Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Особенности диагностики и лечения нарушений функции системы кровообращения при острых отравлениях у детей

Г'ГВ од

- 3 ОКТ 1995

На правах рукописи

Суходолова Галина Николаевна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ У ДЕТЕЙ

14.00.20 - Токсикология 14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования

Научные консультанты: член-корр. РАМН и АТН РФ, доктор медицинских наук., профессор Е.А. Лужников; доктор медицинских наук, профессор Е.В. Неудахин.

Официальные оппоненты: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор В.А. Михельсон;

доктор медицинских наук, профессор М.И. Баканов;

доктор медицинских наук, профессор С.Г. Мусселиус.

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗМП РФ.

Защита состоится"_"_1996 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д.084.66.02 НИИ физико-химической медицины МЗМП РФ по адресу: 119828, Москва, ул. М. Пироговская, 1а.

Автореферат разослан " е.га—1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

Л.Л. Васильева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Интенсивное развитие химической и фармацевтической промышленности, увеличение выпуска различных лекарственных, бытовых, косметических и других средств создали условия для увеличения количества острых отравлений у населения. В настоящее время острые отравления химической этиологии - актуальная медицинская и социальная проблема, которая по данным ВОЗ входит в международную программу "Химическая безопасность человека".

Большой удельный вес в общем числе экзогенных отравлений составляют отравления у детей. В России и странах Западной Европы регистрируются 2,0 - 3,0 случая отравлений химической этиологии на 1000 детей (Абезга-уз А.М., 1972; Escobar P.E., 1984; Ferguson А., 1992 и др.). Количество смертельных случаев от отравлений в детском возрасте (среди несчастных случаев) занимает 4-е место, уступая по численности травме, ожогам и утоплению и превышает общее число погибших от детских инфекций. По данным ВОЗ в 1990 г. от отравлений погибло 187,7 тыс. человек, из них 17,5% -дети (.Murray С., 1994).

Острые экзогенные отравления у детей вызывают практически все известные синдромы поражения сердечно-сосудистой системы. Они часто являются непосредственной причиной смерти в раннем периоде интоксикации. Расстройства функции кровообращения могут быть связаны как с непосредственным избирательным токсическим действием веществ на сердце (при отравлении кардиотоксическими веществами), так и нарушением других органов и систем (Лужников Е.А., 1994).

Современная медицинская литература не располагает материалом по комплексному изучению нарушений системы кровообращения при отравлениях у детей. Данные отечественной и зарубежной литературы касаются в основном изменений сердечной деятельности у взрослых (Савина A.C., 1989; Сенцов В.Г., 1995; Marchall J.B., 1982). Публикации, посвященные расстройствам гемодинамики у детей, крайне малочисленны, носят описательный характер (Roberts Е.А., 1990; Riddle М.А., 1991). Практически не освещен вопрос о нарушениях функции сердечно-сосудистой системы в зависимости от вида химической травмы, ее степени тяжести, возраста больных и путей их патогенетического лечения.

Указанные вопросы требуют детального изучения, так как с их решением связана возможность дальнейшего совершенствования современной диагностики, профилактики и лечения расстройств функции системы кровообращения при заболеваниях химической этиологии у детей.

Цель исследования

Определить характер нарушений функции системы кровообращения при острых отравлениях у детей, классифицировать их и разработать рекомендации по патогенетически обоснованному и дифференцированному лечению и профилактике выявленных нарушений.

Задачи исследования

1. Выявить особенности нарушений сердечно-сосудистой системы в зависимости от вида химической травмы и тяжести отравления.

2. Определить изменение вегетативной регуляции функции системы кровообращения при острых отравлениях у детей, выявить зависимость показателей гемодинамики от состояния вегетативного гомеостаза.

3. Провести сравнительный анализ изменений функции сердечно-сосудистой системы у детей и взрослых на основе данных клинической токсикометрии.

4. Предложить комплекс информативных критериев для оценки состояния гемодинамики, тяжести поражения сердечно-сосудистой системы и прогноза заболевания.

5. Изучить влияние лечебных мероприятий (инфузионной терапии, фармакотерапии, методов искусственной детоксикации организма) на состояние гемодинамики.

6. Патогенетически обосновать рекомендации по комплексному лечению нарушений гемодинамики, а также предложить мероприятия по профилактике возможных осложнений.

7. Составить общую классификацию нарушений функции сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях у детей.

Научная новизна

Впервые с помощью комплексного исследования с позиций системного анализа научно обоснованных патогенетических механизмов возникновения и развития гемодинамических нарушений в токсикогенной стадии наиболее распространенных острых экзогенных отравлений выявлены особенности расстройств кровообращения у детей, обусловленные конкретным химическим агентом.

Впервые установлен характер зависимости нарушений гемодинамики от интенсивности химической травмы, сроков оказания специализированной медицинской помощи и объема терапии.

Впервые оценены адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы и их связь с вегетативным гомеостазом, проведен сравнительный анализ нарушений кровообращения у детей и взрослых на основе данных клинической токсикометрии.

Научно обоснованы принципы дифференциальной патогенетической терапии гемодинамических расстройств.

Предложена общая классификация нарушений функции сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях у детей, что открывает новое направление по их дальнейшему изучению.

Практическая ценность полученных результатов

Представлен комплекс критериев для оценки тяжести нарушений гемодинамики. Установлены временные интервалы контроля в зависимости от исходного состояния гемодинамики. Предложены дополнительные методы оценки тяжести состояния при острых отравлениях у детей и практические рекомендации по осуществлению терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При тяжелых отравлениях амитриптилином у детей развивается токсическое поражение сердца в виде первичного специфического кардиотокси-ческого эффекта (ПКЭ) (28,3%). Клинической формой ПКЭ является нарушение атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, что может быть причиной острой сердечно-сосудистой недостаточности по типу кардио-генного шока (18,5%).

2: Основными стадиями развития нарушений функции сердечно-сосудистой системы у детей являются:

а) стадия адаптации (преднедостаточность системы кровообращения), для которой характерен гиперкинетический тип кровообращения на фоне начала метаболических изменений миокарда и гиперсимпатикотонии;

б) стадия относительной компенсации' (скрытая недостаточность системы кровообращения), типичными проявлениями которой являются гипокинетический тип кровообращения со снижением ударного объема на 10-15%, тахикардией, нормальным артериальным давлением и отчетливыми метаболическими изменениями миокарда;

в) стадия декомпенсации (сердечно-сосудистая недостаточность), при которой имеют место гипокинетический тип кровообращения со снижением ударного и минутного объемов крови более 15%, сниженным артериальным давлением и тяжелыми метаболическими изменениями миокарда.

3. У детей раннего возраста (1-3 года) имеются выраженные изменения вегетативной нервной системы, которые зависят от вида отравления и степени его тяжести. Для отравления клофелином характерна ваготоничес-кая реакция, при отравлении амитриптилином, прижигающими ядами, белло-идом, транквилизаторами развивается гиперсимпатикотония. Изменение гиперсимпатикотонии на ваготонию свидетельствует о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов и развитии острой сердечно-сосудистой недостаточности.

4. В комплексе интенсивной терапии отравлений кардиотоксическими веществами (амитриптилин) у детей необходима коррекция первичного кар-диотоксического эффекта с помощью-универсальных мембраностабилизиру-ющих препаратов - унитиола, а-токоферола и гидрокортизона. При наличии острой сердечной недостаточности одновременно проводится кардиотониче-ская терапия добутрексом.

5. Для лечения преднедостаточности системы кровообращения, кроме детоксикационной терапии, эффективно использование препаратов, улучшающих метаболизм миокарда (кокарбоксилаза, панангин, витамины группы 6 и С, АТФ, поляризующая смесь).

Апробация работы

Материалы работы доложены на научно-практических конференциях детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва, 1990,1993), на Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы

лекарственной токсикологии" (г. Купавна, 1990), Всесоюзной научной конференции "Токсикологические проблемы химических катастроф" (Ленинград,

1991), конференции "Актуальные проблемы неотложной медицины", посвященной 10-летию кафедры скорой помощи ГИДУВ Санкт-Петербурга (С-Пб.,

1992), областной научно-практической конференции "Интенсивная терапия и реанимация при эндо- и экзотоксикозах" (Екатеринбург, 1993), 2-м Российском национальном конгрессе с международным участием "Человек и лекарства" (Москва, 1995), 2-й Всероссийской конференции токсикологов "Актуальные вопросы теоретической и прикладной токсикологии" (С-Пб., 1995).

