности от перинатальный причин определяют быстрое формирование особого контингента населения - семей, имевших неэффективное деторождение, объем которого нарастает в динамике последних лет и требует совершенствования мер подготовленности этого контингента к

перинатальной профилактике при повторном деторождении.

D сложившейся ситуации очевидна необходимость дальнейшего поиска путей совершенствования медицинского и общественного фактора, определяющих качество и эффективность перинатальной профилактики.

В исследованиях, проведенных по проблеме перинатальной профилактики, определены факторы риска гибели ребенка в перинатальный период [Л.И.Куриленко с соавт., 1975, Г.Б.Безнощенко, 1983; О.Г.Фролова с соавт., 1983, Х.Р.Алимова, 1985, Б.Я.Голота с соавт. 198G, Г.К.Игнатьева с соавт., 1987, О.Г.Фролова с соавт., 1994, Т.П.Васильева, Л.В.Посисеева, С.В.Шуралева, 1995 и др.], отмечено, что в последние годы имеет место рост "материнских" факторов риска перинатальной гибели ребенка за счет роста общеп'оаболеваемости беременных, частоты анемии, токсикозов беременных, болезней мочевыделнтельной системы, сокращение частоты не-осложненпой беременности, а также роста факторов со стороны отца [Поснсеева Л.В., 1995, Салихова Т.В., 1995] , и ребенка [C.B.Глиняная, 1994].

Разрабатываемые в различных исследованиях предложения, направленные на оптимизацию качества перинатальной профилактики, заключались чаще всего в выделении беременных группы риска на перинатальную патологию и смертность, в уточнении факторов риска разных форм перинатальной патологии и смертности, в предложении схем профилактики, методов диагностики и лечения различных форм перинатальной патологии, организационных форм наблюдения женщин во время беременности (специализированных приемов, специализированных отделений по экстрагенитйльиой н акушерской патологии, акушерско-педиатрических бригад, акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов, передачи диспансеризации беременных врачу терапевту акушерско-терапевтическо-педиатрического участка и др.), а. также форм экспертизы качества.

Однако, в новых социально-экономических условиях практически отсутствуют исследования, реализующие подход одновременного исследо-

вання качества перинатальной профилактики, состояния медицинского и общественного факторов ее снижения иа протяжении многолетнего проспективного наблюдения. Практически отсутствуют исследования реализующие принципы управления качеством перинатальной профилактики на основе индексации состояния медицинского и общественного факторов его снижения, анализа реагирования этих факторов на разные меры управляющего воздействия, а также практически отсутствуют исследования состояния перинатальной профилактики в популяции семей, имевших гибель ребенка в перинатальный период с позиций профилактики повторного случая смерти ребенка в . зрннатальный период и путей вовлечения семьи в этот процесс.

Несомненно, что качество перинатальной профилактики, как любого другого вида медицинской помощи, определяется комплексом факторов: стандартизацией медицинских технологий, ресурсообеспеченностью, качеством структуры медицинских кадров, среди которых фактору "экспертиза качества" не принадлежит ведущая роль и др.. В то же время нам представлялось возможным остановиться на таком аспекте повышения качества перинатальной профилактики как экспертный контроль. Предшествующие пилотные исследования состояния перинатальной профилактики в территории, проведенные нами (1990-1991гг), показали, что в условиях социально-экономического кризиса отмечается некоторое увеличение степени дезорганизации в системе перинатальной профилактики. Ухудшаются интегральные связи между лечебно-профилактическими учреждениями, между медицинскими работниками и пациентами, ухудшается качество структуры медицинских кадров, осуществляющих перинатальную профилактику, в частности, за счет оттока части специалистов в платные, хозрасчетные структуры, введения договорной системы подготовки специалистов и др.. В этой ситуации пОиск путей оптимизации системы контроля за качеством перинатальной профилактики представлялся весьма обоснованным.

При этом необходимо учесть, что разнообразие выявленных "материнских", "отцовских" и "детских" медико-биологических факторов риска перинатальной гибели ребенка, а также медико-организацнонных причин снижения качества перинатальной профилактики, широкий выбор предложенных методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации, используемых в охране здоровья матери и ребенка, затрудняют оперативность управления качеством перинатальной профилактикой на уровне территории и требуют разработки системы контроля за ним на компьютерной основе.

В этой связи цель исследования определена следующим образом; на основании научного проспективного многолетнего анализа динамики социально-гигиенических, медико-биологических и медико-организационных причин снижения качества перинатальной профилактики разработать систему организационных мероприятий по оптимизации контроля за ее качеством.

