Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации новорожденных

Большие достижения в области неонатологии и реаниматологии привели к возможности выхаживания глубоконедоношенных детей и новорожденных с серьезными проблемами при рождении. Однако с этим же обстоятельством связано повышение и без того высокого риска возникновения внутрибольничных инфекций (ВБИ) у новорожденных. Прежде всего, это отражается на заболеваемости пациентов интенсивной терапии и реанимации новорожденных.

Отсутствие объективной информации о масштабах и характере проблемы в России (отсутствие стандартных определения случая инфекции новорожденных, стратифицированных показателей) делают невозможным оценку эффективности проводимых противоэпидемических мероприятий.

Проблема гнойно-септических инфекций (ГСИ) новорожденных, и борьбы с нею является актуальной для всей системы здравоохранения страны и Санкт-Петербурга в частности. Широта распространения гнойно-септических инфекций обусловливается, наряду с нарушениями правил асептики и антисептики и противоэпидемического режима, наличием объективных факторов, таких как: значительное техническое усложнение диагностических и лечебных манипуляций, увеличение количества проводимых операций, а также их усложнение , и проведение часто на фоне иммунодепрессии и в раннем неонатальном периоде. Кроме того, происходит неуклонное расширение показаний к антибиотикотерапии, причем преимущественно препаратов резерва, активное использование большого количества дезинфектантов и антисептиков. Все эти факторы способствуют процессу формирования госпитальных штаммов микроорганизмов, мультирезистентных к антибиотикам и дезинфектантам. Тем самым, увеличивается риск возникновения внутрибольничного инфицирования за счет формирования коллективов ослабленных детей с различными патологиями соматического и хирургического генеза, которые нуждаются в большом количестве инвазивных манипуляций, использовании различной, сложной в обработке аппаратуры, а также в обслуживании большим количеством медицинских работников.

Внутрибольничные гнойно-септические инфекции являются одной из ведущих причин смертности и летальности, затрудняют проведение лечебно-диагностического процесса, резко снижают эффективность лечения, увеличивают длительность стационарного лечения, приводя, в целом, к увеличению экономических затрат и нанося существенный социальный ущерб.

Высокая заболеваемость внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями является следствием целого ряда нерешенных проблем, связанных с отсутствием системного подхода к организации профилактики и борьбы с ВБИ.

Сложившаяся за последнее десятилетие ситуация требует изменения традиционных подходов к организации профилактики внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии на основе детального изучения эпидемиологических особенностей и факторов риска ВБИ в отделениях данного профиля. В связи с этим мы предприняли настоящее исследование, целью которого явилась разработка и внедрение системы инфекционного контроля за внутрибольничными инфекциями в отделениях реанимации новорожденных, адаптированной к современным особенностям лечебно-диагностического процесса. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

Изучение проявлений и механизма развития эпидемического процесса ВБИ в отделениях реанимации новорожденных в современных условиях

Изучение факторов риска возникновения и развития внутрибольничных инфекций новорожденных в отделениях реанимации в современных условиях

Разработка мероприятий, обеспечивающих улучшение качества медицинской помощи и направленных на снижение внутрибольничной заболеваемости в отделениях реанимации новорожденных

- Разработка и внедрение эпидемиологического наблюдения с учетом особенностей отделений реанимации новорожденных

- Оценка эффективности разработанной системы инфекционного контроля.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработана и внедрена система инфекционного контроля за ВБИ в отделениях реанимации новорожденных, учитывающая кардинальные изменения лечебно-диагностического процесса за последнее десятилетие.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В результате изучения проявлений и механизма развития эпидемического процесса внутрибольничных инфекций были выявлены ведущие нозологические формы ГСИ, основные причины возникновения вспышечной заболеваемости.

Проведена эпидемиологическая оценка современных технологий диагностики, ухода, лечения пациентов ОРН.

Дана количественная оценка ведущих факторов риска развития внутрибольничных инфекций.

Разработана и внедрена система эпидемиологического наблюдения за внутрибольничными инфекциями новорожденных в ОРН.

Проведена оценка эффективности разработанной системы инфекционного контроля.