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в детском токсикологическом центре г. Москвы.

Полученные автором данные используются в преподавательской работе на кафедре клинической токсикологии Российской медицинской академии последипломного образования и факультете усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, а также включены в компьютерную информационно-поисковую токсикологическую систему (сертификат Минздравмедпрома России № 180 от 27.12.1995 г.).

Основные материалы работы содержатся в справочном пособии "Острые отравления у детей" (М., 1995).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 37 работ, издано 1 справочное пособие для врачей.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также указателя литературы. Список литературы включает/^работ, в том числе^отечественных и/5иностранных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками и схемами/^)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Материалом для настоящего исследования послужили 406 клинических наблюдений над детьми с острыми отравлениями, находившимися на стационарном лечении в детском токсикологическом центре ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы. У 97 из них имело место острое отравление кло-фелином, у 74 - амитриптилином, у 73 - веществами прижигающего действия (в основном уксусной кислотой и кристаллами КМп04), у 67 - беллоидом, у 65 - транквилизаторами (производными бензодиазепина), у 30 - алкоголем. Все случаи острых отравлений подтверждены токсикологическими исследованиями. Основную группу больных составили дети в возрасте 1 - 3 лет (54,4%), у которых прием токсического вещества был случайный. Мальчиков было 224, девочек -182.

Состояние больных оценивалось на основании клинических проявлений отравлений, данных общеклинических, биохимических и электрофизиологических исследований. По клиническому течению больные представляли собой контингент средней (33,5%), тяжелой (48%) и крайнетяжелой (18,5%) степени отравления. Заболевание закончилось выздоровлением у 396 детей (97,5%) и в 8 случаях (1,97%) имел место летальный исход. Непосредственной причиной смерти при отравлении амитриптилином и клофелином являлись интоксикация и шок.

Основным методом функциональной диагностики, применявшимся для оценки гемодинамики, был метод импедансной электроплетизмографии (рео-графии). Показатели центральной гемодинамики изучались методом тетра-полярной реоплетизмографии, величина ударного объема рассчитывалась по формуле Кубичека в модификации Ю.Т. Пушкаря (1973,1977). Для исследования периферического кровообращения использовалась периферическая реовазография (РВГ) с голени. Анализ реографических кривых включал в себя как качественную, так и количественную характеристику: продолжительность реографического цикла (Я - Я); величина реографического индекса (РИ) - отношение амплитуды основной волны (Н) к величине калибровочного индекса (К); длительность восходящей части реограммы (а) в сек; время за-

паздывания реографической волны (О - А); показатель тонического напряжения сосудов (Н/Н,) - отношение амплитуды основной волны к амплитуде дополнительной; угол подъема восходящей части реограммы (Zß).

Кроме импедансных методов исследования использовались ЭКГ, методом разведения красителя синего Эванса -Т-1824 определяли объем циркулирующей крови (ОЦК). Глобулярный объем ОЦК рассчитывали, пользуясь венозной гематокритной величиной с поправкой на фактор корреляции, который у детей составлял 0,87 (Коларов С., 1979). Для исследования вегетативной нервной системы использовался метод кардиоинтервалографии (КИГ).

Помимо перечисленных методов, необходимых для установления диагноза и степени тяжести отравления, больным проводились дополнительные методы исследования - определение кислотно-щелчочного состояния крови методом микро-Аструп; уровня свободного гемоглобина в плазме, содержания калия и натрия в плазме крови и эритроцитах методом плазменной фотометрии. Кроме того, методом радиоиммунологического анализа определяли содержание гормонов - кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в сыворотке крови.

Для реализации методики импедансной электроплетизмографии использовался отечественный двухканальный четырехэлектродный реоплетиз-мограф РПГ-202, в качестве регистратора использовали полиграф "Минто-граф - 81".

Состояние гемодинамики исследовалось при поступлении больных в стационар и в динамике на протяжении 1,5 - 2,0 суток заболевания в сроки: 1 - 6,6 - 12,12 - 24,24 - 36 - 48 часов. Для оценки эффективности некоторых лечебных мероприятий у детей осуществляли многократный контроль.

Полученные данные подвергались вариационно-статистической обработке.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение состояния сердечно-сосудистой системы у тяжелых и средне-тяжелых больных в среднем через 1,0 - 3,0 часа от момента отравления показало, что уже в течение указанного времени возникают многочисленные и разнообразные нарушения гемодинамики. Как показала многолетняя клиническая практика, в группе легких больных заметных нарушений функции сердечно-сосудистой системы не отмечалось.

При среднетяжелом отравлении амитриптипином у детей отмечалась тахикардия, которая, по-видимому, являлась следствием гиперсимпатикото-нии. Артериальное давление имело нормальные величины (или было незначительно повышено). На ЭКГ регистрировались признаки метаболических изменений в миокарде, в основном умеренно выраженные. Исследование показателей центральной гемодинамики выявило наличие гиперкинетического типа кровообращения.

При тяжелом отравлении амитриптилином гиперсимпатикотония усиливалась. При этом у больных еще больше увеличивалась частота сердечных сокращений, а артериальное давление имело тенденцию к снижению. Объем циркулирующей крови уменьшался, что, по-видимому, можно объяснить перераспределением крови и ее депонированием на периферии (относительная гиповолемия). Это предположение подтверждалось изменениями показателей периферической реограммы (голени): у детей с тяжелым отравлением наблюдались затруднение венозного оттока и спазм мелких сосудов.

В это время на ЭКГ у 10% больных регистрировались замедление А-В и внутрижелудочковой проводимости. Они протекали на фоне выраженных нарушений миокарда метаболического характера.

Уменьшение возврата крови к сердцу привело к изменениям показателей центральной гемодинамики. Так УОК изменялся в широких пределах, но его средние величины имели тенденцию к снижению. МОК соответствовал возрастной норме за счет тахикардии, которая носила компенсаторный характер. Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) также изменялось в больших пределах. Средние показатели скорости изгнания крови, внешней механической работы сердца и мощности левого желудочка, которые косвенно свидетельствовали о сократительной функции сердца, оставались в пределах нормы.

У больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии имела место специфическая ответная реакция, которая выражалась в характерном расстройстве ритма и проводимости в ранние сроки интоксикации. У детей на фоне выраженной гиперсимпатикотонии отмечалась тахикардия, артериальное давление было нестабильным и снижалось. В 23% случаев появлялся синдром бесконечного тона, что свидетельствовало об изменении сосудистого тонуса. У больных кожные покровы были бледные с мраморным оттенком, отмечался цианоз носогубного треугольника, слизистых и акроцианоз. Объем

циркулирующей крови снижался. На периферии определялось увеличение кровенаполнения исследуемой области (голень), затруднение венозного оттока и спазм мелких сосудов. Это, по-видимому, являлось одной из причин уменьшения сердечного выброса. У больных снижались УОК, МОК и резко повышалось ОПСС. При этом объемная скорость изгнания, внешняя механическая работа сердца и мощность левого желудочка были значительно ниже возрастных норм.

На ЭКГ регистрировались нарушения ритма (тахи- или брадикардия) и проводимости (А - В блокада I степени, замедление внутрижелудочковой проводимости, а также полная блокада правой ножки пучка Гиса в 8,7% случаев. Комплекс QRS был расширен у 56% больных, а у 30% детей наблюдалась его деформация.

Таким образом, у детей с крайне тяжелым отравлением амитриптили-ном развивается первичный кардиотоксический эффект (ПКЭ) по типу кар-диогенного шока, патологической основой которого является снижение кон-трактильной функции сердца. Поэтому для выявления ПКЭ большое значение имеет динамика ЭКГ.

Продолжительность комплекса QRS более возрастной нормы (или более 0,09 сек) у детей нужно расценивать как нарушение внутрижелудочковой проводимости, характерной для ПКЭ. Начальными признаками ПКЭ может считаться расширение QRS до 0,11 сек при стабильной гемодинамике. Увеличение QRS более 0,11 сек и нестабильная гемодинамика должна быть расценена как угрожающая форма ПКЭ.

Острая сердечная недостаточность является основной причиной летальных исходов при отравлениях амитриптилином у детей (первичная остановка сердца).

