Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Острые гепато- и нефропатии при отравлении ядовитыми и условно съедобными грибами

ПБ ОД

2 1 М1Р ®97

На правах рукописи

Рык Алла Александровна

ОСТРЫЕ ГЕПАТО- И НЕФРОПАТИИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ЯДОВИТЫМИ И УСЛОВНО СЪЕДОБНЫМИ ГРИБАМИ

14.00.20 - Токсикология 14.00.37-Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор С.Г. Мусселиус.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор П.П. Голиков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.И. Сергиенко;

доктор медицинских наук, профессор В.А. Гологорский.

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический институт им. H.A. Семашко.

Защита состоится"_"_1997 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.084.66.02 при НИИ физико-химической медицины МЗМП РФ по адресу: 119828, Москва, ул. М. Пироговская, 1а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ физико-химической медицины МЗМП РФ.

Автореферат разослан"_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

Л.Л. Васильева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Проблема лечения острых отравлений ядовитыми и условно съедобными грибами, которая входит в международную программу ВОЗ "Химическая безопасность человека", все еще является актуальной и во многом нерешенной: при отравлении ядовитыми грибами летальность превышает 50% (С.Г. Мусселиус, 1991; В.Г. Алексеев, 1993; J.L. McCIain и соавт., 1989; W.F. Pieririg, 1990, Th. Zilker, 1996).

В отдельные годы регистрируется повышенная распространенность грибов, что сопровождается массовыми отравлениями. Наибольшую опасность представляют отравления бледной поганкой, содержащей высокотоксичные термостабильные соединения -аманитины (Дагаев В.Н. и соавт., 1993; Чубирко М.И., 1993). Основной причиной смерти служит развитие острой печеночно-по-чечной недостаточности (Л.Н. Зимина, 1980; J.H. Trestrail, 1990).

Очевидные трудности возникают при дифференциальной диагностике вида грибного отравления (С.А. Кузьменко, 1980; Э.Л. Бейсбаева и соавт., 1988; В.Г. Алексеев, 1993; С. KarlsonStiber, 1996). Методы специфической лабораторной диагностики отравлений грибами с определением аманитина используются в клинической практике чрезвычайно редко из-за их малой доступности. Неоспоримым остается приоритет клинических и общепринятых лабораторных методов исследования (Б.Р. Бойчук, 1991; З.Б. Березовская, 1992; W. fíieck и соавт., 1988; И/. Piering, 1990).

В связи с отсутствием специфических средств лечения (антидотов) при отравлении грибами, применяется консервативная симптоматическая и детоксикационная терапия (О.Э. Красовский, 1990; L.L. Olesen, 1990; S. Paydas и соавт., 1990).

В составе комплексного лечения применяют различный набор активных методов детоксикации: диализ, фильтрацию и сорбцию крови, плазмы и лимфы, трансумбиликальную терапию (Е.А. Лужников, 1991; С.Г. Мусселиус и соавт., 1991; И.И. Шиманко и соавт., 1991). Однако ни один из этих методов не может полностью решить проблему лечения острой гепато-нефропатии при отравлении грибами.

В связи с вышеизложенным, чрезвычайно актуальной является проблема выработки диагностических критериев и комплекса этиопатогенетического лечения больных с отравлением грибами в зависимости от степени тяжести гепато- и нефропатии.

Цель работы

Разработать комплексное этиопатогенетическое лечение больных с острыми гепато- и нефропатиями при отравлении ядовитыми и условно съедобными грибами.

Задачи исследования

Определить особенности клинического течения острой гепато-и нефропатии у больных с отравлениями ядовитыми и условно съедобными грибами.

Изучить функциональные и морфологические изменения в печени и почках и динамику биохимических показателей крови у больных с отравлением ядовитыми и условно съедобными грибами в зависимости от степени тяжести гепато- и нефропатии.

Исследовать состояние перекисного окисления липидов и изменение уровня эндогенных глюкокортикоидов в разных стадиях болезни.

Определить оптимальный комплекс методов активного и консервативного лечения. Установить сроки и показания к проведению отдельных методов лечения.

Научная новизна

Разработана классификация степени тяжести отравления грибами в зависимости от выраженности гепато- и нефропатии.

Выявлены изменения показателей состояния перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы и гормонального фона у больных в зависимости от степени тяжести отравления. Обосновано применение антиоксидантных и гормональных препаратов у больных с гепато-нефропатией при отравлении грибами.

Определена последовательность проведения различных методов активной и консервативной детоксикации у больных с отравлением ядовитыми и условно съедобными грибами.

Разработано комплексное лечение больных с отравлением грибами в зависимости от тяжести отравления и степени гепато-нефропатии.

Практическая ценность

Раннее применение разработанного комплексного лечения при отравлении ядовитыми и условно съедобными грибами способствует профилактике развития гепато- и нефропатии, повышению эффективности лечения и снижению летальности.

Основные положения, выносимые на защиту

Наиболее часто встречающиеся виды отравления ядовитыми и условно съедобными грибами протекают с преимущественным поражением печени и почек . В зависимости от степени гепато-не-фропатии выделено 4 степени тяжести отравления. Дифференциальная диагностика между отдельными видами отравления грибами способствует выбору правильной тактики лечения.

При отравлении грибами происходит активация процессов пе-рекисного окисления липидов, что отражает деструктивные процессы в клеточной мембране под действием грибного токсина, более выраженные при отравлении ядовитыми грибами.

При отравлении ядовитыми и условно съедобными грибами происходит нарушение функции коры надпочечников. Степень гормональных нарушений коррелирует со степенью тяжести гепато-нефропатии.