Результаты работы опубликованы в монографии «Опыт внедрения системы инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях», СПб. 2003г.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ ДОЯ ЗАЩИТЫ

1. Особенностью эпидемиологического наблюдения в отделениях реанимации новорожденных является необходимость слежения не только за манифестными формами ГСИ, но и за колонизацией биотопов новорожденных микроорганизмами, циркулирующими в отделении.

2. Внедрение системы инфекционного контроля в отделениях реанимации новорожденных обеспечивает значительное снижение генерализованных форм инфекции, ограничение использования антибиотиков резерва, существенное снижение роли рук медицинского персонала, как фактора передачи микроорганизмов.

выводы

1. Отсутствие современной системы эпидемиологического наблюдения не позволяет проследить формирование госпитальных штаммов, что приводит к возникновению вспышек.

2. Ведущей нозологической формой ГСИ являются ИВЛ-ассоциированные пневмонии, их доля составляет 41,1%.

3. Особенностью эпидемиологического наблюдения в отделениях реанимации является необходимость выявления и учета не только манифестных форм инфекции, но и колонизации. Выявление и учет колонизации обеспечивает своевременную диагностику эпидемического неблагополучия.

4. До введения инфекционного контроля 6,7 на 100 поступивших пациентов умирали с различными инфекционными осложнениями, после внедрения системы инфекционного контроля этот показатель составил 3,3, количество умерших от генерализованных внутрибольничных инфекций снизилось более чем в 6 раз.

5. Наиболее опасной является внутрибольничная колонизация Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa, поскольку среди колонизированных данными патогенами наиболее часто возникали манифестные формы инфекций.

6. Внедрение современной систем гигиены рук медицинского персонала и изоляционно-ограничительных мероприятий являются наиболее эффективными мерами предотвращения возникновения внутрибольничных инфекций.

7. Внедрение системы инфекционного контроля привело к снижению использования антибиотиков резерва, уменьшению койко-дня, что значительно снизило затраты стационара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Н.М.Хрусталева. Результаты внедрения инфекционного контроля в отделении реанимации новорожденных /А.В.Любимова, Любименко В.А., Шулаева С.В., Коренев П.Б.// В кн. Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях, Спб., 2000, с.33-35

2. Н.М.Хрусталева. Вспышка, вызванная Serratia Marcesens в отделении реанимации новорожденных /А.В.Любимова, Любименко В.А., Колосовская Е.Н., Сидорчук А.В., Бондарев В.В.// В кн. Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях, Спб., 2000, с.87-88

3. Н.М.Хрусталева. Влияние мер инфекционного контроля на антибиотикорезистентность /А.В.Любимова, Любименко В.А., Морозова О.Т., Горелик Ю.В.// Клиническая микробиология и антимикробная терапия 2000 Том 2 Приложение 1 с. 26

4. Н.М.Хрусталева. Инфекционный контроль и предотвращение антибиотикорезистентности: обработка рук в отделении реанимации новорожденных /А.В.Любимова, Шулаева С.В., Павлова О.М., Сулягина Л.Г., Техова И.Г., Браун С., Грушина Л.П., Дубок Н.П.// Клиническая микробиология и антимикробная терапия 2000 Том 2 Приложение 1 с. 46

5. Н.М.Хрусталева. Сравнительный анализ применения и расходов на антимикробные препараты в отделении реанимации новорожденных у пациентов с внутрибольничной колонизацией и без нее /А.В.Любимова, Каткова Н.Л., Шулаева С.В.// Материалы Всероссийской научной конференции «Клинические перспективы в инфектологии», 2000г.

6. Н.М.Хрусталева. Анализ этиологии колонизации и антибиотикорезистентности культур, выделенных у новорожденных при поступлении в отделение реанимации новорожденных /А.В.Любимова, Любименко В.А., Пулин A.M., Шулаева С.В., Зубарева Н.М., Браун С.М., Еремин С.Р., Курчикова Т.С., Чибисова А.О// Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке Взгляд в будущее. Труды научн. конф. с международн. участием 15-16 ноября 2001 г. - СПб, 2001. - С. 296 s 7. N.M. Khrustaleva. Use of alcohol handrub decreased transmission of Klebsiella pneumoniae (KPN) with minimal effect on overall compliance/S.Braun, A.Lubimova, O.Pavlova, L.Sulyagina, E. J O, Rourke// In: Final Program of the 11th Annual Meeting of the Society for Healhcare Epidemiology of America, Toronto, Canada, 2001

