Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Нейрофизиологические маркеры генерализованных и фокальных эпилептических припадков в процессе видеомониторинга электроэнцефалограммы

На правах рукописи

ШУЛАКОВА КРИСТИНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ И ФОКАЛЬНЫХ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИПАДКОВ В ПРОЦЕССЕ ВИДЕОМОНИТОРИНГА ЭЭГ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Пермь-2013

005542598

005542598

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кравцова Елена Юрьевна

доцент кафедры неврологии им. проф. В .П. Первушина ГЪОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России (г. Пермь), доктор медицинских наук Малов Александр Германович

заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России (г. Киров), доктор медицинских наук, профессор Бейн Борис Николаевич

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «с%7 » 2013 г. в

« д(/» часов на заседании диссертационного совет^Д 208.0fe7.01, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

Ведущая организация:

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России по адресу 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, а с авторефератом - на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: vak.ed.gov.ru и на сайте академии: www.psma.ru.

Автореферат разослан « Ы » ІЮіЛ^ИлА 2013

года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мудрова О.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Эпилепсия - полиэтиологическое заболевание, проявляющееся, прежде всего, приступами нарушения сознания, которые могут протекать с различными клиническими проявлениями (В.А.Карлов, 1990; Л.Р.Зенков, 2010). Несмотря на множество исследований, посвященных изучению этиологии, патогенеза, клинических проявлений эпилепсии, до сих пор недостаточно изучены и противоречивы сведения о механизме развития генерализованных и фокальных эпилептических припадков, вовлечения различных структур головного мозга при их возникновении и развитии. Пересматривается классификация эпилепсий и эпилептических припадков, которая с современных позиций неврологической науки остается противоречивой. В диагностический алгоритм эпилепсий помимо традиционного изучения биоэлектрической активности мозга, включаются такие современные исследования, как пролонгированное видеомониториро-вание электроэнцефалограммы (ЭЭГ-видеомониторинг) в течение нескольких часов и даже суток. Во время этого исследования происходит не только регистрация припадков с тщательным сопоставлением клинических симптомов и, прежде всего, фокальных проявлений с эпилептической активностью, но и изучаются особенности эпилепти-формной активности (ЭА) в межприступный период. Это обследование наиболее информативно при частых эпилептических припадках. Результаты ЭЭГ-видеомониторинга представлены в исследованиях отечественных и зарубежных неврологов (Л.Р.Зенков, 2010; О.В.Гузева и соавт., 2010; В.Р.аюи£а881ап аХ а1., 2004; К.ЬоЬеИо аХ а1., 2006; Б-Аггу аХ а\., 2010). При этом показана высокая информативность его при обследовании детей, у которых припадки развиваются чаще, нежели у взрослых (О.В.Гузева и соавт., 2010). Традиционный анализ ЭЭГ в межприступный период не всегда выявляет сторонность изменений биоэлектрической активности мозга, что затрудняет постановку правильного диагноза, а значит и правильного назначения лечения. Поэтому методом выбора представляется спектральный анализ ЭЭГ, позволяющий с помощью компьютерной обработки выявить характерные для эпилепсии изменения. Однако исследования, касающиеся диагностики эпилепсии у взрослых с помощью этого метода единичны и касались в основном особенностей фокальных эпилептических припадков, в том числе фармакорезистентных (О.В. Гребенюк и соавт., 2008). Не разработаны до сих пор и критерии диагностики

различных типов эпилептических припадков в межприступном периоде в процессе спектрального анализа ЭЭГ у взрослых. Хотя выявление именно специфических изменений показателей спектрального анализа ЭЭГ во время ЭЭГ- видеомониторинга представляется важным и актуальным. Выявление маркеров различных типов припадков было бы важным как в научном аспекте, так и для практической неврологии.

На протяжении многих лет существует стандартный подход к терапии эпилепсии, при котором карбамазепин назначается при фокальных припадках, а вальпроаты - при генерализованных. Однако именно такой формальный подход является частой причиной неэффективности лечения. Фармакологическое лечение должно базироваться на точно установленной форме эпилепсии и типа припадка, особенностях биоэлектрической активности мозга, подтверждающей фокальность либо генерализованность припадка, анализе клинической и электроэнцефалографической динамики в процессе подбора и дальнейшего введения препарата (Л.Р. Зенков, 2010; С.Ь.Р.Бескегэ, 2000.).

С этих позиций, важным и актуальным представляется именно четкое решение вопроса фокальности и генерализованности интерик-тальной фоновой активности в генезе различных клинических типов эпилептических припадков.

Цель исследования - выявить нейрофизиологические маркеры фокальных и генерализованных эпилептических припадков с помощью ЭЭГ - видеомониторинга у больных эпилепсией в межприступном периоде.

Задачи исследования

1. Изучить показатели спектрального анализа ЭЭГ в процессе видеомониторинга ЭЭГ больных эпилепсией в межприступном периоде, установив маркеры генерализованных и фокальных эпилептических припадков.

2. Выявить четкие характеристики биоэлектрической активности мозга пациентов с эпилепсией в межприступном периоде во время бодрствования и дневного сна, специфические для фокальных и генерализованных изолированных тонико-клонических эпилептических припадков в процессе видеомониторинга ЭЭГ.

3. Установить характерные для фокальных и генерализованных тонико-клонических припадков показатели дневного сна пациентов с эпилепсией в межприступном периоде при проведении видеомониторинга ЭЭГ.