Для успешного лечения больных с отравлением ядовитыми грибами показано раннее использование сорбционных и аферети-ческих методов лечения в комплексе с интенсивной консервативной терапией.

С нарастанием степени тяжести гепато- и нефропатии увеличивается количество активных методов детоксикации крови, плазмы, лимфы и кишечника, осуществляется их комбинация и сокращаются сроки между отдельными методами.

Внедрение в практику

Комплекс методов детоксикации при отравлении грибами внедрен в клиническую практику городских и областных больниц Москвы, Нижнего Новгорода, Воронежа, что подтверждено актами внедрения.

Апробация работы

Материалы настоящего исследования доложены и обсуждены на Международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации. Эфферентные методы коррекции" (Санкт-Петербург, 1995), на I съезде нефрологов России (Казань, 1994), на III Конференции Московского общества гемафереза (Москва, 1995) и на Научной конференции в рамках ППК № 7 "Острые экзо- и эндотоксикозы" в НИИ СП им.Н.В.Склифосовского (Москва, 1996).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в журналах, республиканских и городских сборниках трудов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 148 источников - 91 отечественных и 57 иностранных. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками и 27 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлен анализ обследования и лечения 116 больных с острыми отравлениями грибами.

Больные были разделены на 4 группы по наиболее часто встречающимся видам отравления грибами:

I группа - 76 больных с отравлением бледной поганкой и ее разновидностями (Amanita Phalloides, фаллоидиновый синдром). Пострадавшие принимали гриб за зеленую сыроежку, шампиньон, гриб зонт.

II группа - 7 больных с отравлением строчками и сморчками {Giromitra esculenta и Morchella Esculenta, гиромитриновый синдром).

III группа - 12 человек с отравлением свинушками (Paxillus Atrotumentosus и Paxillus Irivolulus, лаксильеновый синдром).

IV группа - 21 человек с отравлением груздями, волнушками, валуями, горькушками, рядовками, толкачиками и другими грибами, содержащими смолоподобные вещества (резинодьеновый синдром).

В клиническом течении острого поражения печени и почек различали три степени гепатопатии (ГП) и нефропатии (НП) (Е.А. Лужников и соавт., 1977; И.И. Шиманко, 1972).

Методы исследования

Больным проводили общеклинические и клинико-биохимичес-кие исследования по общепринятым методикам.

Исследование состояния перекисного окисления липидов и ан-тиоксидантной системы определяли спектрофотометрическим и спектрофлуориметрическим методами.

Исследование состояния гормонального фона, с определени-

ем кортизола в сыворотке крови, выполняли радиоиммунологическим методом с использованием стандартных тест-наборов.

Инструментальные методы включали ультразвуковое, доппле-рографическое и радиоизотопные методы исследования - гепато-графию и ренографию.

Во всех случаях с летальным исходом аутопсийный материал после вскрытия подвергался гистологическому и электронно-микроскопическому исследованию.

Результаты исследования и их обсуждение

У больных I группы, клинику отравления которых определял фаллоидиновый синдром (токсические вещества - аманитины, фаллоидины), заболевание протекало наиболее тяжело с развитием полиорганной патологии.

На основании изученных данных в группе больных с фаллои-диновым синдромом ло количественному (количество пораженных органов) и качественному (степень поражения органов и систем) показателям была разработана классификация, характеризующая степень тяжести отравления грибами.

Легкая степень отравления характеризуется ГП I ст. и НП I ст. Фаза острого гастроэнтерита длится 2-3 суток с диареей до 3-4 раз в сутки без признаков нарушения центральной гемодинамики и поражения центральной нервной системы. Размеры печени не увеличены. Уровень аминотрансфераз повышается в 2-3 раза относительно нормы, без повышения билирубина в крови. Коэффициент дисбаланса К процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) повышается в 1,2-1,5 раза на 3-й - 5-е сутки, что свидетельствует об усилении процессов ПОЛ. Значение кортизола крови повышается с момента отравления в 1,2-1,3 раза, начиная с 7-8-х суток его содержание нормализуется.

Средняя степень отравления характеризуется ГП II степени и НП 1-И степени. Фаза острого гастроэнтерита длится 2-4 суток, диарея 4-6 раз в сутки с развитием дегидратации (ОЦК снижается до 10%, гематокрит нарастает до 50%), дисэлектролитемии (гипо-натриемии до 130 ммоль/л, гипокалиемии до 3,1 ммоль/л, гипохло-ремии до 90 ммоль/л), метаболического ацидоза (ВЕ до -4 ммоль/л, при нормальном уровне рН). Определяется умеренная гипотония (артериальное давление - 110/60 - 90/60 мм рт.ст.) и тахикардия (пульс - 80-90 в мин), выраженная заторможенность. Печень увеличена на 2-3 см. Выявляется умеренная гипербилиру-

бинемия (общий билирубин 95,2 ± 21,2 мкмоль/л, за счет обеих фракций), повышение активности аминотрансфераз в 5-10 раз, ги-попротеинемия (общий белок - 57,3 ± 0,9 г/л), коагулопатия (уровень фибриногена снижается до 1,75 г/л, протромбиновый индекс (ПТИ) - до 63,2 ± 4,1%). Повышается содержание молекул средней массы (МСМ) до 0,640 ± 0,08 у.е. При НП II степени выявляются функциональная олигурия, азотемия (мочевина 10,4 ±1,6 ммоль/л, креатинин 195,2 ± 27,4 мкмоль/л). Коэффициент К дисбаланса процессов ПОЛ и АОС повышается в 1,7-2,1 раза на 4-7-е сутки. Уровень кортизона в крови возрастает в 1,4-1,5 раза к 5-м суткам и понижается ниже нормы в 1,1-1,2 раза на 7-8-е сутки.

