Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Современные проблемы оптимизации медицинской помощи сельскому населению Республики Бурятия (социально-гигиеническое исследование)

На правах рукописи

КОЖЕВНИКОВ Валерий Вениаминович

Современные проблемы оптимизации медицинской помощи сельскому населению республики Бурятия (социально-гигиеническое исследование)

14 00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г

Работа выполнена в Центральном научно - исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Минздрава России (ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Михайлова Ю.В. доктор медицинских наук Андреева О.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексеева В.М. доктор медицинских наук, профессор Лакшин А.Н.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Минздрава Российской Федерации (127254, Москва, ул. Добролюбова, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ ( 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11).

Защита состоится Диссертационного совета Д.208.110.01.

в 1О00 часов на заседании в Центральном научно -

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Б. И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Аграрный сектор оказался в эпицентре кризиса, охватившего экономику страны в 90-е годы XX столетия. Это обострило и усложнило охрану здоровья, населения-сельских районов. (Щепин В.0.1998; Михайлова Ю.В. с сотр., 2000; Стародубов В.И. с сотр., 2001; Шевченко Ю.Л., 2002; Вартанян Ф.Е. с сотр., 2003; Рогожников В.А., 2003; и др.)

Потеря производственного потенциала и экономической состоятельности сельскохозяйственных предприятий нарушили социальное обустройство деревни. Ухудшилось ресурсное обеспечение здравоохранения; обострились медико-социальные аспекты реструктуризации специализированной медицинской помощи и повышения качества ее при реализации Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации.

Для сельских жителей сибирских регионов доступность и своевременность оказания квалифицированной специализированной медицинской помощи затруднены плохим состоянием протяженных коммуникаций между населенными пунктами, неудовлетворительным транспортным сообщением между ними, высокими тарифами перевозок, бедностью населения.

Сложная социально-экономическая ситуация ухудшила здоровье трудоспособного населения, в т.ч. сельского. Основной проблемой здравоохранения сельских районов стало преобладание в структуре медицинских учреждений маломощных стационаров, низкая квалификация и текучесть кадров. Недостаточное финансирование затрудняет обеспечение сельского населения доступной, своевременной, качественной медицинской помощью.

Хотя все это вызывает необходимость структурных изменений здравоохранения сельских районов, стратегия развития его недостаточно учитывает специфику и социальную обусловленность медицинских проблем тех малонаселенных административных территорий России, где в населении значителен удельный вес сельских жителей, к которым относится и Республика Бурятия.-

Цель исследования: на основе изучения медико-социальных проблем здоровья сельского населения и здравоохранения Республики Бурятия научно обосновать современные направления оптимизации медицинской помощи сельскому населению малонаселенных территорий.

Для достижения этой цели поставлены и решены следующие задачи:

1. изучить проблемы здоровья и здравоохранения сельских жителей по материалам литературы, нормативных, правовых и методических документов;

2. провести комплексный анализ социально* - экономических, медико-демографических факторов и показателей здоровь гтстго^^^^^дщ^^сЬублики Бурятия; РО БИБЛИОТЕКА |

С.Пст«р$

О»

-ЯШ

3. оценить ресурсное обеспечите, в т.ч. финансирование медицинской помощи в сельских учреждениях здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования (ОМС);

4. провести анализ организации медицинской помощи сельскому населению Республики Бурятия в условиях социально - экономического кризиса аграрно-промышленного комплекса (АПК);

5. определить стратегические подходы в организационном развитии медицинской помощи сельскому населению с учетом малой плотности его расселения.

Научная новизна исследования

Социально - гигиеническое исследование, проведенное в Республике Бурятия на фоне спада агропромышленного производства, позволило при реализации Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи гражданам России научно обосновать комплексное penieime проблемы оптимизации медицинской помощи сельскому населению малонаселенного Восточно-Сибирского региона, в том числе впервые

- научно обоснована роль территориальных организационных стандартов для всех звеньев медицинской помощи в условиях недостаточного финансирования и дефицита кадров специалистов на селе;

- обобщен организационный опыт территориального здравоохранения по переходу от изолированных программ борьбы с отдельными болезнями к оздоровлению населения в рамках единой программы;

- по материалам диспансеризации детско-подросткового населения Республики Бурятия обобщены данные о динамике и структуре заболеваемости детей первого года жизни, детей до 14 лети подростков.

Научно - практическая значимость исследования

Результаты исследования использованы при разработке нормативно -методических документов территориального уровня по совершенствованию медицинской помощи сельскому населению Республики Бурятия, что позволило

-определить приоритетные проблемы оздоровления населения Республики как основы стратегии развития здравоохранения сельских районов;

-оптимизировать использование ресурсов в управлении качеством медицинской помощи;

-повысить результативность организационно - методической работы территориальных органов управления здравоохранением;

-укрепить материальную и медико-техническую базу сельских медицинских учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В условиях кризиса сельскохозяйственного производства действующая в малонаселенных административных территориях со значительным удельным весом сельских жителей в населении организационная модель медицинской помощи требует структурной и функциональной коррекции. Радикальное решение проблем здоровья сельского населения Республики Бурятия возможно лишь при условии социального и экономического оздоровления • общества, которое на селе связано с подъемом производства агропромышленного комплекса.

2. Ресурсное обеспечение здравоохранения сельских районов не соответствует потребностям населения и не обеспечивает требований Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи гражданам России.

3. Реструктуризация здравоохранения Республики Бурятия направлена на оптимизацию соотношения первичной медико-санитарной, специализированной и медико-социальной помощи с учетом особенностей малонаселенных административных территорий с высоким удельным весом в населении сельских жителей, проживающих в труднодоступных пунктах, разделенных большими расстояниями.

4. Оптимизация лечебно - профилактической помощи сельскому населению Республики Бурятия базируется на программно - целевом подходе к организации оздоровительных мероприятий, ресурсном укреплении ЦРБ, интеграции в ее работу деятельности первичного звена, повышении качества медицинского обслуживания и совершенствовании выездных форм медицинской помощи.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 148 стр. машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; шести глав, заключения, выводов, предложений для внедрения в практику. Работа иллюстрирована таблицами и схемами Указатель литературы включает 214 источников, т.ч. зарубежных авторов.

Публикации •

По результатам исследования опубликовано 15 работ, в т.ч. одна монография и методические рекомендации регионального значения.

Апробация и внедрение результатов

Материалы исследования использованы при подготовке: Всероссийского совещания по вопросам сельского здравоохранения (январь, 2004); Постановлений Правительства Республики Бурятия от 12.08.03 № 258 «О республиканской программе «Социальное развитие села на 2004 - 2006 годы и до 2010 года»» и от 16.09.03 № 293 «Об утверждении республиканской целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» на 2004-2007 годы»», в работе Законодательного Собрания и глав местного самоуправления Республики Бурятия, при разработке Республиканских целевых программ, при проведении коллегий Минздрава Республики, а также при повышении квалификации врачей организационно - методических отделов, специалистов республиканских лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и в постдипломной подготовке медицинских работников сельских районов.

В Республиканском медицинском информационно-аналитическом центре (РМИАЦ МЗ РБ) организован отдел медицинской экспертизы с задачей сформировать по каждой специальности в ЛПУ информационно-экспертное поле оценки качества помощи и организовать мониторинг качества лечения.

Результаты работы доложены на Всероссийских научно - практических конференциях ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ (г. Москва) 2002г и 2003 г. и обсуждены Координационным Советом Минздрава Бурятии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во Введении, обоснована актуальность проблемы, определена цель, сформулированы задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, представлены положения, выносимые на защиту, уровни апробации и внедрения.

Из главы первой «Проблемы здоровья и здравоохранения сельских жителей (обзор литературы)» следует, что информационное поле медицинских, социальных, демографических, гигиенических, экологических проблем на селе обширно. Дифференциация доходов, старение сельских жителей, появление новых и возврат старых болезней, изменение рациона питания и образа жизни, последствия экономического спада меняют панораму патологии. Однако действующая система медицинской помощи сельскому населению недостаточно эффективна. Однако маломощность сельских ЛПУ, низкая квалификация и нехватка кадров, недостаточное финансирование тормозят реформы здравоохранения сельских районов.

Во второй главе «Организация исследования» изложена программа, характеризуются базы данных и методы изучения. Исследование выполнено в Республике Бурятия, население которой (1019,4 тыс. чел., в т.ч. 40,2% сельского) занимает 351,3 тыс. км2 на юге Восточной Сибири. До 58% территории с 12,4% населения приравнены к районам Крайнего Севера. Площадь административных районов варьирует от 2 663 тыс. км2 до 66816 с радиусом от 36,4 до 208,4 км (в среднем 62,3 км.). Число жителей в них различается от 4,7 до 69,2 тыс. чел., а плотность населения - от 0,18 чел/км2 до 9,50. В одних районах центры расположены при железнодорожных станциях, в других - расстояние до ближайшей станции, в т.ч. за пределами Республики, достигает 372-378 км.

. В работе использованы материалы статистических сборников Госкомстата Бурятии 2002г., 2003г.; отечественных и зарубежных публикаций; Госкомстата, Минздрава России, Коллегий МЗ РФ; верифицированные отчетные данные ЛПУ Бурятии 2002г., результаты экспертной оценки отчетов о выездной работе сотрудников ЦРБ, У Б, СВА и санитарной авиации с 1993 по 2002гг; данные диспансеризации 223,8 тыс. детей и 60 тыс. подростков (27,8% жителей Республики), результаты паспортизации сельских ЛПУ Республики и материалы социологического опроса сельских жителей по самооценке здоровья, образа жизни, качества медицинской помощи.

.Особенностью работы стала группировка данных: г. Улан - Уде; урбанизированные районы, где проживают не только сельские жители, но и население городов и/или поселков городского типа; сельские районы, где нет даже поселков городского типа, а только села. Сельские районы разделены на подгруппы по ведущим профилям сельскохозяйственной деятельности.

Достоверность показателей обеспечена оперативной верификацией их формирования и логико-аналитическими, социологическими, статистическими и другими методами обработки данных.

Цель: на основе изучения медико-социальных проблем здоровья сельского населения и здравоохранения Республики Бурятия научно обосновать современные направления оптимизации медицинской помощи сельскому населению малонаселенных территорий.

