Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Младенческая смертность и пути ее снижения в депрессивном региона на современном этапе (на примере Республики Бурятия)

На правах рукописи

ПЕРЕПАНОВА Лариса Сергеевна

МЛАДЕНЧЕСКАЯ СМЕРТНОСТЬ И ПУТИ ЕЁ СНИЖЕНИЯ В ДЕПРЕССИВНОМ РЕГИОНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (на примере Республики Бурятия)

14.00.09 - педиатрия

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ174798

Москва - 2007

003174798

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор РУМЯНЦЕВ Александр Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор ВАГАНОВ Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Полунина Наталья Валентиновна

Ведущая организация:

ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится /^Scé^jbP в часов на заседании диссертационного

совета Д 208 050 01 при Федеральном государственном учреждении Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Федерального агевтства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 117997, Москва, ГСП-7, Ленинский проспект д 117, корп 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ

Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.М.Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Политические и социально - экономические преобразования, проводившиеся в 90-е годы, вызвали кризисные процессы во всех регионах Российской Федерации

По мнению В И Стародубова, Ю В Михайловой, А Е Ивановой (2003) в этот период абсолютно новым явлением в России, пришедшим на смену десятилетиями доминирующей тенденции к социальной однородности и стандартизации образа жизни, явилась социальная поляризация населения и обусловленная ею социальная дифференциация здоровья Имеющиеся различия в доходах и уровне жизни жителей разных регионов, связанные с разными факторами (уровень развития производительных сил на территории, экономию) - географическое положение, образ жизни населения и другие), определили региональное неравенство территорий (Кондракова Э В , 2003, Пчелинцев О С, Минченко М М, 2004, Гринберг А Г, 2004, Родионова И А,2004)

Известно, что младенческая смертность - один из ключевых индикаторов уровня социально - экономического и культурного благополучия общества, эффективности здравоохранения (Игнатьева Р К, Каграманов В И, 1997, Баранов А А, 1991,1999, 2003, 2005, Полунина Н В , 2000, Альбицкий В Ю, 2004)

Обеспечение неуклонного снижения младенческой и детской смертности было определено одной из задач стратегии охраны здоровья матери и ребенка в условиях социально -экономических реформ

Республика Бурятия в 90-е годы вошла в число депрессивных территорий Российской Федерации, на которой формирование новых экономических отношений сопровождалось значительным спадом производства, низким душевым доходом и высокой безработицей Экономическая ситуация осложнилась такими социальными факторами как рост внебрачной рождаемости, увеличение однодетных семей, алкоголизация населения, превышающие средний уровень по Российской Федерации Наряду с социальными возросли медицинские проблемы ухудшение здоровья беременных за счет роста экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности, увеличение невынашивания беременности, рождение детей с низкой массой, возрастание числа новорожденных с врожденными пороками развития и патологией перинатального периода, обусловивших значительное повышение заболеваемости новорожденных в республике, уменьшение доли рождений здоровых детей

Для обеспечения стабильного снижения младенческой смертности на депрессивной( территории чрезвычайно важно изучение динамики, причин и факторов, влияющих на ее\ уровень Значимость проблемы еще более возрастает в связи с тем, что в отличие от многих

других регионов воспроизводство населения в Республике Бурятия обусловлено только естественным приростом В доступной литературе нами не обнаружено исследований по проблеме младенческой смертности на депрессивной территории

Актуальность темы настоящего исследования обусловлена необходимостью поиска путей снижения смертности детей первого года жизни за счет медико - организационных мероприятий в условиях депрессивной территории

Цель исследования: на примере Республики Бурятия исследовать тенденции и выявить особенности младенческой смертности на депрессивной территории в период реформирования социально - экономических отношений, разработать и реализовать научно обоснованную систему медико - организационных мероприятий, направленных на её снижение

Задачи исследования:

1 Оценить состояние службы охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР) на современном этапе развития здравоохранения и показатели заболеваемости беременных женщин, новорожденных и детей первого года жизни в Республике Бурятия

2 Изучить тенденции уровня и структуры младенческой смертности в Республике Бурятия в период проведения социально-экономических реформ и дореформенный период

3 Выявить и исследовать причины и факторы, влияющие на уровень смертности детей первого года, на депрессивной территории (на примере Республики Бурятия)

4 Изучить уровень и структуру фето - инфантильных потерь в целях определения эффективности и объективности деятельности службы ОЗМиР в Республике Бурятия

5 Разработать и внедрить приоритетные направления медико - организационных мероприятий на современном этапе, направленные на снижение младенческой смертности в Республике Бурятия

6 Дать оценку эффективности медико - организационных мероприятий, направленных на снижение младенческой смертности в республике, разработать рекомендации по дальнейшему снижению

Научная новизна

На примере Республики Бурятия впервые изучена и дана оценка динамики уровня и причин младенческой смертности в условиях депрессивной территории в разные периоды формирования новых экономических отношений в Российской Федерации в сравнении с дореформенным периодом

На основании проведенного анализа установлено, что в условиях депрессивной территории изменяется репродуктивное поведение жительниц республики, проявляющееся ростом внебрачной рождаемости и юных матерей, что увеличивает долю социально - неблагополучных семей и оказывает неблагоприятное влияние на уровень младенческой смертности Доказано, что в структуре причин младенческой смертности на депрессивной территории выше удельный вес несчастных случаев, травм и отравлений, при этом установлено, что они определяют высокий уровень внегоспитальной смертности в республике при сниженной медицинской активности населения

По данным проведенного социально - гигиенического исследования установлена связь младенческой смертности с образом и условиями жизни семьи Впервые выявлено, что незанятость матери относится к высокому относительному риску младенческой смертности и обусловлена социальной дезадаптацией в условиях депрессивной территории Определено, что неблагоприятные социально - экономические условия депрессивной территории негативно влияют на уровень заболеваемости беременных экстрагенитальной патологией, снижая качество здоровья новорожденных и детей первого года жизни, повышают риск младенческой смертности Доказано, что на современном этапе развития динамика младенческой смертности в депрессивном регионе не имеет корреляции с уровнем рождаемости На основе ретроспективного исследования случаев летальных исходов на первом году жизни впервые получена характеристика, проведено ранжирование и установлена доля влияния комплекса факторов на уровень младенческой смертности на депрессивной территории

Впервые показана эффективность программно - целевого планирования в службе охраны здоровья матери и ребёнка в условиях депрессивной территории, применение которого позволяет улучшить качество медицинской помощи матери и ребенку

На основе научного анализа доказано, что комплекс мероприятий, сочетающих внедрение современных медицинских и организационных технологий и совершенствование медико - социальной помощи женщинам и детям первого года жизни, оказывает благоприятное воздействие на все группы факторов риска и позволяет снижать младенческую смертность на депрессивной территории Проведенный анализ позволил разработать научно - практические рекомендации по дальнейшему снижению младенческой смертности в республике

Практическая значимость

В ходе выполнения работы на республиканском уровне проведена оценка тенденций и состояния здоровья беременных женщин, новорожденных и детей первого года жизни, определены динамика уровня, структуры и причин младенческой смертности, фето - инфан-

тильных потерь в Республике Бурятия в период проведения социально - экономических реформ и дореформенный период Полученные результаты исследования способствовали более углубленному пониманию причин и факторов, влияющих на уровень младенческой смертности

Выявленное приоритетное значение группы заболеваний перинатального периода в структуре причин младенческой смертности позволило обосновать необходимость развития перинатальной и неонатальной служб

Научный анализ причин и факторов младенческой смертности позволил выявить и реализовать медико - организационные резервы в снижении смертности детей в возрасте до одного года за счет инвестирования средств на охрану материнства и детства На основе полученных данных разработаны и внедрены республиканские целевые программы «Мать и дитя», «Безопасное материнство», «Дети Бурятии», «Семья и дети Республики Бурятия» с подпрограммами «Здоровый ребенок», «Обеспечение детей раннего возраста специальными молочными продуктами детского питания и оптимизация питания беременных», «Дети - инвалиды», «Дети - сироты», «Дети Севера», включающие комплекс мероприятий по внедрению современных медицинских и организационных технологий, меры социальной поддержки материнства и детства

По результатам исследования обоснована необходимость организации новых типов учреждений как Республиканский детский консультативно - диагностический центр на базе ГУЗ «Детская республиканская клиническая больница»

На примере Республики Бурятия доказана эффективность программно - целевого планирования, позволяющего обеспечить привлечение дополнительных средств для развития службы охраны здоровья матери и ребенка, внедрения современных технологий, способствующих снижению младенческой смертности в условиях депрессивной территории

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования использованы при подготовке приказов Министерства здравоохранения Республики Бурятия за 1992-2006 годы, разработке республиканских целевых программ, мероприятий по охране здоровья населения, а также в деятельности учреждений здравоохранения Республики Бурятия

Основные положения и выводы включены в методические рекомендации «Об организации кабинета медико-социальной помощи детского амбулаторно-поликлинического учреждения», «Анализ младенческой смертности», утвержденные Министерством здравоохранения Республики Бурятия Результаты исследования используются в лекционном курсе ка-

федры педиатрии при обучении студентов медицинского факультета Бурятского государственного университета, а также врачей — педиатров, врачей общей практики, врачей - интернов и средних медицинских работников на базе ГОУ ДПО «Республиканский учебно - научно - методический центр» Министерства здравоохранения Республики Бурятия

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на Байкальском межрегиональном семинаре «Об организации и деятельности социальных служб для детей, подростков и молодежи» (г Улан-Удэ, 25 - 26 июня 1996), международной научно -практической конференции «Протокол первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале» (Украина, г Львов, 2000), республиканской межведомственной научно - практической конференции «Проблемы детства в Бурятии» (г Улан -Удэ, 2001), межрегиональной научно - практической конференции «Женщины Бурятии на рубеже веков» (г Улан - Удэ, 2002), Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Организация медицинской помощи новорожденным детям» (г Самара, 2002), Координационном Совете при Президенте Республики Бурятия «О состоянии организации питания детей раннего возраста в республике» (г Улан-Удэ, 2002), Всероссийской научно - практической конференции «Здоровый ребенок» (г Улан-Удэ, 2003), Координационном Совете при Президенте Республики Бурятия «Состояние здоровья детей в республике и меры по его улучшению» (г Улан - Удэ, 2003), республиканской научно-практической конференции «Преждевременная смертность» (г Улан-Удэ, 2006), Координационном Совете по младенческой смертности в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г Москва, 2006) По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ

Связь с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в рамках Научно-отраслевой программы «Последипломное образование медицинских кадров» Регистрационный №01200216501

Основные положения, выносимые на защиту.

