Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация раннего выявления злокачественных новообразований в результате внедрения методологии управления качеством медицинской помощи в первичном звене здравоохранения (на примере Республики Бурятия)

На правах рукописи

Дугарова Розалия Викторовна

Оптимизация раннего выявления злокачественных новообразований в результате внедрения методологии управления качеством медицинской помощи в первичном звене здравоохранения (на примере Республики Бурятия).

14.00.33. - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008 год

003163449

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» («ЦНИИОИЗ Росздрава»)

Научный руководитель: доктор медицинских наук В.В.Кожевников

Официальные оппоненты-

Доктор медицинских наук, проф. Леонов Сергей Алексеевич. Доктор медицинских наук Попович Виктор Константинович

Ведущая организация - ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава"

Защита состоится «_»_2008 г в_часов на заседании

диссертационного Совета Д. 208 040 04 в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» по адресу 127254, г Москва, ул Добролюбова, 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» по адресу 127254, г Москва, ул. Добролюбова, 11

Автореферат разослан "_"_2008 г

Ученый секретарь

ФГУ "ЦНИИОИЗ Росздрава",

Кандидат медицинских наук Сошников Е.А

«_ »

2008г

Введение

Актуальность темы. В мире регистрируется устойчивая тенденция роста заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) По данным международного агентства по изучению рака (МАИР, г. Лион), в мире зарегистрировано более 20 млн случаев заболевания ЗНО Ежегодно от него умирают 6 млн человек и регистрируется 10 млн новых случаев раковых заболеваний К 2020г прогнозируется увеличение числа вновь выявленного рака до 16 млн случаев

58-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, которая впервые посвятила отдельную резолюцию профилактике рака и борьбе с этой болезнью (Женева,) В руководящих указаниях по стратегиям и управлению ВОЗ «Национальные программы борьбы против рака» указано, что в трети всех случаев заболевания раком предотвратимы В другой трети, при ранней диагностике, они излечимы, а соответствующая паллиативная помощь, оказываемая в оставшейся трети всех случаев заболеваний, может привести к существенному улучшению качества жизни таких больных

В России, также как и во многих странах мира, наблюдается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, что обусловлено неблагоприятными демографическими процессами, состоянием экологии внешней и производственной среды и социальной сферы (Старинский В В., 2007) Смертность от рака стоит на 3-м месте после сердечнососудистых заболеваний и травматизма и на 2-м месте как причина инвалидизации населения, почти треть, которой приходится на трудоспособный возраст.

Социально-экономические и политические преобразования, как в обществе, так и в самом здравоохранении, отрицательно повлияли на сложившуюся в советские годы систему профилактики, нарушили организационные взаимосвязи, способствовали ориентации онкологов на лечебную работу (Чиссов В И, Старинский В .В и др, 2007) Показатель выявляе-мости злокачественных новообразований на профилактических осмотрах остается на уровне сотых долей (0,035 - 0,04%), а активное выявление составляет не более 10-12% (Никитина Л Ф, 1972, Осмоловский М М, 1986, Потапов А.И, 1986, Давыдов М И., 2003, Чиссов В И, Старинский ВВ., 2005)

Сокращение профилактической работы в системе здравоохранения приводит к росту запущенности, которая в России в 2005г. составила 23,3%, и росту показателя смертности больных от рака в течение первого года с момента установления диагноза (до 31,6%) Смертность от злокачественных новообразований населения России сокращает среднюю продолжительность жизни у мужчин на 1,7 года и на 1,9 года у женщин, вследствие чего, теряется 4,3 млн человеко-лет жизни, в том числе 612,6 тыс в трудоспособном возрасте (Аксель Е М, 2007г.)

Высокая заболеваемость раком шейки матки впервые была выявлена в республике во время 4-й Байкальской научной экспедиции еще в 1957г (Чаклин А В, 1963, Двойрин В В , 1965, Матханов Л А, 1966) и сохраняется на сегодняшний день По данным Двойри-наВВ исоавт (1991), ЧиссоваВ И исоавт (1995) Бурятия в 1993г среди краев, областей и республик России занимала одно из последних мест по раку молочной железы и, наоборот, одно из первых по раку шейке матки.

Все это свидетельствует о том, что рак стал актуальной проблемой современной медицины и выводит онкологическую заболеваемость за рамки сугубо медицинской проблемы, поставив в ряд проблем высокой социальной значимости Неуклонный рост онкологической патологии требует поиска новых научно-обоснованных организационных форм противораковой борьбы, в т ч экономичных и эффективных организационных решений в совершенствовании онкологической помощи населению.

Цель работы: Разработать пути оптимизации организации раннего выявления онкологических заболеваний в первичном звене здравоохранения Республики Бурятия в результате внедрения методологии управления качеством медицинской помощи

Задачи исследования:

1 Изучить особенности заболеваемости, смертности и инвалидизации населения в Республике Бурятия и в пилотном Селенгинском районе республики от злокачественных новообразований в различных возрастно-половых группах населения

2. Разработать пути снижения смертности населения республики от злокачественных новообразований, в т ч у лиц трудоспособного возраста.

3 Разработать и внедрить организационно-функциональную модель раннего выявления злокачественных новообразований, основанную на методологии управления качеством медицинской помощи

4 Разработать и внедрить систему организации скрининга рака шейки матки в Республике Бурятия

Научная новизна исследования:

- Впервые в республике проведен анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований лиц трудоспособного возраста;

- В практику управления здравоохранением республики внедрена новая организационная технология - методология управления качеством медицинской помощи по проблеме раннего выявления рака, разработана технология раннего выявления ЗНО,

- Доказана ее высокая эффективность по отношению к раннему выявлению онкологических, предраковых заболеваний, снижению первичного выхода на инвалидность, годичной летальности, смертности от злокачественных новообразований, что позволяет повысить потенциал человеческих ресурсов в республике,

- Разработана система мер по оптимизации деятельности онкологической службы республики,

- Разработана технология по раннему выявлению ЗНО (методика опроса, осмотра, алгоритм обследования пациентов, сформированы группы онкологического риска для диспансерного наблюдения у врачей разных специальностей)

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что разработана и внедрена организационно-функциональная модель раннего выявления ЗНО, основанная на методологии управления качеством медицинской помощи

Результаты исследования былв использованы при разработке:

- комплексного плана по снижению смертности от злокачественных новообразований в Республике Бурятия на 2008 - 2010 годы

- методических рекомендаций «Организация скрининга рака шейки матки в Республике Бурятия»,

- методических рекомендаций для врача куратора - онколога Бурятского республиканского онкологического диспансера «Оптимизация деятельности врачей кураторов территориальной онкологической службы»,

- а также при подготовке межрегиональной научно-практической конференции «Преждевременная и предотвратимая смертность в Республике Бурятия» и сборника «Проблемы смертности в Республике Бурятия и пути снижения», г Улан - Удэ, 2006г

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на

- Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов - организаторов здравоохранения «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» в г Москве (ноябрь, 2006),

- межрегиональной научно-практической конференции «Преждевременная и предотвратимая смертность в Республике Бурятия» в г Улан-Удэ 1010 2006г.,

- межрайонных и районных научно-практических конференциях по организация раннего выявления злокачественных новообразований в первичное звено здравоохранения Республики Бурятия,

- аппробационном совете ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава в октябре 2007 года

Полученные в настоящем исследовании результаты представлены в 18 опубликованных научных работах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Особенности заболеваемости, смертности и инвалидизации населения Республики Бурятия от злокачественных новообразований, в различных возрастно-половых группах населения

2 Организационно-функциональная модель раннего выявления злокачественных новообразований, основанная на методологии управления качеством медицинской помощи

3 Система мер по оптимизации деятельности онкологической службы Республики, включающая алгоритмы обследования пациентов и принципы формирования групп онкологического риска для диспансерного наблюдения у врачей разных специальностей

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 176 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, предложений и приложения Работа иллюстрирована 50 таблицами, 19 рисунками и 1 схемой Список литературы включает 161 отечественных и 30 зарубежных источников

Содержание работы Во введении обоснована актуальность темы, сформулирована её цели, определены задачи исследования, изложена научная новизна, научно-практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту

Глава 1. Посвящена обзору литературы по проблеме исследования и включает анализ источников литературы (отечественных и зарубежных), касающихся вопросов совершенствования и повышения качества медицинской помощи в целом и онкологической в частности, раннего выявления и эпидемиологии злокачественных новообразований

Глава 2. Посвящена методике комплексного социально-гигиенического исследования состояния онкологической помощи в Республике Бурятия Исследование охватывало период с 2000-2005 гг. Методика исследования представлена на схеме 1

Объектами исследования были больные и умершие от ЗНО, врачи, средние медицинские работники, лечебно-профилактические учреждения, организационные технологии

Единицей наблюдения был выбран пациент, нуждающийся в онкологической помощи Использован комплекс социально-пигиенических методов исследования исторический, статистический, системного подхода, социологический, организационно-функционального моделирования Внедрение новой организационной технологии - методологии управления качеством медицинской помощи по проблеме раннего выявления злокачественных новообразований в пилотном Селенгинском районе на базе Гусиноозерской ЦРБ Республики Бурятия. Проведена оценка эффективности организационного эксперимента с помощью статистического метода

На первом этапе исследования проведён анализ организации онкологической помощи в республике на основе изучения и обобщения медико-статистической информации (документы Росстата Федеральной службы Государственной статистики, Территориального органа Федеральной службы Государственной статистики по РБ, МЗ РФ, ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», Минздрава РБ), годовые отчёты Бурятского республиканского онкологического диспансера, Республиканского медицинского информационно - аналитического центра

Изучена обеспеченность врачами онкологами, радиологами республики, обеспеченность онкологическими и радиологическими койками в течение 2000 — 2005гг и оценка их работы Проведен анализ работы смотровых кабинетов, профилактических осмотров населения

Схема 1

На втором этапе проведен анализ заболеваемости, смертности от ЗНО населения республики, в т.ч. у лиц трудоспособного возраста. Проведен анализ заболеваемости ЗНО органов репродуктивной системы у женщин республики. Рассматривалась структура заболеваемости и смертности от ЗНО, оценивались показатели морфологической верификации, контингента, накопляемости, годичной летальности, запущенности. На этапе анализа заболеваемости и смертности от ЗНО использовались статистический, аналитический методы.

Третий этап работы связан с обоснованием целесообразности внедрения методологии управления качеством медицинской помощи по проблеме раннего выявления ЗНО в пилотном Селенгинском районе республики.

На четвёртом этапе проводилось анкетирование пациентов пилотного Селенгинско-го района, обслуживаемого Гусиноозерской ЦРБ, как дополнительный метод раннего выявления предраковых и злокачественных новообразований. Проведено социологическое исследование по специально разработанной анкете отдельно для мужчин и женщин. Методом случайной выборки отобраны и проанкетированы 347 больных, из них 226 женщин и 121 мужчина.

Расчёт необходимого числа наблюдений проводился по формуле случайной выборки:

t2 pq

n = --------------,

А2

где t = 2; р = 50%; q = 50%; Д=12 п — объём выборки; t — доверительный коэффициент; р — величина доли, выраженная в процентах; q — (100-р); Д — предельная ошибка выборки.

Результаты исследования обработаны на персональном компьютере, в программе Excel 2006, с применением статистических методов исследования.

На основе анализа результатов социологического исследования были разработаны рекомендации по улучшению организации раннего выявления предраковых и раковых заболеваний, диспансеризации больных с хроническими заболеваниями, повышению информированности населения о ранних симптомах развития онкопатологии, причинах развития злокачественных новообразований.

На пятом этапе выполнения диссертационной работы проведено обобщение полученных результатов, на основе которых был разработан комплекс мероприятий по оптимизации организации выявления предраковых и раковых заболеваний в пилотном Селенгинском районе и Республике Бурятия. Разработаны клинико-организационное руководство «Раннее выявление злокачественных новообразований основных локализаций в первичном звене здравоохранения Республики Бурятия», методические рекомендации «Организация скрининга рака шейки матки в Республике Бурятия», «Оптимизация деятельности врачей куратогёвйтерриториальной онкологической службы».

ЕЙцелом, проведено многоэтапное исследование, направленное на совершенствование онкологической помощи населению Республики Бурятия с использованием аналитического, монографического, статистического, социологического методов, метода организационного эксперимента и элементы системного подхода.

