Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Первично генерализованные эпилептические припадки, их патофизиология, дифференциальный диагноз и методы медикаментозной терапии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН АЛМАТИНСКИЙ ГОСУДАСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Р Г 5 О Л

На правах рукописи УДК 616. 853-053.2:616-092+616-079.4+616-08

ЖУСУПОВА АЛМАГУЛЬ СЕЙДУАЛИЕВНА

ПЕРВИЧНО ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ. ИХ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И МЕТОШ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ 14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АЛМАТЫ - 1996

- г -

Работа выполнена в Казахском государственном институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

БЕЛЯЕВ Ю.И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Душанова Г. А.

кандидат медицинских наук, Кальменова И. М.

Ведущее учреждение: Карагандинский государственный медицинский институт.

Защита диссертации состоится / " 1996г.

в "/У' ■ на заседании Специализированного Совета К

09.01.02. при Алматинском государственном медицинском институте им С.Д.Асфендиярова по адресу: 480012, г. Алма-ты, ул. Толе би, 88.

С диссертацией молено ознакомиться в библиотеке Алматинс-кого государственного медицинского института.

Автореферат разослан _ 1996г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, канд. мед. наук, доцент_; _Е. С. Нургужаев.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема дифференциальной диагностики и выбора наиболее адекватных методов лечения является одной из трудных и актуальных в эпилептологии. Социальный аспект ■ этой проблемы связан с тем, что эпилепсия является распространенным заболеванием и частота ее в популяции составляет 0.5-1,5% (Утин A.B., 1982; Strommgren Е.,1967; Stater Е., Cowie V.,1971; Gebelt H.,1971; Hauser W.A., Kurland T., 1975; Hauser W., Annegers J., Anderson V., 1983; Schweingruber R.,1984; Servit Z.,1984; Shorvon S.D., 1984). Своими истоками первично генерализованные эпилептические припадки связаны с детским возрастом, с особенностями структурно-функциональной организации незрелого мозга, его синаптических и нейротрансмиттерных систем (Мурадян Г.Т.,1976; Минасян Ж. М.,1982; Коровин А.М.,1984; Погодаев К.И., 1986; Хухо Ф., 1990; Lurie L.. Levi S. ,1942; Ecoles J. С., 1948; 1951; Euler С., Green J.D., Ricci G.,1958; Ecoles J. С. , 1960; Euler С., Green J.D.,1960; Drlllien С., 1964; Sofljanov N. G., 1982; Kanios К., 1983; Mutsumoto A., Watanable K., Suglura M., et al..1983; Eadie M.J.,1984; Bergamasco F.,et al..1984; Grundfest H.,1993). Ранняя высокая резистентность (60-90%) к противосудорожной терапии при эпилепсии (Савченко Ю.Н..1968 а,б; Чхенкели С.А.,1990; Green Y.R., 1967; Wilder B.Y.,1971; Robb P.,1975; Schmidt D.,1984) диктует необходимость углубленного изучения природы эпилептического предрасположения и механизмов его реализации. Решение этого вопроса на современном этапе осуществляется на основе анализа роли факторов риска в происхождении первично генерализованных эпилептических припадков, характера пароксизмальных и мешароксизмаль-ных проявлений заболевания. Такая направленность исследований позволяет объективизировать дифференциальную диагностику их с феноменологически сходными с ними парциальными (фокальными), вторично генерализованными формами эпилепсии, а также с неврологическими осложнениями медикаментозной терапии, которые нередко оцениваются как прогрессирование заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучение клинических особенностей первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефали-ческого генеза, их патофизиологической сущности , определение значения факторов риска в происхождении первично генерализованных эпилептических припадков, выделение топико-диагности-

ческих и электроэнцефалографических критериев дифференциальной диагностики эпилепсии и разработка показаний к дифференцированным методам медикаментозного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Изучение особенностей клинических проявлений первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза.

2. Изучение роли факторов риска и их соотношение в происхождении различных форм первично генерализованных эпилептических припадков.

3. Сравнительное изучение особенностей формирования электроэнцефалограммы и электроэнцефалографических феноменов парок-сизмальной активности у больных с различными формами первично генерализованных эпилептических припадков и оценка их топи-ко-диагностической значимости.

4. Изучение степени выраженности и распространенности структурных изменений мозга по данным компьютерно-томографических исследований и уточнение значения органического повреждения мозга при первично генерализованных эпилептических припадках.

5. Обоснование комплексных методов дифференцированного лечения больных с первично генерализованными эпилептическими припадками в зависимости от клинической формы и характера течения эпилептического процесса.

-ШЧНАЯ-НОВИЗНА. Впервые на достаточно большом материале

больных с включением близнецовых пар и семейных групп была изучена и уточнена роль эндогенных (наследственная огтягощен-ность) и экзогенных (резидуальная органическая патология мозга) факторов риска в этиологии первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза.

Показана генетическая детерминированность происхождения первично генерализованных эпилептических припадков. Однако реализация наследственного фактора риска эпилептического предрасположения возможна только на основе различной степени выраженности органического повреждения мозга перинатального или раннего постнатального генеза. Клинические проявления первично генерализованных эпилептических припадков связаны с ранними возрастными периодами (младенческий, детский, подростковый).

