Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Совершенствование системы диагностики травматического повреждения орбиты

На правах рукописи

Бухарина Евгения Сергеевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРБИТЫ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

005542627

Красноярск - 2013

005542627

Работа выполнена на кафедре офтальмологии факультета дополнительного образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Дроздова Елена Александровна Официальные оппоненты:

Кашников Владимир Васильевич доктор медицинских наук, ООО офтальмологическая клиника «Эксимер», главный врач, заслуженный врач РФ.

Гололобов Владимир Трофимович доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого», кафедра офтальмологии, профессор

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца

Защита состоится «_» _2013 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д208.037.02 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1).

Автореферат разослан «_»_г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна

^о-се^^Ве Л • /6 •

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Травма орбиты относится к тяжелым повреждениям и составляет 13 - 36% в структуре травм лицевого скелета (Николаенко В.П. и соавт., 2012; Figueira Е.С. et al., 2008). В 46 - 68% травматические повреждения орбиты сочетаются с контузиями и проникающими ранениями глазного яблока, становятся причиной бинокулярной диплопии, снижения остроты зрения (Гундорова P.A. и соавт., 2009; Brown J.S. 2010; Choi M. et al., 2012,), нарушают качество жизни пациента, приводят к проблемам в социальной и профессиональной адаптации (Груша Я.О., 2003; Катаев М.Г. и соавт., 2006; Josef J.M., 2011; Kalantzis G., 2010).

Клиническое обследование пациентов с травматическим повреждением орбиты позволяет составить ориентировочное представление о характере и объеме повреждений (Лежнев Д.А., 2008), а точность диагностики определяют лучевые методы. В большинстве случаев диагностику повреждений костных стенок орбиты начинают с рентгенографии, при которой можно выявить костные отломки, деформацию контура орбиты, инородные тела, локализующиеся в орбите и придаточных пазухах носа. Однако при рентгенографии невозможно получить информацию о состоянии мягких тканей орбиты (Нероев В.В. и соавт., 2007; Puccioni, M., 2010). Появление рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) сделало лучевую диагностику травм орбиты более информативной. РКТ позволяет установить локализацию перелома, выявить инородные тела, которые не видны при рентгенографии, определить точную локализацию инородных тел по отношению к структурам орбиты и их взаимоотношение с оболочками глазного яблока, оценить изменения мягких тканей орбиты (Филатова И.А., 2005; Jarrahy R. et al., 2011). Магнитно-резонансную томографию (MPT) применяют для диагностики повреждений мягких тканей и неметаллических инородных тел (Левченко О.В., 2008). При этом 28 - 34% травматических повреждений орбиты не диагностируются даже после проведения методов РКТ и МРТ (Кутровская Н.Ю., 2011, Wong W., 2010). В литературе не определены четкие показания к проведению РКТ и МРТ, недостаточно данных об их информативности в диагностике травмы орбиты, что нередко приводит к выполнению менее эффективных методов или нескольких методов диагностики одновременно. Это определяет необходимость в алгоритме, на основании которого в клинической практике можно своевременно сформулировать диагноз после проведения

офтальмологического обследования, лучевых методов исследования и определить тактику лечения пациента с травмой орбиты.

Цель исследования Повышение эффективности диагностики травматического повреждения орбиты.

Задачи исследования

1. Исследовать структуру и частоту встречаемости травматического повреждения орбиты на основе анализа клинического материала офтальмологического отделения ГБУЗ ОКБ № 3 г. Челябинска за 13-летний период 2000-2012 гг.

2. Изучить диагностическую ценность клинических симптомов у пациентов с контузией и проникающим ранением орбиты.

3. Доказать диагностическую значимость лучевых методов исследования и порядок их проведения в зависимости от клинических симптомов травматического повреждения орбиты.

4. Выявить наиболее значимые симптомы в диагностике травмы орбиты.

5. Разработать и обосновать алгоритм обследования пациента с травматическим повреждением орбиты.

Научная новизна На основе ретроспективного анализа архивного материала и собственных наблюдений в офтальмологическом отделении ГБУЗ ОКБ № 3 за 13-летний период с 2000 по 2012 гг., изучены частота встречаемости и структура травматических повреждений орбиты.

На основе анализа репрезентативного клинического материала изучена диагностическая ценность клинических симптомов у пациентов с контузией орбиты при повреждении мягких тканей и костных структур разной локализации, также особенности повреждения вершины орбиты. Установлена диагностическая ценность клинических симптомов у пациентов с проникающим ранением орбиты, в том числе, с внедрением различных инородных тел.

Для определения характера повреждения орбиты выявлена различная информативность лучевых методов исследования (рентгенография, РКТ, МРТ, УЗИ), разработаны показания к применению конкретных методов или их сочетания.

Усовершенствована диагностика травмы внутренней стенки орбиты с повреждением слезно-носовых путей с помощью метода мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием, что подтверждено патентом на изобретение РФ от 21.06.2010 № 2434610.

Разработан и обоснован алгоритм обследования пациентов с травматическим повреждением орбиты.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выявленные частота и структура травматического повреждения орбиты представляют научный и практический интерес для офтальмологов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов. Знание современных эпидемиологических аспектов глазного травматизма и состояние по травме орбиты позволяют планировать объем оказания специализированной медицинской помощи, рассчитывать ежегодную потребность в исследованиях (УЗИ, УЗДГ, РКТ, МРТ).

