Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Современные возможности дифференциального диагноза нейрогенных обмороков и эпилептических припадков

На правах рукописи УДК (616.8-009.832+616.853)-07

СОЛОГУБОВА Татьяна Сергеевна

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ И ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИПАДКОВ

14.00.13 - «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Владимир Алексеевич Карлов

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Александр Викторович Певзнер

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Александрович Лобов доктор медицинских наук, профессор Алексей Васильевич Степанченко

Ведущее учреждение:

Московская Медицинская Академия им. И.М Сеченова

Защита состоится му / '_2004 года в /¿■'{✓часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (127206, Москва, ул. Вучетича, д.Юа)

М/ и^мж

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю.Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

По данным Международной противоэпилептической лиги, эпилепсия занимает третье место среди органических заболеваний мозга с распространенностью в популяции 0,8-1,2%. Позднее распознавание заболевания и неадекватная терапия нередко служит причиной серьезной инвалидизации и даже гибели больных. В то же время, в эпилептологии имеет место специальная проблема - внезапная необъяснимая смерть больных эпилепсией. Исключение или подтверждение эпилептической природы пароксизмального приступа является одним из принципиальных вопросов клинической неврологии. Правильная и ранняя диагностика обморока также чрезвычайно важна, так как обмороки могут быть проявлением угрожающих жизни состояний. Больные с некоторыми формами синкопальных состояний (СС) характеризуются повышенной частотой внезапной смерти. Распространенность обмороков в популяции составляет 3% среди лиц мужского и 3,5% среди лиц женского пола [D.Savage et al., 1985; А.М.Вейн с соавт., 1994]. Дифференциальная диагностика приступов потери сознания осложняется феноменологическим сходством клинических проявлений пароксизмов. Чаще диагностические ошибки носят характер гипердиагностики эпилептического процесса. По статистике, около 20% больных получают противоэпилептическую медикаментозную терапию ошибочно, в связи с неправильно диагностированными неэпилептическими приступами [Л.Р.Зенков, 2001]. Дифференциальная диагностика эпиприпадков (ЭП) и обмороков приобретает особую важность, поскольку имеются основания предполагать наличие взаимосвязи сосудистых и эпилептических реакций в генезе СС [Н.К.Боголепов с соавт., 1968; Л.СГригорьева с соавт., 1977; В.А.Карлов с соавт., 1977, 1991; Л.В.Стаховская, 1984].

Дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических пароксизмов во многом основывается на выявлении специфической эпилептической активности в ЭЭГ. Однако, по данным литературы, далеко не у

изменения на ЭЭГ в межприступном периоде [Л.Г.Ерохина с соавт., 1974, 1977, 1985; В .А. Карлов с соавт., 1977, 1990, 1995, 2002; E.Turton, 1952; H.Gastaut, 1958 и другие]. Использование 24-часовой депривации сна (ДС) значительно увеличивает диагностические возможности ЭЭГ при эпилепсии и облегчает дифференциальную диагностику между ЭП и нейрогенными обмороками (НО) [АМ.Вейн, 1984; Т.С.Елигулашвили, 1989; E.Rodin, 1962, 1991; H.Gastaut,

C.Tassinari, 1966; P.Passouant, 1976, 1991; R.Degen, 1980, 1991]. Известно, что у больных эпилепсией ночной сон может модулировать межприступную судорожную активность, клинические проявления ЭП, а также подвергаться количественным и качественным изменениям [П.М.Сараджишвили, 1977, 1980; АМ.Вейн и соавт., 1972, 1979, 1988; F. и Е. Gibbs, 1947; G.Rossi, 1961, 1991;

D.Janz, 1974; H.Gastaut, 1965,1991]. В связи с этим полиграфическая регистрация ночного сна позволяет значительно повысить эффективность ЭЭГ в дифференциальной диагностике эпилептических и неэпилептических ПС.

Особую ценность при дифференциации цереброгенного и кардиогенного генеза приступов утраты сознания имеет синхронная регистрация ЭКГ и ЭЭГ [L. Beauregard et al, 1991; PJallon,1997]. Непосредственная электрокардиографическая и электроэнцефалографическая регистрация событий, развивающихся во время приступа потери сознания, может иметь решающее значение для определения диагноза. На сегодняшний день одним из перспективных дифференциально-диагностических тестов в сомнительных случаях СС является длительная пассивная ортостатическая проба (ДПОП) [R.Kenny,1986; D.Benditt et al., 1991, 1997; W.Kapoor, 1996]. ДПОП на поворотном столе с непрерывной регистрацией ЭКГ, АД и ЭЭГ позволяет вызывать у сенситивных пациентов синкопальные приступы и оценивать их в условиях контроля.

Цель исследования заключалась в определении возможностей комплексного применения длительной пассивной ортостатической пробы, электроэнцефалографии после депривации сна и видеоЭЭГмониторинга с полисомнографией в дифференциальной диагностике и выборе терапии у больных с нейрогенными обмороками и эпилептическими припадками.

Задачи исследования;

1. Изучить индуцируемость НО и ЭП при проведении длительной пассивной ортостатической пробы.

2. Провести сравнительное изучение диагностической ценности двух методов -ЭЭГ после ДС и полисомнографии в дифференциальной диагностике НО и ЭП.

3. Сопоставить возможности длительной пассивной ортопробы, ЭЭГ после депривации сна и видеоЭЭГмониторинга с полисомнографией в дифференциальной диагностике НО и ЭП.

4. Изучить клинические, гемодинамические и электрофизиологические признаки, придающие нейрогенным обморокам черты сходства и различия с ЭП.

5. На основании полученных результатов разработать возможные алгоритмы дифференциально-диагностического поиска у больных с приступами потери сознания.

Научная новизна.

Впервые проведена сравнительная оценка диагностической значимости современных методов (длительной пассивной ортостатической пробы, ЭЭГ после 24-часовой депривации сна, видеоЭЭГмониторирования с регистрацией сна) в дифференциальной диагностике НО и ЭП.

На основании комплексного диагностического подхода наряду с группами больных с изолированными обмороками и ЭП, выделена группа пациентов с сочетанием этих пароксизмов. Сравнительный анализ клинических и инструментальных данных позволил выявить критерии сходства и различия нейрогенных обмороков и эпилептических припадков.

На основании полученных результатов предложен алгоритм дифференциально-диагностического поиска у больных с приступами потери сознания.

Практическая значимость.

Возможности описанных методов исследования позволяют повысить дифференциальную диагностику пароксизмальных состояний, в частности, при трудности разграничения НО и ЭП в 90% случаев. Предложен алгоритм

дифференциально-диагностического поиска у больных с приступами потери сознания. С учетом распространенности в популяции эпилепсии (~1%) и обмороков (~3%), полученные данные по уточнению диагностики позволят проводить своевременную адекватную, патогенетически обоснованную терапию, а также снизить социальные затраты.

Положения, выносимые на защиту:

Нейрогенные обмороки могут быть факторами риска по эпилепсии.

Существуют пациенты с сочетанием обоих видов пароксизмов (НО и ЭП) и они имеют определенные клинические особенности.

Имеются общие нейрофизиологические механизмы, объединяющие НО и ЭП. Степень выраженности и качественные особенности механизмов лежат в основе реализации каждого из этих различных клинических состояний (НО и ЭП).

