Автореферат и диссертация по медицине (14.03.04) на тему:Оптимизация тактики лечения больных с острым отравлением монооксидом углерода

004610424

На правах рукописи

МАРУПОВ Зафар Насирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ МОНООКСИДОМ УГЛЕРОДА

14.03.04 -токсикология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

|1 к СКТ 2010

Санкт-Петербург - 2010

004610424

Работа выполнена в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП), г. Ташкент, Республика Узбекистан.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Суходолова Галина Николаевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шилов Виктор Васильевич доктор медицинских наук профессор Бородавко Виктор Константинович

Ведущая организация: Федеральное медико-биологическое агентство Федеральное государственное учреждение науки «Институт токсикологии»

Защита состоится 22 октября 2010 г. в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_> сентября 2010 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор

Головко Александр Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследовании

Острые отравления монооксидом углерода (СО) относятся к повсеместно распространенной патологии, в особенности в мегаполисах, где пожары в жилых многоэтажных домах, гостиницах, торговых, культурно-массовых объектах ведут к появлению большого числа пострадавших. Ситуация особенно актуальна в последние годы, характеризующиеся увеличением числа техногенных аварий, террористических актов, сопровождающихся пожарами.

Среди тяжелых больных, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии, лечения отравлений токсикологического центра РН1ДЭМП (г. Ташкент) в 2002-2008 г.г. острые отравления СО составили 10,8% от общего числа поступивших, а по уровню летальности достигли 16%.

По данным Центра лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (г. Москва) в последние годы пациенты с данной патологией составляли 9,0% от общего количества госпитализированных больных, при этом летальность была 2,7%.

Актуальность исследований, направленных на совершенствование диагностики и лечения отравлений СО связана с высоким риском смерти пострадавших, а также развитием инвалидизирующих осложнений у выживших. Традиционный , критерий тяжести отравления (уровень карбоксигемоглобииа в крови) имеет незначительную диагностическую ценность для определения тяжести состояния, так как его уровень в крови быстро снижается и его значение на момент поступления больного в стационар.

Эффективным этиопатогенетическим методом отравлений СО является гипербарическая оксигенация (ГБО), однако по причинам материально-технического характера в отдельных лечебных учреждениях отсутствует возможность его проведения. Кроме этого, ГБО не снижает частоту развития стойких неврологических последствий отравления окисью углерода. Все это обосновывает необходимость проведения научных исследований с целью

дальнейшего усовершенствования тактики лечения острых отравлений монооксидом углерода. Одним из новых средств, предложенных в качестве антидота при отравлении окисью углерода, является препарат "Ацизол", разработанный в Иркутском институте химии им. А.Е. Фаворского Сибирского отделения РАН и прошедший клиническое испытание.

В последнее время внимание исследователей привлекают функциональные методы оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у больных с острыми отравлениями (В.Г. Сенцов, K.M. Брусин, В.В. Меледин, 1999-2003, В.И. Воробьев 2005). ВНС имеет большое значение в формировании защитных и адаптационных реакций организма на воздействие внешних факторов, в том числе и токсичных веществ. В работах P.M. Баевского (1984) было доказано, что с помощью математических методов анализа основных статистических характеристик сердечного ритма (МАРС) можно определить состояние и динамику адаптационных реакций ВНС. Вместе с тем, в современной отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют данные по изучению ВНС у больных с отравлениями угарным газом, не освещен и вопрос об изменении вегетативного гомеостаза в зависимости от тяжести заболевания, не разработаны критерии оценки эффективности проводимого лечения, что послужило обоснованием цели и задач данного исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности интенсивной терапии больных с острыми отравлениями угарным газом различной степени тяжести в токсикогенной фазе острого отравления за счет выбора рациональной тактики лечения по данным математического анализа ритма сердца.

Задачи исследования

1. Изучить характер вегетативных нарушений у больных с острыми отравлениями угарным газом.

2. Оценить состояние вегетативного гомеостаза в зависимости от степени тяжести отравлений, наличия ожога верхних дыхательных путей и кожных покровов, а также уровня алкоголя в плазме крови.

3. Разработать комплекс наиболее информативных критериев для оценки тяжести и прогноза отравлений угарным газом по данным математического анализа ритма сердца (МАРС).

4. Обосновать возможность применения МАРС для оценки эффективности интенсивной терапии при данной патологии.

5. Дать оценку эффективности применения препарата "Ацизол" в комплексной терапии у больных с отравлением монооксидом углерода.

Научная новизна

Впервые в условиях клинических исследований (114 больных) выявлен характер изменений вегетативной регуляции при отравлениях угарным газом. Установлено, что отмечается гиперсимпатикотония, обусловленная повышением тонуса симпатического отдела ВНС и снижением активности парасимпатического. Определена зависимость изменений ВНС от тяжести состояния больного, наличия алкоголя в крови, термического ожога верхних дыхательных путей и кожных покровов. Показано, что преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС, свидетельствует о срыве адаптацтонно-компенсаторных механизмов и о возможном неблагоприятном исходе заболевания.

Исследования показали, что включение в комплекс лечебных мероприятий больных с отравлениями монооксидом углерода Ацизола, способствует более благоприятному течению токсикогипоксической энцефалопатии, а также токсической кардиопатии, что проявляется уменьшением метаболических изменений в миокарде.

Практическая ценность

Основные параметры, характеризующие состояние вегетативной нервной системы и динамику вегетативных адаптационных реакций, могут быть

использованы для оценки степени тяжести отравлений угарным газом, эффективности проводимой интенсивной терапии и прогноза результатов лечения больных в стационаре. Определены статистические параметры ритма сердца, характерные для отравлений СО средней тяжести, а также тяжёлой и крайне тяжелой степени. Показано, что переход от резко выраженной симпатикотонии к преимущественно ваготоническим реакциям ВНС свидетельствует о срыве механизмов адаптации и может служить критерием неблагоприятного исхода острых отравлений. Применение препарата "Ацизол" позволяет снизить срок пребывания в стационаре больных, поступивших в сопорозном сознании с 6,3 ± 1,0 до 4,9 ± 0,8 дней, а у пациентов в коме с 14,3 ± 1,7 до 11,9 ± 1,3 дней.

Положения выносимые на защиту

1. Острые отравления угарным газом вызывают изменения вегетативной нервной системы, характер и выраженность которых зависит от степени тяжести отравления, от наличия термического ожога верхних дыхательных путей и кожи, а также уровня алкоголя в крови.

2. Преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС свидетельствует о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов и неблагоприятном прогнозе заболевания.

3. Проведение комплексной детоксикационной терапии больным с острыми отравлениями угарным газом приводит к восстановлению показателей ВНС. В случае неэффективного лечения показатели, характеризующие состояние симпатического отдела ВНС (АМо и ИН) остаются без существенных изменений или увеличиваются, поэтому МАРС помогает выбрать наиболее рациональное лечение.

Реализация работы

Результаты исследований внедрены в практическую работу отделения реанимации и госпитальных отделений центра по лечению

острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (г. Москва) и Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (г. Ташкент), а также в учебный процесс на кафедре клинической токсикологии ГОУ ДПО РМАПО и на курсе токсикологии кафедры экстренной медицины РНЦЭМП.

