Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Использование математического анализа ритма сердца для оценки степени тяжести и прогноза острых отравлений некоторыми токсикантами

На правах рукописи

ФЕДОРЕНКО ТАТЬЯНА Г АРИЕВНА

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАТЕМАТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА РИТМА СЕРДЦА ДЛЯ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ НЕКОТОРЫМИ ТОКСИКАНТАМИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

003164082

ВОРОНЕЖ-2008

003164082

Диссертация выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лаврентьев Анатолий Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Струков Михаил Александрович

ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница Xsl»

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Лужников Евгений Алексеевич Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Ведущая организация: Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН»

Защита диссертации состоится » 2008 г. в « часов на

заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. НН. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования

воронежская государственная Хпсдицинск&я акодсмия им. ¿ьи. ¿¿урдсыко

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Глухов A.A.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Отравления прижигающими веществами занимают важное место в структуре экзогенных интоксикаций химической этиологии По данным Центра острых отравлений ГУЗ «Воронежской областной клинической больницы №1» в последние годы (2004-2006) они составляли 9,3-11% от общего количества госпитализированных больных, при этом летальность составила 14,7 - 15,1%, уступающая по численности только смертельным исходам отравлений ядами растительного происхождения (грибами - бледной поганкой)

В патогенезе токсического действия прижигающих жидкостей (в основном это органические и минеральные щелочи и кислоты) отмечается местный деструктивный эффект - коагуляционный (кислоты) и колликвационный (щелочи) некроз эпителия верхнего отдела пищеварительного тракта с развитием ожоговой болезни со всеми присущими ей осложнениями, ожоговый шок, эндотоксикоз, пищеводно-желудочные кровотечения, инфекционные осложнения Кроме того, резорбтивное действие кислых радикалов органических кислот вызывает гемолиз эритроцитов и острый гемоглобинурийный нефроз Это значительно утяжеляет химическую травму вследствие ее многокомпонентности (Лужников Е А, 1999)

Особую трудность представляет проведение адекватной оценки тяжести состояния таких больных, поскольку все известные в реаниматологии шкалы тяжести (APACH II, SAPS II, шкала комы Глазго и пр) имеют ретроспективный характер, не учитывают особенностей токсикантов В связи с чем, невозможно определить прогноз заболевания в самом начале, что необходимо для определения комплекса интенсивной терапии (Р Hantson, 2006)

В последнее время внимание исследователей привлекают функциональные методы оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у больных с острыми отравлениями (В Г Сенцов, К М Брусин, В В Меледин, 1999-2003, В. И. Воробьев 2005) ВНС имеет большое значение в формировании защитных и адаптационных реакций организма на воздействие внешних факторов, в том числе и токсичных веществ В работах Р М Баевского (1984) было доказано, что с помощью математических методов анализа основных статистических характеристик сердечного ритма (МАРС) можно определить состояние и динамику адаптационных реакций ВНС. Вместе с тем, в современной отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют данные по изучению ВНС у больных с отравлениями прижигающими жидкостями, не освещен и вопрос об изменении вегетативного гомеостаза в зависимости от тяжести заболевания, не разработаны критерии оценки эффективности проводимого лечения, что послужило обоснованием цели и задач данного исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Усовершенствование диагностики и интенсивной терапии больных с острыми отравлениями прижигающими жидкостями путем динамической оценки степени их тяжести, прогноза и эффективности лечения с помощью мониторинга данных математического анализа ритма сердца (МАРС)

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 Изучить характер вегетативных нарушений у больных с острыми отравлениями прижигающими веществами

2 Оценить состояние вегетативного гомеостаза в зависимости от степени тяжести отравлений, распространенности химического ожога верхних отделов пищеварительного тракта.

3 Выявить изменения ВНС у больных с сочетанным приемом этилового алкоголя

4. Разработать комплекс наиболее информативных критериев для оценки тяжести и прогноза отравлений прижигающими веществами (по данным мониторинга математического анализа ритма сердца).

5 Обосновать возможность применения математического анализа ритма сердца для оценки эффективности интенсивной терапии при данной патологии

Научная новизна.

Впервые в условиях клинических исследований (130 больных) выявлен характер изменений вегетативной регуляции при отравлениях прижигающими веществами

Установлено, что в первые часы после приема токсиканта отмечается гиперсимпатикотония, обусловленная повышением тонуса симпатического отдела ВНС и снижением активности парасимпатического.

Определена зависимость изменений ВНС от тяжести состояния больного, времени с момента отравления, наличия гемолиза и алкоголя в крови, степени ожога верхних отделов пищеварительного тракта, а также причины отравления

Показано, что преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС, свидетельствует о срыве адаптацтонно-компенсаторных механизмов и о возможном неблагоприятном исходе заболевания

Практическая ценность.

Основные параметры, характеризующие состояние вегетативной нервной системы и динамику вегетативных адаптационных реакций, могут быть использованы для оценки степени тяжести отравлений прижигающими веществами, эффективности проводимой интенсивной терапии и прогноза результатов лечения больных в стационаре. Определены статистические параметры ритма сердца, характерные для отравлений прижигающими веществами средней тяжести, а также тяжелой и крайне тяжелой степени

Апробация работы.

Материалы настоящего исследования представлены на совместных клинических конференциях анестезиолого-реанимационного центра ГУЗ

«Воронежская областная клиническая больница №1» (2005-2006), заседаниях Воронежского областного общества анестезиологов и реаниматологов (2007), городских и областных научно-практических конференциях по актуальным вопросам оказания анестезиолого-реанимационной помощи (2006-2007), а также на пятой Московской ассамблее «Здоровье столицы» 14-15 декабря 2006, расширенного межкафедрального совещания кафедр анестезиологии и реаниматологии ВГМА им. H.H. Бурденко, анестезиологии и реаниматологии ИПМО ВГМА им Н Н Бурденко, терапии №1 с курсом кардиологии ИПМО ВГМА им. Н.Н Бурденко 24 декабря 2007г

Внедрение результатов работы.

Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений реанимации №2 и центра по лечению острых отравлений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», в учебный процесс на кафедрах анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», анестезиологии и реаниматологии ИПМО ГОУ ВПО «ВГМА им Н.Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы в центральной и местной печати, в том числе - 2 - в издании, рекомендованном ВАК РФ, зарегистрировано 2 рационализаторских предложения

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Острые отравления прижигающими жидкостями вызывают изменения вегетативной нервной системы, характер и выраженность которых зависит от степени тяжести отравления, глубины химического ожога верхних отделов пищеварительного тракта, уровня свободного гемоглобина и алкоголя в крови, а также времени с момента отравления и причины отравления

2 Преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС свидетельствует о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов и неблагоприятном прогнозе заболевания

3 Проведение комплексной терапии больным с острыми отравлениями прижигающими жидкостями приводит к восстановлению показателей ВНС. В случае неэффективного лечения показатели, характеризующие состояние симпатического отдела ВНС (АМо и ИН) остаются без существенных изменений или увеличиваются, поэтому МАРС помогает выбрать наиболее рациональное лечение

Объем и структура работы.

Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 41 таблицами Библиографический указатель содержит 93 источника (66- отечественных и 27 - зарубежных авторов)

Работа выполнена на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии ВГМА им Н Н Бурденко (зав. кафедрой доктор медицинских наук, профессор Лаврентьев А.А) и центра по лечению острых отравлений ГУЗ «Воронежской областной клинической больницы №1» (главный врач доктор медицинских наук, профессор Эктов В Н, заведующий центром по лечению острых отравлений Сертаков А В )

Материалы и методы исследования.

Настоящая работа основана на анализе материала, полученного при комплексном исследовании больных, находившихся на стационарном лечении в центре острых отравлений ГУЗ «Воронежской областной клинической больницы №1» в 2004-2006 г г Использованы данные 130 историй болезни (учетная форма №3), электрокардиограмм и кардиоинтервалограмм в динамике

Среди госпитализированных больных с отравлением уксусной кислотой 70% - 53 человека, нашатырным спиртом -35, неорганическими и органическими кислотами- 9 (серной - 4, азотной кислотой - 1, щавелевой -1, муравьиной-1, плавиковой - 1, соляной -1), препаратами бытовой химии (моющими, чистящими, отбеливающими веществами)- 9, а также формалином- 1 Кроме этого отравления щелочью у 4 пациентов, перманганатом калия - 2, перекисью водорода - 2, раствором йода- 2. В 13 случаях прижигающее вещество осталось неизвестным

Таблица 1

Распределение больных с отравлением прижигающими веществами по полу и возрасту_

Возраст Мужчины Женщины Всего

До 20 лет 2 2 4

21-30 4 3 7

31-40 9 5 14

41-50 26 9 35

51-60 22 5 27

61-70 15 8 23

Стяпптр 70 12 К 20

Всего 90 40 130

Женщины составили 30,8% (40), мужчины - 69,2% (90)

Наибольшее количество пострадавших в возрасте 41-50 лет (26,9%), наименьшее - в возрастных периодах до 20 лет (3,1%) и 21-30 лет (5,4%)

Все случаи отравлений веществами прижигающего действия относились к бытовым и связаны со случайным характером приема едких веществ (82 больных), либо с приемом с суицидальной целью (45) В 3 случаях причина отравления неизвестна В 64 случаях (49,2%) прием прижигающего вещества осуществлялся в сочетании с алкоголем, у 3 пациентов (2,3%) с суицидальным отравлением качественно в крови и моче обнаружены бензодиа-зепины

115 человек (88,5%) доставлены в стационар машиной скорой помощи В порядке самообращения - 15 , что составило 11,5% Большинству

больных (70,8%) специализированная помощь оказывалась в первые 8 часов с момента отравления

Всем больным с отравлением прижигающими жидкостями проводили комплексное лечение, включающие меры, направленные на быстрое удаление токсиканта из желудочно-кишечного тракта, местное лечение химического ожога и коррекцию нарушений систем и органов, развивающихся при ожоговой болезни.

Наличие сопутствующих заболеваний оказывало влияние на течение острого отравления. Наиболее часто больные страдали хроническим алкоголизмом (41% мужчин и 25% женщин), различными заболеваниями ЦНС и сердечно-сосудистой системы (13,3% и 25% соответственно) Сопутствующие заболевания отсутствовали у 30% мужчин и 20% женщин

При отравлении веществами прижигающего действия для определения тяжести состояния использовали классификацию, предложенную академиком Е А Лужниковым (2000 г) Следуя этой классификации по клиническому течению, отравления были среднетяжелой у 22,3 % (29 человек) и тяжелой -77,7% (80-человек) степени Они оставили основную группу больных Из 130 больных заболевание закончилось выздоровлением у 109 (83,8%) пациентов В 21 случае (16,2%) отмечался летальный исход В дальнейшем эти пациенты составили группу крайне тяжелых больных Наибольшая летальность отмечалась в группе больных с отравлением уксусной кислотой, при этом прием вещества происходил преимущественно с суицидальной целью

В контрольную группу вошло 15 здоровых людей (студенты и клинические ординаторы)

Во всех случаях наблюдений, закончившихся летальным исходом, на основании протоколов судебно- медицинского вскрытия были проанализированы непосредственные причины смерти, которыми являлись интоксикация и экзотоксический шок, пневмония, желудочно-кишечное кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии, нарастание сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности в результате обострения основного заболевания

В соответствии с целями и задачами работы программу исследования составили, химико-токсикологическое исследование, инструментальные методы исследования и клинико-биохимические исследования

Наличие бензодиазепинов в моче (качественно) определяли методом тонкослойной хроматографии; содержание этанола и других высших спиртов определялось унифицированной методикой на аппарате MTX (малогабаритный газовый хроматограф).

Для эндоскопического исследования использовали волоконнооптиче-ские эндоскопы- гастродуоденоскоп «Пучок МТ-11», фирма ЛОМО (Россия), ГДБВО-4 фирма ЛОМО (Россия), FG-29 Н, UGI-F-7, фирма «Фуджинон» (Япония), XQ20, XQ30, XQ40 фирма «Олимпус» (Япония) Для работы с эн-дофиброскопами использовали источники холодного света CLE-4 U, CLE-10, МТ-225, ОГВО-1

У всех больных для оценки состояния вегетативной нервной системы использовался метод математического анализа ритма сердца (МАРС) по РМ Баевскому. Регистрация показателей МАРС проводилась с помощью компьютера-кардиомонитора «ЭЛОН-001М2»,основным принципом работы которого является методика вариационной пульсометрии, использующая статистическую оценку динамического ряда кардиоинтервалов (КИ) В качестве КИ используются Я-Я интервалы ЭКГ, регистрируемые прибором в одном из стандартных отведений Распределение длительности кардиоинтервалограм-мы характеризуется следующими параметрами математическое ожидание-мода (Мо), амплитуда моды - (АМо), вариационный размах (АХ) и индекс напряжения регуляторных систем (ИН). Эти показатели являются общепринятыми, и в отношении их медицинской интерпретации не существует заметных разногласий В контрольной группе регистрация показателей проводилась однократно, а в основной группе при поступлении, на первые, третьи и пятые сутки

Для оценки изменений сердечно-сосудистой системы проводилось исследование ЭКГ. Регистрация ЭКГ осуществлялась в 3-х стандартных, 3-х усиленных однополюсных от конечностей и 6 грудных отведениях ЭКГ записывали при скорости движения ленты 50 мм/с При анализе ЭКГ особо выделяли метаболические изменения миокарда (неотчетливые, умеренно выраженные и отчетливые).

Всем больным при поступлении в центр острых отравлений для определения степени тяжести отравления проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование

Кроме этого осуществлялась оценка неспецифических адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов Работами Л X Гаркави с соавт (1996 г) было доказано, что лейкоцитарная формула и, прежде всего, процентное содержание лимфоцитов, определяет тип адаптационной реакции и может служить показателем функционального состояния организма Остальные форменные элементы и общее количество лейкоцитов говорят о гармоничности или степени напряженности реакции

В результате анализа лейкоцитарной формулы авторами были получены 5 отдельных кластеров для каждой возрастной группы, соответствующих комплексам изменений в организме при 5 общих адаптационных реакциях (стресса, тренировки, спокойной активации, повышенной активации и переактивации)

Дополнительные клинико-биохимические исследования крови включали определение по общепринятым методикам следующих показателей содержание общего бежа, альбумина и глобулинов (белковый обмен), глюкозы (углеводный обмен), желчных пигментов (билирубина), исследовали энзимный спектр (АсАт и АлАт), содержание в крови мочевины, креатинина, а также уровень гемолиза и электролитного состава (калия и натрия)

Полученный в работе цифровой материал обработан статистически с помощью непараметрического критерия Вилкоксона, Манна-Уитни (II) (ЕВГублер, А АГенкин, 1995) Статистические расчёты произведены с по-

мохцью специальной программы SPSS - версия 8 0. Сравнение достоверности различий в частотах наличия признаков в двух группах больных проводили методом точной вероятности Фишера, используя таблицу сопряженности 2x2

Кроме того, с целью определения особенностей ответной реакции организма на острые отравления прижигающими веществами проведен факторный анализ лабораторных и клинических признаков заболевания (В.H Дага-ев, ЕА Лужников, В.И Казачков, 2001)

Результаты исследования и их обсуждение.

