Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Совершенствование эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах на основе оптимизации эпидемиологического и микробиологического мониторингов

На современном этапе развития медицины, несмотря на колоссальные достижения в области лечебно-диагностических технологий стационарного лечения и родовспоможения, проблема гнойно-септических инфекций в акушерских стационарах до сих пор остается одной из актуальных, приобретая все большую социальную и экономическую значимость. Именно в этих учреждениях регистрируется наиболее высокий уровень заболеваемости и летальности [4,151,166,235]. Одним из приоритетных направлений по снижению гнойно-септической заболеваемости среди родильниц и новорожденных является эффективная организация системы эпидемиологического надзора, предусматривающая получение своевременной информации о проявлениях эпидемического процесса и его детерминантах в целях максимальной обоснованности проводимых противоэпидемических и профилактических мероприятий.

В последние годы проведен целый ряд исследований по изучению эпидемиологии ГСИ и эффективности эпидемиологического надзора в медицинских учреждениях [3,30,80,164,198,271,315,326]. Вместе с тем, тенденции последнего времени диктуют необходимость в совершенствовании существующей системы эпидемиологического надзора. Это обусловлено созданием в стране Центров оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению, а также целым рядом вопросов теоретического, методического и организационного характера, которые до настоящего времени остаются нерешенными и требуют пересмотра некоторых положений концепции профилактики внутрибольничных инфекций [200].

Регистрация ГСИ в акушерских стационарах введена в нашей стране одной из первых, еще в 90-е годы. Однако, до настоящего времени наблюдается большой разрыв в показателях регистрируемого и истинного уровня заболеваемости. Учет ГСИ остается неполным, несмотря на внедрение в практику эпидемиологических стандартных определений случая этих инфекций, преимущественно разработанных специалистами ВОЗ [168]. В большей степени это относится к инфекциям мочевыводящих путей, которые занимают ведущее место в структуре гнойно-септической патологии за рубежом и практически не регистрируются у нас в России [176, 340,346,353]. В этой связи, изучение возможности и целесообразности использования эпидемиологических стандартов ВОЗ и разработка стандартного эпидемиологического определения случая ИМВП среди беременных, рожениц и родильниц представляется весьма актуальным.

Значительное место в системе эпидемиологического надзора за ГСИ занимает микробиологический мониторинг. Вместе с тем, существующие в настоящее время его организационные формы направлены на оценку качества дезинфекционных мероприятий и противоэпидемического режима в целом и не нацелены на своевременное выявление внутрибольничных штаммов, их источников, резервуаров, путей и факторов передачи [199]. Существенные экономические затраты, обусловленные микробиологическим мониторингом, и отсутствие должной эффективности выдвигают проблему его оптимизации в части совершенствования лабораторных методов диагностики случаев ГСИ, своевременного определения внутрибольничных штаммов, прогнозирования развития ГСИ у родильниц и новорожденных.

Недостаточно изучены механизмы иммунной защиты родильниц и новорожденных, колонизированных условно-патогенной микрофлорой, не определены показатели иммунного статуса, при которых развивается инфекция.

До сих пор остаются нерешенными проблемы раннего выявления послеродовых инфекций у женщин и новорожденных, профилактики их инфицирования и предотвращения его реализации в активную форму инфекционного процесса [78]. Как правило, диагностируются признаки уже развившейся инфекции, требующие длительного медикаментозного лечения. В целях повышения эффективности предэпидемической диагностики ГСИ среди родильниц и новорожденных совершенно очевидна необходимость поиска такого биологического материала, который наиболее полно отражает микробный состав биотопов родильниц и новорожденных в ранний послеродовой период.

Все вышеизложенное диктует необходимость совершенствования концепции профилактики внутрибольничных ГСИ, включая оптимизацию эпидемиологического надзора за этими инфекциями.

Цель исследования

Совершенствование эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в стационарах акушерского профиля на основе оптимизации эпидемиологического и микробиологического мониторингов.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку проявлений заболеваемости гнойно-септическими инфекциями по данным официальной статистики и по результатам активного выявления с использованием стандартных определений случая в перинатальном центре Пермского края за 20032007 гг.

2. Разработать эпидемиологическое стандартное определение случая инфекций мочевыводящих путей у беременных, рожениц и родильниц.

3. Разработать эпидемиологическое стандартное определение внутрибольничного штамма медицинского учреждения на основе микробиологического мониторинга пациентов и объектов больничной среды.

4. Изучить эффективность микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в стационаре, направленного на своевременное обнаружение внутрибольничных штаммов.

5. Изучить микробный пейзаж последа, определить роль микробиологического исследования последа для прогнозирования развития гнойно-септических инфекций у родильниц и новорожденных.

6. Изучить диапазон показателей иммунного статуса родильниц и новорожденных, при которых осуществляется развитие инфекционного процесса при состоявшейся микробной колонизации, в том числе с участием внутрибольничных штаммов микроорганизмов.

7. Дать рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах.

Положения, выносимые на защиту

1. Основные проявления регистрируемой заболеваемости гнойно-септическими инфекциями среди родильниц и новорожденных (интенсивность, динамика, структура) и факторы риска ее развития не соответствуют результатам эпидемиологической диагностики на основе изучения заболеваемости с использованием стандартных определений случая.

2. Использование в системе микробиологического мониторинга внутрибольничных гнойно-септических инфекций эпидемиологического стандарта по определению внутрибольничных штаммов позволяет своевременно обнаружить их формирование, выявить источники, факторы, пути передачи и своевременно провести коррекцию профилактических и противоэпидемических мероприятий.

3. Микробиологическое исследование последа, как биологического материала, наиболее полно отражающего микрофлору биотопов родильниц в родах и послеродовом периоде, позволяет прогнозировать риск развития гнойно-септических инфекций среди родильниц и новорожденных в акушерском стационаре.

4. Родильницы и новорожденные при высоком уровне колонизации биотопов условно-патогенной микрофлорой характеризуются низкими адаптационными механизмами защиты. Иммунный статус родильниц и новорожденных, колонизированных внутрибольничными штаммами, имеет свою специфику по сравнению с таковым при колонизации прочей микрофлорой.

Научная новизна работы

1. Получены новые представления об эколого-эпидемиологических особенностях ГСИ в стационарах акушерского профиля, о механизмах и тенденциях их распространения и определяющей роли в их развитии внутрибольничных штаммов.

2. Разработано эпидемиологическое стандартное определение случая ИМВП среди беременных, рожениц и родильниц, позволяющее выявить истинный уровень распространения этих инфекций в стационарах акушерского профиля (интеллектуальный продукт №73200800021 от 14 марта 2008г.).

3. Впервые разработан эпидемиологический стандарт по определению внутрибольничного штамма. Дано теоретическое обоснование по внесению изменений в эпидемиологическую классификацию ВБИ (интеллектуальный продукт №73200700051 от 04 июня 2007г.).

4. Впервые установлена значимость микробиологического исследования последа для прогнозирования развития ГСИ среди родильниц и новорожденных в ранний послеродовой период. Научно обоснованы показания к микробиологическому исследованию последа.

5. Усовершенствованы методики микробиологической диагностики условно-патогенных микроорганизмов, возбудителей гнойно-септических инфекций среди родильниц и новорожденных (Патенты РФ №2327160, №2331071, №2331073, №2327161).

6. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности существующих организационно-методических форм микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ГСИ на учрежденческом уровне. Дано теоретическое обоснование, организационно-методическое обеспечение и оценка эффективности микробиологического мониторинга, направленного на своевременное определение внутрибольничных штаммов. Определены предвестники и предпосылки осложнения эпидемической ситуации.