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику неврологических отделений ГКБ №6 и медицинского центра «Невро-Мед», кардиологических отделений и отделения новых методов диагностики НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях, 3 приняты в печать.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на XXVI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (2004г.), на VI Европейском Конгрессе по эпилепсии (Вена, 2004г.) Работа заслушана и рекомендована к защите 14 апреля 2004 г. на научной конференции кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложения результатов собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками и содержит 16 таблиц. Библиография включает 187 отечественных и 73 зарубежных источников.

Материал и методы исследования

Материал исследования. Материал диссертации составили данные исследований 52 человек (29 женщин, 23 мужчин) с рецидивирующими приступами потери сознания. Средний возраст больных лет

(минимальный 13 лет, максимальный 70 лет). Контрольная группа состояла из 16 здоровых добровольцев (средний возраст

Методы исследования.

1. Клинико-неврологическое обследование.

При опросе больных и их родственников особое внимание уделялось особенностям антенатального, перинатального и постнатального периодов, характеристике любых пароксизмальных состояний (фебрильных судорог, обмороков, эпилептических припадков, в том числе у ближайших родственников), наличию органических и функциональных поражений нервной и сердечнососудистой систем, наследственной отягощенности. С помощью клинического обследования и аппаратных методов диагностики (стандартная ЭЭГ с ритмической фото- и фоностимуляцией и 3-5 минутной гипервентиляцией, эхоэнцефалоскопия, офтальмоскопия, рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, ультразвуковая допплерография цервикобрахиальных сосудов, компьютерная/ магнитно-резонансная томография головного мозга) был исключен текущий органический церебральный процесс.

2. Клинико-кардиологическое обследование.

При клиническом обследовании сердечно-сосудистой системы особое внимание обращалось на наличие признаков недостаточности кровообращения, артериальной гипертензии, «шумов» в области сердца (указывающих на пороки сердца), частоту и правильность сердечного ритма, реакцию ЧСС и АД при переходе из горизонтального в вертикальное положение тела. Предварительное обследование выполнялось для исключения таких причин приступов потери сознания, как обструкция току крови из правых и/или левых отделов сердца (эхокардиография), синдрома каротидного синуса (проба с массажем каротидного синуса), нарушений ритма и проводимости сердца (стандартная ЭКГ, суточное

мониторирование ЭКГ по Холтеру, чреспищеводное и/или внутрисердечное электрофизиологическое исследование).

У всех больных, включенных в данную работу, после предварительного обследования природа приступов утраты сознания оставалась невыясненной.

3. Специальные методы исследования.

3.1 Длительная пассивная ортостатическая проба. Проба проводилась в утренние часы (с 10 до 12 ч.), натощак и на фоне отмены всех кардиоактивных и психотропных препаратов. При проведении теста регистрировалась: ЭКГ во II стандартном отведении; ЭЭГ в четырех биполярных отведениях (лобно-височные, центрально-затылочные отделы полушарий мозга). После наложения необходимых электродов и датчиков пациента укладывали на ортостатический стол и фиксировали ремнями безопасности. Первоначально, в течение 15 минут, при горизонтальном положении пациента проводились измерения и регистрация фоновых значений показателей. Затем производился перевод больного в вертикальное положение (угол наклона стола 60°) за 20-30 секунд с опорой на подставку. В этом положении обследуемого в реальном масштабе времени производился контроль основных показателей состояния сердечно-сосудистой системы в автоматическом режиме, в течение 45 минут или до развития СС. АД измеряли традиционным способом по методу Короткова в исходном состоянии 1 раз в 2-3 минуты, при перевороте стола и сразу после перехода в ортостаз с максимальной частотой, в вертикальном положении - 1 раз в 2 минуты или чаще (при появлении предвестников СС). Критерием прекращения пробы являлось развитие приступа потери сознания. В случае, если время пробы истекло, но появлялись явные клинические признаки возможного развития СС, время экспозиции увеличивалось на 3-5 минут до появления приступа или стабилизации состояния больного. После перевода больного в горизонтальное положение продолжалась регистрация данных вплоть до полного восстановления гемодинамических показателей.

Оценка результатов проводилась по классификации положительных ответов при ДПОП [Бгщпо1е М., АЬот Р., БепёШ: Б. й а1.,2001]:

Тип 1, смешанный - снижение АД в момент развития СС предшествует урежению ЧСС, причем ЧСС не падает ниже 40 уд./мин. Может наблюдаться асистолия, но длительность паузы не должна превышать 3 секунд.

Тип 2А, кардиоингибиторный без асистолии - брадикардия ниже 40 удУмин. продолжительностью более 10 секунд, но асистолия не более 3 секунд. Снижение АД предшествует урежению ЧСС.

Тип 2В, кардиоингибиторный с асистолией - при СС наблюдается асистолия более 3 секунд.

Тип 3," вазодепрессорный - в момент обморока ЧСС не снижается более, чем на 10% от максимального значения.

Оценка биоэлектрической активности головного мозга во время ДПОП включала визуальный анализ ЭЭГ, анализ суммарной мощности всего спектра ЭЭГ и каждого отдельного ритма следующих частотных диапазонов: дельта-ритма (от 1 до 4 Гц), тета-ритма (от 4 до 8 Гц), альфа-ритма (от 8 до 13Гц), бета-ритма (от 13 до 32 Гц). При анализе исключались фрагменты ЭЭГ, содержащие эпилептическую активность (ЭА).

3.2 ЭЭГ после 24-часовой депривации сна (ДС). Всем пациентам проводилась 20-канальная запись ЭЭГ на компьютерном электроэнцефалографе "Brain-Quick" (Micromed, Италия). Запись ЭЭГ проводили в кабинете функциональной диагностики ГКБ №6 г. Москвы. ЭЭГ регистрировалась с помощью стандартных электродов, расположенных по международной схеме 1020 [Пенфилд, Джаспер, 1958]. Использовались как биполярные, так и монополярные отведения. Во всех случаях стандартизированная методика включала регистрацию фоновой активности, проведение функциональных проб (ритмическая фотостимуляция с частотой от 1 до 30 Гц, гипервентиляция в течение 3-5 минут), запись дневного сна в течение 1-1,5 часов. Анализ ЭЭГ проводили в соответствии с практическими рекомендациями для клинической нейрофизиологии с использованием общепринятых критериев и приемов описания и анализа [Л.РЗенков, 1996].

3.3 ВидеоЭЭГмониторинг (В-Э-М) с полисомнографией. В-Э-М осуществлялся с помощью отечественной системы (НПКФ «МЕДИКОМ-МТД», г. Таганрог), которая построена на базе элекгроэнцефалографа «Энцефалан-131-03». Больным проводили длительный ЭЭГ-мониторинг (от 5 до 11 часов) с синхронной записью на жесткий диск компьютера следующей информации:

- 21-канальной записи ЭЭГ на компьютерном электроэнцефалографе «Энцефалан-131-03» в состоянии сна, активного и пассивного бодрствования с выполнением функциональных проб (ритмическая фотостимуляция частотами 140 Гц, ритмическая фоностимуляция частотами 3-27 Гц, гипервентиляция в течение 5 минут). Электроды располагались по международной схеме 10-20.

Физиологических сигналов по полиграфическим каналам: электрокардиограмма, электроокулограмма, электромиограмма.

- Видеоинформации с 2-х цветных видеокамер с дистанционно управляемым персоналом поворотным устройством и ZOOM-объективом (с разрешением 720x576)

- Аудиоинформации с двух микрофонов

Применяя вышеуказанные методики, мы не исключали возможность непосредственной регистрации приступов потери сознания. Тем не менее, основным критерием диагностики приступов эпилептического генеза было выявление специфической ЭА или ЭЭГ-паттерна ЭП.

