Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Современные принципы интенсивной терапии при отравлении бледной поганкой у детей



5> На правах рукописи

Середняк Виктория Григорьевна

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ БЛЕДНОЙ ПОГАНКОЙ У ДЕТЕЙ

14.00.9 - Педиатрия

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 1997

Работа выполнена в Воронежской государстве HHOi медицинской академии им. H.H. Бурденко

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор А.М. Поздняков доктор медицинских наук, профессор И.Ф. Острейков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Шаповалова доктор медицинских наук, профессор Л.Т. Теблоева

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российский государственный медицинский университе! им. Н.И. Пирогова

Защита состоится 9 декабря 1997 г. в Ю00 на заседани* диссертационного совета Д.084.62.01 Воронежской государст венной медицинской академии им. H.H. Бурденко по адресу 394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотек« ВГМА им. H.H. Бурденко.

Автореферат разослан "_" _1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор А.Ф. Неретина

Актуальность проблемы. Проблема высокой летальности при отравлении грибами, содержащими гепатонефротоксические яды эстается актуальной и до настоящего времени. Наиболее тяжело протекают отравления ядовитыми грибами у детей. Отравление грибами Amanita phalloïdes составляет 95% от всех случаев, закончившихся :мертью (D. Y. Aji, S. Caliskan et al. 1995). При этом даже незначительное количество грибного токсина Amanita phalloïdes, попавшее в эрганизм ребенка, может привести к летальному исходу.

Одной из причин критичности прогноза при отравлении ядовитыми грибами Amanitaphalloides в детском возрасте является скорость и глубина развивающихся гомеостатических расстройств, обусловленных в свою очередь анатомо-физиологическими особенностями ре-эенка, незавершенностью формирования ряда его систем. Прежде всего это положение относится к системам детоксикации и элиминации. Известно, что развитие и совершенствование функции гепатобилиар-ной и мочевой системы продолжается и в постнатальном периоде вплоть до взрослого состояния (A.B. Мазурин, 1981; В. А. Таболин с :оавт„ 1995, S. J. Henning, 1981.).

По литературным данным летальность при отравлении всеми видами ядовитых и условно-ядовитых грибов составляет 12-16%. При этом отравления наиболее ядовитыми из них (Lepiota, Galerina, Amanita phalloides), содержащими аманитотоксины, увеличивают легальность до 40-50% (С.Г. Мусселиус, 1991; В.Г. Алексеев, 1993; W. F. Piering, 1990), а тяжелые и крайне тяжелые формы делают ее практически абсолютной (85-100%).

Существенную роль в обеспечении исхода отравления бледной поганкой играет своевременная постановка диагноза, определение степени тяжести и начало лечения в ранние сроки с момента отравления (В.А. Михельсон, Луцкий Я.М. 1978, Луцкий Я.М. 1996).

Однако, до настоящего времени в педиатрической практике не эазработаны достаточно информативные критерии ранней (первые двое-трое суток) диагностики и определения степени тяжести отрав-иения бледной поганкой.

При этом отсутствуют данные о значимости клинико-5иохимических показателей, характеризующих нарушения гомеостаза

в первые трое суток с момента отравления бледной поганкой у детей.

В комплексе лечебных мероприятий при отравлении гепато-нефротропными грибами особое место занимает детоксикационная терапия. Все большее применение находят сорбционные методы де-токсикации, обеспечивающие выведение токсичных веществ из крови плазмы, лимфы, кишечника. Эффективными методами в лечении острой печеночно-почечной недостаточности при отравлении гепатонеф-ротропными ядами являются энтеросорбция, гемосорбция, плаз-мосорбция, лечебный плазмаферез, гемодиализ. Новым направлением является пролонгированная детоксикация (Лужников Е.А., 1991; С.Г Мусселиус и соавт., 1991; И.И. Шиманко и соавт., 1991; М. МусШк, К 0е1г8юуа аг а1, 1993; V. МопЬаП, М. ВаПкоуа, 1994).

В настоящее время разработаны режимы детоксикационно? гемосорбции и дискретного центрифужного плазмафереза при отравлении бледной поганкой у взрослых (И.И. Шиманко, С.Г. Мусселиус 1995). Однако методики проведения активных методов детоксикацт (плазмафереза и гемосорбции) в педиатрии при отравлении бледно? поганкой изучены мало.

Учитывая выше изложенное, возникает необходимость совершенствования диагностики и медицинской помощи детям при отравлении ядовитыми грибами.

Цель исследования. Разработка наиболее эффективных параметров ранней диагностики и комплексного лечения отравлений бледной поганкой у детей.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинико-лабораторных показателей прр отравлении бледной поганкой у детей в динамике.

2. Установить диагностические и прогностические значения метаболических параметров клеточной недостаточности печени при отравлении бледной поганкой у детей на различных стадиях заболевания.

3. Определить критерии степеней тяжести при отравлении бледной поганкой у детей.

4. Изучить эффективность методов эфферентной терапи? (гемосорбции и плазмафереза) в комплексе с консервативной терапией и разработать программу активной детоксикации.

5. Выявить прогностические критерии исхода отравления у детей.

Научная новизна исследования. Впервые определены клинические и лабораторные изменения при отравлении бледной поганкой у детей в ранние сроки.

