Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Современные проявления эпидемического процесса и факторы риска внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных

На правах рукописи

РЕДЬКО СВЕТЛАНА ВАЛЕНТИНОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА И ФАКТОРЫ РИСКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ

14 00 30 - эпидемиология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2007

003060455

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Виктор Иванович Сергевнин

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Алла Александровна Голубкова кандидат медицинских наук, Людмила Юрьевна Трутнева

Ведущая организация ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится__ 2007 г в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 067 04 при Пермской государственной медицинской академии им академика ЕА Вагнера Росздрава (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии им академика Е А Вагнера по адресу г Пермь, ул Коммунистическая, 26

Автореферат разослан__2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Сандакова

Актуальность проблемы

Внутрибольничные гнойно-септические инфекции (ГСИ) новорожденных продолжают сохранять актуальность для практического •здравоохранения в силу широкого распространения и социально-экономического значения (В Г Акимкин, 2005, Е П Ковалева, Н А Семина, 2002) В отдельных регионах уровень заболеваемости достигает 24,9 и даже 36,0%о (А А Голубкова, 2006, Т М Обухова, 2001) Вместе с тем целый ряд вопросов эпидемиологии ГСИ новорожденных остается нерешенным, что препятствует дальнейшему совершенствованию эпидемиологического надзора и контроля

До настоящего времени нет однозначного мнения об истинной интенсивности эпидемического процесса ГСИ новорожденных Противоречивыми являются данные о характере внутригодовой динамики заболеваемости ГСИ Не изучено влияние на интенсивность и внутригодовую динамику эпидемического процесса ГСИ плановых закрытий акушерских стационаров Неоднозначны сведения относительно времени появления у новорожденных первых признаков ГСИ (акушерский стационар, педиатрический участок, отделение патологии новорожденных детской больницы) Остается дискуссионным вопрос о роли материнской микрофлоры в защите новорожденных от экзогенного инфицирования возбудителями ГСИ в условиях функционирования акушерских стационаров по принципу «Мать и дитя» В литературе практически отсутствует информация о проявлениях и факторах риска эпидемического процесса ГСИ новорожденных, вызванных коагулазоотрицательными стафилококками (КОС) Система эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных требует введения ряда дополнительных информационных и диагностических составляющих, касающихся выявления и учета заболеваемости ГСИ и методических подходов к организации микробиологического мониторинга новорожденных и больничной среды Требуется разработка стандартных определений случаев донозологических форм ГСИ новорожденных и определение целесообразности динамического слежения за ними в условиях акушерского стационара

Цель настоящего исследования - изучение современных проявлений эпидемического процесса и факторов риска внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных

Л

I

Основные задачи исследования

1 Изучить проявления эпидемического процесса гнойно-септических инфекций новорожденных по результатам оценки медицинской документации акушерского стационара и отделения патологии новорожденных детской больницы за 2000 - 2005 гг

2 Оценить роль материнской микрофлоры в защите новорожденных от экзогенного инфицирования возбудителями гнойно-септических инфекций

3 Определить частоту встречаемости полирезистентности к антибиотикам и некоторых факторов вирулентности (лецитовителлазы, гемолизинов, ДНК-азы) у коагулазоотрицательных стафилококков

4 Выявить факторы риска гнойно-септических инфекций новорожденных в условиях конкретного стационара

5 Внести дополнительные предложения по совершенствованию информационной и диагностической подсистем эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями новорожденных

Научная новизна

Установлена частота формирования донозологических форм основных ГСП новорожденных (омфалита, конъюнктивита) и определена целесообразность их выявления в условиях акушерского стационара с целью пред клинической диагностики

Доказано, что интенсивность и внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ новорожденных не зависит ни от времени проведения, ни от количества плановых закрытий акушерского стационара

Выявлено, что основной особенностью ГСИ новорожденных в современных условиях является все большее превалирование в их этиологической структуре коагулазоотрицательных стафилококков

Обнаружено, что для ГСИ новорожденных, ассоциированных с коагулазоотрицательными стафилококками, как и для ГСИ в целом, характерным является преимущественное вовлечение в эпидемический процесс детей раннего неонатального периода, преобладание в структуре клинических форм омфалита и конъюнктивита и отсутствие сезонных подъемов заболеваемости

Установлено, что в условиях конкретного акушерского стационара с совместным пребыванием матери и ребенка материнская микрофлора не является определяющей в формировании кожного микробиоценоза новорожденных, что не обеспечивает защиту новорожденного от экзогенного инфицирования возбудителями ГСИ

Доказано, что одним из факторов риска развития внутрибольничных ГСИ новорожденных является низкая масса тела ребенка при рождении, а повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более частой и длительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов

Теоретическое и практическое значение работы

Разработанные рекомендации по совершенствованию информационной и диагностической подсистем эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных могут быть использованы госпитальными эпидемиологами и специалистами службы Роспотребнадзора Предложенные рекомендации относительно нейтрализации некоторых факторов риска ГСИ новорожденных могут быть реализованы сотрудниками акушерских стационаров в процессе осуществления профилактических и противоэпидемических мероприятий

Внедрение результатов в практику

Разработаны и внедрены в практику работы учреждений здравоохранения и Роспотребнадзора Пермского края региональные методические рекомендации «Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями» № 48-01-11/1105 Материалы диссертации используются в процессе учебно-методической деятельности на кафедре эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им академика Е А Вагнера Росздрава

Основные положения, выносимые на защиту

1 В ряде случаев развитию клинически выраженного заболевания новорожденных предшествуют донозологические симптомы ГСИ, что подтверждает целесообразность постоянного слежения за их формированием с целью предклинической диагностики Интенсивность и внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ новорожденных не зависит от количества и времени проведения плановых закрытий акушерского стационара

2 Современной особенностью ГСИ новорожденных является все большее превалирование в этиологической структуре коагулазоотрицательных стафилококков Для ГСИ новорожденных, ассоциированных с КОС, как и для ГСИ в целом, характерным является преимущественное вовлечение в

эпидемическим процесс детей раннего неонатального периода, преобладание в структуре клинических форм омфалита и конъюнктивита и отсутствие сезонных подъемов заболеваемости