4. Статистический анализ материала проведен с использованием пакета программ "Exel-97", "Statistica for Windows 6.0", применением параметрических (среднее значение и стандартное отклонение) и непараметрических методов анализа (критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, корреляционный анализ) количественных характеристик. Достоверными считались различия между группами при р<0,05; тенденция к различию учитывалась при р<0,06-0,09.

Структура исследования.

Первоначально всем больным проводилась ДПОП. В случае индукции приступа потери сознания во время пробы, её результат расценивался как положительный, назначалось лечение. Если индуцированный во время пробы

приступ не полностью соответствовал его спонтанному клиническому варианту, а также при наличии обморока в сочетании с эпилептиформными бессимптомными изменениями на ЭЭГ и при отрицательном результате ортопробы больному проводили ЭЭГ после 24-часовой ДС и/или В-Э-М с регистрацией сна. Если данные исследования выявляли ЭА, то их результат расценивался как положительный, больному назначали специфическую терапию. В случае отрицательных результатов ЭЭГ было продолжено обследование с использованием длительного амбулаторного мониторирования ЭКГ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты исследований и их обсуждение Всего обследовано 52 пациента (29 женщин, 23 мужчины) с приступами потери сознания неясного происхождения. Средний возраст больных 30,7+16,6 лет (минимальный 13 лет, максимальный 70 лет). Проведенное предварительное обследование позволило исключить у 34 (65,3%) пациентов текущее органическое заболевание нервной и сердечно-сосудистой систем. У остальных пациентов были обнаружены изменения (в 23% наблюдений - 12 человек - нарушение ритма и проводимости сердца в виде одиночной желудочковой, наджелудочковой экстрасистолии, блокады правой ножки пучка Гиса; в 21% (11 человек) -артериальная гипертензия 1-П А ст.; в 17,3% (9 человек) - атеросклероз брахиоцефальных сосудов со стенозами не более 30%), однако они не могли объяснить происхождение приступов потери сознания.

ДПОП была проведена всем больным (52 человека), а также группе здоровых добровольцев (16 человек). У всех испытуемых контрольной группы ДПОП была отрицательна. Во время ДПОП приступы потери сознания наблюдались у 40 (77%) больных: у 36 (69,3%) больных диагностированы СС вазовагального генеза, у 4 (7,7%) пациентов были зарегистрированы ЭП с ЭА в ЭЭГ и стабильными показателями гемодинамики. Среднее время наступления приступов потери сознания от начала проб составило 25 минут (от 6 до 45 минут). Анализ изменений гемодинамических показателей и клинические проявления вазовагальных СС показали, что преобладал смешанный тип реакции - 15 (42%),

несколько реже отмечался вазодепрессорный - 13 (36%); кардиоингибиторный тип наблюдался в 8 (22%) случаях, из них вид А - в 3 (8%), вид В - в 5 (14%) наблюдениях. У всех пациентов индуцированные приступы клинически соответствовали спонтанно возникавшим в течение жизни. Однако 11 пациентов (21%), помимо зарегистрированных НО, отмечали наличие в анамнезе других типов приступов потери сознания, а у 4 (2%) больных во время длительной пассивной ортопробы в ЭЭГ была выявлена ЭА.

С целью выявления ЭА у 23 пациентов с отрицательными и сомнительными результатами ДПОП проведено ЭЭГ исследование после 24 -часовой ДС. Специфическая ЭА была выявлена у 12 (52%) больных. Анализ распределения ЭА в цикле сон - бодрствование показал преимущественное выявление изменений во сне, особенно во II стадии ФМС (75% - 9 наблюдений). В бодрствовании (в фоновой записи и с помощью функциональных проб) ЭА была выявлена в 25% (3 наблюдения). Преимущественная локализация ЭА отмечалась в височных и лобных областях коры головного мозга. По латерализации ведущего эпилептического очага преобладала левосторонняя локализация источника ЭА.

При В-Э-М специфическая ЭА была выявлена у 12 (52%) из 23 обследованных. У большинства из них (83% - 10 человек) - во сне, преимущественно во II стадии ФМС, у 17% (2 человека) - только в бодрствовании с применением функциональных проб. Зарегистрированная ЭА локализовалась в височных и лобных долях с преимущественной латерализацией в левом полушарии головного мозга. Таким образом, для подтверждения эпилептического происхождения приступов В-Э-М и ЭЭГ после ДС были одинаково информативны в 23% (12 наблюдений) из 52 больных.

Одной из задач нашего исследования было сравнение диагностической ценности ЭЭГ после ДС и полисомнографической регистрации сна у больных с приступами потери сознания. Для максимально объективного решения этой задачи были проанализированы ЭЭГ-исследования, проведенные у одних и тех же больных (14 человек). Сравнительный анализ результатов показал, что диагностическое преимущество определялось при ПСГ исследовании, при

котором у 3 больных (21,4%) была зарегистрирована ЭА, не выявленная в ЭЭГ после ДС. Таким образом, ПСГ была информативна в 92,8% случаев (13 человек), а ЭЭГ после 24-часовой ДС - в 78,5% наблюдений (11 человек).

Сравнительных анализ выделенных групп больных.

Комплексный анализ результатов клинических и дополнительных методов исследования позволил выделить 4 группы больных с I. Нейрокардиогенными обмороками (НО), П.Эпилептическими приступами (ЭП), Ш.Сочетанием НО и ЭП, 1У.Приступами потери сознания неясного генеза. (таб. 1). Невозможность индукции пароксизмов при ДПОП и оценки в условиях полиграфического мониторинга не позволила доказать нейрокардиогенный или эпилептический генез приступов у пациентов последней группы.

Таблица 1.

Количественно-возрастная характеристика групп.

Группа • Общее Число Число Дебют Диапазон Средний

число мужчин - женщин болезни возраста возраст

НО 23 15 8 3-5 лет 13-62 лет 28,2±13,9

ЭП 11 1 10 12-16 лет 13-55 лет 24,4±14,3

но+эп 13 8 5 10-16 лет 15-62 лет 34,3±18,5

Неясного 5 0 5 Различ- 24-70 лет 46,6±20,5

генеза ным

Необходимо подчеркнуть, что в Ш группе (у пациентов с сочетанием НО и ЭП), первый приступ потери сознания всегда был бессудорожный обморок. Возникновение ЭП наблюдалось преимущественно в течение 5 лет после первого СС у 54% (7 человек), спустя 20 лет - у трети пациентов (4 человека), а у оставшихся 15 % (2 человека) - в период от 10 до 20 лет после обморока.

НО всегда развивались под воздействием провоцирующих факторов: переход из горизонтального в вертикальное положение или длительное пребывание на ногах (100%), болевые ощущения, венепункция и взятие крови из пальца (52%), пребывание в душном помещении, в транспорте (3,3%); психотравмирующие ситуации (13%), повышение температуры тела (9%). Среди факторов, провоцирующих ЭП, наиболее частыми были стресс, депривация сна,

просмотр телевизора, работа за компьютером, повышение температуры тела. 18 % пациентов II группы и 16% больных III группы не могли определить провоцирующие факторы. Все приступы у больных IV группы возникали под воздействием нескольких провоцирующих факторов, (таб.2). У 87% (20 больных) I группы и 70% (9 больных) III группы СС имели три стадии (липотимия, стадия разгара, восстановительный период). У оставшихся 13% больных I группы и 30% больных Ш группы синкопальные приступы наступали внезапно, без предвестников. Наличие судорожных обмороков наряду с бессудорожными установлено у 26% пациентов этой группы.