Глава 3. Посвящена состоянию специализированной онкологической службы РБ в 2000-2005гг. За 6 лет обеспеченность онкологами варьировала незначительно (от 0,23 до 0,27 на 10 тыс. населения в 2005г.) и была в 1,9 раза ниже, чем в России - 0,5 (2005г.). Обеспеченность онкологами по г. Улан - Удэ составила 0,06, а по районам Республики (0,04). На 1 врача онколога в Республике приходилось 414,9 больных (чем в РФ - 427,3).

Обеспеченность онкологическими и радиологическими койками за 2000 — 2005гг выросла с 1,7 до 1,9 на 10 тыс населения, за счет открытия в 2003г 15 детских онкологических коек в Детской республиканской клинической больнице За счет этого обеспеченность койками на 10000 детского населения в республике стала выше (0,6), чем по РФ (0,4) Однако, обеспеченность онкологическими и радиологическими койками в целом по республике ниже, чем в РФ в 1,4 раза, в т ч в 1,5 раза меньше онкологических и в 1,3 раза радиологических коек Связано это с устаревшей материально-технической базой республиканского онкологического диспансера и недостаточностью площадей дефицит на 1 онкологическую койку составляет 2,3 кв м , радиологическую — 4,9 кв м, на 1 операционный стол — 80 кв м Несмотря на то, что коечный фонд стационара онкологического диспансера за последние 6 лет остался неизменным отмечается увеличение числа пролеченных больных Произошло это за счет повышения интенсивности работы как онкологической, так и радиологической коек Так, среднее число работы койки в году увеличилась с 249 до 329 дней Оборот койки вырос с 14,7 до 21,1 дня, а длительности пребывания больного в стационаре снизилась с 17,0 до 15,6 дней Отмечается и снижение летальности больных В стационаре (с 1,13 до 0,89%)

В республике отмечается низкая эффективность их работы смотровых кабинетов Не во всех смотровых кабинетах есть нормативные документы по онкологической службе, нет положений о смотровом кабинете, должностных инструкций работников

При проведении профосмотров в течение 2002-2005гг совершенно не выявляются ЗНО губы, полости рта, пищевода, костей и мягких тканей и др Очень низкая выявляе-мость опухолей визуальных локализаций щитовидной железы (РБ - 5,7%, РФ - 15,8%), меланомы (РБ - 4,3%, РФ - 11,5%) и других новообразований кожи (РБ - 13,8%, РФ -19,9%), особенно на 1-П стадиях заболеваний (РБ - 25,6%, РФ - 64,6%) Связано это с недостаточной квалификацией медицинских работников смотровых кабинетов, низкой их онкологической настороженностью, недостаточным оснащением современным медицинским инструментарием. Только в И смотровых кабинетах районов (из 21) проводится забор мазков из цервикального канала цервекс-щеточками у женщин старше 35 лет и по показаниям В 16 районах проводятся цитологические исследования, в 50% работают врачи-лаборанты Только в 9 районах при проведении профилактических осмотров декретированных контингентов у женщин проводится забор мазков из цервикального канала на атипичные клетки Страдает качество забора мазков и цитологических исследований, в связи, с чем мало выявляется предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки В 2005г выявляемость рака в смотровых кабинетах составила 0,04, а предраковых заболеваний -2,3%

В целях оптимизации работы смотровых кабинетов, повышения эффективности профилактических осмотров разработано положение о смотровом кабинете АПУ, разработана необходимая медицинская учетная и отчетная документация

Глава 4 «Заболеваемость населения Республики Бурятия злокачественными новообразованиями в 2000-2005 годах». Ежегодно в Республике Бурятия в течение 20002005гг впервые выявлялось и регистрировалось от 2100 до 2600 больных со злокачественными новообразованиями, из них женщины составили от 50,5 до 54,7, а мужчины от 45,3 до 49,5% В динамике за 2000 - 2005гг. в республике заболеваемость ЗНО выросла на 7,1 % с 212,8 до 228,0 на 100 тыс населения (в РФ на 6,4% с 308,9 до 328,8 на ЮОтыс населения) Уровень заболеваемости населения РБ по сравнению с РФ существенно ниже Во-первых, это обусловлено более молодым возрастным составом населения республики и, во-вторых, недостаточной выявляемостью их первичным звеном здравоохранения республики (см рис. 1)

Рис.1

Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского и женского населения РБ в 2000-2004 гг.

350 т

2000 2001 2002 2003 2004

Я мужчины □женщины

Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями населения РБ отличается от структуры по РФ. В 2005г. в ней на 1 месте стояли опухоли трахеи, бронхов и легкого (РБ - 14,5, РФ - 12,2%), на 2 месте - желудка (РБ - 13,7, РФ - 9,2%), на 3 месте -молочной железы (РБ - 9,5, РФ - 10,8%), на 4 месте - другие злокачественные новообразования кожи (РБ - 6,6, РФ - 11,4%), на 5 месте - ободочной кишки (РБ - 5,7, РФ - 6,2%) и на 6 месте - шейки матки (РБ - 5,6, РФ - 2,8%). В республике по сравнению с РФ более высокий удельный вес рака следующих локализаций: легких (в 1,2 раза); губы, поджелудочной железы (в 1,3 раза), костей и мягких тканей, яичников (в 1,4 раза), желудка (в 1,5 раза), шейки матки (в 2 раза), а пищевода и печени (в 2,3 раза).

Структура заболеваемости ЗНО мужчин и женщин разная. В 2004г. у мужчин первые два места опухоли легких 23,3% и желудка 17,6%. На третьем месте - прямой кишки 6,3% и кожи 6,7% , на четвертом - пищевода 5,5%, на пятом - почек 5,2% и на 6 месте - печени 4,5%.

В структуре заболеваемости у женщин на первом месте стоял рак молочной железы (17,6%), на втором - шейки матки (10,5%) и кожи (11,0%), на третьем - желудка (10,3%), на четвертом - шейки матки (8,6%) и на пятом - рак легких 6,0%.

Отличается от РФ и заболеваемость мужского и женского населения республики. «Грубыеч показатели заболеваемости раком у мужчин за 2000-2005гг. выросли на 11,4% (с 211,0 до 235,0 на 100 тыс. мужского населения), а в РФ рост на 4,5 % (до 331,7). У женщин частота рака выросла на 2,2% (с 216,9 до 221,7 на 100 тысяч женского населения), в то время как в целом по России она выросла на 8,8% (до 327,9). В 2000 - 2004 гг. заболеваемость раком у мужчин в Бурятии были ниже, чем в РФ на 30,4 - 50,5%, а у женщин - на 20,9 до 38,9%.

До 2005г., в отличие от РФ, уровень заболеваемости женщин в Республике был выше, чем у мужчин на 2,3 - 11,9%. Более половины всех больных составляли лица старше трудоспособного возраста.

В 2005г. в республике регистрировались более высокие, чем по России в целом, показатели заболеваемости по следующим локализациям: рак пищевода в 1,6 раза (РБ - 7,8,

РФ - 5,0 на 1 ООтысяч населения), в т ч у мужчин в 1,7 раза (РБ - 13,7, РФ - 8,1 на 100 тысяч мужского населения); печени в 1,6 раза (РБ - 7,3. РФ - 4,6), в т ч у мужчин 1,8 раза (РБ

- 10,0, РФ - 5,5) и женщин в 1,3 раза (РБ - 4,9, РФ - 3,7 на 100 тысяч женского населения), желудка (РБ - 31,5, РФ - 30,5) за счет высокой заболеваемости у мужчин (РБ - 41,3, РФ -37,4) и шейки матки в 1,4 раза (РБ - 24,2, РФ - 16,9)

При сравнении половозрастной заболеваемости по РБ и РФ показатели по РБ у мужчин и у женщин выше в следующих возрастных группах У мужчин в 40-44 года высокая заболеваемость обусловлена раком желудка, в 55-59 лет — раком желудка и пищевода, 6569 лет - пищевода и печени и в 85 лет и старше -желудка и печени У женщин в 25-29, 3034 года - раком шейки матки, а в 55-59 лет -шейки матки и яичника

В 2004г по сравнению с 2000г в Республике отмечается рост заболеваемости по сельским районам и по г Улан-Удэ Если по районам заболеваемость выросла на 16,5% (с 197,2 до 229,8), то по городу только на 5,3% (с 234,6 до 247,1 на 100 тысяч населения) Уровень заболеваемости в городе Улан-Удэ выше, чем в республике и в сельских районах

При анализе основных показателей заболеваемости ЗНО в республике в динамике за 2000-2005гг отмечаются низкие показатели морфологической верификации диагноза (РБ -66,1%, РФ - 80,7%), пятилетней выживаемости (РБ - 47,7, РФ - 50,4) и индекса накопления (РБ - 4,3%, РФ - 5,4%)

Одним из основных показателей, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики В динамике за 2000-2005гг для республики характерен низкий удельный вес больных, выявленных на ранних стадиях заболеваний, и высокий удельный вес в Ш стадии Но с 2005г наметилась положительная тенденция роста выявления бальных на начальной стадии заболеваний (1-П)

Ежегодно в Республике Бурятия в течение 2000-2004гг было впервые выявлено и зарегистрировано от 770 до 900 больных раком в трудоспособном возрасте. На их долю приходилось от 34% до 37% от всех заболевших Женщины составили от 49,4% до 50,3%%, мужчины от 50,6% до 49,7% В динамике за 2000-2004гг заболеваемость ЗНО по РБ у лиц трудоспособного возраста (оба пола) выросла на 14,3% и составила 143,0 на 100 тыс нас (РФ - 158,0, 2004г), у мужчин рост на 14,1%, уровень заболеваемости составил 141,4 на 100 тыс муж нас (РФ - 162,8), у женщин на 16,8%, заболеваемость 144,7 на 100 тыс жен нас (РФ - 153,1) Показатель заболеваемости имеет тенденцию к росту, как у мужчин, так и у женщин, при этом, у женщин больше, чем у мужчин Уровень заболеваемости ЗНО у женщин выше, чем у мужчин от 2% до 11,9%.

В 2000г и 2004г как у мужчин, так и у женщин максимальное количество заболевших выявляется и регистрируется в позднем трудоспособном возрасте у мужчин в возрасте 50-54 года (2000г. - 29,5%, 2004г - 30,9%), у женщин в 2000г в возрасте 45-49 Нет -32,1%, в 2004г - 50-54 года (31,6%)

В 2004г увеличилось количество заболевших мужчин в раннем трудоспособном возрасте (15 - 29 лет) по сравнению с 2000г на 2,6% и в возрасте 55-59 лет на 7,4%, у женщин на 1,8% в возрасте 25-29 лет, в возрасте 30-44 года на 2,7% (см рис. 2)

Структура заболеваемости ЗНО лиц трудоспособного возраста (оба пола) в 20002004гг отличается от структуры общей заболеваемости населения республики В 2004г в структуре заболеваемости трудоспособного населения на первом месте - ЗНО желудка 11,9% (в общей структуре ЗНО легких 14,1%), втором - легкие, молочная железа, шейка матки по 11,4% (в общей - рак желудка 13,7%), третьем - кожа (без меланомы) 5,0% (в общей - молочная железа 9,3%), четвертом - прямая кишка 4,3% (в общей - кожа 7,2%), пятом

- почки 3,8% (в общей - шейка матки 5,6%) В структуре заболеваемости ЗНО трудоспособного населения довольно высокий удельный вес заболеваний с поражением органов ре-

продуктивной системы: молочной железы 11,4% (в общей структуре — 9,3%), шейки матки 11,4% (5,6%), яичников 3,1% (2,8%). Чаще встречаются в трудоспособном возрасте ЗНО мозговых оболочек 2,7% (1,7%).

Рис.2

Динамика заболеваемости населения трудоспособного возраста РБ в 2000-2004 гг. злокачественными новообразованиями

мужчины -*-женщины -*-оба пола

В динамике в структуре заболеваемости мужчин трудоспособного возраста в 2004г. по сравнению с 2000г. первые два места без изменений, хотя доля рака легкого и желудка несколько снизилась с 21,1% до 20,1% и с 18,6% до 17,4% в 2004г. соответственно. На третьем месте ЗНО прямой кишки 6,4% (2004г.) и кожи без меланомы 7,1% (2000г.), четвертом - ЗНО губы, рта, глотки и почек по 5,7% в 2004г. и по 4,8% в 2000г., пятом - ЗНО кожи (без меланомы) 5% (2004г.) и мозговых оболочек 4,3% (2000г.).

