Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Сравнительная характеристика эпидемического процесса внутрибольничных инфекций новорожденных при различных технологиях ухода

На правах рукрписи

Л/ /(

Желнина Татьяна Петровна /

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЯХ УХОДА

14.02.02 - эпидемиология

4842895

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2

Пц

0 Щ

Кемерово-2010

4842895

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Брусина Елена Борисовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Акимкин Василий Геннадьевич, ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт

эпидемиологии» (г. Москва) Обухова Татьяна Михайловна, ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Омск)

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Л-

Защита состоится «_/__» >/1-у> 2011 года в /А^ часов на

"7 7

заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинскоиакадемии. у

Автореферат разослан ■ 2010 года.

И.о. ученого секретаря диссертационного совета ^ „,„„„»_

х В.А. Ширинский

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Здоровье детей составляет фундаментальную основу формирования репродуктивного, трудового потенциала и национальной безопасности общества. Именно дети определяют будущее благополучие, уровень экономического, духовного и культурного развития страны (Володин H.H., 2007; Баранов A.A., 2009).

Приоритетным направлением работы современного акушерского стационара является обеспечение качества оказания медицинской помощи матери и ребенку, важная составляющая которого — защита от внутрибольничного инфицирования (Акимкин В.Г., 2008; Обухова Т.М., 2008).

Внутрибольничные инфекции поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения (Wenzel R.P., 2004; Зуева Л.П., 2007; Ковалёва Е.П., 2007). В России по данным официальной статистики ежегодно регистрируется около 30 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи 0,8 на 1 000 пациентов). В 2009 году среди новорожденных и родильниц зарегистрировано 9 065 случаев (0,28%о), что в структуре заболеваемости составило 34,1% от всех внутрибольничных инфекций (Онищенко Г.Г., 2009). Однако эксперты считают, что их истинное число значительно больше (Абаев Ю.К., 2006; Фельдблюм И.В., 2009). Внутрибольничные инфекции существенно повышают риск летального исхода, наносят экономический, социальный и моральный ущерб (Акимкин В.Г., 2004; Зуева Л.П., 2005). Сложность проблемы профилактики внутрибольничных инфекций определяется рядом объективных предпосылок: полиэтиологичностью, многообразием механизмов и путей передачи возбудителей, клинических проявлений, сложностью диагностики отдельных нозологических форм, широким распространением антибиотикоустончивых штаммов микроорганизмов (Семина H.A., 2008; Обухова Т.М., 2009). Отличительной особенностью эпидемического процесса внутрибольничных инфекций является прямая зависимость от применяемых медицинских технологий. Новые медицинские технологии позволяют повысить эффективность медицинской помощи и существенно влиять на продолжительность жизни людей. Однако решение одних сложных проблем приводит к появлению других, не менее значимых, в том числе к росту инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

На протяжении последних десятилетий подходы к антиинфекционной защите лечебно-диагностического процесса в родовспоможении менялись от стремления к созданию стерильных условий пребывания новорожденных до понимания важности биологического разнообразия микрофлоры в больничной среде и необходимости экологического подхода к пребыванию новорожденного. В последнее десятилетие в практику внедрено большое количество новых перинатальных технологий, в том числе технологий ухода за новорожденными. Влияние их на эпидемический процесс внутрибольничных

инфекций недостаточно изучено. Отсутствие данных о вкладе различных технологий ухода в профилактику инфицирования новорожденных послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования: эпидемиологическая оценка риска инфицирования при различных технологиях ухода за новорожденными для оптимизации системы профилактики внутрибольничных инфекций.

Задачи исследования:

• Изучить уровни, структуру, динамику заболеваемости внутрибольничными инфекциями новорожденных при различных технологиях ухода.

• Выявить факторы риска развития внутрибольничных инфекций при различных технологиях ухода за новорожденными.

• Изучить влияние различных технологий ухода на закономерности колонизации микрофлорой кишечника новорожденных.

• Оценить эффективность профилактики внутрибольничных ршфекций новорожденных при различных технологиях ухода.

Научная иовизпа и теоретическая значимость работы.

Выполнена сравнительная эпидемиологическая оценка риска внутрибольничных инфекций при различных технологиях ухода за новорожденными.

Изучена интенсивность проявлений эпидемического процесса в зависимости от применяемых технологий ухода за новорожденными и эпидемиологическая эффективность различных мер профилактики дифференцированно для каждой медицинской технологии.

Доказаны определяющая роль раннего прикладывания к груди в снижении заболеваемости кишечными инфекциями новорожденных, преимущественное влияние отказа от рутинной обработки кожного покрова новорожденных стерильным маслом на заболеваемость внутрибольничными ГСИ кожи, ведущее значение в снижении заболеваемости конъюнктивитами замены сульфацила натрия на тетрациклиновую мазь в сравнении с влиянием других технологий.

Выявлены ведущие факторы риска развития ВБИ: низкая оценка по Апгар на 5-й минуте жизни, гестационный возраст менее 34 недель, продолжительность пребывания в родильном доме более 6-ти суток, отсутствие прикладывания к груди в родильном зале, дополнительные медицинские манипуляции при рождении, дефицит массы тела при рождении.

Определена зависимость колонизационных процессов кишечника новорожденных от наличия или отсутствия прикладывания к груди в течение первого часа жизни, от места пребывания и типа вскармливания.

Доказана высокая эффективность профилактики внутрибольничных инфекций при внедрении современных технологий ухода за новорожденными и ранжирован их вклад.

Практическая ценность и внедрение результатов в практику здравоохранения.

Выявлен и дифференцирован по степени влияния вклад различных технологий ухода за новорожденными в профилактику внутриболышчных инфекций.

Разработаны и внедрены в практику методические рекомендации «Протокол антиинфекционной защиты в неонатальной практике» (утверждены департаментом охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области 26 апреля 2007 г.), методические рекомендации «Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерской и неонатальной практике» (утверждены департамецтом охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области 22 сентября 2010 г.), подготовленные в рамках настоящего исследования.

Результаты диссертации внедрены и используются для унификации работы медицинского персонала родильных домов в целях обеспечения биологической безопасности технологий ухода за новорожденными в практике акушерских стационаров Кемеровской, Нижегородской областей, Алтайского края, а также в учебном процессе кафедр эпидемиологии, факультетской педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФГ1К и ППС и хирургических болезней детского возраста ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Положения, выносимые на защиту.

1. Технологии ухода за новорожденными, в основе которых принципы совместного пребывания матери и ребенка, экологический подход к условиям пребывания в сочетании с эпидемиологическим надзором являются высоко эффективными с позиций профилактики внутриболышчных инфекций.