1 В современных условиях депрессивного региона отмечается относительно высокий уровень младенческой смертности, обусловленный комплексом биологических, социально -гигиенических факторов Биологические железодефицитная анемия, хронические очаги инфекции у беременных, хроническая внутриутробная гипоксия плода, преждевременные роды, замедление роста и недостаточность питания плода и новорожденного, социально - ги-

гиенические низкий уровень дохода, неполная семья, вредные привычки и незанятость матери в общественном производстве

2 Динамика уровня и структура причин младенческой смертности в Республике Бурятия имеет ряд особенностей высокий уровень несчастных случаев, травм и отравлений, высокий показатель внегоспитальной смертности

3 В условиях депрессивного региона первостепенное значение в снижении младенческой смертности имеет разработка и поэтапное внедрение целевых государственных программ, предусматривающих проведение комплекса медико-организационных мероприятий

4 Эффективность внедрения целевых государственных программ, разработанных с учетом особенностей депрессивного региона, обусловлена повышением качества оказания медицинской помощи в службе охраны здоровья матери и ребенка за счет применения современных медицинских технологий, мер социальной поддержки, подтверждена достаточно высокими темпами снижения младенческой смертности

Объём и структура диссертационной работы.

Диссертация изложена на 271 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, программы и методики исследования, трех глав материалов собственного исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 336 источников (310 отечественной и 26 источников зарубежной литературы) Работа проиллюстрирована 2 схемами, 29 таблицами и 15 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось путём сплошного длительного текущего статистического наблюдения по специально разработанной программе В соответствии с поставленными задачами исследование состояло из 4 этапов (схема 1)

Первый этап предусматривал изучение медико - демографической и социально-экономической ситуации в Республике Бурятия Использованы учетные и отчетные статистические формы государственного статистического наблюдения лечебно - профилактических учреждений, территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Бурятия По данным текущего учета демографических событий проведена оценка рождаемости, смертности, естественного прироста и миграции населения Показатели общей смертности, рождаемости, естественного прироста рассчитаны по общепринятой методике

Схема 1

Схема исследования состояния здоровья беременных женщин, новорожденных, детей перво-

го года, динамики и причин младенческой смертности в Республике Бурятия

Этап исследования Объект исследования Методы отбора и виды наблюдений Методы сбора первичной информации Методы обработки данных

Первый Совокупность популяции РБ -974,3 тыс чел Беременные 206087 чел, новорожденные 206007 чел, дети первого года 172116 чел Сплошное длительное текущее наблюдение Государственный учет и отчетность МУ форма 14 форма 31 форма 32 форма 113, 096/у форма 097/у форма III 1у форма 112 форма 003/у Статистические методы обработки и анализа данных ретроспективный, сравнительный, группировки, построение групповых и комбинированных таблиц, построение диаграмм, использование стандартизованных показателей Разработка карты на умершего ребенка до одного года Метод экспертной оценки

Второй Учреждения и показатели работы службы ОЗМиР, кадры, койки за 1990-2005 годы Сплошное длительное текущее наблюдение Государственный учет и отчетность МУ форма 14 форма 17 форма 31 форма 32 Статистические методы ретроспективный, сравнительный, группировки, построение групповых и комбинированных таблиц, использование стандартизованных показателей, построение диаграмм Метод экспертной оценки

Третий Все случаи смерти детей первого года жизни 3630 с л , из них новорожденных 1858 сл, в т ч 0-6 дней- 1401 сл за 1990-2005 г Семья детей умерших до 1 года- 1181 сл Сплошное длительное текущее наблюдение форма 106-2/у-98 форма 106/у-98 форма 096/у форма 097/у форма 112/у форма 003/у форма 170/у— 87 Карта на умершего ребенка до одного года Статистические методы сравнительного анализа, ранжирования, типирования, группировки, многофакторного анализа, построение групповых и комбинированных таблиц, построение диаграмм Определение доверительного интервала (ДИ), достоверности по критерию Вилкоксона и г -тесту 2 Стьюдента, % - квадрат

Четвертый Учреждения системы службы ОЗМиР, Сплошное длительное текущее наблюдение Государственный учет и отчетность МУ, форма 14 форма 31 форма 32 Статистические методы сравнительного анализа, ранжирования, типирования, группировки, построение групповых и комбинированных таблиц, построение диаграмм Определение достоверности по критерию Вилкоксо- 2 на и 1 -тесту Стьюдента, % -квадрат

При сравнении коэффициентов рождаемости, смертности для различных периодов времени использовались стандартизованные показатели

При исследовании социально-экономических параметров в период с 1990 по 2005 года использованы материалы официальной государственной статистики республики

На втором этапе исследования проведен анализ ресурсов службы охраны материнства и детства в республике, включающий материально - техническую базу, кадровое обеспечение

Основной задачей исследования на третьем этапе являлось получение объективной информации о состоянии смертности детей первого года жизни на основе сплошного текущего наблюдения Единицей наблюдения был случай смерти ребенка первого года жизни, постоянно проживающего на территории Республики Бурятия за 1990-2005 годы, всего 3630 случаев, в том числе случай табели новорожденного ребенка в акушерском стационаре в возрасте 0-6 суток, всего 1401 случай, в возрасте 0-28 суток, всего 1858 случаев

На каждый случай смерти ребенка в возрасте до одного года на основе выкопировки данных из индивидуальной карты беременной и родильницы, истории родов, истории новорожденного, истории развития ребёнка, медицинской карты стационарного больного, материалов лечебно-контрольной комиссии и экспертного совета по педиатрии заполнялась разработанная нами «Карта на умершего ребенка до года», включающая 48 признаков, из них 24 - факториальные (причинные) - биологические, социально - гигиенические, медико - организационные Проведено также изучение социально-гигиенической характеристики 1181 семьи за 1997- 2005 годы, в которых были отмечены случаи смерти детей на первом году жизни

Совместно с высококвалифицированными врачами республиканских лечебно - профилактических учреждений проведена экспертная оценка качества оказания медицинской помощи беременным и детям первого года жизни Были проанализированы протоколы пато-логоанатомических вскрытий на всех умерших детей и заключения эксперта судебно - медицинского исследования умерших детей в возрасте до одного года жизни

Вся информация собиралась, поэтапно понолнялась и анализировалась Анализ внегоспитальной смертности детей первого года проведен, начиная с момента роста показателя за 1998- 2005 годы по форме № 14 «Отчет о стационарной помощи», форме № 112 «История развития ребенка», протоколам патологоанатомического вскрытия, судебно - медицинского исследования Изучены социально-гигиенические параметры 335 семей, в которых зарегистрирована внегоспитальная смертность

На четвертом этапе проанализирована эффективность внедрения современных лечебных и организационных технологий, мер социальной поддержки, осуществленных в рамках республиканских целевых программ Обоснованы рекомендации по дальнейшему снижению младенческой смертности в условиях депрессивной территории

В процессе статистической обработки данных рассчитывались интенсивные и экстенсивные показатели, использованы корреляционно - регрессивный анализ и линейная регрессионная зависимость показателей Достоверность влияния изучаемого фактора на младенческую смертность оценивали по величине критерия г-теега Стьюдента, динамика показателей определялась с использованием критерия Фишера, Вилкоксона и (хи - квадрат) Степень доказательности данных определялась величиной доверительного интервала (ДИ), вероятность отклонения от нулевой гипотезы величиной р Мера влияния фактора риска определялась величиной относительного риска (ОР) Статистическую обработку полученных данных проводили с применением компьютерного программного продукта «Ь'ТАТКПКА»

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ социально - экономической ситуации в Республике Бурятия, начиная с 1990 года, позволил установить, что в результате проведения социально - экономических реформ в республике произошло коренное изменение социально - экономической ситуации Доказано, что Республика Бурятия в исследуемый период вошла в число депрессивных территорий, для которых характерны падение производства, высокий уровень безработицы и низкое качество жизни населения

В настоящее время величина валового регионального продукта на душу населения в 2 раза ниже аналогичного показателя в Российской Федерации Инвестиции на душу населения в республике в 2004 году составили только 40,0% от показателя Российской Федерации, различия между ними в динамике увеличились с 1,8 раза в 2002 году до 2,5 раза в 2004 году В 3 раза выше, чем в Российской Федерации, коэффициент дифференциации доходов, свидетельствующий о более высокой степени расслоения населения в республике

Численность безработных в период реформ за короткий период увеличилась в 3,9 раза, достигнув в 1997 и 1998 годах максимального уровня 21,2% и 22,2% от экономически активного населения В 2005 году при снижении числа безработных до 11,9% этот показатель остается выше на 36,1% среднего по Российской Федерации (7,6%) На основании анализа официальных данных установлено, что уровень бедности населения в Республике Бурятия значительно выше, чем в Российской Федерации Число бедных в 2004 году -38,3%, в 2005 году - 33,7% при среднероссийском значении на уровне 20%

Методико-статистический анализ позволил установить основные тенденции младенческой смертности и факторы, влияющие на её уровень в Республике Бурятия. По данным исследования в динамике младенческой смертности в республике за 1984- 2005 годы можно выделить три периода (график 1).

Первый - с 1984 по 1990 годы, когда произошло значительное снижение младенческой смертности с 28,3%о до 19,5%о на 31,1% (р<0,05), обусловленное положительной динамикой посткеонатальной смертности снизившейся в 2 раза с 20,2%о до 10,1 %о (р < 0,05) за счет предотвратимых причин. В этот период эффективности медико - организационных мероприятий, направленных на снижение смертности детей первого года жизни, способствовали государственная социальная поддержка охраны материнства и детства, сокращение потребления алкоголя населением в период проведения антиалкогольной кампании.

График 1. Динамика показателей младенческой смертности в Республике Бурятия по возрастным периодам за 1984 - 2005 годы.