Анализ феноменологии эпилептических приступов у больных Ш группы показал, что большая часть ЭП представлена сложными парциальными (54%) с аурой и вегетативно-висцеральными проявлениями. У 15,3% идентифицированы астатические приступы, у 30,7% - генерализованные судорожные, возникающие без предвестников и ауры. Важно отметить, что все ЭП были в состоянии бодрствования. 38% больных этой группы перенесли травмы во время приступов потери сознания, что несколько меньше по численности, чем при изолированных ЭП (54,5%). 23% больных были дезориентированы в течение 5-40 минут после восстановления сознания с наступлением сна в течение 2-4 часов. У всех пациентов II группы приступы потери сознания были бессудорожными, часто сходные по проявлениям с СС, но у 45% в анамнезе имелись и судорожные приступы. В 91% ЭП имели характер сложных парциальных (54,5% - с вегетативно-висцеральными проявлениями), лишь в 9% - генерализованные тонико-клонические. Все приступы были в бодрствовании, но у 27% и во сне. В отличие от пациентов с НО, у 36% отмечен постприступный сон в течение 1-4 часов, а 18% были дезориентированы в течение 10-30 минут с последующей амнезией приступа (таб.3).

Клиническая картина приступов у больных IV группы отличалась развитием симптомов, характерных и для НО и для ЭП. Так, наличие стадии предвестников в ряде случаев позволяло предотвратить потерю сознания (принятие горизонтального положения) и избежать травмы, что характерно для

нейрокардиогенного механизма развития пароксизма. Однако этот прием действовал не всегда, а некоторые приступы возникали внезапно, что часто приводило к различным травмам. Вызывает сомнение вазовагальный механизм в тех случаях, когда длительность бессознательного периода достигала 5 минут. Следует отметить, что все приступы были в бодрствовании. Хотя у 2 пациенток они возникали и ночью, но всегда после пробуждения и в ортостазе. Характерно, что все приступы - бессудорожные, и лишь у одной больной отмечалось тоническое напряжение мышц лица и конечностей.

Отягощение наследственного и семейного анамнеза по СС было у пациентов всех групп, но чаще наблюдалось у больных с сочетанием НО и ЭП (54%). Наличие ЭП у близких родственников отмечалось только у больных II группы с диагностированной эпилепсией (36%). (диагр. 2). Различные ПС и перинатальная патология также чаще встречались у пациентов с ЭП (36% и 64% наблюдений соответственно). При анализе неврологического статуса обращает на себя внимание облигатность признаков СВД у больных III и IV групп - по 100%, а также преобладание в этих группах минимальной неврологической симптоматики (62% и 80% соответственно). Отсутствие неврологической симптоматики наблюдали у 13% больных I группы. Эти результаты вполне закономерны, т.к. получены доказательства первичности нарушений надсегментарных систем вегетативной регуляции и их ключевой роли в патогенезе СС [З.А.Мусаева, 2001].

Визуальный и компьютерный анализ мощности ритмов ЭЭГ во время ДПОП позволил выявить достоверные закономерности изменения биоэлектрической активности мозга. В каждом случае были выделены 3 фрагмента: фоновая запись в положении лежа, в течение 5 минут после переворота, за 5 минут до развития приступа (при положительной ДПОП) или за 5 минут до возвращения в исходное положение (при отрицательной пробе). Сравнение в группах больных между собой и с контрольной группой показало у пациентов с ПС, в отличие от здоровых, наличие достоверной тенденции к увеличению общей мощности, а также нарастанию медленной активности (преимущественно тета-диапазона) в ортостазе. Это подтверждает доминирование

активности лимбической системы в ортостазе перед развитием приступа, на что указывали исследователи проблемы СС [З.АМусаева, 2001]. Сравнительный анализ биоэлектрической активности мозга в течение ДПОП между группами больных выявил закономерное преобладание вышеуказанных изменений в группе больных с ЭП. Наши данные согласуются с выводами других исследований, что развитие ЭП по сравнению с неэпилептическими протекает на более высоком уровне синхронизации [Г.ААкимов с соавт., 1985; А.М.Вейн с соавт., 1984, 2000]. При сравнении ЭЭГ больных с НО и больных с ЭП отмечается достоверное преобладание тета активности в лобно-височных областях коры у пациентов с эпилепсией. Однако при сопоставлении II и III групп выявляется достоверно большее замедление основной активности в лобно-височных отделах коры у больных с сочетанием НО и ЭП. Это свидетельствует о более значительной дезинтеграции активирующих систем мозга у пациентов с одновременным развитием нескольких видов пароксизмальных состояний.

У пациентов с НО в ортостазе отмечалось достоверное преобладание бета-активности в передних отделах полушарий с распространением на задние области. Считается, что гиперсинхронная бета-активность условно связана с эпилепсией и является признаком снижения порога судорожной готовности [Л.Р.Зенков, 1996]. По мнению ВАКарлова (1990), усиленная бета-активность может свидетельствовать о том, что восходящие активирующие влияния ретикулярной формации являются антагонистами ЭА и проявлением компенсаторных реакций мозга. Кроме того, известно, что повторяющиеся эпизоды церебральной гипоксии могут вызвать снижение судорожного порога и спровоцировать клиническую манифестацию латентного эпилептического очага [Л.Г.Ерохина, 1977]. Таким образом, пациенты с повторными СС и повышенной судорожной готовностью входят в группу риска развития ЭП.

В литературе имеются сведения о дебюте эпилепсии с неэпилептических пароксизмов, а также обморокоподобных приступов в качестве переходных вариантов между неэпилептическими и эпилептическими припадками у одного и того же больного в процессе эпилептогенеза [Л.Г.Ерохина с соавт., 1974, 1977;

В.Т.Миридонов, 1988; В.ДЛрошин с соавт., 2002 и др.]. Ещё в 1977 году ВАКарлов и соавторы расценивали обнаружение ЭА в ЭЭГ как указание на врожденную или приобретенную предрасположенность к ЭП. Наличие предрасположенности приводит к тому, что пароксизмы, сопровождающиеся циркуляторной гипоксией, способствуют эпилептогенезу. У всех пациентов Ш группы появление ЭП не приводило к исчезновению СС, исключая, таким образом, факт развития обморокоподобной эпилепсии или смену обмороков эпилептическими приступами. Однако мы считаем, что НО у данной категории больных следует рассматривать как фактор риска развития эпилепсии.

Характерной особенностью для больных III группы было возникновение ЭП исключительно в состоянии бодрствования. Наиболее вероятным объяснением этого представляется срыв мобилизации компенсаторно-адаптивных реакций, которая позволила бы организму сохранить более высокий уровень функционирования в состоянии бодрствования, особенно при предъявлении повышенных требований к функциональным системам организма (психоэмоциональная нагрузка, длительный ортостаз и другие). Полученные нами результаты нейрофизиологических исследований (в состоянии бодрствования и в течение длительного ортостаза) свидетельствуют о дезинтеграции активирующих механизмов стволовых структур, максимально выраженной у пациентов с сочетанием НО и ЭП. Видимо, реализация ЭП в состоянии бодрствования связана с взаимным потенциирующим эффектом этих пароксизмальных состояний на фоне изменения регуляции мозгового гомеостаза.