Выявлено, что характер взаимодействия генетических и эк-

зогенных факторов риска находит свое отражение в клиническом разнообразии эпилептических припадков центрэнцефалического ге-неза, их частоты, а также тяжести эпилептического процесса.

На основе анализа и оценки пароксизмальных состояний и межпароксизмальных расстройств определены и систематизированы варианты первично генерализованных эпилептических припадков с выделением отдельных клинических синдромов межпароксизмального периода заболевания, имеющих дифференциально-диагностическую значимость.

Показана необходимость дифференциальной диагностики первично генерализованных эпилептических припадков с феноменологически сходными с ними парциальными эпилептическими припадками коркового происхождения, а также со специфическими осложнениями медикаментозной терапии, связанными с применением препаратов барбитуратовой группы и оцениваемых ошибочно как прог-рессирование эпилептического процесса. На примере использования барбитуратов показаны возрастные реакции детского мозга парадоксального типа, имеющие соответствующее отражение в картине ЭЭГ.

На клинико-электроэнцефалографическом материале исследований выявлена связь первично генерализованных эпилептических припадков со своеобразной структурно-функциональной организацией мезо-диенцефальных структур ствола и первичной высокой синхронизацией биоэлектрической активности. Выделены электрографические критерии диагностики первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза. Выявлено, что степень деформации электрической активности в ЭЭГ в значительной мере зависит от характера и выраженности резидуального органического повреждения мозга, а степень синхронизации обусловлена выраженностью генетических факторов.

Впервые изучена и оценена роль структурных изменений мозга в развитии первично генерализованных эпилептических припадков.

Показано, что дезорганизация фоновой ЭЭГ в виде нерегулярной полиморфной дизритмии, крайним выражением которого является гипсаритмия, отражает не только характер и тяжесть органической патологии мозга, но и особенности формирования и пространственной представленности пароксизмальной активности

локального или билатерально синхронизированного типа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. 1. Разработаны и предложены клинические критерии дифференциальной диагностики пароксизмальных и межпароксизмальных проявлений первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза с различными вариантами парциальной эпилепсии и феноменологически сходных с ними осложнений медикаментозной противосудорожной терапии.

2. Выделены электрографические критерии дифференциальной диагностики первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза в виде синхронизации фоновой картины электроэнцефалограммы в тэта-диапазоне волн и па-роксизмальной активности билатерально синхронизированного типа волна-пик 2,5-3/с.

3. В целях дифференциальной диагностики первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза с парциальными и вторично генерализованными формами эпилепсии предложена таблица сравнительной оценки информативной значимости клинико-электроэнцефалографических и компьютерно-томографических данных обследования с возможностью прогнозирования течения эпилептического процесса.

4. Разработаны показания, рекомендации и тактика дифференцированной медикаментозной противосудорожной терапии больных с первично генерализованными эпилептическими припадками центрэнцефалического генеза (учебное пособие).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Клиника и патогенез первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза определяются главным образом соотношением генотипически обусловленных и экзогенных факторов риска эпилепсии. При этом генетический фактор риска эпилептического предрасположения связан прежде всего с особой структурно-функциональной организацией мезо-диенцефального уровня ствола мозга, их первичной высокой синхронизацией. Экзогенный фактор риска (органическая резидуальная патология мозга) является обязательным фоном реализации наследственного предрасположения.

2. Комплексный функционально-системный подход, включающий в себя сочетание электрофизиологических методов исследования, магнитно-ядерный резонанс и компьютерно-томографическое иссле-

дование, анализ родословной в решении вопросов дифференциальной диагностики различных клинических форм первично генерализованных эпилептических припадков дает возможность решить сложные вопросы систематизации эпилептических припадков, оценить патофизиологическую сущность не только пароксизмальных состояний, но и межпароксизмальных проявлений заболевания, которые в значительной мере отражают харатер эпилептического процесса и особенности эпилептизации личности.

3. Возможность благоприятного исхода первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза с прекращением эпилептических припадков при адекватной терапии одним индивидуально подобранным антиконвульсантом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на заседании городского общества невропатологов (Алматы,1994), заседании кафедры невропатологии КазГИУВ (Алматы, 1994), заседании проблемной комиссии Ученого Совета КазГИУВ (Алматы, 1994,1996).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ . Основные положения и выводы диссертации включены в программы циклов последипломного обучения врачей при Казахском институте усовершенствования врачей.