Второй период - с 1991 по 2000 годы, характерной особенностью которого является неустойчивость показателя, его колебания от 21,1 %о до 15,2 %о, замедление темпов снижения (15,6%), что было обусловлено начальным периодом проведения социально - экономических реформ, ухудшением социально - экономических условий, имеющих более выраженный негативный характер на депрессивной территории. Отмечалось значительное снижение уровня здоровья беременных женщин и новорождённых и превалирование эндогенных причин младенческой смертности. В возрастной структуре младенческой смертности доминировала смертность новорожденных детей. В этот период в республике началась орга-

1934 JS85 1ЭВ6 13В7 1983 1999 1990 1991 1992 1993 1994 1Ш 1999 199? 1993 1999 2000 2001 2002 2003 2004 ¡0OS

Младенческая смертность Неонатальная смертность Постнеонатальная смертность

низация перинатальной службы, расширение сети кабинетов планирования семьи, развитие неонатологической помощи, реанимации новорожденных, медицинской генетики, иммунопрофилактики инфекционных заболеваний, что оказало положительное влияние на динамику показателя младенческой смертности.

Третий - с 2001 по 2005 годы, когда при улучшении социально-экономической ситуации и увеличении финансирования республиканских целевых программ возросло положительное влияние медико - организационных мероприятий, направленных на снижение младенческой смертности за счёт внедрения современных технологий работы в службе 03-МиР Республики Бурятия, укрепления материально-технической базы службы охраны здоровья матери и ребёнка с открытием консультативно - диагностического центра ГУЗ «Детская республиканская клиническая больница», позволившего завершить в республике формирование третьего уровня специализированной амбулаторно - поликлинической медицинской помощи для детей, достигнуто стабильное снижение как неонатальной, так и постнео-натальной смертности. Неонатальная смертность в 2005 году по сравнению с 2001 годом снизилась с 9,3%о до 6,3%о (на 32,3%, р < 0,05), постнеонатальная - с 9,5%> до 6,5%о (на 31,6%, р< 0,05).

Проведенный анализ установил, что, несмотря на положительную динамику, уровень младенческой смертности в республике превышает среднероссийский показатель (график 2).

Российская Федерация —♦—Республика Бурятия

График 2. Показатели младенческой смертности в Российской Федерации и Республике Бурятия за 1984 -2005 годы

Более низкие темпы снижения (за 1998 - 2005 годы в среднем в год 2,8% против 5,6% по Российской Федерации) и более высокий уровень младенческой смертности в республике по сравнению со среднефедеративными данными можно отнести к особенностям младенческой смертности на депрессивной территории. Они обусловлены медленным снижением

постнеонатальной смертности, связанной с несчастными случаями, травмами и отравлениями, особенно в сельской местности

Установлено, что уровень и динамика младенческой смертности имели различия в городах и сельских районах республики В целом, за 1984 - 2005 годы младенческая смертность в городской местности снизилась в 2,4 раза, в сельской - в 2,2 раза, что связано с более развитой инфраструктурой педиатрической службы в городах, качественно более высоким уровнем оказания медицинской помощи Это в определенной мере нивелирует влияние неблагоприятных социальных факторов на депрессивной территории В сельской местности, где преобладает бедное население, она остается в 1,5 раза выше, чем в городской местности иг Улан-Удэ

Структура основных причин младенческой смертности в республике имеет особенности, связанные с более высоким удельным весом несчастных случаев, отравлений и травм, которые составляют 13 % среди причин смерти на первом году жизни и занимают третье ранговое место после болезней перинатального периода (41,3%) и врожденных пороков развития (18,3%) На четвертом месте - болезни органов дыхания (12,5%), на пятом - инфекционные заболевания (5,6%)

В результате дифференцированного анализа установлено, что относительно высокий уровень младенческой смертности в республике обусловлен взаимодействием комплекса биологических, социально - гигиенических и медико - организационных факторов риска, влияющих на жизнеспособность детей первого года жизни

Проведенный социально-гигиенический анализ позволил выявить силу отдельных факторов и их совокупности, провести ранжирование, выделить региональные факторы риска, определить основные направления, реализовать комплекс мероприятий по снижению младенческой смертности и проанализировать их эффективность

Нами выявлено, что в условиях депрессивной территории изменилось репродуктивное поведение населения, которое проявилось ростом внебрачной рождаемости, увеличением числа юных матерей до 16 лет Внебрачная рождаемость за исследуемый период повысилась в 1,8 раза и достигла в 2004 - 2005 годах 45,2% - 46,8% против 24,6% в 1990 году Уровень внебрачной рождаемости в республике в 1,5 раза выше, чем в среднем по Российской Федерации (р< 0,05) Доказано, что в неполной семье высока вероятность гибели детей первого года, относительный риск младенческой смертности составил ОР = 5,24 Неблагоприятные тенденции, связанные с распадом семьи, повлияли на уровень младенческой смертности во всех возрастных периодах первого года жизни

Наиболее значимым фактором, оказывающим влияние на уровень младенческой смертности, является низкий уровень дохода на душу населения, зарегистрированный в 60,9% случаев смерти детей первого года жизни, который оказывает негативное влияние на доступность медицинской помощи, особенно в отдаленных от центра населенных пунктах, при нерегулярном транспортном сообщении и ограниченной доступности средств связи Относительный риск при этом составил ОР = 9,91

Исследование жилищных условий и образования матери выявило у каждого пятого умершего ребёнка в возрасте до одного года (20,9% , р < 0,05) матери имели неполное среднее и начальное образование, 56,9% семей в исследуемой группе имели плохие жилищные условия (1 = 4,7 , р < 0,05), в том числе 7,7% не имели постоянного жилья, а 7,1% проживали в общежитии

Проведенное исследование показало, что незанятость матери на депрессивной территории относится к факторам высокого относительного риска младенческой смертности, особенно в посгнеонатальном периоде и обусловлена ее социальной дезадаптацией При исследовании по роду занятий матери установлено, что из общего числа умерших дети матерей - домохозяек составили 32,3% и безработных - 22,1% Среди детей безработных матерей смертность в постнеонатальном периоде в 1,7 раза выше, чем в неонатальном, что, по нашим данным, обусловлено плохим уходом за ребенком до одного года Относительный риск младенческой смертности выше у домохозяек, составляя ОР = 5,27

К факторам высокого риска относятся табакокурение, широко распространеное среди населения республики и злоупотребление алкоголем Нами установлена высокая частота младенческой смертности при курении матери (32,2%), при этом в постнеонатальном периоде она в 2 раза выше, чем в неонатальном, что, по-видимому, связано с длительностью токсического действия никотина, получаемого ребенком при кормлении и вдыхании табачного дыма Относительный риск младенческой смертности при курении составил ОР = 5,29

Матери, злоупотребляющие алкоголем, в исследуемой группе составили 16,8% Установлена прямая корреляционная связь между уровнем младенческой смертности в республике и алкоголизацией населения, что определяет социальную значимость проблемы действия алкоголя на потомство в республике (р < 0,05)

Выявленные социально - гигиенические факторы, связанные с уровнем и образом жизни матери, семейным окружением ребенка, составили 31,1% среди всех факторов риска На Европейском Севере удельный вес этой группы факторов ниже -12,9% (Гневашева Т В , 2000) Полученные результаты свидетельствуют о необходимости целенаправленной работы с семьей по пропаганде здорового образа жизни для создания оптимальных условий развития

ребенка первого года в наиболее сложный период жизни и предупреждения младенческой смертности

Особую проблему представляет внегоспитальная смертность детей первого года Ее уровень в республике выше, чем в среднем по Российской Федерации и имеет тенденцию к росту Основными причинами внегоспитальной смертности в Республике Бурятия за исследуемый период были несчастные случаи, травмы и отравления (41,8%), на втором месте -синдром внезапной смерти (27,8%), на третьем месте - врожденные пороки развития ( 11,9%), на четвертом - болезни органов дыхания (9,8 %), на пятом - прочие причины (6,3%), затем - инфекционные болезни (2,4%)

Среди матерей, потерявших ребенка на первом году жизни вне стационара, 16,3% встали на учет позже 28 недель беременности, 25,9 % женщин не состояли на учете в женской консультации, т е 42,2% матерей безразлично относились к своей беременности, а после родов - к своему ребенку У 69,8% детей родители не обращались за медицинской помощью В 21,2 % семей отмечалось злоупотребление алкоголем Доля детей, умерших вне стационара в районах республики, за 1997 - 2005 годы выше, чем в г Улан-Удэ в 2,2 раза У фельдшеров наблюдалось 57,3% детей этой группы

По результатам исследования для снижения внегоспитальной смертности детей первого года проведены медико - организационные мероприятия по увеличению числа патро-нажей в асоциальные семьи В каждой сельской больнице выделены медико - социальные койки для профилактической госпитализации детей из неблагополучных семей, а в городе Улан-Удэ открыто детское отделение в городской больнице №4

Нами установлено, что большая вероятность гибели младенцев связана с влиянием биологических факторов риска (48%), среди которых немаловажное значение имеет возраст матери По данным анализа наименьший уровень младенческой смертности в республике выявлен в возрастной группе матерей 25-29 лет (11,6%о) Доказано, что наиболее неблагоприятным к моменту родов является возраст матери до 16 лет, при котором выявлен высокий относительный риск младенческой смертности (ОР=5,5), уровень младенческой смертности составил 77,3%о Возрастание в республике частоты родов у юных матерей неблагоприятно влияет на уровень младенческой смертности, требуя усиления работы по половому воспитанию, сохранению соматического и репродуктивного здоровья девочек - подростков, подготовке к будущему материнству

Высокая младенческая смертность (23,0%о) выявлена в республике среди детей, родившихся у матерей в возрасте старше 35 лет, что связано со сниженной жизнеспособностью у 67,2% новорожденных У матерей этой группы по данным исследования 34,5% детей

родилось с врожденными пороками развития и хромосомной патологией, 32,7% имели заболевания перинатального периода, 39,1% составили дети, родившиеся недоношенными Относительный риск составил ОР=1,85

Определено, что неблагоприятные социально - экономические условия депрессивной территории негативно влияют на уровень заболеваемости беременных экстрагенитальной патологией, снижая качество здоровья новорожденных и детей первого года жизни, повышая риск младенческой смертности

Полученные нами данные показывают, что в период депрессивного развития в республике произошло значительное ухудшение состояния здоровья беременных Частота анемии беременных увеличилась в 3,3 раза, заболевания мочевыводящей системы возросли в 3,8 раза, болезни системы кровообращения в 1,4 раза Особую актуальность в республике в течение последнего десятилетия приобрела проблема анемии беременных В исследуемой группе матерей, потерявших ребенка на первом году жизни, анемия регистрировалась у 42,3%, что определило высокую вероятность гибели детей (ОР = 6,08)