Для реализации поставленной цели определены задачи исследования: ;

1. Дать оценку состояния медико-организационных причин снижения качества перинатальной профилактики на анте, цитра, раннем неонаталь-ыом этапах и превентивном этапе наблюдения семей, потерявших ребенка в перинатальный период, в динамике последних лет и в краткосрочном прогнозе и обосновать подходы к оптимизации контроля за подготовленностью медицинского фактора к перинатальной профилактике.

2. Изучить особенности социально-гигиенических и медико-биологических причин экстремального нарушения перинатальной профилактики (на примере популяции семей, потерявших ребенка в перинатальный период) в динамике последних лет и в краткосрочном прогнозе и обосновать подходы к оптимизации контроля за качеством подготовки семьи к перинатальной профилактике при повторном деторождении.

3. Определить формы и сроки контроля за качеством перинатальной профилактики на основе выявленных в ходе проспективного многолетнего исследования особенностей реагирования приоритетных медико-организационных причин снижения ее качества на меры управления.

4. Обосновать и разработать направления оптимизации системы контроля качества перинатальной профилактики и предложить комплекс мероприятий по их реализации, включающий организационную модель системы контроля качества перинатальной профилактики, ее методическое и информационное обеспечение (стандарты реабилитации, прогноза исхода реабилитации, пакеты инфор :ационных материалов по факторам риска перинатальной смертности и др.), обеспечивающих экспертизу качества готовности медицинского и семейного факторов к ее проведению.

5. Научно обосновать и внедрить в практику здравоохранения автоматизированный мониторинг причин перинатальной смертности и семей с гибелью ребенка в перинатальный период.

Исследование выполнялось в соответствии с договором с Минздраво-охранения России на выполнение научно-исследовательской работы по теме "Состояние соматического и репродуктивного здоровья в супружеских парах с гибелью ребенка в перинатальный период" (1993-1995 гг.) и в рамках Федеральной программы "Безопасное материнство"(1995-1996гг).

Работа была осуществлена в несколько этапов соответственно задачам исследования по комплексной программе с использованием различных методов: статистического, социологического, экспертных оценок, экспериментального и др.

Научная новизна данного исследования заключается в том, что впервые научно обоснована и разработана организационная модель контроля за качеством перинатальной профилактики, основанная на экспертизе готовности медицинского и общественного фактора (семей, потерявших ребенка в перинатальный период) к ее проведению.

Научно разработан подход к оптимизации системы контроля качества перинатальной профилактики на основе сочетания оптимизации контроля за качеством подготовленности системы здравоохранения и за качеством подготовленности семьи, после гибели ребенка в перинатальный период к проведению перинатальной профилактики при повторном деторождении; определены особенности динамики разных медико-биологических, социально-гигиенических и медико-организационных причин перинатальной смертности в новых социально-экономических условиях и их прогноз на ближайшие годы; установлены особенности реагирования различных видов медико-организационных причин снижения качества перинатальной профилактики на разные меры управления на уровне региона за многолетний период проспективного наблюдения; разработан и внедрен автоматизированный организационный региональный мониторинг контроля и управления качеством перинатальной профилактики.

Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что рекомендации и предложения, сформулированные по материалам исследования, могут быть использованы в практике работы акушеров-гинекологов, семейных врачей, педиатров в работе в семьями, потерявшими ребенка в пери катальный период, и позволят повысить качество их меднко-социальлой реабилитации на основании внедренного автоматизированного организационного регионального мониторинга семей после гибели ребенка в перинатальный период и факторов риска ее повторения.

Полученные материалы о распространенности в новых социально-экономических условиях и в прогнозе на ближайшие годы факторов риска перинатальной смертности могут быть использованы организаторами здравоохранения при обосновании стратегического управления качеством воспроизводства населения в регионах. Материалы исследования рекомендовано использовать в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, педиатрии, социальной гигиены и организации здравоохранения для студентов медицинских ВУЗов и слушателей ФПОВ.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанная в исследовании методика экспертной оценки качества охраны здоровья ребенка в перинатальный период и данные о комплексе неблагоприятных материнских и отцовских медико-биологических, медико-организационных факторов риска, имевших место в семьях после гибели ребенка в перинатальный период, включены в информационное письмо управления здравоохранением области "Материнские и отцовские факторы риска гибели ребенка в перинатальный период" (1995), в информационное письмо "О преемственности перинатального центра и учреждений системы материнства и детства территории" (1996), которые подготовлены, изданы и внедрены в практику работы учреждений родовспоможения Ивановской области.

Предложение по организации контроля качества медицинского наблюдения семей после гибели ребенка в перинатальный период на базе автоматизированного мониторинга семей, имевших гибель ребенка в перинатальный период и управления качеством перинатальной профилактики в регионе внедрено в форме приказов управления здравоохранением Ивановской области "О внедрении автоматизированной программы "Автоматизированный анализ причин перинатальной смерти и управления качеством перинатальной профилактики в регионе в Ивановской области"" (№ 44/14 осн. от 28.04.1995 г.) и "О введении в Ивановской области системы реабилитации семей после гибели ребенка в перинатальный период" (№ от 1994 год).