2. Ведущими факторами риска развития ВБИ являются низкая оценка по Апгар на 5-й минуте жизни, гестационный возраст менее 34 недель, продолжительность пребывания в родильном доме более 6-ти суток, отсутствие прикладывания к груди в родильном зале, дополнительные медицинские манипуляции при рождении, дефицит массы тела.

3. Колонизация микрофлорой кишечника новорожденных зависит от наличия или отсутствия прикладывания к груди в течение первого часа жизни, от места пребывания в родильном доме и типа вскармливания.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии, факультетской педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Результаты работы доложены и обсуждены на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007г.), заседании Кемеровского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Кемерово, 2008г), Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008г.), областном дне специалиста акушера-гинеколога, неонатолога, эпидемиолога Кемеровской области (2009г.), на заседании секции «Новые технологии профилактики и лечения ВБИ» в рамках мероприятий Международной выставки-ярмарки «Мединтекс» (2010г.).

Фрагменты данного исследования опубликованы в 15 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 1, моноавторских статей - 5.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 126 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 30 рисунками.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 1 приложения. Библиографический указатель содержит 240 источников, в том числе 114 — зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», номер государственной регистрации 0120.0511051.

Личный вклад. Автором определены цель, задачи, объем, программа, выбраны объекты и методы исследования, собраны исходные данные, разработан алгоритм анализа информации. Автором были собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы исследования. Автор лично провел статистическую обработку, анализ результатов эпидемиологических исследований, подготовил методические материалы, сформулировал основные положения, выводы диссертации и подготовил диссертационную работу. В целом, личный вклад в выполнение творческой части исследования - в пределах 90%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В материалы исследования включены сведения об исходах 23301 родов с анализом 23301 истории развития новорожденных. Динамика показателей заболеваемости перинатальными, в том числе внутрибольничными инфекциями, проводилась на основе материалов, документированных автором

исследования в период с 1998 по 2008г.г. Изучено 1456 случаев внутрибольничных инфекций. При организации исследования для того, чтобы избежать разногласий в трактовке, обеспечить сопоставимость результатов, были использованы в собственной модификации для каждой группы инфекций алгоритмы стандартного эпидемиологического определения случая. В основу были положены сформулированные стандартные эпидемиологические определения случаев внутрибольничных инфекций Центром по контролю за болезнями (CDC, США), которые широко используются и в других странах.

Для эпидемиологической оценки эффективности применяемых технологий ухода за новорожденными наблюдаемый период был разделен на два этапа: с 1998 по 2001 год (I этап), и с 2001 по 2008 год (П этап). Изменение технологии работы на втором этапе предполагало активное участие матери в уходе за своим ребенком, в том числе в палате интенсивной терапии, раннее прикладывание к груди, контакт «кожа-к-коже», «партнерские роды», совместное пребывание матери и ребенка. Кроме того, в родильном зале исключалась рутинная санация полости рта, желудка и обработка кожного покрова маслом (применялась только в случае обильного количества первородной смазки). Назначение докормов и растворов для питья новорожденным проводилось по строгим медицинским показаниям, использование для кормления новорожденных сосок было прекращено. Широко внедрялись принципы индивидуальной изоляции (роды в индивидуальном родильном зале, работа индивидуальными укладками, использование только разовых материалов и стерильных перчаток) и современные технологии обработки рук медицинского персонала с применением спиртсодержащих антисептиков, выполнение большинства манипуляций в палате. Обеспечивалась максимально ранняя (на 3-5 сутки) выписка из родильного дома.

Для изучения факторов риска развития ВБИ с 12.07.07 по 23.06.08г. проводилось непрерывное сплошное проспективное эпидемиологическое наблюдение. Под наблюдением находилось 1157 мальчиков и 1080 девочек. В период с 1998 по 2008г. исследовано 2712 проб стерильности различных материалов.

Для оценки циркулирующей микрофлоры в наблюдаемом стационаре в период с 2005 по 2008 год было обследовано 2766 новорожденных. Исследовано содержимое кишечника 880 новорожденных, аспираты желудочного содержимого 492 новорожденных, трахеобронхиапьного содержимого 443 человек, отделяемое конъюнктивы 905 человек. Для дифференциальной диагностики внутрибольничного и внутриутробного инфицирования проанализированы результаты исследования 3933 последов.

В настоящем исследовании использованы методы проспективного эпидемиологического наблюдения, оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, метод бактериологического мониторирования, микробиологические методы исследования. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы MedCalc 11.4.2.0 (MedCalc Software). Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилки.

Вычислялись показатели заболеваемости и ошибка показателя (±ш). Анализ динамического ряда проводили методом наименьших квадратов, исключение выскакивающих величин - с применением критерия Шовене. При анализе таблиц сопряженности различия между группами оценивались по критерию Хи-квадрат (х2). В случае множественного сравнения принималась поправка Бонферрони. Коэффициент корреляции Спирмена вычислялся при уровне значимости а =0,05. Доля влияния факторов риска изучалась с применением однофакторного дисперсионного анализа. Доверительные интервалы, приводимые в работе, вычислялись для доверительной вероятности 95%. Оценка величины эффекта вмешательства проводилась по показателям относительного риска, отношения шансов. Критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05.

Результаты и их обсуждение.

Всего было зарегистрировано 3135 случаев перинатальных инфекций (134,54±2,24%о), из них 1456 случаев (46,44±1,31%) были отнесены к внутриболыгачным (62,49±2,51%о). Максимальные значения показателя заболеваемости перинатальными инфекциями - 198,30±9,52%о - наблюдались в 1998 г. Минимальная частота инфекций - 88,98±5,75%о - зарегистрирована в 2003 г. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями новорожденных в динамике по годам наблюдения представлена в таблице 1. Многолетняя динамика заболеваемости как перинатальными, так и внутрибольничными инфекциями имела выраженную тенденцию к снижению: абсолютный прирост (8) —70, 96. Уровень внутрибольничной заболеваемости к концу периода наблюдения снизился в 2,58 раза (^2=67,811, р<0,0001).

Таблица 1 - Заболеваемость внутрибольничными инфекциями новорожденных

в наблюдаемом акушерском стационаре за период с 1998 по 2008г.г. (%о).