8. N.M. Khrustaleva. Antibiotic Usage and Antimicrobial Resistance in a Neonatal Intensive Care Unit in the Former Soviet Union /L.Zueva, N.Katkova, S.Eremin, S.Braun// In: Final Program of the 41st Annual Meeting of the ICAAC, Chicago, USA, 2001

9. N.M. Khrustaleva. Incidence of Surgical Site Infection and Antibiotic Usadge in Pediatric Surgery at Tertiary Care Hospital in St. Petersburg, Russia / S.Eremin, L.Zueva, A.Lubimova, P.Korenev// In: Final Program of the 12th Annual Scientific Meeting of the Society for Healhcare Epidemiology of America, Salt Lake City, Utah, 2002

10. N.M. Khrustaleva. Introduction of Modern Infection Control in a Tertiary Care Neonatal Intensive Care Unit in Russia /A.Lubimova, S.Braun, S.Shulaeva, V.Lyubimenko, S.Eremin, E. J O, Rourke// In: Final Program of the 12th Annual Scientific Meeting of the Society for Healhcare Epidemiology of America, Salt Lake City, Utah, 2002

11. N.M. Khrustalyeva. Use of alcohol-based hand rub and quality improvement interventions to improve hand hygiene in a Russian neonatal intensive care unit / S.M. Brown, S.V. Shulaeva, I.Techova, L.P. Zueva, D. Goldmann, EJ. O'Rourke// J. Infection control and hospital epidemiology. March, 2003, V.24, N.3 p. 172-179

12. Н.М.Хрусталева. Опыт внедрения инфекционного контроля в детской многопрофильной больнице /С.В.Шулаева, А.В.Любимова// Сборник научных трудов, посвященный 25-летию Детской городской больницы №1.СПб, 2002

13. Н.М.Хрусталева. Эффективность внедрения в ЛПУ системы инфекционного контроля /Л.П.Зуева, А.В.Любимова, В.А.Любименко, С.В.Шулаева// Ж. Главная медицинская сестра, №8. Москва,2002, стр.85-89

14. Н.М.Хрусталева. Разработка и внедрение системы инфекционного контроля, оценка её эффективности в отделении реанимации новорожденных / Л.П.Зуева, А.В.Любимова, В.А.Любименко, С.В.Шулаева// Сборник тезисов и докладов 2 съезда межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада, Архангельск,2003, стр.224-225

15. Н.М.Хрусталева. Успехи внедрения системы инфекционного контроля в отделениях реанимации новорожденных / Любимова А.В., Зуева Л.П., Еремин С.Р., Любименко В.А., Пулин A.M., Шулаева С.В., Лещинская В.Н.// В кн. Опыт внедрения системы инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях. СПб, 2003, стр.91-128

16. Н.М.Хрусталева. Инфекционный контроль в многопрофильном детском стационаре /Шулаева С.В., Любимова А.В.// Сборник материалов конференции «Госпитальная педиатрия в XXI веке. Проблемы, пути развития». СПб, 2003

17. Н.М.Хрусталева. Частота возникновения инфекций в области хирургического вмешательства и применение антибиотиков в детской хирургии /Еремин С.Р., А.В.Любимова, Коренев П.Б., Кучинский М.П., Поляков Е.М., Браун С.М.// Клиническая микробиология и антимикробная терапия 2003 Том 5 Приложение 1 с. 17

18. Н.М.Хрусталева. Инфекционный контроль в отделениях реанимации новорожденных/Шулаева С.В., Любимова А.В// Сборник материалов по программе обучения «Инфекционный контроль и биобезопасность». Стокгольм - СПб, 2005, стр.231-274.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Большие достижения в области неонатологии и реаниматологии привели к возможности выхаживания глубоконедоношенных детей и новорожденных с серьезными проблемами при рождении. Однако с этим же обстоятельством связано повышение и без того высокого риска возникновения внутрибольничных инфекций у новорожденных. Прежде всего, это отражается на заболеваемости пациентов интенсивной терапии и реанимации новорожденных.

