Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая и экономическая значимость внутрибольничных инфекций новорожденных в г. Москве

На правах рукописи

Щуров

Дмитрий Георгиевич

«Эпидемиологическая и экономическая значимость внутрибольничных инфекций новорожденных в г. Москве»

14.00.30 - Эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой с кандидата медицинских наук*

003470585

Москва - 2009

003470585

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шаханина Ирина Львовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Королева Ирина Станиславовна

доктор медицинских наук Селькова Евгения Петровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова» Росз-драва.

Защита диссертации состоится:

«19» июня 2009 г. в « 12. » часов

на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Автореферат разослан: « /.5 » мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы. Особенности клиники и эпидемиологии внут-рибольничных инфекций (ВБИ) определяют их приоритетное положение среди инфекционных болезней. В 2007 г. в России было учтено по форме №2 26237 случаев ВБИ, характеризующихся большим разнообразием клинико-эпидемиологических проявлений, этиологии, источников инфекции, механизмов передачи, контингентов и факторов риска.

Как актуальная проблема здравоохранения ВБИ были обозначены в большинстве экономически развитых стран в середине 60-х годов. В нашей стране официальное признание существования ВБИ состоялось в 1983 году. Почти за четверть века произошли существенные сдвиги в изучении этой проблемы: с 1990 года была введена официальная регистрация ВБИ, в 1999 году разработана «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций», в течение всего периода ведущими научно-исследовательскими институтами страны проводится большая научно-исследовательская работа в области эпидемиологии ВБИ, а также организации системы надзора и профилактики.

Среди ВБИ особая роль принадлежит инфекциям новорожденных, которые в РФ в 2006 г. по данным ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» составляют в структуре всех регистрируемых ВБИ 18% (Петрухи-наМ.И. и соавт. 2008), уступая место лишь послеоперационным инфекциям. Несмотря на активное изучение ВБИ новорожденных эта проблема остается одной из острейших в инфекционной патологии современной России. Ее актуальность в последние десятилетия возрастает в связи с неблагоприятной медико-демографической ситуацией и, как следствие, представляет угрозу для полноценного развития нового поколения (Генчиков JI.A. 2000; Покровский В.И., Семина H.A., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г. 2006).

Для ВБИ новорожденных характерно многообразие клинических проявлений. У новорожденных, инфицированных в раннем неонатальном периоде, имеют место как легкие формы (инфекционные заболевания кожи и подкожной

клетчатки, конъюнктивиты, омфалиты), так и тяжелые, генерализованные (се сис, менингит, остеомиелит), которые характеризуются различной эпидемиол гической и экономической значимостью.

ВБИ вообще и ВБИ новорожденных в особенности наносят огромный с циально-экономический ущерб, увеличивая больничную летальность, колич ство различного рода осложнений, длительность пребывания в лечебн профилактических учреждениях (ЛПУ) (Онищенко Г.Г. 2002.; Покровский В. 2003; Семина Н.А. 2002; Ковалева Е.П. 2002; АкимкинВ.Г. 2002; G.Glenn Ма hall 2004). К сожалению, в доступной научной литературе мы не нашли опу ликованных работ, рассматривающих эти проблемы применительно к ВБИ н ворожденных в нашей стране. Известен лишь расчет, выполненный в диссерт ции Петрухиной М.И. (1991), оценивающий экономический ущерб от одног случая ВБИ новорожденного. Однако, учитывая инфляционные процессы и н стабильность ценовой политики страны, полученные в 1991 г. величины не м гут быть использованы в противоэпидемической практике настоящего времени

Приоритетное место в концепции профилактики ВБИ принадлежит сис теме эпидемиологического надзора за ВБИ новорожденных, предусматриваю щей слежение за заболеваемостью и факторами, ее обусловливающими.

Известно, что организация системы эпидемиологического надзора за ВБ вообще и ВБИ новорожденных в частности должна опираться на исчерпываю щий перечень компонентов, количественно оценивающих их эпидемиологиче скую и экономическую значимость. В то же время, в научной литературе эт параметры в конкретных условиях и применительно к отдельным формам ВБ практически не обсуждаются. Между тем получение таких показателей для ор ганизации системы профилактики и борьбы с ВБИ новорожденных на данно этапе крайне необходимы.

Учитывая организацию родовспоможения (наличие крупных перинаталь ных центров с широким набором медицинских услуг), сравнительно лучши"

учет ВБИ новорожденных, более жесткое соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, работа выполнена на материалах г. Москвы.

Изложенное позволяет сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования - повышение эффективности эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями новорожденных путем расширения его информационного обеспечения.

Задачи исследования:

1. Оценить эпидемиологическую значимость внутрибольничной заболеваемости новорожденных в Москве.

2. Проанализировать медико-демографическую ситуацию, включая специальные показатели смертности детей до года (перинатальная, ранняя и поздняя неонаталыия, младенческая).

3. Выявить и количественно оценить факторы и условия, влияющие на возникновение внутрибольничных инфекций (срок гестации, вес при рождении, оценка по шкале Апгар, наличие сопутствующих заболеваний у новорожденных, характер родоразрешения и др.).

4. Модифицировать методический подход и рассчитать «стандартные» величины экономического ущерба, наносимого 1 случаем внутрибольничной инфекции новорожденных с легким (конъюнктивит) и тяжелым (сепсис, менингит, пневмония) течением.

5. Расширить компоненты эпидемиологического надзора за ВБИ новорожденных.

Научная новизна исследования.