Проведенный анализ показал, что в республике хронические очаги инфекции во время беременности диагностированы у каждой шестой матери, потерявшей ребенка на первом году жизни, что, по - видимому, определяется региональными особенностями территории, имеющей большую протяженность, низкую плотность населения и неполную укомплектованность центральных районных больниц врачами специалистами, что приводит к снижению качестве профилактической работы терапевтической службы с женщинами фертиль-ного возраста Установлено, что при наличии хронических очагов инфекции относительный риск младенческой смертности достоверно выше (ОР = 2,94), чем при других экстрагени-тальных заболеваниях, (ОР = 1,97 - при заболеваниях мочевыводящих путей, ОР = 1,1 - при болезнях системы кровообращения), кроме анемии беременной

Среди осложнений беременности и родов особую роль играет отечно - протеинуриче-ски - гипертоническая форма гестоза (ОПТ- гестоз), частота которой увеличилась в 2,5 раза, повышая риск младенческой смертности в республике По данным исследования относительный риск младенческой смертности при ОПТ достоверно высокий, составляя ОР =3,6 «Сила» воздействия этого фактора в раннем неонатальном периоде в 4 раза выше, чем в позднем неонатальном периоде Младенческая смертность при наличии ОПТ составила 17,6%»

Среди факторов риска, связанных с особенностями организма ребенка, прежде всего следует отметить расстройства, связанные с продолжительностью беременности и массой новорожденных Исследуя показатели невынашивания беременности в республике за 1990 -

2005 годы, мы выявили, что частота родившихся недоношенными достигла максимальной величины в 2004 году и составила 72,4 на 1000 родившихся, превысив средний показатель по Российской Федерации на 30,1% При снижении до 63,8 на 1000 родившихся живыми в 2005 году этот показатель остается выше среднероссийского Среди умерших в неонатальном периоде недоношенные дети составили 68,7%, на первом году жизни —42,0% Относительный риск летальных исходов у недоношенных по данным исследования составил ОР = 6, 84 Именно этот контингент формирует основную группу умерших новорожденных и значительную долю младенческой смертности Средний показатель младенческой смертности среди недоношенных за исследуемый период - 102,1 %о, что выше в 9,5 раз (р < 0,05), чем у доношенных (10,3%о)

Концентрация усилий и ресурсов здравоохранения в последние годы на предупреждение невынашивании беременности позволила получить положительную динамику снижения ранней неонатальной и неонатальной смертности за счет уменьшения уровня смертности недоношенных детей с массой тела при рождении от 1500 до 1999 граммов - в 1,5 раза ( с 279,1%о до 187%о ), с массой от 2000 до 2499 граммов - в 2 раза ( с 64,4%о до 32,4%о) Следовательно, обеспечение выживаемости и предупреждение потерь детей, родившихся недоношенными, является одним из важных направлений для решения проблемы снижения младенческой смертности в республике, где рождение недоношенных новорожденных происходило значительно чаще, чем в целом по стране

Серьёзной проблемой, требующей решения, является снижение младенческой смертности доношенных детей, удельный вес которых в исследуемой группе составил 58% Превалирование доношенных среди умерших детей первого года жизни связано с рождением детей, имевших замедление роста и питания (синдром задержки развития плода) Заболеваемость новорожденных в Республике Бурятия данной патологией с 1991 года по настоящее время возросла в 13,2 раза (р < 0,05), среднегодовой прирост заболеваемости составил 14% Среди комплекса факторов, влияющих на рост этой патологии, существенное влияние оказывает неполноценное питание беременных Среди доношенных детей, родившихся с синдромом задержки развития плода и умерших в течение первого года жизни, 60,9% семей имели доход ниже прожиточного уровня Относительный риск младенческой смертности среди них составил ОР = 9,44

Анализ медико - организационных факторах риска, связанных с качеством оказания медицинской помощи беременным, показал, что среди матерей, потерявших ребенка на первом году жизни, 15,5% не наблюдались в женской консультации, 8,1% встали на учет позже 28 недель беременности Нерегулярное наблюдение в женских консультациях выявлено в

38,4% случаев смерти детей в возрасте до одного года Вероятность гибели среди детей первого года жизни по данным исследования при позднем взятии на учет в 1,9 раза выше по сравнению с беременными, вставшими на учет до 12 недель беременности

По многочисленным данным отечественных и зарубежных авторов в последнее десятилетие отмечается увеличение частоты рождения детей с врожденными пороками развития, что отмечено и в нашем исследовании Проведенное исследование показало, что относительный риск младенческой смертности при отсутствии ультразвукового скрининга на врожденные аномалии развития у плода возрастает в 5,3 раза (ОР = 5,29 ) В исследуемой группе он не был проведен в 32,5% Среди необследованных женщин 39,7% не состояли в браке, 21,9% составили беременные 35-39 лет, относящиеся к группе высокого риска по формированию врожденных пороков развития, в основном из сельской местности, не имеющие возможности выехать для обследования в районный центр из отдаленного села при нерегулярном транспортном сообщении внутри района После рождения у 43,8% детей этой группы выявлены врожденные аномалий развития и заболевания перинатального периода

Среди детей, умерших в сельских районах республики (2/3 от числа всех умерших на первом году жизни) - 42,7% проживали в зоне обслуживания фельдшерско-акушерских пунктов, 30,3% - в зоне обслуживания центральных районных больниц В сельской местности отмечено низкое качество диагностического процесса, что может быть связано с нерегулярным наблюдением ребенка, частота которого составляла 31,4% При наблюдении только средним медицинским персоналом вероятность смерти возрастает в 11,9 раза (ОР=11,9)

На основании проведенного многофакторного анализа для достижения положительной динамики снижения младенческой смертности, профилактики наиболее важных патологических состояний у детей, начиная с антенатального периода и предупреждения летальных исходов у детей в возрасте до одного года, нами были разработаны республиканские целевые программы, направленные на повышение качества оказания медико-социальной помощи в службе охраны здоровья матери и ребенка и предусматривающие комплекс мероприятий по формированию оптимального уровня здоровья детского и женского населения Реализация программ позволила привлечь дополнительные средства для внедрения новых технологий оказания медицинской помощи детям и беременным женщинам, расширила возможности для открытия специализированных центров, таких как Республиканский перинатальный центр, Республиканский центр планирования семьи и репродукции человека, образовательный центр по Протоколу первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале Было проведено переоснащение отделений и палат интенсивной терапии в детских и родовспомогательных учреждениях в соответствии с современными требованиями, в прак-

тику здравоохранения внедрены новые информационные технологии, телемедицинские консультации

Выводы.

1 Проведение социально - экономических реформ в 90-е годы обусловило дифференциацию социально - экономического развития территорий в Российской Федерации

Республика Бурятия с 1990 по 2005 годы является депрессивной территорией по ряду показателей по сравнению со среднефедеративными производство валового регионального продукта на душу населения ниже в 1,7 раза, уровень общей безработицы выше в 1,8 раза и ниже среднедушевые денежные доходы населения, более резко выраженная степень дифференциации населения по уровням доходов, превышающих у наиболее обеспеченных групп в 14,3 раза доходы наименее обеспеченных, высокий удельный вес (33,7%) бедного населения и уровень инвестиций в основной капитал на душу населения составляет 40% от показателя по Российской Федерации

2 Депрессивным развитием Республики Бурятия обусловлены увеличение миграционного оттока, снижение числа повторных рождений детей, демографическая деградация структуры населения, проявляющаяся кризисом института семьи и её распадом, увеличением подростковой беременности, ростом внебрачной рождаемости, особенно в сельской местности, алкоголизация населения, превышающие средний уровень по Российской Федерации, что в комплексе привело к потере восполнения трудовых ресурсов в республике

3 Наряду с социальными возросли медицинские проблемы ухудшение здоровья беременных за счет роста экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности, увеличение частоты невынашивания беременности и рождения детей с низкой массой, возрастание числа новорожденных с врожденными пороками развития и патологией перинатального периода, что обусловило значительное повышение заболеваемости новорожденных в республике, уменьшение доли рождений здоровых детей, снижение качества здоровья нового, вступающего в жизнь поколения, увеличило риск младенческой смертности

4 Среди факторов, влияющих на младенческую смертность на депрессивной территории ведущее место принадлежит биологическим (48,0%), затем социально - гигиеническим (31,1 %) и медико - организационным (20,9%)

В Республике Бурятия из биологических факторов наиболее значимыми являются железодефицитная анемия, хронические очаги инфекции у беременных и родильниц, преждевременные роды, хроническая внутриутробная гипоксия плода, у новорожденных - недоношенность, замедление роста и недостаточность питания, врожденные пороки развития

Социально - гигиенические факторы низкий уровень дохода на душу населения (ОР=9,9), курение и злоупотребление алкоголем матерей (ОР=5,3), проживание ребенка в неполной семье (ОР =5,2), плохие жилищные условия 0 =4,7), незанятость матери (ОР = 5,27), увеличивающие риск младенческой смертности

5 Основными причинами младенческой смертности в Республике Бурятия в новых социально - экономических условиях (1990 - 2005 годы) являются заболевания перинатального периода и врожденные аномалии развития 85,2% случаев смерти детей в раннем неона-тальном периоде связаны с внутриутробной гипоксией и асфиксией, респираторными расстройствами, родовыми травмами, в 18,5% - с врожденными аномалиями развития среди детей первого года Доля предотвратимых случаев младенческой смертности составляет 23,3% Особенностью структуры причин на депрессивной территории является младенческая смертность от внешних причин, в 2 раза превышающая показатель по Российской Федерации

6 Одной из наиболее выраженных негативных тенденций является рост младенческой смертности на дому, обусловленной в 43,3% механической асфиксией и механической травмой, в 26,8% - синдромом внезапной смерти, в семьях, которые в 60,9% имели доход ниже прожиточного минимума, где каждый третий из умерших детей первого года родился вне брака

7 Внедрение республиканских целевых программ «Семья и дети Республики Бурятия», «Мать и дитя», «Дети Бурятии», разработанных на основе углубленного анализа факторов и причин младенческой смертности в Республике Бурятия, позволили в период изменения социально - экономических отношений дополнительно вложить в развитие службы ОЗМиР в Республике Бурятия 118809,1 тыс рублей, снизить младенческую смертность на 34,4%