На основании клинических данных, характеризующих степень выраженности гастроэнтерита, токсической гепатопатии и нефропа-гии, а так же биохимических параметров (увеличение активности ами-нотрансфераз, повышение содержания билирубина, снижение содержания холестерина, р-липопротеидов, протромбина, фибриногена, эбщего белка), методом кластерного анализа выделены различнйе гтепени тяжести отравления бледной поганкой (легкая, средней тяже-:ти, тяжелая и крайне тяжелая).

Получены новые данные о прогностических критериях отрав-гтения бледной поганкой у детей.

Выявлены критерии для проведения эфферентной терапии в ранние сроки отравления.

Разработана более эффективная программа лечения отравлений эледной поганкой у детей.

Представлены новые модели прогноза степени тяжести и эценка времени жизни больных, полученные на основании комплекса математических методов анализа.

Практическая значимость работы. Установлен комплекс эиохимических параметров (холестерин, АсАТ, АлАТ, билирубин, протромбин) для определения степени тяжести.

Выявлены прогностические критерии отравления, а именно: ;рок начала диареи с кровью, содержание протромбина, билирубина и солестерина на 3 сутки отравления, количество палочкоядерных ней-фофилов и лейкоцитов.

Разработана программа лечения детей, отравленных бледной тоганкой, предусматривающая желудочно-кишечную, почечную, медикаментозную детоксикацию и эфферентные методы терапии. Дока-!ана высокая эффективность эфферентных методов терапии гемосорбции и плазмафереза) в комплексном лечении детей, что по-¡воляет снизить летальность до 17,6%.

Внедрение в практику. Разработанные методы диагностики и лече-

ния при отравлении бледной поганкой внедрены в практику неотлож ной терапии детских отделений больниц г. Воронежа и области.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены hi юбилейной научно-практической конференции педиатров, посвящен ной 50-летию областной детской клинической больницы (г. Воронеж 1993 г.), на областной научно-практической конференции педиатро! (г. Воронеж, ноябрь 1994 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатны: работ в республиканских журналах и городских сборниках трудов.

Структура диссертации. Диссертационная работа изложен; на 139 страницах машинописного текста и содержит введение, обзо] литературы, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации указатель литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 25 ри сунками и 2 выписками из истории болезни. Библиография представ лена 137 работами отечественных и 77 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТ

Объем, методы исследования и лечение. Работа выполнена i отделении реанимации и интенсивной терапии (зав. отделением В.Г Середняк) областной детской клинической больницы (главный вра> кандидат медицинских наук В.Н. Пенкин) г. Воронежа, на кафедре пе диатрии факультета усовершенствования врачей (зав. кафедрой докто] медицинских наук, профессор A.M. Поздняков) Воронежской государ ственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (ректор докто] медицинских наук, профессор, академик A.C. Фаустов). В работе ис пользованы данные судебного медицинского исследования областной Бюро судебно-медицинской экспертизы (начальник доктор медицин ских наук В.Г. Донцов).

В работе представлены результаты собственных наблюдений i лечения 68 детей с острыми отравлениями бледной поганкой, нахо дившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ областной детской клинической больницы в период с 1991 по 199! год. Среди обследованных больных, мальчиков - 27 (39,7%), девочек 41 (60,3%). Большинство больных составляли дети школьного (7-1: лет) возраста - 55 (80,9%); дошкольного (4-6 лет) - 9 (13,2%); раннеп

возраста (1-3 года) - 4 (5,9%).

Обследование детей, отравленных бледной поганкой в ОРИТ проводилось комплексно. Параллельно с клиническим наблюдением за детьми с использованием вспомогательных лабораторных методов, включая инструментальные, проводились биохимические исследования динамики заболевания по стандартным методикам. Во всех случаях летального исхода оценивали данные гистологического и электронно-микроскопического исследования аутопсийного материала.

В лечении детей, отравленных бледной поганкой применяли эфферентные методы детоксикации (гемосорбция и плазмаферез). Ге-мосорбцию проводили с использованием аппарата для гемоперфузии УАГ-0,1, прерывистый плазмаферез осуществляли по стандартной методике на рефрижераторной центрифуге РС-6.

Методы статистической обработки материала включали: кластер-анализ, пошаговый дискриминантный и регрессионный анализ, оценку достоверности различий по критерию Стьюдента и Фишера, корреляцию по коэффициенту Пирсона, информативность по формуле дивергенции Кульбака, исследования риска смертельного исхода по модели Кокса; с использованием специального пакета программ '^а^ка 4.3".

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В начале исследования была изучена частота встречаемости клинико-биохимических показателей в первые 3 суток отравления 68 детей в возрасте от 2 до 15 лет. Установлено, что в первые двое суток клиническая картина отравления была однотипна и лишь на 3 сутки выявилось наибольшее число значимых биохимических тестов, отражающих функциональное состояние печени и позволяющих включить лх в решение классификационной задачи. Методом кластер-анализа по 52 показателям вся популяция отравленных детей была разделена на 4 степени тяжести; первая группа - легкой степени (13 детей), вторая -вредней тяжести (17 детей), третья - тяжелая (26 детей), четвертая -срайне тяжелая (12 детей).

Анализ особенностей клинического течения отравлений блед-той поганкой у детей среди больных этих групп показал, что 95,6%

больных поступили в отделение в фазу острого гастроэнтерита, при этом 83,5% детей поступили в первые двое суток с момента заболевания вне зависимости от степени тяжести.