1. При различных клинических формах ВБИ новорожденных установлены количественные различия в основных показателях развития плода (оценка по шкале Апгар, вес при рождении, сроки гестации, длительность безводного периода, сопутствующие заболевания) и состояния здоровья матери (возраст, гинекологический и акушерский анамнез). Показано, что на возникновение тя-

желых форм ВБИ (сепсиса, пневмонии, бактериального менингита) отмеченны показатели влияют в большей степени, чем на развитие внутрибольничног конъюнктивита.

2. Проведена научно обоснованная модификация расчета экономическог ущерба для ВБИ новорожденных, состоящая в упрощении алгоритма расчета части отсутствия детализации, особенно по отдельным мероприятиям и контин гентам.

3. Впервые оценена экономическая значимость ВБИ новорожденны Рассчитаны стандартные экономические потери при лечении одного случ -ВБИ новорожденных (с тяжелыми и легкими формами).

Практическая значимость работы.

В результате эпидемиологического и экономического анализа:

• Установлено, что контингентом риска развития ВБИ являются новоро жденные от матерей с осложненным акушерским и гинекологическим анам незом и имеющие более низкие параметры состояния здоровья при рождении

• Выявлены шесть (18%) родовспомогательных учреждений г. Москвы характеризующихся высокими уровнями внутрибольничных инфекций ново рожденных (от 3,6 на 1000 родившихся).

• Акушерские стационары, ориентированные преимущественно на преж девременные роды, являются учреждениями повышенного риска развит) ВБИ

• Рассчитаны величины средневзвешенного экономического ущерба н один случай ВБИ новорожденных, включение которых расширяет и совер шенствует эпидемиологический надзор.

• Разработанный алгоритм определения экономической значимости ВБ новорожденных способствует решению одной из задач, сформулированнь «Концепцией профилактики ВБИ» (1999).

Внедрения.

Материалы диссертации (Методические рекомендации «Экономическая ценка внутрибольничных инфекций новорожденных в Москве» 2009 г., М., 9 е., утвержденные директором ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии оспотребнадзора, академиком РАМН, профессором В.И. Покровским и Руко-одителем Управления Роспотребнадзора по городу Москве, профессором -1.Н. Филатовым) внедрены в работу Управления Федеральной службы по над-ору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу 1оскве.

Апробация результатов работы.

Основные положения выполненного исследования были доложены на: 1. Всероссийской научно-практической конференции с международным учащем 23-26 мая 2006,- Самара 2006; Щуров Д.Г., Игонина Е.П. «Заболевае-ость новорожденных гнойно-септическими инфекциями в акушерских ста-ионарах Москвы».

. Межлабораторной научно-практической конференции в ФГУН «ЦНИИ эпи-емиологии» Роспотребнадзора 2 марта 2009 года.

В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите а апробационном совете ФГУН «Центральный научно-исследовательский ин-титут эпидемиологии» Роспотребнадзора 4 марта 2009 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных ра-

от.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора итературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, иссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 142 источника, в том числе 41 - иностранных авторов.

СОБСТВЕНННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

Работа выполнена при использовании следующих материалов:

I. Нормативно-правовых документов Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации (приказы №55,190,318,345,440).

П. Государственной статистической отчетности за 2001-2007 гг. по Моек

ве:

• «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (ф. №2);

• «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам) (ф. №32);

• «Сведения о деятельности стационара» (ф. №14);

• «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти в 20** году» (ф. С-51);

• Официальные ежегодные статистические сборники - «Естественное движение наее ления города Москвы» с 2000 по 2007 гг.;

• «Автоматизированная система регистрации и учета инфекционных больных» (АИС «ОРУИБ») ТУ Роспотребнадзора по городу Москве;

А также:

• АИС «Слежение за заболеваемостью ГСИ в акушерских стационарах» (АИС «ГСИ»);

• «Гнойно-септическая заболеваемость новорожденных», полученная из отдела мониторинга населения Департамента здравоохранения г. Москвы.

III. Для расчета стоимости диагностических исследований были использованы следующие утвержденные прейскуранты:

1) Прейскурант «Диагностические услуги», CMD - Центр молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора от 11.01.2009 г.

2) Прейскурант на проведение учреждениями Роспотребнадзора г. Москвы работ и услуг по договорам и заявкам с гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами, утв. Приказом Главного врача ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» от 16.05.2006 г., № 125.

3) Прейскурант центра репродуктивного здоровья клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова (на амбулаторно-поликлинические услуги и стационарное лечение, на платные медицинские услуги, действует с 01.01.2009).

4) Прейскурант по отделу лучевой диагностики ММА им. Сеченова (на платные медицинские услуги действует с 01.01.2009).

5) Прейскурант по межклиническому отделению реанимации и интенсивной терапии ММА им. И.М. Сеченова (на стационарное лечение) на платные медицинские услуги (действует с 01.01.2007).

6) Прейскурант по клинике фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова на платные медицинские услуги (действует с 01.01.2009).

7) Прейскурант ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. Академика В,И. Кулакова» на платные медицинские услуги (действует с 01.01.2009).

8) Прейскурант поликлиники №2 им. НА. Семашко (действует с 01.01.2009).

IV. В работе были использованы материалы учетной документации из учреждений родовспоможения (истории родов - 99 случаев и развития новорожденных - 99), детских стационаров (истории болезни - 48) и поликлиник (амбулаторные карты - 51) на больных с ВБИ.

Отбор материалов и выкопировка клинико-эпидемиологических данных проводились по списку, предварительно составленному нами по данным ОРУ-ИБ на официально зарегистрированных по форме №2 больных ВБИ. Дети, рожденные от матерей с ВИЧ и гепатитами В,С, в исследование включены не были.