Представленные в работе особенности клиники контузии и проникающего ранения орбиты помогут врачам офтальмологам и врачам смежных специальностей своевременно диагностировать травматическое повреждение орбиты.

Результаты расчетов информативности лучевых методов в системе диагностики травматического повреждения орбиты позволяют врачам обосновать показания и последовательность проведения современных высокоинформативных исследований и целенаправленно их использовать.

Предложенный алгоритм обследования пациентов при контузии и проникающем ранении орбиты дает возможность своевременно и эффективно проводить диагностику травматического повреждения орбиты.

Методология и методы исследования

Дизайн работы - исследование диагностических методов (одномоментное исследование). За 13-летний период с 2000-2012 гг. методом сплошной выборки проведен набор пациентов с травматическим повреждением орбиты и преобладанием нарушений зрительных функций, находившихся на стационарном лечении в отделении офтальмологии ГБУЗ ОКБ № 3 г. Челябинска. Данные с 2000-2007 гг. получены на основании ретроспективного анализа историй болезни; с 2008-2012 гг. - при собственном наблюдении пациентов с травмой орбиты. Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «Южно-Уральского государственного медицинского университета»: протокол заседания № 14 от 08.12.2011 года. Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ, номер государственной регистрации 0120.0 402573.

Положения, выносимые на защиту

1. Травматические повреждения орбиты по данным офтальмологического отделения ГБУЗ ОКБ № 3, г. Челябинска характеризуются определенной структурой и частотой встречаемости, имеют тенденцию к ежегодному увеличению с преобладанием тупой травмы у лиц мужского пола трудоспособного возраста.

2. Диагностика травмы орбиты проводится на основании выявления информативных клинических симптомов, что позволяет дифференцировать повреждение мягких тканей и костных структур орбиты, предполагать локализацию перелома вследствие контузии и повреждения орбиты при проникающем ранении.

3. Лучевые методы исследования позволяют конкретизировать локализацию повреждения костных стенок и мягких тканей орбиты. В диагностике повреждения слезно-носовых путей следует одновременно применять их контрастирование и специальные цветовые режимы реформации изображения мультиспиральной компьютерной томографии. Метод МРТ информативнее при определении состояния экстраокулярных мышц, леватора, зрительного нерва, орбитальных гематом и выявлении неметаллических инородных тел в орбите.

4. Применение алгоритма обследования пациента с травматическим повреждением орбиты, включающего клинические и лучевые методы диагностики, позволяет выявить повреждение мягких тканей, перелом костных стенок орбиты, его локализацию, что способствует раннему своевременному установлению диагноза и определению тактики лечения.

Степень достоверности и апробация результатов Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVII научно-практической конференции офтальмологов (НПКО) (Екатеринбург, 2009); III Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2010); XVIII НПКО по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения (Екатеринбург, 2010); VI Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, 2011); IX Всероссийской НПКО с международным участием «Федоровские чтения-2011» (Москва, 2011); XIX НПКО по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения (Екатеринбург, 2011); НПКО с международным участием, посвященной 75-летию со дня основания Института им. В. П. Филатова (Одесса, 2011); VI ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012); Всероссийской конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Т. И, Брошевского «Брошевские чтения» (Самара, 2012); НПКО по

офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2012); XX НПКО по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения (Екатеринбург, 2012); научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2013); I съезде врачей-офтальмологов УрФО «Актуальные проблемы офтальмологии - 2013» (Екатеринбург, 2013).

Апробация работы состоялась на совместном заседании сотрудников кафедр офтальмологии ФДО и глазных болезней ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России 21 октября 2013 года, г. Челябинск.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику офтальмологических отделений многопрофильных учреждений ГБУЗ ОКБ № 3 г. Челябинска, ГКБ № 1 г. Магнитогорска, а также в учебный процесс кафедры офтальмологии факультета дополнительного образования.

Публикации

Соискатель имеет 29 опубликованных работ по теме диссертации общим объемом 3,5 печатных листа, в том числе 6 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации. Соискателю выдан 1 патент.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из разделов: введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 69 рисунками. Библиографический указатель содержит 222 источника, из них 116 работ отечественных авторов и 106 — иностранных исследователей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 271 пациента с травматическим повреждением орбиты и нарушением зрительных функций: мужчин - 210 (77,5%), женщин - 61 (22,5%), детей - 38 (14,0%). Возраст пациентов составил от 2,7 до 87 лет; средний возраст 34,76±10,7 лет. Из 271 пациента с травматическим повреждением орбиты контузия орбиты диагностирована у 161 (59,4%), проникающее ранение - 110 (40,6%). Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении офтальмологии ГБУЗ ОКБ №3 города

Челябинска с 2000 - 2012 гг. В исследование не включили пациентов с отсутствием сознания, повреждением жизненно важных органов, с анофтальмом, двухсторонним переломом стенок орбиты, с электрокардиостимулятором, васкулярными клипсами, онкологическими, психическими заболеваниями, беременных и кормящих грудью. Все пациенты перед обследованием подписали информированное добровольное медицинское согласие.