Латентный период у большинства больных (97,1%) был длительным от 8 до 24 часов, причем у подавляющего числа обследованных (82,3%) в пределах 12 часов, что считается типичным для отравления Amanita phalloïdes (Лужников Е.А., 1993).

Период острого гастроэнтерита с продолжительностью от 1 до 9 дней отмечался у 86,8% больных. При этом выявлена определенная закономерность: чем выраженнее тяжесть заболевания, тем длительнее период гастроэнтерита (г=0,6).

Наши данные свидетельствуют, что диарея с кровью встречается у более 50% больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью отравления. При этом следует отметить, что в группе с крайне тяжелой степенью отравления диарея с кровью отмечалась в более ранние сроки (2-3 сутки) и была продолжительнее (5,1 дня), тогда как в группе с тяжелой степенью отравления развивалась на 3-4 сутки с продолжительностью 1,9 дня. Помимо диареи с кровью нами отмечено развитие геморрагического синдрома у 27% больных тяжелой степени отравления и 58,5% - крайне тяжелой, в виде рвоты с примесью алой крови, кровоточивости слизистых и кровотечений из верхних дыхательных путей и мест инъекций. Геморрагические проявления явились следствием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

В период гастроэнтерита и печеночно-почечного синдрома у больных всех групп выявлены изменения со стороны сердечнососудистой системы в виде тахикардии. Причем в первые сутки отравления тахикардия, по-видимому, была обусловлена нарушениями водно-электролитного баланса, а- в дальнейшем токсическим поражением миокарда в виде лабильной гемодинамики, а также развитием миокар-диодистрофии. Эти суждения согласуются с данными гистологического исследования у умерших больных, при которых выявлен межуточный миокардит, очаговая дистрофия миокарда вплоть до некробиоза сердечной мышцы.

При исследовании изменений со стороны ЦНС энцефалопатия установлена у 73,5% больных в виде слабости, вялости, заторможен-

ности. Необходимо отметить, что в динамике заболевания в группе тяжело и крайне тяжело больных развилась печеночная кома в разные сроки с момента отравления (2-6 сутки).

Наши исследования подтверждают, что желтуха и увеличение печени определяются не у всех больных. Отмечено, что по мере нарастания тяжести заболевания доля больных с выше указанными признаками возрастала в прямо пропорциональной зависимости. Средний уровень билирубина при котором впервые обнаружена желтуха составил 84,1+7,3 мкмоль/л.

В группе больных с крайне тяжелой степенью отравления выявлены лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтро-филов, ускоренная СОЭ. В анализе мочи отмечена микропротеинурия, более выраженная в группе крайне тяжело больных и в 100% наблюдений, при этом наблюдалось развитие острой почечной недостаточности с анурией.

На основании выше описанных особенностей клинического течения отравлений бледной поганкой у детей определена диагностическая ценность частоты встречаемости каждого клинического симптома и его влияния на степень тяжести (Е.В. Гублер, 1990). Установлено, что количество статистически достоверных клинических признаков в первые двое суток отравления очень мало, что подтверждает однотипность клиники заболевания в начальный период развития патологического процесса. Лишь с 3 суток отравления выявляются статистически достоверные признаки: в группах средней тяжести и тяжелой - это рвота, энтерит, боли в животе, тахипноэ, желтуха; в тяжелой и крайне тяжелой - рвота, тахипноэ, желтуха, увеличение размеров печени. Однако их суммарная информативность недостаточна для однозначного разделения на степени тяжести, так как не достигает уровня принятого в медицинских исследованиях (1=13).

Вместе с тем выявлено, что определяющими тяжесть отравления признаками являются энтерит (г=0,52) в первые сутки; рвота [г=0,60), энтерит (г=0,89), боли в животе (г=0,56) во вторые сутки и наибольшее число достоверных признаков с высоким уровнем корреляции определяется лишь на 3 сутки отравления (табл. 1).

Таким образом, в первые двое суток отравления бледной по-

ганкой у детей определить степень тяжести и прогнозировать исход заболевания, основываясь только на клинических симптомах, не представляется возможным.

Таблица 1

Корреляция клинических признаков и тяжести отравления по суткам

Признак Сутки после отравления

1 2 3

рвота 0,22 0,60* 0,64*

энтерит 0,52* 0,59* 0,62*

боль в животе 0,40* 0,56* 0,69*

увеличение печени 0,28 0,26 0,43*

нарушение сознания 0,18 0,04 0,36*

диарея с кровью 0,16 0,20 0,36*

увеличение ЧСС до 40% от нормы 0,12 0,47* 0,21

увеличение ЧСС > 40% от нормы 0,36* 0,15 0,53*

желтуха 0,20 0,14 0,40*

Примечание: *)р<0,001

Биохимические признаки оценивались с учетом патоморфоло-гической основы их изменения при гепато- и нефропатии, вызванной отравлением бледной поганкой, с целью определения их диагностической информативности для определения степени тяжести и прогноза отравления.

В наших исследованиях было выявлено, что имеются выраженные изменения ферментообразующей функции печени. Повышение активности аминотрансфераз отмечено у 72% больных. Причем максимальное повышение активности АсАТ и АлАТ определялось на 4-5 сутки отравления. Следует отметить, что в группе тяжело больных нормализация активности аминотрансфераз происходила в течение 1417 дней.