Годы Количество случаев инфекций Количество новорожденных, родившихся живыми Показатель заболеваемости на 1000 новорожденных, родившихся живыми ±т

1998 201 1755 114,53 7,60

1999 179 1635 109,48 7,72

20001

2001 175 2039 85,83 6,20

2002 143 2477 57,73 4,69

2003 101 2450 41,22 4,02

2004 137 2544 53,85 4,48

2005 127 2435 52,16 4,51

2006 135 2391 56,46 4,72

2007 132 2740 48,18 4,09

2008 126 2835 44,44 3,87

Всего 1456 23301 62,49 1,59

Примечание: реконструкция родильного дома

Отмечалось неравномерное снижение заболеваемости. По темпу и скорости снижения десятилетний период можно условно разделить на два подпериода: с 1998 по 2003г.г. и с 2004 по 2008г.г.

Первый подпериод включал в себя 5 лет и характеризовался выраженной тенденцией снижения внутрибольничной заболеваемости новорожденных с амплитудой колебаний от 114,53%о в 1998г. до 41,22%о в 2003 году. Снижение заболеваемости в этот подпериод было обусловлено как внедрением системы эпидемиологического надзора, так и изменением технологии работы родильного дома. Самым важным мероприятием стало активное привлечение матерей к уходу за своими новорожденными, в том числе и в палате интенсивной терапии, где предоставлялась возможность не только для кормления, но и общения со своим ребенком. Раннее прикладывание к груди, контакт «кожа-к-коже» не менее 30 минут и «партнерские роды» способствовали заселению биотопов новорожденного материнской, а не госпитальной микрофлорой. Кроме того, в родильном зале исключалась рутинная санация полости рта, желудка и обработка кожного покрова маслом. Исключение из работы родильного дома таких методик не только не увеличило уровень ВБИ новорожденных, но и способствовало снижению заболеваемости. Совместное пребывание матери и ребенка, кормление по требованию, а не по времени позволило избежать необоснованных докормов. Было прекращено использование сосок, в случае необходимости докорм осуществлялся из бутылочки или из стерильного шприца. Широко внедрялись следующие принципы индивидуальной изоляции: роды в индивидуальном родильном зале, работа индивидуальными укладками, использование разовых материалов и стерильных перчаток. Выполнение большинства манипуляций в палате и максимально ранняя (на 3-5 сутки) выписка из родильного дома снижали риск перекрестного инфицирования. Второй пятилетний подпериод отличался стабильностью (^2=0,234, р=0,63) с незначительными колебаниями частоты внутрибольничных инфекций. Во втором подпериоде осуществлялось совершенствование внедренных технологий.

Максимальное снижение заболеваемости с 20,51 %о в 1998г. до 0,70%о в 2008г. отмечалось в группе инфекций желудочно-кишечного тракта 0(2=48,363, р<0,0001, 0111=0,034, [95%ДИ=0,008-0,14, р<0,0001]). Несомненно, что существенный вклад в снижение заболеваемости этой группой инфекций внесло раннее прикладывание к груди, способствующее колонизации кожи и кишечника новорожденного материнской микрофлорой. В начале изучаемого периода в течение первого часа жизни было приложено к груди только 29,1 % детей. Заболеваемость инфекциями желудочно-кишечного тракта при этом составляла 20,51%о. В последние годы доля новорожденных, приложенных к груди, достигла 90%, а заболеваемость инфекциями желудочно-кишечного тракта снизилась до единичных случаев. Зависимость уровня заболеваемости инфекциями желудочно-кишечного тракта от количества приложенных к груди новорожденных в родильном зале представлена на рисунке 1.

Заболеваемость на 1000 Приложено к груди,%

Рис. 1 Зависимость уровня заболеваемости инфекциями желудочно-кишечного тракта от количества приложенных новорожденных к груди в родильном зале (1998 -2008Г.Г.).

Между изучаемыми динамическими рядами выявлена обратная близкая к сильной корреляционная связь г=-0,73 [95%ДИ=(-0,932)-(-0,193), р=0,028]. Расчет дисперсионного однофакторного комплекса позволил установить, что доля влияния прикладывания к груди на возникновение инфекций желудочно-кишечного тракта составляла 65,13% [р<0,05; Р критическое - 5,32; Р фактическое - 14,94]. Технология прикладывания к груди являлась ведущей причиной в снижении заболеваемости. Вклад в заболеваемость других факторов составлял 34,87%. Результаты нашего исследования позволяют с высокой долей вероятности утверждать, что такими факторами являлись отказ от сосок, необоснованного использования растворов для питья и докормов (0111=7,97 [95%ДИ=5,4-11,78, р<0,0001]). В результате внедренных мероприятий удалось добиться снижения заболеваемости этой патологией в 29 раз (х2=48,363, р<0,0001, 0111=0,034, [95%ДИ=0,008-0,14, р<0,0001]).

Вместе с тем, несмотря на изменение технологии работы (контакт «кожа-к-коже», совместное пребывание), заболеваемость инфекциями кожи оставалась по-прежнему высокой. Снижение заболеваемости было достигнуто только после отказа от рутинной обработки кожного покрова новорожденных стерильным маслом в 2002 году как в родильном зале, так и в течение всего времени пребывания в родильном доме. Масло, образуя воздухонепроницаемую пленку, закупоривает сальные железы, при нанесении на кожу способствует травматизации эпидермиса и возникновению микротравм, которые в дальнейшем легко инфицируются и приводят к инфекционным поражениям кожи. Изменение технологии обработки кожного покрова привело к снижению заболеваемости инфекциями кожи в 6,5 раз с

4,55%о в 1998г. до 0,70%о в 2008 году, (*2=5,702, р=0,017, ОШ=0,154, 95%ДИ=0,033-0,723, р=0,018). Доля влияния составила 52,81% (р<0,001; F критическое— 5,32; F фактическое — 22, 66).

Снижение заболеваемости конъюнктивитами происходило поэтапно. Первым важным и эффективным мероприятием стало использование для профилактики гонобленореи тетрациклиновой мази в 2001 году. После замены сульфацила натрия тетрациклиновой мазью уровень конъюнктивитов снизился в 1,73 раза (х2=11,323, р=0,0008, 0111=0,579, 95%ДИ=0,429-0,782, р=0,0004), но оставался достаточно высоким. Следующими важными мероприятиями стали отказ от работы общим стерильным столом для утренней обработки новорожденных и переход на стерильные индивидуальные укладки, а также исключение рутинной обработки глаз новорожденных на утреннем обходе с последующим суммарным снижением заболеваемости в 1,87 раза (^2=15,320, р<0,0001). Расчет дисперсионного однофакторного комплекса позволил установить, что ведущим мероприятием, направленным на снижение заболеваемости конъюнктивитами являлась замена сульфацила натрия на тетрациклиновую мазь (74,59%, р<0,001; F критическое - 6,61; F фактическое -14,68). Внедрение индивидуальных лотков оказало меньшее влияние на снижение заболеваемости (доля влияния 20,76%).