Задачи Материалы Методы

1.изучить проблемы здоровья и здравоохранения сельских жителей по материалам современной литературы, нормативных, правовых и методических документов -данные 240 источников литературы, в т.ч. 218- отечественных авторов 1972 -2003гт и 22- зарубежных 1960 -1998гг. библиографический, аналитический, статистический, исторический

2. провести комплексный анализ социально - экономических, медико-демографических факторов и показателей здоровья сельских жителей Республики Бурятия; -учетные и отчетные данные учреждений здравоохранения РБ 2002г - 86 больниц, 21 поликлиники ЦРБ, 72 врачебных амбулаторий и 360 ФП и ФАЛ, 34 врачей общей практики; дневных стационаров мощностью 501 койка; результаты социологического исследования по самоценке -здоровья и качества оказания медицинской помощи 642 сельских жителей; результаты паспортизации ЛПУ сельских раойнов. библиографический, аналитический, статистический, исторический, социологический, эвристическая оценка-точный метод, экономический и финансовый анализ, структурный анализ.

3. оцепить ресурсное обеспечение медицинской помощи в сельских учреждениях здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования

4.провесги анализ организации медицинской помощи сельскому населению Республики Бурятия в условиях социально -экономического кризиса аграрно-промышленного - результаты 10673 выездов медицинских работников ЦРБ, УБ, СВА в 2002 г.; структура 4646 вызовов санитарной авиации с 1993 по 2002 год; Результаты диспансеризации 223,8 тыс. детей и 60 тыс. подростков и профилактического обследования 122245 взрослых. аналитический, экспертный, структурный анализ

беютррделить стратегические подходы в современном организационном развитии медицинской помощи сельскому населению с учетом малой плотности его расселения

Схема. 1. Организация исследования.

Данные третьей главы «Условия формирования здоровья и развития сельского здравоохранения Республики Бурятия» показали, что кризис АПК привел к регрессу сельского хозяйства Республики. Ухудшение социально-экономической ситуации негативно сказалось на социальном статусе, благосостоянии и качестве жизни сельских тружеников и их семей. Среднемесячная заработная плата работников сельского хозяйства меньше республиканского прожиточного минимума. Безработица трудоспособных жителей превышает 20%; 66,9% безработных -женщины. Почти 86,6% безработных не получают социального пособия, выживая за счет приусадебных участков.

Меняется традиционная структура питания крестьян. Потребление мяса уменьшилось почти на четверть, молока и молочных продуктов - на 40%, сахара и кондитерских изделий, фруктов и ягод - на 8 %. Пищевая ценность потребляемых жителями села продуктов за десятилетие сократилась по жирам на 18 %, но выросла по углеводам на 8% (табл. 1).

Таблица 1.

Пищевая ценность продуктов питания на 1 члена домашних хозяйств в Республике

ия. 2001 г, г.

Компоненты продуктов Го] эод Село

1990 2001 1990 2001

Белки 67 60 73 67

Жиры 84 78 95 78

Углеводы 327 335 359 389

Энергетическая ценность, ккал 2342 2289 2594 2532

в т.ч. в продуктах животного происхождения 789 543 999 621

Социально-экономические проблемы Бурятии осложняют экологические - загрязнение воздуха, питьевой воды и почвы. Инженерное обустройство, энергообеспечение, водоснабжение, связь, жилье, дошкольные и школьные учреждения, учреждения здравоохранения, объекты культуры и бытового обслуживания не соответствует современным требованиям.

Проблемы трудоустройства, ухудшение качества жизни, сокращение социальной инфраструктуры, сельское бездорожье сужает доступ селян к учреждениям культуры, образования и здравоохранения и приводит к оттоку населения из сел, в основном, квалифицированных специалистов и молодёжи, осложняя демографическую ситуацию. Растет доля пожилых и уменьшается - экономически активного населения; 9% жителей Бурятии достигли 65-летнего возраста; ожидаемая продолжительность жизни - 62,5 г. (по России - 65,3).

С 1993 г. по 2002г показатель рождаемости в Республике сократился в 1,1 раза, а смертность выросла в 1,4 раза, на селе - главным образом, из-за болезней кровообращения, травм и отравлений, злокачественных новообразований и болезней органов дыхания; тревожит рост в 2,3 раза самоубийств детей. Растет смертность от отравления алкоголем во всех половозрастных группах: в 1993 г. население потребляло 6,2 л. алкоголя на душу, в 2001 г. - 9,5 л. Тревожен демографический прогноз. Рост трудоспособного населения поддерживала высокая рождаемость в 70-е годы. Сокращение ее в 90-е годы после 2006г. уменьшит его численность, а миграционного притока не ожидается.

За 10 лет первичная заболеваемость выросла в 1,5 раза, особенно болезнями органов кровообращения (гипертоническая болезнь, цереброваскулярные болезни), эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз), врождёнными аномалиями развития; положительная динамика отмечена лишь по инфекционным заболеваниям. Выше, чем в городе, показатели заболеваемости социально обусловленной патологией - туберкулёзом, наркоманией, алкоголизмом, при меньшем охвате профилактическими осмотрами и худшем качестве их (табл.2).

Таблица 2.

Показатели здоровья по некоторым социально обусловленным заболеваниям в разных районах Республики Бурятия (на 10тыс населения).

Показатели

г. Улан • Уда

Урбанизированные районы

Сельские районы

Заболеваемость

алкогольными психозами

м.

1,6

2,9

хроническим алкоголизмом

4,8

6,0

9,7

наркоманией

0,6

1,5

2,3

туберкулезом всего

20,7

11,4

7,7

- внелегочным

1,1

0,4

0,6

сифилисом

22,4

12,7

13,8

гонореей

38,1

9,8

6,8

Состоит на учете

- наркозависимых больных

180,0

114,2

107,7

в т.ч. алкогольным психозом

19,3

2,2

2,5

наркоманов

15,0

5,4

3,4

- больных туберкулезом

86,3

44,0

33,4

О дефектах выявления свидетельствует высокий удельный вес внелегочных форм туберкулеза среди впервые выявленных больных - в сельских районах- 8,3%; в урбанизированных - 3,7%; в г. Улан-Удэ - 5,5% , а также соотношение числа заболевших сифилисом и гонореей - соответственно 2:1; 1,3:1 и 0,6:1. Заболеваемость

алкогольными психозами в селах регистрируется столь же часто, как и в столице республики, а хронический алкоголизм и наркомания в 2-2,5 раза чаще. На учете по поводу наркологической патологии в "сельских районах состоят 107,7 на Ютыс нас, туберкулезом - 33,4; в урбанизированных - соответственно 114,2 и 44,0; в г. Улан -Уде - 180 и 86,3 на 10 тыс. нас.

Приоритетом остается здоровье детей и подростков. Всероссийская акция 2002г. повысила осведомленность районных ЛПУ Бурятии о здоровье детского и подросткового населения. По итогам диспансеризации 27,2% детей и подростков Республики отнесены к 1 группе здоровья, 53,7% - ко П группе (нуждаются в лечебно - оздоровительных мероприятиях), 18,6% - к Ш (страдают хроническими заболеваниями и нуждаются в санаторном оздоровлении). Здоровье детей и подростков в сельских районах хуже, чем в урбанизированных. На четверть вырос показатель общей заболеваемости. Чаще выявляется запущенная патология, приводящая к инвалидности. На 12,1% больше учтено детей и подростков с психическими отклонениями. Установлена разница медицинского обслуживания этой социальной группы по районам Бурятии. Дети и подростки оздоравливаются на принципах межсекторального оздоровления семьи. В медицинской помощи предпочтительны виды, которые можно оказывать в домашних условиях, привычных для детей и подростков, а если госпитализация неизбежна, сроки ее сокращаются, благодаря повышению качества медицинского обслуживания.

В четвертой главе «Ресурсное обеспечение медицинской помощи сельскому населению Республики Бурятия» показано, что фондовооружённость сельских ЛПУ составляет 650тыс. руб. на занятую должность, а в отдельных районах - лишь 225,3 тыс. руб. В структуре основных фондов сельских учреждений почти 2/3 стоимости приходится на здания и сооружения. Износ зданий ЛПУ колеблется от 41 до 63%, составляя в среднем для больниц - 55,7%, для врачебных амбулаторий - 62,6% (табл.3).

Таблица 3.

Износ зданий ЛПУ в сельских районах.2002г, процент.

Здания Процент износа

ФПиФАП 40,9

врачебных амбулаторий 62,6

больничные 55,7

в т.ч. ЦРБ 55,3

городских больниц 58,6

участковых 53,3

В ЦРБ (средней мощностью 140 коек) сосредоточено 62% коечного фонда Бурятии. Более 200 коек имеют лишь три больницы. До 24% коек развернуто в участковых больницах (УБ); у 82% их мощность не превышает 25 коек. Лишь около 30% ЛПУ оснащены современным оборудованием. Треть оборудования изношена более чем на 60%, до 17,2% его эксплуатируется более 25 лет. Автотранспорт изношен на 74%.

Финансируются ЛПУ из бюджета на 74,5%, средств ОМС - на 23,5% и за счет платных услуг - на 1,2%, прочие поступления - 0,8%. С 1999г по 2002г финансирование выросло на треть - до 1832 руб. на душу населения, обеспечив 85,5% потребности. На больничную помощь в 2002г израсходовано 64% консолидированного бюджета здравоохранения Бурятии, на амбулаторно-поликлиническую - 29%, на скорую - 7%. В расходах заработная плата и начисления составили 54 - 59%, коммунальные платежи - 12 - 17%, приобретение медикаментов и изделий медицинского назначения - 12-13%.

Заработная плата медицинских работников с 1993г по 1997 г выросла в 13 раз, а с 1998г по 2002г - в 4,8 (прожиточный минимум - соответственно в 19,2 и 4,3 раза). В 2002 г. заработная плата средних медицинских сотрудников составила 3200 руб., у врачей — почти 5500, отставая от уровня в промышленности в 1,6 раза. Объём платных услуг ежегодно снижается, не превышая 1,5%. ЛПУ юридически не могут материально стимулировать медицинский персонал. Интенсификация лечебно-диагностического процесса позволяет сформировать фонд стимулирования из экономии условно постоянных затрат. Однако оплата по смете лишает интенсификацию экономического смысла.