Предложение по организации системы контроля качества медицинского обслуживания семей после гибели ребенка в перинатальный период на уровне региона включены в методические рекомендации Минздрава России "Организация управления профилактикой перинатальной смертности в регионе" (1994), в методические рекомендации Минздрава России "Оценка состояния соматического и репродуктивного здоровья семей после гибели ребенка в перинатальный период" (1996), в учебный процесс на

кафедре социальной медицины и организации здравоохранения и кафедре акушерства и гинекологии Ивановской государственной медицинской академии, а также в учебно-методическое пособие для студентов по теме "Организация управления здоровьем семьи в репродуктивный период в условиях региона" (1995) и в автоматизированную программу "Анализ причин перинатальной смертности и управление качеством перинатальной профилактики в условиях региона" (1994) разработанную совместно Ивановским научно-исследовательским институтом материнства и детства и управлением здравоохранения области, которая прошла сертификационные испытания в Минздраве России (сертификат №164 от 1995 года).

Апробация результатов исследования.

Основные положения работы докладывались и обсуждались: - на республиканской конференции "Медико-социальная помощь семье в период реформирования здравоохранения в России" (5-6 декабря 1995 г); на областной "Школе организаторов здравоохранения" (Иваново, 1996 г);на областном обществе акушеров-гинекологов (Иваново, 1994, 1995); на республиканском совещании главных акушеров-гинекологов территорий, Москва, май,1995,1996; на республиканском семинаре "Здоровье семьи в репродуктивный период", Иваново .октябрь,1996

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Оптимизация контроля за качеством перинатальной профилактики в современных условиях может осуществляться на основе сочетания направлений: 1) оптимизация контроля за качеством подготовленности системы здравоохранения к проведению перинатальной профилактики, 2) оптимизация контроля за качеством подготовленности семьи, имевшей гибель ребенка в перинатальный период, к перинатальной профилактике при повторном деторождении.

2. Организационная модель системы контроля качества перинатальной профилактики, включающая организационные структуры (органы контроля), методическое к информационное обеспечение (стандарт структуры

системы перинатальной профилактики, стандарты перинатальной профилактики, реабилитации семьи после гибели ребенка в перинатальный период, прогноз исхода реабилитации, пакеты информационных материалов для семьи по факторам риска перинатальной смертности, критерии эффективности контроля и др.) н обеспечивающая экспертизу качества готовности медицинского и семейного факторов к ее проведению. 3. Основу организационной модели контроля качества перинатальной профилактики составляет автоматизированный мониторинг "Анализ причин перинатальной смертности и управления качеством ее профилактики на уровне региона".

Содержанке работы

В главе "Введение" обоснована актуальность проблемы, сформулированы цели и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость, перечислены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании изучения отечественных и зарубежных научных источников, посвященных проблемам медицинской демографии, охраны здоровья ребенка в перинатальный период, качества медицинской помощи показано состояние здоровья детей при рождении на современном этапе развития здравоохранения, факторы, определяющие неблагоприятные тенденции изменения этого здоровья, а также пути оптимизации качества перинатальной профилактики. Отмечено, что несмотря на то, что имеется значительное число работ, посвященных проблеме перинатальной смертности, в том числе работ, в которых отмечено наличие многочисленных факторов ряска перинатальной смертности, методов диагностики этих факторов, профилактики перинатальной смертности, внедрения организационных форм работы медицинских учреждений, в этих работах не обосновывается возможность построения этапной системы контроля качества перинатальной профилактики, включая контроль качества медицинского наблюдения семей после гибели ребенка в перинатальный период, а с этих

позиций и соответствующей организационной структуры, обеспечивающей этапный контроль качества.

Во второй главе изложены организация и методика проведения многоэтапного исследования. Работа выполнена на базе одной из областей Центральной части России (Ивановская область). Программа проведенного исследования ориентирована на оценку качества перинатальной профилактики на территориальном уровне. При этом его индикатором рассматривается состояние медико-организационных причин снижения качества перинатальной профилактики, а также медико-биологических и социаль-ио-гигиенических факторов риска перинатальной смертности в популяции семей, потерявших ребенка в перинатальный период, то есть в совокупности случаев экстремального нарушения здоровья ребенка.