После отказа от сосок произошло существенное снижение частоты кандидозов (с 38,70%, в 1998г. до 6,7%о в 2008г, х2=43,76, р<0,0001, 01П=0,251, 95%ДИ=0,164-0,382, р<0,0001), основную долю которых составляли капдидозы ротовой полости. Развитою кандидоза способствуют провоцирующие факторы, такие как ранний перевод на искусственное вскармливание и применение антибиотиков. С переходом на технологшо работы по принципу «Мать и дитя», в основе которой создание условий для формирования нормальных колонизационных процессов у новорожденного, грудное вскармливание и ранняя выписка, регистрировались только единичные случаи кандидозов кожи и кишечника (0111=11,16 [7,489 - 16,624, р<0,0001], 75,15%, р<0,002; F критическое - 5,32; F фактическое - 72,6). Многолетняя внутригодовая динамика внутрибольничной заболеваемости не имела сезонности.

Результатом внедрения новых технологий стало не только снижение заболеваемости, но и изменение структуры нозологических форм. В структуре заболеваемости преобладающими по-прежнему оставались конъюнктивиты и инфекции органов дыхания. На инфекции желудочно-кишечного тракта, составлявшие пятую часть всей заболеваемости в 1998 году, в 2008 году приходилось менее 2%. Доля инфекций кожи с 3,98% снизилась до 1,58%. Омфапиты, составлявшие в структуре заболеваемости в 1998 году 2,49% , не регистрировались с 2003 года.

В этиологической структуре возбудителей бактериальных инфекций у детей в начале периода наблюдения преобладали Staphylococcus spp., Enterococcus spp. и Escherichia coli. В последующем отмечалось снижение доли грамотрицательной микрофлоры с 21% [95% ДИ= 14,28 - 27,72] до 6% [95% ДИ=1,84 - 10,16]. В 2008 году доля Staphylococcus spp. увеличилась до

69,87% и существенно возросла роль бактерий рода Streptococcus при сохранившемся удельном весе в структуре Enterococcus spp.

Были выявлены ведущие факторы риска развития ВБИ. Наиболее часто внутрибольничные инфекции развивались у новорожденных с низкой оценкой по Апгар при рождении (/2=6,99, р<0,008, ОР=7,26 [95% ДИ=3,034-17,391], р<0,001), недоношенных новорожденных с гестационным возрастом менее 34 недель (%2=70, р<0,0001, ОР=6,27 [95%ДИ=4,306-9,132, р<0,0001]). Важными факторами риска присоединения ВБИ являлись отсутствие прикладывания к груди (/2=46,08, р<0,0001, ОР=3,57 [95% ДИ=2,489-5,113], р<0,0001) и дополнительные манипуляции в родильном зале (/2=24,98, р<0,0001, ОР=3,46 [95% ДИ=2,266-5,284], р<0,0001), вес новорожденного при рождении (/2=43,54, р<0,0001, ОР=3,34 [95% ДИ=2,381-4,692], р<0,0001), искусственное вскармливание (-/2=34,43, р<0,0001, ОР=2,94 [95% ДИ=2,093-4,138], р<0,0001) и пребывание в палате интенсивной терапии (/2=20,12, р<0,0001, ОР=2,31 [95% ДИ=1,643-3,257], р<0,0001). Меньшее влияние оказывало наличие инфекций у матери (/2=5,22, р=0,0224, ОР=1,56 [95% ДИ=1,105-2,201], р=0,0115.

Не установлено влияния на частоту внутрибольничных инфекций пола новорожденного (/2-0,73, р=0,3942, ОР=1,19 [95% ДИ=0,844-1,688], р-0,3163), безводного периода (/2=0,002, р=0,9667, ОР=0,96 [95% ДИ=0,527-1,755], р=0,8999), времени рождения (/2=1,84, р=0,1755, ОР=0,75 [95% ДИ=0,518-1,085], р=0,1263) и продолжительности родов (/2=1,13, р=0,2887, ОР=0,71, [95%ДИ=0,412-1,220], р=0,2142). Установлена прямо пропорциональная зависимость длительности пребывания в родильном доме и заболеваемости ВБИ (/2=22,867, р<0,002). Изменение технологий ухода за новорожденным снизило риск экзогенного инфицирования за счет сокращения частоты нестерильных проб различных материалов в 7,97 (/2=101,47, р<0,0001) раза.

Для оценки циркулирующей микрофлоры в наблюдаемом стационаре в период с 2005 по 2008 год было обследовано 2766 новорожденных. У 1718 детей (62,11±0,92%) из различных локусов (кожа, дыхательные пути, желудок, кишечник) выделено 2058 штаммов микроорганизмов. Преимущественным циркулирующим видом являлись бактерии рода Staphylococcus (48,88±1,1%), с преобладанием Staphylococcus epidermidis (36,35±1,06%). Доля Staphylococcus warneri составляла 4,86±0,47%, Staphylococcus aureus - 3,01±0,32%, при этом не было зафиксировано ни одного случая выделения MRSA.

Следующей часто встречающейся группой микроорганизмов являлись Enterococcus spp. (11,03±0,69%), в основном представленные Enterococcus faecalis (7,48±0,58%). Следует отметить, что клиническое значение бактерий рода Klebsiella spp. как этиологического фактора групповой заболеваемости ежегодно возрастает. В нашем исследовании доля Klebsiella spp. составляла 5,1±0,48%. Escherichia coli была выделена у 85 детей (4,13±0,44%). Грибами рода Candida были колонизированы 70 новорожденных (3,40±0,40%).

Колонизация конъюнктивы новорожденных бактериальной микрофлорой была выявлена у 90,28±0,98% детей. Среди бактерий, колонизировавших конъюнктиву, преобладали Staphylococcus spp.

(66,04±1,49%). Наиболее часто встречались Staphylococcus epidermidis (47,05±1,57%), Staphylococcus warneri (8,66±0,88%) и Staphylococcus schleifen (5,02±0,68%). Доля Enterococcus spp. составляла 18,01±1,21%. В 7,09±0,81% случаев конъюнктива новорожденного была колОЕшзирована Streptococcus spp. В нашем исследовании почти у половины новорожденных к 7 суткам жизни кишечник был колонизирован различной микрофлорой. У 46,59±1,68% детей выделена типичная кишечная палочка с неизмененными ферментативными свойствами. В 7,5±0,89% случаев микрофлора не выделена. Зарегистрировано 3 случая (0,36±0,20%) бактерионосительства патогенной микрофлоры (Escherichia coli О-126, Escherichia coli 0-44, Escherichia coli 0-144).