Материалы, использованные в работе, обобщены в таблице 1

Таблица 1

Целевое назначение анализа материален • ■ Название..анализируемого материала, количество и период

Анализ медико-демографической ситуации в Москве а) официальные ежегодные статистические сборники -«Естественное движение населения города Москвы» с 2000 по 2007 гг.; б) «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» в 2000-2007 году (ф. С-51).

Оценка заболеваемости детей до одного года, включая новорожденных а) данные отчетных форм №32 - «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», №14 -«Сведения о деятельности стационара»; б) данные лечебно-профилактических учреждений г. Москвы (Госдоклад 2006,2007).

Анализ заболеваемости новорожденных ВБИ а) форма 2 - «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»; б) АИС «Слежение за заболеваемостью ГСИ в акушерских стационарах» (АИС «ГСИ»).

Ранжирование родовспомогательных учреждений г. Москвы по уровню регистрируемой заболеваемости ВБИ б) АИС «Слежение за заболеваемостью ГСИ в акушерских стационарах» (АИС «ГСИ»).

Анализ анамнестических данных и факторов, сопутствующих развитию ВБИ новорожденных Данные из историй родов и развития новорожденных по 18 родовспомогательным учреждениям на 99 новорожденных с тяжелыми (43) и легкими (56) формами ВБИ.

Определение средних взвешенных величин экономического ущерба, наносимого менингитом, сепсисом, пневмонией и конъюнктивитом Данные из историй развития и болезни новорожденных по 18 родовспомогательным учреждениям на 99 новорожденных с тяжелыми (бактериальный менингит, сепсис, пневмония) и легкими (конъюнктивит) формами ВБИ.

Методы исследования - эпидемиологический анализ, экономически анализ, статистическая обработка материала с применением программно технических средств.

Эпидемиологический анализ реализован для изучения общей и инфекци онной заболеваемости внутрибольничными инфекциями новорожденных анамнестических данных, влияющих на возникновение ВБИ. Были использованы следующие методики:

1) Анализ рядов динамики (определение средних многолетних значений, линии тренд ранжирование нозологических форм по уровню заболеваемости с применением метод стандартных отклонений) (Ягодинский В.Н., 1977).

2) Метод сигмальных отклонений с помощью ПК в среде SC-4 (Шаханина ИЛ., Саравай-ская Л.И., 1970).

3) Метод сравнения двух средних значений с применением «t» критерия и непараметрических критериев (Манна-Уитни, и др.) на ПК в среде SPSS-15 (Наследов А.Д., 2008).

4) Основные положения методики определения экономических потерь на 1 случай инфекционного заболевания (Шаханина И.Л., 1982, 2005). В связи с тем, что применение методики в первоначальной авторской редакции невозможно из-за специфических особенностей внутрибольничной патологии, была осуществлена ее модификация.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологическая значимость внутрибольничной заболеваемости новорожденных в Москве

Для оценки эпидемиологической значимости внутрибольничных инфекций новорожденных были исследованы уровни, динамика и структура заболеваемости ВБИ новорожденных, факторы риска, а также эпидемиологическая ситуация в родовспомогательных учреждениях Москвы.

Установлено, что ежегодно заболеваемость внутрибольничными инфекциями новорожденных имеет тенденцию к снижению при одновременном росте внутриутробных инфекций (рис. 1). Суммарное число внутрибольничных и

внутриутробных инфекций за последние восемь лет остается на одном уровне и составляет в среднем 31,0 на 1000 новорожденных, в том числе внутриболь-ничные - 3,7, внутриутробные - 27,3 на 1000 родившихся.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 — ВБЙ-ВУИ

Рис. 1 Динамика заболеваемости ВБИ и ВУИ на 1000родившихся в г. Москве

Снижение числа внутрибольничных инфекций объясняется значительным недоучетом ВБИ, стремлением перевода этих инфекций во внутриутробные, доля которых за этот период значительно возросла (Онищенко Г.Г. 2007).

В среднем за 2002-2007 гг., наибольший удельный вес в структуре внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ГСИ) новорожденных занимают: конъюнктивиты (53,5%), пиодермии, импетиго, маститы, панариции, парони-хии (21,0%), омфалит и флебит пупочной вены (13,2%). Генерализованные формы (бактериальный менингит, сепсис, остеомиелит и их сочетания) составляют 4,5%.

С целью выявления факторов риска развития ВБИ новорожденных реализована гипотеза сравнения анамнестических показателей в двух группах новорожденных: с конъюнктивитами и суммой тяжелых ВБИ. Установлено, что тяжелые формы ВБИ (сепсис, пневмония, гнойный менингит) в отличие от конъюнктивитов, как правило, развивались на фоне сравнительно худших показате-

лей общего состояния новорожденных и матерей: срока гестации (35 и 39 не дель, р<0,05), меньшего веса при рождении (2570 г. и 3390 г., р<0,05), боле низкого показателя по шкале Апгар (6,5/7,4 и 7,7/8,4 на 1 и 5 минутах жизни р<0,05), возраста матери (29 и 25 лет, р<0,05) и большей частоты сопутствую щих заболеваний у новорожденных (79 и 40 %, р<0,05). Также выявлено, чт тяжелые формы ВБИ достоверно чаще развивались у детей, находившихся в палатах раздельного пребывания матери и ребенка (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика анамнестических данных новорожденных с ВБИ (средние показатели по родовспомогательным учреждениям Москвы за 2004-2007 гг.)