В процессе выздоровления нормализация активности АсАТ опережала нормализацию АлАТ, выявлена также параллель между степенью тяжести отравления и показателями повышения активности аминотрансфераз (р<0,05).

Полученные данные по содержанию общего билирубина и его фракций свидетельствуют, что начиная со вторых суток отравления

отмечается увеличение содержания общего билирубина. У 33% больных в группе с крайне тяжелой степенью отравления перед развитием летального исхода отмечалось увеличении содержания билирубина при параллельном снижение активности аминотрансфераз. Анализ фракций билирубина показал, что в группе тяжело больных преобладала свободная фракция, а в крайне тяжело больных наблюдалось одновременное повышение обоих фракций, достигшее максимального значения к 6-7 суткам. Характерно, что в этот период в клинической картине усиливалась энцефалопатия, увеличивалась глубина комы до 3-4 степени.

В нашем исследовании изменения показателя протромбинового индекса определялись во всех группах больных. Наиболее выраженные изменения протромбинового индекса выявлены у больных с крайне тяжелой степенью отравления, причем у 25% протромбин вообще не определялся, что, по-видимому, обусловлено развитием дистрофических изменений в печени и в связи с этим со значительным нарушением синтеза факторов, участвующих в гемостазе. Степень снижения протромбинового индекса коррелировала в клинике с тяжестью геморрагического синдрома (г=0,6).

Установлено, что в первые сутки у 25% всех исследуемых зольных выявлена гиперфибриногенемия с уровнем 541,1+16.4 мг%. Эти изменения не подтверждаются литературными данными (D. Bruuswig и соавт. 1972; Каменецкая Т.И. 1977; Лужников Е.А., Ши-нанко И.И., Мусселиус С.Г. 1982), где указана лишь гипофибриноге-чемия. В наших наблюдениях гипофибриногенемия отмечалась в группе тяжело и крайне тяжело больных, при уровне фибриногена Э9,8±21,8мг%.

В литературе практически не освещен вопрос об изменениях киролипоидного обмена при отравлении бледной поганкой у детей, в «стности по динамике холестерина и Р-липопротеидов. Литературные денные по содержанию холестерина в сыворотке крови взрослых, отделенных бледной поганкой противоречивы. Так по мнению (Воск и ;оавт. 1964) у некоторых больных отмечалось повышение содержания солестерина, а по мере прогрессирования заболевания наблюдалось ¡нижение концентрации холестерина; Е.А. Лужников (1987) отмечает

снижение показателей холестерина при токсической гепатопатии.

Полученные данные свидетельствуют о снижении содержания холестерина во всех группах исследуемых больных. При этом следует отметить, что на 3 сутки с момента отравления снижение уровня холестерина выявлено у 50% больных легкой степени отравления и его уровень составил 2,6±0,4 мг%, у 75% больных средней тяжести с уровнем холестерина 2,6+0,4 мг%, у 82% тяжелой степени и в 100% случаев с крайне тяжелой степенью с содержанием холестерина 2,0±1,8 мг% и 1.4±0,1мг%. У некоторых больных с крайне тяжелой степенью отравления содержание холестерина снижалось до 0,4-0,5 мг%. Выявленная нами зависимость между снижением уровня холестерина и тяжестью состояния больного позволяет считать уровень содержания холестерина в крови одним из информативных показателей не только нарушения липидного обмена, но и степени печеночной дисфункции при отравлении бледной поганкой у детей.

Имеются сведения о снижении содержания Р-липопротеидов у взрослых при токсической гепатопатии (Е.А. Лужников, 1989; И.И. Шиманко, С.Г. Мусселиус, 1991). Наши данные свидетельствуют о снижении уровня р-липопротеидов в группах тяжело и крайне тяжело больных. При этом отмечено, что на 3 сутки с момента отравления снижение уровня Р-липопротеидов выявлено у 69,2% больных тяжелой степени отравления и у 100% больных с крайне тяжелой степенью отравления и их уровень соответственно составил 97,4±8.4 мг% и 63,8±5,6 мг%. Максимальное снижение уровня Р-липопротеидов было выявлено в группе крайне тяжело больных и составило 5 мг%. Учитывая, что р-липопротеиды помимо липожировой характеризуют и бел-ково-синтетическую функцию печени такое резкое снижение их уровня при развитии дистрофических и некротических процессов в печени, когда резко снижена активность синтетических процессов, может косвенно свидетельствовать о величине некроза.

При анализе протеинового обмена установлено, что на всем протяжении отравления грибами у детей во всех группах больных прослеживается гипопротеинемия с содержанием общего белка от 57,4±1.4 г/л в группе больных с легкой степенью отравления до 49,8+2,1 г/л в группе тяжелой степени отравления. Наиболее глубокие

изменения обнаружены у больных с крайне тяжелой степенью отравления, где уровень общего белка составил 40,6±8,4 г/л.

