Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиолого-микробиологические и организационные ресурсы повышения эффективности эпидемиологического надзора и контроля за гнойно-септическими инфекциями новорожденных и родильниц

МАРКОВИЧ Нина Ивановна

ЭПИДЕМИОЛОГО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ РЕСУРСЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И КОНТРОЛЯ ЗА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ НОВОРОЖДЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь-2011

9 ИЮН 2011

ЧЪ

4849377

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Сергевнин Виктор Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Голубкова Алла Александровна доктор медицинских наук, профессор Селькова Ёвгения Петровна доктор медицинских наук Ковалишена Ольга Васильевна

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, г. Москва.

Защита со стоится 23 июня 2011 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: 614990, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. ВагнераРосздрава (614990, ул. Петропавловская, 26).

Авторефератразослан

2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На современном этапе развития общества гнойно-септические инфекции (ГСИ) продолжают сохранять свою актуальность для практического здравоохранения в силу широкого распространения и социально-экономического значения (В.Г. Акимкин, 2005; H.A. Сёмина и соавт., 2006; Е.П. Селькова и соавт., 2006; О.В. Ковалишена, 2009). Особенно актуальна эта проблема для учреждений родовспоможения, в которых по данным выборочных исследований ГСИ переносят 10-15 % пациентов (В.И. Покровский и соавт., 2006; Л.П. Зуева, 2007; Е.П. Ковалёва и соавт., 2010). В то же время, несмотря на существенные успехи в изучении эпидемиологии ГСИ новорожденных и родильниц, многие вопросы эпидемиологического надзора и контроля за ними остаются недостаточно разработанными и нуждаются в совершенствовании.

В последние годы показатель заболеваемости ГСИ новорожденных в Российской Федерации составляет 2-4 на 1000 детей, родившихся живыми, среди родильниц- 1-3 на 1000родов (Г.Г. Онищенко, 2007,2008). Однако истинная заболеваемость ГСИ в учреждениях родовспоможения в несколько раз превышает официально зарегистрированную (В.В. Шкарин и соавт., 2002; A.A. Голубкова и соавт., 2006). Причины неполного учета заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц недостаточно ясны.

В соответствие с данными литературы, одной из ведущих нозологических форм ГСИ новорожденных в перинатальных центрах является внугрибольничная пневмония (В.Л. Стасенко, 2005). Однако официально регистрируемый уровень заболеваемости новорожденных пневмонией в Российской Федерации не соответствует фактическому (Г.Г. Онищенко, 2007). Во многом это связано с тем, что в стране до настоящего времени не разработано стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных. Следует, кроме того, отметить, что пневмония нередко регистрируется в виде вспышек в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) новорожденных на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Описания подобных эпидемических ситуаций не всегда убедительны в части выявления причин, их вызывающих. При этом не ясна эпидемиологическая роль процедуры отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при ИВЛ.

В литературе практически отсутствует информация о проявлениях и факторах риска эпидемического процесса ГСИ новорожденных, вызванных коагулазоотрицательными стафилококками (КОС), которые являются в настоящее время ведущими возбудителями ГСИ в акушерских стационарах.

Считается, что одним из факторов риска развития внутрибольничных ГСИ новорожденных является недоношенность ребенка (Т.М. Обухова, 2001). Известно также, что критерием степени недоношенности может быть, в частности, низкая масса тела при рождении. Между тем в литературе имеются лишь единичные сообщения о связи заболеваемости ГСИ новорожденных с низкой массой тела (I.R. Makhoul et al., 2002). С другой стороны у новорожденных нередко применяется катетеризация пупочных сосудов. Однако роль пупочных катетеров в формировании ГСИ остается недостаточно ясной.

Дискуссионным является вопрос относительно так называемых «донозологических» форм ГСИ новорожденных. Предполагается, что появление донозологических форм является предвестником осложнения эпидемиологической обстановки. Однако убедительных доказательств того, что возникновение донозологических форм ГСИ среди новорожденных всеща сопровождается последующей регистрацией клинически выраженных форм, в научной литературе не представлено. Нет доказательств и того, что предвестником осложнения эпидемиологической обстановки по ГСИ среди новорожденных является увеличение носительства условно-патогенных микроорганизмов (УПМ).

С 1999 г. на отдельных территориях нашей страны внедряется российско-американский проект «Мать и дитя», одной из задач которого является профилактика ГСИ новорожденных и родильниц. Первыми регионами Российской Федерации, где реализовался проект, были Пермская область и Великий Новгород. С 2003 г. проект внедряется в других регионах России. Между тем эпидемиологическая оценка эффективности проекта в целом до настоящего времени не проведена. Важным с эпидемиологической точки зрения мероприятием проекта является выкладывание ребенка на живот родильницы после родов. Считается, что эта мера способствуют быстрому заселению кожных и слизистых покровов новорожденных материнской микрофлорой, что препятствует колонизации их возбудителями ГСИ, циркулирующими в стационаре. Однако конкретных эпидемиолого-микробиологических доказательств эффективности этого мероприятия в научной литературе не приводится.

Одним из проблемных вопросов эпидемиологического надзора за ГСИ является выявление госпитальных штаммов УПМ (Р.Х. Яфаев, Л.П. Зуева, 2007; И.В. Фельдблюм, Ю.А. Захарова, 2009). В частности затруднен поиск таких штаммов при отсутствии случаев внутрибольничных ГСИ. Возможно, что в подобных ситуациях поиск госпитальных штаммов может быть ориентирован на исследование больничных отходов, поскольку в них, несмотря на дезинфекционную обработку перед утилизацией, иногда обнаруживаются возбудители ГСИ (Е.В. Фёдорова, 2006).

В системе эпидемиологического надзора за ГСИ заметное место отводится экономическому анализу, без которого невозможно оценить эффективность проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий (ИЛ. Шаханина, 1993). Известен расчет, оценивающий ущерб от одного случая ГСИ новорожденного, выполненный М.И. Петрухиной в 1992 г. Однако очевидно, что результаты оценки стоимости случая ГСИ новорожденных, полученные почти 20 лет тому назад, требуют пересмотра. В современных условиях проведена оценка экономических потерь при генерализованных случаях ГСИ новорожденных (сепсис, менингит, пневмония) (Д.Г. Щуров, 2009; И.Л. Шаханина и соавт., 2010). Вместе с тем стоимость негенера-лизованных форм ГСИ новорожденных (конъюнктивит, омфалит, ГСИ кожи), а также послеродового эндометрита и мастита у родильниц остается неизвестной. Кроме того следует иметь в виду, что в настоящее время изменились подходы к финансированию лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Оплата медицинских услуг осуществляется в системе медицинского страхования на основе базовых тарифов, в связи с чем требуется внесение корректив в существующую методику расчета экономического ущерба от случая ГСИ.

Цель исследования

Определить эпидемиолого-микробиологические и организационные ресурсы оптимизации эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями новорожденных и родильниц на основе изучения современных особетюстей эпидемического процесса и его детерминант.

Задачи исследования

1. Изучить проявления эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц по данным официальной регистрации заболеваемости и результатам ретроспективного анализа медицинской документации. Выявить ведущие причины неполной регистрации внутрибольничных ГСИ новорожденных и родильниц.

2. Оценить эпидемиологическую роль катетеризации пупочных сосудов в формировании омфалита у «маловесных» новорожденных. Определить эпидемиологическую роль процедуры отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при ИВЛ в возникновении пневмонии новорожденных. Изучить факторы риска ГСИ родильниц после физиологических родов и операции кесарева сечения.

3. Изучить эпидемиологическую эффективность в отношении ГСИ российско-американского проекта «Мать и дитя» в целом и отдельных его

мероприятий - совместного пребывания новорожденного и родильницы в послеродовой палате и выкладывания новорожденного на живот матери.

4. Разработать стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных.

5. Определить частоту формирования донозологических форм основных ГСП новорожденных и целесообразность слежения за ними в условиях акушерского стационара. Выяснить, является ли увеличение частоты носительства УПМ среди новорожденных предвестником осложнения эпидемиологической обстановки по ГСИ.

6. Изучить антибиотикочувствительность, устойчивость. к рабочим растворам дезинфектантов и факторы вирулентности микроорганизмов, выделенных из медицинских отходов до и после дезинфекционной обработки, оценить возможность бактериологической экспертизы продезинфицированных отходов для поиска госпитальных штаммов возбудителей ГСИ.

7. Адаптировать методику расчета экономического ущерба, наносимого случаем ГСИ, к работе ЛПУ в условиях медицинского страхования. Рассчитать стоимость случая ведущих (негенера-лизованных) клинических форм ГСИ новорожденных и родильниц.

8. Разработать рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными ГСИ.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Выявлены основные проявления эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц, вызванных доминирующими в настоящее время в акушерских стационарах коагулазоотрицательными стафилококками.

Доказано, что повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более частой и длительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов.

Выявлена эффективность метода генетического типирования возбудителей ГСИ в сочетании с результатами оценки их фенотипических признаков при изучении механизма формирования вспышки пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa, среди новорожденных ОРИТ. Определена эпидемиологическая роль процедуры отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при ИВЛ.

Впервые доказана эпидемиологическая эффективность российско-американского проекта «Мать и дитя» в отношении ГСИ новорожденных и родильниц. Установлено, что послеродовое выкладывание новорожденного на живот родильницы способствует заселению кожи новорожденного ребенка материнской микрофлорой.

Впервые в Российской Федерации разработано стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных.

Определена частота формирования донозологических форм основных ГСИ новорожденных. Доказано, что одним из предвестников регистрации случаев типичных ГСИ среди новорожденных может быть увеличение частоты носительства УПМ.

Научно обоснована целесообразность бактериологического исследования продезинфицированных медицинских отходов для поиска госпитальных штаммов микроорганизмов при отсутствии в конкретном стационаре пациентов с признаками ГСИ.

Оптимизирована методика расчета экономического ущерба от случая ГСИ новорожденных и родильниц с использованием базового тарифа на медицинские услуги в условиях работы ЛПУ в системе медицинского страхования. Рассчитан экономический ущерб от случая ведущих ГСИ новорожденных (конъюнктивит, омфалит, ГСИ кожи, сочетанные формы ГСИ новорожденных) и родильниц (послеродовый эндометрит, мастит).

Практическая значимость работы

Устранение выявленных причин неполной регистрации ГСИ новорожденных и родильниц и применение разработанного стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии новорожденных будет способствовать выявлению истинного уровня заболеваемости и соответственно результативности эпидемиологической диагностики как на учрежденческом, так и территориальном уровнях.

Реализация предложений по оптимизации микробиологического мониторинга за ГСИ новорожденных и родильниц в практических условиях позволит: ориентировать плановый поиск госпитальных штаммов возбудителей при отсутствии в конкретном стационаре пациентов с признаками ГСИ на бактериологическое исследование продезинфицированных медицинских отходов; осуществлять расследование причин и условий возникновения неединичной заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц с использованием молекулярно-генетического типирования возбудителей.

Организация динамического слежения за формированием донозологических форм ГСИ новорожденных, уровнем носительства УПМ в условиях акушерского стационара даст возможность улучшить предэпидемическую диагностику ГСИ и повысить качество и эффективность превентивных организационных, лечебных и противоэпидемических мероприятий.

Использование в практике здравоохранения знаний величины экономического ущерба, наносимого одним случаем ГСИ новорожденных

и родильниц, позволит специалистам оценивать экономическую эффективность проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Внедрение в практику работы учреждений родовспоможения мероприятий, предусмотренных российско-американским проектом «Мать и дитя», будет способствовать снижению заболеваемости ГС И новорожденных и родильниц.

Организация региональных координационно-методических советов по профилактике ВБИ и бактериологических референс-лабораторий по изучению свойств возбудителей ГСИ окажет существенную помощь эпидемиологам, акушерам-гинекологам и неонатологам в проведении мероприятий по профилактике ГСИ среди новорожденных и родильниц.

Положения, выносимые на защиту

1. Истинный уровень заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц существенно выше регистрируемого. Ресурсом оптимизации мониторинга заболеваемости ГСИ в учреждениях родовспоможения является устранение выявленных причин неудовлетворительной регистрации ГСИ и использование разработанного стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии новорождешшх. Специфика эпидемического процесса ГСИ новорожденных в современных условиях определяется коагулазоотрицательными стафилококками.

2. Одним из факторов риска развития ГСИ новорожденных является низкая масса тела ребенка при рождении, а повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более частой и длительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов. Фактором риска формирования пневмонии новорожденных может быть процедура отсасывания слизи при искусственной вентиляции легких.

3. Существенным ресурсом повышения качества и эффективности эпидемиологического контроля за ГСИ новорожденных и родильниц является организация работы акушерских стационаров в соответствии с рекомендациями российско-американского проекта «Мать и дитя», предусматривающего комплекс мероприятий по антиинфекционной защите технологий родовспоможения.

4. Ресурсами повышения качества и эффективности эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц являются: слежение за частотой формирования донозологических форм ГСИ новорожденных в акушерских стационарах для предэпидемической диагностики, поиск госпитальных штаммов возбудителей ГСИ при отсутствии пациентов с признаками ГСИ путем бактериологической

экспертизы продезинфицированных больничных отходов, использование рассчитанной стоимости случая ведущих ГСИ новорожденных и родильниц для оценки экономического ущерба и эффективности противоэпидемических мероприятий.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований использованы при подготовке документов:

- «Клинико-организационное руководство по организации работы акушерского стационара на основе новых технологий родовспоможения и инфекционного контроля» (Российско-американское сотрудничество по здравоохранению, проект «Мать и дитя», 2003);

- СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»;

- проект новой редакции «Концепции профилактики внутриболь-ничных инфекций»;

- методические рекомендации «Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями» (Пермь, 2006);

- методические рекомендации «Алгоритм отбора проб клинического материала для бактериологического исследования с целью идентификации возбудителей гнойно-септических инфекций» (Пермь, 2006);

- информационно-методическое письмо «Оценка эпидемиологической эффективности внедрения проекта «Мать и дитя» в акушерских стационарах» (Пермь, 2010);

- приказ МЗ Пермского края № 549 от 18.04.2008 «О создании референс-лаборатории»;

- приказ МЗ Пермского края и Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю № 912/166 от 07.07.2008/11.07.2008 «О создании координационно-методического совета по профилактике внутрибольнич-ных инфекций»;

- приказ муниципального управления здравоохранения администрации г. Перми № 220 от 29.06.2009 «О введении мониторинга за предпосылками и предвестниками осложнения эпидемиологической ситуации по заболеваемости ГСИ среди новорожденных и родильниц в акушерских отделениях города».

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс:

- кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ГОУ ВПО СпбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава;

- кафедры гигиенического воспитания, обучения и организации медицинской профилактики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО СпбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава;

- кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: итоговых совещаниях МЗ Пермского края с эпидемиологами и бактериологами ЛПУ (Пермь, 2003, 2004, 2006, 2007, 2008,2009,2010), научно-практических конференциях МЗ Пермского края (Пермь, 2003, 2006, 2009, 2010), симпозиуме «Совершенствование медицинской помощи женщинам и детям» в рамках российско-американского проекта «Мать и дитя» (Владивосток, 2005), Международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутри-больничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006), научных сессиях ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава (Пермь, 2007, 2008), заседаниях Пермского отделения ВНПОЭМП (Пермь, 2005, 2006, 2007, 2008, 2010), IX съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007), Всероссийской конференции «Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (Москва, 2007), конференциях в рамках XIV и XVI Международной выставки «Медицина и здоровье» (Пермь, 2008, 2010). Всего по материалам диссертации сделано 29 докладов, в т. ч. 2 - на республиканском, 5 - на международном уровне.

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава.

По материалам диссертации опубликована монография «Внутриболь-ничные гнойно-септические инфекции новорожденных и родильниц (микробиологические и эпидемиологические аспекты)» (Пермь, Москва: Международная издательская группа «Медицинская книга», 2010), получено 2 свидетельства на интеллектуальный продукт - «Способ определения показаний к ротации дезинфицирующих средств в лечебно-профилактических учреждениях» № 73200700097 от 20 ноября 2007 г. и "Способ поиска госпитальных штаммов возбудителей гнойно-септических инфекций" № 73200700102 от 13 декабря 2007 г. Всего опубликовано 48 печатных работ, в т. ч. 15 - в изданиях, входящих в

перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, моноавторских работ - 3.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком и 64 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 310 источников, в т. ч. 223 работы отечественных и 87 работ зарубежных авторов.

Связь работы с научными программами

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава (ректор - заслуженный деятель науки Российской Федерации, д.м.н., профессор И.П. Корюкина) на кафедре эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС, номер государственной регистрации 01.2.00.709.668.

Личный вклад

При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы доля личного участия автора составила 80 %. Формирование целей и задач исследования, анализ фактического материала и обобщение результатов полностью проведены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Работа выполнена на базе кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава. Основные лабораторные исследования выполнены совместно с сотрудниками бактериологических лабораторий МУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Перми (заведующая Н.С. Авдеева), ГУЗ «Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн» (заведующая Э.О. Волкова) и лаборатории химического мутагенеза (заведующий лабораторией член-корреспондент РАН В.А. Демаков) Института экологии и генетики микроорганизмов УРОРАН.

В работе использовали эпидемиологический, бактериологический и гигиенический методы исследования, а также метод социально-экономического анализа.

Эпидемиологический метод включал описательно-оценочные и аналитические приёмы.

Описательно-оценочные приёмы применяли при проведении ретроспективного анализа заболеваемости типичными и донозоло-гическими формами* ГСИ новорожденных и родильниц.

Анализ официально зарегистрированной заболеваемости ГСИ проводили по данным ЛПУ Пермского края за 2000-2009 гг., изучение внутригодовой динамики эпидемического процесса в сопоставлении с плановыми закрытиями акушерских стационаров - по материалам официальной регистрации заболеваемости в б родильных домах за 1998-2004 гг. Оценку истинной заболеваемости ГСИ осуществляли на примере одного из акушерских стационаров по данным 8940 историй развития новорожденного (ф. № 097/у), 1027 медицинских карт стационарного больного (ф. № 003/у) отделения патологии новорожденных и 6293 историй развития ребенка (ф. № 112/у). При изучении медицинской документации ГСИ констатировали по наличию признаков, предусмотренных стандартными определениями случаев, разработанными специалистами CDC (Атланта, США, 1987). Учитывали случаи ГСИ, а также их донозологические формы, возникшие в период до 30 дней после выписки. Донозологическими признаками омфалита считали отек и гиперемию пупочного кольца, отделяемое из пупочной раны, сочетание признаков; конъюнктивита - отек и гиперемию конъюнктивы, слезотечение, сочетание признаков; ГСИ кожи -мелкоточечную сыпь на коже. К донозологическим признакам эндометрита относили наличие лихорадки, субинволюцию матки, гематометру, лохиометру, болезненность матки. Оценку многолетней динамики заболеваемости осуществляли с определением тенденции и темпов её ежегодного прироста или снижения в % по методике кафедры эпидемиологии Санкт-Петербургского ГИДУВ им. С.М. Кирова (В.й. Речкин и соавт., 1989). Внутригодовую динамику заболеваемости изучали с использованием методики И.П. Палтышева и А.Н. Герасимова (1986).

* Донозологические формы ГСИ- такие состояния новорожденного, когда у него уже имеются отдельные патологические симптомы, характерные для ГСИ, но га совокупность еще недостаточна для постановки диагноза типичной ГСИ в соответствии со стандартным определением случая.

Причины неполной регистрации внутрибольничных ГСИ новорожденных и родильниц выясняли по данным 2511 медицинских карт стационарного больного неонатальных отделений двух детских больниц и гинекологических отделений двух ЛПУ для взрослых.

Аналитические эпидемиологические исследования типа «случай-контроль» использовали при изучении возможности заражения новорожденных в быту, испытании гипотез о факторах риска ГСИ новорожденных и родильниц, разработке стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии у новорожденных, оценке вирулентности КОС.

Изучение возможности инфицирования новорожденных возбудителями ГСИ в домашних условиях осуществляли по результатам обследования жилищно-бытовых условий 108 квартир новорожденных в городской (48) и сельской (60) местности. Опрашивали родителей о соблюдении правил ухода за новорожденными, уровне дохода на одного члена семьи. Учитывали санитарно-гигиеническую характеристику жилья. По медицинской документации оценивали появление у новорожденных в течение месяца после выписки из родильного дома признаков типичных ГСИ и их донозологических форм.

Анализ заболеваемости ГСИ новорожденных в зависимости от массы тела, частоты и продолжительности катетеризации пупочных сосудов проводили на примере одного из акушерских стационаров Пермского края по данным 5208 историй развития новорожденного и 2200 медицинских карт стационарного больного.

Изучение вспышки вентилятор-ассоциированной пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa, среди новорожденных ОРИТ проводили по сведениям 42 медицинских карт стационарного больного. Параллельно было проведено молекулярно-генетическое типирование, определена чувствительность к дезинфицирующим средствам «Амиксан», «Лизафин», «Ныожавел» и изучена способность к пленкообразованию 36 штаммов Р. aeruginosa, выделенных от новорожденных и с объектов внешней среды ОРИТ. Обобщены результаты оценки антибиоти-кочувствительности 62 штаммов.

Анализ факторов риска ГСИ родильниц осуществляли по данным 192 историй родов (ф. № 096/у) (126 историй физиологических родов, 66 историй оперативных родов). Для выявления факторов риска ГСИ у родильниц после физиологических родов и операции кесарева сечения были сформированы группы наблюдения, в которые вошли родильницы с типичными (согласно стандартным определениям случаев) и донозо-логическими признаками ГСИ (субфебрилитет в течение 1-2 дней, однократный подъем температуры до 38°С и выше, субинволюция матки,

гематометра, лохиометра), и группы сравнения, представленные родильницами, у которых признаки ГСИ отсутствовали. В группах оценивали наличие воспалительных заболеваний в период беременности, длительность безводного периода и родов, продолжительность операции кесарева сечения, объем кровопотери, наличие травм в родах и др.

Разработку стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии осуществляли на основе анализа медицинских карт стационарного больного отделения патологии новорожденных и отделения анестезиологии и реанимации детской больницы в двух группах больных. В первую группу вошли 100 детей, которым был установлен диагноз типичной пневмонии. При этом в разработку были взяты те больные, у которых на рентгенограмме грудной клетки были зафиксированы воспалительные инфильтраты в легких при отсутствии каких-либо заболеваний, которые могли бы, кроме пневмонии, вызвать эти изменения. В качестве группы сравнения были отобраны 100 детей с ОРЗ, основными клиническими проявлениями которых были катаральные явления со стороны носоглотки. Первоначально были изучены все клинические проявления и отобраны те из них, которые среди детей с типичной пневмонией встречались достоверно чаще, чем в группе детей с ОРЗ. Затем были рассчитаны показатели чувствительности и специфичности каждого признака и их сочетаний (Р. Флетчер и соавт., 2004). Чувствительность признака (сочетаний признаков) определяли как долю новорожденных среди детей с пневмонией, у которых наблюдались эти симптомы, специфичность - как долю новорожденных среди детей с ОРЗ, у которых анализируемые клинические проявления отсутствовали.

