Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Донозологический период эпилепсии у детей

V3

На правах рукописи

Миридонов Виктор Тимофеевич

ЮНОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД ЭПИЛЕПСИИ

У ДЕТЕЙ

(клинико-электроэнцефалографическое исследование)

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иваново - 1996

Работа выполнена на кафедре неврологии педиатрического факультета Пермской государственной медицинской академии.

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор Ю.И.КРАВЦОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.С.Бурд академик ЕА АН, доктор медицинских наук, профессор В.А.Карлов доктор медицинских наук, профессор В.М.Трошин.

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится 15 мая 1996 г. в_ часов на

заседании диссертационного совета Д.084.33.01 при Ивановской государственной медицинской академии по адресу: 153462, г.Иваново, проспект Ф.Энгельса, дом.8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.С.ФИЛОСОФОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. До 1% населения в современной популяции болеет эпилепсией, причем большую часть заболевших составляют дети. Около 2% детей в возрасте до двух лет и около 5% восьмилетних уже переносят по крайней мере один эпилептический припадок (Е. И.Гусев, Г.С.Бурд, 1994). В структуре неврологических заболеваний у детей, различные судорожные пароксизмы составляют 19% (Л.0.Бадалян, 1991) и собственно эпилепсия - до 4% (Л.В.Калинина, 1995). Медицинская и социальная тяжесть заболевания такова, что к настоящему времени до 30-40% больных являются резистентными к лечению, и около 20% детей больных эпилепсией утрачивают обучаемость и становятся инвалидами (Ю.А.Логинов, 1980; М.Б.Искандер, 1993).

Широкое распространение заболевания и его тяжело течение в значительной мере связаны с тем, что учение об эпилепсии, несмотря на сбою многовековую историю является несовер-аенным, а его основные разделы - этиология, патогенез, клиника, диагностика, классификация и лечение - в значительной степени дискуссионными. Однако некоторые вопросы этого учения, решение которых важно как в теоретическом плане, так и крайне необходимо для повседневной практической деятельности Ерача, являются настолько недостаточно разработанными, а имеющиеся фактические данные настолько скромными, что не составили еще даже предмета для дискуссии.

В частности, мало изучены ранние проявления эпилепсии у детей. Донозологический период эпилепсии, в отличие от других хронических заболеваний человека, таких как сердечно-сосудистые, онкологические и др. - до настоящего времени не выделен. Разделы прогнозирования эпилепсии и медицинской тактики при

церебральных и особенно первых пароксизмах у детей - полностью отсутствуют в современных руководствах по эпилепсии. Явно недостаточно разработаны вопросы профилактики заболевания, а что касается превентивного антиэпилептического лечения с применением антиконвульс-антов на постоянной основе, то, по мнению В.А.Карлова (1990), эта проблема не только не разрешена, но по настоящему еще и не поставлена.

Цель исследования. Выделить период донозологическкх проявлений эпилепсии у детей, изучить его клиническое и патофизиологическое содержание, использовать для прогнозирования эпилепсии и обоснования превентивного антизпилептическогп лечения.

Основные задачи исследования

1. Выделить основные клинические варианты формирования эпилепсии у детей посредством ретроспективного исследования заболевания, находящегося в стадии развернутых клинических проявлений.

2. Определить клинические и электроэнцефалографичеокие проявления донозологического периода заболевания в динамике от первых в жизни ребенка церебральных пароксизмов до типичных манифестных проявлений эпилепсии.

3. Найти значимые факторы риска по эпилепсии и определить их опасные сочетания, создающие угрозу выхода донозоло-гических проявлений заболевания в эпилептическую болезнь.

4. Разработать основные положения медицинской тактики при первых церебральных пароксизмах у детей, включающие в себя методику формулирования диагноза и рекомендации по дифференцированному комплексному лечению и диспансерному наблюдению заболевших.

5. Разработать методику прогнозирования эпилепсии и Формирования группы риска по этому заболеванию из детей, страдающих церебральными пароксизмами.

6. Обосновать показания к специфической превентивной антиэпилептической терапии и внедрить в практику детского здравоохранения методику ее проведения больным группы риска по эпилепсии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выделен донозологический период эпилепсии у детей, отражающий процесс формирования заболевания от первых церебральных пароксизмов до развернутых клинических вариантов.

2. Представлено обоснование определенной степени общности неврологии эпилептических и неэпилептических пароксизмов в донозологическом периоде эпилепсии: этиологии, патофизиологии. клиники и топического диагноза.

3. Выявлена закономерная связь мекду повторными атипично протекающими неэпилептическими пароксизмами и первым эпилептическим припадком в донозологическом периоде эпилепсии у детей.

4. Разработана медицинская тактика при первых церебральных пароксизмах у детей, включающая методику прогнозирования эпилепсии и формирования группы риска по этому заболеванию.

5. Дано обоснование превентивного антиэпилептического лечения больных группы риска с включением постоянного приема профилактических доз антиконвульсантов на период времени, соответствующий средней продолжительности донозологического периода эпилепсии.

Научная новизна. Решена ваяиая научная проблема - Епер-вые в эпилептологии выделен донозологический период эпилепсии

у детей, определены критерии его диагностики. Показана определенная степень общности неврологии эпилептических и неэпилептических церебральных пароксизмов - этиологии, патогенеза, клиники и топического диагноза на примере клинического содержания и патофизиологической сущности донозологических проявлений эпилепсии. Выявлена определенная закономерность появления первого эпилептического припадка в условиях повторного развертывания атипично протекающих неэпилептических пароксизмов у детей, являющихся носителями опасных сочетаний значимых факторов риска по эпилепсии.

Практическая ценность работы. Выделение периода донозологических проявлений эпилепсии дало возможность впервые в практической эпилептологии разработать простую, универсальную, применимую к каждому больному врачебнро тактику при первых церебральных пароксизмах у детей. Выявление у больного факторов риска по эпилепсии, выделенных в настоящем исследовании. позволяет прогнозировать развитие заболевания у каждом наблюдении после единичных эпилептических припадков или повторных, атипично протекающих неэпилептических пароксизмов и сформировать группу риска. Активное диспансерное наблюдение за больными группы риска направлено на раннюю диагностику эпилепсии, проведение превентивной антиэпилептической терапии с включением постоянного приема АЭП, на период времени не меньший, чем средняя продолжительность донозологических проявлений эпилепсии, на профилактику манифестных проявлений эпилепсии и ее тяжелых клинических форм.

Реализация результатов исследования. Работа выполнена на кафедре неврологии педиатрического факультета Пермской государственной медицинской академии. Результаты исследования внедрены в повседневную практику врачей городской и областной детской неврологической службы и в учебный процесс ПГМА, пос-

редством включения их в материалы лекций, практических занятий и семинаров для студентов и интернов. Опубликованы методическое пособие "Эпилепсия детского возраста" и руководство для врачей "Церебральные пароксизмы в детской неврологической клинике".

Апробация работы. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр неврологии лечебного, педиатрического факультетов, факультета усоверпенствованкя врачей Пермской медицинской академии, совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии, детских болезней педиатрического факультета и факультета последипломного образования Ивановской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертационной работы долскены и обсуждены на Пермских областных съездах невропатологов и психиатров (Пермь, 1983, 1985, 1988, 1991), 3-ей республиканской конференции по детской неврологии (Казань, 1983), 5-м Всероссийском съезде невропатологов и психиатров (Москва, 1985), IV съезде психиатров и наркологов Пермской области (1991), 4-м Всесоюзном симпозиуме "Конституция и здоровье человека" (Ленинград, 1991). По теме диссертации опубликовано 35 работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, еыводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 437 наименований работ, в том числе 216 отечественных и 221 иностранных.

Содержание работы

Материал и методы исследования. В условиях детского неврологического стационара нами произведено комплексное обследование 990 детей, госпитализированных по поводу церебральных

пароксизмов, в возрасте от 1 мес. до 15 лет, из которых 54% составили мальчики и 46% - девочки. Выделено две группы наблюдений.

Первую группу составили 460 больных эпилепсией, из которых заболевание проявлялось генерализованными припадками у 76,4%. парциальными припадками - у 9,3%, генерализованными и парциальными припадками - у 14,3% больных.

Основным этиологическим фактором эпилепсии явилось органическое повреждение мозга, полученное в периоде беременности и родов у 62.9% и и в постнатальном периоде - у 19.1% больных. У 34% больных органическое повреждение мозга сочеталось с наследственным фактором, который был представлен осложнением семейного анамнеза по эпилепсии (14%) и по другим церебральным пароксизмам - (20%). Б 18% наблюдений этиология заболевания оказалась не выявленной с определенностью, однако косвенные указания на возможность перенесенного органического повреждения мозга были и у этих больных. Они состояли в наличии рассеянной очаговой неврологической симптоматики, 5 и более малых аномалий развития, общих инфекционных заболеваний и ушибов головы в преморбидном периоде, оценке общего состояния по шкале Апгар при рождении ребенка в 8 баллов и др.

В соматическом статусе обращали на себя внимание разнообразные малые аномалии развития, обнаруженные в количестве 5 и более у 95% больных. Они косвенно указывали на возможность малого дизэмбриогенеза мозга, например эктопии коры в белое вещество, микрогирии и др., которые, по современным представлениям, могут являться источником эпилептогенеза.

При объективном неврологическом исследовании очаговые неврологические симптомы обнаружены у всех больных. В 80% наблюдений они были немногочисленны, носили двухсторонний характер и в 20% - составили легко выраженные неврологические

синдромы, подтверждавшиеся и дополнительными методами исследования - негрубые гемипарезы, нарушения равновесия и координации движений, черепной иннервации, функции речи, проявления умеренной гидроцефалии, внутричерепной гипертензии и др.