На первом этапе исследования проведен социально-гигиенический ретроспективный анализ качества перинатальной профилактики на территориальном уровне в динамике последних лет(1991-1994гг), то есть при переходе общества к новым социально-экономическим условиям. Объектом исследования явились 656 случаев экстремального нарушения перинатальной профилактики (перинатальной смертности) по одной из территорий Центральной части России (Ивановской области). Программа сбора материала включала сбор данных о медико-биологических и социально-гигиенических причинах, обусловивших гибель ребенка в перинатальный период в данной семье, а также о качестве медицинского наблюдения семей иа антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном этапах и после гибели ребенка в перинатальный период комплексом методов: метода экспортных оценок, опроса, документального метода.

Кроме того, на атом же этапе проведено углубленное социально-гигионическое исследование 100 семей после гибели ребенка в перинатальный период с целью экспертной оценки качества участия в перинатальной профилактике, причин снижения качества медицинской реабилитации семей, уточнения объема. Программа сбора материала включала

использование методов: выкопировки данных первичной медицинской документации. опроса, экспертных оценок.

Методика данного этапа исследования позволила выявить состояние и динамику социальных, медико-биологических факторов со стороны матери, обусловившие гибель ребенка в перинатальный период, медико-биологических причин со стороны ребенка, а также медико-организационных причин снижения качества перинатальной профилактики, действовавших на анте-, интра- и ранием неонатальном этапах и на этапе подготовки семьи к повторному деторождению. Эти данные составили основу для обоснования направлений оптим"зацни системы контроля за качеством перинатальной профилактики, а также разработки методических подходов изучения его медико-организационных аспектов в условиях применения разных мер управления, реализованных на следующем этапе исследования.

На втором этапе в процессе проспективного наблюдения (с 1991 по 1994гг.) проведен экспертный анализ использования мер управления качеством перинатальной профилактики в условиях Ивановской области. Методика данного этапа исследования обеспечила получение информации об особенностях распространенности разных причин снижения качества перинатальной профилактики на уровне территории с учетом управляющих мер, провести типологизации этих причин по скорости и устойчивости устранения и обосновать технологию экспертизы, форм и сроков контроля за качеством подготовленности системы здравоохранения к проведению перинатальной профилактики.

На третьем этапе исследования проведена оценка эффективности разработанного комплекса мероприятий по оптимизаций системы контроля качества перинатальной профилактики в эксперименте на базе разработанной автоматизированной программы "Анализ причин перинатальной смертности и управления качеством ее профилактики в регионе" в в условиях области в течение 1994- 1996 г., в сравнении с 1993 годом.

В третьей главе приведены данные о состоянии медико-биологических и социальных факторов снижения качества перинатальной профилактики в новых социально-экономических условиях

Полученные данные свидетельствуют о снижении качества перинатальной профилактики действием 71 вида медико-биологических и социальных факторов со стороны матери и ребенка. Распространенность в целом группы "медико-биологических I/ социальных причин" снижения качества перинатальной профилактики в совокупности случаев ее экстремального нарушения, то есть па примере популяции семей, имевших гибель ребенка в перинатальный период, высока (составляет 203,32 на 100 детей погибших перинатально в 1991 г) и не имеет тенденции к снижению (204,61 в 1992 г.; 205,0 в 1993г. и 203,82 в 1901г), что свидетельствует о необходимости слежения за их состоянием для оценки эффективности перинатальной профилактики. Проанализировано время возникновения факторов данного типа по отношению к началу антенатального этапа развития ребенка. В этом плане среди факторов, присоединившихся в течение внутриутробного периода развития ребенка, выявлено сохранение ведущей роли таких, как врожденные аномалии развития (16,95 на 100. погибших перинатально), внутрпматочная асфиксия до родов .(8,17на 100 погибших перинатально) н асфиксия в родах (10,0 на 100 погибших перинатально). Среди факторов со стороны матери отмечена на фоне сохранения высокой распространенности медико-биологических факторов снижения качества" перинатальной профилактики, имеющихся у женщины к началу беременности (76,04 на 100 детей погибших перинатально) высокая распространенность факторов, возникших во время данной беременности (66,68 на 100 детей погибших перинатально). Повышение значимости данной группы причин снижения качества перинатальной профилактики произошло, главным образом, за счет высокой частоты и тенденции ее роста в динамике последних лет по таким факторам, как "фетоплацентарная недостаточность", "анемия беременных", "гес-

тационный пиелонефрит", "гестозы", "развитие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты", "угроза самопроизвольного прерывания беременности", "недонашивания беременности", "перенашнваиня беременности". Так, распространенность фактора "инфекции у матери ио время беременности" выросла с 0,7 случаев на 100 детей погибших перинатально в 1991 году до 17,4 в 1991г, "преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты" - с 2,8 до 7,6, "врожденные пороки развития" - с 7,65 до 11,95 соответственно и подтверждается данными краткосрочного прогноза на ближайшие два года. Из числа медико-биологических факторов, имевшихся у женщины к началу беременности, существенна распространенность таких, как нарушение физического развития (6,1 на 100 детей погибших перинатально) за счет наличия узкого таза, ожирения; с формированием гинекологической патологии (18,21 на 100 детей погибших перинатально), в том числе хронических инфекций, экстрагеннтальная патология (51,6 на 100 детей погибших перинатально), в том числе заболевания почек и мочеиыводящих путей, хроническая анемия.