В ходе работы для оценки влияния применяемых технологий на колонизационные процессы у новорожденных было проведено бактериологическое исследование содержимого кишечника 193 новорожденных на 5-7 сутки жизни. У новорожденных, приложенных к груди, з 53,97±6,28% случаев кишечник был колонизирован типичной для данного возраста микрофлорой. У новорожденных, не приложенных к груди в родильном зале, нарушешю колонизационных процессов кишечника встречалось в 3,8 раза чаще (х2=14,098, р=0,0002). При совместном пребывании матери и ребенка нормальные колонизационные процессы кишечника новорожденного наблюдались в 46,15±13,83% случаев в сравнении с 11,76±3,49,% что в 3,9 раза (х2=4,20, р=0,04) меньше, чем при совместном и в 3,5 раза (х2=10,33, р=0,0013) меньше, чем при частично совместном пребывании. У новорожденных, получавших лечение в ПИТ, типичная для данного возраста кишечная микрофлора была выделена в 24,84±3,41% случаев в сравнении с 46,88±8,82% у новорожденных, не нуждавшихся в интенсивной терапии. У новорожденных, находившихся на грудном вскармливании, колонизация кишечника соответствовала возрастной норме в 39,68±6,16% случаев, а у новорожденных, получавших молочную смесь - в 23,08±3,70% случаев.

Таким образом, внедрение современных технологий ухода за новорожденными, в основе которых принципы индивидуальной изоляции и экологический подход к условиям пребывания в сочетании с эпидемиологическим надзором приводит к выраженному снижению заболеваемости внутрибольничными инфекциями новорожденных.

ВЫВОДЫ

1. Среднемноголетние показатели заболеваемости перинатальными и внутрибольничными инфекциями составили 134,54±2,24%о и 62,49±2,51%о соответственно с выраженной тенденцией к снижению заболеваемости новорожденных перинатальными инфекциями преимущественно за счет внутрибольничных инфекций.

2. Технология раннего прикладывания к груди имела определяющее значение в снижении заболеваемости кишечными инфекциями новорожденных (доля влияния 65,13%, р<0,05; F критическое - 5,32;

Г фактическое - 14,94). Вклад в заболеваемость других фактороз (отказ от сосок, необоснованных докормов и применения растворов для питья) составил 34,87%. В результате внедрения этих технологий заболеваемость кишечными инфекциями новорожденных снизилась в 29 раз.

3. Показано преимущественное влияние рутинной обработки кожного покрова новорожденных стерильным маслом на заболеваемость внутрибольничными ГСИ. Изменение технологии обработки кожного покрова привело к снижению заболеваемости инфекциями кожи в 6,5 раз (с 4,55%» в 1998г. до 0,70%о в 2008 году, $=5,702, р=0,017).

4. Установлена ведущая роль в снижении заболеваемости конъюнктивитами замены сульфацила натрия на тетрациклиновую мазь в сравнении с влиянием других технологий (74,59%, р<0,001; Б критическое — 6,61; Б фактическое — 14,68).

5. Технология работы акушерского стационара по принципу «Мать и дитя», в основе которой создание условий для формирования нормальных колонизационных процессов у новорожденного, грудное вскармливание и ранняя выписка, сопровождалась восьмикратным снижением заболеваемости кандидозами кожи и кишечника (75,15%, р<0,002; Г критическое — 5,32; Б фактическое — 72,6).

6. Внедрение новых технологий ухода за новорожденными привело не только к снижению заболеваемости, но и к изменению структуры нозологических форм. Доля инфекций желудочно-кишечного тракта снизилась с 17,91% [95% ДИ =12,62-23,2] до 2%, кожи - с 3,98% [95% ДИ =1,28-6,68] до 1,58% [95% ДИ=0,6-3,76]. Омфалиты, составлявшие в структуре заболеваемости 2,49% [95% ДИ=0,31-4,67], не встречались с 2003 года.

7. Выявлены ведущие факторы риска развития ВБИ: низкая оценка по Апгар на 5-й минуте жизни (ОР=7,26 [95% ДИ=3,034-17,391], р<0,001), гестационный возраст менее 34 недель (ОР=6,27 [95%ДИ=4,306-9,132, р<0,0001]), продолжительность пребывания в родильном доме более 6-ти суток (ОР=4,41 [95% ДИ=2,774-6,996], р<0,0001), отсутствие прикладывания к груди в родильном зале (ОР=3,57 [95% ДИ=2,489-5,113], р<0,0001), дополнительные медицинские манипуляции при рождении (ОР=3,46 [95% ДИ=2,266-5,284], р<0,0001), дефицит массы тела при рождении (ОР=3,34 [95% ДИ=2,381-4,692], р<0,0001).

8. Определена зависимость колонизации кишечника от наличия или отсутствия прикладывания к груди в течение первого часа жизни, от места пребывания и типа вскармливания. У новорожденных, приложенных к груди, в 53,97±6,28% случаев кишечник был колонизирован типичной для данного возраста микрофлорой. У новорожденных, не приложенных к груди в родильном зале, нарушение колонизационных процессов кишечника встречалось в 3,8 раза чаще ()(2=14,098, р=0,0002). При совместном пребывании матери и ребенка нормальные колонизационные процессы кишечника новорожденного

наблюдались в 46,15±13,83% случаев в сравнении с 11,76±3,49% при раздельном пребывании, что в 3,9 раза (х2=4,20, р=0,04) меньше, чем при совместном и в 3,5 раза (х2=10,33, р=0,0013) меньше, чем при частично совместном пребывании. У новорожденных, получавших лечение в ПИТ, типичная для данного возраста кишечная микрофлора была выделена в 24,84±3,41% случаев в сравнении с 46,88±8,82% у новорожденных, не нуждавшихся в интенсивной терапии. У новорожденных, находившихся на грудном вскармливании, колонизация кишечника соответствовала возрастной норме в 39,68±6,16% случаев, а у новорожденных, получавших молочную смесь - в 23,08±3,70% случаев.

9. Внедрение современных технологий ухода за новорожденными, в основе которых принципы совместного пребывания матери и ребенка, экологический подход к условиям пребывания в сочетании с эпидемиологическим надзором привело к выраженному снижению заболеваемости внутриболышчными инфекциями новорожденных: к концу периода наблюдения частота внутрибольничных инфекций новорожденных снизилась в 2,58 раза (х2=67,811, р<0,0001), инфекций желудочно-кишечного тракта - в 29 раз (х;2=48,363, р<0,0001), кожи - в 6,5 раз (^2=5,702, р=0,017), кандидозов - в 5,78 раза (/2=43,76, р<0,0001), конъюнктивитов - в 1,87 раза (х2=15,320, р<0,0001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения заболеваемости новорожденных ВБИ необходимо внедрять современные перинатальные технологии, такие как совместное пребывание матери и новорожденного, ранняя выписка, возможность посещения родственниками.