Характерные изменения психики, сравнимые с таковыми у взрослых больных эпилепсией, наблюдали у 21% больных, нарушения психики невротического типа - у 52%. Задержка психического развития имела место у 6% и у 21% - состояние психики соответствовало возрасту.

При электроэнцефалографическом (ЭЭГ) исследовании типичные для эпилепсии графоэлементы выявлены у 59% больных, условно-эпилептическая активность - у 19% и у остальных (22%) -дизритмия в сочетании с признаками задержки созревания церебрального электрогенеза.

Анамнестические данные, полученные от больных первой группы и их родственников, анализ истории развития ребенка, составили основу представлений о характере пароксизмального синдрома и его динамике от первых церебральных пароксизмов до развернутой стадии эпилепсии. Оказалось, что у 304 (66%) больных эпилепсией первые церебральные пароксизмы являлись эпилептическими припадками и у 156 (34%) - неэпилептическими пароксизмами, которые при повторных развертываниях приобретали атипичные клинические проявления и сменялись затем эпилептическими припадками. Поэтому, наряду с первыми эпилептическими припадками, с которых начиналась эпилепсия у всех больных, в одной трети наблюдений в долозологические проявления заболевания включили и повторные атипично протекающие неэпилептические пароксизмы, предшествовавшие развертыванию первых эпилептических припадков.

Первые церебральные пароксизмы, являвшиеся эпилептическими припадками рубрифицировали на спонтанные эпилептические

припадки у 27%, эпилептическую реакцию - у 24% и эпилептический синдром - у 15% больных. Среди первых неэпилептических пароксизмов в анамнезе больных эпилепсией у 14% это были гип-нические пароксизмы, у 6% - аффективно-респираторные припадки. у 4% - вегетативные пароксизмы, у 2% обмороки, у 1,5% -метаболические пароксизмы и у 6,555 - сочетания различных разновидностей неэпилептических пароксизмов.

На материале первой группы наблюдений, по результатам комплексного обследования, определены типичные проявления заболевания - маркеры эпилепсии у детей. Те из них, которые могли быть обнаруженными уже при первых церебральных пароксизмах считали факторами риска по эпилепсии высокой значимости, опасные сочетания которых создавали реальную угрозу по формированию эпилепсии у конкретных больных.

Вторую группу наблюдений составили 530 больных с отвергнутым в процессе обследования диагнозом эпилепсии, которые лечились по поводу как неэпилептических (290 больны,,;, гак и единичных эпилептических пароксизмов (240 больных), диагностированных вне нозологических форм эпилепсии. Во всех этих наблюдениях церебральные пароксизмы расценивались преимущественно в качестве синдромов других текущих неврологических заболеваний - перинатальной энцефалопатии и ее последствий, общих инфекционных заболеваний и др. В рубрификации данных пароксизмов использовали традиционные названия, придерживаясь, где это было возможно, рекомендаций ВОЗ по классификации церебральных пароксизмов.

Из общего количества наблюдений второй группы, пароксизмы инфекционного и инфекционно-токсического генеза оказались у 130 (24,5%) больных: фебрильные припадки - у 104, энцефали-ческая реакция - у 26; гипнические пароксизмы '- у 102 (19,2%): ночные страхи - у 48, миоклонии во сне - у 31 и сно-

хождения - у 23 больных: эпилептический синдром в клинической картине перинатальной энцефалопатии - у 82 (15,5%); аффективно-респираторные припадки - у 70 (13,2%); обмороки - у 30 (5,4%);единичные спонтанные эпилептические припадки - у 28 (5,2%); вегетативные пароксизмы - у 16 (3,4%); метаболические пароксизмы - у 8 (1,5%) и сочетания нескольких разновидностей пароксизмов - у 64 (12,1%). больных.

В наблюдениях второй группы осуществлялось прогнозирование эпилепсии, с последующим выделением ряда больных в группу риска по данному заболеванию, для активного диспансерного наблюдения и обоснования превентивного антиэпилептического лечения с включением в лечебный комплекс постоянного приема профилактических доз антиэпилептических препаратов (АЭП). Общее количество больных группы риска составило 227 (43%) наблюдений второй группы. Они расценивались как находящиеся в донозологическом периоде эпилепсии и поэтому, в соответствии с задачами исследования у них оценивали состояние психики и ЭЗГ изменения.

Основным методом исследования являлся клинический. Большое внимание уделялось повторному расспросу больного и его родственников, анализу медицинских документов и, в частности, истории развития ребенка, начиная с выписки из родильного отделения. Главной жалобой больных являлись пароксизмы, которые следовало идентифицировать, поэтому первым этапом диагностики заболевания являлось выяснение клинических проявлений приступа. Для этого каждый пароксизм условно подразделяли на несколько фаз: начальную, фазу развернутых проявлений, заключительную часть и псслеприступное состояние. Выяснялось клиническое содержание, продолжительность отдельных фаз и припадка в целом, наличие и характер судорог, состояние сознания во время приступа. Нередко, продолжительность пароксизма, приб-

лижающаяся к истинной, устанавливалась посредством устного моделирования его клинических проявлений в присутствии очевидцев с регистрацией отсчета времени по секундомеру с интервалами в 5 сек. Анализировались обстоятельства развертывания пароксизмов, время суток, характер занятий больного, положение его тела и поза, общее состояние в день приступа и накануне, особенности режима дня и питания, в поисках возможных провоцирующих факторов. Отдельно учитывались частота, возможная цикличность, эволюция клинических проявлений и обстоятельств развертывания пароксизмов, феномены трансформации к полиморфизма. Состояние психики оценивалось клинически по данным истории развития ребенка, анамнеза заболевания, личного контакта и наблюдения за больным в стационаре. При необходимости включения нарушений психики в диагноз заболевания, больные консультировались психиатром.

Из дополнительных методов исследования всем больным эпилепсией и больным группы риска производились обзорная краниография в двух проекциях, эхоэнцефалоскопия, офтальмологическое исследование. По показаниям применяли реоэнцефалографию, транскраниальную допплерографию, нейросонографию, компьютерную томографию, биохимические и некоторые другие методы исследования.

Электроэнцефалографическое исследование осуществлялось всем больным первой и второй групп наблюдений. Регистрация биопотенциалов мозга производилась 8 канальным электроэнцефалографом "В1озсг1р1" и 16-канальным аппаратом "Ые1гоГах" фирмы "й1с1юп-Кос1еп". Электроды на конных покровах головы пациента располагались по схеме, разработанной Н.Джаспером (1958). известной в клинической электроэнцефалографии под названием схемы "-10-20". В каждом исследовании использовались два способа отведения потенциалов - биполярный и монополяр-

ный. Фильтры верхних частот на приборе устанавливались в диапазоне 35 Гц, постоянная времени составляла 0,3, скорость движения бумаги -30 мм в 1 сек, величина калибровочного сигнала - 50 мкВ.

ЭЭГ регистрировалась в покое, в состоянии физиологического бодрствования и при специальных функциональных нагрузка. Стандартные пробы включали в себя реакцию активации, ритмическую фотостимуляцию, фоностимуляцию и гипервентиляцию. В качестве специальных функциональных проб, направленных на активацию патологической ЭЭГ активности, по показаниям применяли фармакологический сон и депривацию сна. Начальная стадия фармакологического медленного сна использовалась для регистрации ЭЭГ преимущественно у детей раннего возраста и достигалась медикаментозной премедикацией больных посредством введения через клизму 2% раствора хлорал гидрата в возрастных дозировках. Частичная депривация сна осуществлялась по методике И. С. Arne - Ees [1982]. Ребенка будили в 2 4ai;a ночи, и он находился в состоянии активного бодрствования до 13 часов, после чего производилась регистрация ЭЭГ в состоянии расслабленного бодрствования. Оценку полученных данных ЭЭГ производили с учетом возрастных особенностей формирования и физиологического созревания основных биоэлектрических ритмов мозга согласно критериям разработанным Н.Gastaut и J.L. Gastaut [1980].

Клинические проявления донозологического периода эпилепсии у детей

Донозологический период эпилепсии мы представляли как процесс становления заболевания от первых церебральных пароксизмов до манифестных проявлений, достигавших такой степени

выраженности, которая позволяла обоснованно диагностировать у ребенка столь тяжелое в клиническом плане заболевании, каковым мы считаем эпилепсию. С момента постановки этого диагноза, процесс формирования эпилепсии завершался, что одновременно означало и окончание донозологического периода заболевания.

При исследовании личного пароксизмального анамнеза больных эпилепсией мы обнаружили две господствующие тенденции. Первая из них состояла в том, что у части больных эпилепсия начиналась типичными эпилептическими припадками, имеющими склонность к повторению, причем продолжительность светлого периода между первым и вторым, между первым и третьим спонтанными припадками колебалась от нескольких недель до нескольких лет и в большинстве наблюдений составляла 1-1.5 года. Вторая тенденция предполагала появление первых эпилептических припадков после определенного периода, содержанием которого являлись заболевания и патологические состояния, проявляющиеся, главным образом, разнообразными, повторно протекавшими неэпилептическими пароксизмами. Продолжительность этого периода, в свою очередь, колебалась от нескольких месяцев до 1-2 лет и в целом, период времени от первых неэпилептических пароксизмов до второго и третьего спонтанного эпилептического припадка оказался более продолжительным по сравнению с первой тенденцией и составлял у большинства больных 1,5-2,5 года.