Изучено состояние вегетативной нервной системы (ВНС) у 101 больных в возрасте от 15 до 82 лет с отравлениями веществами прижигающего действия (табл 2)

Таблица 2

Изменение показателей КИГ у больных

Показатели Контрольная группа п -15 Тяжелая степень п-75 А % Среднетяаселая степень п-26 А%

Mo, сек 0,723±0,048 0,65+0,01 -9,72 0, 0,713±0,04 -1,39

АМо, % 27,30±8,10 40,88±1,80* 49,74 31,44±1,59 15,16

ДХ, сек 0,153+0,03 0,06±0,05* -60,0 0,099+0,009* -33,3

ИН, уел ед 122,7±2б,2 824,57±65,5* 572,0 410,92±96,5* 234,9

Примечание * - р < 0,05

При поступлении в стационар у всех больных преобладала гиперсим-патикотония, обусловленная повышением активности симпатического отдела ВНС и снижением тонуса парасимпатического Это характеризовалось увеличением значений показателей амплитуды моды (АМо), индекса напряжения (ИН), а также снижением вариационного размаха (ДХ). При этом, чем тяжелее было состояние больного, тем более выражена гиперсимпатическая

рСоКЦИЯ ОрГаНиЗши!

Однако, в 9(12%) случаях тяжелых и 3(11,5%) среднетяжелых пациентов отмечался ваготонический эффект, при этом вышеперечисленные показатели менялись в следующих пределах уменьшалась АМо 14-17% и ИН до 50,1-30,1 уел ед, увеличивался ДХ до 0,28-0,32 сек С началом инфузион-ной терапии, назначением обезболивающих препаратов и симптоматического лечения у этих лиц в дальнейшем преобладала гиперсимпатикотоническая реакция

Сравнение показателей КИГ у больных, поступивших в тяжелом состоянии в зависимости от времении с момента отравления до поступления в специализированный стационар, а также наличия гемолиза позволили выявить следующее При позднем поступлении (более 8 часов с момента отравления) гиперсимпатикотония усиливалась Это подтверждалось увеличением

ИН, при этом тонус симпатического отдела ВНС оставался без изменений, а активность парасимпатического недостоверно уменьшалась.

С увеличением гемолиза в крови усиливались явления гиперсимпати-котонии, что характеризовалось одновременным повышением тонуса симпатического отдела ВНС и снижением парасимпатического Следует отметить, что в группе больных с гемолизом 6,89±0,8 высокий ИН свидетельствовал о выраженном напряжении компенсаторных механизмов, а в группе с гемолизом 18,68+2,39 компенсаторные механизмы были на уровне срыва адаптации Наиболее важным повреждающим фактором, имеющим большое значение в патогенезе отравлений веществами прижигающего действия, является наличие химического ожога слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта При поступлении в стационар у всех больных (100%) отмечался поверхностный ожог ротовой полости, а у 73(91,25%) пациентов, поступивших в тяжелом и у 20(69,0%) пациентов в среднетяжелом состоянии -ожог языка и губ Были выделены следующие группы пациентов в первую вошли 30 пациентов, у которых не смогли провести первичную диагностическую фиброэзофагогастродуоденоскопию из-за выраженного отека ротоглотки Однако при повторном исследовании через 3- 5 дней у 19 пациентов ожог пищевода и желудка не определялся, а в 11 случаях были выявлены ожог пищевода (или желудка) I степени Следующие группы составили 23 пациента, у которых при первом исследовании определялся ожог пищевода и желудка II степени и 8 человек с ожогом пищевода и (или) желудка III степени

Выявлено, что существует прямая зависимость между выраженностью гиперсимпатикотонии и степенью химического ожога слизистой желудочно-кишечного тракта Чем тяжелее ожог, тем гиперсимпатикотония более отчетливая Это характеризовалось увеличением показателей АМо и ИН и снижением ДХ Кроме того у 19 пациентов, у которых ожог диагностирован не был, напряжение компенсаторных механизмов (ИН) было наименьшим

Большое значение в течение отравлений веществами прижигающего действия имеет наличие этилового алкоголя в крови В 41 случаях прием токсиканта осуществлялся на фоне алкогольного опьянения, и пациенты были доставлены в первые часы с момента отравления В связи с этим были исследованы показатели КИГ зависимости от концентрации этанола в крови При сочетанном приеме прижигающего вещества и алкоголя у больных имела место гиперсимпатикотония, степень выраженности которой находилась в зависимости от уровня алкоголя в крови. У больных, поступивших в состоянии легкого алкогольного опьянения (этанол в крови 0,45 ± 0,03 г/л) явления гиперсимпатикотонии были выше по сравнению со средними показателями в группе пациентов, госпитализированных в ранние сроки Это характеризовалось незначительным увеличением АМо, ИН и уменьшением ДХ С повышением концентрации этанола в крови до 1,52±0,07 г/л гиперсимпатикотония была наименее выражена, что проявлялось достоверным снижением ИН по сравнению с предыдущей группой Однако, с увеличением концентрации этанола до 2,42±0,1 г/л явления гиперсимпатикотонии постепенно усиливались При критических и смертельных концентрациях этанола в крови (3,60+

0,28 г/л) наблюдались явления гиперсимпатикотонии, при которых отмечалось наиболее выраженное напряжение компенсаторных механизмов

Полученные результаты можно объяснить следующим образом Известно, что алкоголь обладает обезболивающим эффектом. При определенной концентрации этанола, возможно, его «лечебное», обезболивающее, действие, которое уменьшает активность симпатического отдела ВНС и обладает антистрессорным воздействием Однако, если концентрация алкоголя превышает 3 г/л, проявляется его токсический эффект, которое ухудшает состояние компенсаторных механизмов, приводя их к истощению

Особый интерес вызывает зависимость тяжести отравления от причины приема токсичного вещества Проведено сравнение изменений показателей КИГ в двух группах больных - со случайным и преднамеренным приемом прижигающих жидкостей При преднамеренном (суицидальном) отравлении организм отвечает более выраженной гиперсимпатикотонией. Это проявляется увеличением АМо и ИН, и незначительным снижением АХ Полученные данные свидетельствуют о высоком напряжении компенсаторных механизмов в этой группе Подобное явление можно объяснить тем, что больные, совершающие суицидальную попытку (в данном случае прием прижигающих жидкостей) находятся в состоянии психо-эмоционального стресса, который оказывает дополнительное повреждающее действие, вследствие чего усиливается напряжение компенсаторных механизмов ВНС