Апробация работы

Материалы настоящего исследования представлены на: клинических конференциях Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (г. Ташкент); VIII Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: вопросы нозокомиальной инфекции в экстренной медицине» (г. Самарканд 28 мая 2008 г.); Научно-практической конференции rio токсикологии (г. Екатеринбург, 25-26 сентября 2008 г.); VII Московской ассамблее «Здоровье столицы» 18-19 декабря 2008 г.; I съезде Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи (г. Ташкент, 4-5 июня 2009 г.); Заседании кафедры клинической токсикологии ГОУ ДПО РМАПО (протокол №8 от 11.11.2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 статьи в центральной печати, в том числе, рекомендованном ВАК РФ - 2, а также тезисы - 4.

Объем и структура работы

Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами. Библиографический указатель содержит 86 источника (53 -отечественных и 33 - зарубежных авторов).

Работа выполнена на базе отделения токсикологической реанимации Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП) Республики Узбекистан.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе материала, полученного при комплексном исследовании 114 больных, находившихся на стационарном лечении в отделении токсикологической реанимации РНЦЭМП (г. Ташкент).

Наибольшее количество пострадавших были в возрасте 41-50 лет (27,2%), наименьшее - в возрастных периодах до 20 лет (1,75%) и старше 70 лет (6,1%). Женщины составили - 27,2% (31), мужчины - 72,8% (83). Все случаи отравлений относились к бытовым и связаны с пожаром в жилых помещениях и с пребыванием в гараже с работающим двигателем. В 3 случаях причинной отравления была суицидальная попытка. Наиболее часто больные посгупали в состоянии алкогольного опьянения (66% мужчин и 16,1% женщин), страдали хроническим алкоголизмом (30,1% мужчин и 9,7% женщин), различными заболеваниями ЦНС, и сердечно-сосудистой системы - ишемической болезнью сердца (20,5% и 45,1% соответственно).

При поступлении в стационар и на дальнейших этапах исследования пациенты были сгруппированы с учетом тяжести отравления по классификации Е.А. Лужникова (2008) и исходного уровня расстройства сознания по шкале Глазго (оглушение, сопор, кома). При распределении больных ретроспективно учитывали степень нарушения сознания непосредственно при извлечении их из атмосферы с токсическими концентрациями СО.

В группу среднетяжелых отравлений включали пациентов с кратковременной утратой сознания на догоспитальном этапе и последующим восстановлением до оглушения - сопора с общемозговыми и психическими расстройствами при поступлении в стационар.

В группу тяжелых отравлений СО были отнесены больные, у которых угнетение сознания до сопора-комы с расстройствами дыхания и гемодинамики сохранялось к моменту поступления в стационар.

Однако мы сочли необходимым отдельно выделить группу больных, у которых при поступлении в стационар сохранялось угнетение сознания до уровня комы (по шкале Глазго 3-6-баллов) с выраженными расстройствами дыхания и гемодинамики.

По клиническому течению обследованные больные были крайне тяжелой - 17,5% (20 человек), тяжелой - 50,9% (58 человек) и среднетяжелой - 31,6% (36 человек) степени отравления.

Из 114 больных заболевание закончилось выздоровлением у 102 (89,5%). В 12 случаях (10,5%) был летальный исход. Процент летальности у пострадавших не соответствовал среднему количеству погибших в этой нозологической форме. Это связано с тем, что для данной работы были отобраны наиболее тяжелые пациенты. Во всех случаях, закончившихся летальным исходом, проводилось судебно-медицинское вскрытие. На основании протоколов судебно-медицинского вскрытия были проанализированы непосредственные причины смерти. В наших наблюдениях основными причинами смерти являлись отравление - 5 больных; пневмония - 7 больных. Следует отметить, что летальность, вызванная угарным газом, наступала в течение 1-х суток заболевания (5 больных). Особое внимание уделялось диагностике и лечению пневмонии, однако смерть от этого осложнения была на 4-23 сутки (7 больных).

В соответствии с целями и задачами работы программу исследования составили химико-токсикологическое исследование, инструментальные методы исследования и клинико-биохимические исследования.

Для диагностики токсикогенной стадии отравления СО проводили определение содержания карбоксигемоглобина (КГ) в сыворотке крови с использованием анализаторов КОС АВЬ400Ь фирмы Радиометр, Дания, при поступлении, через 1 час и через 7 часов после начала проведения интенсивной

терапии в специализированном стационаре.

У больных для оценки состояния вегетативной нервной системы использовался метод математического анализа ритма сердца (МАРС) по P.M. Баевскому. Регистрация показателей МАРС проводилась с помощью компьютера-кардиомонитора "ЭЛОН-ООШ2", основным принципом работы которого является методика вариационной пульсометрии, использующая статистическую оценку динамического ряда кардиоинтервалов (КИ). В качестве КИ используются R-R интервалы ЭКГ, регистрируемые прибором в одном из стандартных отведений. Распределение длительности кардиоинтервалограммы характеризуется следующими параметрами: математическое ожидание (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (А X) и индекс напряжения регуляторных систем (ИН). Эти показатели являются общепринятыми и в отношении их медицинской интерпретации не существует заметных разногласий.

Для оценки изменений сердечно-сосудистой системы нами проводилось исследование ЭКГ у больных с острыми отравлениями. Регистрация ЭКГ осуществлялась в 3-х стандартных, 3-х усиленных однополюсных от конечностей и 6 грудных отведениях. ЭКГ записывали при скорости движения ленты 50 мм/сек. При анализе ЭКГ особо выделяли метаболические изменения миокарда (неотчетливые, умеренно выраженные и отчетливые).

Всем больным при поступлении в токсикологическое отделение для определения степени тяжести отравления проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование. Кроме этого осуществлялась оценка неспецифических адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов (Л.Х. Гаркави, 1996). Дополнительные клинико-биохимические исследования крови включали определение по общепринятым методикам следующих показателей: содержание общего белка, альбумина и глобулинов (белковый обмен), глюкозы (углеводный обмен), желчных пигментов, содержание в крови мочевины, креатинина.

Полученный в работе цифровой материал обработан статистически с помощью критерия критерия Стьюдента и непараметрических критериев Уилкоксона и Манна-Уитни (Е.В. Гублер, А.Л. Генкин, 1995). Расчёты произведены с использованием пакета статистических программ Statistica версия 6.0 фирмы StatSoft. Сравнение достоверности различий в частотах наличия признаков в двух группах больных проводили методом точной вероятности Фишера, используя таблицу сопряженности 2x2. Кроме того, с целью определения особенностей ответной реакции организма на острые отравления окисью углерода проведен факторный анализ лабораторных и клинических признаков заболевания. (В.Н. Дагаев, 2001 г).

Результаты исследования и их обсуждение

При поступлении в стационар 85 больным методом фотоэлектроколометрии определялось содержание карбоксигемоглобина в крови (табл. 1).

Таблица 1.

Содержание карбоксигемоглобина в крови у больных с отравлением

угарным газом (при поступлении)

Показатели Крайне тяжелая степень (и--8) Тяжелая степень (я=47) Среднетяжелая степень (и=30)

Концентрация СО в крови (%) 54,5-7,3 28,9 ±3,88 52,5-5,4 26,19 ±6,88 39,0-0,2 19,34 ±7,88

Несмотря на то, что средние показатели карбоксигемоглобина в крови у больных, поступивших в крайне тяжелом и тяжелом состоянии были 28,9 ± 3,88% и 26,19 ± 6,88%, необходимо отметить, что в 3 и 5 случаях соответственно уровень СО в крови превышал 50%. При среднетяжелом отравлении концентрация СО в крови была достоверно ниже.