Первые в жизни ребенка церебральные пароксизмы, оказавшиеся эпилептическими припадками, в зависимости от обстоятельств развертывания и в соответствии с современными представлениями рубрифйцировали на эпилептическую'реакцию, эпилептический синдром и спонтанные (неспровоцированные) припадки.

Эпилептическая реакция имела место в анамнезе ill (24%) больных эпилепсией. Основным провоцирующим фактором припадка

являлась гипертермия, и господствующим клиническим вариантом

- фебрильные припадки: генерализованные судорожные - 92%, ге-миконвульсивные - 6% и генерализованные атонические припадки

- у 2% больных. Вторую и последующие по частоте позиции занимали асфиксия е родах, ушибы головы в постнатальной жизни и депривация сна. В единичных наблюдениях провоцирующими факторами являлись: алкогольная и медикаментозная интоксикации, продолжительный просмотр телепередач или игры с компьютером, электротравма. У 55 больных эпилептическая реакция была однократной и у 56 - повторной.

Все дети перенесшие эпилептические реакции были рождены в условиях действия разнообразных сочетаний факторов риска по преперинатальной патологии мозга. Наследственный анамнез по эпилепсии оказался осложненным у 12% больных, по фебрильным припадкам - у 16% и по другим церебральным пароксизмам - у 8%. Самыми частыми причинами гипертермии, провоцировавшей фебрильные припадки, являлись острые респираторно-вирусные инфекции, ангина и пневмония.

Генерализованные судорожные припадки, характеризовавшие эпилептическую реакцию носили тонико-клонический характер и имели остальные типичные признаки большого судорожного эпилептического припадка типа "grand mal", за исключением двух больных с судорожными пароксизмами при асфиксии новорожденных, у которых судороги носили генерализованный клонический характер. Гемиконвульсивные припадки идентифицировали лишь у детей раннего возраста, согласно критериям экспертов ВОЗ, изложенным в терминологическом словаре по эпилепсии. Клинической особенностью генерализованных атонических припадков являлась неполная утрата сознания. Все больные данной группы являлись носителями опасных сочетаний факторов риска по эпилепсии в количестве не менее двух. К этиологическим факторам

риска относили осложнение наследственного анамнеза по эпилепсии, клинический вариант перинатальной энцефалопатии на первом году жизни, либо анамнестические указания на возможность органического повреждения мозга в период беременности и родов, например: угроза прерывания беременности, асфиксия, наложение акушерских щипцов, ручные акушерские пособия, позднее хирургическое родоразрежение, недоношенность и др. К патогенетическим факторам риска относили пароксизмальную активность на ЭЭГ и возраст развертывания фебрильных припадков более 5 лет. Клиническими факторами риска являлись рецидивы припадков. прогрессирующее снижение температуры тела, провоцировавшей повторные приступы, продолжительность судорог более 5 минут, серийное течение пароксизмов.

Эпилептический синдром в донозологическом периоде эпилепсии выявлен у 69 (15%) больных. Основным критерием эпилептического синдрома считали текущее органическое заболевание мозга, находившееся в остром, раннем восстановительном или позднем восстановительном периоде, в клинической картине которого были единичные (55%) или повторные (45%) эпилептические припадки. У 87% больных припадки были генерализованными судорожными и у 13% - парциальными. У всех больных припадки были мономорфными. Основное количество наблюдений (54) составляли больные, находившиеся в восстановительном периоде перинатальной энцефалопатии с эпилептическими припадками в клинической картине. Далее следовали заболевания энцефалитами (8) и черепно-мозговой травмой (7). В данную группу вошли 9 больных с исходом синдрома Веста. Кроме эпилептических припадков, в анамнезе больных этой подгруппы обнаруживались и другие неврологические синдромы: задержка большой моторики, речевого развития, центральные парезы конечностей с общей тенденцией к регрессированию, задержка общего психомоторного

развития, его остановка и регресс у больных синдромом Веста. Кроме того, у всех детей с черепно-мозговой травмой эпилептические припадки развертывались на фоне постоянной головной боли и различных клинических проявлений вегетативной дисфункции, и у двух больных энцефалитами в остром периоде заболевания наблюдались нарушения высших корковых Функций - речи, гнозиса, праксиса. У 8 больных наследственный анамнез оказался осложненным по эпилепсии и у 13 - по другим церебральным пароксизмам. Следует отметить, что клинические варианты перинатальной энцефалопатии с эпилептическим синдромом и конечным исходом в олигофрению, гидроцефалию и детский церебральный паралич были исключены из данной подгруппы наблюдений, не смотря на персистирование у этих больных эпилептических припадков в силу того, что в итоге, диагноз эпилепсии в этих наблюдениях не был поставлен. В качестве факторов риска по эпилепсии у больных эпилептическим синдромом выделены следующие: текущее органическое заболевание мозга, повторный характер приступов, первичное развертывание или рецидивирование припадков в позднем восстановительном периоде заболевания, близком по времени к началу периода ре'зидуальных явлений, па-роксизмальная активность на ЭЭГ и наследственный анамнез осложненный по эпилепсии.

Первые эпилептические припадки оказались неспровоцированными у 124 больных эпилепсией, что составило 21% наблюдений. Под неспровоцированными или спонтанными понимали эпилептические припадки, развертывавшиеся в условиях отсутствия очевидных провоцирующих факторов. К очевидным же мы относили провоцирующие факторы чрезвычайно выраженные по силе, легко выявляемые, действовавшие в непосредственной близости, в пределах нескольких часов до одних суток перед появлением припадка и дававшие основание рубрифицировать первые зпнлепти-

ческие припадки в качестве эпилептической реакции.

У 115 больных данной подгруппы припадки являлись генерализованными и у 9 - парциальными. Среди генерализованных припадков у 17 больных это были абсансы, а у остальных - генерализованные судорожные припадки. Фактическое количество простых абсансов, предшествующее постановке диагноза эпилепсии, проявляющейся абсансами, варьировало более широко, по сравнению с судорожными припадками , что можно отчасти объяснить известными трудностями их идентификации очевидцами, и особенно при единичном их характере. Поэтому, нередко эти больные поступали под наблюдение после нескольких или многих припадков и окончание донозологического периода эпилепсии у них фиксировалось условно, после 2-3 припадков, либо после серии абсансов, наблюдавшихся их близкими в течение нескольких дней.

94 больных подгруппы были рождены в условиях действия разнообразных факторов риска по по пре-перинатальной органической патологии мозга. У 15 больных семейный анамнез оказался осложненным по эпилепсии и у 24 - по другим церебральным пароксизмам. При объективном исследовании малые аномалии развития в количестве 5 и более, а также рассеянные двухсторонние немногочисленные неврологические симптомы выявлялись у всех больных. Факторами риска по формированию эпилепсии в данной подгруппе больных были следующие: органическое повреждение мозга в анамнезе, наследственный анамнез, осложненный по эпилепсии, пароксизмальная активность на ЭЭГ, ошибки в медицинской тактике при ведении этих больных и прежде всего дефекты в проведении специфической антиэпилептической терапии.

Повторные, атипично протекающие пароксизмы неэпилептического характера обнаружены в личном анамнезе 156 (34.%) больных эпилепсией. Из них гипнические пароксизмы были у 64

(14%) больных: ночные страхи у 31, миоклонии во сне - у 20 и снохождения - у 13 больных; аффективно-респираторные припадки - у 28 (6%): судорожные у 14 и бессудорожные - у 14 больных; вегетативные пароксизмы - у 9 больных (2%); метаболические (тетанические) пароксизмы - у 6 (1,5%) и сочетания нескольких разновидностей неэпилептических пароксизмов - у 30 (6,5%) больных.

Типичные клинические проявления детских неэпилептических пароксизмов достаточно широко освещены в современной литературе в том числе и в руководстве автора. Они являются доброкачественными, хорошо поддаются лечению и имеют благоприятный исход. Однако, оказавшись а анамнезе больных эпилепсией, кеэ-пилептические пароксизмы приобретали целый ряд существенных клинических и прогностических особенностей. Первая особенность состояла в том, что у всех детей появлялся атипизм клинических проявлений и обстоятельств развертывания пароксизмов, заключавшийся в следующем: иногда при первых же пароксизмах, но чаще всего при их повторении, утрачивались типичные .неэпилептические проявления и постепенно, от приступа к приступу приобретались клинические черты и обстоятельства развертывания, характерные для эпилептических припадков. Важно также отметить, что выраженность этой атипичности увеличивалась по мере приближения периода развертывания первых эпилептических припадков. У конкретного больного признаки клинической атипичности и темпы их развития являлись индивидуальными, однако внутри каждой разновидности неэпилептических пароксизмов они сохраняли определенную специфичность, анализ которой произведен в 3 главе диссертации.

Второй существенной особенностью неэпилептических пароксизмов донозологического периода эпилепсии являлась резистентность к традиционному лечению основного заболевания и се-

дативной терапии.. По данным анамнеза, ремиссии по припадкам удавалось получить лишь после назначения АЭП.

Третья существенная особенность состояла в том, что у этих больных атипичные неэпилептические пароксизмы протекали на фоне других факторов риска по эпилепсии высокой значимости - наследственного анамнеза осложненного по эпилепсии и парок-сизмальной активности на ЭЭГ.

Четвертая особенность неэпилептических пароксизмов была связана с дальнейшей их динамикой в процессе "входа" в эпилепсию. Вопреки собственным ожиданиям, заметной корреляции между характером донозологических неэпилептических пароксизмов и клиническими проявлениями первых эпилептических припадков не обнаружено. В наших наблюдениях совпадение клинических проявлений последних неэпилептических пароксизмов и первых эпилептических припадков выявлено лишь у 30 больных, что составило 20% наблюдений. У остальных больных уверенно прогнозировать характер надвигавшегося первого эпилептического припадка оказалось невозможным. Так например, на смену АРП могли приходить парциальные припадки сложной семиологии, вегетативно-висцеральным пароксизмам - утренние миоклонические абсан-сы, а ночным бессудорожным пароксизмам - приступы типа grand mal, которые и в целом являлись господствующим клиническим вариантом первых эпилептических припадков.