Когортные аналитические эпидемиологические исследования применяли при оценке эффективности российско-американского проекта «Мать и дитя», включая отдельные его мероприятия. Изучение эпидемиологической эффективности проекта «Мать и дитя» было проведено по результатам анализа заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц и показателей санитарно-бактериологического фона акушерских отделений трех ЛПУ, где был внедрен российско-американский проект «Мать и дитя», и трех контрольных ЛПУ, работающих по традиционным технологиям, за 2 периода: до внедрения (1998-2000 гг.) и после внедрения (2001-2004 гг.) проекта. Опытные и контрольные ЛПУ были сопоставимы по количеству коек и условиям размещения рожениц и родильниц. Для изучения роли совместного пребывания новорожденного и родильницы в послеродовой палате акушерского стационара оценивали уровень заболеваемости ГСИ за 3 года (2007-2009 гг.) среди детей, находившихся в палатах с совместным пребыванием матери и ребенка и в палатах с раздельным пребыванием.

Оценку послеродового выкладывания новорожденного на живот матери проводили в двух группах пар «Родильница-новорожденный» - в группе наблюдения (30 пар) и группе сравнения (30 пар). Детей группы наблюдения выкладывали на живот матери на 20 минут, детей группы сравнения - не выкладывали. Бактериологическое обследование пар «Родильница-новорожденный» осуществляли непосредственно после родов (180 проб) и на 3-й день (180 проб). У родильниц отбирали материал с кожи живота и из цервикалыюго канала, у детей - с кожи подмышечной впадины. Определяли чувствительность к антибиотикам 408 штаммов микроорганизмов, выделенных при обследовании пар «Родильница-новорожденный».

Бактериологический метод использовали, помимо обследования пар «Родильница-новорожденный», при изучении факторов вирулентности КОС, обследовании новорожденных с донозологическими формами ГСИ, исследовашш проб медицинских отходов, расследовании вспышки ГСИ.

Изучали факторы вирулентности (гемолитическая, лецитовителлазная и ДНК-азная активность, способность к пленкообразованию) 185 штаммов КОС, выделенных от больных ГСИ (48 штаммов) и здоровых новорожденных (137 штаммов).

Проведено бактериологическое обследование 61 новорожденного с эритемой (пробы с патологических элементов на коже), 37 новорожденных со слезотечением (пробы отделяемого конъюнктивы) и 100 здоровых детей (63 смыва с кожи, 37 проб отделяемого конъюнктивы).

Бактериологическое исследование проб медицинских отходов проведено в акушерском и хирургическом стационарах до и после дезинфекции (акушерский стационар - 186 проб: 93 пробы до дезинфекции и 93 пробы после дезинфекции; хирургический стационар - 510 проб: 255 проб до дезинфекции и 255 проб после дезинфекции). У выделенных из отходов микроорганизмов определяли антибиотикочувствительность (178 штаммов), чувствительность к клорсепту и деохлору (16 штаммов), факторы вирулентности (134 штамма КОС).

Отбор проб и бактериологические исследования проводили в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ». Видовую идентификацию КОС проводили в соответствии с Определителем бактерий Берджи (1997). Изучение чувствительности к антибиотикам осуществляли диффузионным методом согласно МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным

препаратам». Оценку чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам проводили согласно методическим указаниям МЗ РФ 1998 г. «Методы испытаний дезинфекционных средств для оценки их безопасности и эффективности». Параллельно оценке устойчивости изучаемых штаммов определяли устойчивость к дезинфектантам контрольных штаммов микроорганизмов (музейные культуры S. aureus АТСС 25923, Е. faecalis АТСС 29212 и Е. coli АТСС 25922). Пленкообразующую способность Р. aeruginosa изучали на поверхности 96-луночного полистиролового планшета по методике G.F. OToole с соавт. (2000). Генетическое типирование штаммов Р. aeruginosa осуществляли посредством полимеразной цепной реакции с универсальным праймером М 13 (RAPD-ПЦР) (А.П. Соломенный и соавт., 2004), интерпретацию результатов типирования проводили визуально, оценивая количество и размер фрагментов в соответствии с рекомендациями И.А. Шагиняна (2000). Пленкообразующую способность КОС определяли методом с использованием Конго-ред агара (D. J. Freeman etal., 1989).

Гигиенический метод применяли при оценке санитарно-гигиенического состояния акушерских стационаров и жилищно-бытовых условий новорожденных.

Метод социально-экономического анализа использовали при определении экономического ущерба, наносимого конкретной клинической формой внутрибольничных ГСИ (И.Л. Шаханина, 1993). Оценку экономического ущерба от ведущих ГСИ новорожденных и родильниц проводили на основании анализа 100 медицинских карт стационарного больного неонатальных отделений детской больницы, 34 медицинских карт стационарного больного гинекологических (больные с послеродовым эндометритом) и хирургических (больные с послеродовым маститом) отделений ЛПУ. Использовали базовые тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), утвержденные краевой согласительной комиссией по тарифам при Правительстве Пермского края за 2006-2008 гг., а также документы бухгалтерий и аптек ЛПУ о стоимости лекарственных средств и расходных материалов, прейскурант цен на платные медицинские услуги в ЛПУ по месту лечения пациентов с ГСИ.

Всего за период выполнения работы было проанализировано 26975 регистрационных форм учетно-отчетной документации ЛПУ, обследовано бактериологически 438 человек, исследовано 1254 пробы материала, взятого от пациентов и с объектов внешней среды ЛПУ, изучены биологические свойства 1143 штаммов микроорганизмов, обобщены результаты бактериологических исследований 274 893 проб клинического материала и смывов с объектов больничной среды.

Статистический анализ материалов исследования проведен с использованием методов параметрической и непараметрической статистики (В.В. Власов, 2006; В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева, 2006;). Достоверность различий между явлениями определяли с помощью критерия Стьюдента (t). Наличие связи между изучаемыми явлениями оценивали по результатам расчета коэффициента линейной корреляции (г), коэффициента регрессии (R) и критерия соответствия (хи-квадрат). Обработку и анализ данных выполняли на персональном компьютере с использованием прикладных программ Microsoft Office (Excel, Word, Power Point) для Windows, программы WHONET, версия 5.4 (Л.П. Зуева, 2005.). Использовали компьютерную базу данных учреждений Роспотребнадзора - программу популяционной заболеваемости, версия 2,0 (отчетная статистическая форма 2). Подготовку текста к печати осуществляли с помощью текстового peflaicropaMicrosoft Word 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным официальной статистики в Пермском крае за последние 10 лет (2000-2009 гг.) заболеваемость ГСИ новорожденных колебалась от 2,9 до 5,5 на 1000 детей, родившихся живыми, родильниц - от 1,1 до 4,5 на 1000 родов. В структуре официально регистрируемой заболеваемости ГСИ новорожденных за анализируемый период времени превалировал конъюнктивит (46,4 %), на втором месте были ГСИ кожи (23,7 %), на третьем - омфалит (17,4 %). С 2006 г. стала регистрироваться пневмония новорожденных. В структуре официальной заболеваемости ГСИ родильниц за весь анализируемый период стабильно преобладал эндометрит, его доля оказалась равной 79,8 %. Удельный вес послеоперационных инфекций составил лишь 12,5 %, мастита - 6,6, сепсиса -1,1 %. Вместе с тем оценка заболеваемости ГСИ новорожденных по данным анализа медицинской документации на примере одного из перинатальных центров Пермского края за 2000-2005 гг. показала, что истинная интенсивность эпидемического процесса ГСИ новорожденных (21,9 на 1000 родившихся живыми при учете заболеваемости до 7 дней после выписки из стационара) в 11,5 раза выше официально регистрируемой (1,9 на 1000).

Анализ показал, что основными причинами неполной регистрации ГСИ новорожденных являются: изменение в неонатальных отделениях первичного диагноза типичных ГСИ на диагнозы «катаральный омфалит» и «катаральный конъюнктивит» (39,4 %); изменение первичного диагноза ГСИ на диагноз «вирусный конъюнктивит» (7,6 %) или «внутриутробная

инфекция» (9,1%) при отсутствии специфического лабораторного подтверждения последних; неподача экстренного извещения на случай ГСИ со стороны неонатальных отделений (9,1%); определение госпитальным эпидемиологом срока заболевания после выписки как превышающего 7 дней при фактическом заболевании на 7-й день (6,1 %).

Причинами неудовлетворительной регистрации внутрибольничных ГСИ родильниц в гинекологических отделениях были: необоснованное изменение диагноза на донозологическую форму ГСИ (40 %), недобросовестное отношение отдельных медработников к выполнению установленного регламента учета внутрибольничных ГСИ (46,7 %), искусственное выведение случаев ГСИ за пределы 7-дневного периода обязательной регистрации в результате определения возникновения патологического состояния у родильницы не по дате заболевания, а по дате госпитализации в гинекологическое отделение (13,3 %). При этом имели место случаи типичных ГСИ родильниц в акушерском стационаре и женских консультациях еще до поступления женщин в гинекологические отделения, однако ни акушерские стационары, ни женские консультации экстренные извещения на случаи возникновения послеродовых ГСИ не подали.

Сравнительная оценка частоты симптомов у новорожденных с пневмонией и ОРЗ, проведенная для разработки стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии, выявила (табл. 1), что из 19 изученных признаков (за исключением результатов рентгенограммы) 13 признаков у больных пневмонией встречались достоверно чаще. Такими признаками оказались: кашель, одышка, апноэ, фебрильная температура, проявления энцефалопатии, хрипы при аускультации, ослабленное дыхание, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, лейкопения, тромбоцитопения, наличие мокроты, выделение УПМ из мокроты.

Расчет показателей чувствительности и специфичности клинических проявлений, которые встречались среди новорожденных с пневмонией достоверно чаще, чем в группе новорожденных с ОРЗ, показал, что такие признаки, как кашель, одышка, фебрильная температура тела, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, лейкопения, тромбоцитопения, выделение УПМ из мокроты, несмотря на высокую специфичность (93100 %), обладали низкой чувствительностью (15-69 %). Проявления энцефалопатии, напротив, при 100 %-ной чувствительности имели низкую специфичность - 19 %. В то же время показатели чувствительности и специфичности апноэ, хрипов при аускультации и мокроты превышали 80%.

Таблица 1

Частота отдельных клинических признаков заболевания у новорожденных с пневмонией и ОРЗ

Признак Новорожденные с диагнозом «пневмония» (п= 100) Новорожденные с диагнозом «ОРЗ» (п= 100) Р

абс. %±т абс. %±т

Кашель 50 50±5 7 7±2,6 <0,05

Одышка 26 26±4,4 6 6±2,4 <0,05

Тахипноэ 20 20±4 20 20±4 >0,05

Брадипноэ 0 0 2 2±1,4 >0,05

Апноэ 87 87±3,4 7 7±2,6 <0,05

Катаральные явления 9 9±2,9 92 92±2,7 <0,05

Бледность или цианоз кожи 86 86±3,5 78 78±4,1 >0,05

Субфебрильная температура 31 31±4,6 69 69±4,6 <0,05

Фебрильная температура 69 69±4,6 5 5±2,2 <0,05

Проявления энцефалопатии 100 100 81 81±3,9 <0,05

Хрипы при аускультации 95 95±2,2 6 6±2,4 <0,05

Ослабленное дыхание 69 69±4,6 27 27±4,4 <0,05

Гепатосплено-мегалия 15 15±3,6 1 1±1 <0,05

Геморраргический синдром 18 18±3,8 4 4±2 <0,05

Нейтрофильный лейкоцитоз 10 10±3 26 26±4,4 <0,05

Лейкопения 16 16±3,7 0 0 <0,05

Тромбоцитопения 45 45±5 3 3±1,7 <0,05

Наличие мокроты 93 93±2,6 2 2±1,4 <0,05

Выделение УПМ из мокроты 36 36±4,8 0 0 <0,05

Анализ частоты встречаемости различных сочетаний ведущих симптомов у новорожденных с пневмонией позволил установить, что одновременно 2 признака пневмонии - апноэ и хрипы, апноэ и мокрота, хрипы и мокрота (в сочетании с другими менее чувствительными и специфичными симптомами) наблюдалось соответственно у 86 ± 3,5; 89 ± 3,1; 88 ± 3,2 % больных. Столь же часто встречались одновременно 3 признака- апноэ, хрипы и мокрота-у 85 ± 3,6 % детей.

Оценка чувствительности и специфичности разных сочетаний трех ведущих симптомов пневмонии выявила, что эти показатели, как и показатели чувствительности и специфичности апноэ, хрипов и мокроты, встречающихся в виде моносимптома, во всех случаях превышали 80%.

Таким образом, пневмония у новорожденных должна определяться на основании наличия воспалительной инфильтрации в легких по данным рентгенологического исследования и одного из таких признаков как апноэ, хрипы, мокрота. В виду того, что ранее разработка эпидемиологического стандарта пневмонии новорожденных в Российской Федерации не проводилась, а сходные стандарты, полученные в зарубежных странах, в частности в США, трудно применимы на практике в российских клиниках, можно рекомендовать полученные результаты для использования в отечественной неонатологии для выявления внутрибольничных пневмоний.

Анализ проявлений эпидемического процесса ГСИ новорожденных по материалам изучения медицинской документации перинатального центра показал, что при учете заболеваемости в течение месяца после выписки из родильного дома группой риска оказались дети раннего неонатального периода. Доля новорожденных в возрасте до 7 дней среди всех заболевших составила 64,7 %. Количество детей в возрасте 8-14 и 15-30 дней оказалось равным 20,4 и 14,9 % соответственно. При этом у 60 % заболевших первые клинические признаки ГСИ появились в акушерском стационаре, у 22,9 % - в неонатальных отделениях, у 17,1 % - после выписки на педиатрических участках. В структуре клинических форм ГСИ новорожденных превалировал омфалит - 51,6 %. Реже встречался конъюнктивит - 29,1 %. Доля инфекций кожи, мочевыводящих путей и пневмонии была незначительной - 10,9 - 4,7 - 3,7 % соответственно. Омфалит относительно чаще регистрировался среди детей в возрасте до 7 дней, конъюнктивит - среди новорожденных от 15 до 30 дней. Внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц по среднемноголетним данным характеризовалась

стабильностью. Уровень заболеваемости в отдельные месяцы не превышал верхнего предела круглогодичной заболеваемости. При этом внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСП новорожденных и родилышц не зависела ни от времени проведения, ни от числа плановых закрытий акушерских стационаров.

Среди возбудителей, выделенных от больных с ГСИ, преобладали грамположигельные микроорганизмы (76,9 ±1,9 %). Удельный вес грам-отрицателыюй микрофлоры оказался равным 20,9 ± 1,8%, грибов рода Candida - 2,2 ± 0,6 %. Из числа грамположительных микроорганизмов доминировали КОС, доля которых составила 44,4 ± 2,5 %. Среди всех возбудителей удельный вес КОС был также высок—34,1 ±2,1 %. Именно эти микроорганизмы являлись ведущими в формировании конъюнктивита (в 55,4 ± 4,5 %), пневмонии (в 50 ± 11,8 %) и омфалита (в 27,7 ± 2,5 %). Исключите составили лишь ГСИ кожи, при которых чаще выделялся S. aureus, и инфекции мочевыводящих путей, при которых этиологическим фактором чаще были грамотрицательные микроорганизмы (Е. coli, Klebsiella spp.).

Среди 170 штаммов КОС, изолированных от больных с ГСИ, было идентифицировано 11 видов. Доминирующее положение занимали S. epidermidis и S. haemolyticus, доля которых в структуре всех КОС составила 48,2 и 21,2 % соответственно. Реже встречались S. saprophyticus, S. warneri, S. hominis, S. felis и др. Причем в 47,6 % случаев от новорожденных изолировали КОС в ассоциации с другими микроорганизмами. Количество вариантов ассоциаций составило 12. Чаще всего КОС выделяли в сочетании с Enterococcus spp. (в 38,2 % случаев) и Streptococcus spp. (в 13,5 % случаев). Вместе с тем в 52,4 % случаев КОС выделяли в монокультуре, что подтверждает этиологическую значимость этих микроорганизмов в формировании ГСИ новорожденных. Наиболее часто в монокультуре изолировали S. epidermidis, S. hominis, S. felis и S. chromogenes - в 60,9 - 66,7 - 62,5 -71,4 % случаев соответственно.

Максимальный уровень заболеваемости ГСИ, вызванных КОС, был выявлен среди детей раннего неонаталыюго периода. Доля новорожденных в возрасте до 7-го дня жизни включительно среди всех заболевших составила 51,2 %. Количество детей в возрасте 8-14и15-30 дней оказалось равным 27 и 21,8 % соответственно.

В структуре клинических форм ГСИ, вызванных КОС, превалировали омфалит (51,2 % случаев ГСИ) и конъюнктивит (39,4 %). Доля инфекций кожи, мочевыводящих путей и пневмонии была незначительной - 0,6 -

3,5 - 5,3 % соответственно. Омфалит и конъюнктивит доминировали в структуре ГСИ, при которых КОС изолировали как в ассоциациях, так и в монокультуре.

Многолетняя динамика заболеваемости ГСИ, связанных с КОС, характеризовалась выраженной тенденцией к увеличению со среднегодовым темпом 21,2 %. В то же время среднегодовой темп прироста частоты выделения S. aureus, а также прочих видов грамположительных возбудителей, оказался равным лишь 6,8 и 10,2 % соответственно. Отметим, что между заболеваемостью ГСИ в целом и ГСИ, вызванными КОС в монокультуре, выявлена прямая корреляционная зависимость (г=0,9; t = 11,3).

Внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ, вызванных КОС в ассоциациях с другими микроорганизмами и в монокультуре, характеризовалась стабильностью. Некоторое увеличение заболеваемости в отдельные месяцы года не являлось достоверным по отношению к среднемесячным показателям.

Изучение факторов вирулентности КОС, выделенных от здоровых детей и от детей с признаками ГСИ, показало (табл. 2), что 63,2 % штаммов обладали гемолитической активностью, 7 % продуцировали ДНК-азу, 7 % образовывали биопленку. При этом S. cohnii и S. haemolyticus, выделенпые от здоровых новорожденных и от детей с признаками ГСИ, по частоте встречаемости изученных факторов вирулентности не отличались. Все штаммы указанных видов обладали гемолитической активностью, лецитовителлазу не продуцировали, пленку не образовывали, ДНК-азу выделяли лишь по одному штамму ■S". cohnii в группе здоровых и больных детей и один штамм S. haemolyticus, изолированный от здорового ребенка. В то же время штаммы S. epidermidis, выделенные от новорожденных с признаками ГСИ, продуцировали гемолизины в 100 % случаев, ДНК-азу - в 23,7 ± 6,8 %, тогда как штаммы, полученные от здоровых детей, обладали данными свойствами лишь в 9,3 ± 3,3 и 1,3 ± 1,3 % соответственно (р < 0,05 в обоих случаях). Пленку образовывали 23,7 ±6,8 % культур S. epidermidis, обнаруженных у детей с признаками ГСИ, и лишь 5,3 ± 2,6 % штаммов, изолированных от здоровых новорожденных (р < 0,05). Наличие у КОС, особенно выделенных от детей с признаками ГСИ, таких факторов вирулентности, как гемолитическая активность, продуцирование ДНК-азы, образование биопленки подтверждает этиологическую значимость этих микроорганизмов в формировании ГСИ новорожденных.

Таблица 2

Частота встречаемости факторов вирулентности у КОС, выделенных от здоровых новорожденных и новорожденных с признаками ГСИ

Виды КОС Группа новорожденных Кол-во штаммов Количество штаммов, образующих

гемолизины лецито-вителлазу ДНК-лазу биопленку

абс. % абс. % абс. % абс. %

£ ерг(1ег- Здоровые 75 7 9,3±3,3 0 0 1 13+1,3 4 5,3+2,6

Больные 38 38 100 0 0 9 23,7+6,8 9 23,7±6,8

5. соИпи Здоровые 41 41 100 0 0 1 2,4±2,4 0 0

Больные 8 8 100 0 0 1 12,5+11,6 0 0

£ ¡гаето- Здоровые 21 21 100 0 0 1 4,8+4,6 0 0

Больные 2 2 100 0 0 0 0 0 0

Всего Здоровые 137 69 50,4+4,3 0 0 3 2,2+1,3 4 2,9+1,4

Больные 48 48 100 0 0 10 20,8+5,9 9 18,8±5,6

Итого 185 117 63,2+3,5 0 0 13 7±1,9 13 7+1,9

Учитывая, что у 17,1 % заболевших ГСИ первые клинические симптомы появились в домашних условиях, мы оценили возможность инфицирования новорожденных в быту. Результаты показали, что типичных случаев ГСИ, т. е. тех, которые бы соответствовали эпидемиологическому стандарту, у новорожденных не было. В то же время у 37 детей, т. е. в 34,3 % случаев были отмечены донозологические формы ГСИ. В 16,2 % случаев клинические признаки донозологических форм ГСИ появились еще в роддоме, в 67,6 % - в течение 7 дней после выписки из акушерского стационара и в 16,2 % - в течение 8-15 дней. В целом доля детей с донозологическими формами ГСИ среди новорожденных в условиях села (41,9 ± 8,9 %) оказалась в 1,5 раза выше, чем среди детей, родившихся и проживающих в городе (27,1 ± 6,4 %). Однако эти различия не могли быть связаны с дефектами ухода за новорожденными, поскольку как в городе, так и на селе матери выполняли рекомендации педиатров, в семьях было все необходимое для ухода за новорожденными. Нарушения правил ухода за новорожденными были выявлены лишь в двух случаях (в 1,9%). В одном случае мать не проводила обработку глаз, в другом - не обрабатывала кожные покровы и не купала ребенка.

Заболеваемость донозологическими формами ГСП не была связана ни с благоустройством жилья новорожденных, ни с размером жилой площади, ни с уровнем материального дохода семьи. Так, на селе, где благоустройство жилья существенно различалось, среди детей, проживающих в частном доме, частота возникновения донозологических форм ГСИ (41,9 ± 8,9 %) была практически такой же, что и среди новорожденных, проживающих в благоустроенных квартирах (37,9 ± 9 %). Размер жилой площади на 1 человека в семьях, где были новорожденные с донозологическими признаками ГСИ, и в семьях, где новорожденные были здоровыми, составил в городе 8,1 ± 2,9 и 7,8 ± 3,5 м2 (р > 0,05), на селе - 10,3 ± 3,3 и 9,1 ± 3,7 м2 (р > 0,05). Средний доход на 1 чел. в месяц в городе соответственно составил 4690 ± 1065,9 и 5042 ± 1128,5 руб. (р > 0,05), на селе -3395 ± 998,7 и 3577 ± 1215,2 руб. (р > 0,05).