При УЗИ и допплерографии печени отмечается увеличение кранио-каудального размера правой доли — 16,5 ± 0,3 см, левой -8,6 ± 0,5 см. Периферическое сопротивление кровотоку в артериальном русле (Rij составляет 0,65 ± 0,01 (норма до 0,56). При исследовании почек: увеличение продольного размера до 11,8 ± 0,6 см, утолщение паренхиматозного слоя до 2,3 ± 0,1 см. Обеднение сосудистого рисунка, Ri составляет 0,67 ± 0,03 (норма до 0,6).

При радиоизотопной гепатографии выявляется умеренное снижение показателей гемодинамики, поглотительной и выделительной функций печени в 1,3-1,5 раза. При радиоизотопной рено-графии - незначительное снижение экскреторной функции и уро-динамики почек в 1,5-2 раза, радиоренограммы паренхиматозного характера.

Тяжелая степень отравления характеризуется ГП III степени и НП I-II степени. Фаза острого гастроэнтерита длится 6-7 суток, диарея до 6-15 раз в сутки с примесью крови в кале, с развитием дегидратации (ОЦК снижается до 10-15%, гематокрит повышается до 55%), дисэлектролитемии (гипонатриемии до 128 ммоль/л, гипо-калиемии до 2,8 ммоль/л, гипохлоремии до 85 ммоль/л), метаболического ацидоза (ВЕ до -6,5 ммоль/л, значение pH - на нижней границе нормы). Определяется гипотония (АД - 90/6080/50 мм рт.ст.), тахикардия (до 90-110 в мин), поверхностный или глубокий сопор. Печень увеличена на 3-4 см, болезненна. Выявляются гипербилирубинемия (общий билирубин - 191,6 ± 28,6 мкмоль/л за счет обеих фракций), повышение активности аминотрансфераз в 10-15 раз, коагулопатия (уровень фибриногена снижается до 1,25 г/л, ПТИ - до 48,3 ± 1,5%), гипопротеине-мия (общий белок - 46,9 ± 1,0 г/л), анемия (Нв - 90-60 г/л). Олигу-

рия вплоть до анурии, азотемия (мочевина - 15,5 ± 1,1 ммоль/л, креатинин - 324,5 ± 26,1 мкмоль/л). Уровень МСМ возрастает до 0,980 ± 0,15 у.е. Коэффициент К дисбаланса процессов ПОЛ и АОС повышается в 3,6-3,8 раза на 3-й сутки. Уровень кортизола в крови повышается в 1,9-3,2 раза на 5-7-е сутки и понижается в 1,2-1,5 раза ниже нормы к 9-м суткам от момента отравления.

При УЗИ и допплерографии - увеличение кранио-каудального размера правой доли до 17,8 ± 0.4, левой доли до 9,5 ± 0,3 см, Ri повышен - 0,68 ± 0,01. Увеличение селезенки до 12-13 см. Продольный размер почек увеличен — 14,2 ± 0,2 см, паренхиматозный слой утолщен - 2,9 ± 0,1 см. Сосудистый рисунок почек резко обеднен, Я/ повышен - 0,75 ± 0,02.

При радиоизотопной гепатографии - снижение показателей гемодинамики, поглотительной и выделительной функций печени в 1,6-2,2 раза . При радиоизотопной ренографии - снижение секре-торно-экскреторной функции и уродинамики почек в 2,8-3,1 раза. Ренограммы изостенурического типа, в олигоанурическом периоде - афункциональные.

Крайне тяжелая степень отравления бледной поганкой характеризуется ГП III степени и НП III степени. Фаза острого гастроэнтерита протекает с диареей до 20 и более раз в сутки, с примесью крови, сопровождается выраженной дегидратацией (ОЦК снижается до 20%, гематокрит повышается до 65%), дисэлектролитемией (гипонатриемия до 125 ммоль/л, гипокалиемия до 2,6 ммоль/л, ги-похлоремия до 85 ммоль/л), метаболическим ацидозом (BE до -11 ммоль/л, рН до 7,29), гипотонией, тяжелой энцефалопатией (глубокий сопор, кома). Печень увеличена на 6-7см, болезненна. Определяются выраженная гипербилирубинемия (общий билирубин - 368,8 ± 10,6 мкмоль/л), гиперферментемия (в 15-20 раз выше нормы), тромбогеморрагический синдром (уровень фибриногена - до 1,0 г/л и ниже, ПТИ - 23,2 ± 8,4%), гипопротеинемия (общий белок - 36,5 ±1,8 г/л), повышение содержания МСМ до 1,200 ± 0,1 у.е. Развиваются олигоанурия или анурия, резкая азотемия (мочевина - 40,1 ± 3,2 ммоль/л, креатинин - 620,2 ± 18,4 мкмоль/л). Коэффициент К дисбаланса процессов ПОЛ и АОС повышается в 4-4,5 раза. Уровень кортизола к 5-м суткам повышается в 3,5-6,9 раза, к 8-м суткам наступает его резкое снижение ниже нормы в 1,5-1,8 раз.

При УЗИ и допплерографии печени - увеличение кранио-кау-дального размера правой доли - 19,2 ± 0,5 см и левой - 10,2 ± 0,3 см. Увеличение селезенки до 13 см. Повышение Ri до 0,73 ± 0,02. Резкое увеличение продольного размера почек - 14,2

± 0,3 см, утолщение паренхиматозного слоя - 2,9 ± 0,2 см. Повышение Ri на ветвях почечных артерий - 0,87 ± 0,05.