В 1993 году, после капитального ремонта помещений, было открыто отделение реанимации новорожденных на 24 реанимационные койки. Снижение скученности, (если до этого на 1 реанимационное место

2 9 приходилось 5,5 м , то стало - 9 м"), переоборудование более современной аппаратурой (новые аппараты ИВЛ, кувезы, инфузоматы, вакуум-отсосы), увеличение штата (1 медицинская сестра на 1 пациента) должны были привести к снижению заболеваемости и смертности от ВБИ. Однако заболеваемость и смертность от внутрибольничных инфекций оставалась на высоком уровне. Ретроспективный анализ причин смерти новорожденных за период 1993-1997 гг. показал, что за данный период смертность новорожденных в отделении составляла 11,6 на 100 поступивших. Из них 6,7 на 100 поступивших (57,8% от всех умерших) умирали с различными инфекционными осложнениями. В структуре инфекционных осложнений преобладали ИВЛ-ассоциированные пневмонии (66%), 25% составляли генерализованные формы инфекций. Ежегодно у 4-10 новорожденных основной причиной смерти являлись внутрибольничные генерализованные инфекции.

О высокой реализации внутрибольничного заражения свидетельствуют данные результатов микробиологического обследования пациентов отделения при поступлении и в динамике в период пребывания в отделении. Если при первом обследовании только 23,4% микробиологических анализов клинического материала были положительными, то в последующем их доля возрастала до 87,5 за счет увеличения частоты выявления Грам(-) флоры, грибов рода Candida и энтерококков. Кроме того, основные этиологические агенты характеризовались высоким уровнем резистентности к антибиотикам, использующимся в отделении.

Не проводился сбор и анализ информации о частоте инфекций и колонизации новорожденных различными микроорганизмами, что приводило к возможности длительной циркуляции микроорганизмов и, в результате этого, к частым возникновением вспышек внутрибольничных инфекций. В период с 1992 по 1997 год отделение закрывалось 5 раз для их купирования. Ярким примером такой ситуации была вспышка, вызванная S.marcescens, которая была диагностирована только после гибели 6 новорожденных от сепсиса в марте 1997 года.

Основными причинами высокой внутрибольничной заболеваемости явились:

• Отсутствие эпидемиологического наблюдения:

- Отсутствие клинической диагностики случаев инфекции, что приводило к неадекватной антибактериальной терапии и дальнейшей циркуляции возбудителя

- Отсутствие систематического микробиологического обследования, что приводило к недостатку знаний об истинном количестве инфекций и, вследствие этого, к недооценке эпидемической ситуации в отделении

- Отсутствие ретроспективного анализа, что приводило к незнанию фоновой частоты инфекций и колонизации различными возбудителями, вследствие этого - невозможность своевременной идентификации вспышек.

- Отсутствие своевременного оперативного анализа для выявления ведущих путей и факторов передачи, участвующих в развитии вспышки

- Отсутствие систематического анализа эпидемической ситуации в отделении с расчетом соответствующих эпидемиологических показателей

• Отсутствие адекватных вмешательств в системе инфекционного контроля

Поэтому, первоочередной задачей была разработка и внедрение эпидемиологического наблюдения, посредством которого можно бы было разработать адекватные вмешательства. Эпидемиологическое наблюдение предусматривает систематический сбор информации по специально разработанной программе о результатах лечения пациентов и факторах, на него влияющих, анализ полученных данных и обеспечение информацией медицинского персонала отделения для решения вопросов о мерах улучшения качества медицинской помощи.

Эпидемиологическое наблюдение является одним из самых главных элементов инфекционного контроля в отделениях реанимации новорожденных, оно позволяет выявлять истинный уровень заболеваемости, своевременно идентифицировать вспышки, корректировать применение антибиотиков и профилактические мероприятия.

Поскольку пациенты отделения реанимации имеют высочайший риск как внутрибольничного инфицирования, так и развития манифестных форм инфекции, нами было принято решение проводить эпидемиологическое наблюдение на постоянной основе в двух направлениях: наблюдение за частотой развития манифестных форм инфекций, вне зависимости от микробиологического подтверждения, и наблюдение за колонизацией новорожденных микроорганизмами, циркулирующими в отделении.

Колонизация - это заселение определенных биотопов новорожденных микроорганизмами, не свойственными данному биотопу.