Учитывая то обстоятельство, что донозологические формы ГСИ у новорожденных регистрировались на фоне соблюдения матерями правил ухода за детьми, причем вне зависимости от характера жилищных условий и материального дохода семьи, можно утверждать, что заражение детей первого месяца жизни возбудителями ГСИ происходит главным образом в акушерских стационарах, реже - в неонатальных отделениях детских больниц. Повышенная же заболеваемость новорожденных донозологическими формами ГСИ на селе, очевидно, была связана с более низким уровнем противоэпидемического режима сельского акушерского стационара, где в отличие от городского были выявлены нарушения архитектурно-планировочного характера, дефицит помещений и площадей.

Оценка истинной интенсивности эпидемического процесса ГСИ новорожденных в зависимости от массы их тела при рождении и частоты катетеризации пупочных сосудов по материалам ретроспективного анализа медицинской документации за 2001-2005 гг. показала (рис. 1), что максимальный уровень заболеваемости регистрировался среди новорожденных с массой тела от 1000 до 1500 г (240 + 49,3 на 1000 детей соответствующей массы) и от 1500 до 2000 г (336,7 ± 47). Интенсивность эпидемического процесса ГСИ среди детей с массой тела от 2000 до 2500 г (221,4 ± 25,2) была достоверно ниже, чем среди детей с массой до 2000 г, а среди детей с массой тела более 2500 г заболеваемость (11,7 - 26,5) оказалась минимальной. Иными словами, чем меньше была масса тела детей при рождении, тем чаще они болели ГСИ. Уровень заболеваемости ГСИ новорожденных с массой тела до 2500 г - «маловесных» (250,6 + 20,5) оказался в 18,3 раза выше, чем детей с массой тела более 2500 г - «полновесных» (13,7.+ 1,4; р < 0,05). Линейный коэффициент корреляции между заболеваемостью и массой тела составил минус 0,9 + 0,1 (1=9).

1000-1499 1500-1999 2000-2499 2500-2999 3000-3499 3500-3999

Рис. 1. Заболеваемость ГСИ новорожденных с разной массой тела

По оси абсцисс - масса, г; по оси ординат - заболеваемость на 1000 детей соответствующей массы

Повышенный уровень заболеваемости среди «маловесных» новорожденных определялся всеми клиническими формами ГСИ. Вместе с тем в наибольшей степени эти различия определялись омфалитом. Заболеваемость этой формой ГСИ среди «маловесных» (152,1 +.16,8 на 1000) былав 25,8 раза выше, чем среди «полновесных» (5,9 ± 0,9), тогда как кратность различий в интенсивности эпидемического процесса конъюнктивита, ГСИ кожи, мочевыводящих путей и пневмонии между данными категориями детей не превышала 2,8 -18,9 раза. В структуре ГСИ среди «маловесных» новорождегагых омфалит особенно превалировал. Заболеваемость этой формой ГСИ среди них оказалась в 2,3 раза выше, чем заболеваемость конъюнктивитом и в 6,2 - 69,1 раза выше, чем заболеваемость другими формами ГСИ (р < 0,05 во всех случаях). Среди «полновесных» детей заболеваемость омфалитом (5,9 ± 0,9) не отличалась от заболеваемости конъюнктивитом (4,9 ± 0,8) и лишь в 4,5 - 8,4 раза превышала заболеваемость другими клиническими формами ГСИ.

При изучении частоты катетеризации пупочных сосудов оказалось, что в анамнезе «маловесных» новорожденных, заболевших омфалитом, эта процедура фигурировала в 25 + .5,3 % случаев, «полновесных» - лишь в 11,4 + 1,4 %, т. е. в 2,2 раза реже (р < 0,05). Коэффициент корреляции между частотой встречаемости катетеризации у детей, заболевших впоследствии омфалитом, и массой их тела при рождении оказался равным минус 0,8 (1 = 2,8). Следовательно, можно считать, что повышенный уровень заболеваемости омфалитом «маловесных» новорожденных обусловлен более частым по сравнению с «полновесными» проведением у них катетеризации пупочных сосудов.

Изучение влияния продолжительности пупочной катетеризации на возникновение омфалита позволило установить, что заболеваемость

омфалитом среди новорожденных, получавших пупочную катетеризацию не более суток, отсутствовала. Среди новорожденных, у которых пупочный катетер находился в сосудах двое суток, заболеваемость составила уже 272,7 ± 134,3 на 1000 катетеризованных. При длительности нахождения пупочного катетера у новорожденных в течение пяти суток заболеваемость омфалитом увеличилась до 428,6 ± 107,9. При этом коэффициент корреляции между числом дней катетеризации и частотой развития омфа-лита составил 0,9 0 = 11,3). Построение регрессионной модели зависимости заболеваемости омфалитом от длительности катетеризации показало (рис. 2), что с увеличением продолжительности катетеризации на одни сутки, заболеваемость омфалитом возрастает на 54,3 %о.

Рис. 2. Регрессионная модель зависимости развития омфалита от длительности катетеризации пупочных сосудов новорожденных

По оси абсцисс - число суток катетеризации; по оси ординат - заболеваемость на 1000 катетеризованных

Таким образом, низкая масса тела ребенка при рождении является фактором риска развития внутрибольничных ГСП. Особенно часто среди детей с низкой массой тела регистрируется омфалит. Повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более частой и продолжительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов.

Результаты анализа вспышки синегнойной инфекции, возникшей в ОРИТ новорожденных одного из перинатальных центров г. Перми показали, что всего за период с января по июнь 2008 г. было выявлено 42 ребенка, выделяющих P. aeruginosa. Увеличение количества детей, выделяющих синегнойную палочку, началось в апреле. Если в январе, феврале, марте регистрировалось 1-2 случая выделения указанного микроорганизма, то в апреле количество таких случаев составило 6, в мае - 18, в июне - 13. Синегнойная палочка была обнаружена в слизи из зева новорожденных, мокроте, а также в секрете из эндотрахеальной трубки. В январе-марте показатель частоты выделения синегнойной палочки на 1000 детей,

600 ■ 500 " 400 " 300 -200 ■ 100 -0 -

2 3 4 5 6 7 8

прошедших через отделение, колебался от 27,8 ± 11,4 до 83,3 ± 19,3, в апреле он составил уже 187,5 ± 60,2, а в мае и июне достиг значения 400 ± 75,6 и 393,9 ± 75,4 соответственно. При этом, если в январе-марте носительство не сопровождалось какими-либо клиническим проявлениями, то с апреля по июнь из числа инфицированных у 8 детей были выявлены клинические признаки пневмонии: в апреле диагноз «пневмония» был поставлен одному ребенку, в мае - трем, в июне - уже четырем детям.

В результате генетического типирования 36 культур P. aeruginosa, изолированных от новорожденных и из больничной среды, было установлено, что 33 (91,7 ± 4,6 %) штамма имели идентичные электрофоретические RAPD-профили и являлись близкородственными. Лишь 2 изолята, выделенные от новорожденных, и 1 - из внешней среды отличались на три и более генетических события и не имели отношения к вспышке.

Из числа медицинских манипуляций, проводившихся новорожденным в ОРИТ, наиболее распространенной была ИВЛ с последующим отсасыванием секрета из эндотрахеалыюй трубки и зева с помощью низковакуумного электроотсасывателя «Basic 036». В связи с этим был проведен анализ частоты формирования носительства P. aeruginosa в зависимости от предшествующей процедуры ИВЛ с помощью аналитического исследования «случай-контроль». Среди детей - носителей синегнойной палочки были выделены 2 группы: дети, находившиеся на ИВЛ с последующим отсасыванием секрета, и дети, не подвергавшиеся ИВЛ. Аналогичные группы были выделены среди новорожденных, не являвшихся носителями P. aeruginosa. Для измерения статистической связи носительства и частоты ИВЛ был произведен расчет критерия соответствия (хи-квадрат) за каждый месяц 2008 г. Достоверным считали значение критерия > 3,84.

Результаты анализа показали (табл. 3), что максимальные показатели распространенности синегнойной инфекции среди детей, находившихся на ИВЛ, были зарегистрированы в мае (468,8 ± 34,9 на 1000 новорожденных, подвергавшихся ИВЛ) и июне (421,1 ± 34,5). В январе, феврале и марте они были существенно ниже: 50 ± 15,2; 125 ± 23,1 и 40 ± 13,7. Критерий хи-квадрат между частотой выделения синегнойной палочки и ИВЛ в январе, феврале и марте составил лишь 0,01; 0,12 и2,24 соответственно. В апреле он оказался равным 4,41. Следовательно, пусковым фактором возникновения синегнойной инфекции следует считать процедуру ИВЛ с последующим отсасыванием секрета с помощью аппарата «Basic 036». В момент соединения аспирационной трубки электроотсасывателя «Basic 036» с одноразовым катетером, с помощью которого производилось отсасывание слизи, происходила его контаминация за счет рук персонала. Данный факт подтвержден результатами бактериологических исследований. Так, ребенок А. находился на ИВЛ, выделил P. aeruginosa из зева.

Отсасывание слизи данному ребенку производила медсестра Р., с рук которой выделена Р. aeruginosa. С аспирационной трубки электроотсасывате-ля, с помощью которого производилось отсасывание слизи, также выделена/! aeruginosa.

Таблица 3

Помесячная дипамика распространенности Р. aeruginosa среди новорожденных ОРИТ и значение критерия соответствия (хи-квадрат)

Месяц Распространенность P. aeruginosa на 1000 детей, подвергавшихся ИВЛ Распространенность P. aeruginosa на 1000 детей, не подвергавшихся ИВЛ Критерий соответствия (хи-квадрат) между частотой выделения P. aeruginosa и ИВЛ

Январь 50+15,2 0 0,01

Февраль 125+23,1 0 0,12

Март 40+13,7 100+34,4 2,24

Апрель 352,9+33,4 0 4,41

Май 468,8+34,9 230,8+48,3 1,3

Июнь 421,1+34,5 357,1+55 0,0001

Всего 255,8±30,5 118,4+37,1 4,73

Показатель соответствия в мае и июне оказался равным 1,3 и 0,0001, т. е. был не достоверным, в связи с чем можно предположить, что по мере развития вспышки к ЙВЛ присоединились другие факторы риска. Об этом свидетельствуют также достаточно высокие показатели распространенности P. aeruginosa в мае и июне среди детей, не подвергавшихся ИВЛ, которые были равны 230,8 ± 48,3 и 357,1 ± 55 на 1000 детей, не получавших названную процедуру, и результаты бактериологического контроля микробной обсемененности объектов больничной среды в ОРИТ новорожденных. Если в январе-мае P. aeruginosa с объектов больничной среды не высевалась, то в июне в 16,7 ± 4,8 % смывов была выделена синегнойная палочка (аспирационная трубка и бутыль электроотсасывателя, руки персонала, крышка емкости для дезраствора, локтевой смеситель), т. е. произошло накопление синегнойной палочки на объектах больничной среды, которые, по-видимому, стали выполнять роль источников и одновременно факторов передачи/? aeruginosa, что и пролонгировало в мае-июне эпидемическую ситуацию.

При анализе антибиотикочувствительности P. aeruginosa было установлено следующее. У большей части изолятов, выделенных от новорожденных, на фоне сохранения чувствительности к карбаленемам, амикацину и ципрофлоксацину к разгару вспышки произошло формирование устойчивости к цефалоспориновой группе антибактериальных препаратов, что

является одним из признаков госпиталыгости штамма. Количество штаммов, резистентных к цефоперазону, увеличилось с 16,7 % в апреле до 69,6 % в июне. Культур, резистентных к цефепиму, в период с января по апрель не было, в июне их доля составила также 69,6 %.

Проведенное определение чувствительности синегнойной палочки к дезинфицирующим средствам показало, что к 1 %-ному раствору препарата «Амиксан» были резистентны 77,8 ± 6,9 % изолятов P. aeruginosa, к 1 %-ному раствору средства «Лизафин» - 72,2 ±7,5 %, к 0,1 %-ному раствору средства «Ныожавел» - 50 ± 8,3 %, причем резистентными были как штаммы, выделенные от новорожденных, так и штаммы, выделенные из внешней среды (с аспирационной трубки и бутыли электроотсасывателя, рук персонала), т. е. в ОРИТ новорожденных сформировались штаммы P. aeruginosa, устойчивые к рабочим растворам дезинфицирующих средств, что является дополнительным подтверждением формирования госпитального штамма.

Основная масса штаммов P. aeruginosa - 61,1±8,1% обладала высокой степенью пленкообразования. Умеренной способностью образовывать пленки характеризовалось 27,8 ± 7,5 % выделенных культур. Доля штаммов, не образующих пленку, составила 11,1 ± 5,2 %. Гетерогенность популяции синегнойной палочки по признаку пленкообразования с преобладанием изолятов с высоко выраженной степенью этого признака, была характерна как для штаммов, выделенных от новорожденных, так и изолированных из внешней среды. Полученные данные указывают на то, что большинство возбудителей отличались значительной вирулентностью, что присуще госпитальному штамму.

Таким образом, пусковым фактором риска распространения синегнойной инфекции в ОРИТ новорожденных явилась микробная контаминация катетера для отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при процедуре искусственной вентиляции легких за счет рук персонала в момент соединения катетера с аспирационной трубкой электроотсасывателя. Эпидемическая ситуация развивалась таким образом, что появлению пневмонии среди новорожденных в апреле предшествовало увеличение количества носителей P. aeruginosa с января по март. Следовательно, увеличение частоты носительства УПМ среди новорожденных можно считать предвестником осложнения эпидемиологической обстановки, появление которого целесообразно учитывать при осуществлении предэпидемичес-кой диагностики ГСИ.

Изучение факторов риска ГСИ среди родильниц показало, что заболеваемость типичными ГСИ в группе родильниц после физиологических родов составила 7,9 на 1000 родов, донозологическими формами - 15,9, суммарно - 23,8. В группе родильниц после кесарева сечения показатель

заболеваемости типичными ГСИ оказался равным 151,5 на 1000, донозоло-гическими формами - 60,6, суммарно - 212,1. Таким образом, заболеваемость родильниц типичными и донозологическими формами ГСИ после операции кесарева сечения (212,1 на 1000) оказалась в 8,9 раза выше, чем после физиологических родов (23,8) (р < 0,05). Эти данные подтверждают имеющиеся в литературе сведения о том, что кесарево сечение само по себе является очень существенным фактором риска развития ГСИ родильниц.

Среди женщин в группе наблюдения с физиологическим родоразреше-нием достоверно чаще, чем в группе сравнения, фигурировали роды продолжительностью более 6 часов (в 88,9 % случаев против 65,5 % в группе сравнения) и воспалительные заболевания мочеполовой системы (в 66,7 % против 19,6 %) (р < 0,05). Среди родильниц в группе наблюдения с родораз-решением посредством кесарева сечения достоверно чаще встречались такие обстоятельства, как длительное (более 30 минут) оперативное вмешательство (в 100 % против 78,8 % в группе сравнения), наличие родовой деятельности до операции (в 71,4 % против 15,3 %), безводный период продолжительностью более 5 часов (в 35,8 % против 1,9 %), кровопотери более 300 мл (в 85,7 % против 63,5 %), наличие воспалительных заболеваний мочеполовой системы в период беременности (в 57,1 % против 23,1 %). По другим изучаемым признакам достоверных различий между группами наблюдения и группами сравнения как среди женщин с естественными родами, так и среди женщин с оперативным родоразрешением не было.

Таким образом, наиболее существенными факторами риска формирования ГСИ у родильниц с физиологическими родами являются воспалительные заболевания мочеполовой системы в период беременности и длительное течете родов. Среди родильниц с родоразрешением посредством кесарева сечения такими факторами, помимо самого оперативного вмешательства, оказываются воспалительные заболевания мочеполовой системы в период беременности, длительное проведение кесарева сечения, наличие родовой деятельности и длительного безводного периода до операции, значительная кровопотеря во время операции.

Эпидемиологическая оценка проекта «Мать и дитя» на примере Пермского края показала (рис. 3), что в учреждениях наблюдения интенсивность эпидемического процесса ГСИ новорожденных (в показателях на 1000 детей, родившихся живыми) в 2001-2004 гг. по сравнению с 1998-2000 гг. снизилась с 4,8 ± 0,5 до 3,9 ± 0,3, т. е. в 1,2 раза (р < 0,05). В то же время заболеваемость новорожденных в учреждениях сравнения, напротив, возросла с 4,4 ± 0,6 до 5,8 ± 0,5, т. е. в 1,3 раза (р < 0,05). Одновременно в опытных учреждениях произошло снижение заболеваемости внутриутробным сепсисом с 5,9 ± 0,5 до 2,7 ± 0,3, т. е. в 2,2 раза (р < 0,05) при

отсутствии такового в контроле, где показатель заболеваемости этой клинической формой ГСИ составил в 1998-2000 и 2001-2004 гг. 6,3 ± 0,7 и 7,8 ± 0,6 соответственно (р > 0,05). Данный факт можно расценивать как косвенный критерий эффективности работы женских консультаций.

Опытные стационары

Контрольные стационары

0,3

¿0.«

доз

■ 1998-2000 гг.; Щ - 2001-2004 гг.

Рис. 3. Заболеваемость ГСИ новорожденных в опытных и контрольных акушерских стационарах до и после внедрения проекта «Мать и дитя» По оси абсцисс - клинические формы ГСИ; по оси ординат - заболеваемость на 1000 детей, родившихся живыми.

Анализ заболеваемости ГСИ родильниц (в показателях на 1000 родов) выявил (рис. 4) снижение интенсивности эпидемического процесса в опытных стационарах с 4,4 ± 0,4 в 1998-2000 гг. до 3,3 ± 0,3 в 2001-2004 гг., т.е. в 1,3 раза (р < 0,05). В контроле показатель заболеваемости не изменился, составив как в 1998-2000 гг., так и в 2001-2004 гг. 1,9.

Опытные стационары

0,2 0Л

Масигг Эндо. Нагноение Прочие Итого метрит раны после

кесарева сечения

- 1998-2000 гг.;

- 2001-2004 гг.

Контрольные стационары

1.5 1,9 1.9

о"'1 П 0,4 0,4 04 . вт . ты , И

Мастит Эндо- Нагноение Прочие Итого метрит раыы после

кесарева сеченил

Рис. 4. Заболеваемость ГСИ родильниц в опытных и контрольных акушерских стационарах до и после внедрения проекта «Мать и дитя» (на 1000 родов)

По оси абсцисс - клинические формы ГСИ; по оси ординат - заболеваемость на 1000 родов.

Основными клиническими формами ГСИ родильниц являлись эндометрит и ГСИ в области хирургического разреза после кесарева сечения. В последние годы отмечено некоторое перераспределение клинических форм в структуре ГСИ в сторону относительного снижения послеоперационных ГСИ как в опыте (с 36,9 до 26,4 %), так и в контроле (с 21,7 до 15,2%). Соответственно увеличилась доля эндометрита-с 53,6 до 64,2% в опытных учреждениях и с 56,6 до 78,8 % в контрольных.

В опытных акушерских стационарах за период функционирования по принципу «Мать и дитя» улучшились показатели санитарно-бактерио-логического фона. Количество нестандартных смывов на колиформные бактерии и стафилококк уменьшилось в 1,6 раза, проб воздуха на бактериальную обсемененность - в 2, на стерильность - в 2,2 раза (р < 0,05 во всех случаях). В то же время в акушерских стационарах, работающих в обычном режиме, снизилось лишь число нестандартных проб на стафилококк и стерильность, причем с меньшей кратностью (1,4 и 2 раза). Количество нестандартных проб на колиформные бактерии не изменились, а число нестандартных проб воздуха даже возросло.

Таким образом, внедрение мероприятий проекта «Мать и дитя» в работу акушерских стационаров привело к улучшению показателей санитарно-бактериологического фона акушерских отделений, снижению заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц. В контрольных учреждениях имел место рост заболеваемости ГСИ новорожденных и стабилизация заболеваемости родильниц.

Оценка влияния совместного пребывания новорожденного и родильницы в послеродовой палате акушерского стационара, как одного из мероприятий проекта «Мать и дитя», показала, что в среднем за 2007-2009 гг. заболеваемость ГСИ среди новорожденных в палатах совместного пребывания (3,4 ± 1,6 на 1000) оказалась в 2,6 раза ниже, чем в палатах с раздельным пребыванием (8,8 ± 1,6) (р < 0,05). Причем в палатах совместного пребывания менее часто, чем в палатах с раздельным пребыванием, регистрировались конъюнктивиты (0,9 ± 0,7 и 3,4 ± 0,9) и ГСИ кожи (0,5 ± 0,5 и 3,1 ± 0,9). Заболеваемость омфалитом не зависела от типа палаты (в палатах совместного пребывания 1,9 - 0,9; в палатах с раздельным пребыванием 2,3 ± 0,8; р > 0,05). Следовательно, совместное пребывание матери и ребенка в послеродовой палате акушерского стационара, создавая максимально тесный контакт между родильницей и новорожденным и разобщая их от других пациентов, а также от медицинского персонала, приводит к значительному снижению частоты ГСИ.

Результаты изучения выкладывания новорожденного на живот матери -еще одного мероприятия проекта показали, что частота микробного обсеме-

нения кожи живота родильниц в течение трех дней после родов не изменилась и составила в группе наблюдения в родах 90 %, через 3 дня - 86,7 %, в группе сравнения - 93,3 и 96,7 % соответственно. Частота выделения бактерий из цервикального канала родильниц после родов возросла с 40 до 66,4 % в группе наблюдения и с 36,7 до 73,3 % - в группе сравнения (р < 0,05 в обоих случаях). Среди новорождишых в группе наблюдения показатель микробной колонизации увеличился незначительно - с 73,3 до 83,3% (р > 0,05), в группе сравнения существенно - с 80 до 96,7 % (р < 0,05).

Количество штаммов и видов микроорганизмов на коже родильниц в течете трех дней после родов существенно не изменилось ни в группе наблюдения, ни в группе сравнения. При исследовании отделяемого цервикального канала родильниц количество микроорганизмов возросло в группе наблюдения с 17 штаммов 10 видов до 29 штаммов 14 видов, в группе сравнения - с 13 штаммов 5 видов до 26 штаммов 9 видов. Количество микроорганизмов, выделенных с кожи новорожденного, уменьшилось в течение трех дней после родов в группе наблюдения с 38 штаммов 13 видов до 34 штаммов 8 видов, в группе сравнения - с 44 штаммов 13 видов до 40 штаммов 10 видов.