Среди даагностированных нами форм височная эпилепсия (с левосторонней латерализацией) составила 54,2%, лобная (с правосторонней латерализацией) - 20,8%. В 25% наблюдений ЭА локализовалась в лобно-височных областях левого полушария. Такое различие можно объяснить тем, что имеет место корреляция левополушарной локализации очага с активностью последнего, в то время как правое полушарие, и, в частности, лобная доля, участвует в системе противоэпилептической защиты [В.А.Карлов, 2002]. В задачи нашего исследования не входило установление локализации очага ЭА, тем не

менее, наши данные указывают на вовлечение в эпилептогенез лобных долей при сочетании ЭП и НО. В ходе многочисленных исследований было установлено, что при поражении двигательной области (особенно премоторной) нарушается функция адаптации внутренней среды организма к потребностям данного момента. Неслучайно, ЭП у больных Ш группы возникали исключительно в состоянии бодрствования при предъявлении повышенной нагрузки на организм. Учитывая, что работой нижележащих аппаратов ретикулярной формации таламуса и ствола управляют нисходящие волокна, идущие преимущественно от префронтальной коры, а универсальные механизмы патогенеза ПС заключаются в дезинтеграции между этими системами, очевидна взаимосвязь нарушений, проявляющихся одновременным развитием нескольких типов пароксизмов.

Заключение

В работе проведен клинико-электрофизиологический анализ феноменологически сходных НО и ЭП. На материале диссертации, включающем 52 комплексных динамических исследования больных с приступами потери сознания, удалось проследить патогенетические и клинические особенности изолированного и сочетанного развития двух видов пароксизмов - НО и ЭП.

В результате исследования выделены основные дифференциально-диагностические характеристики НО и ЭП. Так, НО впервые возникали преимущественно в детском возрасте, всегда под воздействием типичных провоцирующих факторов. В отличие от ЭП, синкопы никогда не развивались в горизонтальном положении тела и во сне. Как правило, приступы имели четкую стадийность, клинически сопровождались отчетливой вегетативной симптоматикой, быстрым выходом с удовлетворительным состоянием в постприступном периоде. При судорожных обмороках вначале наступала потеря сознания, а спустя несколько секунд - тонические судороги. Характерно, что когда потеря сознания сопровождалась мидриазом, фотореакции зрачков были сохранны. Приступы никогда не сопровождались травмами, а в ряде случаев купировались на стадии липотимии.

ЭП чаще всего впервые регистрировались в период активной гормональной перестройки организма, возникали в состоянии бодрствования, реже - и во сне. Редкие судорожные приступы характеризовались наличием тонико-клонических судорог, в 55% случаев вегетативно-висцеральных проявлений, а также сопровождались травмами. В восстановительном периоде часто отмечалась дезориентация больных, сон с последующей амнезией приступа. В неврологическом статусе у трети пациентов выявлена очаговая симптоматика. В анамнезе больных эпилепсией следует отметить наличие наследственной отягощенности по эпилепсии и СС, частую встречаемость других ПС и патологии перинатального периода. Обращает на себя внимание факт более частой встречаемости височной эпилепсии с левосторонней латерализацией эпилептического очага.

Пациенты с сочетанием НО и ЭП отличались высокой частотой наследственного отягощения по СС, наличием перинатальной патологии и других видов ПС, возникновением заболевания в большинстве случаев в пубертатном периоде и дебютом с бессудорожного обморока с последующим присоединением ЭП. Характерно отсутствие пароксизмов, развивающихся во сне. По характеру преобладали сложные парциальные, реже регистрировались генерализованные судорожные и астатические ЭП. В структуре форм эпилепсии значительно чаще встречалась лобно-височная и лобная, реже - височная эпилепсия. Преобладающая латерализация очага ЭА - левосторонняя. Необходимо отметить облигатность симптомов вегетативной дистонии у этой категории больных и частое наличие очаговой неврологической симптоматики.

Проведенное нами исследование основной целью ставило совершенствование диагностики НО и ЭП. С помощью использованных нами методов удалось установить происхождение приступов потери сознания у 90,3% больных с неидентифицированными ранее приступами (47 наблюдений). В 77% (40 больных) нейрокардиогенный (69,3% - 36 наблюдений) и эпилептический (7,7% - 4 случая) генез приступов был определен применением ДПОП. Использование В-Э-М ЭЭГ после 24-часовой ДС позволило поставить диагноз

эпилепсии в 44% случаев (23 больных, из них у 13 человек эпилепсия сочеталась с НО). Анализ распределения ЭА в цикле сон-бодрствование показал преимущественное выявление изменений во сне, особенно во II стадии ФМС: у 83% больных при В-Э-М и у 75% на ЭЭГ после 24-часовой ДС. Опираясь на полученные результаты, мы разработали алгоритм дифференциально-диагностического поиска у больных с приступами потери сознания.

На первом этапе предлагается тщательный сбор анамнестических данных с расспросом больного и свидетелей приступа об обстоятельствах его возникновения, течении начального и восстановительного периодов, длительности и возможности купирования пароксизма. При опросе необходимо обратить внимание на особенности течения перинатального периода, сведения о наследственном анамнезе, о приеме лекарственных препаратов. Данные физикального осмотра (соматический и неврологический статус) помогают подтвердить или исключить органическую патологию сердечно-сосудистой и нервной систем.

На втором этапе проводятся лабораторные исследования, направленные на выявление возможного снижения объема циркулирующей крови, метаболических, гормональных нарушений. Если регистрация стандартной ЭКГ и рутинной ЭЭГ, применение Эхокардиографии не позволили установить причины потери сознания, то переходят к третьему этапу, на котором пациенту проводят: суточное мониторирование ЭКГ и АД, массаж зоны каротидного синуса, чреспищеводное и/или внутрисердечное электрофизиологическое исследование, ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных сосудов, рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, КТ/МРТ головного мозга. У всех пациентов, обследованных в ходе нашей работы, все диагностически значимые данные были получены на четвертом этапе. Четвертый этап обследования включает: 1) ДПОП с непрерывным неинвазивным мониторированием показателей гемодинамики в сочетании с ЭЭГ; 2) ЭЭГ после 24-часовой депривации сна; 3) В-Э-М с полиграфической регистрацией сна.

По данным нашей работы, в ходе дифференциально-диагностического поиска у больных с приступами потери сознания неясного происхождения возможно изменение представленного алгоритма: если на первом и втором этапах обследования у больных не выявлены признаки поражения сердечно-сосудистой и/или нервной систем или характер изменений не может объяснить происхождение приступов, а клинические проявления' свидетельствуют о вероятном наличии НО или ЭП, то целесообразно начинать обследование с ДПОП, ЭЭГ после 24-часовой ДС и/или В-Э-М с регистрацией сна.

Выводы

1. Проведенное комплексное обследование позволило установить диагноз у 90,3% больных с неидентифицированными приступами потери сознания. Наряду с группами больных с изолированными нейрогенными обмороками (44,2%) и эпилептическими припадками (21,1%) выделена группа пациентов с сочетанием нейрогенных обмороков и эпилептических припадков (25%).