У женщин трудоспособного возраста в 2004г. на первом месте ЗНО молочной железы и шейки матки по 22,6% (снизилась доля рака молочной железы с 26,6% и увеличилась доля рака шейки матки с 17,5% по сравнению с 2000г.). На втором месте - ЗНО желудка 6,5% (2004г.) и шейки матки 17,5% (2000г.), третьем - ЗНО яичников 6,1% в 2004г. и 6,5% в 2000г., четвертом - ЗНО кожи (без меланомы) 4,9% в 2004г. и 6,0% в 2000г., пятом -ЗНО тела матки 3,2% (2004г.), желудка и тела матки по 5,5% (2000г.).

В динамике за 2000 -2005гг. заболеваемость ЗНО у женщин в РБ выросла на 2,2% с 216,9 до 221,7 на 100 тыс. жен. нас., а заболеваемость ЗНО органов репродуктивной системы (ОРС) на 23,9 % с 74,5 до 92,3 на 100 тыс. жен. нас. Если доля рака репродуктивной системы в структуре ЗНО у женщин в России в 2005г. составила 36,8%, то в республике -41,6%, и она выросла по сравнению с 2000г. на 7,1%. Структура заболеваемости ЗНО ОРС в РБ отличается от России. В республике на первом месте рак молочной железы (РМЖ -44,7%), на втором - рак шейки матки (РШМ - 26,2%), третьем - рак яичников (РЯ - 17,5%), четвертом - рак тела матки (РТМ - 11,7%). В РФ на первом месте рак молочной железы (53,8%), втором - рак эндометрия (18,6%), третьем - рак шейки матки (14,1%), четвертом -рак яичников (13,4%).

Заболеваемость РМЖ, также как и в РФ стоит на 1 месте, хотя показатели по республике (42,1 на ЮОтыс. женского населения) значительно ниже, чем в России (64,9). С 2000г. по 2005 г. заболеваемость РМЖ выросла на 18,4%, РТМ на 9%.

Актуальной проблемой для республики является высокая заболеваемость РШМ, которая превышает показатели по РФ в 1,4 раза (РБ - 24,2 на 100 тыс. женск. нас., РФ - 16,9 2005г.), в т.ч. у женщин трудоспособного возраста в 1,7 раза (РБ - 27,3, РФ - 16,5 2005г.) и

имеет тенденцию к росту - на 30,8% с 2000г по 2005г Заболеваемость РШМ увеличилась среди женщин молодого и среднего возраста, отмечается рост заболеваемости в возрасте 15-29 лет Наибольший удельный вес больных зарегистрирован в 40 - 49 лет. При сравнении повозрастной заболеваемости раком шейки матки в РБ и РФ в 2005г в республике, начиная с возраста 20-24 года по 55-59 лет заболеваемость значительно выше, чем в России (от 1,2 до 2,75 раз) В течение 2000 - 2005гг выросла заболеваемость раком яичников на 43,8% и составила 16,1 на ЮОтыс женск нас

На фоне роста заболеваемости отмечается ухудшение основных показателей, характеризующих качество медицинской помощи женщинам с опухолевыми и предопухолевы-ми заболеваниями ОРС В 2005г удельный вес рака шейхи матки в республике в IV стадии составил 8,9% и ниже, чем в РФ (9,7%), а в (III + IV стадии) - 51,2% и выше, чем в РФ (38,7%), что обусловлено несоответствием регистрируемой степени распространенности опухолевого процесса к действительному, о чем свидетельствуют высокие показатели летальности в течение года с момента установления диагноза рака шейки матки (РБ - 27,9%, РФ - 19,5%), молочной железы (РБ - 14,4%, РФ - 10,5%), тела матки (РБ - 16,3%, РФ -1*4,9%), яичников (РБ - 48,5%, РФ - 28,7%) в 2005г Годичная летальность имеет тенденцию к росту (2001-2005гг) по РШМ на 5,4% и РЯ на 1,9% В республике отмечаются низкие показатели пятилетней выживаемости больных РШМ - 64,4% (РФ - 70,1%), РМЖ -51,5% (РФ-55,8%)

Глава 5. Смертность населения Республики Бурятия от злокачественных новообразований в 2000-2005 годах. В течение 2000-2005гг ежегодно в республике умирает от всех ЗНО от 1600 до 1700 человек В динамике за 2000 - 2005гг «грубый» показатель смертности от ЗНО в республике вырос на 4,8% и составил 166,7 на 100000 населения (РФ - 199,4, 2005г ) В 2005г отмечается снижение стандартизованного показателя смертности по сравнению с 2000г на 2,9% и он составил 195,4 на ЮОтыс населения (РФ - 182,0) Мужчины в структуре онкологической смертности составили 55%, женщины - 45% (см рис 3)

Рис.3

Динамика смертности населения РБ от злокачественных новообразований

в 2000-2005 гг.

210

199,4 ♦ 193,4

166,7

142,7

130

2ООО 2001 2002 2003 2004 2005

—♦—мужчины РБ 1 жбнщины РБ

оба пола РФ —---оба пола РБ

Стандартизованные показатели смертности в РБ выше, чем в России, как у мужчин, так и у женщин (табл 1)

200 190 180 170 160 150 140

200,4

202,8 203,2 200>9 200

91,3-

Таблица 1

Стандартизованные показатели смертности от ЗНО населения РБ в 2000 -2005гг.

Пол 2000 2001 2003 2004 2005

РБ РФ РБ РФ РБ РФ РБ РФ РБ РФ

Оба пола 201,3 204,4 205,8 202,8 197,4 185,3 198,1 184,4 195,4 182,0

Мужчины 285,9 240,6 278,6 238,3 278,6 276,6 283,6 274,0 287,4 271,4

Женщины 152,5 172,4 162,8 171,6 149,8 133,9 151,0 133,7 143,1 131,9

В динамике за 2000 - 2005гг. «грубые» показатели смертности у мужчин и женщин выросли на 8,2% и 1,3% и составили соответственно 193,4 на ЮОтыс мужского и 142,7 на 100 тыс женского населения (РФ у мужчин - 233,1, у женщин - 170,3, 2005г ) Стандартизованные показатели смертности у мужчин и женщин в республике составили 287,6 и 143,1 на 100 тыс населения соответственно Бели в республике у женщин в 2005г. отмечается снижение смертности по сравнению с 2000г, то у мужчин наблюдается её рост

При сравнении смертности у мужчин и женщин в РБ в 2000- 2004гг отмечаются тендерные различия смертность у мужчин выше, чем у женщин от 16,1% до 28,1%, хотя за-бблеваемость у женщин выше, чем у мужчин Это говорит, во-первых, о низкой выявляе-мости и поздней диагностике ЗНО у мужчин Во-вторых, более высокий уровень смертности мужчин как в делом, так и в отдельных возрастных группах объясняется, прежде всего более высоким уровнем заболеваемости раком мужчин, у мужчин в республике чаще, чем уженщин встречается рак внутренних органов трахеи, легких (в 4 раза чаще), пищевода (в 3 раза), желудка (в 2 раза), т е локализаций, где ранняя диагностика представляет определенные трудности В третьих, для ЗНО органов дыхания и пищеварения характерен наиболее высокий темп вымирания (10,2 — 15,9%), с низкой величиной средней продолжительности жизни (3,18 - 4,91 года)

В структуре смертности от ЗНО (оба пола) в 2005г на первом месте ЗНО трахеи, бронхов, легкого (18,4%), втором - желудка (16,8%), третьем - молочной железы (6,1%), четвертом - ободочной кишки (5,8%), пятом - прямой кишки (5,3%), шестом - пищевода (4,2%), седьмом - шейки матки и поджелудочной железы (по 4,1%) В структуре смертности у мужчин на первом месте - ЗНО трахеи, бронхов, легкого (26,1%), втором - желудка (18,6%), третьем - пищевода (6,3%), четвертом - прямой кишки (5,1%), пятом - ободочной кишки (5,0%) В структуре смертности у женщин на первом месте - ЗНО желудка (14,5%), втором - молочной железы (13,4%), третьем — шейки матки (9,1%), четвертом - ЗНО трахеи, бронхов, легкого (9,0%), пятом - ободочной кишки и яичников (по 6,9%)

При анализе половозрастных показателей смертности по РБ за 2005г. общие коэффициенты смертности по РБ как у мужчин, так и у женщин ниже, чем по РФ Но в возрастных группах 4 года, 10-14, особенно в трудоспособном возрасте (15-19, 20-24, 35-39, 40-44, 5059), 65-69,70-74, 80-84 показатели у мужчин и женщин по РБ в разной степени превышают показатели по РФ У мужчин высокая смертность от ЗНО желудка, пищевода, печени, у женщин от ЗНО шейки матки, желудка, печени, поджелудочной железы

Бели в 2005г смертность от ЗНО снизилась по сравнению с 2004г, то в течение 20002004 годов отмечается рост смертности по районам, по г Улан-Удэ и в целом по республике, тогда как по России отмечается тенденция снижения смертности В 2004г смертность по районам увеличилась на 16,9%, по г Улан-Удэ на 5,9%, по республике на 7,1% по сравнению с 2000г

В динамике за 5 лет (2000г - 2005г ) отмечается негативная тенденция увеличения ожидаемой вероятности смерти от ЗНО населения РБ на 13,3% (на

ЮОтыс новорожденных), у мужчин больше, чем у женщин (на 17,8% и 10,8% соответственно) Население РБ умирает от ЗНО в более молодом возрасте - на 1,5 года раньше, чем в России (РБ - 63,7, РФ - 65,2, 2004г ) Средний возраст умерших от ЗНО у мужчин составил 63,2 года (РФ - 64,2), у женщин - 64,3 года (РФ - 66,3, 2004г ) Это может быть обусловлено дефектами выявления больных со ЗНО и поздней диагностикой, недостаточно эффективным печением и диспансеризацией выявленных больных со ЗНО, отказом больных от обследования и лечения

Также как и в России, в республике отмечается увеличение среднего возраста умерших от с 63,7 до 64,5 лет в основном за счет увеличения его у женщин с 64,4 до 66,0 лет и снижения у мужчин с 63,3 до 63,1 лет Бели устранить злокачественное новообразование, как причину смерти, ожидаемая продолжительность жизни фактическая увеличится у населения РБ на 1,5 года, в том числе у мужчин на 1,3 и у женщин на 1,6 лет

В динамике за 2000-2005 гг показатели годичной летальности по РБ выше, чем по РФ и имеют тенденцию к росту с 38,3% до 43,9%, тогда как в России они снизились с 36,2% до 31,6%

Одним из основных критериев оценки диагностического компонента помощи онкологическим больным в учреждениях общей лечебной сети является показатель запущенности В 2005г в республике показатель запущенности составил 18,9%, РФ-23,3% Высокие показатели запущенности отмечены при раке визуальных локализаций раке шейки матки - 51,2% (РФ - 38,7%), раке прямой кишки - 79,4% (РФ - 55,2%)

В 2005г в республике одногодичная летальность составила 43,9, запущенность -18,9, отношение - 2,3 По утверждению Чиссова В И, Старинского В В (2006) отношение показателей одногодичной летальности к запущенности, превышающее единицу характеризует уровень несоответствия между долей больных с опухолевым процессом IV стадии и фактической запущенностью, что свидетельствует о весьма высокой частоте клинических ошибок в части оценки распространенности опухолевого процесса у больного

В течение 2000-2004гг ежегодно в республике умирает от ЗНО от 500 до 540 лиц трудоспособного возраста, что составляет около 30 - 33% от всех умерших больных со 3НО Показатель смертности от ЗНО лиц трудоспособного возраста в 2000 - 2004гг варьирует от 80,1 в 2001г до 86,3 на 100 тыс нас в 2004г, имеет тенденцию к росту с 2001 г и несколько выше, чем по РФ - 85,5, и ниже, чем в СФО - 90,1

В 2004г коэффициент смертности у мужчин в трудоспособном возрасте по РБ составил 99,6 и ниже на 10,5%, чем в РФ - 110,1 и на 15,7%, чем в СФО - 115,2 Смертность у мужчин в республике на 36,6% выше, чем у женщин Мужчины умирают в 1,5 раза чаще (60%), чем женщины (40%) Отмечается высокая смертность у женщин по РБ - 72,9, она выше на 21,1%, чем в РФ - 60,2 и на 12,8% выше, чем в СФО - 64,6 на 100 тыс женщин (Рис 4,5,6).