Сельские учреждения укомплектованы медицинскими работниками в 1,6 раза хуже городских; кадры, особенно врачей, сокращаются. Специализированная помощь смещается на республиканский уровень. Доступ обедневшего населения к общественному транспорту ограничен дороговизной, а выездная помощь финансируется бюджетом недостаточно. Отсюда следует необходимость районированного изучения потребности сельского населения в медицинской помощи, целевое совершенствование выездных форм, разработка стандартов, адаптированных к уровням помощи, и укрепление лечебно-диагностического потенциала ЦРБ.

Частота госпитализации сельских жителей за десятилетие уменьшилась на 27,4%. Несмотря на сокращение коек, больницы функционируют недостаточно интенсивно, госпитализируя непрофильных пациентов. По экспертным оценкам не нуждались в стационарном лечении до 36% госпитализированных. От 24,5 до 35,3%

больных в участковых больницах - это лица пожилого возраста, госпитализированные по социальным показаниям, в ЦРБ таких больных - от 8,2 до 14,4%.

В главе пятой «Особенности специализированной медицинской помощи сельскому населению в условиях социально - экономического кризиса аграрно-промышленного комплекса Республики Бурятия» представлены результаты выездной работы среди сельского населения сотрудников ЦРБ, УБ, СВА, которыми в 2002 г. выполнено около 11тыс выездов, из них более 3,5 тыс. бригадных. Врачами сделано около 9 тыс. выездов (82%). Специалисты ЦРБ выезжали почти 3,6 тыс. раз (41%): невропатологи, офтальмологи, дерматологи, отоларингологи обеспечили 43% их, хирурги - 13%, терапевты - 11%, акушеры-гинекологи - 10%. Выездные формы интенсивнее используются в районах с сельским населением: на 28% жителей приходится более 39% выездов работников ЦРБ, 41% - врачебных, 48% - средних медицинских работников.

В ходе Всероссийской диспансеризации детей и подростков педиатрами районных ЛПУ выполнено 23% выездов. На лечение направлено 24,5 тыс. детей, в т.ч. на амбулаторное - почти 22тыс, на стационарное в ЦРБ - почти 3 тыс., в республиканские ЛПУ - около 600 чел. (0,9% осмотренных). Дообследовано более 17тыс детей и подростков, из них в Детской республиканской больнице - почти 2,5 тыс. Выявлено 26тыс больных (11%), а взято на «Д» учет 12,6тыс. (более 5%). Таким образом, взято под диспансерное наблюдение 47,5% нуждавшихся в нем пациентов с впервые установленным диагнозом. Опыт обследования более четверти населения Республики позволяет начать подготовку к всеобщей диспансеризации сельских тружеников Бурятии.

При выездном профилактическом обследовании взрослых в 2002г патология выявлена у пятой части (20,1%) сельских жителей, из которых диагноз установлен впервые в 27,5% случаев. Направлено на лечение 45,2% больных: амбулаторно -37,1%, в стационаре ЦРБ - 6,7%, в республиканские ЛПУ - 1,4%. В дообследовании нуждались 4 тыс. выявленных (16,5%), из них 3% - в республиканских ЛПУ. Из 6,7 тыс. пациентов с впервые установленным диагнозом почти половина взята на диспансерный учет.

При социологическом опросе сельских жителей о качестве оказываемой им медицинской помощи установлено, что среди ответивших преобладали положительные оценки (74 - 91%), среди них 54,8% - с оценкой «очень хорошо» и «хорошо»; отрицательно оценили организацию работы или отказались отвечать 41 - 55% респондентов.

Результаты опроса существенно зависят от социальной структуры респондентов: где больше пожилых и старых людей, чаще встречается низкая самооценка здоровья, а помощь оценивается как удовлетворительная; где больше лиц трудоспособного возраста, больше хороших и очень хороших оценок (табл. 4).

Таблица 4.

Результаты анкетирования респондентов Кижингинского района (1 группа), Бичур-ского и Кяхтинского районов ( П группа).______

1 группа П группа Р

Опрошено 77 54

В т.ч. пенсионеров 5 23 <0,001

Оценили медицинскую помощь как удовлетворительную 22 31 <0,001

Оценили медицинскую помощь как хорошую и очень хорошую 49 14 <0,001

Оценили здоровье как плохое и очень плохое 21 25 <0,05

Лечились в стационаре 64 52 <0,01

Удовлетворены лечением в стационаре 48 47 <0,05

Плохо отозвались об обслуживании специалистами Республиканской поликлиники 6 10 <0,05

Пенсионеры предпочитают лечиться в стационарах с круглосуточным пребыванием, где их удовлетворяет лечение, но они чаще негативно отзываются об обслуживании Республиканской поликлиникой.

В главе шестой «Стратегические подходы в организационном развитии медицинской помощи сельскому населению Республики Бурятия» доказано, что при малой плотности населения, труднодоступности населенных пунктов, удаленности ЛПУ от части сельских поселений стратегией территориального здравоохранения становится повышение качества приемлемых населением форм медицинского обслуживания на этапах его оказания.

Управление качеством медицинской помощи жителям Бурятии опирается на адаптированные к лабораторно-диагностическим возможностям районов Республики стандарты и критерии дифференцированной оценки качества диагностики, лечения и оформления документации (Схема 2).

Индекс управления качеством лечения (ИУКЛ) в сельских ЛПУ составляет по ведомственной экспертизе 0,89 - 0,91, при вневедомственной - от 0,85 до 0,87 (при нормативном показателе 1,0).

Этап 1 Этап 2 Этап 3

Доврачебная помощь Врачебная помощь Специализированная помощь

360 ФП+ФАПов 72 В А + 51 УБ 21 ЦРБ

А. Диагностика.

Дефекты осмотра, обоснования и формулирования диагноза

Учет факторов риска неинфекционной патологии Соблюдение алгоритмов диагностики

Недостаточность (избыточность) диагностических исследований

Осложнения во время проведения диагностических исследований

Б. Лечение.

Своевременность лечебных вмешательств Предотвратимость летального исхода

Непрерывность лечебных мероприятий Оптимизация лечебных мероприятий

Развитие осложнений

Обоснованность жалоб пациентов

Развитие внутрибольничной инфекции ■

Достаточность медицинских мероприятий для достижения желаемого результата (ремиссия, выздоровление, нормализация нарушенных функций)

Соблюдение стандартов лечения

Удовлетворенность пациентов

В. Оформление документации: достоверность, дефекты экспертизы трудоспособности, дефекты документации.

Схема 2. Критерии оценки качества медицинской помощи на этапах ее оказания.

Перспективы развития здравоохранения сельских районов Бурятии включают:

- интеграцию учреждений сельского врачебного участка в единую систему здравоохранения сельского административного района;

- развитие межрайонных больниц (специализированных отделений) и диагностических центров на основе многоуровневых региональных схем;

Этап 1 Этап 2 ЭтапЗ

Доврачебная помощь Врачебная помощь Специализированная помощь

360 ФП+ФАПов 72 ВА + 51 УБ 21 ЦРБ

Интегрировать деятельность ФАПов в конечные показатели деятельности сельского здравоохранения Придание ВА статуса юридического лица с целевым финансированием •

Усиление профилактической работы

Развитие медико-социальной функции медицинских работников

Целевая диспансеризация сельского населения; внедрение скриннинга; выявление факторов риска, их профилактика, выявление артериальной гипертензии, ИБС, других неинфекционных заболеваний

Освоение реабилитационных мероприятий - ЛФК, массаж, физиотерапия

Повышение профессионального уровня среднего медицинского персонала Организация системы непрерывного повышения квалификации кадров Пересмотр системы повышения квалификации медицинских работников

Реорганизация работы ВА на основе внедрения общей практики семейных врачей

Реструктуризация УБ' перепрофилирование коек, организация на их базе отделений скорой помощи Реорганизация отделений скорой медицинской помощи при ЦРБ с созданием филиалов при ВА и УБ

Научно-обоснованное материальное стимулирование медицинской помощи, контрактная основа найма работников Изменение мотивации работы, систематическое стимулирование объема, качества, эффективности медицинской помощи

Замещение круглосуточных коек в стационарах койками дневного пребывания Оптимизация использования и перепрофилирование коечного фонда. Развитие в сельских стационарах ресурсосберегающих технологий, социальных и реабилитационных коек.

Оценка профессиональной деятельности работников по характеристике качества оказанной помощи и удовлетворенности пациентов ею Активизация выездной работы районных, республиканских специалистов по заявкам требованиям субординированных учреждений

Формирование в ЦРБ технически оснащенных консультативно-диагностических отделений

Схема 3 Пути оптимизации деятельности медицинских учреждений

- переход от трехуровневой системы помощи (участковая больница - ЦРБ -областные учреждения) к четырехуровневой (участковая больница - ЦРБ -межрайонная больница - областные учреждения);

- интенсификацию выездного обслуживания.

Принципы ВОП/СВ в первичном звене развиваются в направлении создания групповых врачебных практик на базе перспективных УБ и СВА,

Резервом совершенствования медицинской помощи жителям села является мобилизация организационно - методических резервов управления здравоохранением на основе программно-целевого планирования (схема 3).

Результативность доврачебной помощи ФП и ФАПов связана с квалификацией работников в реабилитации и диспансеризации населения по факторам риска и с контролем интеграции их в ЦРБ. Предстоит расширить самостоятельность врачей, оказывающих первую помощь, повысить их юридическую и профессиональную квалификацию.

Медицинская помощь приближается к населению организацией пунктов скорой помощи, диспансеризацией и усилением профилактической и социальной работы ЦРБ, которая повышает квалификацию районных кадров с учетом места их работы. Она реструктурирует субординированные учреждения, развивает практику семейного врача, филиалы скорой помощи, выездную работу. Организуются консультативно - диагностические отделения, внедряются ресурсосберегающие технологии и медико-социальное обслуживание.