При отравлении веществами, не обладающими избирательным действием на сердце (в наших случаях это психофармакологические препараты - кло-фелин, беллоид, транквилизаторы, а также алкоголь и вещества прижигающего действия), несмотря на различный механизм их токсического действия, отмечаются нарушения гемодинамики по типу экзотоксического шока.

При отравлениии клофелином снижается активность симпатического и повышается тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. По мнению Д. Патона (1982) именно степенью выраженности "эндогенной парасимпатической активности" можно объяснить основные симптомы отравления, а также нарушения сердечно-сосудистой системы.

При среднетяжелом отравлении клофелином у детей отмечалась склонность к брадикардии (53% больных). Артериальное давление изменялось в больших пределах (у 33% больных - гипотония). На ЭКГ регистрировались в основном неотчетливые (55,5%) и умеренно выраженные (5,1%) признаки нарушений метаболического характера. Исследования показателей центральной гемодинамики выявило наличие гиперкинетического типа кровообращения.

При тяжелом отравлении клофелином наблюдалась ваготония, которая приводила к брадикардии (66%) и снижению артериального давления. На периферии отмечалось затруднение венозного оттока. Это приводило к депонированию крови на периферии, что в свою очередь снижало ОЦК (относительная гиповолемия). На ЭКГ у 74,4% детей регистрировалась брадикардия, у 17% - замедление А-В проводимости, у 4,25% - замедление внутрижелудоч-ковой проводимости. В этих случаях нарушение проводимости, по-видимому, связано со вторичным кардиотоксическим эффектом, протекающим на фоне метаболических изменений в миокарде разной степени выраженности.

У детей, поступивших в тяжелом состоянии, показатели сердечного выброса изменялись в больших пределах, а средние величины соответствовали гиперкинетическому типу кровообращения. Но в этой группе больных выделялись дети, у которых при поступлении отмечалось снижение УОК, МОК и повышение ОПСС. Таким образом, при тяжелом отравлении клофелином развивалась преимущественно сосудистая недостаточность по типу экзотоксиче-ского шока с нарушением кровообращения по гипокинетическому типу.

Особый интерес представляют изменения сердечно-сосудистой системы при отравлении беллоидом, вызывающим сочетанный эффект трех различных препаратов: барбитуратов, атропина и эрготамина.

При отравлении беллоидом средней тяжести у детей преобладал атро-пиноподобный эффект, который выражался в тахикардии (64,3%), при этом артериальное давление у 71,5% больных соответствовало возрастной норме. На ЭКГ регистрировались синусовая тахикардия (50%), аритмия (21,5%) и в 71% случаев метаболические изменения в миокарде в основном неотчетливые и умеренно выраженные. Исследования центральной гемодинамики показало, что величины УОК, МОК, ОПСС соответствовали нормо- и гиперкинетическому типу кровообращения.

При тяжелом отравлении беллоидом у детей развивалась относитель-

ная гиповолемия, механизм которой сложен и связан с воздействием трех составных частей беллоида на сосудистый центр и рецепторы, расположенные на периферии. На фоне гиперсимпатикотонии у детей отмечалась тахикардия с низким стабильным артериальным давлением. При этом ОЦК снижался. Наиболее частыми изменениями ЭКГ являлись синусовая тахикардия и метаболические нарушения в миокарде умеренно- и отчетливо выраженные. Показатели сердечного выброса имели большой разброс, а средние величины соответствовали гиперкинетическому типу кровообращения.

У больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии начинали доминировать симптомы возбуждения парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. На фоне тахи- или брадикардии отмечалось снижение артериального давления, у 12% больных определялся синдром бесконечного тона. На периферических реовазограммах регистрировались понижение тонуса прекаппиляров и затруднение венозного оттока. Кожные покровы у больных были бледными с мраморным рисунком, цианозом носогубного треугольника, слизистых и акроцианозом. На ЭКГ усилились изменения метаболического характера, а у некоторых больных появилось замедление А-В и внутрижелу-дочковой проводимости. Это, по-видимому, связано со вторичным кардиоток-сическим эффектом беллоида. Исследование показателей центральной гемодинамики выявило снижение УОК, МОК, и повышение ОПСС.

Таким образом, при крайне тяжелом отравлении беллоидом у детей имела место острая сердечно-сосудистая недостаточность (с преобладанием сосудистого компонента) протекавшая по типу экзотоксического шока с нарушением кровообращения по гипокинетическому типу.

В связи с тем, что в последние годы значительно увеличилось количество отравлений транквилизаторами у детей и подростков мы сочли возможным более подробно изучить изменения сердечно-сосудистой системы при отравлении этими веществами.

Исследование вегетативного гомеостаза при острых отравлениях транквилизаторами у детей старшего возраста показало, что в 1 -е сутки с момента приема препарата отмечалась гиперсимпатикотония, которая была обусловлена снижением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при нормальном тонусе симпатического. При этом у больных со среднетяжелым отравлением (48,5%) была тахикардия, артериальное давление не изменялось (85%) или было незначительно снижено

(15%). На ЭКГ регистрировались изменения метаболического характера в основном неотчетливые (42,4%). Показатели центральной и периферической гемодинамики соответствовали возрастной норме.

При тяжёлом отравлении транквилизаторами отмечалась тахикардия (62,5%) и в меньшей степени - брадикардия (6,25%). Снижение артериального давления определялось у 28,1% больных. На ЭКГ регистрировались метаболические изменения (84%) разной степени выраженности. Исследование центральной гемодинамики показало^ что основные величины имели большой разброс, но у 41% больных был гипокинетический тип, а у 42% гиперкинетический тип кровообращения. При этом у всех больных отмечалось увеличение кровенаполнения легких.

В последние годы отмечается значительное увеличение отравлений алкоголем у детей и подростков, поэтому мы исследовали изменения сердечнососудистой системы при данной патологии.

При среднетяжелом отравлении у подростков (концентрация этанола в крови 0,9 -1,6%) отмечалась склонность к тахикардии, артериальное давление было в пределах возрастной нормы. На ЭКГ в 44% случаев регистрировались признаки отчетливых метаболических нарушений в миокарде. Показатели центральной гемодинамики не изменялись.

При тяжелом отравлении алкоголем (концентрация этанола в крови -1,84 - 4,35%) обращали внимание бледность, мраморность кожных покровов (40%), цианоз слизистых (40%), акроцианоз (20%), похолодание конечностей (20%).

Со стороны сердечно-сосудистой системы были следующие изменения: тахикардия (ЧСС от 80 до 120 в мин.), тоны сердца приглушены, артериальная гипотония (90/50 -100/60 мм рт. ст). На ЭКГ регистрировались метаболические изменения в миокарде, в 1 случае была перегрузка левого желудочка и в 1 случае наблюдали транзиторный синдром уделенного интервала О-Т. При исследовании центральной гемодинамики в 70% был гиперкинетический тип кровообращения, в 30% - гипокинетический тип.

Наиболее тяжелые изменения гемодинамики встречаются при отравлении веществами прижигающего действия. При среднетяжелом отравлении у детей в ранние сроки интоксикации по данным КИГ отмечалась выраженная гиперсимпатикотония, которая являлась причиной тахикардии. Артериальное давление соответствовало возрастной норме. На ЭКГ регистрировались из-

менения в миокарде метаболического характера (82,4%) в основном неотчетливо выраженные (70,6%). Только у одного больного этой группы отмечалась перегрузка левого и правого желудочков сердца. Исследование показателей центральной гемодинамики выявили изменения, характерные для гиперкинетического типа кровообращения.

При тяжелом отравлении прижигающими ядами отмечалась тахикардия, которая являлась следствием гиперсимпатикотомии. Артериальное давление изменялось в больших пределах, хотя средние величины соответствовали возрастной норме. На ЭКГ регистрировалась синусовая тахикардия, изменения метаболического характера различной степени выраженности и признаки перегрузки правого и левого желудочков.

Исследования центральной гемодинамики показали, что основные величины, характеризующие ее состояние, соответствовали гиперкинетическому типу кровообращения: УОК и МОК превышали возрастную норму, ОПСС было снижено.

У больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии отмечались бледность кожных покровов, цианоз слизистых и носогубного треугольника, акро-цианоз. Артериальное давление было значительно ниже возрастной нормы. Уменьшение объема циркулирующей крови приводило к снижению УОК, а имевшая место тахикардия не компенсировала сердечный выброс. ОПСС повышалось. При этом показатели, косвенно характеризующие сократительную способность сердца были снижены. Центральное венозное давление изменялось в больших пределах.