Научная новизна исследования

Впервые в процессе ЭЭГ-видеомониторинга как у пациентов с изолированными генерализованными тонико-клоническими припадками (ГП), так и у больных с фокальными эпилептическими припадками (ФП) в межприступном периоде с помощью спектрального анализа ЭЭГ выявлены признаки асимметрии доминирующего альфа-ритма с превалированием его в левом полушарии, а также увеличение представленности дельта-2-волн в левосторонних отведениях.

Впервые установлено, что у пациентов с ФП в межприступном периоде при распространении ЭА в левосторонних лобно-центрально-височных отведениях развивается асимметрия по тета-ритму за счет его возрастания в левом полушарии. Кроме того, впервые показано увеличение представленности специфического для эпилепсии бета-2-ритма в левом полушарии у лиц с ФП старше 45 лет.

Впервые в процессе ЭЭГ-видеомониторинга при анализе ЭА во время дневного сна пациентов с эпилепсией в межприступном периоде установлена инициация ЭА в лобных отведениях с дальнейшим ее распространением с вовлечением височных областей. При височно-долевой эпилепсии региональная ЭА также инициируется в лобных отведениях с последующей наибольшей выраженностью в височных областях.

Полученные результаты исследования могут быть нейрофизиологическими маркерами генерализованных и фокальных форм эпи-лепсий и различных типов эпилептических припадков в межприступном периоде.

Практическая значимость исследования

С помощью комплексного исследования биоэлектрической активности мозга во время бодрствования и дневного сна, с применением спектрального анализа ЭЭГ во время бодрствования и изучением структуры сна в процессе видеомониторинга ЭЭГ разработаны критерии дифференциальной диагностики фокальных и генерализованных эпилептических припадков в межприступном периоде. Своевременное выявление признаков различных форм эпилепсий и типов эпилептических припадков улучшит правильную диагностику заболевания, что приведет к назначению своевременного адекватного лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с генерализованными эпилептическими припадками в межприступном периоде в процессе видеомониторинга ЭЭГ спектральный анализ выявляет признаки фокальных изменений ЭЭГ,

что сопровождается региональной инициацией эпилептиформной активности с дальнейшей ее генерализацией во сне

2. Спектральный анализ ЭЭГ пациентов с фокальными эпилептическими припадками в межприступном периоде выявляет признаки дисфункции преимущественно левого полушария в виде увеличения представленности тета-ритма и бета-2-ритма в левом полушарии и достоверной асимметрии по альфа-ригму с уменьшением его выраженности в левосторонних отведениях.

3. Для пациентов с височно-долевыми и лобно-долевыми фокальными эпилептическими припадками в межприступном периоде характерны четко выраженные региональные изменения электроэнцефалограммы, усугубляющиеся в 1-2 стадиях медленного сна, во время которых отмечена инициация эпилептиформной активности в лобных отведениях на фоне увеличения продолжительности 2 стадии МС и повышения индекса сонных веретен.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Лично автором сформулированы идея и цель исследования, осуществлены все клинические и электрофизиологические обследования, собран, сгруппирован и проанализирован необходимый фактический материал, проведен статистический анализ результатов исследования, а также их внедрение в клиническую практику и учебный процесс.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены полностью в практическую деятельность Лечебно-диагностического центра Международного Института Биологических систем им. С.М. Березина (г.Пермь), а также используются в педагогическом процессе на кафедре неврологии ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Апробация работы

Полученные результаты представлялись на заседании научно-координационного совета по неврологии и психиатрии ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера» Минздрава России (Пермь, 2013), на научной сессии молодых ученых ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера» Минздрава России (Пермь, 2013), на Всероссийской научно-практической конференции студентов, интернов, ординаторов, аспирантов «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы. Взгляд молодых ученых» (Пермь, 2013), на 3 межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической неврологии» (Нижний Новгород, 2013), на Всероссийской молодеж-

ной интернет - конференции «Грани науки-2013» (Казань, 2013), на конференции «Все об инсульте» в Краевом Центре медицинской профилактики (Пермь, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений), заключения, выводов, практических рекомендаций. Объем диссертации составляет 139 страниц компьютерного текста, содержит 21 таблицу, 22 рисунка, 3 клинических наблюдения. Библиографический указатель содержит 93 отечественных и 68 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Работа выполнена в условиях Лечебно-диагностического центра Международного Института Биологических систем им. С.М. Березина (г. Пермь).

Обследовано 67 пациентов с диагнозом «эпилепсия». После проведения видеомониторинга ЭЭГ клинический диагноз был изменен у 3 обследованных. В частности, у одного пациента зарегистрированы гиперкинезы, а у 2 - нарушение сердечного ритма. Таким образом, группу обследованных составили 64 пациента с эпилептическими припадками. Лиц, страдающих изолированными генерализованными тонико-клоническими припадками было - 36, фокальными - 28 (пациентов с височно-долевой эпилепсией было — 13, с лобно-долевой —11, у 4 - клинически установить локализацию очага не удалось). Лиц мужского пола было 33, женского - 31. В возрасте 25-44 лет было 50, 45-60 лет - 14. Контрольную группу составили 27 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 55 лет (женщин - 12, мужчин - 15).

Методами исследования послужили:

1. Клинико-неврологический с изучением клиники и анамнеза заболевания, факторов, влияющих на развитие заболевания, особенностей неврологического статуса у 64 пациентов и результатов методов нейровизуализации у 61.