Крайне неблагоприятным являются выявленные факты отказа семьи от выполнении перинатальной профилактики, общая распространенность их составила 46,04 на 100 детей погибших перинатально. В частности, отмечена высокая распространенность таких факторов, как отказ от дородовой госпитализации, поздняя явка на госпитализацию, отказ от госпитализации в отделения патологии беременности, поздняя явка для взятия на учет, неплаиирование беременности, отказ от прерывания беременности при выявлении показаний, невыполнение курсов профилактики на антенатальном этапе развития ребенка, не соблюдение сроков явок к акушеру-гинекологу, криминальные вмешательства, сохранение вредных привычек к алкоголю и курению и др. Эти данные могут составить научное обоснование оптимизации организации контроля качеством управления перинатальной профилактикой в регионе.

В четвертой главе приводятся данные о состоянии и динамике разных типов медико-организационных причин снижения качества перинатальной профилактики при переходе к новым социально-экономическим условиям по данным Ивановской области. При этом состояние данных причин оценено на примере случаев экстремального нарушения качества перинатальной профилактики, которыми являются случаи перинатальной смертности. При этом распространенность медико-организационных причин снижения качества перинатальной профилактики в популяции семей, имевших гибель ребенка в перинатальный период, расценивалась как индикатор состояния медицинского фактора качества перинатальной профилактики в целом. Для определения направлений оптимизации медико-организационного аспекта качества перинатальной профилактики получены данные с учетом дифференциации этих факторов по типам: "нарушения диагностического стандарта перинатальной профилактики" (1), "нарушения лечебно-профилактического стандарта" (2), "нарушения организационно-тактические" (3), по этапам перинатальной профилактики (антенатальный, интранатальный, ранний неонатальный и превентивный при подготовке семьи к повторному деторождению).

Установлено, что распространенность неблагоприятных медико-организационных причин ухудшения качества перинатальной профилактики высока (составляет 491,18 на 100 детей погибших перинатально в 1991 году) и имела тенденцию к повышению (до 525,99 в 1992г и до 575,33 в 1993 году). Эти данные свидетельствуют о том, что в каждом случае гибели ребенка в перинатальный период, имеет место сочетание нескольких неблагоприятных медико-организационных факторов, а в целом, позволяют говорить о выявленном повышении недостаточности медицинского фактора в перинатальной профилактике при переходе к новым социально-экономическим условиям. Полученные данные о распространенности различных типов неблагоприятных медико-организационных причин снижения качества перинатальной профилакти-

ки (по данным популяции семей, имевших гибель ребенка в перинатальный период) свидетельствуют о том, что в современных социально-экономических условиях преобладающими являются причины организационно-тактического типа. Доля их высока и составила 41,67% от общего объема медико-организационных причин, особенно на этапе подготовки семьи после гибели ребенка в перинатальный период к проведению перинатальной профилактики при повторном деторождении, что также может рассматриваться как свидетельство нарастания дезорганизации, нарушения интегральных связей в системе перинатальной профилактики.

Выявлено, что распространенность причин, относящихся к "нарушениям диагностического стандарта перинатальной профилактики" достаточна высока как со стороны матери, так и ребенка - и о 108,76 и 59,02 на 100 детей погибших перинатально. Среди второго типа медико-организационных причин наибольшую распространенность имела группа факторов, связанных с несоблюдением стандартов лечения форм акушерской и перинатальной патологии (105,88 на 100 детей погибших перинатально), среди которых преобладали факторы, свидетельствующие о большей недостаточности выполнения лечебных мероприятий со стороны ребенка (74, 12 на 100 погибших перинатально детей против 31,76).

Среди факторов третьего типа, связанных с отсутствием условий для ■ выполнения стандарта оказания перинатальной профилактики наибольшую распространенность имели такие факторы, как "не обеспечены условия для оценки состояния роженицы", "не обеспечены условия для оценки состояния новорожденного", "не обеспечены условия для ведения преждевременных родов", меньшую "не обеспечены условия ведения родов при низком расположении и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты" и др..

