Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Современные ультразвуковые методы исследования в комплексной диагностике заболеваний орбиты

На правах рукописи

ГАБДРАХМАНОВА АНЫЯ ФАВЗИЕВНА

СОВРЕМЕННЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРБИТЫ

14.00.08 - Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Уфа - 2005 г.

Работа выполнена в Уфимском НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан.

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ и РБ, академик АН РБ, доктор медицинских наук, профессор Марат Талгатович Азнабаев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Михайлович Шишкин доктор медицинских наук Вера Геннадьевна Лихванцева доктор медицинских наук Дмитрий Викторович Давыдов

Ведущее учреждение:

Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Защита состоится «_ 2005 г. в 14— на заседании диссерта-

ционного совета Д 001.040.01 при ГУ НИИ ГБ РАМН (119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГУ НИИ ГБ РАМН.

Автореферат разослан « "/¿Г » ¡¿С&2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н.В. Макашова.

¿/<¿039

Ляъч^&э

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ежегодно в Российской Федерации выявляют до 9 тысяч пациентов с опухолями черепно-челюстно-лицевой области, в том числе опухолями орбиты (В.И.Чиссов, А.Н.Коновалов, Д.В.Давыдов, 2002). В последние годы отмечается рост частоты новообразований органа зрения. Среди них опухоли и опухолеподобные заболевания орбиты составляют в среднем 38% (А.Ф.Бровкина, 2002).

Эффективная диагностика этой патологии - одна из важных проблем офтальмологии. Сложность дифференциальной диагностики новообразований обусловлена как разнообразием патологических процессов в орбите, так и полиморфизмом опухолей. Ситуация еще более осложняется тем, что опухолевые, сосудистые, воспалительные и эндокринные заболевания орбиты имеют сходную клиническую картину.

Доминирующий принцип современной онкологии - комплексное применение диагностических методов. Сегодня уже ясны достоинства и недостатки методов лучевого исследования. Около 60-80% информации, необходимой для принятия адекватного клинического решения, дают компьютерная и магнитно-резонансная томография (Е.Э.Кугоева, 1985, 1990; В.В.Вальский, 1999; Б.Н.Долгушин, 2001; К.Э.Слободин, 2002; И.А.Долматова, 2004).

Широкое применение ультразвуковых методов значительно расширило возможности диагностики опухолевых заболеваний. Ультразвуковые исследования гемодинамики глазного яблока и орбитального пространства в норме и патологии выполнены рядом авторов (С.И.Харлап и др., 2000, 2001, 2003; Т.Н.Киселева, 2003; С.Я.Сапшг^, 1988; Б-Епсквоп, 1989; \У.Е.1леЬ,1990; Т.Н.МШатэоп, 1996; 1.Сте1о, 1997; Б.Р.Вугпе,

ч \

Г

2002). Сообщения Е.А.Катьковой (2002), И.Ю.Насниковой (2003) и А.Ф.Бровкиной, А.Г.Амирян, В.Г.Лелюк (2004) свидетельствуют о высокой эффективности и перспективности триплексного исследования при внутриглазных опухолях, но в литературе имеются лишь единичные работы по данному вопросу при заболеваниях орбиты.

Многообразие современных диагностических технологий, помимо того, что приносит клиницистам очевидные выгоды, в каком-то смысле ставит их в затруднительное положение. Какой из методов наиболее информативен, какова должна быть последовательность их применения для получения надежного результата? Дублирование исследований, далеко не всегда оправданное, удлиняет время и увеличивает стоимость обследования больного. Имеющиеся сведения о сравнительных характеристиках разных методов лучевой диагностики скудны.

Потребность в оптимальном диагностическом алгоритме диктует необходимость дальнейшего изучения возможностей и места каждого метода в комплексе лучевой диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний орбиты. При этом надо учитывать также материальные и временные затраты на проведение каждого исследования.

Особую важность приобретает раннее выявление новообразований минимальных размеров. Чрезвычайно актуальна дифференциальная диагностика объемных образований орбиты по характеру патологического процесса, ибо не только злокачественные, но и доброкачественные опухоли, а также псевдоопухолевые заболевания приводят к потере зрительных функций и инвалидизации больного.

Известно, что опухоль и ее сосуды составляют единую систему, в которой опухолевые клетки стимулируют неоангиогенез, а новообразованная капиллярная сеть, в свою очередь, питает опухоль и способствует дальнейшему ее росту (Г.Г.Зиангирова, В.Г.Лихванцева, 2003). По-

этому клинически и прогностически важным представляется изучение внутриопухолевого кровотока. Одним из лучших методов неинвазивной оценки кровотока признана допплерография. КАЬигп и Я-ве^ой (1993) считают, что цветовое допплеровское картирование с определением ► степени васкуляризации может найти применение в дифференциальной

диагностике опухолей орбиты.

Совокупность нерешенных вопросов, касающихся дифференциальной и комплексной диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний орбиты, обусловила актуальность настоящей работы.

Цель работы: изучение возможностей и роли современных ультразвуковых методов исследования в комплексной дифференциальной диагностике заболеваний орбиты.

Задачи исследования:

1 .Разработать алгоритм комплексного обследования пациентов с заболеваниями орбиты с использованием современных ультразвуковых методов исследования.

2.Разработать специальные методы ультразвукового исследования, позволяющие определить локализацию и оценить топографию патологического очага в орбите.

3.Разработать дифференциально-диагностические критерии оценки различных заболеваний орбиты на основе современных цифровых методов ультразвукового исследования.

4.Провести ретроспективный анализ основных качественных и количественных гемодинамических показателей ультразвукового метода исследования в корреляции с клиническими и гистоморфологиче-скими данными при заболеваниях орбиты.

5.Создать собственную базу архивных УЗ-данных в норме и при различных патологических процессах в орбите.

6.Изучить гемодинамические характеристики в глазничной артерии при различных заболеваниях орбиты.

7.0пределить место триплексного ультразвукового метода и оценить его диагностическую информативность в алгоритме комплексного инструментального обследования больных.

Научная новизна

Разработан алгоритм комплексного обследования пациентов с заболеваниями орбиты с использованием современных цифровых ультразвуковых методов исследования.

Впервые выявлены особенности ангиоархитектоники опухолей зрительного нерва, сосудистых опухолей, новообразований слезной железы и псевдотумора орбиты.

Впервые описан комплекс дифференциально-диагностических критериев опухолей и опухолеподобных заболеваний орбиты с использованием гемодинамических показателей.

Практическая значимость

Разработаны специальные методы ультразвукового анализа для уточнения топографии патологического очага при заболеваниях орбиты.

Создана собственная база архивных УЗ-данных в норме и при различных патологических процессах в орбите.

Определены диагностические критерии, позволяющие дифференцировать доброкачественные, злокачественные и псевдоопухолевые об-

разования некоторых локализаций орбиты на основе гемодинамических параметров.

Продемонстрированы диагностические возможности гемодинамических параметров в глазничной артерии и в сосудах патологической ткани орбиты, предложен новый диагностический критерий - гемоди-намический индекс.

Показано влияние размеров и локализации патологического очага в орбите на изменение кровотока в глазничной артерии. Раскрыта значимость гемодинамических параметров в глазничной артерии в прогнозе зрительных функций и в выборе адекватного метода лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенный алгоритм комплексного обследования пациентов с заболеваниями орбиты с использованием современных ультразвуковых методов исследования повышает эффективность диагностики.

2. На основе оценки диагностических возможностей комплекса ультразвуковых характеристик определена ведущая роль ангиоархитек-тоники и гемодинамических показателей в дифференциальной диагностике заболеваний орбиты.

3. Разработанные методы повышения информативности УЗ- диагностики ( ультразвуковая репозиция глаза, кинематическое сканирование) оптимизируют локализацию патологических образований орбиты.

Внедрение результатов работы

Диссертационная работа выполнена по плану научно-исследовательской работы Уфимского НИИ глазных болезней "Государственные приоритеты укрепления здоровья населения Республики Башкортостан: здоровый образ жизни и профилактика заболеваний".