В динамике за 2000-2004гг изменилась структура смертности (оба пола) от ЗНО населения трудоспособного возраста Если в 2000г на первом месте были ЗНО трахеи, бронхов, легкого 18,1%, то в 2004г они заняли второе место (15,1%), уступив первое место ЗНО желудка (15,6%), на третьем - ЗНО шейки матки, лимфатической и кроветворной ткани по 7,5% (2004г ) и шейки матки 7,8% (2000г ), четвертом - ЗНО молочной железы 7,2% (2004г ) и лимфатической и кроветворной ткани 7,4% (2000г ), пятом - ЗНО печени 5,1% (2004г ) и молочной железы 7,2% (2000г )

Динамика смертности населения "

трудоспособного возраста от ЗНО в 2000-2004 гг. 1

Рис.4

Оба nana

-РБ РФ -СФО

Динамика смертности мужчин трудоспособного возраста от ЗНО в 2000-2004 гг.

Рис. 5.

2001

2002

-РБ РФ

-СФО

Рис.6

Динамика смертности женщин трудоспособного возраста от ЗНО в 2000-2004 гг.

72, в

64.6

-РБ РФ -СФО

2000 2001 2002 2003 2004

Структура смертности у мужчин и женщин разная. У мужчин первые три места в структуре смертности 2004г. аналогичны структуре 2000г.: ЗНО трахеи, бронхов, легкого 23% (2004г.) и 26,7% (2000г.), ЗНО желудка 18,8% и 19,4%, ЗНО лимфатической и кроветворной ткани 6,5% и 6,9%, на четвертом - ЗНО поджелудочной железы 6,2% (2004г.) и мозговых оболочек 6,6% (2000г.), пятом - ЗНО губы, рта, глотки 5,8% (2004г.) и пищевода 6,3% (2000г.).

У женщин первые пять мест в структуре смертности 2004г аналогичны структуре 2000г на первом месте рак шейки матки 17,9% (2004г) и 18,9% (2000г), втором - ЗНО молочной железы 17,0% и 17,6%, третьем - ЗНО желудка 11,2% и 9,9%, четвертом - ЗНО лимфатической и кроветворной ткани 7,4% и 8,1%, пятом - рак яичников 8,1% и 6,8%

3 республике высокая смертность от ЗНО органов пищеварения по сравнению с РФ и СФО (2002-2004гг ) и отмечается тенденция к росту (таб 2)

Таблица 2

Динамика смертности населения трудоспособного возраста РБ от ЗНО органов пшцеваре-

2002г 2003г 2004г

Органы пищеварения Органы дыхания и гр клетки Молочная железа у женщин Эрганы зищева -рения Органы дыхания и гр клетки Молочная железа у женщин Органы пищеварения Органы дыхания игр клетки Молочная железа у женщин

РЕ 26,2 18,8 16,« 28,1 19,8 13,5 28,9 15,1 12,4

СФО 25,0 21,1 15,5 25,9 21,9 15,0 27,6 22,5 14,5

РФ 25,5 19,6 15,4 25,9 19,5 15,4 26,1 20,0 15,0

Одной из важных проблем в онкологической службе республики на сегодняшний день является высокая смертность женщин в трудоспособном возрасте, которая превышает показатели по РФ и по СФО В структуре смертности у женщин стабильно на 1-ом месте рак шейки матки, на 2-ом - рак молочной железы Злокачественные заболевания данных локализаций относятся к визуальным формам рака, для диагностики которых помимо соответствующего уровня знаний медицинских работников необходима повышенная онкологическая настороженность, как медицинских работников, так и населения Произошел значительный рост смертности женщин в трудоспособном возрасте от ЗНО печени в 2,8 раза, ободочной кишки в 2,2 раза, поджелудочной железы на 43,8%, желудка на 15,5%, Учитывая сложившуюся ситуацию, для снижения смертности от ЗНО, в том числе у лиц трудоспособного возраста, необходимо.

- улучшить работу смотровых кабинетов;

- качественно провести диспансеризацию работающих граждан в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», одними из основных направлений которого являются раннее выявление злокачественных новообразований, снижение запущенных форм рака,

- улучшить работу по диспансеризации больных с хроническими и предраковыми заболеваниями, в первую очередь органов репродуктивной системы, пищеварения печени, поджелудочной железы, ободочной кишки, желудка

Глава 6 «Обоснование внедрения методологии управления качеством медицинской помощи в Республике Бурятия по проблеме раннего выявления ЗНО на примере Гусиноозерской ЦРБ Селенгннского района».

В 2000 - 2004гг произошел рост онкологической заболеваемости в Селенгинском районе на 23,3% с 181,8 до 224,2 на 100 тыс населения, что превышает рост заболеваемости по районам - 16,5% (с 197,2 до 229,8) и по РБ - 11,2% (с 212,8 до 236,6) (Рис 7)

За 2000 - 2004гг произошел рост заболеваемости у женщин на 18,1% со 174,9 до 206,6 на ЮОтыс жен нас., у мужчин на 30,4% со 184,9 до 241,1 на ЮОтыс. мужского нас , соответственно увеличилась доля мужчин среди онкологических больных с 51,0% до

54,1%

В общей структуре заболеваемости ЗНО в районе, также как и по республике в 2004г на первом месте рак легкого (18%, РБ - 14,1%), втором - рак желудка (13,5%, РБ - 13,7%), третьем - другие новообразования кожи (9%, РБ - 7,2%), четвертом - ЗНО молочной желе-

зы (6,3%, РБ - 9,3%), пищевода (6,3%, РБ - 2,9%), пятом - рак шейки матки (5,4%, РБ -5,6%), шестом - ЗНО печени (4,5%, РБ - 4,0%), ободочной кишки (4,5%, РБ - 4,4%). В структуре заболеваемости района, в отличие от республики, довольно высокий удельный вес рака легкого, другие новообразований кожи, рака пищевода.

Рис.7

Заболеваемость населения РБ злокачественными новообразованиями (на 100000 населения) в 2004-2005 гг.

2004 2005

Структура заболеваемости ЗНО у мужчин и женщин разная. Первые два места в структуре онкологической заболеваемости у мужчин аналогичны структуре общей заболеваемости по району. На первом месте - рак легкого (28,3%, РБ - 23,3%), втором - рак желудка (16,7%, РБ - 17,6%), третьем - ЗНО пищевода (6,7%, РБ - 3,9%), четвертом - др, новообразования кожи (5%, РБ - 5,6%), ЗНО костей (5%, РБ - 3,0%), ЗНО лимфатической и кроветворной ткани (5%, РБ - 4,3%), пятом - ЗНО гортани (3,3%, РБ - 2,9%), губы (3,3%, РБ - 4,2%), предстательной железы (3,3%, РБ - 2,9%), полости рта (3,3%, РБ - 3,0%). В структуре заболеваемости мужчин, также как и в общей структуре, высокий удельный вес рака легкого, пищевода, костей, лимфатической и кроветворной ткани.

В структуре заболеваемости женщин за 5 лет (2000-2004гг.) увеличилась заболеваемость раком кожи и он переместился на I место с раком молочной железы (13,7%, РБ -17,6%), на втором - рак шейки матки (11,8%, РБ - 10,5%), третьем - рак желудка (9,8%, РБ - 10,3%) и ободочной кишки (9,8%, РБ - 4,6%), четвертом - рак легкого (5,9%, РБ - 6,0%), пищевода (5,9%, РБ - 3,2%), ЗНО лимфатической и кроветворной ткани (5,9%, РБ - 3,9%), пятом - рак прямой кишки (3,9%, РБ - 4,2%), яичника (3,9%, РБ - 5,4%). У женщин в районе отмечается высокий удельный вес рака кожи, ободочной кишки, пищевода, ЗНО лимфатической и кроветворной ткани.

Высокие показатели заболеваемости ЗНО кожи, лимфатической и кроветворной ткани, костей, легких свидетельствуют о неблагоприятной экологической обстановке в районе, что возможно связано с деятельностью Гусиноозерской ГРЭС.

В 2004г. в структуре заболеваемости ЗНО населения Селенгинского района городское | население составило 54,0%, сельское - 46,0%. Наибольший процент заболевших в 2000г.

отмечается в возрасте 70 лет и старше (38,4%), в 2004г. - 60-69 лет (33,3%). ' В районе в течение 2000-2004гг. на 1-П стадиях выявлено от 21,2% до 27,0% больных

I со ЗНО (РБ - 27,2%), в III стадии - 51,4% (РБ - 46,5), в IV стадии - 18,9% (РБ - 18,8%). Запущенность по ЗНО в течение пяти лет несколько снизилась с 22,1% в 2000г. до 18,9% в ' 2004г. (РБ - 18,8%, РФ — 23,6). Наибольшее число запущенных случаев наблюдается при ) раке желудка, легкого, печени, что связано с поздним обращением больных в лечебное учреждение (45%), скрытым течением болезни (30%), трудностью диагностики (26%), длительным обследованием (9%).

В динамике за 2000-2004гг. в Селенгинском районе произошел рост смертности от ЗНО на 71,7% (с 129,4 до 222,2 на 100 тыс. нас.), превысив показатель по республике (177,9) и по сельским районам (175,9). В районе структура общей смертности от ЗНО (оба I 17

пола) отличается от структуры смертности по республике В структуре смертности на первом месте рак легкого (24,5%, РБ - 18,2%), втором - рак желудка (13,7%, РБ - 17%), третьем - рак шейки матки (6,9%, РБ - 3,8%), пищевода (6,9%, РБ - 4,0%), четвертом - ЗНО полости рта (4,9%, РБ - 3,2%), ободочной кишки (4,9%, РБ - 5,2%), яичников (4,9%, РБ -3,2%), пятом - прямой кишки (3,9%, РБ - 4,5%), молочной железы (3,9%, РБ - 5,7%) Высокий уровень смертности, превышающий республиканский, при ЗНО легких, шейки матки, пищевода, яичников.

Структура смертности от ЗНО у мужчин в районе отличается от структуры в республике В структуре смертности у мужчин на первом месте ЗНО легких (37,7%, РБ - 25,9%), втором - ЗНО желудка (13,2%, РБ - 19,9%), третьем - рак пищевода (9,4%, РБ - 5,2%), четвертом - ЗНО полости рта (7,5%, РБ - 4,4%), пятом - печени (5,7%, РБ - 5,1%), предстательной железы (5,7%, РБ - 3,3%) В районе высокий уровень смертности от ЗНО висцеральных локализаций легких, печени, пищевода, предстательной железы, для которых характерен наиболее высокий темп вымирания, с низкой величиной средней продолжительности жизни

В структуре смертности у женщин на первом месте - рак шейки матки (14,3%, РБ -8,2%) и желудка (14,3%, РБ - 13,7%), втором - ЗНО молочной железы (10,2%, РБ - 12,4%, легкого (10,2%, РБ - 9,3%, яичников (10,2%, РБ - 6,5%), третьем - ЗНО ободочной (6,1%, РБ - 6,5%), прямой кишки (6,1%, РБ - 4,7%, печени (6,1%, РБ -5,9%), четвергом - ЗНО пищевода (4,1%, РБ - 3,5%), мозговых оболочек (4,1%, РБ - 3,4%). В районе у женщин высокий уровень смертности от ЗНО шейки матки, яичников, пищевода, прямой кишки, мозговых оболочек. .