7. Определен диапазон показателей иммунного статуса родильниц и новорожденных, при которых осуществляется развитие инфекционного процесса при состоявшейся микробной колонизации, в том числе с участием внутрибольничных штаммов микроорганизмов.

8. Даны рекомендации по совершенствованию концепции профилактики ВБИ в части оптимизации системы эпидемиологического надзора за этими инфекциями, повышения качества лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ГСИ.

Практическая значимость работы

Внесенные дополнения по информационному обеспечению эпидемиологического и микробиологического мониторингов в системе эпидемиологического надзора повышают качество предэпидемической и эпидемиологической диагностики заболеваемости ГСИ в акушерском стационаре и обеспечивают обоснованность принимаемых управленческих решений.

Новые методологические подходы к организации микробиологического мониторинга на основе эпидемиологического стандартного определения внутрибольничного штамма позволяют снизить экономические затраты на его проведение, повышают его эффективность и обеспечивают упреждающее воздействие на заболеваемость.

Модифицированные методики по изучению биологических свойств возбудителей позволяют улучшить качество идентификации микроорганизмов, выделенных от пациентов и из внешней среды, существенно снижают материальные затраты и оптимизируют клинико-лабораторную диагностику ГСИ.

Внедрение молекулярно-биологических методов исследования в систему микробиологического мониторинга позволяет установить источники

11 возбудителей внутрибольничных инфекций, пути и факторы их передачи и достичь максимальной обоснованности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Внедрение полученных результатов в практику здравоохранения обеспечивает снижение заболеваемости гнойно-септическими инфекциями среди беременных, родильниц и новорожденных, пациентов педиатрических, хирургических, соматических и других стационаров.

Исследование выполнено в рамках Федеральной отраслевой научно-исследовательской программы «Научные аспекты обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в Российской Федерации» 2006-2010 гг. и программы проблемной комиссии по внутрибольничным инфекциям научного совета по эпидемиологии, инфекционным и паразитарным заболеваниям РАМН.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований использованы: при подготовке Федеральных нормативных докухментов по профилактике внутрибольничных ГСИ (Москва, 2008); при разработке методических рекомендаций регионального уровня «Микробиологическая диагностика инфекций мочевыводящих путей у женщин при беременности и использование препаратов бактериофагов при данной патологии» (2007) и «Совершенствование эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями на основе оптимизации микробиологического мониторинга» (2008); основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС и акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, как на додипломном, так и на последипломном уровнях подготовки специалистов (интернатура, ординатура, циклы общего и тематического усовершенствования).

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 10-12 октября 2006), на научных сессиях Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 19-21 сентября 2006, 23 апреля 2008), на заседаниях Пермского отделения ВНПОЭМП (Пермь, 22 ноября 2006, 18 сентября 2007, 18 ноября 2008), на научно-практической конференции «Эпидемиология: актуальные вопросы теории и практики на современном этапе», посвященной 75-летию кафедры эпидемиологии РМАПО (Москва, 5-6 декабря 2006), на IX Съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 26-29 апреля 2007), на Всероссийской конференции «Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами» (Москва, 9-10 октября 2007), на X Международном конгрессе MAKMAX/ESMID по антимикробной терапии (Москва, 21-23 мая 2008), на Втором Санкт-Петербургском международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 1-4 июля 2008).

Всего по материалам диссертации сделано 11 докладов, в том числе 3 — международного и 3 - республиканского уровней.

Диссертационная работа апробирована на заседании научного координационного совета по проблемам общественного здоровья и санитарно-эпидемиологического обеспечения населения, кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС и акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работы, в том числе 18 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАКа по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 318 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 рисунками и 69 таблицами; состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы, и приложений. Список литературы включает 260 работ отечественных и 127 работ зарубежных авторов.

выводы

1. Среднемноголетний показатель заболеваемости гнойно-септическими инфекциями среди родильниц перинатального центра, по данным официальной статистики, за 2003-2007 гг. составил 0,3±0,1, среди новорожденных - 1,9±0,1 на 100 родов. Ведущими клиническими формами гнойно-септических инфекций у родильниц явились эндометрит (44,4±9,6%) и поверхностная раневая инфекция (44,4±9,6%), у новорожденных - омфалит (43,7±4,0%). Распределение заболеваемости гнойно-септическими инфекциями среди родильниц и новорожденных по месяцам было равномерным.

2. Заболеваемость гнойно-септическими инфекциями по результатам активного поиска превысила уровень заболеваемости по данным официальной статистики среди родильниц в 87,3 раза и характеризовалась зимне-весенней сезонностью с преобладанием в клинической структуре инфекций мочевыводящих путей (69,2±1,6%) и эндометритов (20,2±1,4%). Заболеваемость гнойно-септическими инфекциями среди новорожденных, преимущественно обусловленная конъюнктивитами (70,0±5,9%) и омфалитами (23,3±5,5%), превысила данные официальной статистики в 3,6 раза и составила 6,9±0,9 на 100 родов.

3. Использование в системе эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями разработанного эпидемиологического стандарта по определению инфекций мочевыводящих путей позволяет выявить истинный уровень распространения этих инфекций среди родильниц в акушерском стационаре (18,0±0,7 на 100 родов).

4. Внутрибольничные штаммы медицинского учреждения,, согласно разработанному эпидемиологическому стандартному определению, обусловливают формирование эпидемических очагов с множественными (три и более) случаями гнойно-септических инфекций, колонизируют не менее 30% пациентов отделения и проявляют устойчивость к рабочему раствору дезинфицирующего средства, используемого в отделении.

5. Микробиологический мониторинг, ориентированный на активное выявление внутрибольничных штаммов, более полно отражает эпидемическую ситуацию в стационаре и снижает затраты на его проведение на 87,6-157,0%. Противоэпидемические, мероприятия, проведенные по результатам мониторинга, позволяют в 2,6 раза снизить уровень гнойно-септической заболеваемости в стационаре и предупредить развитие очагов с тремя и более случаями гнойно-септических инфекций.

6. Количественный и качественный состав микрофлоры последа, по сравнению с микрофлорой вагинального секрета при беременности и в родах, наиболее достоверно отражает видовой состав вагинальной микрофлоры родильницы в течение трех суток после родов (90,9±5,0% против 60,6±8,5% и 81,8±6,7% соответственно) и материнской микрофлоры (урогенитального тракта и кишечника) в родах (82,4±4,0%). Бактериологическое исследование последа в рамках микробиологического мониторинга позволяет своевременно прогнозировать развитие эндогенных форм гнойно-септических инфекций среди родильниц и новорожденных с учетом их этиологии.

7. Родильницы и новорожденные составляют группу риска по развитию послеродовых гнойно-септических инфекций. Развитие гнойно-септических инфекций у родильниц при колонизации внутрибольничными штаммами происходит при низких значениях фагоцитарной активности нейтрофилов и концентрации комплемента Сз, у новорожденных - при низкой фагоцитарной активности нейтрофилов и высоком уровне клеточного Т-рецептора CD50.

8. Система эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями, направленная на обнаружение внутрибольничных штаммов, с широким использованием стандартных эпидемиологических определений случая гнойно-септических инфекций, включая разработанный нами стандарт по выявлению инфекций мочевыводящих путей, молекулярно-биологических методов типирования микроорганизмов, микробиологического исследования последа, позволила повысить качество предэпидемической и эпидемиологической диагностики и обеспечить упреждающее воздействие на гнойно-септическую заболеваемость в акушерском стационаре.