И наконец, выявлено два принципиальных варианта исхода атипичных неэпилептических пароксизмов, связанных с появлением первых эпилептических припадков. Первый вариант выявлен у 60% больных и состоял в том, что с появлением первых эпилептических припадков неэпилептические пароксизмы продолжались и сосуществовали, таким образом, с эпилептическими припадками. Период параллельного развертывания эпилептических и неэпилептических пароксизмов у одного больного продолжался от нес-

кольких месяцев до 1-1,5 лет, после чего незпилептические пароксизмы становились реже и затем прекращались. Второй вариант, выявленный у 40% больных характеризовался полным прекращением развертывания неэпилептических пароксизмов, на смену которым приходили первые эпилептические припадки либо непосредственно, либо через период ремиссии, продолжительностью до нескольких месяцев.

После постановки диагноза эпилепсии, ее донозологические проявления считали законченными, поэтому синдром психических нарушений изучали у 227 больных второй группы наблюдений, составивших группу риска по эпилепсии и которые расценивались как находящиеся в ее донозологическом периоде.

В целом, синдром психических нарушений был выявлен у 12% больных группы риска. Типичные нарушения психики, которые также в литературе называют специфическими, оказались у 12% больных, неспецифического типа - у 60%, а у остальных 28% состояние поведения и психики соответствовало возрасту.

Специфические изменения психики в целом соответствовали таковым, описанным в классических руководствах по эпилепсии для взрослых и представали в виде трех основных синдромов: эмоционально-волевых нарушений, интеллектуально-мнестическпх расстройств и личностных изменений. Существенными особенностями этих нарушений в наших наблюдениях были следующие. Ео-первых, они наблюдались не отдельно, а всегда сосуществовали у одного больного, достигая при этом различной степени выраженности. Во-вторых, все эти дисфункции были весьма мягкими и ни в одном наблюдении не вызывали выраженной дезадаптации больного - ограничений в посещении школы или изменения ее профиля, пребывания в детских учреждениях и др. Немногочисленные по общему количеству эти наблюдения распределились, тем не менее, равномерно среди всех основных клинических раз-

новидностей группы риска по эпилепсии, в том числе наблюдались и у детей с атипично протекающими неэпилептическими пароксизмами. Наши данные подтверждают прогрессивное положение ВОЗ о том. что специфические нарушения психики у больных эпилепсией связаны не только с самим фактом заболевания, характером и частотой припадков, но и, главным образом, с локализацией и тяжестью эпилептогенного органического повреждения мозга, а также наследственным фактором, условиями жизни ребенка, отношением к его заболеванию в семье и др. Следует также отметить, что специфические расстройства психики определялись преимущественно у больных школьного возраста, а у более младших детей чаще отмечались нарушения, поведения и психики неспецифического типа, сравнимые с таковыми, встречающимися, например, у больных неврозами.

Изменения психики неспецифического характера наблюдали во всех возрастных группах и среди всех клинических разновидностей донозологических церебральных пароксизмов. В поведении этих детей господствовали две тенденции. Первая состояла в доминировании астенических проявлений, выявленных у 25% больных. Дети жаловались на повышенную утомляемость при обычных нагрузках, головные боли, нарушения сна. Б поведении отмечались плаксивость, полярность эмоций, необоснованное упрямство и негативизм. У других 35% детей преобладали психомоторная расгорможенность, гиперактивность, непоседливость, трудная управляемость поведением, отмечалось отсутствие дневного засыпания с раннего возраста.

Кроме того, общим фоном, на котором развивались выявленные специфические и неспецифические изменения психики было легко выраженное отставание в психомоторном развитии на первом году жизни и в преморбидном периоде, предшествующем развертыванию первых церебральных пароксизмов. Этот общий психо-

моторный фон. выявленный у 48% больных группы риска и преимущественно неспецифические изменения психики в селом, расценивались в качестве клинического выражения пре- перинатальной органической патологии мозга, как основного этиологического фактора церебральных пароксизмов у детей в наших наблюдениях.

При исследовании продолжительности донозологического периода эпилепсии мы встретились с существенными объективными трудностями. Первая из них состояла в том, что этот период был е-ыделен впервые в эпилептологии и подобных исследований мы не обнаружили в доступной отечественной и зарубежной литературе. Поэтому, впервые вставал вопрос и о календарном исчислении продолжительности этого периода. Кроме того, в настоящее время критерии диагностики эпилепсии в качестве нозологической формы по данным литературы и имеющихся рекомендаций ВОЗ не являются настолько определенным, чтобы не допустить возможного субъективизма, связанного с личным опытом врача. В настоящем исследовании за продолжительность донозологического периода эпилепсии принимали промежуток времени от первого в жизни ребенка церебрального пароксизма неэпилептического или эпилептического характера до второго-третьего неспровоцированного эпилептического припадка. При этом диагноз эпилепсии ставился в том случае, если эти 2-3 спонтанных припадка развертывались в одном возрастном периоде детства.

У конкретных больных продолжительность донозологического периода эпилепсии колебалась от нескольких недель до нескольких лет. Задача же состояла в определении средней продолжительности этого периода для того, чтобы очертить ею календарный срок проведения превентивной антизпидептической терапии больным группы риска, которых расценивали как находящихся в донозологическом периоде эпилепсии. Единицей измерения избрали один календарный месяц. Среднюю продолжительность опреде-

ляли раздельно для каждого из выделенных четырех клинических вариантов донозологического периода эпилепсии: эпилептической реакции и синдрома, спонтанных эпилептических припадков и атипично протекавших неэпилептических пароксизмов. Согласно стандартным приемам статистики из выборки исключили крайние значения продолжительности. В нашем исследовании это были величины менее календарного месяца и более 5 лет.

Самой короткой продолжительность донозологического периода эпилепсии оказалась у больных спонтанными эпилептическими припадками и составила 7+3,0 мес. У больных эпилептическим сИхЧдромом и эпилептической реакцией - соответственно 14±3,0 мес и 18±5.О мес. Среднюю продолжительность донозологического периода эпилепсии с атипичными неэпилептическими пароксизмами в анамнезе, стандартным приемом определить не удалось, в связи с тем, что ошибка средней арифметической составляла более половины величины самой средней арифметической. Однако оказалось, что искомая продолжительность в 24 мес и менее была выявлена у 62% соответствующих больных. Эта величина была условна принята за среднюю продолжительность донозологического периода эпилепсии у больных с атипично протекавшими неэпилептическими пароксизмами в анамнезе. В целом, средняя продолжительность донозологического периода эпилепсии в наших наблюдениях составляла 1-2 года. В качестве же минимально!: продолжительности превентивной антиконвульсантной терапии приняли 2 года после последнего пароксизма и увеличивали ее лишь по индивидуальным показаниям.

Патофизиология донозологического периода эпилепсии у детей

Произведен анализ комплексного исследования 22? больных

группы риска по эпилепсии, из которых у 161 (71%) отмечались единичные эпилептические припадки и у 66 (29%) - повторные, атипично протекающие неэпилептические пароксизмы.

Все больные являлись носителями опасных сочетаний значимых факторов риска по эпилепсии и заболевание у них расценивалось как находящееся в своем донозологичеоком периоде. Исследовалась этиология заболевания, клинические проявления пре-морбидного периода, производился анализ клинических проявлений собственно пароксизмов и менприступного состояния. Обобщались данные расспроса, истории развития ребенка, объективного соматического, неврологического и дополнительных методов исследования, из которых наиболее информативным оказалась ЭЭГ. При исследовании этиологии заболевания отмечено, что все больные были рождены в условиях действия разнообразных сочетаний факторов риска по пре- перинатальной органической патологии мозга. Самыми частыми факторами риска являлись токсикозы беременности (64%), угроза прерывания беременности (44%). недоношенность (37%). Последующие по частоте позиции занимали хронические заболевания матери (?,8%), аномалии родового акта (22%),асфиксия (18%) и профессиональные интоксикации (9%). У 56% больных в неонатальном периоде диагностированы клинические варианты перинатальной энцефалопатии легкой степени. В постнатальной жизни закрытую черепно-мозговую травму перенесли 9% и инфекционные заболевания мозга - 6% больных.

Наследственный анамнез по церебральным пароксизмам оказался осложнен у 30% больных. Из них у 11,5% это была эпилепсия у кровных родственников и у 18,5%- другие церебральные пароксизмы: пароксизмальные нарушения сна (7%) Фебрильные и аффективно - респираторные припадки (7%) и прочие неэпилепти-чэскке пароксизмы. (4,5%).

Следует отметить, что как наследственные, так и приобре-

тенные этиологические факторы распределялись с одинаковой частотой среди больных с эпилептическими и неэпилептическими донозологическими пароксизмами, что указывало на определенную степень общности происхождения пароксизмов у больных группы риска по эпилепсии. Кроме того, наследственный фактор не являлся изолированной причиной церебральных пароксизмов ни в одном наблюдении и непременно сочетался с приобретенными органическими повреждениями мозга. Последние же, будучи выявленными в анамнезе у всех больных группы риска по эпилепсии, являлись единственными этиологическим фактором в 70% наблюдений. Можно предположить, что у наблюдаемых наш больных наследственный фактор не имел прямого этиологического значения, но проявил себя предпочтительнее в качестве патогенетического фактора в донозологическом периоде эпилепсии у детей.