2. ЭЭГ -видеомониторинг с помощью аппарата «Энцефалан-131-03» (г. Таганрог), во время которого происходила синхронная запись ЭЭГ, ЭКГ и видеоизображения пациента, во время бодрствования и дневного сна у 64 пациентов.

3. Визуальный анализ ЭЭГ в бодрствовании с анализом эпилеп-тиформной активности (ЭА) у 64 пациентов

4. Спектральный анализ безартефактных отрезков ЭЭГ у 64 пациентов во время пассивного бодрствования с изучением ряда показателей (С.М. Захаров и соавт., 2000):

- Абсолютное значение амплитуды (АЗА) (доминирующего ритма) [мкВ]. При этом учитывалось, что при спектральном анализе амплитуда для каждой частоты меньше амплитуд этого же ритма на ЭЭГ. Такое происходит из-за того, что при компьютерном анализе высчитывается среднеквадратичное значение, составляющее примерно 35 % от значения амплитуды при измерении от пика до пика.

- Значение доминирующих частот (ЗДЧ) [Гц]- частоты, соответствующие максимуму на участке спектрограммы.

- Абсолютное значение мощности (АЗМ) [мкВ] — площадь под соответствующим участком спектрограммы по выбранным частотным диапазонам.

- Относительный коэффициент асимметрии (ОКА) [ %] нами рассчитывался для всех ритмов биоэлектрической активности - альфа, бета-, дельта, тета. ОКА представляет отношение разности между значениями мощности по симметричным отведениям к среднему значению мощности изучаемого частотного диапазона по всем отведениям, исключая центральные отведения.

5. Анализ биоэлектрической активности головного мозга во время дневного сна проведен у 31 пациента (с ГП-18 пациентов, с ФП-13) и включал в себя одновременную регистрацию ЭЭГ и ЭКГ. Контрольную группу составили 12 практически здоровых лиц. Идентификация стадий сна проводилась в соответствии с рекомендациями международной группы экспертов, с дополнениями, разработанными во Всероссийском центре вегетативной патологии (А.М.Вейн, К.Хехт, 1989; А. Rechtschaffen, А. Kales 1968). Анализировались количественные показатели сна: общая длительность сна, число завершенных циклов, длительность и процентная представленность стадий сна, количество пробуждений. В центральных мононолярных отведениях оценивались качественные показатели: индекс сонных веретен (количество вспышек ЭЭГ активности в диапазоне сигма-ритма в перерасчете на 1 минуту второй стадии ФМС) и индекс K-комплексов (число этих феноменов в перерасчете на 1 минуту второй стадии ФМС).

6. Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета Statistica 8.0 for Windows с вычислением критерия Манна—Уитни. Полученные данные были представлены в виде медианы Ме, первого Q1 и третьего Q3 квантилей. За достоверный принимали уровень значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анамнестическом анализе нам удалось выявить идиопати-ческую эпилепсию у 17 пациентов, симптоматическую эпилепсию у 22. Криптогенная эпилепсия отмечена у 25 пациентов. Следует подчеркнуть трудность подобного разделения, что подтверждает точку зрения об условности данной классификации, порой невозможности установления точной причины заболевания. Наш вывод основывается на том, что при изучении акушерского анамнеза, постнатального периода, наследственности у больных эпилепсией специфических особенностей для различных типов припадков не выявлено. Однако именно у больных с ФП чаще регистрировались травмы и заболевания головного мозга, полученные в пери-, интранатальном и постнаталь-ном периодах, возможно, оказавших влияние на формирование микро-и макроструктурных изменений в различных отделах головного мозга, которые в последующим явились органической основой симптоматической эпилепсии.

Нами обследовано 36 пациентов с изолированными генерализованными тонико-клоническими припадками и 28 - с фокальными припадками. Клинические проявления фокальных эпилептических припадков представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Виды припадков при височно-долевой эпилепсии

Вид припадка Количество пациентов

Мезиотемпоральные: 12

Эпигастральные 2

Вегетативные 5

Абдоминальные 2

Ольфактивные 1

Вкусовые 1

Вестибулярные 1

Неокортикальные (л атерал ьно-височные): 5

С психическими симптомами 4

Афатические 1

Вторично-генерализованные 13

Таблица 2

Виды припадков при лобно-долевой эпилепсии

Виды припадков Количество пациентов

Фронтополярные 5

Оперкулярные 2

Орбито-фронтальные 3

Моторно-кортикальные 2

Цингулярные 2

Вторично-генерализованные 11

Фоновая биоэлектрическая активность в бодрствовании у лиц с ГП была представлена в 23 из 36 наблюдений диффузным гиперсинхронным альфа-ритмом. У 36,1 % пациентов отмечались диффузные изменения в виде периодических единичных тета- волн, перемежающихся с нерегулярными волнами альфа- и бета- диапазона в различной последовательности. При фотостимуляции наблюдалась десин-хронизация основного ритма. Гипервентиляция у большинства больных сопровождалась диффузными билатеральными вспышками высокоамплитудных альфа-, тета-, дельта- волн. Эпилептиформная активность представлена диффузными билатеральными спайками и острыми волнами, множественными пик-волнами, а также единичными и множественными комплексами пик-волна, острая-медленная волна. У 22,2 % больных зарегистрированы разряды пик-медленная волна длительностью 3-4 секунды, в том числе у 3 пациентов при проведении гипервентиляции.