Таким образом, при крайне тяжелом отравлении веществами прижигающего действия у детей развивалась сердечно-сосудистая недостаточность (с преобладанием сосудистой) по типу экзотоксического шока с нарушением кровообращения по гипокинетическому типу.

Нарушения системы кровообращения при острых отравления у детей являются ответной реакцией на острую химическую травму. Характер нарушения кровообращения различен и зависит от вида и тяжести отравления, периода экзотоксикоза, развившихся осложнений и т. д.

Причиной недостаточности кровообращения могут быть как сердечная , так и сосудистая патология в зависимости от избирательной токсичности яда. Они часто сочетаются, дополняя друг друга. Сердечная недостаточность развивается преимущественно при отравлении кардиотоксическими вещества-

ми, когда поражаются кардиомиоциты и при этом нагрузка, падающая на сердце, превышает его функциональные способности. Сосудистая недостаточность наблюдается в тех ,случаях, когда объем циркулирующей крови не соответствует объему сосудистого русла. Это бывает при тяжелых отравлениях веществами, не обладающими специфическим кардиотоксическим действием, осложненных развитием экзотоксического шока.

В начальном периоде экзотоксического шока определяется гиперкинетический тип кровообращения, что можно рассматривать как компенсаторную реакцию сердечно-сосудистой системы на относительную или кбсолют-ную гиповолемию. Большую роль в механизме компенсации играет повышение центрального венозного давления (от 130 до 160 мм вод. ст.).

По мере дальнейшего развития экзотоксического шока и нарушения го-меостаза развивается гипокинетический тип кровообращения. Это характеризуется снижением УОК, МОК и повышением ОПСС. При этом ЦВД изменяется в больших пределах. В случаях его понижения (менее 20 мм вод. ст.) можно думать о преобладании сосудистой недостаточности, при повышении более 180 мм вод. ст. - о преобладании сердечной недостаточности. Таким образом, ЦВД может быть косвенным критерием стадийности развития недостаточности кровообращения.

Учитывая анатомо-физиологические особенности строения сердечнососудистой системы у детей, по-видимому, при тяжелых формах отравления с большим основанием следует говорить о преобладании сосудистой недостаточности, так как она имеет место и при отравлении кардиотоксическими веществами в случаях развития кардиогенного шока.

В последнее время большое внимание уделяется изучению переходных (промежуточных) фаз недостаточности кровообращения, при которых включаются кардиальныа и экстракардиапьные компенсаторные механизмы. Их истощение ведет к манифестации недостаточности кровообращения. Потому важна ранняя диагностика этих состояний и выделение фазы преднедоста-точности кровообращения.

По данным Неудахина Е.В. (1993), для преднедостаточности сердца характерна гипердинамическая реакция миокарда, которая развивается на фоне начальных признаков метаболических изменений в миокарде желудочков, и обусловлена гиперсимпатикотонией. Эта фаза адаптации. При ухудшении состояния и нарастании метаболических изменений в миокарде гипердина-

мия сменяется гиподинамией. Если при этом отсутствуют клинические проявления сердечной недостаточности - это фаза относительной компенсации (или скрытой недостаточности кровообращения). Гиподинамическая реакция миокарда с клиническими признаками недостаточности кровообращения свидетельствует о фазе декомпенсации.

Таким образом, гиперкинетический тип кровообращения, который развивается при тяжелых формах острых отравлений у детей, может быть расценен как преднедостаточность системы кровообращения, которая требует ранней диагностики, особого внимания врача и своевременного лечения/Гипокинетический тип кровообращения с нормальными показателями артериального давления соответствует фазе скрытой недостаточности, гипокинетический тип кровообращения с клиническими проявлениями недостаточности может быть расценен как фаза декомпенсации.

Изменения сердечно-сосудистой системы в токсикогенной фазе отравления у детей могут быть представлены следующим образом.

СТАДИИ РАЗВИТИЯ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ У ДЕТЕЙ

1. Стадия адаптации (преднедостаточность системы кровообращения)

2. Стадия относительной компенсации (скрытая недостаточность системы кровообращения)

3. Стадия декомпенсации (явная сердечно-сосудистая недостаточность)

Первичный кардиотоксический эффект Кардиогенный шок

Гиповолемическая

форма (отравление веществами прижигающего действия)

Васкулярная форма

а) центрального ге-неза (отравление барбитуратами);

б) ваготонического генеза (отравление клофелином);

в) паралитического генеза (отравление бензодиазепинами, алкоголем).

Вторичный неспецифический кардиотоксический эффект.

Экзотоксический шок

Представленные выше патогенетические механизмы поражения сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях у детей позволили обосновать программу комплексной этиопатогенетической терапии нарушений кровообращения.

По данным Лужникова Е.А (1982), этиологической основой лечения острых нарушений сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях является ускоренная детоксикация, которая устраняет причину расстройств гемодинамики. Больным, поступившим с острым отравлением, проводилось очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, назначение слабительных средств и энтеросорбентов), форсированный диурез. В тяжелых состояниях использовались методы искусственной детоксикации (операция замещения крови и экстракорпоральная гемосорбция).

В комплексе интенсивной терапии отравлений кардиотоксическими веществами важное место занимала предварительная коррекция первичного кардиотоксического эффекта. Для патогенетической терапии и профилактики ПКЭ использовались препараты, обладающие универсальным мембранос-табилизирующим действием (унитиол, гидрокортизон и а-токоферол). Унити-ол вводился внутримышечно (или внутривенно) 5% р-р 1,0 мл /10 кг, гидрокортизон - внутривенно по 3 - 5 мг/кг и а-токоферола 30% р-р назначался внутримышечно по 5 -10 мг/кг.

Коррекция ПКЭ начиналась на догоспитальном этапе и продолжалась в условиях стационара. При этом лечебные дозы препаратов увеличивались.

При наличии острой сердечной недостаточности одновременно проводилась кардиотоническая терапия добутрексом. Показаниями для назначения добутрекса были изменения на ЭКГ в виде нарушения внутрижелудочко-вой проводимости (увеличение ОЯЙ более 0,11 сек), деформация комплекса (ЗЯБ, снижение артериального давления и гипокинетический тип кровообращения. По нашим данным, профилактическая доза добутрекса составила 5 мкг/кг в мин, лечебная - 7,5 -10 мкг/кг в мин.

В результате проведенной терапии в течение 6-12 часов с момента отравления наблюдалась стабилизация показателей гемодинамики. При этом происходило увеличение УОК и МОК. Скорость изгнания крови из левого желудочка, внешняя механическая работа сердца приближались к возрастной норме, мощность левого желудочка увеличивалась, ОПСС - уменьшалось.

Таким образом, добутрекс является эффективным средством лечения

острой недостаточности сердца при отравлении амитриптилином у детей. Длительность использования препарата определялась индивидуально для каждого больного (до восстановления нормальных показателей гемодинамики). Косвенным (менее точным) признаком может быть нормализация ЭКГ. Несмотря на тяжелые формы кардиогенного шока у детей внезапной остановки сердца не было ни в одном случае применения добутрекса.

Назначение добутрекса больным с тяжелой степенью отравления амитриптилином, благодаря более быстрой стабилизации гемодинамики, позволило в более ранние сроки проводить эстракорпоральные методы детоксика-ции.

У детей с тяжелым отравлением амитриптилином, у которых отмечалась тахикардия с низким стабильным артериальным давлением для коррекции показателей гемодинамики использовали прозерин 0,05% раствор по 0,1 мл/год жизни внутривенно или галантамин в возрастной дозе.

Изменение показателей центральной гемодинамики в результате проведенной терапии представлено на рис. 1.

Коррекция показателей гемодинамики осуществлялась одновременно с методами детоксикации, а также мероприятиями, направленными на коррекцию метаболических нарушений в миокарде. Инфузионная терапия у данных больных проводилась из расчета 7,5 - 9,0 мл/кг в час.

При отравлении веществами, не обладающими избирательной кардио-токсичностью, большое значение имеет своевременная многокомпонентная индивидуально подобранная инфузионная терапия экзотоксического шока. Эти мероприятия направлены на профилактику и лечение кардиопатии, а также на обеспечение ускоренной детоксикации в ранние периоды отравления.