Нами было изучено состояние вегетативной нервной системы (ВНС) у 93 больных в возрасте от 15 до 82 лет. Кардиоинтервалограммы регистрировали

при поступлении, а также в динамике через 6, 12, 24 часов. Полученные результаты приведены в табл.2.

Таблица 2.

Изменение показателей КИГ у больных с отравлением угарным газом (в зависимости от степени тяжести) (М± т)

Показатели Контрольная группа (п=15) Крайне тяжелая степень («=28) Тяжелая степень («=35) Среднетяжел ая степень (и=30)

Мо, сек 0,723±0,048 0,57+0,03 0,584±0,02 0,63+0,03

АМо, % 27,30+8,10 41,75±2,87* 42,65±3,20* 36,31+2,3*

ДХ, сек 0,153±0,03 0,07+0,002* 0,09+0,037* 0,083+0,009*

ИН, усл.ед 122,7±26,2 1014+142,9* 998,5±134,0* 555,01+98,7*

Примечание: * - статистически достоверное отличие показателя по отношению к значениям в контрольной группе (р<0.05 по Стыоденту).

При поступлении в стационар у всех больных преобладала гиперсимпатикотония, обусловленная повышением активности симпатического отдела ВНС и снижением тонуса парасимпатического. Это характеризовалось увеличением значений показателей амплитуды моды (АМо), индекса напряжения (ИН), а также снижением вариационного размаха (ДХ). При этом, чем тяжелее было состояние больного, тем более выражена гиперсимпатическая реакция организма. Следует отметить, что в 3 случаях крайне тяжелых, 9 тяжелых и 5 среднетяжелых пациентов отмечался ваготонический эффект. В этом случае вышеперечисленные показатели менялись в следующих пределах: уменьшалась АМо 12-17% и ИН до 50,1-22,1 усл.ед, увеличивался АХ до 0,28-0,32 сек. С началом инфузиоиной терапии, ингаляции кислорода и назначением симптоматического лечения у этих лиц в дальнейшем преобладала гиперсимпатикотоническая реакция.

Проведя сравнительный анализ изменений показателей ВНС у больных в зависимости от степени угнетения сознания (по шкале Глазго) был сделан вывод об однонаправленном изменении показателей, характеризующих

состояние ВНС, как от степени тяжести (по оценке статуса, данного врачом при первичном осмотре больного), так и в зависимости от угнетения сознания.

Нами проведено сравнение показателей КИГ в зависимости от факторов, оказывающих влияние на тяжесть состояния. К таким факторам были отнесены: наличие ожога верхних дыхательных путей, термического поражения кожных покровов, а так же алкоголя в крови (табл. 3).

Таблица 3.

Изменение показателей КИГ у больных с тяжелым отравлением угарным газом в сочетании с термическим ожогом верхних дыхательных путей, кожных покровов

Показатели Общее число больных (»=55) Ожога нет («=20) Ожог ВДП (л=16) В том числе: ожог ВДП и кожных покровов (л=8)

Мо, сек 0,584±0,02 0,62+0,02 0,574+0,03 0,54+0,019

АМо, % 42,65±3,20 40,66+2,90 48,26±4,10 48,85±3,95

А X, сек 0,09+0,037 0,10+0,008 0,046±0,008* 0,041 ±0,001*

ИН, усл.ед. 998,5+134,0 737,08±131,8 1195±230,8 1450,3+191,8*

Примечание: * - статистически достоверное отличие по сравнению с группой больных без ожогов, (р<0,05 по Стыоденту).

Было выявлено, что существует прямая зависимость между выраженностью гиперсимпатикотонии и наличием термического поражения верхних дыхательных путей и кожных покровов. У пациентов с ожогом ВДП и особенно в сочетании с ожогом кожных покровов отмечалось усиление гиперсимпатикотонии за счет увеличения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и одновременного угнетения парасимпатического. Это проявлялось увеличением показателей АМо и ИН и снижением АХ по сравнению с больными без термического ожога. Обращало внимание достоверное повышение ИН, что свидетельствовало о выраженном напряжении компенсаторных механизмов при наличии термических поражений.

Подобная закономерность прослеживается и в группе больных, поступивших в среднетяжелом состоянии (табл.4).

Таблица 4.

Изменение показателей КИГ у больных со среднетяжелым отравлением угарным газом в сочетании с термическим ожогом верхних дыхательных

путей и без него

Показатели Общее число больных («=30) Ожога нет (и=19) Ожог ВДП (/7=11) В том числе: ожог ВДП и кожных покровов (/г~6)

Мо, сек 0,63+0,03 0,597+0,039 0,606+0,045 0,57±0,02

АМо, % 36,31+2,3 34,42+2,87 42,8+2,48 44,5±2,90*

Д X, сек 0,083±0,009 0,095±0,009 0,046+0,009* 0,042±0,001*

ИН, усл.ед 555,01+98,7 373,4+114,58* 952,5+133,46* 1009,3+131,8*

Примечание: * - статистически достоверное отличие по сравнению с группой больных без ожогов, (р<0,05 по Стьюдснту).

Большое значение в развитии клинических симптомов отравлений СО имеет наличие этилового алкоголя в крови. В 45 (39,5%) случаях пациенты были доставлены в состоянии алкогольного опьянения. В связи с этим были исследованы показатели КИГ зависимости от концентрации этанола в крови. Полученные данные приведены в табл. 5.

Таблица 5

Изменение показателей КИГ у больных с тяжелым отравлением угарным газом

в зависимости от концентрации этанола в крови

Показатели Этанола нет(и=15) Этанол до 1 г/л (и=10) Этанол 1,02,0 г/л (/7=1 1) Этанол более 3,0 г/л (/7=11)

Мо, сек 0,61+0,02 0,55+0,02 0,53+0,01 0,54±0,01

АМо, % 37,55±3,44, 41,33±2,08 47,88+3,39 44,87+3,30

ДХ, сек 0,075±0,003 0,033+0,003 0,044+0,008 0,043+0,001

ИН, усл.ед 742,3±55,09 1163± 154,9 1231+176,5 1312+251,1

Концентрация этанола в крови, г/л - 0,36±0,02 1,74+0,08 3,96±0,26

Концентрация этанола в моче, г/л - 1,766+0,46 2,36+0,33 4,78±0,36

Шкала Глазго 11,0±2,0 9,3+0,9 7,22+1,02

Концентрация СО в крови(%) 28,53+4,88 25,65±8,17 24,86±5,15 24,21 ±2,8

Из данной таблицы следует, что при сочетанном воздействии угарного газа и этилового алкоголя у больных имела место гиперсимпагикотония, степень

выраженности которой зависела от уровня алкоголя в крови. С повышением концентрации этанола уменьшалась активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Это проявлялось снижением показателя АХ по сравнению со средними данными у больных, поступивших в тяжелом состоянии без алкоголя. Одновременно отмечалась тенденция к увеличению активности симпатического отдела, что характеризовалось повышением ЛМо и ИН. Увеличение ИН также свидетельствовало о большем напряжении компенсаторных механизмов.

Параллельно у этих больных определялась концентрация карбоксигемоглобина в крови и оценивался уровень сознания по шкале Глазго. Полученные данные свидететствуют, что концентрация карбоксигемоглобина в крови достоверно не отличалась в сравниваемых труппах. Однако снижение баллов по шкале Глазго бьшо связано с токсическим действием эганола при его концентрации в крови более 3 г/л.