Инструментом реализации данных подходов стала Республиканская Программа «Социальное развитие села на 2004 - 2006 годы и до 2010 года»», которая, развивая социальную инфраструктуру сельских районов, в т.ч. и здравоохранения, предусматривает ввод в эксплуатацию 71 ФАП и создание 1,1тыс. рабочих мест. Предусмотрено закрепление кадров, в частности, молодых специалистов. В целом, намечено снизить заболеваемость сельского населения на 8 - 10%. Чтобы достичь этого, десять программ борьбы с отдельными заболеваниями объединены в единую целевую республиканскую Программу «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера». Реализация Программы ограничивает распространение среди жителей Республики сахарного диабета; туберкулеза; инфекций, передаваемых половым путем; вирусного гепатита; артериальной гипертензии; йоддефицитных состояний; ВИЧ-инфекции, онкологических заболеваний; инфекций, передаваемых клещами; позволяет совершенствовать работу службы медицины катастроф.

Обоснованы результаты выполнения Программы, которой предусмотрено сокращение

- заболеваемости туберкулезом - взрослых на 28,9% (102 на ЮОтыс нас); детей - до 28 на ЮОтыс детей; сифилисом - на 40%; гонореей - на 30%; хламидиозом - на 10%; вирусным гепатитом А - на 15%, В - в 1,5 раза, С - на 15%; ишемической болезнью сердца - на 13%;

-смертности от туберкулеза - на 50%, от сердечно-сосудистых заболеваний -на 15%, от онкологических - на 1,5%;

-осложнений сахарного диабета (слепоты, ампутации конечностей, хронической почечной недостаточности, ишемической болезни сердца) - на 30%.

В Заключении обобщены результаты исследования.

ВЫВОДЫ.

1. Ухудшение социально-экономической ситуации на селе негативно сказалось на социальном статусе, благосостоянии и качестве жизни сельских тружеников и их семей:

- их среднемесячная зарплата меньше республиканского прожиточного минимума;

- безработица трудоспособных жителей превышает 20%, из них безработных женщин 66,9%. Почти 86,6% сельских безработных не получают социального пособия;

- потребление жителями села мяса уменьшилось почти на 25%, молока и молочных продуктов - на 40%, сахара и кондитерских изделий, фруктов и ягод - на 8%; пищевая ценность потребляемых жителями села продуктов за последнее десятилетие сократилась по жирам на 18%, а по углеводам выросла на 8%.

2. В социально - демографической структуре сельского населения Республики Бурятия сложилась сложная демографическая ситуация:

- растет доля пожилых и уменьшается - экономически активного населения; 9% жителей Бурятии достигли 65-летнего возраста, а ожидаемая продолжительность жизни - 62,5 года ниже, чем по России (65,3 года);

- за последнее десятилетие показатель рождаемости в Республике сократился в 1,1 раза, а смертности - вырос в 1,4 раза, в основном, за счет болезней кровообращения, травм и отравлений, злокачественных новообразований и болезней органов дыхания; растет смертность от отравлений алкоголем во всех поло -

возрастных группах, а потребление алкоголя за этот период увеличилось с 6,2 л до 9,5 л на душу населения в год.

3. Выявлены негативные тенденции в состоянии здоровья сельского населения, в частности:

- за последние 10 лет заболеваемость выросла в 1,5 раза, особенно болезнями кровообращения, эндокринной системы, врожденными аномалиями развития; выше, чем в городе, показатели заболеваемости социально обусловленной патологией -туберкулезом, наркоманией, алкоголизмом, венерическими заболеваниями;

- по итогам диспансеризации детей и подростков только 27,2% из них отнесены к 1 группе здоровья, 53,7% - ко П, Ш группа - 18,6% (страдают хроническими заболеваниями, приводящими к инвалидности, в т.ч. вследствие психических отклонений).

4. Ресурсное обеспечение медицинской помощи сельскому населению Республики Бурятия осуществляется по остаточному принципу и свидетельствует, что

- фондовооруженность сельских ЛПУ составляет 650тыс руб. на занятую должность, а в отдельных районах - лишь 225,3тыс. руб.; при этом 2/3 стоимости основных фондов приходится на здания и сооружения, износ которых колеблется от 41 до 63%, в тл. больниц - 55,7%, врачебных амбулаторий - 62,6%;

- 62% коечного фонда сосредоточено в ЦРБ со средней мощностью 140 коек; 24% коек развернуто в участковых больницах, мощность которых не превышает 25 коек; лишь около 30% ЛПУ оснащены современным оборудованием; 1/3 оборудования изношена более чем на 60%; 17,2% его эксплуатируется более 25 лет; износ автотранспорт составляет 74%;

- ЛПУ финансируются на 74,5% из бюджета, на 23,5% - из средств ОМС и всего на 1,2% -за счет платных услуг, прочие поступления - 0,8%; финансирование на душу населения в год составляет 1832 руб. (2002г), обеспечивая 85,5% потребности; на больничную помощь расходуется 64% консолидированного бюджета здравоохранения, на амбулаторно-поликлиническую помощь - 29%, на скорую медицинскую помощь - 7%; на заработную плату - 54 - 59% (отставание от заработной платы в промышленности в 1,6 раза), на коммунальные платежи -12-17%, приобретение медикаментов и изделий медицинского назначения -12-13.

5. Сельские ЛПУ укомплектованы медицинскими работниками в 1,6 раза хуже городских учреждений, наблюдается многолетняя тенденция нехватки кадров как врачей, так и средних медицинских работников.

Специализированная помощь на республиканском уровне недоступна обедневшему сельскому населению из-за дороговизны лечения, общественного транспорта, а выездная помощь финансируется бюджетом недостаточно.

Частота госпитализации сельских жителей за последнее десятилетие уменьшилась на 27,4%, но при этом в участковых больницах более трети больных (36%) не нуждались в стационарном лечении, а в ЦРБ таких больных было от 8,2 до 14,4%.

6. Результатами эксперимента по оказанию специализированной медицинской помощи сельскому населению в условиях социально - экономического кризиса АПК Республики установлено, что

-выездные формы оказания медицинской помощи интенсивнее используются в районах с сельским населением - на 28% жителей приходится более 39% выездов работников ЦРБ, в т.ч. 41% врачебных, 48% средних медицинских работников;

-медицинскими работниками сельских ЛПУ в 2002г выполнено около 11 тыс. выездов (3,5тыс. бригадных), из них 82% врачами, в т.ч. в 41% случаев -специалистами ЦРБ; невропатологами, офтальмологами, дерматологами, отоларингологами обеспечено 43% выездов, хирургами -13%, терапевтами -11%, акушер - гинекологами -10%;

-педиатрами выполнено 23% выездов, на лечение направлено 24,5тыс. детей и подростков, в т.ч. на амбулаторное - почти 22тыс, на стационарное в ЦРБ - почти Зтыс, в республиканские ЛПУ - около 600 детей (0,9% от числа обследованных);

- при выездном профилактическом обследовании взрослых сельских жителей патология выявлена у пятой части обследованных; впервые установлен диагноз в 27,5% случаев, половина выявленных взята под диспансерное наблюдение; направлено на лечение 45,2% больных, в т.ч. амбулаторно - 37,1%, в стационары ЦРБ - 6,7%, в республиканские ЛПУ - 1,4%;

-при социологическом опросе сельских жителей о качестве оказываемой им помощи отрицательно оценили организацию работу от 41 до 55% респондентов, что зависит существенно от их социальной структуры

7. Реализация Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи гражданам России, в т.ч. проживающим в сельской местности Республики Бурятия, в соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в условиях дефицитного финансирования возможна лишь на основе программно - целевого планирования комплексных оздоровительных

мероприятий с концентрацией ресурсного обеспечения на решении приоритетных стратегических целей и задач.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ Чтобы укрепить маломощное здравоохранение малонаселенных сельских районов Республики Бурятия и рационализировать использование финансовых, материальных и медико-технических ресурсов, предлагается

- провести медицинское районирование Республики Бурятия, для чего установить территории со сходными проблемами здоровья населения; определить потребности жителей в конкретных видах медицинской помощи по уровням ее оказания, рассмотреть вопрос о межрайонных центрах специализированной медицинской помощи сельскому населению; изучить возможности удовлетворения ее силами районов; адаптировать стандарты качества медицинской помощи на этапах ее оказания к возможностям ресурсного обеспечения ЛПУ, используя индекс УКЛ; организовать выездную медицинскую помощь специалистами ЦРБ в соответствии с потребностями населения; научно обосновать пути оптимизации работы выездных диагностических специализированных медицинских бригад;

- развивать многоуровневую медицинскую помощь; научно обосновать технологии взаимодействия амбулаторно-поликлинического звена и стационаров; оптимизировать деятельность больничных учреждений; повысить роль первичного звена в лечении и реабилитации больных, не требующих круглосуточного наблюдения; сократить использование службы скорой медицинской помощи в обслуживании хронических больных;

-продолжить внедрение стационарзамещаюших технологий; расширить перечень специализированных видов медицинской помощи в стационарах дневного обслуживания и на дому; разработать территориальные стандарты медицинской помощи для стационаров с дневным пребыванием по уровням госпитализации;

-реорганизовать нерентабельные малокоечные участковые больницы в дома сестринского ухода, в отделения восстановительного лечения, реабилитации и медико-социальной помощи, а также в отделения скорой и неотложной помощи, во врачебные амбулатории;

-организовать плановую подготовку врачей общей практики/семейных врачей и материально-техническое обеспечение их работы; активизировать подготовку специалистов посредством заключения трехсторонних договоров между администрацией сельских районов Республики, ЦРБ и учебным заведением;

-разработать лекарственный формуляр стандартизации лечебного процесса и оптимизировать использование финансовых возможностей ЛПУ по лекарственному обеспечению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кожевников В.В., Бидагаева Л.Ю. О состоянии скорой медицинской помощи в г. Улан Удэ.// Российский научно-практический журнал. - 2001. - № 3. - с. 29 - 30.

2. Кожевников В.В., Рябов М.П., Быков А.Д., Цыремпилов Ю.В. Оптимизация подготовки клинических ординаторов по хирургии, травматологии и ортопедии: Методические рекомендации. - Новосибирск, «Наука», 2002. - 25 с.

3. Кожевников В.В., Кубанцева ИЛ- История, современное состояние и перспективы развития станции скорой медицинской помощи в г. Улан-Удэ. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70 - летаю станции скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ.- Улан-Удэ, 2002. - с .3 - 8.