При поступлении в стационар проведено исследование показателей ВНС у погибших больных (табл 3) Полученные данные сравнивались с результатами контрольной группы и выжившими пациентами с тяжелым отравлением

Из представленной таблицы следует, что средние величины показателей КИГ свидетельствовали о выраженной гиперсимпатикотонии за счет увеличения активности симпатического отдела ВНС и уменьшением тонуса парасимпатического, а также о резком напряжении адаптационно-компенсатоных механизмов Это проявлялось достоверным увеличением показателей АМо и ИН и снижением ДХ по сравнению с контрольной группой Однако обращал на себя внимание большой размах этих величин, что нашло отражение в ± т Подобное явление связано с тем, что у 6 пациентов из 21 наблюдался ваготонический эффект. Это проявлялось уменьшением АМо на 18-20% и ИН до 47,25-105,7 уел ед, и повышением ДХ - 0,23-0,28 сек Появление ваготонической реакции свидетельствовало о крайне тяжелом состоянии больных, обусловленного явлениями интоксикации и экзотоксиче-ского шока

В тех случаях, когда причиной смерти были интоксикация и экзоток-сический шок (8 больных), продолжительность жизни составила 1,62+0,04 суток, если же причиной смерти были осложнения, сопутствующие заболевания - продолжительность жизни составила 9,70+0,52 суток В первой группе больных наблюдалась более выраженная гиперсимпатикотония, чем во второй. Это проявлялось более высокими показателями АМо и ИН по срав-

нению друг с другом, а также со средними показателями КИГ у погибших больных

Таблица 3

Изменение показателей КИГ у погибших больных с отравлением веществами прижигающего действия.

Показатели Контрольная группа п-15 Тяжелая степень п-75 Погибшие больные п-21 А %1 Д%2

Мо,сек 0,723 ±0,048 0,65+ 0,01 0,603± 0,027 -16,25 -7,23

АМо,% 27,30±8,10 40,88±1,80 48,95±6,0* 79,30 19,76

ДХ, сек 0 153±0,03 0,06±0,05 0,073±0,001* -53,3 21,6

ИН, уел ед. 122,7+26,2 824,57±65,5 1363,41214,6* 1011,16 65,34

Примечание * - р < 0,05.

Сравнение показателей КИГ у погибших больных в зависимости от продолжительности жизни в стационаре позволили выявить следующее (табл. 4).

Таблица 4

Изменение показателей КИГ у погибших больных с отравлением веществами прижигающего действия в зависимости от причины смерти

Показатели Средние Данные Причины смерти

Интоксикация, шок Д% Осложнения Д%

Мо, сек 0,603±0,027 0,611±0,056 1,33 0,588±0,026 -2,48

Амо,% 48,95+3,60 54,25+6,17 10,82 47,30+4,49 -3,37

ДХ, сек 0,033±0,001 0,034±0,003 3,03 0,04±0,001 21,2

ИН, уел ед 1363,4±214,6 1705,3±405,1* 25,08 1235,0±230,6 -9,41

Примечание * - р < 0,05

При отравлении веществами прижигающего действия сердечнососудистая система является одной из тех систем, в которой уже с первых минут регистрируются изменения, требующие быстрой коррекции При поступлении у больных отмечалась тахикардия, частота сердечных сокращений

Лтттп» таи* пгтта ттаъж тсг\т/*апла ллл1>лгггщл Йлттттттту Т^п^омтгпсг пл_ииппх*л»«7

иииш 1^1»! МШШУ) ЛЧРЧУЛ ХЛа/ДЛ.Ъ'УД^«^ уиу А V 1 и/ЪППМрДх!/*) (XV UZíl^J^tXiЧi\y^rxJ 9

является клиническим проявлением гиперсимпатикотонии

Артериальное давление АД (систолическое и диастолическое) изменялось в больших пределах. Средние величины АД у больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии, свидетельствовали о гипотонической реакции Следует отметить, что в 4(19%) случаях оно было в пределах 40-75 мм рт ст, а у 2 пациентов (9,5%) наблюдался синдром бесконечного тона Это свидетельствовало о наличии экзотоксического шока и значительном нарушении тонуса сосудистой стенки

Средние показатели артериального давления больных, поступивших в тяжелом (82 человека) и среднетяжелом (23 человека) состоянии были в пределах нормы и достоверно не отличались между собой Однако, следует от-

метить повышение АД сист (160-200 мм рт. ст) в 6 тяжелых (7,5%) и 4(13,8%) среднетяжелых случаях

Исследование ЭКГ, проводимое в первые сутки с момента отравления у 117 больных, позволило выявить преобладание синусовой тахикардии, изменений метаболического характера разной степени выраженности (от неотчетливых до отчетливых). Кроме этого, у больных, поступивших в крайне тяжелом и тяжелом состоянии, определялись признаки вегетативной дезре-гуляции, что характеризовалось наличием неполной блокады левой и правой ножек пучка Гиса. У 2 больных отмечалась гипокалиемия. Чем тяжелее было отравление, тем чаще регистрировались данные изменения

Исследование общего анализа крови показали, что количество эритроцитов и гемоглобин у больных практически не отличался от контрольной группы Отмечалось повышение лейкоцитов и значительное изменение лейкоцитарной формулы с достоверным увеличением палочко-ядерных, а также некоторым увеличением сегментоядерных нейтрофилов и уменьшением лимфоцитов, которое прямо коррелировало со степенью тяжести отравления У всех больных определялось увеличение СОЭ. Таким образом, увеличение количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов с одной стороны и уменьшение числа лимфоцитов с другой можно расценивать как реакцию организма на острый химический стресс Об этом же свидетельствует и повышение коэффициента Н/Л (соотношение нейтрофилов к лимфоцитам)

Пользуясь методикой, предложенной Гаркави Л.Х.(199б г), проведена оценка адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов в клиническом анализе крови. Для этого сопоставляли лейкоцитарную формулу каждого больного с полученными автором критериями адаптационных реакций. Полученные данные свидетельствовали о том, что у больных, поступивших в крайне тяжелом и тяжелом состоянии в 83,3-96,4% отмечалась реакция стресса, и у 3,6-16,7% больных реакция тренировки При отравлении средней степени тяжести реакцией стресса ответили только 50% поступивших больных, 36,4% - реакцией тренировки, 9,1% - спокойной и 4,5% - повышенной активацией.