Подобная закономерность прослеживается и у больных, поступивших в среднегяжелом состоянии. Следует отметить, что в данной фугше основную часть составляли нацисты, у которых алкоголь обнаружен не был (11 человек) и у которых концентрация этанола превышала 3 г/л (10 человек) Полученные данные приведены в табл.6.

Таблица 6/

Изменение показателей КИГ у больных со сред нетяжелым отравлением

угарным газом в зависимости от концентрации этанола в крови

Показатели Общее число больных (/1=30) Этанола нет (.'< И)__ Этанол более 3,0 г/л (п=10)

Мо, сек 0,63+0,03 0,73±0,048 0,60±0,02*

ЛМо, % 36,31+2,3 34,14+3,58 41,66±3,37

АХ, сек ^ 0,083+0,009 0,093+0,003 0,05 8±0,001

ИН, усл. ед. 555,01+98,7 436,55±65,89 768,5+147,3**

Концстрация этанола в крови, г/л - 4,22±036

Концентрация этанола в моче, г/л - 4,92+0,54

Баллы по шкале Глазго 14,90±0,02 11,7±0,66*

Концентрация СО в крови, % 7,04+2,2 15,2±3,8

Примечания: * - статистически достоверное отличие показателя от такового в группе больных с отсутствием этанола в крови (р<0,05 по Стьюденту); **-. отличие показателя от такового в группе больных с отсутствием этанола в крови (0,05< р<0,1);

Все вышеизложенное может свидетельствовать, что у больных с отравлением угарным газом, поступивших в состоянии алкогольного

опьянения, напряжение компенсаторных механизмов более выражена, чем без алкоголя.

Сравнение показателей КИГ у погибших больных в зависимости от продолжительности жизни в стационаре позволило выявить следующее. В тех случаях, когда причиной смерти были интоксикация и экзотоксический шок (5 больных), продолжительность жизни составила 16,2 ± 0,04 час (отЗ до 24 часов). При поступлении у них отмечалось угнетение сознания по шкале Глазго до 3-6 баллов, а уровень СОНв составлял 41,66 ± 4,05%. В случаях, когда причиной смерти была пневмония - продолжительность жизни составила 13,3 ± 5,4 суток (от 4 до 23 суток).

У больных, погибших в 1 сутки с момента отравления, состояние вегетативной нервной системы соответствовало пациентам, поступившим в крайне тяжелом состоянии. При этом в 2 случаях прогрессировала ваготоническая реакция, что было расценено как срыв адаптационных механизмов. Пациенты, у которых причина смерти была пневмония -показатели вегетативного гомеостаза соответствовали больным, поступившим в тяжелом состоянии.

При отравлении угарным газом сердечно-сосудистая система является одной из тех систем, в которой уже с первых минут регистрируются изменения, требующие быстрой коррекции. При поступлении у больных отмечалась тахикардия, при этом частота сердечных сокращений была тем выше, чем тяжелее состояние больных. Тахикардия являлась проявлением гиперсимпатикотонии. Артериальное давление (систолическое и диастолическое) изменялось в больших пределах. В группе крайне тяжелых больных выявлена тенденция к артериальной гипотензии. Следует отметить, что в 2 случаях АД определялось в пределах 70/30- 40/0 мм рт.ст.

Средние величины АД у больных, поступивших в тяжелом и среднетяжелом состоянии, были в пределах нормы и достоверно не отличались между собой. Однако, фиксировалось повышение АД сист. (160-200 мм рт.ст.)

в б тяжелых (10,3%) и 4 (11,1%) среднетяжелых случаях. У крайне тяжелых больных выявлена тенденция к артериальной гипотензии.

Сравнительный анализ ЧСС и АД сист., АД диаст. у больных, объединенных по степени угнетения сознания по шкале Глазго, подтверждает предыдущие результаты исследования, но эти данные носят более информативный характер.

Исследование ЭКГ, проводимое в первые сутки с момента отравления у 91 больных позволило выявить преобладание синусовой тахикардии, изменений метаболического характера разной степени выраженности (от неотчетливых до отчетливых). Кроме лого, у больных, поступивших в крайне тяжелом и тяжелом состоянии, определялись признаки вегетативной дисрегуляции, что характеризовалось наличием неполной блокады левой и правой ножек пучка Гиса. У отдельных больных отмечалась гипокалиемия. Чем тяжелее было отравление, тем чаще регистрировались данные изменения. Данные исследования подтверждают, что при отравлении угарным газом изменения ЭКГ неспецифичны, обычно это признаки гипоксии миокарда и нарушения коронарного кровообращения.

Исследования общего анализа крови у наших больных показали, что общее количество эритроцитов практически не отличался от контрольной группы. Отмечалось повышение гемоглобина, лейкоцитов и значительное изменение лейкоцитарной формулы. Увеличение палочкоядерных, незначительное увеличение сегментоядерных нейтрофилов и уменьшение лимфоцитов коррелировало со степенью тяжести отравления. Увеличение СОЭ отмечалось во всех группах больных. Таким образом, увеличение количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов с одной стороны и уменьшение числа лимфоцитов с другой можно расценить как реакцию организма на острый стресс.

Пользуясь методикой, предложенной Гаркави Л.Х. (1996), мы провели оценку адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов в клиническом анализе крови. Для этого мы сопоставляли лейкоцитарную

формулу каждого больного с полученными автором критериями адаптационных реакций. Полученные данные свидетельствуют, что у больных, поступивших в крайне тяжелом и тяжелом состоянии, в 82,35% и 64,3% отмечалась реакция стресса, и у 17,65% и 28,57% соответственно - реакция тренировки, в 3% тяжелых случаях регистрировались реакция спокойной активации и переактивации. При отравлении средней степени тяжести реакцией стресса ответили только 48,2% поступивших больных, 33,3% -тренировки, 11,1% - повышенной активации и 7,4% - переактивации. Следует отметить, что реакция переактивации наблюдались у больных, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и нервной систем.

Наиболее типичным нарушением гомеостаза при острых отравлениях химической этиологии является развитие токсической иммунопатии с преимущественными нарушениями в фагоцитарном звене иммунитета. У больных с отравлением угарным газом был рассмотрен ряд интегральных показателей, отражающих изменения в составе форменных элементов крови. Анализ количественного и качественного изменения популяционного состава лейкоцитов периферической крови позволил определять типичные адаптивные реакции, имеющие непосредственное прогностическое значение для развития наиболее распространенных осложнений.

У больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии, общая направленность изменений клеток крови отражала неспецифическую реакцию на химическую травму и проявлялась в основном за счет двукратного увеличения ЛИИ, отражавшего начальные проявления эндотоксикоза. Помимо этого, было отмечено снижение лимфоцитарного индекса (ЛИ) в 1,7 раза, свидетельствующее о преобладании неспецифического компонента реакций клеток крови, рост индекса сдвига лейкоцитов (ИСЛ), отражающего высокую степень воспалительной реакции, снижение в 1,7 раза лимфоцитарно-гранулоцитарного индекса (ИЛГ), подтверждающее неинфекционный характер сдвигов в популяциях клеток крови, преимущественное увеличение в 2,4 раза индекса соотношения нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов (ИСНЛ),

свидетельствующее о преобладании естественного компонента иммунитета, повышение в 1,6 раза индекса соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), подтверждающее преобладание активности макрофагальной над микрофагальной системой. У больных, поступивших в тяжелом и среднетяжелом состоянии, подобные изменения были менее выражены.