2. Внедрять принцип индивидуальной изоляции при выполнении медицинских технологий с высоким риском инфицирования и при размещении новорожденных в акушерском стационаре (роды в индивидуальном родильном зале, использование индивидуальных укладок для лечения и ухода за новорожденным, разовых стерильных катетеров, дыхательных и желудочных зондов, смена перчаток после каждого новорожденного).

3. Создавать условия для обеспечения нормальных колонизационных процессов у новорождешюго (контакт «кожа-к-коже», прикладывание к груди в родильном зале, грудное вскармливание, уход матери за новорожденным).

4. Проводить эпидемиологическую оценку медицинских технологий, применяемых при уходе за новорожденным, с последующим отказом от необоснованных манипуляций, таких как ежедневная обработка глаз и пуповинного остатка, санация верхних дыхательных путей и желудка, применение растворов для питья и питательных смесей и технологий с

высоким риском инфицирования новорожденных (прекращение использования сосок).

5. Разрабатывать единые подходы к выполнению основных манипуляций, проводить систематическое обучение медицинского персонала технологиям ухода за новорожденными и методам антиинфекционной защиты при выполнении манипуляций.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Желнина, Т. П. Внутриутробные конъюнктивиты / Т. П. Желнина // Сборник докладов IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2007. — Т. 2.-С. 31-32.

2. Формирование госпитального штамма Klebsiela pneumoniae в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и меры борьбы с ним / Т. П. Желнина, Е. Б. Брусина, Т. А. Баканова, Н. Д. Заселяева // Современные проблемы эпидемиологии: сб. ст., посвящ. 65-летию каф. эпидемиологии Нижегородской ГМА. — Н. Новгород, 2007. - С. 87-90.

3. Оценка факторов риска развития постнатальных инфекций у новорожденных / Желнина Т. П., Брусина Е. Б., Борзова Н. В., Тимофеева Т. В. // Вестн. Рос. воен.-мед. академии. - 2008. - № 2. - Прил. Ч. И. - С. 485-486.

4. Тимофеева, Т. В. Микрофлора слизистых оболочек глаз у новорожденных с внутриутробными конъюнктивитами / Тимофеева Т. В., Желнина Т. П. // Медицина в Кузбассе. - 2008. - Спецвып. № 2. — С. 176-177.

5. Желнина, Т. П. Структура постнатальных инфекций у новорожденных / Желнина Т. П. // Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения : материалы Рос. науч.-практ. конф. (г. Санкт-Петербург, 3-4 дек. 2008 г.). - СПб., 2008. - С. 81.

6. Желнина, Т. П. Сравнительный анализ постнатальных инфекций у новорожденных / Желнина Т. П., Кутихин А. Г. // Медицина в Кузбассе. -2008. - Спецвып. № 9. - С. 37-38.

7. Медицинские технологии и заболеваемость внутрибольничными инфекциями новорожденных / Желнина Т. П., Брусина Е. Б., Колесникова Н. Б., Кутихин А. Г. // Вестн. Рос. воен.-мед. академии. - 2009. - № 1. -Прил. Ч. I.-C. 298.

8. Желнина, Т. П. Определение факторов риска развития ВБИ новорожденных как основа для их профилактики / Желнина Т. П., Кутихин А. Г., Борзова Н. В. // Вестн. Рос. воен.-мед. академии. - 2009. -№ 1. - Прил. 4.II.-C. 395.

9. Матвеева, Ю. Н. Многолетняя динамика инфекционной патологии у новорожденных / Матвеева Ю. Н., Семахина О. М., Желнина Т. П. // Медицина в Кузбассе. — 2009. — Спецвып. № 3. - С. 113-114.

Ю.Колесникова, Н. Б. Новые технологии в профилактике гнойно-септических инфекций новорожденных / Н. Б. Колесникова, Т. П.

Желнина, Е. Б. Брусина // Инновации в медицине. Социально-значимые инфекции: материалы VIII российско-германской науч.-практ. конф. -Новосибирск, 2009. - С. 151-152.

11 .Желнина, Т. П. Конъюнктивиты новорожденных / Т. П. Желнина // Вестник Кузбасского научного центра. - Вып. №11: Актуальные вопросы здравоохранения. - Кемерово, 2010. - С. 60.

12.Желнина, Т. П. Современные аспекты профилактики постнатальных инфекций / Желнина Т. П. // Инфекционные болезни. - 2010. - Т. 8, прил. № 1. - С. Ш. - (Материалы II Ежегод. Всерос. конгр. по инфекц. болезням (г. Москва, 29-31 марта 2010 г.)).

13. Желнина, Т. П. Сравнительная характеристика внутриболышчных гнойно-септических инфекций новорожденных при различных технологиях выхаживания новорожденных / Т. П. Желнина // Сиб. мед. журн. (Иркутск). - 2010. - № 5. - С. 54-56.

14.Брусина, Е. Б. Современные технологии и ведущие факторы риска внутриболышчных гнойно-септических инфекции у новорожденных / Брусина Е. Б., Желнина Т. П. // Эпидемиологические исследования в области изучения неинфекционных болезней человека и доказательная медицина : материалы регион, конф. с междунар. участием. - Барнаул, 2010.-С. 21-23.

15.Желнина, Т. П. Современные акушерские технологии как основа профилактики гнойно-септических инфекций новорожденных / Т. П. Желнина, Н. Б. Колесникова // Материалы научно-практических конференций специализированной выставки-ярмарки «Мединтекс» (г. Кемерово, 2-5 марта 2010 г.). - Кемерово, 2010. - С. 102-103.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВБИ - внутрибольничные инфекции

ГСИ - гнойно-септические инфекции

ДИ — доверительный интервал

ОР - относительный риск

ОШ - отношение шансов

пит - палата интенсивной терапии

MRSA — метициллинрезистентный Staphylococcus aureus

На правах рукописи

Желнина Татьяна Петровна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЯХ УХОДА

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово -2010

Подписано в печать 27.12.2010 г. Формат 60 х 84 /16. Бумага - офсетная. П. л. -1,0. Способ печати - оперативный. Тираж 100 экз.