3 Роль материнской микрофлоры в колонизации кожных покровов новорожденных потенциально-патогенными микроорганизмами в условиях конкретного стационара с совместным пребыванием матери и ребенка незначительна, что не обеспечивает защиту новорожденного от экзогенного инфицирования возбудителями ГСИ Одним из факторов риска развития внутрибольничных ГСИ новорожденных является низкая масса тела ребенка при рождении, а повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более частой и длительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов

Апробация работы и публикации

Основные положения работы представлены и обсуждены на юбилейной научной сессии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им академика Е А Вагнера» Росздрава (Пермь, 2006), международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутриболъничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006), заседании территориального отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Пермь, 2006), IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007) Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр эпидемиологии и микробиологии, вирусологии и иммунологии Пермской государственной медицинской академии им академика Е А Вагнера Росздрава и рекомендована к защите

Научные положения, изложенные в диссертации, отражены в 12 печатных работах, опубликованных в 2005 - 2007 гг

С груш ура и объем диссертации

Диссертация изложена на _ страницах компьютерной верстки

Состоит из введения и пяти глав, включающих аналитический обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы Список литературы включает 227 источников, в том числе 57 иностранных Текст содержит 43 таблицы и 22 рисунка

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследований

Работа выполнена на базе кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им академика Е А Вагнера» Росздрава, ММУ «Перинатальный центр» (ПЦ) г Соликамска, ММУ «Соликамская городская детская больница» (СГДБ), бактериологической лаборатории МУЗ «Городская клиническая больница № 7» г Перми

В работе использовали эпидемиочогический, микробиологический и статистический методы исследований

Эпидемиологический метод включал описательно-оценочные и аналитические приемы Описательно-оценочные приемы применяли при проведении ретроспективного анализа заболеваемости по данным официальной ее регистрации и резутьтатам изучения учетно-отчетной документации акушерского стационара ПЦ и отделения патологии новорожденных СГДБ за 2000 - 2005 гт Анализ официально зарегистрированной заболеваемости ГСИ новорожденных проводили по данным учетно-отчетной документации ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в г Соликамске Оценку истинной заболеваемости ГСИ новорожденных осуществляли по данным 8941 истории развития новорожденных акушерского стационара ПЦ (ф 097/у), 1027 карт стационарного больного отделения патологии новорожденных СГДБ (ф 3) и 6293 историй развития ребенка (ф 112/у) Констатировали ГСИ у новорожденных по наличию признаков, предусмотренных стандартными определениями случаев, разработанными Centeis foi Disease Control (США, 1987 г) Помимо типичных ГСИ анализировали их донозологические формы Донозологическими признаками омфалита считали отек и гиперемию пупочного кольца, серозное отделяемое из пупочной раны, сочетание этих признаков, конъюнктивита - отек и гиперемию конъюнктив, серозное отделяемое из глаз, сочетание этих признаков Случаи ГСИ и их донозологические формы учитывали в период до 30 дней после выписки (АД Островский, 1985, Г И Герасимович, 1989, В В Далматов и соавт , 1991, Л П Зуева, 2003, А А Голубкова, 2006)

В ходе анализа причин заболеваемости новорожденных внутриутробным сепсисом, изучали частоту встречаемости экстрагенитальной патологии беременных При этом к воспалительным заболеваниям почек и мочевыводяших путей относили острый и

хронический циститы, инфекции почек и мочевого пузыря, острый и хронический пиелонефриты

Аналитические эпидемиологические исследования типа «случай-контроль» использовали при испытании гипотез о факторах риска ГСИ новорожденных

Микробиологический метод использовали при бактериологическом обследовании 30 пар «Родильница-новорожденный» и изучении факторов вирулентности КОС Отбор проб и бактериологические исследования в этом случае проводили в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22 04 85 г «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ» Бактериологическое обследование пар проводили непосредственно после родов и на третий день У родильниц отбирали материал из цервикального канала, у новорожденных - с кожи подмышечной впадины Исследование проводили на весь спектр аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов Резистентность бактерий, изолированных от пар «Родильница-новорожденный» к антибиотикам (оксациллину, эритромицину, ципрофлоксацину, амикацину, левомицетину) определяли диско-диффузионным методом согласно МУК 4 2 1890-04 Видовую идентификацию КОС проводили в соответствии с Определителем бактерий Берджи (1997) В ходе изучения факторов вирулентности КОС, изолированных от здоровых новорожденных с кожи (107 штаммов) и из глаз (36 штаммов) использовали питательные среды отечественного производства При определении ДНК-азной активности идентифицированных штаммов КОС применяли высокополимерную ДНК импортного производства, полученную в Институте экологии и генетики микроорганизмов Уральского отделения РАН

В дополнение к собственным бактериологическим исследованиям было проведено обобщение имеющихся в акушерском стационаре и женской консультации ПЦ результатов бактериологического обследования 45 пар «Беременная-новорожденный» Информационной базой при этом служили индивидуальные карты беременной и родильницы (ф 111/у), состоявших на учете в женской консультации и родивших в акушерском стационаре ПЦ, а также ф 097/у новорожденных Беременные были обследованы в период от одной до четырех недель до родов, новорожденные - непосредственно после рождения У беременных пробы были отобраны из цервикального канала, у новорожденных - из ушной раковины

По материалам медицинской документации акушерского стационара ПЦ и отделения патологии новорожденных СГДБ обобщены результаты оценки чувствительности к антибиотикам (оксацнллин, пенициллин, эритромицин, гентамицин, ципрофлоксацин) 52 штаммов КОС видов S epulci midis S haemolyticiis, S sapiophyticus, S warnen, S liominu, изолированных от новорожденных с признаками ГСИ

Для оценки противоэпидемического режима акушерского стационара ПЦ были использованы результаты бактериологического исследования 4036 смывов и 389 проб воздуха

Статистическую обработку материалов исследования проводили на основе расчета интенсивных и экстенсивных показателей, их средней ошибки (m), оценки достоверности различий с использованием критерия Стьюдента (t) Оценку многолетней динамики заболеваемости осуществляли с определением тенденции и темпов ее ежегодного прироста или снижения по методике кафедры эпидемиологии Санкт-Петербургского ГИДУВа им СМ Кирова (1989) Внутригодовую динамику заболеваемости изучали с использованием методики ИП Палтышева и АН Герасимова (1986) Наличие связи между изучаемыми явлениями оценивали по результатам расчета коэффициента линейной корреляции (г) и коэффициента регрессии (R) Для графического оформления и визуализации результатов исследования использовали компьютер с процессором Intel Celeron с применением программных продуктов фирмы Microsoft Word, Excel, Power Point для системы Windows XP Piofessional (версия 2003)