Автор выражает искреннюю благодарность и глубокую признательность научным консультантам, заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору И. В. Фельдблюм и заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору М.М. Падрулю за полученные знания и методы организации научного исследования. Особую признательность - рецензентам: доктору медш\инских наук, профессору Ю.М. Маслову и доктору медицинских наук Н.В. Исаевой за доброэ/селательное отношение, щадящую критику, конструктивные предложения и советы в ходе работы и на этапе завершения диссертации. Сердечную благодарность автор выражает доктору медицинских наук, заместителю генерального директора НПО «Биомед» по научной работе A.M. Николаевой и кандидату медицинских наук В.Н. Сперанской за методическую и практическую помощь при проведении микробиологических исследований, сотрудникам ГНИЦ по антибиотикам и лично доктору медицинских наук, профессору С.В. Сидоренко и кандидату медицинских наук Д.Е. Мудрак, сотрудникам лаборатории иммунопатологии НИИ РКНПК им. A.JI. Мясникова доктору медицинских наук, члену корреспонденту РАМН, д.м.н., профессору В.П. Масенко и кандидату медицинских наук А.В. Рвачевой. Исследователь искренне благодарит коллектив централизованной микробиологической лаборатории г.Соликамска, на базе которой был проведен основной объел1 микробиологических исследований и лично Г.Д. Клочихину, С.Г. Деменко, Н.В. Пиияеву, Е.В. Щербакову, Н.А. Гилеву, З.В. Бем, Н.В. Баяндину, а так же сотрудников Перинатального центра г.Соликамска, главного врача Т.А. Комиссарову, заведующих отделением патологии беременных А. В. Белкину, женской консультацией О.Ю. Смирнову, родильным отделением А.А. Бондаренко, отделением новорожденных В.Д. Корзникову, госпитального эпидемиолога В.В. Старцеву за практическую помощь по внедрению результатов исследований в работу стационара, главного врача Соликамска! детской больницы Н.А. Левко и заведующего отделением реанимаг^ии и интенсивной терапии О.В. Шкляева. Особая признательность главному врачу Городской больницы №3 г.Соликамска, В.Н. Коробаю и заместителю главного врача по лечебной части, заслуженному врачу РФ З.Г. Белкиной за большой вклад в развитие лаборатории, на базе которой были проведены микробиологические и иммунологические исследования. Автор выражает благодарность коллективу кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС и акушерства и гинекологии педиатрического' факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава за содействие в проведении исследований и внедрении их результатов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработка эпидемиологического надзора за внутрибольничными ГСИ является одним из основных достижений последних лет в профилактике этих инфекций. Именно эпидемиологический надзор позволяет получить объективную информацию об эпидемическом процессе ГСИ, своевременно уловить изменения в его проявлениях (интенсивность, динамика, структура, пространственное распределение) и внести коррективы в систему профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Бесспорный приоритет в этом направлении принадлежит научным школам В.И. Покровского, И.А. Семиной, Е.П. Ковалевой, Л.П. Зуевой, Е.Б. Брусиной. Ведущие специалисты в области госпитальной эпидемиологии сформулировали и научно обосновали принципы построения эпидемиологического надзора за ВБИ на современном этапе развития медицины, теоретические, методические и организационные основы эпидемиологического надзора в стационарах различного профиля, включая учреждения родовспоможения, раскрыли содержание его трех подсистем, справедливо отмечая основополагающую роль диагностической подсистемы. Вместе с тем, заболеваемость ГСИ в акушерских стационарах до сих пор характеризуется тенденцией к росту, несмотря на введение в этих учреждениях прогрессивных организационных форм и медицинских технологий (семейно-ориентированное родовспоможение, совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание ребенка к груди, организация работы по принципу «мать-дитя»).

Сложность решения проблемы профилактики внутрибольничных ГСИ в акушерских стационарах определяется рядом объективных причин: их полиэтиологичностью, многообразием механизмов и путей передачи возбудителей в условиях агрессивной больничной среды, вариабельностью клинических проявлений, сложностью диагностики отдельных нозологических форм, обусловленных состоянием беременности и родов.

Известно, что основой информационной подсистемы эпидемиологического надзора является слежение за проявлениями эпидемического процесса и его детерминантами (биологическим, социальным и природным факторами). Поэтому одним из направлений проведенного нами исследования явилась оценка информационных потоков системы эпидемиологического надзора в акушерских стационарах, и прежде всего, эпидемиологического и микробиологического мониторингов.

Обязательным условием эпидемиологического наблюдения за ГСИ в акушерском стационаре является рационально сформированная система их учета и регистрации. В настоящее время она осуществляется с использованием пассивных и активных методов наблюдения.

Проведенный нами анализ гнойно-септической заболеваемости в одном из акушерских стационаров, согласно данным официальной статистики (пассивное наблюдение), несмотря на ее тенденцию к росту, выявил низкий уровень заболеваемости как среди родильниц (0,3±0,1 на 100 родов), так и среди новорожденных (1,9±0,1). В целом, показатели заболеваемости в этих группах отражали общую тенденцию низкой регистрации случаев ГСИ в России [151]. Распределение заболеваемости ГСИ среди родильниц и новорожденных в годовой динамике по данным официальной статистики было равномерным, сезонность для ГСИ была нехарактерна, за исключением омфалитов смешанной этиологии, которые характеризовались резким подъемом заболеваемости в сентябре (глава 3.1.2.). Полученные результаты наших исследований не противоречили данным литературы [33].

Ведущими клиническими формами ГСИ у родильниц были эндометрит и поверхностные раневые инфекции. Отметим, что за 5 лет среди родильниц не было зарегистрировано ни одного случая ИМВП, которые в структуре ГСИ за рубежом занимают одно из ведущих мест [343,346]. У новорожденных клинические формы ГСИ преимущественно были представлены омфалитом и конъюнктивитом смешанной этиологии.

Вместе с тем, заболеваемость ГСИ сотрудников была значительно выше и составила 15,5±2,6, в 8,1 раз превысив заболеваемость новорожденных и в 51,6 - родильниц. В структуре ГСИ у сотрудников преобладали инфекции респираторного тракта, конъюнктивиты и ИМВП. Корреляционный анализ внутригодовой динамики заболеваемости родильниц и новорожденных, согласно данным официальной статистики, не выявил ее связи с заболеваемостью сотрудников, что маловероятно, и свидетельствовало о наличии в акушерском стационаре самостоятельно развивающихся эпидемических процессов ГСИ среди родильниц, новорожденных и сотрудников. По нашему мнению, выявленная закономерность является лишь результатом неполного учета и регистрации заболеваемости, что побудило нас к организации активного ретроспективного поиска случаев ГСИ с использованием эпидемиологических стандартных определений нозокомиальных инфекций, предложенных ВОЗ и разработанных Л.П. Зуевой [76,168].

Активное выявление внутрибольничных ГСИ, по мнению ряда ученых, является одним из важных инструментов эпидемиологического надзора за ГСИ [30,80]. Только внедрение в работу госпитальных эпидемиологов и врачей практической медицины стандартных (эпидемиологических) определений случая ГСИ может обеспечить контроль их учета и, тем самым, приблизить регистрируемый уровень заболеваемости к фактическому.