При исследовании отделяемого цервикального канала родильницы и кожи новорождешюго совпадение пар по виду микроорганизмов в родах наблюдалось лишь в 6,7 ± 4,5 % случаев как в группе наблюдения, так и в группе сравнения (табл. 4). Через 3 дня количество одинаковых пар по виду возбудителя в обеих группах существенно не увеличилось и составило 16,7 ± 6,8 % в группе наблюдения и 10 ± 5,5 % в группе сравнения. Не произошло и существенного увеличения частоты совпадений пар по антибиоти-кофенотипу микроорганизмов, изолированных го цервикального канала родильниц и с кожи новорожденных. В родах таких совпадений не отмечалось вообще, а через 3 дня после родов доля пар с одинаковыми антибиоти-кофенотипами бактерий составила лишь 3,3 % в группе наблюдения и столько же в группе сравнения. В то же время по результатам исследования кожи родильницы и новорожденного непосредственно после родов микроорганизмы по виду совпали у 10 ± 5,5 % пар группы наблюдения и у такого же количества пар группы сравнения. На 3-й день показатель видового совпадения микроорганизмов среди этих пар увеличился до 30 ± 8,3 % в группе сравнения и еще более в группе наблюдения - до 46,6 ±9,1 % (р < 0,05 в обоих случаях).

Сходные тенденции отмечались и при оценке результатов антибиотикограмм микроорганизмов, изолированных при исследовании кожи родильницы и ребенка. В течение трех дней после родов доля одинаковых пар по антибиотикофенотипу в группе сравнения возросла незначительно - с 0 до 10 ± 5,5 % (р > 0,05).

Таблица 4

Частота совпадения пар «Родильница-новорожденный» по виду и антибиотикофенотипу микроорганизмов, выделенных при выкладывании и без выкладывания ребенка на живот матери

Биотоп Характер совпадений микроорганизмов Количество пар с совпадениями микроорганизмов

группа наблюдения (п=30) группа сравнения (п=30)

в родах на 3-й день в родах на 3-й день

абс. %±ш абс. %±ш абс. %±т абс. % + т

Цервикаль-ньш канал родильницы и кожа новорожденного Только по виду 2 6,7±4,5 5 16,7+6,8 2 6.7+4,5 3 10+5,5

По виду и антибиотикофенотипу 0 0 1 3,3+3,3 0 0 1 3,3±3,3

Кожа родильницы и кожа новорожденного Только по виду 3 10+5,5 14 46,6+9,1* 3 10±5,5 9 30+8,3*

По виду и антибиотикофенотипу 0 0 10 33,3+8,3* 0 0 3 10+5,5

Примечание. * - достоверное превышение показателя по сравпению с показателем в родах (р<0,05).

Вместе с тем в группе наблюдения увеличение этого показателя было достоверным и выраженным - с 0 до 33,3 ± 8,3 % (р < 0,05). При этом показатель совпадения пар по фенотипическому признаку изолированных микроорганизмов в группе наблюдения (33,3 %) по сравнению с группой сравнения (10 %) оказался в 3,3 раза выше (р < 0,05). Следует отметить, что совпадение пар «Родильница-новорожденный» по виду и антибиотако-фенотипу выделенных бактерий было выявлено исключительно по КОС. Увеличение частоты совпадений по виду и антибиотикофенотипу микроорганизмов, изолированных с кожных покровов родильниц и новорожденных, на фоне предшествующего выкладывания детей на живот матери свидетельствует о том, что послеродовый кожный контакт ребенка и родильницы играет весьма существенную роль в формировании кожного микробиоценоза новорожденного, что может в значительной степени профилактировать экзогенное инфицирование ребенка возбудителями ГСИ.

Результаты оценки эпидемиологической значимости токсической эритемы и слезотечения, как возможных донозологических форм ГСИ,

показали, что частота обнаружения микроорганизмов у детей с эритемой (77 %) и без нее (79,4 %) была одинаковой. От новорожденных с эритемой было выделено 50 штаммов, среди которых ведущее значение имели КОС (70 %) и S. aureus (16 %). От здоровых детей с кожи были выделено 54 штамма. Среди выделенных возбудителей было 6 видов микроорганизмов, которые также как и в предыдущем случае были представлены в основном КОС (90,7 %) и S. aureus (5,6 %). Наряду с отсутствием различий в частоте выделения микроорганизмов у детей с эритемой и без нее, не было существешюй разницы между изучаемыми группами новорождешшх и в концентрации микроорганизмов в смыве с кожи. При эритеме доля детей с выделением микроорганизмов в количестве 104 и более от общего числа новорожденных с высевом УПМ составила 55,3 %, при отсутствии эритемы - 60 %. При этом из 61 ребенка с токсической эритемой лишь у одного (в 1,6 % случаев) на 4-е сутки появился пузырек с гнойным содержимым и одновременным выделением Е. faecalis и S. aureus, т. е. сформировалась типичная ГСП. Полученные данные указывают на то, что токсическая эритема, по-видимому, может рассматриваться лишь как фактор риска (предпосылка) появления случаев ГСИ, а не как их донозологическая форма (предвестник). При этом, учитывая весьма редкое развитие ГСИ на фоне токсической эритемы, можно констатировать, что динамическое слежение за частотой развития у новорожденных этого состояния как фактора риска ГСИ малоинформативно.

Пейзаж микроорганизмов, выделенных от новорожденных со слезотечением и без него, был сходным. От 34 детей со слезотечением (из 39) было изолировано 35 штаммов, в т. ч. в одном случае одновременно S. cohnii и S. haemolyticus. Микроорганизмы относились к 5 видам. В 82,8 % были обнаружены КОС (в основном S. cohnii). От 18 детей без слезотечения (из 37) было выделено 19 штаммов, в т. ч. в одном случае одновременно S. cohnii и S. aureus. Среди микроорганизмов, относящихся к 3 видам, также преобладали КОС, количество которых составило 89,4 %. Важно отметить, что частота изоляции УПМ от детей со слезотечением (87,2 ± 5,3 %) оказалась в 1,8 раза выше, чем от здоровых новорожденных (48,6 ± 8,2 %). Концентрация изолированных микроорганизмов у новорожденных со слезотечением так же была выше, чем у здоровых. В первом случае количество детей с выделением микроорганизмов в дозе 10" и более от числа новорожденных с выделением возбудителя составило 52,9 ± 8,5 %, во втором - 22,2 ± 9,8 %. Из 39 детей со слезотечением в 9 случаях (в 23,1 %) на 2-5-й дни появилось гнойное отделяемое из глаз, т. е. развилась типичная форма ГСИ. Возбудитель при этом был выделен в 7 случаях (S. cohnii у 5 детей и S. aureus - у 2). Таким образом, слезотечение у новорожденных довольно часто сопровождается последующим развитием ГСИ, а потому

этот симптом вполне допустимо рассматривать в качестве донозо-логической формы ГСИ.

По материалам акушерского стационара перинатального центра и отделения патологии новорожденных детской больницы одного из крупных городов Пермского края за 6 лет при учете заболеваемости в течение месяца после выписки было установлено, что частота встречаемости ведущих донозологических форм ГСИ - омфалита и конъюнктивита в среднем за анализируемый период времени составила 15,8 ± 1,3 на 1000. В структуре донозологических форм косвенные признаки омфалита встречались в 51,7 % случаев, конъюнктивита - в 48,3 %. При этом у каждого четвертого новорождешюго, заболевшего омфалитом и конъюнктивитом, типичной клинике инфекции предшествовало появление донозологического состояния. Таким образом, с учетом того, что на фоне слезотечения, отека и гиперемии конъюнктивы нередко развивается конъюнктивит, а на фоне отека, гиперемии пупочного кольца и отделяемого из пупочной раны - омфалит, необходимо организовать учет и эпидемиологическое наблюдете за развитием данных донозологических состояний, что важно при проведении предэпидемической диагностики.

Результаты бактериологических исследований больничных отходов, проведенных для поиска госпитальных штаммов возбудителей ГСИ, показали, что в роддоме до дезинфекции количество проб больничных отходов, содержащих УПМ, составило 75,3 %. При этом максимально контаминированными (в 100 % случаев) были медицинские перчатки. Инфицированность перевязочного материала и мединструментария была равна 83,3 и 45,2 % соответственно. После дезинфекции доля проб отходов акушерского стационара, контаминированных возбудителями ГСИ, составила 5,4 %. Было выделено 5 штаммов бактерий, из них 4 штамма с перчаток и 1 штамм - с перевязочного материала. Инфицированность перчаток снизилась до 15,4 %, перевязочного материала - до 2,8 %. В хирургическом отделении до дезинфекции количество проб больничных отходов, содержащих УПМ, составило 39,6 %. При этом максимально высокой была инфицированность перевязочного материала - 90 %, тогда как мединструментария - лишь 20,5 %. После дезинфекции доля контаминированных проб оказалась равной 4,3 %, причем все штаммы были изолированы из перевязочного материала, а его инфицированность составила 15,7%.

Оценка пейзажа микроорганизмов, выделенных из медицинских отходов, показала следующее. В роддоме до дезинфекции из отходов было выделено 82 культуры. Преобладали КОС (Staphylococcus cohnii, S. warneri, S. haemolyticus, S. gallinarum), доля которых составила 42,7 %. После дезинфекции из отходов акушерского стационара было выделено

5 культур, в т. ч. Staphylococcus cohnii, Enterococcus faecium, Enterococcus avium, Klebsiella terrigena с перчаток и Esherichia coli - с перевязочного материала. В хирургическом стационаре до дезинфекции всего было изолировано 229 штаммов, также как и в роддоме, преобладали КОС (S. epidermidis, S. haemolyticus, S. warneri, S. xylosus), дож которых составила 43,2 %. После дезинфекции из отходов хирургического стационара было выделены 11 культур: 2 штамма Staphylococcus aureus, 5 - S. epidermidis, 2 - Enterococcus faecium и 2 - Enterococcus faecalis. Причем все культуры были изолированы с перевязочного материала.

Изучение антибиотикочувствительности микроорганизмов, изолированных из медицинских отходов акушерского стационара, показало, что удельный вес резистентных микроорганизмов после дезинфекционной обработки по сравнению с периодом до дезинфекции увеличился. Так, до дезинфекции S. cohnii были резистентными к оксациллину, линкомицину и эритромицину в 3,8 - 21,2 - 46,1 % соответственно. Штамм S. cohnii, выделенный после дезинфекции, оказался резистентным к оксациллину и эритромицину и умеренно устойчивым к ципрофлоксацину, линкомицину и рифампицину. Нарастание антибиотикорезистентности было отмечено также у Е. faecium, E.avium, Kl. terrigena и E.coli. В хирургическом стационаре наблюдалась аналогичная тенденция.

Следует отметить, что пейзаж микроорганизмов, выделенных из медицинских отходов, в значительной степени совпадал с пейзажем возбудителей, изолированных от пациентов с ГСИ. В период проведения исследований в изучаемом акушерском стационаре от больных ГСИ было выделено 14 штаммов УПМ. Доминирующее положение, как и в структуре микроорганизмов, изолированных из медицинских отходов, занимали КОС (57,1 %). В хирургическом отделении от больных ГСИ были изолированы 2 культуры - S. aureus и Е. faecium. При этом выделенные от больных микроорганизмы как в акушерском, так и в хирургическом стационаре также имели выраженную устойчивость к антибиотикам.

В целом результаты изучения антибиотикочувствительности микроорганизмов свидетельствуют о том, что антибиотикорезистентные культуры, т. е. культуры, обладающие одним из свойств госпитального штамма, встречаются после дезинфекции в отходах чаще, чем до их обработки.

Микроорганизмы, изолированные из больничных отходов после дезинфекционной обработки в роддоме и хирургическом стационаре, оказались устойчивыми к используемым дезсредствам - 0,1 % раствору клорсепта и 0,1 % раствору деохлора. В то же время музейные культуры (S. aureus, Е. faecalis и Е. coli) к клорсепту и деохлору были чувствительными. Следовательно, факт обнаружения микроорганизмов в

медицинских отходах после дезинфекционной обработки был связан не с низким качеством дезинфектанта или дефектами организации дезинфекции, а с устойчивостью изолированных возбудителей к используемым препаратам.

Изучение параметров вирулентности стафилококков показало, что в роддоме до дезинфекции медицинских отходов все выделенные 26 штаммов 5. cohnii продуцировали гемолизины, но не обладали лецитовител-лазной и фибринолитической активностью. Выделенный после дезинфекции штамм S. cohnii обладал аналогичными свойствами. В то же время микроорганизмы, выделенные в хирургическом стационаре после дезинфекции, по сравнению со штаммами, изолированными до обработки, оказались более вирулентными. Так, до дезинфекции медицинских отходов доля штаммов S. aureus, продуцирующих гемолизины, лецитови-теллазу и фибринолизин, составляла соответственно 86,3 - 93,2 - 68,2 %. S. epidermidis продуцировали лишь гемолизины в 53,6 % случаев. После дезинфекции частота встречаемости всех трех факторов вирулентности у S. aureus возросла до 100 %, а у S. epidermidis в 100 % были выявлены гемолизины и в 60 % - фибринолизин.

Таким образом, УПМ, выделенные из проб медицинских отходов акушерского и хирургического стационаров после дезинфекционной обработки, характеризовались полиантибиотикорезистентностью, устойчивостью к рабочему раствору дезинфектанта и более частым, по сравнению с микроорганизмами, изолированными до дезинфекции, наличием факторов вирулентности, т. е. обладали признаками госпитальных штаммов возбудителей ГСИ. Следовательно, систематическая бактериологическая экспертиза продезинфицированных отходов ЛПУ может рассматриваться в качестве одного из способов поиска госпитальных штаммов УПМ. При этом для решения указанной задачи бактериологические исследования целесообразно ориентировать, прежде всего, на медицинские перчатки и перевязочный материал, т. е. на те объекты больничной среды, которые непосредственно соприкасаются с выделениями больных и особенно часто оказываются контамини-рованнымимикроорганизмами-возбудителямиГСИ.

Расчет экономического ущерба от одного случая ГСИ проводили следующим образом. Из базовых тарифов на оплату медицинских услуг в системе ОМС, в которые была заложена некая средняя величина стоимости обследования и лечения больных, мы вычитали эту величину и меняли ее на стоимость обследования и лечения конкретных больных, т. е. экономический ущерб определяли как затраты на лабораторные исследования, антибактериальное и общеукрепляющее лечение плюс величина базового тарифа без заложенной в него средней стоимости

обследования и лечения. Рассчитанные нами величины экономического ущерба от одного случая ГСИ представлены в табл. 5.

Таблица 5

Составляющие экономического ущерба от ведущих внутрибольничных ГСИ но различным категориям больных

(в рублях)

Контингент больных Кол-во больных Базовый тариф без средней стоимости обследования и лечения Стоимость обследования Стоимость лечения Ущерб от всех случаев ГСИ Ущерб от одного случая ГСИ

абс. % абс. % абс. %

Новорожденные с омфалигом 32 139591,7 60,1 80649 34,7 11978,5 5,2 232219,2 7256,9

Новорожденные с конъюнктивитом 8 35919,2 57,6 23874 38,3 2519,9 4,1 62313,1 7789,1

Новорожденные с ГСИ кожи 15 61819,3 56,1 41215 37,4 7103,1 6,5 110137,4 7342,5

Новорожденные с сочетанными формами ГСИ 45 181295,3 52,3 142450 41,1 22591,4 6,6 346336,7 7696,4

Всего новорожденных с ГСИ 100 418625,5 55,7 288188 38,4 44192,9 5,9 751006,4 7510,1

Родильницы с эндометритами 22 84128,1 43,8 33592 17,5 74182,5 38,7 191902,6 8722,8

Родильницы с маститами 12 64415,2 71,2 8686,9 9,6 17387 19,2 90489,1 7540,8

Экономический ущерб от одного случая омфалита составил 7256,9 ± 269,5 руб. Экономический ущерб, наносимый одним случаем конъюнктивита, был равен 7789,1 ± 815,1 руб. Стоимость одного случая ГСИ кожи находилась в пределах от 5474,4 до 12942,5 руб., в среднем оказалась равной 7342,5 ± 493,1 руб. Экономические затраты на лечение одного новорожденного с сочеташшми формами ГСИ составили

7696.4 ± 232,4 руб. В связи с тем, что достоверной разницы между средними показателями экономического ущерба, наносимого различными клиническими формами ГСИ новорожденных, не выявлено (р > 0,05), экономический ущерб от случая ведущих ГСИ новорожденных можно считать равным 7510,1 руб., что эквивалентно 306 долларам США или 209 евро (но состоянию на 1 января 2008 г.). Экономический ущерб, наносимый одним случаем послеродового эндометрита, колебался от

5502.5 до 16614,8 руб. В среднем он составил 8722,8 ± 586,9 руб., что

эквивалентно 355 долларам США или 243 евро. Экономический ущерб от одного случая послеродового мастита был равен 7540,8 ±881,6 руб., что равнозначно 307 долларам США или 210 евро.

Полученные расчетные данные о стоимости одного случая ведущих внутрибольничных ГСИ новорожденных и родильниц могут быть использованы в системе эпидемиологического надзора за указанными инфекциями для оценки экономической эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. Полученные расчетные данные о стоимости одного случая ведущих внутрибольничных ГСИ новорожденных и родильниц могут быть использованы в системе эпидемиологического надзора за указанными инфекциями для оценки экономической эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Истинная заболеваемость новорожденных внутрибольничными ГСИ более чем в 10 раз выше регистрируемой. Неудовлетворительная регистрация заболеваемости новорожденных и родильниц обусловлена неполным выявлением заболевших в акушерских, неонатальных и гинекологических отделениях, а также в женских консультациях вследствие: отсутствия отечественного стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии новорожденных; неточного применения на практике существующих стандартных определений случаев разных клинических форм ГСИ; недобросовестного отношения отдельных специалистов указанных подразделений к выполнению установленного регламента подачи экстренных извещений на случаи внугрибольничных ГСИ; исключения из категории внутрибольничных тех случаев ГСИ новорожденных, у которых первые признаки заболевания появились после выписки из родильного дома в домашних условиях.

2. В современных условиях ведущими возбудителями ГСИ в акушерских стационарах являются коагулазоотрицательные стафилококки, доля которых составляет более 30%. Для ГСИ, ассоциированных с коагулазоотрицательными стафилококками, как и для ГСИ в целом, характерно преимущественное вовлечение в эпидемический процесс детей раннего неонатального периода, преобладание в структуре клинических форм омфалита и конъюнктивита и отсутствие сезонных подъемов заболеваемости. Заражение детей первого месяца жизни возбудителями ГСИ происходит главным образом в акушерских стационарах, реже - в неонатальных отделениях детских больниц.

3. Фактором риска развития омфалита новорожденных с низкой

массой тела ребенка при рождении является более частая и длительная, чем среди «полновесных» детей, катетеризация пупочных сосудов, фактором риска пневмонии - процедура отсасывания слизи при искусственной вентиляции легких в случае микробной контаминации катетера руками персонала в момент его соединения с аспирационной трубкой электроотсасывателя.

4. Факторами риска ГСИ родильниц с физиологическим родораз-решением являются воспалительные заболевания мочеполовой системы в период беременности и продолжительные роды, а родильниц с родоразрешением посредством кесарева сечения - воспалительные заболевания мочеполовой системы, длительный безводный период, родовая деятельность до операции, длительное оперативное вмешательство, значительные кровопотери.

5. Внедрение мероприятий проекта «Мать и дитя» в работу учреждений родовспоможения является существенным ресурсом повышения качества и эффективности эпидемиологического контроля за ГСИ новорожденных и родильниц. В результате реализации проекта в опытных стационарах произошло снижение заболеваемости ГСИ новорожденных в 1,2 раза, родильниц - в 1,3 раза, тогда как в контрольных учреждениях, работающих по традиционным технологиям, был отмечен рост заболеваемости ГСИ новорожденных в 1,3 раза и стабилизация заболеваемости родильниц. Выкладывание новорожденного на живот матери после родов способствует формированию кожного микробиоценоза ребенка за счет материнской микрофлоры.

6. Условно-патогенные бактерии, выделенные из проб медицинских отходов после дезинфекции, по сравнению с микроорганизмами, изолированными до дезинфекционной обработки, обладают свойствами госпитальных штаммов: характеризуются полиантибиотикорезистент-ностью, устойчивостью к рабочему раствору дезинфектанта и наличием факторов вирулентности (гемолизины, лецитовителлаза, фибринолизин). При отсутствии в конкретном стационаре пациентов с признаками ГСИ выявление госпитальных штаммов микроорганизмов может быть достигнуто путем бактериологического исследования в плановом порядке продезинфицированных больничных отходов, прежде всего медицинских перчаток и перевязочного материала, которые особенно часто подвергаются микробной контаминации.

7. У каждого четвертого новорожденного, заболевшего омфалитом и конъюнктивитом, типичной клинике инфекции предшествует появление донозологических симптомов (слезотечение, отек или гиперемия конъюнктивы; отек или гиперемия пупочного кольца, отделяемое из пупочной раны). Росту заболеваемости ГСИ новорожденных может

предшествовать увеличение частоты носительства условно-патогенных микроорганизмов.

8. Разработано стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных, включающее обязательность наличия воспалительной реакции в легких на рентгенограмме грудной клетки и хотя бы одного из таких симптомов, как апноэ, хрипы, мокрота.

9. Экономический ущерб от случая внутрибольничных ГСИ в условиях работы лечебно-профилактических учреждений в системе медицинского страхования целесообразно определять как затраты на лабораторные исследования, антибактериальное и общеукрепляющее лечение плюс величина базового тарифа без заложенной в него средней стоимости обследования и лечения. По состоянию на 1 января 2008 г. экономический ущерб от случая негенерализованных форм ГСИ новорожденных (омфалит, конъюнктивит, ГСИ кожи) в среднем составил 7510 руб., что эквивалентно 306 долларам США или 209 евро. Экономический ущерб от случая послеродового эндометрита родильниц оказался равным 8722 руб., что соответствует 355 долларам США или 243 евро, от случая послеродового мастита - 7540 руб., что равнозначно 307 долларам США или 210 евро.

Практические рекомендации (ресурсы повышения качества и эффективности эпидемиологического надзора и контроля)

1. В целях выявления истинного уровня заболеваемости принять меры по устранению выявленных причин неполной регистрации ГСИ новорожденных и родильниц, а также применять на практике разработанное стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных {ресурс повышения качества эпидемиологического мониторинга информационной подсистемы эпидемиологического надзора).