Результаты визуального анализа ЭЭГ при ФП не были столь однозначными. Так, биоэлектрическая активность мозга при ФП в меж-приступном периоде отличалась от ЭЭГ пациентов с ГП. В частности, у пациентов при височно-долевой эпилепсии в межприступный период в большинстве случаев развивался гиперсинхронный альфа-ритм с периодическими вспышками волн тета-диапазона преимущественно в височных областях, больше справа. Кроме того, у одного пациента зарегистрирована фокальная ЭА в виде разрядов комплексов «острая -медленная волна» длительностью от одной до 4 секунд. У одного больного комплексы «острая-медленная волна» зарегистрированы только в правой височной области. У одного пациента отмечено продолженное региональное замедление в виде деформированных потенциалов тета-диапазона, близких по своей морфологии к комплексу «острая-медленная волна» чаще в правой височной области по височ-

ной коммутации в фронто-полярной области справа. У 3 обследованных ЭА локализовалась в лобно-центро-височных отделах с превалированием по амплитуде в правой височной области. Комплексы «острая-медленная волна» регистрировались при этом на фоне диффузных разрядов волн альфа- и тета- диапазона. У одного больного ЭА в левосторонних фронто-темпоральных отведениях зарегистрирована только во время пробы с гипервентиляцией. У 2 пациентов с клиническими проявлениями височно-долевой эпилепсии зарегистрированы региональные разряды комплексов «пик- и поли-пик- медленная волна» в центро-парието-окципитальной области. У 3 пациентов биоэлектрическая активность мозга не отличалась от нормы.

В межприступный период у 5 пациентов с лобно-долевой эпилепсией отмечена ЭА в виде диффузных билатеральных комплексов «острая-медленная волна» с амплитудным акцентом и инициацией из лобных отделов. У одной женщины с оперкулярными автоматизмами во время гипервентиляции зарегистрирована билатерально-синхронная активность в виде комплексов «острая-медленная волна», а также «пик-волна» в лобно-височных областях. У 2 пациентов с клиникой лобно-долевых припадков биоэлектрическая активность мозга была нормальной.

Результаты спектрального анализа ЭЭГ

Статистически достоверных различий АЗА при сравнении показателя у лиц ГП с аналогичным показателем практически здоровых лиц не выявлено (табл. 3). При внутригрупповом изучении АЗА достоверных различий этого показателя не выявлено. Так у мужчин АЗА (С>'= 81,21 мкВ; Ме=107,48 мкВ; С?3 =147,81 мкВ), не отличалась достоверно (р=0,67) от АЗА женщин (С21=65,14 мкВ; Ме =103,13 мкВ; С>3=169,33 мкВ). При сравнении этого показателя у лиц молодого (С)'= 81,06 мкВ; Ме=106,12 мкВ; С>3= 164,73 мкВ) и среднего возраста (С>1= 62,105 мкВ; Ме=98,05 мкВ; С23 =123,36 мкВ) различий также выявлено не было (р=0,4).

Среднее ЗДЧ у больных ГП достоверно (р=0,00) уменьшалось от соответствующего показателя практически здоровых лиц (таблица 3). При этом наиболее ярко (р=0,00) это проявлялось у мужчин (у здоровых <3'=9,48 Гц; Ме=9,77 Гц; (^=10,64 Гц; при ГП - (¿^З^ Гц; Ме =9,19 Гц; Р3 =9,89 Гц) и у лиц в возрасте 25-44 лет (у здоровых С}1 =9,57 Гц; Ме=9,77 Гц; (^=10,56 Гц; при ГП - (^=8,57 Гц; Ме = 9,28 Гц; О3 =10,04 Гц) (р=0,00). Вероятно это связано с приближением основного ритма к характеристикам тета- волн, свидетельствующим о возможном снижении порога судорожной готовности.

Сравнительный анализ показателя АЗМ у пациентов с ГП не выявил каких- либо различий как с показателями пациентов с ФП, так и при внутригрупповом анализе по тендерному и возрастному признакам.

При анализе межполушарной асимметрии нами использовался относительный коэффициент асимметрии (ОКА). Выявляется асимметрия (р=0,02) по альфа-ритму с превалированием в левом полушарии у пациентов с ГП, достоверно различная от показателя здоровых. У мужчин (р=0,03), и женщин (р=0,05), страдающих ГП, по сравнению с практически здоровыми, выявлялась асимметрия по альфа-ритму с увеличением его в левом полушарии.

Таким образом, спектральный анализ ЭЭГ у лиц с ГП в межпри-ступный период установил достоверное уменьшение частоты доминирующего альфа-ритма в фоновой записи, особенно у мужчин и у лиц в возрасте 25-44 лет. Преобладание асимметрии по альфа-ритму с превалированием его в левом полушарии у лиц обоего пола при сравнении с практически здоровыми требует дальнейшего изучения.