Как показал анализ данных литературы и результаты наших собственных исследований (раздел З.1.1.), активный поиск случаев ГСИ, особенно актуален при ИМВП, которые в РФ практически не регистрируют [196]. Оценка заболеваемости ИМВП в группе беременных и родильниц с использованием различных подходов: по данным официальной статистики, согласно эпидемиологическим определениям нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей ВОЗ и в ходе экспертной оценки группой специалистов, выявила неравнозначность используемых методов. Так, уровень заболеваемости ИМВП, выявленный с использованием стандарта

ВОЗ, был значительно ниже уровня заболеваемости, установленного по результатам экспертной оценки: среди беременных в 10,9 раз (2,1 против 27,2 на 100), среди родильниц - в 20,3 раза (3,0 против 61,0 на 100). Напомним, что по данным официальной статистики среди родильниц за 5 лет (20032007гг.) не было зарегистрировано ни одного случая ИМВП. Низкие показатели заболеваемости ИМВП у женщин в гестационный период, определяемые по критериям ВОЗ, на наш взгляд, были обусловлены несколькими причинами. Среди них можно выделить такие, как отсутствие у беременных и родильниц выраженных клинических симптомов заболевания и необходимость подтверждения высокого уровня бактериурии (как указано в стандартах ВОЗ) повторными микробиологическими исследованиями мочи, что в практической работе не используется. Необходимо отметить, что с момента принятия эпидемиологических стандартов ВОЗ (1988) прошло более 20 лет. В человеческой популяции вырос уровень иммунодефицитных состояний, увеличилось количество стертых форм инфекционной патологии. Произошла существенная смена бактериальных патогенов, были открыты новые возбудители, установлено влияние факторов вирулентности условно-патогенных микроорганизмов на интенсивность эпидемического процесса и тяжесть клинических форм ГСИ. Пересмотрены количественные критерии микробной обсемененности биологических материалов пациентов, с учетом видового состава выделенных патогенов, характер их взаимодействия в микробных ассоциациях [67,73,175,176,258,313]. Вышеперечисленные факторы могли существенно повлиять на специфику клинических проявлений ИМВП у беременных и родильниц. Низкая эффективность стандартов ВОЗ в группе беременных и родильниц, по нашему мнению, была обусловлена еще и тем, что они были разработаны для диагностики ИМВП в группе пациентов урологического и соматического профиля.

Учитывая существующий опыт разработки эпидемиологических стандартов российскими специалистами [76] и основные критерии, позволяющие диагностировать ИМВП у беременных и родильниц, нами было разработано эпидемиологическое стандартное определение случая ИМВП. Согласно данному стандарту, ИМВП могут быть диагностированы при наличии у беременных, рожениц и родильниц не менее одного признака: положительного высева из средней порции мочи микроорганизмов в концентрации не менее 10000 КОЕ/мл, обнаружение в 1 мл средней порции мочи более 4000 лейкоцитов, либо при наличии у пациентов не менее трех из перечисленных признаков: гипертермия от 37°С и выше, обнаружение микроорганизмов или 10 и более лейкоцитов при микроскопии нативного образца мочи, наличие в мазке из уретры 30 и более лейкоцитов, положительный высев из средней порции мочи микроорганизмов (в концентрации не ниже 100 КОЕ/мл для энтеробактерий и неферментирующих бактерий и 5000 КОЕ/мл - для прочих микроорганизмов), подтверждение диагноза ИМВП данными ультрасонографии почек и лечащим врачом, назначение врачом антимикробной терапии. Именно сочетание трех признаков характеризовалось, согласно нашим исследованиям, высокой чувствительностью (93,3%) и специфичностью (95,2%).

В целях сокращения трудозатрат и принимая во внимание высокую трудозатратность метода активного выявления случаев ИМВП (ретроспективный просмотр всех историй родов), а так же существующую в акушерских стационарах систему слежения и регистрации патологических состояний у родильниц, мы апробировали метод активного выборочного поиска случаев ИМВП среди этой категории пациенток в многопрофильных стационарах и крупных перинатальных центрах согласно критерию «температура тела от 37°С и выше». Поиск случаев ИМВП среди этой группы пациентов позволяет приблизить полученные результаты к результатам поиска их в генеральной совокупности.

Проведенные исследования показали, что международные эпидемиологические стандарты не всегда эффективны при поиске ГСИ в медицинских учреждениях России, в силу низкой адаптации этих стандартов к местной специфике лечебно-диагностического процесса.

Таким образом, актуальной задачей по дальнейшему совершенствованию эпидемиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ГСИ, на наш взгляд, является дальнейшая разработка, согласование и правовое оформление эпидемиологических стандартных определений случая внутрибольничных инфекций. Без унификации подходов к выявлению и регистрации ГСИ невозможна их качественная эпидемиологическая диагностика, правовая и экономическая оценка.

Разработанное нами эпидемиологическое стандартное определение случая ИМВП в сочетании со стандартами, разработанными Л.П. Зуевой [76], были использованы при оценке гнойно-септической заболеваемости среди родильниц в ходе активного поиска ГСИ (активное наблюдение). Это позволило установить не только высокий уровень заболеваемости ИМВП (18,1±0,7 на 100), но и высокий уровень заболеваемости ГСИ в целом (26,2±0,8 на 100 родов), который существенно отличался от регистрируемого (0,5±0,1) за изучаемый период времени. Нами была выявлена зимне-весенняя сезонность ГСИ у женщин в послеродовой период при таких клинических формах, как поверхностные раневые инфекции и ИМВП, отсутствующие по результатам эпидемиологического анализа, согласно данным официальной регистрации. Установлена прямая сильная корреляционная связь заболеваемости ГСИ родильниц, выявленной по результатам активного поиска, с заболеваемостью сотрудников стационара.

Ведущими клиническими формами среди родильниц, по данным активного поиска, явились ИМВП и эндометриты, составившие в структуре 69,2±1,6% и 20,2±1,4% случаев соответственно, что приближало показатель общей структуры заболеваемости к опубликованным данным зарубежной литературы [325]. Заболеваемость этими клиническими формами (18,1±0,7 и 5,3±0,4 на 100 случаев) превысила данные официальной статистики у родильниц изучаемого стационара за этот же период времени в 26,5 и 18,1 раз соответственно.

Уровень фактической заболеваемости ГСИ среди новорожденных (6,9±0,9 на 100) в 3 раза превысил данные официальной статистики преимущественно за счет активно выявленных конъюнктивитов (4,8±0,7 против 0,2±0,1 на 100). Показатели заболеваемости по остальным формам ГСИ (омфалит, сепсис, пневмония) существенных отличий от данных официальной статистики не имели (р>0,1). Следовательно, низкий уровень заболеваемости ГСИ среди новорожденных по данным официальной статистики (относительно данных активного поиска) был обусловлен недоучетом такой клинической формы, как конъюнктивит.

Таким образом, сравнительный эпидемиологический анализ заболеваемости родильниц, новорожденных и сотрудников по данным официальной статистики и по результатам активного поиска ГСИ свидетельствовал о наличии в учреждении скрыто протекающего эпидемического процесса.

Известно, что эпидемический процесс при внутрибольничных ГСИ развивается в условиях искусственно созданной специфической системы стационара. Действующие в ней биотические и абиотические факторы уникальны, а протекающие межпопуляционные процессы существенно отличаются от таковых в природе [31]. Таксономический перечень участвующих в эпидемическом процессе микроорганизмов неограничен и может включать многие группы, в том числе представителей нормальной микрофлоры. Между тем, эпидемическую ситуацию в стационаре, как известно, определяют далеко не все циркулирующие в нем микроорганизмы [177]. Наиболее тяжелые клинические формы инфекционной патологии, преимущественно, вызывают лишь те их представители, которые высоко адаптированы к обитанию в больничных условиях [108]. Поиск таких биологических вариантов бактерий, «внутрибольничных штаммов», чрезвычайно важен при осуществлении эпидемиологического надзора за

ВБИ. Из этого следует, что микробиологический мониторинг, как составная часть информационной подсистемы эпидемиологического надзора, должен быть нацелен, прежде всего, на своевременное обнаружение в медицинском учреждении внутрибольничных штаммов. Изучение интенсивности их циркуляции и механизмов распространения необходимо для внесения своевременных и целенаправленных корректив в ход развития эпидемического процесса внутрибольничных ГСИ. В этой связи актуальным представлялось определение биологических и эпидемиологических характеристик штаммов, циркулирующих в отделениях стационаров, которые бы с высокой долей вероятности свидетельствовали об их внутрибольничном характере.