Результаты исследований и их обсуждение

В соответствии с данными официальной регистрации, заболеваемость новорожденных ГСИ, связанными с изучаемым акушерским стационаром, в среднем за 2000 - 2005 гг составила 1,9 ± 0,5 на 1000 родившихся живыми Вместе с тем по результатам ретроспективной оценки медицинской документации было обнаружено 275 случаев ГСИ, что составило 29,6 ± 1,8 на 1000 Если учесть заболеваемость, выявленную в акушерском стационаре и лишь в течение 7 дней после выписки, то есть в сроки, регламентированные приказом МЗ РФ № 345, то и в этом случае истинное количество заболевших (21,9 на 1000) много больше, чем по данным официальной регистрации

Максимальный уровень заболеваемости ГСИ был выявлен среди детей раннею иеонатального периода Доля новорожденных в возрасте до 7 дней среди всех заболевших составила 64,7% Количество детей в возрасте 8 - 14 и 15 и более дней оказалось равным 20,4 и 14,9% соответственно При этом из

числа заболевших в 60,0% случаев признаки ГСИ у новорожденных появились в родильном доме Доля новорожденных, у которых начальные клинические проявления ГСИ возникли после выписки из роддома на педиатрических участках и в отделении патологии новорожденных детской больницы, составила лишь 17,1 и 22,9% соответственно

В структуре клинических форм ГСИ новорожденных преобладающими формами были омфалит и конъюнктивит, доля которых составила 52,4 и 30,9% Удельный вес инфекций кожи, мочевыводящих путей и пневмонии был незначительным - 9,8 - 3,3 - 3,6% соответственно Вместе с тем соотношение ведущих клинических форм ГСИ у детей разного возраста было неодинаковым Омфалит относительно чаще регистрировался среди детей в возрасте до 7 дней, конъюнктивит - среди новорожденных от 15 до 30 дней

Наряду с экзогенными ГСИ среди новорожденных официально регистрировался внутриутробный сепсис Заболеваемость внутриутробным сепсисом составила 1,1 ± 0,3 на 1000 родившихся живыми Многолетняя динамика заболеваемости внутриутробным сепсисом характеризовалась тенденцией к росту с темпом ежегодного прироста 18,2%, что могло быть связано с ухудшение состояния здоровья беременных, в частности, увеличением среди них частоты хронических воспалительных заболеваний Так, оценка перинатального анамнеза 2726 беременных за 2002 - 2005 гг показала, что в последние годы отмечается увеличение частоты встречаемости у женщин экстрагенитапьной патологии Если в 2002 г заболеваемость воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей, болезнями органов дыхания и пищеварения составила среди них 487,7 ± 19,6%», то в 2005 г уровень экстрагенитальной заболеваемости достиг 919,9 ± 10,5%<> (р < 0,05) При этом наиболее заметным являлся рост числа воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей - с 188,7 ± 15.3%« в 2003 г до 425,8 ± 19,0 в 2005 г (р < 0,05) Коэффициент линейной корреляции между заболеваемостью внутриутробным сепсисом новорожденных и частотой встречаемости экстрагенитальной патологии у матерей этих же новорожденных составил 0,9 (t = 9)

Помимо клинически выраженных ГСИ, среди новорожденных встречались и донозологические формы омфалита и конъюнктивита Частота встречаемости донозологических форм, не перешедших в типичные ГСИ, в среднем за анализируемый период времени составила 15,8 ± 1,3 на 1000 Корреляционный анализ выявил достоверную связь между частотой возникновения среди детей разного возраста клинически выраженного

заболевания и его донозологических форм при омфалите (г = 0,9, 1 = 3) и конъюнктивите (г = 0,8, I = 4), что указывает на общность причин возникновения донозологических и клинически выраженных вариантов ГСИ В то же время анализ случаев заболеваний новорожденных, между которыми не исключалась эпидемиологическая связь, не выявил какой-либо закономерности в последовательности возникновения донозологических форм у одних детей и клинически выраженных у других Имели место сшуании, когда донозологические формы по времени предшествовали регистрации ГСИ В то же время в ряде случаев донозологические формы регистрировались вслед за заболеваемостью ГСИ Вместе с тем в 22,2% случаев при омфалите и в 25,8% случаев при конъюнктивите чонозологические симптомы у конкретного ребенка предшествовали развитию клинически выраженного заболевания Следовательно, с точки зрения предклинической диагностики своевременное выявление донозологических форм ГСИ новорожденных безусловно целесообразно

Анализ среднемноголетней помесячной динамики ГСИ новорожденных в соответствии с методикой И П Палтышева и А Н Герасимова, показал, что уровень заболеваемости в отдельные месяцы не превышает верхнего предела круглогодичной заболеваемости Иными словами, эпидемический процесс ГСИ характеризовался отсутствием сезонных колебаний заболеваемости

Согласно действующему приказу № 345 от 26 1 I 97 г «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах», родильный дом «не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции» Между тем вопрос об эпидемиологической эффективности этого мероприятия в научной литературе не обсуждается Поэтому нами было изучено влияние плановых закрытий на уровень и внутригодовую динамику заболеваемости 1 СИ новорожденных Для этого мы сопоставили заболеваемость ГСИ с частотой закрытий стационара за 2000 - 2005 гг Плановые закрытия изучаемого акушерского стационара осуществлялись на две недели в разные месяцы За шесть проанализированных лет количество закрытий составило в январе и июле - по 3, в июне и декабре - по 2 и в августе - 1

При сопоставлении числа закрытий родильного дома с заболеваемостью оказалось (рис 1), что внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ новорожденных не зависела ни от времени проведения, ни от числа плановых закрытий акушерского стационара Так, увеличение количества закрытий в январе и июле не сопровождалось снижением заболеваемости в последующие месяцы Напротив, отсутствие