Таблица 3

Показатели спектрального анализа ЭЭГ у больных ГП (п =36) по сравнению со здоровыми (3) (п=27)

Показа-

тель\группа Q1 Me Q3 Q1 Me Q3

обследо- (ГП) (ГП) (ГП) Р (3) (3) (3)

ванных

ЗДЧ (Гц) 8,42 9,27 10,02 0,00 9,57 9,95 10,64

АЗА (мкВ) 78,15 105,80 147,81 0,41 83,04 91,53 129,72

АЗМ(мкВ) 370,14 679,37 1451,365 0,27 414,37 525,28 946,70

Примечание: АЗА - абсолютное значение амплитуды, ЗДЧ - значение доминирующих частот, АЗМ - абсолютное значение мощности

Показатель АЗА доминирующего ритма у пациентов с ФП не отличался достоверно от АЗА практически здоровых лиц, и страдающих ГП, хотя превышало их значение. При этом АЗА у лиц с клиническими проявлениями лобно-долевой эпилепсии достоверно (р=0,05) превышал аналогичный показатель практически здоровых лиц. Тендерный и возрастной анализ достоверных различий АЗА не выявил. Анализ абсолютного значения мощности также не дал статистически

достоверных результатов при сравнении показателей пациентов с ФП с показателями при ГП и практически здоровых лиц. Однако АЗМ только у лиц с лобно-долевой эпилепсией достоверно (р=0,01) превышал показатель практически здоровых обследованных.

Проанализировано ЗДЧ в зависимости от превалирования ЭА в межприступный период у лиц с ФП (табл. 4). Проведено сравнение показателя пациентов с преимущественной локализацией ЭА в лобных, лобно-центро-височных, височных и затылочно-теменных отведениях а также у лиц с ФП, имеющих нормальную биоэлектрическую активность мозга при визуальном анализе ЭЭГ. Установлено, что ЗДЧ пациентов с преимущественной локализацией ЭА в височной области статистически достоверно уменьшено по сравнению с аналогичным показателем пациентов с локализацией ЭА в других областях. Замедление доминирующего ритма произошло и при превалировании ЭА в задних отделах головного мозга - в затылочно-теменных отведениях. При этом достоверные различия установлены с показателями ЗДЧ с преимущественно височной и лобной локализацией ЭА и с ЗДЧ пациентов с нормальной биоэлектрической активностью, а также с распространением ЭА на лобно-центро-височные отведения, с превалированием по амплитуде в височной области. Показатель ЗДЧ статистически достоверно отличался от аналогичного показателя пациентов с нормальной ЭЭГ и группы больных с темпоральной локализацией ЭА.

Таблица 4

Показатель ЗДЧ (Гц) при различной локализации эпилептиформной активности у пациентов с ФП

Показатель Ме О3 Р1 Р2 РЗ Р4

БСТ п=7 8,62 8,81 9,82 - 0,004 ОД 0,44

Б п=5 9,92 9,97 10,04 0,10 0,04 0,05

ОРп=4 8,21 8,73 9,21 0,44 0,01 0,05 _

Т п=5 10,43 10,47 10,52 0,004 — 0,04 0,01

Нормальная ЭЭГ п=4 9,85 10,53 10,86 0,03 0,8 0,22 0,02

Примечание: Р1 - сравнение с лобно-центро- височной локализацией ЭА Р2 - сравнение с височной локализацией ЭА РЗ - сравнение с лобной локализацией ЭА Р4 - сравнение с теменно-затылочной локализацией ЭА РСТ - лобно-центро-височная локализация ЭА Б - лобная локализация ЭА ОР - теменно-затылочная локализация ЭА Т - височная локализация ЭА

Таким образом, у пациентов с ФП в межприступном периоде замедлена частота доминирующего альфа-ритма. Особенно это выражено у пациентов с локализацией ЭА преимущественно в затылочно-теменных отведениях с дальнейшим распространением на височную область, и в лобно-центрально-височных отведениях. У пациентов с локализацией ЭА в височных и в лобных отведениях ЗДЧ статистически достоверно не отличался от показателя лиц с нормальной ЭЭГ, однако его значения были отличны от показателей других групп.

При сравнении относительного коэффициента асимметрии по альфа-ритму у женщин с ФП и ГП выявлено достоверное (р=0,046) различие. Кроме того, при сравнении ОКА по дельта-2-ритму выявлены также достоверные различия (р=0,05). Так у женщин с ФП ОКА по дельта-2-ритму свидетельствовал о повышении дельта-2-ритма в правом полушарии. У женщин с ГП этот показатель свидетельствовал о появлении специфического для органического поражения мозга дель-та-2-ритма в левом полушарии (табл. 5).

Таблица 5.

Относительный коэффициент асимметрии ( %) различных ритмов ЭЭГ у женщин с ГП (п=16) и ФП(п=14)

Ритм <2* (ГП) Ме (ГП) <33 (ГП) Р <2' (ФП) Ме (ФП) <33 (ФП)

альфа 44,42 12,10 12,51 0,046 0,06 13,69 22,34

Бета-1 -50,85 -20,32 1,38 0,21 -36,62 -3,73 14,85

Бета-2 -51,93 -15,57 25,14 0,43 -26,6 -1,21 15,39

тета -44,16 2,77 27,71 0,9 -17,36 -2,01 15,65

Дельта-1 -24,99 12,28 62,94 0,38 -3,13 38,71 54,17

Дельта-2 -27,12 -17,60 6,35 0,05 6,76 16,79 23,58

Примечание: ГП - генерализованные припадки, ФП - фокальные припадки,

р - достоверность различий между группами сравнения (критерий Манн-Уйтни).