При сравнении структуры заболеваемости и смертности от ЗНО в районе и республике, в Селенгинском районе отмечается высокий удельный вес в структуре и заболеваемости и смертности от ЗНО легких, пищевода, которые значительно превышают республиканские показатели Если доля рака печени в структуре заболеваемости района незначительно превышает республиканский уровень, то в структуре смертности доля рака печени в 2,2 раза выше, чем в республике Доля рака, шейки матки и яичников в структуре заболеваемости района меньше, чем в республике, а удельный вес в структуре смертности от них в 2 раза превышает республиканский уровень Это говорит о недостаточном выявлении ЗНО печени, шейки матки, яичников в районе

На фоне роста смертности от ЗНО отмечается снижение одногодичной летальности с 47,8% в 2000г до 31,4% в 2004г Выросли показатели морфологической верификации диагноза ЗНО врайонес61,5%в2000г до71,2%в2004г (РБ -70,0%)

Были разработаны индикаторы качества результата, которые были достигнуты в результате внедрения методологии управления качеством по итогам 2005г в Селенгинском районе (таб 3)

Таблица 3

№ Индикаторы 2004г 2005г

факт план факт

1 Увеличение выявления заболеваемости ЗНО на ранних (III) стадиях (%) 27,0 28,0 29,3

2 Снижение запущенности (%) 18,9 15,9 12,9

3 Снижение смертности (на 100 000 населения) 222,2 200,0 179,9

4 Снижение годичной летальности (%) 31,4 30,0 45

Анализ существующей системы организации раннего выявления ЗНО в Селенгинском районе выявил, что ситуация в районе соответствует многим ЛПУ республики

1 В смотровом кабинете поликлиники Гусиноозерской ЦРБ с 1984г проводилось обследование женщин и мужчин в неполном объеме, мужчин - часто формально Цитологи-

ческое исследование мазков из цервикальвого канала у женщин с 30 лет проводилось, в основном, по показаниям, но низкое качество забора материала приводило к низкой информативности исследования Регистрация данных обследования и полученные результаты заносились в один журнал

2 Отмечен недостаточный уровень и низкая эффективность проведения профилактических осмотров населения' низкий % выявленных больных с ЗНО новообразованиями -0,03%, особенно визуальных форм, низкий % выявленных больных с предраковыми заболеваниями - 1,5%. При проведении профилактических осмотров декретированного контингента забор мазков из цервикального канала у женщин на цитологическое исследование не проводился

3 При планировании флюорографического обследования населения района неверно учитывался подлежащий контингент Второе чтение флюорограмм проводилось фтизиатром, а должен проводить рентгенолог ЦРБ с дальнейшим третьим чтением на базе РПТД

4 Качество проводимого рентгенологического и флюорографического исследования, в т ч рентгенологического исследования органов грудной клетки было низким из-за неудовлетворительного состояния оборудования рентген- и флюорокабинетов, недостаточной квалификацией рентгенлаборантов Из рентгенодиагностических исследований выполнялась только рентгенография

5. Не была отлажена работа с диспансерной группой больных с предопухолевыми заболеваниям

6 Не проводилось УЗИ молочной железы из-за отсутствия специального датчика к аппарату УЗИ, не проводилась маммография молочной железы

Учитывая сложившуюся ситуацию, были проведены следующие организационные мероприятия

1. Администрацией Гусиноозерской ЦРБ организована система по обязательному осмотру всех пациентов, впервые обратившихся в лечебное учреждение, на выявление онко-патологии и предраковых заболеваний в поликлинике через смотровой кабинет, ВА, ВОП, ФАПах (Схема 2) Разработано положение о смотровом кабинете АПУ

Схема 2

Типовой маршрут пациента, впервые обратившегося в лечебное учреждение

Пациент, впервые -► Регистратура

обратившийся в поликлинику в текущем году

Смотровой кабинет * *

Врачи первичного звена, узкие специалисты (хирург, акушер-гинеколог, окулист и т.д.)

2 Разработан лист целевого осмотра в амбулаторной карте пациента для отметки специалистом смотрового кабинета о прохождении профилактического осмотра с целью выявления онкопатологии.

3 Проведены семинары по раннему выявлению ЗНО специалистами БРОД для всех средних медицинских работников, врачей района с проведением практических занятий и с отработкой манипуляций, согласно приказа МЗ РФ от 12 09 1997г №270, в тч по забору мазков у женщин из цервикального канала цервикс-щеточками

4 Разработана технология раннего выявления ЗНО методика опроса, осмотра, алгоритм выявления ЗНО основных локализаций Все данные по осмотру пациентов рекомендовано заносить в журналы отдельно для мужчин и женщин, разработана схема заполнения

5. Разработана схема взаимодействия акушерки смотрового кабинета (фельдшера, медсестры ВОП, ВА, ФАЛа, акушерки женской консультации) с зав.поликлиникой, онкологом, организационно-методическим кабинетом ЦРБ по раннему выявлению ЗНО и 1 предраковых заболеваний.

6. Рекомендовано проводить забор мазков из цервикального канала для цитологического исследования всем женщинам один раз в год, начиная с 18 лет, при обращении в любое лечебное учреждение, при проведении профосмотров. I

7. Внесены изменения в учет и планирование подлежащего контингента для проведения флюорографического исследования. Организовано третье чтение флюорограмм на базе РПТД.

8. Проведено анкетирование у 347 человек, в т.ч. 226 женщин, 121 мужчина, как дополнительный метод раннего выявления ЗНО. Рекомендовано повысить эффективность работы по диспансеризации населения, разработаны группы онкологического риска для диспансерного наблюдения у врачей разных специальностей

9. Минздравом РБ в 2005г. выделен цифровой стационарный флюорограф.

При анализе выполнения индикативных показателей результативности деятельности 1 Гусиноозерской ЦРБ по раннему выявлению онкологических заболеваний за 12 месяцев 2005г. Выявлено (рис. 8): !

Рис.8

Выявляемость злокачественных новообразований на профосмотрах в 2004 и 2005г.г.

2004 2005

Р" разработанные индикативные показатели в Селенгинском районе выполнены;

удельный вес больных ЗНО (без рака легкого), выявленных при профилактических осмотрах составил 0,12% (25 человек), контрольный показатель 0,05%. Из 25 больных выявлено: 9 (36%) рака шейки матки, 10 (40%) базалиом кожи, 1 (4%) рак кожи, 2 (8%) меланомы, 2 (8%) рака молочной железы, 1 (4%) опухоль без первичного очага;

Р* при профосмотрах увеличилось количество выявленных больных ЗНО визуальных I локализаций с 5 сл. в 2004г. до 24 сл. в 2005г., при этом 79% больных (19 человек из 24) выявлены на ранних 1-2 стадиях; ^ 11 человек (44%) выявлены в смотровом кабинете: рак шейки матки - 6, базалиома

кожи - 3, рак кожи -1, рак молочной железы - 1; ^10 человек (44%), из всех выявленных со ЗНО визуальных локализаций, составляют

больные с базалиомой кожи, из них 8 женщин и 2 мужчин; ^ у 44,4% больных с РШМ (4 человека) выявлено заболевание на стадии in situ, ^ 32% больных (8 человек) выявлены у разных специалистов: дерматовенеролога - 2, акушер-гинеколога - 4, терапевта - 2;

25% больных (5 человек) выявлены фельдшерами сельских участков с диагнозом базалиома кожи на 1 -2 стадиях.

Подводя итоги работы по внедрению методологии управления качеством медицинской помощи по проблеме раннего выявления ЗНО в Гусиноозерской ЦРБ в 2005г. сделаны следующие выводы:

- увеличилась заболеваемость ЗНО по сравнению с 2004г. на 6% и составила 237,2 на 1 ООтыс. населения.

- увеличилось активная выявляемость на профосмотрах с 13,5% в 2004 г. до 21,6% в 2005 г.

- увеличилось количество осмотренных больных в смотровых кабинетах на 51% с 5316 до 8041 человек;

- в 2005г. увеличился показатель выявляемости ЗНО на I - II стадии по сравнению с 2004г. с 27% до 29,3%, РБ - 29,6% (2005г.);

- увеличилось количество выявленных больных с ЗНО визуальных локализаций, при этом 79% больных (19 человек из 24) выявлены на ранних 1-2 стадиях;

- увеличилось количество выявленных больных с ЗНО на профосмотрах на 67% с 15 до 25 человек.

- улучшилась эффективность проведения проф. осмотров: увеличилось количество выявленных предраковых заболеваний, увеличилось выявление злокачественных новообразований на ранних стадиях.

- снизилась запущенность с 18,9% до 12,9%

- снизилась смертность от ЗНО на 19% с 222,2 до 179,9 на 100 тыс.населения

- снизился первичный выход на инвалидность в трудоспособном возрасте по ЗНО с 7,9 в 2004 г. до 7,5 на 10 тыс. нас. в 2005 г.

В пилотном Селенгинском районе в 2006г. сохраняется тенденция роста заболеваемости ЗНО: по сравнению с 2005г. произошел рост на 3% и составил 244,3 на 1 ООтыс.нас., по сравнению с 2004г. рост на 9%. Увеличилось число больных с впервые в жизни установленным диагнозом на 1-2 стадии в 1,6 раза с 27% в 2004г. до 42,7% в 2006г., снижение количества больных в III стадии с 51,4% до 35%. Но увеличилась запущенность с 12,9% (2005г.) до 22,9% в 2006г. Наибольшее число запущенных случаев в IV стадии при раке I легкого (8 - 29,6%), желудка (4- 14,8%), печени (3 - 11,1%), яичника (2 - 7,4%), т.е. преобладают висцеральные формы рака, которые суммарно составляют 88,9%. Снизилась запущенность визуальных локализаций рака (III + 1Устадии) за 2004 - 2006гг. рака шейки матки с 66,7% до 14,3%, прямой кишки со 100% до 75%, молочной железы с 57% до 50%. ' Сохраняется тенденция снижения смертности: в 2006г. снизилась на 11,4% по срав-

| нению с 2005г. и составила 159,4 на 100 тыс.нас., с 2004г. снижение на 28,3%. Снизилась одногодичная летальность с 45% в 2005г. до 36,2% в 2006г. (Рис. 9).

Рис. 9

Смертность от ЗНО в Республике Бурятия (на 100 тыс.населения)

200 //

1|ИИИ1 иЖ '1

2004 2005

■Селенгинский ■ ИТОГО по районам ВРБ

Отмечается снижение первичного выхода на инвалидность (ПВИ) трудоспособного населения по ЗНО. Если в 2005г. ПВИ снизился на 5,1% по сравнению с 2004г., то в 2006г. на 22,7% по сравнению с 2005г. и на 26,6% по сравнению с 2004г.

В результате снижения первичного выхода на инвалидность в трудоспособном возрасте по ЗНО в пилотном Селенгинском районе в 2006г. был достигнут экономический эффект (Таб. 4, Рис. 10).

Таблица 4

Экономический эффект от снижения выхода на инвалидность

Годы трудоспособное Размер пенсии Размер выпла- Размер выплаты Экономия

население на 1 человека ты пенсии за пенсии за год средств

(руб.) один месяц (руб.) (руб.) (руб.)

на I группу инвалидности

2005 7 человек 3249,20 22744,40 272932,80 59826,60

2006 5 человек 3551,77 17758,85 213106,20 руб

на II группу инвалидности

2005 15 человек 2608,20 39123,00 469476,00 57834,72

~2006 1 12 человек 2858,62 34303,44 411641,28

Рис. 10

Первичный выход на инвалидность трудоспособного населения РБ в 2004-2005 гг. от злокачественных новообразований (на 10 тыс. населения)

2004 2005

Только в результате снижения выплат пенсии инвалидам I - II групп. Расчет сделан с учетом размера пенсии по инвалидности вследствие общего заболевания по РБ в динамике за 2004 - 2006гг. по данным Отдела Пенсионного Фонда РФ по РБ (Приложение 3).

Общий экономический эффект от снижения первичного выхода на I и II группы инвалидности по ЗНО только в части уменьшения выплат пенсий за год (2006г.) в Селенгинском районе по сравнению с 2005г. составил 117661 рублей 32 коп.

Выводы и предложения.

1. Уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями в республике ниже, чем в России (228,0 и 329,6 соответственно на 100 тыс. населения в 2005г.). При этом в Республике Бурятия за последние 10 лет онкологическая заболеваемость растет более высокими темпами, чем в среднем по Российской Федерации (на 20,1% - в РБ и на 14,4% - в РФ), что обусловлено, во-первых, молодой возрастной структурой населения республики, во-вторых, недовыявлением онкологической патологии, либо выявлением ее на поздних стадиях. Отмечаются высокие показатели запущенности при диагностике визуальных локализаций: раке шейки матки - 51,2% (РФ - 38,7%), раке прямой кишки - 79,4% (РФ -55,2%).