Основные положения работы внедрены в клиническую практику:

- отделений Уфимского НИИ глазных болезней;

- челюстно-лицевого отделения Республиканской клинической больницы;

- отделения функциональной диагностики БСМП № 22 г. Уфы;

- Республиканского онкологического диспансера г. Уфы;

- офтальмологического отделения Челябинского областного онкологического диспансера;

- областной клинической больницы г. Екатеринбурга;

- Республиканской офтальмологической больницы г. Казани;

- РКБ № 2 г. Уфы;

- офтальмоонкологического отделения Института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины;

- офтальмологического отделения Казахского НИИ.

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры офтальмологии Башкирского Государственного медицинского университета, на семинарах и тематических курсах в Уфимском научно-исследовательском институте глазных болезней. Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

- Региональной научно-практической конференции Уфимского НИИ глазных болезней (Уфа, 1996);

- V научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 10-летию Оренбургского филиала ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.Федорова (Оренбург, 1996);

- Научно-практической конференции с международным участием "Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения" (Москва, 1998);

- Конференции Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2000; Янаул, 2002);

- Республиканской научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 75-летию Уфимского НИИ глазных болезней (Уфа, 2001);

- Научно-практической конференции "Проблема патологии сосудов у онкологических больных" (Челябинск, 2002);

- X съезде офтальмологов Украины (Одесса, 2002);

- 4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003);

- Научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии» (Москва, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 55 научных работ, из них 8 - в центральной печати. Издано 5 методических рекомендаций и пособие для врачей. Получено 6 патентов и 2 положительных решений на выдачу патента, одна приоритетная справка по заявке на изобретение. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 274 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 90 рисунками и содержит 44 таблицы. Библиографический указатель содержит 373 источника: 185 отечественных и 188 зарубежных.

Приношу глубокую благодарность за консультативную помощь при выполнении диссертационной работы члену-корреспонденту РАМН, профессору Алевтине Федоровне Бровкиной,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Основным материалом для настоящего исследования послужили результаты комплексного обследования и лечения 252 пациентов с различными заболеваниями орбиты, проведенного в Уфимском НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан в 19982004 гг. Группу контроля составили 25 здоровых лиц.

Среди обследованных пациентов преобладали женщины (56,3%). Возраст пациентов - от 6 мес. до 85 лет. Распределение больных по характеру патологического процесса и по полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по характеру патологического процесса и по полу

Большинство составили пациенты с первичными опухолями орбиты - 154 человека (61,0%). Вторичные опухоли встречались в 2,0% случаев и представлены новообразованиями, распространяющимися из полости черепа (5 пациентов с менингиомой крыльев основной кости). Метастатических опухолей не наблюдалось.

По характеру неопластического процесса доброкачественные опухоли орбиты отмечались у 125 (49,6%) пациентов, злокачественные - у 34 (13,5%). Псевдоопухолевые заболевания орбиты выявлены у 68 (27,0%), эндокринная офтальмопатия - у 25 (9,9%) пациентов.

Мы использовали гистологическую классификацию опухолей органа зрения ВОЗ (1984) (рис.1). Сосудистые опухоли выявлены у 45 пациентов, в т.ч. кавернозные - у 28 (62,2%), капиллярные гемангиомы - у 13 (28,9%) и гемангиосаркома - у 4 (8,9%). Нейрогенные опухоли (17 пациентов) представлены менингиомой и глиомой зрительного нерва -соответственно 8 (47,1%) и 4 (23,5%), менингиомой крыльев основной кости - 5 (29,4%). Из опухолей фиброзно-соединительной ткани отмечена злокачественная фиброзная гистиоцитома (5 случаев). Опухоли гематопоэтического и лимфоидного ряда были представлены лимфома-ми (7 случаев), меланогенные - меланомой орбиты (Зслучая). Опухоли эпителиального генеза - раком орбиты (7 больных). Из опухолей слезной железы (24 пациента) выявили плеоморфную аденому у 16 человек (66,7%) и аденокарциному de novo у 8 (33,3%). Кистовидные образования отмечены у 49 пациентов, в основном дермоидные и эпителиальные кисты. У двоих пациентов обнаружены паразитарные кисты, которые были рассмотрены с целью дифференциальной диагностики.

■ сосудистые

0 фиброзно-соединительнотканные В эпителиальные ИВ слезной железы

■ паразитарные кисты □ ЭОМ

□ нейрогенные

Ш гематопоэтические и лимфоидные I меланогенные В кистевидные йпсевдогумор

27%

Рис.1. Вид и частота заболеваний орбиты

Таблица 2

Распределение пациентов с псевдотумором орбиты

Среди псевдоопухолей орбиты (68 пациентов) отмечены первичный идиопатический миозит, дакриоаденит, васкулит (табл. 2). Псевдоопухоли классифицировали по А.Ф.Бровкиной (1993). У 44 пациентов имел место псевдотумор в стадии инфильтрации, у 24 - в стадии фиброза.

Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование (визо- и рефрактометрия, периметрия, биомикроскопия переднего отдела и оптических сред глазного яблока, офтальмоскопия), которое дополняли специальными офтальмоонкологическими приемами.

Инструментальную диагностику заболеваний орбиты проводили с помощью рентгенографии, комплексного ультразвукового исследования (УЗИ), в т.ч. допплерографического, компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Число пациентов, обследованных каждым методом, представлено в табл. 3. Рентгенологическое исследование проводили на ранних этапах работы.

Таблица 3

Число пациентов, обследованных с применением разных методов лучевой диагностики

■

л

Ультразвуковые исследования проводили на многофункциональных ультразвуковых системах Sequoia 512 корпорации Acusón (США) (Per. уд. МЗМПР № 97/751 от 3.07.97.), Sono Diagnost 800 фирмы Philips (Германия) и HDI-1500 (фирма ATL Philips). Для УЗИ использовали электронные линейные датчики с рабочей частотой 3,5-12,0 МГц, дающие четкое изображение изучаемых структур. Сканирование области орбиты осуществляли в горизонтальном положении пациента. Исследование проводили через нижнее или закрытое верхнее веко (транскутанно, транспальпебрально). Датчик обычно устанавливали на верхнее веко закрытого глаза. Использовали стерильный контактный акустический гель для УЗИ Aquasonic 100,0, выпускаемый фирмой Parker, USA. Работали в режиме "Fetal" или "TCI orbital", устанавливали минимальное значение фильтра (30-50 Гц). Чтобы УЗ-поток проходил мимо хрусталика, просили пациентов отводить взгляд в сторону.

Этапы УЗ-диагностики:

I. Первичный УЗИ-скрининг проводили для выявления патологического очага в глазнице.

II. При обнаружении патологического очага определяли его локализацию (внутреннее и наружное хирургическое пространство).

III. Затем переходили на проект стандартного протокола, разработанный нами для УЗИ опухолей и опухолеподобных заболеваний орбиты. Протокол предназначен для оценки следующих сонографических и допплерографических признаков: формы очага; его размеров; четкости его контуров; ровности границ; эхогенности (гипоэхогенное, анэхоген-ное, изоэхогенное, гиперэхогенное); структуры (однородная, неоднородная); взаимоотношений с окружающими тканями (есть ли инфильтрация); взаимоотношений с глазничной артерией (есть ли сдавление, окклюзия); кровотока в глазничной артерии (Увуз^ УсПаэ^ Ушеап, И, Р1, Б/Т)) и в центральной артерии сетчатки (ЦАС) - при опухолях зрительного нерва; кровотока в слезной артерии (СА) - при опухолях слезной железы: состояния внутриопухолевого кровотока: не определяется (аваскулярная), определяется (умеренная, средняя и выраженная васку-ляризация). При наличии внутриопухолевого кровотока: Уэу81:, Ус^ав^ Ушеап, Р1, Ш, 8/0. По результатам исследования давалось заключение.

Определяли ультразвуковую репозицию глаза (решение о выдаче патента от 16.09.2004 г. "Способ ультразвуковой диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний орбиты" по заявке № 2003119063 от 24.06.2003 г.).