2. Для оптимизации микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ГСИ в учреждениях родовспоможения осуществлять бактериологическое обследование пациентов как по эпидемическим показаниям, так и в плановом порядке. При отсутствии заболеваемости ГСИ ориентировать плановый поиск госпитальных штаммов возбудителей ГСИ на бактериологическое исследование продезинфицированных медицинских отходов. При расследовании неединичной заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц использовать методы молекулярно-генетического типирования возбудителей (ресурс повышения качества микробиологического мониторинга информационной подсистемы эпидемиологического надзора).

3. С целью предэпидемической диагностики ГСИ и проведения превентивных организационных, лечебных и противоэпидемических мероприятий осуществлять в акушерских стационарах динамическое слежение за формированием донозологических форм ГСИ новорожденных, включая частоту носительства условно-патогенных бактерий (ресурс повышения качества диагностической подсистемы эпидемиологического надзора и эпидемиологического контроля).

4. В целях профилактики омфалита среди новорожденных в учреждениях родовспоможения ограничить показания к проведению катетеризации пупочных сосудов. Для профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии новорожденных обеспечить строгое соблюдете санитарных правил и норм процедуры отсасывания слизи из зева и эндотрахеалыюй трубки при осуществлении искусственной вентиляции легких {ресурс повышения качества и эффективности эпидемиологического контроля).

5. Для оценки экономической эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий использовать рассчитанные величины экономического ущерба, наносимого одним случаем ГСИ новорожденных и родильниц (ресурс повышения качества и эффективности эпидемиологического контроля).

6. Внедрить в практику работы учреждений родовспоможения мероприятия, предусмотренные российско-американским проектом «Мать и дитя», в частности выкладывание новорожденного на живот матери и совместное пребывание новорожденного и родильницы в послеродовой палате {ресурс повышения качества и эффективности эпидемиологического контроля).

7. В целях определения стратегических направлений и выбора тактики мероприятий по предупреждению ГСИ организовать региональные координационно-методические комитеты по профилактике ВБИ и бактериологические референс-лаборатории по изучению свойств возбудителей ГСИ (ресурс повышения качества и эффективности управленческой подсистемы эпидемиологического надзора).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Эпидемиологическая оценка внедрения проекта «Мать и дитя» в учреждениях родовспоможения / Н.И. Маркович, В.И. Сергевнин, Н.П. Коробейников, Н.В. Вартапетова // Эпидемиол. и вакцинопроф. -2005.6.-С. 41-44.

2. Интенсивность эпидемического процесса и клинико-этиологическая структура внутрибольничных гнойно-септических инфекций у новорожденных с разной массой тела /В.И. Сергевнин, С.В. Редько, Н.И. Маркович, В.В. Старцева// Перм. мед. журн. - 2006. - № 2. - С. 129-133.

3.Сергевнин В.И. Внутригодовая динамика заболеваемости новорожденных и родильниц гнойно-септическими инфекциями в зависимости от частоты и времени плановых закрытий акушерских стационаров / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, С.В. Редько // Перм. мед. журн. - 2007. -№1-2.-С. 151-154.

4. Сергевнин В.И. Низкая масса тела и катетеризация пупочных сосудов как факторы риска гнойно-септических инфекций новорожденных / В.И. Сергевнин, С.В. Редько, Н.И. Маркович // Эпидемиол. и инф. бол. -2007. -№ 6. -С. 23-25.

5.Пути совершенствования микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, Н.С. Авдеева и др. // Казан, мед. журн. -2008. - Т. LXXXIX, № 5. - С. 725-728.

6. Изучение фено- и генотипов Pseudomonas aeruginosa, циркулирующих в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных / Т.И. Карпунина, М.В. Кузнецова, В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович и др. // Вест. Рос. ун-та дружбы народов. -2008. -Л» 6.-С, 268-271.

7. Влияние выкладывания новорожденного на живот родильницы на колонизацию кожных покровов ребенка материнской микрофлорой / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, И.С. Шарипова и др. // Педиатрия. - 2009. -Т. 87, №1.-С. 8-10.

8.Маркович Н.И. Новые формы организации профилактики внутрибольничных инфекций в Пермском крае / Н,И. Маркович // Перм. мед. журн.-2009.-№2.-С. 135-138.

9. Формирование кожного микробиоценоза новорожденного как фактор снижения гнойно-септической заболеваемости / В.И. Сергевнин, И.С. Шарипова, Н.С. Авдеева, Н.И. Маркович и др. // Акуш. и гинекол. -2009.-№3.-С. 61-63.

10. Эпидемиологическая оценка результатов санитарно-бактериоло-гических исследований медицинских отходов акушерского и хирургического стационаров / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, А.М. Савелова и др. // Эпидемиол. и инф. бол. - 2009. - № 6. - С. 15-21.

11. Карпунина Т.И. Способ выявления обсемененности объектов внешней среды грамотрицательными бактериями рода Pseudomonas и Acinetobacter. Патент РФ на изобретение № 2372406 от 10.11.2009 / Т.И. Карпунина, М.В. Кузнецова, Н.И. Маркович // Изобретения. Полезные модели: Бюллетень ФГУ "Федеральный институт промышленной собственности". - 2009. - № 31. - С. 829.

12. Роль совместного пребывания новорождешюго и родильницы в послеродовой палате акушерского стационара в формировании кожного микробиоценоза ребенка и профилактике гнойно-септических инфекций /

B.И. Сергевнин, Н.Г. Зуева, Н.И. Маркович, Т.А. Варецкая / Эпидемиол. и вакцинопроф.-2010.-№ 2.-С. 51-54.

13. Вспышка синегнойной инфекции среди новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии / Н.И. Маркович, В.И. Сергевнин, Е.В. Сармометов и др. // Эпидемиол. и вакцинопроф. - 2010. - № 3. -

C. 5-10.

14. Экономический ущерб от ведущих внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц / Н.И. Маркович, В.И. Сергевнин, P.P. Шарафутдиноваидр. //Эпидемиол. и инф. бол. -2010. -№4.-С. 26-29.

15. Стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии у доношенных и недоношенных новорожденных / П.С. Гусманова,

B.И. Сергевнин, Р.В. Хохряков, Н.И. Маркович и др. // Вест. Урал. мед. акад. науки.-2010.-№2.-С. 43-45.

Публикации в других изданиях:

16.0 характере этиологической структуры гнойно-септических инфекций новорожденных и росте заболеваемости внутриутробным сепсисом в последние годы / Д.В. Шмагин, В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович и др. // Теор. и прикл. пробл. эпидемиол. ипф. и паразит, бол. - Пермь, 2001. -

C. 65-68.

17. Предварительные итоги внедрения современных технологий инфекционного контроля в акушерском стационаре / О.М. Краева, И.И. Дьяконова, Н.С. Авдеева, A.B. Авдеев, А.Я. Колобов, E.H. Колосовская, Н.И. Маркович и др. // Акт. пробл. эпидемиол., диагн. и проф. внутрибол. инф. в акуш., пгаекол. и хирургии. Матер, per. науч. - практ. конф., поев. 10-летию образ, службы госп. эпидемиол. - Пермь, 2003. - С. 13-19.

18. Клиническое и эпидемиологическое значение оценки антибио-тикочувствительности микроорганизмов / Н.И. Маркович, Н.С. Авдеева, О.М. Краева и др. // Роль клин, микробиол. в проф. внутрибол. инф. Тез. докл. Рос. науч. - практ. конф. с межд. уч. 26-27 октября 2004 г. - М., 2004. -С. 61-62.

19. Оценка интенсивности эпидемического процесса и этиологической структуры гнойно-септических инфекций новорожденных по результатам ретроспективного анализа медицинской документации акушерского стационара и детской больницы / С.В. Редько, В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, 10.А. Захарова // Совр. вакцинопроф.: пробл. и персп. развития. Матер, науч. - практ. конф. - Пермь, 2005. - С. 188-193.

20. Маркович Н.И. Эффективность мероприятий проекта «Мать и дитя» по профилактике гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц / Н.И.Марковия, В.И. Сергевнин, C.B. Редько // Новые технол. в диагн. и леч. инф. бол. Тез. VII Рос. съезда инфекц. - Н. Новгород, 2006. -С. 44.

21. Сергевнин В.И. Некоторые проблемы организации контроля качества дезинфекции в лечебно-профилактических учреждениях /

B.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, C.B. Редько // Акт. пробл. эпидемиол. и проф. инф. бол. в России и странах Ближ. Зарубежья. Матер. Рос. науч. -практ. конф. с межд. уч. - Самара, 2006. - С. 294-295.

22. Бактериологическая экспертиза больничных отходов / Н.И. Маркович, Л.Г. Батуева, Э.О. Волкова и др. // Стратегия и тактика борьбы с внутрибол. инф. на совр. этапе развития медицины. Матер, межд. конгресса.-М., 2006.-С. 117-118.

23. Сергевнин В.И. Внутригодовая динамика заболеваемости новорожденных и родильниц гнойно-септическими инфекциями / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович,C.B. Редько //Стратегия и тактика борьбы с внутрибол. инф. на совр. этапе развития медицины. Матер, межд. конгресса. - М., 2006. -

C. 163-164.

24. Сергевнин В.И. Современные проявления эпидемического процесса гнойно-септических инфекций новорожденных / В.И. Сергевнин, C.B. Редько, Н.И. Маркович // Стратегия и тактика борьбы с внутрибол. инф. на совр. этапе развития медицины. Матер, межд. конгресса. - М., 2006. -С. 164-165.

25. Маркович Н.И. Пути оптимизации учета заболеваемости и организации микробиологического мониторинга за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями в Пермском крае / Н.И. Маркович, В.И. Сергевнин // Матер, науч. сессии Перм. гос. мед. акад. им. ак. Е. А. Вагнера. - Пермь, 2007.-C.il 4-116.

26. Маркович Н.И. Организация микробиологического мониторинга за возбудителями гнойно-септических инфекций / Н.И. Маркович, В.И. Сергевнин // Инф., вызыв. условно-патог. микроорг. Матер. Рос. науч. -практ. конф. -М., 2007. -С. 64-65.

27. Пейзаж возбудителей гнойно-септических инфекций, выделенных от пациентов хирургических и акушерских стационаров / А.М. Савелова, И.С. Шарипова, Н.С. Авдеева, О.Ю. Бадкова, В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович // Инф., вызыв. условно-патог. микроорг. Матер. Рос. науч. -практ. конф. -М., 2007. - С. 86-87.

28. Сергевнин В.И. О механизмах передачи возбудителей внутриболь-ничяых гнойно-септических инфекций / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович // Инф., вызыв. условно-патог. микроорг. Матер. Рос. науч. - практ. конф. - М., 2007.-С. 88-89.

29. О состоянии учета заболеваемости внутриболышчными инфекциями в Пермском крае / Н.И. Маркович, В.И. Сергевнин, Т.В. Канина, JI.H. Точилина // Науч. основы и медико-проф. технологии обеспечения санэпидблагополучия населения. Матер. Всерос. науч. - практ. конф. -Пермь, 2007.-С. 69-72.

30. Маркович Н.И. Совершенствование регламента учета заболеваемости и микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внутриболышчными гнойно-септическими инфекциями / Н.И. Маркович, В.И. Сергевнин // Матер. IX съезда Всерос. науч. - практ. общества эпидемиол., микробиол. и паразитол. - М., 2007. - Т. 2 - С. 55-56.

31. Проявления и некоторые факторы риска эпидемического процесса гнойно-септических инфекций новорожденных / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, С.В. Редько и др. // Матер. IX съезда Всерос. науч. -практ. общества эпидемиол., микробиол. и паразитол. - М., 2007. - Т. 2. -С. 75-76.

32. Сергевнин В.И. Проблемные вопросы и пути совершенствования предэпидемической диагностики / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович // Вест. Рос. военно-мед. акад. - 2008. - Прил. № 2. -'Ч. I. - С. 80-81.

33. Маркович Н.И. Оценка экономического ущерба от внутри-больничных гнойно-сентических инфекций родильниц / Н.И. Маркович // Вест. Рос. военно-мед. акад. -2008. -Прил. № 2. -Ч. II. -С. 475.

34. Маркович Н.И. Оценка экономического ущерба от внугриболь-ничных гнойно-септических инфекций новорожденных / Н.И. Маркович,

B.И. Сергевнин,P.P. Шарафутдшгова //Акт.пробл. обязат. мед. страхования. Матер, межрег. науч. -практ. конф.-Пермь, 2008. -С. 179-182.

35. Сергевнин В.И. Внутрибольничные инфекции и направления микробиологического мошггоринга / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович // Эпидемиол. ивакцинопроф.-2008. №2. - С. 25-28.

36. Эпидемиологическая интерпретация бактериологической экспертизы больничных отходов хирургического стационара / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, Т.В. Клюкина и др. // Стерил. и госп. инф. - 2008. - № 1. -

C. 36-39.

37. Учет внутрибольничных инфекций: проблемы и пути решения / Н.И. Маркович, В.И. Сергевнин, Т.В. Канина и др. // Стерил. и госп. инф. -2008.-№3.-С. 48-50.

38. Проблемы регистрации и факторы риска гнойно-септических инфекций родильниц / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, Н.Г. Зуева и др. // Стерил. игосп.инф.-2008.-№4.-С. 28-30.

39. Изучение фено-и генотипов Pseudomonas aeruginosa при микробиологическом мониторинге в акушерском стационаре / Т.И. Карпунина, М.В. Кузнецова, Н.И. Маркович, Н.С. Авдеева // Загрязнение окр. среды, адаптация, иммунитет ICEP 2008. Тез. докл. VII межд. конф. - Пермь-Н. Новгород-Пермь, 2008.-С. 42.

40. Частота встречаемости некоторых факторов вирулентности коагу-лазоотрицательных стафилококков, выделенных от новорожденных / Н.И. Маркович, В.И. Сергевнин, Н.С. Авдеева, О.Ю. Бажова//Пробл. совр. эпидемиол. Персп. средства и методы лабор. диагн. и проф. акт. инф. Тр. конф. - СПб., 2009. - С. 265.

41. Маркович Н.И. Оценка экономического ущерба от внутри-больничных послеродовых маститов / Н.И. Маркович // Пробл. совр. эпидемиол. Персп. средства и методы лабор. диагн. и проф. акт. инф. Тр. конф. -СПб., 2009 - С. 278.

42. О целесообразности отнесения к донозологическим формам гнойно-септических инфекций новорожденных токсической эритемы и слезотечения / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, И.С. Шарипова и др. // Матер. I Ежегод. Всерос. Конгресса по инф. бол. (Москва, 30 марта -1 апреля 2009 г.). -М., 2009. - Т. 7. - Прил. 1. - С. 194.

43. Оценка возможности заражения новорожденных возбудителями гнойно-септических инфекций / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, О.М. Пушкарева и др. // Матер. 1 Ежегод. Всерос. Конгресса по инф. бол. (Москва, 30 марта-1 апреля 2009 г.). -М., 2009. -Т. 7. -Прил. 1. - С. 255.

44. Можно ли считать токсическую эритему и слезотечение донозо-логическими формами гнойно-септических инфекций новорожденных? / Н.И. Маркович, В.И. Сергевнин, И.С. Шарипова и др. // Мед. альманах. -2009.-№ 2.-С. 80-81.

45. Оценка эпидемиологической эффективности мероприятий проекта «Мать и дитя» в акушерских стационарах / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, И.С. Шарипова и др. // Акт. вопр. инф. патол. Юбил. науч.-практ. конф., поев. 100-летию Ростовского НИИ микробиол. и паразитол. - Ростов-на-Дону, 2009.-С. 219-222.

46. Значимость референтных бактериологических исследований при организации эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями /Н.И. Маркович, В.И. Сергевнин, Н.С. Авдеева и др. // Вакцинопроф.: итоги, пробл., персп. Матер, науч.-практ. конф. -Пермь,2010.-С. 172-176.

47. Проблемы и решения некоторых вопросов эпидемиологии гнойно-септических инфекций в акушерских стационарах / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, Н.Г. Зуева и др. // Вакцинопроф.: итоги, пробл., персп. Матер, науч.-практ. конф. - Пермь, 2010. -С. 185-190.

Монография:

48. Внутрибольничные гнойно-септические инфекции новорожденных и родильниц (микробиологические и эпидемиологические аспекты) / В.И. Сергевнин, Э.С. Горовиц, Н.И. Маркович, М.В. Кузнецова, Т.И Карпунина. - Пермь, М.: Межд. изд. группа «Мед. книга», 20Ю.-288с.

Маркович Нина Ивановна

ЭПИДЕМИОЛОГО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ РЕСУРСЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И КОНТРОЛЯ ЗА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ НОВОРОЖДЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 25.02.2011. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Усл.печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 781.

ООО «Алекс-Прссс». 614070, г. Пермь, ул. Дружбы, 34.

На современном этапе развития общества ГСИ продолжают сохранять свою актуальность для практического здравоохранения в силу широкого распространения и социально-экономического значения [6, 80, 134, 167, 252, 293]. Особенно актуальна эта проблема для учреждений родовспоможения, в которых по данным выборочных исследований ГСИ переносят 10-15 % пациентов [67, 79, 217]. В то же время, несмотря на существенные успехи в изучении эпидемиологии ГСИ новорожденных и родильниц, целый ряд вопросов эпидемиологического надзора и контроля за ними остаются недостаточно разработанными и нуждаются в совершенствовании.

В последние годы среднероссийский показатель заболеваемости ГСИ новорожденных составляет 2-4 на 1000 детей, родившихся живыми, среди родильниц - 1-3 на 1000 родов [119, 120]. Считается, что истинная заболеваемость ГСИ новорожденных и родильниц в 4-5 раз превышает официально зарегистрированную [56, 96]. Между тем причины неполного учета заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц недостаточно ясны.

Согласно действовавшему до последнего времени приказу МЗ РФ № 345 от 26.11.1997 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» [137] и новому СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» [166] случаи ГСИ среди новорожденных, возникшие более чем через 7 дней после выписки, не считаются внутрибольничными, а значит предполагается, что их возникновение связано с инфицированием в домашних условиях. Однако доказательств, подтверждающих или исключающих возможность инфицирования новорожденных возбудителями ГСИ в быту после выписки из родильного дома, не приводится.

В соответствие с данными литературы, одной из ведущих нозологических форм ГСИ новорожденных в перинатальных центрах является внутрибольничная пневмония [45, 176]. Однако официально 7 регистрируемый уровень заболеваемости новорожденных пневмонией в Российской Федерации не соответствует истинному [119]. Во многом это связано с тем, что в стране до настоящего времени не разработано стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных. Следует, кроме того, отметить, что пневмония нередко регистрируется в виде вспышек в ОРИТ новорожденных на фоне ИВЛ. Описания подобных эпидемических ситуаций не всегда убедительны в части выявления причин, их вызывающих. При этом не ясна эпидемиологическая роль процедуры отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при ИВЛ.

В литературе практически отсутствует информация о проявлениях и факторах риска эпидемического процесса ГСИ новорожденных, вызванных коагулазоотрицательными стафилококками, которые являются в настоящее время ведущими возбудителями ГСИ в акушерских стационарах.

Считается, что одним из факторов риска развития внутрибольничных ГСИ новорожденных является их недоношенность [115, 134, 195]. Известно также, что критерием степени недоношенности ребенка может быть, в частности, низкая масса тела при рождении [195, 295]. Между тем в литературе имеются лишь единичные сообщения о связи заболеваемости ГСИ новорожденных с низкой массой тела [131]. С другой стороны у новорожденных нередко применяется катетеризация пупочных сосудов. Однако роль пупочных катетеров в формировании ГСИ остается недостаточно ясной.

Дискуссионным является вопрос относительно так называемых «донозологических» форм ГСИ новорожденных. Во-первых, до настоящего времени нет четкого определения понятия «донозологические формы ГСИ». По нашему мнению, донозологические формы ГСИ новорожденных это такие состояния, когда имеются отдельные патологические симптомы, характерные для ГСИ, но их совокупность еще недостаточна для постановки диагноза типичной ГСИ в соответствии со стандартным определением случая. 8

Во-вторых, перечень состояний, которые целесообразно было бы считать донозологическими формами ГСИ новорожденных, не определен. Нередко, например, донозологическими формами ГСИ считают состояния, которые по сути являются неинфекционными (токсическая эритема), либо встречаются при неинфекционных болезнях (слезотечение). В-третьих, предполагается, что появление донозологических форм ГСИ является предвестником осложнения эпидемиологической обстановки, т. е. роста заболеваемости клинически выраженными ГСИ. Однако убедительных доказательств того, что возникновение донозологических форм ГСИ среди новорожденных всегда сопровождается последующей регистрацией клинически выраженных форм ГСИ, а потому может рассматриваться в качестве предвестника манифестации эпидемического процесса, в научной литературе не представлено. Нет доказательств и того, что предвестником осложнения эпидемиологической обстановки по ГСИ среди новорожденных является увеличение носительства УПМ.

С 1999 г. на отдельных территориях нашей страны внедряется российско-американский проект «Мать и дитя», одной из задач которого является профилактика ГСИ у новорожденных и родильниц. Между тем эпидемиологическая оценка эффективности проекта в целом, а также конкретных его мероприятий, в частности выкладывания новорожденного на живот матери, до настоящего времени не проведена.

Одним из проблемных вопросов эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц является выявление госпитальных штаммов потенциально патогенных бактерий. В частности затруднен поиск таких штаммов при отсутствии случаев ГСИ. Возможно, что в подобных ситуациях поиск госпитальных штаммов может быть ориентирован на исследование больничных отходов, поскольку в них, несмотря на дезинфекционную обработку перед утилизацией, иногда обнаруживаются возбудители ГСИ.

В последние годы в ряде работ показана значимость методов молекулярно-генетического типирования возбудителей ГСИ для 9 установления эпидемиологических связей между больными [197]. Вместе с тем эффективность этого метода применительно к неединичной заболеваемости ГСИ новорожденных в акушерских стационарах пока что не изучена. В этом отношении особый интерес представляют ОРИТ новорожденных, где нередко возникают вспышки вентилятор-ассоциированных пневмоний. Описания подобных эпидемических ситуаций крайне скудны и не всегда убедительны в части выявления причин, их вызывающих. В связи с этим эпидемиологическое расследование причин таких вспышек с использованием генетического типирования возбудителей представляется актуальным.