При отравлении клофелином выбор средств фармакологической коррекции определялся, с одной стороны, исходными гемодинамическими нарушениями, а с другой - способностью препаратов нормализовать вегетативный статус, функцию синусового узла и атрио-вентрикулярную проводимость. С этой целью больным с тяжелым отравлением клофелином назначали 0,1% р-р атропина сульфата 0,1 мл/год жизни. . ' .

Крайне тяжелая степень

Тяжелая степень

Средне тяжелая степень

1-12 часов

ОПСС

13-24 часа

2 сутки

Тизг.

Т изг.

Т изг.

РЛЖ

РЛЖ

РЛЖ

УОК

V изг.

Рис.1. Изменение показателей гемодинамики у детей с отравлением амитриптилй-ном в зависимости от степени тяжести и времени с момента отравления.

Обозначения в рис. 1 - 6:

Тизг - время изгнания крови; УОК - ударный объем крови; МОК-минутный объем крови; Мну - объемная скорость изгнания крови; РЛЖ-внешняя механическая работа сердца; N - мощность левого желудочка; ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов.

После внутривенного введения атропина в двух группах больных с тяжелым отравлением кпофелином изменения гемодинамики носили однонаправленный характер. Увеличивалась частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, УОК и МОК. Дальнейшее исследование показало, что в одной группе больных увеличение скорости изгнания крови, внешней механической работы сердца, мощности левого желудочка было более выражено и носило нормализирующий характер, в то время как в другой группе больных усиливался гиперкинетический тип кровообращения.

Если после введения атропина сохранялись явления брадикардии, детям назначался алупент в возрастной дозировке.

Для коррекции метаболических нарушений миокарда применялись АТФ 10% раствор - по 0,5 -1,0 мл, витамины группы В (В, и В6) - по 0,5-5,0 мл, витамин С 5% раствор - по 0,5 -1,0 мл, кокарбоксилаза 3 мг/кг. При гипотонии или развитии сосудистого коллапса вводили кортикостероиды - гидрокортизон 3-5 мг/кг или преднизолон 1 - 2 мг/кг.

Динамика изменений показателей сердечного выброса представлена на рис.2.

Тяжелая степень Средне тяжелая

степень

I группа II группа

1-12 часов

Рис.2. Изменение показателей гемодинамики у детей с отравлением клофелином в зависимости от степени тяжести и времени с момента отравления.

Больным с отравлением беллоидом при компенсированном течении эк-зотоксического шока инфузионную терапию проводили из расчета 7,0 -9,0 мл/кг в час. Восполнение ОЦК создавалось путем внутривенного введения плазмазамещающих растворов (реополиглюкина, реоглюмана, гемоде-за). В качестве инфузионных сред широко применяли растворы глюкозы с инсулином, сбалансированные растворы электролитов. Для ощелачивания плазмы использовали 4% раствор гидрокарбоната натрия.

Под воздействием инфузионной терапии уже к концу 1-х суток с момента отравления происходила стабилизация сердечно-сосудистой деятельности. Продолжение инфузионной терапии (со скоростью введения растворов 6,5 - 7,5 мл/кг в час) приводило к усилению гиперкинетического типа кровообращения, который сохранялся в течение последующих 2-3 суток. Параллельное исследование периферического кровообращения показало уменьшение кровенаполнения исследуемой области (голень) с тенденцией к нормализации тонуса мелких сосудов и венозного оттока.

Если с началом инфузионной терапии наблюдалась тенденция к декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности, то это являлось показанием к проведению методов искусственной детоксикации - операции замещения крови или экстракорпоральной гемосорбции. Наряду с детоксикационной терапией больным осуществлялись мероприятия, направленные на коррекцию метаболических нарушений миокарда.

Изменение показателей гемодинамики у'больных с отравлением беллоидом представлено на рис. 3.

Инфузионная терапия при отравлении транквилизаторами назначалась с целью ликвидации относительной гиповолемии. Больным, поступившим в состоянии средней тяжести, осуществлялась перорапьная водная нагрузка из расчета 6,0 - 7,5 мл/кг в час в течение 2 суток, а в дальнейшем количество водной нагрузки уменьшилось до 5,0 - 6,0 мл/кг в час.

Больным, поступившим в тяжелом состоянии, инфузионная терапия проводилась в виде внутривенных вливаний со скоростью 8,0 - 9,0 мл/кг в час. Длительность инфузионной терапии зависела от динамики основных клинических показателей и состояния сердечного выброса и составляла от 6 - 8 часов до 2 суток. В результате проводимой инфузионной терапии нормализовалась частота сердечных сокращений. Среднее артериальное давление имело тенденцию к повышению, УОК, МОК, скорость изгнания крови, внеш-

няя механическая работа сердца и мощность левого желудочка превышали возрастную норму, а ОПСС соответствовало норме. Особо обращало внимание сохраняющееся повышение центрального объема крови у 65% больных. У детей с тяжелыми отравлениями транквилизаторами, по-видимому, происходит перераспределение крови с увеличением кровенаполнения легких. Это надо учитывать при проведении инфузионной терапии, которую приходится контролировать по нарастанию веса больного. При тенденции к задержке жидкости в организме необходимо назначать диуретические средства (ла-зикс 1 - 3 мг/кг).

Крайне тяжелая степень

Тяжелая степень

Средне тяжелая степень

Т изг.

Тизг.

Тюг_уок

МОК

РЛЖ РЛЖ

^УОК \

]} МОК V изг.

Рис. 3. Изменение показателей гемодинамики у детей с отравлением беллоидом в зависимости от степени тяжести и времени с момента отравления.

Изменение гемодинамики у больных с отравлением транквилизаторами представлено на рис. 4.

Больным, поступившим с тяжелым отравлением алкоголем, в качестве основного метода детоксикации применяли форсированный диурез со скоростью внутривенного введения 7,0 - 8,0 мл/кг в час. При этом использовали

плазмазаменители - гемодез, реополиглюкин; растворы глюкозы с инсулином, изотонический раствор хлорида натрия. С целью коррекции метаболического ацидоза вводили 4% р-р гидрокарбоната натрия. При стойкой гипотонии назначали гидрокортизон 3-5 мг/кг или преднизолон 1 - 2 мг/кг, а для ускоренного окисления алкоголя - витамины В,, В6, С в возрастных дозах.

Тяжелая степень Средне тяжелая степень

1-12 часов

ЦОК

Т изг.

МОК

МОК

13-24 часа

Т изг.

ЦОК/- У0К

ОПЙС

мок

опсс

мок

Рис.4. Изменение показателей гемодинамики у детей с отравлением транквилизаторами в зависимости от степени тяжести и времени с момента отравления.

Изменение показателей гемодинамики у детей с отравлением алкоголем представлены на рис. 5.

Дети с отравлением прижигающими ядами представляют наиболее тяжелый контингент больных. Тяжесть состояния у них определяется многими факторами: экзотоксическим шоком, болевым синдромом, ожоговым эндо-токсикозом, нарушением дыхания и т. д.

Тяжелая степень

Средне тяжелая степень

1-12 часов

Т изг.

Т изг.

УОК

МОК

МОК

Рис. 5. Изменение показателей гемодинамики у детей с отравлением алкоголем в зависимости от степени тяжести и времени с момента отравления.

У детей с отравлением среднетяжелой степени детоксикация осуществлялась методом пероральной водной нагрузки. В случаях выраженного болевого фактора, отека слизистой полости рта, затруднения акта глотания назначалась инфузионная терапия из расчета 6,0 - 7,0 мл/кг в час.

При отравлении тяжелой степени объем и скорость проведения инфузи-онной терапии определяли индивидуально в зависимости от тяжести гемоди-намических расстройств.

Больным с компенсированным течением экзотоксического шока, у которых среднее артериальное давление оставалось в пределах нормы, цент-

рапьное венозное давление было повышено, а УОК снижался, инфузионную терапию проводили из расчета 7,0 - 9,0 мл/кг в час. При этом восполнение ОЦК осуществлялось путем внутривенного введения плазмазамещающих растворов (реополиглюкин, гемодез). В качестве инфузионных сред широко использовали 10 - 20% растворы глюкозы с инсулином, вводили глюкозо-но-вокаиновую смесь.

Большое внимание уделялось устранению метаболических и электролитных нарушений. С восстановлением гемодинамики переходили к капельным внутривенным инфузиям со скоростью 6,5 - 7,5 мл/кг в час.