Анализ неврологической патологии преморбидного периода эпилепсии показал, что 78% больных группы риска до развертывания первых церебральных пароксизмов наблюдались по поводу неврозов, невропатий и неврозоподобных синдромов (27%),вегетативной дистонии (25%), аномалий поведения (9%), внутренней гидроцефалии боковых и третьего желудочков мозга и адипозного статуса (по 7%) и нарушения терморегуляции (3%). Данная патология была примечательна прежде всего своим топическим диагнозом, поскольку указывала на определенную предрасположенность глубинных структур мозга к реализации в последующем церебральных пароксизмов.

В клинической картине собственно пароксизмов выделили четыре группы общих синдромов: нарушения сознания (93%), симптомы вегетативной дисфункции (89%), генерализованные судороги (74%) и нарушения сна (27%). Эти симптомы оказались сравнимыми по частоте как при эпилептическом, так и неэпилептическом характере донозологических пароксизмов и свидетель-

ствовали о грубом нарушении функции неспецкфических систем мозга.

Основные результаты объективного исследования больных группы риска в межприступном периоде оказались следующими. Рассеянные очаговые неврологические симптомы обнаружены у 93% больных, а у остальных 1% - это были легко выраженные неврологические синдромы. У 60% больных выявлены неспецифичные для эпилепсии поведенческие и личностные нарушения психики невротического типа и у 12% - синдромы эмоционально-волевых и ин-теллектуально-мнестических нарушений, более характерных для собственно эпилепсии. Полученные данные указывали на определенную преемственность нарушений психики б процессе развития заболевания от донозологических до типичных проявлений.

На обзорных краниограммах у 29% больных выявлены рентгенологические признаки умеренно выраженной внутричерепной ги-пертензии: пальцевые вдавления, распространявшиеся из темен-но-затылочной области в средние и передние отделы мозгоеого черепа, незначительное истончение костей свода черепа, пороз-ность структур турецкого седла и др. Эхоэнцефалоскопическое исследование показало, что у 32% больных имелись патологические признаки, свидетельствующие об изменении контуров боковых, расширении третьего желудочка мозга и повышении внутричерепного давления.

В настоящей работе, результаты ЗЭГ исследования, наряду с традиционным диагностическим значением, использовали и для понимания патофизиологии донозологического периода эпилепсии у детей.

Оказалось, что лишь у 16% больных группы риска ЭЭГ представляла собой варианты возрастной нормы, а у остальных была патологически изменена. Патологические ЭЭГ изменения рубрифицировали на две основные разновидности: постоянную па-

тологическую активность, зарегистрированную у 70% больных и пароксизмальную патологическую активность - у 67%. Постоянную патологическую активность представляла медленная дельта-активность - в 11,5% наблюдений, медленная тета-активность - в 15%, сочетание медленной дельта и тета-активности - в 23% и ЭЭГ признаки запаздывания созрезания церебрального электроге-неза - в 20%. Пароксизмальная патологическая активность носила генерализованный характер у 33% больных и очаговый - у 34%. По степени патологической выраженности преобладала условно-эпилептическая активность, зарегистрированная у 58% больных, по сравнению с типичными эпилептическими графоэле-ментами, обнаруженными лишь в 9% наблюдений.

Из 37 больных с нормальными возрастными вариантами ЭЭГ, у 23 клиника заболевания была представлена повторными атипичными неэпилептическими пароксизмами и у 14 - единичными эпилептическими припадками. В отсутствие патологических изменений на ЭЭГ эти больные были помещены е группу риска на основании опасных сочетаний других факторов риска высокой значимости в количестве не менее двух: эпилептического характера единичных припадков, повторного развертывания атипичных неэпилептических пароксизмов, органического повреждения мозга, выявленного по результатам комплексного обследования и наследственного анамнеза, осложненного по эпилепсии. Полученные данные являлись основой для некоторых предварительных выводов. Во-первых, ЭЭГ фактор риска не являлся облигатным для всех больных в донозологическом периоде эпилепсии и при прогнозировании заболевания уступал по своей информативности общей совокупности клинических факторов риска. Во-вторых, необходимо было допустить, что не только повторные атипичные неэпилептические ■пароксизмы, но и единичные эпилептические припадки могли развертываться на фоне конституционального, физи-

ологического уровня пароксизмальной готовности мозга.

Кроме того, у 38 больных группы риска донозологические пароксизмы эпилептического и неэпилептического характера развертывались в условиях отсутствия ЗЗГ признаков пароксизмаль-ной активности, на фоне постоянных патологических ЗЗГ изменений, свидетельствовавших об органическом повреждении мозга. Ещё у 32 больных группы риска, наоборот, церебральные донозо-логические пароксизмы развертывались на фоне ЭЭГ признаков повышения пароксизмальной готовности мозга, но в условиях отсутствия постоянной патологической ЭЭГ активности, что расценивалось как следствие дисфункции структур лимбико-ретикуляр-ного комплекса (ЛРК) при отсутствии прямых 35Г признаков их органического повреждения.

Однако у 120 больных группы риска, составивших 52,8% наблюдений церебральные пароксизмы донозологическоп> периода эпилепсии развертывались б условиях.как органического повреждения, так и дисфункции срединных структур мозга, о чем свидетельствовало сочетание у них постоянной патологической и пароксизмальной активности на ЭЭГ.

Результаты ЭЭГ исследования донозологического периода эпилепсии указывали на органическое повреждение и нарушение функционального состояния структур лимбической коры, диэнце-фалона и неспецифических систем ствола мозга. ЭЭГ феноменами, свидетельствовавшими об органическом повреждении структур ЛРК считали преимущественно постоянную патологическую медленную ЭЭГ активность и признаки запаздывания церебрального электро-генеза, выявленные у 70% больных группы риска. Они расценивались в качестве неспецифичных для эпилепсии признаков, являлись ЭЗГ выражением органической патологии мозга и указывали на топический диагноз заболевания, тогда как на изменение функционального состояния структур ЛРК указывала пароксиз-

мальная патологическая ЭЭГ активность.

Важное значение в патофизиологии донозологического периода эпилепсии придавали ЭЭГ феноменам пароксизмальной условно-эпилептической активности, зарегистрированной у 58% больных группы риска. Это позволило заключить, что именно она в значительной мере отражала патофизиологическую сущность донозологического периода эпилепсии у детей. Графоэлементы типичной эпилептической активности, зарегистрированные у 9% больных группы риска, указывали на более глубокие патологические изменения церебральной нейродинамики. Полученные данные являлись ЭЭГ коррелятами патофизиологической общности и определенной преемственности донозологических проявлений и развернутых вариантов заболевания в рамках единого эпилептического процесса. Выявленные различия имели преимущественно количественный характер и состояли б том, что при сформированных клинических вариантах эпилепсии, среди пароксизмальных Форм доминировала типичная эпилептическая ЭЭГ активность.

Результаты исследования оказались созвучными с современными представлениями о структуре и патофизиологии большинства возможных вариантов эпилептических систем мозга, реализующих как генерализованные, так и парциальные эпилептические припадки. По данным IIЯ.Кыслободского (1970.1973), В.А.Карлова (1990), В.М.Троиина (1995), Н.С-^аи! и Л.В.Саз1аа1 (1980), Р.С1оог (1982), Е.Иейегтеуег (1972) и др. эти нейронные системы предполагают непременное в них участие структур ЛРК, с которыми связываются механизмы генерирования основных феноменов пароксизмальной ЭЭГ активности. Клинические доказательства прямого участия глубинных структур мозга в патофизиологии донозологического периода эпилепсии в качестве топического диагноза в наших исследованиях были получены трижды, а именно: в периоде предшествовавшем развертыванию первых цереб-

ральных пароксизмов, в межприступнсм состоянии и посредством анализа клинических проявлений собственно пароксизмов.

Полученные в результате комплексного исследования данные свидетельствовали, также об определенной степени общности неврологии эпилептических и неэпилептических пароксизмов в доно-зологическом периоде эпилепсии у детей. Она подтверждалась единым господствующим этиологическим фактором - органическим повреждением мозга, полученным преимущественно в период беременности и родов, наследственным фактором, в виде осложнения семейного анамнеза по эпилепсии и другим церебральным пароксизмам. общностью клинической патологии со стороны глубинных структур мозга в преморбидном периоде, общностью клинических проявлений пароксизмов, ЭЭГ данных и топического диагноза. Получены, таким образом, доказательства отвергающие случайный характер, и наоборот, объясняющие определенную закономерность появления в донозологическом периоде эпилепсии не только логично ожидаемых з нем первых эпилептических припадков, но и повторных, атипично протекающих неэпилептических пароксизмов, развертывающихся в условиях действия и других значимых факторов риска по эпилепсии и удлиняющих период донозологических проявлений заболевания.