4. Кожевников В.В., Кубанцева И.Л., Бидагаева Л.Ю. Использование автоматизированных систем управления для совершенствования оперативной работы станции скорой медицинской помощи. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70 - летию станции скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ.- Улан-Удэ, 2002. - с .18 -22.

5. Кожевников В.В., Зайнультдинова В.А. Анализ работы службы медицины катастроф Республики Бурятия по ликвидации медико- санитарных последствий при чрезвычайных ситуациях.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 70 - летию станции скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ.- Улан-Удэ, 2002. - с. 22 - 26.

6. Кожевников В.В., Нечунаев А.Н., Кубанцева И.Л., Дабажапова О.О. К вопросу о реформировании службы скорой медицинской помощи, рациональности и эффективности врачебных и специализированных бригад на догоспитальном этапе. //Итоги и перспективы экстренной и неотложной медицины Бурятии: Сб. научн. стат. - Улан-Удэ, 2003. - с. 4-9.

7. Кожевников В.В., Занданов А.О., Содномова Т.Б., Баглаев Т.Н., Цыремиилов Ю.В. О состоянии здравоохранения Бурятии.//Бюлл. НИИ соц. гигиены, эконом, и управл. здравоохр. им. Н. А. Семашко. - М., 2003.- с. 152 - 156.

8. Кожевников В.В., Занданов А.О., Баглаев Т.Н., Цыремпилов Ю.В. Состояние здоровья населения Республики Бурятия.//Бюлл. НИИ соц. гигиены, эконом, и управл. здравоохр. им. Н. А. Семашко. - М., 2003.- с. 70 - 73.

9. Кожевников В.В., Занданов А.О., Бубеев В.Б., Баглаев Т.Н., Батоев Д.Б., Мадыева Л.Д., Тармаев В.В., Бальжиров Б.Г., Демкова Н.П., Касаткина О.В. Из истории развития здравоохранения Республики Бурятия.//80 лет на страже здоровья: Сб. статей в 2 частях. - Улан-Удэ, 2003. - с. 9 - 73.

10. Кожевников В.В., Бубеев В.Б. История организации народного комиссариата здравоохранения Бурят-Монгольской АССР.// 80 лет на страже здоровья: Сб. статей в 2 частях. - Улан-Удэ, 2003. - с. 74-75.

И.Будаев Б.С., Аюшиева Н.Д-Н., Иванова Н-Х.Ц., Янданова Х.Р., Мужанова В.К., Шабанова Л.С., Маркакова Н.Н., Дугарова Р.В., Банзарова Л.П., Иванова B.C., Бакланов Д.Г., Болонева Н.С., Бекина Т.В., Абидаева СО. Состояние и перспективы

развития сельского здравоохранения в республике Бурятия (Ответств. ред. засл. вр. РФ и РБ Кожевников В.В.) - Улан-Удэ: Бурят, кн. изд-во,2003. - 164 с.

12.Кожевников В.В., Будаев Б.С. Развитие информатизации в управлении здравоохранением Республики Бурятия.// Информационный бюллетень № 1. - Улан Уда, 2003.-с. 1-2.

13.Кожевников В.В., Михайлова Ю.В. Социально - экономическая обусловленность проблем здравоохранения республики Бурятия. //Проблемы территориального здравоохранения: Сб. научн. трудов; вып.5. - РИО ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ.- М; 2003. - с.61 - 66.

Н.Кожевников В.В. Проблемы организации медицинской помощи сельскому населению республики Бурятия.// Проблемы территориального здравоохранения: Сб. научн. трудов; вып.5. - РИО ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ.- М.; 2003. - с.66 - 70.

15. Кожевников В.В, Перепанова Л.С. Об итогах диспансеризации детей и подростков в Республике Бурятия»// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья -2004. -№ 2. - с. 15-17.

»-5943

Актуальность исследования

Аграрный сектор оказался в эпицентре кризиса, охватившего экономику страны в 90-е годы XX столетия. Это обострило и усложнило охрану здоровья населения сельских районов. (Щепин В.0.1998; Михайлова Ю.В. с сотр., 2000; Стародубов В.И. с сотр., 2001; Шевченко Ю.Л., 2002; Вартанян Ф.Е. с сотр., 2003; Рогожников В.А., 2003; и др.)

Потеря производственного потенциала и экономической состоятельности сельскохозяйственных предприятий нарушили социальное обустройство деревни. Ухудшилось ресурсное обеспечение здравоохранения; обострились медико-социальные аспекты реструктуризации специализированной медицинской помощи и повышения качества ее при реализации Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации.

Для сельских жителей сибирских регионов доступность и своевременность оказания квалифицированной специализированной медицинской помощи затруднены плохим состоянием протяженных коммуникаций между населенными пунктами, неудовлетворительным транспортным сообщением между ними, высокими тарифами перевозок, бедностью населения.

Сложная социально-экономическая ситуация ухудшила здоровье трудоспособного населения, в т.ч. сельского. Основной проблемой здравоохранения сельских районов стало преобладание в структуре медицинских учреждений маломощных стационаров, низкая квалификация и текучесть кадров. Недостаточное финансирование затрудняет обеспечение сельского населения доступной, своевременной, качественной медицинской помощью.

Хотя все это вызывает необходимость структурных изменений здравоохранения сельских районов, стратегия развития его недостаточно учитывает специфику и социальную обусловленность медицинских проблем тех малонаселенных административных территорий России, где в населении значителен удельный вес сельских жителей, к которым относится и Республика Бурятия.

Цель исследования: на основе изучения медико-социальных проблем здоровья сельского населения и здравоохранения Республики Бурятия научно обосновать современные направления оптимизации медицинской помощи сельскому населению малонаселенных территорий.

Для достижения этой цели поставлены и решены следующие задачи:

1. изучить проблемы здоровья и здравоохранения сельских жителей по материалам литературы, нормативных, правовых и методических документов;

2. провести комплексный анализ социально-экономических, медико-демографических факторов и показателей здоровья сельских жителей Республики Бурятия;

3. оценить ресурсное обеспечение, в т.ч. финансирование медицинской помощи в сельских учреждениях здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования (ОМС);

4. провести анализ организации медицинской помощи сельскому населению Республики Бурятия в условиях социально-экономического кризиса аграр-но-промышленного комплекса (АПК);

5. определить стратегические подходы в организационном развитии медицинской помощи сельскому населению с учетом малой плотности его расселения.

Научная новизна исследования

Социально-гигиеническое исследование, проведенное в Республике Бурятия на фоне спада агропромышленного производства, позволило при реализации Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи гражданам России научно обосновать комплексное решение проблемы оптимизации медицинской помощи сельскому населению малонаселенного Восточно-Сибирского региона, в том числе впервые:

- научно обоснована роль территориальных организационных стандартов для всех звеньев медицинской помощи в условиях недостаточного финансирования и дефицита кадров специалистов на селе;

- обобщен организационный опыт территориального здравоохранения по переходу от изолированных программ борьбы с отдельными болезнями к оздоровлению населения в рамках единой программы;

-по материалам диспансеризации детско-подросткового населения Республики Бурятия обобщены данные о динамике и структуре заболеваемости детей первого года жизни, детей до 14 лет и подростков.

Научно-практическая значимость исследования

Результаты исследования использованы при разработке нормативно - методических документов территориального уровня по совершенствованию медицинской помощи сельскому населению Республики Бурятия, что позволило

-определить приоритетные проблемы оздоровления населения Республики как основы стратегии развития здравоохранения сельских районов;

- оптимизировать использование ресурсов в управлении качеством медицинской помощи;

-повысить результативность организационно-методической работы территориальных органов управления здравоохранением;

- укрепить материальную и медико-техническую базу сельских медицинских учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В условиях кризиса сельскохозяйственного производства действующая в малонаселенных административных территориях со значительным удельным весом сельских жителей в населении организационная модель медицинской помощи требует структурной и функциональной коррекции. Радикальное решение проблем здоровья сельского населения Республики Бурятия возможно лишь при условии социального и экономического оздоровления общества, которое на селе связано с подъемом производства агропромышленного комплекса.

2. Ресурсное обеспечение здравоохранения сельских районов не соответствует потребностям населения и не обеспечивает требований Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи гражданам России.

3. Реструктуризация здравоохранения Республики Бурятия направлена на оптимизацию соотношения первичной медико-санитарной, специализированной и медико-социальной помощи с учетом особенностей малонаселенных административных территорий с высоким удельным весом в населении сельских жителей, проживающих в труднодоступных пунктах, разделенных большими расстояниями.

4. Оптимизация лечебно-профилактической помощи сельскому населению Республики Бурятия базируется на программно-целевом подходе к организации оздоровительных мероприятий, ресурсном укреплении ЦРБ, интеграции в ее работу деятельности первичного звена, повышении качества медицинского обслуживания и совершенствовании выездных форм медицинской помощи.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 148 стр. машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; шести глав, заключения, выводов, предложений для внедрения в практику. Работа иллюстрирована таблицами и схемами. Указатель литературы включает 214 источников, т.ч. зарубежных авторов.

выводы

1. Ухудшение социально-экономической ситуации на селе негативно сказалось на социальном статусе, благосостоянии и качестве жизни сельских тружеников и их семей:

-их среднемесячная зарплата меньше республиканского прожиточного минимума;

- безработица трудоспособных жителей превышает 20%, из них безработных женщин 66,9%. Почти 86,6% сельских безработных не получают социального пособия;

- потребление жителями села мяса уменьшилось почти на 25%, молока и молочных продуктов - на 40%, сахара и кондитерских изделий, фруктов и ягод - на 8%; пищевая ценность потребляемых жителями села продуктов за последнее десятилетие сократилась по жирам на 18%, а по углеводам выросла на 8%.

2. В социально-демографической структуре сельского населения Республики Бурятия сложилась сложная демографическая ситуация:

- растет доля пожилых и уменьшается - экономически активного населения; 9% жителей Бурятии достигли 65-летнего возраста, а ожидаемая продолжительность жизни - 62,5 года ниже, чем по России (65,3 года);

- за последнее десятилетие показатель рождаемости в Республике сократился в 1,1 раза, а смертности - вырос в 1,4 раза, в основном, за счет болезней кровообращения, травм и отравлений, злокачественных новообразований и болезней органов дыхания; растет смертность от отравлений алкоголем во всех поло - возрастных группах, а потребление алкоголя за этот период увеличилось с 6,2 л до 9,5 л на душу населения в год.