Больным с декомпенсированным течением экзотоксического шока при сниженных величинах среднего артериального давления, УОК и МОК лечение начиналось с инфузионной терапии, скорость которой достигала 9,0 -10,0 мл/кг в час и продолжалась до нормализации гемодинамических показателей. В дальнейшем скорость инфузии снижалась до 7,0 - 8,0 мг/кг в час.

В случаях нарастания сердечно-сосудистой недостаточности больным с экзотоксическим шоком назначались кардиотонические препараты строфантин, дигоксин в возрастных дозах по общепринятой схеме. Лечение осуществлялось весь период шока.

Изменение показателей гемодинамики у детей с отравлением веществами прижигающего действия представлено на рис. 6.

Помимо проведения инфузионной терапии противошоковые мероприятия включали дифференцированную симптоматическую терапию. Больным назначали глюкокортикоиды (гидрокортизон 3-5 мг/кг или преднизолон 1 -2 мг/кг), для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови - гепарин, для снижения болевого синдрома - промедол 1% раствор по 0,1 мл/год жизни. С целью профилактики и коррекции метаболических процессов в миокарде использовали витамины группы В (В1 и В6).

Проводимая сравнительная оценка резистентности состояния сердечнососудистой системы при острых отравлениях у детей и взрослых на основе клинической токсикометрии позволила сделать вывод, что при одинаковой силе и длительности воздействия химического фактора (при уровне концентрации свободного гемоглобина в плазме до 6,1 г/л и барбитуратов в крови до 50,0 мкг/мл) у детей гемодинамика отличается большей резистентностью к действию токсического вещества, чем у взрослых.

Крайне тяжелая степень

Тяжелая степень

Средне тяжелая степень

Рис. 6. Изменение показателей гемодинамики у детей с отравлением веществами прижигающего действия в зависимости от степени тяжести и времени с момента отравления.

Этот феномен можно объяснить, если учесть анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы у детей раннего возраста. Преобладание тонуса симпатической нервной системы, а также особенности строения сосудов и капилляров, их количество и расположение в разных органах и системах создают условия "централизации кровообращения". Это состояние характеризуется высоким периферическим сосудистым сопротивлением. Таким образом, если для взрослых "централизация

кровообращения" имеет значение компенсаторного механизма (например, при развитии шока), то для детей - это нормальное состояние сердечно-сосудистой системы, что повышает ее устойчивость к токсической травме.

Особый интерес представляет исследование состояния вегетативной нервной системы при острых отравлениях у детей. Было выявлено, что изменение вегетативного гомеостаза зависит от вещества, вызвавшего отравление. В большинстве случаев при отравлениях наблюдается выраженная ги-персимпатикотония. Но при отравлении клофелином (или другими веществами, обладающими ваготоническим эффектом) преобладает активность парасимпатического отдела. С началом детоксикационной и симптоматической терапии у больных с отравлением клофелином также развивается гиперсим-патикотония.

Гиперсимпатикотония, как правило, обусловлена одновременным повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и угнетением парасимпатического. Только при отравлении транквилизаторами у подростков симпатический тонус не изменялся, а гиперсимпатикотония объяснялась угнетением парасимпатического отдела.

Наши исследования показали, что выраженность гиперсимпатикотонии, а также степень напряжения адаптационно-компенсаторных механизмов целостного организма находились в прямой зависимости от тяжести отравления. Но при декомпенсации состояния наблюдалась ваготоническая реакция. Таким образом, нарастание симпатикотонии или переход симпатикотонии в ваготонию при отравлении амитриптилином, прижигающими ядами, беллои-дом у детей должно быть расценено как срыв адаптации.

Гиперсимпатикотония является неспецифической реакцией организма ребенка на химическую травму. По степени ее выраженности можно судить о степени тяжести отравления у конкретного больного. Поэтому метод кардио-интервалографии в клинической токсикологии может использоваться в следующих случаях:

а) для оценки степени тяжести состояния больного при острых отравлениях;

б) для контроля за эффективностью проводимого лечения;

в) как скрининг-тест в случаях массовых отравлениях у детей;

г) для характеристики исходного вегетативного тонуса больных.

Наши исследования показали, что среднетяжелому состоянию соответ-

ствуют следующие показатели кардиоинтервапограммы: Мо - 0,58 - 0,46 сек, АМо - 34 - 40%,¿X - 0,13 - 0,06 сек, ИН - 200 - 650 усл.ед.; тяжелому: Мо -0,48 - 0,36 сек, АМо - 46 - 60%,¿X - 0,06-0,04 сек, ИН - 700 - 2500 усл.ед.; крайне тяжелому - Мо - 0,40 - 0,30 сек, АМо - более 60%,¿X - 0,04 - 0,02 сек, ИН - более 2500 - 3000 усл. ед.

Изменения показателей КИГ нередко предшествуют динамике клинических (инструментальных, лабораторных) данных. Это позволяет прогнозировать заболевание и своевременно осуществлять коррекцию проводимой терапии.

Исследования общего анализа крови у детей, поступивших в тяжелом состоянии, позволили выявить изменения в виде увеличения количества ней-трофилов (палочкоядерных и сегментоядерных) и уменьшение лимфоцитов в первые сутки с момента приема препарата. Данные изменения носили неспецифический характер. Они не зависели от вида отравления, возраста и пола больных. Чем тяжелее состояние ребенка, тем больше был сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Обращало внимание большое количество палочкоядерных нейтрофилов (в отдельных случаях до 50) у детей, поступивших в крайне тяжелом состоянии.

Данные изменения со стороны общего анализа крови можно расценить как реакцию организма на острой химический стресс. Поэтому в качестве дополнительного критерия для оценки тяжести состояния у детей с острыми отравлениями можно использовать соотношение нейтрофилов и лимфоцитов. При среднетяжелом состоянии это соотношение колеблется от 1,75 до 2,5 -3,0; при тяжелом - от 3,0 до 6,0. При крайне тяжелом состоянии оно превышает 6,0.

По мнению Р.М. Баевского (1979), систему кровообращения следует рассматривать как универсальный индикатор адаптационной деятельности целостного организма. Поэтому, учитывая определенное постоянство и типичность выделенных нами форм нарушений гемодинамики, их можно использовать в качестве вспомогательного теста для диагностики и лечения острых отравлений у детей. Например, при распространенных отравлениях амитриптилином применение разработанной нами схемы лечения сердечнососудистых нарушений позволило снизить летальность в группе тяжелых больных с 17,5% (1989) до 2,5%.

выводы

1. Острые экзогенные отравления у детей вызывают нарушения функции кровообращения, характер и выраженность которых определяются избирательной токсичностью вызвавшего отравление вещества и степенью тяжести отравления.

2. При тяжелых отравлениях амитриптилином у детей развивается токсическое поражение сердца в виде первичного специфического кардиотокси-ческого эффекта (28,3%). Клинической формой первичного кардиотоксичес-кого эффекта является нарушение атрио-вентрикулярной и внутрижелудоч-ковой проводимости, что может быть причиной острой сердечно-сосудистой недостаточности по типу кардиогенного шока (18,5%).

3. Основными изменениями функционального состояния сердечно-сосудистой системы при отравлении клофелином являются брадикардия, гипотония, нарушение атрио-вентрикулярной проводимости и метаболические изменения в миокарде. У детей с тяжелым отравлением клофелином выделено два варианта нарушений гемодинамики. В I группе брадикардия сочеталась с увеличением ударного объема крови и сохранением на уровне нормальных значений среднего артериального давления, минутного объема крови и общего периферического сопротивления. Во II - развивалась сердечно-сосудистая недостаточность с нарушением кровообращения по гипокинетическому типу.

4. Нарушение функционального состояния сердечно-сосудистой системы при отравлении беллоидом у детей зависит от степени тяжести отравления. При среднетяжелом отравлении имели место тахикардия, умеренные изменения в миокарде метаболического характера и гиперкинетический тип кровообращения. При тяжелом отравлении наблюдались относительная ги-поволемия, тахикардия, отчетливые метаболические изменения в миокарде и гиперкинетический тип кровообращения. При крайне тяжелом отравлении -развивалась острая сердечно-сосудистая недостаточность с нарушением кровообращения по гипокинетическому типу.