При радиоизотопной гепатографии - выраженное нарушение всех функций печени. При радиоизотопной ренографии полное отсутствие секреторно-экскреторной функции почек, кривые -афункционального характера, клиренс крови замедлен более, чем в 2,5 раза.

У умерших больных при патологоанатомическом исследовании выявлены признаки печеночно-почечной недостаточности, тромбо-геморрагического синдрома, поражения кишечника и надпочечни-ковой недостаточности. В стенке кишечника обнаруживали колонии патогенных бактерий. Повышенная диффузия эндотоксина из кишечника в мезентериальные микрососуды приводила к развитию системной эндотоксемии и лейкоцитопосредованного гепато-токсического эффекта. Из чего можно заключить, что значительную роль в развитии острой печеночно-почечной недостаточности при отравлении ядовитыми грибами играет поражение кишечника, что является обоснованием пероральной антибактериальной терапии.

У больных II группы клинику отравления определял гиромит-риновый синдром (грибные токсины - гиромитрин и аманитоток-син, содержание которого в 5-8 раз меньше, чем в бледной поганке). Заболевание проявлялось острым гемолизом, токсическим гепатитом, пигментным гепатозом и нефрозом.

В клинике отравления выделено также 4 степени тяжести. В наших наблюдениях на лечении находились больные с легкой и средней степенями отравления.

У больных III группы клинику отравления определял паксилье-новый синдром. В настоящее время не установлен вид токсического вещества вызывающего данное отравление, однако грибной яд приводит к полиорганной патологии. Заболевание проявлялось острым гастроэнтеритом, токсическим поражением печени и почек. В наших наблюдениях больные были с легкой и средней степенями отравления.

У больных IV группы с резинодьеновым синдромом (токсическим веществом являются смолоподобные раздражающие вещества) заболевание проявлялось острым гастроэнтеритом, токсической гепатопатией. В наших наблюдениях отравления ограничивались легкой и средней степенью.

При паксильеновом и резинодьеновом синдромах выявляли повышение коэффициента К дисбаланса в системе ПОЛ и АОС в 1,5-2,0 раза с нормализацией показателей к 8-м суткам. Повышение уровня эндогенных глюкокортикоидов выявляли в 1-е - 3-й сутки, с нормализацией к 8-м суткам.

Результаты исследований показали, что отравление условно съедобными и ядовитыми грибами вызывает активацию процессов ПОЛ в сыворотке крови больных со снижением эндогенной анти-оксидантной защиты, наиболее выраженные при отравлении ядовитыми грибами. Это является патогенетическим обоснованием включения в комплексную терапию препаратов антиоксидантного ряда.

По данным исследования, при отравлении бледной поганкой компенсаторное повышение функции коры надпочечников в первые дни отравления сменялось их истощением, и вненадпочечни-ковая недостаточность переходила в надпочечниковую, что подтверждалось лабораторно и при патологоанатомическом исследовании умерших больных. Степень нарушений гормонального статуса коррелировала со степенью тяжести ГП и НП при отравлении ядовитыми и условно съедобными грибами. Учитывая результаты исследования, назначение экзогенных глюкокортикоидов при отравлении грибами являлось патогенетически обоснованным.

В первые сутки нередко было трудно определить вид грибного отравления. Большую роль играла дифференциальная диагностика (табл. 1). От правильно поставленного диагноза зависела тактика лечения и объем консервативных и активных методов деток-сикации.

Таблица 1 Анализ клинико-биохимических показателей больных с отравлением ядовитыми и условно съедобными грибами

Синдромы

Показатели Фаллои- Глромит- Резино- Паксиль-

диновый риновый дьеновый еновый

Латентная фаза В-24 часа 4-6 час. 0,5-3 часа 0,5-3 часа

Рвота +++ + ++ +

Диарея +++ ± + +

Примесь крови +++ - - -

в каловых массах

Нарушения функции печени +++ ++ + +

Нарушения функции почек +++ +++ + +

Энцефалопатия +++ + — —

Коагулопатия +++ ++ - -

Нарушения в системе ПОЛ-АОС +++ + + ±

Изменения содержания +++ + + ±

глюкокортикоидов

Условные обозначения: ± - слабо выраженные изменения

+ - умеренно выраженные изменения

++ - выраженные изменения

+++ - резко выраженные изменения

Таким образом, диагноз отравления бледной поганкой устанавливался на основании следующих клинических и лабораторных показателей:

Острый гастроэнтерит через 6-24 часа после приема в пищу грибов. Примесь крови в каловых массах.

Ферментемия с 1-х суток выше нормы в 2-5 раз с максимумом на 3-й - 5-е сутки.

Гипербилирубинемия со 2-3-х суток с максимальным возрастанием в 1,8-19 раз к 4-6-м суткам.

Снижение протромбинового индекса со 2-3-х суток с минимальным значением на 4-5-е сутки в 1,2-3,7 раза ниже нормы.

Коагулопатия с развитием тромбогеморрагического синдрома (носовые, желудочно-кишечные кровотечения).

Выраженная активация процессов ПОЛ, с повышением коэффициента дисбаланса в системе ПОЛ-АОС в 1,5-4,5 раза на 3-й - 4-е сутки.

Нарушение функции почек с развитием токсической нефропа-тии (без гемолиза, в отличие от гиромитринового синдрома).

Характерной особенностью течения острой гепато-нефропа-тии при отравлении грибами явилось преимущественное поражение печени. В связи с этим терапия в большей степени была направлена на профилактику и лечение данной патологии.