В целом, основные положения патофизиологии донозологи-ческого периода эпилепсии представлялись следующим образом. В периоде беременности и родов и, реже, в постнатальной жизни, головной мозг ребенка подвергался органическому повреждению, сосредоточенному преимущественно в его неспецифических системах. С раннего детства эти повреждения проявлялись специфической клинической патологией, свидетельствовавшей о нарушении функционального состояния структур ЛРК. Резидуальньгй характер этих повреждений подтверждался высокой частотой постоянной патологической ЭЭГ активности и результатами ультразву-

новых и рентгенологических методов исследования. Этот резиду-альный органический фон представлял собой необходимую патологическую предиспозицию для повышения пароксизмальной готовности мозга, которая у большинства больных являлась, таким образом, приобретенной, но у части из них была усилена еще и наследственным фактором. В этих условиях появлялись первые церебральные пароксизмы. В неонатальном периоде жизни дифференцирование их природы затруднено, однако в дальнейшем, по мере созревания мозга, они приобретали более определенный эпилептический или неэпилептический характер, сохраняя тем не менее много общего у части больных, угрожаемых по формированию эпилепсии. Основным ЭЭГ признаком этих пароксизмов становились пароксизмальные типы патологической активности, водителями которых являлись по-прежнему те же, поврежденные ранее глубинные структуры мозга. Об этом свидетельствовали сочетания постоянной - патологической активности и пароксизмальной ЭЭГ активности, зарегистрированные у 120 (52.8%) больных группы риска по эпилепсии.

Результаты исследований показали, что органическое повреждение структур ЛРК у наших больных не имело характера грубых анатомических разрушений, поскольку не препятствовало выживанию больных в остром периоде, не вызывало тяжелых устойчивых состояний клинической декомпенсации или существенной возрастной дезадаптации заболевших. Клиническое состояние больных и результаты дополнительных методов исследования свидетельствовали о том, что морфологические структуры лимбичес-кой коры, диэнцефалона и ретикулярной формации ствола мозга были в значительной мере сохранными и обеспечивали физиологический уровень регуляции основных, присущих им функций в межприступном состоянии. Выраженная декомпенсация этих Функций наступала в процессе развертывания пароксизмов и носила.

таким образом, временный, преходящий характер.

Основные положения рациональной медицинской тактики при первых церебральных пароксизмах у детей

Основным содержанием медицинской тактики являлось формулирование диагноза и проведение адекватного лечения. Б настоящем исследовании ставится вопрос о научном обосновании самого раннего, превентивного лечения эпилепсии у детей, поэтому конкретные врачебные вопросы решались при первом в жизни ребенка церебральном пароксизме. Именно эти разделы эпилептологии являются к настоящему времени недостаточно разработанными, имеющиеся рекомендации - малочисленными и противоречивыми, а сам соответствующий раздел впервые появился в литературе в руководстве для врачей, изданном автором в 1994 г. [В.Т.Миридонов, 1994]. Основными требованиями предъявленными к медицинской тактике были универсальность и применимость к каждому больному, перенесшему первый церебральный пароксизм, сохранение индивидуального подхода, связанного с учетом характера пароксизма, профилактическая направленность к простота применения. Главная же идея состояла в соблюдении противо-эпилептической настороженности врача и признании назревшей необходимости широкого применения превентивного лечения эпилепсии с включением постоянного приема профилактических доз АЗП по обоснованным показаниям.

Исходя из современных представлений о природе церебральных пароксизмов, принципов стадийности эпилептического процесса, Еыделения донозологического периода заболевания и основных вариантов его клинических проявлений, разработанная медицинская тактика при первых церебральных пароксизмах у де-

тей представляет собой определенную последовательность врачебных действий.

1. Идентификация церебрального характера пароксизма и определение его эпилептической или неэпилептической природы;

2. Размещение заболевания в одном из возможных четырех клинических вариантов донозологического периода эпилепсии;

3. Поиск факторов риска по эпилепсии в каждом наблюдении и осуществление прогнозирования течения заболевания;

4. Формирование группы риска по эпилепсии, состоящей из больных, являющихся носителями опасных сочетаний значимых факторов риска;

5. Назначение комплексного превентивного антиэпилептического лечения больным группы риска с включением постоянного приема профилактических доз АЭП не менее, чем на 2 года; комплексное лечение больных не угрожаемых по формированию эпилепсии без включения АЭП;

6. Диспансерное наблюдение всех детей с церебральны® пароксизмами.

Первый этап медицинской тактики является традиционным и предполагает весьма высокий уровень профессионализма врача уже потому, что ему необходимо удерживать в памяти клинические проявления нескольких десятков разновидностей эпилептических припадков и неэпилептических пароксизмов. При этом дифференциально-диагностические трудности акцентируются тем, что пароксизмы являются единственными или немногочисленными. В данной ситуации мы не переоценивали и результаты ЭЭГ исследования, помня о том, что они не могут заменить собой квалифицированную обработку клинических данных. Поэтому при первом пароксизме, даже типичные эпилептические ЭЭГ изменения использовали лишь в качестве значимого фактора риска, поскольку еще отсутствовал главный диагностический критерий эпилепсии -

повторные спонтанные эпилептические припадки. Если дифференциально-диагностические затруднения но были преодолены, то считали достаточным идентифицировать церебральную природу пароксизма. руководствуясь при этом соответствующими критериями ВОЗ, содержащимися в определении церебральных пароксизмов [Н.Gastaut, 1975].

На втором этапе медицинской тактики идентифицированный церебральный пароксизм относили к одному из четырех возможных клинических вариантов донозологического периода эпилепсии. Причем, если первый пароксизм расценивался в качестве эпилептического припадка, то его считали проявлением эпилептического синдрома или эпилептической реакции, либо относили к спонтанным припадкам в соответствии с критериями, изложенными во второй и третьей главах диссертации. При неэпилептичеиг.см характере пароксизмов, последние занимали свое место в соответствующем перечне, содержащемся там же. Во всех случаях, где это было возможно, в диагнозе заболевания учитывался основной патологический процесс. Приводим примеры формулирования диагноза на втором этапе медицинской тактики: "Перинатальная энцефалопатия гипоксически-травматического генеза. Ранний восстановительный период. Эпилептический синдром. Первый эпилептический генерализованный судорожный тонико-клони-ческий припадок", или: "Острая респираторная вирусная инфекция. Первый фебрильный генерализованный судорожный припадок", или: "Первый спонтанный эпилептический припадок grand mal невыясненной этиологии." Примеры формулирования диагноза заболевания с неэпилептическими пароксизмами в клинической картине: "Синдром вегетативной дистонки травматической этиологии. Нейрогенный обморок," или: "Невроз. Пароксизмальные нарушения сна. Ночные страхи," или: "Рахит. Тетания. Карпо-педальные спазмы" и др. Пример формулирования диагноза заболевания с

неидентифицированной природой церебрального пароксизма: "Ре-зидуальные явления перинатальной энцефалопатии. Первый ночной церебральный пароксизм бессудорожной семиологии" и др.

На третьем этапе медицинской тактики осуществлялось прогнозирование эпилепсии в каждом наблюдении. Основным содержанием процесса прогнозирования являлся поиск значимых факторов риска по эпилепсии у больных второй группы наблюдений с учетом специфических особенностей основных разновидностей церебральных пароксизмов и индивидуальных клинических проявлений заболевания. Принципиальная схема, иллюстрирующая методику прогнозирования эпилепсии при церебральных пароксизмах у детей представлена на рисунке.

К искомым факторам риска были предъявлены определенные требования: эталонное значение, информативность, немногочисленность, преимущественно клиническое содержание и удобство применения в практической деятельности. Эталонное значение было достигнуто посредством выделения необходимых факторов риска у больных эпилепсией, находящейся в стадии развернутых клинических проявлений, а признаком информативности считали наличие опасных сочетаний выделенных факторов риска у каждого больного эпилепсией. Методика выделения эталонных факторов риска была простой. Вначале, по результатам комплексного исследования больных эпилепсией были изучены и выделены основные, типичные характеристики заболевания - маркеры эпилепсии. Затем, те из них. которые могли быть обнаруженными уже при первых церебральных пароксизмах и быть использованными для реального прогнозирования эпилепсии, считали Факторами риска высокой значимости. Опасные сочетания именно этих факторов риска и представляли собой констелляцию условий, при которых эпилепсия вступала в свой донозологический период, когда первые эпилептические припадки обнаруживали склонность к рециди-

вирозанию, повторные неэпилептические пароксизмы свидетельствовали об угрозе развертывания первых эпилептических припадков, и общая эволюция пароксизмального синдрома приобретала направление в сторону последующего формирования у этих детей эпилепсии.

У больных эпилепсией выделено всего 6 эталонных факторов риска, из которых два оказались общими для всех больных: наследственный анамнез, осложненный по эпилепсии и пароксизмаль-ная активность на ЭЗГ. Остальные четыре фактора риска высокой значимости являлись специфичными для двух основных разновидностей первых церебральных пароксизмов, а именно: для эпилептического характера припадков - однократный пароксизм, и органическое повреждение мозга в анамнезе, или имеющее актуальный характер; для неэпилептических пароксизмов -повторный характер приступов и атипизм клинических проявлений и обстоятельств развертывания пароксизмов.

Четвертым этапом медицинской тактики являлось формирование группы риска по эпилепсии из больных второй группы наблюдений. Критериями отнесения ребенка к группе риска было наличие у него двух и более факторов риска высокой значимости. Именно такое их сочетание обнаружено в донозологическом периоде у каждого ребенка заболевшего эпилепсией. Всего в группу риска вошли 227 (43%) больных второй группы, заболевание у которых расценивалось как находящееся в донозологическом периоде эпилепсии. 7135 больных группы риска (161 наблюдений) составили дети, перенесшие единичные эпилептические припадки и 29% (66 наблюдений) - повторные атипичные неэпилептические пароксизмы. Единичные эпилептические припадки в группе риска были представлены эпилептическим синдромом у 82 (51Л) больных, фебрильными припадками - у 40 (25%), спонтанными эпилептическими припадками - у 21 (13%) и энцефалической реакцией -

Факторы риска по эпилепсии

--- Однократный пароксизм

3 .. 3 "'5 ..