Для сбора данных о манифестных случаях инфекции был организован учет всех инфекционных состояний, имеющихся у пациентов как при поступлении в отделения, так и в период пребывания в отделении. Кроме того, учитывались инфекции, возникающие у пациентов при переводе их на другие отделения и в другой стационар, выявленные при патологоанатомическом вскрытии. Выявление случаев проводилось с использованием стандартного определения случая, данные заносились в специально разработанную карту.

Для слежения за циркуляцией микроорганизмов с 1998 года в отделении была введена схема микробиологического обследования пациентов: посев крови, кала, смыва из трахеобронхиального дерева, желудочного содержимого, мочи на 1-е, 3-й, 7-е сутки и еженедельно после первой недели и по клиническим показаниям.

Были разработаны инструкции по забору клинического материала для бактериологического исследования, с которыми был ознакомлен весь персонал ОРН. Данные о результатах микробиологического наблюдения заносились сестрой по инфекционному контролю в журнал, в компьютерную базу данных программы Whonet 5,3 и отмечались на хронограмме.

Для адекватного сопоставления данных были выбраны соответствующие знаменатели для расчета показателей. Для этой цели была разработана карта учета основных факторов риска и ее электронный аналог.

Данные микробиологических исследований и данные о случаях инфекции подвергались периодическому • (ежемесячному, ежегодному) анализу. Рассчитывалась общая частота внутрибольничной инфекции и колонизации на 100 поступивших пациентов и на 1000 пациенто-дней, частота заносов инфекции на 100 поступивших, частота колонизации нижних дыхательных путей, связанной с ИВЛ (на 100 пациентов и 1000 ИВЛ-дней), частота бактериемий, связанных с катетеризацией сосудов (на 100 пациентов и 1000 катетеро-дней), при необходимости и другие показатели.

В штат отделения была введена должность медсестры по инфекционному контролю, основными функциями которой является сбор данных по программе эпидемиологического наблюдения.

Результаты эпидемиологического наблюдения стали доводиться до сведения администрации больницы и отделения, а также до сведения всего медицинского персонала ОРН.

Слежение за колонизацией новорожденных в динамике убедительно показало, что эти сведения позволяют уловить наличие эпидемического неблагополучия, что дает возможность эпидемиологу оперативно проводить эпидемиологическую диагностику для выявления причин возникшего неблагополучия.

Результаты эпидемиологического наблюдения легли в основу коррекции противоэпидемических мероприятий и оценки их эффективности.

Для профилактики внутрибольничного инфицирования были разработаны изоляционно-ограничительные мероприятия. По отношению ко всем пациентам были введены стандартные меры предосторожности. Они включали следующие правила:

Необходимо мыть руки с мылом после контакта с любыми биосубстратами организма (кровью, жидкостями организма, секретами, экскретами) и контаминированными предметами.

Необходимо мыть руки с мылом или обрабатывать безводным (спиртовым) антисептиком после снятия перчаток и между контактами с пациентами

Персонал должен надеть перчатки, если при осмотре пациента или при проведении манипуляций возможен контакт с любыми биосубстратами организма (кровью, жидкостями организма, секретами, экскретами), слизистыми оболочками, неинтактной кожей и контаминированными предметами.

Персонал должен надеть маску, приспособления для защиты глаз (очки, щитки и т.п.) и халат, если при осмотре пациента или при проведении манипуляций возможно образование брызг крови, секретов, экскретов, При загрязнении халата он должен быть заменен на чистый.

Поскольку наиболее высокий индекс манифестации наблюдался для P.aeruginosa, K.pneumoniae (32,1 и 27,4 соответственно), а также наблюдался высокий уровень резистентности данных микроорганизмов к стартовым антибиотикам (гентамицину, цефотаксиму и цефтазидиму), были внедрены изоляционно-ограничительные мероприятия для новорожденных, колонизированных или с манифестной формой данной этиологии.

Также эти мероприятия стали применяться к пациентам с манифестной формой любой этиологии, поскольку именно новорожденные с клинически выраженными инфекциями являются основными источниками инфекции (они более длительно находятся в отделении, требуют большего количества инвазивных манипуляций и, как правило, микроорганизмами бывают колонизированы несколько биосубстратов).