Одним из неблагоприятных моментов перинатальной профилактики, отмеченным при анализе данных распределения факторов по ее этапам, явилось не выполнение стандарта медицинской реабилитации семьи после

гибели ребенка в перинатальный период, отмеченное у 70% семей, н неправильное выполнение во всех остальных случаях. Оценка структуры мер управления качеством перинатальной профилактики, использованных системой здравоохранения, показала, что доля мер управления, связанных с совершенствованием контроля за качеством перинатальной профилактики наименьшая (составляет только 23,16% по данным 1991г) и практически не имела тенденции к увеличению (26,04% в 1994г), что весьма недостаточно, на наш взгляд, при имеющей место недостаточности медицинского фактора перинатальной профилактики.

Предложена дифференциация факторов по скорости и устойчивости реагирования на меры управления: 1 тип - быстро неустойчиво реагирующий; 2 тип - быстро устойчиво реагирующий; 3 тип - замедленно устйчиво реагирующий; 4 тип- ригидный. При этом, наибольшую долю в структуре меднко-организацпонных причин снижения качества перинатальной профилактики в современных условиях имеют причины 2 типа (37,16%) и 1 типа (32,43%), наименьшую - медико-организационные причины 3 и 4 типов (18,24 и 12,17%% соответственно).

В пятой главе изложен комплекс мероприятий по оптимизации системы контроля качества перинатальной профилактики. Полученные на предыдущих этапах исследования данные о наличии комплекса медико-биологических, социальных и медико-организационных причин снижения качества перинатальной профилактики как со стороны матери, так и со стороны ребенка, позволили обосновать необходимость использования среди мер ее улучшения мероприятий по оптимизации контроля качества медицинской защиты ребенка в этот период его жизни. При этом можно сформировать следующие направления оптимизации контроля качества перинатальной профилактики, а именно: 1) оптимизация контроля за качеством подготовленности системы здравоохранения к проведению перинатальной профилактики, 2) оптимизация контроля за качеством подготовленности семьи, имевшей гибель ребенка в перинатальный период, к

перинатальной профилактике при повторном деторождении.

Реализация направления по оптимизации системы контроля за качеством подготовленности системы здравоохранения к перинатальной профилактике включает методическое обеспечение, в состав которого включены разработанные критерии разделения медико-организационных причин по типам реагирования на меры управления, критерии отбора мер управления качеством перинатальной профилактики соответственно виду и типу медико-организационной причин его снижения, стандарты медицинской профилактики конкретных форм перинатальной патологии, стандарт подготовленности кадров по вопросам перинатальной профилактики, информационное обеспечение, в состав которого включены создание и использование базы данных о распространенности отдельных видов медико-биологических, медико-организационных причин снижения качества перинатальной профилактики в популяции семей, имевших гибель ребенка в перинатальный период, в динамике по годам наблюдения, а также специальный протокол контроля качества управляющих мероприятий по организации перинатальной профилактики регионе, организационное обеспечение, которое предусматривает использование организационной структур модели контроля качества перинатальной профилактики и включает: органы управления здравоохранением, главных специалистов по перинатологии, комиссии по разбору случаев перинатальной смертности, а также технологию контроля, которая включает одновременное использование предложенных четырех форм экспертизы. Индикатором эффективности данного этапа контроля качества перинатальной профилактики является показатель общей распространенности меднко-оргавпза-ционных- причин снижения качества перинатальной профилактики, рассчитанный в популяции семей, имевших гибель ребенка в перинатальный период в территории в данном календарном году (за нормативное значение может быть принята величина 200,0 на 100 детей, погибших перинатально), а также показателя перинатальной смертности в территории.

Реализация направления по оптимизации контроля за качеством подготовленности семьи к перинатальной профилактике при повторном деторождении после гибели ребенка в перинатальный пери од включает методическое обеспечение, которое предусматривает использование диагностического стандарта для семей, потерявших ребенка в перинатальный период, шкал оценки внутри и внесемейных причин снижения качества перинатальной профилактики как факторов риска повторного неэффективного деторождения, прогноза исхода реабилитации, внутрисемейной готовности к проведению перинатальной профилактики при повторном деторождении с оценкой степени внутри и внесемейной конфликтности по деторождению. Для достижения однотипности подхода к экспертизе качества выбора и использования мер реабилитации семьи после гибели ребенка в перинатальный период на этапе подготовки к повторному деторождению методической основой ее определено сопоставление объема выбранных мер с возможным объемом. В этом случае эксперт должен пользоваться предложенной специальной программой медико-социальной реабилитации этих семей. Для повышения информирования семьи о возможностях перинатальной профилактики разработан комплект памяток, дающих представление о различных причинах снижения качества перинатальной профилактики и о роли семьи в ее проведении. Предложен стандарт организационной структуры системы перинатальной профилактики. При этом обязательным элементом организационной структуры системы перинатальной профилактики является создание на базе консультативно-диагностической поликлиники перинатального центра (или другого областного учреждения системы материнства и детства) специализированного приема по реабилитации нарушений репродуктивной функции семьи. Экспертиза качества структуры базы проведения перинатальной профилактики проводится путем сопоставления имеющейся в регионе организационной структуры перинатальной профилактики с предложенным стандартом. Информационное обеспечение контроля

представляет совокупность форм первичной медицинской документации, направлений их движения по мере перевода ее с этапа на этап реабилитации, а также форм, обеспечивающих учет, выявление и передачу информации о результатах экспертизы качества медицинского обслуживания этих семей. Организационное обеспечение основано па принципиальной схеме организационной модели контроля качества перинатальной профилактики и четырехтапнон технологии контроля.