Среди основных причин первичного выхода на инвалидность среди всех категорий населения по РБ онкологические заболевания занимают второе место (11,6 на 10 тыс населения), а в трудоспособном возрасте - третье место

2 Анализ заболеваемости и смертности от ЗНО лиц трудоспособного возраста показал, что в РБ отмечаются негативные тенденции в состоянии заболеваемости и смертности от рака желудка, пищевода, печени, шейки матки, что подтверждается более высокими показателями, чем по РФ В РБ регистрируется феномен «омоложения» - заболеваемость ЗНО растет в молодом возрасте (15-29 лет), что требует более углубленного изучения и разработки эффективных мер по снижению заболеваемости и смертности

3 Серьезной проблемой в республике является высокая смертность от ЗНО Стандартизованные показатели смертности превышают показатели по РФ, как у мужчин, так у женщин Отмечаются гендерные различия в смертности смертность у мужчин выше, чем у женщин и имеет тенденцию к росту Население РБ умирает от ЗНО в более молодом возрасте - на 1,5 года раньше, чем в России, мужчины на 1 год, женщины на 2 года раньше Ожидаемая вероятность смерти от ЗНО населения РБ (на ЮОтыс новорожденных) за 5 лет (2000г — 2005г) увеличилась на 13,3%, у мужчин больше, чем у женщин (на 17,8% и 10,8% соответственно)

4 В РБ отмечается увеличение среднего возраста умерших (с 63,7 до 64,5 лет) за счет увеличения среднего возраста с 64,4 до 66,0 лет у женщин, и снижения с 63,3 до 63,1 года у мужчин Если устранить злокачественные новообразования, как причину смерти населения РБ, ожидаемая продолжительность жизни фактически увеличится на 1,5 года, у мужчин - на 1,3 года, у женщин - на 1,6 лет

5 Серьезной проблемой организации работы онкологической службы республики является недостаточный уровень ведения учетно-отчетной документации, и, как следствие, недостаточная достоверность статистических данных, о чем свидетельствует высокий индекс достоверности учета (ИДУ) по РБ - 0,73 (РФ - 0,61, США - 0,3) В связи с этим, необходимо активизировать работу по совершенствованию ведения канцер-регистра, районным онкологам необходимо осуществлять контроль за правильной выпиской свидетельств о смерти больным, умершим от ЗНО в зависимости от возраста, стадии заболевания и основного заболевания, приведшего к смерти, кураторам - онкологам БРОД в районах необходимо усилить контроль ведения учетно-отчетной документации

6 Анализ работы смотровых кабинетов показал недостаточный организационный уровень профилактических осмотров населения, низкую онкрнастороженность, специалистов проводящих профилактические осмотры, что подтверждается низким удельным весом больных ЗНО, выявленных при осмотрах на 1-П стадиях заболевания Среди всех больных с 1-П стадией заболевания при осмотрах выявляется всего 13,1%, в РФ 15,1%, от общего числа больных, выявленных при профосмотрах, - 31,1%, РФ - 58,1%, а также низкой долей опухолей визуальных локализаций, выявленных при профосмотрах, от числа заболеваний выявленных на I - II стадиях (РБ - 25,6%, РФ - 64,6%)

7 Внедрение методологии управления качеством по проблеме раннего выявления ЗНО в Республике Бурятия сопровождалось разработкой мероприятий по оптимизации работы смотровых кабинетов для чего разработано положение о смотровом кабинете АПУ, разработаны и внедрены учетно-отчетные формы, внедрен цитологический скрининга рака шейки матки Эти мероприятия привели к повышению эффективности по раннему выявлению злокачественных новообразований, в первую очередь визуальных локализаций Для улучшения организационно-методической, кураторской помощи специалистами БРОД первичному звену разработано положение о враче - кураторе БРОД, методические рекомендации «Оптимизация деятельности кураторов территориальной онкологической службы», что привело к активизации работы кураторов - онкологов по внедрению методологии управления качеством по раннему выявлению ЗНО в сельских районах, по организации скрининга рака шейки матки

8. В результате внедрения методологии управления качеством по проблеме раннего выявления ЗНО в Республике Бурятия улучшилась организация раннего выявления онкологических заболеваний в первичном звене здравоохранения активизировалась работа смотровых кабинетов, повысилась эффективность профилактических осмотров, повысилась онкологическая настороженность медицинских работников, увеличилось количество больных, выявленных на ранних стадиях и больных с предраковыми заболеваниями. В пилотном Селенгинском районе снизился первичный выход на инвалидность среди трудоспособного населения, снизилась смертность от ЗНО, что приведет в ближайшем будущем к значительному снижению и предотвращению необоснованных экономических затрат и медико-социального ущерба, который связан с уменьшением затрат на лечение ЗНО

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Будаев Б.С, Мужанова В К, Дугарова Р В Методология управления качеством медицинской помощи в Республике Бурятия // Забайкальский медицинский вестник - Чита, - 2005 - С 5658

2 Кожевников В В, Будаев Б С, Дугарова Р В Внедрение методологии управления качеством меди,цинской помощи в Селенгинском и Еравнинском районах // Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению: Научные труды российской научно-практической конференции - Ч 1-М ЦНИИОИЗ, - 2005 - С 170 -177

3 Кожевников В В, Будаева С Д., Дугарова Р Б Реализация методологии управления качеством раннего выявления онкологических заболеваний в первичном звене (Селенгинский район Республики Бурятия) // Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению Науч труды российской научно — практической конференции - Ч 1-М ЦНИИОИЗ, -2005 -С 167-170

4 Перинов А П, Мужанова В К, Дугарова Р.В Основные направления повышения качества диагностики по онкозаболеваниям среди населения в Селенгинском районе Республики Бурятия // Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению' Научные труды российской науч-практ конф ~Ч 1-М ЦНИИОИЗ, - 2005 -С. 177-184

5 Перинова Л.Н, Мужанова В К, Дугарова Р В Раннее выявление злокачественных новообразований основных локализаций в первичном звене здравоохранения Республики Бурятия Кли-нико-организационное руководство ФГУ ЦНИИОИЗ Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию, Министерство здравоохранения Республики Бурятия, Москва, Республика Бурятия, 2006 - 46с

6 Дугарова Р В, Аюшшш Д В, Ханхашанова Т. Д Организация скрининга рака шейки матки в Республике Бурятия Методические рекомендации Министерство здравоохранения Республики Бурятия, Республиканский медицинский информационно-аналитический центр МЗ РБ, Республиканский онкологический диспансер, Улан - Уда, 2006

7 Дугарова Р.В, Будаев Б С., Янданова X Р. Состояние смертности от злокачественных новообразований лиц трудоспособного возраста в Республике Бурятия в течение 2000-2004гг // 85 лет здравоохранению г Улан-Удэ, - 2006, - С 189 -192

8 Дугарова Р В, Дулганов К П, Макарова Л .В. Снижение предотвратимой онкологической смертности в результате раннего выявления злокачественных новообразований в Республике Бурятия // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук №6, Иркутск, - 2006, - С 180 -1849 Дугарова Р В, Будаев Б.С., Дулганов К П Ранняя диагностика злокачественных заболеваний - главный путь снижения предотвратимой онкологической смертности // Проблемы смертности в Республике Бурятия и пути снижения Материалы межрегиональной конференции, - Улан-Удэ, -2006, -С 168-175

10 Дулганов КП, Янданова Х.Р, Дугарова РЗ К проблеме снижения предотвратимой смертности от злокачественных новообразований населения Республики Бурятия // Проблемы смертности в Республике Бурятия и пути снижения Материалы межрегиональной конференции, -Улан-Удэ, - 2006, С.175 - 181

11 Занданов А О, Замбалова С Д, Дугарова Р В. Пути снижения предотвратимой смертности в первичном звене // Проблемы смертности в Республике Бурятия и пути снижения Материалы межрегиональной конференции, - Улан-Удэ, - 2006, - С 62 - 70

12 Извекова Л И., Будаев Б С, Дугарова Р В. Организация раннего выявления злокачественных новообразований в результате внедрения методологии управления качеством в Республике

24

Бурятия // Новые организационно - правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России Сборник научных трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава М РИО ЦНИИОИЗ - 2006, - С 154 - 158

13 Будаев Б С, Дугарова Р В, Дулганов К.П Внедрение методологии управления качеством по проблеме раннего выявления онкологических заболеваний в Республике Бурятия // Актуальные вопросы онкогинекалогии Материалы XI межрегиональной конференции онкологов, Якутск, -2007,-С 22-27

14 Будаев В С , Дугарова Р В , Аюшиева Н Д. Результаты внедрения методологии управления качеством по проблеме раннего выявления онкологических заболеваний в Республике Бурятия в 2006г // Актуальные проблемы регионального здравоохранения Информационно-аналитический сборник статей - Улан-Удэ, - 2007, - С 175 -181

15 Дугарова Р В , Будаев Б С, Янданова X Р Состояние выявляемости ЗНО органов репродуктивной системы в Республике Бурятия // Бюллетень национального НИИ общественного здоровья РАМН - Вып 7-М, - 2007, - С 70-74

16 Жовггун JIМ, Будаев Б С , Дугарова Р В О необходимости скрининговых исследований в профилактике рака шейки матки в Республике Бурятия // Актуальные проблемы регионального здравоохранения Информационно-аналитический сборник статей - Улан-Удэ, - 2007, - С 131138

17 Кожевников В В, Дугарова Р В, Будаев Б С, Дулганов К П, Аюшиева Н Д Эпидемиологические исследования развития онкопатологии - основа организации целенаправленной противораковой борьбы // Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Республики Бурятия Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию госсанэпидслужбы России Улан - Удэ, - 2007, - С 116 - 121

18 Дугарова Р.В , Будаев Б С , Дулганов К П Оптимизация деятельности врачей кураторов территориальной онкологической службы // Методические рекомендации Республиканский медицинский информационно-аналитический центр, Бурятский государственный университет, Улан -Удэ,-2007,-С 31

ДУГАРОВА Розалия Викторовна

Оптимизация раннего выявления злокачественных новообразований в результате внедрения методологии управления качеством медицинской помощи в первичном звене здравоохранения (на примере Республики Бурятия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 127254, г Москва, ул Добролюбова, д 11

Подписано в печать 09 01 08

Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ 01-01/08

Изменения, произошедшие в социально-политической и экономической жизни России в последние годы, и вызванные этим процессы депопуляции, обусловили актуальность проблемы профилактики и раннего выявления заболеваемости населения. Особую значимость профилактических программ определяет тот факт, что в последние годы прогрессируют социально-зависимые и профессионально обусловленные заболевания. В современных условиях, направленность исследований здоровья населения связана с активным обоснованием социальной политики регионального здравоохранения, обеспечением его надежными данными, способствующими совершенствованию управления и планирования здравоохранения. С позиции клинико-экономического анализа, мониторинг состояния здоровья населения предоставляет возможность предметного планирования развития материально-технической базы учреждений здравоохранения, финансирования профилактической, лечебной и оздоровительной работы и определения объемов высокотехнологичных видов медицинской помощи на уровне конкретного муниципального образования.

Нарушение экологии, вредное воздействие экзогенных факторов, изменения биогенной и социально-психологической среды, дисбаланс внутренней среды организма (эндоэкологические, нейроэндокринные, иммунные, генетические нарушения) увеличили распространение среди населения комплекса патологических отклонений в состоянии здоровья населения. По данным Бабенко А.И., Тахауова P.M. (2006) злокачественные новообразования (ЗНО) являются одной из групп заболеваний, отражающих нарушение гомеостаза организма человека и его сбалансированного взаимодействия с окружающей средой.

В мире регистрируется устойчивая тенденция роста заболеваемости злокачественными новообразованиями. По данным международного агенства по изучению рака (МАИР, г.Лион), в мире зарегистрировано более 20 млн. случаев заболевания ЗНО. Ежегодно от него умирают 6 млн. человек и регистрируется 10 млн. новых случаев раковых заболеваний. К 2020 г. прогнозируется увеличение числа вновь выявленного рака до 16 млн.

58-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения впервые посвятила отдельную резолюцию профилактике рака и борьбе с этой болезнью (Женева, 2005). В руководящих указаниях по стратегиям и управлению ВОЗ «Национальные программы борьбы против рака» (1995) указано, что в трети всех случаев заболевания раком предотвратимы. В другой трети, при ранней диагностике, они излечимы, а соответствующая паллиативная помощь, оказываемая в оставшейся трети всех случаев заболеваний, может привести к существенному улучшению качества жизни таких больных.

В новой резолюции ВОЗ призывает все государства мира разработать хорошо продуманные национальные программы борьбы против рака и использовать имеющиеся ресурсы с максимальной эффективностью путем проведения профилактических мероприятий, т.к. важнейшим элементом успеха лечения ЗНО всегда считалась ранняя диагностика.

В России, также как и во многих странах мира, наблюдается рост заболеваемости ЗНО, что обусловлено неблагоприятными демографическими процессами, состоянием экологии внешней и производственной среды, социальной сферы (Старинский В.В., 2007). Смертность от рака стоит на третьем месте после сердечно-сосудистых заболеваний и травматизма и на втором месте как причина инвалидизации населения, почти треть которой приходится на трудоспособный возраст.

Социально-экономические и политические преобразования, как в обществе, так и в самом здравоохранении, отрицательно повлияли на сложившуюся в советские годы систему профилактики, нарушили организационные взаимосвязи, способствовали ориентации онкологов на лечебную работу (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2007). Показатель выявляемое™ ЗНО при профилактических осмотрах от числа охваченных осмотрами, остается на уровне сотых долей (0,035% - 0,04%), а активное выявление составляет не более

10% - 12% (Никитина Л.Ф., 1972, Осмоловский М.М., 1986, Потапов А.И., 1986, Чиссов В.И., Старинский В.В., 2005).

Сокращение профилактической работы в системе здравоохранения приводит к росту запущенности, которая в России в 2005 году составила 23,3% и росту показателя смертности больных от рака в течение первого года с момента установления диагноза (31,6%). Смертность от злокачественных новообразований населения России сокращает среднюю продолжительность жизни у мужчин на 1,7 года и на 1,9 года у женщин, вследствие чего, теряется 4,3 млн. человеко-лет жизни, в том числе 612,6 тыс. в трудоспособном возрасте (Аксель Е.М., 2007г.).

Выявление и лечение ЗНО на ранней стадии обеспечивает в 75% длительный и стойкий клинический эффект; в то же время выявление опухоли с обширным распространением практически в 100% случаев исключает возможность получения стабильного клинического результата (Напалков Н.П., 1985).

Актуальной проблемой в республике является высокая заболеваемость раком шейки матки, которая впервые была выявлена во время 4-й Байкальской научной экспедиции еще в 1957г. (Чаклин А.В., 1963, Святухина О., 1969) и сохраняется на сегодняшний день. По данным Двойрина В.В. и соавт. (1991), Чиссова В.И. и соавт. (1995) Бурятия в 1993г. среди краев, областей и республик России занимала одно из последних мест по раку молочной железы и, наоборот, одно из первых по раку шейки матки.

Все это свидетельствует о том, что рак стал актуальной проблемой современной медицины и выводит онкологическую заболеваемость за рамки сугубо медицинской проблемы, поставив в ряд проблем высокой социальной значимости. Неуклонный рост онкологической патологии требует поиска новых научно - обоснованных организационных форм противораковой борьбы, в том числе экономичных и эффективных организационных решений в совершенствовании онкологической помощи населению.

В Посланиях Президента РФ В.В.Путина к Федеральному Собранию от 26.05.2004г. и от 25.04.2005г. поставлена глобальная и стратегическая цель -повышение качества жизни населения, в т.ч. повышение качества и доступности медицинской помощи, что предполагает на Федеральном и региональном уровнях реформирование системы здравоохранения, так как на фоне политической стабилизации общества и экономического роста в России в последние несколько лет изменения в состоянии общественного здоровья в настоящее время не могут являться свидетельством стабилизации и улучшения системы здравоохранения (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., 2006).

В рамках реализации глобальной и стратегической цели необходимо решение следующих тактических задач: повышение эффективности системы здравоохранения, обеспечение доступности и качества медицинской помощи, предупреждение болезней и других угрожающих жизни и здоровью состояний. Результатом решения задачи обеспечения доступности и качества медицинской помощи должно стать: усиление профилактической направленности здравоохранения, снижение заболеваемости и смертности, увеличение продолжительности жизни населения.

Затянувшееся реформирование здравоохранения в условиях крайне недостаточного финансирования отрасли вызвали поток, исследовательских работ по научному поиску оптимальных вариантов процесса управления здравоохранением, включая те, которые в нашей стране традиционно занимали приоритетные позиции (профилактика, диспансеризация, медосмотры и др.), а сейчас нуждаются в реанимации. Все это обусловило необходимость и приоритетность разработки научных основ организации и управления здравоохранением, их структурной реорганизации.

В России в последние годы разрабатывается методологическое обеспечение системного усовершенствования в организации системы здравоохранения для обеспечения доступности и качества медицинской помощи и выстраивается национальная система обеспечения и управления качеством. Методологию обеспечения и управления качеством медицинской помощи разрабатывает и внедряет в России ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» (ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава»), под руководством д.м.н., профессора Михайловой Ю.В.

Цель работы: Разработать пути оптимизации организации раннего выявления онкологических заболеваний в первичном звене здравоохранения Республики Бурятия в результате внедрения методологии управления качеством медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности заболеваемости, смертности населения в Республике Бурятия и в пилотном Селенгинском районе республики от злокачественных новообразований в различных возрастно - половых группах населения.

2. Разработать пути снижения смертности населения республики от злокачественных новообразований, в том числе у лиц трудоспособного возраста.

3. Разработать и внедрить организационно-функциональную модель раннего выявления злокачественных новообразований, основанную на методологии управления качеством медицинской помощи.

4. Разработать и внедрить систему организации скрининга рака шейки матки в Республике Бурятия.

Научная новизна исследования:

- Впервые в республике проведен анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований лиц трудоспособного возраста.

- В практику управления здравоохранением республики внедрена новая организационная технология - методология управления качеством медицинской помощи по проблеме раннего выявления рака.

- Доказана ее высокая эффективность по отношению к раннему выявлению онкологических, предраковых заболеваний, снижению первичного выхода на инвалидность, годичной летальности, смертности от злокачественных новообразований, что позволяет повысить потенциал человеческих ресурсов в республике.

- Разработана система мер по оптимизации деятельности онкологической службы республики.

- Разработана технология раннего выявления рака (методика опроса, осмотра, алгоритм обследования пациентов, сформированы группы онкологического риска для диспансерного наблюдения у врачей разных специальностей).

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что разработана и внедрена организационно-функциональная модель раннего выявления злокачественных новообразований, основанная на методологии управления качеством медицинской помощи.

Результаты исследования были использованы при разработке:

- Комплексного плана по снижению смертности от злокачественных новообразований в Республике Бурятия на 2008 - 2010 годы.

Клинико - организационного руководства «Раннее выявление злокачественных новообразований в первичном звене здравоохранения».

- Методических рекомендаций «Организация скрининга рака шейки матки в первичном звене здравоохранения».

- Методических рекомендаций для врача куратора - онколога Бурятского республиканского онкологического диспансера «Оптимизация деятельности врачей кураторов территориальной онкологической службы».

- При подготовке межрегиональной научно - практической конференции «Преждевременная и предотвратимая смертность в Республике Бурятия» и сборника «Проблемы смертности в Республике Бурятия и пути снижения», г.Улан - Удэ, 2006.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на:

- Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов - организаторов здравоохранения «Новые организационно -правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» в г. Москве (ноябрь, 2006). межрегиональной научно - практической конференции «Преждевременная и предотвратимая смертность в Республике Бурятия» в г. Улан-Удэ (октябрь, 2006).

- межрайонных и районных научно - практических конференциях по организации раннего выявления злокачественных новообразований в первичном звене здравоохранения Республики Бурятия.

- аппробационном совете ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава в октябре 2007 года.

Публикации

Полученные в настоящем исследовании результаты представлены в 18 опубликованных научных работах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности заболеваемости, смертности населения Республики Бурятия от ЗНО в различных возрастно - половых группах населения.

2. Организационно - функциональная модель раннего выявления злокачественных новообразований, основанная на методологии управления качеством медицинской помощи.

3. Система мер по оптимизации деятельности онкологической службы Республики Бурятия, включающая алгоритмы обследования пациентов и принципы формирования групп онкологического риска для диспансерного наблюдения у врачей разных специальностей.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 175 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, предложений и приложений. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 19 рисунками и 2 схемами. Список литературы включает 161 отечественных и 30 зарубежных источников.

8. Выводы и предложения.

1. Уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями в республике ниже, чем в России (228,0 и 329,6 соответственно на 100 тысяч населения в 2005г.), что обусловлено, во-первых, недовыявлением онкологической патологии, во-вторых, молодой возрастной структурой населения республики. При этом, в Республике Бурятия за последние 6 лет онкологическая заболеваемость выросла на 7,1%, в РФ на 6,4%>. Отмечаются высокие показатели запущенности при диагностике визуальных локализаций: раке шейки матки - 51,2%> (РФ - 38,7%>), раке прямой кишки - 79,4% (РФ -55,2%).

Среди основных причин первичного выхода на инвалидность среди всех категорий населения по РБ онкологические заболевания занимают второе место, а в трудоспособном возрасте - третье место. Рост первичного выхода на инвалидность среди всех категорий населения за 2000 - 2005гг. составил по РБ 63,4%, среди трудоспособного возраста 30,9%.

2. Анализ заболеваемости и смертности от ЗНО лиц трудоспособного возраста показал, что в Республике Бурятия отмечаются негативные тенденции в состоянии заболеваемости и смертности от рака желудка, пищевода, печени, шейки матки, что подтверждается более высокими показателями, чем по РФ. В республике регист-рируется феномен «омоложения» - заболеваемость ЗНО растет в молодом возрасте (15-29 лет), что требует более углубленного изучения и разработки эффективных мер по снижению заболеваемости и смертности.

3. Серьезной проблемой в республике является высокая смертность от злокачественных новообразований. Стандартизованные показатели смертности превышают показатели по Российской Федерации, как у мужчин, так у женщин. Отмечаются тендерные различия в смертности: смертность у мужчин выше, чем у женщин и имеет тенденцию к росту. Население республики умирает от ЗНО в более молодом возрасте - на 1,5 года раньше, чем в России, мужчины на 1 год, женщины на 2 года раньше. Ожидаемая вероятность смерти от ЗНО населения РБ (на 100 тысяч новорожденных) за 5 лет (2000г. - 2005г.) увеличилась на 13,3%, у мужчин больше, чем у женщин (на 17,8% и 10,8% соответственно). В связи с этим был разработан комплексный план по снижению смертности от злокачественных новообразований в Республике Бурятия на 2008 - 2010 годы.

4. В Республике Бурятия отмечается увеличение среднего возраста умерших (с 63,7 до 64,5 лет) за счет увеличения среднего возраста у женщин с 64,4 до 66,0 лет, и снижения у мужчин с 63,3 до 63,1 года. Если устранить злокачественные новообразования, как причину смерти населения республики, ожидаемая продолжительность жизни фактически увеличится на 1,5 года, у мужчин на 1,3 года, у женщин на 1,6 лет.

5. Серьезной проблемой в организации работы онкологической службы республики является недостаточный уровень ведения учетно-отчетной документации, и, как следствие, недостаточная достоверность статистических данных, о чем свидетельствует высокий индекс достоверности учета (ИДУ) по РБ - 0,73 (РФ - 0,61, США - 0,3). В связи с этим, необходимо активизировать работу по совершен-ствованию ведения канцер - регистра, районным онкологам необходимо осущест-влять контроль за правильной выпиской свидетельств о смерти больным, умершим от ЗНО в зависимости от возраста, стадии заболевания и основного заболевания, приведшего к смерти, кураторам - онкологам БРОД в районах необходимо усилить контроль за ведением учетно - отчетной документации.

6. Анализ работы смотровых кабинетов показал недостаточный организацион-ный уровень профилактических осмотров населения, низкую онконастороженность специалистов, проводящих профилактические осмотры. Это подтверждается низким удельным весом больных с ЗНО, выявленных на профосмотрах на I - II стадиях, от числа всех больных с I - II стадией заболевания (РБ-13,1%, РФ 15,1%), от общего числа больных, выявленных на профосмотрах (РБ - 31,1%, РФ - 58,1%), а также низкой долей опухолей визуальных локализаций от числа заболеваний на 1-Й стадиях, выявленных на профосмотрах (РБ - 25,6%, РФ - 64,6%).

7. Внедрение методологии управления качеством по проблеме раннего выявления ЗНО в Республике Бурятия сопровождалось разработкой мероприятий по оптимизации работы смотровых кабинетов для чего: разработано положение о смотровом кабинете амбулаторно-поликлинического учреждения, разработаны и внедрены учетно-отчетные формы, внедрен цитологический скрининг рака шейки матки. Эти мероприятия привели к повышению эффективности по раннему выявле-нию злокачественных новообразований, в первую очередь, визуальных локализаций. Для улучшения организационно-методической, кураторской помощи специалистами республиканского онкологического диспансера первичному звену разработано положение о враче - кураторе БРОД, методические рекомендации «Оптимизация деятельности кураторов территориальной онкологической службы», что привело к активизации работы кураторов - онкологов по внедрению методологии управления качеством по раннему выявлению ЗНО в сельских районах, по организации скрининга рака шейки матки.