В зависимости от тяжести отравления у больных отмечалось изменение биохимического анализа крови. При поступлении в стационар у всех пациентов уровень общего белка, альбумина и общего билирубина не отличались от нормы. Наши исследования показали, что в момент поступления средние величины мочевины превышали нормальный уровень, при этом, чем тяжелее было отравление, тем они были больше. Увеличение креатинина наблюдалось у всех крайне тяжелых и 75% тяжелых больных. Данные нарушения азотистого обмена объясняются накоплением азотистых шлаков в крови (мочевины), и обусловлено нарушениями антитоксической функции печени.

Сравнение биохимических показателей крови у больных, в зависимости от степени угнетения сознания показало, что чем более выраженное было угнетение сознания, тем значительней отклонения показателей.

С целью определения ответной реакции организма па острое отравление угарным газом нами проведен факторный анализ лабораторных и клинических признаков в двух группах больных, поступивших в тяжелом и среднетяжелом состоянии. Результаты наших исследований показали, что первоначальное и ведущее значение в патогенезе отравлений угарным газом имеет адекватная реакция вегетативной нервной системы.

Все больные (100%) доставлены в стационар машиной скорой помощи. Всем больным, госпитализированным в токсикологический центр, лечебные мероприятия начинались на догоспитальном этапе. После удаления пострадавшего из зоны с повышенной концентрации угарного газа назначалась симптоматическая терапия, ингаляции кислорода - 88 (77,2%) больных, инфузионную терапию - 29 (25,4%) больных, введение гормональных препаратов (преднизолона или дексазона), а также антигистаминных средств -

39 (34,2%). В 5 (4,4%) случаях проводились реанимационные мероприятия, направленные на поддержание функции системы органов дыхания и сердечнососудистой системы. Помимо этого, 12 (10,5%) больным вводили препарат «Ацизол, раствор для внутримышечного введения 60 мг/мл» внутримышечно по 1,0 мл.

При поступлении в стационар пострадавшим была продолжена комплексная детоксикационная терапия. Интенсивную терапию у 59 пациентов сочетали с внутримышечным введением препарата Ацизол. Всем больным Ацизол вводили сразу при поступлении в стационар внутримышечно по 1,0 мл 6% раствора, затем, начиная с первых суток, по 2 мл 3 раза в сутки до положительной динамики сознания.

Нами было оценено влияние Ацизола на динамику диссоциации карбоксигемоглобина. Сравнение проводили у 65 больных при поступлении в стационар и через 7 часов от начала лечения. При этом Ацизол получали- 30 человек. Следует отметить, что в этих случаях ГБО не назначалось.

После 7 часов комплексной терапии у всех больных отмечалось достоверное снижение уровня СОНв. Однако в группе, получавших Ацизол, это снижение было значительным и составило в 3,6 раза (в группе без Ацизола в 2,45 раза соответственно).

Нами была прослежена динамика сознания у больных, поступивших в коматозном состоянии. У больных, получавших Ацизол, к 3-им суткам сознание восстанавливалось быстрее, его уровень по шкале Глазго был на 22% выше, чем при традиционном лечении. У 6 (20%) больных этой группы отмечали легкую форму ТГЭ. При тестировании были выявлены быстрая утомляемость и снижение работоспособности без ухудшения памяти >и интеллекта. В 6 (20%) случаях наблюдали умеренное нарушение когнитивных функций в виде снижения мотиваций, замедления нейродинамических процессов. У больных, не получавших Ацизол, легкая форма ТГЭ была отмечена в 11 (31,4%) случаях: при тестировании выявлялись нарушения памяти, внимания, работоспособности. У 13 (37,1%) пациентов отмечали

явления выраженного неврологического дефицита, что сопровождалось обездвиженностью, крайней степенью истощаемости, когерентным мышлением. В 7 (20%) случаев сохранялось значительное угнетение сознания до уровня поверхностной комы - сопора. В 3 (8,5%) случаях отмечен летальный исход.

У пациентов, поступивших в стационар в сопорозном состоянии и получавших Ацизол, уровень сознания на 3 сутки был выше на 14%, чем в группе больных получавшим традиционное лечение. К 7 суткам было выписано 82% больных (без ацизола - 75%). Грубых нарушений памяти у оставшихся пациентов выявлено не было.

В результате проведенного лечения у больных с отравлением угарным газом происходило восстановление вегетативной нервной системы. Во всех группах уменьшалась гиперсимпатикотония за счет тенденции к снижению активности симпатического отдела ВНС и повышения тонуса парасимпатичекого. Это характеризовалось у крайне тяжелых больных увеличением ДХ. Одновременно с этим уменьшалась степень напряжения компенсаторных механизмов, о чем можно судить также по снижению ИН. У пациентов, поступивших в тяжелом состоянии, снижение гиперсимпатикотонии достигалось урежением частоты сердечных сокращений. Об этом свидетельствовало увеличение Мо. Показатель АМо незначительно уменьшался, а ДХ увеличивался. Тем не менее, у этих пациентов также уменьшалась степень напряжения компенсаторных механизмов, о чем можно судить по снижению ИН. Наиболее значительное снижение гиперсимпатикотонии наблюдалось в группе средне тяжелых пациентов. Исследование динамики изменений показателей КИГ у больных в зависимости от степени угнетения дыхания на 2 сутки пребывания в стационаре позволил подтвердить вышесказанное.

Проведение детоксикационной, симптоматической терапии позволило в течение 3-5 дней нормализовать ритм сердца. Это проявилось на ЭКГ увеличением количества больных с синусовым ритмом и уменьшением

пациентов с синусовой тахикардией. Уменьшились и метаболические изменения в миокарде (в виде отчетливых) у крайне тяжелых и тяжелых больных. Однако, доля умеренно выраженных изменений повысилась. У больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии, чаще регистрировались изменения в задней стенке миокарда. Это можно объяснить токсическим воздействием угарного газа на миокард.

Сравнение скорости восстановления изменений ЭКГ в двух группах больных показало, что назначение Ацизола привело к более быстрому восстановлению ритма сердца, уменьшению (или ликвидации) метаболических и гипоксических нарушений в миокарде.

Под воздействием детоксикационной терапии у больных происходила постепенная нормализация общего анализа крови. Это характеризовалось незначительным уменьшением количества лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов и повышением числа лимфоцитов, наблюдалась тенденция к увеличению числа эозинофилов и моноцитов. Уровень гемоглобина и эритроцитов оставался в пределах нормы, хотя средние величины их незначительно снижались. Обращало внимание увеличение СОЭ, особенно у больных, поступивших в коматозном и сопорозном состоянии. Это, по-видимому, связано с возможным в дальнейшем развитием осложнений в виде пневмонии или трахеобронхита.

На 2 сугки от начала лечения в группе пациентов, поступивших в состоянии глубокой комы (ШКГ 4,83±0,54), процент больных по содержанию лимфоцитов в крови соответствующих состоянию стресса увеличилось. Это можно объяснить ухудшением состояния у крайне тяжелых больных, исход заболевания которых был неблагоприятным. Во всех остальных группах к 2 суткам уменьшалось число пациентов со стрессорной реакцией. Кроме этого, отмечалось увеличение больных с реакцией тренировки, спокойной и повышенной активации, что свидетельствовало о благоприятном прогнозе заболевания и эффективности проведенного лечения.