Предложенный комплекс мероприятий информационно-методической базой для построения технологии контроля качества перинатальной профилактики на компьютерной основе, которая реализована в виде автоматизированной программы "Анализ причин перинатальной смертности и управления качеством перинатальной профилактики в регионе".

Эффективность предложенных мероприятий оценена в условиях эксперимента по опытному испытанию предложенной организационной модели контроля качества перинатальной профилактики на компьютерной основе в условиях Ивановской области а течение 1994-1996 гг.( исследуемые когорты родившихся детей) в сравнении с 1993 годом. Установлено, что предложенный комплекс мероприятий способствует понижению уровня медико-организационных причин снижения качества перинатальной профилактики, о чем свидетельствовало уменьшение показателя распространенности их популяциях семей .имевших гибель ребенка в перинатальный период , за каждый год наблюдения, что обусловило достижение медико-социальной эффективности за счет снижения показателей перинатальной смертности в территории, а также показателя перинатальной смертностп(ла 9,8% о) и заболеваемости новорожденных(на 40% о) в исследуемых когортах семей, имевших рождение детей в эти годы после гибели предыдущего ребенка в перинатальный период.

ВЫВОДЫ

1. Научным обоснованием направлений оптимизации контроля качества

перинатальной профилактики является выявленная в условиях перехода к новым социально-экономическим отношениям высокая распространенность медико-организационных причин снижения ее качества (399, на 100 детей погибших перинатально), свидетельствующая о недостаточности медицинского фактора в перинатальной профилактике и необходимости оптимизации этого направления контроля, а также высокая распространенность случаев нарушения качества перинатальной профилактики со стороны семьи (203,4 на 100 погибших перинатально детей) за счет криминальных вмешательств, сохранения вредных привычек, поздней явки от начале антенатального этапа, отказов от госпитализаций, низкой информированности о действии факторов риска перинатальной смертности, отказов от медицинской реабилитации после неэффективного деторождения, что свидетельствует о недостаточности общественного фактора в перинатальной профилактике и необходимости оптимизации этого направления контроля.

2. Выявленная высокая недостаточность медицинского фактора качества перинатальной профилактики в условиях перехода к новым социально-экономическим условиям определяет недостаточность в структуре использованных мер управления доли мер контроля, которые составили 23,16% от всех мер управления.

3. Оптимизация контроля за качеством медицинского фактора перинатальной профилактики должна основываться на использовании дифференцированного подхода к формам экспертизы и выбору мер контроля в зависимости от выявленных типов реагирования медико-организационных причин снижения качества перинатальной профилактики. Выявленное преобладание "быстро и устойчиво" и "быстро неустойчиво" реагирующих причин (37,16 и 32,43%) определяет приоритетность использования "постоянной ретроспективной" и "постоянной проспективной" форм контроля.

4. Оптимизация контроля качества семейного фактора включает использование стандартизации медицинской реабилитации семей по медико-биологическим причинам перинатальной смерти ребенка, прогноза реабилитации, оценке информированности по вопросам перинатальной профилактики и ее коррекции с позиций оценки готовности семьи, имевшей гибель ребенка в перинатальный период, к проведению перинатальной профилактики при повторном деторождении. 5.Организационная модель контроля качества перинатальной профилактики включает органы внутри и вневедомственного контроля; объем контролирующих функции, закрепленных за ними, и информационное обеспечение этих функций, последовательное выполнение которых направлено на достижение контроля качества медицинского и семейного фактора перинатальной профилактики.

6. Наиболее оптимальной формой организационной модели контроля качества перинатальной профилактики является автоматизированных! мониторинг слежения за состоянием медицинского и семенного факторов его снижения на территориальном уровне, включающий критерии дифференциации этих семей по группам реабилитации, выбор и контроль исполнения мер реабилитации, а также выбор ведущих медико-организационных причин снижения качества перинатальной профилактики и мер "управляющего воздействия" на эти факторы, расчет покаазателей эффективности контроля.