Общество с ограниченной ответственностью Рекламно-полиграфическая компания "Радуга" 650004, г. Кемерово, ул. Соборная, 6 тел: 35-84-96 E-mail: raduga-kem@mail.ru

Актуальность проблемы

Здоровье детей составляет фундаментальную основу формирования репродуктивного, трудового потенциала и национальной безопасности общества. Именно дети определяют будущее благополучие, уровень экономического, духовного и культурного развития страны [69, 81].

Приоритетным направлением работы современного акушерского стационара является обеспечение качества оказания медицинской помощи матери и ребенку, важная составляющая которого — защита от внутрибольничного инфицирования [6, 27, 68, 79].

Внутрибольничные инфекции поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения [20, 81, 185, 219, 235]. В России по данным официальной статистики ежегодно регистрируется около 30 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи 0,8 на 1 ООО пациентов). В 2009 году среди новорожденных и родильниц зарегистрировано 9 065 случаев (0,28%о), что в структуре заболеваемости составило 34,1% от всех внутрибольничных инфекций [51, 74, 75, 207]. Однако эксперты считают, что их истинное число значительно больше [1, 5, 45, 215, 226]. Внутрибольничные инфекции существенно повышают риск летального исхода, наносят экономический, социальный и моральный ущерб [96, 166, 192, 194]. Сложность проблемы профилактики внутрибольничных инфекций определяется рядом объективных предпосылок: полиэтиологичностью, многообразием механизмов и путей передачи возбудителей, клинических проявлений, сложностью диагностики отдельных нозологических форм, широким распространением антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов [47, 121, 183, 191]. Отличительной особенностью эпидемического процесса внутрибольничных инфекций является прямая зависимость от применяемых медицинских технологий. Новые медицинские технологии позволяют повысить эффективность медицинской помощи и существенно влиять на продолжительность жизни людей. Однако решение одних сложных проблем приводит к появлению других, не менее значимых, в том числе к росту инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

На протяжении последних десятилетий подходы к антиинфекционной защите лечебно-диагностического процесса в родовспоможении менялись от стремления к созданию стерильных условий пребывания новорожденных до понимания важности биологического разнообразия микрофлоры в больничной среде и необходимости экологического подхода к пребыванию новорожденного. В последнее десятилетие в практику внедрено большое количество новых перинатальных технологий, в том числе технологий ухода за новорожденными. Влияние их на эпидемический процесс внутрибольничных инфекций недостаточно изучено. Отсутствие данных о вкладе различных технологий ухода в профилактику инфицирования новорожденных послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования - эпидемиологическая оценка риска инфицирования при различных технологиях ухода за новорожденным для оптимизации системы профилактики внутрибольничных инфекций.

Задачи исследования

• Изучить уровни, структуру, динамику заболеваемости внутри-больничными инфекциями новорожденных при различных технологиях ухода.

• Выявить факторы риска развития внутрибольничных инфекций при различных технологиях ухода за новорожденными.

• Изучить влияние различных технологий ухода на закономерности колонизации микрофлорой кишечника новорожденных.

• Оценить эффективность профилактики внутрибольничных инфекций новорожденных при различных технологиях ухода.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Выполнена сравнительная эпидемиологическая оценка риска внутри-больничных инфекций при различных технологиях ухода за новорожденными.

Изучена интенсивность проявлений эпидемического процесса в зависимости от применяемых технологий ухода за новорожденными и эпидемиологическая эффективность различных мер профилактики дифференцированно для каждой медицинской технологии.

Доказаны определяющая роль раннего прикладывания к груди в снижении заболеваемости кишечными инфекциями новорожденных, преимущественное влияние отказа от рутинной обработки кожного покрова новорожденных стерильным маслом на заболеваемость внутрибольничными ГСИ кожи, ведущее значение в снижении заболеваемости конъюнктивитами замены сульфацила натрия на тетрациклиновую мазь в сравнении с влиянием других технологий.

Выявлены ведущие факторы риска развития ВБИ: низкая оценка по Апгар на 5-й минуте жизни, гестационный возраст менее 34 недель, продолжительность пребывания в родильном доме более 6-ти суток, отсутствие прикладывания к груди в родильном зале, дополнительные медицинские манипуляции при рождении, дефицит массы тела при рождении.

Определена зависимость колонизационных процессов кишечника новорожденных от наличия или отсутствия прикладывания к груди в течение первого часа жизни, от места пребывания и типа вскармливания.

Доказана высокая эффективность профилактики внутрибольничных инфекций при внедрении современных технологий ухода за новорожденными и ранжирован их вклад.

Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения

Выявлен и дифференцирован по степени влияния вклад различных технологий ухода за новорожденными в профилактику внутрибольничных инфекций.

Разработаны и внедрены в практику методические рекомендации «Протокол антиинфекционной защиты в неонатальной практике» (утверждены департаментом охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области 26 апреля 2007 г.), методические рекомендации «Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерской и неонатальной практике» (утверждены департаментом охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области 22 сентября 2010 г.), подготовленные в рамках настоящего исследования.

Результаты диссертации внедрены и используются для унификации работы медицинского персонала родильных домов в целях обеспечения биологической безопасности технологий ухода за новорожденными в практике акушерских стационаров Кемеровской, Нижегородской областей, Алтайского края, а также в учебном процессе кафедр эпидемиологии, факультетской педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС и хирургических болезней детского возраста ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Положения, выносимые на защиту: 1. Технологии ухода за новорожденными, в основе которых принципы совместного пребывания матери и ребенка, экологический подход к условиям пребывания в сочетании с эпидемиологическим надзором являются высоко эффективными с позиций профилактики внутрибольничных инфекций.

2. Ведущими факторами риска развития ВБИ являются низкая оценка по Апгар на 5-й минуте жизни, гестационный возраст менее 34 недель, продолжительность пребывания в родильном доме более 6-ти суток, отсутствие прикладывания к груди в родильном зале, дополнительные медицинские манипуляции при рождении, дефицит массы тела.

3. Колонизация микрофлорой кишечника новорожденных зависит от наличия или отсутствия прикладывания к груди в течение первого часа жизни, от места пребывания в родильном доме и типа вскармливания. Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии, факультетской педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Результаты работы доложены и обсуждены на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007г.), заседании Кемеровского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Кемерово, 2008г), Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008г.), областном дне специалиста акушера-гинеколога, неонатолога, эпидемиолога Кемеровской области (2009г.), на заседании секции «Новые технологии профилактики и лечения ВБИ» в рамках мероприятий Международной выставки-ярмарки «Мединтекс» (2010г.).