2. Пациенты с сочетанием НО и ЭП имеют характерные клинические особенности, которые характеризуются высокой частотой наследственного отягощения по СС; наличием перинатальной патологии и других видов ПС; возникновением заболевания преимущественно в период полового созревания и дебютом с бессудорожного обморока с последующим присоединением ЭП, возникающих в состоянии бодрствования; наличием СВД и минимальной очаговой неврологической симптоматики. Наряду с противосудорожной терапией необходимо применение методов коррекции сосудистой дисфункции.

3. Применение длительной пассивной ортостатической пробы позволило установить происхождение приступов потери сознания в 77% случаев, из них 69,3% составили НО вагального генеза, 7,7% - ЭП.

4. У больных с НО и ЭП видеоЭЭГмониторинг и ЭЭГ после 24-часовой депривации сна выявляют эпилептиформную активность в равном числе наблюдений - по 52%. Однако, для верификации эпилептиформной активности полиграфическая регистрация сна является более информативной, чем ЭЭГ после 24-часовой депривации сна (92,8% и 78,5% соответственно).

5. У пациентов с приступами потери сознания в отличие от здоровых лиц в ортостазе на фоне увеличения общей мощности ЭЭГ достоверно повышается представленность тета активности в лобно-височных областях головного мозга. Сравнительный анализ ЭЭГ у больных с НО и/или ЭП показал достоверное преобладание тета активности в лобно-височных областях коры у пациентов с сочетанием НО и ЭП. Эти характеристики свидетельствует о дезинтеграции активирующих систем мозга, усугубляющейся при одновременном развитии двух видов пароксизмальных состояний.

6. У лиц с НО в предприступном периоде повышение мощности медленноволновой активности в передних областях полушарий головного мозга сопровождается избыточной представленностью бета активности с распространением её на задние отделы полушарий. Усиленная бета-активность в ЭЭГ у пациентов с НО свидетельствует о том, что восходящее активирующее влияние ретикулярной формации является антагонистом эпиактивности и реализуется развитием синкопа.

Практические рекомендации

1. Все больные с приступами потери сознания нуждаются в совместном кардиологическом и неврологическом обследовании.

2. Пациенты с повторными СС, отягощенным семейным и перинатальным анамнезом, проявлениями СВД, с эпиактивностью в ЭЭГ составляют группу риска развития эпилепсии и нуждаются в динамическом наблюдении у невролога.

3. При исключении в качестве причины приступа потери сознания органической патологии со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем целесообразно проведение ДПОП, ЭЭГ после депривации сна, видеоЭЭГмониторинга с обязательной регистрацией сна.

4. Выбор первоначального метода обследования определяется клиническими проявлениями приступов (таб. 3). Если приступы потери сознания развиваются исключительно в ортостазе, в душном помещении, протекают с липотимией, бледностью кожных покровов, гипергидрозом, для подтверждения нейрокардиогенного генеза приступов проводят ДПОП. При возникновении

приступов в горизонтальном положении тела, после депривации сна, с аурой, постприступной дезориентацией и/или сном начинать следует с ЭЭГ-исследований для выявления источника эпилептической активности.

5. Для диагностики эпилепсии при отсутствии возможности применения полисомнографии или видеоЭЭГмониторинга регистрация ЭЭГ после 24-часовой ДС может быть альтернативой длительному мониторированию ЭЭГ.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Карлов В.А., Певзнер А.В., Соболева В.А., Киктев В.Г., Хеймец Г.И., Моисеева И.М., Рогоза А.Н., Голицын СП., Сологубова Т.С. Обморок или эпилептический припадок? Анализ клинического случая. // Неврологический журнал. М: Медицина.-2002.- т.7.-№ 4.-С.25-29.

2. Карлов В.А., Певзнер А.В., Сологубова Т.С. К проблеме дифференциальной диагностики обмороков. и эпилептических припадков. // Вестник практической неврологии. М: МОНИКИ.-2003.-С.84-87.

3. Сологубова Т. С, Карлов В А, Певзнер А. В. К проблеме терапии пароксизмальных состояний. // 10-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», сб. трудов, М.-2003.-С.357.

4. Сологубова Т.С, Морозова Л.Н. К проблеме диагностики пароксизмальных состояний. / В кн.: Современные научные направления в неврологии. М.: МГМСУ.-2003.-С69-71.

5.Сологубова Т. С Возможности диагностики нейрогенных обмороков и эпилептических припадков. / В кн.: Современные научные направления в неврологии. М.: МГМСУ.-2003.-С66-67.

6. Карлов В.А., Певзнер А.В., Сологубова Т.С Современные методы диагностики пароксизмальных расстройств сознания. / В кн.: Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии. (Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга, 27-28 ноября 2003г.) - С-Пб.- 2003.-С356-357.

7. Карлов В.А., Сологубова Т.С. Бульбарный синкоп? // Неврологический журнал. М.: Медицина.- 2004.-№ З.-С. 19-22.

8. Карлов В.А., Сологубова Т.С, Лисичкина Г.А. Применение длительной пассивной ортопробы, видеоЭЭГмониторинга с полисомнографией и после депривации сна в диагностике нейрогенных обмороков и эпилептических припадков. / В кн. Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины (Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ).- М.-2004.-С.131-132.

9. Karlov V., Pevzner A., Sologubova T. // Combination of syncope and epileptic seizure: accident or not? (Сочетание обмороков и эпилептических припадков: случайность или нет?). 6th European Congress on Epileptology. Vienna - 2004.-p.37.

Список сокращений

ДПОП - длительная пассивная ортостатическая проба

ДС - депривация сна

В-Э-М - видеоЭЭГмониторинг

НО - нейрогенный обморок

ПС - пароксизмальные состояния

СВД - синдром вегетативной дистонии

ФМС - фаза медленного сна

ЭА - эпилептиформная активность

ЭП - эпилептический припадок

ПРИЛОЖЕНИЯ

Таблица 2.

Факторы, провоцирующие приступы.

Пр. фактор pI-II pi-Ill pI-IV рн-га pII-IV р ni-IV

Ортостаз 0,00001# 0,0001# - 0,0001# 0,004# -

Боль, венепункция 0,023# 0,3 0,3 0,3 1 1

Духота 0,001# 0,01# 0,1 0,6 0,5 1

Депривация сна 0,0001# 0,04# 0,0002# 0,09 1 0,04#

Приступ в горизонтальном положении тела 0,00001# 0,0003# 0,07 0,3 0,2 0,6

# - достоверные различия между группами.

Таблица 3.

Клиническая характеристика приступов.

Признак р1-Н рЫИ рЫУ р н-ш р Н-1У р ИЫУ

Липотимия 0,001# 1 0,6 0,0006# 0,01 # 1

Аура 0,001# 0,0001# 0,0002# 1 1 1

Бледность 0,003# - - 0,017# 0,2 -

Гипергидроз 0,001# - - 0,0001# 0,0001# -

Дыхательная аритмия 0,001# - - 0,001# 0,03# -

Судороги 0,43 0,15 1 1 0,5 0,3

Постприступный сон 0,007# 0.04# - 0,6 0.2 0,5

Дезориентация 0,02# 0,12 - 0,6 0,5 1

# - достоверные различия между группами.

Диаграмма 1.

Диагностическая ценность ДПОП, В-Э-М, ЭЭГ после ДС.

Диагностическая ценность

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Диаграмма 2. Наследственное отягощение в группах по СС и ЭП.