плановых закрытий в феврале не привело к активизации эпидемического процесса ГСИ в весенние месяцы Корреляционная связь между помесячной заболеваемостью ГСИ новорожденных и числом плановых закрытий акушерского стационара отсутствовала (г = 0,05, I = 0,2) Следовательно, плановые закрытия акушерского стационара не оказывают влияния на интенсивность и внутригодовую динамику эпидемического процесса ГСИ новорожденных

Рис 1 Внутригодовая динамика заболеваемости ГСИ новорожденных (кривая) и частоты закрытий акушерского стационара на плановую дезинфекцию (столбцы)

По оси абсцисс - месяцы, по оси ординат - заболеваемость на 1000 родившихся живыми (слева) и количество закрытий стационара (справа)

Среди возбудителей, выделенных от новорожденных с ГСИ, превалировали грамположительные микроорганизмы, доля которых составила 76,9 ± 1,9% Удельный вес грамотрицателыюй микрофлоры оказался равным 20,9 ± 1,8%, грибов Candida - 2,2 ± 0,6% Из числа грамположительных микроорганизмов доминировали КОС, доля которых составила 44,4 ± 2,5% Среди всех возбудителей удельный вес КОС был также высок - 34,1 ± 2,1% Именно эти микроорганизмы являлись ведущими в формировании конъюнктивита (в 55,4 ± 4,5%), пневмонии (в 50,0 ± 11,8%) и омфалта (в 27,7 ± 2,5%) Исключение составили лишь ГСИ кожи, при которых чаще выделялся S auieus, и инфекции мочевыводящих путей, при которых этиологическим фактором чаще становились грамотрицательные микроорганизмы (Е tali, Klebsiella spp ) В 52,4% случаев КОС выделялись в монокультуре, что подтверждает этиологическую значимость этих микроорганизмов в формировании ГСИ новорожденных

Среди 170 шгаммов КОС, изолированных от больных с ГСИ, было идентифицировано 1 I видов микроорганизмов Доминирующее положение занимали 5 epideimidis и S haemolyiicus, доля которых в структуре всех КОС составила 48,2 и 21,2% соответственно Реже встречались S sapi ophyticus, S warnen, S hominis S felis и др Наиболее часто в монокультуре изолировали 5 epitlei midis, S hominis S felis и S chiomogenes - в 60,9 - 66,7 - 62,5 -71,4% случаев соответственно

Максимальный уровень заболеваемости ГСИ, вызванных КОС, был выявлен среди детей раннего неонатапьного периода, доля новорожденных в возрасте до 7 - го дня жизни включительно среди всех заболевших составила 51,2% Преобладание заболеваемости ГСИ среди детей до 7 дней особенно характерным было для случаев, вызванных КОС в монокультуре Так, среди новорожденных до 7 дней в монокультуре КОС выделялись в 61,8% случаев, тогда как в составе микробных ассоциаций - лишь в 39,5% случаев (р < 0,05) В возрасте 8 - 14 и 15 - 30 дней соотношение менялось в пользу более частого обнаружения у новорожденных КОС в сочетании с другими микроорганизмами

В структуре клинических форм ГСИ, вызванных КОС, превалировали омфалит (51,2% случаев ГСИ) и конъюнктивит (39,4%) Доля инфекций кожи, мочевыводящих путей и пневмонии была незначительной - 0,6 - 3,5 -5,3% соответственно Омфалит и конъюнктивит доминировали в структуре ГСИ, при которых КОС изотировали как в ассоциациях, так и в монокультуре

Многолетняя динамика заболеваемости ГСИ, связанных с КОС, характеризовалась выраженной тенденцией к увеличению со среднегодовым темпом 21,2% Доля КОС в структуре микроорганизмов, выделенных от больных, увеличилась с 16,7% в 2000 г до 53,7% в 2005 г В то же время среднегодовой темп прироста частоты выделения S aureus, а также прочих видов грамположительных возбудителей, оказался равным лишь 6,8 и 10,2% соответственно (рис 2) Отметим, что между заболеваемостью ГСИ в целом и ГСИ, вызванными КОС в монокультуре, выявлена прямая корреляционная зависимость (г = 0,9, t = 11,3)

45 -| 40 -35 ■ 30 ■ 25 -20 -15 -10 -5 -0 -

2

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Рис 2 Многолетняя динамика частоты выделения от новорожденных с признаками ГСИ КОС (1), S aureus (2) и прочих грамположительных микроорганизмов (3)

По оси абсцисс - годы, по оси ординат - частота выделения микроорганизмов на !000 родившихся живыми

Внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ, вызванных КОС, характеризовалась стабильностью Некоторое увеличение заболеваемости в отдельные месяцы года не являлось достоверным по отношению к среднемесячным показателям

По результатам оценки факторов вирулентности КОС, выделенных от здоровых новорожденных, оказалось, что 48,3% из них обладали гемолитической активностью (преимущественно S cohnu и S haemolyticus), 2,1% продуцировали лецитовителлазу (S chiomogenes) и 2,8% - ДНК-азу Максимальным набором факторов вирулентности обладал» штаммы видов S haeinolyticus, S cohnu и S epidermidis Если иметь в виду что штаммы с признаками вирулентности были выделены от здоровых детей, можно предположить, что у новорожденных с симптомами ГСИ частота выделения штаммов с такими свойствами может быть более высокой, что может быть дополнительным подтверждением этиологической значимости КОС

При обобщении результатов оценки антибиотикочувствительности 52 штаммов КОС пяти видов (S epidermidis, S hoemolyticus, S sapropfiytici/s, S warnen, S hominis), изолированных от новорожденных с признаками ГСИ, оказалось, что в структуре изученных КОС доля оксациллинрезистентных штаммов составила 53,8 ± 6,9%, доля оксациллинчувствительных - 46,2 ± 6,9% Количество оксациллинрезистентных штаммов в пределах отдельных видов КОС колебалось от 25,0% (S hominis) до 100% (S wameri) Следует отметить, что в последние годы оксациллинрезистентность КОС нарастает

Если в 2000 - 2002 гг доля таких штаммов составляла 35,3 ± 11,6%, то в 2003 - 2005 гг этот показатель увеличился до 62,9 ± 8,2%, то есть в 1,8 раза (р < 0,05) Таким образом, КОС в современных условиях нередко оказываются полирезистентными к антибиотикам, то есть обладают одним из свойств госпитального штамма возбудителей ГСИ