Органическое повреждение мозга --.■•» Ч

П X

: о .'•••О Ч ас.. . ■ © . • а :: , те <9

"в . . •• С - ---- Наследственный фактор

О Ч ■■ к ч о * ■ -¡г,; и .. ~

• ' "о Пароксизмальная активность на ЭЭГ т '.

'' . 'Т Ч -. * =

: С . ' ..■ Л'- •••'. .с .о С

■ .46 Повторный характер пароксизмов ■•:•' -с. :.: «

С '

X ч

Клинический атипизм пароксизмов

1_I

Больные группы риска по эпилепсии

Рисунок. Принципиальная схема прогнозирования эпилепсии при церебральных пароксизмах у детей.

у 18 (11%). Степень угрозы выхода в эпилепсию в наблюдениях с единичными эпилептическими припадками оказалась неодинаковой. Наиболее угрожаемым по формированию эпилепсии оказался эпилептический синдром, при котором степень угрозы составила 100% (все 82 больных) в связи с тем, что все эти больные являлись носителями опасных сочетаний значимых факторов риска -эпилептических припадков и текущего органического заболевания мозга. Последующие позиции занимали спонтанные эпилептические припадки - 75% (21 из 28 больных), энцефалическая реакция -69% (18 из 26) и фебрильные припадки - 39% (40 из 104 больных).

Из 290 больных с повторными неэпилептическими пароксизмами в группу риска вошли 66 детей, что составило 23% наблюдений. Они были представлены гипническими пароксизмами у 25 (38%) больных, аффективно-респираторными припадками - у 13 (20%), обморочными и вегетативными и метаболическими пароксизмами - у 9 (13%) и сочетаниями неэпилептических пароксизмов - у 19 (29%), Наиболее угрожаемыми по формированию эпилепсии оказались больные с сочетанием нескольких разновидностей неэпилептических пароксизмов - 27% (19 пз 64 больных), затем располагались наблюдения с гипническими пароксизмами -24% (25 из 102 больных), аффективно-респираторными припадками - 18% (13 из 70) и обморочными пароксизмами - 13% (4 из 30 больных). Что касается данных о весьма высокой степени угрозы выхода в эпилепсию больных с метаболическими (25%) и вегетативными пароксизмами (20%), то мы не могли их переоценивать в связи с общей малочисленностью этих подгрупп больных.

Принципы формулирования диагноза на данном этапе медицинской тактики оставались теми же, что и при первичной идентификации церебральных пароксизмов. Для обозначения же принадлежности заболевания к группе риска по эпилепсии и обосно-

вания назначения превентивной антиэпилептической терапии, в диагноз вносили соответствующие дополнения, например: "Перинатальная гипоксическая энцефалопатия. Поздний восстановительный период. Аффективно-респираторные припадки с факторами риска по формированию эпилепсии" и др.

Основным содержанием пятого этапа медицинской тактики являлось составление рекомендаций по комплексному, дифференцированному лечению детей с церебральными пароксизмами. В связи с тем, что больные группы риска расценивались как пребывающие в донозологическом периоде эпилепсии, всем им рекомендовалось комплексное лечение, предусматриваемое и для развернутых форм заболевания. Имеются в виду дегидратационная и рассасывающая терапия, оксигенация и коррекция метаболизма мозга, общеукрепляющее лечение и пр., которое осуществляется в плановом порядке, чаще амбулаторно, по курсовой методике, с продолжительностью курса 1 мес. и кратностью 1-2 раза в год на протяжении не менее двух лет, составлявших в наших наблюдениях среднюю продолжительность донозолигического периода эпилепсии. Обоснованием такого лечения явились результаты собственных исследований, свидетельствующие о том, что основным этиологическим фактором клинических проявлений донозоло-гического периода эпилепсии являлись органические повреждения мозга, идентичные таковым при эпилепсии.

Важным содержанием комплексного лечения больных группы риска являлась превентивная антиконвульсантная терапия в профилактических дозах, назначаемая в качестве непрерывного приема на протяжении не менее 2-х лет после последнего пароксизма. по истечении которых рецидивы донозологических церебральных пароксизмов считали маловероятными. Больным с судорожным характером донозологических пароксизмов рекомендовали фенобарбитал в суточной дозе 2-3 иг/кг, распределяемый в 2 приема

(при неэпилептических пароксизмах - 2 мг/кг и при эпилептических припадках - 3 мг/кг). При бессудорожном характере пароксизмов предпочитали китразепам (радедорм, эуноктин, мога-дон. неозепам) в дозе от 0,1 до 0, 3 мг/кг в сутки. При гипни-ческих донозологических пароксизмах этот препарат назначали всем больным, учитывая данные литературы о нормализации им электрофизиологической структуры сна в сторону увеличения представительства его быстрой фазы, препятствующей развертыванию церебральных пароксизмов. Двухлетняя продолжительность превентивного антиэпилептического лечения увеличивалась при воздействии на больного дополнительных провоцирующих факторов или экзогенных вредностей в период ремиссии по пароксизмам. Например, при получении черепно-мозговой травмы, заболевании энцефалитом и др. продолжительность превентивного лечения увеличивалась еще" на 2 года, а при наступлении пубертатного периода - до его окончания.

Остальные больные второй группы наблюдений расценив.-ишсь как неугрожаемые по эпилепсии в данный момент времени. Им рекомендовалось лечение основного заболевания, возрастной режим дня и назначалась седатизная терапия предпочтительно препаратами растительного происхождения (отвар корня или таблетки валерианы, отвар травы пустырника и др.), а также бромиды и некоторые препараты, которые относятся к аддитивным средствам при лечении эпилепсии - сиднакарб, феназепам, витамин Б6, и др. по курсовой методике до выздоровления больного.

Заключительным этапом медицинской тактики являлось составление и выполнение рекомендаций по диспансеризации детей с церебральными пароксизмами. В процессе динамического наблюдения формируются три группы больных. В первую группу входят больные не являющиеся носителями факторов риска по эпилепсии, во вторую - больные находящиеся е донозологическом периоде

эпилепсии и в третью группу - больные с диагностированной эпилепсией. Методика и практическое содержание диспансеризации больных первой и третьей групп являются достаточно отработанными и освещены в современной литературе.

Некоторые особенности диспансерного наблюдения больных второй группы состоят в следующем. Они наблюдаются с частотой 1 раз в 3 мес. и подвергаются ЭЭГ исследованию в плановом порядке каждые 6 месяцев. В случае ремиссии по припадкам в течение 2-х лет и при отсутствии отрицательной динамики на ЭЭГ, рекомендуется начать постепенное снижение доз АЭП с целью полной его отмены. Продолжительность процесса отмены не должка составлять менее 6 месяцев, по истечении которых и при отсутствии рецидива припадков больной снимается с учета.

В донозологическом периоде эпилепсии реабилитационные мероприятия являются составной частью диспансерного наблюдения. Ограничения посещения детских учреждений и школы не допускаются. Производится контроль возрастного режима дня и диеты, основу которой должна составлять белковая пища со значительным количеством молочных белков (творог, сыры и др.). Следует ограничивать прием жидкости, соленой пищи, копченостей и пряностей. Всем больным показана лечебная физкультура и утренняя гимнастика. Вопрос о занятиях в спортивных секциях с участием в соревнованиях следует решать индивидуально. Противопоказаны водные, некоторые силовые виды спорта, например бокс, велоспорт и др., связанные с риском для жизни в случае развертывания припадка или дополнительно травмирующие больного.

Вопрос о профилактических прививках также решается индивидуально, с учетом существующих официальных инструкций. При неэпилептическом характере донозологических пароксизмов прививки осуществляются по возрастному графику. При зпилептичес-

кой реакции и первых спонтанных припадках вакцинацию столь реактогенными вакцинами, как АКДС, вируса клещевого энцефалита. следует задержать на 6 месяцев, при энцефалической реакции - на 6-12 нес. и при эпилептическом синдроме - до окончания позднего восстановительного периода основного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Донозологический период эпилепсии выявлен у всех детей больных манифестными проявлениями заболевания. Его продолжительность исчислялась от начала развертывания первых церебральных пароксизмов до второго неспровоцированного эпилептического припадка и составляла, в среднем, 1-2 года.

2. Основным клиническим содержанием доногологического периода эпилепсии являлся пароксизмальный синдром, представленный единичными эпилептическими припадками, которым у 34% больных предшествовали повторные атипично протекавшие эпилептические пароксизмы.

3. Изменения психики в дснозологичеоком периоде эпилепсии у детей состояли в личностных и поведенческих нарушениях преимущественно невротического типа и были представлены двумя господствующими синдромами - астеническим состоянием и психомоторной расторможенностью с. гиперактивным поведением.

4. Электроэнцефалографическим коррелятом донозологичес-кого периода эпилепсии являлась пароксизмальная патологическая активность условно-эпилептического типа, которая развертывалась на фоне постоянной медленной патологически!'! активности, регистрируемой в ЭЭГ отведениях от передних и средних отделов больших полушарий, и свидетельствовавшей об органическом повреждении неспецифических систем мозга.

5. Все больные находящиеся в донозологическом периоде эпилепсии являлись носителями опасных сочетаний значимых факторов риска по этому заболеванию, которых оказалось шесть: однократный пароксизм при его эпилептическом характере, повторные неэпилептические пароксизмы, текущее, либо выявленное в анамнезе органическое заболевание мозга, наследственный анамнез, осложненный по эпилепсии, пароксизмальная патологическая активность на ЭЭГ и клиническая тяжесть пароксизмов на фоне атипизма обстоятельств их развертывания.