8. В результате внедрения методологии управления качеством по проблеме раннего выявления ЗНО в Республике Бурятия улучшилась организация раннего выявления онкологических заболеваний в первичном звене здравоохранения: активизировалась работа смотровых кабинетов, повысилась эффективность профилактических осмотров, повысилась онкологическая настороженность медицинских работников, увеличилось количество больных, выявленных на ранних стадиях и больных с предраковыми заболеваниями. В пилотном Селенгинском районе снизился первичный выход на инвалидность среди трудоспособного населения, снизилась смертность от ЗНО, что приведет в ближайшем будущем к значительному снижению необоснованных экономических затрат и предотвращению медико-социального ущерба.

7. Заключение

В 2006г. Минздравом РБ рекомендовано продолжить работу по внедрению методологии управления качеством по раннему выявлению ЗНО на территории всей республики. В 2006г. специалистами РМИАЦ, РОД проведены 4 обучающих межрайонных семинара «Организация раннего выявления злокачественных новообразований в результате внедрения методологии управления качеством в первичное звено здравоохранения Республики Бурятия» на базе 4 -х ЦРБ с участием медицинских работников 13 сельских районов. Также специалисты РОД и РМИАЦ выезжали в районы с проведением семинаров и оказанием практической помощи по внедрению методологии. В большинстве районов на уровне ЦРБ районкологами проведена разъяснительная работа в сети по внедрению методологии, размножены КОРы для обеспечения структурных подразделений: участковых больниц, врачебных амбулаторий, амбулаторий общеврачебной практики, фельдшерско-акушерских пунктов. В результате в сельских районах активизировалась работа по раннему выявлению ЗНО, предраковых заболеваний, несколько улучшилась работа смотровых кабинетов.

В 2006г. в республике заболеваемость ЗНО увеличилась на 6% по сравнению с 2005г. и составила 241,7 на 100 тыс.населения. В 9 районах произошел рост заболеваемости ЗНО от 3% до 33,8%: Кяхтинской на 33,8%, Хоринской - 29,6%), Тарбагатайской - 14,3%, Еравнинской - 14%, Заиграевской - 11,4%, Кабанской - 10,2%, Баунтовской - 8,4% и т.д. В республике показатели раннего выявления ЗНО (1-2 стадии) ниже, чем в Российской Федерации (РБ - 29,6, РФ - 43,9% 2005г.). Но с 2005г. наметилась положительная тенденция активного выявления ЗНО на ранних стадиях (2004г.- 27,2%), 2005г. - 29,6%, 2006г. - 37,4%), когда можно отказаться от агрессивных, травматичных и дорогих методов лечения, приводящих к глубокой инвалидизации, в пользу функционально-щадящего лечения, имеющего высокий социальный и экономический эффект (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2006).

В 2006г. по сравнению с 2005г. в республике увеличилась смертность от ЗНО на 2,9% с 166,7до171,6 на 100 тыс.нас., но снизилась годичная летальность с 43,9 % до 37,5%. В 2006г. выросла запущенность на 2,2% по сравнению с 2005г., что можно объяснить улучшением выявляемое™.

В результате внедрения методологии управления качеством в первичном звене здравоохранения республики по проблеме раннего выявления онкологических заболеваний, получены результаты, подтверждающие концепцию предотвратимости онкологической смертности, конкретно предотвратимости онкологической смертности путем своевременного выявления и адекватной диагностики.

Одними из критериев оценки эффективности противораковой борьбы в мире являются: снижение смертности от злокачественных новообразований (ЗНО), удлинение продолжительности жизни пролеченных больных. Важным условием снижения смертности является факторный анализ ее причин, определение социально-гигиенических, медицинских и общебиологических подходов к решению этой проблемы. (В.П.Войтенко 1987). Известно, что указанная проблема трудно решаемая. Однако подтвержденные эпидемиологически и доказанные клинически научные факты свидетельствуют о том, что при правильно организованной профилактической и лечебной помощи населению и больным можно достигнуть снижения при некоторых формах рака, чего мы и достигли в республике.

Отечественными экспертами проведены научные исследования и апробация в российских условиях европейских подходов к пониманию предотвратимой смертности, методике и критериям ее определения, списку причин смерти, относимых к категории предотвратимых и возрастных границ в которых эти причины предотвратимы. Выводы исследования заключаются в том, что европейские подходы в целом принимаются отечественными специалистами. С учетом специфики отечественного здравоохранения смертность от предотвратимых причин может быть сокращена в 1,5- 1,7 раза, что означает рост продолжительности жизни в активных возрастах (5-64 года) на 2,5- 3,2 года в зависимости от исходного уровня смертности в конкретном регионе (Стародубов В.И, Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2006).

Злокачественные новообразования в списке предотвратимых причин представлены достаточно широко по отдельным локализациям, учитывая, что возможности и механизмы предупреждения смертности от них различны. В зависимости от локализации можно выделить главное направление, усилия в котором являются наиболее эффективными, и в экономическом, и в медико-социальном отношении. На этом принципе построено разделение европейского списка предотвратимых причин на 3 группы, в зависимости от ведущего направления предотвратимости. Ко второй группе причин предотвратимой смертности в результате раннего выявления и адекватной диагностики (методами вторичной профилактики) относятся следующие онкологические заболевания: злокачественная меланома кожи, другие ЗНО кожи, грудной железы, шейки матки, других и неуточненных частей матки. Экспертами установлено, что смертность от ЗНО может быть сокращена до 30% только в результате раннего выявления ЗНО и они пришли к заключению, что именно раннее выявление ЗНО основной путь снижения предотвратимой онкологической смертности, так как, не зная глубинных причин развития ЗНО, первичная профилактика вряд ли может быть особенно продуктивной, хотя не исключается роль здорового образа жизни, отказ от курения, алкоголя в предупреждении развития ЗНО. С другой стороны, это делает здравоохранение, особенно первичное звено, ведущим в снижении онкологической смертности: до тех пор, пока подавляющее большинство онкологических заболеваний будет выявлено вследствие самостоятельных обращений больных, т.е. на поздних стадиях, доля предотвратимых смертей вряд ли снизится ниже трети, как показывают результаты исследования.

10 октября 2006 года прошла межрегиональная научно-практическая конференция «Преждевременная и предотвратимая смертность в Республике Бурятия», организованная по инициативе Министерства здравоохранения

Республики Бурятия и ГУЗ «Республиканский медицинский информационно-аналитический центр» МЗ РБ с участием д.м.н., профессора Леонова С.А., руководителя отдела статистики ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава». В работе конференции приняли участие специалисты 48 учреждений здравоохранения республики, в том числе 11 республиканских, 10 городских, 18 центральных районных больниц, специалисты здравоохранения Иркутской и Читинской областей. В рамках подготовки к научно-практической конференции «Преждевременная м предотвратимая смертность в Республике Бурятия» выпущен сборник «Проблемы смертности в Республике Бурятия и пути снижения», объемом 16,3 п.л., составитель Р.В. Дугарова, где представлены труды ведущих ученых нашей страны, в лице академика РАМН, д.м.н., профессора В.И. Стародубова, д.м.н., профессора Ю.В. Михайловой, д.э.н., профессора А.Е. Ивановой и др., в которых рассматриваются различные аспекты восприятия российским экспертным сообществом концепции предотвратимой смертности и применеия в России в качестве инструмента для решения в общем контексте задач по снижению смертности. На конференции, Дугаровой Р.В., было подготовлено и сделано выступление «Организация раннего выявления злокачественных новообразований в результате внедрения методологии управления качеством в Гусиноозерской ЦРБ».

Подводя итоги по внедрению методологии управления качеством по проблеме раннего выявления ЗНО в республике, хотелось бы подчеркнуть, что специалистами Республиканского медицинского информационно-аналитического центра и Республиканского онкологического диспансера внедрена в практику управления здравоохранением республики новая организационная технология - методология управления качеством медицинской помощи населению. Доказана его высокая эффективность по раннему выявлению онкологических, предраковых заболеваний, снижению запущенности, смертности от злокачественных новообразований. Данная организационная технология принесла результаты не только в пилотном Селенгинском районе, но и в других районах республики.

В результате внедрения методологии управления качеством по проблеме раннего выявления ЗНО в республике Бурятия улучшилась организация раннего выявления онкологических заболеваний в первичном звене здравоохранения: улучшилась работа смотровых кабинетов, повысилась их эффективность, повысилась онкологическая настороженность медицинских работников, вследствие чего получены хорошие результаты по раннему выявлению онкологических заболеваний: увеличилось количество выявленных больных на ранних стадиях, больных с предраковыми заболеваниями, снизилась запущенность онкологических заболеваний, снизился первичный выход на инвалидность среди трудоспособного населения, снизилась смертность от ЗНО, что значительно снижает и предотвращает необоснованные экономические затраты и доказало медико-социальную эффективность и экономическую целесообразность.

Серьезной проблемой в онкологической службе республики является ведение учетно-отчетной документации, ведение канцер-регистра. Районным онкологам необходимо следить за правильной выпиской свидетельств о смерти больным, умершим от ЗНО в зависимости от возраста, стадии заболевания и основного заболевания, приведшего к смерти. Также улучшить работу кураторам онкологам РОД в районах и усилить контроль по ведению учетно-отчетной документации, продолжить работу по оказанию организационно-методической помощи по внедрению методологии управления качеством по проблеме раннего выявления ЗНО, предраковых заболеваний.

Большую роль в снижении показателей запущенности и смертности от ЗНО играет повышение уровня знаний по онкологии, прежде всего по ранней диагностике ЗНО, в системе последипломного образования врачей общей лечебной сети. По данным Хайленко В.А. (2006) запущенность в России при визуальных формах рака: губы, шейки матки, щитовидной железы, молочной железы, кожи и др. составляет 14-59%, а одной из причин запущенности ЗНО до 29% являются врачебные ошибки, что обусловлено по мнению автора, во-первых, информация, полученная студентами в ВУЗе по злокачественным заболеваниям, не подкрепленная в должной мере практикой, оказывается явно недостаточной для эффективного решения диагностических задач. Во-вторых, как показывает практика, у врачей первичного звена низкая онконастороженность вследствие недостаточности знаний по онкологии.

Специалистам РОД необходимо активизировать работу по повышению онкологической квалификации медицинских работников первичного звена как врачей, так и среднего медицинского звена по раннему выявлению ЗНО.

Центром реформы здравоохранения должно стать усиление профилактической направленности, как первичной, так и вторичной профилактики: необходима активная и плодотворная работа с населением с целью повышения внимания и индивидуальной ответственности к собственному здоровью, реализации мероприятий по формированию здорового образа жизни. Профилактическая работа должна быть направлена на разработку мероприятий по повышению осведомленности населения о ранних симптомах онкологических заболеваний, которая согласно «Национальным программам борьбы против рака» ВОЗ должна привести к росту выявляемое™ заболеваний ЗНО на ранних стадиях, увеличить потребность в медико-санитарной помощи, а также нагрузку на ресурсы службы здравоохранения. Необходимо проведение санитарно-просветительной работы среди населения, направленной на осознание обществом проблемы ЗНО не как фатального недуга, а заболевания, которое может быть предупреждено и излечено с последующим обеспечением достойного качества жизни. С другой стороны, это означает необходимость переориентации здравоохранения на работу первичного звена, укрепление его кадрового состава, материально-технической базы, в чем и заключается основная цель реализации мероприятий национального проекта в сфере здравоохранения. В целом, переориентация здравоохранения на решение задач сокращения предотвратимой смертности, позволит заметно снизить безвозвратные потери и повысить продолжительность жизни населения республики.

В связи с большой протяженностью территории республики, различием возрастно-половой структуры населения в районах республики, углубленное изучение географических особенностей заболеваемости раковой болезнью и смертности от нее среди лиц, находящихся в определенных климато-географических условиях могут быть весьма существенными для выяснения некоторых сторон этиопатогенеза опухолей и разработки научно-обоснованных мер проведения профилактических мероприятий.

Для разработки эффективных противораковых мероприятий в республике необходимо проведение социально-гигиенического мониторинга заболеваемости и смертности от ЗНО с целью выявления причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов окружающей среды на основе системного анализа и оценки риска для здоровья населения, установления причин и выявления условий возникновения и распространения онкопатологии.