В многочисленных источниках современной научной литературы мы столкнулись с утвердившимся мнением, что ведущим признаком внутрибольничного штамма является его высокий уровень антибиотикорезистентности [20,23,33,66,75,112,192,204]. При этом многие авторы только по одному этому критерию пытались установить тип инфицирования пациентов в стационаре (внутрибольничный, внебольничный) [2,97]. Вместе с тем, Л.П. Зуева (2006) считает, что понятие внутрибольничный штамм отражает эволюционно сложившиеся адаптационные возможности бактерий и не может быть связано только с отношением к антибиотикам (это частный случай) [80]. Многолетние проспективные исследования в стационарах различного профиля показали, что универсальной и обязательной характеристикой внутрибольничного штамма является его повышенная вирулентность и как следствие -формирование эпидемических очагов гнойно-септических инфекций с множественными случаями (групповые заболевания с вовлечением в эпидемический процесс 5 и более пациентов) [172, 260].

Для научного подтверждения признаков, характеризующих внутрибольничные штаммы, нами было проведено исследование «случай» -«контроль». Изучены такие микробиологические признаки микроорганизмов, как продукция (3-лактамаз, полирезистентность к антибиотикам, высокий уровень колонизации пациентов. К эпидемиологическим признакам относили выделение штамма с объектов внешней среды, контаминация им дезинфектанта и необработанных предметов отделения, устойчивость к рабочему раствору дезинфицирующего средства. Сравнительная оценка частоты встречаемости этих признаков в группе штаммов, выделенных из эпидемических очагов с числом случаев пять и более (групповые случаи ГСИ) и штаммов внебольничного происхождения с последующей оценкой чувствительности и специфичности каждого признака позволили нам выявить критерии, на основании которых было сформулировано эпидемиологическое стандартное определение внутрибольничного штамма. Такими признаками оказались наличие природных или приобретенных патогенных свойств, обусловливающих формирование эпидемических очагов ГСИ с 3 и более случаями, колонизация не менее 30% пациентов отделения и устойчивость к рабочему раствору дезинфицирующего средства, используемого в отделении.

Фенотипические, и молекулярно-генетические методы типирования микроорганизмов при проведении исследований в группах внутрибольничных штаммов, подтвердили эпидемиологические связи между изучаемыми бактериальными изолятами. Вместе с тем, сравнительная характеристика внутрибольничных штаммов по количественным показателям антибиотикочувствительности (МПК), как и по диаметрам зон задержки роста антибиотика (диско-диффузионным методом) не дали абсолютно идентичных результатов. Получить более высокий уровень сопоставимости, по нашему мнению, не позволила гетерогенность внутрибольничных штаммов, как отражение влияния на их популяцию биотических и абиотических факторов больничной среды. В числе этих факторов имеет место степень антиинфекционной защиты пациента, взаимодействие внутрибольничного штамма с представителями нормофлоры пациентов и сотрудников, особенности фармакокинетики используемого антибиотика, взаимодействие штамма со свободноживущими видами микроорганизмов экосистемы стационара, факторы физического и химического воздействия (температура, ультрафиолетовое излучение, дезинфицирующие средства, кислоты, щелочи, антисептики, электромагнитные излучения, переменный ток и т.д.). Большое количество однотипного генетического материала в комплексе с абиотическими факторами внешней среды, по мнению Бухарина (2005) и Е.Б. Брусиной (2006) и являются теми мощными механизмами селекции, которые обусловливают гетерогенность циркулирующих популяций внутрибольничных штаммов [29,34]. Полученные нами результаты типирования внутрибольничных штаммов явились практическим подтверждением теории саморегуляции паразитарных систем В.Д. Белякова, который писал, что «.генотипическая и фенотипическая неоднородность взаимодействующих видов живых существ - паразита и хозяина - является одним из важнейших факторов в развитии эпидемического процесса, определяющих его проявления» [16].

Проведенные исследования по изучению очагов гнойно-септических инфекций и сравнительная характеристика микрофлоры, участвующей в формировании эпидемических очагов с единичными и множественными случаями ГСИ, установили ведущую роль в их формировании внутрибольничных штаммов (56,4±3,3%). Эти штаммы, представленные адаптированными к существованию в больничной среде биологическими вариантами микроорганизмов P. mirabilis, Е. asburiae, Е. cloacae, К. terrigena, P. aeruginosa, S. aureus, Е. coli, S. epidermidis, S. haemolyticus, E. faecalis, E. faecium, C. jeikeium, A. baumanii, S. maltophilia, формировали эпидемические очаги ГСИ с вовлечением в процесс трех и более человек, вызывая наиболее тяжелые клинические формы этих инфекций. Противоэпидемические мероприятия, направленные на ликвидацию очагов ГСИ с участием внутрибольничных штаммов, в 2,6 раза снизили общий уровень гнойно-септической заболеваемости, в 1,6 раза - микробную колонизацию биологических материалов пациентов с высокими факторами риска обсеменения внутрибольничными штаммами, в 5,0 раз — контаминацию объектов внешней среды. Вместе с тем, колонизация пациентов внебольничными штаммами в 70,4±2,5% случаев не приводила к развитию инфекционно-воспалительного процесса среди пациентов, в 21,0±4,5% случаев определяла формирование очагов с единичными случаями ГСИ, в 1,9±0,8% - эпидемических очагов с двумя случаями.

Следовательно, противоэпидемические мероприятия, направленные на нейтрализацию абиотических резервуаров внутрибольничных штаммов и факторов их передачи имели определяющее значение в снижении уровня гнойно-септической заболеваемости и микробной колонизации пациентов этими штаммами и не оказывали существенного влияния на показатели заболеваемости и микробную колонизацию пациентов с участием внебольничной микрофлоры. При этом число очагов с одним и двумя случаями ГСИ, а так же случаев микробной колонизации пациентов без развития инфекционно-воспалительного процесса, обусловленных внебольничной микрофлорой, существенно (р>0,1) не менялись.

Изучение эпидемиологических и микробиологических признаков внутрибольничных штаммов с использованием методов молекулярной генетики и полученные нами в ходе проведенных исследований результаты о значимости этих штаммов в развитии эпидемического процесса внутрибольничных ГСИ, по нашему мнению, имеет не только практическое, но и теоретическое значение.

Хорошо известно, что в настоящее время отсутствует единое мнение о терминологии и классификации ВБИ. Так, по определению ВОЗ это любое инфекционное заболевание, возникшее в стационаре и проявившееся в условиях стационара или после выписки пациента в течение периода инкубации. Инфекции, связанные с осложнением или продолжением инфекции, уже имевшейся при поступлении, не являются внутрибольничными. В то же время появление симптомов инфекции иной локализации или появление нового возбудителя в месте локализации существующей инфекции, по мнению экспертов ВОЗ, целесообразно расценивать, как ВБИ. Следует заметить, что если инкубационный период для данной инфекции неизвестен, она расценивается как . ВБИ при проявлении спустя 72 часа после поступления в стационар. Если инфекция возникает в срок менее 72 часов, но при этом установлена возможность внутрибольничного заражения, случай также может расцениваться как ВБИ. Заражение персонала в результате профессиональной деятельности в стационаре тоже относится к ВБИ [168]. Другое определение ВБИ относит их к инфекциям, развивающимся в результате оказания медицинской помощи больному, независимо от степени клинической выраженности и сроков развития (до выписки из стационара или после), если инфекционный процесс не является закономерным развитием, основного заболевания [31].