Фрагменты данного исследования опубликованы в 15 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 1, моноавторских статей — 5.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 126 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 30 рисунками.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 1 приложения. Библиографический указатель содержит 240 источников, в том числе 114 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Среднемноголетние показатели заболеваемости перинатальными и внутрибольничными инфекциями составили 134,54±2,24%о и 62,49±2,51%о соответственно с выраженной тенденцией к снижению заболеваемости новорожденных перинатальными инфекциями преимущественно за счет внутрибольничных инфекций.

2. Технология раннего прикладывания к груди имела определяющее значение в снижении заболеваемости кишечными инфекциями новорожденных (доля влияния 65,13%, р<0,05; Б критическое - 5,32; Г фактическое — 14,94). Вклад в заболеваемость других факторов (отказ от сосок, необоснованных докормов и применения растворов для питья) составил 34,87%. В результате внедрения этих технологий заболеваемость кишечными инфекциями новорожденных снизилась в 29 раз.

3. Показано преимущественное влияние рутинной обработки кожного покрова новорожденных стерильным маслом на заболеваемость внутри-больничными ГСИ. Изменение технологии обработки кожного покрова привело к снижению заболеваемости инфекциями кожи в 6,5 раз (с 4,55%о в 1998г. до 0,70%о в 2008 году, Х2=5,702, р=0,017).

4. Установлена ведущая роль в снижении заболеваемости конъюнктивитами замены сульфацила натрия на тетрациклиновую мазь в сравнении с влиянием других технологий (74,59%, р<0,001; Б критическое — 6,61; Б фактическое — 14,68).

5. Технология работы акушерского стационара по принципу «Мать и дитя», в основе которой создание условий для формирования нормальных колонизационных процессов у новорожденного, грудное вскармливание и ранняя выписка, сопровождалась восьмикратным снижением заболеваемости кандидозами кожи и кишечника (75,15%, р<0,002; Р критическое ~ 5,32; Б фактическое — 72,6).

6. Внедрение новых технологий ухода за новорожденными привело не только к снижению заболеваемости, но и к изменению структуры нозологических форм. Доля инфекций желудочно-кишечного тракта снизилась с 17,91% [95% ДИ =12,62-23,2] до 2%, кожи - с 3,98% [95% ДИ =1,28-6,68] до 1,58% [95% ДИ=0,6-3,76]. Омфалиты, составлявшие в структуре заболеваемости 2,49% [95% ДИ=0,31-4,67], не встречались с 2003 года.

7. Выявлены ведущие факторы риска развития ВБИ: низкая оценка по Апгар на 5-й минуте жизни (ОР=7,26 [95% ДИ=3,034-17,391], р<0,001), гестационный возраст менее 34 недель (ОР=6,27 [95%ДИ=4,306-9,132, р<0,0001]), продолжительность пребывания в родильном доме более 6-ти суток (ОР=4,41 [95% ДИ=2,774-6,996], р<0,0001), отсутствие прикладывания к груди в родильном зале (ОР=3,57 [95% ДИ=2,489- 5,113], р<0,0001), дополнительные медицинские манипуляции при рождении (ОР=3,46 [95% ДИ=2,266-5,284], р<0,0001), дефицит массы тела при рождении (ОР=3,34 [95% ДИ=2,381-4,692], р<0,0001).

8. Определена зависимость колонизации кишечника от наличия или отсутствия прикладывания к груди в течение первого часа жизни, от места пребывания и типа вскармливания. У новорожденных, приложенных к груди, в 53,97±6,28% случаев кишечник был колонизирован типичной для данного возраста микрофлорой. У новорожденных, не приложенных к груди в родильном зале, нарушение колонизационных процессов кишечника встречалось в 3,8 раза чаще (% =14,098, р=0,0002). При совместном пребывании матери и ребенка нормальные колонизационные процессы кишечника новорожденного наблюдались в 46,15±13,83% случаев в сравнении с 11,76±3,49% при раздельном пребывании, что в 3,9 раза (% =4,20, р=0,04) меньше, чем при совместл ном и в 3,5 раза {% =10,33, р=0,0013) меньше, чем при частично совместном пребывании. У новорожденных, получавших лечение в ПИТ, типичная для данного возраста кишечная микрофлора была выделена в 24,84±3,41% случаев в сравнении с 46,88±8,82% у новорожденных, не нуждавшихся в интенсивной терапии. У новорожденных, находившихся на грудном вскармливании, колонизация кишечника соответствовала возрастной норме в 39,68±6,16% случаев, а у новорожденных, получавших молочную смесь - в 23,08±3,70% случаев.

9. Внедрение современных технологий ухода за новорожденными, в основе которых принципы совместного пребывания матери и ребенка, экологический подход к условиям пребывания в сочетании с эпидемиологическим надзором привело к выраженному снижению заболеваемости внутрибольничными инфекциями новорожденных: к концу периода наблюдения частота внутрибольничных инфекций новорожденных снизилась в 2,58 раза (^2=67,811, р<0,0001), инфекций желудочно-кишечного тракта - в 29 раз (%2=48,363, р<0,0001), кожи - в 6,5 раз (х2=5,702, р=0,017), кандидозов - в 5,78 раза (х2=43,76, р<0,0001), конъюнктивитов - в 1,87 раза (%2=15,320, р<0,0001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения заболеваемости новорожденных ВБИ необходимо внедрять современные перинатальные технологии, такие как совместное пребывание матери и новорожденного, ранняя выписка, возможность посещения родственниками.

2. Внедрять принцип индивидуальной изоляции при выполнении медицинских технологий с высоким риском инфицирования и при размещении новорожденных в акушерском стационаре (роды в индивидуальном родильном зале, использование индивидуальных укладок для лечения и ухода за новорожденным, разовых стерильных катетеров, дыхательных и желудочных зондов, смена перчаток после каждого новорожденного).

3. Создавать условия для обеспечения нормальных колонизационных процессов у новорожденного (контакт «кожа-к-коже», прикладывание к груди в родильном зале, грудное вскармливание, уход матери за новорожденным).

4. Проводить эпидемиологическую оценку медицинских технологий, применяемых при уходе за новорожденным, с последующим отказом от необоснованных манипуляций, таких как ежедневная обработка глаз и пуповинного остатка, санация верхних дыхательных путей и желудка, применение растворов для питья и питательных смесей и технологий с высоким риском инфицирования новорожденных (прекращение использования сосок).

5. Разрабатывать единые подходы к выполнению основных манипуляций, проводить систематическое обучение медицинского персонала технологиям ухода за новорожденными и методам антиинфекционной защиты при выполнении манипуляций.