Проводили кинематическое сканирование с целью оценки состояния функций экстраокулярных мышц по регистрации объема дви-

жений глазного яблока в соответствии с толщиной мышц (решение о выдаче патента от 25.01.2005 г. «Способ ультразвуковой диагностики эндокринной офтальмопатии» по заявке № 2004106374 от 03.03.2004 г.).

Серошкальное сканирование дополняли цветовым (ЦДК) и энергетическим допплеровским картированием (ЭДК), а также импульсно-волновой допплерографией (ИД) с регистрацией спектра внутриопухо-левого кровотока (патент РФ на изобретение № 2213594 «Способ дифференциальной диагностики новообразований орбиты» от 10.10.2003 г.).

С целью оценки васкуляризации опухоли или другого патологического очага в орбите изучали сосудистый рисунок внутри патологической ткани. Исследование ангиоархитектоники патологических структур начинали с оценки локализации и подсчета внутриопухолевых кровеносных сосудов. Поскольку в исследуемый объем одновременно могло попасть несколько мелких сосудов с разнонаправленным кровотоком, при описании цветовых допплерограмм мы оперировали термином "цветовой локус" (ЦЛ) (Б.И.Зыкин, 2001). По характеру распределения сосудов в опухоли выделяли центральный, периферический и смешанный (диффузный) типы локализации ЦЛ. По степени васкуляризации опухоли были подразделены на четыре группы: 1) аваскулярные - отсутствие ЦЛ, 2) с умеренной васкуляризацией - 1-3 ЦЛ, 3) со средней васкуляри-зацией - 4-5 ЦЛ, 4) с выраженной васкуляризацией - более 5 (множественные) ЦЛ.

Изучали максимально возможное количество ЦЛ, в которых определяли характер кровотока и его параметры. Артериальный кровоток в импульсно-волновом допплеровском режиме визуализовался в виде спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ). СДСЧ оценивали качественно и количественно. Анализ кривой распределения СДСЧ после ком-

пьютерной обработки позволил оценить скоростные параметры и рассчитать абсолютные и относительные показатели. К первым относятся максимальная скорость в систолу (Vsyst), минимальная диастолическая скорость (Vdiast) и средняя скорость в течение сердечного цикла (Vmean). В число относительных параметров включали три широко распространенных индекса: индекс резистентности (ИР, RI), индекс пульса-ционности (ИП, РТ), систоло-диастолическое соотношение скоростей (СДС, 8/0).Высокоскоростным считали внутриопухолевый кровоток со скоростью, большей Vsyst в ЦАС и близкой к Vsyst в глазничной артерии (ГА), среднескоростным - со скоростью, примерно равной Vsyst в ЦАС, низкоскоростным - с Vsyst, меньшей, чем в ЦАС. Опухолевый кровоток считали высокорезистентным при RI>0,75, среднерезистент-ным - при 0,59<R1<0,75, низкорезистентным - при RI< 0,59.

Определяли гемодинамический индекс (патент РФ №2231297 на изобретение "Способ диагностики объемных образований орбиты" от 27.06.2004 г.).

Для дифференциальной диагностики различных опухолей и псевдоопухолевых заболеваний орбиты на основании частоты встречаемости допплерографических признаков использовали метод математической диагностики, основанный на формуле Байеса.

Компьютерную томографию проводили на аппарате Somatom-2000 фирмы Siemens (Германия). Максимальная толщина срезов 5 мм, оптимальная - 2-3 мм.

Магнитно-резонансную томографию выполняли на аппаратах Magnetom Open H-SP фирмы Siemens и Gyroscan фирмы Philips при напряженности магнитного поля 0,2-0.5 Тл в трех проекциях. Исследова-

ние проводили в стандартной импульсной последовательности (ИП): 8Е- программа с получением Тг и Т2- взвешенных изображений. Толщина срезов 2-4 мм.

У 229 пациентов (91,0%) заключительный диагноз подтверждался цитологически либо гистологически.

Результаты исследований заносили в компьютерную базу данных. Достоверность различий показателей кровотока оценивали с применением критерия Стьюдента. Применяли также корреляционно-регрессионный анализ, используя коэффициент линейной корреляции Пирсона (г).

Для определения эффективности ультразвукового метода мы использовали модифицированную методику расчета показателей информативности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Чтобы провести первичную диагностику и выявить патологические структуры в орбите, мы провели анализ анатомических структур орбиты в норме в режиме серой шкалы у 25 пациентов. Кроме того, мы изучили сосудистые структуры - глазничную и слезную артерии, центральную артерию сетчатки - и определили количественные параметры кровотока в них. Полученные результаты легли в основу базы УЗ - данных, которую мы использовали в дальнейшем при анализе патологических процессов в орбите.

Тщательный анализ клинических данных позволил нам до УЗИ предположить локализацию и наметить спектр патологических процессов в орбите.

Проведенные УЗИ позволили нам выделить комплекс УЗ-признаков, характерных для опухолей определенного гистогенеза и/или псевдоопухолей определенной локализации. По данным УЗИ мы создали архивную базу, позволяющую провести дифференциальную диагностику различных заболеваний орбиты, с использованием комплексных ультразвуковых характеристик, подтвержденных морфологическими данными. Выявление этих признаков в патологическом очаге позволяло с определенной достоверностью поставить диагноз только на основании УЗИ. Упомянутый комплекс включал не только данные серой шкалы, но и особенности ангиоархитектоники и допплерографические показатели.

Наиболее информативными оказались УЗ-критерии, полученные при исследовании патологических процессов, развивающихся во внутреннем и в наружном хирургическом пространстве орбиты.

Патологические образования, развивающиеся во внутреннем хирургическом пространстве

Эти образования были представлены доброкачественными, злокачественными и псевдоопухолевыми процессами. Среди доброкачественных новообразований встречались нейрогенные опухоли орбиты, представленные менингиомой и глиомой зрительного нерва. Клинически при менингиоме зрительного нерва отмечалось развитие экзофтальма со смещением глаза, при глиоме зрительного нерва - появление осевого экзофтальма. Наблюдалось медленно прогрессирующее снижение центрального зрения с изменениями периферического зрения. Со-нографически определяли 100,0% связь опухоли со зрительным нервом,

которая четко прослеживалась при кинематическом сканировании. Ме-нингиомы имели овальную (75,0%) форму, глиомы - веретенообразную (75,%). Ультразвуковая репозиция (УЗР) глаза отсутствовала в 25,0% и затруднена в 75,0% случаев, как при глиоме, так и при менингиоме. Опухоли имели гипоэхогенную (83,0%) неоднородную (92,0%) структуру с четкими контурами (92,0%). Однако при менингиоме были выявлены единичные ЦЛ, расположенные по центру, со спектром кровотока по коллатеральному типу. В отличие от менингиом, в ткани глиомы цветовые локусы в опухоли не визуализовались, что позволяло их дифференцировать. Гемодинамика в ГА и в ЦАС зависела от размеров опухоли. Окклюзия глазничной артерии опухолью выявлена в 25,0 % случаев, как при глиоме, так и при менингиоме, а сдавление глазничной артерии отмечали в 63,0% случаев при менингиоме и в 50,0% - при глиоме. Окклюзия ЦАС опухолью при глиоме выявлена во всех случаях. При менингиоме сдавление ЦАС опухолью наблюдали в 25,0% случаев. Средние значения максимальной систолической скорости кровотока в глазничной и в центральной артерии сетчатки на стороне опухоли были достоверно снижены (в 1,6 и 2 раза) по сравнению со здоровой стороной орбиты. Отмечали снижение остроты зрения на стороне опухоли у 83,0% больных.

Сосудистые опухоли орбиты параневральной локализации, представленных кавернозной и капиллярной гемангиомой, ни клинически, ни в режиме серой шкалы дифференцировать также не удавалось.

Кавернозная гемангиома орбиты имела овальную (39,0%) и округлую (61,0%) форму, четкие ровные контуры (82,0%), неоднородную структуру (71,0%), пониженную (46,0%) и/или повышенную (43,0%) эхогенность. В большинстве случаев в опухоли определялись

единичные ЦЛ. Спектр имел характеристики монотонного ретроградного ншкоскоростного венозного кровотока. Кавернозные геман-гиомы по периферии в 90,0% случаев имели питающие сосуды в виде одиночных цветовых локусов причудливо-линейной формы. Отмечали преимущественно затруднение (64,0%) ультразвуковой репозиции глаза.