8 Внедрение медико - организационных мероприятий, основанных на применении современных медицинских технологий, влияющих на биологические факторы риска младенческой смертности развитие перинатальной службы, медицинской генетики и пренатальной диагностики врожденных пороков развития, организация республиканского центра репродуктивного здоровья и кабинетов планирования семьи, организация республиканского центра для выхаживания глубоконедоношенных детей, использование искусственного сурфак-танта в лечении недоношенных, организация передвижного акушерского консилиума - позволили снизить неонатальную смертность на 35,0%, раннюю неонатальную смертность - на 44,9%

9 Проводимая реализация медико - организационных мероприятий, направленных на уменьшение воздействия факторов риска и проведенных в рамках республиканских целевых программ «Мать и дитя» и «Семья и дети Республики Бурятия» развитие детской реанимационной службы, совершенствование профилактической работы, в том числе в «кабинетах здорового ребенка», развитие сети дневных стационаров для детей, развертывание медико -социальных коек в детских отделениях больниц и отделения для лечения новорожденных от матерей с ВИЧ- инфекцией и перенесших сифилис, обеспечение социальной поддержки беременных и детей раннего возраста из малообеспеченный семей, в том числе продуктами детского питания, открытие республиканского детского консультативно - диагностического и телемедицинского центров, организация работы передвижной детской поликлиники, компьютеризация медицинских осмотров детей, организация обучения населения (школа здоровья, школа матери и т д ) позволили снизить постнеонатальную смертность на 35,6%, а предотвратимые случаи смертности детей от болезней органов дыхания - на 64,7% и от инфекционных болезней - на 88,0%

10 Экономический эффект спасения жизни одного ребенка в республике составил 2,6 млн рублей Снижение числа умерших детей в 2005 году на 470 детей по сравнению с 1984 годом составляет экономический эффект 1222,0 млн рублей, по сравнению с 1990 годом -540,8 млн рублей (208 детей) Снижение младенческой смертности в республике, наряду с положительным влиянием на социальные и демографические процессы, имеет высокую экономическую эффективность

11 Полученные нами результаты снижения младенческой смертности и фето - инфантильных потерь в Республике Бурятия подтверждают правильность основных направлений по её снижению, сочетающих комплексное воздействие на разные группы факторов, влияющих на уровень смертности детей первого года жизни Положительный опыт может быть использован на других депрессивных территориях

Практические рекомендации.

1 Для улучшения демографической ситуации и снижения общей смертности населения, составной частью которой является младенческая смертность, включать территориальные целевые программы по охране материнства и детства, позволяющие внедрить в практику современные организационные и лечебно - диагностические технологии в число приоритетных государственных программ с обеспечением полноценного финансирования мероприятий в рамках утвержденной стоимости

2 На основе выявленных и научно обоснованных факторов риска младенческой смертности необходимо включение в стандарт мероприятий при планировании или наличии беременности расширение спектра лечебно - профилактических мероприятий у беременных женщин по коррекции анемии, патологии системы кровообращения, профилактике внутриутробной инфекции, ОПГ - гестоза, осложнений родов

3 Необходимо изучение причин увеличения частоты преждевременных родов с целью организации мероприятий по снижению числа рождений недоношенных детей в республике, что окажет положительное влияние на снижение младенческой смертности в республике и территории Российской Федерации

4 С целью повышения эффективности и раннего выявления врожденных пороков развития, наряду с трёхкратным ультразвуковым скринингом, более широко внедрить биохимический скрининг на врожденные пороки развития плода

5 Включить в систему нозологических приоритетов в деятельности здравоохранения снижение младенческой смертности от несчастных случаев, травм и отравлений, сочетающихся с повышением эффективности работы по борьбе с вредными привычками (курение, алкоголизм), оказывающими негативное влияние на её уровень

6 Повысить качество и эффективность работы по формированию здорового образа жизни с широким охватом детского и взрослого населения средствами массовой информации, включая «школы здоровья», кабинеты «здорового ребенка», подростковые клубы, видеоматериалы, интернет, научно - популярную литературу и т п

7 Учитывая низкую укомплектованность районов врачами - педиатрами, со снижением смертности новорожденных и перемещением риска младенческой смертности в более старшие возрастные периоды необходимо расширение выездных форм работы как передвижная поликлиника, детско - женская консультация, мобильные педиатрические бригады

8 Модернизация стационарной помощи за счёт постепенного ввода стационарных коек в ГУЗ «Детская республиканская клиническая больница», организация на ее базе республиканского консультативного реанимационного центра и формирование специализированной стационарной высокотехнологичной медицинской помощи

9 Расширение охвата районов информационными технологиями для обеспечения мониторинга младенческой смертности, оперативного управления оказания медицинской помощи тяжелобольным детям

10 Улучшение работы республиканского и районных телемедицинских центров за счет расширения охвата центральных районных больниц в рамках республиканских целевых программ

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Перепанова Л С О состоянии здоровья детей в Республике Бурятия // Материалы Байкальского межрегионального семинара «Об организации и деятельности социальных служб для детей, подростков и молодежи» (25-26 июня 1996г) -Улан-Удэ, 1996 -С 49-50

2 Урбазаева Л Б, Баирова Т А, Бальжиров Б Г, Перепанова Л С К вопросу репродуктивных потерь в Республике Бурятия // Материалы VIII съезда педиатров России «Современные проблемы педиатрии» -Москва, 1998 -С 29

3 Перепанова Л С, Урбазаева Л Б Анализ тенденций в состоянии здоровья детей Республики Бурятия // Материалы V Конгресса педиатров России «Здоровый ребенок» - Москва, 1999 -С 389-390

4 Перепанова Л С, Рабданова Д Б, Цыремпилов Ю Б , Урбазаева Л Б Здоровье детей и льготное лекарственное обеспечение в Республике Бурятия // Материалы международной научно-практической конференции ВОЗ «Опыт регионов по организации льготного лекарственного обеспечения населения» - Улан-Удэ, 2000 -С 62-63

5 Перепанова Л С, Рабданова Д Б , Алексеева А С Льготное лекарственное обеспечение детей до 3 лет в Республике Бурятия // Материалы международной научно-практической конференции ВОЗ «Опыт регионов по организации льготного лекарственного обеспечения населения» - Улан - Удэ, 2000 -С 63-64

6 Перепанова Л С , Урбазаева Л Б, Мандагаева С Н, Рабданова Д Б К вопросу региональных особенностей показателя младенческой смертности (на примере г Улан - Удэ) // Материалы IX съезда педиатров России «Детское здравоохранение России стратегия развития» -Москва, 2001 - С 448

7 Перепанова Л С Развитие системы охраны здоровья детей в Республике Бурятия // Сборник статей в 2 частях «80 лет на страже здоровья» ~ Улан - Удэ Изд-во Бурятского госуниверситета -42, 2003 -С 90-94

8 Михеев А С , Перепанова Л С, Жовтун Л М Информация о материнской и младенческой смертности в Республике Бурятия // Информационный бюллетень Минздрава Республики Бурятия Часть2 - 2004 -№ 1 -С 63-67

9 Перепанова Л С Новые технологии в охране здоровья детей Республики Бурятия // Сборник статей - Улан-Удэ, 2004 - С 20-23

10 Перепанова Л С, Малахинова НА Младенческая смертность в Республике Бурятия за 1997- 2003 годы в зависимости от массы родившихся // Сборник материалов X съезда педи-

атров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» - Москва,

2005 -С 405

11 Доржиева Е Б , Перепанова Л С О реализации республиканских целевых программ // Информационный бюллетень Минздрава Республики Бурятия - 2005 - № 1 - С 55-62

12 Перепанова Л С Внегоспитальная смертность детей первого года жизни в Республике Бурятия за 1997- 2005 годы. // Научно - практическая конференция « Проблемы смертности в Республике Бурятия и пути снижения» Сборник материалов - Улан - Удэ, 2006 - С 202 -211

13 Перепанова Л С , Малахинова Н А Фето - инфантильные потери в Республике Бурятия за 1980-2004 годы // Научно-практический журнал «Вопросы современной педиатрии» Сборник материалов X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» -Москва, 2006 - С 454

14 Перепанова Л С Младенческая смертность в депрессивном регионе и пути её снижения (на примере Республики Бурятия) //Монография - Улан-Удэ, 2006 -187 С

15 Кожевников В В , Шурыгина Ю Ю, Перепанова Л С Об организации кабинета медико-социальной помощи детского амбулаторно-поликлинического учреждения Методические рекомендации // Министерство здравоохранения Республики Бурятия - Улан-Удэ, 2006 -35 С

16 Перепанова Л С , Малахинова Н А Динамика младенческой смертности в Республике Бурятия в период изменения социально - экономических отношений // Бюллетень Восточно - Сибирского научного центра СО РАМН -Иркутск, 2006 -№6 - С 194-197

17 Будаев Б С , Перепанова Л С, Аюшиева Н Д Основные показатели здоровья детей в Республике Бурятия в 2006 году // Сборник статей «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» - Улан-Удэ, 2007, - С 166-174

18 Будаев Б С , Перепанова Л С , Батуев Э Д, Дугаров Э Б, Дугарова Р В Некоторые итоги внедрения методологии управления качеством оказания медицинской помощи беременным женщинам и детям в возрасте до 1 года в МУЗ «Еравнинская ЦРБ» Республики Бурятия в

2006 году // Сборник статей «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» -Улан-Удэ, 2007 - С 187-194

19 Перепанова Л С Факторы риска младенческой смертности в Республике Бурятия // Здравоохранение Российской Федерации - Москва - Издательство «Медицина», 2007 - №2 - С 35-38

20 Перепанова Л С , Янданова X Р Анализ младенческой смертности // Методические рекомендации №1/1 - Министерство здравоохранения Республики Бурятия Республиканский

медицинский информационно-аналитический центр Бурятский государственный университет - Улан-Удэ, 2007 - 34 С

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГУЗ Государственное учреждение здравоохранения

ди Доверительный интервал

ЛПУ Лечебно - профилактическое учреждение

МЗ и СР РФ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Минздрав РБ Министерство здравоохранения Республики Бурятия

ОЗМиР Охрана здоровья матери и ребенка

ОР Оценка риска

ОПГ Отечно-протеинурическая-гипертоническая форма гистоза

Подписано в печать 11.10 07 Заказ № 240 Тираж 100 экз Печать офсетная ООО "Фирма Печатный двор" г Москва Лопухинский пер ,6 Тед. 269-80-41

Социально — экономические преобразования, происходящие в стране, оказали неблагоприятное влияние на важнейшие демографические критерии, оценивающие состояние здоровья населения: показатели рождаемости, общей смертности, естественного прироста, средней продолжительности жизни, что привело к снижению численности населения [68; 31; 7; 33; 84; 87]. В этих условиях особенно актуальна проблема сохранения жизни и здоровья каждого родившегося ребенка, снижения младенческой смертности. Несмотря на положительную динамику, ее уровень в Российской Федерации по — прежнему в 2 — 3 раза выше, чем в развитых странах Европы, Азии и Америки.