Наследственное отягощение

20

□ НО

А А / \

"к ш/ Л 36 ■но+эп

\ ГУ: ■ » □ Неясные СС □ ЭП ■ СС

35

Заказ №163. Объем 1 с.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

P11263

В ряду пароксизмальных состояний особое место по частоте и значимости занимают эпилептические припадки (ЭП) и обмороки. ЭП — иктальное событие, представленное уникальным патофизиологическим механизмом и анатомическим субстратом. И это - диагностическая сущность, имеющая этиологическую, терапевтическую, прогностическую причастность. Обморок - это кратковременный приступ утраты сознания с потерей постурального тонуса в результате сердечного и/или сосудистого коллапса.

Распространенность эпилепсии в популяции в последние годы увеличилась с 0,5 до 1,2% [В.А.Карлов, 2002]. По данным А.М.Вейна с соавт. (1994) обмороки встречаются в популяции у 3% лиц.

Правильная и ранняя диагностика обморока чрезвычайно важна, так как преходящие эпизоды брадикардии или желудочковой тахиаритмии относятся к угрожающим жизни состояниям и часто требуют оказания экстренной реанимационной помощи. Более того, больные с некоторыми формами синкопальных состояний (СС) характеризуются повышенной частотой внезапной смерти (например, при синдроме Романо-Уорда, синдроме Бругада и др.). Так, 30-70% больных с врожденным синдромом удлиненного интервала QT при отсутствии адекватного лечения умирают в течение ближайших 5 лет с момента установки диагноза [P.L.Schwarts, 1985].

Одним из принципиальных вопросов клинической неврологии является исключение или подтверждение эпилептической природы пароксизмального расстройства. Приоритетность диагностики ЭП базируется на значимости эпилепсии в ряду медицинских и социальных проблем. В эпилептологии имеет место специальная проблема - внезапная необъяснимая смерть больных эпилепсией. С другой стороны, позднее распознавание заболевания и неадекватная терапия нередко служит причиной серьезной инвалидизации и даже гибели больных.

Одна из возможностей повышения эффективности терапии пароксизмальных расстройств сознания связана с проведением более точной дифференциальной диагностики эпилептических и неэпилептических пароксизмов в начальном периоде заболевания. Наибольшие затруднения возникают в разграничении ЭП и СС [Л.Г.Ерохина с соавт., 1974, 1977, 1980, 1987, В.А.Карлов, 1977, 1990, 1996, 1997, 1999, 2002, Г.А.Акимов с соавт., 1987, А.М.Вейн с соавт., 1985, 1998, 2001, Н.В.Верещагин, 1991, G.Engel, 1962, P.Wolf et al, 1990, B.Grubb et al, 1991, 1993 и др.].

Ряд авторов допускает возможность развития переходных состояний между указанными пароксизмами [А.М.Коровин, 1984 и др.]. Возможность сочетания эпилептических и синкопальных приступов или признаков обоих видов пароксизмов вытекает из общности базовых патогенетических механизмов их развития как срыва компенсации напряженных гомеостатических механизмов [В.А.Карлов, 1991,2002; А.М.Вейн с соавт., 1998; О.В.Воробьева, 2001]. В качестве общей патогенетической основы некоторые авторы рассматривают церебральную гипоксию [Л.В.Стаховская, 1984]. Её повторяющиеся эпизоды могут вызывать снижение судорожного порога, что в свою очередь провоцирует субклиническую или даже клиническую манифестацию латентного эпилептического очага [Л.Г.Ерохина, 1977]. В то же время нет четкой определенности в вопросе о характере биоэлектрической активности, головного мозга при СС [С.К.Евтушенко, С.С.Острополец, 1993]. Все авторы единодушны в том, что данная проблема требует дальнейшего углубленного изучения и уточнения.

Годичная стоимость эпилепсии для России, по минимальным и заниженным стандартам для развитых стран, составляет около 5 млрд. рублей, из которых около половины составляют непрямые расходы (трудовая занятость, потери рабочего времени и др.) [Л.Р.Зенков, 2001]. Учитывая, что правильное и своевременное лечение эпилепсии влечет сокращение непрямых расходов, актуальность проблемы очевидна.

Со времени внедрения в клиническую практику ЭЭГ и открытия патогномоничных для эпилепсии электрографических феноменов ЭЭГ стала общеупотребимым методом, помогающим дифференциальной диагностике ЭП и синкопального приступа. Дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических пароксизмов во многом основывается на выявлении специфической эпилептической активности в ЭЭГ. Однако, по данным литературы, далеко не у всех лиц, страдающих эпилепсией, можно выявить отчетливые патологические изменения на ЭЭГ в межприступном периоде [Л.Г.Ерохина с соавт., 1974, 1977, 1985; В.А.Карлов с соавт., 1977, 1990, 1995, 2002; E.Turton, 1952; H.Gastaut, 1958 и др.]. Использование 24-часовой депривации сна значительно увеличивает диагностические возможности ЭЭГ при эпилепсии и облегчает дифференциальную диагностику между ЭП и обмороками [А.М.Вейн с соавт., 1984; Т.С.Елигулашвили, 1989; E.Rodin, 1991; H.Gastaut, C.Tassinari, 1966; P.Passouant, 1976, 1991; R.Degen, 1980, 1991 и др.].

Известно, что у больных эпилепсией ночной сон может модулировать межприступную судорожную активность, способность провоцирования клинических эпилептических припадков и, кроме того, сам подвергаться количественным и качественным изменениям [П.М.Сараджишвили, 1977, 1980; В.И.Мажукин, 1976; А.М.Вейн, 1972, 1979; Ш.И.Бибилейшвили, 1988; F. и Е. Gibbs, 1947; G.Rossi, 1961, 1991; DJanz, 1974; H.Gastaut, 1965, 1991 и др.]. В связи с этим многочасовая полиграфическая регистрация ночного сна позволяет значительно повысить эффективность ЭЭГ в дифференциальной диагностике эпилептических и неэпилептических пароксизмов.

Особую ценность при дифференциации цереброгенного и кардиогенного генеза приступов утраты сознания имеет синхронная регистрация ЭКГ и ЭЭГ [L.Beauregard et al., 1991; P.Jallon, 1997]. Непосредственная электрокардиографическая и электроэнцефалографическая регистрация событий, развивающихся во время приступа потери сознания, может иметь решающее значение для определения диагноза.

На сегодняшни^ день одним из наиболее перспективных дифференциально-диагностических тестов в сомнительных случаях синкопальных расстройств является длительная пассивная ортостатическая проба (ДПОП) или tilt тест, как называют пробу в англоязычной литературе [R.Kenny, 1 986; D .Benditt etal., 1991, 1997; W.Kapoor, 1996 и др.]. ДПОП на поворотном столе с непрерывной регистрацией ЭКГ, АД и ЭЭГ позволяет вызывать и оценивать синкопальные приступы в условиях контроля. Кроме того, ДПОП является надежным методом выбора терапии СС и контроля за её эффективностью.

Результаты исследований, проведенных в неврологических и кардиологических стационарах США, Великобритании и Италии в 1960 - 2000 гг., свидетельствуют о том, что даже при самом тщательном обследовании больных до 40-50% случаев причины приступов потери сознания остаются не определенными [W.N.Kapoor et al., 1982, 1983, 1996; P.Albony et al., 2001].

Всё вышесказанное диктует необходимость разработки и оценки диагностических возможностей других методов обследования, направленных на уточнение природы приступов потери сознания.