Следует констатировать, что в научной литературе встречается крайне мало работ, направленных на оценку экономического ущерба от внутрибольничных ГСИ. Известен расчет, оценивающий экономический ущерб от одного случая ГСИ новорожденного, выполненный в 1992 г. [146]. Однако, учитывая длительный период времени, прошедший с этого момента, пользоваться данной величиной в современных условиях не представляется возможным. В настоящее время рассчитана величина экономических потерь при тяжелых случаях ГСИ новорожденных (сепсис, менингит, пневмония) [201, 207]. Вместе с тем стоимость негенерализованных форм ГСИ новорожденных (конъюнктивит, омфалит, ГСИ кожи), а также послеродового эндометрита и мастита у родильниц остается неизвестной. Кроме того следует иметь в виду, что в настоящее время изменились подходы к финансированию деятельности ЛПУ. Оплата медицинских услуг в системе медицинского страхования осуществляется на основе базовых тарифов, в связи с чем требуется внесение корректив в существующую методику расчета экономического ущерба от случая ГСИ.

Цель исследования

Определить эпидемиолого-микробиологические и организационные ресурсы оптимизации эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями новорожденных и

10 родильниц на основе изучения современных особенностей эпидемического процесса и его детерминант.

Задачи исследования

1. Изучить проявления эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц по данным официальной регистрации заболеваемости и результатам ретроспективного анализа медицинской документации. Выявить ведущие причины неполной регистрации внутрибольничных ГСИ новорожденных и родильниц.

2. Оценить эпидемиологическую роль катетеризации пупочных сосудов в формировании омфалита у «маловесных» новорожденных. Определить эпидемиологическую роль процедуры отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при ИВЛ в возникновении пневмонии новорожденных. Изучить факторы риска ГСИ родильниц после физиологических родов и операции кесарева сечения.

3. Изучить эпидемиологическую эффективность в отношении ГСИ российско-американского проекта «Мать и дитя» в целом и отдельных его мероприятий — совместного пребывания новорожденного и родильницы в послеродовой палате и выкладывания новорожденного на живот матери.

4. Разработать стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных.

5. Определить частоту формирования донозологических форм основных ГСИ новорожденных и целесообразность слежения за ними в условиях акушерского стационара. Выяснить, является ли увеличение частоты носительства УПМ среди новорожденных предвестником осложнения эпидемиологической обстановки по ГСИ.

6. Изучить антибиотикочувствительность, устойчивость к рабочим растворам дезинфектантов и факторы вирулентности микроорганизмов, выделенных из медицинских отходов до и после дезинфекционной обработки, оценить возможность бактериологической экспертизы продезинфицированных отходов для поиска госпитальных штаммов возбудителей ГСИ.

7. Адаптировать методику расчета экономического ущерба, наносимого случаем ГСИ, к работе ЛПУ в условиях медицинского страхования. Рассчитать стоимость случая ведущих (негенерализованных) клинических форм ГСИ новорожденных и родильниц.

8. Разработать рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными ГСИ.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Выявлены основные проявления эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц, вызванных доминирующими в настоящее время в акушерских стационарах коагулазоотрицательными стафилококками.

Доказано, что повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более частой и длительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов.

Выявлена эффективность метода генетического типирования возбудителей ГСИ в сочетании с результатами оценки их фенотипических признаков при изучении механизма формирования вспышки пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa, среди новорожденных ОРИТ.

Определена эпидемиологическая роль процедуры отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при ИВЛ.

Впервые доказана эпидемиологическая эффективность российскоамериканского проекта «Мать и дитя» в отношении ГСИ новорожденных и родильниц. Установлено, что послеродовое выкладывание новорожденного на живот родильницы способствует заселению кожи новорожденного ребенка материнской микрофлорой.

Впервые в Российской Федерации разработано стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных.

Определена частота формирования донозологических форм основных

ГСИ новорожденных. Доказано, что одним из предвестников регистрации

12 случаев типичных ГСИ среди новорожденных может быть увеличение частоты носительства УПМ.

Научно обоснована целесообразность бактериологического исследования продезинфицированных медицинских отходов для поиска госпитальных штаммов микроорганизмов при отсутствии в конкретном стационаре пациентов с признаками ГСИ.

Оптимизирована методика расчета экономического ущерба от случая ГСИ новорожденных и родильниц с использованием базового тарифа на медицинские услуги в условиях работы ЛПУ в системе медицинского страхования. Рассчитан экономический ущерб от случая ведущих ГСИ новорожденных (конъюнктивит, омфалит, ГСИ кожи, сочетанные формы ГСИ новорожденных) и родильниц (послеродовый эндометрит, мастит).

Практическая значимость работы Устранение выявленных причин неполной регистрации ГСИ новорожденных и родильниц и применение разработанного стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии новорожденных будет способствовать выявлению истинного уровня заболеваемости и соответственно результативности эпидемиологической диагностики как на учрежденческом, так и территориальном уровнях.

Реализация предложений по оптимизации микробиологического мониторинга за ГСИ новорожденных и родильниц в практических условиях позволит:

- ориентировать плановый поиск госпитальных штаммов возбудителей при отсутствии в конкретном стационаре пациентов с признаками ГСИ на бактериологическое исследование продезинфицированных медицинских отходов;

- осуществлять расследование причин и условий возникновения неединичной заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц с использованием молекулярно-генетического типирования возбудителей.

Организация динамического слежения за формированием донозологических форм ГСИ новорожденных, уровнем носительства УПМ в условиях акушерского стационара даст возможность улучшить предэпидемическую диагностику ГСИ и повысить качество и эффективность превентивных организационных, лечебных и противоэпидемических мероприятий.

Использование в практике здравоохранения знаний величины экономического ущерба, наносимого одним случаем ГСИ новорожденных и родильниц, позволит специалистам оценивать экономическую эффективность проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Внедрение в практику работы учреждений родовспоможения мероприятий, предусмотренных российско-американским проектом «Мать и дитя», будет способствовать снижению заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц.

Организация региональных координационно-методических советов по профилактике ВБИ и бактериологических референс-лабораторий по изучению свойств возбудителей ГСИ окажет существенную помощь эпидемиологам, акушерам-гинекологам и неонатологам в проведении мероприятий по профилактике ГСИ среди новорожденных и родильниц.

Положения, выносимые на защиту 1. Истинный уровень заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц существенно выше регистрируемого. Ресурсом оптимизации мониторинга заболеваемости ГСИ в учреждениях родовспоможения является устранение выявленных причин неудовлетворительной регистрации ГСИ и использование разработанного стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии новорожденных. Специфика эпидемического процесса ГСИ новорожденных в современных условиях определяется коагулазоотрицательными стафилококками.

2. Одним из факторов риска развития ГСИ новорожденных является низкая масса тела ребенка при рождении, а повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более частой и длительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов. Фактором риска формирования пневмонии новорожденных может быть процедура отсасывания слизи при искусственной вентиляции легких.

3. Существенным ресурсом повышения качества и эффективности эпидемиологического контроля за ГСИ новорожденных и родильниц является организация работы акушерских стационаров в соответствии с рекомендациями российско-американского проекта «Мать и дитя», предусматривающего комплекс мероприятий по антиинфекционной защите технологий родовспоможения.

4. Ресурсами повышения качества и эффективности эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц являются: слежение за частотой формирования донозологических форм ГСИ новорожденных в акушерских стационарах для предэпидемической диагностики, поиск госпитальных штаммов возбудителей ГСИ при отсутствии пациентов с признаками ГСИ путем бактериологической экспертизы продезинфицированных больничных отходов, использование рассчитанной стоимости случая ведущих ГСИ новорожденных и родильниц для оценки экономического ущерба и эффективности противоэпидемических мероприятий.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследований использованы при подготовке документов: «Клинико-организационное руководство по организации работы акушерского стационара на основе новых технологий родовспоможения и инфекционного контроля» (Российско-американское сотрудничество по здравоохранению, проект «Мать и дитя», 2003);

- СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»;

- проект новой редакции «Концепции профилактики внутрибольничных инфекций»;

- методические рекомендации «Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями» (Пермь, 2006);

- методические рекомендации «Алгоритм отбора проб клинического материала для бактериологического исследования с целью идентификации возбудителей гнойно-септических инфекций» (Пермь, 2006);

- информационно-методическое письмо «Оценка эпидемиологической эффективности внедрения проекта «Мать и дитя» в акушерских стационарах» (Пермь, 2010);

- приказ МЗ Пермского края № 549 от 18.04.2008 «О создании референс-лаборатории»;

- приказ МЗ Пермского края и Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю № 912/166 от 07.07.2008/11.07.2008 «О создании координационно-методического совета по профилактике внутрибольничных инфекций»;

- приказ муниципального управления здравоохранения администрации г. Перми № 220 от 29.06.2009 «О введении мониторинга за предпосылками и предвестниками осложнения эпидемиологической ситуации по заболеваемости ГСИ среди новорожденных и родильниц в акушерских отделениях города».

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс:

- кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ГОУ ВПО СпбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава;

- кафедры гигиенического воспитания, обучения и организации медицинской профилактики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО СпбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава;

- кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: итоговых совещаниях МЗ Пермского края с эпидемиологами и бактериологами ЛПУ (Пермь, 2003, 2004, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010), научно-практических конференциях МЗ Пермского края (Пермь, 2003, 2006,

2009, 2010), симпозиуме «Совершенствование медицинской помощи женщинам и детям» в рамках российско-американского проекта «Мать и дитя» (Владивосток, 2005), Международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006), научных сессиях ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава

Пермь, 2007, 2008), заседаниях Пермского отделения ВНПОЭМП (Пермь,

2005, 2006, 2007, 2008, 2010), IX съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007),

Всероссийской конференции «Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (Москва, 2007), конференциях в рамках XIV и XVI

Международной выставки «Медицина и здоровье» (Пермь, 2008, 2010).

Всего по материалам диссертации сделано 29 докладов, в т. ч. 2 — на республиканском, 5 — на международном уровне.

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак.

Е.А. Вагнера» Росздрава.

По материалам диссертации опубликована монография

Внутрибольничные гнойно-септические инфекции новорожденных и родильниц (микробиологические и эпидемиологические аспекты)» (Пермь,

Москва: Международная издательская группа «Медицинская книга», 2010), получено 2 свидетельства на интеллектуальный продукт «Способ

17 определения показаний к ротации дезинфицирующих средств в лечебно-профилактических учреждениях» № 73200700097 от 20 ноября 2007 г. и «Способ поиска госпитальных штаммов возбудителей гнойно-септических инфекций» № 73200700102 от 13 декабря 2007 г. Всего опубликовано 48 печатных работ, в т. ч. 15 — в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, моноавторских работ — 3.

выводы

1. Истинная заболеваемость новорожденных внутрибольничными ГСИ более чем в 10 раз выше регистрируемой. Неудовлетворительная регистрация заболеваемости новорожденных и родильниц обусловлена неполным выявлением заболевших в акушерских, неонатальных и гинекологических отделениях, а также в женских консультациях вследствие: отсутствия отечественного стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии новорожденных; неточного применения на практике существующих стандартных определений случаев разных клинических форм ГСИ; недобросовестного отношения отдельных специалистов указанных подразделений к выполнению установленного регламента подачи экстренных извещений на случаи внутрибольничных ГСИ; исключения из категории внутрибольничных тех случаев ГСИ новорожденных, у которых первые признаки заболевания появились после выписки из родильного дома в домашних условиях.

2. В современных условиях ведущими возбудителями ГСИ в акушерских стационарах являются коагулазоотрицательные стафилококки, доля которых составляет более 30%. Для ГСИ, ассоциированных с коагулазоотрицательными стафилококками, как и для ГСИ в целом, характерно преимущественное вовлечение в эпидемический процесс детей раннего неонатального периода, преобладание в структуре клинических форм омфалита и конъюнктивита и отсутствие сезонных подъемов заболеваемости. Заражение детей первого месяца жизни возбудителями ГСИ происходит главным образом в акушерских стационарах, реже — в неонатальных отделениях детских больниц.

3. Фактором риска развития омфалита новорожденных с низкой массой тела ребенка при рождении является более частая и длительная, чем среди «полновесных» детей, катетеризация пупочных сосудов, фактором риска пневмонии - процедура отсасывания слизи при искусственной вентиляции легких в случае микробной контаминации катетера руками персонала в момент его соединения с аспирационной трубкой электроотсасывателя.

4. Факторами риска ГСИ родильниц с физиологическим родоразрешением являются воспалительные заболевания мочеполовой системы в период беременности и продолжительные роды, а родильниц с родоразрешением посредством кесарева сечения — воспалительные заболевания мочеполовой системы, длительный безводный период, родовая деятельность до операции, длительное оперативное вмешательство, значительные кровопотери.

5. Внедрение мероприятий проекта «Мать и дитя» в работу учреждений родовспоможения является существенным ресурсом повышения качества и эффективности эпидемиологического контроля за ГСИ новорожденных и родильниц. В результате реализации проекта в опытных стационарах произошло снижение заболеваемости ГСИ новорожденных в 1,2 раза, родильниц — в 1,3 раза, тогда как в контрольных учреждениях, работающих по традиционным технологиям, был отмечен рост заболеваемости ГСИ новорожденных в 1,3 раза и стабилизация заболеваемости родильниц. Выкладывание новорожденного на живот матери после родов способствует формированию кожного микробиоценоза ребенка за счет материнской микрофлоры.

6. Условно-патогенные бактерии, выделенные из проб медицинских отходов после дезинфекции, по сравнению с микроорганизмами, изолированными до дезинфекционной обработки, обладают свойствами госпитальных штаммов: характеризуются полиантибиотикорезистентностью, устойчивостью к рабочему раствору дезинфектанта и наличием факторов вирулентности (гемолизины, лецитовителлаза, фибринолизин). При отсутствии в конкретном стационаре пациентов с признаками ГСИ выявление госпитальных штаммов микроорганизмов может быть достигнуто путем бактериологического исследования в плановом порядке продезинфицированных больничных отходов, прежде всего медицинских перчаток и перевязочного материала, которые особенно часто подвергаются микробной контаминации.

7. У каждого четвертого новорожденного, заболевшего омфалитом и конъюнктивитом, типичной клинике инфекции предшествует появление донозологических симптомов (слезотечение, отек или гиперемия конъюнктивы; отек или гиперемия пупочного кольца, отделяемое из пупочной раны). Росту заболеваемости ГСИ новорожденных может предшествовать увеличение частоты носительства условно-патогенных микроорганизмов.

8. Разработано стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных, включающее обязательность наличия воспалительной реакции в легких на рентгенограмме грудной клетки и хотя бы одного из таких симптомов, как апноэ, хрипы, мокрота.

9. Экономический ущерб от случая внутрибольничных ГСИ в условиях работы лечебно-профилактических учреждений в системе медицинского страхования целесообразно определять как затраты на лабораторные исследования, антибактериальное и общеукрепляющее лечение плюс величина базового тарифа без заложенной в него средней стоимости обследования и лечения. По состоянию на 1 января 2008 г. экономический ущерб от случая негенерализованных форм ГСИ новорожденных (омфалит, конъюнктивит, ГСИ кожи) в среднем составил 7510 руб., что эквивалентно 306 долларам США или 209 евро. Экономический ущерб от случая послеродового эндометрита родильниц оказался равным 8722 руб., что соответствует 355 долларам США или 243 евро, от случая послеродового мастита - 7540 руб., что равнозначно 307 долларам США или 210 евро.

Практические рекомендации (ресурсы повышения качества и эффективности эпидемиологического надзора и контроля)

1. В целях выявления истинного уровня заболеваемости принять меры по устранению выявленных причин неполной регистрации ГСИ новорожденных и родильниц, а также применять на практике разработанное стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных (ресурс повышения качества эпидемиологического мониторинга информационной подсистемы эпидемиологического надзора).

2. Для оптимизации микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ГСИ в учреждениях родовспоможения осуществлять бактериологическое обследование пациентов как по эпидемическим показаниям, так и в плановом порядке. При отсутствии заболеваемости ГСИ ориентировать плановый поиск госпитальных штаммов возбудителей ГСИ на бактериологическое исследование продезинфицированных медицинских отходов. При расследовании неединичной заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц использовать методы молекулярно-генетического типирования возбудителей (ресурс повышения качества микробиологического мониторинга информационной подсистемы эпидемиологического надзора).

3. С целью предэпидемической диагностики ГСИ и проведения превентивных организационных, лечебных и противоэпидемических мероприятий осуществлять в акушерских стационарах динамическое слежение за формированием донозологических форм ГСИ новорожденных, включая частоту носительства условно-патогенных бактерий {ресурс повышения качества диагностической подсистемы эпидемиологического надзора и эпидемиологического контроля).

4. В целях профилактики омфалита среди новорожденных в учреждениях родовспоможения ограничить показания к проведению катетеризации пупочных сосудов. Для профилактики вентилятор-ассоциированной

230 пневмонии новорожденных обеспечить строгое соблюдение санитарных правил и норм процедуры отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при осуществлении искусственной вентиляции легких {ресурс повышения качества и эффективности эпидемиологического контроля).

5. Для оценки экономической эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий использовать рассчитанные величины экономического ущерба, наносимого одним случаем ГСИ новорожденных и родильниц (ресурс повышения качества и эффективности эпидемиологического контроля).

6. Внедрить в практику работы учреждений родовспоможения мероприятия, предусмотренные российско-американским проектом «Мать и дитя», в частности выкладывание новорожденного на живот матери и совместное пребывание новорожденного и родильницы в послеродовой палате {ресурс повышения качества и эффективности эпидемиологического контроля).

7. В целях определения стратегических направлений и выбора тактики мероприятий по предупреждению ГСИ организовать региональные координационно-методические комитеты по профилактике ВБИ и бактериологические референс-лаборатории по изучению свойств возбудителей ГСИ {ресурс повышения качества и эффективности управленческой подсистемы эпидемиологического надзора).

Выражаю искреннюю благодарность и глубокую признательность научному консультанту доктору медицинских наук, профессору В.И. Сергеенину. Он не только направлял мою научную работу, но и помогал в преодолении различных организационных препятствий. Признательна рецензентам — доктору медицинских наук, профессору Ю.Н. Маслову, доктору медицинских наук, профессору Н.В. Исаевой, доктору медицинских наук, профессору И.И. Львовой за доброжелательное отношение, щадящую критику, конструктивные предлооїсения на этапе завершения диссертации. Сердечную благодарность выражаю директору Института экологии и генетики микроорганизмов УРО РАН, чл.-корр. РАН В.А. Демакову, кандидату биологических наук М.В. Кузнецовой, кандидату медицинских наук В.П. Коробову за методическую и практическую помощь при проведении молекулярно-генетических исследований. Благодарю заведующую бактериологической лабораторией МУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Перми Н.С. Авдееву, заведующую бактериологической лабораторией ГУЗ «Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн» Э.О. Волкову за методическую и практическую полющь при проведении бактериологических исследований. Особую благодарность и признательность выражаю врачам-эпидемиологам — кандидату медицинских наук И. С. Шариповой и кандидату медицинских наук C.B. Редько за неоценимую помощь в сборе первичного материала. Благодарю коллектив кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС во главе с доктором медицинских наук, профессором ИВ. Фелъдблюм за поддержку и интерес к моей работе. Отдельно хочу поблагодарить доктора медицинских наук, профессора Н.М. Коза за веру в меня, за глубокий и доброжелательный анализ моей работы. Выражаю сердечную благодарность министру здравоохранения Пермского края, кандидату медицинских наук Д.В. Тришкину, начальнику управления по организации медицинской помощи оісенщинам и детям, кандидату медицинских наук НИ Коробейникову за помощь в выполнении работы и внедрении результатов исследований в практику.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Характерной эпидемиологической тенденцией в области инфекционной патологии в современных условиях является возрастание частоты возникновения ВБИ, клинически проявляющихся в первую очередь гнойно-септическими состояниями, распространяющимися на все категории пациентов и связанными со всеми видами оказания медицинской помощи [123, 134, 233, 276, 309]. Особо остро эта проблема стоит в учреждениях родовспоможения. Высокие уровни заболеваемости новорожденных и родильниц, возникновение вспышек ГСИ в акушерских стационарах побудили ученых сосредоточиться, прежде всего, на выявлении закономерностей эпидемического процесса ГСИ в родильных домах. Результатом явилась разработка системы эпидемиологического надзора и основных мер борьбы и профилактики ГСИ новорожденных и родильниц [79]. Однако многие вопросы эпидемиологического надзора и контроля за ГСИ в акушерских стационарах до настоящего времени не решены. Перечислим лишь некоторые из них.

В разных субъектах РФ используются различные принципы учета заболеваемости, не вскрыты причины неполной регистрации ГСИ новорожденных и родильниц, нет однозначного мнения об истинной интенсивности эпидемического процесса ГСИ в учреждениях родовспоможения. Одной из причин низкого уровня регистрации внутрибольничной пневмонии новорожденных является отсутствие стандартного эпидемиологического определения случая.

Нет данных, подтверждающих или исключающих возможность заражения новорожденных возбудителями ГСИ в быту после выписки из родильного отделения.

Не определена эпидемиологическая роль катетеризации пупочных сосудов в формировании омфалита у новорожденных с малым весом (менее 2500 г).

Требуется изучение механизма формирования вспышек вентилятор-ассоциированных пневмоний среди новорожденных с использованием результатов молекулярно-генетического типирования возбудителей ГСИ. Не ясна эпидемиологическая роль процедуры отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при ИВЛ.

В научной литературе нет убедительных доказательств того, что увеличение частоты носительства УПМ среди новорожденных является предвестником осложнения эпидемиологической обстановки по ГСИ.

Дискуссионным остается вопрос относительно «донозологических» форм ГСИ новорожденных, нет четкого определения этого понятия, не определен перечень состояний, которые целесообразно было бы считать донозологическими формами. Нет доказательств того, что возникновение донозологических форм ГСИ среди новорожденных всегда сопровождается последующей регистрацией клинически выраженных форм ГСИ.

Не дана оценка эпидемиологической эффективности внедряемого в РФ с 1999 г. российско-американского проекта «Мать и дитя».

Не предложено вариантов поиска госпитальных штаммов возбудителей ГСИ при отсутствии типичных случаев инфекций.

Для оценки эффективности проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий необходимо знать величину экономического ущерба, наносимого одним случаем основных форм ГСИ новорожденных и родильниц, которая на сегодня не известна. При этом требуется внесение корректив в существующую методику расчета экономического ущерба от случая ГСИ, поскольку ЛПУ от бюджетного финансирования перешли на оплату медицинских услуг по базовым тарифам в системе ОМС.

Изложенное выше подтверждает актуальность нашей работы и оправдывает цель — определить эпидемиолого-микробиологические и организационные ресурсы оптимизации эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями

201 новорожденных и родильниц на основе изучения современных особенностей эпидемического процесса и его детерминант.