Известно, что младенческая смертность — один из ключевых индикаторов уровня социально — экономического и культурного благополучия общества, эффективности здравоохранения [172; 24; 57; 133; 65; 67; 269; 31; 25; 214]. Поэтому вполне закономерно внимание к данному показателю со стороны не только врачей и организаторов здравоохранения, но и социологов, демографов, как в нашей стране, так и за рубежом [152; 260; 10; 38; 133; 195; 76; 67; 115; 2; 7; 91; 101; 13; 314; 329; 320; 316; 329; 330; 312; 33; 185].

Обеспечение неуклонного снижения младенческой и детской смертности было определено одной из задач стратегии охраны здоровья матери и ребенка в условиях социально — экономических реформ в Российской Федерации, разработанной Н.Н. Вагановым (1989). Реализация основных направлений стратегии дала положительные результаты в снижении младенческой смертности в России. Однако Россия представляет собой государство, уникальное по степени региональной мозаичности, в основе которой лежат природно — климатические, культурно — исторические факторы, результаты процесса формирования территориальной структуры хозяйства, а также, не в последнюю очередь последствия социально — экономических реформ последнего десятилетия [135]. По данным И.А. Родионовой (2004) почти 40% промышленной продукции в стране производится в 10-ти субъектах Российской Федерации. При этом на 10 самых слаборазвитых регионов приходится суммарно около 0,1% суммарного промышленного производства страны. Имеющиеся различия в доходах и уровне жизни жителей разных регионов страны, связанные со многими факторами, в том числе, с уровнем развития производительных сил, определяют их региональное неравенство.

Республика Бурятия в 90-е годы вошла в число депрессивных территорий Российской Федерации, на которой формирование новых экономических отношений сопровождалось значительным спадом производства, низким душевым доходом и высокой безработицей населения. Экономическая ситуация осложнилась такими социальными факторами, как рост числа детей, рожденных вне брака, увеличение доли однодетных семей, алкоголизация населения, превышающие средний уровень по Российской Федерации. Наряду с социальными возросли медицинские проблемы: ухудшение здоровья беременных за счет роста экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности; увеличение частоты невынашивания беременности и рождения детей с низкой массой; возрастание числа новорожденных с врожденными пороками развития и патологией перинатального периода, обусловивших значительное повышение заболеваемости новорожденных в республике, уменьшение доли рождений здоровых детей. Снижение качества здоровья нового, вступающего в жизнь поколения, увеличило риск младенческой смертности.

В формировании смертности детей в возрасте до одного года при ведущей роли различных видов патологии внутриутробного и перинатального периода возросло влияние несчастных случаев, травм и отравлений, особенно в сельской местности.

Вместе с тем, за исследуемый период младенческая смертность в республике снизилась. Минимального значения показатель достиг в 2005 году — 12,8%о, однако он остается выше показателя по Российской Федерации - 11,0%о.

Для обеспечения стабильного снижения младенческой смертности на депрессивной территории чрезвычайно важно изучение динамики, причин и факторов, влияющих на её уровень. Значимость проблемы еще более возрастает в связи с тем, что в отличие от многих других регионов воспроизводство населения в Республике Бурятия обусловлено только естественным приростом. При этом неблагоприятная тенденция изменения демографических показателей в республике, проявляющаяся снижением рождаемости, значительным увеличением общей смертности населения и отрицательным естественным приростом населения, не имеет положительной динамики до настоящего времени. Снижение младенческой смертности может положительно повлиять на естественный прирост и увеличение средней продолжительности жизни, восполнение населения. В доступной литературе нами не обнаружено исследований по проблеме младенческой смертности на депрессивной территории.

Актуальность темы настоящего исследования обусловлена необходимостью поиска путей снижения смертности детей первого года жизни за счет медико - организационных мероприятий в условиях депрессивной территории.

Цель исследования На примере Республики Бурятия исследовать тенденции и выявить особенности младенческой смертности в период реформирования социально -экономических отношений на депрессивной территории, разработать и реализовать научно обоснованную систему медико - организационных мероприятий, направленных на её снижение.

Задачи исследования

1. Оценить состояние службы охраны здоровья матери и ребёнка (ОЗМиР) в Республике Бурятия на современном этапе развития здравоохранения и показатели заболеваемости беременных женщин, новорожденных и детей первого года жизни.

2. Изучить тенденции уровня и структуры младенческой смертности в Республике Бурятия в период проведения социально — экономических реформ и дореформенный период.

3. Выявить причины и факторы, влияющие на уровень смертности детей первого года жизни, на депрессивной территории (на примере Республики Бурятия).

4. Изучить уровни и структуру фето - инфантильных потерь в целях определения эффективности и объективности деятельности службы ОЗМиР в Республике Бурятия.

5. Разработать и внедрить приоритетные направления медико - организационных мероприятий на современном этапе, направленные на снижение младенческой смертности в Республике Бурятия.

6. Дать оценку эффективности медико - организационных мероприятий, направленных на снижение младенческой смертности в республике, разработать рекомендации по дальнейшему снижению.

Научная новизна

На примере Республики Бурятия впервые изучена и дана оценка* динамики уровня и причин младенческой смертности в условиях депрессивной территории в разные периоды формирования новых экономических отношений в Российской Федерации, в сравнении с дореформенным периодом:

На основании проведенного анализа установлено, что в условиях депрессивной территории изменяется репродуктивное поведение жительниц республики, проявляющееся ростом внебрачной рождаемости и юных матерей, что увеличивает долю социально - неблагополучных семей и оказывает неблагоприятное влияние на уровень младенческой смертности. Доказано, что в структуре причин младенческой смертности на депрессивной территории выше доля : несчастных случаев, травм и отравлений, при этом установлено, что они определяют высокий уровень внегоспитальной смертности в республике.

По данным проведенного социально - гигиенического исследования установлена связь младенческой смертности с образом и условиями жизни семьи. Впервые выявлено, что незанятость матери относится к высокому относительному риску младенческой смертности и обусловлена социальной дезадаптацией в условиях депрессивной территории. Определено, что неблагоприятные условия депрессивной территории негативно влияют на уровень заболеваемости беременных экстрагенитальной патологией, снижая качество здоровья новорожденных и детей первого года жизни, повышают риск младенческой смертности. Доказано, что на современном этапе развития динамика младенческой смертности в депрессивном регионе не имеет корреляции с уровнем рождаемо! сти.

На основе ретроспективного исследования случаев летальных исходов на первом году жизни впервые получена характеристика и проведено ранжирование комплекса факторов, влияющих на уровень младенческой смертности на депрессивной территории. При этом установлена доля влияния каждой группы факторов в условиях депрессивной территории, значимости социально - гигиенических факторов.

Впервые показана эффективность программно - целевого планирования в службе охраны материнства и детства в условиях депрессивной территории, применение которого позволяет улучшить качество медицинской помощи матери и ребенку. На основе научного анализа доказано, что комплекс мероприятий, сочетающих внедрение современных медицинских и организационных технологий и медико - социальной помощи женщинам и детям первого года жизни, оказывает благоприятное воздействие на все группы факторов, позволяет снижать младенческую смертность на депрессивной территории. Проведенный анализ позволил разработать научно - практические рекомендации по дальнейшему снижению младенческой смертности в республике.

Практическая значимость В ходе выполнения работы на республиканском уровне проведена оценка тенденций, и состояния здоровья беременных женщин, новорожденных и детей первого года жизни; определены динамика уровня, структуры и,причин младенческой смертности, фето - инфантильных потерь в Республике Бурятия в период проведения социально - экономических реформ и дореформенный период. Полученные результаты исследования способствовали более углубленному пониманию причин и факторов, влияющих на уровень младенческой смертности. Выявленное приоритетное значение группы заболеваний перинатального периода в структуре причин младенческой смертности позволило обосновать необходимость развития перинатальной и неонатальной служб. Республиканский родильный дом высокого риска реорганизован в ГУЗ «Республиканский перинатальный центр», на его базе открыт Республиканский центр планирования семьи и репродукции человека. В республике для повышения квалификации медицинского персонала акушерских отделений и рольных домов создан образовательный центр по внедрению в практику Протокола первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале, открыт Республиканский центр по выхаживанию глубоконедоношенных детей, который позволил уменьшить потери детей с низкой и экстремально низкой массой.

Научный анализ причин младенческой смертности позволил выявить и реализовать медико — организационные резервы в снижении смертности детей в возрасте до одного года за счет инвестирования средств на охрану материнства и детства через республиканские целевые программы «Мать и дитя», «Безопасное материнство», «Дети Бурятии», «Семья и дети Республики Бурятия» с подпрограммами: «Здоровый ребенок», «Обеспечение детей раннего возраста специальными молочными продуктами детского питания и оптимизация питания беременных», «Дети - инвалиды», «Дети - сироты», «Дети Севера».

Мероприятия республиканских целевых программ включали внедрение современных медицинских и организационных технологий как микронутриент-ная поддержка беременных и детей раннего возраста; периконцепционная профилактика врожденных пороков развития плода; развитие перинатальной службы; выхаживание глубоконедоношенных детей; применение искусственного сурфактанта в терапии тяжелых дыхательных расстройств у новорожденных; развитие медицинской генетики и пренатальной диагностики врожденных пороков развития; планирование семьи и создание Республиканского центра планирования семьи и репродукции человека; создание республиканского регистра врожденных пороков развития, позволяющего проводить планирование коррекции патологии с использованием телемедицинского консультирования больных детей на базе федеральных и республиканских учреждений; поддержание грудного вскармливания и программы Всемирной организации здравоохранения «Госпиталь доброжелательный к ребенку».

Для снижения младенческой смертности доказана необходимость организации и оснащения за счет республиканских целевых программ отделений реанимации и интенсивной терапии для детей не только в г. Улан — Удэ, но и палат реанимации и интенсивной терапии в родильных и детских отделениях центральных районных больниц,, создание мобильных педиатрических бригад.

По результатам исследования динамики младенческой'смертности и показателей здоровья детей обоснована необходимость организации новых типов учреждений как Республиканский детский консультативно-диагностический центр на базе ГУЗ «Детская республиканская клиническая больница». С его открытием в 2000 году в республике завершено формирование третьего уровня оказания-медицинской помощи детям на'амбулаторном этапе, внедрены высокотехнологичные методы диагностики, и лечения, а организация-передвижной поликлиники приблизила специализированную медицинскую помощь к детям, проживающим в сельских районах республики.

При высоком удельном весе бедного населения на депрессивной территории и росте социальных болезней в рамках республиканских целевых программ предусмотрены меры социальной поддержки беременных, оснащение отделения для новорожденных детей, матери которых страдают социальными болезнями: ВИЧ — инфицированные, больные сифилисом, туберкулезом. В комплексе профилактических мероприятий; и медико-социальной помощи детям раннего возраста большое внимание уделено формированию навыков здорового образа жизни, санитарного образования населения республики, а также мер социальной поддержки детей и матерей.

На примере Республики Бурятия доказана эффективность программно -целевого планирования, позволяющего обеспечить привлечение дополнительных средств для развития службы охраны материнства и детства, внедрения современных технологий, способствующих снижению младенческой смертности в условиях депрессивной территории.

Результаты исследования используются при подготовке вопросов по охране здоровья населения на заседания Координационного Совета при Президенте Республики Бурятия, Правительства Республики Бурятия,, коллегии министерства здравоохранения Республики Бурятия, разработке республиканских целевых программ.

Основные положения и выводы включены в методические рекомендации «Об организации кабинета медико - социальной помощи детского амбулаторно - поликлинического учреждения, «Анализ младенческой смертности», лекционный курс кафедры педиатрии при обучении студентов медицинского факультета Бурятского государственного университета, а также врачей - педиатров, врачей общей практики, врачей - интернов и средних медицинских работников на базе ГОУ ДПО «Республиканский учебно - научно — методический центр» Министерства здравоохранения Республики Бурятия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В современных условиях депрессивного региона отмечается относительно высокий уровень младенческой смертности, обусловленный комплексом биологических, социально — гигиенических факторов. Биологические: железо-дефицитная анемия, хронические очаги инфекции, хроническая внутриутробная гипоксия плода, преждевременные роды, замедление роста и недостаточность питания плода и новорожденного; социально-гигиенические: низкий уровень дохода, неполная семья, вредные привычки и незанятость матери в общественном производстве.

2. Динамика и структура младенческой смертности в Республике Бурятия в целом, соответствуя среднероссийским показателям, имеет ряд; особенностей высокий уровень несчастных случаев, травм и отравлений и высокий показатель внегоспитальной смертности.

3. В условиях депрессивного региона первостепенное значение в снижении младенческой смертности имеет разработка и поэтапное внедрение целевых государственных программ, предусматривающих проведение комплекса медико - организационных мероприятий.

4. Эффективность внедрения целевых государственных программ, разработанных с учетом особенностей депрессивного региона, обусловлена повышением качества оказания медицинской помощи в службе охраны здоровья матери и ребенка за счет применения современных медицинских технологий, мер социальной поддержки, подтверждена высокими темпами снижения младенческой смертности.

Уровень и форма внедрения в практику

• Результаты работы были использованы при разработке и подготовке:

1.1. Ежегодных государственных докладов: «Здоровье населения Республики Бурятия» в 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005 годах. «О положении детей в Республике Бурятия» в 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005 годах.

1.2. Республиканских целевых программ:

Мать и дитя» на 1996 - 1997 годы, 2001 год и 2003 - 2004 годы. «Семья и дети Республики Бурятия» на 1998 — 2000 годы с подпрограммами «Дети Севера», «Дети — инвалиды», «Дети - сироты».

Семья и дети Республики Бурятия» на 2001 - 2003 годы с дополнением «Обеспечение детей раннего возраста специальными продуктами детского питания и оптимизация питания беременных на 2001-2003 годы». «Безопасное материнство» на 2001 - 2003 годы.

Семья и дети Республики Бурятия» на 2004 — 2007 годы с подпрограммами: «Здоровый ребенок», «Дети - инвалиды», «Дети - сироты». «Дети Бурятии» на 2006 - 2007 годы.

Разработка выше перечисленных республиканских целевых программ: «Мать и дитя», «Безопасное материнство», «Дети Бурятии», «Семья и дети

Республики Бурятия» с подпрограммами: «Обеспечение детей раннего возраста специальными продуктами детского питания и оптимизация питания беременных», «Дети Севера», «Здоровый ребенок» осуществлялась лично автором на основе анализа положения дел в службе охраны материнства и детства Республики Бурятия и материалов проведенного исследования; «Дети — инвалиды»,

Дети - сироты» — с другими специалистами и ведомствами. Подготовка и проведение мероприятий республиканских целевых программ координировались с Министерством труда и социального развития Республики Бурятия, Министерством образования и науки Республики Бурятия, Министерством сельского хозяйства Республики Бурятия, мэрией г. Улан-Удэ, главами местных самоуправлений районов.

1.3. Указа Президента Республики Бурятия от 27.01. 2006 года № 3,4, в . котором показатель младенческой смертности включен в число индикативных показателей работы Правительства Республики Бурятия.

1.4. Закона Республики Бурятия от 19 сентября 2006 года № 1840 - III «О порядке обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трёх лет по заключению врачей в Республике Бурятия», принятого Народным Хуралом Республики Бурятия 13 сентября 2006 года;

1.5. Монографии «Младенческая смертность в депрессивном регионе и пути её снижения».

1.6. Методических рекомендаций, утвержденных Министерством здравоохранения Республики Бурятия:

• «Об организации кабинета медико - социальной помощи детского амбу-латорно - поликлинического учреждения»

• «Анализ младенческой смертности»

1.7. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе при обучении студентов медицинского факультета Бурятского государственного университета; врачей - педиатров, врачей общей практики, врачей - интернов, а также средних медицинских работников на базе ГОУ ДПО «Республиканский учебно - научно - методический центр» министерства здравоохранения Республики Бурятия, внедрены в практику лечебно -профилактических учреждений республики. 2. Материалы исследования доложены:

• Байкальский межрегиональный семинар «Об организации и vдеятельности социальных служб для детей, подростков и молодежи» (г. Улан - Удэ, 25 -26 июня 1996).

• Международная научно - практическая конференция «Протокол первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале» ( Украина, г. Львов, 2000).

• Республиканская межведомственная научно — практическая конференция «Проблемы детства в Бурятии» (г. Улан-Удэ, 2001).

Всероссийская научно — практическая конференция с международным участием «Организация медицинской помощи новорожденным детям» (г. Самара, 2001).

Межрегиональная научно - практическая конференция «Женщины Бурятии на рубеже веков» (г. Улан-Удэ, 2002).

Координационный Совет при Президенте Республики Бурятия «О состоянии организации питания детей раннего возраста в республике» ( г. Улан — Удэ, 2002).

Координационный Совет при Президенте Республики Бурятия «Состояние здоровья детей в республике и меры по его улучшению» (г. Улан - Удэ, 27.03. 2003).

Всероссийская научно - практическая конференция «Здоровый >ребенок» ( г. Улан - Удэ, 2003).

Координационный Совет по младенческой и материнской смертности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Москва, сентябрь, 2006).

Ежеквартальные республиканские совещания - семинары для педиатров республики за 1988 - 2006 годы.

Материалы исследовательской работы нашли свое отражение при разработке приказов Министерства здравоохранения Республики Бурятия за 1992 -2006 годы.

Список опубликованных по теме работ:

1. О состоянии здоровья детей в Республике Бурятия. Материалы Байкальского межрегионального семинара «Об организации и деятельности социальных служб для детей, подростков и молодежи» (25 - 26 июня 1996 г.) - Улан-Удэ. -1996.-С. 49-50

2. К вопросу репродуктивных потерь в Республике Бурятия. Материалы VIII съезда педиатров России «Современные проблемы педиатрии». - Москва. -1998. - С. 29 ( в соавторстве).

3. Анализ тенденций в состоянии здоровья детей Республики Бурятия. Материалы V Конгресса педиатров России «Здоровый ребенок». - Москва. - 1999. -С. 389 - 390 (в соавторстве).

4. Об организации кабинета медико-социальной помощи детского амбулаторно-поликлинического учреждения. Методические рекомендации.// Министерство здравоохранения Республики Бурятия. - Улан - Удэ, 2006. - С.35(в соавторстве)

5. Здоровье детей и льготное лекарственное обеспечение в Республике Бурятия. Материалы международной научно - практической конференции ВОЗ «Опыт регионов по организации льготного лекарственного обеспечения населения». - Улан - Удэ. — 2000. - С. 62 - 63 ( в соавторстве).

6. Льготное лекарственное обеспечение детей до 3 лет в Республике Бурятия. Материалы международной научно - практической конференции ВОЗ «Опыт регионов по организации льготного лекарственного обеспечения населения». -Улан - Удэ. — 2000. - С. 63 - 64 (в соавторстве).

7. К вопросу региональных особенностей показателя младенческой смертности (на примере г. Улан — Удэ). Материалы IX съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» — Москва. — 2001. - С. 448 (в соавторстве).

8. Основные показатели здоровья детей в Республике Бурятия в 2006 году.// Сборник статей <Актуальные проблемы регионального здравоохранения> -Улан- Удэ, 2007. - С. 166-174 (в соавторстве)

9. Развитие системы охраны здоровья детей в Республике Бурятия. Сборник статей. «80 лет на страже здоровья» - Улан - Удэ: Изд-во Бурятского госуниверситета. - 4.2. - 2003. - С. 90 - 94.

Ю.Некоторые итоги внедрения методологии управления качеством оказания медицинской помощи беременным женщинам и детям в возрасте до 1 года в МУЗ <Еравнинская ЦРБ> Республики Бурятия в 2006 году. //Сборник статей «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» - Улан- Удэ, 2007. -С. 187-194

11. О материнской и младенческой смертности в Республике Бурятия. Информационный бюллетень Министерства здравоохранения Республики Бурятия за 2003 год. - Улан - Удэ. - 2004. - С. 63 - 67

12. Новые технологии в охране здоровья детей Республики Бурятия. Сборник статей. - Улан-Удэ. - 2004. - С. 20 - 23

13. Младенческая смертность в Республике Бурятия за 1997— 2003 годы в зависимости от массы родившихся. Сборник материалов X съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» — Москва.