Считается, что в условиях функционирования акушерских стационаров по принципу «Мать и дитя» происходит быстрое заселение кожных и слизистых покровов новорожденных материнской микрофлорой, что препятствует колонизации детей микроорганизмами, циркулирующими в стационаре Однако конкретные доказательства этого приводятся лишь в единичных сообщениях В связи с этим мы провели бактериологическое обследования 30 пар «Родильница-новорожденный» непосредственно после родов и на 3-й день При этом оказалось, что непосредственно после родов потенцпалыю-патогенпые микроорганизмы были обнаружены у 20,0% родильниц и у 10,0% новорожденных На 3-й день после родов число родильниц с выделением возбудителя возросло до 36,7%, новорожденных -до 56,7% В родах количество пар с выделением возбудителя составило 26,6%, через 3 дня - 70,0%, те увеличилось в 2,6 раза Непосредственно после родов от родильниц было изолировано 6 штаммов трех видов микроорганизмов, от новорожденных - 3 штамма двух видов Через 3 дня от родильниц было выделено 19 штаммов возбудителей, относящихся к 9 видам, от новорожденных - 21 штамм шести видов Существенно возросло количество микроорганизмов в каждой пробе В родах почти во всех пробах у родильниц и новорожденных количество микроорганизмов было минимальным - 101 и менее На 3-й день у родильниц в 52,6% случаев стало выделяться 104 - 10й возбудителей, у новорожденных в 85,7% количество бамерий в пробах составило Ю"*- Ю7 Непосредственно после родов в одном случае, те в 3,3%, имело место совпадение видового пейзажа микроорганизмов у родильницы и новорожденного, однако профиль изолированных штаммов по антибиотикорезистентности различался На 3-й день количество совпадений по виду возбудителей увеличилось до 13,3%, но лишь у 3,3% общего числа пар зоны задержки роста микроорганизмов вокруг дисков с антибиотиками были практически идентичными Аналогичные данные были получены и при оценке результатов обследования пар «Беременная-новорожденный» Количество совпадений микробного пейзажа по виду составило лишь 6,7%, по антибиотикофенотипу - 4,4%

Таким образом, в условиях конкретного акушерского стационара с совместным пребыванием матери и ребенка в двухместных палатах роль

материнской микрофлоры в колонизации кожных покровов новорожденных потенциально-патогенными микроорганизмами не является определяющей, что не обеспечивает защиту новорожденного от экзогенного инфицирования возбудителями ГСИ Преимущественное несовпадение по виду и антибиотикофенотипу микроорганизмов, изолированных, с одной стороны, от беременных и родильниц, а с другой - от новорожденных как непосредственно после родов, так и на 3-й день, позволяет утверждать, что в условиях акушерского стационара имеет место преимущественно экзогенное (а не внутриутробное) инфицирование новорожденных, причем роль родильниц как источников возбудителей внутрибольничных ГСИ незначительна

При сопоставлении многолетней динамики заболеваемости ГСИ новорожденных и доли нестандартных смывов с предметов больничной среды акушерского стационара за 2000- 2005 гг была выявлена достоверная связь между частотой ГСИ с выделением грамотрицательных микроорганизмов и долей смывов с обнаружением грамотрицательной микрофлоры (i = 0,9, t = 11,3) Между помесячной частотой выделения грамположительных микроорганизмов у новорожденных с ГСИ и долей несгандаргных смывов с выделением грамположительной микрофлоры также была обнаружена прямая достоверная корреляционная связь Эти данные свидетельствуют, что высокая частота микробной контаминации окружающей среды акушерского стационара является одним из факторов риска развития ГСИ новорожденных и одновременно следствием эпидемического процесса ГСИ Отсюда есть основания вопреки сложившемуся мнению считать, что в интересах эпидемиологической диагностики ГСИ бактериологический контроль внешней среды акушерских стационаров является целесообразным

Считается, что одним из факторов риска развития внутрибольничных ГСИ является недоношенность новорожденного При этом известно, что критерием степени недоношенности ребенка может быть, в частности, низкая масса тела при рождении Вместе с тем в литературе практически отсутствуют сообщения относительно интенсивности эпидемического процесса ГСИ среди новорожденных с разной массой тела При оценке эпидемического процесса ГСИ новорожденных с разной массой тела за 2000 - 2004 гг было установлено (табл 1), что максимальный уровень заболеваемости регистрировался среди новорожденных с массой тела от 1000 до 1500 г (240,0 ± 49,3 на 1000 детей соответствующей массы) и от 1500 до 2000 г (336,7 ± 47,0) Интенсивность эпидемического процесса ГСИ

среди детей с массой тела от 2000 до 2500 г (221,4 ± 25,2) была достоверно ниже, чем до 2000 г, а среди детей с массой более 2500 г заболеваемость оказалась минимальной Иными словами, чем меньше была масса тела детей при рождении, тем чаще они болели ГСИ Уровень заболеваемости ГСИ новорожденных с массой тела до 2500 г - «маловесных» (250,6 ± 20,5) оказался в 18,3 раза выше, чем детей с массой тела более 2500 г -«полновесных» (13,7 ± 1,4, р < 0,05) Коэффициент линейной корреляции между заболеваемостью и массой тела составил минус 0,9 0 = 9)

Таблица 1

Заболеваемость ГСИ новорожденных с разной массой тела

Масса тела при рождении, г Количество случаев ГСИ

абс на 1000 ± ш

1000 - 1499 18 240,0 ± 49,3

1500 - 1999 34 336,7 ±47,0

2000 - 2499 60 221,4 ±25,2

Всего до 2500 112 250,6 ± 20,5

2500 - 2999 31 26,5 + 4,7

3000 - 3499 35 11,7 ± 1,9

3500 - 3999 27 11,9 ±2,2

4000 и более 9 9,2 ±3,0

Всего более 2500 102 13,7 ± 1,4

Повышенный уровень заболеваемости среди «маловесных» новорожденных определялся всеми клиническими формами ГСИ Вместе с тем доминирующим среди них был омфалит Заболеваемость этой формой ГСИ среди «маловесных» (152,1 ± 16,8 на 1000) была в 25,8 раз выше, чем среди «полновесных» (5,9 ± 0,9) В структуре ГСИ среди «маловесных» новорожденных омфалит особенно превалировал Заболеваемость этой формой ГСИ среди них оказалась в 2,3 раза выше, чем заболеваемость конъюнктивитом, и в 6,2 - 69,1 раз выше, чем заболеваемость другими формами ГСИ (р<0,05 во всех случаях) В то же время среди «полновесных» детей заболеваемость омфалитом (5,9 ± 0,9) не отличалась от заболеваемости конъюнктивитом (4,4 ± 0,8) и лишь в 4,5 - 8,4 раз превышала заболеваемость другими клиническими формами ГСИ

При анализе заболеваемости «маловесных» новорожденных мы обратили внимание на такую парентеральную процедуру как катетеризация пупочных сосудов Мы проанализировали влияние этой манипуляции на частоту развития омфалита у «маловесных» и «полновесных» новорожденных Оказалось (табл 2), что в анамнезе «маловесных» новорожденных, заболевших омфалитом, катетеризация пупочных сосудов фшурировала в 25,0 ± 5,3% случаев, «полновесных» - лишь в 11,4 ± 1,4%, те в 2,2 раза реже (р < 0,05) Коэффициент корреляции между частотой встречаемости катетеризации у детей, заболевших впоследствии омфалитом, и массой их тела при рождении оказался равным минус 0,8 (I = 2,7)

Таблица 2

Частота катетеризации пупочных сосудов у новорожденных с разной массой тела, заболевших омфалитом

Масса тела при Количество Количество

рождении, г новорожденных, заболевших новорожденных с признаками омфалита, которым до заболевания

омфалитом проводилась катетеризация

абс %±т

1000 - 1499 16 4 25,0 ± 10,8

1500 - 1999 31 10 32,3 ± 8,4

2000 - 2499 21 3 14,3 ± 7,6

Всего до 2500 68 17 25,0 ± 5,3

2500 - 2999 16 2 12,5 ± 8,3

3000 - 3499 11 1 9,1 ± 8,7

3500 - 3999 9 1 11,1 ± 10,5

4000 и более 8 1 12,5 ± 11,7

Всего более 2500 44 5 11,4 ± 1,4

Заболеваемость омфалитом среди новорожденных, получавших пупочную катетеризацию не более одних суток, отсутствовала Вместе с тем среди новорожденных, у которых пупочный катетер находился в сосудах двое суток, заболеваемость составила уже 272,7 ± 134,3 на 1000 катетеризированных При длительности нахождения пупочного катетера у новорожденных в течение восьми суток, заболеваемость омфалитом увеличилась до 500,0 ± 250,0 При этом коэффициент корреляции между

числом дней катетеризации и частотой развития омфалита составил 0,9 (I = 12,9), что подтверждает наличие прямой сильной зависимости Построение регрессионной модели показало, что с увеличением продолжительности катетеризации пупочных сосудов на одни сутки, заболеваемость омфалитом возрастает на 54,3 на 1000 катетеризированных

Таким образом, одним из факторов риска развития внутрибольничных ГСП новорожденных является низкая масса тела ребенка при рождении, а повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более частой и длительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов

ВЫВОДЫ

1 Официально регистрируемая заболеваемость новорожденных внутрибольничными (связанными с акушерским стационаром) гнойно-септическими инфекциями значительно (в несколько раз) ниже истинной, что обусловлено неполным выявлением заболевших в акушерском стационаре и дефектами в системе учета заболевших после выписки из родильного дома

2 Интенсивность и внутригодовая динамика эпидемического процесса гнойно-септических инфекций новорожденных не зависит ни от времени, ни от количества плановых закрытий акушерского стационара

3 Современной эпидемиологической особенностью гнойно-септических инфекций новорожденных является преобладание в этиологической структуре коагулазоотрицательных стафилококков Для гнойно-септических инфекции новорожденных, ассоциированных с коагулазоотрицательными стафилококками, как и в целом для гнойно-септических инфекций, характерным является преимущественное вовлечение в эпидемический процесс детей раннего неонатального периода и преобладание в структуре клинических форм омфалита и конъюнктивита

4 Выявлено, что в 22,2% случаев при омфалите и в 25,8% случаев при конъюнктивите развитию клинически выраженного заболевания новорожденных предшествовали донозологические симптомы гнойно-септических инфекций, что подтверждает целесообразность постоянного слежеиия за их формированием с целью предклинической диагностики

5 Установлено, что в условиях конкретного акушерского стационара с совместным пребыванием матери и ребенка материнская микрофлора не является определяющей в формировании кожного микробиоценоза

новорожденных, что не обеспечивает защиту ребенка от экзогенного инфицирования возбудителями гнойно - септических инфекций

6 Одним из факторов риска развития внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных является низкая масса тела ребенка при рождении, а повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более частой и длительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях совершенствования системы эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями новорожденных

считать приоритетным направлением микробиологического мониторинга видовое типирование коагулазоотрицательных стафилококков, являющихся в современных условиях доминирующими,

- для выявления корреляционных связей между эпидемическим процессом и результатами микробиологического мониторинга больничной среды учитывать истинную заболеваемость, а также характер этиологии гнойно-септических инфекций и структуру микроорганизмов, изолированных из проб внешней среды акушерского стационара

В целях оптимизации системы эпидемиологического контроля за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями новорожденных

использовать результаты определения антибиотикофенотипов микроорганизмов, выделенных в парах «Мать-дитя», для ориентировочной дифференциации гнойно-септических инфекций с экзогенным и внутриутробным вариантами инфицирования,

осуществлять в акушерских стационарах слежение за донозологическими формами гнойно-септических инфекций новорожденных в целях предклинической диагностики,

- считать одной из мер профилактики омфалита новорожденных ограничение частоты и длительности катетеризации пупочных сосудов,

- принять к сведению, что плановые закрытия акушерского стационара для проведения дезинфекции не оказывают существенного влияния на пнгенсивность и внутригодовую динамику эпидемического процесса гнойно - септических инфекций новорожденных

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Оценка интенсивности эпидемического процесса и этиологической структуры гнойно-септических инфекций новорожденных по результатам

ретроспективного анализа медицинской документации акушерского стационара и детской больницы / C.B. Редько, В И Сергевнин, H И Маркович, Ю А Захарова И Совр вакцинопроф пробл и перспективы развития Матер науч-практ конф - Пермь, 2005 - С 188-193

2 Современные особенности этиологической структуры гнойно-(.етпческнх инфекций новорожденных / C.B. Редько // Актуал вопр пифекц патол и вакцинопроф у детей Матер IV Российского конгресса детских инфекц - Москва, 2005 - С 153-154

3 Эпидемиологическая оценка целесообразности плановых закрытий акушерского стационара / C.B. Редько, В И Сергевнин // Матер юбил науч сессии ПГМА - Пермь, 2006 - С 303-304

4 Некоторые проблемы организации контроля качества дезинфекции в лечебно-профилактических учреждениях / В И Сергевнин, H И Маркович, С.В Редько // Актуал проб эпидемиол и проф ннфекц болезней в России и странах ближ Зарубежья Матер Всеросс науч-практ конф - Самара. 2006 -С 294-295

5 Эффективность мероприятий проекта «Мать и дитя» по профилактике гноино-септических инфекций новорожденных и родильниц / НИ Маркович, В И Сергевнин, C.B. Редько П Матер VII Российского съезда инфекционистов - Нижний Новгород, 2006 - С 44

6 Роль материнской микрофлоры в формировании кожною мпкробиоценоза новорожденных в конкретном акушерском стационаре / H С Авдеева, И С Шарипова, В И Сергевнин, С.В Редько // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины Матер междун конгресса - Москва, 2006 - С 19-21

7 Внутригодовая динамика заболеваемости новорожденных и родильниц гнойно-септическими инфекциями / В И Сергевнин, H И Маркович, C.B. Редько//Там же - С 163-164

8 Современные проявления эпидемического процесса гнойно-септических инфекций новорожденных / В И Сергевнин, C.B. Редько, H И Маркович//Там же - С 164-165

9 Интенсивность эпидемического процесса и клинико-этиологическая структура внутрибольничных гнойно-септических инфекций у новорожденных с разной массой тела / В И Сергевнин, C.B. Редько, H И Маркович, В В Старцева//Перм мед журн - 2006 -Т 23 - №2 - С 129133

10 Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями / H И

Маркович, В И Сергевнин, Т И Карпунина, H А Зубарева, Р Р Резакова, И С Шарипова, C.B. Редько, H С Авдеева, H H Красноперова, В В Семериков // Метод реком - Пермь, 2006 - 23 с

11 Проявления и некоторые факторы риска эпидемического процесса гнойно-септических инфекций новорожденных / В И Сергевнин, H И Маркович, C.B. Редько, H С Авдеева, И С Шарипова, A M Савелова // Матер IX съезда Всерос научно-практ обшества эпидемиол , микробиол и паразитол - M , Т 2 - 2007 - С 75-76

12 Внутригодовая динамика заболеваемости новорожденных и родильниц гнойно-септическими инфекциями в зависимости от частоты и времени плановых закрытий акушерских стационаров / В И Сергевнин, H И Маркович, C.B. Редько // Перм мед журн - 2007 -Т 24 -№ 1-2 - С 150155

На правах рукописи

РЕДЬКО СВЕТЛАНА ВАЛЕНТИНОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА И ФАКТОРЫ РИСКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ

14 00 30 - эпидемиология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23 05 2007 Бумага ВХИ Формат 60X90/16 Набор компьютерный Тираж 100 экз Уел печ л 1 5 Заказ № 53-к/2007

Издательский дом "Пресстайч" Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

Внутриболышчные гнойно-септические инфекции (ГСИ) новорожденных продолжают сохранять актуальность для практического здравоохранения в силу широкого распространения и социально-экономического значения [5; 28; 41; 61]. Согласно информационному письму Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (2006), в 2005 г. заболеваемость новорожденных составила в Российской Федерации 2,8 на 1000 родившихся живыми. В отдельных регионах уровень заболеваемости достигает 24,9 и даже 36,0%о [39; 98; 135]. Вместе с тем целый ряд вопросов эпидемиологии ГСИ новорожденных остается нерешенным, что препятствует дальнейшему совершенствованию эпидемиологического надзора и контроля.

До настоящего времени нет однозначного мнения об истинной интенсивности эпидемического процесса ГСИ новорожденных. Противоречивыми являются данные о характере внутригодовой динамики заболеваемости ГСИ. Не изучено влияние на интенсивность эпидемического процесса ГСИ плановых закрытий акушерских стационаров. Отсутствует единое представление относительно времени появления у новорожденных первых признаков ГСИ (акушерский стационар, педиатрический участок, отделение патологии новорожденных детской больницы). Остается дискуссионным вопрос о роли материнской микрофлоры в защите новорожденных от экзогенного инфицирования возбудителями ГСИ. В литературе практически отсутствует информация о проявлениях и факторах риска эпидемического процесса ГСИ новорожденных, вызванных коагулазоотрицательными стафилококками (КОС). Система эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных требует введения ряда дополнительных информационных и диагностических составляющих, касающихся выявления и учета заболеваемости ГСИ, методических подходов к организации микробиологического мониторинга новорожденных и больничной среды.

Требуется разработка стандартных определений случаев донозологическнх форм ГСИ новорожденных и определение целесообразности динамического слежения за ними в условиях акушерского стационара.

Цель настоящего исследования — изучение современных проявлений эпидемического процесса и факторов риска внутрибольничных ГСИ новорожденных.

Основные задачи исследования

1. Изучить проявления эпидемического процесса ГСИ новорожденных по результатам оценки медицинской документации акушерского стационара и отделения патологии новорожденных детской больницы за 2000 - 2005 гг.

2. Оценить роль материнской микрофлоры в защите новорожденных от экзогенного инфицирования возбудителями ГСИ.

3. Определить частоту встречаемости полирезистентности к антибиотикам и некоторых факторов вирулентности (лецитовителлазы, гемолизинов, ДНК-азы) у коагулазоотрицательных стафилококков.

4. Выявить факторы риска ГСИ новорожденных в условиях конкретного стационара.

5. Внести дополнительные предложения по совершенствованию информационной и диагностической подсистем эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных.