В данной работе рассматриваются нейрогенные обмороки (НО), т.е. обмороки, запускаемые нейрогенным механизмом. Их непосредственная реализация осуществляется через вазодепрессорный и/или механизм кардиоингибирования (по сути - вагальный). Поэтому их вполне можно называть нейрокардиогенными, нейрорефлекторными. Однако в практической деятельности это вряд ли оправдано, и в представленной работе мы употребляем термин «нейрогенные обмороки».

Цель исследования

Целью настоящего исследования являлось определение возможностей комплексного применения длительной пассивной ортостатической пробы, электроэнцефалографии после депривации сна и видеоЭЭГмониторирования с полисомнографией в дифференциальной диагностике и выборе терапии у больных с нейрогенными обмороками и эпилептическими припадками.

Задачи исследования:

1. Изучить индуцируемость нейрогенных обмороков и эпилептических припадков при проведении длительной пассивной ортостатической пробы.

2. Провести сравнительное изучение диагностической ценности двух методов - ЭЭГ после депривации сна и полисомнографии в дифференциальной диагностике нейрогенных обмороков и эпилептических припадков.

3. Сопоставить возможности длительной пассивной ортопробы, ЭЭГ после депривации сна и видеоЭЭГмониторинга с полисомнографией в дифференциальной диагностике нейрогенных обмороков и эпилептических припадков.

4. Изучить клинические, гемодинамические и электрофизиологические признаки, придающие нейрогенным обморокам черты сходства и различия с эпилептическими припадками.

5. На основании полученных результатов разработать возможные алгоритмы дифференциально-диагностического поиска у больных с приступами потери сознания.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка диагностической значимости современных методов (длительной пассивной ортостатической пробы, ЭЭГ после 24-часовой депривации сна, видеоЭЭГмониторирования с полиграфической регистрацией сна) в дифференциальной диагностике нейрогенных обмороков и эпилептических припадков.

На основании комплексного диагностического подхода наряду с группами больных с изолированными обмороками и эпилептическими припадками, выделена группа пациентов с сочетанием этих пароксизмов. Сравнительный анализ клинических и инструментальных данных позволил выявить критерии сходства и различия обмороков и эпилептических припадков.

На основании полученных результатов предложен алгоритм дифференциально-диагностического поиска у больных с приступами потери сознания, в частности — нейрогенными обмороками и эпилептическими припадками.

Практическая значимость

Возможности описанных методов исследования позволяют повысить дифференциальную диагностику пароксизмальных состояний, в частности, при трудности разграничения обмороков и эпилептических припадков в 90% случаев. Предложен алгоритм дифференциально-диагностического поиска у больных с приступами потери сознания. С учетом распространенности в популяции эпилепсии (~1%) и обмороков (~3%), полученные данные по уточнению диагностики позволят проводить своевременную адекватную, патогенетически обоснованную терапию, а также снизить социальные затраты.

Основные положения, выносимые на защиту:

Нейрогенные обмороки могут быть факторами риска по эпилепсии.

Существуют пациенты с сочетанием обоих видов пароксизмов (нейрогенных обмороков и эпилептических припадков) и они имеют определенные клинические особенности.

Имеются общие нейрофизиологические механизмы, объединяющие нейрогенные обмороки и эпилептические припадки.

Степень выраженности и качественные особенности механизмов лежат в основе реализации каждого из этих различных клинических состояний (нейрогенных обмороков и эпилептических припадков).

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на XXVI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (2004г.), на VI Европейском Конгрессе по эпилепсии (Вена, 2004г.) Работа заслушана и рекомендована к защите 14 апреля 2004 г. на научной конференции кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное комплексное обследование позволило установить диагноз у 90,3% больных с неидентифицированными приступами потери сознания. Наряду с группами больных с изолированными нейрогенными обмороками (44,2%) и эпилептическими припадками (21,1%) выделена группа пациентов с сочетанием нейрогенных обмороков и эпилептических припадков (25%).

2. Пациенты с сочетанием нейрогенных обмороков и эпиприпадков имеют характерные клинические особенности, которые характеризуются высокой частотой наследственного отягощения по синкопальным состояниям; наличием перинатальной патологии и других видов пароксизмальных состояний; возникновением заболевания преимущественно в период полового созревания и дебютом с бессудорожного обморока с последующим присоединением ЭП, возникающих в состоянии бодрствования; наличием синдрома вегетативной дистонии и минимальной очаговой неврологической симптоматики. Наряду с противосудорожной терапией необходимо применение методов коррекции сосудистой дисфункции.

3. Применение длительной пассивной ортостатической пробы позволило установить происхождение приступов потери сознания в 77% случаев, из них 69,3% составили нейрогенные обмороки вагального генеза, 7,7% эпилептические припадки.

4. У больных с нейрогенными обмороками и эпилептическими припадками видеоЭЭГмониторинг и ЭЭГ после 24-часовой депривации сна выявляют эпилептиформную активность в равном числе наблюдений — по 52%. Однако, для верификации эпилептиформной активности полиграфическая регистрация естественного сна является более информативной, чем ЭЭГ после 24-часовой депривации сна (92,8% и 78,5% соответственно).

5. У пациентов с приступами потери сознания в отличие от здоровых лиц в ортостазе на фоне увеличения общей мощности ЭЭГ достоверно повышается представленность тета активности в лобно-височных областях головного мозга. Сравнительный анализ электроэнцефалограммы у больных с нейрогенными обмороками и/или эпилептическими припадками показал достоверное преобладание тета активности в лобно-височных областях коры у пациентов с сочетанием нейрогенных синкопов и эпиприпадков. Эти характеристики свидетельствует о дезинтеграции активирующих систем мозга, усугубляющейся при одновременном развитии двух видов пароксизмальных состояний.

6. У лиц с нейрогенными обмороками в предприступном периоде повышение мощности медленноволновой активности в передних областях полушарий головного мозга сопровождается избыточной представленностью бета активности с распространением её на задние отделы полушарий. Усиленная бета-активность в электроэнцефалограмме у пациентов с нейрогенными обмороками свидетельствует о том, что восходящее активирующее влияние ретикулярной формации является антагонистом эпиактивности и реализуется развитием синкопа.

Практические рекомендации

1. Все больные с приступами потери сознания нуждаются в совместном кардиологическом и неврологическом обследовании.

2. Пациенты с повторными синкопальными состояниями, отягощенным семейным и перинатальным анамнезом, проявлениями синдрома вегетативной дистонии, с эпиактивностыо в ЭЭГ составляют группу риска развития эпилепсии и нуждаются в динамическом наблюдении у невролога.

3. При исключении в качестве причины приступа потери сознания органической патологии со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем целесообразно проведение длительной пассивной ортопробы, ЭЭГ после депривации сна, видеоЭЭГмониторинга с обязательной регистрацией сна.

4. Выбор первоначального метода обследования определяется клиническими проявлениями приступов. Так, если приступы потери сознания развиваются исключительно в ортостазе, при венепункции, в душном помещении, протекают с липотимической стадией, бледностью кожных покровов, гипергидрозом, для подтверждения нейрокардиогенного (вазовагального) генеза приступов проводят длительную пассивную ортопробу. При возникновении приступов в горизонтальном положении тела, после депривации сна, с предшествующей аурой, постприступной дезориентацией и/или сном начинать следует с ЭЭГ-исследований для выявления источника эпилептической активности.

5. Для диагностики эпилепсии при отсутствии возможности применения полисомнографии или видеоЭЭГмониторинга регистрация электроэнцефалограммы после 24-часовой депривации сна может быть альтернативой длительному мониторированию ЭЭГ.