У больных, поступивших в сопорозном сознании и получавших Ацизол, сохранялись изменения, отражавшие присоединение воспалительного процесса инфекционного характера, но с более выраженной активацией в макрофагалыюм звене иммунитета (за счет повышения ИСНМ в 3 раза), что отражало сохранение адаптационной реакции в популяции клеток крови. В рассматриваемой группе ИСЛЭ снижался в 1,3 раза, что могло косвенно свидетельствовать об отсутствии активации гиперчувствительности по гуморальному типу, отмеченной в группе сравнения.

К 7-м суткам воспалительные сдвиги разрешались. Это сопровождалось нормализацией ИСНЛ, достоверным в 1,4 раза снижением лейкоцитоза и уменьшением ЛИИ в 3 раза по отношению к подгруппе сравнения. Указанная динамика косвенно свидетельствовала о стихании процессов эндотоксикоза. Благоприятным изменениям крови сопутствовало достоверное увеличение эозинофилов в 1,3 раза и повышение ИСЛЭ в 4 раза по сравнению с группой больных, получавших традиционную терапию, что позволило сделать предположение о преобладании клеточного типа иммунных реакций, без чрезмерной активации аллергических процессов.

В подгруппе с традиционным лечением (без назначения Ацизола) на 3-и сутки исследования определялся высокий уровень ЛИИ, отражающий активность процессов эндотоксикоза, на фоне воспалительных изменений, преимущественно инфекционного характера: ИЛГ снижался в 5 раз, ИСНЛ увеличивался в 4 раза, при этом'ИСЛМ увеличивался в только в 2 раза, что свидетельствовало о нарушении адекватной реакции эффекторного звена иммунитета, при резком троекратном снижении ИСЛЭ, в связи с преобладанием иммунных нарушений по гиперэргическому гуморальному типу. Указанные изменения сопровождались более медленным восстановлением когнитивных функций ЦНС у данного контингента больных.

К 7-м суткам в клеточных популяциях периферической крови сохранялись воспалительные изменения инфекционного характера: повышение

ИСНЛ в 2,7 раза на фоне пятикратного снижения ИЛГ и не адекватной стимуляции макрофагальной системы за счет отсутствия существенного изменения ИСНМ.

Дальнейшее исследование биохимических показателей крови в динамике (до и после проводимого лечения) позволили выявить, что во всех группах больных уровни общего белка, альбумина, глобулинов, общего билирубина, калия и натрия плазмы практически не менялись и оставались в пределах нормы, креатинин также достоверно не изменялся и оставался высоким. Обращало внимание, что концентрации мочевины и глюкозы были повышены, и в группе крайне тяжелых больных отмечалось некоторое увеличение этих показателей. Отрицательную динамику данных показателей можно объяснить в дальнейшем неблагоприятным исходом заболевания у некоторых пациентов этой группы.

Исследование вегетативной нервной системы в динамике показало, что у погибших больных явления гиперсимпатикотонии усиливались. Это характеризовалось увеличением АМо и снижением АХ. Усиливалось напряжение компенсаторных механизмов (увеличивался показатель ИН). В то время как у выживших пациентов наблюдалась положительная динамика. Это проявлялось в одновременном снижении активности симпатического отдела ВНС и повышением парасимпатического. Уменьшалось напряжение компенсаторных механизмов.

Регистрация ЭКГ в динамике у погибших больных позволила также выявить ухудшение показателей. Это проявилось появлением больных с синусовой брадикардией (12,5%), экстрасистолией (25%), усилились метаболические изменения в миокарде (в большем проценте случаев были больные с отчетливыми изменениями 37,5% и умеренно выраженными- 62,5%). Количество пациентов, у которых определялось снижение кровоснабжения в миокарде, увеличилось (до 50%).

Анализ адаптационно-компенсаторных реакций по процентному содержанию лимфоцитов в крови показал, что при повторном исследовании у

всех погибших больных выявлялось уменьшение количества лимфоцитов, соответствующее реакции стресса (100%).

Динамика биохимических показателей крови у погибших больных также определяла ухудшения отдельных показателей. Несмотря на то, что уровни общего белка, альбумина, глобулинов, общего билирубина, калия и натрия плазмы практически не менялись и оставались в пределах нормы, было отмечено увеличение концентрации мочевины и глюкозы (при этом креатинин достоверно не изменялся и оставался повышенным).

Определяющим критерием положительного эффекта любого метода лечения, конкретного препарата является уменьшение коико-дня нахождения больных в стационаре. Пребывание больных в стационаре, поступивших в сопорозном состоянии при традиционном лечении составило 6,3 ± 1,0 день, а лиц, получавших Ацизол 4,9 ± 0,8 (р>0,5) дня. Длительность лечения пациентов, поступивших в коме без Ацизола 14,3 ± 1,7 дня, с Ацизолом 11,9 ± 1,3 (р>0,5) дня.

Таким образом, включение Ацизола в комплекс лечебных мероприятий больных с отравлениями оксидом углерода способствует более благоприятному течению токсикогипоксической энцефалопатии.

Выводы

1. Для отравлений монооксидом углерода характерно развитие гиперсимпатикотонии, обусловленной одновременным повышением тонуса симпатического отдела и снижением активности парасимпатического. Степень гиперсимпатикотонии имеет прямую зависимость от тяжести состояния.

2. У пациентов с ожогом ВД11 в сочетании с ожогом кожных покровов отмечалось усиление гиперсимпатикотонии за счет увеличения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и одновременного угнетения парасимпатического. Обращало внимание достоверное

повышение ИН, что свидетельствовало о выраженном напряжении компенсаторных механизмов при наличии термических поражений.

3. При сочетанном воздействии угарного газа и этилового алкоголя у больных регистрируется гиперсимпатикотония, степень выраженности которой зависит от уровня алкоголя в крови. При критических и смертельных концентрациях этанола в крови (3,96 ± 0,26 г/л) отмечается наиболее выраженное напряжение компенсаторных механизмов, в связи с дополнительным токсическим воздействием самого алкоголя.

4. Метод кардиоинтервалографии можно использовать для оценки степени тяжести и прогноза отравлений угарным газом, а также эффективности интенсивной терапии по степени активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС свидетельствует о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов и неблагоприятном прогнозе заболевания.

5. Проведение комплексной детоксикационной терапии больным с острыми отравлениями окисью углерода приводит к восстановлению показателей ВНС. В случае неэффективного лечения показатели, характеризующие состояние симпатического отдела ВНС (АМо и ИН) остаются без существенных изменений или увеличиваются.

6. Включение в комплекс лечебных мероприятий больных с отравлениями окисью углерода препарата "Ацизол" способствует более благоприятному течению токсикогипоксической энцефалопатии, а также уменьшает метаболические и гипоксические повреждения миокарда.

Практические рекомендации

1. Регистрация основных параметров МАРС - (Мо, АМо, ДХ, ИН) должна проводиться при поступлении больных с отравлением в стационар и далее в динамике (1-5 сутки). При этом частота исследования определяется индивидуально в зависимости от тяжести отравления.

2. Для оценки основных параметров МАРС у больных тяжелой и крайне тяжелой степени наиболее целесообразно использование компьютерного мониторного комплекса «ЭЛОН-ООШ2», позволяющего регистрировать статистические параметры ритма сердца в условиях приемного отделения и непосредственно при проведении интенсивной терапии.