3. Выявлены негативные тенденции в состоянии здоровья сельского населения, в частности:

- за последние 10 лет заболеваемость выросла в 1,5 раза, особенно болезнями кровообращения, эндокринной системы, врожденными аномалиями развития; выше, чем в городе, показатели заболеваемости социально обусловленной патологией - туберкулезом, наркоманией, алкоголизмом, венерическими заболеваниями;

- по итогам диспансеризации детей и подростков только 27,2% из них отнесены к 1 группе здоровья, 53,7% - ко П, Ш группа - 18,6% (страдают хроническими заболеваниями, приводящими к инвалидности, в т.ч. вследствие психических отклонений).

4. Ресурсное обеспечение медицинской помощи сельскому населению Республики Бурятия осуществляется по остаточному принципу и свидетельствует, что:

- фондовооруженность сельских ЛПУ составляет 650 тыс. руб. на занятую должность, а в отдельных районах - лишь 225,3 тыс. руб.; при этом 2/3 стоимости основных фондов приходится на здания и сооружения, износ которых колеблется от 41 до 63%, в т.ч. больниц - 55,7%, врачебных амбулаторий -62,6%;

-62% коечного фонда сосредоточено в ЦРБ со средней мощностью 140 коек; 24% коек развернуто в участковых больницах, мощность которых не превышает 25 коек; лишь около 30% ЛПУ оснащены современным оборудованием; 1/3 оборудования изношена более чем на 60%; 17,2% его эксплуатируется более 25 лет; износ автотранспорт составляет 74%;

- ЛПУ финансируются на 74,5% из бюджета, на 23,5% - из средств ОМС и всего на 1,2% - за счет платных услуг, прочие поступления - 0,8%; финансирование на душу населения в год составляет 1832 руб. (2002 г.), обеспечивая 85,5% потребности; на больничную помощь расходуется 64% консолидированного бюджета здравоохранения, на амбулаторно-поликлиническую помощь -29%, на скорую медицинскую помощь - 7%; на заработную плату - 54-59% (отставание от заработной платы в промышленности в 1,6 раза), на коммунальные платежи - 12-17%, приобретение медикаментов и изделий медицинского назначения -12-13%.

5. Сельские ЛПУ укомплектованы медицинскими работниками в 1,6 раза хуже городских учреждений, наблюдается многолетняя тенденция нехватки кадров, как врачей, так и средних медицинских работников.

Специализированная помощь на республиканском уровне недоступна обедневшему сельскому населению из-за дороговизны лечения, общественного транспорта, а выездная помощь финансируется бюджетом недостаточно.

Частота госпитализации сельских жителей за последнее десятилетие уменьшилась на 27,4%, но при этом в участковых больницах более трети больных (36%) не нуждались в стационарном лечении, а в ЦРБ таких больных было от 8,2 до 14,4%.

6. Результатами эксперимента по оказанию специализированной медицинской помощи сельскому населению в условиях социально-экономического кризиса АПК Республики установлено, что:

- выездные формы оказания медицинской помощи интенсивнее используются в районах с сельским населением - на 28% жителей приходится более 39% выездов работников ЦРБ, в т.ч. 41% врачебных, 48% средних медицинских работников;

- медицинскими работниками сельских ЛПУ в 2002 г. выполнено около 11 тыс. выездов (3,5 тыс. бригадных), из них 82% врачами, в т.ч. в 41% случаев - специалистами ЦРБ; невропатологами, офтальмологами, дерматологами, отоларингологами обеспечено 43% выездов, хирургами - 13%, терапевтами -11%, акушер-гинекологами - 10%;

- педиатрами выполнено 23% выездов, на лечение направлено 24,5 тыс. детей и подростков, в т.ч. на амбулаторное - почти 22 тыс., на стационарное в ЦРБ - почти 3 тыс., в республиканские ЛПУ - около 600 детей (0,9% от числа обследованных);

- при выездном профилактическом обследовании взрослых сельских жителей патология выявлена у пятой части обследованных; впервые установлен диагноз в 27,5% случаев, половина выявленных взята под диспансерное наблюдение; направлено на лечение 45,2% больных, в т.ч. амбулаторно - 37,1%, в стационары ЦРБ - 6,7%, в республиканские ЛПУ - 1,4%;

- при социологическом опросе сельских жителей о качестве оказываемой им помощи отрицательно оценили организацию работу от 41 до 55% респондентов, что зависит существенно от их социальной структуры.

7. Реализация Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи гражданам России, в т.ч. проживающим в сельской местности Республики Бурятия, в соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в условиях дефицитного финансирования возможна лишь на основе программно-целевого планирования комплексных оздоровительных мероприятий с концентрацией ресурсного обеспечения на решении приоритетных стратегических целей и задач.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

Чтобы укрепить маломощное здравоохранение малонаселенных сельских районов Республики Бурятия и рационализировать использование финансовых, материальных и медико-технических ресурсов, предлагается:

-провести медицинское районирование Республики Бурятия, для чего установить территории со сходными проблемами здоровья населения; определить потребности жителей в конкретных видах медицинской помощи по уровням ее оказания, рассмотреть вопрос о межрайонных центрах специализированной медицинской помощи сельскому населению; изучить возможности удовлетворения ее силами районов; адаптировать стандарты качества медицинской помощи на этапах ее оказания к возможностям ресурсного обеспечения ЛПУ, используя индекс УЮТ; организовать выездную медицинскую помощь специалистами ЦРБ в соответствии с потребностями населения; научно обосновать пути оптимизации работы выездных диагностических специализированных медицинских бригад;

-развивать многоуровневую медицинскую помощь; научно обосновать технологии взаимодействия амбулаторно-поликлинического звена и стационаров; оптимизировать деятельность больничных учреждений; повысить роль первичного звена в лечении и реабилитации больных, не требующих круглосуточного наблюдения; сократить использование службы скорой медицинской помощи в обслуживании хронических больных;

- продолжить внедрение стационарзамещающих технологий; расширить перечень специализированных видов медицинской помощи в стационарах дневного обслуживания и на дому; разработать территориальные стандарты медицинской помощи для стационаров с дневным пребыванием по уровням госпитализации;

-реорганизовать нерентабельные малокоечные участковые больницы в дома сестринского ухода, в отделения восстановительного лечения, реабилитации и медико-социальной помощи, а также в отделения скорой и неотложной помощи, во врачебные амбулатории;

-организовать плановую подготовку врачей общей практики/семейных врачей и материально-техническое обеспечение их работы; активизировать подготовку специалистов посредством заключения трехсторонних договоров между администрацией сельских районов Республики, ЦРБ и учебным заведением;

-разработать лекарственный формуляр стандартизации лечебного процесса и оптимизировать использование финансовых возможностей ЛПУ по лекарственному обеспечению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По единодушному мнению отечественных исследователей (Варта-нян Ф.Е. с сотр.; Вялков А.И.; Михайлова Ю.В с сотр.; Онищенко Г.Г. с соавт.; Рогожников В.А.; Стародубов В.И. с сотр.; Шевченко Ю.Л; Щепин В.О. и другие) здоровье сельского населения России ухудшается. В связи с этим значимость Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации возрастает.

Однако здравоохранение сельских районов реорганизуется фрагментарно, а стратегия развития его недостаточно учитывает специфику и социальную обусловленность медицинских проблем малонаселенных административных территорий России со значительным удельным весом в населении сельских жителей.

Вместе с тем, для сельских жителей сибирских регионов доступность и своевременность квалифицированной специализированной медицинской помощи затруднены плохим состоянием протяженных коммуникаций между населенными пунктами, неудовлетворительным транспортным сообщением между ними, высокими тарифами перевозок, бедностью населения.

В то же время, потеря производственного потенциала и экономической состоятельности сельскохозяйственных предприятий нарушила социальное обустройство деревни, в т.ч. материальной базы здравоохранения, и ухудшила медицинскую помощь населению.

Чтобы исследовать медико-социальные проблемы здоровья сельского населения и здравоохранения Республики Бурятия и научно обосновать направления оптимизации медицинской помощи сельскому населению малонаселенных территорий,

-изучены проблемы здоровья и здравоохранения сельских жителей по материалам литературы, нормативных, правовых и методических документов;

- проведен комплексный анализ социально-экономических, медико-демографических факторов и показателей здоровья сельских жителей Республики Бурятия;

-оценено ресурсное обеспечение, в т.ч. финансирование медицинской помощи в сельских учреждениях здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования (ОМС);

-проведен анализ организации медицинской помощи сельскому населению Республики Бурятия в условиях социально-экономического кризиса аграр-но-промышленного комплекса (АПК);

- определены стратегические подходы в организационном развитии медицинской помощи сельскому населению с учетом малой плотности его расселения.

В ходе исследования организации медицинской помощи сельскому населению Республики Бурятия логико-аналитическим, библиографическим, статистическим, социологическим и другими методами изучены:

- материалы отечественных и зарубежных публикаций; Республиканских статистических сборников; Госкомстата и Минздрава России; Коллегий МЗ РФ;

- верифицированные отчетные данные всех учреждений здравоохранения Республики Бурятия 2002 г.; 4646 вызовов санитарной авиации с 1993 по 2002 год; 10673 выездов медицинских работников ЦРБ, УБ, СВА в 2002 г., когда были обследованы почти 241 тыс. детей и подростков и одновременно - более 122 тыс. взрослых; диспансеризации 223,8 тыс. детей и 60 тыс. подростков (27,8% жителей Республики Бурятия);

- данные социологического опроса 642 сельских жителей о качестве получаемой ими медицинской помощи.

Особенность работы стала группировка данных: г. Улан-Удэ; урбанизированные районы, где проживают не только сельские жители, но и население городов и/или поселков городского типа; сельские районы, где нет даже поселков городского типа, а только села. Сельские районы разделены на подгруппы по ведущим профилям сельскохозяйственной деятельности.