В результате проведенной работы было выявлено, что по данным официальной статистики, в Пермском крае за последние 10 лет (2000-2009 гг.) заболеваемость ГСИ новорожденных колебалась от 2,9 до 5,5 на 1000 детей, родившихся живыми, родильниц - от 1,1 до 4,5 на 1000 родов. В структуре официально регистрируемой заболеваемости ГСИ новорожденных за анализируемый период времени превалировал конъюнктивит (46,4 %). С 2006 г. стала регистрироваться пневмония новорожденных. В структуре официальной заболеваемости ГСИ родильниц Пермского края за весь анализируемый период стабильно преобладал эндометрит (79,8 %). В то же время оценка заболеваемости ГСИ новорожденных по данным анализа медицинской документации на примере одного из перинатальных центров Пермского края за 2000-2005 гг. показала, что истинная интенсивность эпидемического процесса ГСИ новорожденных (21,9 на 1000 родившихся живыми при учете заболеваемости до 7 дней после выписки из стационара) была в 11,5 раза выше официально регистрируемой (1,9 на 1000).

Изучение причин неполной регистрации ГСИ новорожденных и родильниц показало, что таковыми, в частности, являются: необоснованное изменение в неонатальных отделениях диагноза типичных ГСИ новорожденных на диагнозы «катаральный омфалит», «катаральный конъюнктивит», «вирусный конъюнктивит», «внутриутробная инфекция»; недобросовестное отношение отдельных медработников неонатальных, гинекологических отделений и женских консультаций к выполнению установленного регламента учета внутрибольничных ГСИ; искусственное выведение случаев ГСИ новорожденных и родильниц за пределы 7-дневного периода обязательной регистрации в результате определения возникновения патологического состояния не по дате заболевания, а по дате госпитализации. Следует отметить, что до сих пор у медицинских работников

202 имеет место боязнь карательных мер со стороны контролирующих организаций. Однако есть надежда, что этот барьер для учета ГСИ будет преодолен. Если раньше на руководителей ЛПУ в связи с высоким уровнем заболеваемости ГСИ специалисты Роспотребнадзора накладывали штрафные санкции, то в настоящее время на особом контроле находятся ЛПУ с отсутствием регистрируемой заболеваемости.

Для выявления истинного уровня заболеваемости новорожденных пневмонией мы разработали стандартное эпидемиологическое определение случая. При этом оказалось, что из 19 изученных клинических признаков 13 признаков у больных пневмонией встречались достоверно чаще, чем у больных ОРЗ. Такими признаками оказались: кашель, одышка, апноэ, фебрильная температура, проявления энцефалопатии, хрипы при аускультации, ослабленное дыхание, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, лейкопения, тромбоцитопения, наличие мокроты, выделение УПМ мокроты.

Расчет показателей чувствительности и специфичности клинических проявлений, которые встречались среди новорожденных с пневмонией достоверно чаще, чем в группе новорожденных с ОРЗ, показал, что такие признаки, как кашель, одышка, фебрильная температура тела, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, лейкопения, тромбоцитопения, выделение УПМ из мокроты, несмотря на высокую специфичность (93-100 %), обладали низкой чувствительностью (15-69 %). Проявления энцефалопатии, напротив, при 100 %-ной чувствительности имели низкую специфичность - 19 %. В то же время показатели чувствительности и специфичности апноэ, хрипов при аускультации и мокроты превышали 80%.

Анализ частоты встречаемости различных сочетаний ведущих симптомов у новорожденных с пневмонией позволил установить, что одновременно два признака пневмонии - апноэ и хрипы, апноэ и мокрота, хрипы и мокрота (в сочетании с другими менее чувствительными и

203 специфичными симптомами) наблюдалось соответственно у 86 ± 3,5; 89 ± 3,1; 88 ± 3,2 % больных. Столь же часто встречались одновременно три признака - апноэ, хрипы и мокрота - у 85 ± 3,6 % детей.

Оценка чувствительности и специфичности разных сочетаний трех ведущих симптомов пневмонии выявила, что эти показатели, как и показатели чувствительности и специфичности апноэ, хрипов и мокроты, встречающихся в виде моносимптома, во всех случаях превышали 80 %.

Таким образом, пневмония у новорожденных должна определяться на основании наличия воспалительной инфильтрации в легких по данным рентгенологического исследования и одного из таких признаков как апноэ, хрипы, мокрота. Применение данного стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии у новорожденных детей в практике работы неонатальных отделений может позволить оптимизировать работу по регистрации внутрибольничных пневмоний.

Оценка проявлений эпидемического процесса ГСИ по данным медицинской документации перинатального центра при учете случаев ГСИ в течение 30 дней после выписки из родильного дома показала, что в структуре клинических форм ГСИ новорожденных превалировал омфалит - 51,6 %. Реже встречался конъюнктивит - 29,1 %. Доля инфекций кожи, мочевыводящих путей и пневмонии была незначительной — 10,9 - 4,7 - 3,7 % соответственно.

Внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц по среднемноголетним данным характеризовалась стабильностью. Уровень заболеваемости в отдельные месяцы не превышал верхнего предела круглогодичной заболеваемости. При этом внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц не зависела ни от времени проведения, ни от числа плановых закрытий акушерских стационаров. Коэффициенты корреляции между количеством закрытий отдельных акушерских стационаров за анализируемый период времени и уровнем заболеваемости в них среди новорожденных и родильниц оказались недостоверными.

Среди возбудителей, выделенных от больных с ГСИ, преобладали грамположительные микроорганизмы (76,9 ± 1,9 %). Из числа грамположительных микроорганизмов доминировали КОС (44,4 ± 2,5 %). Именно эти микроорганизмы являлись ведущими в формировании конъюнктивита (55,4 ± 4,5 %), пневмонии (50 ± 11,8 %) и омфалита (в 27,7 ± 2,5 %). Среди КОС, изолированных от больных с ГСИ, было идентифицировано 11 видов. Доминирующее положение занимали S. epidermidis (48,2 %) и S. haemolyticus (21,2 %). Причем в 47,6 % случаев от новорожденных изолировали КОС в ассоциации с другими микроорганизмами. Количество вариантов ассоциаций составило 12. Чаще всего КОС выделяли в сочетании с Enterococcus spp. (38,2 %) и Streptococcus spp. (13,5 %). Вместе с тем в 52,4 % случаев КОС выделяли в монокультуре, что подтверждает этиологическую значимость этих микроорганизмов в формировании ГСИ новорожденных.

Проведенные нами исследования позволили восполнить дефицит информации о проявлениях эпидемического процесса ГСИ новорожденных, этиологически связанных с КОС. Максимальный уровень заболеваемости ГСИ, вызванных КОС, был выявлен среди детей раннего неонатального периода, доля новорожденных в возрасте до 7-го дня жизни включительно среди всех заболевших составила 51,2 %. В структуре клинических форм ГСИ, вызванных КОС, превалировали омфалит (51,2 %) и конъюнктивит (39,4 %). Многолетняя динамика заболеваемости ГСИ, связанных с КОС, характеризовалась выраженной тенденцией к увеличению со среднегодовым темпом 21,2 %. В то же время среднегодовой темп прироста частоты выделения S. aureus, а также прочих видов грамположительных возбудителей, оказался равным лишь 6,8 и 10,2 % соответственно. Отметим, что между заболеваемостью ГСИ в целом и ГСИ, вызванными КОС в монокультуре, выявлена прямая корреляционная зависимость (г = 0,9; I = 11,3). Внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ, вызванных КОС в ассоциациях с другими микроорганизмами и в монокультуре, характеризовалась стабильностью. Некоторое увеличение заболеваемости в отдельные месяцы года не являлось достоверным по отношению к среднемесячным показателям.

Следует отметить, что в 60-70 гг. прошлого столетия КОС рассматривались как непатогенные микроорганизмы [51]. Проведенное нами изучение факторов вирулентности КОС, выделенных от здоровых детей и от детей с признаками ГСИ, показало, что 63,2 % штаммов обладали гемолитической активностью, 7 % продуцировали ДНК-азу, 7 % образовывали биопленку. В отдельных случаях факторами вирулентности обладали сокпп и & Иаето1уйсш. Наиболее ярко присутствие факторов вирулентности было выражено у 5. ер!с!егт{сИ$. Так, штаммы & ергсЗегтгсИя, выделенные от новорожденных с признаками ГСИ, продуцировали гемолизины в 100 % случаев, ДНК-азу - в 23,7 ± 6,8 %, штаммы, полученные от здоровых детей, обладали данными свойствами в 9,3 ± 3,3 и 1,3 ± 1,3 % соответственно (р < 0,05 в обоих случаях). Пленку образовывали 23,7±6,8 % культур б'. ергс^егтгсНя, обнаруженных у детей с признаками ГСИ, и 5,3±2,6 % штаммов, изолированных от здоровых (р < 0,05). Наличие у КОС, особенно выделенных от детей с признаками ГСИ, таких факторов вирулентности как гемолитическая активность, продуцирование ДНК-азы, образование биопленки подтверждает этиологическую значимость этих микроорганизмов в формировании ГСИ новорожденных.

В связи с тем, что у части новорожденных, заболевших ГСИ, первые клинические симптомы заболевания появились в домашних условиях, мы оценили возможность их инфицирования в быту. При этом было установлено, что типичных случаев ГСИ, т. е. тех, которые бы соответствовали эпидемиологическому стандарту, у новорожденных в течение месяца после выписки из родильного дома не было. В то же время в 34,3 % случаев были

206 отмечены донозологические формы ГСИ. В целом доля детей с донозологнческимн формами ГСИ среди новорожденных в условиях села (41,9 ± 8,9 %) оказалась в 1,5 раза выше, чем среди детей, родившихся и проживающих в городе (27,1 ± 6,4 %). Однако эти различия не могли быть связаны с дефектами ухода за новорожденными, поскольку как в городе, так и на селе матери выполняли рекомендации педиатров, в семьях было все необходимое для ухода за новорожденными. Нарушения правил ухода за новорожденными были выявлены лишь в 2-х случаях (в 1,9 %). В одном случае мать не проводила обработку глаз, в другом - не обрабатывала кожные покровы и не купала ребенка. Так, на селе, где благоустройство жилья существенно различалось, среди детей, проживающих в частном доме, частота возникновения донозологических форм ГСИ (41,9 ± 8,9) была практически такой же, что и среди новорожденных, проживающих в благоустроенных квартирах (37,9 ± 9). Размер жилой площади на 1 человека в семьях, где были новорожденные с донозологическими признаками ГСИ, и в семьях, где новорожденные были здоровыми, составил в городе 8,1 ± 2, 9 и 7,8 ± 3,5 (р > 0,05), на селе - 10,3 ± 3,3 и 9,1 ± 3,7 (р > 0,05). Средний доход на 1 чел. в месяц в городе соответственно составил 4690 ± 1065,9 и 5042 ± 1128,5 (р >0,05), на селе - 3395 ± 998,7 и 3577 ± 1215,2 (р > 0,05).

Учитывая то обстоятельство, что донозологические формы ГСИ у новорожденных регистрировались на фоне соблюдения матерями правил ухода за детьми, причем вне зависимости от характера жилищных условий и материального дохода семьи, можно утверждать, что заражение детей первого месяца жизни возбудителями ГСИ происходит главным образом в акушерских стационарах. Повышенная заболеваемость новорожденных донозологическими формами ГСИ на селе, очевидно, связана с более низким уровнем противоэпидемического режима сельского акушерского стационара, где были выявлены нарушения архитектурно-планировочного характера, дефицит помещений и площадей, по сравнению с городским.

Согласно литературным данным, основным фактором риска возникновения и распространения ГСИ новорожденных является лечебно-диагностический процесс, причем одной из эпидемиологически опасных процедур считается катетеризация сосудов. Последняя наиболее часто применяется у недоношенных детей с малым весом при рождении и сопряжена с различными инфекционными осложнениями местного (флебит с последующим нагноением в месте постановки катетера) и системного (инфекции кровотока, остеомиелит, сепсис) характера, возникающими вследствие гематогенного распространения возбудителя из колонизированного микроорганизмами катетера [40, 65, 131, 205]. Однако данных о влиянии процедуры катетеризации сосудов на частоту развития омфалита у новорожденных не приводится. Учитывая вышесказанное, мы провели оценку роли катетеризации сосудов в формировании омфалита у маловесных новорожденных. Оказалось, что чем меньше была масса тела детей при рождении, тем чаще они болели ГСИ. Уровень заболеваемости ГСИ новорожденных с массой тела до 2500 г - «маловесных» (250,6 ± 20,5 на 1000 детей соответствующей массы) оказался в 18,3 раза выше, чем детей с массой тела более 2500 г - «полновесных» (13,7 ±1,4, р < 0,05). Линейный коэффициент корреляции между заболеваемостью и массой тела составил минус 0,9 ± 0,1 (1 = 9). Повышенный уровень заболеваемости среди «маловесных» новорожденных определялся всеми клиническими формами ГСИ. Вместе с тем в наибольшей степени эти различия определялись омфалитом. Заболеваемость этой формой ГСИ среди «маловесных» (152,1 ± 16,8 на 1000) была в 25,8 раза выше, чем среди «полновесных» (5,9 ± 0,9). В структуре ГСИ среди «маловесных» новорожденных омфалит особенно превалировал. Заболеваемость этой формой ГСИ среди них оказалась в 2,3 раза выше, чем заболеваемость конъюнктивитом, и в 6,2 — 69,1 раза выше, чем заболеваемость другими формами ГСИ (р < 0,05 во всех случаях). Среди «полновесных» детей заболеваемость омфалитом

5,9 ± 0,9) не отличалась от заболеваемости конъюнктивитом (4,9 ± 0,8) и лишь в 4,5 — 7,4 раза превышала заболеваемость другими клиническими формами ГСИ. Как и предполагалось, в анамнезе «маловесных» новорожденных, заболевших омфалитом, эта процедура фигурировала в 2,2 раза чаще, чем у «полновесных» детей (р < 0,05). Коэффициент корреляции между частотой встречаемости катетеризации у детей, заболевших впоследствии омфалитом, и массой их тела при рождении оказался равным минус 0,8 (t = 2,8). Следовательно, можно считать, что повышенный уровень заболеваемости омфалитом «маловесных» новорожденных обусловлен более частым по сравнению с «полновесными» проведением у них катетеризации пупочных сосудов. Было также установлено, что заболеваемость омфалитом среди новорожденных, получавших пупочную катетеризацию, зависела от продолжительности катетеризации и появлялась среди новорожденных, у которых пупочный катетер находился в сосудах двое суток и более. При этом коэффициент корреляции между числом дней катетеризации и частотой развития омфалита составил 0,9 (t = 11,3). Построение регрессионной модели зависимости заболеваемости омфалитом от длительности катетеризации показало, что с увеличением продолжительности катетеризации на одни сутки, заболеваемость омфалитом возрастает на 54,3 %о.

Таким образом, низкая масса тела ребенка при рождении является фактором риска развития внутрибольничных ГСИ. Особенно часто среди детей с низкой массой тела регистрируется омфалит. Повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более частой и продолжительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов.

В ходе выполнения работы мы наблюдали вспышку синегнойной инфекции, возникшей в ОРИТ новорожденных одного из перинатальных центров г. Перми. Анализ возникшей ситуации показал, что всего за период с января по июнь 2008 г. в ОРИТ новорожденных было выявлено 42 ребенка, вицеляющих P. aeruginosa. Увеличение количества детей, выделяющих

209 синегнойную палочку, началось в апреле. Если в январе, феврале, марте регистрировалось 1-2 случая выделения указанного микроорганизма, то в апреле количество таких случаев составило 6, в мае — 18, в июне — 13. Синегнойная палочка была обнаружена в слизи из зева новорожденных, мокроте, а также в секрете из эндотрахеальной трубки. В январе-марте показатель частоты выделения синегнойной палочки на 1000 детей, прошедших через отделение, колебался от 27,8 ± 11,4 до 83,3 ± 19,3, в апреле он составил уже 187,5 ± 60,2, а в мае и июне достиг значения 400 ± 75,6 и 393,9 ± 75,4 соответственно. При этом если в январе-марте носительство не сопровождалось какими-либо клиническим проявлениями, то с апреля по июнь из числа инфицированных у 8 детей были выявлены клинические признаки пневмонии: в апреле диагноз «пневмония» был поставлен одному ребенку, в мае - трем, в июне - уже четырем детям.

В результате генетического типирования 36 культур P. aeruginosa, изолированных от новорожденных и из больничной среды, было установлено, что 33 (91,7 ± 4,6 %) штамма имели идентичные электрофоретические RAPD-профили и являлись близкородственными. Лишь 2 изолята, выделенные от новорожденных, и 1 - из внешней среды отличались на три и более генетических события и не имели отношения к вспышке.

Из числа медицинских манипуляций, проводившихся новорожденным в ОРИТ, наиболее распространенной была ИВЛ с последующим отсасыванием секрета из эндотрахеальной трубки и зева с помощью низковакуумного электроотсасывателя «Basic 036». В связи с этим был проведен анализ частоты формирования носительства Р. aeruginosa в зависимости от предшествующей процедуры ИВЛ с помощью аналитического исследования «случай-контроль». Среди детей — носителей синегнойной палочки были выделены 2 группы: дети, находившиеся на ИВЛ с последующим отсасыванием секрета, и дети, не подвергавшиеся ИВЛ.

Аналогичные группы были выделены среди новорожденных, не являвшихся

210 носителями P. aeruginosa. Для измерения статистической связи носительства и частоты ИВЛ был произведен расчет критерия соответствия (хи-квадрат) за каждый месяц 2008 г. Достоверным считали значение критерия > 3,84.

Результаты анализа показали, что максимальные показатели распространенности синегнойной инфекции среди детей, находившихся на ИВЛ, были зарегистрированы в мае (468,8 ± 34,9 на 1000 новорожденных, подвергавшихся ИВЛ) и июне (421,1 ± 34,5). В январе, феврале и марте они были существенно ниже: 50 ± 15,2, 125 ± 23,1 и 40 ± 13,7. Критерий хи-квадрат между частотой выделения синегнойной палочки и ИВЛ в январе, феврале и марте составил лишь 0,01; 0,12 и 2,24 соответственно. В апреле он оказался равным 4,41. Следовательно, пусковым фактором возникновения синегнойной инфекции следует считать процедуру ИВЛ с последующим отсасыванием секрета с помощью аппарата «Basic 036». В момент соединения аспирационной трубки электроотсасывателя «Basic 036» с одноразовым катетером, с помощью которого производилось отсасывание слизи, происходила его контаминация за счет рук персонала. Данный факт подтвержден результатами бактериологических исследований. Так, ребенок А. находился на ИВЛ, выделил P. aeruginosa из зева. Отсасывание слизи данному ребенку производила медсестра Р., с рук которой выделена P. aeruginosa. С аспирационной трубки электроотсасывателя, с помощью которого производилось отсасывание слизи, также выделена P. aeruginosa.

Показатель соответствия между частотой выявления синегнойной палочки и ИВЛ мае и июне оказался равным 1,3 и 0,0001, т. е. был не достоверным, в связи с чем можно предположить, что. по мере развития вспышки к ИВЛ присоединились другие факторы риска. Об этом свидетельствуют также достаточно высокие показатели распространенности

P. aeruginosa в мае и июне среди детей, не подвергавшихся ИВЛ, которые были равны 230,8 ± 48,3 и 357,1 ± 55 на 1000 детей, не получавших названную процедуру, и результаты бактериологического контроля микробной обсемененности объектов больничной среды в ОРИТ

211 новорожденных. Если в январе-мае Р. aeruginosa с объектов больничной среды не высевалась, то в июне в 16,7 ± 4,8 % смывов была выделена синегнойная палочка (аспирационная трубка и бутыль электроотсасывателя, руки персонала, крышка емкости для дезраствора, локтевой смеситель), т. е. произошло накопление синегнойной палочки на объектах больничной среды, которые, по-видимому, стали выполнять роль источников и одновременно факторов передачи Р. aeruginosa, что и пролонгировало в мае-июне эпидемическую ситуацию.

При анализе антибиотикочувствительности Р. aeruginosa установлено, у большей части изолятов Р. aeruginosa, выделенных от новорожденных, на фоне сохранения чувствительности к карбапенемам, амикацину и ципрофлоксацину к разгару вспышки произошло формирование устойчивости к цефалоспориновой группе антибактериальных препаратов, что является одним из признаков госпитальности штамма. Количество штаммов, резистентных к цефоперазону увеличилось с 16,7 % в апреле до 69,6 % в июне. Культур, резистентных к цефепиму, в период с января по апрель не было, в июне их доля составила также 69,6 %.

Определение чувствительности синегнойной палочки к дезинфицирующим средствам, используемым в отделении показало, что в ОРИТ новорожденных сформировались штаммы Р. aeruginosa, устойчивые к рабочим растворам дезинфицирующих средств, что является дополнительным подтверждением формирования госпитального штамма.

Была выявлена также гетерогенность популяции синегнойной палочки по признаку пленкообразования с преобладанием изолятов с высоко выраженной степенью этого признака, что было характерно как для штаммов, выделенных от новорожденных, так и изолированных из внешней среды. Полученные данные указывают на то, что большинство возбудителей отличались значительной вирулентностью, что присуще госпитальному штамму.

Таким образом, использование молекулярно-генетического типирования возбудителя в сочетании с изучением его фенотипических признаков позволило установить, что вспышка синегнойной инфекции среди новорожденных в ОРИТ возникла вследствие микробной контаминации катетера для отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при процедуре искусственной вентиляции легких за счет рук персонала в момент соединения катетера с аспирационной трубкой электроотсасывателя. Эпидемическая ситуация развивалась таким образом, что появлению пневмонии среди новорожденных в апреле предшествовало увеличение количества носителей Р. aeruginosa с января по март. Следовательно, увеличение частоты носительства УПМ среди новорожденных можно считать предвестником осложнения эпидемиологической обстановки, появление которого целесообразно учитывать при осуществлении предэпидемической диагностики ГСИ.

Проведенное нами изучение факторов риска ГСИ среди родильниц подтвердило данные литературы о том, что наиболее существенными факторами риска формирования ГСИ у родильниц с физиологическими родами являются воспалительные заболевания мочеполовой системы в период беременности и длительное течение родов. Среди родильниц с родоразрешением посредством кесарева сечения такими факторами, помимо самого оперативного вмешательства, оказываются воспалительные заболевания МПС в период беременности, длительное проведение кесарева сечения, наличие родовой деятельности и длительного безводного периода до операции, значительная кровопотеря во время операции.