3.В качестве дополнительного критерия при оценке тяжести отравлений угарным газом и определении оптимальной тактики интенсивной терапии возможно использование показателей МАРС:

-отравлениям средней тяжести соответствуют - Мо- 0,63 ± 0,03 сек, АМо-36,31 ± 2,3%, А Х- 0,083 ± 0,009 сек, ИН- 555,01 ± 98,7 усл.ед;

-тяжелой степени - Мо- 0,584 + 0,02, АМо- 42,65 ± 3,20%, А X-0,09 ± 0,037 сек, ИН- 998,5 ± 134,0 усл.ед;

-крайне тяжелой - Мо- 0,57 ± 0,03 сек, АМо-41,75 ± 3,60%, А X-0,07 ± 0,002 сек, ИН- 1013,97 ± 142,9 усл.ед.

4. У больных с отравлением угарным газом наряду с традиционным лечением, начиная от момента поступления, показано внутримышечное введение 6% раствора Ацизола по 1,0 мл 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Противопоказанием к назначению препарата "Ацизол" является индивидуальная непереносимость. Препарат "Ацизол" применяется наряду с общереанимационным пособием, а так же фармакологической терапией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Изменение вегетативной нервной системы у больных с отравлением угарным газом. Научно-практический журнал. Общая реаниматология. 2009г. Том V, №6, стр. 45-48. Бадалян A.B., Суходолова Г.Н., Марупов З.Н., Ельков А.Н.

2. Экспресс оценка степени тяжести и прогноза острых отравлений угарным газом. Научно-практический журнал. Общая реаниматология.

2010г. Том VI, №2, стр. 34-37. Марупов З.Н., Суходолова Г.Н., Бадалян A.B., Ельков А.Н.

3. Современная фармакотерапия острых отравлений угарным газом в соматогенной стадии. Материалы 1 съезда Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи (г. Ташкент, 4-5 июня 2009 года). Стр. 439-440. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи. Марупов З.Н., Марупов A.M., Стопницкий A.A.

4. Опыт применения препарата ацизол в терапии острых отравлений угарным газом. Материалы VIII Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: вопросы нозокомиальной инфекции в экстренной медицине» (г. Самарканд 28 мая 2008 года). Стр. 447-448. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи. Марупов A.M., Марупов З.Н., Стопницкий A.A.

Список сокращений

А-В - атриовентрикулярный

АД диаст. - диастолическое артериальное давление

АД сист. - систолическое артериальное давление

АМо - амплитуда моды распределения ЯЯ-интервалов ЭКГ

АТФ - аденозинтрифосфат

ВДП - верхние дыхательные пути :

ВНС - вегетативная нервная система

ГБО - гипербарическая оксигенация

ИН - индекс напряжения

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИТ - интенсивная терапия

КГ - контрольная группа

КИГ - кардиоинтервалография

МАРС - математический анализ ритма сердца

Мо - мода распределения ИЯ-интервалов ЭКГ

Н/Л - отношение нейтрофилов к лимфоцитам

ОАС - общий адаптационный синдром

ПАР - парасимпатический отдел вегетативной нервной системы

СИМ - симпатический отдел вегетативной нервной системы

СО - угарный газ

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

цнс - центральная нервная система

ЧД - частота дыхания

ЧСС [мин "'] - частота сердечных сокращений ШКГ - шкала комы Глазго ЭКГ - электрокардиография

АХ - вариационный размах распределения кардиошпервалов

Формат 60x84/16 Заказ № 706

Подписано н печать ir> 09.10 Объем Н/4п.л.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования:

Острые отравления монооксидом углерода относятся к повсеместно распространенной патологии, в особенности в мегаполисах, где пожары в жилых многоэтажных домах, гостиницах, торговых, культурно-массовых объектах ведут к появлению большого числа пострадавших. Ситуация особенно актуальна в последние годы, характеризующиеся увеличением числа техногенных аварий, террористических актов, сопровождающихся пожарами.

Среди тяжелых больных, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии, лечения отравлений токсикологического центра РНЦЭМП (г. Ташкент) в 2002-2008 г.г. острые отравления СО составили 10,8% от общего числа поступивших, а по уровню летальности достигли 16%.

По данным Центра лечения острых отравлений НИИ СП им. Н. В. Склифосовского (г. Москва) в последние годы пациенты с указанной патологией составляли 9,0% от общего количества госпитализированных больных, при этом летальность была 2,7% [23].

Актуальность исследований, направленных на совершенствование диагностики и лечения отравлений СО связана с высоким риском смерти пострадавших, а также нередким развитием инвалидизирующих осложнений у выживших. Традиционный критерий тяжести отравления (уровень карбокси-гемоглобина в крови) имеет незначительную диагностическую ценность для определения тяжести состояния т.к. его уровень в крови быстро снижается.

Особую трудность представляет проведение адекватной оценки тяжести состояния этих больных, поскольку все известные в реаниматологии шкалы тяжести (APACHE И, SAPS II, шкала комы Глазго и пр.) имеют ретроспективный характер, не учитывают особенности токсикантов и поэтому по ним невозможно составить прогноз заболевания в самом начале, что необходимо для назначения состава интенсивной терапии [8, 9].

Эффективным этиопатогенетическим методом отравлений СО является гипербарическая оксигенация (ГБО), однако по причинам материально-технического характера в отдельных лечебных учреждениях отсутствует возможность его проведения. Все это обосновывает необходимость проведения научных исследований с целью дальнейшего усовершенствования тактики лечения острых отравлений монооксидом углерода. Одним из новых средств, предложенных в качестве антидота при отравлении СО, является препарат "Ацизол", разработанный в Иркутском институте химии им. А.Е. Фаворского Сибирского отделения РАН и прошедший клиническое испытание.

В последнее время внимание исследователей привлекают функциональные методы оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у больных с острыми отравлениями (В.И. Воробьев 2005) [13]. ВНС имеет большое значение в формировании защитных и адаптационных реакций организма на воздействие внешних факторов, в том числе и токсичных веществ. В работах P.M. Баевского (1984) было доказано, что с помощью математических методов анализа основных статистических характеристик сердечного ритма (МАРС) можно определить состояние и динамику адаптационных реакций ВНС. Вместе с тем, в современной отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют данные по изучению ВНС у больных с отравлениями угарным газом, не освещён и вопрос об изменении вегетативного гомеостаза в зависимости от тяжести заболевания, не разработаны критерии оценки эффективности проводимого лечения, что послужило обоснованием цели и задач данного исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности интенсивной терапии больных с острыми отравлениями угарным газом различной степени тяжести в токсикогенной фазе острого отравления за счет выбора рациональной тактики лечения по данным математического анализа ритма сердца.

Задачи исследования

1. Изучить характер вегетативных нарушений у больных с острыми отравлениями угарным газом.

2. Оценить состояние вегетативного гомеостаза в зависимости от степени тяжести отравлений, наличия ожога верхних дыхательных путей и кожных покровов, а также уровня алкоголя в плазме крови.

3. Разработать комплекс наиболее информативных критериев для оценки тяжести и прогноза отравлений угарным газом по данным математического анализа ритма сердца (МАРС).

4. Обосновать возможность применения МАРС для оценки эффективности интенсивной терапии при данной патологии.

5. Дать оценку эффективности применения препарата "Ацизол" в комплексной терапии у больных с отравлением монооксидом углерода.