Кризис агропромышленного комплекса Республики Бурятия привел к роспуску крупных сельскохозяйственных предприятий и регрессу сельского хозяйства по большинству параметров. Ухудшение социально-экономической ситуации на селе негативно сказалось на социальном статусе благосостоянии и качестве жизни сельских тружеников и их семей.

Среднемесячная заработная плата работников сельского хозяйства ниже минимального республиканского прожиточного уровня. Безработица превышает 20% трудоспособных жителей. До 66,9% безработных на селе - женщины. Почти 86,6% сельских безработных не получают социального пособия. Большинство их обеспечивает себе физиологический уровень выживания, используя небольшие участки земли.

Меняется традиционная структура питания крестьян. Пищевая ценность потребляемых ими продуктов сократилась по жирам на 18%, но выросла по углеводам на 8%. На селе энергетическая ценность потребляемых продуктов выше, чем в городе, на 11%, в т.ч. за счет продуктов животного происхождения на 14%. Выросло потребление хлеба на 20%, овощей и бахчевых - на 18%, рыбы и рыбопродуктов - почти в 1,7 раза. Потребление картофеля изменилось несущественно, а мяса сократилось почти на четверть, молока и молочных продуктов -на 40%, сахара и кондитерских изделий - на 8%. Потребление фруктов и ягод в городах выросло на 10%, а на селе уменьшилось на 8%.

На социально-экономические проблемы наслаиваются экологические - загрязнения атмосферного воздуха органическими соединениями и обеспечения населения питьевой водой.

Полное всестороннее решение проблем физического здоровья сельского населения Республики возможно лишь при социальном и экономическом оздоровлении общества, которое на селе связано с подъемом производства агропромышленного комплекса, его способностью финансировать оздоровительные мероприятия. Одновременное реформирование производства и социальной инфраструктуры села, в т.ч. и системы здравоохранения не имеет альтернативы.

Между тем, население Республики сокращается. Растет доля пожилых и снижается - экономически активного населения. Уже 9% жителей Бурятии достигли 65 лет, а по классификации ООН население страны считается старым, если доля граждан 65 лет и старше превышает 7%. Ожидаемая продолжительность жизни жителей Бурятии - 62,5 года (по России - 65,3 лет). Средний воз

132 раст населения Республики - 31,2 г., по России - 37,8 г. Понизился средний возраст сельских жителей, умерших от ишемической болезни сердца, болезней органов дыхания, туберкулеза и самоубийств.

С 1993 г. к 2002 г. смертность выросла в 1,4 раза, а рождаемость сократилась в 1,1 раза. Смертность сельских жителей обусловлена, главным образом, болезнями кровообращения, травмами и отравлениями, злокачественными новообразованиями и болезнями органов дыхания. Тревожит рост в 2,3 раза самоубийств детей. Растет смертность от отравления алкоголем во всех половозрастных группах. Если в 1993 г. население потребляло 6,2 литров алкоголя на душу, то в 2001 г. - уже 9,5 литров. Сблизился с городским уровнем средний возраст умерших от алкогольных отравлений.

Тревожен демографический прогноз. Рост трудоспособного населения обусловлен высокой рождаемостью в 70-е годы. Провал рождаемости в 90-е годы сократит его численность после 2006 г. Миграционный приток в сельское население 1991 г уже сменился оттоком, причем - молодежи, который почти вдвое выше среднего уровня.

Качество здоровья сельского населения ухудшилось, увеличились различия показателей городского и сельского населения, а также между составляющими его социальными группами. За 10 лет первичная заболеваемость выросла в 1,5 раза, особенно болезнями органов кровообращения (гипертоническая болезнь, цереброваскулярные болезни), эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз), врождёнными аномалиями развития. Положительная динамика отмечена лишь по заболеваниям, управляемым иммунопрофилактикой.

Жители села меньше охвачены профилактическими осмотрами и качество их проведения хуже, чем в городах. Поэтому выше заболеваемость социально обусловленными заболеваниями - туберкулёзом, наркоманией, алкоголизмом.

О дефектах выявления и регистрации свидетельствует высокий удельный вес внелегочных форм туберкулеза среди впервые выявленных - в сельских районах - 8,3%, 3,7% - в урбанизированных, 5,5% - в г. Улан-Удэ, и соотношение числа заболевших сифилисом и гонореей - в сельских районах 2:1, в урбанизированных - 1,3:1, в г. Улан-Удэ - 0,59:1.

Заболеваемость алкогольными психозами в сельских районах регистрируется почти столь же часто, как и в столице Республики, а хронический алкоголизмом и наркомания, судя по интенсивным показателям, в 2-2,5 раза чаще. Число состоящих на учете по поводу наркологической патологии в сельских районах составляет 107,7 на 10 тыс. нас., туберкулезом - 33,4, в урбанизированных - соответственно - 114,2 и 44; в г. Улан-Удэ - 180 и 86,3.

По итогам диспансеризации 27,2% детей и подростков Республики отнесены к первой группе здоровья, 53,7% - ко второй (нуждаются в лечебно - оздоровительных мероприятиях), 18,6% - к третьей (страдают хроническими заболеваниями и нуждаются в санаторном оздоровлении). Здоровье детей и подростков в районах, где живут только сельские жители, хуже, чем у проживающих в урбанизированных районах.

Благодаря Всероссийской акции 2002 г. в Бурятии повысилась осведомленность районных лечебно-профилактических учреждений о здоровье местного детского и подросткового населения. На четверть вырос показатель общей заболеваемости. Одновременно чаще выявлялись случаи запущенной патологии, приводящей к инвалидности. На 12,1% увеличилось число детей и подростков, у которых выявлены психические заболеваниями и отклонения, включая нарушение речи и наркотизм.

Выявлена разница в организации медицинского обслуживания этой социальной группы в пределах одной административной территории. Различия показателей заболеваемости детей и подростков связаны с особенностями климата, экологии и возможностей выявления патологии, а также с обеспеченностью населения врачами-педиатрами. Важную роль играет социальная ориентация местного самоуправления и финансовое обеспечение охраны материнства и детства.

Радикальное оздоровление детей и подростков возможно лишь при межсекторальном решении проблем семьи в целом в интересах обеспечения прав ребенка. Органам управления здравоохранением предстоит развивать такие ви

134 ды медицинской помощи детям и подросткам, которые можно оказывать в привычных для них домашних условиях, а если госпитализация неизбежна, обеспечить возможно более короткие сроки ее за счет повышения качества медицинского обслуживания.

Накоплен организационный опыт проведения в сжатые сроки крупномасштабных мероприятий по обследованию более четверти многонационального населения, различающегося по социальным характеристикам, проживающего на обширной, слабо заселенной территории, часто труднодоступной. Это позволяет начать подготовку к проведению всеобщей диспансеризации всех сельских тружеников Бурятии.

Фондовооружённость сельских лечебно-профилактических учреждений -650 тыс. руб. на занятую должность, а в отдельных районах (Кижингинский) -лишь 225,3 тыс. руб.

В структуре основных фондов сельских учреждений почти 2/3 стоимости - это стоимость зданий и сооружений. Износ их колеблется от 41 до 63%: сельских больниц - 55,7%, врачебных амбулаторий - 62,6%. В ЦРБ средней мощностью 140 коек сосредоточено 62% коечного фонда Бурятии. Более 200 коек имеют лишь три больницы. До 24% коек развернуто в участковых больницах. У 82% их мощность не превышает 25 коек.

Лишь около 30% лечебно-профилактических учреждений имеют современное техническое оснащение. Треть медицинского оборудования изношено более чем на 60%, до 17,2% оборудования эксплуатируется более 25 лет. Автотранспорт изношен на 74%.

Финансирование, производимое из бюджета на 74,5%, из средств ОМС -на 23,5% и за счет платных услуг - на 1,2%, с 1999 г. по 2002 г. выросло на треть до 1832 руб. на душу населения, обеспечив 85,5% потребности. На больничную помощь в 2002 г. израсходовано 64% консолидированного бюджета здравоохранения Бурятии, на амбулаторно-поликлиническую - 29%, на скорую - 7%.

В расходах здравоохранения заработная плата и начисления составили 54-59% расходов на здравоохранение, коммунальные платежи - 12-17%, приобретение медикаментов и изделий медицинского назначения - 12-13%.

Заработная плата медицинских работников с 1993 г. по 1997 г. выросла в 13 раз, а с 1998 г. по 2002 г. - в 4,8, а прожиточный минимум - соответственно в 19,2 раз и 4,3 раза. В 2002 г. у средних медицинских сотрудников она составила 3200 рубля, у врачей - почти 5500 руб., отставая от заработной платы в промышленности в 1,6 раза. Объём платных услуг ежегодно снижается, не превышая 1,5%.

Лечебно-профилактические учреждения юридически не могут экономически стимулировать труд персонала. Интенсификация лечебно-диагностического процесса позволяет сформировать фонд стимулирования персонала из экономии условно постоянных затрат. Однако тарифная политика оплаты их по смете лишает интенсификацию экономического смысла.

Укомплектованность медицинскими работниками сельских районов в 1,6 раза хуже городов. Численность кадров здравоохранения сельских районов Бурятии, особенно врачей, сокращаются. Специализированная медицинская помощь смещается на республиканский уровень. Суживается доступ к ней для большинства сельских жителей, особенно отдаленных районов.

Концептуальный подход к реализации Программы государственных гарантий в этих условиях включает несколько направлений. Во-первых, необходимо медицинское районирование Республики. Это позволит определить потребность жителей в конкретных видах медицинской помощи возможности удовлетворить их силами районных ЛПУ, и выделить территории со сходными проблемами здоровья населения. Отсюда следует, с одной стороны, разработка путей оптимизации работы выездных специализированных бригад ЦРБ, укрепление лечебно-диагностических возможностей районных ЛПУ, поскольку основная часть заболевших лечится по месту жительства. А с другой, - решение вопроса о межрайонных центрах специализированной медицинской помощи. И все это опирается на разработку стандартов качества медицинской помощи на этапах ее оказания, адаптированных к возможностям ресурсного обеспечения

136

ЛГТУ. В этом свете актуальна разработка лекарственного формуляра, позволяющего стандартизовать лечебный процесс и оптимизировать использование финансовых возможностей ЛПУ по лекарственному обеспечению.