Одной из первых территорий, где внедрялись мероприятия российскоамериканского проекта «Мать и дитя» был Пермский край. Нами впервые проведена эпидемиологическая оценка этого проекта и установлено, что в учреждениях наблюдения, внедривших технологии проекта, интенсивность эпидемического процесса ГСИ среди новорожденных в период работы по проекту (2001-2004 гг.) по сравнению с периодом до внедрения проекта

213

1998-2000 гг.) снизилась в 1,2 раза (р < 0,05). В то же время заболеваемость новорожденных в учреждениях сравнения, работающих по традиционным технологиям, возросла в 1,3 раза (р < 0,05). Анализ заболеваемости ГСИ родильниц выявил снижение интенсивности эпидемического процесса в опытных стационарах в 1,3 раза (р < 0,05). В контроле показатель заболеваемости не изменился.

В опытных акушерских стационарах за период функционирования по принципу «Мать и дитя» улучшились показатели санитарно-бактериологического фона. Количество нестандартных смывов на колиформные бактерии и стафилококк уменьшилось в 1,6 раза, проб воздуха на бактериальную обсемененность - в 2, на стерильность - в 2,2 раза (р < 0,05 во всех случаях). В то же время в акушерских стационарах, работающих в обычном режиме, снизилось лишь число нестандартных проб на стафилококк и стерильность, причем с меньшей кратностью (1,4 и 2 раза). Количество нестандартных проб на колиформные бактерии не изменились, а число нестандартных проб воздуха даже возросло.

Таким образом, внедрение мероприятий проекта «Мать и дитя» в работу акушерских стационаров привело к улучшению показателей санитарно-бактериологического фона акушерских отделений и снижению заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц.

Наиболее важными мероприятиями проекта «Мать и дитя» являются совместное пребывание матери и ребенка в послеродовой палате и организация раннего физического контакта новорожденного и матери путем выкладывания ребенка на живот родильницы сразу после родов.

Относительно эффективности совместного пребывания матери и ребенка в послеродовой палате в литературе представлен ряд работ [63, 145]. Что же касается выкладывания новорожденного на живот родильницы, то доказательств эффективности этого мероприятия фактически нет, поскольку вопрос зависимости заселения материнской микрофлорой кожных покровов и слизистых новорожденного от длительности выкладывания ребенка на

214 живот матери в литературе не обсуждается. Поэтому мы оценили влияние совместного пребывания новорожденного и родильницы в послеродовой палате акушерского стационара и выкладывания новорожденного на живот родильницы на микробную колонизацию кожи ребенка и заболеваемость ГСИ.

Результаты нашей работы подтвердили позитивное влияние совместного пребывания новорожденного и родильницы в послеродовой палате акушерского стационара на заболеваемость ГСИ новорожденных за счет максимально тесного контакта между родильницей и новорожденным и разобщения их от других пациентов, а также от медицинского персонала. Заболеваемость ГСИ среди новорожденных в палатах совместного пребывания (3,4 ± 1,6 на 1000) оказалась в 2,6 раза ниже, чем в палатах с раздельным пребыванием (8,8 ± 1,6; р < 0,05).

Изучения выкладывания новорожденного на живот матери показало, что частота микробного обсеменения кожи живота родильниц в течение трех дней после родов не изменилась и составила в группе наблюдения в родах 90 %, через 3 дня - 86,7 %, в группе сравнения - 93,3 и 96,7 % соответственно. Частота выделения бактерий из цервикального канала родильниц после родов возросла с 40 до 66,4 % в группе наблюдения и с 36,7 до 73,3 % - в группе сравнения (р < 0,05 в обоих случаях). Среди новорожденных в группе наблюдения показатель микробной колонизации увеличился незначительно - с 73,3 до 83,3% (р > 0,05), в группе сравнения существенно - с 80 до 96,7 % (р < 0,05). Количество штаммов и видов микроорганизмов на коже родильниц в течение трех дней после родов существенно не изменилось ни в группе наблюдения, ни в группе сравнения.

При исследовании отделяемого цервикального канала родильниц количество микроорганизмов возросло в группе наблюдения с 17 штаммов 10 видов до

29 штаммов 14 видов, в группе сравнения — с 13 штаммов 5 видов до 26 штаммов 9 видов. Количество микроорганизмов, выделенных с кожи новорожденного, уменьшилось в течение трех дней после родов в группе

215 наблюдения с 38 штаммов 13 видов до 34 штаммов 8 видов, в группе сравнения - с 44 штаммов 13 видов до 40 штаммов 10 видов.

При исследовании отделяемого цервикального канала родильницы и кожи новорожденного совпадение пар по виду микроорганизмов в родах наблюдалось лишь в 6,7 ± 4,5 % случаев как в группе наблюдения, так и в группе сравнения. Через 3 дня количество одинаковых пар по виду возбудителя существенно не увеличилось и составило 16,7 ± 6,8 в группе наблюдения и 10 ± 5,5 % в группе сравнения. Не произошло и существенного увеличения частоты совпадений пар по антибиотикофенотипу микроорганизмов, изолированных из цервикального канала родильниц и с кожи новорожденных. В родах таких совпадений не отмечалось вообще, а через 3 дня после родов доля пар с одинаковыми антибиотикофенотипами бактерий составила лишь 3,3 % в группе наблюдения и столько же в группе сравнения. В то же время по результатам исследования кожи родильницы и новорожденного непосредственно после родов микроорганизмы по виду совпали у 10 ± 5,5 % пар группы наблюдения и у такого же количества пар группы сравнения. На 3-й день показатель видового совпадения микроорганизмов среди этих пар увеличился до 30 ± 8,3 % в группе сравнения и еще более в группе наблюдения - до 46,6 ±9,1 % (р < 0,05 в обоих случаях). Сходные тенденции отмечались и при оценке результатов антибиотикограмм микроорганизмов, изолированных при исследовании кожи родильницы и ребенка. В течение трех дней после родов доля одинаковых пар по антибиотикофенотипу в группе сравнения возросла незначительно - с

0 до 10 ± 5,5 % (р > 0,05). Вместе с тем в группе наблюдения увеличение этого показателя было достоверным и выраженным - с 0 до 33,3 ± 8,3 % р < 0,05). При этом показатель совпадения пар по фенотипическому признаку изолированных микроорганизмов в группе наблюдения (33,3 %) по сравнению с группой сравнений (10 %) оказался в 3,3 раза выше (р < 0,05).

Следует отметить, что совпадение пар «Родильница-новорожденный» по виду и антибиотикофенотипу выделенных бактерий было выявлено

216 исключительно по КОС. Увеличение частоты совпадений по виду и антибиотикофенотипу микроорганизмов, изолированных с кожных покровов родильниц и новорожденных, на фоне предшествующего выкладывания детей на живот матери свидетельствует о том, что послеродовый кожный контакт ребенка и родильницы играет весьма существенную роль в формировании кожного микробиоценоза новорожденного, что может способствовать профилактике экзогенного инфицирования ребенка возбудителями ГСИ.

Важной составляющей эффективного эпидемиологического надзора за внутрибольничными ГСИ является микробиологический мониторинг. Между тем существующие в настоящее время рекомендации относительно направлений и порядка проведения микробиологических исследований в системе профилактики ГСИ, в т. ч. в акушерских стационарах, противоречивы и не объединены каким-либо регламентирующим документом. В связи с этим нами на региональном уровне разработаны и утверждены методические рекомендации «Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями» (Пермь, 2006).

По нашему мнению, микробиологический мониторинг за внутрибольничными ГСИ представляет собой комплекс мероприятий, обеспечивающих постоянное слежение за циркуляцией УПМ среди пациентов и на объектах больничной среды, а также изучение эпидемиологически значимых свойств этих микроорганизмов. Соответственно в структуре микробиологического мониторинга целесообразно выделить 3 направления: микробиологический мониторинг пациентов, микробиологический мониторинг больничной среды, изучение эпидемиологически значимых свойств изолированных микроорганизмов.

Важнейшей составляющей микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ГСИ является выявление госпитальных штаммов, поскольку не все циркулирующие в стационаре

217 микроорганизмы определяют эпидемиологическую ситуацию в стационаре. Особо остро эта проблема стоит при отсутствии клинически выраженных случаев ГСИ. В связи с этим мы предположили, что в подобных ситуациях поиск госпитальных штаммов может быть ориентирован на исследование больничных отходов, поскольку в них, несмотря на дезинфекционную обработку перед утилизацией, иногда обнаруживаются возбудители ГСИ [124, 125, 153]. Свою гипотезу мы проверили с помощью бактериологических исследований. Результаты показали, что в роддоме до дезинфекции количество проб больничных отходов, содержащих УПМ, составило 75,3 %. При этом максимально контаминированными (в 100 % случаев) были медицинские перчатки. Инфицированность перевязочного материала и мединструментария была равна 83,3 и 45,2 % соответственно. После дезинфекции доля проб отходов акушерского стационара, контаминированных возбудителями ГСИ, составила 5,4 %. Было выделено 5 штаммов бактерий, из них 4 штамма с перчаток и 1 штамм - с перевязочного материала. Инфицированность перчаток снизилась до 15,4 %, перевязочного материала - до 2,8 %. В хирургическом отделении до дезинфекции количество проб больничных отходов, содержащих УПМ, составило 39,6 %. При этом максимально высокой была инфицированность перевязочного материала - 90 %, тогда как мединструментария - лишь 20,5 %. После дезинфекции доля контаминированных проб оказалась равной 4,3 %, причем все штаммы были изолированы из перевязочного материала, а его инфицированность составила 15,7 %.

Оценка пейзажа микроорганизмов, выделенных из медицинских отходов, показала следующее. В роддоме до дезинфекции из отходов было выделено 82 культуры, преобладали КОС (42,7 %). После дезинфекции из отходов акушерского стационара было выделено 5 культур, в т. ч.

Staphylococcus cohnii, Enterococcus faecium, Enterococcus avium, Klebsiella terrigena с перчаток и Esherichia coli — с перевязочного материала. В хирургическом стационаре до дезинфекции всего было изолировано 229

218 штаммов, так же как и в роддоме, преобладали КОС (43,2 %). После дезинфекции из отходов хирургического стационара было выделены 11 культур: 2 штамма Staphylococcus aureus, 5 — S. epidermidis, 2 — Enterococcus faecium и 2 — Enterococcus faecalis. Причем все культуры были изолированы с перевязочного материала.

Оценка антибиотикочувствительности микроорганизмов, изолированных из медицинских отходов акушерского стационара, показала, что удельный вес резистентных микроорганизмов после дезинфекционной обработки по сравнению с периодом до дезинфекционной обработки увеличился. В хирургическом стационаре наблюдалась аналогичная тенденция.

Следует отметить, что пейзаж микроорганизмов, выделенных из медицинских отходов, в значительной степени совпадал с пейзажем возбудителей, изолированных от пациентов с ГСП. В период проведения исследований в изучаемом акушерском стационаре от больных ГСИ было выделено 14 штаммов УПМ. Доминирующее положение, как и в структуре микроорганизмов, изолированных из медицинских отходов, занимали КОС (57,1 %). В хирургическом отделении от больных ГСИ были изолированы 2 культуры — S. aureus и Е. faecium. При этом выделенные от больных микроорганизмы как в акушерском, так и в хирургическом стационаре также имели выраженную устойчивость к антибиотикам. В целом результаты изучения антибиотикочувствительности микроорганизмов свидетельствуют о том, что антибиотикорезистентные культуры, т. е. культуры, обладающие одним из свойств госпитального штамма, встречаются после дезинфекции в отходах чаще, чем до их обработки.

Микроорганизмы, изолированные из больничных отходов после дезинфекционной обработки в роддоме и хирургическом стационаре, оказались устойчивыми к используемым дезсредствам - 0,1 % раствору клорсепта и 0,1 % раствору деохлора. В то же время музейные культуры

S. aureus, Е. faecalis и Е. coli) к этим дезсредствам были чувствительными.

219

Следовательно, факт обнаружения микроорганизмов в медицинских отходах после дезинфекционной обработки был связан не с низким качеством дезинфектанта или дефектами организации дезинфекции, а с устойчивостью изолированных возбудителей к используемым препаратам.

Важнейшим признаком госпитального штамма является наличие факторов вирулентности. Проведенное нами изучение параметров вирулентности стафилококков показало, что в роддоме до дезинфекции медицинских отходов все выделенные 26 штаммов S. cohnii продуцировали гемолизины, но не обладали лецитовителлазной и фибринолитической активностью. Выделенный после дезинфекции штамм S. cohnii обладал аналогичными свойствами. В то же время микроорганизмы, выделенные в хирургическом стационаре после дезинфекции, по сравнению со штаммами, изолированными до обработки, оказались более вирулентными. Так, до дезинфекции медицинских отходов доля штаммов S. aureus, продуцирующих гемолизины, лецитовителлазу и фибринолизин, составляла соответственно 86,3 — 93,2 - 68,2 %. S. epidermidis продуцировали лишь гемолизины в 53,6 % случаев. После дезинфекции частота встречаемости всех трех факторов вирулентности у S. aureus возросла до 100 %, а у S. epidermidis в 100 % были выявлены гемолизины и в 60 % — фибринолизин.

Таким образом, УПМ, выделенные из проб медицинских отходов акушерского и хирургического стационаров после дезинфекционной обработки, характеризовались полиантибиотикорезистентностью, устойчивостью к рабочему раствору дезинфектанта и более частым, по сравнению с микроорганизмами, изолированными до дезинфекции, наличием факторов вирулентности, т. е. обладали признаками госпитальных штаммов возбудителей ГСИ. Следовательно, систематическая бактериологическая экспертиза продезинфицированных отходов ЛПУ может рассматриваться в качестве одного из способов поиска госпитальных штаммов УПМ. Для решения указанной задачи бактериологические исследования целесообразно ориентировать прежде всего на медицинские перчатки и перевязочный

220 материал, т. е. на те объекты больничной среды, которые непосредственно соприкасаются с выделениями больных и особенно часто оказываются контаминированными микроорганизмами - возбудителями ГСИ.

На современном этапе развития эпидемиологии необходим поиск ресурсов повышения эффективности наиболее трудной составляющей диагностической подсистемы эпидемиологического надзора за внутрибольничными ГСИ в учреждениях родовспоможения -предэпидемической диагностики. Речь идет о донозологических формах ГСИ новорожденных. Мы изучили эпидемиологическую значимость токсической эритемы и слезотечения, как возможных донозологических форм ГСИ. Для этого было организовано бактериологическое обследование новорожденных с эритемой и слезотечением и здоровых детей. В частоте выделения микроорганизмов у детей с эритемой и без нее различий не было выявлено. Не было существенной разницы между изучаемыми группами новорожденных и в концентрации микроорганизмов в смыве с кожи. При эритеме доля детей с выделением микроорганизмов в количестве 104и более от общего числа новорожденных с высевом УПМ составила 55,3 %, при отсутствии эритемы — 60 %. При этом из 61 ребенка с токсической эритемой лишь у одного (в 1,6 % случаев) на 4-е сутки появился пузырек с гнойным содержимым и одновременным выделением Е. faecalis и S. aureus, т. е. сформировалась типичная ГСИ. Полученные данные указывают на то, что токсическая эритема, по-видимому, может рассматриваться лишь как фактор риска (предпосылка) появления случаев ГСИ, а не как их донозологическая форма (предвестник). При этом, учитывая весьма редкое развитие ГСИ на фоне токсической эритемы, можно констатировать, что динамическое слежение за частотой развития у новорожденных этого состояния как фактора риска ГСИ малоинформативно.

Пейзаж микроорганизмов, выделенных от новорожденных со слезотечением и без него, был сходным. Среди выделенных микроорганизмов как в группе детей со слезотечением, так и без него

221 преобладали КОС. Важно отметить, что частота изоляции УПМ от детей со слезотечением оказалась в 1,8 раза выше, чем от здоровых новорожденных. Концентрация изолированных микроорганизмов у новорожденных со слезотечением так же была выше, чем у здоровых. Из 39 детей со слезотечением в 9 случаях (в 21,3 %) на 2-5-й дни появилось гнойное отделяемое из глаз, т. е. развилась типичная форма ГСИ. Возбудитель при этом был выделен в 7 случаях (S. cohnii у 5 детей и S. aureus — у 2). Таким образом, слезотечение у новорожденных довольно часто сопровождается последующим развитием ГСИ, а потому этот симптом вполне допустимо рассматривать в качестве донозологической формы ГСИ.

По материалам акушерского стационара перинатального центра и отделения патологии новорожденных детской больницы одного из крупных городов Пермского края за 6 лет было установлено, что частота встречаемости ведущих донозологических форм ГСИ - омфалита и конъюнктивита в среднем за анализируемый период времени составила 15,8 ± 1,3 на 1000. В структуре донозологических форм косвенные признаки омфалита встречались в 51,7 % случаев, конъюнктивита - в 48,3 %. При этом у каждого четвертого новорожденного, заболевшего омфалитом и конъюнктивитом, типичной клинике инфекции предшествовало появление донозологического состояния.

Таким образом, своевременное выявление донозологических форм ГСИ новорожденных представляется важным с точки зрения предэпидемической диагностики.

В системе эпидемиологического надзора за ВБИ заметное место отводится экономическому анализу, без которого невозможно оценить эффективность проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий. Ранее расчет экономического ущерба от одного случая ГСИ новорожденного был выполнен в 1992 г. [146]. В современных условиях проведена оценка экономических потерь от тяжелых форм ГСИ новорожденных (сепсис, менингит, пневмония), которые не так часто

222 встречаются, из легких форм — конъюнктивита, но только при условии амбулаторного лечения [207]. Расчет произведен путем перемножения стоимости мероприятия и кратности его проведения, но при этом стоимость мероприятий была получена из данных научной литературы, Государственного реестра цен и действующих прейскурантов. Мы же, учитывая, что лечение больных ГСИ проводится по системе ОМС в соответствии с МЭС, а оплата медицинских услуг осуществляется на основе базовых тарифов, утвержденных краевой согласительной комиссией, использовали базовые тарифы, предусматривающие все расходы на содержание пациентов в ЛПУ (оплата труда медицинских работников, начисления на фонд оплаты труда, обследование, лечение и питание больных, приобретение мягкого инвентаря и прочие расходы). При этом учли, что в базовые тарифы заложена некая средняя величина стоимости обследования и лечения больных без дифференциации патологии по клиническим и нозологическим формам. Поэтому для расчета стоимости случая ГСИ из базового тарифа мы вычитали среднюю величину затрат на обследование и лечение больных и меняли ее на фактическую стоимость обследования и лечения конкретных больных. Иными словами, экономический ущерб от конкретного случая внутрибольничной ГСИ определяли как затраты на лабораторные исследования, антибактериальное и общеукрепляющее лечение плюс стоимость базового тарифа без заложенной в него средней стоимости диагностических и лечебных мероприятий. При этом в связи с тем, что тарифы периодически пересматривались с учетом инфляционных процессов и уровня заработной платы медицинских работников, оценку экономического ущерба от одного случая внутрибольничной ГСИ мы производили по тарифам, действовавшим на период госпитализации конкретного больного. Затраты на лечение сопутствующей патологии в стоимость случая ГСИ не включали. Считаем, что такой подход к расчету экономического ущерба от одного случая ГСИ является более точным и достоверным.

Рассчитанный нами экономический ущерб от одного случая омфалита составил 7256,9 ± 269,5 руб. Экономический ущерб, наносимый одним случаем конъюнктивита, был равен 7789,1 ± 815,1 руб. Стоимость одного случая ГСИ кожи находилась в пределах от 5474,4 до 12942,5 руб., в среднем оказалась равной 7342,5 ± 493,1 руб. Экономические затраты на лечение одного новорожденного с сочетанными формами ГСИ составили 7696,4 ± 232,4 руб. В связи с тем, что достоверной разницы между средними показателями экономического ущерба, наносимого различными клиническими формами ГСИ новорожденных, не выявлено (р > 0,05), экономический ущерб от случая ведущих ГСИ новорожденных можно считать равным 7510,1 руб., что эквивалентно 306 долларам США или 209 евро (по состоянию на 1 января 2008 г.). Экономический ущерб, наносимый одним случаем послеродового эндометрита, колебался от 5502,5 до 16614,8 руб. В среднем он составил 8722,8 ± 586,9 руб., что эквивалентно 355 долларам США или 243 евро. Экономический ущерб от одного случая послеродового мастита был равен 7540,8 ± 881,6 руб., что равнозначно 307 долларам США или 210 евро.

Полученные расчетные данные о стоимости одного случая ведущих внутрибольничных ГСИ новорожденных и родильниц могут быть использованы в системе эпидемиологического надзора за указанными инфекциями для оценки экономической эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

В системе эпидемиологического надзора за ГСИ принимает участие большое количество учреждений различной подчиненности и еще большее количество специалистов, поэтому в регионе должен быть коллегиальный орган, координирующий их деятельность. В связи с этим, в целях совершенствования управленческой подсистемы эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц в 2008 г. по нашей инициативе был создан краевой координационно-методический совет по профилактике внутрибольничных инфекций (совместный приказ МЗ Пермского края и

224

Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю № 912/166 от 07.07.2008/11.07.2008 «О создании координационно-методического совета по профилактике внутрибольничных инфекций»). Основными задачами совета явились: аналитическое обобщение информации о состоянии и причинах заболеваемости ВБИ, в первую очередь в отделениях эпидемиологического риска, разработка рекомендаций по совершенствованию учета и регистрации ВБИ, формирование предложений по оптимизации микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ВБИ, организация референтных исследований УПМ - возбудителей ГСИ при групповой и вспышечной заболеваемости, разработка комплексных планов и программ по профилактике ВБИ.

В соответствии с приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № 88 от 17.03.2008 «О мерах по совершенствованию мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней» [122] в РФ на базе ЦНИИЭ создан референс-центр по мониторингу за возбудителями ВБИ. Согласно положению этот центр создан для оказания консультативно-методической и практической помощи учреждениям Роспотребнадзора и учреждениям здравоохранения. Однако на местах очень часто приходится решать оперативные задачи, особенно при купировании вспышек ГСИ. Поэтому в целях совершенствования микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными ГСИ на территории Пермского края нами в 2008 г. организована краевая референс-лаборатория по тестированию возбудителей ГСИ (приказ МЗ Пермского края № 549 от 18.04.2008 «О создании референс-лаборатории»[136]). Согласно разработанному положению, референс-лаборатория по запросам ЛПУ осуществляет референтное тестирование возбудителей ГСИ, включающее определение их чувствительности к антибактериальным препаратам и дезинфектантам, выявление факторов вирулентности, генетическое типирование при групповой заболеваемости.

Результаты проведенной работы нашли отражение в ряде регламентирующих и инструктивно-методических документов по профилактике ГСИ в акушерских стационарах федерального и регионального уровней, основными из которых являются СанПиН 2.1.3.26-30-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» и проект новой редакции Концепции профилактики внутрибольничных инфекций в Российской Федерации.