Наиболее интересными нам показались результаты анализа ОКА тета-ритма пациентов с ФП в межприступном периоде. Отмечалась асимметрия по тета-ритму с превалированием его в левом полушарии, причем различия были достоверными при сравнении показателя пациентов с преимущественной локализацией ЭА в лобно-

центрально-височных отведениях (С)1 =-43,10 %; Ме = -19,20%; (З^Ю^ %), по отношению к пациентам с ЭА в височной области (О1 =-0,13%; Ме=1,48%; дз=13,78 %, р=0,04) и пациентов с нормальной биоэлектрической активностью головного мозга ((31=6,33 %; Ме=12,59 %; (}3=22,59 %, р=0,04). Представленность тета- волн была наиболее выраженной в левом полушарии также у пациентов с локализацией ЭА преимущественно в лобных отведениях (С)1 = -9,84 %; Ме = -3,89 %; (33=10,04 %, р=0,04).

Таким образом, на фоне наиболее выраженной представленности альфа-ритма в правом полушарии выявлено преобладание тета-волн в левом полушарии у лиц с ФП при развитии ЭА в передне-центральных областях мозга. Кроме того, при сравнении ОКА по специфическому для эпилепсии бета-2-ритму выявлено достоверное различие его значения (р = 0,04) у больных с ФП старше 45 лет в с увеличением его представленности в левосторонних отведениях по сравнению с практически здоровыми обследуемыми этого же возраста.

Результаты анализа биоэлектрической активности мозга во время сна

Во время видеомониторинга ЭЭГ пациентов с эпилептическими припадками нам удалось зарегистрировать биоэлектрическую активность мозга во время дневного сна у 31 пациента. При этом 18 из них страдали ГП, 13 - ФП. Контрольную группу составили 12 практически здоровых лиц. Ночной сон зарегистрирован только у 6 пациентов с эпилепсией. Границы стадий ночного сна были четкие. Зарегистрировано несколько завершенных циклов сна. Эпилептиформная активность также проявлялась ярко в течение двух первых стадий сна. Малое количество наблюдений (3 пациента с ГП и 3 - с ФП) не дало нам возможности провести объективное статистически достоверное сравнение качественных и количественных показателей ночного сна.

Границы стадий дневного сна больных с ГП были сглаженными, в то время как у пациентов с ФП имели более четкие границы. Структура дневного сна у пациентов с эпилептическими припадками, не отличалась достоверно от структуры сна практически здоровых лиц. Однако при ГП почти в два раза больше в структуре сна представлена

1 стадия МС, в которую отмечена наибольшая выраженность ЭА. Продолжительность 2 стадии МС у лиц с ФП достоверно увеличилась.

2 стадия МС при ФП также достоверно превышала представленность в структуре сна этой стадии у лиц с ГП. Интересным нам показалось и статистически достоверное превышение продолжительности 1 стадии медленного сна при ГП в межприступном периоде. При ГП выявлено

уменьшение 2 стадии МС у мужчин. Лишь у одного пациента с ФП зарегистрирована фаза быстрого сна. Дельта- сон также наблюдался у 10 пациентов, страдающих ГП. При ФП дельта-сон отмечен лишь в 3 наблюдениях. Структура дневного сна в межприступном периоде пациентов с различными типами эпилептических припадков представлена в таблице 6.

Таблица 6

Структура дневного сна больных с ГП (п=18) и ФП (п=13) в межприступный период

Показатель О1 ГТІ Ме ГП О3 ГП Р О1 ФП Ме ФП <33 ФП

Общая длительность сна (мин.) 30,32 71,32 164,81 0,89 40,07 68,5 101,75

1 стадия МС (%) 10,18 15,27 31,98 0,03 2,12 8,62 13,78

2 стадия МС (%) 28,31 46,53 50,68 0,02 41,51 70,85 84,02

Дельта -сон (%) 0 22,13 33,86 0,93 2,03 21,25 37,71

ФБС (%) 0 0 5,99 0,25 0 0 0

Количество пробуждений 4,0 5,5 15 0,37 2,5 6 8,5

Количество завершенных циклов 0 0 1,0 0,15 0 0 0

При анализе дневного сна пациентов с эпилепсией в межприступном периоде нами отмечены изменения индекса сонных веретен (табл. 7), увеличение которого является специфичным для эпилепсии (Р.Г. Биниауришвили и соавт. 1985г.; Е.Ю. Кравцова 1996г.; К.Ю.Мухин и соавт. 2004). Лишь у пациентов с ФП индекс сонных веретен (С)'=5,86; Ме= 9,17; (}3= 10,64) достоверно (р=0,03) превышал аналогичный показатель практически здоровых лиц (Р'=2,30; Ме=2,31; С23=7,44). При ГП индекс сонных веретен (С>'=3,36; Ме=7,59; (23=10,32) недостоверно превышал показатель здоровых обследуемых (р=0,46) и был незначительно (р=0,27) меньше показателя пациентов с ГП. Выявленное нами свидетельствует о более сильном влиянии та-ламо-кортикальной системы в развитии ФП.