Консервативная терапия включала детоксикацию организма, коррекцию гомеостаза, водно-электролитного баланса и КЩС, пе-роральную антибактериальную терапию, защитную печеночную терапию, коррекцию гормональных нарушений, антиоксидантную и симптоматическую терапию.

Курс гипербарической оксигенации (ГБО) был включен в комплекс лечения у 22 больных с токсической ГП и НП на фоне отравления грибами. Проведение ГБО способствовало повышению адекватности и ясности сознания пациентов. После 9-10 сеансов ГБО имелся отчетливый положительный эффект - печеночный кровоток улучшался на 31-38%, отчетливо снижалась гипербилирубинемия, гиперферментемия, снижался уровень эндотоксикоза, уровень средних молекул в крови снижался на 20-28%. По данным КЩС повышалось напряжение 02 в артериальной и венозной крови. Восстанавливалась функция почек. У больных с острой пече-ночно-почечной недостаточностью на фоне ГБО уменьшались явления гипергидратации легких.

Для установления оптимального комплекса активных методов лечения была произведена оценка каждого из методов.

Гемосорбцию (ГС) провели 22 больным со средней и тяжелой степенью отравления бледной поганкой и у 4 больных с резино-дьеновым и гиромитриновым синдромами в 1-2-е сутки от момента отравления и 29 больным со средней, тяжелой и крайне тяжелой степенью отравления бледной поганкой при развитии ГП II-III степени. Всего выполнили 83 операции. При проведении ГС содержание в крови билирубина снижалось в 1,3-1,5 раза, транс-аминаз в 1,2-1,3 раза, азотистых шлаков в 1,2-1,6 раза, уровня молекул средней массы в 2,5-2,7 раза.

Наилучшие результаты были у больных при проведении ГС в ранние сроки. При позднем поступлении больных и проведении ГС в поздние сроки (4-6-е сутки) при тяжелой гепатоцеребральной недостаточности, отмечалось лишь временное улучшение.

Длительное проведение ГС было невозможно из-за ее отрицательного воздействия на форменные элементы крови (количество тромбоцитов снижалось на 15-25%). При тяжелой коагулопатии проведение ГС было противопоказано из-за опасности развития кровотечения.

Плазмаферез (ПлАф) и плазмосорбцию (ПлС) в составе комплексного лечения примененили у 7 больных со средней и у 10 больных с тяжелой степенью отравления бледной поганкой в 1-2-е сутки от момента отравления и 30 больным со средней, тяжелой и крайне тяжелой степенью отравления при развитии гепа-то-нефропатии. Всего у 49 больным была выполнена 81 операция.

Объем замещения плазмы при ПлАф составлял 800-1200 мл. Удаленную токсическую плазму восполняли белковыми растворами (плазма 250-500 мл, 10% раствор альбумина 100-200 мл, протеин 150-200 мл). При ПлС перфузировали через сорбент 1,5-2,0 объема циркулирующей плазмы. Элиминация общего билирубина при ПлС составила 59,2 ± 3,2% (в плазме) и 24,8 ± 0,9% (в крови), при ПлАф - 20,1 ± 1,3%; креатинина при ПлС - 60,4 + 0,7% (в плазме) и 18,1 ± 0,8% (в крови), при ПлАф - 21,1 ± 1,2%; молекул средней массы при ПлС - 43,2 ± 0,2% (в плазме) и 38,2 ± 0,2% (в крови), при ПлАф - 24,2 ± 0,8%. Проведение ПлС более эффективно по элиминации токсических веществ из организма, чем ПлАф, что связано с большим объемом замещения плазмы при ПлС.

Проведение ПлАф и ПлС позволяло практически избежать отрицательного влияния гемосорбции на форменные элементы крови, количество лимфоцитов и тромбоцитов снижалось лишь незначительно (на 3-7%), при этом эффективность удаления

токсических метаболитов не уступала гемосорбции. В связи с этим ПлАф и ПлС являлись операцией выбора у больных с тяжелой степенью эндотоксикоза (прекома, кома), когда возникала необходимость в срочной детоксикации, а также у тяжелых больных с анемией, тромбоцитопенией и лейкопенией.

Лечебная лимфорея была выполнена у 7 больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью отравления бледной поганкой. В первые 2-3 суток содержание в лимфе некоторых токсических метаболитов было в 1,5-2,0 раза выше, чем в крови: мочевины в 1,8-2,0 раза, общего билирубина в 1,3-1,5 раза, молекул средней массы в 1,3-1,5 раза. На фоне лимфореи их концентрация в лимфе и крови снижалась к 3-5-м суткам. Одновременно снижалось содержание белков крови.

Наилучшим методом возместительной терапии являлась внутривенная реинфузия лимфы, после лимфосорбции. Содержание билирубина снижалось в лимфе в 2,7-2,9 раза (в крови в 1,8-2,0 раза), азотистых шлаков - в лимфе в 2,1-3,8 раза (в крови в 1,7-1,9 раза), молекул средней массы - в лимфе в 2,3-2,5 раза (в крови в 1,6-1,8 раза).

При гипергидратации II-III степени из организма выводили 2000-2500 мл/сутки лимфы. При этом достигалась нормализация лимфатического давления, декомпрессия интерстициального пространства печени и почек, улучшение внутриорганной микроциркуляции.

Противопоказанием к методу являлась гипопротеинемия (общий белок ниже 50 г/л).