7. Эффективность предложенных мероприятий оценена в условиях эксперимента по опытному испытанию предложенной организационной модели контроля качества перинатальной профилактики в регионе и выразилась в снижении показателей перинатальной смертности на 9,8%о и общей заболеваемости новорожденных на 40% о в исследуемой популяции семей 1996 года в сравнении с контрольной в 1994 году.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Для повышения уровня контроля качества медицинского обслужи-

вания семе!! после гибели ребенка о перинатальный период ввести контроль за эффективностью проводимых мероприятий по контролю качества на основе использования автоматизированной программы "Анализ причин перинатальной смертности и качества управления ее профилактикой в регионе".

Формирование региональных программ по развитию перинатальной профилактики и территории проводить на основе информации о распространенности факторов риска ведущих форм перинатальной патологии и перинатальной смертности в популяции семей имевших гибель ребенка в перинатальный период в данном регионе.

Внедрение предложенной организационной модели контроля качества медицинского обслуживания семей после гибели ребенка в перинатальный период на автоматизированной основе необходимо обеспечить созданием необходимой организационной структуры, территориальных медико-экономических стандартов, овладением протоколами экспертизы качества управления перинатальной профилактикой в этих семьях с учетом специфики региона, что возможно на базе разработанных в ходе исследования материалов.

Осуществлять целенаправленное комплексное воздействие на качество перинатальной профилактики, ее структурного, процессуального и результативного подходов с использованием организационных принципов контроля, разработанных по результатам настоящего исследования.

Для повышения эффективности контроля качества медицинского обслуживания семей после гибели ребенка в перинатальный период необходимо с учетом выявленной высокой распространенности среди четвертого типа факторов (заторможенно неустойчиво реагирующие на управляющее воздействие) ряда факторов связанных с образом жизни необходимо в региональных программах по внедрению перинатальной профилактики предусмотреть усиление социальных мер профилактики, общественного мнения, различных форм информирования об эффективности управления пе-

рннатальной профилактикой. у

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Организация непрерывного наблюдения за здоровьем женщины-матери и ребенка в условиях акушерско-терапевтическо-педнатрическох-о комплекса. // Методические рекомендации. - Иваново, 1990 г. (сонм, с Городковым В.Н., Посисеевой Л.В., Васильевой Т.П.)

2. Организация управления качеством профилактики перинатальной смертности в регионе. // Методические рекомендации. - Иваново, 1993 г. (совм. с Городковым В.П., Посисеевой Л.В., Васильевой Т.П.)

3. Динамика медико-биологических причин перинатальной смертности в условиях территории центральной части России за 1991-1995 годы и прогноз до 2000 года. // Российская научно-практическая конференция соцнал-гигиенистов и организаторов здравоохранения - Иваново, 1995 г. (совм. с Васильевой Т.П., Шерышевон З.Г.)

1. Материнские п отцовские факторы риска перинатальной смертности в семье с гибелью ребенка в перинатальный период. Ц Информационное письмо для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров, слушателей факультетов последипломного обучения врачей, студентов медицинских ВУЗов. - Иваново, 1995 г. (совм. с Посисеевой Л.В., Васильевой Т.П.)

6. Организация управления здоровьем семьи а репродуктивный период на региональном уровне. // Учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов и слушателей факультетов последипломного обучения врачей. Информационно-методические материалы. - Иваново, 1995 г. (совм. с Посисеевой Л.В., Васильевой Т.П., Борзовой Н.Ю.)

7. Оценка состояния и организация реабилитации репродуктивного и соматического здоровья супружеских пар при перинатальной гибели ребенка. // Методические рекомендации 96/166. - Иваново, 1996 г. (совм. с Посисеевой Л.В., Васильевой Т.П., Борзовой Н.Ю.)

8. Организация преемственности перинатального центра с учреждениями системы материнства и детства территории по обеспечению перинатальной профилактики. // Информационное письмо для организаторов здравоохранения, акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов. - Иваново, 1996 г. (совм. с Посисеевой Л.В., Васильевой Т.П., Борзовой Н.Ю., Филатовой Н.Г.)

9. Об опыте использования мониторинга здоровья и качества медицинского обеспечения беременных в Ивановской области. // Информационное письмо для врачей акушеров-гинекологов и организаторов здравоохранения. - Иваново, 1996 г. (совм. с Посисеевой Л.В., Васильевой Т.П., Медведевым A.C., Борзовой Н.Ю.)

10. Структура врожденных пороков развития в Ивановской области по данным младенческой смертности. // Ежегодный научно-практический журнал «Владимирский медицинский вестник». Том 3-4 - Владимир, 1996 г. - 278-280 с. (совм. с Н.Б.Седовой, Т.П.Жуковой)

Подписало к печати 24.01.97г. Формат издания 60x841/16. Печ.л.1,5. Усл.п. л Л,39. Заказ 214/р. Тираж ЮОэкэ.

Типография ГУ КПК,г.Иваново,ул.Ермака.,41.