Характеристика изменения уровня мочевины в зависимости от степени нарастания клиники отравления могла бы послужить критери-гм для оценки степени гепато- и нефропатии, учитывая, что синтез ее осуществляется печенью. Однако, как показали данные анализа по исследованию содержания мочевины в сыворотке больных, независимо эт степени тяжести отравления данный показатель находился в пределах нормофизиологических величин. Вместе с тем в группе тяжело и крайне тяжело больных в первые сутки отравления показатели мочевины находились на верхней границе нормы. В дальнейшем в группе крайне тяжело больных даже при развитии печеночной комы резких нарушений азотистого обмена не отмечено, снижение мочевины в цанной группе больных определялось до нижней границы нормы. В этой же группе больных гиперазотемия была выявлена у 25% больных и была связана с развитием острой почечной недостаточности.

Анализ данных показывает, что содержание глюкозы в сыво-эотке крови больных детей, отравленных бледной поганкой, было подвержено значительным колебаниям. Отмечено развитие гипергликемии в группах больных средней тяжести и тяжелой на 3-5 сутки отравления, в то же время в группе с крайне тяжелой степенью отравления выявлено развитие гипогликемии у 66% больных. Особенно зна-нительное снижение содержания глюкозы до 1,4-0,8 ммоль/л опреде-тено перед развитием летального исхода. Кроме того, обнаружено быстрое развитие гипергликемии практически во всех случаях попытки <оррегировать гипогликемию. По-видимому это связано с блокированием метаболических путей утилизации глюкозы ввиду угнетения "лкжогеназной активности пораженных гепатоцитов.

Анализ материала показал, что основными биохимическими ;индромами при отравлении бледной поганкой у детей является синдром цитолиза и печеночно-клеточной недостаточности. При сравнительном анализе динамики изменения биохимических показателей у *етей с отравлениями бледной поганкой обнаружено, что в группе зольных с легкой степенью отравления биохимические показатели оставались в пределах нормы в течение всего периода наблюдения. В

остальных изучаемых группах больных в первые сутки отравления все биохимические параметры также находились в пределах нормофизио-логических величин.

На вторые сутки с момента отравления выявлены достоверные различия в средне тяжелой и тяжелой группах по таким показателям как АлАТ, АсАТ, мочевина; в группах крайне тяжелой и тяжелой по протромбину, Р-липопротеидам.

Вместе с тем на 3 сутки с момента отравления установлены достоверные различия по АлАТ, АсАТ, билирубину, протромбину, холестерину, Р-липопротеидам, мочевине в группах со средне тяжелой и тяжелой степенью отравления; что касается биохимических показателей в тяжелой и крайне тяжелой группах больных то отмечены достоверные различия по билирубину, протромбину, фибриногену, холестерину, Р-липопротеидам (табл. 2).

Таблица 2

Параметры некоторых биохимических показателей _ на 3 сутки отравления_

Группа по степени тяжести

Показатели легкая средне тяжелая тяжелая крайне тяжелая

п=13 п=17 п=26 п=12

АлАТ, нмоль/с/л 112,4+14,6 286,3±69,9* 1026,3±131,9 1344,1±158,1

АсАТ, нмоль/с/л 75,4±9,0 99,7±9,4* 524,1±64,7 550,9±72,3

билирубин, мкмоль/л 12,3±2,8 13,0±1,2* 24,2±2,6 41,7±6,9*

протромбин, % 91,7*2,1 81,9±1,9* 62,9+4,0 36,0±7,1*

фибриноген, мг% 408,9±23,6 304,1±20,6 259,4+18,3 178,6±13,4*

холестерин, мг% 3,19±0,28 2,74+0,08* 2,18+0,12 1,39±0,10*

Р-липопротевды, мг% 292,1 ±20,9 216,1±12,6* 126,9±12,9 60,4±9,0*

белок, г/л 71,8+1,8 66,5±2,1 62,9±1,7 58,1 ±3,9

мочевина, ммоль/л 3,88+0,31 3,59±0,19 4,39±0,18 4,14±0,43

глюкоза, ммоль/л 4,17±0,37 6,38±0,91 6,35±0,60 5,91±1,02

Примечание: *)обозначены достоверные различия при сравнении с группой тяжело больных (р<0,05).

Полученные данные доказывают, что лишь на 3 сутки отравления бледной поганкой у детей имеется множество статистически зна-

чимых биохимических показателей, позволяющих использовать их в качестве критерия для определения степени тяжести.

Проведенный линейный корреляционный анализ выше описанных биохимических признаков (табл. 3) выявил высокую значимость уровня исследуемых биохимических показателей на степень тяжести отравления (на 3 сутки г=0,64-0,79).

Таблица 3

Значение коэффициентов корреляции некоторых биохимических показателей со степенью тяжести

Показатель Сутки после отравления

1 2 3

АлАТ, нмоль/с/л 0,37* 0,62* 0,69*

АсАТ, нмоль/с/л 0,42* 0,58* 0,64*

билирубин, мкмоль/л -0,03 0,42* 0,56*

протромбин, % 0,29 -0,36* -0,74*

фибриноген, мг% -0,16 -0,39* -0,67*

холестерин, мг% -0,24 0,57* -0,69*

Р-липопротеиды, мг% -0,32 -0,55* -0,79*

белок, г/л 0,31* -0,14 0,31

мочевина, ммоль/л 0,57* 0,33* 0,19

глюкоза, ммоль/л 0,06 0,09 0,18

Примечание: *) достоверные значения

Пошаговый дискриминантный анализа подтвердил, что лишь на 3 сутки отравления имеется достаточный набор значимых признаков: холестерин (XI), АсАТ (Х4), АлАТ (Х2), билирубин (ХЗ) , протромбин (Х5), позволяющих с большой долей достоверности (р<10~6, множественный коэффициент корреляции 11=0,97) разделить больных по степени тяжести:

\\01=30,486Х 1 -0,007X2+0,017X3+0,047X4+0,954X5-100,852; \Ус=22,720Х 1 -0,003X2+0,264X3+0,042X4+0,870X5-70,857; \¥т= 17,573Х 1 +0,025X2+0,622X3+0,067X4+0,706X5-79,720; \Ук= 8,854Х 1 +0,034X2+1,040X3+0,064X4+0,477X5-79,076. Проверка по нашим данным показала, что на 3 сутки отравления вероятность гипердиагностики 0,029 и гиподиагностики 0,015, что согласуется с принятым в медицинской практике (р<0.05) и позволяет

заключить, что выбранная классификация оптимальна с учетом особенностей течения заболевания.

Характеристика степени тяжести отравления бледной поганкой у детей приводится ниже.

При легкой степени отравления отмечается умеренная интоксикация, гастроэнтерит без признаков нарушения водно-электролитного обмена с длительностью 1-2 суток. Клинические признаки гепатита и энцефалопатии отсутствуют. В общем анализе мочи - протеи-нурия. Биохимические показатели крови в пределах физиологической нормы. Выздоровление на 3-4 сутки с момента отравления.

Для отравления средней тяжести характерны симптомы умеренной интоксикации, слабость, вялость, заторможенность. Выявляются симптомы гепатита (увеличение печени на 1-2 см, желтушность кожи). Геморрагический синдром отсутствует. Отмечается токсическое поражение миокарда, энцефалопатия. В общем анализе мочи -протеинурия. В биохимическом анализе крови повышение активности АлАТ до 542,8+130,6 нмоль/с/л; АсАТ до 243,2+44,4 нмоль/с/л; коэффициент де Ритиса 0,43, увеличение содержания билирубина до 29,4+4,7 мкмоль/л, снижение протромбина до 69.4+11,2%; холестерина до 2,5+0,2 мг%, показатели концентрации р-липопротеидов и мочевины оставались в пределах физиологических величин.

Тяжелой степени отравления были свойственны выраженные симптомы интоксикации, гастроэнтерит продолжительностью до 5 суток, диарея с примесью крови, токсический миокардит, гепатит (увеличение печени до 4 см, желтуха), энцефалопатия вплоть до развития комы, нефропатия. Выявлено повышение активности аминотранс-фераз (АлАТ до 1174,2±192,4 нмоль/с/л; АсАТ до 595,5±61,6 нмоль/с/л; коэффициент де Ритиса 0.49), гипербилирубинемия - до 32,6±2,2 мкмоль/л, снижение уровня протромбина до 58,5±2,8%; фибриногена до 170,2+10,2 мг%, холестерина до 2,0±0,8 мг%, р-липопротеидов до 97,4±8.4 мг%; показатели уровня мочевины оставались на нижней границе нормы, гипопротеинемия - 53,4±3,1 г/л. Выздоровление в течение 21-30 дней.

При крайне тяжелой степени отравления преобладали симптомы резко выраженной интоксикации. Гастроэнтерит с продолжитель-

ностью до 6 суток, диарея с кровью в 100% случаев, гепатит, токсический миокардит, тяжелая энцефалопатия (глубокая кома), ДВС-синдром, симптомы острой печеночно-почечной недостаточности. В общем анализе крови - увеличение количества палочкоядерных ней-грофилов, ускоренная СОЭ, в общем анализе мочи - микропротеину-рия. В биохимическом анализе крови - гиперферментемия (уровень А.лАТ до 1344,0±157,5 нмоль/с/л; АсАТ до 550,9±72,0 нмоль/с/л; коэффициент де Ритиса 0.41), повышение билирубина до 110,4±17,0 мкмоль/л, снижение уровня протромбина до 30,0+6.4%; уровня фибриногена до 99,7±21,8 мг%, холестерина до 1.4±0,1 мг%, р-пипопротеидов до 63,8±16,7 мг%; повышение уровня мочевины до 14,9±4,6 ммоль/л, гипопротеинемия - 43,4±2,9 г/л. Летальный исход на 3-8 сутки.

Из 68 детей, находившихся на лечении в ОРИТ умерло 12. Следует отметить, что из общего числа умерших больных - в 7 (80%) случаях летального исхода отравления носили семейный характер. Цостоверных различий по полу и возрасту среди умерших больных не выявлено. Все больные умерли при нарастании печеночно-почечной недостаточности.

При патологоанатомическом исследовании умерших наиболее значительные изменения наблюдались в печени и почках. В 100% гистологического исследования печени обнаружены центролобулярные некрозы, дистрофические изменения гепатоцитов, в 40% случаев выявлена выраженная вакуольная дистрофия; в 50% наблюдений отмечена лейкоцитарная инфильтрация, у 30% больных - очаговые кровоизлияния в печень.

При гистологическом исследовании у детей раннего возраста в течение первых суток с момента отравления выявлена вакуольная дистрофия эпителия почечных канальцев, у двух больных старшего возраста - зернистая дистрофия эпителия почечных канальцев. В более отдаленные сроки отравления (8-11 суток) отмечается развитие кортикального тубулярного некроза.

Таким образом, представленные патоморфологические исследования убеждают в том, что в подавляющем большинстве случаев характер альтеративных изменений в печени и почках был однотип-

ным и характеризовался дистрофическими изменениями.

Пошаговый регрессионный анализ с целью построения модели прогнозирования исхода отравления, проведенный с использованием 27 признаков клинической картины заболевания и биохимических показателей у больных в критическом состоянии (3 сутки), выявил, что наилучшим набором для предсказания (множественный коэффициент корреляции 0,89, р<0.02) является: срок начала диареи с кровью (Х4), количество палочкоядерных нейтрофилов (ХЗ) и лейкоцитов (Х6) первые сутки заболевания, содержание билирубина (Х2), холестерина (Х5), протромбина (XI) на 3 сутки отравления:

Y=0,0055X1-0,0083X2-0,0216X3+0,0601X4+0,1044X5-0,0081X6+0,409; Наши результаты показывают, что совокупность указанных признаков максимально влияет на летальность (R=0,89) и может быть использована для прогнозирования исхода отравления.

Нами проанализировано влияние антропологических данных (пол, возраст) на время жизни больного по модели Кокса (Survival Analysis). При этом установлено, что только возраст оказывает влияние на исход заболевания, причем чем младше ребенок тем короче время жизни, тем раньше наступает летальный исход (рис. 1).

Рис. 1 Зависимости времени жизни больного от возраста

Исходя из полученных данных, что при отравлении бледной поганкой у детей информативность клинико-биохимических показателей, характеризующих уровень внутриклеточного метаболизма печени

выявляется только с 3 суток с момента отравления, когда уже развиваются необратимые изменения в структурах печени и почек, очевидна необходимость использования эфферентной терапии в комплексном лечении детей с отравлениями ядовитыми грибами с первых суток заболевания.

Одной из задач являлась разработка оптимального режима эфферентной терапии у детей, отравленных бледной поганкой.

По нашим данным оптимальным разовым объемом плазмоэкс-фузии является 0,75 ОЦП; увеличение объема ПФ не сопровождается повышением эффективности лечения (г=0,4). При этом нами установлено, что, возмещение удаляемой плазмы в объеме до 65% нативной свежезамороженной плазмой, позволяет поддерживать белковый го-меостаз на оптимальном уровне.

У больных в состоянии печеночной комы удаляемые объемы плазмы при ПлАф необходимо возмещать в 100% объема свежезамороженной плазмой, что позволяет избежать усиления в клинике геморрагического синдрома.

Исследования показали, что при выборе режима ГС оптимальным является объем перфузии в 2 ОЦК. Нами была установлена необходимость индивидуального подбора скорости перфузии (от 50 до 130 мл/мин) в зависимости от возраста больного, показателей гемодинамики, что позволило избежать осложнений в виде нарушения гемодинамики в связи с подключением контура экстракорпорального кровообращения.

Важным практическим вопросом является выбор растворов для заполнения контура экстракорпорального кровообращения. Так при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л), снижение протромбинового индекса, коагулопатии необходимо использовать свежезамороженную плазму; при анемии НЬ<100 г/л - эритроцитарную массу.

При сравнительном анализе влияния проводимых методов лечения эфферентной терапии (ГС, ПлАф и сочетания ГС и ПлАф) на динамику клинического течения заболевания и показателей гомеостаза установлено, что при всех проводимых методах терапии отмечается к 7 дню отравления снижение активности трансаминаз, содержания билирубина; повышается содержание Р-липопротеидов, протромбина,

фибриногена; уменьшение симптомов интоксикации (рис. 2). Однакс статистически достоверных различий в эффективности использования одного из используемых методов не обнаружено (р<0,05).

протромбин

1

фибриноген в-липротеиды

гып

1 1

билирубин АсАТ

□ ГС ИПлАф □ ГС+ПлАф

Рис. 2 Сравнительная характеристика эффективности методов эфферентной терапии

Вместе с тем, установлено что ПлАф минимально опасен в развитии осложнений, не оказывает вредного влияния на гемодинамику позволяет использовать минимальные дозы гепарина в ходе операции, в следствие чего проведение ПлАф показано у детей раннего возраста а так же у больных с неустойчивой гемодинамикой, коагулопатией.

Проведенный корреляционный анализ влияния эфферентной терапии на выживаемость показал, что наиболее эффективным является применение эфферентной терапии в первые 48 часов с момента отравления (г=0,71), на 3 сутки (г=0,17). Установлено, что эфферентные методы терапии необходимо проводить до стойкого улучшения клинических и биохимических показателей. Одним из информативных критериев, отражающих степень тяжести отравления бледной поганкой и эффективность эфферентной терапии являются показатели АсАТ, ввиду того, что они не только отражают степень поражения паренхимы печени и ее функциональное состояния, но и высоко коррелирует с другими биохимическими показателями внутри изучаемы? групп больных (так при проведении ПлАф корреляция с билирубином составила 0,87, а при проведении ГС с протромбином -0.46).

В группе крайне тяжело больных по биохимическим показате-гям оценить качество эфферентной терапии и функциональное состояние печени не представляется возможным, так как в следствие >аннего возраста больных, позднего поступления в стационар, больной дозы яда развиваются тяжелые дистрофические процессы в тка-1ях печени и почек и идет спонтанное течение процесса.

В итоге выполненного исследования разработан блок обязательной терапии в первые сутки с момента отравления, вне зависимо-;ти от самочувствия больных и выраженных клинических проявлений, соторый включает в себя: желудочную детоксикацию (промывание келудка, гастроэнтеросорбцию; пероральную антибактериальную те-)апию; инфузионную терапию с целью детоксикации, коррекции вод-ю-электролитных нарушений с использованием коллоидов и кристал-юидов; медикаментозную детоксикацию (внутривенное капельное (ведение 0,5% раствора липоевой кислоты, цитохрома); гепатотроп-1ую (эссенциале) и антиоксидантную терапию (витамины группы В и витамин Е); активную детоксикацию (гемосорбция, плазмаферез); ¡имптоматическую терапию (включая ИВЛ).

Применение эфферентной терапии в комплексной программе [ечения отравлений бледной поганкой у детей в первые 48 часов с момента отравления позволило повысить эффективность лечения до ¡2,1%.

ВЫВОДЫ

1. На основании кластер-анализа клинических симптомов завоевания и биохимических показателей выделено 4 степени тяжести •травления бледной поганкой у детей: легкая, средне тяжелая, тяжелая [ крайне тяжелая.

2. Целесообразно раннее (24-48 часов) включение эфферентных 1етодов в лечение в связи с невозможностью оценить степень тяжести ; первые сутки отравления, из-за отсутствия информативных призна-:ов.

3. В первые двое суток с момента отравления больных на осно-ании клинико-биохимических параллелей невозможно прогнозиро-ать степень тяжести и дальнейшее течение заболевания.

4. Наиболее информативными биохимическими показателями

для оценки функционального состояния печени со вторых-третьих су ток отравления являются АлАТ, АсАТ, билирубин, протромбин, фиб риноген, холестерин, р-липопротеиды.

5. Одним из критериев длительности проведения эфферентно{ терапии являются показатели активности АсАТ, ввиду того, что ош не только отражают степень поражения паренхимы печени и ее функ циональное состояние, но и высоко коррелируют с другими биохими ческими показателями (г=0,87 с билирубином, г=-0.46 с протромби ном).

6. У детей раннего возраста (2-6 лет), учитывая меньшую веро ятность осложнений со стороны гемодинамики, а так же у детей стар шего возраста при неустойчивой гемодинамике, снижение протромби нового индекса менее 50% необходимо отдавать предпочтение ПлАф.

7. Неблагоприятными прогностическими факторами, влияющи ми на развитие летального исхода, являются срок развития диареи < кровью, увеличение количества лейкоцитов и палочкоядерных ней трофилов, повышение концентрации билирубина и снижение содер жания холестерина и протромбина.

8. Использование предложенной программы консервативной те рапии с ранним применением эфферентных методов позволило повы сить эффективность лечения до 82,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отравлении грибами с первых суток отравления необхо димо использовать консервативную стандартную терапию: желудоч ную детоксикацию, инфузионную терапию, медикаментозную деток сикацию, симптоматическую терапию.

2. Коррекцию водно-электролитных нарушений необходим» проводить в первые сутки отравления с учетом физиологической по требности в жидкости и жидкости текущих патологических потерь.

3. При установлении диагноза отравления грибами необходим! ранее применение методов эфферентной терапии в первые 24-48 ча сов.

4. Для решения вопроса о степени тяжести отравления необхо димо исследовать биохимические показатели (АлАТ, АсАТ, билиру-

¡ни, холестерин, протромбин, фибриноген, мочевина) в динамике.

5. Интенсивную терапию больных детей, отравленных бледной юганкой, следует проводить в реанимационных отделениях, осна-ценных аппаратурой для экстракорпоральной детоксикации гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу клинической диагностики отравлений грибами у [етей// Совершенствование помощи детям на этапах медицинского •бслуживания: Тезисы докладов XIII областной научно-практической :онференции педиатров. -Воронеж, 1992. - С. 98-99., в соавт. с Позд-[яковым A.M., Есванджия А.Д., Поповой И.Н., Ереминым С.А., Разе-ювым А.Е., Швыревым А.П.

2. Реанимационное обеспечение больных детей соматического [рофиля в г. Воронеже и Воронежской области// Достижения в педи-трии: Юбил. сб. статей к 50-летию областной детской клинической юльницы. - Воронеж, 1993. - С. 188-189, в соавт. с А.Д. Есванджия, I.B. Долговой, А.П. Швыревым.

3. Информативность некоторых биохимичеких показателей крови у [етей с отравлениями бледной поганкой// Анестезиология и реанима-ология. - 1996, N 6. - С. 65-67 , в соавт. с Острейковым И.Ф., Поздня-:овым A.M.

4. Опыт использования активных методов детоксикации при отделениях бледной поганкой у детейII Вестник интенсивной терапии. -996, N 4. - С. 40-41, в соавт. с Ереминым С.А., Есванджия А.Д., По-ювой И.Н., Разеповым А.Е.

5. Современные принципы интенсивной терапии у детей при отделении бледной поганкой// Вестник интенсивной терапии: Материа-[ы докладов 5 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматоло-ов. - Москва, 1996. - Т. 2 - С. 93.