Сравнение показателей общего анализа крови в зависимости от времени с момента отравления и характера приема прижигающих жидкостей показало, что наиболее выраженные изменения были при позднем обращении (более 8 часов) и у «суицидальных» пациентов Это проявлялось уменьшением количества лимфоцитов (уровень нейтрофилов достоверно не изменялся) и повышением СОЭ, при этом коэффициент И/Л увеличивался

Оценка адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов в группе тяжелых больных определила, что наиболее часто реакция стресса определялась у больных с концентрацией этанола в крови более 3 г/л, а также при позднем обращении (поступлении) и в группе «суицидальных» пациентов

Для более полной оценки тяжести состояния больных с отравлением прижигающими жидкостями проводилось биохимическое исследование крови

При поступлении в стационар у пациентов уровень общего белка и альбумина не отличался от нормальных показателей По-видимому, это связано с проведением инфузионной терапии, в состав которой входили при данной патологии белковые препараты, а также жировые эмульсии амино-плазмаль 15%-500мл, липофундин 205-500мл, инфезол 100-500 мл В дальнейшем, с развитием ожоговой болезни эти показатели снижались Особый интерес представляло изменение активности ферментов АлАт и АсАт. При этом, у больных, поступивших в среднетяжелом состоянии АлАт был в пределах нормы, а АсАт незначительно повышен У крайне тяжелых и тяжелых больных отмечено одновременное повышение АлАт и АсАт, при этом уровень общего билирубина не изменялся В момент поступления средние величины мочевины превышали нормальные показатели, при этом, чем тяжелее было отравление, тем они были больше Увеличение креатинина наблюдалось практически у всех крайне тяжелых и тяжелых больных

С целью определения ответной реакции организма на острое отравление прижигающими веществами нами проведен факторный анализ лабораторных и клинических признаков в двух группах больных поступивших в тяжелом состоянии (табл 5) и у погибших пациентов (табл 6) Факторные нагрузки ниже 0,4 не учитывались Факторизация признаков разделила симптомокомплекс на шесть факторов, первые четыре из них являлись наиболее значимыми

У выживших больных, поступивших в тяжелом и среднетяжелом состоянии, первый фактор объединял показатели, определяющие изменение вегетативной нервной системы - мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (ДХ) и индекс напряжения (ИН) Регистрация последовательных кардиоинтервалов (КИ) и дальнейшая обработка полученных данных позволила в ранние сроки выявить преимущество симпатического или парасимпатического отдела ВНС Именно они отражали характер адаптационно- приспособительных реакций организма и характеризовали состояние стресса

Второй фактор указывал на то, что наличие гемолиза, алкоголя в крови и моче, а также возраст больного оказывает непосредственное влияние на тяжесть его состояния, что еще раз подтверждается данным исследованием Тем не менее, роль алкоголя в определении тяжести состояния больных изучена недостаточно Малые дозы (при концентрации этанола в крови до 1,52+ 0,07 г/л) оказывают «лечебное», обезболивающее, действие и обладают анти-стрессорным эффектом Однако концентрация алкоголя, превышающая 3 г/л, ухудшает состояние компенсаторных механизмов, приводя их к истощению В третьем факторе большую нагрузку имели параметры, определяющие изменение данных общего анализа крови, в частности лейкоцитарной формулы, что свидетельствовало о сохранении реакции стресса, которая поддерживалась, в том числе, и течением воспалительного процесса (наличием химического ожога верхних отделов желудочно-кишечного тракта) Это характеризовалось повышением значимости таких показателей как сегментоя-дерные нейтрофилы (С/Я), лимфоциты и их соотношением (Н/Л)

Четвертый фактор - свидетельствовал о влиянии уровня гемоглоби-немии, что подтверждалось объединением таких показателей как количество эритроцитов, гемоглобина и СОЭ

Таблица 5

Матрица факторных нагрузок у больных с тяжелым отравлением веществами прижигающего действия_

№№ Признаки Факторы

1 2 3 4 5 6

1 Возраст 0,58

2 Пол 0,47

3 Время 0,59

4 ЧСС 0,57

5 АД сист -0,80

6 АД диаст -0,89

7 Гемолиз (кровь) 0,89 0,89

8 Гемолиз (моча) 0,71 0,71

9 Алкоголь (кровь) -0,92

10 Алкоголь ( моча) -0,89

11 Эритроциты 0,81

12 Гемоглобин 0,70

13 Лейкоциты -0,56 0,48

14 ТУЯ

15 С/Я -0,81

16 Эозинофилы 0,67

17 Лимфоциты 0,86

18 Моноциты

19 СОЭ -0,74 j

20 н/л -0,80

21 Мо -0,61

22 Амо 0,85

23 ДХ -0,83

24 ИН 0,93

25 Общий белок 0,72

26 Мочевина -0,84

27 Креатинин -0,89

27 Общий билирубин 0,44

29 Глюкоза -0,51

У погибших больных факторная структура демонстрировала следующее (табл 6) Первый фактор указывал на ведущее значение в танатогенезе наличия гемолиза, а также повреждения почек (повышение уровней креати-нина, и мочевины, снижения общего белка) Кроме этого он включал изменение тех показателей общего анализа крови, которые отвечают за уровень стресса (палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы)

Во втором факторе наибольшая нагрузка приходилась на показатели вегетативной нервной системы, отвечающие за состояние адаптационно-компенсаторных механизмов. Это подтверждалось отклонением от нормы Мо, АМо, АХ и ИН Следует отметить, что здесь обнаружилось большее влияние на тяжесть отравления алкоголя в крови и моче по сравнению с группой выживших больных

Таблица 6

Матрица факторных нагрузок при острых отравлениях

веществами прижигающего действия у погибших больных

№№ Признаки Факторы

1 2 3 4 5 6

1 Возраст

2 Пол 0,66

3 Время 0,76

4 ЧСС

5 АД сист 0,94

6 АД диаст 0,97

7 Гемолиз ( кровь) 0,89

8 Гемолиз (моча) 0,71

9 Алкоголь (кровь) 0,61

10 Алкоголь ( моча) 0,59

11 Эритроциты 0,95

12 Гемоглобин 0,94

13 Лейкоциты 0,69

14 П/Я -0,87

15 С/Я 0,90

16 Эозинофилы -0,74

17 Лимфоциты -0,42 -0,73

18 Моноциты

19 СОЭ -0,42 0,48

20 н/л

21 Мо -0,82

22 АМо 0,88

23 ДХ -0,89

24 ИН 0,93

25 Общий белок 0,55 0,49 -0,40

26 Мочевина -0,54 -0,54

27 Креатинин -0,75

27 Общий билирубин 0,79

29 Глюкоза 0,90

Третий фактор свидетельствовал о вовлечение в танатогенез нарушений функции сердечно-сосудистой системы, т.к повышалась значимость АД сист иАДдиаст

Четвертый фактор объединял показатели, характеризующие изменения печени (повышение общего билирубина) и поджелудочной железы (увеличение содержания глюкозы).

Необходимо отметить, что в критическом состоянии больного каждая физиологическая система может одновременно выполнять множество функ-

ций и поэтому участвовать в разных механизмах танатогенеза Это значительно усложняет трактовку результатов инструментального и лабораторного исследования.

В результате проведенного лечения у больных с отравлением прижигающими жидкостями происходило восстановление вегетативной нервной системы (табл. 7)

Таблица 7

Изменение показателей КИТ у больных с отравлением прижигающими жидкостями

в зависимости от тяжести отравления до и после комплексной терапии

Степень тяжести Показатели При поступлении 2 сутки \%

Тяжелая степень Мо, сек 0,65±0,01 0,68±0,033 4,61

АМо,% 40,88±1,80 34,66±2,65 -15,21

ДХ,сек 0,06±0,05 0,122±0,057* 103,3

ИН, уел ед 824,57±65,5 391,03±111,1* -53,58

Средне-тяжелая степень Мо, сек 0,713+0,04 0,82±0,033 15,1

АМо,% 31,44±1,59 31,50+1,88 0,19

ДХ,сек 0,099±0,009 0,09±0,009 -9,1

ИН, уел ед 410,92±96,5 215,85±25 5* -47,47

Примечание * - р < 0,05

Контрольная группа- Мо - 0,723±0,048 сек, АМо - 27,30±8,10%, ДХ -0,153± 0,03 сек., ИН - 122,7±26,2 уел ед

Из таблицы 7 следует, что во всех группах уменьшалась гиперсимпа-тикотония за счет снижения активности симпатического отдела ВНС и повышения тонуса парасимпатичекого Это характеризовалось у тяжелых больных снижением показателей АМо и ИН и увеличением ДХ, при этом изменение ИН и ДХ были достоверными Одновременно с этим уменьшалась степень напряжения компенсаторных механизмов, о чем можно судить также по снижению ИН У пациентов, поступивших в состоянии средней тяжести, гнижрнир гипепгимпятикптонии постигалось упежением частоты сеплечных

----- — А •/ Л. л.