Научная новизна

Впервые в условиях клинических исследований (114 больных) выявлен характер изменений вегетативной регуляции при отравлениях угарным газом. Установлено, что отмечается гиперсимпатикотония, обусловленная повышением тонуса симпатического отдела ВНС и снижением активности парасимпатического. Определена зависимость изменений ВНС от тяжести состояния больного, наличия алкоголя в крови, термического ожога верхних дыхательных путей и кожных покровов. Показано, что преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС, свидетельствует о срыве адаптацтонно-компенсаторных механизмов и о возможном неблагоприятном исходе заболевания.

Исследования показали, что включение в комплекс лечебных мероприятий больных с отравлениями монооксидом углерода Ацизола, способствует более благоприятному течению токсикогипоксической энцефалопатии, а также токсической кардиопатии, что проявляется уменьшением метаболических изменений в миокарде.

Практическая ценность

Основные параметры, характеризующие состояние вегетативной нервной системы и динамику вегетативных адаптационных реакций, могут быть использованы для оценки степени тяжести отравлений угарным газом, эффективности проводимой интенсивной терапии и прогноза результатов лечения больных в стационаре. Определены статистические параметры ритма сердца, характерные для отравлений СО средней тяжести, а также тяжёлой и крайне тяжелой степени. Показано, что переход от резко выраженной симпа-тикотонии к преимущественно ваготоническим реакциям ВНС свидетельствует о срыве механизмов адаптации и может служить критерием неблагоприятного исхода острых отравлений. Применение препарата "Ацизол" позволяет снизить срок пребывания в стационаре больных, поступивших в сопорозном сознании с 6,3 ± 1,0 до 4,9 ± 0,8 дней, а у пациентов в коме - с 14,3 ± 1,7 до 11,9 ± 1,3 дней.

Апробация работы

Материалы настоящего исследования представлены на: клинических конференциях Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (г. Ташкент); VIII Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: вопросы нозокомиальной инфекции в экстренной медицине» (г. Самарканд 28 мая 2008 г.); Научно-практической конференции' по токсикологии (г. Екатеринбург, 25-26 сентября 2008 г.); VII Московской ассамблее «Здоровье столицы» 18-19 декабря 2008 г.; I съезде Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи (г. Ташкент, 4-5 июня 2009 г.); Заседании кафедры клинической токсикологии ГОУ ДПО РМАПО (протокол № 8 от 11.11.2009 г.).

Внедрение результатов работы

Результаты исследований внедрены в практическую работу отделения реанимации и госпитальных отделений центра по лечению острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (г. Москва) и в РНЦЭМП (г. Ташкент), а также в учебный процесс на кафедре клинической токсикологии ГОУ ДПО РМАПО и в курсе токсикологии кафедры экстренной медицины Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (г. Ташкент).

Основные положения, выдвигаемые на защиту

1. Для отравлений монооксидом углерода характерно развитие гипер-симпатикотонии, обусловленной одновременным повышением тонуса симпатического отдела и снижением активности парасимпатического. Степень ги-персимпатикотонии имеет прямую зависимость от тяжести отравления, наличие термического поражения верхних дыхательных путей и кожных покровов.

2. При сочетанном воздействии угарного газа и этилового алкоголя у больных регистрируется гиперсимпатикотония, степень выраженности которой зависит от уровня алкоголя в крови. При критических и смертельных концентрациях этанола в крови (3,96±0,26 г/л) отмечается наиболее выраженное напряжение компенсаторных механизмов, в связи с дополнительным токсическим воздействием самого алкоголя.

3. Метод кардиоинтервалографии можно использовать для оценки степени тяжести и прогноза отравлений угарным газом, а также эффективности интенсивной терапии по степени активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС свидетельствует о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов и неблагоприятном прогнозе заболевания.

4. Включение в комплекс лечебных мероприятий больных с отравлениями окисью углерода препарата "Ацизол" способствует более благоприятному течению токсикогипоксической энцефалопатии, а также уменьшает метаболические и гипоксические повреждения миокарда.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 статьи в центральной печати и 4 тезисов.

Объем и структура работы

Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами. Библиографический указатель содержит 86 источников (53 - отечественных и - 33 зарубежных авторов).

выводы

1. Для отравлений монооксидом углерода характерно развитие гипер-симпатикотонии, обусловленной одновременным повышением тонуса симпатического отдела и снижением активности парасимпатического. Степень ги-персимпатикотонии имеет прямую зависимость от тяжести состояния.

2. У пациентов с ожогом ВДП в сочетании с ожогом кожных покровов отмечалось усиление гиперсимпатикотонии за счет увеличения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и одновременного угнетения парасимпатического. Обращало внимание достоверное повышение ИН, что свидетельствовало о выраженном напряжении компенсаторных механизмов при наличии термических поражений.

3. При сочетанном воздействии угарного газа и этилового алкоголя у больных регистрируется гиперсимпатикотония, степень выраженности которой зависит от уровня алкоголя в крови. При критических и смертельных концентрациях этанола в крови (3,96 ± 0,26 г/л) отмечается наиболее выраженное напряжение компенсаторных механизмов, в связи с дополнительным токсическим воздействием самого алкоголя.

4. Метод кардиоинтервалографии можно использовать для оценки степени тяжести и прогноза отравлений угарным газом, а также эффективности интенсивной терапии по степени активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС свидетельствует о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов и неблагоприятном прогнозе заболевания.

5. Проведение комплексной детоксикационной терапии больным с острыми отравлениями окисью углерода приводит к восстановлению показателей ВНС. В случае неэффективного лечения показатели, характеризующие состояние симпатического отдела ВНС (АМо и ИН) остаются без существенных изменений или увеличиваются.

6. Включение в комплекс лечебных мероприятий больных с отравлениями окисью углерода препарата "Ацизол" способствует более благоприятному течению токсикогипоксической энцефалопатии, а также уменьшает метаболические и гипоксические повреждения миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Регистрация основных параметров МАРС - (Мо, АМо, А X, ИН) должна проводиться при поступлении больных с отравлением в стационар и далее в динамике (1-5 сутки). При этом частота исследования определяется индивидуально в зависимости от тяжести отравления.

2. Для оценки основных параметров МАРС у больных тяжелой и крайне тяжелой степени наиболее целесообразно использование компьютерного мониторного комплекса «ЭЛОН-001М2», позволяющего регистрировать статистические параметры ритма сердца в условиях приемного отделения и непосредственно при проведении интенсивной терапии.

3. В качестве дополнительного критерия при оценке тяжести отравлений угарным газом и определении оптимальной тактики интенсивной терапии возможно использование показателей МАРС:

-отравлениям средней тяжести соответствуют — Мо- 0,63 ± 0,03 сек, АМо-36,31 ±2,3%, А Х- 0,083 ± 0,009 сек, ИН- 555,01 ± 98,7 усл.ед;

-тяжелой степени - Мо- 0,584 ± 0,02, АМо- 42,65 ± 3,20%, А Х- 0,09 ± 0,037 сек, ИН- 998,5 ± 134,0 усл.ед;

-крайне тяжелой - Мо- 0,57 ± 0,03 сек, АМо- 41,75 ± 3,60%, А Х- 0,07 ± 0,002 сек, ИН- 1013,97 ± 142,9 усл.ед.

4. У больных с отравлением угарным газом наряду с традиционным лечением начиная от момента поступления показано внутримышечное введение 6% раствора Ацизола по 1,0 мл 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Противопоказанием к назначению препарата "Ацизол" является индивидуальная непереносимость. Препарат "Ацизол" применяется наряду с общереанимационным пособием, а так же фармакологической терапией.