Результаты электроэнцефалографических исследований внедрены в практику кабинетов функциональной диагностики городских клинических больниц г. Алматы N1, N7, детской городской клинической больницы г.Алматы N1, городского психоневрлогического диспансера г.Алматы, Республиканского диагностического центра (Алматы) и городской хозрасчетной поликлиники.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации изложены в 4 печатных работах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы по проблеме (1 глава), 4 глав, отражающих собственные исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, содержит 30 рисунков. Указатель литературы включает 305 источников ( 150 отечественных, 155 иностранных) .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ. В основу работы положены данные клинических и инструментальных исследований 225 больных с различными клиническими вариантами первично генерализованных эпилептических припадков. Основной контингент больных составляли дети и подростки. В соответствии с Международной классификацией эпилептических припадков (Киото,1981) и проектом классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (Dreifus et al..1985) выделены две клинические группы (табл. N1). 1 группа - больные с судорожными формами ПГЭП (генерализованные судорожные, в том числе синдром Леннокс-Гасто и синдром Уеста и псевдофокальные формы). В эту группу вошли три близнецовые пары (одна-монозиготная) и семейные случаи заболевания (пять семей, по два ребенка в каждой семье разного возраста и пола). 2 группа - больные с бессудорожными формами ПГЭП (простой , сложный и атипичный абсанс). В наших наблюдениях больные с синдромом Леннокс-Гасто и синдромом Уеста, близнецовые пары и семейные группы больных являются тем материалом, который позволяет изучить и оценить взаимодействие наследственных и сре-довых факторов риска в развитии эпилепсии. 37 больных (16,4%) ранее обседовались в детских неврологических и нейрохирургических стационарах. Противосудорозкную терапию на момент обследования получали 117 больных (52%). 118 больных (53%) ранее не обследовались и противосудорозкную терапию не получали.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. А. Клиническая часть исследований включала в себя следующие данные: 1- наследственный и семейный анамнез; 2- перинатальный анамнез (патология беременности и родов); 3- постнатальный анамнез (заболевания и травмы с момента рождения до пубертатного возраста и старше, предшество-вавшиеся первому припадку); 4- анамнез заболевания (хронологическое развитие болезни, характер, частота припадков, эффективность проводившегося ранее лечения); 5- неврологический статус; 6- психо-эмоциональная сфера; 7- лабораторное и инструментальной исследование.

Критериями оценки степени тяжести заболевания были характер и частота припадков, особенности межпароксизмальных проявлений, общая продолжительность заболевания , а также наличие

Таблица 1

Распределение больных с первично генерализованными эпилептическими припадками центрэнцефалического генеза по полу, возрасту и частоте припадков

Клинические формы эпилептических припадков Число наблюдений Пол Возрастные группы Частота припадков

м 1 * 1-5 | 11-15 | 16-201 21-25 редкие | частые ' статус серий.

I. Судорожные формы 125 62 63 23 39 10 6 50 66 9

I. Генерализованные тонико-клонические припадки 71 39 32 20 18 7 6 27 35 9

2. Псевдофокальные эпилептические припадки 54 23 31 3 21 3 - 23 31 -

II. Бессудорожные формы 100 48 52 30 30 5 - 18 77 5

1. Абсанс простой 35 15 20 10 10 5 - 12 23 -

2. Абсанс сложный 35 17 18 10 10 - - - 31 4

3. Абсанс атипичный 30 16 14 10 10 _ _ 6 23 1

ВСЕГО: 225 110 15 53 69 15 б 68 143 14

разистентности к антиконвульсантам и неврологических осложнений, связанных с медикаментозной интоксикацией.

Данные комплексного клинико-инструментального обследования больных заносились на кодированные перфокарты, что позволяло выявить существенные корреляции клинических и электроэнцефалографических феноменов и провести сравнительный анализ эффективности противосудорожной терапии в зависимости от клинических форм эпилептических припадков и степени тяжести заболевания.

Б. Электроэнцефалографические исследования. Регистрация ЭЭГ проводилась на 16-канальном электроэнцефалографе венгерской фирмы "Медикор" в биполярных отведениях с наложением электродов на кожу головы в модификации схемы 10/20 Джаспер (Беляев Ю.И., Алдунгарова Р.К., Сизова В. В.,1992). В данной модификации предложены два варианта наложения электродов: 1- с общим электродом по сагитальной линии в точке Cz - Vertex и большими (и одинаковыми) межэлектродными расстояниями; 2- последовательное соединение электродов в виде параллельной цепочки на поверхности головы параллельно сагитальной линии. Такие схемы отведений позволяют получить максимальную информацию со всех взаимодействующих структур мозга (корковых, подкорковых, стволовых) и сравнить амплитудные величины на разных каналах и определить наиболее активный электрод.

С целью активации электрических разрядов на ЭЭГ у всех больных применялись функциональные пробы: фотостимуляция световыми вспышками с частотой доминирующего ритма в ЭЭГ и гипервентиляция в течении 3 минут. При оценке результатов ЭЭГ-исс-ледований использовался алгоритм автоматизированной обработки данных визуального анализа картины ЭЭГ, систематизированных в единой классификации типов ЭЭГ с их патофизиологической и клинической интерпретацией (Алдунгарова Р. к.,1994).

В. Компьютерная томография мозга. Обзорная информация о структурной организации мозга оценивалась по наличию следующих двух групп признаков:1- резидуальная органическая патология мозга (кортикально-субкортикальные атрофии, субарахноидальные кисты, кальцинаты в оболочках мозга, порэнцефалические кисты); 2- аномалии развития мозга ( мозолистого тела, прозрачной перегородки, желудочковой системы, кисты больших цистерн, полу-

шарные гемиатрофии мозга, кальцинаты ангиоматозных узлов в веществе мозга). Полученные результаты компьютерной томографии мозга позволили оценить характер и значение структурных изменений мозга на развитие соответствующего клинического варианта первично генерализованных эпилептических припадков и их корреляции с данными электроэнцефалографических исследований. Компьютерная томография мозга проведена всем 225 больным.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В комплексном обследовании больных с первично генерализованными эпилептическими припадками исключительную информативную ценность представляют результаты углубленного изучения анамнестических данных с целью выяснения роли генетических (эндогенных) и экзогенных ( резидуальное органическое повреждение мозга) факторов риска в этиологии эпилепсии. Выявлено некоторое преобладающее значение экзогенного фактора эпилептического предрасположения в развитии первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза.(62% у больных с судорожными формами первично генерализованных эпилептических припадков и 41% у больных с бессудорожными формами первично генерализованных эпилептических припадков). Однако достаточно высокий удельный вес генетических факторов риска (43% и 38% соответственно) позволяет сделать заключение, что основным механизмом клинической реализации этого фактора в подавляющем большинстве случаев является резидуальная органическая патология мозга, чаще всего перинатального генеза, а также ранняя постнатальная энцефалопатия, наиболее тяжелыми вариантами которой являются синдром Леннокс-Гасто и синдром Уеста. Синдром Леннокс-Гасто и синдром Уеста представляют собой классическую модель сочетания почти в равной мере фактора высокой степени риска генетического эпилептического предрасположения и грубого органического повреждения мозга. Эпилептические припадки в клинике этих синдромов являются первично генерализованными. В наших исследованиях показано, что значение эндогенного фактора риска эпилептического предрасположения уменьшается с возрастом и этот факт достаточно четко прослеживается на возрастной динамике электрогенеза. Дополнительными факторами

риска, проявляющими судорожную готовность являются возрастная незрелость мозговых структур (синаптического аппарата, нейрот-рансмиттерных систем), а также нейро-гормональная перестройка в пубертатном периоде, создающая физиологическую нестабильность в деятельности мозга.

Анализ особенностей клинических вариантов первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического ге-неза показал, что определенные трудности в диагностике представляют их различные клинические формы с феноменологически сходными с ниш парциальными припадками коркового происхождения. В частности, речь идет об абсансах и автоматизмах центрэнцефалического генеза с аналогичными пароксизмами лобного и височного происхождения, псевдофокальной доброкачественной центро-темпоральной эпилепсии детей с джексоновскими эпилептическими припадками, доброкачественной фотосенситивной эпилепсии с затылочными волна-пик комплексами и фокальной затылочной эпилепсией, первично и вторично генерализованными тонико-кло-ническими припадками.

Результаты изучения клинических проявлений межпароксиз-мального периода заболевания у больных с первично генерализованными эпилептическими припадками центрэнцефалического генеза позволили выявить ряд клинических синдромов, имеющих общую патофизиологическую и структурную основу и связанных возможно с фактором генетического эпилептического предрасположения. В частности, показано преобладание вегетативно-сосудистых и ней-ро-гормональных дисфункций в неврологической картине, что в значительной части случаев подкреплялось данными компьютерно-томографических исследований с выявлением особенностей развития средней линии мозга (дисгенезш мозолистого тела и прозрачной перегородки), предполагающих и особую организацию мор-фо-функционально связанных с ними структур рострального ствола. Показана патогенетическая специфичность таких меяспароксиз-мальных проявлений заболевания как психомоторная расторможен-ность, повышенная психо-эмоциональная возбудимость, нарушение сна, ночные страхи, сомнабулический психо-моторный автоматизм и синдром миоклонических вздрагиваний.

В рассматриваемой нами концепции первично генерализованных эпилептических припадков мы предполагаем существование об-

щих стволовых механизмов их происхождения с патологической стволовой синхронизацией биоэлектрической активности и недостаточностью аутогенных систем тормозного контроля (активирующей мезэнцефальной ретикулярной формации), что нашло соответствующее подтверждение в результатах электроэнцефалографических исследований.

В свете данных представлений становятся понятными некоторые возрастные особенности реакции детского мозга на препараты барбитуровой группы, на фоне применения которых развиваются феноменологически такие же нарушения в психо-эмоциональ-ной сфере в виде синдрома гиперактивного поведения, что расценивается как дальнейшее прогрессирование заболевания. Однако изменения в картине ЭЭГ в виде нарастания явлений синхронизации и усиления представленности пароксизмалъной активности билатерально синхронизированного типа, являются электрографическими признаками осложнения медикаментозной терапии и интоксикации барбитуратами.

Результаты электроэнцефалографических исследований выявили: 1. Существенные своеобразия электрогенеза у больных с припадками центрэнцефалического генеза.

2. Выделены следующие варианты ЭЭГ: 1- нормальная картина фоновой ЭЭГ у 41 больных (18,2%): 2- патологический вариант фоновой ЭЭГ с картиной полиморфной дизритмии у 50 больных (22,2%); 3- патологический вариант ЭЭГ с явлениями гипсаритмии у 59 больных (26,2%); 4- патологический вариант фоновой ЭЭГ с генерализованной гиперсинхронной активностью у 75 больных (33,3%).

3. Выделены патогномоничные электроэнцефалографические феномены, характерные для первично генерализованных эпилептических припадков. В частности, это синхронизация-гиперсинхронизация фоновой ЭЭГ чаще всего в тета-диапазоне волн и наличие, как правило, на этом фоне пароксизмальной активности волна-пик 2,5-3/с. Однако, если волна-пик 2,5-3/с постоянная составляющая ЭЭГ больных с припадками центрэнцефалического генеза, то фоновая картина ЭЭГ подвержена существенным изменениям, находящимся в прямой зависимости от особенностей развития мозга резидуального или конституционального характера. Резидуаль-ная патология мозга вносит в картину ЭЭГ элемент дезорганиза-

ции электрической активности, вплоть до гипсаритмии, которая характерна для неблагоприятных форм эпилептических припадков (сложный абсанс,полиморфные припадки, синдром Леннокс-Тасто, синдром Уеста и др.).

4.Выявлено, что у больных с доброкачественными формами первично генерализованных эпилептических припадков (простой абсанс, доброкачественная центро-темпоральная эпилепсия детского возраста, редкие генерализованные эпилептические припадки) чаще регистрировались нормальные возрастные варианты фоновой ЭЭГ и ЭЭГ с гиперсинхронной активностью. У всех больных с судорожными формами генерализованных эпилептических припадков в ЭЭГ регистрировалась специфическая (таламическая) пароксиз-мальная активность волна-пик 2, 5-3/с. Волна-пик 2/с была характерна для больных с наиболее тяжелыми формами генерализованных судорожных и миоклонических припадков с гипсаритмией в фоновой ЭЭГ (в том числе и у больных с синдромом Леннокс-Гасто и синдромом Уеста). У больных с псевдофокальными формами эпилептических припадков пароксизмальная активность имела также псевдофокальный характер и была представлена только в передних или задних отделах скальповой ЭЭГ в вариантах волна-пик 4-6/с.

5. На материале близнецовых пар и семейных групп больных с первично генерализованными эпилептическими припадками было изучено и уточнено значение экзогенной оттягощенности (перинатальная акушерская патология) в реализации генетического фактора риска эпилептического предрасположения. Показано, что у близнецов, независимо от состояния зиготности и у сибсов выявляется конкордантность по эндогенному фактору, что проявляется в одном и том же варианте пароксизмальной активности билатерально синхронизированного типа в ЭЭГ. Однако различная степень повреждения мозга в родах (состояние гипоксии, родовые травмы мозга, сопровождающиеся отеком и набуханием мозга, ущемлением височных долей в тенториальной щели) имеет соответствующее отражение в фоновой картине ЭЭГ в виде различных вариантов ее дезорганизации (полиморфная дизритмия, вплоть ло гипсаритмии), тем большей, чем тяжелее было повреждение. Выявлено, что конкордантность по наличию в ЭЭГ специфических признаков эндогенной судорожной готовности, клинически проявляется по разному: 1 - одинаковыми вариантами первично генерализован-

ных эпилептических припадков у одной монозиготной пары; 2 -развитие первично генерализованных эпилептических припадков только у одного из близнецов; 3 - различные клинические варианты эпилептических припадков центрэнцефалического генеза у сибсов. Это обстоятельство отражает различную степень воздействия экзогений на проявляемость заболевания. Кроме того, полученные результаты позволяют высказать положение, что резиду-альньй фон органической патологии мозга является не только механизмом реализации эндогенного эпилептического предрасположения, но и фактором, влияющим на клиническую вариабельность эпилептических припадков.

6. Компьютерно-томографические исследования мозга показали, что у 69 больных (30%) с клиническими доброкачественными вариантами припадков центрэнцефалического генеза (простой аб-санс и редкие генерализованные эпилептические припадки) с нормальной возрастной картиной ЭЭГ или негрубой синхронизацией в ней с пароксизмальной активностью волна-пик 2,5-3/с, в картине KT -мозга не выявлялось грубых структурных изменений. В то же время у больных с клинически тяжелыми формами эпилептических припадков (сложные абсансы , частые генерализованные эпилептические припадки и полиморфные припадки), у которых в фоновой ЭЭГ преобладали явления высокой синхронизации или грубые диффузные изменения вплоть до гипсаритмии , в картине КТ-мозга имели место различной степени выраженности структурные повреждения (кортикально-субкортикальные атрофии различных локализаций) резидуального генеза (156 больных, 69,3%) и изменения конституционального характера (аномалии развития мозга - дис-генезии мозолистого тела и прозрачной перегородки, аномалия развития III желудочка, кисты большой цистерны),а в ряде случаев нейрорентгенологические признаки наследственной патологии (кальцинаты ангиоматозных узлов в белом веществе мозга) . При этом сочетание резидуальной органической патологии выявилось у 99 больных (44%). Это позволило придти к выводу, что риск развития эпилептических припадков значительно повышается при условии сочетания резидуальной органической патологии и аномалий развития мозга. Особое внимание было обращено на выяснение значения резидуальных и конституциональных особенностей развития мозга на характер и пространственную представленность па-

роксизмальной активности билатерально синхронизированного типа. Так, в частности, негрубые кортикальные атрофии передних отделов сильвиевой борозды с микрогириями в нижних отделах передней центральной извилины в картине КТ-мозга, электрографически, при наличии фактора первичной синхронизации в ЭЭГ, проявляются билатерально синхронизированными волна-пик комплексами в проекции роландических извилин, что клинически было характерно для доброкачественной псевдофокальной центрально-темпоральной эпилепсии детского возраста. Своеобразия развития структур передних отделов средней линии мозга были связаны с билатерально синхронизорованной пароксизмальной активностью волна-пик 2/с. Показано, что пароксизмальная активность волна-пик 2/с чаще регистрировалась у тех больных, у которых в картине КТ-мозга выявлялись дисгенезии передних отделов мозолистого тела и прозрачной перегородки (кисты). Можно полагать, что такой тип аномалий мозга предполагает и особенности структурно-функциональной организации мезо-диенцефального уровня ствола. Как правило, пароксизмальная активность волна-пик 2/с регистрировалась у больных со сложными формами абсансов.что позволяет утверждать,что этот тип пароксизмальной активности является электрографическим вариантом эпилептических припадков абсансного типа.

Преимущественная представленность пароксизмальной активности билатерально синхронизированного типа 4-6/с в проекции затылочных структур наблюдалась в основном у детей и подростков с фотосенситивными эпилептическими припадками центрэнцефа-лического генеза, в картине КТ-мозга которых выявлялись особенности развития задних отделов средней линии мозга (киста большой цистерны, кортикально-субкортикальные атрофии затылочных долей, кальцинаты в задних отделах falx cerebri. Классический вариант билатерально синхронизированной пароксизмальной активности волна-пик 2,5-Зс. с одновременным вовлечением обоих полушарий мозга и регистрацией ее во всех отведениях ЭЭГ, является классическим электрографическим феноменом абсансов.для которых в картине КТ-ыозга были не характерны грубые структурные повреждения. Однако, такой тип пароксизмальной активности довольно часто регистрируется у детей дошкольного и младшего школьного возраста, реже у подростков. Такой тип пароксизмаль-

ной активности еще не означает клинически наличие эпилептических припадков. Это эндогенный фактор риска эпилептического предрасположения, для реализации которого необходимы дополнительные факторы - различной степени выраженности резидуальное органическое повреждение мозга.Таким образом, своеобразие взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов риска находит свое отражение в клинических вариантах эпилептических припадков центрэнцефалического генеза, начиная от простого абсанса до сложных форм пароксизмов в сочетании с генерализованными судорожными припадками.

Изучение первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза проводилось в рамках дифференциальной диагностики с феноменологически сходными парциальными и вторично генерализованными эпилептическими припадками. Однако наличие в ЭЭГ специфических особенностей электрогенеза (синхронизация и гиперсинхронизация электрической активности и пароксизмальная активность волна-пик 2,5-3/с), а также анамнестические данные с указанием на начало этих пароксизмов в детском возрасте явились достаточно веским аргументом в пользу их центрэнцефалического генеза.

На основе анализа информативной значимости клинико-анам-нестических, электроэнцефалографических и компьютерно-томографических исследований при эпилепсии предложена таблица оценки соотношения факторов риска в этиологии первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза и прогноза течения эпилептического процесса с возможностью использования ее для определения тактики медикаментозной терапии с адекватным подбором антиконвульсантов.

На основе дифференциальной диагностики первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефалического генеза, их пароксизмальных и межпароксизмальных проявлений решены некоторые принципиальные.вопросы тактики медикаментозной терапии. В частности, определены критерии и показания к назначению антиэпилептического лечения. Показана необходимость ранней диагностики резистентности к противосудорожной терапии, которая является зачастую следствием полипрагмазии, передозировки препаратов и их комбинаций без учета их взаимпотенциирующего и взаимподавляющего эффектов. На основании данных литературы и

собственного опыта лечения больных эпилепсией представлена информация о своеобразных реакциях детского мозга на производные барбитуровых препаратов и гидантоинов (дифенин) в виде возбуждения и гиперактивного поведения. Эти симптомы обладают феноменологическим сходством с межпароксизмальными проявлениями заболевания.

В связи с тем, что из 225 больных, 117 (52%) - ранее получали противосудорожную терапию, нами был проведен анализ неудовлетворительных результатов лечения. Показаны частота и характер неврологических осложнений, связанных с явлениями интоксикации. Выявлен показатель резистентности к противосудо-рожной терапии (52,2% из числа получавших ранее лечение).

Современные рекомендации лечения больных в виде монотерапии оказались приемлемыми у 175 больных (77,7%). 37 больных (16,4%) получали по два и 13 больных (5,8%) - по три антикон-вульсанта (из числа больных с полипрагмазией). Такая тактика лечения позволила получить хорошие (прекращение припадков у 83 больных, 36,4%) и удовлетворительные (сокращение частоты припадков у 60 больных, 27,6%). Показатель резистентности снизился до 32% (при 52,2% первоначально). Определены сроки и показания к отмене антиконвульсантной терапии (6-12 месяцев) при условии прекращения припадков и нормализации ЭЭГ.

ВЫВОДЫ

1. В основе происхождения и клинической дифференциации эпилептических припадков центрэнцефалического генеза лежат особенности соотношения и взаимодействия генетических факторов и экзогенных (органическое резудуальное повреждение мозга) факторов риска эпилептического предрасположения. Несмотря на большое значение генетического фактора риска, реализация любого варианта первично генерализованного эпилептического припадка возможна только при условии дополнительного фона резидуаль-ной патологии мозга.