сокращений Об этом свидетельствовало увеличение Мо Показатели АМо и ДХ практически оставались без изменений У этих пациентов также уменьшалась степень напряжения компенсаторных механизмов, о чем можно судить по снижению ИН

Проведение комплексного лечения позволило в течение 3-5 дней уменьшить или устранить расстройства обменных процессов в сердечной мышце.

При проведение комплексной интенсивной терапии у больных происходила нормализация общего анализа крови Это характеризовалось достоверным уменьшением количества нейтрофилов как палочкоядерных, так и сегментоядерных и повышением числа лимфоцитов. Помимо этого обращало внимание увеличение числа эозинофилов и моноцитов

После проведенной комплексной терапии у больных значительно изменилась формула белой крови (при оценке состояния адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов) (табл 8) уменьшилось количество пациентов с реакцией стресса (достоверно с 96,4% до 56,1% при тяжелом отравлении и с 50% до 40- при средне тяжелом), а также увеличилось число больных с реакцией тренировки, спокойной и повышенной активации Все это свидетельствует о благоприятном прогнозе заболевания и эффективности проведенного лечения

Таблица 8

Состояние адаптационных реакций

Степень Тяжести Реакция стресса Реакция тренировки Реакция спокойной активации Реакция повышенной активации Переактивация

Тяжелая (до лечения) п- 56 96,4% (54) 3,6% (2)

Тяжелая (после лечения) н — 66 56,1%(37) 21,2%(14) 13,6%(9) 9,1%(6)

Среднетяжелая (до лечения) а-22 50% (11) 36,4% (8) 9,1% (2) 4,5%(1)

Среднетяжелая (после лечения) п -20 40%(8) 25%(5) 25%(5) 10%(2)

Дальнейшее исследование биохимических показателей крови в динамике (до и после проводимого лечения) позволили выявить следующее общий белок, альбумины и глобулины практически не изменялись и были в пределах нормы Обращало внимание достоверное увеличение активности АсАт и тенденция к увеличению АлАт, при этом общий билирубин оставался в пределах нормы Подобное явление можно объяснить с одной стороны проявлениями гепатопатии, а с другой - длительными по времени назначениями отдельных обезболивающих препаратов, относящихся к. 1 руине парки 1 пче-ских и нестероидных противовоспалительных средств, которые могут увеличивать активность энзимов без повышения уровня общего билирубина (В. С Камышников, 2007)

Под воздействием проводимого лечения происходило недостоверное уменьшение уровня креатинина, при этом мочевина достоверно не менялась Также достоверно не менялся уровень глюкозы в крови Электролиты были в пределах нормы

Дальнейшее исследование показало, что восстановление биохимических показателей крови у больных с отравлениями прижигающими жидкостями происходило постепенно и зависело от тяжести отравления, сопутствующих заболеваний и скорости заживления поврежденной слизистой пищевода и желудка.

Исследование вегетативной нервной системы у погибших больных в динамике показало, что при поступлении состояние ВНС было на одинаковом исходном уровне (табл. 9). Только у одних больных явления гиперсим-патикотонии прогрессивно усиливались ко вторым, а особенно к третьим суткам) за счет уменьшения активности парасимпатического отдела и незначительного повышения тонуса симпатического Это проявлялось в тенденции к увеличению АМо и достоверным увеличением ИН с одновременным достоверным снижением ЛХ У других же больных было характерно незначительное увеличение гиперсимпатикотонии ко вторым суткам и смена реакции ВНС (появление ваготонического эффекта) к третьим суткам По данным КИГ это в дальнейшем сменялось достоверным снижением АМо и ИН и повышением ДХ. Как в первом, так и во втором случае это свидетельствовало о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов и о неблагоприятном прогнозе заболевания

Таблица 9

Изменение КИГ у погибших больных в динамике_|__

Тип реакции Показатели Исход 2 сутки Д% 3 сутки Д%

Гиперсимпа- тикотоническая реакция Мо, сек 0,603± 0,027 0,578±0,072 -4,4 0,465±0,036* -22,9

АМо, % 48,95±3,60 48,0±8,34 0 52,0±6,5 6,33

ДХ, сек 0,073±0,001 0,058±0,002* -20,5 0,026+0,002* -64,38

ИН, уел ед 1363,4± 214,6 1741,5± 129,0* 27,73 2179,25+ 240,0* 59,83

Ваготоническая реакция Мо, сек 0,603+ 0,027 0,58±0,015 -3,8 0,698±0,065 15,75

АМо, % 48,95±3,60 59,00±4,93* 20,53 35,75+4,45* -26,97

ДХ, сек 0,073+0,001 0,030±0,0* -58,9 0,150±0,039* 105,4

ИН, уел ед 1363,4± 214,6 1693,9± 165,9* 24,24 277,65+79,59* -79,6

Примечание * - р < 0,05.

Регистрация ЭКГ в динамике у погибших больных позволила также выявить ухудшение некоторых показателей Это проявилось в увеличении количества больных с синусовой брадикардией (до 20%) и аритмией (до 26,6%), усилились метаболические изменения в миокарде (в большем проценте случаев были больные с отчетливыми изменениями в задней стенке 20%). Количество пациентов, у которых определялись снижение кровоснабжения в миокарде, гипертрофия левого желудочка и единичные экстрасистолы оставались прежним, что, по-видимому, связано с наличием сопутствующих заболеваний

Исследования общего анализа крови также позволило выявить отрицательную динамику по сравнению с показателями, полученными при поступлении у больных, отмечалась тенденция к снижению общего количества эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитов У всех погибших больных (100%) отмечалась стрессорная реакция лейкоцитарной формулы крови достоверно

увеличивалось число палочкоздерных нейтрофилов. При этом сегментоядер-ные нейтрофилы, моноциты и коэффициент Н/Л незначительно уменьшались, а лимфоциты незначительно увеличивались Особое значение имеет достоверное увеличение СОЭ, что свидетельствует о дальнейшем развитии воспалительного процесса, связанного с наличием химического ожога слизистой желудочно-кишечного тракта и появлением осложнений в виде пневмонии

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить полученные данные свидетельствуют о том, что изменение параметров, характеризующих состояние вегетативной нервной системы и динамику вегетативных адаптационных реакций, могут быть использованы для оценки тяжести отравлений прижигающими жидкостями, эффективности проводимой комплексной интенсивной терапии и прогноза результатов лечения больных в стационаре. Использование МАРС позволило выбрать рациональную терапию и снизить летальность до 4,6% в 2006-2007 гг в центре острых отравлений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» (для сравнения 2005г -14,7%, 2004г -15,1%, 2003г -17,9%)

ВЫВОДЫ

1. Острые отравления прижигающими жидкостями вызывают изменения вегетативной нервной системы, характер и выраженность которых зависит от степени тяжести отравления