У 10 больных со средней, тяжелой и крайне тяжелой степенью отравления бледной поганкой лечение включало проведение клеточного диализа с использованием аллогенных или ксеноген-ных изолированных гепатоцитов. После проведения метода отмечали уменьшение токсической энцефалопатии, у больных в коме оживлялись рефлексы. Через сутки снижалось содержание билирубина (на 28,2 ± 2,1%), ферментемии (до 14,5 ± 2,3%). Уровень протромбина увеличивался на 19,5 ± 2,4% через 3 суток после проведения клеточного диализа. Показатели мочевины и креати-нина в ходе проведения клеточного диализа не изменялись.

Применение метода показало его эффективность и целесообразность включения в комплексную терапию у больных с отравлением грибами.

Трансумбиликальную терапию использовали для лечения 9 больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью отравления

бледной поганкой в сочетании с другими методами активной де-токсикации. В процессе лечения отмечалась нормализация давления в пупочной вене, улучшались биохимические показатели и внутриорганный кровоток. По данным допплерографии индекс резистентности в артериальных сосудах печени снижался на 15-20%.

При НП II-III степени, в случаях стойкой олигоанурии, наиболее значительное выведение азотистых шлаков достигалось проведением гемодиафильтрации с замещением в сосудистом русле 4-8 л жидкости. Элиминация креатинина при проведении процедуры составляла 45,58 ± 1.2%. Осуществлялась коррекция водно-электролитного баланса и КЩС.

Больным с отравлением ядовитыми грибами в комплексе с консервативной терапией применяли один или несколько активных методов детоксикации крови, плазмы и лимфы. На основании изученных данных было выявлено следующее.

Проведение в ранние сроки (в стадию острого гастроэнтерита) гемосорбции, плазмафереза и плазмосорбции в сочетании с консервативными методами лечения при средней степени тяжести отравления бледной поганкой улучшило течение процесса и сократило сроки пребывания больных в стационаре на 13,7%.

Раннее проведение гемосорбции и плазмафереза при тяжелой и крайне тяжелой степени отравления грибами вело к сокращению сроков пребывания в стационаре на 13,2% и снижению летальности в 1,9 раза. Статистически достоверных различий при применении гемосорбции и плазмафереза выявлено не было.

При многократном применении гемосорбции и плазмафереза, для профилактики осложнений, связанных с их проведением, было показано чередование этих методов через день.

В случае развития почечной недостаточности эффективность лечения резко падала.

Эффективность клеточного диализа у больных со средней, тяжелой и крайне тяжелой степенью отравления была наиболее высока при применении метода на начальных этапах развития гепа-топатии.

При проведении ПлАф (ПлС) была показана антиоксидантная терапия в связи с усилением процессов ПОЛ, как следствие, низкого содержания церулоплазмина в переливаемой больному свежезамороженной плазме.

При отравлении условно съедобными грибами проведение активных методов детоксикации (ГС, ПлАф) было показано при развитии ГП II-III степени и в случае невозможности исключить отравление ядовитыми грибами при массовых отравлениях.

Применение комплексного лечения, включающего проведение активных и консервативных методов лечения снизило летальность среди наблюдаемых больных с отравлением ядовитыми грибами до 23,7%, что в 2,5 раза ниже данных из литературы (И.И. Чубир-ко, 1993; Л. МсСЫп, 1990; 1 Р'щиегаэ, 1989).

На основании данных исследования был разработан комплекс активных и консервативных методов лечения больных с отравлением ядовитыми и условно-съедобными грибами (рис. 1).

Консервативная терапия должна включать следующие мероприятия:

1. С целью детоксикации - промывание желудка и гастроинте-стинальная сорбция (активированный уголь 30 мл х4 раза, энтеро-сорб, энтеродез по 1,0 г 3 раза), гемодилюция и форсированный диурез. Объем внутривенного введения растворов - 4-6 л. При ге-матокрите 35-40% диурез необходимо стимулировать внутривенным введением салуретиков (лазикс в дозе 0,6-1,8 мг/кг в зависимости от минутного диуреза).

2. С целью коррекции водно-электролитного баланса и КЩС -внутривенное введение электролитных смесей (раствор Рингера, Дерроу), 5-10% раствор глюкозы, макродекса, полиглюкина под контролем гематокрита.

3. Для улучшения кровообращения в микроциркуляторном русле - реополиглюкин с дезагрегантами (раствор трентала 5,0 мл -0,1 г активного вещества, раствор курантила 2,0 мл - 10 мг активного вещества) и антикоагулянтами (раствор гепарина 60-80 Ед/кг) внутривенно.

4. Для снижения бактериальной интоксикации в кишечнике -антибиотикотерапия (левомицетин по 0,5 г 4 раза, неомицин по 1,0 г 4 раза, панфурекс 1 капсула 4 раза, эрцефурил 1 капсула 4 раза перорально).

5. При нарушении белкового обмена и развитии гипопротеине-мии и аминокислотного дисбаланса - внутривенное введение коллоидных растворов, белковых препаратов (альбумин, плазму, протеин) и смеси аминокислот (левамин гепа, альвезин).

6. При коагулопатии больным с гипокоагуляцией - внутривенное введение аминокапроновой кислоты (100 мл), викасола (3-5 мл), 10% раствора хлорида кальция (10-20 мл), дицинона, свежей донорской крови (100-150 мл), при гиперкоагуляции - гепарин 60-160 Ед/кг 2-3 раза в сутки, трентал (5,0 мл - 0,1 г активного вещества), фибринолитически активная плазма, растворы с дезагрегантной активностью (реополиглюкин, неогемодез, ге-модез).