- 2005. - С. 405 (в соавторстве).

14. О реализации республиканских целевых программ. Информационный бюллетень Министерства здравоохранения Республики Бурятия №1. - Улан — Удэ. -2005.-С. 55-62

15. Фето - инфантильные потери в Республике Бурятия за 1990 - 2004 годы. Научно - практический журнал. «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва.

- 2006. - С. 454 (в соавторстве). Материалы X Конгресса педиатров России.

16. Внегоспитальная смертность в Республике Бурятия за 1997- 2005 годы. Сборник статей межрегиональной научно - практической конференции «Проблемы смертности в Республике Бурятия и пути снижения». - Улан - Удэ. -2006.-С. 202-211

17. Динамика младенческой смертности в Республике Бурятия в период изменения социально - экономических отношений. Вестник Восточно - Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук №6 - Иркутск. - 2006. - С. 194- 197 (в соавторстве)

18. Младенческая смертность в депрессивном регионе и пути её снижения. Монография. - Улан-Удэ. - 2006. - с. 187. Научное издание. Издательство ОАО «Республиканская типография». Улан-Удэ, ул. Борсоева, 13. Усл. - печ. л. 10,92. Тираж 100 экз.

19. Факторы риска младенческой смертности в Республике Бурятия. // Здравоохранение Российской Федерации. - Москва. - Издательство <Медицина >, 2007. - №2. - С. 35 - 38

20. Анализ младенческой смертности. // Методические рекомендации №1/1. -Министерство здравоохранения Республики Бурятия. Республиканский медицинский информационно- аналитический центр. Бурятский государственный университет. - Улан- Удэ, 2007. - 34 С. (в соавторстве)

ВЫВОДЫ

1. Проведение социально — экономических реформ в 90-е годы обусловило дифференциацию социально - экономического развития территорий в Российской Федерации.

Республика Бурятия с 1990 по 2005 годы является депрессивной территорией по ряду показателей по сравнению со среднефедеративными: производство валового регионального продукта на душу населения ниже в 1,7 раза; уровень общей безработицы выше в 1,8 раза и ниже среднедушевые денежные доходы населения; более резко выраженная степень дифференциации населения по уровням доходов, превышающих у наиболее обеспеченных групп в 14,3 раза доходы наименее обеспеченных, высокий удельный вес (33,7%) бедного населения и уровень инвестиций в основной капитал на душу населения составляет 40% от показателя по Российской Федерации.

2. Депрессивным развитием Республики Бурятия обусловлены: увеличение миграционного оттока; снижение числа повторных рождений детей; демографическая деградация структуры населения, проявляющаяся кризисом института семьи и её распадом, увеличением подростковой беременности, ростом внебрачной рождаемости, особенно в сельской местности; алкоголизация населения, превышающие средний уровень по Российской Федерации, что в комплексе привело к потере восполнения трудовых ресурсов в республике.

3. Наряду с социальными возросли медицинские проблемы: ухудшение здоровья беременных за счет роста экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности; увеличение невынашивания беременности и рождение детей с низкой массой; возрастание числа новорожденных с врожденными пороками развития и патологией перинатального периода, что обусловило значительное повышение заболеваемости новорожденных в республике, уменьшение доли рождений здоровых детей, снижение качества здоровья, нового, вступающего в жизнь поколения, увеличило риск младенческой смертности.

4. Среди факторов, влияющих на младенческую смертность на депрессивной территории ведущее место принадлежит биологическим (48,0%), затем социально - гигиеническим (31,1%) и медико - организационным (20,9%).

В Республике Бурятия из биологических факторов наиболее значимыми являются: у беременных и родильниц — железодефицитная анемия, хронические очаги инфекции, преждевременные роды, хроническая внутриутробная гипоксия плода; у новорожденных - недоношенность, замедление роста и недостаточность питания, врожденные пороки развития.

Социально - гигиенические факторы: низкий уровень дохода на душу населения (ОР=9,9), курение и злоупотребление алкоголем матерей (ОР=5,3), проживание ребенка в неполной семье (ОР =5,2), плохие жилищные условия (t =4,7), незанятость матери (ОР = 5,27), увеличивающие риск младенческой смертности.

5. Основными причинами младенческой смертности в Республике Бурятия в новых социально - экономических условиях (1990 - 2005 годы) являются заболевания перинатального периода и врожденные аномалии развития. 85,2% случаев смерти детей в раннем неонатальном периоде связаны с внутриутробной гипоксией и асфиксией, респираторными расстройствами, родовыми травмами, в 18,5% - с врожденными аномалиями развития среди детей первого года. Доля предотвратимых случаев младенческой смертности составляет 23,3%. Особенностью структуры причин на депрессивной территории является младенческая смертность от внешних причин, в 2 раза превышающая показатель по Российской Федерации.

6. Одной из наиболее выраженных негативных тенденций является рост младенческой смертности на дому, обусловленной в 43,3% механической асфиксией и механической травмой, в 26,8% - синдромом внезапной смерти, в семьях, которые в 60,9% имели доход ниже прожиточного минимума, где каждый третий из умерших детей первого года родился вне брака.

7. Внедрение республиканских целевых программ «Семья и дети Республики Бурятия», «Мать и дитя», «Дети Бурятии», разработанных на основе углубленного анализа факторов и причин младенческой смертности в Республике Бурятия, позволили в период изменения социально - экономических отношений дополнительно вложить в развитие службы ОЗМиР в Республике Бурятия 118809,1 тыс. рублей, снизить младенческую смертность на 34,4%.

8. Внедрение медико - организационных мероприятий, основанных на применении современных медицинских технологий, влияющих на биологические факторы риска младенческой смертности: развитие перинатальной службы; медицинской генетики и пренатальной диагностики врожденных пороков развития; организация республиканского центра репродуктивного здоровья и кабинетов планирования семьи; организация республиканского центра для выхаживания глубоконедоношенных детей; использование искусственного сур-фактанта в лечении недоношенных; организация передвижного акушерского консилиума — позволили снизить неонатальную смертность на 35,0%, раннюю неонатальную смертность - на 44,9%.

8. Проводимая реализация медико - организационных мероприятий, направленных на уменьшение воздействия факторов риска и проведенных в рамках республиканских целевых программ «Мать и дитя» и «Семья и дети Республики Бурятия»: развитие детской реанимационной службы, совершенствование профилактической работы, в том числе в «кабинетах здорового ребенка»; развитие сети дневных стационаров для детей; развертывание медико - социальных коек в детских отделениях больниц и отделения для лечения новорожденных от матерей с ВИЧ- инфекцией и перенесших сифилис; обеспечение социальной поддержки беременных и детей раннего возраста из малообеспеченных семей, в том числе продуктами детского питания; открытие республиканского детского консультативно - диагностического и телемедицинского центров; организация работы передвижной детской поликлиники; компьютеризация медицинских осмотров детей; организация обучения населения (школа здоровья, школа матери и т. д.) позволили снизить постнеонатальную смертность на 35,6%, а предотвратимые случаи смертности детей от болезней органов дыхания — на 64,7% и от инфекционных болезней - на 88,0%.

9. Экономический эффект спасения жизни одного ребёнка в республике составил 2,6 млн. рублей. Снижение числа умерших детей в 2005 году на 470 детей по сравнению с 1984 годом составляет экономический эффект 1222,0 млн. рублей, по сравнению с 1990 годом - 540,8 млн. рублей (208 детей). Снижение младенческой смертности в республике, наряду с положительным влиянием на социальные и демографические процессы, имеет высокую экономическую эффективность.

10. Полученные нами результаты снижения младенческой смертности и фето - инфантильных потерь в Республике Бурятия статистически достоверны и подтверждают правильность основных направлений по её снижению, сочетающих комплексное воздействие на разные группы факторов, влияющих на уровень смертности детей первого года жизни. Положительный опыт может быть использован на других депрессивных территориях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения демографической ситуации и снижения общей смертности населения, составной частью которой является младенческая смертность, включать территориальные целевые программы по охране материнства и детства, позволяющие внедрить в практику современные организационные и лечебно - диагностические технологии в число приоритетных государственных программ с обеспечением полноценного финансирования мероприятий в рамках утвержденной стоимости.

2. На основе выявленных и научно обоснованных факторов риска младенческой смертности необходимо включение в стандарт мероприятий при планировании или наличии беременности расширение спектра лечебно — профилактических мероприятий у беременных женщин по коррекции анемии, патологии системы кровообращения, профилактике внутриутробной инфекции, ОПТ - гестоза, осложнений родов.

3. Необходимо изучение причин увеличения частоты преждевременных родов с целью организации мероприятий по снижению числа рождений недоношенных детей в республике, что окажет положительное влияние на снижение младенческой смертности в республике и территории Российской Федерации.

4. С целью повышения эффективности и раннего выявления врожденных пороков развития, наряду с трёхкратным ультразвуковым скринингом, более широко внедрить биохимический скрининг на врожденные пороки развития плода.

5. Включить в систему нозологических приоритетов в деятельности здравоохранения снижение младенческой смертности от несчастных случаев, травм и отравлений, сочетающихся с повышением эффективности работы по борьбе с вредными привычками (курение, алкоголизм), оказывающими негативное влияние на её уровень.

6. Повысить качество и эффективность работы по формированию здорового образа жизни с широким охватом детского и взрослого населения средствами массовой информации, включая «школы здоровья», кабинеты «здорового ребёнка», подростковые клубы, видеоматериалы, интернет, научно - популярную литературу и т.п.

7. Учитывая низкую укомплектованность районов врачами - педиатрами, со снижением смертности новорожденных и перемещением риска младенческой смертности в более старшие возрастные периоды необходимо: расширение выездных форм работы как передвижная поликлиника, детско - женская консультация, мобильные педиатрические бригады.

8. Модернизация стационарной помощи за счёт постепенного ввода стационарных коек в ГУЗ «Детская республиканская клиническая больница»; организация на её базе республиканского консультативного реанимационного центра и формирование специализированной стационарной высокотехнологичной медицинской помощи.

9. Расширение охвата районов информационными технологиями для обеспечения мониторинга младенческой смертности, оперативного управления оказания медицинской помощи тяжелобольным детям.

10. Улучшение работы республиканского и районных телемедицинских центров за счёт расширения охвата центральных районных больниц в рамках республиканских целевых программ.