Нельзя не заметить существенных отличий этих двух определений. В первом случае указаны сроки инкубационного периода, хотя и сделана поправка на их условность. Допускается при этом и возможность внутрибольничного инфицирования при основном заболевании в случае появления нового возбудителя или симптомов болезни иной локализации. Во втором определении отсутствует понятие инкубационный период и ограничены рамки ВБИ: это только «вновь возникшая инфекция, не связанная с основной патологией».

Проведенные исследования показали, что для внутрибольничных ГСИ, преимущественно вызываемых условно-патогенными штаммами, определение сроков инкубационного периода не всегда представляется корректным. Так, при изучении внутрибольничных штаммов в очагах ГСИ синегнойной и стафилококковой этиологии нами была установлена генетическая сопоставимость штаммов, выделенных из внешней среды стационара и от больных спустя месяц (и более) после их выписки (см. раздел 4.1.1. и 4.1.2.). С другой стороны, сам термин «условно-патогенный штамм» подразумевает развитие инфекционного процесса с его участием лишь при определенных условиях. В ходе проспективного наблюдения за родильницами и новорожденными из двух акушерских стационаров нами был выявлен высокий уровень колонизации их биотопов внутрибольничными штаммами, составляющий от 51,0±7,1% до 92,0±2,7% случаев. Однако уровень гнойно-септической заболеваемости в этих группах был существенно ниже - 40,0 и 76,0 на 100 соответственно. Внутрибольничная инфекция, вне всякого сомнения, может явиться и следствием основного заболевания, если это заболевание осложнилось присутствием внутрибольничного штамма. Так, в ходе исследований по оценке заболеваемости родильниц и новорожденных нами было выявлено большое количество зарегистрированных и активно выявленных клинических форм ГСИ смешанной этиологии (см. раздел 3.2.). При проведении динамических микробиологических исследований биологических материалов родильниц и новорожденных (в родах и после родов) у многих из них к ранее выделяемой микрофлоре присоединялись другие микроорганизмы, объединяясь в ассоциации. Большинство их представителей имели внутрибольничный характер (см. раздел 4.З.1.). В приведенном нами примере бесспорно и очевидно значение микробиологических исследований в эпидемиологической диагностике ВБИ. Вместе с тем, в современной эпидемиологической практике диагноз ВБИ очень часто выставляется без учета результатов микробиологической диагностики. Причиной тому, по данным литературы, являются длительные сроки проведения бактериологических исследований (5-6 дней), низкая степень их достоверности, высокая стоимость анализа и необходимость дальнейшего подтверждения результата в случае использования автоматизированных экспресс-методов [44,65,94,115,179,182,215,369,372]. Нами были усовершенствованы и в последующем использованы в работе методики, защищенные Патентами РФ на изобретение по родовой и видовой дифференциальной диагностике стафилококков, стрептококков, энтеробактерий, гарднерелл, тех микроорганизмов, которые являются основными возбудителями ГСИ среди родильниц и новорожденных (в том числе внутрибольничного происхождения). Разработанные нами методы микробиологической диагностики достоверны, относятся к классическим методам (проводятся на стандартных питательных средах и по утвержденным методикам), не требуют для производства дорогостоящего оборудования, удобны при постановке, просты в методическом плане, поэтому без значительных материальных затрат могут быть внедрены в работу любой бактериологической лаборатории и позволят провести качественную микробиологическую дигностику ГСИ в короткие сроки.

Эпидемиология ВБИ изучается исследователями разных стран не одно десятилетие. Однако до настоящего времени общепринятая классификация этих инфекций отсутствует, хотя в отечественной и зарубежной литературе имеется достаточно большое количество работ с попытками упорядочить большой перечень регистрируемых форм. Так, по месту заражения все госпитальные инфекции делят на внебольничные инфекции (занос), и инфекции, связанные с инфицированием в стационаре (внутрибольничные). Некоторые авторы к этим двум видам инфекций добавляют внутриутробные инфекции новорожденного [4,26]. При этом в одном случае этот вид включает только внутриутробное инфицирование, в другом - внутриутробное инфицирование и инфицирование при прохождении через родовые пути матери. Очевидно лишь то, что нередко внутрибольничное инфицирование новорожденного, связанное с «внутрибольничными штаммами» часто скрывается под диагнозом «внутриутробное инфицирование». Подтверждением тому является установление нами внутрибольничного характера инфицирования родильницы и новорожденного при использовании молекулярно-генетического типирования полирезистентных штаммов S. haemolyticus которые были выделены из последа матери, патологического очага у ребенка (с диагнозом ВУИ) и дезинфектанта в отделении патологии беременных, где женщина проходила дородовую госпитализацию (см. главу 4.1.2.).

По типу инфицирования различают экзогенные и эндогенные инфекции. Экзогенное инфицирование происходит, когда потенциальный возбудитель занесен извне, а эндогенное развивается без участия факторов передачи, а возбудитель первично локализуется в организме пациента. Отдельный тип ВБИ, согласно Е.Б. Брусиной, составляет «истинный госпитализм» [27], который по существу и есть не что иное, как инфицирование пациента внутрибольничным штаммом. Определение типа инфицирования в эпидемиологической диагностике ВБИ, бесспорно, является определяющим, так как от этого зависит характер противоэпидемических и профилактических мероприятий и своевременность локализации эпидемического очага. С учетом результатов проведенных нами исследований в предполагаемую классификацию ВБИ по типу инфицирования необходимо включить термин «внутрибольничный штамм», что позволит внести существенную ясность в систематику и вопросы эпидемиологической диагностики при различных типах ВБИ. В этой связи все ВБИ по типу инфицирования мы предлагаем классифицировать на эндогенные и экзогенные инфекции с участием или без участия внутрибольничного штамма. Инфекции, развивающиеся в стационаре на фоне «истинного госпитализма» в нашей классификации будут отнесены к экзогенным или эндогенным инфекциям с участием внутрибольничного штамма.

С учетом вышеизложенного, эпидемиологическое определение ВБИ могло бы звучать так: «внутрибольничные инфекции - это инфекции, развивающиеся вследствие оказания больному медицинской помощи независимо от степени клинической выраженности и сроков развития заболевания. Заражение медицинского персонала в результате профессиональной деятельности тоже относится к внутрибольничным инфекциям. При этом инфекционный процесс может быть обусловлен эндогенной или экзогенной флорой при участии или без участия внутрибольничных штаммов микроорганизмов».

Следовательно, целевой установкой микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными ГСИ должно быть обнаружение в медицинском учреждении внутрибольничных штаммов. Выявленные нами биологические особенности этих штаммов (высокий уровень гетерогенности циркулирующей популяции) диктуют необходимость проводить оценку их признаков только в комплексе с результатами эпидемиологического анализа при тесном взаимодействии эпидемиологов, микробиологов и клиницистов, что позволит провести эффективную эпидемиологическую диагностику внутрибольничных ГСИ.