2 Для отравлений прижигающими веществами характерно развитие гиперсимпатикотонии, обусловленной одновременным повышением тонуса симпатического отдела и снижением активности парасимпатического Степень гиперсимпатикотонии имеет прямую зависимость от глубины химического ожога верхних отделов пищеварительного тракта, уровня свободного гемоглобина, времени с момента отравления и характера отравления

3 При еочетанном прием? прижигающего вещества и япкогопя наименьшее напряжение компенсаторных механизмов регистрируется при концентрации этанола в крови - 1,52 ±0,07 г/л. При критических и смертельных концентрациях этанола в крови (3,60+0,28 г/л) отмечается наиболее выраженное напряжение компенсаторных механизмов, в связи с дополнительным токсическим воздействием самого алкоголя

4 Метод кардиоинтервалографии можно использовать для оценки степени тяжести и прогноза отравлений прижигающими веществами Отравлению средней тяжести соответствуют следующие показатели МАРС Мо - 0,713±0,04 сек, АМо - 31,44 ±1,59 %, ДХ- 0,099± 0,009 сек, ИН - 410,92 ± 96,5 уел ед, тяжелому - Мо - 0,65±0,01, АМо - 40,88 ±1,80 %, ДХ - 0,06± 0,005 сек, ИН - 834,57 ± 65,5 уел ед; крайне тяжелому - Мо - 0,603±0,027 сек, АМо-48,95 ±3,60 %, ДХ - 0,073±0,001 сек, ИН - 1363,4±214,6 усл.ед Преобладание

тонуса парасимпатического отдела ВНС свидетельствует о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов и неблагоприятном прогнозе заболевания

5 Применение математических методов анализа ритма сердца при лечении больных с острыми отравлениями прижигающими жидкостями позволяет оценить динамику вегетативных адаптационных реакций, эффективность интенсивной терапии и своевременно провести ее коррекцию

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Регистрация основных параметров МАРС - (Мо, АМо, ДХ, ИН) должна проводиться при поступлении больных с отравлением прижигающими жидкостями в стационар и далее в динамике (1-5 сутки) При этом частота исследования определяется индивидуально в зависимости от тяжести отравления.

2 Для оценки основных параметров МАРС у больных тяжелой и крайне тяжелой степени наиболее целесообразно использование компьютерного мониторного комплекса «ЭЛОН-001М2», позволяющего регистрировать статистические параметры ритма сердца в условиях приемного отделения и непосредственно при проведении комплексной интенсивной терапии.

3. В качестве дополнительного критерия при оценке тяжести отравлений прижигающими жидкостями и определении оптимальной тактики интенсивной терапии возможно использование показателей МАРС

- отравлениям средней тяжести соответствуют Мо-0,713±0,04 сек, АМо- 31,44 ±1,59 %, ДХ- 0,099± 0,009 сек, ИН- 410,92 ± 96,5 уел ед,

- тяжелой степени - Мо-0,65±0,01, АМо- 40,88 ±1,80 %, ДХ- 0,06± 0,005 сек, ИН- 834,57 ± 65,5 усл.ед,

- крайне тяжелому - Мо- 0,603±0,027 сек, АМо - более 50 %, ДХ -менее 0,07 сек, ИН - более 1500 уел ед

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1 Изменение вегетативной нервной системы у больных с отравлением прижигающими жидкостями / Т Г Федоренко, А А Лаврентьев, Г Н Суходолова, А.В.Бадалян, А.Н.Ельков // Общая реаниматология - 2007 -Т 3, № 3 - С 127-132

2 Опыт использования факторного анализа лабораторных показателей гомеостаза у больных с отравлением прижигающими жидкостями / Т Г.Федоренко, А А Лаврентьев, Г Н Суходолова, А В Бадалян, А Н Ельков // Общая реаниматология -2007.-Т 3,№3 - С 132-134

3 Оценка тяжести отравлений прижигающими жидкостями методом кардиоинтервалографии / Т Г Федоренко, Г Н Суходолова, А Н Ельков // Здоровье столицы -2006 - С 153-154.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Способы коррекции вегетативного гомеостаза у больных с острыми отравлениями прижигающими жидкостями с использованием этилового алкоголя по данным мониторинга математического анализа ритма сердца рац предложение № 746 от 28 нояб 2007 г / Т Г Федоренко, А А Лаврентьев - Воронеж ВГМА им Н Н Бурденко, 2007 2 Способ оценки состояния вегетативной нервной системы у больных с отравлениями прижигающими веществами рац предложение № 747 от 28 нояб 2007 г / Т Г Федоренко, Г.Н Суходолова. - Воронеж ВГМА им Н.Н. Бурденко, 2007

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД диаст. - диастолическое артериальное давление

АД сист.-систолическое артериальное давление

АМо - амплитуда моды распределения ЯК-интервалов ЭКГ

ВНС - вегетативная нервная система

ИН - индекс напряжения

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИТ - интенсивная терапия

КГ - контрольная группа

КИГ - кардиоинтервалография

МАРС - математический анализ ритма сердца

Мо - мода распределения Ш1-интервалов ЭКГ

Н/Л - отношение нейтрофилов к лимфоцитам

ПАР - парасимпатическая вегетативная нервная система

СИМ - симпатическая вегетативная нервная система

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ФГС - фиброгастроскопия

АХ (ВАР) - вариационный размах распределения кардиоинтервалов ЧД - частота дыхания

ЧСС [мин "'] - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭТШ - экзотоксический шок

Подписано в печать 23.01.08 Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,27. Тираж 100 экз Заказ № 80

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минпромэнерго России

394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Актуальность исследования:

Отравления прижигающими веществами занимают важное место в структуре экзогенных интоксикаций химической этиологии. По данным Центра острых отравлений ГУЗ «Воронежской областной клинической больницы №1» в последние годы (2004-2006) они составляли 9,3-11% от общего количества госпитализированных больных, при этом летальность была 14,7 - 15,1%, занимающая второе место и уступающая по численности смертельным исходам ядами растительного происхождения (грибами -бледной поганкой).

В патогенезе токсического действия прижигающих жидкостей (в основном это органические и минеральные щелочи и кислоты) отмечается местный деструктивный эффект - коагуляционный (кислоты) и коликвационный (щелочи) некроз эпителия верхнего отдела пищеварительного тракта с развитием ожоговой болезни со всеми присущими ей осложнениями: ожоговый шок, эндотоксикоз, пищеводно-желудочные кровотечения, инфекционные осложнения. Кроме того, резорбтивное действие кислых радикалов вызывает гемолиз крови и гемоглобинурийный нефроз. Это значительно утяжеляет химическую травму вследствие ее многокомпонентности.

Особую трудность представляет проведение адекватной оценки тяжести состояния этих больных, поскольку все известные в реаниматологии шкалы тяжести (АРACH II, SAPS II, шкала комы Глазго и пр.) имеют ретроспективный характер, не учитывают особенности токсикантов и поэтому по ним невозможно составить прогноз заболевания в самом начале, что необходимо для назначения комплекса интенсивной терапии (P. Hantson, 2006).