Показатели Конъюнктивит ВБИ с тяжелым течением - : Достоверность различий

Число наблюдений 56 43

Срок гестации 39 35,0 р<0,05

Доношенность(%) 90,7 40,5 р<0,05

Вес новорожденных 3390 2570 р<0,05

Оценка по шкале Апгар (1 минугаУ5минута) 7,7/8,4 6,5/7,4 р<0,05

Возраст матери 25 29 р<0,05

Беременность 1,6 2,3 р<0,05

Длительность безводного периода (часы) 8,2 11,8 р>0,05

Характер родоразрешения (РП/КС)(%) 86/14 69/31 р>0,05

Пребывание в роддоме (раздельное/совместное, мать-дитя) 59/41 82/18 р<0,05

Сопутствующие заболевания у новорожденных (%) 39,5 79 р<0,05

Наблюдение в ЖК до родов (%) 93 90 р>0,05

Показано, что на возникновение тяжелых форм ВБИ (сепсиса, пневмонии, бактериального менингита) значительно влияют показатели, характеризующие развитие плода (оценка по шкале Апгар, вес при рождении, сроки гестации, длительность безводного периода) и состояние здоровья матери (возраст, акушерский и гинекологический анамнез).

Среди 33-х оцененных методом сигмальных отклонений родильных учреждений за 2002-2007 гг. высокие (В) и выше среднего (ВС) уровня показатели заболеваемости (более 3,6 на 1000 родившихся) отмечены в 6 учреждениях (18%), средние (С) (от 2,4 до 3,6) - в 19 (58%), ниже среднего (НС) и низкие (Н) (до 2,4) - в 8 учреждениях (24%) (рис. 2).

15% вс 3%в з%н

к ) 21% нс

58% с

Рис. 2 Результаты ранжирования родовспомогательных учреждений по уровню заболеваемости ВБИ

Установлено, что среди зарегистрированных ВБИ новорожденных в течение трех лет (2004,2005,2006) было от 11,6 до 24,3% тяжело протекающих заболеваний. При этом существенное сокращение их доли в 2006 г. можно связать с улучшением качества оказания медицинской помощи новорожденным. В динамике (2002-2007 гг.) ситуация достаточно стабильна с тенденцией сокращения тяжести течения при небольшом росте легких и средних форм.

Для оценки влияния срока гестации и определения родовспомогательных учреждений повышенного риска заболеваемости ВБИ новорожденных сопоставлены общая заболеваемость новорожденных с массой тела 1000 г. и более в родовспомогательных учреждениях, ориентированных преимущественно на преждевременные роды (8 ГКБ и 15 р/д) и срочные роды (1 и 17 р/дома). В результате получено, что на одного новорожденного в первой группе (прежде-

временные роды) приходится от 1,4 до 2,6 заболеваний в то время как во второй группе (срочные роды) количество заболеваний значительно меньше - 0,3-0,4. При анализе с учетом характера заболеваний по картам ОРУИБ выявлено, что в первой группе в числе 22 ВБИ отмечено 10 тяжелых случаев ВБИ (гнойный менингит, абсцесс, флегмона, пневмония), в то время как во второй - из 24 ВБИ зарегистрировано всего 1 тяжело протекающее заболевание (пневмония). Следовательно, сроки родоразрешения оказывают значимое влияние на частоту ВБИ и характер заболевания, а акушерские стационары, ориентированные преимущественно на преждевременные роды, являются учреждениями повышенного риска развития ВБИ.

Таким образом, установлено, что внутрибольничные заболевания новорожденных характеризуются высокой эпидемиологической значимостью, формируемой значительной распространенностью, стабилизацией тенденции заболеваемости ВБИ новорожденных в последние годы, большим разнообразием нозологических форм (от легких до генерализованных), сравнительно большой долей родовспомогательных учреждений с высоким и выше среднего уровнем (более 3,6 на 1000 родившихся) внутрибольничной заболеваемости, участием факторов риска в возникновении заболеваний (зависимостью заболеваемости ВБИ от уровня развития и состояния здоровья новорожденного и матери).

Выявлены отрицательные факторы, тормозящие эффективное сокращение внутрибольничной патологии: тенденция к увеличению общей заболеваемости беременных, значительная доля родов с осложнениями (2/3 от общего числа) и стабильно высокий удельный вес новорожденных с недостаточной и избыточной массой тела (14,7% в среднем за 2002-2006 гг.). Установлено, что суммарная заболеваемость среди маловесных детей в 8 раз выше по сравнению с детьми, масса тела которых превышает 1000 грамм. Показатель заболеваемости инфекционными болезнями среди детей с экстремально низкой массой тела в 10 раз больше такового среди детей с массой 1 кг и выше.

Неблагоприятная медико-демографическая ситуация последних десятилетий определяет целесообразность анализа показателей рождаемости и смертности, особенно среди детей до одного года.

Установлено, что медико-демографические показатели, имеющие отношение к состоянию здоровья новорожденных, в последнее десятилетие характеризуются благоприятными тенденциями развития. Так, резкое падение рождаемости в Москве сменилось медленным ростом, вернувшим показатели рождаемости на уровень 1990-1991 годов (9 и более на 1000 населения), младенческая смертность с 1994 года сократилась в 2,4 раза, преимущественно за счет экзогенных причин (болезни органов дыхания, травмы, отравления, несчастные случаи, инфекционные и паразитарные заболевания). Отмеченные благоприятные тенденции, предположительно, являются следствием не только улучшения качества жизни населения, но и целенаправленной работы здравоохранения города и особенно его педиатрической составляющей.

Анализ динамики специальных показателей смертности иллюстрирует последовательное снижение каждого из них. В наибольшей степени (на 40%) с 2004 по 2007 гг. снизилась поздняя неонатальная смертность (с 2,5 до 1,5). На 33,3% сократилась неонатальная смертность. Еще медленнее (на 30,7%) снижалась ранняя неонатальная смертность (с 3,9 до 2,7). Мертворожденность и перинатальная смертность сократились сравнительно мало (на 12,5% и 19,4%, соответственно) (табл. 3). Перечень и удельная значимость причин неонатальной смертности (перинатальные состояния - 61% и врожденные аномалии - 35%) подобны причинам младенческой смертности, что в целом понятно, так как именно патология неонатального периода в значительной мере определяет дальнейшее развитие младенца в течение первого года жизни.

Таблица 3

Показатели смертности (на 1000) у детей до одного года в г. Москве

Показатели смертности 2000-2004 2004 2007

Перинатальная смертность 11,5 10,3 8,3

Мертворожденность 7,3 6,4 5,6

Ранняя неонатальная смертность 4,2 3,9 2,7

Неонатальная смертность 7,0 6,3 4,2

Поздняя неонатальная смертность 2,8 2,5 1,5

Младенческая смертность 11,2 9,9 7,2

Экономическая значимость внутрибольничной заболеваемости новорожденных в Москве

Экономический анализ предусматривал две части - расчет экономического ущерба, наносимого одним средним взвешенным случаем заболевания, и определение издержек в связи с распространением ВБИ новорожденных в родовспомогательных учреждениях Москвы.

Совокупность случаев выборки в целях достижения однородности была разделена на два массива: тяжелые формы ВБИ (сепсис, менингит, пневмония) и сравнительно легкие формы ВБИ (конъюнктивиты). Для каждого массива были определены составляющие экономического ущерба (рис. 3).

Новорожденные первой группы после развития клинической картины ВБИ госпитализировались, второй - наблюдались на дому (патронаж) и в поликлинике. Расчет экономических показателей для этих двух групп больных проводился раздельно. При этом учитывались: число и характер лабораторно-диагностических исследований, консультации специалистов, лечение (препарат, доза, продолжительность).

Известно, что в основе расчета экономических параметров инфекционной болезни лежат количественные значения ее клинико-эпидемиологических характеристик (Шаханина И.Л. и соавт. 1982, 1987). Для их расчета были использованы данные историй родов, развития новорожденных и болезни новорож-

денных (всего 297 документов), полученных в рамках данного исследования в 17 родильных домах (№1,3,4,5,8,10,15,17,18,25,27, роддом ЦАГиП, роддомах при больницах №29,36,67,7,8), 8 стационарах (детские клинические больницы: Морозовская, Святого Владимира, им. Г.Н. Сперанского, им Н.Ф. Филатова, №6 инфекционная, №8, клинические больницы: №7,70) и 5 поликлиниках (№8,24,44,75,110) города Москвы.

Рис. 3 Структура составляющих экономического ущерба, наносимого одним случаем ВБИ с тяжелым и легким течением

В процессе модификации соблюден основной принцип разработанного методического подхода (Шаханина И.Л. и соавт. 1987, 1997), предполагающий перемножение кратности и стоимости мероприятий. При этом кратность полу-

чена из проведенного нами исследования, а стоимость заимствована из данных научной литературы, Государственного реестра цен и действующих прейскурантов.

После детальной и тщательной обработки собранных материалов проведен расчет для каждой клинической формы ВБИ. В итоге при сложении всех составляющих (диагностические исследования, лечение, стационар, медицинская помощь на дому) впервые в Московском регионе, как и в РФ, получены следующие величины стоимости одного средневзвешенного случая: при сепсисе - 289 тыс. руб., при пневмонии - 205 тыс. руб., при менингите - 174 тыс. руб. Принимая во внимание сравнительно небольшую численность наблюдений, с учетом частоты встречаемости в Москве были объединены стоимости тяжелых ВБИ в одну среднюю взвешенную величину на один случай - 220 тыс. руб. Экономический ущерб, наносимый одним случаем внутрибольничного конъюнктивита, составил 346 руб.

Учитывая, что в структуре ВБИ новоровденных тяжелые формы составляют 6,2 % (2007 г.), а легкие (конъюнктивит) - 48,0% (2007 г.), минимальный ориентировочный экономический ущерб от ВБИ за год равен в Москве 2 981 тыс. руб.

В заключение приводим сравнение ущерба на один случай и на совокупность заболеваний за год по Москве в 2007 году (рис. 4). Так, рассчитанные величины потерь на один средневзвешенный случай были несравнимо ниже (в/б конъюнктивит новорожденных) и выше (тяжелые формы ВБИ) всех убиквитар-ных инфекционных болезней, учтенных в этот год в Москве.

Конъюнктивит в/б Грипп ОКИ и!э Коклюш Дизентерия Сальмонеллез Клещевой бореллиоз В ГА Дифтерия ВГС

Менингококковая инф.

ВГВ

Брюшной тиф Бруцеллез Тяжелые ВБИ новорожденных

100 150 200 250

ТЫС. руб.

Рис.4 Ранжирование инфекционных болезней по величине среднего экономического ущерба па один случай

Таким образом, в проведенном исследовании были решены поставленные задачи по оценке эпидемиологической и экономической значимости ВБИ новорожденных. Модифицированные методические подходы и рассчитанные экономические показатели направлены на совершенствование информационного обеспечения системы эпидемиологического надзора и контроля за этими инфекциями.

Выводы

1. Эпидемиологическая значимость ВБИ новорожденных в Москве характеризуется сравнительно высокой официально учтенной заболеваемостью (2,6 на 1000 родившихся) с практической стабилизацией уровня в последние годы (2005-2007), типичной для РФ структурой заболеваемости внутрибольничными ГСИ (95,5% - гнойные инфекции, 4,5% - септические инфекции).

2. Тяжелые формы ВБИ (сепсис, пневмония, гнойный менингит) в отличие от конъюнктивитов, как правило, развивались на фоне сравнительно худших показателей общего состояния новорожденного (оценка по шкале Апгар,

вес при рождении, доношенность, сопутствующие заболевания) и матери (возраст, акушерский и гинекологический анамнез).

3. Выявлены факторы, тормозящие эффективное сокращение внутри-больничной патологии: тенденция к увеличению общей заболеваемости беременных, значительная доля родов с осложнениями (2/3 от общего числа) и стабильно высокий удельный вес новорожденных с недостаточной и избыточной массой тела (14,7% в среднем за 2002-2006 гг.).

4. Установлено, что общая заболеваемость, включая инфекционную, среди детей с экстремально низкой массой тела (до 1000 грамм) в 8 раз выше по сравнению с детьми, масса тела которых превышает 1000 грамм.

5. Установлено, что медико-демографические показатели, имеющие отношение к состоянию здоровья новорожденных (рождаемость, младенческая, перинатальная, ранняя и поздняя неонатальная смертность и мертворожден-ность), в последнее десятилетие характеризуются благоприятными тенденциями.

6. С помощью ранжирования ЗЗх родовспомогательных учреждений по уровню заболеваемости ВБИ показано, что высокие и выше среднего уровня показатели заболеваемости (более 3,6 на 1000 родившихся) отмечены в 6 учреждениях (18%), средние (от 2,4 до 3,6) - в 19 (58%), ниже среднего и низкие (до 2,4) - в 8 (24%). В динамике (2002-2007 гг.) ситуация достаточно стабильна.

7. Модифицирована методика определения среднего взвешенного экономического ущерба на 1 случай заболевания ВБИ новорожденного (легкой и тяжелой формой ВБИ), состоящая в существенном упрощении алгоритма расчета в части отсутствия детализации, особенно по отдельным мероприятиям, при сохранении принципиальных положений традиционно применяемой методики.

8. Показано, что средневзвешенный случай ВБИ новорожденного тяжелого течения влечет экономические затраты в размере 220 тыс. рублей, при легком течении потери составляют 346 рублей. Минимальный ориентировочный

экономический ущерб от внутрибольничных ГСИ за год равен в Москве 2 981 тыс. рублей.

9. Система эпидемиологического надзора, реализуемая в Москве при ВБИ новорожденных, нуждается в расширении показателей информационно-аналитического блока путем включения в него данных об экономических потерях от заболеваемости.

Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю работы - доктору мед. наук, профессору И.Л. Шаханиной за определение основных научных направлений данного исследования, начальнику отдела надзора за ЛПУ ТУ Роспотребнадзора по г. Москве, канд. мед. наук Е.П. Игониной и начальнику отдела социально-гигиенического мониторинга ТУ Роспотребнадзора по г. Москве, канд. мед. наук М.В. Ефимову.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Щуров Д.Г., Игонина Е.П. Заболеваемость новорожденных гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах Москвы.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья», Самара, 2326.05.06,- Самара, 2006.- С. 102-103.

2. Щуров Д.Г., Игонина Е.П., Мамонтова Л.С. Некоторые показатели здоровья детей, находившихся на лечении в отделении реанимации новорожденных.// Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов." 2 том,- Москва, 2007,- С. 90.

3. Щуров Д.Г. Медико-демографическая характеристика детского населения в возрасте до одного года в Москве.//Эпидемиология и инфекционные болезни, 2007,- №4.- С. 11-13.

4. Щуров Д.Г., Игонина Е.П., Шаханина И.Л. Внутрибольничные инфекции среди новорожденных с различными сроками гестации.// Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение, часть II, 2008,- № 2 (22).- С. 486.

5. Щуров Д.Г., Шаханина И.Л., Игонина Е.П., Экономическая оценка внутрибольничных инфекций новорожденных в Москве.// Методические рекомендации, М.-2009.- 29с.

Заказ №1039. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Особенности клиники и эпидемиологии внутрибольничных инфекций (ВБИ) определяют их приоритетное положение среди инфекционных . болезней. В 2007 г. в России было учтено по форме №2 26237 случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ), характеризующихся большим разнообразием клинико-эпидемиологических проявлений, этиологии, источников инфекции,' механизмов передачи, контингентов и факторов риска.

Как актуальная проблема здравоохранения ВБИ были обозначены в большинстве экономически развитых стран в середине 60-х годов. В нашей стране официальное признание существования ВБИ состоялось в 1983 году. Почти за четверть века произошли существенные сдвиги в изучении этой проблемы: с 1990 года была введена официальная регистрация ВБИ, в 1999 г. разработана «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций», ведущими научно-исследовательскими институтами страны проводится большая научно-исследовательская работа в области эпидемиологии ВБИ, а также организации системы надзора и профилактики.

Среди ВБИ особая роль принадлежит инфекциям новорожденных, которые в РФ составляют в структуре всех регистрируемых ВБИ 18% (2006), уступая место лишь послеоперационным инфекциям. Несмотря на активное изучение ВБИ новорожденных эта проблема остается одной из острейших в инфекционной патологии современной России. Ее актуальность в последние десятилетия возрастает в связи с неблагоприятной медико-демографической ситуацией и, как следствие, представляет угрозу для полноценного развития нового поколения [18,62].

Для ВБИ новорожденных характерно многообразие клинических проявлений. У новорожденных, инфицированных в раннем неонатальном периоде, имеют место как легкие формы (инфекционные заболевания кожи и подкожной клетчатки, конъюнктивиты, омфалиты), так и тяжелые, генерализованные (сепсис, менингит, остеомиелит), которые характеризуются различной эпидемиологической и экономической значимостью.

ВБИ вообще и ВБИ новорожденных в особенности наносят огромный социально-экономический ущерб [3,37,54,62,71,111], увеличивая больничную летальность, количество различного рода осложнений, длительность пребывания в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ).

К сожалению, в доступной научной литературе мы не нашли опубликованных работ, рассматривающих эти проблемы применительно к ВБИ новорожденных в нашей стране. Известен лишь расчет, выполненный в диссертации Петрухиной М.И. (1991), оценивающий экономический ущерб от одного случая ВБИ новорожденного. Однако, учитывая инфляционные процессы и нестабильность ценовой политики страны, полученные в 1991 г. величины не могут быть использованы в противоэпидемической практике настоящего времени.

Приоритетное место в концепции профилактики ВБИ принадлежит системе эпидемиологического надзора за ВБИ новорожденных, предусматривающей слежение за заболеваемостью и факторами, ее обусловливающими.

Известно, что организация системы эпидемиологического надзора за ВБИ вообще и ВБИ новорожденных в частности должна опираться на исчерпывающий перечень компонентов, количественно оценивающих их эпидемиологическую и экономическую значимость. В то же время, в научной литературе эти параметры в конкретных условиях и применительно к отдельным формам ВБИ практически не обсуждаются. Между тем получение таких показателей для организации системы профилактики и борьбы с ВБИ новорожденных на данном этапе крайне необходимо.

Учитывая организацию родовспоможения (наличие крупных перинатальных центров с широким набором медицинских услуг), сравнительно лучший учет ВБИ новорожденных, работа выполнена на материалах г. Москвы.

Изложенное позволяет сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования - повышение эффективности эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями новорожденных путем расширения его информационного обеспечения.

Задачи:

1. Оценить эпидемиологическую значимость внутрибольничной заболеваемости новорожденных в Москве.

2. Проанализировать медико-демографическую ситуацию, включая специальные показатели смертности детей до года (перинатальная, ранняя и поздняя неонатальная, младенческая).

3. Выявить и количественно оценить факторы и условия, влияющие на возникновение внутрибольничных инфекций (срок гестации, вес при рождении, оценка по шкале Апгар, наличие сопутствующих заболеваний у новорожденных, характер родоразрешения и др.).

4. Модифицировать методический подход и рассчитать «стандартные» величины экономического ущерба, наносимого 1 случаем внутрибольничной инфекции новорожденных с легким (конъюнктивит) и тяжелым (сепсис, менингит, пневмония) течением.

5. Расширить компоненты эпидемиологического надзора за ВБИ новорожденных.

Научная новизна исследования.

1. При различных клинических формах ВБИ новорожденных установлены количественные различия в основных показателях развития плода (оценка по шкале Апгар, вес при рождении, сроки гестации, длительность безводного периода, сопутствующие заболевания) и состояния здоровья матери (возраст, гинекологический и акушерский анамнез).

Показано, что на возникновение тяжелых форм ВБИ (сепсиса, пневмонии, бактериального менингита) отмеченные показатели влияют в большей степени, чем на развитие внутрибольничного конъюнктивита.

2. Проведена научно обоснованная модификация расчета экономического ущерба для ВБИ новорожденных, состоящая в упрощении алгоритма расчета в части отсутствия детализации, особенно по отдельным мероприятиям и контингентам.

3. Впервые оценена экономическая значимость ВБИ новорожденных. Рассчитаны стандартные экономические потери при лечении одного случая ВБИ новорожденных (с тяжелыми и легкими формами).

Практическая значимость работы.

В результате проведенного эпидемиологического и экономического анализа:

• Установлено, что контингентом риска развития ВБИ являются новорожденные от матерей с осложненным акушерским и гинекологическим анамнезом и имеющие более низкие параметры состояния здоровья при рождении.

• Выявлены шесть (18%) родовспомогательных учреждений г. Москвы, характеризующихся высокими уровнями внутрибольничных инфекций новорожденных (от 3,6 на 1000 родившихся).

• Акушерские стационары, ориентированные преимущественно на преждевременные роды, являются учреждениями повышенного риска развития ВБИ.

• Рассчитаны величины средневзвешенного экономического ущерба на один случай ВБИ новорожденных, включение которых расширяет и совершенствует эпидемиологический надзор.

• Разработанный алгоритм определения экономической значимости ВБИ новорожденных способствует решению одной из задач, сформулированных «Концепцией профилактики ВБИ» (1999).

Внедрения.

Материалы диссертации (Методические рекомендации «Экономическая оценка внутрибольничных инфекций новорожденных в Москве» 2009 г., М., 29 е., утвержденные директором ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, академиком РАМН, профессором В.И. Покровским и Руководителем Управления Роспотребнадзора по городу Москве, профессором Н.Н. Филатовым) внедрены в работу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве.

Апробация результатов работы:

Основные положения выполненного исследования были доложены на:

1. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 23-26 мая 2006.- Самара 2006; Щуров ДХ., Игонина Е.П. «Заболеваемость новорожденных гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах Москвы».

2. Межлабораторной научно-практической конференции в «ФГУН ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора 2 марта 2009 года.

В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на апробационном совете ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора 4 марта 2009 г.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю работы - доктору мед. наук, профессору И.Л. Шаханиной за определение основных научных направлений данного исследования, начальнику отдела надзора за ЛПУ ТУ Роспотребнадзора по г. Москве, канд. мед. наук Е.П. Игониной и начальнику отдела социально-гигиенического мониторинга ТУ Роспотребнадзора по г. Москве, канд. мед. наук М.В. Ефимову.

Выводы

1. Эпидемиологическая значимость ВБИ новорожденных в Москве характеризуется сравнительно высокой официально учтенной заболеваемостью (2,6 на 1000 родившихся) с практической стабилизацией уровня в последние годы (2005-2007), типичной для РФ структурой заболеваемости внутрибольничными ГСИ (95,5% — гнойные инфекции, 4,5% - септические инфекции).

2. Тяжелые формы ВБИ (сепсис, пневмония, гнойный менингит) в отличие от конъюнктивитов, как правило, развивались на фоне сравнительно худших показателей общего состояния новорожденного (оценка по шкале Апгар, вес при рождении, доношенность, сопутствующие заболевания) и матери (возраст, акушерский и гинекологический анамнез).

3. Выявлены факторы, тормозящие эффективное сокращение внутрибольничной патологии: тенденция к увеличению общей заболеваемости беременных, значительная доля родов с осложнениями (2/3 от общего числа) и стабильно высокий удельный вес новорожденных с недостаточной и избыточной массой тела (14,7% в среднем за 2002-2006 гг.).

4. Установлено, что общая заболеваемость, включая инфекционную, среди детей с экстремально низкой массой тела (до 1000 грамм) в 8 раз выше по сравнению с детьми, масса тела которых превышает 1000 грамм.

5. Установлено, что медико-демографические показатели, имеющие отношение к состоянию здоровья новорожденных (рождаемость, младенческая, перинатальная, ранняя и поздняя неонатальная смертность и мертворожденность), в последнее десятилетие характеризуются благоприятными тенденциями.

6. С помощью ранжирования ЗЗх родовспомогательных учреждений по уровню заболеваемости ВБИ показано, что высокие и выше среднего уровня показатели заболеваемости (более 3,6 на 1000 родившихся) отмечены в 6 учреждениях (18%), средние (от 2,4 до 3,6) — в 19 (58%), ниже среднего и низкие (до 2,4) - в 8 (24%). В динамике (2002-2007 гг.) ситуация достаточно стабильна.

7. Модифицирована методика определения среднего взвешенного экономического ущерба на 1 случай заболевания ВБИ новорожденного (легкой и тяжелой формой ВБИ), состоящая в существенном упрощении алгоритма расчета в части отсутствия детализации, особенно по отдельным мероприятиям, при сохранении принципиальных положений традиционно применяемой методики.

8. Показано, что средневзвешенный случай ВБИ новорожденного тяжелого течения влечет экономические затраты в размере 220 тыс. рублей, при легком течении потери составляют 346 рублей. Минимальный ориентировочный экономический ущерб от внутрибольничных ГСИ за год равен в Москве 2 981 тыс. рублей.

9. Система эпидемиологического надзора, реализуемая в Москве при ВБИ новорожденных, нуждается в расширении показателей информационно-аналитического блока путем включения в него данных об экономических потерях от заболеваемости.

Заключение обсуждение результатов исследования)

В заключении изложены и обсуждены основные результаты проведенного исследования, которые условно можно отнести к одной из двух групп: 1) характеризующие эпидемиологическую и 2) оценивающие экономическую значимость внутрибольничных инфекций новорожденных. Использование показателей, полученных в ходе анализа ситуации по ВБИ новорожденных, расширит информационно-аналитические функции эпидемиологического надзора за этой инфекцией.

Высокая заболеваемость внутрибольничными инфекциями диктует необходимость целенаправленного изучения различных аспектов этой проблемы. Эти инфекции затрагивают почти все разделы клинической медицины, накладывая отпечаток на всю систему здравоохранения.

Приоритетное влияние на здравоохранение и состояние здоровья поколений оказывают ВБИ новорожденных. В этой проблеме находит свое отражение тесная связь с демографическими тенденциями развития современного общества, с совершенствованиями его социального устройства и растущими достижениями медицины. Так, количество родов в Москве увеличивается с каждым годом (2005 г - 92610, 2006 г.- 99 612, 2007 г.-107 095), при этом коечный фонд учреждений родовспоможения за 2007 год сократился и, как следствие, существенно возросла нагрузка на акушерскую койку; родильные дома функционируют в напряженном режиме, что, безусловно, сказывается на заболеваемости внутрибольничными инфекциями.

Наряду с этим значительная роль в воспроизводстве населения отводится состоянию здоровья женщин фертильного возраста и непосредственно беременных. По данным Государственных докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в Москве (2003-2007 гг.), общая заболеваемость среди беременных на протяжении многих лет имеет тенденцию к росту и в 2007 году составила 184,7 на 100 беременных.

В отмеченной ситуации, а также в связи с увеличивающимися возможностями выхаживания глубоко недоношенных детей возрастает роль факторов риска в возникновении ВБИ новорожденных и артифициального механизма передачи инфекции.

Многочисленные исследователи проблемы указывают на значительность экономического ущерба, наносимого ВБИ новорожденных [67,55,83]. Однако в отечественной эпидемиологии до сих пор конкретные величины ущерба не рассчитаны, что связано с методическими трудностями. В то же время, по свидетельству Г.Г. Онищенко, «пока не изменится оценка специалистами значимости внутрибольничных инфекций, их раннего выявления, проблема не сдвинется с места»[54]. Более того, одной из задач, сформулированных в «Концепции профилактики ВБИ» (1999), является определение экономической значимости этих инфекций с целью минимизации потерь.

Актуальность изложенных проблем определила цель и задачи исследования, которые группируются в две группы (табл. 6.1).