5. При среднетяжелом отравлении транквилизаторами у детей отмечается тахикардия (48,5%), нормальное артериальное давление с нормокинети-ческим типом кровообращения. Тяжелые отравления транквилизаторами характеризуются развитием тахи- или брадикардии, гипотонией (28%), метаболическими изменениями в миокарде (84%), гипер- (42%) или гипокинетическим (41 %) типом кровообращения, а также увеличением кровенаполнения в легких.

6. При отравлении алкоголем у детей выявлены Тахикардия, снижение артериального давления, метаболические изменения'в миокарде, гиперкинетический (75%) и гипокинетический (25%) тип кровообращения.

7. Острые отравления прижигающими ядами сопровождаются нарушениями функционального состояния сердечно-сосудистой системы, которые при среднетяжелом отравлении характеризуются тахикардией, метаболическими изменениями в миокарде й гиперкинётическим типом кровообращения. При тяжелых отравлениях развивается гиповолемия с низким стабильным артериальным давлением, снижением ударного объема крови; тахикардия и гиперкинетический тип кровообращения. При крайне тяжелом отравлении имеет место острая сердечно-сосудистая недостаточность по типу экзотокси-ческого шока с гипокинетической реакцией миокарда.

8. Основными стадиями развития нарушений функции сердечно-сосудистой системы у детей являются:

а) стадия адаптации (преднедостаточность системы кровообращения), для которой характерен гиперкинетический тип кровообращения на фоне начала метаболических изменений в миокарде и гиперсимпатикотонии;

б) стадия относительной компенсации (скрытая недостаточность), типичными проявлениями которой являются гипокинетический тип кровообращения (снижение УОК на 10 - 15%) с тахикардией, нормальным АД и отчетливыми метаболическими изменениями в миокарде;

в) стадия декомпенсации (сердечно-сосудистая недостаточность), при которой имеют место гипокинетический тип кровообращения со снижением ударного и минутного объемов крови более 15%, сниженным артериальным давлением и тяжелыми метаболическими изменениями в миокарде.

9. У детей имеются выраженные изменения вегетативной нервной системы, которые зависят от вида отравления и степени его тяжести. Для отравления клофелином характерна ваготоническая реакция. При отравлении ами-триптилином, прижигающими ядами, беллоидом, транквилизаторами развивается гиперсимпатикотония. Смена симпатикотонии на ваготонию свидетельствует о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов и развитии острой сердечно-сосудистой недостаточности.

10. На основании данных клинической токсикометрии в одинаковой по тяжести группе больных с отравлением прижигающими ядами и барбитуратами у детей и взрослых (при концентрации свободного гемоглобина в плаз-

ме до 6,1 г/л и барбитуратов в крови до 50,0 мкг/мл) у детей гемодинамика отличается большей резистентностью к действию токсического вещества, чем у взрослых.

11. Основным фактором в комплексе лечения нарушений кровообращения является многокомпонентная инфузионная терапия, объем и скорость введения которой определяется тяжестью изменений центральной гемодинамики. При среднетяжелом отравлении она проводится со скоростью 6,0 -7,0 мл/кг в час, при тяжелом - 7,0 -10,0 мл/кг в час.

12. При отравлении кардиотоксическими веществами (амитриптилин) у детей необходима коррекция первичного кардиотоксического эффекта с помощью универсальных мембраностабилизирующих препаратов (унитиола, гидрокортизона и а-токоферола). При наличии острой сердечной недостаточности одновременно проводится кардиотоническая терапия добутрексом.

13. После проведения операции гемосорбции (в первые 1,5 часа) наблюдается тенденция к снижению артериального давления и сердечного выброса, что требует соответствующей фармакологической коррекции. Проведение операции замещения крови заметных нарушений гемодинамики не вызывает.

14. Для лечения преднедостаточности системы кровообращения, кроме детоксикационной терапии, эффективно использование препаратов, улучшающих метаболизм миокарда (кокарбоксилаза, панангин, витамины группы Б и С, АТФ, поляризующая смесь).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления нарушений сердечно-сосудистой системы в раннем периоде отравлений у детей следует осуществлять динамическое наблюдение за частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, центральным венозным давлением, ударном и минутном объемом крови и общим периферическим сопротивлением.

2. Для диагностики первичного кардиотоксического эффекта при отравлении кардиотоксическими веществами (амитриптилином) используется ЭКГ в динамике. Увеличение комплекса ОЯЭ более 0,09 сек (у детей раннего возраста) и 0,10 сек у подростков необходимо расценивать как проявление первичного кардиотоксического эффекта.

3. Для диагностики стадийности недостаточности кровообращения не-

обходимо исследование ЦВД в динамике. ЦВД в пределах 130 - 170 мм вод.ст. является компенсаторным механизмом, увеличивающим сердечный выброс. ЦВД менее 30 мм вод.ст. и более 180 мм вод.ст. - показатель развития сердечной или сосудистой недостаточности.

4. Метод кардиоинтервалографии можно использовать для оценки тяжести отравлений у детей, а также эффективности проводимого лечения. У детей раннего возраста среднетяжелому состоянию соответствуют следующие показатели КИГ: Мо - 0,58 - 0,46 сек, АМо - 34 - 40%, АХ - 0,13 - 0,06 сек, ИН - 200 - 650 усл.ед.; тяжелому: Мо - 0,48 - 0,36 сек, АМо - 46-60%, АХ - 0,06 - 0,04 сек, ИН - 700 - 2500 усл. ед.; крайнетяжелому - Мо - 0,40 -0,30 сек, АМо - более 60%, АХ - 0,04 - 0,02 сек, ИН - более 2500 - 3000 усл. ед. Выявление выраженного преобладания парасимпатической активности при отравлении веществами, не вызывающими ваготонический эффект следует расценивать как состояние декомпенсации.

5. В качестве дополнительного критерия оценки тяжести отравления у детей можно использовать соотношение нейтрофилов к лимфоцитам. Среднетяжелому состоянию соответствует данное соотношение от 1,75 до 3,0; тяжелому - 3,0 - 6,0; крайне тяжелому - более 6,0.

6. Для профилактики и лечения первичного кардиотоксического шока у детей используются мембранопротекторы: унитиол, ос-токоферол и гидрокортизон. Профилактические дозы: унитиол 5% -1,0 мл/10 кг веса, а-токоферол 30% - 5 -10 мг/кг, гидрокортизон - 3 - 5 мг/кг. Лечебные дозы увеличены в 2 раза.

Проведение кардиотонической терапии при наличии острой сердечной недостаточности осуществляется с помощью добутрекса (добутамина) в дозе 5-10 мкг/кг в мин.

7. Для лечения отравлений, осложненных экзотоксическим шоком, используется многокомпонентная инфузионная терапия, состав и объем которой определяется тяжестью гемодинамических нарушений. В среднем количество вводимой жидкости должно составлять 7,0 - 10,0 мл/кг в час, т.к. в случаях увеличения инфузионной терапии более 10 мл/кг в час наблюдаются расстройства гемодинамики в виде увеличения кровенаполнения в легких с дальнейшей перегрузкой по малому кругу кровообращения.

8. При тяжелых отравлениях у детей необходим дифференцированный подход к проведению методов искусственной детоксикации организма. При

стабильном артериальном давлении (90/50 - 80/40 мм рт.ст.) проводится экстракорпоральная гемосорбция. При нестабильном артериальном давлении (ниже 80/40 мм рт.ст.) рекомендована операция замещения крови.

Работы, опубликованные по материалам диссертации

1. Острые отравления гемитоном у детей // Педиатрия, 1987. - № 9. -С. 96 - 98 (соавт. Луцкий И.М., Таболин В.А., Мельник В.А., Федяев В.А.).

2. Особенности нарушений гемодинамики при отравлении клофелином и его аналогами в детском возрасте II Вопросы охраны материнства и детства, 1988. - № 5. - С. 72 - 74 (соавт. Таболин В.А., Луцкий И.М., Федяев В.А.).

3. Метод кардиоинтервалографии в детской токсикологии II Педиатрия, 1988. - № 7. - С. 37 - 39 (соавт. Федяев В.А.).

4. Особенности токсикологии детского возраста II Педиатрия, 1989. -№ 12. - С. 67 - 71 (соавт. Таболин В.А., Федяев В.А., Скрылева Л.П.).

5. Клинико-анатомический анализ случаев смерти детей при отравлениях клофелином и его аналогами II Мат. I Всесоюзной научно-практической конференции "Острые токсикозы в клинической практике", М., 1989. - С. (соавт. Луцкий И.М., Гольдберг Н.Д.).