В последнее время внимание исследователей привлекают функциональные методы оценки состояния вегетативной нервной системы

ВНС) у больных с острыми отравлениями (В.Г.Сенцов, К.М.Брусин, В.В.Меледин, 1999-2003, В. И. Воробьев 2005). ВНС имеет большое значение в формировании защитных и адаптационных реакций организма на воздействие внешних факторов, в том числе и токсичных веществ. В работах Р.М.Баевского (1984) было доказано, что с помощью математических методов анализа основных статистических характеристик сердечного ритма (МАРС) можно определить состояние и динамику адаптационных реакций ВНС. Вместе с тем, в современной отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют данные по изучению ВНС у больных с отравлениями прижигающими жидкостями, не освещён и вопрос об изменении вегетативного гомеостаза в зависимости от тяжести заболевания, не разработаны критерии оценки эффективности проводимого лечения, что послужило обоснованием цели и задач данного исследования.

Цель исследования.

Усовершенствование диагностики и интенсивной терапии больных с острыми отравлениями прижигающими жидкостями путем динамической оценки степени их тяжести, прогноза и эффективности лечения с помощью мониторинга данных математического анализа ритма сердца (МАРС).

Задачи исследования.

1. Изучить характер вегетативных нарушений у больных с острыми отравлениями прижигающими веществами.

2. Оценить состояние вегетативного гомеостаза в зависимости от степени тяжести отравлений, наличия химического ожога верхних отделов пищеварительного тракта.

3. Выявить изменения ВНС у больных с сочетанным приемом алкоголя.

4. Разработать комплекс наиболее информативных критериев для оценки тяжести и прогноза отравлений прижигающими веществами (по данным мониторинга математического анализа ритма сердца).

5. Обосновать возможность применения математических методов анализа ритма сердца для оценки эффективности интенсивной терапии при данной патологии.

Научная новизна.

Впервые в условиях клинических исследований (130 больных) выявлен характер изменений вегетативной регуляции при отравлениях прижигающими веществами.

Установлено, что в первые часы после приема токсиканта отмечается гиперсимпатикотония, обусловленная повышением тонуса симпатического отдела ВНС и снижением активности парасимпатического.

Определена зависимость изменений ВНС от тяжести состояния больного, времени с момента отравления, наличия гемолиза и алкоголя в крови, степени ожога верхних отделов пищеварительного тракта, а также характера отравления.

Показано, что преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС, свидетельствует о срыве адаптацтонно-компенсаторных механизмов и о возможном неблагоприятном исходе заболевания.

Практическая ценность.

Основные параметры, характеризующие состояние вегетативной нервной системы и динамику вегетативных адаптационных реакций, могут быть использованы для оценки степени тяжести отравлений прижигающими веществами, эффективности проводимой интенсивной терапии и прогноза результатов лечения больных в стационаре.

Определены статистические параметры ритма сердца, характерные для отравлений прижигающими веществами средней тяжести, а также тяжёлой и крайне тяжелой степени.

Показано, что переход от резко выраженной симпатикотонии к преимущественно ваготоническим реакциям -ВНС свидетельствует о срыве механизмов адаптации и может служить критерием неблагоприятного исхода острых отравлений.

Апробация работы.

Материалы настоящего исследования представлены на совместных клинических конференциях анестезиолого-реанимационного центра ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» (2005-2006), заседаниях Воронежского областного общества анестезиологов и реаниматологов (2007), городских и областных научно-практических конференциях по актуальным вопросам оказания анестезиолого-реанимационной помощи (2006-2007), а также на пятой Московской ассамблее «Здоровье столицы» 14-15 декабря 2006, расширенного межкафедрального совещания кафедр анестезиологии и реаниматологии ВГМА им. H.H. Бурденко, анестезиологии и реаниматологии ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко, терапии №1 с курсом кардиологии ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко 24 декабря 2007г.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений реанимации №2 и центра по лечению острых отравлений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», в учебный процесс на кафедрах анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», анестезиологии и реаниматологии ИПМО ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы в центральной и местной печати, в том числе - 2 - в издании, рекомендованном ВАК РФ, зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 41 таблицами. Библиографический указатель содержит 93 источника (66-отечественных и 27 - зарубежных авторов).

выводы

1. Острые отравления прижигающими жидкостями вызывают изменения вегетативной нервной системы, характер и выраженность которых зависит от степени тяжести отравления.

2. Для отравлений прижигающими веществами характерно развитие гиперсимпатикотонии, обусловленной одновременным повышением тонуса симпатического отдела и снижением активности парасимпатического. Степень гиперсимпатикотонии имеет прямую зависимость от глубины химического ожога верхних отделов пищеварительного тракта, уровня свободного гемоглобина, времени с момента отравления и характера отравления.

3. При сочетанном приеме прижигающего вещества и алкоголя наименьшее напряжение компенсаторных механизмов регистрируется при концентрации этанола в крови - 1,52 ±0,07 г/л. При критических и смертельных концентрациях этанола в крови (3,60±0,28 г/л) отмечается наиболее выраженное напряжение компенсаторных механизмов, в связи с дополнительным токсическим воздействием самого алкоголя.

4. Метод кардиоинтервалографии можно использовать для оценки степени тяжести и прогноза отравлений прижигающими веществами. Отравлению средней тяжести соответствуют следующие показатели МАРС: Мо-0,713±0,04 сек, АМо- 31,44 ±1,59 %, АХ- 0,099± 0,009 сек, ИН- 410,92 ± 96,5 усл.ед; тяжелому - Мо-0,65±0,01, АМо- 40,88 ±1,80 %, АХ- 0,06± 0,005 сек, ИН- 834,57 ± 65,5 усл.ед; крайне тяжелому - Мо-0,603±0,027 сек, АМо-48,95 ±3,60 %, АХ- 0,073± 0,001 сек, ИН- 1363,4 ± 214,6 усл.ед; Преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС свидетельствует о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов и неблагоприятном прогнозе заболевания.

5. Применение математических методов анализа ритма сердца при лечении больных с острыми отравлениями прижигающими жидкостями позволяет оценить динамику вегетативных адаптационных реакций, эффективность интенсивной терапии и своевременно провести её коррекцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Регистрация основных параметров МАРС - (Мо, АМо, АХ, ИН) должна проводиться при поступлении больных с отравлением прижигающими жидкостями в стационар и далее в динамике (1-5 сутки). При этом частота исследования определяется индивидуально в зависимости от тяжести отравления.

2. Для оценки основных параметров МАРС у больных тяжелой и крайне тяжелой степени наиболее целесообразно использование компьютерного мониторного комплекса «ЭЛОН-001М2», позволяющего регистрировать статистические параметры ритма сердца в условиях приемного отделения и непосредственно при проведении интенсивной терапии.

3. В качестве дополнительного критерия при оценке тяжести отравлений прижигающими жидкостями и определении оптимальной тактики интенсивной терапии возможно использование показателей МАРС

- отравлениям средней тяжести соответствуют: Мо-0,713±0,04 сек, АМо- 31,44 ±1,59 %, АХ- 0,099± 0,009 сек, ИН- 410,92 ± 96,5 усл.ед;

- тяжелой степени - Мо-0,65±0,01, АМо- 40,88 ±1,80 %, АХ- 0,06± 0,005 сек, ИН- 834,57 ± 65,5 усл.ед;

- крайне тяжелому - Мо- 0,603+0,027 сек, АМо - более 50 %, АХ -менее 0,07 сек, ИН - более 1500 усл.ед.

105