Результаты эпидемиологического наблюдения убедительно показали, что частота колонизации новорожденных при поступлении в отделение больницы прогрессивно увеличивалась с увеличением сроков пребывания новорожденных в других акушерских стационарах. Поэтому, поступающие в отделение пациенты из родильных домов на 4 и более сутки жизни или при эпидемиологическом неблагополучии в родильном доме, стали подвергаться индивидуальной изоляции.

Кроме того, индивидуальной превентивной изоляции стали подвергаться пациенты с массой тела менее 1500 г, т.к. именно эта группа пациентов имеет наиболее высокий риск развития манифестных форм инфекции (16,7 на 100 поступивших, по сравнению с 4,5 и 2 на 100 поступивших в группах с массой тела от 1500 до 2500 г и более 2500 г соответственно), а также они, как правило, длительно находятся в отделении реанимации новорожденных и поэтому имеют более высокий риск заражения и являются источниками инфекции для остальных пациентов.

Была впервые введена когортная изоляция для группы пациентов, выделяющих один и тот же возбудитель, а также для группы пациентов, находящихся в контакте с носителем эпидемически опасных штаммов, если существует высокая вероятность заражения этих пациентов.

При изоляционно-ограничительных мероприятиях соблюдаются следующие условия:

-строгое закрепление среднего медицинского персонала, обслуживающего данных пациентов,

-строгое закрепление оборудования для их обслуживания (фонендоскоп, электроотсос для проведения санаций, манипуляционный стол и т.д.),

-обязательная обработка рук антисептиком после любой манипуляции. Адекватная гигиена рук медицинского персонала является одной из наиболее важных мер предотвращения возникновения внутрибольничных инфекций. Именно через руки медицинского персонала в большинстве случаев возбудители передаются от одного пациента к другому. Для увеличения частоты соблюдения современных требований по гигиене рук медицинского персонала были проведены многомерные вмешательства. Они включали в себя: обучение медицинского персонала правилам и технике гигиены рук, обеспечение каждого реанимационного места дозатором с безводным антисептиком на основе этанола, изучение правильности выполнения рекомендаций по обработке рук для каждой манипуляции, выявление и устранение причин, препятствующих обработке рук, подготовку сестры-педагога для обучения сотрудников правилам обработки рук и использованию перчаток, демонстрацию результатов наблюдения за выполнением требований обработки рук и частоты перекрестной колонизации сотрудникам отделения, индивидуальные беседы с теми, кто игнорирует обработку рук, индивидуальную расписку. Кроме того, было проведено анонимное анкетирование персонала.

Для оценки эффективности вмешательств проводилось наблюдение за соблюдением требований гигиены рук, учет использованного антисептика, эпидемиологическое наблюдение за частотой внутрибольничных инфекций и колонизации.

Предварительное изучение ситуации показало, что частота соблюдения требований гигиены рук составляла 39%. Самой низкой оказалась частота обработки рук антисептиком после манипуляций - 8,3%.

Частота соблюдения требований гигиены рук после проведения вмешательств составила 63,3%. Наиболее значительно увеличилась частота использования антисептика после контакта с пациентом - с 8,3% до 61,8%. Увеличение частоты соблюдения требований гигиены рук повлекло за собой снижение частоты внутрибольничных инфекций и колонизаций: уровень внутрибольничной колонизации снизился с 34,4 на 1000 пациенто-дней до первого вмешательства до 10,3 после вмешательств, частота внутрибольничных инфекций - с 11,9 на 1000 пациенто-дней до 4,3 после вмешательств.

Помимо внедрения изоляционно-ограничительных мероприятий и современных требований гигиены рук медицинского персонала для снижения частоты инфекций различной локализации были предприняты дополнительные меры.

Для снижения частоты инфекций кровотока были внедрены следующие мероприятия: отказ от венесекций, катетеризация центральных вен методом пункции, введение в штат процедурных медицинских сестер, ответственных за постановку и уход за катетерами, внедрение гигиенической антисептики рук и использования стерильных перчаток при любых манипуляциях, связанных с катетерами. Разработан и внедрен алгоритм приготовления внутривенных растворов в специально оборудованном для этого помещении, оснащенным шкафом с ламинарным потоком воздуха. Выделен пост медицинских сестер, которые были обучены разработанному алгоритму.