Диагноз травматического повреждения орбиты выставлен после изучения анамнеза, наружного осмотра, пальпации параорбитальной области, уточнения обстоятельств и механизма травмы. Также всем пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, определяли диплопию по методике Белостоцкого-Фридмана и методом двойных изображений; положение и подвижность глазного яблока. Всем пациентам проведена обзорная рентгенография черепа, орбит (РУМ - 20М, Россия); двухмерное ультразвуковое исследование глаза и орбиты (А-В Scan Humphrey-837, Германия) выполнено у 269 пациентов; ультразвуковая допплерография в режиме цветового допплеровского картирования (Aloka 4000 Pro Sound, Япония; Vivid 7 GE, США) - 29; компьютерная томография орбит, придаточных пазух носа, головного мозга (СТ МАХ - 640 GE, США) - 45; мультиспиральная компьютерная томография - МСКТ (LightSpeed 16 GE, США) - 71 ; магнитно-резонансная томография (Vectra (0,5Т) GE, США) - 26. Для определения состояния зрительных каналов проведена рентгенография в передней проекции по методике Резе - 39. При подозрении на внедрение инородного тела в глазное яблоко и/или орбиту выполнена рентгенография орбит по Комбергу-Балтину - 11 пациентам. 10 пациентам, которые обратились за медицинской помощью через 2-6 месяцев после травмы орбиты, проведено промывание, зондирование слезно-носовых путей (СНП), дакриоцистография в передней прямой, боковой проекциях с введением в СНП смеси контрастного препарата «Ультравист-300» и вискоэластика -метилцеллюлоза, «Вискомет», 2:3. МСКТ орбит, придаточных пазух носа с введением аналогичной смеси препарата в СНП. Пациенты консультированы смежными специальстами.

Статистическая обработка результатов выполнена методами вариационной статистики, использовали критерий Фишера, z, программу «Биостатистика 4.03». Для оценки информативности клинических симптомов использовали критерии чувствительности, специфичности, точности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Травма орбиты имеет тенденцию к увеличению частоты встречаемости с 6,3% до 15,5% за период 2000 - 2012 гг. по данным офтальмологического отделения ГБУЗ ОКБ № 3 города Челябинска. Травматические повреждения орбиты чаще определены в возрастной группе 31-40 лет у 76 (28,0%) пациентов. По социальному положению чаще травма орбиты встречается среди неработающего населения трудоспособного возраста (19 - 60 лет) - 115 (42,4%) пациентов. Преобладает бытовая травма орбиты - 155 (57,2%). 115 (42,4%) пациентов госпитализировано на 2-7 сутки от момента получения травмы.

Контузия орбиты диагностирована у 161 (59,4%) из 271 пациента с травматическим повреждением орбиты. У 94 (58,4%) из 161 пациента с контузией орбиты выявлено повреждение мягких тканей без перелома стенок орбиты. При расспросе анамнеза определен непрямой механизм травмы: в результате фронтального удара в область орбиты движущимся предметом, превышающим или равным по площади входу в орбиту - 51 (54,3%) или при ударе лицом о неподвижные предметы с распределением силы удара по всему «орбитальному кольцу» - 30 (31,9%). Прямой механизм - удар непосредственно по краю орбиты тупым предметом - 13 (13.8%). Выявлены клинические симптомы: экзофтальм кпереди - 24 (25,5%), ограничение подвижности глаза во все стороны - 17 (18,1%) в результате ретробульбарной гематомы; ограничение/отсутствие активных и пассивных движений глаза в сторону поврежденной экстраокулярной прямой мышцы - 17 (18,1%).

Перелом стенок орбиты диагностирован у 67 (41,6%) из 161 пациента с контузией орбиты. Определен непрямой механизм травмы при фронтальном ударе в область орбиты движущимся предметом - 38 (56,7%) или в результате удара лицом о неподвижные предметы - 15 (22,4%). Прямой механизм - 14 (20,9%). У 51 (76,1%) пациента диагностированы изолированные переломы стенок орбиты: нижней стенки - 24 (35,8%), внутренней -16 (23,9%), верхней -8(11,8%), наружной - 3 (4,5%). Перелом нескольких стенок орбиты выявлен у 16 (23,9%) пациентов. Рассчитали информативность клинических симптомов, характерных для каждой стенки орбиты. У пациентов с переломом внутренней стенки орбиты большая чувствительность (Se) клинических симптомов: западение спинки носа - 75,0%, эмфизема век - 68,8%, посттравматический частичный птоз - 6,2%, эпистаксис - 31,3%, слезотечение - 6,2%. У пациентов с переломом верхней стенки орбиты больше развития Se

клинических симптомов: назальная ликворея - 50,0%, деформация верхнего края орбиты при пальпации - 12,5%, гипестезия кожи по ходу лобного нерва - 87,5%, посттравматический полный птоз - 87,5%. У пациентов с переломом наружной стенки орбиты больше Бе развития клинических симптомов: симптом «ямки», гипестезия кожи по ходу верхнечелюстного нерва и затруднение открывания рта - 100%. У пациентов с переломом нижней стенки орбиты больше 8с развития клинических симптомов: «ступеньки» — 4,2%, глазной тортиколлис — 29,2%, гипестезия кожи по ходу подглазничного нерва — 54,2%. В ходе работы распределили клинические симптомы перелома нижней стенки орбиты по расположению в направлении от орбитального края к вершине орбиты: передняя, средняя, задняя треть, тотальный перелом. У 8 (33,3%) из 24 пациентов диагностирован перелом нижнего края орбиты на основании клинических симптомов: гипестезия кожи по ходу подглазничного нерва — 8 (100%), болезненность и симптом «ступеньки» при пальпации нижнего орбитального края — 1 (12,5%). Через 1-1,5 месяца после травмы в стационар поступили 9 (37,5%) пациентов, в раннем периоде травмы перелом не диагностирован по месту жительства (8), не обращался за медицинской помощью (1). У всех (9) пациентов развился энофтальм 3-4 мм, гипофтальм 2-3 мм с бинокулярной диплопией, ограничение подвижности глаза по вертикали, глазной тортиколлис — 6 (66,7%), гипестезия кожи по ходу подглазничного нерва - 4 (44,4%). Положительный тракционный тест вверх у 5 (55,6%). У 3 (12,5%) пациентов перелом нижней стенки орбиты в задней трети диагностирован только после проведения РКТ, выявлены клинические симптомы: гематома век - 3 (100%), бинокулярная диплопия, усиливающаяся при взгляде вниз - 2 (66,7%). У 4 (16,7%) пациентов клинически определен тотальный «взрывной» перелом нижней стенки орбиты, который отличался появлением вертикальной диплопии на стороне травмы на 3 - 5 сутки, гипофтальма 1-2 мм и энофтальма 3-4 мм — 3 (75,0%), глазного тортиколлиса - 1 (25,0%), эмфиземы век - 1, гипестезии кожи по ходу подглазничного нерва - 1.

У всех пациентов с контузией орбиты определены повторяющиеся клинические симптомы: бинокулярная диплопия — 116 (42,8%), дистопия — 189 (69,7%), нарушение подвижности глазного яблока - 85 (31,4%), сочетание с повреждением глаза - 91 (56,5%). В таблице 1 представлена информативность отмеченных клинических симптомов.

Таблица 1 - Информативность клинических симптомов у пациентов с контузией орбиты__

Клинический симптом Информативность

чувствительность специфичность точность

бинокулярная диплопия 56,7% 61,7%** 59,6%***

дистопия глазного яблока 83,6%* 28,7% 51,6%

нарушение подвижности глазного яблока 82,1% 35,1% 54,7%

сочетание с повреждением глаза 67,2% 51,1% 57,8%

Достоверные различия при сравнении показателей чувствительности*, специфичности**, точности*** (критерий г, р<0,05).

Проникающее ранение орбиты определено у 110 (40,6%) из 271 пациента с травмой орбиты, из них без внедрения инородного тела - 52 (47,3%), с внедрением инородного тела - 58 (52,7%), в том числе огнестрельные ранения - 42 (72,4%).

Рассчитана информативность клинических симптомов проникающего ранения орбиты без внедрения инородного тела, получено: для колотой раны, проникающей в орбиту, характерен экзофтальм 5-7 мм (8с - 19,3%). Для остальных видов ран (укушенная, ушибленная, рваная, резаная) характерен экзофтальм 3-4 мм (Бе - 21,0%) и выпадение орбитальной клетчатки в рану (Бе - 32,4%).

При проникающем ранении с внедрением мелкого инородного тела в орбиту возникли сложности в клинической диагностике, определена только рана век и подкожное кровоизлияние - 2 (3,4%). Только после закрытия диафрагмы, регулирующей поток рентгеновских лучей, выявлено металлической плотности инородное тело в орбите размером менее 1,5 мм. При огнестрельных ранениях внедрении крупных и средних инородных тел выявлены более тяжелые повреждения орбиты вследствие ранения из травматического оружия, чем вследствие выстрела из пневматического оружия. Клинические признаки ранения орбиты из травматического оружия с внедрением инородного тела между глазом и костной стенкой характеризовались контузией глаза разной степени и клиническими симптомами перелома стенок орбиты. При сочетанном повреждении глазного яблока отмечалось сквозное ранение - 8 (50,0%), разрушение

глаза - 3 (18,8%). Расчет информативности повреждения глаза у пациентов с проникающим ранением орбиты внедрением инородного тела и у пациентов без инородного тела показал большую вероятность повреждения глаза у пациентов с проникающим ранением орбиты при внедрении инородного тела (Se - 53,4%).

При травматическом повреждении орбиты клинические данные подтверждены лучевыми методами исследования: рентгенография, УЗИ, УЗДГ, РКТ, МРТ.

Всем пациентам в качестве скрининга проведена рентгенография, позволившая получить ориентировочное представление о переломе костных стенок орбиты. Отсутствие при рентгенографии признаков перелома, наличие травмы орбиты в анамнезе, клинических симптомов перелома явилось показанием к проведению РКТ орбит, придаточных пазух носа у 116 (42,8%) пациентов. При рентгенографии и РКТ выявлены признаки перелома стенок орбиты прямые: линия перелома, костные отломки и косвенные: воздух под верхней стенкой орбиты, гемосинус. При расчете информативности методов рентгенографии и РКТ в диагностике отмеченных признаков перелома определено, что диагностическая значимость РКТ превосходит информативность рентгенографии. Методом РКТ прямые признаки перелома выявлены — 65,9%, при рентгенографии — 60,2%; косвенные - 82,9% и 68,2% соответственно, критерий z, р<0,05. Кроме того, при РКТ определено расположение костных отломков, протяженность перелома по направлению от орбитального края к вершине орбиты, рассчитана величина дистопии глаза, разница объема орбиты на стороне травмы по сравнению с контралатеральной стороной, выявлена локализация инородного тела, повреждение мягких тканей орбиты.

У 3 (1,9%) пациентов при МСКТ рассчитано смещение глаза (мм) на стороне травмы по сравнению с контралатеральной стороной по формуле: , , = а^ + 4h* _ а* + 4Ьг2

8hi 8h2 Ы *

, где н - абсолютная величина смещения глаза, ai - размер хорды среза на томограмме контралатерального глаза, аг - размер хорды среза на томограмме смещенного глаза, hi - высота сегмента среза на томограмме контралатерального глаза, h2 — высота сегмента среза на томограмме смещенного глаза. Во фронтальной плоскости определяли величину энофтальма, в аксиальной плоскости — гипофтальма.

Объем костной орбиты рассчитывали в аксиальной плоскости: последовательно на всех МСКТ срезах выделяли границу исследуемой орбиты, границу на стороне травмы проводили с учетом пролапса тканей орбиты, автоматически вычисляли площадь орбиты на каждом срезе, суммировали все площади, умножали на толщину среза 1,25 (мм):

У орбиты на стороне травмы ^^ ^ Х 1,25 (мм), Уконтралахеральной орбиты ^^ ^ Х 1,25 (мм)

Из объема орбиты на стороне травмы вычитали объем контралатеральной орбиты, получили разницу объема AV, а именно AV =

|V0p6HTbi на стороне травмы — ^контралатеральной орбиты! • ЦеЛЬ расчета раЗНИЦЫ объема

определяется необходимостью восстановления объема орбиты на стороне травмы и выбором вида хирургического вмешательства.

МРТ проводили после РКТ для определения состояния экстраокулярных прямых мышц (разрыв частичный — 2, полный — 4, кровоизлияние - 6), хода леватора - 3 и зрительного нерва — 11; диагностики орбитальных гематом - 20. Методом МРТ дополнительно обнаружено неметаллическое инородное тело в орбите у 8 (7,2%) из 110 пациентов: из дерева — 4, пластика - 3, стекла - 1, которое не удалось визуализировать при PKT. Se, специфичность (Sp), точность диагностики неметаллического инородного тела в орбите соответственно составили при РКТ - 34,6%, 50,0% и 40,5%; по данным МРТ - 72,7%, 100% и 75,0%, критерий z, р<0,05.

Травматическое повреждение вершины орбиты диагностировано лучевыми методами исследования у 39 (14,4%) из 271 пациента. При рентгенографии по методике Резе выявлена деформация контура зрительного отверстия - 15 (38,5%). Методом РКТ визуализировано повреждение орбитальной части зрительного нерва и внутри канала — 17 (43,6%). При контузии орбиты повреждение зрительного нерва обусловлено переломом стенок канала зрительного нерва - 25 (92,6%). При проникающем ранении орбиты повреждается орбитальная часть зрительного нерва - 6 (50,0%), реже зрительный нерв в канале сдавливает поднадкостничная гематома - 4 (33,3%), критерий z, р<0,05.

10 (3,7%) из 271 пациента обратились за медицинской помощью через 2 -6 месяцев после травмы орбиты с жалобами на слезотечение и гнойное отделяемое из нижней слезной точки. Всем пациентам проведена ДЦГ с контрастированием СНП смесью контрастного препарата «Ультравист-

300» и вискоэластика - метилделлюлоза, «Вискомет», 2:3 и МСКТ орбит, придаточных пазух носа с контрастированием СНП аналогичной смесью препаратов. В работе доказана меньшая информативность ДЦГ в выявлении достоверного признака - уровня повреждения СНП: Se - 87,5%, Sp - 40,0%, точность - 60,0% по сравнению с информативностью МСКТ с контрастированием СНП: Se - 80,0%, Sp - 50,0%, точность - 80,0%, критерий z, р<0,05. Проведение специальных цветовых режимов реформации МСКТ изображения (Solid Vessel, Color Dental, Color Soft Tissue) позволило дифференцировать слезный мешок от костных отломков, гиперостозов, титановых минипластин, наслаивающихся при рентгенографии и МСКТ в черно-белом режиме.

На основании клинических данных и с учетом показателей информативности лучевых методов исследования разработан алгоритм обследования пациента с травматическим повреждением орбиты (рисунок 1). Алгоритм включает: жалобы и анамнез, клинические данные, систему методов обследования и лечение. Последовательное выполнение пяти шагов приводит к решению вопроса о выборе метода лечения пациента с травмой орбиты - 6 шаг.

1 шаг - данные анамнеза по травме орбиты: контузия, ранение, нет информации о травме.

2 шаг - офтальмологическое обследование с определением диплопии, положения, подвижности глазного яблока, клинических симптомов перелома стенок орбиты.

При отсутствии раны глаза выполнение УЗИ для выявления или исключения ретробульбарной гематомы, кровоизлияния в экстраокулярные мышцы, определения состояния глазного яблока.

3 шаг - рентгенография орбит, черепа всем пациентам с травмой орбиты для исключения или выявления перелома стенок орбиты. На основании таблицы сочетаний клинических симптомов и рентгенологических признаков перелома (достоверные признаки перелома, рентген контрастные инородные тела и/или косвенные признаки перелома) определяется необходимость дальнейшего исследования. При сочетании «+ +» диагностируется перелом стенки орбиты, пациенту необходимо провести хирургическое лечение. Исключение составляют пациенты с

линейным переломом стенок орбиты, с отсутствием ущемления экстраокулярных прямых мышц, пролапса мягких тканей орбиты в зону перелома. При наличии признаков перелома при рентгенографии и клинических симптомов перелома или при отсутствии признаков перелома, наличии клинических симптомов перелома следует выполнить РКТ орбит, придаточных пазух носа. При отсутствии признаков перелома при рентгенографии и клинических симптомов достоверно исключается перелом «—», пациенту проводится консервативное лечение.

4 шаг - проведение РКТ орбит, придаточных пазух носа на основании таблицы сочетаний клинических симптомов и признаков перелома при РКТ (достоверные признаки перелома, рентген контрастные инородные тела и/или косвенные признаки перелома). При сочетании «+ +», наличии признаков перелома при РКТ пациенту, даже при отсутствии клинических симптомов перелома, требуется проведение хирургического лечения перелома. При отсутствии признаков перелома при РКТ, наличии клинических симптомов, пациентам следует проводить МРТ орбит, придаточных пазух носа для определения состояния экстраокулярных мышц, леватора, зрительного нерва, диагностики орбитальных гематом и неметаллических инородных тел. При отсутствии признаков перелома и клинических симптомов достоверно исключается перелом, инородное тело «—», пациенту проводится консервативное лечение травмы орбиты.

5 шаг - проведение МРТ орбит, придаточных пазух носа, головного мозга на основании таблицы сочетаний клинических симптомов и признаков травматического повреждения мягких тканей орбиты. При наличии клинических симптомов повреждения мягких тканей орбиты и МРТ -признаков повреждения мягких тканей орбиты (повреждение мышцы, зрительного нерва, орбитальная гематома, гнойно-воспалительные заболевания орбиты при внедрении неметаллического инородного тела) «+ +», пациентам проводится хирургическое лечение. При отсутствии признаков повреждения мягких тканей орбиты и клинических симптомов, пациентам проводится консервативное лечение.

6 шаг - выбор сроков и тактики лечения: консервативное или хирургическое.

Рисунок 1. Алгоритм обследования пациента с травматическим повреждением орбиты

Выводы

1. Травма орбиты имеет тенденцию к увеличению частоты встречаемости с 6,3% до 15,5% за период 2000 - 2012 гг. по данным офтальмологического отделения ГБУЗ ОКБ № 3 города Челябинска. Контузионная травма орбиты диагностирована у 59,4% пациентов, проникающее ранение орбиты - 40,6%. Большинство пациентов молодого трудоспособного возраста - 80,8%, мужчин - 77,5%. Преобладает бытовая травма орбиты -57,2%.

2. Ведущими клиническими симптомами травматического повреждения орбиты являются дистопия (83,6%), нарушение подвижности глазного яблока (82,1%) и диплопия (56,7%). Уточнены клинические симптомы изолированного перелома, характерные для каждой стенки орбиты. Нижняя - гипестезия кожи по ходу иннервации подглазничного нерва, глазной тортиколлис, симптом «ступеньки». Наружная — симптом «ямки», гипестезия кожи по ходу верхнечелюстного нерва, затруднение открывания рта. Внутренняя — западение спинки носа, эмфизема век, носовое кровотечение, посттравматический птоз, слезотечение. Верхняя -гипестезия кожи по ходу лобного нерва, посттравматический птоз, назальная ликворея, деформация верхнего края орбиты при пальпации.

3. Определена зависимость клиники изолированного перелома нижней стенки орбиты от локализации зоны перелома по направлению от орбитального края к вершине орбиты. Характерным симптомом перелома края орбиты является симптом «ступеньки» и гипестезия кожи по ходу подглазничного нерва; при переломе в средней и задней трети в остром периоде травмы специфических симптомов нет, в позднем периоде отмечается эно- и гипофтальм, положительный тракционный тест вверх, глазной тортиколлис; при тотальном переломе - эмфизема орбиты, глазной тортиколлис, гипестезия кожи по ходу подглазничного нерва.

4. Уточнены характерные клинические признаки проникающего ранения орбиты без внедрения или с внедрением инородного тела. Колотая рана: экзофтальм 5 - 7 мм (60,0%), остальные виды ран: экзофтальм 3 - 4 мм (36,1%) и выпадение орбитальной клетчатки в рану (66,6%). Клинические признаки ранения орбиты из травматического оружия с внедрением инородного тела между глазом и костной стенкой - контузия глаза разной степени, клинические симптомы перелома стенок орбиты; сквозное ранение, разрушение глаза.

5. При контузии повреждение зрительного нерва обусловлено переломом стенок канала зрительного нерва - 92,6%, реже выявлено сдавление зрительного нерва гематомой в канале - 3,7% и уменьшение Б-образного изгиба зрительного нерва при ретробульбарной гематоме - 3,7%.

При проникающем ранении орбиты повреждается орбитальная часть зрительного нерва - 50,0%, реже зрительный нерв сдавливает поднадкостничная гематома - 33,3%, переломом стенок канала зрительного нерва выявлен в 16,7%.

6. Лучевые методы исследования (рентгенографии, РКТ, МРТ, УЗИ) позволяют уточнить клинику повреждений костных структур и мягких тканей орбиты. При РКТ диагностируется расположение костных отломков, протяженность перелома по направлению от орбитального края к вершине орбиты, разница объема орбиты на стороне травмы по сравнению с контралатеральной стороной, локализация инородного тела, повреждение мягких тканей орбиты.

Усовершенствован метод МСКТ с контрастированием СНП при посттравматическом дакриоцистите.

Показанием для проведения МРТ является диагностика состояния экстраокулярных мышц, леватора, зрительного нерва, орбитальных гематом и неметаллических инородных тел.

7. Разработан алгоритм обследования пациента с травматическим повреждением орбиты на основании клинических данных и с учётом показателей информативности лучевых методов исследования.

Практические рекомендации

1. При обследовании пациентов с травматическим повреждением орбиты необходимо учитывать частоту встречаемости и структуру, обращать внимание на механизм травмы, характерные клинические симптомы при повреждении различных структур орбиты.

2. В диагностике травмы орбиты рекомендуется использовать рентгенографию в качестве скрининга. Для диагностики перелома костных стенок орбиты, расположения костных отломков, протяженности перелома по направлению к вершине орбиты, разницы объема орбиты на стороне травмы по сравнению с контралатеральной стороной, локализации инородного тела, повреждения мягких тканей орбиты рекомендуется применять РКТ. Для диагностики травматического повреждения вершины орбиты целесообразно использование метода РКТ, позволяющего визуализировать повреждение орбитальной части зрительного нерва и внутри канала. Использовать усовершенствованный метод МСКТ с контрастированием СНП при посттравматическом дакриоцистите. Метод МРТ следует применять в качестве дополнительного для определения состояния экстраокулярных прямых мышц, хода леватора и зрительного нерва; орбитальных гематомы и неметаллических инородных тел.

3. Разработанный алгоритм обследования пациента рекомендовано применять для своевременной диагностики пациентов с травматическим повреждением орбиты.

Список работ, опубликованных автором по теме диссертации

1. Бухарина, Е.С., Оценка характера повреждения орбиты при огнестрельном ранении (случай из практики) / Е.А.Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.В. Аксенфельд // Материалы XVII научно-практической конференции офтальмологов. — Екатеринбург, 2009. — С.32-34.

2. Бухарина, Е.С. Комплексный подход к орбитальной травме / И.А. Сироткина, Г.М. Хакимова, В.В. Муняев, В.Н. Куличкова, Г.В. Кузнецова, Е.С. Бухарина // Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2009. - С. 225-226.

3. Бухарина, Е.С. Клинико-лучевые диагностические критерии ретробульбарных гематом при тупой травме орбиты / Е.С. Бухарина, Е.А. Дроздова, И.А. Сироткина // III Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. - Москва, 2010. - Т. 1. - С. 31-35.

4. Бухарина, Е.С. Кпинико-инструментальная диагностика проникающего ранения орбиты с внедрением инородного тела / Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова // Сборник статей XVIII научно-практической конференции офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения. - Екатеринбург, 2010. - С.34-36.

5. Бухарина, Е.С. Пулевые ранения орбиты из пневматического и травматического оружия / Е.С. Бухарина, Е.А. Дроздова // Сборник научных работ «Актуальные проблемы офтальмологии» : VI Всерос. науч. конф. молодых ученых / под ред. Х.П. Тахчиди. - Москва, 2011. - С.69-70.

6. Бухарина, Е.С. Анализ структуры орбитальной травмы в Южно -Уральском регионе / Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина // Вести. Южно-Уральского гос. ун-та. Сер. «Образование, здравоохранение, физическая культура». - 2011. - №7. -С. 105-108.

7. Бухарина, Е.С. Диагностика деревянных инородных тел орбиты / Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии». -Казань, 2011.-С. 130-132.

8. Бухарина, Е.С. Диагностика изолированного перелома нижней стенки орбиты при тупой травме / Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина // Вести. Оренбургского гос. ун-та. - 2011. -№14.-С. 99-103.

9. Бухарина, Е.С. Диагностика повреждения экстраокулярных мышц при травме орбиты / Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова, И.А.

Сироткина // Сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток - Запад». -Уфа, 2011.-С. 468-470.

10. Бухарина, Е.С. Диагностическая ценность компьютерной томографии с контрастированием слезно-носовых путей при травме орбиты / Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина // IX Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения-2011» : сб. тез. / под ред. Х.П. Тахчиди. -Москва, 2011.-С. 123.

11. Бухарина, Е.С. Диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии при травме орбиты / Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина // X Всероссийская школа офтальмолога : сб. науч. тр. / под ред. Е.А. Егорова. - Москва, 2011. - С.367-372.

12. Бухарина, Е.С. Совершенствование диагностики инородных тел орбиты при сквозном ранении глазного яблока / Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина // Сборник статей XIX научно-практической конференции офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения. - Екатеринбург, 2011.-С. 23-25.