Таблица 7

Сравнение ИСВ ( %) у пациентов с ФП (п=12), ГП (п=18) и здоровых (3) (п=7)

Показатель\группа обследованных (31 Ме О3 Р1 Р2

ФП 5,86 9,17 10,64 — 0,27

ГП 3,36 7,59 10,32 0,27

3 2,30 2,31 7,44 0,03 0,29

Примечание: Р1 — достоверность различий ИСВ пациентов с ФП относительно здоровых и пациентов с ГП;

Р2 - достоверность различий ИСВ пациентов с ГП относительно здоровых и пациентов с ФП;

Визуальный анализ биоэлектрической активности мозга выявил ряд особенностей ЭА во сне у обследуемых нами пациентов. Эпилеп-тиформная активность у пациентов обеих групп зарегистрирована только во время 1-2 стадий медленного сна, причем у всех пациентов с ФП она была наиболее выраженной при пробуждении. В межпри-ступном периоде у больных с ГП во сне регистрировалась неоднородная картина. Превалировала диффузная ЭА у большинства пациентов. Однако у 10 больных регистрировались региональные разряды ЭА, с разной амплитудой и локальной инициацией ее, особенно во 2 стадию медленного сна (МС). Наиболее часто определялась инициация ЭА и превалирование амплитуды разрядов в лобных областях (8 наблюдений из 18). У пациентов с инициацией эпилептической активности в височных (у одного больного) и центрально-теменно-затылочных отведениях (у одного больного) в дальнейшем происходила генерализация разряда, часто с амплитудным акцентом в лобных отведениях. Таким образом, складывается впечатление о возможном фокальном звене патогенеза ГП. В межприступном периоде у пациентов с ФП также зарегистрирована ЭА в виде комплексов острая-медленная волна как в первую, так и во вторую стадии МС и при переходе из одной стадии в другую. При этом отмечено четкое вовлечение, а иногда амплитудный акцент активности в лобно-долевых отведениях. Кроме того, специфическими для этой группы пациентов были раздвоенные К-ком-плексы, сочетающиеся с ЭА и иногда с высокоамплитудным сигма-ритмом во 2 стадии МС. В первых стадиях МС регистрировались также вспышки диффузной высокоамплитудной тета- и дельта, а также альфа-активности. Дельта-сон регистрировался не у всех больных во

время дневного сна, ЭА не содержал, оказывая своего рода противо-эпилептическое действие, поглощая вспышки ЭА как в группе пациентов с ГП так и с ФП.

Таким образом, анализ биоэлектрической активности мозга больных эпилепсией подтвердил развитие ЭА в первых двух стадиях МС. Однако при ГП эпилептиформная активность более выражена во 2 стадию МС. При ФП четко выявляется локализация ЭЭГ-очага в лобных отведениях независимо от клинических проявлений припадка. В дальнейшем происходит распространение разрядов на висок, и даже увеличение амплитуды разрядов в этой области. Выявленные результаты свидетельствуют о трудности четкого клинического разделения на виды ФП, на общее их происхождение с вовлечением различных отделов коры головного мозга. У 8 из 18 пациентов с ГП также выявлены региональные изменения, но не такие четкие и яркие. Эти фокальные изменения развиваются преимущественно в лобных отведениях. Подобное не противоречит современным представлениям об условности дихотомии эпилептических припадков (Е.Д. Белоусова, 2010). С другой стороны, возможно именно во сне можно более четко установить тип припадка, который не всегда правильно описывается больным и окружающими и не имеет определенных характеристик на ЭЭГ во время бодрствования. В любом случае, такие больные нуждаются в более внимательном клиническом подходе, регулярных обследованиях с регистрацией биоэлектрической активности в цикле сон-бодрствование, а при неэффективности подобранной терапии - ее изменении с учетом признаков фокальности.

Таким образом, комплексный клинико-нейрофизиологический анализ межприступного периода пациентов с различными типами эпилептических припадков выявил некоторые различия и общие закономерности. Если во время бодрствования биоэлектрическая активность мозга больных с изолированными генерализованными тонико-клоническими эпилептическими припадками характеризовалась отсутствием фокальных изменений, диффузным билатеральным развитием эпилептиформной активности без зоны инициации и без амплитудного акцента на фоне преимущественно неспецифических изменений электроэнцефалограммы, то при более современных методах обследования выявлялись признаки фокального поражения.

При фокальных эпилептических припадках эпилептиформная активность во время бодрствования у пациентов с преимущественно височными припадками локализуется преимущественно в правосторонних темпоральных отведениях. Это сочетается с распространением

медленных волн, прежде всего тета-диапазона, в противоположном, левом полушарии. Кроме того, во время двух первых стадий медленного сна, особенно во вторую, развивается эпилептиформая активность в лобных долях с дальнейшим распространением на другие отделы коры, прежде всего, височные области. При этом зависимости от клинических проявлений припадка практически не существует. В дальнейшем у пациентов с височно-долевыми припадками в темпоральных отведениях превалирует амплитудный акцент эпилепти-формной активности.