Частота госпитализации сельских жителей за десятилетие уменьшилась на 27,4%, в городах оставаясь без изменения. Даже при сокращении коечного фонда больницы функционируют недостаточно интенсивно, одновременно госпитализируя непрофильных пациентов. По экспертным оценкам не нуждаются в стационарном лечении до 36% госпитализированных. От 24,5 до 35,3% больных в участковых больницах составляют лица пожилого возраста, тогда как в ЦРБ их-8,2-14,4%.

В 2002 г. медицинскими работниками центральных районных, участковых больниц, врачебных амбулаторий выполнено более 11 тыс. выездов. Среди выездов более 3,5 тыс. бригадных, в т.ч. врачами сделано около 9 тыс. выездов (82%). Специалисты ЦРБ выполнили почти 3,6 тыс. выездов (41%). Невропатологи, офтальмологи, дерматологи, отоларингологи обеспечили 43% их, хирурги - 1 3%, акушеры-гинекологи - 10%, терапевты - 11%. Выездные формы интенсивнее используются в районах с исключительно сельским населением: на 28% жителей приходится более 39% выездов работников ЦРБ, 41% - врачебных, 48% - средних медицинских работников.

Необходимость предварительного научного обоснования с учетом диагностических и терапевтических возможностей учреждений здравоохранения подтверждают результаты выездного обследования в 2002 г. 122 тыс. взрослых сельских жителей Бурятии. Пятая часть обследованных больна. Среди них лиц с впервые в жизни установленным диагнозом было 27,5%. Направлено на лечение - 45,2% больных: на амбулаторное - 37,1%, на стационарное в ЦРБ - 6,7%, в республиканские ЛПУ - 1,4%. Из 24,4 тыс. выявленных в дообследовании нуждались 4 тыс. (16,5%), из них 3% выявленных направлены в республиканские ЛПУ. Из 6,7 тыс. с впервые установленным диагнозом почти половина взята на диспансерный учет.

Педиатрами выполнено 23% всех выездов. Обследована 241 тыс. детей. В ходе их направлено на лечение 24,5 тыс. детей, в т.ч. на амбулаторное - почти

137

22 тыс., на стационарное в ЦРБ - почти 3 тыс., в республиканские ЛПУ - около 600 детей (0,9% осмотренных). Дообследовано более 17 тыс. детей, из них в Детской республиканской больнице - почти 2,5 тыс. Всего из осмотренных детей и подростков выявлено 26 тыс. больных (11%), а взято на «Д» учет 12,6 тыс. (более 5%). Таким образом, нуждались и взяты под диспансерное наблюдение 47,5% детей с впервые установленным диагнозом.

При социологическом опросе сельских жителей о качестве оказываемой им помощи установлено, что среди ответивших на вопросы преобладали положительные оценки - от 74 до 91%. В целом удовлетворены уровнем оказания медицинской помощи в районе с оценкой «очень хорошо» и «хорошо» 54,8% ответивших на этот вопрос, однако отрицательно оценили организацию работы и отказались отвечать по отдельным вопросам от 41 до 55% опрошенных, т.е. около половины.

Результаты анкетирования респондентов Кижингинского района (I группа), Бичурского и Кяхтинского районов (II группа) показали, что первой группе пенсионеров было всего 6,5%, а во второй - 42,6%. В группе с преобладанием лиц пожилого и старческого возраста чаще встречается низкая самооценка своего здоровья и одновременно существенно чаще оказываемая помощь оценивается как удовлетворительная, тогда как в группе, где больше лиц трудоспособного возраста, преобладают хорошие и очень хорошие оценки.

Пациенты из II группы, где больше доля пенсионеров, чаще лечатся в стационарах с круглосуточным пребыванием, они чаще удовлетворены результатами лечения там, но существенно чаще отзываются негативно об обслуживании их специалистами Республиканской поликлиники, возможно, не столько из - за качество оказанной им помощи, сколько из-за недостаточного, по их мнению, внимания к их жалобам.

Главный стратегический подход в организации медицинской помощи сельскому населению с учетом малой плотности его расселения - это повышение качества на всех этапах ее оказания. Оно включает:

- доступность и приемлемость населением форм медицинского обслуживания с учетом исторических, национальных, социальных особенностей быта;

138

- экономическую обоснованность и медицинскую результативность проводимых мероприятий;

-профессиональную компетенцию работников сельского здравоохранения;

- этапную непрерывность оздоровления пациента: ФП и ФАП, врачебные амбулатории и участковые больницы, ЦРБ - и безопасность проводимых процедур для пациента и медицинских работников.

Управление качеством опирается на разработанные в Республике стандарты медицинской помощи больным по основным нозологическим формам, адаптированные к лабораторно-диагностическим ресурсам районов, включая планирование, координацию, контроль и учет профилактической, диагностической, лечебной и реабилитационной работы.

В Республике внедрены критерии оценки качества диагностики, лечения и оформления документации, с одной стороны, общие для учреждений всех уровней, с другой, - дифференцированные по уровням помощи. Наиболее значимыми являются наличие/отсутствие дефектов осмотра, обоснованность и формулирование диагноза; развитие осложнений, обоснованные жалобы пациентов; достоверность учета и отчетности; дефекты экспертизы трудоспособности и документации.

Конечный показатель управления качеством лечения (индекс УКЛ) при нормативном показателе 1,0 по сельским лечебно-профилактическим учреждениям Республики составляет по внутриведомственной оценке 0,89-0,91, при вневедомственной экспертизе от 0,85 до 0,87.

Вторым компонентом перспективного развития становится пересмотр путей развития медицинских учреждений Республики Бурятия на разных этапах медицинской помощи. В частности, развитие доврачебной помощи на ФП и ФАПах связано, с одной стороны, с повышением квалификации их работников в вопросах реабилитации и медико-социальной помощи, с другой, - с диспансеризацией населения по факторам риска, с третьей, - с усилением контроля за их работой при интеграции в ЦРБ.

Предстоит расширить самостоятельность врачей, оказывающих первую врачебную помощь, повысить их юридическую и профессиональную квалификацию. На этом этапе медицинская помощь приближается к обслуживаемому населению за счет организации пунктов скорой помощи вместо участковых больниц, диспансеризации населения и усиления профилактической и социальной направленности в работе.

Повышается роль ЦРБ в качестве организационно-методического центра охраны здоровья населения сельских районов. Больница решает проблемы повышения квалификации кадров района с учетом места их работы; реструктурирует субординированные учреждения (развитие практики семейного врача, создание филиалов скорой помощи, организация выездной работы) и оптимизирует собственную работу (организация консультативно-диагностических отделений, внедрение ресурсосберегающих технологий, интенсификация социального обслуживания). Формирование групп повышенного риска заболевания, по основным причинам смерти населения невозможно, если не укрепить параклинические подразделения. Первоочередное внимание - проблемам материнства и детства.

Реструктуризация маломощной системы медицинской помощи жителям села предполагает:

A) продолжение внедрения стационарзамещающих технологий, формирование коек медико-социального назначения, оптимизацию работы подведомственных лечебно-профилактических учреждений; расширить перечень специализированных видов медицинской помощи в стационарах дневного обслуживания и на дому на основе территориальных стандартов;

Б) реорганизацию малокоечных больниц в дома сестринского ухода, в отделения восстановительного лечения, реабилитации и медико-социальной, скорой и неотложной помощи, во врачебные амбулатории;

B) развитие многоуровневой медицинской помощи и оптимизация, как деятельности, так и взаимодействия учреждений здравоохранения;

Г) повышение роли первичного звена в лечении и реабилитации больных, не требующих круглосуточного наблюдения;

Д) сокращения участия службы скорой медицинской помощи в обслуживании хронических больных;

Е) плановую подготовку врачей общей практики/семейных врачей и специалистов на основе трехсторонних договоров между администрацией сельских районов Республики, ЦРБ и учебным заведением.

Третий необходимый компонент реализации Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи гражданам России - дальнейшее углубленное развитие программно-целевого планирования комплексных оздоровительных мероприятий по конечному результату с концентрацией ресурсного обеспечения, выделяемого в условиях дефицитного финансирования, на достижении стратегических, узловых и критических целей и задач в охране здоровья населения.

Республиканская Программа «Социальное развитие села на 2004-2006 годы и до 2010 года»», принятая в Республике, комплексно развивает социальную инфраструктуру сельских районов, в т.ч. и здравоохранения. Ею предусмотрен ввод в эксплуатацию 71 ФАПа, создание 1100 рабочих мест и меры по закреплению кадров, в частности, государственная помощь молодым специалистам в бытоустройстве.

Программа намечает снизить заболеваемость сельского населения на 810% за счет комплекса мер, включающих дальнейшее развитие службы охраны материнства и детства, совершенствования первичной медико-санитарной помощи; обеспечения социально-экономического благополучия семьи, развития физической культуры и оздоровительных видов спорта.

Первым шагом в переходе от борьбы с отдельными заболеваниями к оздоровлению социальных групп повышенного риска, в т.ч. в селах, стало объединение 10 разрозненных программ в единую целевую республиканскую Программу «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера».

Реализация Программы ограничивает распространение среди жителей Республики сахарного диабета, туберкулеза, инфекций, передаваемых половым путем, вирусного гепатита, артериальной гипертензии, йоддефицитных состояний, ВИЧ-инфекции, онкологических заболеваний, инфекций, передающихся клещами, а также позволяет совершенствовать работу службы медицины катастроф.

Социально-экономическая эффективность Программы обеспечивается медицинскими целями ее реализации:

- снижение показателя заболеваемости населения туберкулезом - взрослого на 28,9% до 102 на 100 тыс. чел.; детского - до 28 на 100 тыс. детей; сифилисом - на 40%; гонореей - на 30%; хламидиозом - на 10%; вирусным гепатитом А - на 15%, гепатитом В - в 1,5 раза; вирусным гепатитом С - на 15%; ишемической болезнью сердца - на 13%;

- снижение показателя смертности от туберкулеза на 50%, от сердечнососудистых заболеваний - на 15%, от онкологических - на 1,5%, а на первом году наблюдения - на 2%;

- сокращение осложнений сахарного диабета на 30% (слепоты, ампутации конечностей, хронической почечной недостаточности, ишемической болезни сердца).