Капиллярная гемангиома имела овальную и/или неправильную (77,0%) форму, четкие контуры (62,0%), пониженную эхогенность (69,0%), неоднородную структуру (54,0%). Отмечали свободную (77,0%) ультразвуковую репозицию глаза. В опухоли в 92,0 % случаев регистрировали множественные цветовые локусы, расположенные диффузно (рис. 2, в и рис.3). В 8,0% случаев ЦЛ располагались по периферии.

а) злокачественные опухоли

б) васкулит

в) капиллярная гемангиома

и«*«*

- центральное

т

- периферическое

• диффузное

Рис. 2. Расположение цветовых локусов в патологической области

Артериальный кровоток опухоли отличался низкими гемодинами-ческими индексами и высокой систолической скоростью (табл. 4). Выявлено сдавление глазничной артерии сосудистыми опухолями в 15 случаях (37,0%). Максимальная систолическая скорость кровотока в глазничной артерии на стороне опухоли была снижена в 2 раза по сравнению со здоровой стороной орбиты, что в значительной степени обусловлено перераспределением крови из ГА (синдром «обкрадывания») в собственные опухолевые сосуды. Гемодинамический индекс составил 1,3. Острота зрения снижена у 37,0% больных.

'Злокачественные параневральные мягкотканные опухоли

имели пониженную эхогенность (83,0%), неоднородную структуру

(100,0%) и нечеткие неровные контуры (83,0%). УЗР 0тсутс1в0вала в 83,0% случаев.

КЦЛдоЗ ШЦЛдо5 {3 ЦЛ более 5

Рис. 3. Количество цветовых локусов в патологической области

Регистрировали хаотично расположенные цветовые локусы. В 64,0% случаев их отмечалось от 3 до 5, в 27,0% - менее 3, и в 9,0% случаев они были множественные (рис. 3). В 91,0% случаев ЦЛ располагались в центральной зоне опухоли, в 9,0% случаев - по периферии (рис. 2,а). В сосудах лоцировали артериальный высокоскоростной и низкорезистентный кровоток.

Таблица 4

Гемодииамические показатели в ЦЛ патологической области

щде '¡'Ш

- ¿г * ¿/Щ/ ,^ '

, ■«*•"*• -г/ у■

0,22±0,05 0,09±0,03 0,14±0,04 0,93±0,13 0,58±0,05 2,44#,33

А'-ЧЙ: / '

Р<0,05 ( 'Ш

;0,30±0,08 ОД5±О,02 0,20±0,04 0,75±0,15 0,50±0,02 1,97±0,38

*т№ Нмяг *<ь,т ' ?<о,05

ШъВР. 0,2Ш,\5 0,06±0,03 0,13±0,09 1,61*0,30 0,77±0,04 4,5 Ш,73 Р > О,05 Р < 0,05 Р > 0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05

Р- достоверность различий.

Частота окклюзии глазничной артерии опухолью составила 17,0%, сдавления - 83,0%. Максимальная систолическая скорость кровотока в ГА на стороне опухоли была снижена в 1,6 раза по сравнению со здоровой стороной орбиты. Снижение остроты зрения наблюдалось у 58,0% больных. Гемодинамический индекс составил 1,1.

В режиме серой шкалы невозможно было дифференцировать от вышеуказанной нозологии псевдотумор в виде васкулита на стадии клеточной инфильтрации, имеющий пониженную эхогенность (93,0%), неоднородную структуру (53,0%) и четкие неровные контуры (87,0%). УЗР затруднена при диффузной форме, свободна при очаговой. В патологическом очаге имелись ЦЛ в количестве до 5 (79,0%), расположенные строго по центру (40,0%) или строго по периферии (39,0%), а в 21,0% случаях они были множественные и распределялись равномерно по всей площади (рис. 2, б и 3). В ЦЛ регистрировали кровоток с высокими систолическими и резистентными показателями.

В табл. 4 представлены сравнительные гемодинамические параметры патологических сосудов при капиллярной гемангиоме, злокачественной опухоли и васкулите.

Максимальная систолическая скорость в глазничной артерии на стороне псевдотумора была повышена в 1,3 раза по сравнению со здоровой стороной орбиты. Сдавление ее обнаружено только при диффузном васкулите в 3 случаях; оно сопровождалось уменьшением параметров кровотока и снижением остроты зрения. Гемодинамический индекс соотношения скоростей при васкулите орбиты изменялся в пределах 0,6-1,0.

Итак, ЦЛ при капиллярной гемангиоме располагались диффузно, что отдаленно напоминало некоторые формы васкулита. Вместе с тем, в отличие от васкулита, для капиллярной гемангиомы был характерен низкорезистентный кровоток, а для васкулита на стадии инфильтрации - высокорезистентный. Злокачественные опухоли мягкотканного ряда можно было дифференцировать уже на этапе ЭДК по ангиоархитекто-нике.

Таким образом, дифференциальная диагностика патологических процессов с локализацией во внутреннем хирургическом пространстве орбиты становится возможной при комплексном использовании выявленных диагностических ультразвуковых признаков.

Патологические процессы с локализацией в слезной железе (СЖ)

Спектр патологических заболеваний СЖ включал плеоморфную аденому, аденокарциному и дакриоаденит. На этапе клинического обследования у пациентов с опухолями слезной железы преимущественно обнаруживались птоз, экзофтальм, характерное смещение глазного яблока книзу и кнутри, ограничение подвижности его кверху и кнаружи. Такой симптомокомплекс позволял предположить локализацию патологического процесса в слезной железе и наметить алгоритм УЗ-диагностики.

Плеоморфная аденома имела гиперэхогенную (81,0%) неоднородную структуру (63,0%) и ровные четкие контуры (88,0%). В опухо-

ли патологические ЦЛ не определялись. Затруднение ультразвуковой репозиции глаза выявлено у 8 больных, ее отсутствие - у троих, нормальная репозиция - у 5. Гемодинамика глазничной артерии и слезной артерии зависела от размеров опухоли. Выявлена окклюзия (19,0%) и сдавление (44,0%) упомянутых артерий опухолью. Кровоток в ГА и в СА был снижен в 2,3 ив 2,1 раза по сравнению со здоровой стороной орбиты. Понижение остроты зрения наблюдалось у 56,0% больных.

Аденокарцинома слезной железы имела гипоэхогенную (88,0%) неоднородную (100,0%) структуру и отличалась неровными нечеткими контурами (100,0%). Ультразвуковая репозиция глаза у 75,0% пациентов была затруднена, у 25,0% - отсутствовала. В отличие от плеоморф-ной аденомы, в аденокарциноме обнаружили центрально расположенные цветовые локусы. Как правило, число ЦЛ было менее 3; от 3 до 5 ЦЛ обнаружено лишь у 25,0% пациентов. В них определяли высокоскоростной и низкорезистентный кровоток. Наблюдали окклюзию (соответственно 25,0% и 37,5%) и сдавление (50,0% и 62,5%) глазничной и слезной артерий, снижение максимальной систолической скорости кровотока в 1,7 и в 2 раза на стороне поражения в обоих сосудах. При аденокарциноме слезной железы гемодинамический индекс в среднем составлял 1,5. Острота зрения была понижена у 38,0% больных.

Дакриоаденит на стадии клеточной инфильтрации имел гипоэхогенную (58,0%) неоднородную (89,0%) структуру и нечеткие (42,0%) контуры. Количество ЦЛ менее 3 встречали в 27,0% случаев, а от 3 до 5 ЦЛ - у 40,0% пациентов; множественные ЦЛ выявлены в 33,0% случаях. Множественные ЦЛ располагались диффузно; если же их число не превышало 5, они были строго локализованы по центру и/или по пери-

ферии. В ЦЛ регистрировался высоскоростной и высокорезистентный кровоток. Гемодинамический индекс соотношения скоростей при дакриоадените был в пределах 0,7-1,0.

Диагностика кистовидных образований орбиты, локализующихся под верхней орбитальной стенкой в области слезной железы, при УЗ-исследовании в серой шкале не представляла трудностей. Энергетическое допплеровское картирование лишь дополняло или подтверждало данные серой шкалы, визуализуя анэхогенные и гипоэхогенные (96,0%) образования с хорошо различимой капсулой (100,0%). Цветовые локусы (22,0%) располагались по контуру кисты. Ультразвуковая репозиция глаза у 96,0% больных сохранялась. Была отмечена тенденция к снижению гемодинамических показателей в ГА на стороне кисты орбиты при отсутствии ее сдавления.

Упомянутые УЗ-диагностическне признаки позволяли дифференцировать патологические процессы с локализацией в слезной железе.

Патологические процессы с локализацией в наружном хирургическом пространстве орбиты и с поражением экстраокулярных мышц

Спектр патологических заболеваний включал первичный идио-патический миозит, эндокринную миопатию и лимфому.

В режиме серой шкалы все они имели гипоэхогенную (72,0%), неоднородную структуру (91,0%), четкие неровные контуры (51,0%). При

кинематическом сканировании прослеживалась четкая корреляция с нарушением функции экстраокулярных мышц и их толщиной.

При миозите на стадии клеточной инфильтрации наблюдали аномальные цветовые локусы в мышцах за счет усиления васкуляризации в ходе патологического процесса. В норме ЦЛ в мышцах преимущественно не визуализовались. Число ЦЛ не превышало 3, они располагались главным образом по центру патологического очага. В патологических сосудах регистрировали высокоскоростной и высокорезистентный кровоток. Максимальная систолическая скорость кровотока в глазничной артерии на стороне псевдотумора была повышена в 1,3 раза по сравнению со здоровой стороной орбиты. Сдавление ее обнаружено только в 3 случаях; оно сопровождалось уменьшением показателей кровотока и снижением остроты зрения.

При эндокринной миопатии (ЭОМ) ЦЛ выявляли только у 20,0% пациентов, причем число ЦЛ также не превышало 3, и располагались они беспорядочно. Именно эта группа больных представляла трудности в плане дифференциальной диагностики. Однако спектр ЦЛ, соответствовавший среднескоростному и среднерезистентному кровотоку, позволял отличить эндокринную миопатию от миозита.

При лимфомах, располагающихся по наружной орбитальной стенке на границе наружных прямых мышц, определяющихся в виде гипоэхогенных образований с ровными (3 случая) либо неровными (4 случая) четкими контурами, визуализовали ЦЛ с более интенсивным кровотоком. Систолическая скорость была высокой, а резистентные показатели - сниженными. Число ЦЛ варьировалось от 2 до 5. Расположение ЦЛ было смешанным. Использование приема кинематического ска-

нирования в режиме серой шкалы позволяло исключить миогенный ге-нез патологического процесса. Ультразвуковая репозиция глаза была свободной у 2 пациентов, затрудненной у 4, отсутствовала у одного. Основным признаком изменения кровотока в ГА служило снижение УбубЪ но на стороне поражения оно оказалось недостоверным. При лимфоме орбиты гемодинамический индекс в среднем составлял 1,2. Зрительные функции у большинства больных были удовлетворительными - по- видимому, благодаря сохранению кровотока в ГА на стороне поражения.

Перечисленные УЗ-диагностические признаки позволяли дифференцировать патологические процессы с локализацией в мышцах и в наружном хирургическом пространстве орбиты.

Обобщение полученных результатов позволило нам выделить три варианта опухолевого ангиогенеза.

I. Отсутствие собственной сети микроциркуляции характерно для следующих доброкачественных неоплазм (аваскулярных): глиом зрительного нерва, плеоморфной аденомы слезной железы.

II. К опухолям умеренной васкуляризации мы отнесли менин-гиому зрительного нерва, в которой определялись единичные сигналы СДСЧ.

III. Опухоли со средней и/или с выраженной васкуляризацией (45 ЦЛ, множественные ЦЛ) - гемангиосаркома, фиброзная гистиоцито-ма, капиллярная гемангиома и лимфома.

Изучение степени васкуляризации позволяло с определенной достоверностью определить характер неопластического процесса (доброкачественный или злокачественный).

Проведенные нами исследования показали, что диагностическая информативность ультразвукового метода связана с характером роста опухоли (табл. 5).

Таблица 5

Диагностическая эффективность триплексного ультразвукового исследования

Диагностическая ценность ультразвукового триплексного исследования при злокачественном процессе составила в среднем 85,0%. Точность и чувствительность метода при диагностике доброкачествен-

ных структур достигали 94,0%. При псевдоопухолевых заболеваниях орбиты метод демонстрировал 90,0% точность и 91,0% чувствительность.

Анализ допплерографических показателей по байесовскому методу с интегрированной оценкой числовых эквивалентов допплерографических признаков повысил вероятность надежной дифференциальной диагностики заболеваний орбиты до 96,0%.

При локализации патологических образований в передней и средней трети орбиты представилась возможность определить топографию, размеры образования только на основе УЗИ и исключить необходимость применения неинвазивных методов, связанных с лучевой нагрузкой на пациента, и инвазивных исследований (ТИАБ). При локализации патологического процесса в наружном хирургическом пространстве пристеночно или у вершины орбиты образования не всегда визуализовались; в этих случаях УЗИ следует дополнить компьютерной или магнитно-резонансной томографией.

***

Таким образом, созданная нами база архивных УЗ-данных и ретроспективный их анализ позволили разработать алгоритм комплексной дифференциальной диагностики заболеваний орбиты с использованием современных цифровых ультразвуковых методов исследования. Этот алгоритм повысил надежность и точность диагностики, исключив необходимость применения дополнительных лучевых методов и инвазивных исследований, а также позволил своевременно наметить стратегию и тактику лечебных мероприятий.

32

ВЫВОДЫ

1. Впервые предложен алгоритм комплексной дифференциальной диагностики заболеваний орбиты на основе использования современных ультразвуковых методов исследования, позволяющий у 85,0 -94,0% пациентов повысить эффективность диагностики и лечения.

2. Разработанные и внедренные в клиническую практику специальные методы ультразвуковой репозиции глаза и кинематической пробы позволяют повысить надежность и информативность диагностики заболеваний орбиты.

3. Впервые предложен комплекс диагностических УЗ-критериев, позволяющий дифференцировать патологические процессы орбиты сходных локализаций, но разного гистогенеза.

3.1. Раскрыты возможности дифференцирования первичных нейро-генных опухолей от параневральных гемангиом и васкулита, а также злокачественных мягкотканных опухолей внутреннего хирургического пространства орбиты.

3.2. Определены дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить плеоморфную аденому от аденокарциномы и дакриоаденита.

3.3. Продемонстрированы особенности УЗ-диагностики первичного идиопатического миозита, эндокринной миопатии и лимфом.

4. Ретроспективный анализ основных качественных и количественных гемодинамических показателей в сосудах патологического очага в корреляции с клинико-морфологическими данными показал прямую их связь с характером патологического процесса.

5. Создана база архивных УЗ-данных в норме и при различных патологических процессах в орбите, могущая служить основой для дифференциальной диагностики и последующих научных разработок.

6. Обнаруженные специфические изменения гемодинамических параметров глазничной артерии, а именно достоверное снижение (в 1,62,7 раза, р<0,05) скорости кровотока зависят от локализации, размеров и характера патологического процесса в орбите.

7. Применение триплексного УЗИ при патологических образованиях, расположенных в передней и средней трети орбиты, повышает качество и надежность диагностики, устраняет необходимость применения дополнительных лучевых и инвазивных методов.

8. Диагностическая ценность ультразвукового триплексного исследования при злокачественном процессе орбиты составляет в среднем 85,0%. Точность и чувствительность метода при диагностике доброкачественных структур равны 94,0%. При псевдоопухолевых заболеваниях орбиты точность метода 90,0%, чувствительность - 91,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая информативность современных ультразвуковых методов исследования обуславливает целесообразность их применения на первом этапе диагностики заболеваний орбиты и определяет последовательность диагностического алгоритма. Энергетическое допплеровское картирование обеспечивает дополнительной информацией о васкуляриза-ции опухоли.

2. Кинематическое и динамическое ультразвуковое сканирование рекомендуется использовать для более точного и четкого определения локализации и оценки топографии заболеваний орбиты.

3. Разработанные ультразвуковые диагностические критерии необходимо использовать в дифференциальной диагностике патологических процессов с локализацией во внутреннем хирургическом пространстве орбиты, в слезной железе и в экстраокулярных мышцах.

4. Следует определять количественные гемодинамические показатели в глазничной артерии, что дает возможность офтальмологам прогнозировать зрительные функции при опухолях и опухолеподобных заболеваниях орбиты.

5. При локализации патологического процесса в наружном хирургическом пространстве пристеночно или у вершины орбиты рекомендуется после ультразвукового исследования делать компьютерную и/или магнитно - резонансную томографию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Заболеваемость дермоидной кистой орбиты у детей по Республике Башкортостан // Мат. Респ. науч.-практ. конф. офтальмологов.- Уфа, 1994.- С.47. В соавт. с Жуманиязовым А.Ж.

2. Структура новообразований органа зрения у детей в Республике Башкортостан // Актуальные проблемы офтальмологии.- Уфа, 1996,- С. 146148. В соавт. с Жуманиязовым А.Ж., Ариткуловой И.В.

3. Гистологические разновидности гемангиом // Актуальные проблемы офтальмологии.- Уфа, 1996.- С.149-151. В соавт. с Жуманиязовым А.Ж., Щекиным С.В.

4. Comparative evaluation of various treatment metods in children with orbital and eyelid hemangiomas // Xith Congress of the European Society of Ophthalmology.- Budapest, 1997,- p.244. В соавт. с Aznabayev M.T., Zu-manyazov A.Z.

5. Метод ультразвуковой допплерографии в диагностике гемангиом век у детей // Тез. науч.-практ. конф. с международным участием "Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения".- M., 1998.-С.9-10. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Жуманиязовым А.Ж.

6. Ультразвуковая допплерография при гемангиомах век у детей // Офтальмологический журнал,- Одесса, 1998.- №5,- С.365-369. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Жуманиязовым А.Ж., Аверцевым Г.Н.

7. Ультразвуковая диагностика гемангиом век у детей // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр.- Уфа, 1999.- С. 13-17. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Жуманиязовым А.Ж., Аверцевым Г.Н.

8. Случай лимфоцитомы кожи век // Современные технологии в хирургии глаза и оптической коррекции зрения: Мат. науч.-практ. конф.-Уфа, 1999, С.181. В соавт. с Зотовой JI.T., Щекиным C.B., Галлямовым М.К.

9. Диагностические возможности ультразвуковой допплерографии при опухолях век у детей // Мат. науч.-практ. конф,- Уфа, 1999.- С.6-8. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Жуманиязовым А.Ж., Аверцевым Г.Н.

10. Допплерографический мониторинг эффективности лечения сосудистых опухолей век // Проблемы экологической и медицинской генетики и клинической иммунологии: Сб. науч. тр.- Вып.5/25,- Киев-Луганск-Харьков, 1999.- С. 124. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Жуманиязовым А.Ж., Аверцевым Г.Н.

11. Ультразвуковая допплерография в диагностике псевдоопухолевых заболеваний орбиты // Актуальные проблемы инфекционной патологии глаз.- Уфа, 1999.- С. 117. В соавт. с Жуманиязовым А.Ж., Аверцевым Г.Н.

12. Случаи эпителиомы Малерба у детей // Актуальные проблемы инфекционной патологии глаз,- Уфа, 1999.- С.122. В соавт. с Жуманиязо-вым А.Ж., Галлямовым М.К.

13. Допплеро-морфологические параллели при сосудистых опухолях век // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. науч. тр.- Алма-Ата, 1999.- С.200-201. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Жуманиязовым А.Ж., Аверцевым Г.Н.

14. Экспериментально-морфологическая служба УФНИИ глазных болезней // Актуальные проблемы инфекционной патологии глаз.- Уфа,

1999.- С.108-109. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Галлямовым М.К., Имае-вой А.Р., Валишиной Н.Р.

15. Допплерография и объемные образования орбиты // Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России,- М., 2ООО.- С. 106-107. В соавт. с Жуманиязовым А.Ж.

16. Дуплексное сканирование в диагностике ретробульбарных новообразований // Новые технологии в офтальмологии: Сб. науч. тр.- Уфа,

2000.- С.307-309. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Зотовой JI.T, Сафиулли-ной З.Х.

17. Цитологическая диагностика объемных образований орбиты // Тез. докл. конф. «Современные методы лечения близорукости и других заболеваний органа зрения».- Ижевск, 2000.- С.67. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Зотовой JI.T., Баталовой В.И., Галлямовым М.К.

18. Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике объемных образований орбиты // Новые технологии в офтальмологии: Сб. науч. тр.-Уфа, 2000.- С.309-311. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Зотовой JI.T., Галлямовым М.К., Галеевой Р.Ф.

19. Ультразвуковая диагностика объемных образований орбиты // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. науч. тр.- М., 2000.- С.109-111. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Зотовой JI.T.

20. Возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике геман-гиом у детей // Современные аспекты диагностики и лечения заболева-

ний органа зрения: Сб. науч. тр. Азербайджанского НИИ глазных болезней им. акад. З.А. Алиевой- Баку, 2001, С. 15-18. В соавт. с Азнабае-вым М.Т., Жуманиязовым А.Ж., Аверцевым Г.Н.

21. Лечение псевдотумора орбиты // Проблемы офтальмологии: итоги и перспективы развития: Сб. науч. тр. К 75-летию УфНИИ глазных болезней.- Уфа, 2001,- С.393-395. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Ахтямовым К.Н., Зотовой Л.Т.

22. Локальная и регионарная гемодинамика при псевдотуморах орбиты // Проблемы офтальмологии: итоги и перспективы развития: Сб. науч. тр.- Уфа, 2001.- С.395-398. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Зотовой Л.Т., Сафиуллиной З.Х., Кушнир H.A.

23. Дуплексное сканирование при псевдотуморах орбиты // Актуальные проблемы офтальмологии,- Бишкек, 2001.- С.13-15. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Зотовой Л.Т., Сафиуллиной З.Х.

24. Комплексное ультразвуковое исследование псевдотумора орбиты // Достижения и перспективы офтальмоонкологии: Сб. тр. Юб. науч,-практ. конф.- М., 2001.- С. 162-163. В соавт. с Азнабаевым М.Т.

25. Случай эхинококковой кисты орбиты и печени // Воспалительные заболевания органа зрения: Сб. науч. тр.- Уфа, 2002.- С.211-214. В соавт. с Жуманиязовым А.Ж., Черновой Н.С., Ариткуловой И.В., Галля-мовым М.К.

26. О синдроме Гиппеля-Линдау // Вестник офтальмологии.- М., 2002.-№6.- С.45-46. В соавт. с Имаевой А.Р., Ахтямовым К.Н., Галлямовым М.К., Бабушкиным А.Э.

27. Компьютерно-томографическая картина доброкачественных новообразований орбиты // Воспалительные заболевания органа зрения: Сб. науч. тр.- Уфа, 2002.- С.181-183. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Верзако-вой И.В., Зотовой Л. Т.

28. Ультразвуковая томография объемных образований орбиты с использованием эффекта Допплера // Тез. докл. X съезда офтальмологов Украины, Одесса, 2002.- С.263. В соавт. с Азнабаевым М.Т.

29. Диагностические возможности ультразвукового триплексного сканирования объемных образований орбиты // "Проблемы патологии сосудов у онкологических больных": Сб. науч. тр.- Челябинск, 2002.-С. 17-18. В соавт. с Азнабаевым М.Т.

30. Пигментосодержащие новообразования эпибульбарной области по материалам Уфимского НИИ глазных болезней за 5 лет // "Воспали- * тельные заболевания органа зрения": Сб. науч. тр.- Уфа, 2002,- С.221-

229. В соавт. с Кушнир H.A., Галлямовым М.К., Жуманиязовым А.Ж., * Зотовой JI.T.

31. Современная лучевая диагностика объемных образований орбиты // "Научный прорыв - 2002" Сб. науч. тр.- Уфа, 2002.- С. 133-134. в соавт. с Азнабаевым М.Т., Верзаковой И.В.

32. Случай эпителиомы Малерба и лимфоцитомы кожи века // Вестник офтальмологии,- 2003.- №1.- С.42-43. В соавт. с Галлямовым М. К., Жуманиязовым А. Ж., Бабушкиным А. Э.

33. Ультразвуковая томография нейрогенных опухолей орбиты // Вестник офтальмологии.- М., 2003,- №3.- С.27-29. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Верзаковой И.В., Зотовой JI.T.

34. Комплексная ультразвуковая диагностика объемных образований орбиты // Тезисы докладов 4-го Съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- М., 2003.- С.285. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Верзаковой И.В.

35. Клиника и лучевая диагностика опухолей слезной железы // Проблемы офтальмологии.- Уфа, 2004,- №1.- С.41-44. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Верзаковой И.В., Зотовой JI.T., Кушнир H.A., Сафиуллиной

»

З.Х., Ахтямовым К.Н.

36. Комплексное ультразвуковое исследование псевдотумора орбиты // Офтальмохирургия,- М., 2004.- №4,- С.37-40.

37. Лучевая диагностика краниоорбитальных новообразований // Офтальмохирургия, М., 2004,- №3.- С.34-37. В соавт. с Азнабаевым М.Т.,

Халиковым В.А., Верзаковой И.В., Жуманиязовым А.Ж., Мустафиным М.С.

38. Случай метастаза эмбрионального рака яичка в глаз // Вестник офтальмологии,- 2004.- №3.- С.48-49. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Бабушкиным А.Э., Кушнир H.A., Галлямовым М.К., Гайсиной Г.Ф.

39. Случай эхинококковой кисты орбиты и печени // Вестник офтальмологии.- 2004,- №.5. Принята в печать. В соавт. с Жуманиязовым А.Ж., Черновой Н.С., Ариткуловой И.В., Галлямовым М.К.

40. Роль гемодинамического фактора в диагностике опухолей и опухо-леподобных заболеваний орбиты // "Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии": Сб. мат. науч.-практ. конф.- М., 2004,-С. 168-169. В соавт. с Азнабаевым М.Т.

Патенты, заявки на изобретения

41. Способ лечения раневого процесса кожи век // Патент 2186593 Б.И. №22 от 10.08.2002 г. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Жуманиязовым А.Ж.

42. Способ лечения эндокринной офтальмопатии // Патент №2213545 от 10.10.2003 г. по заявке № 2002115506 от 10.06.2002 г. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Сперанским В.В., Зотовой JI.T.

43. Способ лечения псевдотумора орбиты // Патент № 2222325 по заявке № 200212368 от 29.08.2002 г. БИ №3 от 27.01.2004 г. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Халимовым А.Р., Зотовой Л.Т., Сергеевой С.А., Насыро-вым Х.М.

44. Устройство для растяжения тканей окологлазничной области и способ его удаления из подкожного кармана // Патент № 2197918 Б.И. № 4 от 10.02.2003г. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Жуманиязовым А. Ж.

45. Способ дифференциальной диагностики новообразований орбиты // Патент № 2213594 от 10.10.2003 г. по заявке № 2001123622. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Жуманиязовым А.Ж., Сафиуллиной З.Х., Зотовой Л.Т.

46. Способ диагностики объемных образований орбиты // Патент № 2231297 от 27.06.2004 г. БИ №18. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Верзако-вой И.В.

47. Способ ультразвуковой диагностики опухолей и опухолеподобных образований орбиты // Решение о выдаче патента от 16.09.2004 г. по заявке № 2003119063 от 24.06.2003 г. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Верза-ковой И.В.

48. Способ ультразвуковой диагностики эндокринной офтальмопатии // Решение о выдаче патента от 25.01.2005 г. по заявке № 2004106374 от 03.03.2004 г. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Верзаковой И.В.

49. Способ морфологической диагностики новообразований орбиты // П.с. № 2004114071 от 07.05.2004 г. В соавт. с Азнабаевым М.Т.

Методические рекомендации, пособие для врачей

50. Ультразвуковая допплерография в диагностике гемангиом век у детей // Методические рекомендации - Уфа, 1997.- 8 с. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Жуманиязовым А.Ж., Аверцевым Г.Н., Чернова Н.С.

51. Обработка офтальмологического материала для гистологической диагностики // Методические рекомендации,- Уфа, 1999.- 8 с. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Галлямовым М.К., Имаевой А.Р., Валишиной Н.Р.

52. Комплексная ультразвуковая диагностика объемных образований орбиты // Методические рекомендации,- Уфа, 2001,- 9 с. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Жуманиязовым А.Ж., Сафиуллиной З.Х., Зотовой JI.T.

53. Современные возможности и принципы лучевой диагностики объемных образований орбиты // Методические рекомендации.- Уфа, 2002.16 с. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Верзаковой И.В.

54. Морфологическая диагностика новообразований орбиты различного гистогенеза // Методические рекомендации,- Уфа, 2002.- 17 с. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Кушнир Н. А., Галлямовым М.К.

55. Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей и опухолеподобных образований орбиты // Пособие для врачей,- М., 2004,- 14 с. В соавт. с Азнабаевым М.Т., Верзаковой И.В.

i

í

í t

i

л

i

f I I

t

Î

í *

í

Î

ъ

!

с

г

Подписано в печать 16 03 05 г Формат 60x84 '/16 Бумага белая 80 г/м2 Отпечатано на ризографе Уел печ л 2,5 Тираж 50 экз Заказ № 535

ПД№ 7-0159 от 25 05 01 г Отпечатано в ООО «Виртуап» с готового оригинал-макега 450000, г Уфа, ул Ленина, 14/16 Тел 51-04-27, тел /факс 51-11-71

РНБ Русский фонд

2005-4 42039

/ ;ff\ ' í Sth ~

>£-5 . 466

Актуальность проблемы

Ежегодно в Российской Федерации выявляют до 9 тысяч пациентов с опухолями черепно-челюстно-лицевой области, в том числе опухолями орбиты (В.И. Чиссов, А.Н.Коновалов, Д.В.Давыдов, 2002). В последние годы отмечается рост частоты новообразований органа зрения. Среди них опухоли и опухоле-подобные заболевания орбиты составляют в среднем 38% (А.Ф.Бровкина, 2002).

Эффективная диагностика этой патологии - одна из важных проблем офтальмологии. Сложность дифференциальной диагностики новообразований обусловлена как разнообразием патологических процессов в орбите, так и полиморфизмом опухолей. Ситуация еще более осложняется тем, что опухолевые, сосудистые, воспалительные и эндокринные заболевания орбиты имеют сходную клиническую картину.

Доминирующий принцип современной онкологии - комплексное применение диагностических методов. Сегодня уже ясны достоинства и недостатки методов лучевого исследования. Около 60-80% информации, необходимой для принятия адекватного клинического решения, дают компьютерная и магнитно-резонансная томография (Е.Э. Кугоева, 1985, 1990; В.В. Вальский, 1999; Б.Н. Долгушин, 2001; К.Э. Слободин, 2002; И.А.Долматова, 2004).

Широкое применение ультразвуковых методов значительно расширило возможности диагностики опухолевых заболеваний. Ультразвуковые исследования гемодинамики глазного яблока и орбитального пространства в норме и патологии выполнены рядом авторов (С.И. Харлап и др., 2000, 2001, 2003; Т.Н.Киселева, 2003; С.К.Сапшп§, 1988; Б. Епскзоп, 1989; \V.E-Lieb, 1990; Т.Н.ШШатэоп, 1996; 1.Сте1о, 1997; Б.Е.Вугпе, 2002). Сообщения Е.А.Катьковой (2002), И.Ю. Насниковой (2003) и А.Ф.Бровкиной, А.Г. Ами-рян, В.Г. Лелюк (2004) свидетельствуют о высокой эффективности и перспективности триплексного исследования при внутриглазных опухолях, но в литературе имеются лишь единичные работы по данному вопросу при заболеваниях орбиты.

Многообразие современных диагностических технологий, помимо того, что приносит клиницистам очевидные выгоды, в каком-то смысле ставит их в затруднительное положение. Какой из методов наиболее информативен, какова должна быть последовательность их применения для получения надежного результата? Дублирование исследований, далеко не всегда оправданное, удлиняет время и увеличивает стоимость обследования больного. Имеющиеся сведения о сравнительных характеристиках разных методов лучевой диагностики скудны.

Потребность в оптимальном диагностическом алгоритме диктует необходимость дальнейшего изучения возможностей и места каждого метода в комплексе лучевой диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний орбиты. При этом надо учитывать также материальные и временные затраты на проведение каждого исследования. Особую важность приобретает раннее выявление новообразований минимальных размеров. Чрезвычайно актуальна дифференциальная диагностика объемных образований орбиты по характеру патологического процесса, ибо не только злокачественные, но и доброкачественные опухоли, а также псевдоопухолевые заболевания приводят к потере зрительных функций и инвалидизации больного.

Известно, чю опухоль и ее сосуды составляют единую систему, в которой опухолевые клетки стимулируют неоангиогенез, а новообразованная капиллярная сеть, в свою очередь, питает опухоль и способствует дальнейшему ее росту (Г.Г. Зиангирова, В.Г. Лихванцева, 2003). Поэтому клинически и прогностически важным представляется изучение внутриопухолевого кровотока. Одним из лучших методов неинвазивной оценки кровотока признана допплерография. 1ЧГ.АЬигп и КЗе^оИ (1993) считают, что цветовое допплеровское картирование с определением степени васкуляризации может найти применение в дифференциальной диагностике опухолей орбиты.

Совокупность нерешенных вопросов, касающихся дифференциальной и комплексной диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний орбиты, обусловила актуальность настоящей работы.

Цель работы: изучение возможностей и роли современных ультразвуковых методов исследования в комплексной дифференциальной диагностике заболеваний орбиты.

Задачи исследования:

1.Разработать алгоритм комплексного обследования пациентов с заболеваниями орбиты с использованием современных ультразвуковых методов исследования.

2.Разработать специальные методы ультразвукового исследования, позволяющие определить локализацию и оценить топографию патологического очага в орбите.

3.Разработать дифференциально-диагностические критерии оценки различных заболеваний орбиты на основе современных цифровых методов ультразвукового исследования.

4.Провести ретроспективный анализ основных качественных и количественных гемодинамических показателей ультразвукового метода исследования в корреляции с клиническими и гистоморфологическими данными при заболеваниях орбиты.

5.Создать собственную базу архивных УЗ-данных в норме и при различных патологических процессах в орбите.

6.Изучить гемодинамические характеристики в глазничной артерии при различных заболеваниях орбиты.

7.Определить место триплексного ультразвукового метода и оценить его диагностическую информативность в алгоритме комплексного инструментального обследования больных.

Научная новизна

Разработан алгоритм комплексного обследования пациентов с заболеваниями орбиты с использованием современных цифровых ультразвуковых методов исследования.

Впервые выявлены особенности ангиоархитектоники опухолей зрительного нерва, сосудистых опухолей, новообразований слезной железы и псевдотумора орбиты.

Впервые описан комплекс дифференциально-диагностических критериев опухолей и опухолеподобных заболеваний орбиты с использованием гемоди-намических показателей.

Практическая значимость

Разработаны специальные методы ультразвукового анализа для уточнения топографии патологического очага при заболеваниях орбиты.

Создана собственная база архивных УЗ-данных в норме и при различных патологических процессах в орбите.

Определены диагностические критерии, позволяющие дифференцировать доброкачественные, злокачественные и псевдоопухолевые образования некоторых локализаций орбиты на основе гемодинамических параметров.

Продемонстрированы диагностические возможности гемодинамических параметров в глазничной артерии и в сосудах патологической ткани орбиты, предложен новый диагностический критерий - гемодинамический индекс.

Показано влияние размеров и локализации патологического очага в орбите на изменение кровотока в глазничной артерии. Раскрыта значимость гемодинамических параметров в глазничной артерии в прогнозе зрительных функций и в выборе адекватного метода лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенный алгоритм комплексного обследования пациентов с заболеваниями орбиты с использованием современных ультразвуковых методов исследования повышает эффективность диагностики.

2. На основе оценки диагностических возможностей комплекса ультразвуковых характеристик определена ведущая роль ангиоархитектоники и гемоди-намических показателей в дифференциальной диагностике заболеваний орбиты.

3. Разработанные методы повышения информативности УЗ - диагностики (ультразвуковая репозиция глаза, кинематическое сканирование) оптимизируют локализацию патологических образований орбиты.

Внедрение результатов работы

Диссертационная работа выполнена по плану научно-исследовательской работы Уфимского НИИ глазных болезней "Государственные приоритеты укрепления здоровья населения Республики Башкортостан: здоровый образ жизни и профилактика заболеваний".

Основные положения работы внедрены в клиническую практику:

- отделений Уфимского НИИ глазных болезней;

- челюстно-лицевого отделения Республиканской клинической больницы;

- отделения функциональной диагностики БСМП № 22 г. Уфы;

- Республиканского онкологического диспансера г. Уфы;

- офтальмологического отделения Челябинского областного онкологического диспансера;

- областной клинической больницы г. Екатеринбурга;

- Республиканской офтальмологической больницы г. Казани;

- РКБ № 2 г.Уфы;

- офтальмоонкологического отделения Института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины;

- офтальмологического отделения Казахского НИИ.

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры офтальмологии Башкирского Государственного медицинского университета, на семинарах и тематических курсах в Уфимском научно-исследовательском институте глазных болезней.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

- Региональной научно-практической конференции Уфимского НИИ глазных болезней (Уфа, 1996);

- V научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 10-летию Оренбургского филиала ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.Федорова (Оренбург, 1996);

- Научно-практической конференции с международным участием "Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения" (Москва, 1998);

- Конференции Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2000; Янаул, 2002);

- Республиканской научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 75-летию Уфимского НИИ глазных болезней (Уфа, 2001);

- Научно-практической конференции "Проблема патологии сосудов у онкологических больных" (Челябинск, 2002);

- X съезде офтальмологов Украины (Одесса, 2002);

- 4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003);

- Научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии» (Москва, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 55 научных работ, из них 8- в центральной печати. Издано 5 методических рекомендаций и пособие для врачей. Получено 6 патентов и 2 положительных решений на выдачу патента, одна приоритетная справка по заявке на изобретение.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 274 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 90 рисунками и содержит 44 таблицы. Библиографический указатель содержит 373 источника: 185 отечественных и 188 зарубежных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая информативность современных ультразвуковых методов исследования обуславливает целесообразность их применения на первом этапе диагностики заболеваний орбиты и определяет последовательность диагностического алгоритма. Энергетическое допплеровское картирование обеспечивает дополнительной информацией о васкуляризации опухоли.

2. Кинематическое и динамическое ультразвуковое сканирование рекомендуется использовать для более точного и четкого определения локализации и оценки топографии заболеваний орбиты.

3. Разработанные ультразвуковые диагностические критерии необходимо использовать в дифференциальной диагностике патологических процессов с локализацией во внутреннем хирургическом пространстве орбиты, в слезной железе и в экстраокулярных мышцах.

4. Следует определять количественные гемодинамические показатели в глазничной артерии, что дает возможность офтальмологам прогнозировать зрительные функции при опухолях и опухолеподобных заболеваниях орбиты.

5. При локализации патологического процесса в наружном хирургическом пространстве пристеночно или у вершины орбиты рекомендуется после ультразвукового исследования делать компьютерную и/или магнитно — резонансную томографию.

232