Наше исследование показывает важность и возможность в современных условиях более точной диагностики типов припадков, имеющих, казалось бы, классическую клиническую характеристику. Своевременное выявление локальности в эпилептогенезе генерализованных припадков, а также дополнительных источников иктальной активности в межприступном периоде больных с фокальными припадками, дает возможность не только правильной патогенетической трактовки заболевания, но, главное, может служить объяснением неэффективности подобранной ранее противосудорожной терапии и обоснованием назначения иных схем лечения, порой со сменой препарата, назначением политерапии. ЭЭГ-видеомониторинг, в том числе и у взрослых пациентов, должен проводиться на ранних этапах диагностики, тогда, когда еще не назначено лечение, изменяющее клиническую картину заболевания. Даже при редких припадках это обследование целесообразно, так как пролонгированная запись биоэлектрической активности мозга во время бодрствования и сна является более эффективной, чем стандартная электроэнцефалография. А спектральный анализ электроэнцефалограммы, предусмотренный в современной диагностической аппаратуре, и изучение особенностей сна в меж-приступный период даст возможность назначения своевременного патогенетически обоснованного лечения.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с генерализованными изолированными тонико-клоническими эпилептическими припадками в межприступном периоде при спектральном анализе ЭЭГ во время видеомониторинга ЭЭГ отмечается асимметрия по гиперсинхронному доминирующему альфа-ритму с увеличением его представленности в левом полушарии, преимущественно у мужчин и лиц 25-44 лет. В межприступном периоде пациентов с фокальными эпилептическими припадками выяв-

ляется замедление доминирующего альфа-ритма в левом полушарии (особенно при локализации эпилептиформной активности в височной области и в затылочно-темпоральных отведениях), с увеличением в нем представленности тета- и бета-2- ритма (у лиц старше 45 лет), по сравнению с правосторонними отведениями ЭЭГ.

2. В процессе видеомониторинга ЭЭГ во время бодрствования в межприступном периоде пациентов с генерализованными эпилептическими припадками отмечается генерализованная эпилептиформная активность без латерализации по амплитуде и частоте. Однако во время 1-2 стадий медленного сна развивается фокальность эпилептиформной активности с инициацией в лобных отведениях и распространением на височные области.

3. Региональные эпилептиформные изменения биоэлектрической активности мозга в бодрствовании у пациентов как с височно-долевой, так и лобно-долевой эпилепсией в межприступном периоде усугубляются во время 1 и 2 стадий медленного сна с началом эпилептиформной активности в лобных отведениях.

4. Во время дневного сна в межприступном периоде пациентов с генерализованными изолированными тонико-клоническими эпилептическими припадками выявлена наибольшая продолжительность 1 стадии медленного сна, достоверно превышающая представленность этой стадии в структуре дневного сна пациентов с фокальными эпилептическими припадками. У больных с фокальными припадками в межприступном периоде превалирует представленность 2 стадии медленного сна в сопровождении статистически достоверного повышения индекса сонных веретен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении видеомониторинга ЭЭГ пациентов с различными типами эпилептических припадков в межприступном периоде необходимо включать спектральный анализ электроэнцефалограммы, дающий возможность вовремя выявлять фокальный компонент эпилептиформной активности. Прежде всего, это касается пациентов с клиническими проявлениями генерализованной формы эпилепсии. Это приведет к правильной диагностике формы эпилепсии и типа припадка, а значит и к подбору адекватной противоэпилептической терапии.

2. При видеомониторинге ЭЭГ помимо синхронного с видеоизображением пациента анализа биоэлектрической активности мозга

целесообразно в межприпадочном периоде изучать структуру сна, которая имеет определенные характеристики, специфичные для пациентов с различными типами эпилептических припадков. Это обследование позволит осуществить точную диагностику форм эпилепсий в межприступном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кравцова Е.Ю., Шулакова К.В. Структура дневного сна при бессудорожных эпилептических припадках у детей // Медицинский альманах. - 2013. - №1(25). - С. 174-176.

2. Шулакова К.В. Видео-ЭЭГ-мониторинг в комплексной диагностике пароксизмальных состояний. // Сборник научных работ молодых ученых / ГБОУ ВПО ПГМА им. ак Е.А.Вагнера Минздрава России-Пермь, 2013.-С. 139.

3. Шулакова К.В. Видео-ЭЭГ-мониторинг в дифференциальной диагностике приступов утраты сознания // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы. Взгляд молодых ученых: тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь: Пресстайм, 2013. - С. 43.

4. Шулакова К.В., Кулеш A.A., Кравцова Е.Ю. Спектральный анализ электроэнцефалографии в диагностике генерализованных эпилептических припадков // Врач-аспирант. - 2013 -№4.2. - С. 21-25.

5. Шулакова К.В., Кравцова Е.Ю., Кулеш A.A. Биоэлектрическая активность мозга больных генерализованными эпилептическими припадками в межприступном периоде // Пермский медицинский журнал. - 2013. - № 3. - С. 33Q-335.

6. Шулакова К.В. Видеомониторирование электроэнцефалограммы в комплексной диагностике приступов утраты сознания. // Сборник тезисов 2-й Всероссийской Интернет-конференции «Грани науки 2013» - Казань: СМУиС, 2013; URL:http://grani2. kznscience.ru/ data/documents/Tezisy_GraniNauki-2013 .pdf

7. Шулакова K.B. Биоэлектрическая активность мозга во сне при различных типах эпилептических припадков // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 5; URL: http://www.science-education.ru/lll-10181

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГП - генерализованный эпилептический припадок

3 - группа практически здоровых лиц

МС - медленный сон

ФБС - фаза быстрого сна

ФП - фокальный эпилептический припадок

ЭА - эпилептиформная активность

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Шулакова Кристина Вячеславовна

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ И ФОКАЛЬНЫХ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИПАДКОВ В ПРОЦЕССЕ ВИДЕОМОНИТОРИНГА ЭЭГ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат рекомендован к изданию научно-координационным советом при Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Подписано в печать 25.11.2013. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1919/2013.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113.

14.01.11 - нервные болезни

2013 г.

Тел. (342) 219-80-33.