Для снижения частоты инфекций нижних дыхательных путей были внедрены следующие мероприятия: для увлажнения воздуха используется только стерильная вода, для санации трахеобронхиального дерева используются отсосные катетеры и стерильная вода однократного применения, вакуум-отсосами оборудовано каждое реанимационное место, санация проводится в перчатках, перед и после проведения интубации и санации персонал обрабатывает руки безводным антисептиком. Был разработан и внедрен алгоритм проведения санации трахеобронхиального дерева.

Внедрение мер инфекционного контроля привело к следующим результатам.

До введения инфекционного контроля (в период с 1993 по 1997 год) 6,7 на 100 поступивших умирали с различными инфекционными осложнениями. В период с 1998 по 2003 год этот показатель составил 3,3. При этом в период с 1993 по 1997 год у 33 новорожденных основной причиной смерти явились внутрибольничные генерализованные инфекции, то в период с 1998 по 2003 год только 5 новорожденных умерло по этой же причине. Таким образом, количество умерших от генерализованных внутрибольничных инфекций снизилось более чем в 6 раз.

Благодаря постоянному внедрению и усовершенствованию мер инфекционного контроля частота внутрибольничных инфекций снизилась с 10,4 на 100 поступивших в 1999 году до 5,4 на 100 поступивших в 2003 году. До внедрения инфекционного контроля в 1997 году частота внутрибольничной колонизации составляла 44,9 на 100 поступивших пациентов, в 2003 году этот показатель стал составлять 13,5. Такое снижение частоты внутрибольничной колонизации и инфекции произошло, несмотря на постоянное увеличение частоты поступления пациентов с инфекцией и/или колонизацией из акушерских стационаров. Если в 1999 году с манифестными формами инфекций поступали 5% новорожденных, а с колонизацией 10%, то к 2003 году эти показатели увеличились до 14,2 и 31 соответственно.

Несмотря на то, что внутрибольничные инфекции нижних дыхательных путей занимают лидирующее положение, за период внедрения мер инфекционного контроля их частота снизилась с 4,6 на 100 поступивших в 1999 году до 2 в 2003 году, а частота внутрибольничной колонизации - с 21 в 1997 году до 8 в 2003 году.

Частота внутрибольничных инфекций кровотока благодаря внедренным мероприятиям снизилась к 2003 году почти в 10 раз по сравнению с 1997 годом (с 7 до 0,79 на 100 поступивших).

Кроме очевидного снижения медицинского и социального ущерба, внедрение системы инфекционного контроля приводит и к значительному снижению экономических затрат.

Мы сравнили длительность пребывания новорожденных с внутрибольничной инфекцией и колонизацией и пациентов без нее. Оказалось, что средние сроки пребывания в отделении реанимации пациентов с ВБИ составили 21,69 дней, а пациентов без ВБИ - 11 дней. Стоимость пребывания в отделении составляет 4000 рублей в сутки. Таким образом, в среднем стоимость лечения одного пациента с ВБИ увеличивается на 42705 рублей только за счет его более длительного пребывания в отделении. Учитывая то, что муниципальный бюджет оплачивает только первые 8 дней пребывания новорожденных в реанимации, то все дополнительные расходы оплачиваются стационаром. Таким образом, мероприятия связанные с предупреждением возникновения внутрибольничной колонизации и инфекции должны приводить к значительному снижению затрат стационара.

Всего за период проспективного наблюдения (с 1999 по 2003 г) колонизация и инфекция при поступлении выявлена у 729 (28,2 на 100 поступивших) пациентов, внутрибольничная колонизация и инфекция — у 556 (21,5 на 100 поступивших) пациентов. Клинически выраженные формы инфекций выявлены у 245 (9,1 на 100 поступивших) пациентов при поступлении и 255 (9,5 на 100 поступивших или 9,2 на 1000 пациенто-дней) пациентов в период пребывания в отделении. Эти показатели находятся на уровне нижних значений, опубликованных в литературе (от 9,3 до 25,6 на 100 поступивших) [95, 110, 115].

Таким образом, внедрение современной системы инфекционного контроля в отделении реанимации новорожденных привело к значительному снижению ущерба здоровью пациентов и сокращению экономических затрат, связанных с возникновением внутрибольничных инфекций.