6. Функциональное состояние сердечной деятельности у детей раннего возраста при острой экзогенной интоксикации клофелином II Сб.: Актуальные проблемы детской хирургии, анестезиологии и реанимации, М., 1989. - С. 152 - 58 (соавт. Кузовлев В.В.).

7. Отравления транквилизаторами // Медицинская сестра, 1990. - № 5. -С. 49 - 51 (соавт. Кузнецова Н.И.).

8. Содержание тиреоидных гормонов при отравлении клофелином у детей // Сб.: Мат. научно-практической конференции "Актуальные проблемы педиатрии", посвященной 50-летию областной детской больницы г. Тамбова, Тамбов, 1990. - С. 65 - 66 (соавт. Луцкий И.М., Фридлянд М.И., Кузовлев В.В., Протасова О.Д.).

9. Реакция коры надпочечников на острую экзогенную интоксикацию клофелином у детей раннего возраста II Там же. С. 78 - 79 (соавт. Фридлянд М.И., Кузовлев В.В., Протасова О.Д.).

10. Острые отравления клофелином II Клиническая медицина, 1990. - 3 12. - С. 29 - 32 (соавт. Лужников Е.А., Савина A.C.).

11. Особенности острых отравлений у детей // Сб.: Мат. IV Пленума

правления ВНОТ "Медицинские аспекты экологической токсикологии", М., 1990. - С. 201 - 204 (соавт. Федяев В.А., Скрылева Л.П., Орлюк H.A.).

12. Особенности гемодинамики у детей с тяжелым отравлением клофе-лином // Сб.: Актуальные проблемы лекарственной токсикологии, М., 1990. -т. 3. - С. 301 (соавт. Скрылева Л.П., Орлюк H.A.).

13. КИГ- как дополнительный метод оценки тяжести состояния при массовых и групповых отравлениях у детей II Сб.: Мат. Всесоюзной научной конференции "Токсикологические проблемы химических катастроф", Л., 1991. -С. 114-115 (соавт. Неудахин Е.В., Федяев В.А.).

14. Нарушение функции вегетативной нервной системы при тяжелых отравлениях клофелином у детей // Анестезиология и реаниматология, 1992. -№ 3. - С. 61 - 63 (соавт. Неудахин Е.В.).

15. Интенсивная терапия в химической патологии детского возраста // Сб.: Тез. докл. конференции "Актуальные проблемы неотложной медицины", посвященной 10-летию кафедры скорой помощи ГИДУВ Санкт-Петербурга , С-Пб., 1992. - С. 44 - 45 (соавт. Федяев В.А.).

16. Состояние вегетативного гомеостаза при остром отравлении амит-риптилином у детей II Сб.: Острые отравления лекарственными веществами, республиканский сборник научных трудов НИИ СП им. Н.В. Склифосовского,

1992. - С. 88 - 91 (соавт. Неудахин Е.В., Кучумов М.А.).

17. Acute infant poisoning with Clofeline II Current Toxicology, 1993. - v. 1. -№ 2. - P. 12 -125 (соавт. Фридлянд М.И.).

18. Изменение центральной и периферической гемодинамики при алкогольной интоксикации у подростков II Сб.: Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии, мат. 2-й научной конференции, Киров,

1993. - С. 161 -162 (соавт. Таболин В.А., Неудахин Е.В., Скрылева Л.П.).

19. Использование КВЧ-терапии для коррекции гемодинамических нарушений у детей, перенесших острые лекарственные отравления // Там же. С. 178 - 179 (соавт. Шафранов В.В., Донских В.В., Страхов С.И., Каляно-ва H.A.).

20. Нарушения центральной и периферической гемодинамики при отравлении витамином Д у детей II Сб.: Мат. областной научно-практической конференции "Интенсивная терапия при эндо- и экзотоксикозах", Екатеринбург, 1993. - С. 47-48 (соавт. Неудахин Е.В., Скрылева Л.П., Калянова H.A.).

21. Изменения вегетативной нервной системы при острых отравлениях у детей II Там же. С. 60 - 62.

22. Информационное значение исследований нарушений гемодинамики при острых отравлениях у детей // Сб.: Информационные проблемы клинической токсикологии, сборник научных трудов НИИ СП им. Н.В. Склифосовско-го, М„ 1993. -т. 93. -С. 13-16.

23. К оценке адаптационно-компенсаторных возможностей организма при отравлении амитриптилином у детей // Врач, 1994. - № 7. - С. 17 -18 (со-авт. Неудахин Е.В., Фридлянд М.И., Страхов С.И., Кучумов М.А.).

24. Особенности диагностики и лечения нарушений кровообращения при тяжелых формах острых отравлений у детей // Сб.: Мат. научной конференции ФУВ. М.: РГМУ, 1994. - С. 103 -104 (соавт. Ельков А.Н., Калянова H.A., Грик A.B., Страхов С.И.).

25. Нарушения гемодинамики при острых отравлениях у детей // Сб.: Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний у детей и подростков, Тамбов, 1994. - С. 104 - 107 (соавт. Неудахин Е.В., Калянова H.A., Скрыле-ва Л.П., Орлюк H.A.).

26. Особенности суицидальных отравлений у детей // Сб.: Психологическое здоровье населения России (социальный и эпидемиологический аспекты), М. - Ижевск, 1994. - С. 151 -152 (соавт. Скрылева Л.П., Страхов С.И., Калянова H.A.).

27. Клиника и лечение новых форм острых бытовых отравлений // Информационное письмо, М., 1994. - 6 с. (соавт. Лужников Е.А., Гольд-фарб Ю.С., Маткевич В.А., Савина A.C., Каштанова И.С., Калянова H.A., Голованова И.В., Архапчев Ю.П.).

28. Острые лекарственные отравления // Фармакология и токсикология, 1995. - т. 58. - № 2. - С. 11 - 16 (соавт. Лужников Е.А., Дагаев В.Н., Гольд-фарб Ю.С., Маткевич В.А.).

29. Коррекция нарушений гемодинамики у детей с острыми отравлениями // Сб.: Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях, сборник докладов НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, М., 1995. - т. 95. - С. 274 - 275 (соавт. Неудахин Е.В., Калянова H.A.).

30. Состояние системы кровообращения при острых отравлениях у детей раннего возраста II Анестезиология и реаниматология, 1995. - № 3. - С. 13 -16 (соавт. Неудахин Е.В.).

31. Изменение соотношений форменных элементов крови при экзогенных отравлениях у детей II Анестезиология и реаниматология, 1995. - № 5. -

С. 35 - 36 (соавт. Неудахин Е.В., Калянова H.A., Ельков А.Н.).

32. Острые лекарственные отравления // В кн.: II Российский национальный конгресс "Человек и лекарства", М., 1995. - С. 41 (соавт. Лужников Е.А.).

33. Клинико-токсикологическая характеристика отравления витамином Д // Токсикологический вестник, 1995. - № 3. - С. 13-17 (соавт. Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н., Лисовик Ж.А., Калянова H.A., Казачков В.И.).

34. Особенности диагностики, клиники и лечения нарушений гомеостаза при острых отравлениях // Сб.: Тез. докладов I Всероссийской конференции токсикологов "Актуальные вопросы теоретической и прикладной токсикологии", Санкт-Петербург, 1995. - т. 2. - С. 57 (соавт. Лужников Е.А., Ильяшен-ко К.К., Савина A.C., Супруненко И.В., Ястребова Е.В., Ельков А.Н.).

35. Особенности диагностики и лечения острых отравлений клофелином // Токсикологический вестник, 1995. - № 4. - С. 9 - 11 (соавт. Лужников Е.А., Савина A.C., Калянова H.A.).

36. Дифференцированная коррекция острой сердечно-сосудистой недостаточности при острых отравлениях II В кн.: Ill Российский национальный конгресс "Человек и лекарства", М., 1996. - С. 273 (соавт. Лужнйков'ЕА, Иль-яшенко К.К., Савина A.C., Маткевич В.А.).

37. Острые отравления дертилом у детей II Токсикологический вестник, 1996. - № 1. - С. 4 - 7 (соавт. Лужников Е.А., Вавилов М.П., Лисовик Ж.А., Киселев A.C., Калянова H.A.).

38. Острые отравления у детей: диагностика, неотложная помощь. -Справочное пособие. М.: изд. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1995. - 69 с. (соавт. Лужников Е.А., Александровский В.Н.).