Научная новизна

Установлена частота формирования донозологическнх форм основных ГСИ новорожденных (омфалита, конъюнктивита) и определена целесообразность их выявления в условиях акушерского стационара с целыо предклинической диагностики.

Доказано, что интенсивность и внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ новорожденных не зависит ни от времени проведения, ни от количества плановых закрытий акушерского стационара.

Выявлено, что основной особенностью ГСИ новорожденных в современных условиях является все большее превалирование в их этиологической структуре коагулазоотрицательных стафилококков.

Обнаружено, что для ГСИ новорожденных, ассоциированных с коагулазоотрицательными стафилококками, как и для ГСИ в целом, характерным является преимущественное вовлечение в эпидемический процесс детей раннего неонаталыюго периода, преобладание в структуре клинических форм омфалнта и конъюнктивита и отсутствие сезонных подъемов заболеваемости.

Установлено, что в условиях конкретного акушерского стационара с совместным пребыванием матери и ребенка материнская микрофлора не является определяющей в формировании кожного мнкробиоценоза новорожденных, что не обеспечивает защиту новорожденного от экзогенного инфицирования возбудителями ГСИ.

Доказано, что одним из факторов риска развития внутриболышчных ГСИ новорожденных является низкая масса тела ребенка при рождении, а повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалнтом обусловлен более частой и длительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов.

Теоретическое и практическое значение работы Разработанные рекомендации по совершенствованию информационной и диагностической подсистем эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных могут быть использованы госпитальными эпидемиологами и специалистами службы Роспотребнадзора. Предложенные рекомендации относительно нейтрализации некоторых факторов риска ГСИ новорожденных могут быть реализованы сотрудниками акушерских стационаров в процессе осуществления профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В ряде случаев развитию клинически выраженного заболевания новорожденных предшествовали донозологические симптомы гнонно-септнческих инфекций, что подтверждает целесообразность постоянного слежения за их формированием с целью предклнннческой диагностики. Интенсивность и в11утрнгодовая динамика эпидемического процесса ГСИ новорожденных не зависит от количества и времени проведения плановых закрытий акушерского стационара.

2. Современной особенностью ГСИ новорожденных является все большее превалирование в этнологической структуре коагулазоотрнцательных стафилококков. Для ГСИ новорожденных, ассоциированных с КОС, как и для ГСИ в целом, характерным является преимущественное вовлечение в эпидемический процесс детей раннего неонатального периода, преобладание в структуре клинических форм омфалита и конъюнктивита и отсутствие сезонных подъемов заболеваемости.

3. Роль материнской микрофлоры в колонизации кожных покровов новорожденных потенциально-патогенными микроорганизмами в условиях конкретного стационара с совместным пребыванием матери и ребенка незначительна, что не обеспечивает защиту новорожденного от экзогенного инфицирования возбудителями ГСИ. Одним из факторов риска развития в11утриболышчных ГСИ новорожденных является низкая масса тела ребенка при рождении, а повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более частой и длительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов.

Апробация работы н публикации

Основные положения работы представлены и обсуждены на: юбилейной научной сессии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Росздрава (Пермь,

2006); международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006); заседании территориального отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Пермь, 2006), IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

выводы

1. Официально регистрируемая заболеваемость новорожденных внутрибольничными (связанными с акушерским стационаром) гнойно-септическими инфекциями значительно (в несколько раз) ниже истинной, что обусловлено неполным выявлением заболевших в акушерском стационаре и дефектами в системе учета заболевших после выписки из родильного дома.

2. Интенсивность и внутригодовая динамика эпидемического процесса гнойно-септических инфекций новорожденных не зависит ни от времени, ни от количества плановых закрытий акушерского стационара.

3. Современной эпидемиологической особенностью гнойно-септических инфекций новорожденных является преобладание в этиологической структуре коагулазоотрнцательных стафилококков. Для гнойно-септических инфекций новорожденных, ассоциированных с коагулазоотрнцательными стафилококками, как и в целом для гнойно-септических инфекций, характерным является преимущественное вовлечение в эпидемический процесс детей раннего неонаталыюго периода и преобладание в структуре клинических форм омфалита и конъюнктивита.

4. Выявлено, что в 22,2% случаев при омфалите и в 25,8% случаев при конъюнктивите развитию клинически выраженного заболевания новорожденных предшествовали донозологнческие симптомы гнойно-септических инфекций, что подтверждает целесообразность постоянного слежения за их формированием с целью предклинической диагностики.

5. Установлено, что в условиях конкретного акушерского стационара с совместным пребыванием матери и ребенка материнская микрофлора не является определяющей в формировании кожного микробиоценоза новорожденных, что не обеспечивает защиту ребенка от экзогенного инфицирования возбудителями гнойно-септических инфекций.

6. Одним из факторов риска развития внутриболышчных гнойно-септических инфекций новорожденных является низкая масса тела ребенка при рождении, а повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более частой и длительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях совершенствования системы эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями новорожденных: считать приоритетным направлением микробиологического мониторинга видовое тнпнрованне коагулазоотрнцательных стафилококков, являющихся в современных условиях доминирующими;

- для выявления корреляционных связей между эпидемическим процессом и результатами микробиологического мониторинга больничной среды учитывать истинную заболеваемость, а также характер этиологии гнойно-септических инфекций и структуру микроорганизмов, изолированных из проб внешней среды акушерского стационара.

В целях оптимизации системы эпидемиологического контроля за внутрнболышчиыми гнойно-септическими инфекциями новорожденных:

- использовать результаты определения антнбиотнкофенотипов микроорганизмов, выделенных в парах «Мать-дитя» для ориентировочной дифференциации гнойно-септических инфекций с экзогенным и внутриутробным вариантами инфицирования; осуществлять в акушерских стационарах слежение за донозологнческими формами гнойно-септических инфекций в целях w предклиническон диагностики;

- считать одной из мер профилактики омфалита новорожденных ограничение частоты и длительности катетеризации пупочных сосудов;

- принять к сведению, что плановые закрытия акушерского стационара для проведения дезинфекции не оказывают существенного влияния на интенсивность и внутригодовую динамику эпидемического процесса гнойно-септических инфекций новорожденных.