13. Бухарина, Е.С. Совершенствование диагностики контузионной травмы орбиты / Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина // IV Российский общенациональный офтальмологический форум : сб. науч. тр.-Москва, 2011.-Т. 1.-С.64-68.

14. Бухарина, Е.С. Современные методы диагностики проникающего ранения орбиты / Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина // Вестн. Оренбургского гос. ун-та. - 2011. - №14. - С.94-98.

15. Бухарина, Е.С. Комплексная диагностика и лечение травмы орбиты / И.А. Сироткина, Г.М. Хакимова, В.Н. Куличкова, Е.С. Бухарина // Научно-практическая конференция офтальмологов с международным участием, посвященная 75-летию со дня основания Института им. Филатова. -Одесса, 2011.-С. 190-191.

16. Бухарина, Е.С. Особенности диагностики взрывных переломов нижней стенки орбиты у детей / Е.С. Бухарина, Е.А. Дроздова, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина // Материалы III международной научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск, 2012. — С. 52-54.

17. Бухарина, Е.С. Визуализирующие методы диагностики повреждения зрительного нерва / Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина // V Российский общенациональный офтальмологический форум : сб. науч. тр. - Москва, 2012. - Т. 1. — С. 228-231.

18. Бухарина, Е.С. Диагностика перелома медиальной стенки орбиты при тупой травме / Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, И.А. Сироткина // Сборник

научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток - Запад». - Уфа, 2012. - С. 417-418.

19. Бухарина, Е.С. Дистопии глазного яблока и глазодвигательные нарушения при травме орбиты / Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина // Сборник статей XX научно-практической конференции офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения. - Екатеринбург, 2012.-С. 32-35.

20. Бухарина, Е.С. Особенности диагностики изолированных и комбинированных контузионных переломов медиальной стенки орбиты / Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина // Вести. Оренбургского гос. унта. - 2012. - №12. - С. 44-46.

21. Бухарина, Е.С. Совершенствование диагностики и хирургического лечения повреждения слезно-носовых путей три травме орбиты / Е.А. Дроздова, И.А. Сироткина, Г.М. Хакимова, Е.С. Бухарина // Рос. офтальмологический жури. - 2012. - №4. - С. 14-18.

22. Бухарина, Е.С. Современный подход к диагностике и лечению травм орбиты / Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, И.А. Сироткина, Г.М. Хакимова // Труды Всероссийской конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Т.И. Брошевского «Брошевские чтения». - Самара, 2012. - С. 429-431.

23. Бухарина, Е.С. Сочетанная травма костных структур орбиты и глазного яблока / Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, И.А. Сироткина // Материалы VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2012.-С. 286-288.

24. Бухарина, Е.С. Эпидемиология, классификация, клиника и диагностика переломов орбиты при тупой травме (обзор литературы) / Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, И.А. Сироткина // Практическая медицина. - 2012. - Т. 2, №4 (59). - С. 162-167.

25. Бухарина, Е.С. Поздняя диагностика повреждения слезно-носовых путей при травме орбиты / И.А. Сироткина, Г.М. Хакимова, Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, О.В. Круглов // Материалы VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2012. - С. 298-300.

26. Бухарина, Е.С. Гнойно-воспалительные осложнения проникающих ранений орбиты / Е.С. Бухарина, Е.А. Дроздова, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина // Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Тарасовой Л.Н. и 30-летию кафедры офтальмологии ФП и ДПО ЮУГМУ «Проблемы воспаления в офтальмологии». - Челябинск, 2013. - С. 85-88.

27. Бухарина, Е.С. Травматические повреждения вершины орбиты / Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина // Сборник

научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток - Запад». - Уфа, 2013. - С. 406-407.

28. Бухарина, Е.С. Результаты хирургического лечения травмы орбиты с переломом костных стенок / И.А. Сироткина, Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова // Материалы I съезда врачей-офтальмологов УрФО «Актуальные проблемы офтальмологии - 2013». - Екатеринбург, 2013.-С. 61.

29. Бухарина, Е.С. Хирургическое лечение перелома нижней стенки орбиты при травме / И.А. Сироткина, Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова // Юбилейная конференция «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения», посвященная 195-летнему юбилею первой в России кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и 30-летнему юбилею научно-исследовательской лаборатории «Микрохирургии глаза и контактной коррекции зрения». - Санкт-Петербург, 2013. - С. 120-121.

Список сокращений

ГБУЗ ОКБ государственное бюджетное учреждение здравоохранения

областная клиническая больница

ДЦГ дакриоцистография

нпко научно-практической конференции офтальмологов

МРТ магнитно-резонансная томография

мскт мультиспирапьная компьютерная томография

РКТ рентгеновская компьютерная томография

снп слезно-носовые пути

УЗИ ультразвуковое исследование

Se чувствительность

Sp специфичность

На правах рукописи

Бухарина Евгения Сергеевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРБИТЫ

14.01.07 — глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2013

Отпечатано в ООО «Типография ВК». 454048, г. Челябинск, ул. Красная, 42; тел.: 727-74-50 Подписано к печати 20.11.2013 г. Заказ № 1758. Объем 1 п.л. Формат 64x90/16. Гарнитура «Times New Roman cyr». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.