Фаза острого гастроэнтерита

—детоксикация

-промывание желудка -форсированный диурез -гастроинтестинальная сорбция

коррекция водно>- электролитного баланса и КЩС

г-растворы электролитов -плазмозаменители -ощелачивание плазмы

снижение бактери-

—»- альной интоксикации-лероральная антибактериальная терапия

в кишечнике

улучшение кровооб- ,-реополиглюкин

—»- ращения в микроцир---дезагреганты

куляторном русле ^ антикоагулянты

коррекция гормо- -глюкокортикостероиды

нальных нарушений

коррекция нарушений _антиоксидантная терапия

в системе ПОЛ - АОС

Рис. 1 Схема комплексного лечения больных с отравлением грибами.

защитная печеночная терапия

г-эссенциальные фосфолипиды -витамины группы В и С -липоевая кислота -раствор глюкозы

профилактика ГП и НП, --------

—активная детоксикация крови и плазмы

Фаза острой гепато- и нефропатии

защитная

печеночная терапия

- эссенциальные фосфолипиды

- витамины группы В и С -липоевая кислота -раствор глюкозы

коррекция белкового обмена

ч:

белковые препараты смеси аминокислот

коррекция коагулопатии

гипокоагуляция

профилактика кровотечения

гилеркоагуляция

антикоагулянты и дезагреганты

снижение бактери-

—альной интоксикации-лероральная антибактериальная терапия

в кишечнике

коррекция нарушений г- антиоксидантная терапия в системе ПОЛ - АОС~ гипербарическая оксигенация

коррекция

—гормональных -глюкокортикостероиды

нарушений

—»- детоксикация

С

форсированный диурез гастроинтестинальная сорбция

коррекция водно—электролитного -баланса и КЩС

г- растворы электролитов

- плазмозаменители -ощелачивание плазмы

улучшение кровооб- г- реополиглюкин

—ращения в микроцир---дезагреганты

куляторном русле I- антикоагулянты

—симптоматическая терапия

комплекс активных методов детоксикации крови, плазмы и лимфы и коррекции гомеостаза (табл. 2)

Рис. 1 (продолжение)

7. Защитная печеночная терапия должна включать ежедневное введение витаминов группы В: В1 5% - 1,0 мл 2 раза, В6 5% -1,0 мл 2 раза, В12 - 200 у 2 раза, эссенциале в/в 10 мл 2 раза или перорально 2 капсулы 3 раза. С целью регуляции липидного и углеводного обменов - введение липоевой кислоты (0,5% раствор 5,0-8,0 мл или по 2 капсулы 4 раза), легалона.

8. С целью коррекции гормональных нарушений - внутривенное введение кортикостероидов (преднизолон 20-30 мг/кг в сутки внутривенно, гидрокортизон 40-70 мг/кг в сутки внутримышечно). Продолжительность терапии не менее 7 суток.

9. С целью повышения антиоксидантной защиты и снижения процессов перекисного окисления липидов необходима актиокси-дантная терапия (раствор а-токоферола 2,0 мл 4 раза внутривенно или 2 капсулы 4 раза перорально, витамин С до 1,0 г внутривенно), курс гипербарической оксигенации.

Рекомендацией для выбора активных методов лечения при различной степени ГП и НП и тяжести отравления грибами может служить табл. 2.

Таблица 2 Комплекс активных методов детоксикации _при различной степени тяжести отравления грибами__

Степень тяжести

Активные методы детоксикации

отравления ГС ПлАф КД БПВ ДГЛП ГДФ

Легкая (ГП 1 ст. и НП 1 ст.) ± ± - - - -

Средняя (ГП II, НП 1-11 ст.) + + ± + - -

Тяжелая (ГП III, НП 1-11 ст.) + + + + +

Крайне тяжелая (ГНП III ст.) + + + + + 4

Обозначения: ГС - гемосорбция;

ПлАф - плазмаферез;

КД - клеточный диализ с аллогенными или ксеногенными гепатоцитами;

БПВ - бужирование пупочной вены с трансумбиликальной терапией;

ДГЛП - дренирование грудного лимфатического протока; ГДФ - гемодиафильтрация.

Как видно из данных таблицы, с утяжелением степени отравления и гепато-нефропатии увеличивается комплекс активных методов лечения.

В фазу острого гастроэнтерита больным показано применение гемосорбции и плазмафереза.

При отсутствии положительного эффекта от проведенной те-

рапии в фазу печеночно-почечных расстройств при средней степени тяжести показано дополнительно проведение клеточного диализа и трансумбиликальной терапии. При тяжелой и крайне тяжелой степени отравления показана детоксикация по всем средам организма (крови, плазме, лимфе).

ВЫВОДЫ

1. При отравлении ядовитыми и условно съедобными грибами объем и степень поражения органов и систем определяется видом грибов.

Отравления бледной поганкой (фаллоидиновый синдром), строчками и сморчками (гиромитриновый синдром) вызывают полиорганную патологию с наиболее выраженными изменениями в печени и почках.

Отравление свинушками (паксильеновый синдром) протекает с развитием гепатопатии при умеренной ферментемии; при употреблении значительного количества грибов могут развиться тяжелые нарушения функции печени.

Отравление грибами, содержащими смолоподобные вещества - грузди, валуи, волнушки и другие (резинодьеновый синдром), клинически проявляется острым гастроэнтеритом без развития полиорганной патологии.

2. На основании проведенных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, характеризующих степень гепато- и нефропатии, выделено 4 степени тяжести отравления грибами: легкая (ГП I степени, НП I степени), средняя (ГП II степени, НП I-II степени), тяжелая (ГП III степени, НП I-II степени) и крайне тяжелая (ГП III степени и НП III степени).