2. Аура, как и фокальное начало не характерна для первично генерализованных эпилептических припадков, что обусловлено тем, что припадки центрэнцефалического генеза не связаны с органическим субстратом, а являются клиническим проявлением пер-

вичной стволовой гиперсинхронизации,кроме двух форм - доброкачественной центрально-темпоральной эпилепсии у детей и фотосенситивной эпилепсии с активностью билатерально синхронизированного типа в проекции затылочных структур.

3. Выделен комплекс клинических признаков, специфичных для припадков центрэнцефалического генеза, таких как синдром гиперактивного поведения, синдром миоклонических вздрагиваний во сне, синдром нейро-гормональной и вегетативно-сосудистой дисфункции, имеющих общую патофизиологическую и структурную основу, связанную с мезо-диенцефальным уровнем ствола.

4. Первично генерализованные эпилептические припадки имеют электрографические критерии диагностики в виде синхронизации-гиперсинхронизации электрической активности в тэта-диапазоне волн и пароксизмальной активности билатерально синхронизированного типа волна-пик 2,5-3/с.

5. Резидуальная патология мозга вносит в картину фоновой ЭЗГ элемент дезорганизации в виде диффузной полиморфной диз-ритмии, крайним выражением которой является гипсаритмия (синдром Леннокс-Гасто и синдром Уеста), а генетическая предрасположенность выражается в виде синхронизации электрической активности.

6. В проявлении билатерально-синхронизированной пароксизмальной активности могут иметь значение особенности развития структур средней линии мозга:дисгенезия мозолистого тела и прозрачной перегородки, кисты большой цистерны, кортикаль-но-субкортикальные атрофии медиальной лобной коры.

7. Выявляемые структурные изменения в картине КТ-мозга не должны рассматриваться как безусловные признаки наличия и точной локализации эпилептического очага без соответствующего клинического и электрофизиологического подтверждения, так же как и выявляемые в картине ЭЭГ пароксизмальные феномены без соответствующего клинического подкрепления не могут быть основанием для постановки диагноза эпилепсии.

8. В основе ранней резистентности и неврологических осложнений лежат явления, связанные с полипрагмазией и передозировкой препаратов. Рекомендуется метод монотерапии с адекватным подбором для каждого варианта первично генерализованных эпилептических припадков или комбинированная терапия из двух

антиконвульсантов, индивидуально подобранных из разных фармакологических групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для решения вопросов дифференциальной диагностики первично генерализованных эпилептических припадков центрэнцефали-ческого генеза рекомендуется использование комплексного обследования, включающего клинико-анамнестические (генеалогическое), электроэнцефалографические и нейро-рентгенологические (в том числе компьютерно-томографические) методы исследования.

2. В качестве клинических критериев диагностики эпилептических припадков центрэнцефалического генеза принимаются во внимание следующие моменты: развитие эпилептических припадков в детском и подростковом возрасте, отсутствие фокального компонента в структуре припадков. Исключением являются псевдофокальные Форш первично генерализованных эпилептических припадков (центрально-темпоральная эпилепсия детского возраста и фотосенситивная затылочная эпилепсия).

Первично генерализованные эпилептические припадки центрэнцефалического генеза имеют феноменологическое сходство с парциальными формами эпилепсии, в связи с чем необходимо проводить дифференциальную диагностику, в частности,абсансов с псевдоабсансами лобного и височного происхождения, первично генерализованные тонико-клонические припадки с вторично генерализованными судорожными припадками, псевдофокальные припадки с джексоновской эпилепсией и фотосенситивной затылочной эпилепсией.

3. На основе сравнительной оценки информативной значимости результатов клинико-электроэнцефалографических и компьютерно-то мографических исследований рекомендовано использовать таблицу сравнительной оценки клинико-электрографических и компьютерно-томографических данных исследования и прогнозирование характера эпилептического процесса.

4. Разработаны и предложены критерии и показания к назначению противосудорожной терапии больных с первично генерализованными эпилептическими припадками и предложена таблица лече-

ния в вариации монотерапии или двух препаратов, индивидуально подобранных и адекватных клинической форме эпилептических припадков.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Жусупова A.C. Первично генерализованные эпилептические припадки (дифференциальная диагностика, соотношение факторов риска в происхождении эпилепсии). Журнал "ИЗВЕСТИЯ" Национальной Академии Наук PK (серия биологическая) N 6,1994г.

2. Беляев Ю.И., Алдунгарова Р.К.,Жусупова A.C. Концепция происхождения центрэнцефалической эпилепсии. Сборник статей АГМИ, 1994г.

3. Алдунгарова Р.К., Беляев Ю.И., Жусупова A.C. Основные принципы медикаментозной терапии больных с первично генерализованными эпилептическими припадками центрэнцефалического ге-неза. Деп. в Каз.гос.ИНТИ ,■ 16.06.94. N 5093-Ка94.

4. Алдунгарова Р.К., Беляев Ю.И., Жусупова А.С. Соотношение факторов риска и особенности клинических проявлений межпа-роксизмального периода при эпилептических припадках центрэнцефалического генеза. Деп. в Каз.гос.ИНТИ. 16.06.94. N 5096-Ка94.

Таблица N 20

Сравнительная оценка клиннко-электроэнцефалографических н компьютерно-томографических данных исследования и прогнозирования характера эпилептического процесса

N2 № Клинические формы эпилептических припадков Методы исследования Прогноз

КТ-мозга ЭЭГ (фоновая картина) ЭЭГ (пароксизмальная активность)

1 2 3 4 5 б

1 Простой абсанс 1. Нормальный вариант 2. Негрубые структурные изменения резидуального характера 1. Возрастной вариант нормы 2. Синхронизация в тэта-диапазоне волн 3. Легкая полиморфная дизритмия волна-пик 2,5-3/с Доброкачественное течение(выздоровление)

2 Доброкачественные псевдофокальные формы (центрально-темпоральная и фотогенная) 1. Нормальный вариант 2. Негрубые структурные изменения резидуального характера (с преимущественной локализацией кортикально-субкортикальных атрофий в нижних отделах роландической извилины и коры затылочных долей) 1. Возрастной варнант нормы 2. Синхронизация в тэта-диапазоне волн 3. Легкая полиморфная дизритмия Псевдофокальная пароксизмальная активность в лобной или затылочной проекции скальповой ЭЭГ волна-пик 2,5-3/с; 4-6/с Доброкачественное течение(выздоровление)

1 2 3 4 5 6

3. Аномалии развития задних отделов средней линии мозга (киста большой цистерны)

3 Первично-генерализованные тонико- клонические эпилептические припадки 1. Негрубые или умеренно выраженные структурные изменения резидуального характера 1. Негрубая или умерен но выраженная полиморфная дизритмия с элементами синхронизации волна-пик 2,5-3/с 1. Доброкачественое течение выздоровление) 2. Относительно -доброкачественное течение

4 Сложный абсанс 1. Аномалии развития структур средней линии мозга (варианты развития III желудочка, ди-сгенезия мозолистого тела и прозрачной перегородки) 2. Негрубые или умеренно выраженные структурные изменения резидуального генеза 1. Гипсаритмия 2. Гиперсинхронизация волна-пик 2/с 1 .Злокачественное течение с развитием полиморфных припадков и грубым дефицитом психики

1 2 3 4 5 6

5 Синдром Леннокс-Гасто 1. Грубые структурные изменения конституционального и резндуального характера (чаще всего атрофии медио-базальных отделов височной доли) 1. Гипсаритмия 1. Волна-пик 2/с 2. Очаговая (в височных отведениях дельта-дизритмия значительно превышающая в амплитуде фоновую гипсаритмию Злокачественное течение с развитием полиморфных припадков в том числе парциальных (височных) и с грубым дефицитом психики

6 Синдром Уеста 1. Грубые структурные изменения мозга резидуального характера в сочетании с конституционнальными особенностями развития Гипсаритмия Гипсаритмия, переходящая в пролонгированный пароксизм волна-пик 2/с Злокачественное течение с развитием полиморфных припадков и дефицитом психики

го

Апгашкы генерализияланган талмалы аурулардьщ устауы, 1ардьщ патофизиологиясы, диференциапдык; диагнозы, дэрЬ дэрмек 9дютер|'мен емдеу.

Жусупова Алмагуль Сейдуали-к,ызы 14.00.13 - Жуйке тамыр аурулары.

Медицина гылымньщ кандидаты гылыми дэрежесН алу диссертациясы.

ТУЖЫРЫМ

Дифференциалдык диагностика проблемасы жэне непзИ ^екваттык; емдеу эд!а эпилептологиялыдагы ен киын жэне стуальды маселердщ б|'р|".

Бул жумыстык максаты- алгашк;ы генерализацияланган тмалы ауру устауыныц клиникалык; ерекшел|'ктер1н зертгеу, 1ардыц диагностикасыныц патофизиологиялык, мэн1мен, то-^ко-диагностикалык, жэне электроэнцефалографиялык; белп-эр1н ерекше кврсету.

Зерттеуд1к непз1не 225 ауруды клинико-анамнестикалык;, 1ектрофизиолгиялык; жэне компьютер томографиялык, тэст-ермен тексеру нэтижесп алынган.

Зертгеу к,ортындылары Алматы калалык, клиникалык ауру-аналары мен емханалардыц функционалдык; диагностика ка-инеттершде практикага енп'зтген.

Initially generalised epileptic fist, their pathophysiology, differential diagnosis, methods of medical treatment.

Almagul S. Zhusupova 14.00.13 - Nervous diseases.

The thesis is presented for Candidate's of medical science degree.

SUMMARY

The problem of a differential diagnostes and the choice of the most adequate methods of treatment are difficult and actual ones in epileptology.

The aim of a given work is a study of clinical features of initially generalised epileptic fits, their pathophysiological nature and a revelation of topico-diagnostic, elektrophysiological criteria of the diagnostics.

The result of clinical anamnesis, electrophysiological and computer- tomographic methods of 225 sick people's examination are assumed as a thesis basic.

The results of the examination on have been put into practice in doctor's consulting rooms of dynamic diagnostics of Almaty clinical hospitals and polyclinics.