Известно, что рациональный и действенный эпидемиологический надзор, как главная составная часть системы управления эпидемическим процессом ВБИ, основывается на положениях теории саморегуляции паразитарных систем, адаптированных к особым социальным условиям лечебных учреждений. При этом важно понимать, в каком резервуаре и при каких условиях сохраняются возбудители ВБИ. В ходе изучения специфичности и чувствительности набора тестов, характеризующих внутрибольничные штаммы, нами были установлены два высокоспецифичных признака - «контаминация штаммом 30% и выше необработанных предметов отделения» (в значительной степени представленных медицинскими аппаратами и санитарно-техническим оборудованием) а также «контаминация дезинфицирующего средства». Это является практическим подтверждением научно обоснованных выводов А.Б. Белова о необходимость выявления и устранения самого резервуара инфекции, так как обычные дезинфекционные и стерилизационные мероприятия, направленные на прерывание эпидемического процесса, при этих формах ВБИ не являются исчерпывающими [14]. Учитывая это, мы включили перечисленные объекты внешней среды в разработанную нами систему микробиологического мониторинга для активного выявления внутрибольничных штаммов при проведении санитарно-микробиоло-гических исследований в плановом порядке и исследований по эпидпоказаниям (см. раздел 4.3). Особое внимание при организации этой формы мониторинга среди пациентов уделили больным ОРИТ, как группе исключительно высокого риска по развитию внутрибольничных ГСИ. Объектами исследования при этом являются биологические материалы, подверженные в наибольшей степени колонизации внутрибольничными штаммами. Среди предметов больничной среды, прежде всего, должны быть исследованы лечебно-диагностическое оборудование, аппараты и комплектующие к ним, изделия общего и специального медицинского назначения, руки и материалы персонала, предметы, тесно контактирующие с больными, растворы для питья и обработки пациентов, санитарно-техническое оборудование и уборочный инвентарь, дезинфицирующие средства (рабочие растворы дезинфектантов, места и емкости для их приготовления и хранения, замоченный в рабочих растворах дезинфицируемый материал). Подчеркнем, что отбор проб для исследования необходимо осуществлять во время работы структурного подразделения с необработанных объектов. При этой форме мониторинга существенно сокращаются объемы проводимых исследований в плановом порядке, что согласуется с мнением В.И. Покровского [166]. В случае осложнения эпидемической обстановки в стационаре (на основании критериев эпидемиологического неблагополучия) должен проводиться внеплановый (скрининговый) микробиологический контроль объектов внешней среды и пациентов с целью обнаружения в стационаре внутрибольничных штаммов, их источников и резервуаров.

Сравнительная характеристика разработанной нами организационной формы мониторинга на «внутрибольничные штаммы» установила ее преимущества по сравнению с существующими организационными формами. При мониторинге, направленном на поиск внутрибольничных штаммов, эти штаммы были выделены во всех структурных подразделениях с групповыми случаями (три и более случая) гнойно-септических инфекций. Показатель микробной обсемененности больничных объектов составлял 29,1±1,9%. Мониторинг на «санитарно-показательные микроорганизмы», ориентированный на оценку качества дезинфекционных и стерилизационных мероприятий не смог выявить стационар и отделения с высоким уровнем заболеваемости внутрибольничными ГСИ (см. раздел 4.4). При мониторинге на «сопоставимые фенотипы» внутрибольничные штаммы были выявлены лишь в каждом третьем отделении с множественными очагами гнойно-септических инфекций (33,3±11,1%), при этом уровень их обнаружения во внешней среде был минимальным - 3,7±0,б%. Оценка различных форм микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ГСИ выявила низкую эффективность тех его форм, которые были направлены на изучение качества стерилизационных и дезинфекционных мероприятий и сравнительный анализ выделенной микрофлоры без учета ее патогенных (вирулентных) свойств. Эти организационные формы, в отличие от разработанной нами формы мониторинга, не позволили адекватно оценить степень эпидемического благополучия стационаров, выявить резервуары и источники внутрибольничных ГСИ. Отметим, что предложенная нами форма мониторинга может быть использована не только в акушерском стационаре, но и в других медицинских учреждениях, что подтверждено нами при проведении исследований в стационарах хирургического, педиатрического, соматического профиля.

В системе эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями заметное место отводится экономическому анализу. Особое значение этот анализ приобретает в условиях реформирования здравоохранения России и дефицита материальных ресурсов. Сравнительная оценка экономической составляющей микробиологического мониторинга ГСИ при различных ее организационных формах показала эффективность той формы, которая была нацелена на поиск внутрибольничных штаммов. При этой форме мониторинга экономические затраты были в 1,9 - 2,6 раза ниже, чем при других изучаемых нами организационных формах.

Как писал В.И. Покровский, характеризуя современную систему микробиологического мониторинга «.в центре внимания должны находиться не объекты окружающей среды, а пациенты» [166]. Это побудило нас к поиску биологического материала, наиболее полно отражающего видовой спектр микрофлоры у родильниц и новорожденных в ранний послеродовой период с целью раннего выявления и предупреждения послеродовых ГСИ. В свете вышеизложенного мы изучили возможность и целесообразность микробиологического исследования последа. Как показали исследования, количественный и качественный состав микрофлоры вагинальных мазков беременной, роженицы и родильницы существенно различался, а микрофлора последа более достоверно отражала видовой состав вагинальной флоры у родильниц в ранний послеродовой период. У 88,7±1,2% женщин с положительными высевами были выделены штаммы, сопоставимые по виду и антибиотикочувствительности с микрофлорой последа. Существенную роль в развитии гнойно-септических осложнений у родильниц играла микробная обсемененности последа анаэробными Peptostreptococcus spp., у новорожденных - грамотрицательными видами микрофлоры. Выявлена определяющая роль в развитии ГСИ среди родильниц и новорожденных микроорганизмов, обладающих выраженными природными или приобретенными факторами патогенности (вирулентности). В их числе продуцирующая В-лактамазу неподвижная, высокоадгезивная Е. coli, устойчивый к оксациллину и обладающий антиинтерфероновой и антилизоцимной активностью S. epidermidis, а также S. agalactiae (стрептококк группы В).

Таким образом, оптимизация микробиологического мониторинга на основе использования эпидемиологического стандартного определении внутрибольничного штамма и микробиологического исследования последа позволит усовершенствовать не только эпидемиологическую, но и предэпидемическую диагностику ГСИ в медицинских учреждениях.

Как известно, эпидемический процесс является биологической саморегулирующейся системой, движущей силой развития которой является внутреннее противоречие взаимодействия живых изменчивых и неоднородных систем - видов и популяций паразита и хозяина [82,149]. Возможность возникновения любой инфекционной патологии в эпидемиологии рассматривается с позиции взаимодействия макро- и микроорганизма. Рассматривая условия возникновения ГСИ, где возбудителями преимущественно являются представители условно-патогенных видов, вопросы устойчивости макроорганизма к инфекционному агенту оказываются определяющими.

Несмотря на то, что в ходе естественного отбора системы жизнеобеспечения человека были доведены до предельного совершенства, на новом отрезке эволюции испытание этих систем на прочность дает серьезные основания для беспокойства. Все возрастающий темп жизни, непрерывное повышение требований к человеку, диктуемые этим темпом на фоне низкой физической активности, обильного питания, курения и других факторов риска приводят к существенному сбою иммунных механизмов защиты человека. Значительное распространение у женщин фертильного возраста хронических воспалительных заболеваний, исходное снижение их неспецифических факторов защиты приводит с одной стороны к длительной персистенции возбудителя в организме, с другой - к неспособности иммунной системы противостоять агрессивным факторам больничной среды [47,55]. Таким образом, родильницы составляют группу высокого риска по развитию послеродовых гнойно-септических инфекций [12,210,222, 249,252].