6. Основу патофизиологии донозологического периода эпилепсии составляли нарушения функционального состояния структур ЛРК и повышенный уровень пароксизмальной готовности мозга, чаще приобретенный посредством органического его повреждения преимущественно в периоде беременности и родов и реже конституционального характера - за счет усиления физиологического уровня пароксизмальной готовности наследственным фактором.

7. Получены доказательства определенной степени общности неврологии эпилептических и неэпилептических пароксизмов в донозологическом периоде эпилепсии: этиологии, патофизиологии. клиники и топического диагноза, что позволило включить атипично протекавшие повторные неэпилептические пароксизмы, отягощенные факторами риска по эпилепсии, в один из клинических вариантов ее донозологического периода.

0. Разработка представлений о донозологическом периоде эпилепсии дала возможность обосновать показания к проведению комплексного превентивного лечения о включением постоянного приема профилактических доз АЭП больным группы риска по эпилепсии на период времени не меньший, чем средняя продолжительность донозологического периода заболевания, за пределами которого развертывание эпилептических припадков становится

маловероятным.

9. Медицинская тактика при первых церебральных пароксизмах у детей основана на принципах универсальности и сохранении дифференцированного подхода к заболевшим, противоэпилеп-тической настороженности врача, профилактической направленности и простоте применения. Ее основными методическими приемами являются диспансерное наблюдение и комплексное лечение больных, прогнозирование эпилепсии в каждом наблюдении, выделение больных группы риска, широкое и вместе с тем обоснованное применение антиконвульсантной терапии в донозологическом периоде эпилепсии в качестве специфической профилактики ее манифестных форм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При церебральных пароксизмах у детеп врач должен соблюдать противоэпилептическую настороженность.

2. Все дети с церебральными пароксизмами подлежат диспансерному наблюдению с выделением трех осноеных групп больных.

3. В первую группу выделяют больных неугрожаемых по заболеванию эпилепсией. Ее большинство составляют дети с единичными или повторными типично протекающими неэпилецтич'еокими пароксизмами и меньшую часть - с единичными эпилептическими припадками и единичными церебральными пароксизмами, эпилептическая или неэпилептическая природа которых еще окончательно не определена. Больные этой группы не являются носителями опасных сочетаний значимых факторов риска по эпилепсии. Им проводится лечение основного заболевания и седативная терапия без включения АЭП'в лечебный комплекс. Они наблюдаются с частотой дважды в год, и ежегодно подвергаются плановому ЭЭГ

исследованию.

4. Ко второй группе следует относить больных с факторами риска по формированию эпилепсии. Ее основной состав представляют дети, перенесшие единичные эпилептические припадки, и меньшую часть - повторные атипично протекающие неэпилептические пароксизмы и повторные церебральные пароксизмы, характер которых не определен окончательно. Все больные этой группы являются носителями опасных сочетаний значимых факторов риска по эпилепсии и расцениваются как находящиеся в донозологичес-ком периоде этого заболевания. Диагноз эпилепсии этим больным не ставится, однако в лечении предусматривается превентивный, постоянный прием профилактических доз АЭП не менее чем на 2 года после последнего пароксизма. Эти больные наблюдаются с частотой 1 раз в з мес. и подвергаются плановому ЭЗР - исследованию дважды в год.

5. Третью группу составляют больные эпилепсией, наблюдение и лечение которых производится согласно рекомендациям современных руководств по эпилепсии.

6. В процессе диспансерного наблюдения необходимо предусмотреть возможную динамичность состава всех трех групп за счет выздоровления детей, естественного поступления новых больных и перемещения наблюдаемых из первой группы во вторую и из второй - в третью группу наблюдений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Синдром Веста // Редкие и трудно диагностируемые нервно-психические заболевания и синдромы. Пермь. 1980. С. 44-46.

2. Проблема ранней диагностики судорожных форм эпилепсии у детей // Лечебно-диагностические трудности и ошибки в прак-

тической психоневрологии. Пермь, 1983, С.46-47 (соавт. Г.С.Корж, И.Г.Богаенко).

3. Прогностическое значение фебрильных припадков у детей // Конференция детских невропатологов и психиатров РСФСР. Москва, 1983. С.181-183 (соавт. Э.П.Харитонова, Г.С.Корж, И.Г.Богаенко).

4. Клиническое значение перинатальной патологии мозга в происхождении некоторых пароксизмальных состояний у детей // Перинатальная неврология. Казань, 1933. С.165-167 (соавт. Ю.И.Кравцов, Г.С.Корж, Э.П.Харитонова, Г.А.Селиверстова).

5. Электрознцефалографическая характеристика некоторых предзпилептических состояний у детей // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Пермь, 1984, Т.1. с.127-129 (соавт. Э.П.Харитонова, Г.С.Корж, Г.А.Селиверстова).

6. Клинические особенности эпилепсии детского возраста // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Пермь, 1984, Т. 2. С. 90-91.

7. Клиническое значение перинатальной патологии мозга у больных эпилепсией детского возраста // Актуальные вопросы невропатологии и психиатрии детского возраста. Ташкент. 1984. С.94-95 (соавт. Г.С.Корж, Э.П.Харитонова).

8. Клинические особенности ранней диагностики и прогнозирования эпилепсии у детей в амбулаторных условиях // Амбулаторная неврология и психиатрия. Пермь, 1985. С. 46-48.

9. Основы организации профилактической и лечебной помощи в раннем периоде развития эпилепсии у детей и подростков // 5-й Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. Москва, 1985, Т.З. С.51-52 (соавт. Ю.И.Кравцов, Э.П.Харитонова, А.С.Елисеев, Г.С.Корж, Г.А.Селиверстова. Е.И.Пономарев).

10. Возрастные особенности эпилепсии у детей // Перинатальная патология и здоровье ребенка. Пермь. 1986. С.65-67

(соавт. Г.С.Корж, Э.П.Харитонова).

11. Эпилепсия детского возраста. Пермь, 1987. 87 с. (соавт. Ю.И.Кравцов, Г.С.Корж, Э.П.Харитонова. Г.А.Селиверстова) .

12. Факторы риска эпилепсии у детей // Профилактическая и реабилитационная неврология и психиатрия. Пермь. 1988. С.58-59 (соавт Г. С.Корж. 0.В.Лысиченкова).

13. Клинические показания к профилактическому лечению эпилепсии у детей // Профилактическая и реабилитационная неврология и психиатрия. Пермь, 1988. С.60-61.

14. Клиника и диагностика пароксизмальных состояний -пограничных с эпилепсией у детей // Пароксизмальные состояния у детей. Пермь, 1989. С.40-45.

15 Клиническая картина и диагностика донозологических проявлений эпилепсии у детей // 6-й Всероссийский съезд психиатров. Томск, 1990, Т. 2. С. 29-30.

16. Патологическое значение конституциональной пароксиз-мальной готовности мозга при судорожных состояниях у детей // Конституция и здоровье человека. Ленинград, 1991. С.22.

17. Этиология эпилепсии у детей // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Пермь, 1991. С.71-72.

18. Вторичная профилактика эпилепсии у детей // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Пермь, 1991. С.74-76.

19. Медицинская тактика при судорожном синдроме у детей с началом в периоде новорожденное™ // Невропатология практического врача. Пермь, 1991. С.67-68.

20. Медицинская тактика при незпилептических пароксизмах у детей // Невропатология практического врача. Пермь 1991. С. 68-69.

21. Вегетативные пароксизмы, пограничные с эпилепсией // Вегетативная дистония у детей и подростков. Пермь. 1991.

С. 15-19.

22. Клиническая диагностика и исход судорожного варианта перинатальной энцефалопатии // Пленум правления Российского общества неврологов // Тез. докл. Иркутск, 1992. С.170-171.

23. Дифференциальная диагностика и прогностическое значение пароксизмальных нарушений сна у детей // Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. Киров, 1992. С.81-83.

24. Клиника, лечение и исход синдрома Веста // Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. Киров, 1992. С.83-84.

25. Медицинская тактика в донозологическом периоде эпилепсии у детей // Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. Киров, 1993. С.235-236.

26. Прогностическое значение и исход синдрома гипервозбудимости у новорожденных // Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. Киров, 1993. С.236-2:37.

27. Прогностическое значение перинатального органического повреждения мозга для эпилепсии у детей // Преподавание в медицинском ВУЗе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации. Пермь, 1994. С. 84-85.

28. Локализация и природа эпилептогенного повреждения мозга при первичной генерализованной эпилепсии у детей // Психосоциальные и биологические факторы в возникновении нервно-психических заболеваний, Пермь, 1994. С.57-59.

29. Медицинская тактика при церебральных пароксизмах у детей // Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. Киров, 1994. С.339-340.

30. Этиология церебральных пароксизмов у детей // Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. Киров, 1994. С.341-342.

31. Церебральные пароксизмы в детской неврологической клинике // Руководство для врачей. Пермь. 1994. 192 с.

32. Профилактика эпилепсии у детей в условиях районной поликлиники и педиатрического участка // Проблемы инвалидности в Пермской области. Пути их решения. Пермь. 1995. С. 122-124.

33. Продромальная стадия эпилепсии у детей // Пермский медицинский журнал. Пермь, 1995, Т.12, N1-2. С.13-17.

34. Неврология неэпилептических церебральных пароксизмов у детей // Пермский медицинский журнал. Пермь, 1995, Т.12, N4. С. 15-18.

35. Прогностическое значение судорожного синдрома периода новорожденное™ у детей // Актуальные проблемы перинатоло-гии. Санкт-Петербург. 1995. С.61-62.

Сд;шо в нпбор'9.03.%. Подписано в печа-ib 19.03.96. Форинт 60x40 1/16. Тираж 100 -»к!. Редакция "Пермского медицинского журнала"