3. Отравление ядовитыми и условно съедобными грибами вызывает активацию процессов перекисного окисления липидов, сопровождающуюся снижением эндогенной антиоксидантной защиты, наиболее выраженную при отравлении ядовитыми грибами (коэффициент дисбаланса в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы повышается до 4,5 раз). Это является обоснованием комплексной терапии препаратами антиокси-дантного ряда с момента отравления и применения курса гипербарической оксигенации в восстановительном периоде.

4. Компенсаторный выброс кортикокостероидов с развитием вненадпочечниковой недостаточности в начале отравления сменяется к 8 суткам снижением содержания глюкокортикоидов в крови и развитием надпочечниковой недостаточности. Включение глюкокортикоидов на раннем этапе в комплекс лечения острой гепато-нефропатии при отравлении грибами является патогенетически обоснованным.

5. При отравлении ядовитыми грибами показано раннее применение гемосорбции и плазмафереза (в фазу острого гастроэнтерита). При средней степени тяжести отравления в случае неэффективности предыдущего лечения необходимо дополнительное проведение клеточного диализа с аллогенными или ксеногенными гепатоцитами. При тяжелой и крайне тяжелой степени отравления показана детоксикация крови, плазмы и лимфы.

6. Раннее применение разработанного комплекса лечения способствовало профилактике острой гепато-нефропатии, а при ее развитии эффективному лечению и снижению летальности в 2.5 раза.

Практические рекомендации

1. Для решения вопроса о тактике лечения при отравлении грибами следует руководствоваться видом грибного отравления и степенью тяжести процесса.

2. С первых суток отравления при всех видах отравления грибами необходима антиоксидантная терапия (витамин £ 2,0 мл 4 раза внутримышечно и 2 капсулы 4 раза перорально, витамин С до 1,0 г внутривенно). В восстановительном периоде для улучшения микроциркуляции и стабилизации клеточных мембран печени и почек показан курс гипербарической оксигенации (5-10 сеансов) при рабочем давлении 0,6 ати.

3. Гормональную терапию необходимо начинать с первых суток отравления ядовитыми грибами и ее продолжительность должна быть при легкой и средней степени тяжести отравления не менее 7 суток, при тяжелой и крайне тяжелой степени отравления более длительной до нормализации показателей. Доза препаратов должна составлять 20-30 мг/сутки преднизолона внутривенно или 40-70 мг/сутки гидрокортизона внутримышечно.

4. С первых суток при всех видах отравления грибами показана антибактериальная пероральная терапия (неомицин 1,0 г 4 раза, левомицетин 0,5 г 4 раза, эрцефурил 1 капсула 4 раза или пан-фурекс 1 капсула 4 раза).

5. При установлении диагноза отравления ядовитыми грибами необходимо раннее применение активных методов детоксикации организма (гемосорбция, плазмаферез).

6. Проведение плазмафереза необходимо сочетать с антиок-сидантной терапией в связи с низким содержанием церулоплазми-на в переливаемой больному свежезамороженной плазме.

7. При отравлении условно съедобными грибами проведение активных методов детоксикации показано при развитии гепато-не-фропатии 11-111 степени и при невозможности исключить отравление ядовитыми грибами.

Список работ , опубликованных по теме диссертации

1. Токсикологическая оценка острых отравлений Amanita Phalloides. Токсикологический вестник,-"! 994, № 5,- С. 13-22 (в со-авт. с Дагаевым В.Н., Казачковым В.П., Дониным В.М., Гасимо-вой З.М., Зиминой Л.Н.).

2. Диагностика и лечение острых отравлений грибами. Между-нар. симп. "Эндогенные интоксикации", С.-Петербург.-1994 - С. 81 (в соавт. с Мусселиусом С.Г., Голиковым П.П., Давыдовым Б.В., Николаевой Н.Ю.).

3. Диагностика и лечение отравлений ядовитыми грибами. Материалы I Съезда нефрологов России, Казань.- 1994. С. 31.

4. Особенности анализа массовых грибных отравлений в России. Российский журнал гастроэнтерологии. Приложение I. Материалы I Российской гастроэнтерологической недели, С.-Петер-6ypr.-1995.-T.V„ № 3,- С. 106 (в соавт. с Казачковым В.И., Гасимовой З.М., Потаповой О.Н., Сотской E.H., Литвиновым H.H., Дмитриевой И.В., Григоревской З.П.).

5. Острая гепато-нефропатия при отравлении ядовитыми грибами. Сб. "Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях".-М., 1995, -С. 286-287 (в соавт. с Мусселиусом С.Г., Голиковым П.П., Давыдовым Б.В.).

6. Комплексная детоксикация организма при отравлении ядовитыми грибами. Ill Конференция Московского общества гемафе-реза.- М., 1995. -С. 71.

7. Токсикология, клиника и лечение отравлений грибами. Информационное письмо. М.: Минздравмедпром РФ, 1995. -16 с. (в соавт. с Остапенко Ю.М., Казачковым В.И., Лужниковым Е.А., Мусселиусом С.Г.).

8. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидант-

ной системы у больных с отравлением ядовитыми и условно съедобными грибами. Токсикологический вестник.-1996, №4. -С. 19-24 (в соавт. с Давыдовым Б.В., Мусселиусом С.Г., Голиковым П.П., Николаевой Н.Ю.).

9. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система у больных с различной степенью гепатопатии при отравлении бледной поганкой. Токсикологический вестник-1996, №6. -С. 5-12 (в соавт. с Мусселиусом С.Г., Давыдовым Б.В., Николаевой Н.Ю., Голиковым ГШ.).

ЛР № 021004. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Зак. № 102 Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского