Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Состояние симпатической нервной системы при нейрогенных обмороках

На правах рукописи

Байдаулетова Алия Иманалиевна

СОСТОЯНИЕ СИМПАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ НЕЙРОГЕННЫХ ОБМОРОКАХ

14.00.13- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Табеева Гюзяль Рафкатовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Шмырев Владимир Иванович Парфенов Владимир Анатольевич

Ведущее учреждение: Российский Государственный Медицинский Университет

2004г. в

Защита диссертации состоится «

«___» часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.07 при

Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу 119992, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д.2, стр.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан « » Ж-Ъ^^ Л&Ю У т.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович

IWf

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность.

Термином "нейрогенные обмороки" принято объединять группу разнородных клинических синдромов, единым патогенетическим механизмом которых является рефлекторная преходящая системная артериальная гипотензия, приводящая к кратковременной ишемии головного мозга с расстройством сознания. Распространенность нейрогенных синкопальных состояний в популяции - 12-25% (Boudulas Н., Savage DD, Hilz M.J.). В их патогенезе ведущую роль играют нарушения надсегментарных и сегментарных вегетативных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы (Вейн A.M., Данилов А.Б., Мусаева З.А., Яхно H.H.). Отсутствие единого мнения о направленности нарушений симпатической регуляции сердечно-сосудистой деятельности, возможном вкладе периферического адренергического звена, бытующее представление о высокой коморбидности хронической конституциональной артериальной гипотензии и нейрогенных обмороков, определили актуальность их исследования в различных функциональных состояниях, а также в сравнении с артериальной гипотонией.

В связи с разработкой и внедрением в клиническую практику (Стрюк Р.И., Длусская И.Г., 1995; Акарачкова Е.С., 2002) экспресс - метода оценки уровня адренореактивности клеточных мембран (ß-APM), изучение состояния периферической адренорецепции при нейрогенных обмороках представляется актуальным с целью уточнения его возможного вклада в патогенез, клиническую картину и прогноз эффективности лечения. Цель работы: определение уровня адренореактивности и оценка его клинических и нейрофизиологических коррелятов для уточнения роли периферического звена симпатической нервной системы в патогенезе нейрогенных обмороков.

В задачи исследования входило:

1. Исследование психовегетативного статуса с применением баллированных опросников и психометрических методов, и сопоставление его в группах больных нейрогенными обмороками и хронической конституциональной артериальной гипотензией.

2. Анализ особенностей сегментарных механизмов вегетативной регуляции в разных функциональных состояниях у больных с нейрогенными обмороками и хронической артериальной гипотензией.

3. Оценка надсегментарно-сегментарных и симпатико-парасимпатических соотношений при нейрогенных обмороках и хронической конституциональной артериальной гипотензии в активной ортостатической пробе с помощью анализа вариабельности ритма сердца.

4. Определение уровня адренореактивности и сопоставление его в группах больных нейрогенными обмороками и артериальной гипотензией.

5. Выявление особенностей клинико-психологических, гемодинамических, нейрофизиологических проявлений нейрогенных обмороков в зависимости от уровня адренореактивности.

6. Исследование динамики адренореактивности и состояния механизмов вегетативной регуляции в процессе лечения метопрололом.

Научная новизна работы.

Описаны особенности клинического течения нейрогенных обмороков в сопоставлении с конституциональной артериальной гипотензией. Выделены общие закономерности и различия функционирования центрального и периферического звеньев вегетативной нервной системы, лежащие в основе нейрогенных обмороков и хронической артериальной гипотензии. Показано, что общим радикалом является избыточная активация надсегментарных симпатико-адреналовых систем при недостаточности симпатических влияний в сердечно-сосудистой системе. При нейрогенных обмороках избыточные надсегментарные влияния, исходно и при развитии синкопальной реакции,

первичны по отношению к сегментарной симпатической недостаточности. В отличие от этого, при артериальной гипотонии исходная симпатическая недостаточность компенсируется за счет активации надсегментарных симпатико-адреналовых систем.

Впервые проведено исследование Р - АРМ в комплексе с клинико-психологическими, нейрофизиологическими методами, которое позволило оценить патогенетический вклад периферического адренорецепторного звена у пациентов с нейрогенными обмороками и артериальной гипотензией. Выявлено, что у части больных с нейрогенными обмороками чувствительность периферических адренорецепторов не изменена, у части -снижена. Показано, что пациенты с "высокими" и "низкими" значениями Р -АРМ имеют определенные клинико-психологические, гемодинамические, нейрофизиологические особенности. Снижение чувствительности периферических адренорецепторов при нейрогенных обмороках, является дополнительным фактором, определяющим особенности реагирования на статические нагрузки. С ним связаны большая длительность периода потери сознания и постсинкопального периодов, развитие симптомов ортостатической недостаточности, большая выраженность тахикардии при вставании и в конце ортопробы. Выявлено, что пациенты с исходно "низкими" величинами р - АРМ отличаются меньшей эффективностью р -адреноблокаторов.

Практическая значимость работы.

Исследование величины р - АРМ может быть использовано как в комплексной оценке состояния вегетативного статуса пациентов с нейрогенными обмороками, так и в качестве самостоятельного метода для прогнозирования индивидуальной чувствительности к Р - адреноблокаторам и подбора адекватного метода терапии. Показано, что снижение чувствительности периферических адренорецепторов является фактором

влияющим на переносимость ортостатических нагрузок и длительность синкопального и постсинкопального периодов. Проведенное клинико-нейрофизиологическое исследование, свидетельствующее о значительной эффективности кардиоселективного (31 -адреноблокатора метопролола, позволяет рекомендовать его в терапии частых нейрогенных обмороков.

Положения, выносимые на защиту. 1 .У больных нейрогенными обмороками и хронической конституциональной артериальной гипотензией имеются клинико-психологические, нейрофизиологические, биохимические особенности, которые определяются несколькими факторами: а) первичностью избыточной надсегментарной эрготропной активации по отношению к сегментарной симпатической недостаточности при обмороках б) исходной симпатической недостаточностью и компенсаторным повышением активности надсегментарных эрготропных систем при артериальной гипотонии

в) преобладанием тревожно-фобических расстройств при умеренных депрессивных расстройствах при обмороках и доминированием депрессивных расстройств в сочетании с астеническим и алгическим синдромами при умеренных тревожных расстройствах при артериальной гипотонии

г) повышенной чувствительностью периферических адренорецепторов при артериальной гипотензии и разнонаправленными изменениями адренореактивности при нейрогенных обмороках.

2.Состояние адренореактивности имеет клинико-психологические, нейрофизиологические корреляты. Снижение чувствительности периферических адренорецепторов является фактором определяющим особенности переносимости статических нагрузок, длительность потери сознания и восстановительного периодов при нейрогенных обмороках.

3. Динамика (3-АРМ в различных функциональных состояниях находится в обратной зависимости от исходной величины: чем выше показатель, тем меньше степень его прироста.

4.Уточнение представлений о месте и роли периферических адренергических механизмов в патогенезе нейрогенных обмороков определяет выбор в качестве патогенетически оправданной терапии (31 -адреноблокатора метопролола.

Апробация работы. Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры нервных болезней ФППО и Отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова. Полученные результаты включены в лекционный курс кафедры нервных болезней ФППО.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 102 страницах, иллюстрирована 6 рисунками, содержит 19 таблиц. Работа состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов. Список литературы включает 66 отечественных и 117 иностранных источников.

Материал и методы исследования. Всего исследовано 79 человек. Группу больных с нейрогенными обмороками составило 29 человек (11 мужчин и 18 женщин), средний возраст 35±7 лет. В качестве группы сравнения обследовано 25 человек (7 мужчин, 18 женщин, средний возраст 34±9 лет) с артериальной гипотензией. Группу контроля составили 25 здоровых людей (11 мужчин и 14 женщин, средний возраст 32±8 года). Применялись следующие методы исследования:

I. Клинико-неврологический, который включал оценку неврологического статуса и необходимые параклинические исследования.

II. Анкетное исследование:

2.1. Баллированный опросник для выявления признаков вегетативной дисфункции, разработанный в Российском Центре вегетативной патологии (Вейн А.М., Колосова О.А.,1998)

2.2. Синкопальная анкета, разработанная в Российском Центре вегетативной патологии (Мусаева 3. А.,2001 г.)

2.3. Гипервентиляционная анкета

2.4. Анкета клинических проявлений артериальной гипотонии

2.5. Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна III. Исследование состояния вегетативной нервной системы

3.1. Мониторирование показателей гемодинамики (ЧСС, АД) в 20 минуткой активной ортопробе.

3.2. Оценка состояния сегментарных вегетативных аппаратов в кардиоваскулярной системе с применением 5 функциональных тестов по Еиигщ ОЛ. по стандартной методике.

1) Проба с глубоким управляемым дыханием частотой 6 в минуту с вычислением коэффициента К6дых./мин =Я-Я тахЖ-Ятт

2) Проба "30:15" - изменение ЧСС при вставании в ортопробе с вычислением отношения длительностей 30-го кардиоинтервала к 15-му от начала вставания.

3) Проба Вальсальвы с определением коэффициента Вальсальвы (КВальс) как отношения максимального интервала Я-Я после пробы к минимальному И-Я во время пробы.

4) Ортостатическая проба с измерением разницы систолического АД в положении лежа и стоя на 3-ей минуте.

5) Проба с изометрическим сокращением (сжимание динамометра с силой 30% от максимальной в течение 3-х мин)- оценка прироста уровня диастолического артериального давления при проведении пробы к исходному уровню в покое.

к

3.3. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца производился с помощью пакета программ, разработанных д.б.н. Е.В.Лукошковой (ИЭК РКНПК). Анализировали 5-ти минутные интервалы ЭКГ, зарегистрированной в положении лежа и на протяжении 20 мин активной ортопробы. Ортостатическая проба условно делилась на 2 этапа: первый ОПI с 3 по 5 мин стояния; второй - ОП IV с 15 по 20 минуты стояния.

3.4. Определение адренореактивности производилось методом "р-АРМ", с использованием стандартного диагностического набора реактивов "Р-АРМ-АГАТ" (ООО "Агат-Мед", Москва). Величины Р-АРМ у практически здоровых лиц находятся в диапазоне от 2,0 до 20,0 усл. ед., что отражает нормальную (высокую) чувствительность периферических адренорецепторов при нормальном содержании катехоламинов в крови. Величины Р-АРМ выше 20 усл. ед. отражают снижение чувствительности периферических адренорецепторов (процесс десенситизации) при увеличении содержания катехоламинов в крови. Забор крови для исследования Р-АРМ производился в состоянии покоя за 20 мин до начала записи интервалограмм и при развитии обморока, а при устойчивости к стоянию после окончания записи 20 мин активной ортопробы.

IV. Психологические методы исследования

4.1. Тест Спилбергера в модификации Ханина Ю.Л.(1976) для оценки уровня тревожности.

4.2. Тест Бека (1961) для определения степени депрессии.

4.3. Шкала жизненных событий Холмса и Рея для оценки степени стрессогенности событий в жизни индивидуума за год предшествующий моменту обследования.

4.4. Анкета качества жизни, выявляющая степень нарушения (в процентах) обычной деятельности (физической, сексуальной, социальной

ч

активности, профессиональной деятельности, семейных взаимоотношений), для комплексной оценки степени социальной дезадаптации у исследуемых лиц.

V. Статистические методы анализа. Полученные в результате работы данные подверглись статистической обработке с использованием парного критерия Стьюдента, критериев Ушткоксона, Манна-Уитни, корреляционного анализа, дисперсионного анализа.

Клинико-психологическая характеристика пациентов с нейрогенными

обмороками.

Средний возраст дебюта нейрогенных обмороков составил 12±3 лет. Средняя длительность заболевания 10±4 лет. Частота пароксизмов у них была от 1-2 (14 человек, 10 женщин, 4 мужчин) до 5-6 и более (15 человек, 8 женщин, 7 мужчин) в течение последних 6 месяцев до исследования. Среднее количество синкопальных эпизодов составило 6,2±3,8. Наследственная предрасположенность к развитию нейрогенных синкопов с передачей признака, в-основном, по материнской линии прослеживалась в 31% случаев. Отягощенный акушерский анамнез (поздние роды, гестоз, асфиксия в родах) был выявлен в 41% случаев. В 31% в анамнезе выявлены детские психогении (частые конфликтные ситуации в семье, воспитание в неполной семье, потеря одного из родителей). Клинический анализ провоцирующих факторов выявил, что в дебюте нейрогенных обмороков более характерно сочетание биологических (недосыпание, перегревание, менструальная боль, длительный перерыв в приеме пищи) и физиогенных факторов (длительное стояние, быстрая перемена позы, укачивание в транспорте). Ситуационные обмороки, вызванные такими факторами, как прием алкоголя, стоматологические манипуляции, взятие крови, мочеиспускание, дефекация, резкие запахи, встречались реже. На момент обследования, у подавляющего большинства больных, самыми частыми провокаторами были длительная

статическая нагрузка, пребывание в душном помещении, недосыпание. Перманентные вегетативные расстройства выявлены в 100% случаев в виде синдрома вегетативной дистонии (СВД). Психометрическое тестирование выявило выраженные тревожные, умеренные депрессивные расстройства, высокий балл по шкале жизненных событий, снижение показателя "качества жизни".

Результаты исследования гемодинамики, кардиоваскулярных тестов и вариабельности ритма сердца у пациентов с нейрогенными обмороками

и артериальной гипотонией. 1.1. Изучение показателей гемодинамики

Анализ гемодинамических показателей в ортопробе позволил выявить различные паттерны реагирования. В группе нейрогенных обмороков все фоновые исходные показатели и их динамика были сходны со здоровыми испытуемыми. Несостоятельность гемодинамических механизмов проявилась в избыточном приросте ЧСС в начале стояния, возникновении симптомов ортостатической недостаточности к середине и концу стояния у подавляющего числа больных, а также у 9 пациентов с положительным результатом пробы. Иной патологический паттерн реагирования в ортостазе при артериальной гипотензии связан с другими механизмами. Повышение систолического артериального давления на ранних этапах стояния, в противоположность его снижению в группе обмороков и здоровых лиц, сопровождающееся тахикардией, с учетом данных о снижении суточной экскреции катехоламинов при ар1ериальной шпотензии (Ветрова Л.П., Студеницына Л.А., 1972; Голицинская М.Т. 1961; Меньшиков В.В., 1974; Чефранова Ж.Ю. 1999) может косвенно отражать сниженную деятельность гуморального звена симпатоадреналовой системы и компенсаторную гиперактивность симпатических сосудодвигательных центров. Показано, что ортостатические нагрузки хуже переносят пациенты с нейрогенными обмороками, чем пациенты с артериальной гипотонией.

и

1.2. Результаты исследования кардиоваскулярных тестов

В обеих группах отмечалось снижение парасимпатических ЧСС-тестов (дыхательная проба, проба "30/15", проба Вальсальвы) и симпатических АД-тестов (изопроба, ортопроба) по сравнению с контрольной группой. При отсутствии качественных различий между изучаемыми группами больных количественно они достоверно различались между собой. Различия касались большего снижения коэффициентов Вальсальвы и "30/15", падения систолического АД в ортопробе у пациентов с обмороками. Необходимо отметить, что патологических значений кардиоваскулярных тестов не было выявлено ни в одном наблюдении. Это связано с отсутствием грубого органического страдания сегментарных вегетативных аппаратов при этих двух формах патологии.

Таким образом, при нейрогенных обмороках и артериальной гипотонии отсутствуют выраженные патологические нарушения симпатической и парасимпатической нервной систем, при этом имеется негрубая сегментарная недостаточность симпатической вазоконстрикторной функции.

1.3. Результаты спектрального анализа вариабельности ритма сердца

Изучение вариабельности ритма сердца методом спектрального и временного анализа позволило выявить у всех пациентов с нейрогенными обмороками увеличение общей вариабельности ритма сердца за счет преобладания в спектре УЫ7 - волн, как в положении лежа, так и на всем протяжении ортопробы, а также истощение симпатических барорефлекторных влияний к концу стояния. Таким образом, ортостаз обеспечивается активацией церебральных симпатико-адреналовых структур.

Изучение волновой структуры ритма сердца позволило выявить сходства и различия вегетативных нарушений при нейрогенных обмороках и хронической артериальной гипотонии. Общим радикалом является избыточная активация надсегментарных систем регуляции на всех этапах ортостаза, определяющей повышение общей вариабельности ритма сердца. А

также, симпатическая недостаточность, которая у пациентов с нейрогенными обмороками проявляется при предъявлении ортостатической нагрузки, а пациентов с артериальной гипотонией выражена в исходном положении. Однако у пациентов с артериальной гипотонией дальнейшее вегетативное обеспечение ортостаза происходит за счет избыточного напряжения симпатических влияний, большего, чем у здоровых испытуемых. Надсегментарные вегетативные влияния имеют тенденцию к снижению.

Состояние адреиореактивности при нейрогенных обмороках.

В состояний расслабленного бодрствования средний показатель р -АРМ в группе обмороков составил 21 ±1 усл. ед., что было достоверно выше, чем в группе пациентов с артериальной гипотензией (16±4 усл. ед.; р<0,01) и группе здоровых испытуемых (12±8 усл. ед.; р<0,05).

В целом, в исследуемых группах исходный показатель р - АРМ характеризовался широким диапазоном (рис. 1).

Рисунок №1. Распределение индивидуальных величин р - АРМ (усл.ед.) в группах больных нейрогенными обмороками, артериальной гипотонии и здоровых испытуемых.

В группе здоровых Р - АРМ распределился равномерно в диапазоне от 2 до 20 усл.ед. Пик показателя сформировался из 10-12 усл. ед. (рис 1.).

В группе НО исходные величины р - АРМ распределились в интервале от 16 до 33 усл.ед., пик показателя сформировался из 24-28 усл. ед. У 9

п

пациентов с положительной пробой (3-АРМ исходно был выше 23±7 усл. ед., чем в группе здоровых (р<0,01).

В группе артериальной гипотонии исходные величины (3 - АРМ не превысили физиологическую норму, распределившись в интервале от 8 до 20 усл.ед., пик показателя сформировался из 12-16 усл. ед.

Показатель (3-АРМ величина динамичная - изменялся в ходе активной ортопробы, во всех группах отмечалась тенденция к его повышению. Прирост, в среднем, составил в группе НО 16% от исходного показателя, АГ - 31%, ЗИ - 33%. Таким образом, можно отметить тенденцию, что чем больше исходный показатель, тем меньше его прирост в ортопробе. Динамика р -АРМ в случае положительной ортопробы характеризовалась двукратным повышением этого показателя, в среднем, до 42±3 усл. ед.(р<0,01), что составило 55% от исходной величины.

У 11 пациентов с нейрогенными обмороками (5 с редкими, 6 с частыми обмороками, 55%) и 9 (36%) пациентов с артериальной гипотонией в ходе ортопробы развились преходящие симптомы ортостатической недостаточности, связанные лабильностью ДАД. Изучение состояния адренореактивности в зависимости от частоты обмороков, реакций артериального давления показало равномерное распределение как "высоких", так и "низких" показателей р - АРМ.

Сравнительная клннико-психологическая, нейрофизиологическая, гемодинамическая характеристика пациентов с нейрогенными обмороками в зависимости от исходного уровня адренореактивности. Учитывая выраженный сдвиг диаграммы распределения показателя р -АРМ вправо в группе больных с нейрогенными обмороками (рис.1), а также неравномерное распределение исходных величин в диапазоне от 16 до 33 усл. ед., нами было предпринято разделение на "полярные" подгруппы в зависимости от исходного уровня адренореактивности для выявления клинико-психологических и нейрофизиологических коррелятов. Были

сформированы две подгруппы : с "низкой" (18-20 усл.ед.) и "высокой"

величиной Р-АРМ (27-29 усл.ед.).

Пациенты двух подгрупп не имели достоверных отличий по среднему

возрасту, возрасту дебюта заболевания, длительности болезни,

наследственному фактору, представленности мужчин и женщин.

Таблица № 1. Клинико-психологическая характеристика пациентов с нейрогенными обмороками "полярных" подгрупп в зависимости от исходного уровня р - АРМ.

Показатель р-АРМ 18-20 Р - АРМ 27-29

усл.ед., п=10 усл.ед., п=12

1. Возраст, лет 30,8± 7,4 27,5±5,6

2. Пол (м;ж) 6 женщин, 4 мужчин 7 женщин, 5 мужчин

3. Возраст дебюта, 16±6,5 14±5,7

лет

4. Длительность заболевания, лет 15±3,7 14±4,9

5. Средняя частота 4,3+2,1* 5,8±3,2

приступов за 6 мес.

6. Наследственность 20% 25%

*- достоверные различия между подгруппами (критерий Стьюдента <0.01).

В исследуемых подгруппах не выявлено достоверной связи уровня адренореактивности с возрастом больных, возрастом дебюта заболевания, длительностью болезни, полом, наследственным фактором. Пациенты с редкими и частыми обмороками примерно с равной частотой встречались в обеих подгруппах, но средняя частота обмороков во второй подгруппе была недостоверно выше, возможно это связано с небольшим преобладанием пациентов с частыми обмороками. Однако, во вторую подгруппу вошло больше пациентов (5 - 2 с редкими, 3 с частыми обмороками), у которых во время ортопробы развились симптомы ортостатической недостаточности, чем в первую (1 с частыми обмороками).

Одинаковая выраженность вегетативных нарушений, связана с равной представленностью больных с частыми и редкими пароксизмами в

подгруппах. Сравнительный анализ данных психометрического тестирования не выявил различий между подгруппами по степени выраженности личностной, реактивной тревожности, депрессии, количеству жизненных событий за последние пол-года, качеству жизни.

Анализ клинической феноменологии самого приступа позволил выявить, что в подгруппе с "высоким" р - АРМ длительность периода самой потери сознания, а также постсинкопального периода были достоверно выше. Корреляционный анализ выявил сильные связи р - АРМ с длительностью потери сознания (г=0,6) и постсинкопального периода (г=0,5).

Пациентов второй подгруппы характеризовала большая ЧСС в покое, вначале и в конце ортостаза, а также, тенденция к меньшему приросту ДАД и снижению его конце стояния. Корреляционный анализ выявил связи величины Р-АРМ: в начале ортопробы - с приростом ЧСС (г=0,6), в конце - с ЧСС (г=0,5), вариабельностью сердечного ритма (г=-0,4), ДАД (г=-0,3), процентной мощностью У1Т-волн (г=0,3).

Тем не менее, примерно равная представленность в обеих подгруппах пациентов с редкими и частыми пароксизмами, пациентов с положительным исходом ортопробы, свидетельствует о вторичности нарушений адренергических механизмов регуляции системной гемодинамики в патогенезе нейрогенных обмороков. В тоже время, гиперадренсргический фон и снижение чувствительности периферических адренорецепторов, возможно, являются факторами, влияющими на переносимость ортостаза, длительность синкопального и постсинкопального периодов, выраженность тахикардии вначале ортопробы.

Результаты лечения.

Учитывая выявленные у больных нейрогенными обмороками особенности гемодинамических показателей, адренореактивности, нами в лечении частых нейрогенных обмороков использовался метопролол. По

данным различных авторов, средняя длительность терапии метопрололом нейрогенных обмороков составляет 34±12,4 месяцев (Регег-РагеёеБ М).

Обследованную группу составили 15 пациентов с частыми нейрогенными обмороками (8 женщин, 7 мужчин). Средний возраст пациентов - 28,9±13,2 лет, средняя длительность заболевания - 10,7±4,6 лет (от 1 года до 15 лет). Среднее количество синкопальных эпизодов - 6,4±2,7 за последние пол-года. Из 15 человек, начавших лечение метопрололом, окончили полный курс лечения 11 пациентов, 4 пациента не окончили курс в связи с развившимися побочными эффектами.

В качестве контрольной группы обследовано 10 здоровых испытуемых.

Для объективизации эффективности проводимой терапии, кроме клинического, психологического, использовался метод спектрального анализа вариабельности ритма сердца при регистрации ЭКГ в фоне и в пробе длительного стояния (Мусаева, 2001). Исследование р - АРМ проводилось с целью определения его динамики при назначении "специфического" для адренорецепции препарата и выявления возможных предикторов контроля и эффективности проводимой терапии.

Метопролол назначался в начальной дозе 0,01 г в сутки, с повышением на 0,01 г через 2 дня до достижения клинического эффекта на дозе 0,025 -0,05 г в сутки. Прием продолжался 12,8±5,4 месяцев с постепенным снижением дозы до полной отмены.

В качестве ведущего критерия эффективности проводимой терапии в нашем исследовании считалось полное прекращение спонтанных и индуцированных ортопробой обмороков. Все параметры клинико-неврологического, психометрического, нейрофизиологического, биохимического исследования регистрировались на 10-й, на 30-й день от начала приема препарата, через 3 месяца регулярного приема препарата и в конце терапии, в среднем через 12,8±5,4 месяца.

Пациенты с частыми обмороками характеризовались сниженной толерантностью к стоянию с развитием симптомов ортостатической недостаточности в 40% (6 человек), синкопальных реакций 47% (7 человек) на 13-17 минутах активной ортопробы. При психометрическом тестировании все пациенты характеризовались выраженной реактивной (51,7±5,7 б) и личностной (63±4,3 б) тревожностью, по сравнению с контролем (22,5±3,2 и 31,4±5,7 б соответственно). Показатель качества жизни по анкете был снижен до 37%. При исследовании уровня адренореактивности средний показатель р - АРМ составил 25±8 усл.ед., распределившись в диапазоне от 17 до 33 усл.ед. (таб.2). При этом у 10 пациентов были "высокие" показатели (выше 20 усл.ед), у 5 "низкие" показатели. Фоновые спектральные показатели и их динамика в ортопробе характеризовались повышением общей вариабельности ритма сердца, увеличением мощности в диапазоне УЬР-волн, недостаточностью и влияний, при отсутствии ваготонии, сохранявшимися в ортостазе, по сравнению со здоровыми испытуемыми (р <0.05).

На 10-й день терапии 4 пациентам пришлось отменить препарат в связи с развитием у них побочных эффектов в виде резкой брадикардии и снижения АД. При анализе оказалось, что у всех этих пациентов были "низкие" цифры |3 - АРМ (менее 20 усл.ед.).

В конце проведенного курса лечения метопрололом, в среднем, 12,8±5,4 месяцев, был отмечен значительный эффект проведенной терапии (таб.2). Отмена препарата проводилась при стойком отсутствии спонтанных и вызванных ортопробой обмороков. Клинический эффект проявился в нормализации всех вегетативных и спектральных показателей до уровня ЗИ и по сравнению с показателями до лечения.

В психической сфере отмечено достоверное снижение уровня реактивной (34,3±4,6 б) и личностной тревожности (42,4±5,3 б), что, однако было достоверно выше, чем у здоровых, и свидетельствовало о сохранении умеренных тревожных расстройств. Показатель качества жизни достоверно

т

не снизился по сравнению с началом лечения (31%). Показатель Р - АРМ не изменился по сравнению с 3-м месяцем терапии, оставаясь достоверно выше, чем в группе здоровых за счет медикаментозной десенситизации.

Катамнестическое клиническое обследование, проведенное через 1 месяц после отмены препарата, свидетельствовало о стойкости полученного эффекта у 9 пациентов. Однако, у 2 отмечено возобновление обмороков и липотимических состояний.

Таблица № 2. Клинико-психологические, гемодинамические, нейрофизиологические, биохимические показатели у больных нейрогенными обмороками после терапии метопрололом.

Здоровые испытуемые, п=10 НО до терапии, п=15 НО после терапии, (12,8±5,4 мес.),п=11

Фон ОП , Фон 1 ОП Фон ОП

1.ЧСС, (уд/мин) 67±4,2 81±5,4* 82±6Л 98±6*л 69±5# 72±6#

2. а-Я-Я, (мс) 34±5 29±4 53±6#л 56±7#л 37±4# 34±7#

3. У1Л7 (%) 22±3 20±4 42±6#л 45±7#л 29±6# 32±5

4. и-' (%) 38±4 43±7 23±7#л 34±8* 37±7# 42±5

5. ИГ (%) 39±7 12±4* 31±6 23±5 25±6Л 21±4

б.ЫТНР, (%) 0,7±0,3 2,1±0,6* 0,5±0,3 1,3±0,8* 1,5±1,3 2,1±0,4#

7. р- АРМ, усл.ед. 12±5 25±8Л 22±5

* - достоверные различия с фоновыми показателями (р <0.01),

# - достоверные различия с показателями до лечения (р <0.05),

л - достоверные различия с показателями группы здоровых испытуемых (р <0.05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проведенное клиническое, психологическое, нейрофизиологическое, биохимическое исследование нейрогенных обмороков и сопоставление их с хронической артериальной гипотензией, позволило выделить определенные патологические паттерны вегетативных нарушений, обусловливающие течение нейрогенных обмороков.

Ведущими в клинической картине обмороков и артериальной гипотонии были психовегетативный синдром и синдром сегментарной вегетативной недостаточности. Особенностью психовегетативного синдрома при обмороках являлось доминирование тревожно-фобических расстройств над другими психопатологическими феноменами. А у пациентов с артериальной гипотензией на первый план выступают сегментарные вегетативные расстройства, охватывающие практически все тестируемые системы, на втором месте были тревожно-депрессивные расстройства, в сочетании с астеническими и алгическими проявлениями.

Предъявление ортосташческой нагрузки выявило, что для пациентов обеих групп характерна избыточная активация надсегментарных симпатико-адреналовых систем, недостаточность симпатических влияний в сердечнососудистой системе. Однако, при обмороках надсегментарные влияния, исходно и при развитии синкопальной реакции, первичны по отношению к сегментарным симпатическим нарушениям. А при гипотонии исходная симпатическая недостаточность компенсируется активацией надсегментарных симпатико-адреналовых систем.

В нашей работе было показано, что у части пациентов с нейрогенными обмороками пароксизмы развиваются на "гиперадренергическом" фоне ("высокий" р - АРМ), у части при нормальном содержании катехоламинов в крови ("низкий" р - АРМ). Сравнительный клинический анализ не выявил зависимости частоты обмороков от исходного состояния адренореактивности, что свидетельствует о вторичном характере нарушений адренергической регуляции в их патогенезе. Однако с гиперадренергическим состоянием связана большая длительность периода потери сознания и постсинкопального периодов, худшая переносимость ортостаза, большая недостаточность периферической вазоконстрикторной функции. Резкий прирост показателя (3 - АРМ при развитии синкопального состояния свидетельствует в пользу гипотезы о существовании у пациентов с

обмороками особого паттерна реагирования, названного в литературе "симпатоадреналовым дисбалансом" (Goldstein DS, Holmes С.,2003; Alboni Р,2002). В группе сравнения пациентов с артериальной гипотонией средний показатель (3 - АРМ не выходил за пределы физиологических величин, однако, был недостоверно выше. Это указывает на некоторое повышение чувствительности периферических адренорецепторов к циркулирующим катехоламинам при сниженной деятельности гуморального звена симпатоадреналовой системы у лиц с первичной гипотонией.

Основным критерием эффективности лечения явилось полное прекращение как спонтанных, так и индуцированных ортопробой обмороков. Для лечения использовался кардиоселективный Р 1 -адреноблокатор метопролол. Особенностью фармакокинетики метопролола является преимущественное действие на бета1-адренорецепторы сердца, при минимальном воздействии на р2 - адренорецепторы сосудов, отсутствие влияния на выработку норадреналина в периферических вегетативных структурах. В нашем исследовании его прием оказался эффективным у 73% пациентов с нейрогенными обмороками, что оказалось сопоставимым с данными других исследователей. Длительный прием препарата привел к нормализации спектральных показателей: увеличению симпатической активности - по мощности в LF- диапазоне спектра. Мощность VLF - волн уменьшилась, вероятно, за счет уменьшения выраженности тревожных расстройств и прекращения спонтанных приступов и липотимических состояний. Препарат, однако, не оказал значительного влияния на показатель "качества жизни". Динамика показателя адренореактивности претерпела двухфазную реакцию: увеличение в среднем на 30% на 10-й день терапии, что является закономерным отражением снижения чувствительности периферических адренорецепторов за счет блокады их метопрололом (медикаментозная десенситизация) и снижение на 36% от этой величины на 30-й день терапии, что является отражением его центральных эффектов.

Однако, показатель р - АРМ до конца терапии оставался достоверно выше, чем в группе ЗИ за счет медикаментозной десенситизации. Показано, что прием препарата хорошо переносят все пациенты с величиной р - АРМ выше 20 усл.ед. Таким образом, по результатам этого метода, у пациентов с обмороками с Р - АРМ выше 20 усл.ед. можно прогнозировать хороший клинический эффект, менее 20 усл.ед. - резистентность к Р — адреноблокаторам с развитием побочных эффектов, в виде большего снижения ЧСС, АД. Показатель р - АРМ может служить объективным критерием индивидуальной чувствительности пациентов с нейрогенными обмороками к р - адреноблокаторам.

ВЫВОДЫ:

1. Нейрогенные обмороки и хроническая конституциональная артериальная гипотония, являясь моделями острых и хронических ортостатических расстройств кровообращения, имеют особенности клинических проявлений. При обмороках преобладают выраженные тревожно-фобические расстройства при умеренных депрессивных проявлениях. А при артериальной гипотонии - умеренные тревожные и выраженные депрессивные расстройства сочетаются с астеническим и алгическим синдромами.

2. Выявленные в межириступном периоде у пациентов с нейрогенными обмороками нарушения надсегментарно-сегментарных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся в усилении активности надсегментарных эрготролных систем и недостаточности симпатических сегментарных вазоконстрикторных влияний, определяют особенности реагирования на статические нагрузки.

3. У больных с нейрогенными обмороками и хронической конституциональной артериальной гипотензией получены принципиально разные паттерны вегетативных изменений в межприступном периоде и их динамике в ортопробе. У пациентов с обмороками активация

надсегментарных эрготропных систем является первичной по отношению к сегментарной симпатической недостаточности, которая отчетливо проявляется только при условиях повышенных требований к функциональным системам организма. При артериальной гипотонии, напротив, исходная симпатическая недостаточность при предъявлении нагрузки компенсируется за счет активации надсегментарных эрготропных систем. Эти особенности являются возможным объяснением отсутствия их клинической коморбидности, несмотря на ведущее значение фактора гипотензии в патогенезе этих состояний.

4. Нарушения адренергических механизмов регуляции системной гемодинамики являются вторичными в патогенезе нейрогенных обмороков и хронической артериальной гипотонии. Однако, снижение чувствительности периферических адренорецепторов при обмороках, является дополнительным фактором, оказывающим влияние на длительность периода потери сознания и постсинкопального периода, переносимость ортостаза.

5. Динамика р - АРМ в ортостазе зависит от исходного уровня: чем выше показатель, тем меньше степень его прироста, что связано с развитием реакции защитной десенситизации.

6. Резкий прирост показателя ¡3 - АРМ при развитии синкопального состояния свидетельствует в пользу гипотезы о существовании у пациентов с нейрогенными обмороками особого гормонально-медиаторного паттерна реагирования, названного в литературе "симпатоадреналовым дисбалансом".

7. Лечение нейрогенных обмороков метопрололом является патогенетически оправданным, что подтверждается нормализацией показателей вариабельности ритма сердца.

8. Исходная величина р - АРМ при нейрогенных обмороках определяет возможность прогноза эффективности лечения метопрололом.

Предиктором эффективности терапии является высокая исходная величина ß — АРМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Метод исследования ß - АРМ может быть рекомендован для оценки состояния адренореактивности у пациентов с нейрогенными обмороками. Исходные значения ß - АРМ влияют на клиническое течение заболевания, в частности на переносимость статических нагрузок.

2. Исходные значения ß - АРМ могут быть использованы в качестве объективного критерия и прогноза индивидуальной переносимости ß -адреноблокаторов, с целью подбора адекватного метода терапии.

3. В лечении частых нейрогенных (вазодепрессорных) обмороков рекомендуется кардиоселективный ßl - адреноблокатор метопролол, назначение которого является патогенетически оправданным.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Байдаулетова А.И., Назаралиева A.A. Клинико-физиологическое значение адренореактивности у больных с нейрогенными синкопальными состояниями.//Материалы III конференции молодых ученых "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины", Москва, 2004, с. 132.

2. Байдаулетова А.И., Акарачкова Е.С., Табеева Г.Р. Клинические, нейрофизиологические, биохимические соотношения при нейрогенных обмороках.//Материалы конференции "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины", Москва, 2004, с. 92-93.

3. Байдаулетова А.И., Табеева Г.Р. Клинико-патогенетические и диагностические аспекты синкопальных состояний (обзор).//Медицина и экология, № 1(30), Караганда, 2004 г, 17- 21.

4. Байдаулетова А.И., Табеева Г.Р. Состояние адренореактивности и вариабельность ритма сердца у больных с нейрогенными синкопальными состояниями .//Астана Медициналык Журналы, 2004 г, №1, с. 59-61.

л

Принято к исполнению 04/10/2004 Исполнено 05/10/2004

Заказ № 351 Тираж 80экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 \vww.autoreferat ги

РНБ Русский фонд

2006-4 8574

Нейрогенные обмороки - актуальная проблема современной клинической медицины, лежащая на стыке интересов врачей многих специальностей, в том числе, терапевтов, кардиологов, неврологов. Термином "нейрогенные обмороки" принято объединять группу разнородных клинических синдромов, единым патогенетическим механизмом которых является рефлекторная преходящая системная артериальная гипотензия, приводящая к кратковременной ишемии головного мозга с расстройством сознания (Benditt D,1997; Dan D с соавт.).

Вопросы эпидемиологии, классификации, лечения нейрогенных обмороков, на сегодняшний день, связаны с определенными трудностями. Заболевание характеризуется клинической и патогенетической неоднородностью, при отсутствии видимой органической патологии со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы. А относительно доброкачественное течение, недостаточная информативность "традиционных" методов диагностики в общей медицинской практике, отсутствие возможности выделить этиологический фактор, даже при использовании специальных методов диагностики, делает нейрогенные обмороки недостаточно изученной медицинской проблемой [23].

По эпидемиологическим данным, нейрогенные синкопальные состояния в популяции встречаются в 12-25% [82, 164]. Hilz M.J. с соавт. считают, что приблизительно одна треть населения по крайней мере один раз в жизни испытала обморочное состояние [111].

В их патогенезе ведущую роль играют нарушения надсегментарных и сегментарных вегетативных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы, что подробно освящено в публикациях последних лет [15, 16, 25, 26, 36, 37,41,42,44, 66].

Среди других биологических факторов патогенеза обмороков можно выделить нарушения функции адренергических систем. Принимая во внимание то, что нейрогенный тонус резистивных и емкостных сосудов, который является основным фактором приводящим к вазодилатации и падению АД, зависит не только от симпатических вазомоторных влияний, но и от |3- адренергических влияний представляет интерес их изучение в рамках нейрогенных синкопальных состояний.

Дополнительной предпосылкой к этому может служить факт успешного применения (3- адреноблокаторов в лечении обмороков.

Отсутствие единого мнения о направленности нарушений симпатической регуляции сердечно-сосудистой деятельности, возможном вкладе периферического адренергического звена, бытующее представление о высокой коморбидности хронической конституциональной артериальной гипотензии и нейрогенных обмороков, определили актуальность их исследования в различных функциональных состояниях, а также в сравнении с артериальной гипотонией.

В связи с разработкой и внедрением в клиническую практику (Стрюк Р.И., Длусская И.Г., 1995; Акарачкова Е.С., 2002) экспресс - метода оценки уровня адренореактивности клеточных мембран ("(3-АРМ"), изучение состояния периферической адренорецепции при нейрогенных обмороках представляется актуальным с целью уточнения его возможного вклада в патогенез, клиническую картину и прогноз эффективности лечения.

Целью исследования явилось определение уровня адренореактивности и оценка его клинических и нейрофизиологических коррелятов для уточнения роли периферического звена симпатической нервной системы в патогенезе нейрогенных обмороков.

Задачи исследования:

1. Исследование психовегетативного статуса с применением баллированных опросников и психометрических методов, и сопоставление его в группах больных нейрогенными обмороками и хронической конституциональной артериальной гипотензией.

2. Анализ особенностей сегментарных механизмов вегетативной регуляции в разных функциональных состояниях у больных с нейрогенными обмороками и хронической конституциональной артериальной гипотензией.

3. Оценка надсегментарно-сегментарных и симпатико-парасимпатических соотношений при нейрогенных обмороках и хронической конституциональной артериальной гипотензии в активной ортостатической пробе с помощью анализа вариабельности ритма сердца.

4. Определение уровня адренореактивности и сопоставление его в группах больных нейрогенными обмороками и хронической конституциональной артериальной гипотензией.

5. Выявление особенностей клинико-психологических, гемодинамических, нейрофизиологических проявлений нейрогенных обмороков в зависимости от уровня адренореактивности.

6. Исследование динамики адренореактивности и состояния механизмов вегетативной регуляции в процессе лечения метопрололом.

Научная новизна

Описаны особенности клинического течения нейрогенных обмороков в сопоставлении с конституциональной артериальной гипотензией. Выделены общие закономерности и различия функционирования центрального и периферического звеньев вегетативной нервной системы, лежащие в основе нейрогенных обмороков и хронической артериальной гипотензии. Показано, что общим радикалом является избыточная активация надсегментарных симпатико-адреналовых систем при недостаточности симпатических влияний в сердечнососудистой системе. При нейрогенных обмороках избыточные надсегментарные влияния, исходно и при развитии синкопальной реакции, первичны по отношению к сегментарной симпатической недостаточности. В отличие от этого, при артериальной гипотонии исходная симпатическая недостаточность компенсируется за счет активации надсегментарных симпатико-адреналовых систем.

Впервые проведено исследование р - АРМ в комплексе с клинико-психологическими, нейрофизиологическими методами, которое позволило оценить патогенетический вклад периферического адренорецепторного звена у пациентов с нейрогенными обмороками и артериальной гипотензией. Выявлено, что у части больных с нейрогенными обмороками чувствительность периферических адренорецепторов не изменена, у части - снижена. Показано, что пациенты с "высокими" и "низкими" значениями (3 - АРМ имеют определенные клинико-психологические, гемодинамические, нейрофизиологические особенности. Снижение чувствительности периферических адренорецепторов при нейрогенных обмороках, является дополнительным фактором, определяющим особенности реагирования на статические нагрузки. С ним связаны большая длительность периода потери сознания и постсинкопального периодов, развитие симптомов ортостатической недостаточности, большая выраженность тахикардии при вставании и в конце ортопробы. Выявлено, что пациенты с исходно "низкими" величинами (3 - АРМ отличаются меньшей эффективностью р - адреноблокаторов.

Практическая значимость работы

Исследование величины Р - АРМ может быть использовано как в комплексной оценке состояния вегетативного статуса пациентов с нейрогенными обмороками, так и в качестве самостоятельного метода для прогнозирования индивидуальной чувствительности к р - адреноблокаторам и подбора адекватного метода терапии. Показано, что снижение чувствительности периферических адренорецепторов является фактором, влияющим на переносимость ортостатических нагрузок и длительность синкопального и постсинкопального периодов. Проведенное клинико-нейрофизиологическое исследование, свидетельствующее о значительной эффективности кардиоселективного pi-адреноблокатора метопролола, позволяет рекомендовать его в терапии частых нейрогенных обмороков.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных нейрогенными обмороками и хронической конституциональной артериальной гипотензией имеются клинико-психологические, нейрофизиологические, биохимические особенности, которые определяются несколькими факторами: а) первичностью избыточной надсегментарной эрготропной активации по отношению к сегментарной симпатической недостаточности при обмороках б) исходной симпатической недостаточностью и компенсаторным повышением активности надсегментарных эрготропных систем при артериальной гипотонии в) преобладанием тревожно-фобических расстройств при умеренных депрессивных расстройствах при обмороках и доминированием депрессивных расстройств в сочетании с астеническим и алгическим синдромами при умеренных тревожных расстройствах при артериальной гипотонии г) повышенной чувствительностью периферических адренорецепторов при артериальной гипотонии и разнонаправленными изменениями адренореактивности при нейрогенных обмороках.

2. Состояние адренореактивности имеет клинико-психологические, нейрофизиологические корреляты. Снижение чувствительности периферических адренорецепторов является фактором определяющим особенности переносимости статических нагрузок, длительность потери сознания и восстановительного периодов при нейрогенных обмороках.

3. Динамика Р-АРМ в различных функциональных состояниях находится в обратной зависимости от исходной величины: чем выше показатель, тем меньше степень его прироста.

4. Уточнение представлений о месте и роли периферических адренергических механизмов в патогенезе нейрогенных обмороков определяет выбор в качестве патогенетически оправданной терапии р 1 -адреноблокатора метопролола.

ВЫВОДЫ:

1. Нейрогенные обмороки и хроническая конституциональная артериальная гипотония, являясь моделями острых и хронических ортостатических расстройств кровообращения, имеют особенности клинических проявлений. При обмороках преобладают выраженные тревожно-фобические расстройства при умеренных депрессивных проявлениях. А при артериальной гипотонии - умеренные тревожные и выраженные депрессивные расстройства сочетаются с астеническим и алгическим синдромами.

2. Выявленные в межприступном периоде у пациентов с нейрогенными обмороками нарушения надсегментарно-сегментарных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся в усилении активности надсегментарных эрготропных систем и недостаточности симпатических сегментарных вазоконстрикторных влияний, определяют особенности реагирования на статические нагрузки.

3. У больных с нейрогенными обмороками и хронической конституциональной артериальной гипотензией получены принципиально разные паттерны вегетативных изменений в межприступном периоде и их динамике в ортопробе. У пациентов с обмороками активация надсегментарных эрготропных систем является первичной по отношению к сегментарной симпатической недостаточности, которая отчетливо проявляется только при условиях повышенных требований к функциональным системам организма. При артериальной гипотонии, напротив, исходная симпатическая недостаточность при предъявлении нагрузки компенсируется за счет активации надсегментарных эрготропных систем. Эти особенности являются возможным объяснением отсутствия их клинической коморбидности, несмотря на ведущее значение фактора гипотензии в патогенезе этих состояний.

4. Нарушения адренергических механизмов регуляции системной гемодинамики являются вторичными в патогенезе нейрогенных обмороков и хронической артериальной гипотонии. Однако, снижение чувствительности периферических адренорецепторов при обмороках, является дополнительным фактором, оказывающим влияние на длительность периода I потери сознания и постсинкопального периода, переносимость ортостаза.

5. Динамика (3 - АРМ в ортостазе зависит от исходного уровня: чем выше показатель, тем меньше степень его прироста, что связано с развитием реакции защитной десенситизации.

6. Резкий прирост показателя (3 - АРМ при развитии синкопального состояния свидетельствует в пользу гипотезы о существовании у пациентов с нейрогенными обмороками особого гормонально-медиаторного паттерна реагирования, названного в литературе "симпатоадреналовым дисбалансом".

7. Лечение нейрогенных обмороков метопрололом является патогенетически оправданным, что подтверждается нормализацией показателей вариабельности ритма сердца.

8. Исходная величина р - АРМ при нейрогенных обмороках определяет возможность прогноза эффективности лечения метопрололом. Предиктором эффективности терапии является высокая исходная величина Р - АРМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Метод исследования р - АРМ может быть рекомендован для оценки состояния адренореактивности у пациентов с нейрогенными обмороками. Исходные значения Р - АРМ влияют на клиническое течение заболевания, в частности на переносимость статических нагрузок.

2. Исходные значения Р - АРМ могут быть использованы для прогноза индивидуальной переносимости Р- адреноблокаторов.

3. В лечении частых нейрогенных (вазодепрессорных) обмороков рекомендуется кардиоселективный pi - адреноблокатор метопролол.