В ходе проведенного нами иммунологического исследования родильниц и новорожденных было установлено, что их микробная колонизация условно-патогенными видами микрофлоры осуществлялась на фоне низкой фагоцитарной активности нейтрофилов (средний показатель ФАН у женщин не превысил 40,97±1,04%, у новорожденных - 37,39±1,54%). Это свидетельствовало о сниженной иммунокомпетентности их организма противостоять бактериальной инвазии. В целом, оценка иммунного статуса родильниц и новорожденных выявила функциональную недостаточность их иммунной системы противостоять развитию инфекции, что являлось фактором риска развития ГСИ в ранний послеродовой период и способствовало активизации в акушерском стационаре эпидемического процесса.

Высокий уровень микробной колонизации родильниц и новорожденных условно-патогенной флорой на фоне низких адаптационных механизмов защиты обусловил у них высокие показатели гнойно-септической заболеваемости в форме ИМВП, эндометритов, поверхностных раневых инфекции, омфалитов, конъюнктивитов, гастроэнтеритов, а также сочетанными формами этих инфекций. Предрасполагающими факторами по развитию ГСИ у родильниц явились значение ФАН ниже 38,95±1,40%, концентрация Сз комплемента ниже l,13±0,12g/l, содержание CRP выше 11,26±1,74 мг/л, количество CD3 выше 61,58±1,75%, уровень IgE выше 164,2±32,94 МЕ/мл. У новорожденных - ФАН ниже 31,59±1,83%, ФЧ ниже 3,55±0,56, ФР ниже 40,35±2,21%, CD30 - выше 65,76±2,06%, IgE выше 3,32±0,93 МЕ/мл. При этом у родильниц в случае инфицирования внутрибольничными штаммами случаи развития ГСИ были связаны с показателями ФАН и Сз, а при инфекции, вызванной внебольничной микрофлорой - CRP, IgE и CD3. У новорожденных при внутрибольничном инфицировании - ФАН, ФЧ, ФР и CD50, при внебольничном - ФАН и IgE. Установленная нами специфика иммунного статуса родильниц и новорожденных при колонизации внутрибольничными штаммами и прочей микрофлорой позволяет использовать эти показатели, как индикаторы для подтверждения и идентификации внутрибольничных штаммов.

Таким образом, в условиях наличия в акушерском стационаре популяции пациентов с нарушением уровня противоинфекционной защиты особое значение в системе эпидемиологического надзора за ГСИ должно уделяться мероприятиям, предупреждающим формирование в учреждении внутрибольничных штаммов.

Объективно оценить эпидемическую ситуацию в стационаре и повысить эффективность проводимых мероприятий невозможно без определения факторов и групп риска [166]. Сравнительный анализ многолетней динамики заболеваемости родильниц и новорожденных с частотой регистрации среди них в отдельные годы осложнений гестационного, внутриутробного, родового периода, особенностей лечебно-диагностического процесса и состояния противоэпидемического режима (согласно данным официальной статистики и результатам производственного самоконтроля) не позволил выявить ведущие факторы риска, доказать значение противоэпидемического и изоляционно-ограничительного режима в развитии ГСИ. Проведенные нами исследования по результатам активного поиска ГСИ с использованием стандартных определений случая и микробиологического мониторинга на основе эпидемиологического стандартного определения внутрибольничного штамма свидетельствовали о существенном влиянии на уровень гнойно-септической заболеваемости в акушерских стационарах качества организации противоэпидемического режима. Именно высокий уровень колонизации пациентов и контаминации объектов внешней среды внутрибольничными штаммами определили высокий уровень заболеваемости ГСИ у родильниц и новорожденных. Вместе с тем, на уровень гнойно-септической заболеваемости существенное влияние оказывал характер изоляционно-ограничительных мероприятий. Активное участие родственников в родовом процессе, свободный режим передвижения пациентов и персонала по учреждению способствовали созданию конкурентных отношений за места обитания внутрибольничных штаммов с другими представителям бактериальной флоры (нормофлоры биотопов пациентов, родственников, персонала, сапрофитов внешней среды других отделений) приводили к снижению уровня ГСИ в стационаре (см. раздел

3.2.6.). Оценка факторов риска развития ГСИ внутри отдельного акушерского стационара позволила выявить специфичные факторы риска для каждого из этих учреждений.

Ведущими факторами риска развития ГСИ в акушерском стационаре для родильниц явились наличие в анамнезе перенесенных при беременности форм ИМВП, отсутствие антибиотикопрофилактики (у женщин с длительным безводным периодом и оперативным родоразрешением), дородовая госпитализация в ОРИТ, высокий уровень колонизации биологических материалов (в том числе последа) внутрибольничными штаммами, значение ФАН ниже 38,95±1,40%, концентрация комплемента С3 ниже 1,13±0,12г/л, уровень CRPBbinie 11,26±1,74 мг/л, количество CD3 выше 61,58±1,75%, уровень IgE выше 164,2±32,94 МЕ/мл. У новорожденных факторами риска явились низкая масса тела при рождении (менее 2800 гр.), визуальная патология плаценты, госпитализация в ОРИТ, • дородовая госпитализация матери в ОРИТ, перенесенная матерью при беременности ИМВП, колонизация биотопов и последа внутрибольничными штаммами, ФАН ниже 31,59±1,83%, ФЧ ниже 3,55±0,56, ФР ниже 40,35±2,21%, CD50-выше 65,76±2,06%, IgE выше 3,32±0,93 МЕ/мл. Обнаружение у родильниц и новорожденных с высокими факторами риска развития ГСИ в тканях последа высоковирулентных штаммов является показанием к назначению антимикробных (фаговых) препаратов. При этом на достоверность хмикробиологического исследования последа в целях ранней доклинической диагностики ГСИ в группе новорожденных существенно влияет уровень гнойно-септической заболеваемости в стационаре, преимущественно обусловленный внутрибольничными штаммами. Чем ниже показатели заболеваемости (по данным активного поиска ГСИ, согласно стандартным определениям случая), тем выше эффективность метода. В стационарах с высоким уровнем заболеваемости ГСИ (выше 38,0 на 100 случаев) микробиологическое исследование последа проводится только для установления эндогенного характера инфицирования. Следовательно, на показатели заболеваемости ГСИ в акушерском стационаре существенное влияние оказывают состояние противоэпидемического режима, характер изоляционно-ограничительных мероприятий и специфика лечебно-диагностического процесса. Эти факторы специфичны для каждого стационара. Группами высокого риска по развитию ГСИ в акушерском стационаре являются родильницы и новорожденные со сниженной иммунокомпетентностью и высокой степенью колонизации их биологических материалов внутрибольничными штаммами, что подтверждает определяющую роль в развитии эпидемического процесса при ВБИ его биологической основы - популяции условно-патогенного микроорганизма и популяции его биологического хозяина. Выявленные нами факторы риска развития ГСИ среди родильниц и новорожденных в акушерском стационаре позволят существенно дополнить современные представления о причинах, условиях и механизме развития ГСИ с целью их профилактики и своевременной диагностики.

Таким образом, эпидемический процесс при гнойно-септических инфекциях будет находиться в процессе непрерывных преобразований, в зависимости от состояния его паразитарной системы, а эпидемиологический надзор за ним будет постоянно совершенствоваться. Надеемся, что оптимизация эпидемиологического и микробиологического мониторингов на основе результатов проведенных нами исследований и внедрение их в работу медицинских учреждений, станут на современном этапе развития медицины залогом успешной работы по профилактике и борьбе с этими инфекциями.